UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NAYARIT

UNIDAD ACADEMICA DE ODONTOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA
=OPERATORIA DENTAL BÁSICA=
FACILITADORA: CD. REBECA SANDOVAL COVARRUBIAS
ALUMNOS:
AGUILAR MORENO LIZETH PAOLA
JIMÉNEZ BURGARA ANA LUISA
RENTERÍA SANDOVAL JUAN DANIEL
RUELAS GONZÁLEZ ROSA ISELA

2.1
TEPIC. NAYARIT A 7 DE MARZO DEL 2018
 Historia clínica

La historia clínica es una herramienta de uso cotidiano en las ciencias médicas, obtener la
información del estado de salud del paciente y sus relaciones personales, familiares, sociales,
laborales, todo tipo de hábitos, costumbres, etcétera que sean de interés para facilitar el
tratamiento de su enfermedad. La historia clínica es un documento científico en el cual a través
de una investigación metódica se recopilan todos los datos que el operador necesite para la
comprobación de una hipótesis inicialmente planteada, y es un documento legal , para el
reconocimiento forense o arbitrajes penales, por lo cual tiene que ser veraz, escrito con claridad
con las anotaciones pertinentes al examen, diagnóstico, complicaciones, y las indicaciones que
debe seguir el paciente para lograr el resultado previsto. Este documento se caracteriza por:
contener el diagnóstico y tratamiento, por ser única, integrada, acumulativa y cronológica,
incorpora los protocolos de los exámenes complementarios, contiene los consentimientos
informados, siempre está a la disposición y por ser siempre escrita con letra clara y legible por
parte de cualquier persona. Las funciones principales de la historia clínica son: asistencial,
investigación clínica y epidemiología, mejorar continua de calidad asistencial, evaluación,
planificación de la gestión sanitaria y administración, y utilización en casos legales en aquellas
situaciones jurídicas en que se requiera.

La historia clínica consta de varios apartados o procesos:

 Anamnesis en donde se incorporan los datos de filiación, antecedentes familiares,
antecedentes personales, enfermedad actual, motivo de consulta y la exploración física
del paciente.
 Exámenes complementarios: diagnóstico por imágenes, Rx, resonancia magnética,
electromiograma, ecografía, hemograma, análisis de orina, examen histopatológico,
examen microbiológico.
 Diagnóstico: el diagnóstico médico establece, mediante el análisis y la síntesis, a partir
de unos síntomas, signos y los hallazgos de exploraciones complementarias, qué
enfermedad padece una persona.
 Evolución: inicio de una condición clínica nueva, tratamiento realizado en todas las citas,
medicación administrada, rechazo a alguna medicación, quejas.
 Consentimiento informado: es la conformidad o asentimiento del paciente, en caso de
ser menor de edad por el padre o tutor, a recibir un procedimiento estomatológico o
intervención quirúrgica luego de haber recibido y entendido toda la información necesaria
para tomar una decisión libre e inteligente.
Los contenidos mínimos: Nombre del paciente y odontólogo que informa, explicar la
naturaleza de la enfermedad y su evolución natural, beneficios y el procedimiento a
realizar, información sobre riesgos de la cirugía, probables complicaciones, mortalidad y
secuelas, alternativas de tratamiento, explicación sobre el tipo de anestesia y sus
riesgos, especificando cada detalle hasta aclarar cualquier duda, autorización para
 obtener exámenes complementarios, posibilidad de revocar el consentimiento en
cualquier momento antes de la cirugía, fecha, firma, huella digital y testigos, si la hubiese.

En caso de utilización de algunos de los datos de la historia clínica con fines docentes,
epidemiológicos, etc., debe hacerse sin revelar ningún dato que pueda identificar al paciente,
se deberá mantener la confidencialidad de la historia clínica. Este expediente medico puede ser
archivado por diez años como lo prescribe el art. 2001 del código civil.

Limpieza y desinfección
Todo odontólogo debe cumplir con medidas de prevención y control de infección, con el objetivo
de evitar la propagación de enfermedades o infecciones entre el personal y pacientes y entre
pacientes. Por lo tanto se deben utilizar las barreras de protección personal, el cual consta de:
cubre bocas, careta o lentes, bata, gorro, zapato clínico y guantes, estos últimos puedes ser
esterilizados, no esterilizados y gruesos y cada uno va depender de lo que se vaya a realizar:
Lavado de manos: es la eliminación de microbios micro patógenos y macro patógenos de la piel
por medios mecánicos.
 Lavado rutinario
 Lavado con jabón antiséptico
 Antiséptico para frotar manos
 Lavado quirúrgico

Barreras de la unidad dental: se debe cubrir con plástico adherible o bolsas de plástico en los
sitios de contaminación que sean tocados por el paciente, odontólogo o auxiliar con las manos
contaminadas, como son:
 Cabezal y espaldar del sillón
 Botones, controles de la unidad
 Manija de la lámpara
 Base del eyector
 Mesita o bracket
 Manijas de los cajones
 Cono de Rx y sus controles

El lavado del instrumental puede ser mediante lavado manual o lavado ultrasónico, en el caso
de lavado manual se debe utilizar guantes gruesos y barreras de protección personal, se coloca
el instrumental en el depósito de lavado, cuidando que todo esté bien sumergido en el agua,
desarmado y abierto, tener cuidado con los instrumentos con filo, se deben cepillar con un
cepillo de mango largo y dentro del agua para así evitar salpicaduras y aerosoles, enjuagar el
instrumento con abundante agua y secar con trapos que no desprendan pelusa o aire a presión.
El instrumental debe ser transportado en la charola o batea en donde se encuentra hacia el
vibrador ultrasónico, se coloca ahí durante 16 minutos, cuando termine el tiempo debe
observarse que no queden residuos y si es el caso se debe volver a introducir, una vez fuera,
se debe secar con aire a presión. El empacado de instrumental deber ser en bolsas de
esterilización. Una vez empacado se esteriliza por calor seco o calor húmedo (autoclave):
 Calor seco:
El tiempo es más largo.
Duración de 60-120 min se debe precalentar 30 min.
La pieza de mano no se puede esterilizar, debido a que daña sus componentes.
Se puede empaquetar el instrumental en papel de estraza.
Preserva mejor el filo de los instrumentos.
 Calor húmedo (autoclave):
No daña textiles.
Daña filos.
Duración de 30 min.
Instrumental debe estar bien empaquetado.

Clasificación de superficies contaminadas por Spaulding:

 Críticos: Instrumentos quirúrgicos punzocortantes u otros que penetran en los tejidos
blandos o duros de la cavidad bucal.
 Semicríticos: instrumentos que no penetran las mucosas pero pueden estar en contacto
con ellas o expuestas a la saliva, sangre u otros fluidos.
 No críticos: instrumentos o dispositivos que pueden tener contacto frecuente con los
aerosoles generados durante el tratamiento dental, los objetos tocados con las manos
contaminadas, ya sea por el paciente o personal.

Niveles de desinfección:
 Bajo nivel: No elimina virus, bacterias, esporas resistentes ni al Mycobacterium
tuberculosis.
 Nivel medio: elimina el Mycobacterium tuberculosis pero no a las esporas resistentes.
 Alto nivel: elimina el Mycobacterium tuberculosis, virus, hongos y algunas esporas
resistentes.

Verificación de los ciclos de esterilización

 La verificación sirve para saber si los equipos de esterilización están funcionando
adecuadamente o tienen algún fallo, pueden ser físicos o mecánicos: se hace al
momento del proceso de esterilización, se observa y se anota en una bitácora el tiempo
y temperatura que se expuso el instrumental.
 En los indicadores químicos se encuentran las cintas testigo y los integradores, estos
contienen una sustancia química que les permite que a la hora de la exposición a la
temperatura cambie de color, estas sirven solamente para identificar las bolsas que ya
han sido esterilizados a las que no.
  Los indicadores biológicos son dispositivos preparados de esporas no patógenas y
altamente resistentes a los procesos de esterilización y por lo tanto son útiles y eficaces
para establecer la capacidad del ciclo de esterilización para destruir microorganismos
específicos, las esporas se encuentran en morado, una vez incubadas durante 48 horas,
se observa y sí cambio de color es porque hubo crecimiento de bacterias e indica que el
equipo de esterilización no está funcionando.
 La legionela y psedomona son las bacterias más frecuentes que se encuentran el agua,
es por eso que se debe hacer una desinfección constante en las mangueras de la unidad
dental, se utilizan filtros de agua o se hacen protocolos semanales con químicos.
 Se recomienda purgar las mangueras durante tres minutos al inicio del día y entre cada
paciente de 30 segundos a 1 minuto.
Anestesia
Los anestésicos son sustancias que inducen la incapacidad temporal de percibir
un estímulo porque actúan en el sistema nervioso periférico o central (cerebro) para poder
reprimir las respuestas al dolor, la presión y el tacto. Pueden aplicarse sobre las mucosas, de
manera subcutánea (infiltración) o sobre un tronco nervioso (regional).
La anestesia local es aquella que se aplica directamente sobre los tejidos de la zona que se va
a intervenir. Se emplea para intervenciones menores
Los anestésicos locales tienen que ser depositados cerca del nervio de modo que se pueda
producir la difusión óptima de éstos, proporcionando una anestesia profunda y una experiencia
dental sin dolor. La importancia de esto se demuestra por el hecho de que cuando se les pide
a los pacientes nombrar los factores más importantes a la hora seleccionar a un dentista, los 2
más importantes son:

 Un dentista que no provoque dolor

 Una inyección indolora.
Desafortunadamente, para no causar dolor, los anestésicos locales tienen que ser inyectados
usando el cartucho, la jeringa y la aguja. Esto provoca miedo a las agujas (tripanofobia)
Se dice que hay dos métodos de anestesia local que se utilizan en la Odontología.

 Anestesia tópica: es utilizada para inhibir el dolor provocado por la inyección. Algunos
ejemplos donde puede utilizarse son la extracción de dientes muy flojos, el manejo
doloroso del borde gingival o la aplicación de bandas. Los anestésicos locales con buena
acción tópica son la lidocaína y la tetracaína en solución al 5 y 10%, además de la
benzocaína.
 Anestesia local, que se subdivide en:
 Anestesia por infiltración. El anestésico se deposita sobre tejidos blandos que
cubren la zona a tratar. Hay diferentes clases de anestesia por infiltración:

a) Supraperióstica: El anestésico es depositado antes del periostio.

b) Subperióstica: El anestésico se deposita debajo del periostio.
c) Submucosa: El anestésico se inyecta en la membrana mucosa (muy superficial).
 d) Periodontal: Anestésico es inyectado en el ligamento.
e) Intraseptal: El anestésico se deposita en el tabique interdental (tratamientos
periodontales).
f) Intraóseo: Primero debe colocarse anestésico de manera supraperióstica,
perforar el hueso y volver a colocar anestésico.
g) Intrapulpar: El anestésico es depositado directamente sobre pulpa, forzándolo a
través de la dentina hasta llegar a la cámara pulpar (endodoncia)

 Anestesia por bloqueo regional. En este tipo de bloqueo, la región total que inerva
el nervio puede ser anestesiada completamente con una cantidad mínima de
anestésico. Se utiliza para otorgar mayor tiempo de acción al anestésico, por lo
que es muy importante la colocación precisa del anestésico cerca del nervio. Se
realizan bloqueos regionales de las siguientes áreas:

a) Nervio infraorbitario.
b) Nervio nasopalatino.
c) Nervio palatino mayor.
d) Nervio alveolar posterior superior.
e) Nervio dentario inferior (lingual, bucal).
f) Nervio mentoniano.

Técnicas de inyección maxilar

 Supraperióstica (infiltración), recomendada para tratamientos limitados.

 Inyección en el ligamento periodontal (intraligamentaria), recomendada como
complemento a otras técnicas o para tratamientos limitados.
 Inyección intraseptal, recomendada principalmente en las técnicas quirúrgicas
periodontales.
 Inyección intracrestal, recomendada para el tratamiento de un solo diente
(principalmente molares mandibulares) cuando han fracasado otras técnicas.
 Inyección intraósea (IO), recomendada para el tratamiento de piezas aisladas
(principalmente los molares mandibulares) cuando han fracasado otras técnicas.
 Bloqueo del nervio alveolar superior posterior (ASP), recomendado para el
tratamiento de varios molares en un cuadrante.
 Bloqueo del nervio alveolar superior medio (ASM), recomendado para el tratamiento
de los premolares en un cuadrante.
 Bloqueo del nervio alveolar superior anterior (ASA), recomendado para el tratamiento
de las piezas dentarias anteriores en un cuadrante.
 Bloqueo del nervio maxilar (segundo ramo, V2), recomendado para tratamientos
extensos en la boca, el paladar o las pulpas en un cuadrante.
 Bloqueo del nervio palatino mayor (anterior), recomendado para el tratamiento del
paladar duro y del paladar blando distal al canino en un cuadrante.
 Bloqueo del nervio nasopalatino, recomendado para el tratamiento del paladar duro
y el paladar blando bilateral, de canino a canino.
  Bloqueo del nervio alveolar superior medio anterior (ASMA), recomendado para
tratamientos extensos de las piezas dentarias anteriores y de los tejidos blandos y
duros del paladar y de la boca.
 Bloqueo del nervio alveolar superior anterior a través del paladar, recomendado para
el tratamiento de las piezas dentarias anteriores del maxilar y sus tejidos blandos y
duros en el paladar y en la cara.

Técnicas de inyección mandibular

 Bloqueo del nervio alveolar inferior (BNAI), recomendado para procedimientos en varios
dientes inferiores en un solo cuadrante, donde sea necesario anestesiar tejidos blandos
linguales y bucales.
 Bloqueo del nervio bucal, recomendado para anestesiar tejidos blandos y periostio bucal
de los molares inferiores.
 Bloqueo del nervio mandibular: técnica de Gow-Gates, recomendado para
procedimientos que impliquen varios dientes inferiores, cuando es necesario anestesiar
tejidos blandos bucales, linguales y cuando el bloqueo del nervio alveolar inferior fue
ineficaz.
 Bloqueo del nervio mandibular de Vazirani Akinosi, se realiza con la boca cerrada y está
indicada cuando el paciente tiene limitación de la apertura mandibular. Se utiliza tratar
varios dientes inferiores o cuando hay dificultad de visualizar los puntos de referencia
para un bloqueo del dentario inferior.
 Bloqueo del nervio mentoniano, se anestesia la mucosa vestibular en la región de los
dientes centrales y labio inferior.
 Bloqueo del nervio incisivo, indicado para procedimientos que requieren anestesia pulpar
de dientes anteriores inferiores al agujero mentoniano y cuando el bloqueo del dentario
inferior no está indicado.
Sugerencias para obtener una anestesia local satisfactoria
 La evaluación médica del paciente debe ser completa.
 Manejar la ansiedad, el miedo y la aprensión que puede sentir.
 Aplicar anestésico tópico si tranquiliza al paciente.
 El anestésico debe ser el adecuado para el paciente y para su tratamiento.
 Utilizar vasoconstrictores, si es posible.
 Utilizar jeringas con succión.
 Las agujas deben ser desechables, afiladas, rígidas y de longitud adecuada.
 Inyectar lentamente el anestésico.

