Polytrauma Rehabilitation

Steven G. Scott, DO, Joel D. Scholten, MD, Gail A. LAtlief, DO, Faiza Humayun, MD,
Heather G. Belanger, PhD, and Rodney D. Vanderploeg, PhD

Synonyms
Blast injury
Multiple injuries
Multiple trauma

ICD-9 Codes
344.0 Quadriplegia and quadriparesis
344.1 Paraplegia
451.1 Phlebitis andthrombophlebitis of deep wessels of lower extremities
784.0 Headache
850 Concussion
854.0 Intracranial injury of other and unspecified nature without mention of open
intracranial wound
854.1 Intracranial injury of other and unspecified nature with open intracranial
wound
886 Traumatic amputation of other finger(s) (complete) (partial)
887 Traumatic amputation of arm and hand (complete) (partial)
895 Traumatic amputation of toe(s) (complete) (partial)
896 Traumatic amputation of foot (complete) (partial)
897 Traumatic amputation of leg(s) (complete) (partial)
905.0 Late effect of trauma amputation
906.5 Late effect of burn of eye, face, head, and neck
906.6 Late effect of burn of wrist and hand
906.7 Late effect of burn other extremities
906.8 Late effect of burn of unspecified site
907.0 Late effect of intracranial injury without mention of skull fracture
997.63 Infection (chronic)
V52 Fitting and adjustment of prosthetic device and implant

DEFINITON
Polytrauma literally means injury to multiple parts secondary to trauma. Because injury of
multiple body parts or systems most typically includes traumatic brain injury, polytrauma can
be defined in practice as injury to the brain in addition to other body parts or systems,
resulting in physical, cognitive, psychological, or psychosocial impairments and functional
disability. Injury to the brain is the impairment that typically guides the course of
rehabilitation.1,2 Other common disabling conditions include traumatic amputation, auditory

1
and visual impairments, spinal cord injury, post-traumatic stress disorder, and other mental
health disorders.

Because of recent military conflicts in the world (e.g.,Iraq) as well as increasing terrorist and
associated violence, the likelihood of polytraumatic injury is increasing for both military
personnel and civilians. Polytrauma is frequently caused by exposure to high-energy blasts or
explosions.3 Currently, more than half of all combat injuries are the result of explosive
munitions.4 Blast-related injuries are divided into four categories: primary, secondary,
tertiary, and quaternary of miscellaneous injuries. Individuals may sustain multiple injuries
from one more of these mechanism. Primary blast injuries are caused by barotrauma–
overpressurization from the “blast wave” followed by underpressurization; organ systems
affected contain gas or have a gas-fluid interface (e.g., ears, lungs, bowel). Secondary blast
injury occur by fragments and other penetrating metal projectiles, which can cause soft tissue
trauma and head injuries. Contamination from these fragments can also caused additional
damage or infections. Tertiary blast injuries result from displacement of the whole body by
combined pressure loads. Finally, there are miscellaneous blast-related injuries, such as burns
and crush injuries from collapsed structures and displaced heavy objects.5 Although
explosions are a common military or terrorist cause of polytrauma, serious accidents like train
derailments, severe motor accidents, and plane crashes can also result in polytrauma.

Polytrauma war-related injuries as well as civilian-based injuries occur more frequently in the
younger population and predominantly in males. In noncombat conditions, active-duty men
are 2.5 times more likely to have a traumatic brain injury. Statistics of the frequency of
polytrauma injuries are not available at this time.5,6

SYMPTOMS
Most polytrauma patients present with obvious physical traumas or injuries from blast with
symptoms related to soft tissue or orthopedic injuries. Some symptoms related to traumatic
brain injury, the signature wound of polytrauma, are immediately recognized; others are more
subtle and may go unrecognized.7 symptoms related to damaged sensory organs, nervous
system, and internal structures may be readily apparent or may be difficult to diagnose.
Symptoms related to traumatic brain injury include cognitive, emotional, and physical
symptoms.

2
Cognitive or mental symptoms may include difficulties with speech, thinking, memory,
concentration, and judgment. Irritability, anxiety, depression, and emotional lability are
common emotional sequelae. Physical symptoms include obvious issues, such as motor and
sensory deficits, and more subtle symptoms, such as headache, dizziness, and fatigue.
Balance and loss of equilibrium are common and may be overlooked.8 There is frequently
weakness and motor incoordination. Spasticity can also occur. Pain is common and arises
from multiple causes, complicating pain management. Hearing loss with tinnitus is a
hallmark symptom of blast-related polytrauma injuries. Vision is frequently impaired with
visual field loss or unilateral blindness as a result of shrapnel or other penetrating injuries to
the eye or brain. Almost half of polytrauma patients have communication problems, such as
dysarthria and aphasia. Bladder and bowel dysfunction can affect a significant number of
patients.

PHYSICAL EXAMINATION
A thorough physical examination is essential in the evaluation of a patient who has sustained
polytrauma. A mechanism of injury-directed review of systems is suggested.5 If the
mechanism of injury is blast related, the examination emphasizes testing for typical sequelae.
A thorough neurologic examination including assessment of cranial nerves, motor strength,
sensation, and coordination and neuropsychological evaluation is mandatory.

Multiple specialty consultants are frequently needed to help in the assessment. Neuro-
ophthalmologist, audiologists, and otolaryngologists are consulted to document functioning
of specific senses. Wound specialists and plastic surgeons are also often needed to assist in
evaluation of open wounds, burns, and skin grafts. In addition, special attention is paid to the
assessment of skin and soft tissue for retained shrapnel.

FUNCTIONAL LIMITATIONS
Polytrauma patients have multiple functional limitations based on the severity and number of
physical and cognitive impairments. Hearing and visual field deficits affect everyday life
functions and can make educational and vocational goals difficult to achieve. Lower
extremity muscle weakness often impairs ambulation and creates a safety risk from falls.
Upper extremity weakness and spasticity impair the patient’s ability to do everyday activities
such as dressing, hygiene, and handwriting. Cognitive deficits affect the ability to work and

3
to perform roles related to parenting and living independently. Particularly in the early phase
of recovery, some patients may require continuous surveillance to prevent wandering;
chronologically later, driving can be achieved in some patients, but with modifications. Many
will have social and relational problems. Traumatic brain injury, stress, and mental health-
related issues predispose patients to depression, anger, and mood swings. Those with head
injuries may experience significant personality changes, affecting their relationships.

