Professional Documents
Culture Documents
OBJETIVOS
Describa las teorías que explican los efectos de la manipulación.
• Describir los componentes de los principios de aprendizaje motor efectivo que facilitan el
aprendizaje del rendimiento de la manipulación
INTRODUCCIÓN DE LA MANIPULACIÓN
La Tabla 3-1 proporciona una descripción más detallada de los grados de movilización /
manipulación. La Figura 3-1 tiene diagramas útiles para ayudar a comprender la aplicación de
varias profundidades de fuerza con cada grado de manipulación. Los grados I y II están dentro
del rango libre de resistencia, y los grados III y IV son movimientos pasivos que se mueven
hasta el punto de resistencia. Los grados III + y IV + son movimientos pasivos que se extienden
hasta la resistencia de una articulación con un déficit de movilidad.
Las movilizaciones con movimiento (MWM) son técnicas de terapia manual desarrolladas y
popularizadas por el fisioterapeuta Brian Mulligan en el que se combina una movilización
pasiva de articulaciones accesorias sostenidas con un movimiento activo o funcional. Mulligan
se refiere a la MWM de la columna vertebral como "SNAGS" que significa deslizamientos
apophyseal naturales sostenidos. Los SNAGS son MWM realizados en una posición de soporte
de peso en la que la dirección de las fuerzas de movilización se aplica a lo largo del plano de la
articulación facetaria objetivo. Los SNAGS se suelen repetir hasta tres series de repeticiones,
siempre que el rango de el movimiento sin dolor continúa mejorando a lo largo de la sesión de
tratamiento. Los SNAGS son un complemento útil para otros procedimientos de movilización /
manipulación y ejercicio terapéutico.
EVIDENCIA DE MANIPULACIÓN
El nivel más alto de evidencia para respaldar las intervenciones se basa en las
recomendaciones de guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y metaanálisis.
Numerosas guías de práctica clínica han recomendado la manipulación para el tratamiento de
trastornos espinales. El más fuerte El apoyo en la literatura para la manipulación del empuje es
para el tratamiento del dolor lumbar agudo (dolor lumbar agudo) (LBP). Numerosas guías de
práctica clínica recomiendan la inclusión de la manipulación dentro de las primeras 4 a 6
semanas de dolor lumbar agudo sin radiculopatía.
La primera directriz de este tipo para recomendar la manipulación del dolor lumbar agudo fue
la Agencia de Estados Unidos para la política e investigación de atención médica, que
proporcionó la clasificación más alta de evidencia para la manipulación de cualquier
intervención incluida en la revisión. Desde entonces, múltiples guías de práctica clínica han
llegado a la misma conclusión. En una revisión sistemática de las directrices nacionales para el
tratamiento del dolor lumbar, la gran mayoría, pero no todas, de las directrices recomiendan la
manipulación espinal para el tratamiento agudo y agudo. El dolor lumbar crónico. La guía de
práctica clínica para el dolor lumbar de la sección de Ortopedia de la APTA brindó un fuerte
respaldo al uso de procedimientos de manipulación de empuje para reducir el dolor y la
discapacidad en pacientes con déficit de movilidad y espalda baja y espalda agudas. dolor
relacionado en glúteos o muslos y recomienda además que la manipulación de empuje y los
procedimientos de movilización no torácica se puedan utilizar para mejorar la movilidad de la
columna vertebral y la cadera y reducir el dolor y la discapacidad en pacientes con dolor
subagudo y crónico relacionado con la parte baja de la espalda baja.
EFECTOS DE LA MANIPULACIÓN
Durante los últimos 200 años, se han desarrollado y perpetuado muchas teorías que intentan
explicar los efectos de la manipulación. A partir de la explicación de que el sonido de crack
asociado con una manipulación es un "hueso que se vuelve a poner en su lugar" a la
exploración moderna de los efectos hipoalgésicos de la manipulación, los profesionales han
intentado establecer teorías para explicar el mecanismo de los beneficios efectos de los
movimientos pasivos hábiles en las articulaciones y los tejidos blandos circundantes. Algunas
teorías, como la teoría de subluxación quiropráctica, han sido ampliamente criticadas por
carecer de viabilidad biológica; otras teorías, como el mecanismo del sistema nervioso central
para la modulación del dolor, continúan obteniendo evidencia de apoyo. Este modelo sugiere
que una fuerza mecánica de movilización / manipulación inicia una cascada de respuestas
neurofisiológicas desde el nervio periférico y central. sistema que luego son responsables de
los resultados clínicos favorables.
Efectos mecánicos
Efectos neurofisiológicos
• Reducción de la percepción del dolor; inhibición del dolor local y regional (hipoalgesia)
• Activación de mecanoreceptores tipo I y tipo II
• Activación del área gris periacueductal (PAG) del mesencéfalo
• Dispara las vías inhibitorias del dolor descendente del sistema nervioso central
• Respuesta analgésica al sistema nervioso simpático
• Mecanismo de la médula espinal / periférica en el asta dorsal
• Influencia en la Activación Muscular (Respuestas Neuromusculares)
• Activación de mecanorreceptores tipo III
• Inhibición del tono muscular global / superficial
• Facilitación de la activación muscular local / profunda
• Facilitación de la activación muscular regional / de las extremidades
Efectos psicológicos
• Efectos Placebo
• Influencia de las instrucciones / interacciones del terapeuta
• Influencia de las expectativas del paciente
Restauración de movilidad y rango de movimiento Muchos estudios han demostrado un rango
de movimiento mejorado después de la movilización / manipulación espinal; los siguientes son
una muestra de estos estudios. Nansel , que informaron sobre un estudio de 24 sujetos
asintomáticos con movimientos asimétricos de flexión lateral del cuello, mostraron un
aumento significativo del rango de movimiento cervical después de la manipulación de la
articulación axial hacia la columna cervical inferior en comparación con los sujetos que
recibieron placebo manipulacion. En otro estudio de 16 sujetos con dolor crónico de cuello, los
sujetos mostraron una mejoría en el rango de movimiento cervical después de una
manipulación de la articulación de empuje para restringir los segmentos C5-C6 y C6-C7. En un
ensayo aleatorizado de 100 sujetos con dolor de cuello, un grupo recibió manipulación de
empuje y otras técnicas no agresivas para la columna cervical; ambos grupos tuvieron mejoras
similares en el rango de movimiento.
Con el aumento adicional de la tensión a lo largo del tiempo, se produce una falla progresiva de
los haces de colágeno. Eventualmente, el tejido continúa alargándose sin necesitar una carga
incrementada, que se denomina fase de fluencia. Si la carga se mantiene más allá de la fase de
fluencia, ocurre una falla mecánica por tracción o ruptura del tejido. Por lo tanto, cuando se
aplica un estiramiento / movilización a un tejido con el propósito de crear un alargamiento
permanente de ese tejido, la carga debe ser suficiente intensidad y duración para alcanzar la
fase plástica en la curva de tensión / deformación; pero se debe evitar el punto de falla si se
quiere prevenir un daño o ruptura excesiva del tejido.
Se deben tomar precauciones para intentar estirar los tejidos conectivos traumatizados
dependiendo de la etapa de inflamación y reparación. Las etapas de reparación del tejido
conectivo denso incluyen inflamación aguda, fibroplástico y fases de remodelación. La
inflamación aguda dura de 2 a 14 días y se caracteriza por dolor, enrojecimiento, calor,
hinchazón y pérdida de la función. Se produce una respuesta vascular / química con
vasodilatación, formación de exudado y coagulación y una respuesta celular con fagocitosis
para limpiar la herida. Cummings, Crutchfield y Barnes recomiendan reposar los tejidos
dañados durante las primeras 24 a 48 horas posteriores al traumatismo para permitir que
comience el proceso de reparación y evitar la inflamación y el sangrado excesivos. A medida
que el proceso de reparación continúa, la herida es invadida por fibroblastos, que depositan las
fibras de colágeno en una disposición aleatoria37. Las nuevas fibras de colágeno se mantienen
unidas por enlaces de hidrógeno débiles durante los primeros 8 a 10 días, y el colágeno puede
estirarse fácilmente. y moldeado durante los primeros 8 a 10 días.
