Aportes para reposicionar una estrategia regional para Municipios y Comunidades

Saludables (MyCS): resultados de una Encuesta Pan-Americana

Sergio Meresman, Marilyn Rice, Carlos Vizzotti, Romina Frassia, Pablo Vizzotti, Marco
Akerman i ii
Resumen

En este artículo se presentan los resultados de la 1er Encuesta Regional sobre Municipios y
Comunidades Saludables (MyCS) realizada por la Organización Panamericana de la Salud
(OPS) y por la Universidad ISALUD de Argentina, en 2008, y discute las respuestas
obtenidas de los 12 países de la Región de la Américas. Informantes claves de Argentina,
Brasil, Colombia, Chile, Costa Rica, Cuba, México, Paraguay, Perú y Uruguay fueron
seleccionados y estimulados a contestar la encuesta mientras que informantes de Canadá y
Honduras lo hicieron de manera voluntaria y fueron incluidos en este análisis.

La discusión de los resultados de la Encuesta, ilumina el estado actual de los MyCS en la

Región y aporta temas claves para reposicionar la estrategia regional en relación con: (1) la
identidad conceptual y caja de herramientas de los MyCS; (2) las tensiones en el proceso de
implementación (escala, marco legal y desarrollo de capacidades); (3) las estrategias
asociativas y los procesos de participación como hilo conductor al empoderamiento
ciudadano la gobernanza (4) el imperativo de monitorear y evaluar el impacto de los MyCS
en la salud y calidad de vida de las poblaciones involucradas; (5) la necesidad de disponer de
una agenda estratégica de investigación y capacitación.

El análisis y discusión de estos resultados, procura ofrecer insumos de utilidad para el

reposicionamiento de la estrategia en la región y contribuir a la emergencia de una segunda
generación de conceptos y herramientas capaces de responder a las prioridades y
oportunidades de desarrollo que los MyCS tienen por delante.

2
1. Introducción

La Organización Panamericana de la Salud e ISALUD están llevando adelante un proceso de

diálogo e intercambio junto a personas e instituciones claves en Latinoamérica, cuyo objetivo
principal es el de generar insumos para re posicionar la Iniciativa de Municipios y
Comunidades Saludables (MyCS)iii en la Región, atendiendo a las experiencias recogidas y a
las nuevas prioridades y oportunidades que caracterizan las agendas locales de saludiv.

En este artículo se presentan los resultados de la Encuesta Regional sobre Municipios y

Comunidades Saludables (MyCS) realizada por la Organización Panamericana de la Salud
(OPS) y por la Universidad ISALUD de Argentina, en 2008, y discute las respuestas
obtenidas de los 12 países de la Región de las Américas. Argentina, Brasil, Colombia, Chile,
Costa Rica, Cuba, México, Paraguay, Perú y Uruguay fueran seleccionados y estimulados a
contestar la encuesta de manera activa; Canadá y Honduras, de manera voluntaria, también la
responderán y fueran incluidos en la análisis

Desde su introducción en 1987 por la Organización Mundial de la Salud (Kickbusch, 2003;

Goldstein & Kickbush, 1996, OPS-OMS 2004) la promoción de salud en las ciudades,
pueblos y comunidades de nuestra región ha recorrido un camino rico en aprendizajes y
encuentros que dan nuevos significados a su misión. La necesidad de reposicionar la
iniciativa, es percibida a partir del interés por ofrecer respuestas efectivas al cambiante mapa
de desafíos y oportunidades que plantea el desarrollo local y la promoción de salud en nuestra
región (O´Neil & Simard, 2006).

El objetivo principal de esta Encuesta ha sido el de contribuir al conocimiento de los procesos

de desarrollo local y promoción de salud en el ámbito municipal en la Región de las Américas
y establecer sus principales desafíos. Para ello, se recogió información cualitativa y
cuantitativa de informantes claves y se consultó fuentes secundarias a través de las
representaciones de OPS en los países seleccionados.

El estudio procuró indagar sobre el tipo de demandas y expectativas (sociales e

institucionales) que presentan los grupos involucrados a la vez que relevar las capacidades ya
existentes en los organismos y los países participantes.De esta manera, se procura ofrecer
insumos de utilidad acerca del estado presente de la estrategia en la región y de las
“tensiones” que caracterizan las líneas de desarrollo que los MyCS tienen por delante.

2. Aspectos Metodológicos

El diseño metodológico elegido fue el exploratorio-descriptivo, através de instrumento

semiestructurado (encuestav) a una muestra intencional de informantes claves, con el objetivo
de producir aportes y generar hipótesis de reposicionamiento para la iniciativa de MyCS en la
región de las Américas. La mayor parte de las encuestas se respondió en forma auto-
administrada, por aspectos de tiempo y costo. Las respuestas a preguntas abiertas fueron
registradas y posteriormente categorizadas acuerdo a sus núcleos de sentido relacionadas con
los temas y preguntas propuestos: (a) descripción de las iniciativas en curso; (b) valoración /
percepción de procesos; (c) valoración / percepción de impactos; (d) demanda actual y
potencial de asistencia técnica.

3
Por las características y finalidad del proyecto, la selección de informantes configuró una
“muestra” establecida desde criterios no mecánicos ni en base a fórmulas de probabilidad,
sino que dependió de un conjunto de pautas preestablecidas con intencionalidad (C. Robson,
1993). Los resultados obtenidos han priorizado la riqueza y calidad de la información y no la
cantidad y su valor radica en la hipótesis de que reflejan el conocimiento de actores “claves”
en la temática estudiada. Los criterios de selección aplicados en la selección de informantes
incluyeron un perfil orientador que comprendió los siguientes elementos: conocimiento de la
estrategia de MyCS, capacidad de aportar recomendaciones al reposicionamiento de la
iniciativa; heterogeneidad del grupo incluyendo representantes de varios sectores a la
diversidad de género, inserción profesional y formación disciplinaria.