DIAGNOSTIC STUDIES
Imaging Studies
Because of the complex nature of injuries, several different imaging modalities are used to
assess the polytrauma patient. In general, central nervous system injury is assessed by a
combination of computed tomography and magnetic resonance imaging. Because of retained
ferrous shrapnel, magnetic resonance imaging may not be possible. Post-traumatic
encephalomalacia, hydrocephalus, intracranial hemorrhage, diffuse axonal injury, cerebral
contusions, mass effect, and degree of atrophy can be assessed by routine magnetic resonance
or computed tomographic imaging of the brain. The same diagnostic studies can be applied to
the spinal cord to determine an anatomic level of injury versus compression myelopathy.

Routine radiographs are often sufficient to assess for skeletal injuries and intra-thoracic and
intra-abdominal disease. However, computed tomography can be used when more detailed
examination is necessary. Bone scan is particularly useful for assessment of heterotopic
ossification or recent injury or infection that is not readily apparent on radiographic
examination.

Electrodiagnostics
Patients with multiple trauma often sustain damage to the peripheral nervous system. A
review of 33 activeduty patients admitted to the Tampa Polytrauma Rehabilitation Center
revealed multiple cases of plexopathies, single-nerve injuries, and multiple-nerve injuries
related to blasts, penetrating wounds, crush injuries, and motor vehicle collisions.9
Electromyography and nerve conduction studies should be used whenever a peripheral nerve
injury is suspected.

In addition, electroencephalography is a useful tool in diagnosis of post-traumatic epilepsy or

encephalopathy.

4
Vascular Studies
Thromboembolic disease is an unfortunate consequence of polytrauma and subsequent
immobility after a blast injury. Venous Doppler ultrasonography is frequently employed to
detect deep venous thrombosis in the extremities. More proximal testing can be done by
computed tomographic angiography.

Arterial dissection has also been documented to occur secondary to blast. Traditional
angiography and magnetic resonance angiography are both useful to explore the extent of
dissection and superimposed thrombus after traumatic dissection.

Functional Testing
Quantitative gait analysis is useful in objective documentation of walking ability as well as in
the identification of the underlying causes of walking abnormalities. It is helpful in
determining the best course of treatment in patients with brain injury or neuromuscular
injury.

Neuropsychological and Psychological Evaluations

A comprehensive battery of neuropsychological and psychological test is necessary to
determine the full spectrum of cognitive and psychological sequelae from polytrauma
injuries. This is typically completed once the person is medically stable, in an acute
rehabilitation program, and out of any postinjury confusional state such as post-traumatic
amnesia. Evaluations may be repeated to address different clinical questions during the
course of recovery. Initially, assessment helps identify cognitive and emotional impairments
that should be a focus of treatment. Repeated evaluations may be useful in making decisions
about additional treatment needs, residential placement independence capacity, and future
vocational or educational endeavors.

5
Differential Diagnosis
Conversion disorder
Somatoform disorder
Malingering
Some potential diagnoses are actually the traumas or injuries of polytrauma:
Dementia or cognitive disorder NOS
Normal pressure hydrocephalus
Toxic exposure
Fibromyalgia
Mycobacterial infection
Mycoplasmal infection
Infectious disease
Drug and alcohol abuse
Medication side effects
Others are potential differential diagnoses:
Progressive dementias
Sleep apnea
Multiple sclerosis
Neoplasms
Autoimmune disease (e.g., rheumatoid, lupus, vasculitis)
Other infectious disease (Lyme disease, syphilis, poliomyelitis, human
immunodeficiency virus infection, Epstein-Barr virus infection)
Differential diagnosis for patients sustaining polytrauma injuries is complex for seemingly
simple problems. Even the cause of the injury is frequently debated. For example, brain
injury can be cause by primary, secondary, and tertiary, blast injuries or a combination of
the three. A broad differential should be included when any problem with polytrauma
patients is considered. The clinician must maintain a high index of suspicion for possible
central nervous system infection when patients with a history of penetrating head injury
present with such vague complaints as confusion, fatigue, and functional decline. Likewise,
patients with a history of penetrating abdominal wounds may present with vague abdominal
complaints, and an aggressive evaluation may be required for retained shrapnel and possible
abscess. Musculoskeletal complaints may also be challenging, and evaluation for retained
shrapnel and possible abscess. Musculoskeletal complaints may also be challenging, and
evaluation for retained shrapnel causing impingementor nerve injury should be explored.
Any complaint that does not respond to 6treatment as expected should be explored and the
differential diagnosis widened in an effort to treat this challenging population of patients. In
this regard, the potential for development of chronic pain or somatoform disorders, post-
 evaluation for retained shrapnel and possible abscess. Musculoskeletal complaints may
also be challenging, and evaluation for retained shrapnel causing impingement or nerve
injury should be explored. Any complaint that does not respond to treatment as expected
should be explored and the differential diagnosis widened in an effort to treat this
challenging population of patients. In this regard, the potential for development of chronic
pain or somatoform disorders, post-traumatic stress disorder, depression, or other
psychological conditions should be considered.

TREATMENT
Initial
The initial treatment of soldiers wounded in war or of civilians injured in serious accidents is
predominantly surgical. In the case of both civilian and war-related injuries, dramatic
improvement in life expectancy has been attained by highly skilled emergency and surgical
intervention; in the war-related injuries, this includes forward military surgical teams and
then rapid evacuation to the continental United States. Massive quantities of blood products
are often required during resuscitation of patients sustaining polytrauma in a combat
situation. The concept of “hypotensive resuscitation” has now regained favor in the field. The
combat wounded receive blood and blood products at a rate to keep a palpable distal radial
pulse and systolic blood pressure at approximately 90 mmHg.10 This is thought to improve
outcomes by preserving intravascular volume and diminishing risk of clot disruption,
reducing dilutional coagulopathy, and minimizing hypothermia.11 Serial abdominal closure is
frequently used to treat patients with abdominal wounds in theater. Gore-Tex mesh is
implanted and the abdomen is closed in several separate procedures, allowing the abdomen to
remain decompressed and to protect the intra-abdominal components. This in turn allows
earlier rehabilitation.12

Patients who may have sustained crush injuries in war and elsewhere may require
fasciotomies because of impending compartment syndrome. Many patients who have
sustained severe head trauma will require partial craniectomy both for removal of blood
accumulation and for control of cerebral edema. The removed portion of the skull is
frequently not able to be salvaged because of fragmentation injuries. If the skull plate is
salvageable, it is either frozen or implanted into the abdominal wall for reimplantation at a
later date.

7
Multiple surgeries are frequently required during the acute hospitalization phase. Multiple
revisions of amputated limbs may be required as well as multiple interventions for burned
patients, such as repeated skin grafting.

Infection control can also be a problem for returning wounded soldiers. Most casualties are
initially placed in isolation status until surveillance cultures can be obtained, clearing them
from isolation status.

Rehabilitation
The rehabilitation process begins in acute medical settings, such as military treatment
facilities, with the initiation of individual physical, occupational, and speech therapy.
Collaboration by video teleconferences has allowed earlier physiatric input into the care of
these complex patients and helped coordinate a smooth transition from acute care facilities to
rehabilitation units.

Successful rehabilitation of polytrauma patients requires both multidisciplinary medical care

and interdisciplinary rehabilitation care. In addition to the physiatrist, the multidisciplinary
team frequently includes specialists in medicine, surgery, infectious disease, neurology,
psychiatry, burns, spinal cord injury, and others. The interdisciplinary rehabilitation team
consisting of speech therapists, physical therapists, occupational therapists, nurses, blind
rehabilitation specialists or certified low vision therapists, audiologists, recreational
therapists, psychologists, social workers, rehabilitation counselors, and other work together to
minimize disability, to maximize independence, and to support the family. There are also
specialized rehabilitation teams to meet the needs of the ventilator-dependent, burn, and
amputee polytrauma patients. The polytrauma patients, with their multiple impairments and
disabilities, will need to be observed with a rehabilitation model of care consisting of
transitional day programs and long-term rehabilitation care.

Procedures
During the rehabilitation process, various interventions may be used to augment the efforts of
the multidisciplinary team. Botulinum toxin injection can help reduce spasticity and improve
overall mobility, hygiene, pain, and function. Serial casting is often used to help slowly
reduce contracture and to improve range of motion. Negative-pressure wound therapy with

8
vacuum-assisted closure may be used for large or slowly healing traumatic or postsurgical
wounds.

Surgery
Because of the complex nature of polytrauma patients, multiple surgical interventions may be
required during the initial acute rehabilitation stay. Patients may also require frequent
readmission to the hospital for more surgeries, and an additional stay in the rehabilitation unit
may allow the attainment of further independence goals. Those patients with skull defects
will eventually require cranioplasty for correction of the defect. Most surgeons recommend a
wait of at least 3 to 6 months since the last major infection before cranioplasty is performed.
Patients with hydrocephalus may require placement of a ventriculoperitoneal shunt. The
patient’s cognitive and functional status is carefully monitored; patients with penetrating head
injuries with retained fragments appear to be at a higher risk for intracranial infections.
Finally, reconstructive procedures for facial deformities, revision of skin grafts and scars, and
resection of heterotopic of ossification may be required in the late post-acute rehabilitation
stage.

POTENTIAL DISEASE COMPLICATIONS

Explosions have the potential to inflict multiple and severe trauma that few U.S. health care
providers outside the military and the Veterans Administration have experience treating. The
acute complications vary according to the mechanism and pattern of trauma. Such
complications can include air embolism, compartment syndrome, rhabdomyolysis, renal
failure, seizures, hemorrhage, increased intracranial pressure, infections, meningitis, and
encephalopathy. Early complications that follow major burns include bacterial infections,
septicemia, deep venous thrombosis, pulmonary embolism, renal failure, hypovolemic shock,
jaundice, glottic edema, and ileus.

From October 2001 through December 2005, 188 war injured service members were treated
at one of the four polytrauma rehabilitation centers.13 Complications before admission to a
polytrauma rehabilitation center and complications that occurred during the polytrauma
rehabilitation program are listed in Table 136-1. During the acute rehabilitation stage of care,
there is certainly overlap of potential complications; but some variable patterns emerge,
depending on whether the major injury is traumatic brain injury, spinal cord injury, burn, or
limb amputation. Complications in traumatic brain injury include seizures, meningitis,

9
spasticity, contractures, heterotopic ossification, headache, and agitation. In the spinal cord-
injured population, complications include urinary retention, decubitus ulcers, spasticity,
heterotopic ossification, deep venous thrombosis, pulmonary embolism, osteopenia, fracture,
and urinary tract infections. Complications in burns can include microstomia, contractures,
heterotopic ossification, anemia, pain, and skin graft failure. Limb amputation complications
include phantom pain, stump pain, contractures, sinus formation, heterotopic ossification,
wound dehiscence, tissue necrosis, falls, fractures, wound infections, edema, and hematoma.

Table 136-1 Frequency and Percentage of Complications before and during PRC
treatment (N=188)
Medical Condition Pre-PRC PRC
Anemia 22 (12%) 39 (21%)
Meningitis 19 (10%) 2 (1%)
Encephalitis 2 (1%) 1 (0.5%)
Decubitus ulcers 39 (21%) 34 (18%)
Deep venous thrombosis 30 (16%) 7 (4%)
Dermatologic problems 2 (1%) 25 (13%)
Encephalomalacia 8 (4%) 50 (26%)
Heterotopic ossification 4 (2%) 14 (7%)
Increased intracranial pressure 18 (10%) 0 (0%)
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection 7 (4%) 16 (8%)
Nausea 8 (4%) 34 (18%)
Nutritional compromise 1 (0.5%) 129 (68%)
Pneumonia 37 (20%) 5 (3%)
Post-traumatic fatigue 1 (0.5%) 4 (2%)
Pulmonary embolism 16 (8%) 1 (0.5%)
Temporomandibular joint disorder 0 (0%) 8 (4%)
Thrush 6 (3%) 12 (6%)
Urinary tract infection 22 (12%) 26 (14%)
Acinetobacter infection 23 (12%) 7 (4%)
Other complications 83 (44%) 72 (38%)

PRC, polytrauma rehabilitation center

Pain, ranging from traumatic, postsurgical, neuropathic, and burn-related headaches to

chronic pain syndromes, is common in the polytrauma patient. Ninety-six percent of
polytrauma rehabilitation center admissions experienced at least one pain problem.14

An often overlooked complication for almost all patients in rehabilitation is mental health
status. Some of the more common challenges include depression, post-traumatic stress
disorder and anxiety disorders, body image issues, and behavioral or emotional dysregulation.

