Fyre INTRODUCCION La capacidad de levantarse (LT) y cle seatarse (ST) es esenctal para tin estilo de viela in dependiente. Ponerse de pic es un sequisito para otras acciones, como fa deambulaciéa en superficie y pr escaleras, que requieren capacidad para la bipedestacion, Su inciden- cia en Ia vida diaria es elevada: un estudio antiguo hallé que las persovias sonas se levan~ tan une media de cuatro veces en una hora {Mcl.eod et al, 1975), Levantarse es una ce las actividades habitwales con mayor exigencia meciinica, pes re quiere una amplitud de movimiento en fa radilla y romeatos de fuerza en la cadera y cna rodilla mayores que fa deambulaeién o subir por escaleras (Andriacchi et al, 1980; Berger etal, 1988). La fuerza muscular de la extremidad inferior, ol equilibria y elcon- trol de ta unién segmentatia corporal total son, por io tanto, esenciales para el desem- peilo eficar. Ta incapacidad para levantarse es habitual justo después de un ictus y ta difcultad para sealizat esta acci6n puede continuar después del alta y limitar la iadependencia y Ja par- ticipacion en Ja vida diaria. La sola incapacidad pasa levantarse predispone a perdi adicionales dela fuerza masculac y del estado fisico y a cambios adaptativos del tejido blando, particulasmente en el miisculo sdleo, eelacionado con el desuso y la inactividacl Fisica. Se ha notificado que Ja dlificultad para levantarse es freeuente motivo cle caidas (Sorocle y Pomerantz, 1980; Yoshida ct al, 1983; Tuset et al, 1988). Un estudio hallé que el20% de Jas cafdlas currian al levantarse de una silla de ruedas y un 22%, al levantarse de la cama (Sorack y Pomerantz 1980). La teuclencia a eaerse durante los intentos de levantarse no es sorprendente, dados los déficit on la fuerze muscular y la estabilidad postural tras el ictus, y se ha hallado que la falta de iodepeadencia al levantarse es wo ie Jos factores ms prohablemente relacionados con wn mayor riesgo de ingreso cn uma cesidencia (Branch y Meyers, 1987}, este acto comin, hasta hace poco tiempo la préetica clink ca ha prestado poca atenciée al enirenamiento especifica de LT, y aun menos ai de ST. Dataate algtn temp hesos planceadlo (Catt y Shepherd, 1987 y 1998) la impostaneia de ina préctica intensive diseitada para mejorar el acto de LTIST, junto con métodos para inerementar ta fuerza muasealar de las extremidades inferioces y ia capacitiad de erga dela extremidad parétice. Durante fa ilttma decada, ha kabide mayor atenc clinica, en gran parte debide a un mayor niineto de estadios biomecsnicas que infot- ‘man de los principales elementos dlivaimicos dle la accién y de algunos estudios elfaicos que muestran que elenercnamiento pucde ser eens paca la macjoria del clesempeio me tor (véase la Tabla 4.1). A pesar de ia importania cl DESCRIPCION BIOMECANICA Levantarse La mayotia de los estadies biorazcénicos se ka centeado en el movimiento ea el pling sagital, otilizando sistemas de aulisis en vicleo bicimensionales, auakeando a indivi laos que se levantan con los pies sobre uno o dos platos de Fuerza, Los resuilados de las Jnvestigaciones realizedas en el laboratorie proporcionan datos biowecdnieos que ye ut liza para guiar el desarotio y ef andlisis de los protocolos dle enteenamiento. Estos cla fos también petmiten un andlisis racional del cleserapetio cle un paciente. Sin esta infor~ maci6n acerca de las catacteristicas dinguntcas de la acci6n y tle los cfectos de diferentes farnas y condiciones del entocn, el terapeuta ran solo puede conjetuar qué es un mo- vimiento «normal», EILT sequiere la traslacién dela masa corporal eu sentidos horizontal y veetical desde la sedlestacién relativamente estable con los sos y Jos pies camo base de apayo,a nu pe- iodo de inestabilidad relative cuando los muslos abandonan el asiento y los pics se con- vierten en la base de apoyo (Fg, 4.1). La generacién del momento angular y liteal para tealizar los movimnientos de traslactén de la masa corporal de horizontal a vertical es Potencialmente desestabilizadora. El momento de mayor peligto eu la estabilidad pos- sural es evan Los rauslos se levantan def asiento. En ese paato, el desplazamiento an- Salar dela paste superior del ener po rebativamente grande (cabeza, brazos y tronco), que Pivots sobre las caderas, cambia desde flexidn a extensi6a y el momento lineal de fa masa corporal cambia de horizontal a vertical, Se necesitan fuereas de frexo para controlar el momento horizontal, que asegusen una transicién estable del movintiento horizontal a |. La zraslaci6n cle la masa corporal bacia delante depende ce ta fuerza y del do- Jos mvisculos que cruzan la cadera, fa rodila