La fase fibroplástica comienza el día 4 y dura hasta 21 días. A medida que la herida madura, los
enlaces de hidrógeno se reemplazan por enlaces covalentes que fortalecen la cicatriz. La
reepitelialización y la fibroplasia con neovascularización ocurren durante esta fase con hebras
aleatorias de fibrina que se depositan. Los miofibroblastos también ingresan al sitio de la
herida tan pronto como 3 a 5 días después del trauma y se une a las fibras de colágeno para
crear una contracción de la herida.
Sobre la base de este conocimiento del proceso de curación de los tejidos conectivos densos
lesionados, el cuadro 3-2 describe recomendaciones clínicas generales para facilitar la
cicatrización de los tejidos conectivos. La excesiva formación de tejido cicatricial y la actividad
miofibroblasica se crean por una inflamación excesiva en el área que rodea el sitio de la herida;
por lo tanto, sobreestirar un sitio de curación de la herida con una cantidad excesiva de
estiramiento o ejercicio podría crear inflamación excesiva y formación de adherencias de los
tejidos conectivos adyacentes. Las adherencias podrían causar una pérdida progresiva de
movimiento de hasta 6 meses a 1 año a medida que la cicatriz madurez tisular. Se pueden
aplicar principios mecánicos, como la comprensión de la curva de tensión / deformación.
clínicamente para estirar las adherencias capsulares articulares.tar la cicatrización de los tejidos
conectivos. La excesiva formación de tejido cicatricial y la actividad miofibroblasica se crean
por una inflamación excesiva en el área que rodea el sitio de la herida; por lo tanto,
sobreestirar un sitio de curación de la herida con una cantidad excesiva de estiramiento o
ejercicio podría crear inflamación excesiva y formación de adherencias de los tejidos conectivos
adyacentes. Las adherencias podrían causar una pérdida progresiva de movimiento de hasta 6
meses a 1 año a medida que la cicatriz madurez tisular. Se pueden aplicar principios mecánicos,
como la comprensión de la curva de tensión / deformación clínicamente para estirar las
adherencias capsulares articulares.
El rango de movimiento espinal activo está influenciado no solo por el tejido conectivo y la
movilidad miofascial sino también por la variabilidad de la percepción del dolor, el miedo al
dolor, y el control neuromotor. Los efectos neurofisiológicos de la movilización / manipulación
se han asociado con una reducción en la intensidad del dolor (hipoalgesia) y la influencia en el
tono muscular y el control motor. Se ha informado que la movilización / manipulación ejerce
efectos neurofisiológicos tanto locales como distal en la región anatómica de aplicación. Los
efectos neurofisiológicos de la movilización / manipulación probablemente proporcionen la
explicación más factible para los efectos beneficiosos de la manipulación. Antes de
proporcionar una muestra de la investigación sobre los efectos neurofisiológicos de la
manipulación sobre el sistema nervioso simpático y el sistema motor, es necesaria una
explicación de la neuroanatomía y la fisiología involucradas.
Los tejidos de la columna vertebral, incluyendo la piel, la fascia, el músculo, el tendón, las
articulaciones, los ligamentos y el disco intervertebral (anillo externo), están bien inervados y
proporcionan una entrada aferente al sistema nervioso central. Numerosos números de tipo I y
Se han observado mecanoreceptores y terminaciones nerviosas libres (receptores tipo IV) en
las articulaciones facetarias cervicales y en los husos musculares de la columna cervical. Se
encuentran receptores similares en la columna torácica y lumbar, pero en menor número y con
una distribución más inconsistente que en la columna cervical. Los mecanorreceptores de tipo I
proporcionan una entrada aferente al sistema nervioso central con respecto a la posición
estática de la articulación y aumentan su velocidad de disparo en respuesta al movimiento. Los
mecanoanceptores tipo II permanecen inactivos siempre que las articulaciones estén
inmóviles.
FIGURE 3-3 Modelo integral de los mecanismos de terapia manual. El modelo sugiere que un estímulo mecánico
transitorio para el tejido produce una cadena de efectos neurofisiológicos. Las flechas sólidas denotan un efecto de
mediación directa. Las flechas rotas denotan una relación asociativa, que puede incluir una asociación entre una
construcción y su medida. Los cuadros azules indican la medida de una construcción. ACC, corteza cingulada
anterior; PAG, gris periacueductal; RVM, médula rostral ventromedial. (Reformulado de Bialosky JE, Bishop MD,
Price DD, et al .: Los mecanismos de la terapia manual en el tratamiento del dolor musculoesquelético: un modelo
integral, Man Ther 14 [5]: 531-538, 2009.)
Cuando las articulaciones se mueven activa o pasivamente, emiten breves ráfagas de impulsos.
Por lo tanto, con el movimiento articular causado por la movilización / manipulación espinal,
estos receptores disparan y proporcionan una entrada aferente al sistema nervioso central.
Los nervios aferentes de los receptores terminan en la médula espinal, haciendo sinapsis en el
cuerno ventral y dorsal para señalar tanto información propioceptiva como nociceptiva. Como
la movilización / manipulación espinal produce el movimiento de la columna vertebral y sus
estructuras asociadas, múltiples receptores están influenciados para generar entrada aferente
a la médula espinal. En la columna cervical, se producen interacciones complejas adicionales
con otros sistemas, como los sistemas vestibular y óptico, que también pueden activarse en
respuesta a técnicas de manipulación. Como resultado, se observa una base neuroanatómica a
través de la cual puede ocurrir una respuesta neurofisiológica multifacética con la
manipulación . Bialosky ha establecido un modelo para los mecanismos neurofisiológicos que
ocurre a nivel supraespinal o de la médula espinal. Los mecanismos de la médula supraespinal
implican la activación de circuitos moduladores del dolor desencadenados dentro del cerebro
en respuesta a la intervención o las expectativas psicológicas y las experiencias asociadas con la
intervención. El mecanismo del nivel de la médula espinal está relacionado con las conexiones
sinápticas a nivel de la médula espinal en respuesta a la respuesta del nervio periférico a la
manipulación (Figura 3-3).
Tanto los estudios en animales como en humanos han demostrado que un lugar de control
clave para la mediación de la analgesia endógena es el área del gris periaguino (PAG) del
mesencéfalo. El área PAG desempeña un importante papel integrador para las respuestas
conductuales al dolor y al estrés. y otros estímulos mediante la coordinación de respuestas de
varios sistemas, incluidos el sistema nociceptivo, el sistema nervioso autónomo y el sistema
motor. Los estudios en animales han demostrado que cuando se estimulan regiones clave del
área PAG, un sistema nervioso simpático (lucha o vuelo) se evoca una respuesta combinada
con una forma de analgesia no opioide. Los mecanorreceptores tipo I y II de las articulaciones y
los músculos se proyectan al área PAG.65 Se presenta una serie de estudios para muestran una
respuesta simpática posmanipulación (conducción de la piel) combinada con analgesia (umbral
de dolor de presión) en sujetos sintomáticos y asintomáticos, lo que proporciona evidencia
preliminar de que la respuesta analgésica a la manipulación espinal es probablemente el
resultado de la estimulación de los mecanorreceptores que proporcionar impulsos aferentes al
sistema nervioso central para desencadenar vías inhibidoras del dolor descendente que se
originan en el área PAG del mesencéfalo.
Se han usado varias modalidades sensoriales diferentes para evaluar la sensibilidad al dolor
(por ejemplo, térmica, eléctrica y mecánica) asociada con la aplicación de procedimientos de
terapia manual, pero la prueba de umbral de dolor de presión mecánica ofrece varias ventajas
distintivas. Por ejemplo, se ha encontrado que el umbral de dolor a la presión elevada es una
medida válida de hipoalgesia, y la administración de pruebas de umbral del dolor de presión en
el entorno clínico es factible para los médicos. La conductancia de la piel se monitorea como
una medida de la respuesta del sistema nervioso simpático a la manipulación; cuando esta
respuesta aumenta, es una medida de la respuesta excitatoria del sistema nervioso simpático
de la manipulación. Los umbrales de dolor térmico también se han utilizado para estudiar las
respuestas hipoalgésicas e hiperalgésicas a la manipulación en sujetos normales y poblaciones
clínicas.
Sterling, Jull y Wright estudiaron 30 sujetos con dolor cervical de inicio insidioso. Estos sujetos
recibieron una movilización anterior de grado de planeo III a la faceta C5 en el lado doloroso,
una condición plaqueal que consistía en contactos manuales, o una condición de control que
consistía en ningún contacto físico entre el sujeto y el médico. Después de la técnica de
movilización, los sujetos tuvieron un aumento significativo en los umbrales de dolor de presión
y una disminución en los puntajes analógicos visuales en comparación con las otras dos
condiciones. Terret y Vernon estudiaron a 50 sujetos asintomáticos que fueron asignados
aleatoriamente para recibir manipulación ya sea de no empuje o de empuje. Se encontró una
elevación significativa en la tolerancia al dolor a un estímulo de dolor eléctrico inducido
experimentalmente después de la manipulación del empuje en comparación con la
manipulación sin empuje. Dhouldt asignaron aleatoriamente a 30 sujetos con artritis
reumatoide para recibir 12 minutos de movilización no de esfuerzo o reposo. La movilización
consistió en oscilaciones de grado I y II a T12 y L4. Los sujetos que recibieron las movilizaciones
no de impulso tuvieron un aumento en el umbral de dolor en la columna vertebral, las rodillas
y los tobillos en comparación con el grupo que recibió descanso.
Vicenzino et al. probaron la interacción entre los cambios en umbral de dolor mecánico y
conductancia de la piel durante el procedimiento de deslizamiento lateral cervical y encontró
una correlación significativa entre el tiempo necesario para lograr el aumento máximo en la
conductancia de la piel periférica y el aumento en los umbrales de dolor mecánico. Aquellos
sujetos que tuvieron la respuesta simpágo-expresiva más rápida también mostraron el mayor
aumento en el umbral del dolor (hipoalgesia relativa), lo que puede explicar por qué algunos
individuos responden más dramáticamente a la manipulación que otros. Los autores plantean
la hipótesis de que aquellos individuos con conexiones neurales más directas desde el área
periférica al área de PAG tienen la respuesta simpatoexcitadora más rápida y el mayor efecto
de hipoalgesia con la manipulación.
La suma temporal es una medida clínica de la sensibilización central en la que "una alta
frecuencia de potenciales de acción en la neurona presináptica provoca potenciales
postsinápticos que se superponen y se suman entre sí" . La suma temporal resulta de múltiples
aplicaciones de estímulos dolorosos (p. Ej. , dolor térmico) que se aplican con la misma
intensidad a baja frecuencia (p. ej., menos de 3 segundos) y se han utilizado como medida
indirecta de la sensibilización central para estudios que investigan los mecanismos de
manipulación espinal en sujetos sanos y en aquellos experimentando dolor crónico. Por
ejemplo, Bialosky et al. midieron la sensibilidad térmica al dolor en 36 pacientes con dolor
lumbar inmediatamente después de una manipulación de empuje lumbopélvico y encontraron
inhibición de la suma temporal en los participantes que recibieron la manipulación. Esto no se
observó en pacientes después del ejercicio en una bicicleta estacionaria o después de los
ejercicios del extensor de la espalda.
Debido a que la activación del asta dorsal de la médula espinal se ha observado directamente
con la suma temporal en estudios en animales, la inhibición de la suma temporal sugiere una
modulación de la excitabilidad del asta dorsal porque se observó principalmente en el área
lumbar inervada de la extremidad inferior. en un estudio de pacientes con dolor lumbar se han
observado hallazgos de reducción de la sensibilidad al dolor después de una manipulación del
empuje lumbar en comparación con un procedimiento de manipulación lumbar con placebo.
Willet et al. estudiaron tres frecuencias de frecuencia diferentes de aplicación de
movilizaciones de PA no torácicas sobre el grado de umbral de dolor de presión en la columna
lumbar y en múltiples sitios en todo el cuerpo y encontró un efecto hipoalgésico ampliamente
extendido, independientemente de las tasas de movilización en sujetos asintomáticos. Sparks
et al. utilizaron imágenes de resonancia magnética funcional (fMRI) del cerebro y encontraron
una reducción significativa en la percepción del dolor de los participantes así como una
reducción en el flujo sanguíneo cerebral a áreas asociadas con la matriz del dolor después de
una manipulación del empuje de la columna torácica.
Para una mayor investigación de la premisa de que los opioides endógenos están involucrados
en la analgesia después de la manipulación espinal, Zusman, Edwards y Donaghy compararon
los efectos de una manipulación espinal en las puntuaciones de dolor VAS para los
participantes que recibieron naloxona o un control de solución salina. La naloxona es un
antagonista opioide y revierte el efecto de los opioides endógenos. Se observaron iguales
mejoras en las puntuaciones de dolor VAS para ambos grupos, lo que sugiere que los opioides
endógenos no son el mecanismo fisiológico de la analgesia postmanipulación. Vicenzino et al.
observaron resultados similares en un diseño de estudio similar que utilizó naloxona con el
grupo experimental y descubrieron que después de las técnicas de movilización cervical de
deslizamiento lateral, la respuesta de hipoalgesia era la misma entre los grupos experimental,
simulado y de control.
Existe la especulación de que la manipulación isométrica hace que el órgano del tendón de
Golgi dispare, lo que inhibe el patrón de movimiento antagonista para permitir un mayor grado
de movimiento en el patrón de movimiento agonista. El efecto de las técnicas de manipulación
isométrica también se explica por el principio de inervación recíproca de Sherrington. que
afirma que con una contracción isométrica de los músculos agonísticos, los músculos
antagonistas se inhiben para permitir una mayor libertad de movimiento en el patrón de
movimiento agonístico. Además de estas posibles explicaciones de los efectos de una
manipulación isométrica, existe la especulación de que una isometría la contracción de los
músculos locales unidos a la articulación facetaria vertebral objetivo (p. ej., músculo multifidus)
aplica un estiramiento a la cápsula articular4 o corrige las ligeras fallas posicionales tirando
directamente de la cápsula articular o moviendo el hueso adyacente. Se continúa investigando
necesario para comprender completamente el mecánico y neurofisiológico efectos físicos de
las técnicas de manipulación isométrica.
Dishman, Cunningham y Burke utilizaron pruebas electrodiagnéticas para comparar los efectos
de la manipulación espinal en las espinas cervical y lumbar en el reflejo H del nervio tibial para
investigar la relación entre la respuesta cortical potencial y las controladas segmentadamente a
la manipulación espinal. Un médico realizó una manipulación unilateral en L5-S1, C5-C6, o en
ambos niveles. Mostraron una disminución pequeña pero significativa en el tamaño del reflejo
H después de la manipulación lumbar, pero este efecto solo duró 60 segundos después de la
manipulación y no se observó ningún efecto de la manipulación cervical. Los autores sugieren
una segmentación en lugar de un global efecto producido por la manipulación espinal en el
grupo de neuronas motoras.
Sterling, Jull y Wright utilizaron la movilización de la columna cervical sin esfuerzo en pacientes
con dolor de cuello para evaluar los efectos sobre las respuestas motoras, la función del
sistema nervioso simpático y la analgesia. Se evaluó el efecto de la técnica cervical de PA en la
prueba de flexión craneoencefálica (ver Capítulo 6). La disminución de la activación de los
músculos superficiales de la columna cervical se informó con la prueba de flexión
craneocervical y se interpretó como la facilitación de los músculos flexores profundos del
cuello. Estos resultados proporcionan evidencia preliminar de que la manipulación espinal
puede alterar las respuestas motoras y facilitar la función muscular que previamente se inhibió
debido a dolor o deterioro.