10
Any or all of these can have an impact on medication or treatment compliance and general
recovery.

POTENTIAL TREATMENT COMPLICATIONS

The various pieces of exercise equipment, orthotics, prosthetics, ceiling lifts, and other
medical adaptive devices can sometimes result in complications, whether they are used
correctly or incorrectly. For example, resting splints used in burn cases to prevent joint
contractures can result in pressure ulcers. Compartment syndrome, nerve injury, and
infections can develop under casts that are sometimes used to treat contractures in the
polytrauma population. An amputate may develop skin irritation, abrasions, ulcerations, or
other skin changes from the prosthetic liner or socket. The polytrauma patient is at high risk
for falls and injury during the rehabilitation treatment phase from multiple factors, including
polypharmacy, deconditioning, altered cognition, impulsivity, agitation, limb loss, impaired
balance, spasticity, bracing, weakness, and urinary incontinence.

With complex polytrauma often comes significant pain at one or more sites; 50% or more of
these patients require opioids or nonsteroidal anti-inflammatories.14 Complications of opioids
have been well described and can include constipation, altered cognition, somnolence,
nausea, vomiting, convulsions, hypothalamic effect, neuroendocrine effect, respiratory
depression, tolerance, dependence, and addiction.15 the principal side effects of nonsteroidal
anti-inflammatory drugs are dyspepsia, peptic ulcer disease, renal dysfunction, altered liver
function, gastrointestinal bleed, and impaired cartilage repair in osteoarthritis.

References
1. Brown A, Leibson C, Malec J, et al. Long-term survival after traumatic brain injury: a
population-based analysis. Neurorehabilitation 2004; 19: 37-43.
2. Nolan S. Traumatic brain injury: a review. Crit Care Nurs Q 2005; 28: 188-194.
3. DePalma RG, Burris DG, Champion HR, Hodgson MJ. Blast injuries N Engi J Med
2005; 1335-1342.
4. Fox CJ, Gillespie DL, O’Donnell SD, et al. Contemporary management of wartime
vascular trauma. J Vasc Surg 2005; 41: 638-644.

11
5. Belanger HG, Scott S, Scholten S, et al. Utility of mechanism-of-injury-based
assessment and traetment: blast injury program case illustration. J Rehabil Res Dev
2005; 42: 403-412.
6. Scott SG, Vanderploeg RD, Belanger HG, Scholten J. Blast injuries: evaluating and
treating the postacute sequelae. Fed Pract 2005; 22: 67-75.
7. Vanderploeg RD, ed. Traumatic Brain Injury. Birmingham, Ala bama, Department of
Veterans Affairs, Employee Education Resource Center, 2004.
8. Newton RA. Balance abilities in individuals with moderate and severe traumatic brain
injury. Brain Injury 1995; 9: 445-451.
9. Merritt B, Humayun F, Tran H. Patterns of peripheral nerve injuries sustained by
polytrauma active duty service members. Poster presented at the annual assembly of
the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation, September 2007.
10. Holcomb JB, Jenkins D, Rhee P, et al. Damage control resuscitation: directly
addressing the early coagulopathy of trauma. J Trauma 2007; 62: 307-310.
11. Covey DC. Combat orthopeadics: a view from the trenches. J Am Arcad Orthop Surg
2006; 14: S10-S17.
12. Vertrees A, Kellicut D, Ottman S, et al. Early definitive abdominal closure using
serial closure technique on injured soldiers returning of Afghanistan and Iraq. J Am
Coll Surg 2006; 202: 762-771.
13. Sayer N, Chiros C, Sigford B, et al. Characteristics and rehabilitation outcomes
among patients with blast and other injuries sustained during the global war on terror.
Arch Phys Med Rehabil 2008; 89: 163-170.
14. Clark ME, Bair MJ, Buckenmaier CC III, et al. Pain and combat injuries in soldiers
returning from Operations Enduring Freedom and Iraqi Freedom: implications for
research and practice. J Rehabil Res Dev 2007; 44: 179-194.
15. Ballantyne JC, ed. The Massachusetts General Hospital Handbook of Pain
Management, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

12
 Polytrauma Rehabilitation
Steven G. Scott, DO, Joel D. Scholten, MD, Gail A. LAtlief, DO, Faiza Humayun, MD,
Heather G. Belanger, PhD, and Rodney D. Vanderploeg, PhD

Synonyms
Blast injury
Multiple injuries
Multiple trauma

ICD-9 Codes
344.0 Quadriplegia and quadriparesis
344.1 Paraplegia
451.1 Phlebitis andthrombophlebitis of deep wessels of lower extremities
784.0 Headache
850 Concussion
854.0 Intracranial injury of other and unspecified nature without mention of open
intracranial wound
854.1 Intracranial injury of other and unspecified nature with open intracranial
wound
886 Traumatic amputation of other finger(s) (complete) (partial)
887 Traumatic amputation of arm and hand (complete) (partial)
895 Traumatic amputation of toe(s) (complete) (partial)
896 Traumatic amputation of foot (complete) (partial)
897 Traumatic amputation of leg(s) (complete) (partial)
905.0 Late effect of trauma amputation
906.5 Late effect of burn of eye, face, head, and neck
906.6 Late effect of burn of wrist and hand
906.7 Late effect of burn other extremities
906.8 Late effect of burn of unspecified site
907.0 Late effect of intracranial injury without mention of skull fracture
997.63 Infection (chronic)
V52 Fitting and adjustment of prosthetic device and implant

DEFINISI
Politrauma sebenarnya berarti cedera pada beberapa bagian sekunder terhadap trauma.
Karena cedera dari beberapa bagian tubuh atau sistem biasanya termasuk cedera otak,
politrauma dapat dikatakan sebagai cedera otak dengan tambahan cedera bagian tubuh
lainnya atau sistem organ dengan dampak gangguan pada fisik, kognitif, psikologis atau
psikososial serta cacat fungsional. Cedera pada otak merupakan gangguan yang biasanya
dapat menentukan jenis dari rehabilitasi. Kondisi cacat lain biasanya seperti amputasi

13
terhadap cedera, gangguan pendengaran dan penglihatan, cedera saraf tulang belakang,
stress pasca trauma, dan gangguan mental lainnya.