y t tobillo. Estos misculos gene fuerza necesarias para soportar y equilibrar la masa corporal mientras la impul- Son verticalmente. En la vida daria, Factores como la posicién del pie y a distiibacién del sre ambos pies varian para adaptarse ala tarea y-a fas demands del entoznorpora:rateciin hacia delonte de tronco sobre ins caderasy de os piers sabre fos tabilos. Movinionta verteas enendiay elas caderas, las rodilis y ios tobilios. Para simplifcacla descripcion, LT puede dividicseen una fave de preextensin yotrade as Coat y Gentle, 1994; Shepherd y Gentile, 1994), y la transieién tane lugar Ge el momento de fevantr los muslox (LM). Aunque st han noxiendo otros mévortn Pata identifica as fazes del aceibn, ésta puede set la division nds simple-a elecne ee bicos: En tealidad, las fases de preextensicn y extensién formian un tovintonve cose hve de treslacin horizontal dela masa conporal, que cannbia al movimiento vorticn| ap ‘ninguna pausa (Fig, 4.2) Cinematica y cinética Ena fase de preextensién, tos pies esi colocacos bien atts de tal manera que la parte Superior del euespo pivota hacia delante sobre las cadras, la netivided mosoalan see Sager idad inferior yel movimiento sepnertatio gencran el componene drigide hee ted dela fueras de reaecidn del suelo empujando asile mau cocporal hich dence Tas ivestigaciones biornecduicas de LT modelan, tiicamente, la pe is y fa columna febral como un tnin segmento denuninado atvoncon,con ofa de captne te nace 2 parte superior del exespo a medide que rota hacia celante. Estos seprsecron actiian, fancionalmente juntos, como un segmento «vittuals, pues ol movieneco ct propia columna y ente a cakanny 1 pelvis es excaso, La rotacién hacia delante de cee seg: area thal mediante la lexi de las caderas,janto cow la rotaciéu dela pieroa sobre {ifobillo pox dorsifexié,cauevela masa corporal hacia delante sobue los pen Re decie, los segmentas de! tronco y fa pier setian como una unidad funcionnt pata flevae fa tase corporal hacia delante (Pai y Rogers, 1991). En la fase de extensign, se consigae al movimiento vectical mediante la exteasiOn de las caderas, las todlllasy ls latte, ei secuencia tipica de iniiaciGn, en la que las codillas en LM) cmpiezan a exterderse antes que las caclecasy los eobillos (Shepherd y Gentile, 1994). ‘haste que los pis estin on la aupestiie de apoyo, las fcereas de reaccién del suelo (FRS) koctzontales y verticales som impomtantesen elmovimiento. Anves ce 1M, las ERS horizontales generadas hacia atrés (aproximadamente el 10% cll pes conporal) sirveney es Diagramas esquemiétices solopodes a partir da conrdenadas ny, Se pueden ebservan ‘os ecorridas del hombro y le rodille. Apriciese que ka radia se mueve hacia delante desde linicio del movimiento (tabille dorsiflexionado y rodilia fexionoda) y después hacia atrés 4 medio que fas eaderas los roils y tos wobillas se exzienden, Alineacion final On bibedestacins of prea de Ja cadera esté detante del mcreador del tobila(raaléto tetera}. » Hombre » Cadera + Rodilla / avo empnjar la masa corporat hacia dlelante. Esto se sigue de (oerzas divigiclas antesioe- ‘mente para frenar el momento hacia delante. Eu LM, existe un incremento edpido eu la aniplitud de fas FRS vesticales hasta un pico aproximadmente del 150% del peso cot. Por, dlepenciendo de factores como la velocidad (Fig, 4.3). Estas fuerzesdisminuyen después de LM y estebilizan el peso coeporal cuandlo se aleanza la bipedestacion, late patra relleja la necesidad de generar una fuerza superior al poso enrpocal para acclevar el cuerpo vesticalmente. Pot lo tanto, ls principales frereas muscularesextensoras ocucren en IML, Al igual queen {a fasecle apoyo de la marcha, los momentos de fuerza extensoves pico en las seticatacto. hes indlviduales pneden vaciarcooporativamente. Sin embatgo, para cada extemidad glo- balmente, el momento de apoyo (la sana algebraica de fos moments de fncrna de la cade Tala rodilay el cobillo), nprosinsadamsente cuatro veces supesir la masa corporal y que sealcanza eu LM, empuja la masa corporal vesticalmente (Shepherd y Gentile, 994), LT en distintas circunstaneias Ta identificacién de los determinants biomecdnicos fundamentales le LT permite al clinico organizar el enteenarniento con tn mayor entendlimiento de las interacelonesN 450,04 270,04 as 9.8000 gindinicas principates que oeucen en ln un segmentaria. Se ba hallade que eiet- san aulables biomecsnieas, en condiciones limitadas y de diferente grapos de edad, Son notablemente coberenees y repeoducibles interindivid al « intraindividual- tculacie ee (ne? fos desplazamientos angulares, la seeuencia de nice te Jas ar