Efectos psicológicos
Un aspecto del contexto psicosocial de los pacientes que los terapeutas físicos deben
considerar son las expectativas del paciente sobre el tratamiento. Bishop et al. pudieron
demostrar, mediante un análisis secundario de un ensayo clínico para el tratamiento del dolor
de cuello con manipulación de empuje y ejercicio, que las expectativas de éxito de las
intervenciones de terapia física de los pacientes tienen una gran influencia en los resultados.
Más del 80% de los 140 pacientes en el estudio esperaban un alivio moderado del dolor de los
síntomas, la prevención de la discapacidad, la capacidad de hacer más actividad y dormir
mejor. Las intervenciones de terapia manual de masaje (87%) y la manipulación ( 75%) tuvieron
la mayor proporción de pacientes que esperaban mejoría significativa. Al mes, los pacientes
que no estaban seguros de experimentar un alivio completo del dolor tenían menores
probabilidades de informar un resultado exitoso que los pacientes que esperaban un alivio
completo. Creer que la manipulación ayudaría y no recibir manipulación redujo las
probabilidades de éxito en comparación con creer que la manipulación ayudaría y recibiría
manipulación. Los autores concluyen que tener expectativas de beneficio tiene una fuerte
influencia en los resultados clínicos para pacientes con dolor de cuello. Una predicción clínica
reciente el estudio de desarrollo de la regla (RCP) para pacientes que responden
favorablemente a la manipulación del empuje cervical encontró que uno de los factores clave
en la RCP era una pos expectativa de que la manipulación ayudará.
Además, el efecto de expectativa puede verse afectado por ella forma en que se administra la
intervención y las palabras utilizadas para describir el resultado esperado de la intervención.
De hecho, se puede producir un efecto negativo en algunos pacientes al sugerir que la
intervención tiende a tener un efecto negativo sobre el dolor. Esto se conoce como "nocebo".
Bialosky estudiaron los efectos de conjuntos de instrucciones de expectativas positivas,
negativas o neutras en 60 participantes sanos con respecto a los efectos de una técnica de
manipulación de empuje lumbopélvico sobre la percepción del dolor asociada con el dolor
térmico. prueba de umbral en la parte baja de la espalda y la pierna. Sujetos que recibieron un
conjunto de instrucciones de expectativa negativa (es decir, se les dijo a los sujetos antes de la
manipulación que el procedimiento "es una forma ineficaz de manipulación utilizada para
tratar el dolor lumbar y esperamos que temporalmente empeore su percepción de dolor por
calor") hiperalgesia significativa (aumento del dolor) en la parte baja de la espalda, pero no se
observaron cambios en la percepción del dolor en los conjuntos de instrucción de expectativas
neutrales o positivas. Se observó hipoalgesia en la pierna con los tres grupos de tratamiento,
que replica los hallazgos previos de hipoalgesia en la extremidad inferior después de la
manipulación del empuje de la columna lumbar, y esto ocurrió independientemente de las
expectativas.105 Este estudio proporciona evidencia preliminar de que las expectativas de
manipulación pueden verse fisioterapeuta y que estas expectativas pueden influir en la
percepción del dolor en el área corporal a la que se dirige la expectativa.
Las nuevas teorías sobre los mecanismos de placebo han demostrado que el placebo
representa el aspecto psicosocial de cada tratamiento, y el estudio del placebo es
esencialmente el estudio del contexto psicosocial que rodea al paciente.106 Por lo tanto,
comprender el placebo es esencial para los investigadores y todas las prácticas médicas.
titioners, particularmente aquellos que tratan con pacientes con dolor, depresión y trastornos
motores.
Muchos estudios controlados sobre los efectos de la movilización / manipulación han utilizado
un tratamiento simulado o placebo que podría incluir un toque manual o un posicionamiento
para una manipulación sin impartir realmente una fuerza manipuladora. En estos estudios, a
menudo se pueden medir mejoras leves en los niveles de dolor y discapacidad para los
participantes en los grupos de tratamiento simulado. El efecto del tacto y la seguridad de un
profesional médico puede tener efectos poderosos sobre la relajación del miedo y la ansiedad
del paciente, lo que puede traducirse en una reducción del dolor y la discapacidad. El tamaño
del efecto placebo se puede medir para una intervención particular si los participantes se
dividen en tres grupos: grupo de tratamiento, grupo de tratamiento con placebo y grupo de
control. La diferencia entre los grupos control y placebo proporcionará datos sobre el efecto
placebo. El efecto placebo es variable tanto en el número de pacientes que responden como en
la magnitud del efecto. Se ha estimado que el porcentaje de respondedores al placebo es tan
alto como 35%, pero se han reportado rangos de respuesta menores.
En resumen, los efectos psicológicos de la manipulación dependen del contexto psicosocial del
paciente, incluidos los valores del paciente y las expectativas del tratamiento. En general, si los
pacientes tienen una actitud positiva y la expectativa de una intervención y reciben esa
intervención, los efectos positivos del tratamiento tienden a ser los más importantes. La
interacción del terapeuta / paciente puede influir en las expectativas del paciente sobre el
tratamiento y, por lo tanto, puede afectar la magnitud del placebo y los efectos psicológicos de
la intervención. El efecto que la manipulación conjunta tiene en los resultados psicológicos
requiere una mayor investigación
Las superficies de la junta deben estar cerca para dar las condiciones de precarga adecuadas
para que ocurra la cavitación, y Unsworth, Dowson y Wright encontraron que la separación de
la junta tarda 15 minutos en volver a su valor de precraqueo. Calcularon que la reabsorción del
gas, que se cree que es principalmente dióxido de carbono, puede tomar 30 minutos. Estos
factores pueden ayudar a explicar el período refractario. Unsworth, Dowson y Wright señalaron
que las articulaciones que no se agrietaron en el estudio tenían una separación de las
articulaciones en reposo un 25% mayor que las de las grietas. Las articulaciones que no se
agrietaron se separaron cuando estaban bajo tensión de forma similar a las grietas en su
período de refracción, y el denominador común parece ser la cantidad de separación de la
articulación antes de la aplicación de la carga.
Flynn et al. compararon los efectos inmediatos de una manipulación lumbo-pélvica para los
pacientes que se observó que tenían un sonido auditivo conjunto (es decir, "pop") con la
manipulación y para los que no lo hicieron. En comparación con la respuesta entre los dos
grupos, Flynn et al. no informaron diferencias en los resultados (discapacidad, dolor, rango de
movimiento activo de la flexión lumbar) entre el grupo de pacientes que tenían un pop audible
con la manipulación y el grupo de aquellos que no lo hizo. En un análisis secundario de 40
participantes que se sometieron a pruebas de sensibilidad al dolor térmico en la pierna y la
región lumbar, Bialosky et al. encontraron el mismo grado de hipoalgesia en la región lumbar y
la extremidad inferior inmediatamente después de una manipulación de empuje lumbopélvico
independiente de la percepción de un pop audible. Sin embargo, la inhibición de la suma
temporal de las extremidades inferiores fue mayor en los individuos en los que se percibía un
estallido auditivo.
Silevis y Cleland encontraron que los efectos inmediatos de una manipulación de empuje T3-T4
sobre la reducción del dolor y la actividad del sistema nervioso autónomo eran los mismos ya
sea que la manipulación de empuje resultara o no en un sonido audible, múltiples estallidos
audibles o ningún sonido audible durante 50 minutos. pacientes con dolor crónico de cuello
que recibieron la intervención. Del mismo modo, un estudio que demostró un aumento de la
actividad EMG en reposo del músculo bíceps bilateral después de una manipulación de empuje
C5-C6 en 54 participantes asintomáticos descubrió que esto ocurría tanto si se producía o no
un estallido audible con la manipulación.
Cleland y Childs han cuestionado la validez del uso de un modelo biomecánico como base para
la toma de decisiones clínicas en fisioterapia manual. Históricamente, un modelo biomecánico
ha sido la base de la mayoría de los enfoques clínicos de terapia física manual, y los
fundamentos de estos enfoques son lo que los médicos han usado para mostrar resultados
positivos de las intervenciones de terapia manual aplicadas en ensayos clínicos. Por lo tanto, se
podría argumentar que el modelo biomecánico funciona bien desde el punto de vista clínico,
pero ahora se cuestiona el fundamento de la eficacia.
