GUÍA DE ENTREVISTA PARA LA ELABORACIÓN DE ESTUDIO CLÍNICO

I. DATOS DE IDENTIFICACIÒN
Nombre._____________________________________________________________________________________
Edad._________________________________________ Sexo:________________________________________
Estado civil._________________________________ Fecha de Nacimiento:_____________________
Lugar de Nacimiento:______________________________________________________________________
Domicilio:___________________________________________________________________________________
Teléfono:___________________________________________________________________________________
Escolaridad (último grado):_______________________________________________________________
Estudios adicionales:_______________________________________________________________________
Ocupación actual:___________________________________________________________________________
Puesto desempeñado:______________________________________________________________________
Pasatiempos:________________________________________________________________________________
Deportes:____________________________________________________________________________________
Religión:_____________________________________________________________________________________

II. PADECIMIENTO ACTUAL:

Fuente de información:
* Directa (el paciente mismo):_________________________________________________

* Indirecta (familiares, amigos, compañeros, etc.).______________________________________

a) Descripción objetiva de los síntomas:

b) Evolución de la sintomatología:

Diplomado en Psicometría en Adolescentes y Adultos

Facilitadora: Dra. Olga Lidia Casillas Cárdenas 2018 1
III. ESTRUCTURA FAMILIAR Y ATMOSFERA EMOCIONAL EN LA CUAL SE
DESARROLLÓ:
a) Familiograma:

b) Nivel socio-económico y cultural de la familia (ocupación de la que viven):

c) Características Psicológicas de cada uno de los miembros de la familia:

d) Relación de cada uno de los miembros de la familia con el examinado:

e) Relación entre sí:

f) Descripción de la dinámica familiar Grupal:

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IV. HISTORIA PERSONAL:
a) Vida Familiar:

b) Vida Laboral:

c) Vida Afectiva:

d) Vida Social:

e) Vida Sexual:

V. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

Enfermedades o Patológicas: Edad aproximada:

a) Antecedentes patológicos familiares.

Enfermedad o patología Parentesco

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