7/5/2018 Traumatic Brain Injury: Treatment of Post­traumatic Headaches



Subscribe to PPM and get a FREE Practice Listing.
FOLLOW US   

SEND INVOICES        
TO CLIENTS ON-THE-GO
RENEW OR SUBSCRIBE TO PPM
Subscription is FREE for qualified healthcare professionals in the US.
RENEW | SUBSCRIBE
 Download
 Print
 Tweet
 Subscribe or renew to PPM

9 Articles in Volume 13, Issue #5

Elvis Presley: Head Trauma, Autoimmunity, Pain, and Early Death
Traumatic Brain Injury: Treatment of Post­traumatic Headaches
Advances in Pharmacologic Pain Management of Juvenile Idiopathic Arthritis
Integrative Treatment Approaches for Juvenile Idiopathic Arthritis
How Changing Hydrocodone Scheduling Will Affect Pain Management
Editor's Memo: Interpreting Indications For Electromagnetic Therapy
Specimen Validity Testing
Ask the Expert: Can buprenorphine transdermal system (Butrans) be used in the treatment of opioid addiction? How can patients on
Suboxone be converted to Butrans?
Letters to the Editor: Testosterone, Ultra­high Dose Opioids

Traumatic Brain Injury: Treatment of Post­traumatic Headaches

Part 1 of this series described the biomechanics and pathophysiology of traumatic brain injuries, as well as their symptoms: post­
concussion syndrome, post­traumatic headache, and migraine. This month, our author tackles treatment of TBI headaches.
By John Claude Krusz, PhD, MD (/author/2474/krusz)
Page 1 of 5

   
Increased attention to traumatic brain injury (TBI) has raised renewed interest in one of its consequences—post­traumatic headaches
(PTH). Most often these have the characteristics of migraines, migrainous headaches, and mixed tension­type headaches (TTH) and
migraines, as was discussed in Part 1 (/pain/headache/post­trauma­headache/traumatic­brain­injury) of this series.1 There have been a number of
recent articles in medical journals that have renewed the debate about TBI, including an article by Robbins and Conidi on sports­related
injuries. According to Seifert, there are approximately 3.8 million sports­related concussions occurring each year, providing unique

https://www.practicalpainmanagement.com/pain/other/brain­injury/traumatic­brain­injury­treatment­post­traumatic­headaches 1/6
7/5/2018 Traumatic Brain Injury: Treatment of Post­traumatic Headaches

treatment challenges for medical personnel.3 The presence of new onset or persistent headache following an injury often complicates
return­to­play decisions.
The second part of this series specifically addresses the treatment of PTH and does not claim to be comprehensive. It consists of three parts:
Acute treatment of post­TBI headaches using migraine­specific therapy, prophylactic therapy to suppress post­TBI headaches, and
interventional treatments used in our outpatient headache clinic. Part 3  (/pain/other/brain­injury/traumatic­brain­injury­evaluation­treatment­
rehabilitation) of the series will discuss evaluation, treatment, and rehabilitation.

Acute Therapy
Quite frankly, the "classic" migraine­specific abortive medications used for treatment of acute migraines and migrainous headaches—for
example, dihydroergotamine (DHE­45) and triptans—are FDA indicated for moderate to severe migraines. A reformulated diclofenac
potassium preparation (Cambia), with very rapid absorption kinetics, is also FDA indicated for mild to moderate migraine. The spectrum
of abortive medications is covered extremely well in some of the comprehensive textbooks about headaches and migraines, including the
role of opioids.4­6 A selective list of FDA­approved agents are highlighted in Table 1.

(https://www.practicalpainmanagement.com/sites/default/files/imagecache/lightbox­

large/images/2013/06/17/T1_0.jpg)

https://www.practicalpainmanagement.com/pain/other/brain­injury/traumatic­brain­injury­treatment­post­traumatic­headaches 2/6
7/5/2018 Traumatic Brain Injury: Treatment of Post­traumatic Headaches

(https://www.practicalpainmanagement.com/sites/default/files/imagecache/lightbox­

large/images/2013/06/17/T1­cont.jpg)

Migraine­specific abortive therapy centers on the triptan family of compounds. Theses agents primarily decrease neural activity in
trigeminovascular afferent nerves that are sending signals from dural nerve endings to the trigeminal nucleus caudalis in the brainstem.
They also have vasoconstrictive properties on blood vessels in this system, but the main effect is on neural firing. Triptans act specifically on
serotonin (5HT)­1B and 1D receptors. They should be used for disabling migraines that are moderate to severe in intensity. If migraines
are present >2 to 3 times per week, it may be wise to consider a suppressive or prophylactic medication (see next section).
Triptans can be used in conjunction with antiemetics (metoclopramide [Reglan], ondansetron [Zofran], promethazine [Phenergan], etc),
and perhaps anti­inflammatory compounds. They are indicated for moderate to severe migraines, but early intervention in the migraine
process is always desirable. Some of the triptans are available in faster delivery systems like injectable and nasal spray.
Nausea should always be treated alongside the migraine. Our preference is for the prescription of the more potent antiemetics, including
ondansetron or metoclopramide. In the author's practice, we successfully have used these, as well as droperidol intravenously (IV) in the
clinic (in small doses).
Preventative Therapy
When TBI migraines become disabling to one's lifestyle and occur more frequently than 3 times per week despite successful treatment with
triptans or other migraine­specific therapies, it may be time to think about suppressive or prophylactic therapy. Only four medications are
FDA approved for this indication: topiramate (Topamax), valproate sodium, propranolol, and timolol (the last of which is available as an
optic solution primarily, and is very hard to find in tablet form). In addition, Botox is currently the only medication approved for
prophylactic treatment of chronic migraine (Table 2).