3. Análisis de los datos

El proceso analítico para la elaboración de este informe se enfoca principalmente en las

respuestas agregadas de 100 informantes claves de los países participantes. Se incluye
asimismo los aportes emergentes de encuestas realizadas a informantes claves en Honduras
(los cuales fueron agregados en un Informe Nacional elaborado por el Postgrado en Salud
Pública de la Universidad Nacional de Honduras) y Canadá.

Para el análisis de esta información se realizo un procesamiento de los cuestionarios aplicados

utilizando la herramienta informática Survey Monkey. Posteriormente, se procuró abordar el
análisis de estos resultados integrando:
(a) los 10 informes de país elaborados por los consultores designados, con especial
atención a sus observaciones y recomendaciones y
(b) los emergentes del ejercicio de puesta en común y análisis compartido con siete
consultores durante el Taller Regional realizado en Buenos Aires (Octubre 2008).

Este entrecruzamiento procuró introducir dimensiones y perspectivas múltiples al análisis a

las respuestas obtenidas, movilizando la capacidad reflexiva y crítica que es posible extraer de
la experiencia acumulada por los protagonistas de la iniciativa de MyCS a lo largo de estos
años.

4. Resultados

4.1 Aspectos que describen las iniciativas en curso

4.1.1 Lugares de implementación

Los lugares de implementación de los MyCS expresan una gran diversidad. Los municipios y
las escuelas aparecen como los dos espacios mas frecuentes, pero se menciona también a
centros de trabajo, universidades, hogares de ancianos, mercados, Centros Infantiles, Casas de
Abuelos, consultorios médicos, penitenciarias, hospitales, balnearios, barrios y sedes de
Organizaciones Civiles y Estatales asi como comedores infantiles y Centros Comunitarios.

En varios países se hace referencia a que los MyCS se implementan tanto en municipios
grandes como en municipios pequeños y comunas. En Uruguay y Cuba, la iniciativa
incorpora una perspectiva de comunidades “productivas y saludables” que integra
comunidades predominantemente rurales explorando la convergencia de estrategias de

4
promoción de salud asociadas a emprendimientos de producción y comercialización (Informe
Final, Uruguay).

4.1.2 Abordajes más frecuentes

La pregunta acerca de “abordajes más frecuentes” procuró esclarecer en qué medida la
iniciativa está siendo traccionada por acciones de corto plazo a partir de “problemas
emergentes relacionados con la salud y/o calidad de vida de la población” (17.2% de las
respuestas) o por las de mediano y largo plazo “enfocado en las causas y determinantes de
salud y calidad de vida de la población” (25.3%). Todavía, el 57,6% de las respuestas
indicaron que la agenda de las MyCS combina ambos tipos de acciones.

4.1.3. Inserción político-institucional

Apenas un 12,2% de las respuestas indicaron CUADRO 1

que la iniciativa puede ser considerada “parte
Caracterización
de la política pública a nivel nacional”. Esto Total
institucional del trabajo de %
permite decir que no ha se ha consumado aún
los MyCS
la puesta en escala (tanto institucional como
operativa) de la iniciativa y que en la mayoría Como una política publica
12.2% 12
de los países relevados los MyCS refieren a nacional
experiencias puntuales localizadas en algunos Como un programa
sitios. Cuba, donde desde 1994 existe la “Red permanente o una política 38.8% 38
Nacional de Municipios por la Salud” y Chile pública del gobierno local
donde 12 de los 13 informantes caracterizaron Como un proyecto o plan de
19.4% 19
la iniciativa como una Política Pública trabajo de un sector
Nacional, representa una clara excepción en Como una iniciativa que
este sentido. involucra varias agencias, 46.9% 46
instituciones o sectores
En los informes de Argentina, Chile, Colombia, Total respuestas 98
Honduras, se reconoce sin embargo que la
iniciativa sí está consolidada como un programa permanente en varios municipios,
conformando asi una política estable del gobierno municipal. El Cuadro 1 sistematiza y
cuantifica las respuestas de todos los informantes-claves

4.1.4. Principales temáticas abordadas

Comparando la frecuencia relativa con que las distintas temáticas son abordadas en el
contexto de los MyCS se aprecia que las más señaladas son las que se orientan a mejorar los
estilos de vida de la poblaciónvi: principalmente promoción de alimentación saludable (73%
de frecuencias alta y muy alta), actividad física (70.5% de frecuencias alta y muy alta) y
prevención del consumo de alcohol, tabaco y drogas (70% frecuencias alta y muy alta). En
segundo lugar, aparecen acciones vinculadas con el mejoramiento de programas y servicios
entre las que se incluyen las campañas de vacunación (75% de frecuencias alta y muy alta),
atención prenatal y perinatal (53% de frecuencias alta y muy alta), prevención del embarazo
adolescente (51% de frecuencias alta y muy alta) y prevención de enfermedades de trasmisión
sexual (61,8% de frecuencias alta y muy alta). El grupo de acciones vinculadas con la
dimensión ambiental de la salud en los municipios aparece también entre las mas frecuentes:
incluyéndose el control de vectores (67% de frecuencias alta y muy alta), agua y saneamiento
(60% de frecuencias alta y muy alta), gestión de la basura (55,5 % de frecuencias alta y muy

5
alta) y calidad ambiental (51% de frecuencias alta y muy alta). En Perú por ejemplo, las
temáticas ambientales han sido las mas desarrolladas, particularmente el manejo de los
residuos sólidos (Informe Final, Perú).

