Bệnh án nhi khoa

A .hành chính
1 . trẻ :
Tên ……………………………………….giới ……………….tuổi ………..
Ngày vào viện : ………………………………………………………………
2 . mẹ trẻ :
Tên …………………………………………tuổi……………………………
Nghề ………………………………………………………………………….
Địa chỉ ………………………………………………………………………..
B . hỏi bệnh
1 . lý do vào viện
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
2 . bệnh sử
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3 tiền sử
3.1 tiền sử trẻ :
Con đầu hay con thứ : ………………………………………………………
Tiền sử thai sản :
+ thời gian mang thai ………………………………………………………
+ đẻ tự nhiên hay mổ, can thiệp ……………………………………………
+thời gian vỡ ối ……………………………………………………………..
+bệnh lý do quá trình đẻ ……………………………………………………
Cân nặng : …………………………………………………………………..
+ sơ sinh : 3000g.
+ 6 tháng đầu : tăng trung bình 600-700 g.
+ 6 tháng cuối : tăng 400-500 g
+ trên 1 tuổi : P = 9 + 2( N- 1)
Chiều cao : ………………………………………………………………….
+ sơ sinh : 48- 50 cm

(lần 1) + đủ 3 tháng : bại liệt .8th) +phát âm ………………………………………………………….( 9-12th ) Vận động : + cất đầu …………………………………………………………..( 4-5th) + bập bẹ ………………………………………………………………(6..(4-5th) +tự ngồi ……………………………………………………………( 6-8th) + đứng …………………………………………………………….. bạch hầu –ho gàn –uốn ván ( lần 3) + 9-11 tháng : sởi . Bệnh tật : +bệnh bẩm sinh …………………………………………………………… ..(2-3th) +lẫy ……………………………………………………………….5 cm + 5 tuổi 15 cm Tâm thần : + biết hóng chuyện ………………………………………………….( 2-3th) + thích cười đùa ……………………………………………………….(9-12th) Dinh dưỡng cho trẻ : + thời gian cho con bú sũa mẹ hoàn toàn………………………………….+ trẻ 1 tuổi : 74-75 cm + trên 1 tuổi : X = 75 + 5(N-1 ) Vòng đầu …………………………………………………………………… + so sinh : 30 – 32 cm .. + thời gian cho an bổ xung ………………………………………………. + 1 tuổi : 44-46 cm + 5 tuổi : 53-54 cm Vòng cánh tay ……………………………………………………………… + sơ sinh : 8-10 cm + 1 tuổi 13. bạch hầu –ho gàn –uốn ván (lần 2) + đủ 4 tháng : bại liệt .. + thời gian cắt bú ………………………………………………………… + phương pháp cho ăn ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. Tiem chủng : ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… binh thường : +sau đẻ 1 tháng : BCG + đủ 2 tháng : bại liệt . bạch hầu –ho gàn –uốn ván.

tâm thần : ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… + thể trạng : ………………………………………………………………........ +bệnh sau sinh : …………………………………………………………… 3. + nhịp tim ………………………………………………………………….cho con bú ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… +tiền sủ bệnh di truyền trong gia đình ……………………………………. ... toàn thân : + ý thức ... T/N: > 55%.kgs 4...... T/N< 50%. 7-12 tuổi : trong đgđ T 0......kgs 5. + thuốc dùng khi mang thai .gia dình : + chế độ dinh dưỡng cho mẹ khi mang thai . + da..kgs 4. sau sinh ……………………………………………………………………………….5-1cm .... + bệnh có tính chát dịch tễ ở xung quanh ……………………………………………………………………………. và cho con bú ………………………………………………………………………………..tuần hoàn + mỏm tim :………………………………………………………………… Bt : 0-1 tuổi : 1-2 cm ngoài đường giữa đòn T ...khám : 1 ... C ..2 tiền sủ mẹ .. +hạch ngoại vi ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… 2 . + bệnh trong quá trình chuyển dạ ………………………………………………………. niêm mạc : ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… +lông tóc móng : ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….... 2-6 tuổi : 1cm ngoài đường giưã đòn T ... T/N=50 %... +bệnh lý di truyền …………………………………………………………… +bệnh lý mắc phải trong quá trình mang thai . +thân nhiệt : ……………………………………………………………….+ bệnh di truyền ……………………………………………………………....