Karena konflik militer di dunia belakangan ini (seperti Irak) disertai dengan peningkatan
jumlah teroris dan yang berhubungan dengan kejahatan, cedera politrauma cenderung
meningkat baik bagi tim militer maupun bagi penduduk. politrauma sering disebabkan oleh
paparan ledakan energi tinggi atau ledakan. Saat ini , lebih dari setengah dari semua cedera
tempur adalah hasil dari ledakan amunisi. Luka yang terkait dengan ledakan dibagi menjadi
empat kategori: primer, sekunder, tertier dan kuartener atau luka yang bervariasi. Seorang
individu dapat mengalami cedera multiple satu atau lebih dari mekanisme ini. Luka ledakan
primer disebabkan oleh barotraumas – tekanan udara yang berlebihan dari “gelombang
ledakan” diikuti oleh tekanan udara yang rendah; sistem organ mengandung gas atau gas-
cairan antar ruang (seperti telinga. Paru-paru, perut). Luka ledakan sekunder terjadi karena
segmen atau bahan logam proyektil yang dapat menyebabkan trauma pada jaringan halus
dan cedera kepala. Kontaminasi dari segmen-segmen ini dapat menyebabkan kerusakan atau
infeksi tambahan. Luka ledakan tertier merupakan dampak dari perubahan dari seluruh
tubuh akibat beban tekanan gabungan. Selanjutnya, terdapat luka ledakan yang bervariasi
seperti luka bakar dan luka yang hancur akibat dari runtuhan struktur dan benda yang berat.
Walaupun ledakan merupakan penyebab umum pada politrauma militer atau teroris,
kecelakaan serius seperti kereta api yang tergelincir, kecelakaan kendaraan bermotor yang
parah, dan tabrakan pesawat terbang dapat juga mengakibatkan politrauma.

Luka yang berhubungan dengan perang biasanya sering dialami oleh populasi yang lebih
muda dan lebih banyak pada laki-laki. Pada kondisi yang tidak sedang berperang, laki-laki
yang aktif biasanya 2,5 kali lebih rentan mengalami cedera kepala. Statistik dari cedera
politrauma saat ini tidak tersedia.

GEJALA
Kebanyakan pasien politrauma mengalami trauma dan cedera fisik yang jelas dari ledakan
dengan gejala yang berhubungan dengan cedera pada jaringan lunak dan cedera tulang.
Beberapa gejala yang berhubungan dengan cedera otak, luka khas dari politrauma dapat
segera dikenali. Gejala yang berhubungan dengan kerusakan organ sensori, sistem saraf, dan
struktur internal mungkin akan muncul atau mungkin juga sulit didiagnosa. Gejala yang
berhubungan dengan trauma otak termasuk gejala kognitif, emosional, dan fisik.

14
Gejala kognitif atau mental termasuk kesulitan berbicara, berpikir, ingatan, memori,
konsentrasi, dan kemampuan mempertimbangkan. Iritabilitas, ansietas, depresi, dan
emosional merupakan gejala sekuele yang umum. Gejala fisik termasuk jaringan yang jelas
seperti defisit saraf motorik dan sensorik, dan gejala lainnya yaitu sakit kepala, pusing dan
lelah. Seimbang dan hilangnya keseimbangan sangat umum dan sangat terlihat. Terdapat
inkoordinasi motorik dan kelemahan yang sering. Kekakuan bisa juga terjadi. Nyeri sangat
umum terjadi dan berasal dari multi faktor, mengakibatkan komplikasi dari manajemen nyeri
tersebut. Kehilangan pendengaran disertai tinnitus merupakan gejala yang khas dari luka
politrauma terkait dengan ledakan. Penglihatan sering terganggu dengan kehilangan lapang
pandang atau kebutaan unilateral sebagai hasil dari logam atau luka penetrasi lainnya yang
masuk ke mata atau otak. Hampir sebagian pasien politrauma memiliki masalah komunikasi,
seperti disartria dan afasia. Disfungsi kandung kemih dan perut dapat mempengaruhi
beberapa pasien.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik yang lengkap sangat penting dalam evaluasi pasien yang mengalami
politrauma. Mekanisme luka- pengkajian sistem yang langsung disarankan. Apabila
mekanisme luka tersebut terkait dengan ledakan, pemeriksaan menekankan pada sekuele
yang tipikal. Pemeriksaan saraf yang lengkap termasuk assesmen saraf kranial, kekuatan
motorik, sensasi, dan koordinasi serta evaluasi neuropsikologi sangatlah wajib.

Konsultan yang memiliki beberapa spesialistik sering diperlukan untuk membantu dalam
asesmen ini. Neuroopthalmologis, audiologis, dan otolaringologis dikonsultasikan mengenai
fungsi-fungsi dari indera yang spesifik. Spesialis luka dan ahli bedah plastik sering juga
diperlukan untuk mengevaluasi luka terbuka, luka bakar, dan pencangkokan kulit. Sebagai
tambahan, perhatian khusus harus diberikan terhadap asesmen kulit dan jaringan lunak untuk
kepingan logam yang masuk.

BATASAN FUNGSIONAL
Pasien politrauma memiliki beberapa batasan fungsional tergantung dari tingkat keparahan
dan jumlah dari gangguan fisik dan kognitif. Defisit pendengaran dan lapangan pandang
mempengaruhi aktivitas hidup sehari-hari dan dapat membuat tujuan dari edukasi dan
pekerjaan seseorang sulit dicapai. Kelemahan otot ekstremitas bawah sering mengganggu
ambulasi dan mengakibatkan resiko jatuh. Kelemahan ekstremitas atas dan kekakuan

15
mengganggu kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas sehari-hari seperti berpakaian,
higinitas, dan menulis. Defisit kognitif mempengaruhi kemampuan bekerja dan peran dalam
mengasuh serta hidup secara mandiri. Biasanya pada fase penyembuhan awal, beberapa
pasien diwajibkan untuk menghindari berjalan jauh, kronologisnya nanti, menyetir bisa
dilakukan oleh beebrapa pasien, tapi dengan modifikasi. Banyak pasien yang akan memiliki
masalah sosial dan relasi. Cedera trauma kepala, stress, dan maslaah mental- predisposisi
yang berhubungan dengan depresi, kemarahan, dan mood swing. Pasien dengan cedera
kepala tersebut mungkin akan mengalami perubahan kepribadian, yang dapat mempengaruhi
hubungan mereka.