ticulaciones, las trayectorias lineales de ne partes corporates y [os momentos de fuevsa de apoyo, Sin embargo, pava ef desempeiia cotidiano, es esenctal ln lexibilided. Normalmente, adaptamos ia accién ales limitaciones propias (embarazo, dolor articular) y extrinsceas {ipo de asiento, tareas). Por ejemplo, a aplitad de le rotserea angular varia depen diendo de la aleura de fa bangiveta en eelacion con fa fongitud de las pieenas, fa amphi tud del apoyo de los musts y el tipo de sila, Las investigaciones han haliado que diver. ‘as condiciones externas de releviicia peta la préction ulin (colacacién del pie, posicion ineial del tronco, velocidad del movimiento, altura del asientoj afestan a la di. Admica de la aecin, en cuattco podsian tener ut impacto, negative cu un paciente eon alteraclones da sistema motor coma debilidad muscular Comprender estos efectos Posibilita cl establecimionto de condiciones de pnictica para paciemes que presentan di- ficultades de dleseinpefio. eficaz,, Gelocacicn del pie, Diversos estadios han investigado los efecros anecéinicos de distintas jleaciones del pie Fiectenstcn eral, 1988; Shepherd y Koh, 1996), coms tos Angu- {2% rel tobi y en la rodilla antes de iniciar la accigm Acres levantarse, fos pies eps Roninalmente,colocados hacia aeés le al manera que sa posicién es posterior a ln de las rodilias. La posicign de ls pies afectaa la ditat cc gue debe desplazarse la sifa corporal hacia delante, Los estudios de laboratorio han mcstrade gue cuanto mis adelaniados estén los pies mayor es la magnitud dela flexion fe eaderas y mayor la ‘Miocided necesaria paca super la fuetza de frenado potencial cocci por ia posicién aurerior del pie (Vander Linclen etal, 1994) y adelantar la macn corporal esta distancia aulicional (Shepherd y Koh, 1996), Sedemostes que la solocacién anterior del pie seeS telacionaba con tin inersmento en los mociontos de fuerza maximos ea h eadera y con bin incresmento en fadraci6n de la fase de extensiény por lo tanto, a fuerza muscular ce mantiene durante mas tiempo que cuando se colocan Jos pies hacia atras (Vander Lin- den etal, 1994; Shepherd y Koh, 1996), 1a implicacion elfrica de estos estuslios es que para facilitar la accién de levanenrse, la posicion del pie mis elicaz biomecdnicamente ¢s cox los tobillos aproximadamentc en 75° dle dorsiflexién (Big. 4.4). Para qui esto sea posible tras un fetus, es nocesatio conser= var la extensibilidad cle los mtiscuios séleos mesliante el estieamiento pasivo y activo, La préetica repetitiva de L1'con fos pies colocaclos hacia atras es, pot s{ mista, un método para proporeionar el estitamieato activo del s6leo Cronologia y velocidad de la rotacién del tronco. Diversos estudios han descrita da ce iribucitn de la lesion del tronco para LT (Pai y Rogers, 1990; Sckenkanan et al, 1990; Shepherd! y Gentile, 1994), Es evidente que la relactén cronolégica ene la exgén eel tronco sobre las caderasy el inicio dela extensi6n de la exccemidad inferior puede ex Lun elemento basico de la organizacitn def movimiento, La fase de extensién de 1.T com ‘mienza en [a rodilia mientras el tronco sigue flexionade sobre a cadera Se ba visto que ‘a aceleracion angulaz méxinia en la cadera veurre simuleincarneate con el inicio de la extensién de [a rodilla. Bsto significa que la masa corporal comienza a den arriba mientras sigue movienclase hacia delaate. Exisee tan teansiciGn continua y suave desde la preextensién hasta ia fase de extension, que oeucte como resultado de la coor dinacién intersegmentatia. Kste mecanisuio de teansferentia cel momento es, probable. mente, un factor principal de conseewaciOn cle energs, Es posible levantarse descle una “La coiocacan preferda del pis es en proms, @ 10cm wos la vertical dl ceote dela articulacién de ta rodilla (dorsifiexién aproximada de 75°). Se calculd la distancia © partir de Shepherd y Koh, 1996,SRST, Ga SERRANO EN ae posicién con la parte superior del cuerpo ya inctinada hacia delante sobre las caderas Peto, como demuestra ono de ios siguientes estudios, a expenses de wna foerra rrusca. lac extensora adicional. Et momento angular que el tronco genera a medida que cota hacia delante sobre la sadera es el prinepa aporte al momenta horizontal de la masa coxpoval (Pai y Rogers, 1991) y al parecer fucifita la extensidn de las piernas, que levantan la masa corporal hasta It posicién erecta. Un estudio, en el que el dngulo inicial del tronco al inicfo de UT variala desde ergnido (0°) hasta lexionade (60°), aporta prucbas que respaldan este mecanisino, Los resultados indicaban que un nivel elevado (més de tres veers la masa corporal} del momento