Bt: sơ sinh : 140-160 ck/p 1 tuổi : 120-125 ck/p 5 tuổi : 100 ck/p 7 tuổi : 90 ck /p 15 tuổi : 80 ck/p +tiếng tim : ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………. +huyết áp …………………………………………………………………… HATĐ : Sơ sinh : 75mmhg 1 tuổi : 80 mmhg > 1 tuổi : 80 + 2N.hô hấp : +lồngngực: ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………… +Nhịp thở : …………………………………………………………………. + mạch máu ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………. HATT : = ( HATĐ/2)+10. +tạp âm bệnh lý ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… . +tiếng thở thanh-khi phế quả ……………………………………………… +rì rào phế nang :…………………………………………………………….. 3. Sơ sinh : 40-60ck/p 1 tuổi : 30 ck /p 5 tuổi :25 ck/p 12 tuổi : 20 ck /p 15 tuổi : 18 ck /p +cơ hô hấp ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….

+ các dấu hiệu .rung thận .. cục………………………………………………………………………...4. tiết niệu : + quan sát hố thận ./24 h.. Bt : tháng đầu : 15-25 lần . Bt trẻ dưới 5 tuổi gan dbs 1-2 cm.nghiệm pháp ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………. giữa ………………………………………………. + chạm thận .... tiêu hóa : + hình thái bụng ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………. bập bềnh thận ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. cầu bàng quang ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… + điểm niệu quản trên. +lách ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… + gan ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………. + điểm đau trên thành bụng ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………. 3 tháng : 15-20 1 năm : 12-16 . +tlc thành bụng ……………………………………………………………… + u. + phân Số lần /24h …………………………………………………………………… Số lượng …………………………………………………………………… Tính chất phân ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… 5. +nước tiểu Số lần……………………………………………………………………..

400 2th-1nam : 400-500 1t.15 t : 800-1400 M /24h =600+ 100 (N-1) Tính chất nt…………………………………………………………………… 6 . + lời nói ……………………………………………………………………. 10 ngày đầu: 60 -300ml/24h 10n-2th : 350. +vậnđộng…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… +cảm giác ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………... + phản xạ ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….xương – khớp-rắng : 7. 7 .. + mắt ……………………………………………………………………….1 xương : Thóp ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… .3 năm : 8 10 năm : 6 Lượng nước tiểu :…………………………………………………………. +mang não ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….700 5-8 t : 650. +tksn: ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… + tiền đình …………………………………………………………………….3 t : 500-600 3-5t : 600. +tiểu não ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….Thần kinh : + ý thức : ……………………………………………………………………..1000 8..

2 – 3. Bt : 6 tháng mọc 2 răng của hàm dưới 8 tháng : 2 răng của hàm trên 2 tuổi : hết 20 răng sũa 7-9 tuổi thay răng sũa -> vĩnh viễn 8 .6 T / l +Cuối so sinh :4 – 4.5 +Tren 1 tuổi : 4 T /. 7. các cơ quan khác ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… D cận lâm sàng : ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. + ngày 5-7 . .5 +1 tuôi : 3.. L : 45%.3 răng : ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….l *HGB : +So sinh : 170 -190 g/l +Dươi 1 tuổi : 65-66% +Trên 1 tuổi : tang dần gần bàng nguoi lớn *Bach cầu : +So sinh : 10-30 G/l.. Công thứ máu : *Hồng cầu : +So sinh : 5. 7.2Khớp ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………. : L : 20-30%.N : 45%. N :65%.Bt thóp trước : sau 12-18 tháng mới kín Thóp sau : trong 3 tháng đầu.

2 hướng điều trị : ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………. L : 60 -65% +Trên 1 tuổi : 6-8 g/l . 2. +12-14 tuổi : N : 60-65%.2 bệnh kèm theo : ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… 3. 3. N : (9-10th) : 25-30%. N : 45%.1 các xét nghiệm cần làm thêm : ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… 3. hướng xử trí : 3. L: 45%.+Duoi 1 tuổi : 11G/l . L : 30%. tóm tắt bệnh án : ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… 2. E .kết luận : 1 .3 điều trị cụ thể : ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… . *tiểu cầu : + sơ sinh : 100-400 G/l + ngoài sơ sinh : 150 -300 G/l. 5-7 tuổi . chẩn đoán : 2.1 bệnh chính ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful