AMENORREA:

El diagnóstico se establece en personas que: 1) no han menstruado a la edad de 14 años ni

han presentado ninguna otra evidencia de desarrollo puberal; 2) no presentan ciclos
menstruales a los 16 años, aun en presencia de otros signos puberales; 3) después de la
menarquia han dejado
de menstruar por un tiempo equivalente a tres ciclos previos o seis meses. Aunque de
manera tradicional la amenorrea se ha clasificado en primaria (sin menstruación previa) o
secundaria (cuando la menstruación se interrumpe), esta distinción puede originar errores
en el diagnóstico y debe evitarse.

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN

DEFECTOS ANATÓMICOS Y AMENORREA

Defectos hereditarios
Obstrucción distal del aparato reproductor femenino: Tambien se observa amenorrea en casos
de himen no perforado (en una de cada 2 000 mujeres), tabique vaginal transversal (en una
de cada 70 000 mujeres) o atresia vaginal aislada Las pacientes con este tipo de anomalias
tienen un cariotipo 46,XX, caracteristicas sexuales secundarias femeninas y funcion
ovarica sin alteraciones. De esta manera, el volumen de sangrado uterino es normal pero
su via de salida se encuentra obstruida o esta ausente. Estas mujeres perciben sintomas
premenstruales como hipersensibilidad mamaria, deseo por determinados alimentos y cambios
del estado de animo, que se atribuyen al incremento de las concentraciones de progesterona.
Ademas, la acumulacion de sangre menstrual por arriba de la obstruccion genera dolor
abdominal ciclico. En feminas con obstruccion del trayecto de salida, el aumento de la
menstruación retrograda puede provocar endometriosis con complicaciones relacionadas como
dolor cronico y esterilidad. La mayoria de los casos se trata en etapas tempranas con
estrogenos topicos, separacion manual o con ambas medidas, evitando asi la obstaculizacion
de la salida del fl ujo.

Defectos de los conductos de Müller Durante la embriogenesis, los conductos de Muller dan
origen al tercio superior de la vagina, al cuello y cuerpo uterinos y a las trompas
de Falopio. La agenesia de los conductos de Muller puede ser parcial o completa. Por lo
tanto, la amenorrea es causada por obstrucción del trayecto de salida o por ausencia de
endometrio en los casos de desarrollo defectuoso del utero. En la agenesia completa, a
menudo llamada sindrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser, las pacientes carecen de las
estructuras que se derivan de estos conductos y en la exploracion fisica solo se observa
un hoyuelo vaginal. El cuadro clinico de la agenesia completa de los conductos de Muller
algunas veces se confunde con el sindrome de insensibilidad androgenica, en el cual las
mujeres afectadas tienen un cariotipo 46,XY y testiculos funcionales
 Defectos adquiridos}
Estenosis cervical La estenosis ocurre con mayor frecuencia en el orifi cio interno y los
sintomas en mujeres que menstruan incluyen amenorrea, sangrado anormal, dismenorrea y
esterilidad. Las mujeres posmenopáusicas por lo general son asintomaticas hasta que hay
acumulacion de fluidos, exudados o sangre. Para describir estas condiciones se utilizan
los terminos hidrómetra (fluido), piómetra (pus) o hematómetra (sangre) El diagnostico se
establece cuando no es posible introducir un dilatador a la cavidad uterina. Si la
obstruccion es completa, el utero se palpa crecido y blando.
El tratamiento de la estenosis cervical incluye dilatacion del cérvix y es necesario
descartar neoplasias en casos seleccionados

Adhesiones intrauterinas (síndrome de Asherman) En las sinequias uterinas, también

conocidas como sindrome de Asherman cuando generan sintomas, el espectro de cicatrización
incluye adhesiones delgadas, bandas densas y obliteracion completa de la cavidad uterina
(El endometrio se divide en una region funcional, que reviste a la cavidad endometrial y
una capa basal que regenera a la primera en cada ciclo menstrual. La destruccion de esta
ultima evita el engrosamiento endometrial en respuesta a los esteroides ovaricos. De esta
manera no se produce tejido, ni se elimina, cuando la concentracion de esteroides desciende
al final de la fase lutea. La histerosalpingografia esta indicada cuando se sospechan
adhesiones intrauterinas. De manera caracteristica, estas adhesiones aparecen en la
cavidad uterina como defectos de llenado irregulares El tratamiento quirurgico preferido
es la lisis histeroscopica de las adhesiones

TRASTORNOS ENDOCRINOS
Hipogonadismo hipergonadotrópico
(insuficiencia ovárica prematura)
El termino hipogonadismo hipergonadotrópico se refi ere a cualquier situacion en la que:
1) la funcion ovarica esta reducida o ausente (hipogonadismo) y 2) la ausencia de
retroalimentacion negativa provoca que las gonadotropinas, LH y FSH, aumenten
(hipergonadotropico).
Esta categoria de trastornos implica disfunción primaria de los ovarios y no de la hipofi
sis o el hipotalamo. A este trastorno tambien se le nombra menopausia prematura o
insuficiencia ovárica prematura (POF, premature ovarian failure), sin embargo en la actualidad
se tiende a llamarle insuficiencia ovárica primaria (POI, primary ovarian insufficiency). Se
prefiere el ultimo termino puesto que describe mejor la fi siopatologia de esta condicion.
La insuficiencia ovarica prematura se defi ne como la perdida de ovocitos y celulas de
apoyo circundantes antes de los 40 anos de edad. El diagnostico se establece al encontrar
en dos ocasiones, con un mes de diferencia entre ellas, concentraciones sericas de FSH
mayores de 40 mUI/ml.

Trastornos hereditarios

Defectos cromosómicos. La disgenesia gonadal es la causa mas frecuente de POF. En este

trastorno, los ovarios fetales poseen complementos normales de celulas germinativas. Sin
embargo, los ovocitos sufren atresia acelerada y el tejido ovarico se sustituye por una
banda fibrosa denominada estria gonadal. Los individuos con disgenesia de gonadas
manifiestan una gran variedad de caracteristicas clínicas que se dividen en dos categorias
amplias, dependiendo de si el cariotipo es normal o no Estas personas padecen sindrome de
Turner. Casi en 50% de estas pacientes el cariotipo es 45,X y la mayoria exhibe ciertos
defectos somaticos como talla baja, cuello alado, implantación baja del pelo, torax en
escudo y defectos cardiovasculares Las demas mujeres con agenesia gonadal y anomalias
identificables del cromosoma X tienen mosaicismo comosomico con o sin trastornos
estructurales del cromosoma X. En estos casos, el mosaicismo mas comun es el cariotipo
45,X/46,XX La talla baja y las anomalias somaticas suelen ser causadas por deleciones en
el brazo corto del cromosoma X (Xp) La concentracion reducida de estrogenos en estos casos
provoca el cierre tardio de las epifisis de los huesos largos, por lo que los brazos y
las piernas son demasiado largos en relación con el torso. Este aspecto de denomina hábito
corporal eunucoide
 Anomalías adquiridas
El hipogonadismo hipergonadotropico se adquiere a
traves de
infecciones, enfermedades autoinmunitarias,
tratamientos medicos
y otras etiologías

Hipogonadismo hipogonadotrópico
El termino hipogonadismo hipogonadotrópico implica que
la anomalia
primaria yace en el eje hipotalamo-hipofi sis Por lo
general, en estas pacientes las concentraciones de LH
y FSH son reducidas pero detectables
(<5 mUI/ml).

Trastornos del hipotálamo

Anomalías hereditarias del hipotálamo. Los trastornos hipotalamicos hereditarios se observan
en las pacientes con hipogonadismo hipogonadotropico idiopatico (IHH, idiopathic
hypogonadotropic
hypogonadism). Un subgrupo posee otros defectos relacionados con el olfato (hiposmia o
anosmia) y se dice que padece sindrome de Kallmann. El sindrome de Kallmann se acompana
ademas de anomalías faciales de la linea media (como paladar hendido), agenesia renal
unilateral, ataxia cerebelosa, epilepsia, anacusia neurosensorial y sincinesia
(movimientos en espejo de las manos)

Disfunción hipotalámica adquirida

Trastornos funcionales o amenorrea hipotalámica.