Como seleccionar un anestésico local

 Reconocer el nivel de ansiedad de un paciente y su riesgo médico.
 Considerar la experiencia personal en el uso de los anestésicos, así como la del paciente.
  Tomar en cuenta la clasificación del estado físico del paciente de la American Society of
Anesthesiologist (ASA):

a) ASA I: Paciente normal saludable.

b) ASA II: Paciente con una leve enfermedad sistémica.
c) ASA III: Paciente con una grave enfermedad sistémica que limita su actividad,
pero no lo incapacita.
d) ASA IV: Paciente con una enfermedad sistémica incapacitante que limita su
actividad y existe amenaza de muerte.
e) ASA V: Paciente moribundo.
Otros puntos importantes a considerar en la selección del anestésico son:
 Duración y tipo de inervación
a) El anestésico debe durar el período quirúrgico planeado
b) No deben aplicarse dosis de vasoconstrictores extras para prolongar el efecto de los
anestésicos de corta y mediana duración, es mejor seleccionar un anestésico de
mayor tiempo de acción
c) Debe tomarse en cuenta el tipo de cirugía o tratamiento y su duración aproximada

 Enfermedades previas. Principalmente enfermedades sistémicas:

a) Insuficiencia cardiaca
b) Diabetes mellitus
c) Arritmias cardiacas
d) Riesgo de endocarditis bacteriana
e) Alergias
f) Insuficiencia hepática
g) Embarazo
h) Enfermedades pulmonares

Selección del anestésico local para pacientes especiales

 Pacientes adultos no cooperadores.
 Pacientes asmáticos.
 Pacientes diabéticos.
 Pacientes con problemas cardiovasculares.
 Pacientes con metahemoglobinemia.
 Pacientes embarazadas.
 Pacientes con problemas renales significativos.
 Pacientes con problemas hepáticos significativos
 Pacientes con problemas de hiperparatiroidismo
 Pacientes con autismo

Contraindicaciones para la anestesia local

 Absolutas
a) No aceptación por parte del paciente.
b) Área inflamada.
c) Alteraciones de la formación del coágulo.
 d) Deficiencia cardiaca.
e) Reacción alérgica previa a algún fármaco específico
 Relativas
A) Bloqueo auriculoventricular.
B) Embarazo.
C) Retardo mental severo.
D) Defectos en la conducción cardiaca.

Tiempo de duración de los anestésicos

 Corta acción. Tiempo de duración menor a los 30 minutos
 Mediana acción. Tiempo de duración 30-90 minutos
 Larga acción. Tiempo de acción de más de 90 minutos

Complicaciones locales producidas por las técnicas de anestesia local

 Dolor
 Trismus
 Infección
 Necrosis de la mucosa
 Daño nervioso
 Parestesia facial temporal
 Isquemia local
 Complicaciones técnicas
 Intoxicación por anestésicos locales
 Reacción anafiláctica
 Descamación de tejidos.
 Mordedura del labio, mejillas o lengua
 13)Síndrome de Horner
 Ceguera temporal

Accidentes y complicaciones de la anestesia

 Lipotimia
 Síndrome de hiperventilación
 Dolor agudo a la punción
 Ruptura de la aguja
 Hematoma
 Dolor posoperatorio en el sitio de la punción
 Infección en el sitio de la punción

Recomendaciones

 Aplicar la dosis mínima de anestésico.

  Conocer la dosis máxima posible de los vasoconstrictores y anestésicos locales.
 Investigar la historia médica del paciente (alergias, enfermedades hepáticas y
metabólicas, alteraciones respiratorias y cardiovasculares).
 No abandonar al paciente después de aplicar la anestesia.
 Practicar aspiraciones.