Los resultados del estudio de Kulig, Landel y Powers revelaron un patrón consistente de
movimiento de la columna lumbar durante los procedimientos de movilización de la AP. La
cantidad de movimiento fue mayor en el segmento espinal objetivo donde se aplicó la fuerza
de PA, y la fuerza de PA produjo un movimiento dirigido hacia la extensión. Además, se
observaron dos patrones de movimiento en los segmentos no dirigidos. Con la fuerza aplicada
en L5, L4 o L3, todos los segmentos lumbares generalmente se movieron hacia la extensión
(Figuras 3-5 y 3-6). Con fuerza aplicada en L2 o L1, los tres segmentos lumbares más craneales
(L1-L2, L2-L3, y L3-L4) se movieron hacia la extensión, y los dos segmentos más caudales (L4-L5
y L5-S1) se movieron hacia la flexión (vea las Figuras 3-5 y 3-6). La magnitud del movimiento de
extensión fue mayor en el segmento objetivo.
Aunque el estudio dinámico de IRM ilustra que más de un segmento espinal se mueve con la
aplicación de fuerza PA, el patrón de movimiento pasivo inducido a la columna lumbar fue
único con cada aplicación segmentaria específica. Como herramienta de evaluación, se obtiene
información única con la evaluación de la movilidad de la AP a cada nivel de la columna y las
decisiones clínicas aún pueden basarse en esta información. Además, si un nivel espinal
particular es doloroso con la aplicación de la fuerza PA, las técnicas oscilatorias se pueden
aplicar a niveles espinales adyacentes para inducir algún movimiento en el segmento doloroso.
Del mismo modo, si se desean efectos mecánicos, el mayor movimiento de extensión se puede
aplicar mediante la movilización en el segmento hipomóvil seleccionado. Si el movimiento
pasivo está contraindicado a nivel espinal (como después de una fusión luminal reciente), las
técnicas de movilización de AP no se deben utilizar en los segmentos espinales adyacentes. Por
lo tanto, el fisioterapeuta manual puede usar este conocimiento para mejorar el abordaje
biomecánico pero, al mismo tiempo, debe comprender que la capacidad de ser específica de
un segmento con la evaluación de terapia manual y los procedimientos de tratamiento es
limitada.
Las fuerzas aplicadas a vértebras específicas crean un movimiento en más niveles espinales que
solo el segmento objetivo. Al mismo tiempo, el patrón y la magnitud del movimiento son
exclusivos de la aplicación de la fuerza de localización. Se puede obtener información
clínicamente útil aplicando fuerzas en cada vértebra para evaluar la movilidad y la reactividad.
Estos resultados deben interpretarse como específicos de la región espinal versus específicos
del segmento espinal. Sin embargo, para propósitos de documentación y con el propósito de
encontrar la ubicación para volver a aplicar la técnica en el futuro, la documentación del
segmento donde se aplicó la fuerza aún es aceptable. Al final, la correlación de los hallazgos es
necesaria para determinar la mejor intervención. Los médicos nunca deben confiar en los
resultados de una evaluación para tomar una decisión clínica. En el caso de las pruebas de
movimiento intervertebral accesorio pasivo de PA (PAIVM), este hallazgo debe correlacionarse
con el comportamiento sintomático, el rango de movimiento activo, la palpación de tejido, la
prueba de fuerza / longitud muscular y otras pruebas de movimiento intervertebral pasivo
(PIVM).
Los resultados del estudio de Chiradejnant no son sorprendentes después de una revisión del
estudio de resonancia magnética Kulig, Landel y Powers, pero los resultados no deben
extrapolarse para que sean válidos para todas las técnicas de manipulación de la columna
vertebral. Los resultados solo deben interpretarse para la técnica de movilización de la AP, que
se ha demostrado con estudios de IRM para mover múltiples niveles, y la técnica de
movilización lumbar de la AP debe considerarse una técnica general de movilización /
manipulación lumbar.
Haas encontraron un resultado similar en comparación con los efectos a corto plazo de las
manipulaciones de la columna cervical que se seleccionaron al azar frente a las técnicas que se
seleccionaron debido a los resultados de las pruebas de PIVM cervical. Ambos grupos de
pacientes mostraron reducción en el mismo día del dolor y la rigidez, pero ninguna diferencia
en los resultados podría atribuirse a los resultados de las pruebas PIVM. No se han estudiado
FIGURA 3-Columna izquierda: movimiento segmentario medio en cada segmento lumbar durante una técnica de
movilización de la columna posterior a anterior aplicada a la apófisis espinosa de una sola vértebra. Las barras de
error representan 1 desviación estándar. Columna derecha, Movimiento representado gráficamente. Las flechas
indican la vértebra a la que se aplicó la fuerza. Las flechas curvas, la dirección del movimiento, y el grosor de las
flechas, curvas indica la cantidad relativa de rotación. (Reformulado de Kulig PA: evaluación de la cinemática de la
columna lumbar por resonancia magnética dinámica: un mecanismo propuesto de movimiento plano sagital
inducido por la movilización manual posterior a anterior, J Orthop Sports Phys Ther 34 [2]: 60, 2004).
Un tercer argumento en contra del uso de un modelo biomecánico es que la evidencia sugiere
que las técnicas de manipulación no son específicas de un segmento. Los estudios han
investigado la exactitud y precisión de las técnicas de manipulación del empuje espinal
determinadas por la ubicación de los sonidos articulares audibles. Ross, Bereznick y
McGillinvestigaron la precisión de la manipulación de empuje dirigida a la columna lumbar y
torácica con sensores de piel para la detección de los sonidos articulares audibles, y se
utilizaron principios de ingeniería para determinar la distancia del sonido auditivo de la
articulación del objetivo segmento. Los resultados mostraron que la manipulación del empuje
de la columna torácica fue precisa (es decir, el sonido auditivo se produjo en el segmento
objetivo) el 53% del tiempo y que la manipulación del empuje de la columna lumbar fue
precisa el 46% de las veces. La mayoría de las manipulaciones de empuje resultaron en
múltiples sonidos articulares audibles, que por lo general incluían el segmento objetivo, pero
los autores incluyeron las técnicas de sonido auditivo múltiple múltiple en sus cálculos como
no específicos del segmento. Este estudio supone que el sonido articulado y auditivo es vital
para la localización de la fuerza y el éxito de manipulación de empuje. Ninguna de las premisas
ha sido probada. De hecho, múltiples Los estudios han demostrado que los efectos
beneficiosos de la manipulación de empuje tienen poco que ver con la producción de un
sonido de articulación audible durante la manipulación. Además, generalmente se usan
múltiples técnicas durante cualquier sesión de tratamiento, lo que aumenta aún más las
posibilidades de manipular el segmento objetivo.
En resumen, la evidencia preliminar muestra que los terapeutas manuales no pueden ser tan
específicos con la evaluación de la terapia manual segmentaria y las técnicas de manipulación,
como se suponía que eran en el pasado. Como los procedimientos de terapia manual se
enseñan y se practican clínicamente, se deben tener en cuenta estas limitaciones. Sin embargo,
el refinamiento de la habilidad de terapia manual y la aplicación de técnicas exitosas para
producir resultados favorables dependen de los esfuerzos para esforzarse por ser lo más
específico posible. Los reclamos indebidos de habilidades de palpación sobrenatural no están
justificados; pero a medida que la evidencia emerge para guiar la práctica clínica, la
identificación de los pacientes que se beneficiarán de la manipulación sigue dependiendo de
los hábiles procedimientos de examen manual y manipulación.