La co-existencia en la mayoría de los países de acciones vinculadas a operar sobre los

factores de riesgo y estilos de vida con otras dirigidas a promover la participación social e
incidir sobre los factores ambientales y sociales que se reconocen como “determinantes” de
los principales problemas de salud, permite observar que estas dos tendencias
“conceptualmente” dilemáticas resultan complementarias en la práctica.

Vale la pena observar también qué temáticas aparecen como menos abordadas. La prevención
de accidentes laborales fue indicada con una bajísima frecuencia por un 70.5% de los
informantes. La prevención de violencia urbana registra una frecuencia idénticamente baja
para el 55,8% de los informantes y los temas de salud mental son igualmente infrecuentes
para el 45% de ellos. Los temas de “vivienda”, “transporte”, “empleo” y mejoramiento del
“desarrollo urbano” (accesibilidad y amigabilidad de los espacios públicos) aparecen
también identificados entre los menos habituales por un promedio del 55% de los
informantes.

En la medida que algunas temáticas (como los accidentes, la violencia y los temas de salud
mental) son reconocidas como prioritarias en términos de salud pública y dado que las
cuestiones vinculadas al empleo, la vivienda, transporte y el desarrollo urbano son altamente
influyentes entre los determinantes sociales de la salud, la baja frecuencia de acciones en estas
áreas probablemente expresan la ausencia de capacidad suficiente para abordarlosy deberían
ser reforzadas en los futuros programas de capacitación e investigación.

4.1.5. Grupos de población

La pregunta acerca de cuales son los grupos de población que con más frecuencia se
involucran en las acciones de los Municipios
Cuadro 2
Saludables, procuró identificar a los principales
interlocutores de la Iniciativa de MyCS(Cuadro 2): ¿Cuales son los grupos de población
que se involucran con más frecuencia
Se aprecia que la participación de mujeres, en las acciones de los MyCS?
adolescentes y (en menor medida) adultos mayores Porcentaje Total
en este diálogo con los MyCS, resulta largamente Adolescentes 68.7% 68
predominante. El protagonismo de las mujeres Adultos
59.6% 59
podría estar reflejando su presencia frecuente en las mayores
instituciones de base (organizaciones barriales y Niños y niñas < 5
movimientos de vecinos) y la jefatura femenina de años 30.3% 30
los hogares que caracteriza a América Latina, Niños y niñas > 5
especialmente en las comunidades más humildes. años 36.4% 36
Asimismo, podría ser una manera de compensar
Mujeres 84.8% 84
desventajas en países donde “existe una larga
inequidad de género de acceso a la participación y Personas con
4.0% 4
al trabajo en desmedro de las mujeres” (Informe Discapacidad
Final, Uruguay). En cualquier caso, la experiencia Migrantes 2.0% 2
de los MyCS con los jóvenes y con grupos de Indígenas 4.0% 4
mujeres es especialmente valiosa, configurando una
oportunidad para documentarla y sistematizarla.

6
4.1.6. Mapa de Actores
Existe una multiplicidad de actores participando de la iniciativa de MyCS. La pregunta que
pretendía identificar cuales eran los “socios” mas comunes en la estrategia, encontró una alta
dispersión de las respuestas.

El desarrollo de alianzas colaborativas se encuentra más consolidado en el nivel local. Las

Secretarías Municipales aparecen en forma constante como las de mayor protagonismo
(Secretarías de Salud, Educación y Medio Ambiente, todas con porcentajes de entre el 55% y
80% de respuestas que las señalan con alta participación), mientras las Organizaciones No
Gubernamentales y Comisiones Vecinales registran en todos los casos índices de entre el 50 y
60% de respuestas que las señalan con alta frecuencia

Esto confirma la impresión de que existe una riqueza de alianzas en el nivel local donde
predominan emprendimientos ad hoc con actores puntuales (Informe Final, Paraguay). Por
otro lado, existen alianzas de largo plazo más estables en el nivel nacional y que son
sindicadas como uno de los principales factores de sustentabilidad en la estrategia de MyCS
(Informes Finales, Uruguay, Chile, Cuba y Argentina).

Entre los actores cuya frecuencia de participación en actividades colaborativas es mas baja,
destacan las instituciones religiosas (con casi un 65% de respuestas que las muestran en los
niveles1 y 2)vii, el sector privado (60% de respuestas en el mismo nivel, con la excepción de
Brasil) las universidades (50% de respuestas en el mismo nivel, con la excepción de Brasil y
Cuba). También las Secretarías Municipales de Cultura, Juventud, Planificación y Transporte
aparecen señaladas entre las que con menos frecuencia se asocian a la estrategia de MyCS.

4.2. Oportunidades de articulación

La pregunta acerca de qué otros sectores, ministerios o agencias implementan iniciativas que
se asemejen a la de MyCS, procuraba identificar oportunidades de convergencia con procesos
similares que puedan estar siendo sub utilizados por la iniciativa. Efectivamente, casi un 80%
de las respuestas indican que existen estas oportunidades. Por ejemplo, el Informe de Brasil
ejemplifica estas oportunidades cuando informa que “centenares de municipios que poseen
proyectos sociales innovadores, que actúan bajo la premisa de fortalecer el gobierno local, la
gestión intersectorial participativa, con el objetivo de mejorar la calidad de vida de la
ciudadanía...los mismos presupuestos que definen a una Ciudad Saludable. Algunos de ellos
se afiliaron, en la última década, al movimiento por municipios saludables, mientras otros lo
hicieron a agendas urbanas de desarrollo local, como la Agenda 21, el DLIS (Desarrollo
Local Integrado y Sustentable) y otras”.