https://www.practicalpainmanagement.com/pain/other/brain­injury/traumatic­brain­injury­treatment­post­traumatic­headaches 3/6
7/5/2018 Traumatic Brain Injury: Treatment of Post­traumatic Headaches

(https://www.practicalpainmanagement.com/sites/default/files/imagecache/lightbox­

large/images/2013/06/17/T2%20web%20only.png)

The first two medications were originally approved as anticonvulsants, but were found to be effective in managing migraine, chronic daily
headaches, and cluster headaches. Sedation and cognitive side effects, such as confusion or memory problems, however, may limit the use
of topiramate. Valproate sodium has been a popular migraine preventive. The agent is usually well tolerated in the lower doses used for
headaches; however, the FDA recently issued a warning that valproate sodium can cause decreased IQ scores in children whose mothers
took the medication during pregnancy. The agency now reports that these agents are contraindicated in pregnant women for the prevention
of migraine headaches.7 The β­blocker propranolol is often tried as initial prophylaxis therapy. Originally, it was noted serendipitously to
help migraine headaches when it was being used for management of blood pressure and cardiac rhythm disorders.
When we think of preventative therapy, it is wise to think about co­morbid post­concussion symptoms. This might include anxiety,
depression, bipolar­like symptoms, seizures, high blood pressure, irritability, poor sleep, and mood swings. Besides these FDA­approved
medications, virtually all of the anticonvulsants (we much prefer the phrase "neuronal stabilizing agents") have been tried in small trials,
which are usually open label in nature. For example, the author published the first data on migraine and neuropathic pain management
treated with oxcarbazepine, levetiracetam, and zonisamide8­10 soon after they were officially released as seizure medications. Other agents
in this large group were also studied for migraines, chronic daily headaches, and neuropathic pain by the same author.11 Unfortunately, in
the vast majority of these studies the industry chose not to study the medication formally in a double­blind, placebo­controlled fashion.
Similarly, many agents that are approved for other uses have been used off­label for their abilities to help migraine patterns. Post­TBI
migraines, when accompanied by cognitive difficulties, have been shown to respond to the treatment memantine (Namenda), officially on
the market only for management of dementia.12,13 However, many studies, primarily from Europe, have used this agent for various pain
conditions off label, and we have used it as an agent to help with cognition after TBI.14
Antidepressants, particularly the serotonin­norepinephrine reuptake inhibitors, can help depression and anxiety, but they can also reduce
pain and migraines post­TBI. The author has used venlafaxine (Effexor), duloxetine (Cymbalta), and milnacipran (Savella) off­label in his
clinical practice. Medication in other categories (so­called antipsychotic agents) have also been used to suppress migraines (eg, ziprasidone)
and can be very useful in post­concussion headaches accompanied by irritability, mood instability, and sleep disorders.15
View Sources (/pain/other/brain­injury/traumatic­brain­injury­treatment­post­traumatic­headaches#fieldset)
Last updated on: February 19, 2015

Vertical Health Websites

https://www.practicalpainmanagement.com/pain/other/brain­injury/traumatic­brain­injury­treatment­post­traumatic­headaches 4/6
7/5/2018 Traumatic Brain Injury: Treatment of Post­traumatic Headaches

     

 SHOW MAIN MENU
 SHOW SUB MENU
Types of Pain
Acute Pain
Post­surgical Pain
Sports and Overuse Injury
Trauma
Cancer PainHeadache
Cluster Headache
Migraine
Post­trauma Headache
Tension Headache
Neuropathic Pain
Carpal Tunnel Syndrome
CRPS/RSD/Causalgia
Diabetic Neuropathy
Multiple Sclerosis
Phantom Limb Syndrome
Postherpetic Neuralgia
Trigeminal Neuralgia
Oral and Maxillofacial Pain
TMJ
Tooth Pain
Rheumatologic and Myofascial Pain
Fibromyalgia
Inflammatory Arthritis
Lupus and Other Autoimmune Disorders
Lyme and Other Infectious Diseases
Osteoarthritis
Plantar Fasciitis
Spine Pain
Discogenic Pain
Facet Syndrome
Myofascial Back Pain
Radiculopathy
Trauma
Other Types of Pain
Abdominal and Pelvis Pain
Brain Injury
General Musculoskeletal Pain
Pain Co­morbidities
Pain Treatments

https://www.practicalpainmanagement.com/pain/other/brain­injury/traumatic­brain­injury­treatment­post­traumatic­headaches 5/6
7/5/2018 Traumatic Brain Injury: Treatment of Post­traumatic Headaches

Complementary Treatments
Acupuncture
Biobehavioral
Homeopathy
Lasers
Magnets
Prolotherapy
Interventional Pain Management
Ablations
Injections
Pumps
Stimulators
Manipulation and Massage
Massage
Osteopathic
Pharmacological
Non­opioids/OTC
Opioids
Psychological
Biofeedback
Cognitive­behavioral Therapy
Rehabilitation
Exercise
Physical Therapy
Resources
Clinical Practice GuidelinesDiagnostic TestsEthics and LegalClinical ResourcesHospice/Palliative CareNews and ResearchOpioid
Prescribing and Monitoring ­ Second EditionOpioid Prescribing and Monitoring ­ First EditionPractice Management
Literature Review
Past Issues
 FOR PATIENTS
Types of Pain
Acute Pain
Cancer Pain
Headache
Neuropathic Pain
Oral and Maxillofacial Pain
Rheumatologic and Myofascial Pain
Spine Pain
Other Types of Pain
Abdominal and Pelvis Pain
Brain Injury
General Musculoskeletal Pain
Pain Co­morbidities

https://www.practicalpainmanagement.com/pain/other/brain­injury/traumatic­brain­injury­treatment­post­traumatic­headaches 6/6