de fuerza cle apoyo sobre las tres acticulaciones de la extremidad inferior se producia durante mag tiempo cuando fas individuos se levanta- ban deste wna posicion de 60°, es decir, sin los efectos facilitadores de Ja flexién activa de la caciera, que cuando se iniciaba cl movimiento con el wonco erguido (Shepherd y Gentile, 1994) La velocidad del movimiento también influye en la fase de extensién, Ea un estudia en ef ute tos pacientes s levantaban a tres velocidadesdistitas(lenta,prefeida, epi), fue evidente gue la mayor velocidad! de flexiGn de la cadera, cuando los indivcios ¢e movina répidamente, tenia un efecto potenciadoc de le prockiceidu cle fuerza extensora de la extremidad inferior Sin embargo, cuando los indiviclaos Se movian leatamente, se empleaba mds tempo, de forma sigaificativa, produciéndose un nivel clevaclo de fuera de apoyo; sto istra el efecto dela velocidad reducida del movimiento del eronco y, por Jo tanto, el momento, sobre la produceién cle Jas fuerzas musculaces de la extcemidad infevior (Carr et al, 2002) 4.08 hallaxgos de estos estudios imuestean que silos pacientes no rotan el segmenta cor- oral supettor en tn tecorrido de 30-40°, a una velocidad razonable, y no movitinan la masa corporal adelante y atriba sin una paisa entre ambas, tendedn gue esforcarse wndy pata levantarse. Las implicaciones clinicas son que la rotacin activa de la parte supe: Hor del euerpo lees empezar con éta en posiion erecta y no deberia haber ninguna pasa enite la fase de preextemsiGn yla de extensidn, Estas condiciones pueden optimar {a wansfereneia del momento desde hotizontal a vetical y poteneiar la extension de a extremidad inferioe, Altura del asiento*. Los estulios diseriaclos paca investigac el efeeso ce difecentes altu- tas del asiento sobre los momentos le frerza de las atticulaciones del miembro inferior hallaron que la altura puede tener efectos significativos eu el desempedo (Buedett et al, 1985; Rodosky et 21, 1989}. Rodosky at al notificaron ana recinecién superior ai $0% en el momento de fuerza en tas rodillas desde las alturas de asiento mds hajas a la nds altas, Ebo un cambio velativamente pequeifo en los momentos pico en las enderas, rlentras que los momeacos pico ext los tobillos no se afteraban por ia altura del asiente {#ig. 4.5). A medida que atmentaba la alrara del asiento, tos clesplaramieneos angutares ico en la cactera, I rodilla y ef tobillo también disminofan, ce tgmte LT es cuders ea soon als prods ls mayer nments dee casera (Andract 2 1990) faustus ob aopsts oun pies ct, fares ead pada ace ns sce Inca oar la potesis(leckentin et a 1989), AIT desde walls elateene ale cols pics coloeaon 2 send el ein del cade nessa es pope a paseo. Eston piers ambi pucenoucechar «snpleo de reposshratos paca ayudar a LT, con in de ime ee somentos de la cadern,SSG Veer Una iustracin del cambio de los momentos de frerza pico que ocurre con distin de asiento en fas caderas, fas rodilas y lor tobils. (Reprodicido-con permiso de Rodosty eto, 1982) Momento (porceniaje Po » alt) 'C-Gadara A= Rocilla 1 =Tobillo 85% © 8% ©— 100% 115% A fh hh ‘Niue det esas {porcentaje da la altura de ia rodilla) Las implicaciones clinieas de este trabajo se relacionan con los mézodos de entrena- mivnto y la selecciGn del tipo de silla para individuos con difieultad para levantarse Subic ia altura del asiento perinite a un individuo con raiiscules débiles peacticar LT ST. & medica que aumenta la fnerza, se rebaja la altura det asicnto para proporcionar tut entrenarento de fuerza progresivo en los neisculos extensores del mientbro inferior. Por lo tanto, los facrores impoxtantes en ef ripe de sila para ayudar a L'f son la altura dlel asiento y la ausoncia de cualquier obstfcole esecuetural para colocar los pies em aua posivida posterior a, aproximadadtente, 75° de dorsiflexidn. Los asicntos deben estar lo suficientemente altos pare permitir que el individao se Jevante sin una adaptacioa in.