Las numerosas respuestas a la pregunta acerca de estas iniciativas semejantes y de las

instituciones que las impulsan, resulta un amplio espectro de oportunidades de colaboración y
articulación con programas en curso, como por ejemplo,: programas implementados desde
agencias del gobierno central; programas multi agenciales; programas de desarrollo local;
programas de vivienda; redes regionales y sub- regionales.

Los puntos de convergencia y articulación con estas iniciativas son múltiples, dado que los
mismos “problematizan la realidad de determinados grupos sociales y proponen soluciones

7
que vinculan a la población beneficiaria de forma más activa y no solo como receptores de
acciones, desde un enfoque de desarrollo local. Comparten los objetivos de mejorar la
calidad de vida y el bienestar de grupos poblacionales”, utilizando “estrategias de
participación social y el trabajo intersectorial” (Informe Final, Chile).

Estas potenciales confluencias permiten apreciar también las diferentes versiones y

expresiones de los vasos comunicantes que existen entre la promoción de salud y el desarrollo
local y que constituyen sin dudas un elemento importante para el reposicionamiento y la
agenda futura de la Iniciativa de MyCS.

4.3 Fuentes de Financiamiento

Las respuestas de los informantes claves nos indican que el Presupuesto Público Nacional y
Municipal constituye largamente la fuente de financiamiento más frecuente para los MyCS.
Agregando los resultados de las respuestas obtenidas, puede estimarse la siguiente
distribución de fuentes presupuestarias para los MyPS:

Presupuesto Municipal (45%),

Presupuesto Nacional (25%),

Cooperación Internacional (25%)

Otros (5%)

En Chile, de los cerca de US$ 7 millones invertidos en 2007 para la implementación de los
Planes Comunales, un poco mas de la mitad provienen del Ministerio de Salud, seguidos de
recursos aportados por las municipalidades (30%); de otros sectores 10% y de las mismas
comunidades 6% (Informe Final, Chile). En Cuba, la mas alta proporción del financiamiento
disponible para los MyCS procede de los presupuestos municipales, aunque éstos son
asignados por el tesoro central (Informe Final, Cuba).

La cooperación Internacional continúa contribuyendo a la iniciativa con un importante apoyo

financiero mientras que las contribuciones mas bajas son las del sector privado. El aporte de
Fundaciones y ONGs es aún muy bajo así como son excepcionalmente bajas las actividades
autofinanciadas son de la iniciativa.

Estos datos, permiten señalar áreas de prioridad en cuanto a continuar movilizando recursos
genuinos (principalmente el presupuesto municipal, el comercio y la industria local) en los
países donde aún no se ha conseguido hacerlo. “Son los organismos de cooperación técnica
internacional (principalmente la OPS/OMS) los que están permitiendo la viabilidad de la
estrategia, conjuntamente con recursos nacionales.... Esta situación es necesario revertirla a
través del compromiso nacional, local y municipal, para lograr que la iniciativa sea
sostenible .(Informe Final, Uruguay).

4.4. Programas de Capacitación

Un 80% de los informantes señalaron la existencia de actividades de capacitación, contra un

19,4 que respondió negativamente a la pregunta. Así mismo, se comprueba que no existe un
programa permanente de capacitación, ya que la grande mayoría (88.2%) la identifica como
“actividades puntuales”.

8
Esta realidad varía un poco entre los países y mientras en algunos de ellos (Honduras,
Uruguay, Colombia) se continúa señalando la capacitación y actualización de recursos
humanos como una prioridad para los MyCS ( “Han sido pocas las posibilidades de impulsar
programas de capacitación sistemáticos. El tiempo amerita a la brevedad prestar atención a
la formación y capacitación de la totalidad de los actores sociales participantes” “Las
actividades de capacitación realizadas son de carácter específico y puntual” , Informe Final,
Uruguay)en otros como Chile y Cuba existen actividades mas regulares. En Uruguay, se
señala que la formación y actualización es un desafío clave de la iniciativa en el futuro
inmediato.

4.5. Programas de Investigación

Las respuestas obtenidas indican la percepción de que existe ya un capital acumulado a nivel
regional en actividades de investigación. Sin embargo, este capital no está bien distribuido y
mientras algunos países (Brasil, Chile, Cuba) cuentan con una cierta capacidad instalada y
antecedentes valiosos, otros señalan en este tema una de sus debilidades más estructurales.

Incluso en Chile, donde existe una amplia capacidad instalada a nivel investigación pública,
las investigaciones desarrolladas en el contexto de los MyCS parecen revestir carácter
puntual. “...no se ha dado origen a líneas de investigación estables – no se ha logrado
conformar grupos de estudio – no se investigan las practicas.....Si bien ha mejorado la
calidad de los trabajos de investigación y la sistematización de experiencias en los congresos
de promoción de la salud (Informe Final, Chile).

Brasil aparece como un líder regional en cuanto a capacidad instalada para el desarrollo de
investigaciones en promoción de salud y especialmente de programas que evalúan la
estrategia de Municipios Saludables.