STUDI DIAGNOSTIK
Studi Pencitraan
Karena luka yang kompleks, beberapa perbedaan dari modalitas pencitraan digunakan untuk
menilai pasien politrauma. Secara umum, cedera pada sistem saraf pusat dinilai oleh
kombinasi computed tomography dan MRI. Akibat dari elemen logam yang mengandung
besi, MRI tidak mungkin dilakukan. Ensephalomalasia post-trauma, hidrocephalus,
perdarahan intrakranial, cedera pada axon yang menyebar, kontusio serebral, efek massa, dan
derajat atrofi bisa dinilai dengan MRI atau CT pada otak. Studi diagnostik yang sama bisa
dilakukan pada saraf tulang belakang untuk menentukan tingkat cedera anatomis
dibandingkan kompresi myelopati.

Radiografi yang rutin dinilai cukup untuk menilai cedera skeletal dan penyakit intra torakal
dan intra abdomen. Akan tetapi, computed tomography dapat digunakan apabila pemeriksaan
lengkap lebih lanjut diperlukan. Pemeriksaan scan tulang biasanya berguna dalam menilai
osifikasi heterotopik atau luka atau infeksi yang baru yang belum muncul pada pemeriksaan
radiografi.

Elektrodiagnostik
Pasien dengan trauma multipel sering mengalami kerusakan pada sistem saraf tepi.
Pemeriksaan pada 33 pasien aktif yang dibawa ke Pusat Rehabilitasi Politrauma Tampa
menunjukkan kasus multipel dari plexopati, cedera saraf tunggal, dan cedera saraf multipel
yang terkait ledakan, luka penetrasi, cedera tabrakan, dan tabrakan kendaraan bermotor.
Elektromiografi dan studi konduksi saraf harus dilakukan ketika dicurigai terdapat cedera
saraf tepi.

16
Sebagai tambahan, elektroencephalografi berguna dalam diagnosis epilepsi post trauma atau
ensephalopati.

Studi Vaskular
Penyakit tromboembolitik merupakan konsekuensi dari politrauma dan imobilitas setelah
cedera dari ledakan. USG Venous Doppler sering digunakan untuk mendeteksi trombosis
pada vena dalam di ekstremitas. Pemeriksaan proksimal lebih lanjut dapat dilakukan dengan
CT angiography.

Diseksi arteri juga didokumentasikan sebagai kejadian sekunder dari ledakan. Angiografi
tradisional dan MRI, keduanya berguna dalam mengekspolrasi dari diseksi tersebut dan
superimpose dari trombosis setelah diseksi trauma.

Uji Fungsional
Analisa gait kuantitatif berguna dalam dokumentasi yang objektif terhadap kemampuan
berjalan sebagai identifikasi penyebab dari abnormalitas berjalan. Hal ini sangat membantu
dalam menentukan perawatan yang terbaik untuk pasien dengan cedera kepala dan cedera
neuromuskular.

Evaluasi Neuropsikologi dan Psikologi

Uji komprehensif dari neuropsikologi dan psikologi penting untuk menentukan spektrum
kognitif dan sekuele psikologi dari cedera politrauma. Biasanya pemeriksaan ini dilengkapi
ketika pasien sudah stabil dan berada pada program rehabilitasi akut, dan tidak berada pada
keadaan kebingungan pasca trauma seperti anemsia post trauma. Penilaian diulangi untuk
mendapatkan pertanyaan klinis yang berbeda selama fase penyembuhan. Asesmen membantu
untuk mengidentifikasi gangguan kognitif dan emosional yang merupakan fokus penting dari
perawatan. Penilaian yang berulang berguna dalam membuat keputusan terhadap perawatan
tambahan, kapasitas tempat tinggal yang mandiri, mata pencaharian dan edukasi di kemudian
harinya.

17
Diagnosis Banding
Conversion disorder
Somatoform disorder
Malingering
Beberapa diagnosa yang sebenarnya adalah trauma atau poitrauma:
Demensia atau gangguan kognitif NOS
Hidrosefalus tekanan normal
Paparan racun
Fibromyalgia
Infeksi mikobaterial
Infeksi mikoplasma
Penyakit infeksi
Penyalahgunaan obatobatan dan alkohol
Efek samping pengobatan
Diagnosis banding potensial yang lain:
Demensia progresif
Sleep apnea
Multiple sclerosis
Neoplasma
Penyakit autoimun (contoh: rheumatoid, lupus, vasculitis)
Penyakit infeksi yang lain (Lyme disease, sifilis, poliomyelitis, infeksi HIV, infeksi
virus Epstein-Barr)

Diagnosis banding untuk pasien yg mengalami cedera politrauma cukup kompleks untuk
masalah yang tampaknya sederhana. Bahkan penyebab dari cedera sering diperdebatkan.
Misalnya, cedera otak bisa disebabkan oleh cedera primer, sekunder, tertier, luka ledakan
atau kombinasi ketiganya. Diagnosis banding yang luas harus tetap dimasukkan ketika
dianggap ada masalah dengan pasien politrauma. Ahli klinis harus tetap curiga dengan
adanya kemungkinan infeksi sistem saraf pusat terhadap pasien yang memiliki riwayat
cedera penetrasi kepala disertai keluhan seperti kebingungan, lelah, dan penurunan
fungsional. Seperti pasien yang memiliki riwayat luka penetrasi pada abdomen memiliki
keluhan pada abdomen, dan evaluasi progresif lebih lanjut sangat diperlukan. Keluhan
pada muskuloskeletal juga mungkin menantang, dan evaluasi untuk mempertahankan
pecahan peluru yg menyebabkan kerusakan cedera saraf harus dieksplorasi. Setiap
keluhan yang tidak berespons terhadap 18
pengobatan harus dieksplorasi dan memperluas
diagnosis banding dalam upaya mengobati populasi dari pasien-pasien tersebut.
Dalam hal ini, potensi dari perkembangan nyeri kronik atau kelainan somatoform,
 pecahan peluru yang menyebabkan kerusakan cedera saraf harus dieksplorasi. Setiap
keluhan yang tidak berespons terhadap pengobatan harus dieksplorasi dan memperluas
diagnosis banding dalam upaya mengobati populasi dari pasien-pasien tersebut.
Dalam hal ini, potensi dari perkembangan nyeri kronik atau kelainan somatoform,
gangguan stres pasca-trauma, depresi, atau kondisi psikologis lainnya yang harus
dipertimbangkan.