Este diagnostico comprende tres grandes categorias: trastornos de la alimentacion,

ejercicio extenuante y estrés
.
Trastornos de la alimentación. Los trastornos de la alimentacion, anorexia nerviosa y
bulimia, causan amenorrea

Amenorrea por ejercicio excesivo. Este tipo de amenorrea es mas frecuente en las mujeres
que realizan actividades en las que se pierde grasa, incluyendo el ballet, la gimnasia y
las carreras de fondo En las ninas que empiezan a entrenar antes de la menarquia
generalmente se retrasa la pubertad

Amenorrea por estrés. El estres inducido por amenorrea esta vinculado a ciertos eventos
traumáticos como la muerte de un familiar o un divorcio. Sin embargo, otros sucesos mucho
menos traumaticos o incluso positivos se acompanan de estres.
Los trastornos de la alimentacion, el ejercicio y el estres alteran la funcion menstrual
por mecanismos que se superponen. La razon es quiza que estos problemas no suelen ocurrir
de manera aislada.

Amenorrea eugonadotrópica Algunas de las enfermedades que causan amenorrea no se

acompanan de anomalias importantes en la concentracion de gonadotropinas.
En pacientes con esta condicion, la secrecion cronica de esteroides interfi ere con la
retroalimentacion normal entre los ovarios y el eje hipotalamo-hipofi sis. La ausencia
del ciclo interfiere con la maduracion normal del ovocito y no ocurre la menstruacion.
Puesto que la concentracion de gonadotropinas es relativamente normal, estas pacientes
secretan estrogenos y por lo tanto se puede decir que padecen de anovulación crónica con
presencia de estrógenos.

Síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS)

Este trastorno es, por mucho, la causa mas frecuente de anovulación cronica con presencia
de estrógenos Primero, la amenorrea completa puede seguir a la anovulacion. Sin liberacion
de ovulos, hay deficiencia de progesterona y la ausencia de la supresion de esta no permite
que se forme el menstruo. Sin embargo, en algunas mujeres con este padecimiento, la
amenorrea puede ser atribuida a la capacidad de los androgenos, que están aumentados, para
atrofi ar el endometrio. En este tejido inestable y engrosado en la fase proliferativa,
la degradacion del estroma ocasiona sangrados irregulares. Los vasos llegan ser muy grandes
(fuera de los parametros normales) en el endometrio anovulatorio y el sangrado puede ser
grave. Por ultimo, las mujeres afectadas pueden completar de manera ocasional ciclos
ovulatorios y presentar menstruo normal por supresion.

Hiperprolactinemia e hipotiroidismo La hiperprolactinemia provoca elevacion compensadora de

la
dopamina central, que es el principal inhibidor de la secrecion de prolactina. Este aumento
altera la secrecion de GnRH, con lo que cambia la produccion ciclica normal de
gonadotropinas y desaparece la ovulacion.
 TRATAMIENTOdepende de la
etiologia y de las metas del
paciente, como el deseo de tratar
el hirsutismo o lograr el embarazo.
El hipotiroidismo debe tratarse
con tratamiento de sustitución
tiroidea; se ha sugerido una dosis
de levotiroxina de 1.6 μg/kg/
diaPara la mayoria, una dosis
razonable de inicio es de 50 a 100
μg de levotiroxina cada 24 h por
via oral. La respuesta a la TSH es
lenta y las concentraciones deben
revisarse de 6 a 8 semanas despues
del inicio. La meta terapeutica es
mantener la TSH en el rango
inferior de la concentracion
normal. De ser necesario, la dosis
se puede aumentar 12.5 o 25 μg Las
mujeres con hiperprolactinemia
deben recibir un agonista
dopaminergico, como la bromocriptina o la cabergolina. Es probable que los macroadenomas
requieran cirugia si se observan deficit secundarios, como cambios visuales.

Tratamiento de sustitución estrogénica Este tipo de tratamiento se debe instituir en

toda paciente con hipogonadismo para evitar la osteoporosis.

Síndrome de ovarios poliquísticos

El tratamiento de estas pacientes comprende progesterona ciclica, COC o algun otro tipo
de tratamiento combinado El hiperandrogenismo provocado por PCOS se corrige con
anticonceptivos orales, espironolactona o ambos