Con respecto a los temas recientemente investigados, se obtuvieron 44 respuestas,

indicándose investigaciones relacionadas con la evaluación de programas, evaluaciones de
efectividad y sistematización de buenas prácticas así como investigación sobre temáticas
puntuales vinculadas a los estilos de vida y factores medio ambientales. En varios informes
finales se señala que los proyectos de investigación desarrollados constituyen experiencias
aisladas, muchas veces determinadas por la oferta de financiamiento, no dando origen a líneas
de investigación ni grupos de estudio estables.

4.6. Percepción de impacto

El impacto general de la iniciativa de MyCS es percibido en forma positiva en la mayoría de

los casos, aunque la amplia mayoría de los informantes optó por indicar que si bien hay
indicios de cambios, éstos no están consolidados. Solo en el caso de Cuba, la opción “es
notable la mejora en la salud y en la calidad de vida de la gente” fue la indicada por la
mayoría. También se registraron un 20% de respuestas que indicaron “algunos pequeños
aspectos pero no hay una mejora sustantiva”.

Las respuestas positivas acerca del impacto de la iniciativa, se concentran con claridad en dos
áreas: (a) contribución para el desarrollo de políticas integradas e intersectoriales y (b)

9
contribución para el desarrollo de la participación de la ciudadanía en la toma de decisiones,
el control de la gestión de gobierno y la transparencia.

5. Elementos para el re posicionamiento de la iniciativa de MyCS

Se discute a continuación, elementos que se consideran claves para la estrategia de MyCS en

América Latina y el objetivo de establecer hipótesis de re-posicionamiento en base a los
resultados y discusiones que emergen de este estudio.

5.1. Identidad conceptual y caja de herramientas de los MyCS

Los resultados de la Encuesta Regional muestran que es necesario fortalecer la identidad de

los MyCS, actualizando su marco conceptual y su “caja de herramientas”. La alta dispersión
de las respuestas referidas a “ámbitos de implementación mas frecuentes”, “temáticas
abordadas” y “población destinataria de las acciones” refleja las diversas versiones de MyCS
generadas a lo largo de la última década. Esta diversidad de enfoques ha sido correlativa con
la necesidad de adaptarse a las nuevas realidades del entorno sanitario y del gobierno local, a
los cambios originados en la demanda y oferta de los servicios, a la transformación del mapa
de actores y sectores y a la modificación de las dinámicas institucionales y gestión de las
políticas públicas.

En consecuencia, la “identidad” de los MyCS no se define tanto “por lo que hacen” (sus
resultados) como por “cómo lo hacen” (sus procesos). Los rasgos fundamentales de su
estrategia metodológica (compromiso político, participación comunitaria, intersectorialidad)
permanecen constantes, mientras que los escenarios donde operan, las temáticas que abordan
y las poblaciones con las que interactúan son muy variables y diversos.

Por lo tanto, es prioritario generar un proceso de actualización doctrinaria de los MyCS, re-
visitando de forma práctica su marco conceptual, referencial y operativo así como su
estrategia asociativa. Para llevar adelante esta actualización doctrinaria será necesario
reafirmar los conceptos y herramientas que permanecen válidos, resignificando aquellos que
han encontrado nuevos usos e incorporando elementos innovadores en función de las
transformaciones registradas.

Esto debe posibilitar una “segunda generación” de conceptos y herramientas, fomentando un

diálogo intenso de los MyCS con las propuestas de la Comisión de Determinantes Sociales de
la Salud viii, del proceso de Renovación de la APSix y de la Agenda de Salud en las Américasx.
Es necesario, procurar una mayor articulación de lo saludable y lo productivo. Los MyCS
necesitan herramientas que les vinculen más y mejor con emprendimientos productivos
(generación de ingreso)en el nivel local, programas de vivienda y políticas de inclusión y
protección social en el marco del abordaje de las causas y los determinantes de la salud. Esta
articulación de lo saludable y lo productivo requiere interfases nuevas en el nivel político
(institucional) y técnico (desarrollo de indicadores, elaboración de criterios, guías y pautas
para la selección de intervenciones y estrategias de implementación adecuadas a los desafíos
del desarrollo en el nivel local).

Se trata de una oportunidad histórica de renovación e innovación conceptual y metodológica

para la promoción de salud en el marco de los procesos de descentralización y desarrollo
local. La tensión entre recuperar e innovar implica reivindicar aspectos históricos del marco

10
conceptual y el bagaje de experiencias acumuladas, integrando desde una perspectiva no
tecnocrática (basada en la historia y aprendizajes previos) las nuevas herramientas de
planificación, administración, información, evaluación, etc.

5.2. Tensiones en el proceso de implementación, micro y macro política, marco legal y

desarrollo de capacidades

Se percibe una necesidad constante de articular cada experiencia de MyCS (nivel micro) con
las políticas públicas (nivel macro), valorizando a la vez lo singular y lo diverso que cada una
de estas experiencias expresa. En Chile, Cuba y Uruguay los MyCS han sido acompañados
por programas nacionales de promoción de salud. Sin embargo, en la mayoría de los países
los MyCS se expanden por “contagio” a partir de la adhesión de gobiernos y comunidades
locales, conformando “una serie de experiencias “micro” demostrativas....macro-
desarticuladas”xi. El ejemplo de Vida Chile sobresale por “su institucionalización como
política pública Nacional que ha permanecido a pesar de los cambios de gobierno.” (Informe
Final, Chile).

Vale la pena señalar que solo en un 12% de las respuestas puede reconocerse a la iniciativa de
MyCS como “parte de una política pública a nivel nacional”. En algunos casos, la puesta en
escala de la iniciativa fué señalada como el desafío mas importante que encuentran los MyCS.
Para lograr esta generalización, habrá que fortalecer las condiciones técnicas, políticas e
institucionales necesarias para lograr esta articulación entre las experiencias puntuales y las
políticas públicas, así como desarrollar redes que amplíen los ámbitos de incidencia y
acompañen procesos de puesta escala de la iniciativa.