TATA LAKSANA
Inisial
Penatalaksanaan inisial bagi prajurit yang terluka dalam perang atau penduduk yang terluka
dalam kecelakaan serius kebanyakan adalah operasi. Baik dari kasus cedera pada penduduk
ataupun cedera dari akibat perang, angka harapan hidup didapatkan dari kemampuan
emergensi yang tinggi dan intervensi bedah; pada cedera yang terkait dengan perang,
termasuk tim bedah militer dan evakuasi yang meluas ke U.S. Jumlah unit kantong darah
yang masif sering diperluan selama resusitasi terhadap pasien politrauma dalam situasi
perang. Konsep dari “resusitasi hipotensif” sekarang diperlukan dalam kondisi seperti itu.
Pasien yang terluka menerima darah dan unit darah dengan tujuan menjaga nadi radialis
distal tetap teraba dan tekanan darah sistolik kira-kira 90 mmHg. Hal ini dianggap untuk
meningkatkan outcome dengan menjaga volume intravaskular dan mengurangi resiko
gangguan pada pembekuan, menurunkan koagulopati dilusional, dan menimimalisir
hipotermia. Penutupan perut sering dilakukan untuk mengatasi pasien dengan luka perut di
area perang. Gore-Tex mesh dilakukan dan abdomen ditutup dengan beberapa prosedur yang
terpisah, memungkinkan abdomen agar tetap kempes dan melindungi komponen – komponen
intra abdomen. Inilah yang dimaksudkan dengan rehabilitasi dini.

Pasien yang mengalami luka pada saat perang atau dimanapun membutuhkan fasciotomi
karena impending sindrom kompartemen. Banyak pasien yang mengalami cedera kepala
berat membutuhkan craniectomi parsial baik untuk menghilangkan akumulasi darah atau
untuk kontrol edema serebral. Bagian – bagian tengkorak yang dibuang biasanya tidak bisa
diselamatkan karena terjadi cedera fragmen-fragmen. Apabila bagian –bagian tengkorak
tersebut masih bisa diselamatkan, itu berarti dibekukan atau dimasukkan kedalam dinding
abdomen untuk reimplantasi di kemudian hari.

19
Beberapa operasi sering dibutuhkan selama fase rawat inap akut. Perubahan multipel dari
ekstremitas yang diamputasi juga membutuhkan intervensi yang banyak seperti pada pasien
dengan luka bakar, seperti pencangkokan kulit yang berulang.

Kontrol infeksi juga merupakan masalah bagi prajurit yang terluka dan kembali ke
perawatan. Kebanyakan korban awalnya ditempatkan di ruang isolasi sampai kultur dapat
diperiksa, terbebas dari status isolasi.

Rehabilitasi
Proses rehabilitasi dimulai pada keadaan medis akut, seperti fasilitas perawatan militer,
dengan terapi permulaan terhadap fisik individu, okupasi, dan berbicara. Kolaborasi
telekonferensi video mengizinkan psiatrik-psiatrik yang awalnya menangani pasien-pasien
tersebut dari fasilitas akut ke unit rehabilitasi.

Tingkat kesuksesan rehabilitasi dari pasien politrauma membutuhkan baik dari perawatan
multidisiplin medis maupun perawatan interdisiplin rehabilitasi. Sebagai tambahan bagi
psiatrik, tim multidisiplin sering memasukkan ahli-ahli obat, bedah, penyakit infeksi,
neurologi, psikiatri, luka bakar, cedera tulang belakang, dan lain-lain. Tim interdisiplin
rehabilitasi terdiri dari ahli terapi bicara, fisik, okupasi, perawat, ahli rehablitasi kebutaan,
terapi penglihatan, pendengaran, rekreasi, psikologi, pekerja sosial, konsulen rehabilitasi, dan
lainnya yang dapat bekerja bersama untuk meminimalisir cacat, memaksimakan kemandirian,
dan untuk mensupport keluarga. Terdapat juga tim ahli rehabilitasi yang mengatasi kebutuhan
seperti ketergantungan ventilator, luka bakar, dan pasien politrauma yang diamputasi. Pasien
politrauma, dengan gangguan multipel dan cacat, penting untuk diobservasi dengan model
rehabilitasi yang terdiri dari program transisi dan perawatan rehabilitasi jangka panjang.

Prosedur
Selama proses rehabilitasi, berbagai macam intervensi dilakukan untuk meningkatkan upaya
dari tim multidisiplin. Injeksi toksin botulinum dapat mengurangi kekakuan dan
meningkatkan mobilitas, higinitas, nyeri dan beberapa fungsi. Serial casting sering digunakan
untuk membantu untuk secara perlahan mengurangi kontraktur dan meningkatkan ROM.
Terapi luka menggunakan tekanan negatif dengan vakum digunakan untuk penyembuhan
trauma dengan lambat atau untuk luka pasca operasi.

20
Pembedahan
Karena kompleksnya masalah dari pasien politrauma, intervensi bedah banyak diperlukan
selama rehabilitasi akut. Pasien juga dibutuhkan untuk masuk kembali ke rumah sakit lebh
sering untuk operasi lagi, dan rawat inap tambahan di rehabilitasi unit guna pencapaian
kemandirian bagi pasien. Pasien-pasien dengan cacat pada tengkorak kepala pastinya
membutuhkan cranioplasti. Kebanyakan ahli bedah menyarankan agar menunggu minimal 3-
6 bulan sejak infeksi mayor terakhir sebelum cranioplasti dilakukan. Pasien dengan
hidrosephalus membutuhkan dilakukannya ventriculoperitoneal shunt. Kognitif dan status
fungsional pasien harus dimonitor secara hati-hati; pasien dengan luka penetrasi pada kepala
beresiko lebih besar mengalami infeksi intrakranial. Selanjutnya, prosedur rekonstruksi untuk
perubahan pada wajah, perubahan pada pencangkokan kulit dan luka, dan reseksi dari
osifikasi heterotropik dibutuhkan pada fase rehabilitasi post-akut.