- portante {p, €, cargat la mayorta dal peso en Ja extreinicad no parética}. Una eneucsta en la quese pedia a personas ancianas que ordenasen los cinco factores que considera ban mas importantes para el disefio de una sila hall6 que sla facilidad paca levancarse de ella» foe el factor mis importante a la hora de elegir una silla, Qued en tercer lugar asiento clevaclo», antes que la comodidad {Munton et al, 198). Es notable et hallaz- go de que una buraca especiatmente diseiada para la sedestaciéu eémodla, con un asien to profundo y el respaldo rectinaclo, implice ana mayor actividad del cuadriceps y una saayor flexibn de Ia cadera y dela rodilla y, por lo santo, hace mas dificil levantarse de ella que de una silla de brazos comin (Wheeler et al, 1985), Por lo tanto, las recommenda ciones para el tipo de asiento que debem considerarse so le frcilidacl pata levantarse y la comodidad (Fig. 4.6).Silla deta que tes fil eventars) con akura de siento ‘justabile, Actividad muscular ‘Los principales misculos en la fase de preextensi6n para adelanear In masa corporal son Jos flexores de la cadera ¥ los dorsiftexores cel tobillo, Hay cierta contraceién isometei: © de los miscalos abdominalesy de fa colunna vetcebral paca estabilivareltronce on, tendido, Se ha hallado. que ia actividad clel recto abdominal ¢s minima y esporddica (Mi- fiingron et al, 1992; Vander Linden et al, 1994). Los miscuios extensores de fa caclora, ‘a rodillay el robilloemnpujaa la masa corporal verticalmente en la fase de enterica, Los estudos cle eloctromiogzafia (EMG) (Fig. 4.7) han demosteaco que el mesento tibial seer Se activa precozmente er le accién, lo que refleja su conttibuicién a la colocacién del pie hacia atrés, para estabilizar a pierna y el pie e impulsar la masa corporal hacia selante {Khemlani et al, 1998). La activacién de los miisculos extensores de la cadera y ‘a codilla gltteo mayor, biceps fenioral, recto femoral y yastos lateral y medial) tiende-a Scurtie casi simaltincanente (Kelley et al, 1976; Millington et al, 1992; Khemani et al, 1998), demostcando una actividad pico eerea de LM, que disminuye 1 medida gue se alcanza la posicién erguida, Sehan hallado patrones variables de actividad EMG en los Jn fsculos gastzocnemio y soleo, reflejando probablemente su papel adicional ervel equili- brio de la masa corporal durante la accion (Khemlani etal, 1998) ; {Sentarse Iustracién del inieio y la duracién de la octivided muscular media de personos sanas levanténdose a su velocidad preferlda, Las barvas da orror a inquierda y dereche indian el error ‘stindar del inicio y de fo duraci6n, respectivamente. TA: tibial anterior; RF: recto femoral; BF: biceps femoral; VLs vaste lateral; GAST: gastrocaemio; SOL: séleo; 0%: inicio del movirniewto; 21% separacién de fos nnuslos; 100%: fit dei movimiento, (Roproducido con permiso de Ihemeni et ol, 1996.) 50 60 10 120 Porcentale cel movimiento total ELrecto femoral no se activa lo suficientemente pronto como para relacionatio con fa Flexiéa, inital de la cadera (Kelley etal, 1976; Millington et al, 1992; Kheralani etal, 1998) y el sliopsoag, por su eccién sobre la pelvis y el aslo, seria el principal inieiadloe, Ls activacio- nies simulesneas de los miscuios biarticulares vecto femoral y bfecps femoral (Khecilani et al, 1998} pueden reflec sus contribuciones en ef control dela exid de ka cadeva y, por lp tanto, cl movimiento corporat hacta delantes el recto femorat contribiaye a la flexi6n y cl biceps femoral ejerce un momento ce frenaclo en fa cadera que sirve para decelerar el movie sntento de la parte superior del eueepo antes del inicio de fa extensién. Hl biceps femoral y ‘ecto femoral se siguen contrayencio cvaudo ya se han levantado los mules, La conteaccién simultanen de dos misculos tedcicamente antagonicos como éstos es eficicare, se refterzan ruutuaaente y se combinan en fa extonsién de Iacaderay la redilla (Rocbroack etal, 1994). A simple vista, LT y ST patecen fundamentalmence la misma acci6n, soto que al revés, Giertamente, los desplazamientos angulaces en las atticalaciones de la cadera, la rodilla y el tobillo son similares (Kralj etal, 1990), Sin embargo, mecanicamente fas dos aceio nes sor dlistintas ¢ indepencientes, ST implica la flexin en fas caderas, es rocillas y los tobillos controlada por los momentos de fuerza extensores en estas articulacioncs, es decir, los misculos extensores que abaccan roda la extreniclad inferior en las tres articu- facioues estan generando y manteniendo contracciones ce elongacibn (excéntricas} darante ef movimiento. a masa corporal semueve hacia atsis y abajo y el ronco se fle xiona hacia delaste. ST carece det componente propulsor que es tan esencial al LT. La duraci6n del movimiento ticade-a ser mds profongaca, una precaucién ante la falta de informacion visual y In incierta localizacién del asiento (Ktaij etal, 1990). Paesto que los mecanismos de equilibrio difieren en esta accion, en comparacién con LY, ¢s may poctante que se entrenen espectficamente.ADRS TCO prea eines CAMBIOS RELACIONADOS CON LA EDAD La clifienltad para levansarse desde ia sedestacién ¢8 frecuente en las ‘personas ancianas. In- dudablemente, factores como el dolor aiticular, la tigider mnascular, la debilidad muscular yla disminucion cela aniplitud de movieionto por enfermedad e