Se conocieron así factores que son percibidos como claves para fortalecer procesos de
implementación de los MyCS: (a) la institucionalización de la estrategia a través de
herramientas técnicas, políticas y jurídicas, dando estabilidad a los MyCS y a sus equipos
técnicos, (b) contar con un marco legal-institucional que favorezca la convergencia
multisectorial y multi actoral, (c) Establecer consejos multiactorales y multi institucionales de
gestión, (d) disponer instrumentos y habilidades de concertación interinstitucional y
herramientas estables, flexibles e integradas de gestión y financiamiento y (e) contar con
personal asignado en forma permanente para el trabajo colaborativo.(f) fortalecer las
competencias de coordinación y gestión asociada, (g) disponibilizar fondos integrados de
financiamiento para proyectos colaborativos.

Las “tensiones” en el proceso de implementación, pueden interpretarse a partir de la

necesidad de expresada de contar con instancias de articulación en redes y coordinación
central, a la vez fomentar espacios de autonomía. El desafío planteado en la tensión entre
coordinación centralizada - gestión descentralizada, implica una oportunidad para estimular
procesos que generen interfaces técnicas (Meresman, 2007) y establezcan las competencias de
cada nivel, haciéndolas complementarias y favoreciendo procesos de especialización en cada
uno de estos niveles atendiendo a las necesidades y capacidades instaladas. El fortalecimiento
de redes nacionales y regionales de MyCS permitiría en este sentido, acompañar procesos que

11
mejoren las oportunidades intercambio e integración de aprendizajes y recursos entre las
experiencias locales.

5.3. Procesos de participación, estrategia asociativa y puesta en red de los MyCS

El desarrollo de alianzas en el nivel local es uno de los “activos” más valiosos de la iniciativa
de MyCS. A nivel local es donde se perciben mejores resultados, producto primordialmente
de colaboraciones y emprendimientos ad hoc. Se señala asimismo la necesidad de fortalecer
alianzas estratégicas a nivel central son señaladas como factores de sostenibilidad en el largo
plazo.

Existe consenso acerca de un panorama de avance y expansión de las oportunidades de

participación social, mencionándose como experiencias valiosas la de los “presupuestos
participativosi”, la creación de los Consejos Asesores Regionales y la multiplicación de
proyectos independientes ejecutados por organizaciones de la sociedad civil. La integración
de espacios y redes “virtuales” de participación así como los modelos de e-gobierno fueron
mencionados como escenarios emergentes con los que es necesario generar instancias de
articulación.

Estas nuevas oportunidades de participación deben conducir a formas organizativas

empoderantes para la población y traducirse en herramientas efectivas de control ciudadano,
contribuyendo así a la calidad de la gobernanza. Esta expansión de la participación social,
debe resguardarse de perspectivas utilitaristas que amenazan su legitimidad (Informe Final,
Chile).

En muchos casos se mencionan los beneficios que los MyCS han ofrecido a procesos que
fortalecen la gestión de políticas territoriales. Los MyCS deben ser un vehículo de
profundización de los procesos de descentralización. Esto refuerza la opinión acerca de la
conveniencia de articular la iniciativa de MyCS con estrategias de desarrollo local a partir de
principios y objetivos compartidos. Se requiere para ello herramientas y habilidades
específicas (a tener en cuenta en las propuestas de capacitación) así como una política de
alianzas abierta e inclusiva, capaz de dejar a un lado los afanes protagonistas de los
participantes.

Existe una tradición “conservadora” sobre la estrategia de alianzas que tradicionalmente ha

priorizado a la clase política y las instituciones que detentan el poder “formal” como los
principales interlocutores de la iniciativa, limitando y a menudo burocratizando las dinámicas
de participación y colaboración. La expansión futura de la estrategia de alianzas con enfoque
multi-sectorial y multi-actorial (Overseas Development Institute- Fundación para la
Cooperación y el Desarrollo, 2007), deberá generar sociedades nuevas, atendiendo a los
actores más dinámicos y experiencias similares a los MyCS que son desarrolladas desde otros
ámbitos sectoriales. En algunos países se percibe todavía una baja valoración de las alianzas
con instituciones y actores de sectores como cultura, juventud, organizaciones académicas y
del sector privado (organizaciones empresariales y productivas).

i
El presupuesto participativo es una herramienta de democracia participativa que permite a la ciudadanía incidir
o tomar decisiones referentes al presupuesto municipal. La primera experiencia de presupuesto participativo se
inició en 1989 en la ciudad de Porto Alegre (Rio Grande do Sul, Brasil). Desde entonces, cada año nuevos
municipios en América Latina exploran esta modalidad.

12
Importante indicar que se debe continuar avanzándose tanto en lo intersectorial como lo intra-
sectorial. La agenda de alianzas y articulaciones hacia fuera de la iniciativa y de los sectores
tradicionalmente más comprometidos (salud, educación, medio ambiente), no excluye la
necesidad de seguir adelante con las acciones para transversalizar la iniciativa de MyCS al
interior del sector salud, donde se reconoce que existe aun mucho espacio para fortalecer
coordinaciones y aprovechar oportunidades de colaboración.