Fritz, Whitman y Childs mostraron una correlación entre los pacientes que tenían
hipomovilidad lumbar pasiva con la prueba central posterior a anterior de PAIVM y los
pacientes que respondieron favorablemente a la manipulación del empuje espinal. En otras
palabras, los pacientes con déficits de movilidad lumbar son más propensos a responder
favorablemente a la manipulación del empuje espinal. Además, una correlación fuerte para
una respuesta positiva a un programa de ejercicios de estabilización espinal se correlacionó con
la hipermovilidad observada con las pruebas PAIVM PA centrales de la columna lumbar. Esta
correlación proporciona evidencia adicional para un enfoque basado en la discapacidad y
valida el uso de la prueba PAIVM de PA como un componente importante de un esquema de
examen de fisioterapeuta para determinar la intervención más efectiva para los trastornos
espinales.
La toma de decisiones clínicas en la terapia física manual ortopédica se basa en un enfoque
basado en la evidencia. La evidencia de la investigación respalda la efectividad del tratamiento
de los trastornos de la columna subgrupando a los pacientes según la identificación de las
deficiencias físicas clave, las características del paciente y los síntomas. En situaciones clínicas
en las que la evidencia de la investigación no es clara, el uso de un enfoque biomecánico
basado en la deficiencia es la base del tratamiento de terapia física de los trastornos
musculoesqueléticos. Un abordaje de deterioro puede guiar la toma de decisiones clínicas
cuando se identifiquen deficiencias físicas específicas (como déficits de movilidad articular,
hipermovilidad articular, debilidad muscular o rigidez) a través del examen clínico y se
administren las intervenciones apropiadas según los hallazgos del examen. Este libro de texto
presenta la evidencia para la toma de decisiones clínicas e incluye un enfoque biomecánico
basado en el deterioro en la evaluación y el tratamiento de los trastornos espinales. Las
clasificaciones basadas en el deterioro se presentan para ayudar a controlar los signos y
síntomas comunes. Asimismo, la Sección Orthopaedic de la APTA ha vinculado sus directrices
de práctica clínica para dolor lumbar y dolor lumbar a la salud mundial.
Los efectos secundarios menores de corta duración de la manipulación lumbar son más
comunes. Senstad, Leboeuf-Yde y Borchgrevink encuestó a 1058 pacientes atendidos por 4712
sesiones de tratamiento por quiroprácticos en Noruega, y el 75% de todos los tratamientos
incluyeron manipulación de empuje a la columna lumbar. No se observaron complicaciones
graves, pero el 55% informó al menos un efecto secundario menor. Los efectos colaterales más
comunes incluyeron incomodidad local (53%), dolor de cabeza (12%), fatiga (11%) y molestias
radiativas (10%). Las reacciones fueron leves o moderadas en el 85% de los casos. Sesenta y
cuatro por ciento de las reacciones aparecieron dentro de las 4 horas de tratamiento, y el 74%
había desaparecido dentro de las 24 horas. Las reacciones poco frecuentes fueron mareos,
náuseas, piel caliente u "otros" síntomas, cada uno explicaba el 5% o menos de las reacciones.
Síntomas que comenzaron más tarde que el día o el día después del tratamiento o síntomas
que causaron actividades reducidas de la vida diaria fueron inusuales
Leboeuf-Yde encuestaron a 625 pacientes tratados con 1856 manipulaciones espinales por
parte de quiroprácticos en Suecia. No se observaron complicaciones o lesiones graves, pero el
44% informó al menos un efecto secundario, como malestar local, fatiga o dolor de cabeza. Los
síntomas se resolvieron en menos de 48 horas en el 81% de los casos. Los dos estudios sobre
los efectos adversos menores de la manipulación encuestaron a los pacientes que fueron
tratados con la manipulación quiropráctica. No se han recopilado datos similares sobre otros
profesionales, como los fisioterapeutas que practican regularmente la manipulación espinal.
Columna cervical
VBI puede causar mareos, aturdimiento, náuseas o entumecimiento en la cara. También podría
ocasionar dificultad para hablar, nistagmo o visión borrosa. Los casos más graves de IBV
pueden presentarse como un accidente cerebrovascular e incluso en ocasiones pueden causar
la muerte. Los signos de complicaciones de VBI comúnmente informados incluyen mareos,
diplopía, disfagia, ataques de gota, dificultad para tragar y náuseas. La arteria vertebral es
particularmente susceptible a las lesiones en el atlas debido a su orientación y posición en este
nivel espinal móvil. Se cree que la rotación vigorosa del cuello "retuerce" la arteria vertebral a
lo largo de su recorrido, lo que podría causar una disección de la arteria o un trauma que
puede causar la formación de un coágulo de sangre. Fuerzas de rotación de la espina cervical
cuando se combina con la extensión cervical, han sido implicados como la fuente más probable
de lesión en esta porción de la arteria vertebral. También es importante señalar que un
paciente con una disección de la arteria vertebral puede inicialmente tener solo un síntoma de
dolor en el cuello.
Kerry sugieren que tanto la arteria carótida interna como la arteria vertebral deben
considerarse en la evaluación del riesgo de tratar pacientes con dolor de cuello porque la
hemodinámica arterial del cuello como un todo involucra tanto a la arteria vertebral como a la
carótida interna. artería. El flujo sanguíneo de los vasos del cuello generalmente muestra una
reducción en el flujo sanguíneo de la arteria vertebral con rotación cervical de rango final y
reducción del flujo sanguíneo carotídeo interno con extensión cervical de rango final. La
hemodinámica normal ocurre cuando el flujo sanguíneo carotídeo interno puede compensar la
reducción en el flujo sanguíneo de la arteria vertebral con la rotación y viceversa cuando se
reduce el flujo sanguíneo en las carótidas con extensión cervical. El flujo sanguíneo en la arteria
vertebral y los sistemas de la arteria carótida interna está intrincadamente vinculado a través
del círculo de Willis; por lo tanto, tanto el flujo sanguíneo de la arteria vertebral como el flujo
sanguíneo de la arteria carótida interna y las condiciones patológicas deben considerarse en la
evaluación del riesgo previo al tratamiento.
La disfunción arterial cervical (CAD) ocurre cuando hay disección o coagulación de uno o más
de estos vasos y la interrupción de la hemodinámica normal. El trauma en los vasos sanguíneos
cervicales se clasifica generalmente como disección como resultado de un trauma directo en el
vaso o localizado trombogénesis y formación de émbolos en respuesta al daño endotelial.
Cualquier estado patológico puede provocar apoplejía. La disección arterial puede ocurrir
después de un trauma trivial en el vaso o espontáneamente. Esto puede estar relacionado con
una debilidad congénita preexistente de la pared del vaso o condiciones patológicas vasculares
adquiridas, como la aterosclerosis.
Dolor de cabeza y dolor de cuello son síntomas comunes de presentación temprana de
pacientes con CAD (Figuras 3-7 y 3-8). Debido a que los pacientes pueden presentarse en la
clínica de un terapeuta con
signos y síntomas precoces
de CAD que aún no se han
detectado, terapeutas deben
considerar los factores de
riesgo para CAD en la
evaluación de pacientes con
dolor de cuello y con o sin
dolores de cabeza (véanse las
Figuras 3-7 y 3-8). La
consideración del sistema arterial cervical, junto con el rango de condiciones patológicas
vasculares aparentes dentro de este sistema, puede mejorar el proceso de razonamiento del
médico. Los posibles factores de riesgo de afecciones patológicas vasculares incluyen
hipertensión, tabaquismo, diabetes, hipercolesterolemia, hiperhomocisteinemia, alteración de
la coagulación sanguínea, trauma vascular, infección y migraña. Subjetivamente, los pacientes
pueden informar un carácter diferente de dolor de cuello y dolor de cabeza que su dolor típico
y pueden use descriptores, como pulsátil o pulsátil, para describir la naturaleza de los síntomas.
FIGURE 3-7 Distribución del
dolor para la disfunción
arterial cervical (CAD).
Distribución típica del dolor
relacionada con la disección
de la arteria carótida interna;
dolor de cabeza
frontotemporal ipsilateral y
dolor cervical / midcervical
superior. (Reimpreso de Kerry
R, Taylor AJ: Evaluación de la
disfunción de la arteria
cervical y terapia manual, Man
Ther 11 [4]: 243-253, 2006,
con autorización de Elsevier).