inactividad fisica pueden afectora la ejecucién de LT y de ST en este grupo de edad, Six ceabargo, los ancianas senos, que se levantan en condiciones de laboratorio limitadas sin usar los brazos, han mostrado tin dlesernpetio motor similar al cle adultos jovenes en cuanto a desplazatnientos angulares, cronologta de fa activactén de las articulaciones y los momentos de fuerza notmalizados para la masa corporal cle individhto Ikeda ctai, 1991; Saravananuthu y Shephesd, 1994), Aunque se ha notaclo una duracién cel moviexento mis prolongada en los iucividuos mayores, los ancianos son capaces de aumentac fa velocklad cle incorporaei6n cuando se les picte que se levanten tan rapido como les sea posible (Vander Linclen etal, 1994), Un estado sobre LT examivé un grupo de ancianos sanos, un grupo de ancianos que no podian levantarse sin utilizar los brazos y un grupo de adultos jdvenes sanos (Schultz et al, ! (992), La historia eliaica y los hallargos fisivos fueron egencialmente normales en el geu Po joven pero habia cliferencigs importantes en los grupos de anciaios, Todos los indi- vidios del grupo que debie utilizar [os beazos tenfan cierto gtaclo de cebiltdad muscalar y cle deformidad articular (primariamente debida a ta artrosis), y problemas como mateo y aisminacién de la visi6n, El tierpo del movimiento fice similar en tos geupos joven y de | ancianos capacitados, pero signifcativamente mas prolongado cn el grupo que utiizaba los brazos, Ambos grupos de ancianos tenfan desplazamientos angulares significati- vamente auinentados en las artiewlactones dela eaceca y de la rodilla en compacacida con cl grapo joven, paro diferencias s6lo moderadas en los momentos dle fuerza articulates al tovantaclos inuslos, Los mayores desplazamicntos articnlates poducfan una posicién mas adclantada del centro de la caasa corporal en el momeuito de levantar Jos muslos, Pista ssttategia puede proporcionar mayor estabilidad, pucsto que el centro de naasa corporal ‘enel momento de levantar los muslos queda dentro del 4cea de apoyo de los pies, Los resulbacs sugieten que se pueden utiliza: las manos para ganar estabitidad postical, pat ticularmente én LM, mds que reduc Los momentos articulares. Sin embargo, utilizar kas manos en LM tambiéa puede ser una estrategin para disminuir las necesidades de fuerza en la rodilla ea individues con door articular irmpottante, ANALISIS DE LA FUNCION MOTORA Hallazgos de las investigaciones | A pesat de fa importancia de LT come precutsor de levantarse de fa cama y caminar ha hhabico poca investigacion sobre esta acci6n fundamental tras el ictus. En general, las va. Hables que hae sido anatizadas han sido el tiempo del movimiento y las fuerzas de reac ida del suelo (ERS) verticales debajo de cada pie. Aungue se han empleado distintas. metodologias y protocolos, dos hallazgos son consistentes: © Los pacientes con ictus emplean tn tiempo significativamente mayor para levantar- se que los indivicies sanos de la misina edad (Yoshida ec al, 1983; Engacat y Olsson, 1992; Hesse et al, 1994). Sentazse tambien es n gacdt y Olsson, 1992) ‘eLa amplitud de la PRS vertical bajo la pierna parética se reduce marcadamente en comparacién con la extremidad no parética (Engardt ¥ Olsson, 1992; Hesse et al, 1994; Fowler y Cary, 1996), lento (Yoshida et al, 1983; EiSO CoS i ayer) {as persouas sanas de distintas edades se fevoutaa a su propia velocidad ea, aproxima- damente, 1,6 sla fase de preextensién cousame, aproxincaclatueate, el 30% y la fase de extensisn, ef 70% del tiempo total del movimiento, Las difocencias en la defnivion del inicio y et eal del movimiento hacen cli! la yenecalizacién, Sin embargo, ca un este- clio, Ins pacientes con ictus tenclian a levantecse may lentamente, y en promedio neces. tabat 2,3 6 pata completar la fase cle extension (Ada y Westwood, 1992), Relacionedos con este iltimo hallazgo estaban los desplazamvientos angulares dela ex dlera y la cosilla que oeurtian.a yelocidades bajas sin ux pico evideute. Sia eeabargo, tras of entvenamiento especifica de LY, Ja duracion dela fase de extensidn disntinuyé a 1,5 5 Las velocidlades de la sodila y de la cadera mostracon ua pico defitido, y las segistcos mostraban «na clara forma en catapana, tipiea de un movimiento bien covcdinado, puesto cue mejoraba el cesemperio y se volvia a alquicis la coorcinacidn de caderas y ‘orlllas, El cambio desde ana accidn independiente en cada acticulaciOn a un acopla- mento mus normal de las articuliciones demwestea el desaccalla de le sinenonizaciéin basica aecesaria para levantarse sin ayuda, J.cs cambios de cooedinacién mostrados on tste esmudio soa