Persisten interrogantes acerca del nivel de avance y operatividad de las redes nacionales. El
grado de desarrollo de las redes nacionales de MyCS tiene una gran variación en los
diferentes países consultados. Argentina muestra logros importantes mientras que Brasil ha
generado redes regionales, algunas de ellas muy activas y dinámicas. La disponibilidad de
instrumentos de intercambio permanente entre las redes (encuentros presenciales, foros,
publicaciones conjuntas, etc) continúa siendo el principal desafío.

5.4. Análisis del impacto

Prevalece entre los informantes una percepción favorable sobre del impacto de los MyCS.

Existe también un amplio consenso acerca de la necesidad de disponer de más y mejores

evaluaciones de los MyCS. Entre otros, Brasil, Chile, Colombia y Cuba vienen realizando
esfuerzos sostenidos para expandir la base de conocimiento sobre los procesos de
implementación de MyCS, recogiendo lecciones acerca de sus diferentes componentes,
evaluando su impacto en la salud, calidad de vida y su contribución al desarrollo local. En
2005, la OPS publicó una Guía para la Evaluación Participativa de los Municipios y
Comunidades Saludablesxii. Existen también artículos que detallan itinerarios y experiencias
de evaluación a nivel nacional (Akerman y Mendes, 2006) así como otros instrumentos
internacionales de utilidad como la Guía para la Evaluación de impacto en Saludxiii elaborada
por el Gobierno Vasco para la Organización Mundial de la Salud. (Rueda Martinez, 2005)

El aprovechamiento y desarrollo de capacidad técnica y el impulso a actividades de

cooperación horizontal en esta área, fue señalado reiteradamente como una oportunidad y un
desafío para la iniciativa en los próximos años.

5.5. Agenda de Capacitación e Investigación

Los recursos humanos son vistos como una de las fortalezas de la Iniciativa, pero los procesos
de formación y actualización profesional son débiles y discontinuos en la mayoría de los
países. Se requiere con urgencia expandir la oferta de capacitación a partir del desarrollo de
una “hoja de ruta” que establezca prioridades de capacitación y defina las competencias
(conocimientos y habilidades) que son necesarias en cada área y nivel de implementación.

Hay indicativos de que es necesario fomentar la formación en servicio: las herramientas más
demandadas (para planificar, evaluar, coordinar, negociar, hacer abogacía y desarrollar
estrategias de comunicación) suponen procesos de aprendizaje basados en el propio ejercicio
de las competencias que se desea desarrollar. Por lo tanto, es necesario ofrecer capacitación
en servicio e incluir la reflexión crítica sobre la propia práctica, el acceso a supervisión,
tutoría, grupos de estudio y foros que promuevan la reflexión y el intercambio entre

13
pares.Esto implica que (a) los contenidos de los cursos permitan analizar situaciones
frecuentes y reflexionar acerca de las estrategias mas exitosas, (b) las instituciones
participantes en proyectos de MyCS provean espacios, tiempos y guías para la capacitación en
servicio, en los que se reflexione sobre la experiencia y aprendizajes.

Se requiere una amplia iniciativa de alianzas y puesta en red con Universidades y Centros de
Recursos en toda la región, para que la formación permanente de recursos humanos
contribuya a generar nuevas interfases, articulando teorías y prácticas, academia y comunidad,
recursos técnicos y evidencia internacional con toma de decisiones e implementación
territorial

En cuanto a las áreas prioritarias de capacitación se destaca el desarrollo de competencias

para la planificación gestión y evaluación de programas. También se reclama formación en
habilidades de gestión asociada (comunicación, negociación, resolución de problemas,
liderazgo inclusivo). Por último, deberá tenerse en cuenta la necesidad de generar capacidad
en temáticas emergentes como promoción de la salud mental, prevención de violencia y
desarrollo urbano.

Es prioritario también generar líneas estratégicas de investigación, a través de Consejos

Nacionales que incluyan a investigadores destacados de las distintas disciplinas y
movilizando la capacidad técnica de los Centros Colaboradores de OPS. Brasil, Chile, Cuba y
Colombia son los países que –entre los revelados en este estudio- muestran una mayor
producción en el área de investigación relacionada con la iniciativa de MyCS. Se requiere una
estrategia de colaboración horizontal que distribuya conocimientos y capacidades para
implementar programas permanentes de investigación aplicada.
Es necesario fomentar modelos de investigación aplicada y participativa, que a la vez de
generar evidencia sobre los resultados e “impacto” de la iniciativa, sensibilicen a la opinión
publica y sean una oportunidad de capacitación y formación de cuadros técnicos.

6. Para concluir y sintetizar

Los resultados de la Encuesta Regional sobre MyCS brindan elementos novedosos para
profundizar la discusión y el análisis de los logros alcanzados y desafíos pendientes,
iluminando el estado actual de esta estrategia en la Región y aportando elementos claves para
re-posicionarla. Los temas que emergen como claves para profundizar esta discusión pueden
sintetizarse de la siguiente manera:

o Es necesario fortalecer la identidad de los MyCS abriendo paso a una “segunda

generación” de conceptos y herramientas, renovando su doctrina y actualizando
sus metodologías y abordajes.
o Deberá acompañarse el desarrollo de políticas públicas con el impulso a redes
que acompañen estos procesos de expansión (puesta en escala) con estímulos a la
cooperación horizontal que valoricen lo singular y lo diverso que expresan los
MyCS
o Es necesario una mayor articulación de lo saludable y lo productivo. Los
MyCS necesitan vincularse más y mejor con emprendimientos productivos

