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"Seguridad Somos Todos"

REPORTE DE INCIDENTE
LUGAR:
FECHA: HORA:
REPORTADO POR:

DESCRIPCION DEL INCIDENTE OBSERVADO

SUGERENCIA O MEDIDA CORRECTIVA

DISTRIBUCIÓN: ORIGINAL COPIA 1 COPIA 2


REPORTANTE SHI ÁREA INTERESADA

FIRMA FIRMA FIRMA


SOLO PARA SER LLENADO POR EL DPTO. SHI

POTENCIAL DE DAÑO: ALTO CÓDIGO DE


MODERADO CALIFICACIÓN
MENOR

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