similares a los de gente sara que desorvolla una destzeza (Ada et al, 1993). Otro estudio también nocificd nm aumento en fa velocidacl tras entrenamnignto de ‘a acei6n (Engaede etal, 1993), Aunque ambos estudios tenian muesteas pequetias estos resultarios ilustran el potencial que tienen los pacientes con ictus paca mejorar eon un entenartiento apropiado c intensive (Tabla 4.1), Los graficos de la fuerza vertical de veaccidn del suelo muestran, tpicamente, fa ausencin cde un pico evidente en ol momento de leyantar os muss ea la picea parética o a apa- riclon de une fuerza pico mas tarde en la acci6n (Fig, 4.8). Las fluctuacianes on la frerza vernal churante la accion y la bipedestacién (Yoshida etal, 1983; Fowler y Case, 1996) pueden indicar una difeuttad en equilibrarla masa corporal sobre ambos pie, Anidlisis observacional Elterapeuta observa la ejeencisn: de LY y cle ST ode ios iarentos de los pacientus en estas acciones, comparando el desempetio con una lista de componerstes clave cletivacla de los datos biomecinicos fables obenidos le personas saitas de distintos grupos de edad. Los siguientes componestes parecen ser inyprescindibles para un desempeno ofcazs ® Colocaci6n iniciat del pie atcas {apcoximaciamente, a 10 em de la vertical de la rodlé 4a, con una clorsiflexién cel tabillo de unos 75°) @Hexién del tronco extendido sobre las cadeva junto con dorsiflexiéa de ios tobillos © Extensién dela rodilla, ta cadcra y el tobillo. para adelantar la masa corpocal, a lista precedente comprende los clesplazamientosangelaces en ef plano sapital de la ca ddera, le rocilla y cl tobillo, facilmence observables por al clinico. También son observa. bles los recorticos del hombco y fa rodilla a medida que el indivicluo reatiza la accion, ! sagmento si me fs exes ifeiaes &l ohuma, durte ote, 9 am segs vil, ea ge la pte pero el corpo pivot Fass. Soh informa de wn movimiento tino ena eluniza et a ealannsy liye, Angues wee a dts = ” de fn cot hacia dant, salen e init ee waa ftricn de iad phic cobna median ona lsxin de is cadecas fa pels vot adele see‘IPMS ap [PUL je eopaved auretd e| ap so ® [B1od.o> osad jep 195 = on18 zen, wn | 40¢ ep anpoud ezi0ny P] ep eu90e eatupne uppeusropy ¢ T3281 ‘un eued coubadss exuaiwitua.aue ig eee) tun ered onyineds> 17 2p omanueva.n sour (ec-eh] s'e9 "peut pep S02]uy)> Sopoyinsas 9p sojpnasa sasioyuDA] BochiB sop we quoweaye Smaesen SoU > —— 9664 ‘IED K voualnpoxd oun souaw sonpiaput so} sopo seus ¢ ssansod sm. soruaned 7) Japroy engred Buses 10d epionpoud 2z10n4 | ap eouspe 2019 >) sxwoueror ‘ARIphe Ugpewiog. oD eaves eun eed 8 oda jo ua eonp.ed evsadd eve wponpoid coyreds> 1/17 ep eauquieva.nus 3 SOUR 0'6 = 1 Year} ¥ U3 carey vouereun eed sou 2'9 = 949 93 2P/E ELA £) Epats popy Sedu soquie uo peed mud uw gy ‘eueuaspomp ¢ Imes UoNquEHG simak @ Se sasoUN E > £661 ep exsany ea cKneDBUR|s osveuune +3 seuRwas g ad aeeiod ov38Ig seawoped gy ‘ero apuelug Hippou eA etop29 e ap venue PRpi20)eA &| ep aiginBunsip sew uoseuip005 (€ openede) wcroy uoiseiore, ap epg 8 UB Sound 9 uoieaLeDpe sonprapul 39} : s0PO[ ‘{\0'0 > d) o2j6 savemSue sapeppoyan ut 9z-04 seinen sous gp = ¢9 pew pep t661 st 29 pnaydue zodeis ‘(g99'9 > 0) oneinows ‘eurwssysep ¢ ——eaed coupedso 17 9p onvejumuainuy SmaI SEN 203213 © “pooMasD AA = RP Uopeine & Ue eaneDyaIs uOPReawsiG RUE | asoasod tsereud oussiq sequeped g Aopy SepEynsy wopemg, sopeaay woneog Ppt“seme 47 opus 4S: o}N Fp UME 99 B nsw ny egie upomnense aa Yeouyobes oda 9 Novae ap GMM. 2407) ious (soo > da 29 Joell stueuienpzyc8)s Seppe ap osauinn (oo'a > 4) 1702 zeny 3p owouine 9p o21puy jo v8 cxuauine {6Q0'0 > €20) Asa ‘(so > #4401 > dx) 17 we ‘>¢) 7 = GH Sn RI8n Se 23 Uo @> 4) iS 4000-9 (eArypat jens uolszuisoyy) L799 uonesnp cd 19.99 0, 9) ¥o Uorprupusw -owumwin8ss Jop A sore z Segond sé a12ue seaneayn Br sen uesay AS4 L7 us onueuuinBas pe < sepia seganad i 0 ‘ouew95/eup soppisle euoy0> us SOUE 1°29 ‘speus pepg SP] annus seareayits seouasayp us i, Sseumpse:y yay 4 tafe) i> smote sean Sasa y > aoe SBSOUI 9 $0} 8 owatusnBag SoteuB $0p us aore9pe ugtone smusced ys ete Buoy Buju epnte o> Saueweueipuadap ul ‘ju o ouandad Berean, ‘nus ome) un uo.es0ul pepE Ady) vetpod samaped 9p 82IpUy /8 £ quomysy ap Uopemund 50] 30P0: ION 9 PeoUuDATy L030} sour (62-68) ep eDUPZ B ap proto] 849 Spel paps "ROUePED ‘PepDO}En Bud O1g\IZD Us Pipe) O2U0n fp ja.aucs sm2, pean 4 sejeuoz0U gy. se W gp eucisasyeep 5, ego st01u29 | fe sen seuewas ez 661 SaURHUUOU jap UpIIeIND e Ue O1gUIED US 2) SELEWUES } aseusod Yeeyaud oupsiq seusped §¢ © ‘eap asm Sse SEER mia eeeElitrazo inferior muestra el riembro pparético, Fuerze vertical de reaccién del