14
 (generación de ingreso), con programas de vivienda e iniciativas de inclusión
social en el nivel local.
o Se identifican factores claves que fortalecen y mejoran los procesos de
implementación de MyCS: (a) institucionalización de la estrategia (b) estabilidad
de los equipos técnicos, (c) marco legal-institucional (d) consejos multiactorales y
multi institucionales de gestión, (e) instrumentos de concertación interinstitucional
y herramientas estables y flexibles, (f) personal asignado en forma permanente
para el trabajo colaborativo, (g) competencias de coordinación y gestión asociada,
(h) fondos integrados de financiamiento disponibles.
o Los MyCS deben colaborar con la expansión de las nuevas formas de
participación social (desarrollo de redes virtuales y modelos de e-gobierno)
poniéndolas al servicio de los procesos de empoderamiento y mejoramiento de la
gobernanza, traduciéndolas en herramientas efectivas de control ciudadano.
o La futura estrategia de alianzas deberá generar sociedades nuevas, atendiendo
a los actores y sectores más dinámicos: cultura, juventud, organizaciones
académicas, organizaciones empresariales y productivas.
o Resulta clave disponer de una agenda permanente de formación y
actualización para los profesionales involucrados en la iniciativa de MyCS,
enfatizando en las temáticas nuevas (determinantes sociales de la salud, desarrollo
local), brindando herramientas específicas de acuerdo al nivel de responsabilidad,
y enfatizando en las competencias de coordinación y gestión asociada.
o Entre las prioridades para el área de investigación, aparece la necesidad de
establecer una agenda permanente y movilizar la capacidad técnica ya
existente, estableciendo Consejos Nacionales en los países con investigadores de
distintas disciplinas.
o Debe ampliarse la base de conocimientos y evidencias acerca de la
contribución efectiva de los MyCS al mejoramiento de la salud y bienestar de
la población, aprovechando las Guías de Evaluación y Documentación existentes
y documentando los impactos y procesos en su complejidad y multi-
dimensionalidad.

15
8. Referencias

Akerman M y Mendes R (orgs) Avaliaçao Participativa de Municipios, Comunidades e

Ambientes Saludaveis: a trajetoria brasileira – memoria, refleçoes e experiencias, SaoPaulo,
Midia Alternativa, 2006

Goldstein G, Kickbusch WHO Healthy Cities Programme. Urban Health News. 1996 Mar;(28):7-13.

Kickbusch I. The contribution of the World Health Organization to a new public health and health
promotion. Am J Public Health. 2003 Mar;93(3):383-8.

Meresman, S Promoción de salud, escuela y comunidad: el laberinto de la implementación, ,

publicado por Organización Panamericana para la Salud y Education Development Centre
2007

O'Neill M, Simard P Choosing indicators to evaluate Healthy Cities projects: a political task? Health
Promot Int. 2006 Jun;21(2):145-52

ODA Multi-Stakeholder Partnerships, publicado por el Overseas Development Institute y la

Fundación para la Cooperación y el Desarrollo, 2007 Accesible en
http://www.globalknowledge.org/gkps_portal/index.cfm?menuid=178&parentid=179

Robson, C Real World Research, Oxford, Blackell,UK1993

Santos JR R M. Guía para la evaluación del impacto en la salud y en el bienestar de proyectos,

programas o políticas extrasanitarias. Vitoria-Gasteiz: Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco,
2005

OPS-OMS Healthy Municipalities & Comunities, Mayor´s Guide for Promoting Quality of
life, OPS-OMS, Washington, 2004

i
Consultores e investigadores de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) y de la Universidad
ISALUD (Argentina)
ii
Especial reconocimiento al rol de los colaboradores y colaboradoras que facilitaron la implementación de la
encuesta en los respectivos países: Nicolás Ortiz R.(Chile), Susana Terry (Cuba), Mario González (Uruguay),
Rosilda Mendes (Brasil), Marcelo Korc (Colombia), Bibiana García y Luis Roberto Escoto (Argentina), Diana
Rodríguez (Paraguay), Xinia Bustamante (Costa Rica), Celeste Cambria R y Carlos Contreras R (Perú), Adriana
Hernández (Honduras) , Elia Lara Lona (México) y Paule Simard (Canadá).
iii
A lo largo de este artículo, se utilizará la notación MyCS en sentido general, comprendiendo todas las
variaciones con la que se conoce a lo largo de la región: Municipios, Comunidades y Ambientes Saludables así
como Municipios y Comunidades Saludables y Productivas.
iv
Proyecto “Relevamiento de evidencias sobre los procesos de desarrollo local y promoción de la salud
centrados en el ámbito municipal en la Región de las Américas” (OPS-ISALUD 2008).
v
Administrada con la colaboración de las Oficinas de OPS en Argentina, Brasil, Colombia, Chile, Costa Rica,
Cuba, México, Paraguay, Perú y Uruguay. Estos países respondieron en forma positiva a la invitación que fuera
cursada oportunamente para implementar la Encuesta Regional. En este artículo, se incluyen también los aportes
emergentes de encuestas realizadas a informantes claves en Honduras y Canadá.
vi
Incluyendo en algunos casos acciones de tipo preventivo
vii
En una escala de 1 a 5 para valorar la frecuencia de colaboración

16
viii
http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_CSDH_08.1_spa.pdf
ix
http://www.paho.org/Spanish/AD/THS/OS/PHC_brochure_spa.pdf
x
http://www.paho.org/Spanish/D/HAgenda_Spanish.pdf
xi
Comentario de la representante de México en la Reunión Técnica de Octubre 2008
xii
http://www.bvsde.paho.org/bvsdemu/fulltext/guiaeval/guiaeval.html
xiii
http://www9.euskadi.net/sanidad/osteba/datos/d_05-04_guia_evaluacion_impacto_salud.pdf

17