RAHASIA it Conmonwealt! o> FORMULIR KLAIM MENINGGAL slacas [rider Nasabah No Pots os ee a | sant EES Penner sntany | [ Penyebab Meningga fz Yang mengajukan Naim Nama Lengkap ‘angga Ltr (gubulantshun) ‘Alarst vo tem _— Hubungan dengan Tetanaaung aan a TT PTS es vases Pest > | on aero eeeeeeeeeeeee] vara Rurosot eee] [a Sebutkan panyakitpenyahi ain yang pernah adarta Teranagung Dagross Dies Sak gi) ara Dake Nama Rumah Sak F Fr Fr Fr a le be b [5 Bia penyebab Kemaian karena kevelakaan mohon engi keterangan sebagai Denia ‘Temps eiadianpekara? (ems dana Tertanagung dlerukan,Jam/tanggal ha) Feonsags keadan Page 1of2[ska Teranggung sudan aimakamkan, sebutkan tempat dan tanggal penguburen ? }7__Apakan Teranggung mempunyai Polis pada asuransi ain? _aka "Va" sebutkan nara Perusahaan dan Na Poisnya Ne Pols Tara Peroshaan Aswan |s Monon cantumken nama bank dan Kantor cabang sera nomorrekaning Penerima Manfaat untuk mamudahkan pembayaran a Kai in setyu,Apabiajumlan Penerina Mantaat lebih dart orang, Monon membuatkan Surat Pernyataan untuk Pembayaran Kim | ae ————————— Veni sta Vang Oe Cobss = OO} [PERNYATAAN PEMBERIAN KUASA [ereama ni Saya member husea kopaca hereby authrze fo. we Coker Rumah Sakeiklink maps ietus polayanan rads anny untuk member Keterangandavataycatatan reds ‘chubungan dengan dagnosadanltau polayanan medis yang dberikan kepada Saya atau keluarga Saya yang monjediTeranggung Psion Hospital o any othrmedial sting the iermaton normed recod according the lagi andor medication reams which hen toc fay which Beng the red aad be PT” Commarea Lie uk mendapatkan sepals ketaangan /ctatan medi dari Rumah Sak dan sau pak an sahubungan dengan iagnosa dan atu polayanan mes yang dberikan kepada Saya atau keluarga Saya yang enjadTertanggun, yang mana akan ‘dgunakan untuk memos Klan sesua dengan ktertuan pls yang bela PT Commoweati Lifes gate father ifrmaton mace ecrdsjrom He Hospital ond or oh partes rated oe digas dr heh services proved ome ali mobos of my fay which may be regres proces the clan w cordance when ply adr ents Js ‘Ssiuu Keterangen yang tetcantum dom Formal Kam neituls dengan benr dan Saya sanan Pernyetaan Perbeian Kussa 4ariPemegang Pols in Sapa brskusebogaimana anya AU ifrmaton iil Health brace Ioan lim Frm was eriten fly ond hereby aretha Lee utr wo Be used romp rome Te Bulan. Tahun Materai Rp 6:000,- {Wama elas & Tando tangen} Page 2 of 2RAHASIA/ CONFIDENTIAL : FORMULIR KLAIM MENINGGAL Commomweaith Lite > (Geo Can Form) —_{_—_—_ ooo | [oar ona Lena Pasen pert FL Oe sre ee] ‘atreee ee | Name of eng Boer fname eee] miei aasece ‘Amat Proll Pribad/ Rumah totenmn/terewme | [| Te. no /Foxnse Ho, [2 Anamnesis Kelunan Utama Maer Comte “nap ear dana pra tal htahea) aa Date tet ie comin “Tanaga pera kal Konuta!dengen Doktr (itn) a Riayat Perlaran Penyakt Diotryetaneee Ika pasion djukfpernah borobat ke Doki / RS lin abou drawat dengan And}, motion tlskan Nara dan Alamat Dokl / ‘Ruma Sak tarsebut 'Ptw Pte was rete you ora seen ante Dot Hosp beter, please ge name anda of Deca / Hosp Js Pemenksaan Fish Pryseal Treatment Halal yg speek ‘Spesifeaton Page 1 of 2sll Pemeriksaan Penunjang (Hal-hal yeng Abnormal) ‘Suppor Repo abramelase) —enis Pamarinewan TTanggal Pemarksaan Wasi Pemankaaan Type Dats oforaminaton era [Pemertsaan Darah, Une ‘bonaeet Ue [EX Treas [evs neoama [Ronson Ray IRompont/33)| [Rorigant/XRay (romper) IictciogiPatcog Astor Vistpeoley| laren Tindakan/Pengobstan yang iberkan seam masa persvatan ners resent aver Diagnosa Akar Pratangrons| tian Sak tess kecetaaan Accson Lanna Mer Banya Ker O DO oO Tanggal Muli Peravatan Tanga Kastan 7 Ta ne BUI Tahun ‘Tanda Tongan & Cap Doker Spratre an stimp orm Doc Page 2 of 2