Los siguientes factores de riesgo se asocian con un mayor riesgo de patología de la arteria
carótida interna o vertebrobasilar y deben evaluarse exhaustivamente durante el historial del
paciente:
• Historial de trauma en la columna cervical / vasos cervicales
• Antecedentes de cefalea tipo migraña
• Hipertensión
• Hipercolesterolemia / hiperlipidemia
• Enfermedad cardíaca, enfermedad vascular, accidente cerebrovascular previo o ataque
isquémico transitorio
• Diabetes mellitus
• Trastornos / alteraciones de la coagulación sanguínea en las propiedades de la sangre (p. Ej.,
Hiperhomocisteinemia)
• Terapia anticoagulante
• Uso a largo plazo de esteroides
• Historial de fumar
• infección reciente
• Inmediatamente después del parto
• Traumatismo trivial de cabeza o cuello
• Ausencia de una explicación mecánica plausible para los síntomas del paciente
Los pacientes con inestabilidad cervical superior causada por un compromiso óseo o
ligamentoso de las estructuras anatómicas cervicales superiores, como una fractura de
densidades de C2 o compromiso del ligamento alar o transverso, presentarán dolor cervical
severo y protección muscular, que también puede ser asociado con compromiso neurovascular
(cuadro 3-4). Por lo tanto, se recomienda el cribado de la inestabilidad cervical superior cuando
existen factores de riesgo de inestabilidad cervical superior. Evaluación de movilidad cervical
superior activa y pasiva y ligamentos cervicales superiores Se pueden realizar pruebas
de estabilidad para detectar signos de inestabilidad. Los signos de inestabilidad con pruebas de
estabilidad de ligamentos cervicales superiores pueden incluir aumento de movimiento o
sensación de vacío, reproducción de síntomas de inestabilidad (como parestesia en la cara o
extremidades) y producción de nistagmo lateral y náuseas. Cuando se sospecha inestabilidad
cervical superior, el paciente debe ser referido para diagnóstico por imágenes y para manejo
ortopédico de medicosurgía.
Los siguientes factores de riesgo están asociados con la posibilidad de compromiso óseo o
ligamentoso de la columna cervical superior148:
• Historial de trauma (por ejemplo, lesión de latigazo cervical y rugby)
• Infección de garganta
• Compromiso colágeno congénito (p. Ej., Síndromes de Down, Ehlers-Danlos, Grisel y
Morquio)
• Artritis inflamatorias (por ejemplo, artritis reumatoide y espondilitis anquilosante)
• Cirugía reciente de cuello / cabeza / dental
Con los procedimientos de examen de detección diseñados para ocluir la prueba de la arteria
vertebral para el riesgo potencial de VBI, los médicos deben reconocer la gran posibilidad de un
resultado falso negativo de la prueba. Cote demostraron que la prueba de extensión-rotación
tiene una sensibilidad de aproximadamente cero, lo que indica una alta probabilidad de
resultados falsos negativos de este procedimiento de exploración de detección comúnmente
realizado (véase el Capítulo 6). Los informes se encuentran en la literatura de médicos que
realizaron estos procedimientos de examen de detección y obtuvieron un resultado negativo y
aún así el paciente tuvo una lesión causada por la manipulación. La sugerencia es que ninguna
evidencia convincente muestra que sea un examen clínico o diagnóstico por imágenes ( como
la ecografía) puede identificar pacientes en riesgo de VBI.
A la luz de la falta de certeza en la predicción del riesgo asociado con el tratamiento de terapia
manual de la columna cervical, el IFOMPT desarrolló un marco para el examen de la región
cervical para CAD potencial antes de las intervenciones de terapia física ortopédica manual. La
premisa de este marco- El trabajo consiste en que, debido a que la determinación del riesgo
exacto es imposible de predecir para cada paciente en particular, se debe utilizar un análisis de
riesgo / beneficio y un marco sólido de toma de decisiones clínicas para minimizar el riesgo y
maximizar el beneficio. Los eventos adversos son muy raros y los médicos no pueden confiar en
los resultados de una sola prueba o medida, sino que deben considerar el historial médico del
paciente y los factores de riesgo cardiovascular y neurológico para la EAC y la inestabilidad
cervical superior; y deben considerar la presentación temprana y tardía de la enfermedad
carotídea interna, la enfermedad de la arteria vertebrobasilar y la inestabilidad cervical
superior antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento del cuello que pueda involucrar
movimientos activos o pasivos de rango final (tabla 3-2). El examen físico debe individualizarse
según la presentación de cada paciente y debe incluir la evaluación de la presión arterial, ya
que la hipertensión se considera un factor de riesgo para la enfermedad de la arteria carótida y
vertebral (figura 3-9). También se debe incluir la consideración de los factores de riesgo
vascular preexistentes con el uso de un enfoque sistémico para detectar problemas vasculares
y la consideración de los factores de riesgo vascular observados en la historia clínica junto con
un examen del nervio craneal (tabla 3-3).
FIGURA 3-9 La evaluación de la presión arterial es un componente
importante del examen de detección vascular recomendado antes de la
terapia manual o los procedimientos de tratamiento de ejercicio de la
columna cervical. La hipertensión y el dolor de cuello son solo dos de los
muchos factores que influyen en la decisión sobre la probabilidad de
patología vascular. Existe una correlación positiva entre el aumento de la
presión sistólica y diastólica y el riesgo de accidente cerebrovascular; así que
cuanto mayor es la presión, mayor es el riesgo. Esto significaría que un
paciente con 190 mm Hg / 100 mm Hg tiene mayor riesgo que un paciente
con 160 mm Hg / 95 mm Hg. Por lo tanto, el riesgo es diferente a pesar de
que ambos son hipertensos y el riesgo relativo de este hallazgo debe ser
considerado junto con otros factores de riesgo del paciente.
No existe reemplazo para la evaluación continua del paciente ya que se utilizan técnicas
manuales de fisioterapia para garantizar una respuesta segura del paciente. Si se observan
signos menores de CAD durante el examen de terapia manual o los procedimientos de
tratamiento, la terapia física manual debe suspenderse inmediatamente; la cabeza del paciente
debe apoyarse sobre una almohada, con el paciente en decúbito supino y las piernas elevadas
para mejorar el flujo sanguíneo al cerebro. El paciente debe ser monitoreado de cerca hasta la
recuperación completa.
El paciente debe colocarse en una posición apoyada y relajada. El terapeuta debe aprender a
usar eficazmente todo su cuerpo para manipular de manera más efectiva la columna vertebral.
Una postura de posición diagonal suele ser más beneficiosa para crear una base de apoyo
estable, y el terapeuta debe usar una postura atlética (como un jugador de béisbol usa para
golpear una pelota de béisbol o un jugador de fútbol para reaccionar a la dirección de la
pelota) con el rodillas y caderas ligeramente flexionadas, la columna vertebral en neutral, y el
peso hacia adelante en las bolas de los pies. El contacto debe ser un contacto profesional firme
que muestre la competencia y el cuidado del paciente. Los antebrazos, cuando corresponda,
deben colocarse en línea con la dirección de la fuerza de manipulación que se aplicará. Con la
aplicación de las fuerzas de manipulación, se debe crear un tronco firme y estable mediante el
uso de autocontracción / estabilización de los músculos espinal y escapular. Los dedos / manos
deben estar lo más relajados y flexibles posible para la comodidad del paciente.
Para una manipulación de empuje, la holgura tisular de la articulación y los tejidos blandos
circundantes se absorbe con las palancas primarias y secundarias. Se usa una palanca primaria
para comenzar primero la aplicación de la fuerza, seguida de una mayor holgura con el uso de
palancas secundarias; la fuerza de manipulación final es a través de la palanca primaria. La
aplicación de múltiples vectores o palancas de fuerza utilizada en una manipulación espinal
sigue los mismos principios básicos independientemente de la técnica utilizada. Una vez que se
alcanzan las posiciones del terapeuta y del paciente, el terapeuta debe comenzar con la
aplicación del vector primario (fuerza más dirección) para absorber parte de la holgura del
tejido. Los vectores secundarios se utilizan luego para aumentar la holgura del tejido para crear
una barrera firme conjunta. A medida que se aplica cada vector de fuerza secundaria, se vuelve
a analizar el vector primario para determinar si se ha alcanzado una barrera firme conjunta
(sensación final). Una vez que se ha logrado una barrera de unión firme, el vector de fuerza
primario (o palanca) se aplica con una fuerza manipuladora para crear un efecto de
tratamiento.