Aislamiento absoluto y relativo

Aislamiento absoluto: evita en paso accidental de instrumentos, fragmentos metálicos, resinas
y resto de tejido dental a los tejidos orales circundantes al diente y la faringe, permite una mejor
visualización, disminuye el riesgo de contaminación, campo operatorio limpio y seco.
a) Aplicación. Es ideal siempre y cuando sea posible ya que existen casos en los cuales las
grapas no pueden ser adaptados:
 Coronas parcialmente erupcionadas o mal alineadas
 Pacientes respiradores bucales
 Pacientes asmáticos
 Alérgicos al látex (se pueden utilizar de vinilo)

b) Instrumentos y materiales:
 Dique de goma
 Plantillas
 Arco de Young
 Perforador de dique
 Pinza porta grapas
 Grapas o clamps
Grapas con y sin aletas
Anteriores: 9, W9, 212
Premolares: 00, W2, 2, 2A, W2A, 1
Molares: 3, W3, 7, W7, W8, 8, 4
Borde serrado: 12A, 13A
Grapas serradas. Tienen un mayor agarre a la pieza dental
Partes de la grapa:
 Aletas
 Arco
 Orificio para porta grapas
 Abrazadera
 Punto de contacto
 Escotadura

c) Otros materiales:
 Hilo dental
 Lubricante
  Wed-jets
 Marcador
 Tijeras

d) Técnicas:
 De un tiempo: consiste en la colocación simultánea de la grapa, dique de hule y arco de
Young. Primeramente, se perfora el dique para posteriormente colocar la grapa, una vez
colocada correctamente la grapa se coloca el arco de Young y con ayuda de la porta
grapas se lleva a la pieza dentaria. Esta técnica tiene un rango de visión poco favorable.
 De dos tiempos: consiste en la aplicación simultánea de la grapa y el dique de hule y al
igual que la de un tiempo se perfora el dique, se coloca la grapa en el dique, una vez en
la pieza dental se coloca el arco de Young.
 De tres tiempos: aquí se colora primero la grapa en la pieza posteriormente el dique y
finalmente el arco de Young. Procedimiento:
1. Limpiar las zonas interproximales de los dientes con ayuda del hilo dental
2. Verificar el tamaño de grapa que se va a utilizar
3. Marcar la posición donde se hará la perforación en el dique de goma, se marca con un
punto aproximadamente sobre la fosa central de la cara oclusal de dientes posteriores y
en el centro del borde incisal para dientes anteriores Posteriormente perforar el dique
4. Colocar la grapa y posteriormente el dique de goma
5. Primero sobre la grapa y después uno a uno a los dientes
6. Pasar el hilo dental sobre los espacios interproximales para acomodar perfectamente el
dique de goma sobre los espacios interproximales
7. Colocar el arco de Young para mantener estable el dique de hule
8. Cortar con tijeras el sobrante de dique
9. Se puede colocar un cordón elástico para mantener en los espacios interproximales el
dique de hule

Aislamiento relativo: Impide que la saliva alance y contamine las preparaciones dentales por
medio de la colocación de medios absorbentes.
a) Instrumentos y materiales:
 Rollos de algodón
 Succionadores de saliva
 Hilo retractor
 Retractor labial
 Porta rollos de algodón

b) Técnica
 Maxilar. Se coloca un rollo de algodón en el fondo de vestíbulo a nivel del 1º molar
superior para bloquear la salida del conducto de Stenon. Si se trabaja en la zona anterior,
se coloca un rollo de algodón en el fondo de vestíbulo entre el canino y el incisivo central
superior del cuadrante donde se esté trabajando.
 Mandibular. Para dientes anteriores, se coloca un rollo de algodón en la zona lingual y
en el vestíbulo anterior se coloca uno a cada lado del frenillo. Para el sector posterior se
necesitan tres rollos: uno por bucal, otro por lingual y otro a nivel de molares superiores
para bloquear el conducto de Stenon.

c) Inconvenientes que presenta el aislamiento relativo. El aislamiento relativo de molares

inferiores no es de gran duración debido a la gran cantidad de saliva que se acumula
junto con el agua que proviene de la refrigeración. Esto requiere el cambio continuo de
los rollos, por lo que se recomienda realizar un aislamiento absoluto siempre que sea
posible. Asimismo, no se protegen las partes blandas completamente ni se garantiza un
campo operatorio totalmente seco y se puede ver dificultada la visibilidad y acceso del
profesional.