KOMPLIKASI DARI PENYAKIT

Ledakan berpotensi mengakibatkan trauma yang multipel dan parah sebagaimana yang
dirasakan oleh beberapa penyedia jasa kesehatan di Amerika diluar militer dan administrasi
veteran. Komplikasi akut bervariasi tergantung dari mekanisme dan pola trauma. Komplikasi
tersebut adalah seperti emboli udara, sindroma kompartemen, rhabdomyolisis, gagal ginjal,
kejang, perdarahan, peningkatan TIK, infeksi, meningitis, dan ensephalopati. Komplikasi dini
dari luka bakar termasuk infeksi bakteri, sepsticemia, trombosis vena dalam, emboli
pulmonal, gagal ginjal, syok hipovolemik, jaundice, edema glotis, dan ileus.

Dari Oktober 2001 sampai Desember 2005, 188 anggota perang yang terluka dirawat di salah
satu dari 4 pusat rehabilitasi politrauma. Komplikasi sebelum pasien masuk ke rehabilitasi
politrauma tedapat pada Tabel 136-1. Selama fase rehabilitasi akut, terdapat komplikasi yang
potensial saling tumpang tindih; tetapi beberapa pola variabel muncul, tergantung apakah
cedera utama nya adalah cedera otak, saraf tulang belakang, luka bakar, atau amputasi
ekstremitas. Komplikasi pada cedera otak antara lain kejang, meningitis, kekakuan,
kontraktur, osifikasi heterotropik, sakit kepala, dan agitasi. Komplikasi dari cedera saraf
tulang belakang ialah retensi urin, ulkus dekubitus, spastisitas, osifikasi heterotropik,
trombosis vena dalam, emboli paru, osteopenia, fraktur, dan infeksi saluran kencing.
Komplikasi pada luka bakar termasuk mikrostomia, kontraktur, osifikasi heterotropik,
anemia, nyeri, dan kegagalan pada pencangkokan kulit. Komplikasi pada amputasi adalah

21
nyeri phantom, nyeri stump, kontraktur, pembentukan sinus, osfikasi heterotopik, nekrosis
jaringan, jatuh, fraktur, infeksi luka, edema dan hematoma.

Nyeri, berkisar dari trauma, setelah operasi, neuropati, dan sakit kepala yang
berhubungan dengan terbakar, hingga sindrom nyeri kroni sudah biasa terjadi pada
pasien-pasien politrauma. 96% dari data pusat rehabilitasi politrauma setidaknya
terdapat satu masalah nyeri.

Komplikasi yang sering dilewatkan untuk hampir seluruh pasien rehabilitasi adalah
status kesehatan mental. Beberapa yang sering, termasuk depresi, gangguan stres pasca
trauma, dan gangguan cemas, gangguan penyesuaian, isu-isu bentuk tubuh disregulasi
emosional atau tingkah laku. Banyak atau semua dari hal tersebut dapat berefek pada
pengobatan atau pemenuhan perawatan dan perbaikan secara umum.

Tabel 136-1 Frekuensi dan Persentasi dari komplikasi sebelum dan selama terapi PRC
(N=188)
Kondisi Medis Pra-PRC PRC
Anemia 22 (12%) 39 (21%)
Meningitis 19 (10%) 2 (1%)
Encefalitis 2 (1%) 1 (0.5%)
Ulkus Dekubitus 39 (21%) 34 (18%)
Deep venous thrombosis 30 (16%) 7 (4%)
Masalah dermatologis 2 (1%) 25 (13%)
Encefalomalasia 8 (4%) 50 (26%)
Heterotopic ossification 4 (2%) 14 (7%)
Peningkatan tekanan intrakranial 18 (10%) 0 (0%)
Infeksi Staphylococcus aureus resisten-methicillin 7 (4%) 16 (8%)
Nausea 8 (4%) 34 (18%)
Nutritional compromise 1 (0.5%) 129 (68%)
Pneumonia 37 (20%) 5 (3%)
Kelelahan Post-trauma 1 (0.5%) 4 (2%)
Emboli pulmoner 16 (8%) 1 (0.5%)
Temporomandibular joint disorder 0 (0%) 8 (4%)
Sariawan 6 (3%) 12 (6%)
Infeksi traktus urinarius 22 (12%) 26 (14%)
Infeksi Acinetobacter 23 (12%) 7 (4%)
Komplikasi lain 83 (44%) 72 (38%)

PRC, polytrauma rehabilitation center

22
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN
Bermacam–macam bagian dari peralatan latihan, ortotik, prostetik, alat pengangkat
beban, dan alat–alat medis dan adaptif lainnya terkadang dapat menimbulkan berbagai
komplikasi, baik digunakan dengan cara yang benar maupun tidak. Sebagai contoh,
bidai yang digunakan pada kasus – kasus terbakar untuk mencegah kontraktur sendi
yang dapat menimbulkan ulkus akibat tekanan. Sindrom kompartment, cedera saraf,
dan infeksi dapat berkembang dari pemakaian gips yang terkadang digunakan untuk
merawat kontraktur pada populasi politrauma. Seseorang yang diamputasi mungkin
berkembang menjadi iritasi pada kulit, abrasi, ulserasi, atau perubahan-perubahan lain
pada kulit dari pembatas prostetik atau penahan. Pasien politrauma berisiko tinggi
untuk jatuh dan cedera selama fase perawatan rehabilitasi karena berbagai faktor,
termasuk polifarmasi, pengkondisian ulang, perubahan kognisi, perubahan reaksi
terhadap rangsangan, agitasi, kelemahan tungkai, ketidakseimbangan, spastisitas,
menopang, kelemahan, dan inkontinensia urin.

Dengan politrauma yang kompleks sering terjadi nyeri yang bermakna, pada satu atau
lebih lokasi; 50% atau lebih dari pasien-pasien tersebut membutuhkan opioid atau anti-
inflamasi nonsteroid. Komplikasi opioid telah dijelaskan dengan baik diantaranya yaitu
konstipasi, perubahan kognisi, somnolen, mual, muntah, kejang, efek hipothalamus,
efek neuroendokrin, depresi pernapasan, toleransi, ketergantungan, dan kecanduan.
Efek samping utama dari obat-obat anti-inflamasi nonsteroid yaitu, dispepsia, penyakit
ulkus peptikus, disfungsi ginjal, perubahan fungsi hepar, perdarahan saluran
pencernaan, dan kegagalan perbaikan kartilago pada osteoartritis.

23