La ventaja del uso de múltiples vectores o palancas de fuerza con una manipulación de empuje
es que se puede lograr una barrera contra la cual estirar una articulación sin una posición de
rango de movimiento de extremo fuerte de la articulación objetivo. Se cree que esto
proporciona una técnica más segura, especialmente para evitar la rotación de rango final de la
columna cervical, que se ha implicado como un factor de riesgo de lesión de la arteria vertebral
con manipulaciones de la espina dorsal cervical. El uso de múltiples brazos de palanca /
direcciones de fuerza crea una sensación firme final o barrera en cuyo punto se usa la palanca
de técnica primaria para inducir el empuje de manipulación final. Muchas de las técnicas de
oscilación no utilizan una gran cantidad de bloqueo con múltiples palancas de movimiento,
sino que usan una sola dirección de fuerza para inducir el movimiento. Con las técnicas de
empuje, la creación de una barrera final firme es necesaria para la manipulación efectiva del
segmento espinal específico.
Los pacientes deben ser alentados a relajarse durante todo el procedimiento de manipulación.
Si un paciente está resistiendo activamente el posicionamiento premanipulación, una técnica
menos vigorosa es la mejor para tratar de ganar una mayor confianza del paciente, o se puede
utilizar una técnica de manipulación isoeléctrica. Para una técnica de manipulación isométrica
o MET, el paciente se coloca en una barrera articular, y luego se aplica una ligera presión
manual a medida que el paciente resiste activamente el movimiento para crear una
contracción isométrica de los músculos agonísticos para el movimiento deseado. Después de
una retención de 10 segundos, la holgura del tejido se absorbe con un movimiento pasivo o
activo de la columna vertebral más allá del rango de movimiento deseado. La barrera podría
ser una sensación de resistencia tisular o dolor. En esta nueva barrera o justo por debajo de la
barrera dolorosa, se completa otra contracción isométrica del agonista de 10 segundos. La
secuencia se repite de tres a cuatro veces, después de lo cual se vuelve a evaluar el
movimiento. Si se logran ganancias, este tratamiento puede ser suficiente en ese segmento
para la sesión de tratamiento; o si la rigidez de la unión aún es evidente, el segmento puede ser
manipulado aún más.
Hay tres etapas de aprendizaje de habilidades motoras como la manipulación. Primero está la
etapa cognitiva, en la cual el alumno es nuevo en una tarea y la principal preocupación es
entender qué se debe hacer, cómo se debe puntuar el rendimiento y cuál es la mejor manera
de intentar los primeros ensayos. Mucha actividad cognitiva es necesario para determinar
estrategias apropiadas, pero con la práctica el desempeño mejora rápidamente. La segunda
fase es la fase asociativa, en la cual el individuo ha determinado la forma más efectiva de hacer
la tarea y comienza a hacer ajustes más sutiles en cómo se realiza la habilidad. Las mejoras en
el rendimiento son más sutiles, pero los cambios graduales en el desempeño hacen la tarea
más efectiva. La última etapa es la fase autónoma, en la que la habilidad se ha vuelto
automática. En esta fase, el alumno puede realizar la tarea en un nivel alto sin pensarlo mucho
y puede realizar simultáneamente otras tareas si es necesario. Para que los alumnos
desarrollen suficiente confianza en el rendimiento de la técnica de manipulación para usarlos
de manera regular en una situación clínica después de la graduación, es probable que
necesiten desarrollar la habilidad al menos en la fase asociativa.
Watson completó un estudio piloto que utilizó un método similar de instrucción de una técnica
de manipulación del empuje de la columna torácica con estudiantes de terapia física. En este
estudio,23 estudiantes fueron divididos en tres grupos. Todos los estudiantes recibieron
entrenamiento en una técnica de manipulación de la columna torácica. El grupo 1 (n = 8) fue
entrenado por un instructor que dio retroalimentación verbal (resumida) retrasada después de
una sesión de práctica. El grupo 2 (n = 8) recibió capacitación por observación en cinta de video
sin retroalimentación del instructor, y el grupo 3 (n = 7) fue entrenado por un instructor que
dio retroalimentación verbal simultánea mientras los estudiantes practicaban. Se les pidió a los
estudiantes que entrenaran. 10 minutos por día durante 1 semana, después de lo cual fueron
calificados en el rendimiento de la técnica. A continuación, se les pidió a los estudiantes que se
abstuvieran de practicar y que regresaran una semana después para la prueba de retención. No
se observó ninguna diferencia en la adquisición de la habilidad motora en la primera sesión de
prueba entre los tres métodos de enseñanza, pero el grupo 3 mostró una retención
significativamente mejor de la habilidad cuando se probó 1 semana más tarde en comparación
con los otros dos grupos. Aunque el estudio de Watson es algo inconcluso debido al pequeño
tamaño de la muestra, proporciona algunos datos iniciales para ilustrar la importancia de la
retroalimentación de desempeño concurrente cualitativa en la retención de habilidades.
También resulta interesante que los resultados del nivel inicial de rendimiento fueron los
mismos independientemente de si la técnica se demostró mediante una cinta de video o en
persona, pero el factor principal que influyó en la retención fue la calidad y la cantidad de la
retroalimentación.
Una vez que la tarea se instruye y se demuestra, el estudiante debe practicar. La variabilidad en
la práctica tiende a permitir que los estudiantes aprendan la tarea de manera más efectiva y les
permite realizar una nueva versión de la tarea con menos errores que si la práctica fuera más
constante. Por lo tanto, se debe animar a los estudiantes a practicar técnicas de manipulación
para múltiples regiones de la columna vertebral durante una sesión de práctica para ser
desafiado al discutir y manipular la variación de la mecánica espinal de cada región de la
columna vertebral. Esta práctica debería facilitar una mayor retención y adquisición de
habilidades, pero se necesita más investigación en esta área. Las dos variables más importantes
en la práctica son la cantidad de intentos de práctica y el conocimiento de los resultados (es
decir, retroalimentación)
La orientación es útil para la adquisición de habilidades, pero se produce cierta pérdida del
efecto de aprendizaje a largo plazo como resultado de la pérdida de prueba y error y de las
autocorrecciones que facilitan el aprendizaje. Sin embargo, la guía es útil para evitar lesiones
con peligros potenciales. habilidades motoras como ciertas maniobras en gimnasia, pero el
estudiante eventualmente debe practicar la tarea sin guía para desarrollar completamente la
habilidad. Con procedimientos de manipulación más complejos (como la manipulación de la
rotación lumbar), instrucciones verbales paso a paso a la clase a menudo son útiles para hablar
con los estudiantes de manera segura durante el procedimiento durante el primer intento. Para
facilitar el aprendizaje, se debe permitir que los estudiantes progresen a la práctica adicional
sin pautas verbales. Sin embargo, los comentarios sobre los errores de rendimiento son
necesarios para mejorar el rendimiento de las habilidades
Keating y Bach utilizaron una báscula de baño para entrenar a un grupo de seis estudiantes de
postgrado de terapia manual para producir un nivel específico de fuerza PA y compararon la
capacidad de este grupo para reproducir estas fuerzas en la columna lumbar de un sujeto con
un grupo similar de residentes de terapia manual que no participó en el entrenamiento de
báscula de baño. El grupo capacitado pudo ser más específico con la aplicación de fuerza para
la aplicación de fuerza PA en la columna lumbar en comparación con el grupo de control. Este
estudio muestra que si el terapeuta recibe una KR específica (es decir, retroalimentación), el
nivel de habilidad mejora.