suelo (N) Elhombco cumple un recorvido curvitineo continuo y suave hacia delante y arziba. A ue+ dida que las caderas ce fexionan, las rodillas se mucren hacra delante con un zecorcido lineal durante unos pocos centimettos, ocutriendo ef movimiento en tos eobillos, Estos componentes proporcionan una estructura 9 tin modelo de le accién con el que comparar el desemperio de! paciente y derestnina: tas principales adaptaciones y sus po- sibles causas. Aunque 10 es posible observar el momento subyaceate y [a8 caractertati= cas de fuerza de la accién, es posible infecir estas catacteristicas cel anslisis observacio- nal. El eonocimiento de los tres requisitos enecénicos para levantarse de forma eBcax es necesatio como referencia: ® Generar mia velocidad suficlente y, por lo tanto, 1m momento horizontal y vertical para empujar el cuerpo adelante y attiba sobee los pies Generar y mantener [as fuerzas ce las acticulaciones de la extremidad inferior para aguantat y Jevantar la masa corposal hasta la bipedestaci6n. ¢ Estabilidad postural al fevantar fos mustos, controlando e! centro de masa corporal en telacidn con e grea de apoyo de los pies. Se describen a continuacién algunas diffcultades motrices que suelen apareces ev el and- lisis observacional y sus posibles explicaciones: 6 Incapacidad paca tevantarse sin ayuda. ~Por debilidad muscular de a extremidad inferior y falta de coordinacién. © Auscncia/insuficiencia de cotocaciéa del pie ateas (flexionar la rodilla y ciotsiflexio- nar el tobillo} (Fig. 4.9a) ~Por debitidad ce los misculos isquiotsbiales y de los dovsiflexores de! tobillo.Recon nes Estee) Sitio ets = Por disminucién de la cxtensibilidad del s6leo. @ Proyeceién disminuida de la masa corporal hacia delante en la fase de preextensién {flexionag las caderas y dorsifiexionar los tebillos) (Fig. 4.96). ~ Colocacién inaclecunda dle los pies auras. ~Ineapacidad pato estabilizar la extremicad inferior pasética, en particular la piee- nay el pie, Normalinente, las extroaiidades inferioves se utlizen actiyamente para of equilibcio y para la propulsién on ta fase le preextenston, ~ Flexion de fa colons on vez de les caderas (Tig. 4.9¢). = Movimiento utuy lento, = Temor a caerse de bruees. ta de vigor ® Control disminuido de la masa corporal al sentarse (Eig 4.9c). ~ Debilidad de] control excéatrice de los mitsculos extenssores de la extremidad inferior, « Lstabilidad dlismninuids, particularmence en LM cuando debe eontrolarse el moman- co horizoatal de a masa corpoxal y la flexién de la parte superior del cuerpo sobre las caderas cambia a extensidn. ~ Dobilidad de los musculos de la execemidad inferior y tiempos de reaeci6n enlente- cidlos (los miisculos que unten ka picrma al pie son particularmente importantes para equilibrar la masa corporal a macdlida que pivota sobre cl pie). Falta de cooidinacisn inrersegmentaria y stmo wwadceuado, Se pueden piever vavias adaptaciones a la debilidad mus segmentaria y la estabilidad distninuida, Entre otras: cular, fa falta de co@rdinacion ® Carga del peso principalmente sobre la pierua aris fuerte y mas fécilmente contsolable. © Puede observarse quee la masa corporal se desplaza latezalmente hacia la piemna ne parética en LM (Fig. 4.92). # Colocacién del pie de la piema mis fuerte dettas dol pie dela pierna mds mds retrasado carga la znayeria del peso). © Uso de las manes para el equilibria @ apoyo. © Balanceo de los brazos hacia delante para ayuda al immpulso borizental y vercieal de Ja. masa corporal (Fig. 4.9). Mayor distancia eatve fos pies (Fig, 4.9). © Acci6an realizada lontamente con wa pauisa entve las fases ce preextensié Isbil (el pie ny extensién, RECOMENDACIONES PARA EL ENTRENAMIENTO ‘Tras un fetus, el entrenamiento de LT y ST es fundamental para recuperar independens cia y movilidad, La ineapacidad para realizar estas acciones de forma eficaz.y eficiente predisponeal paciente a depender de otros para su movilidad ya un estilo de vida cada vex mds sedentario. También se ha notificado que serasistido por otra persona para le- yantarse puede ser tna causa frecuente de lesién de los tejidos blandos alrededor del hombro y de desarrollo de dolor (Wankiyn et af, 1996). Inmediatamente después de un ictus, los pacientes adaptan de forma natural su de- sempefio en el intento de ser independientes y aprender a manejarse con las activida- des diarias, La adaptacisn principal es cargar la mayor parte del peso en la pierna mas fuerte y utilizar el mlembro superior no parético. Si estas adaptaciones persisten, el paciente puede no aprender a utilizar (omitir) los membros afectados. A partir de los textos de rehabilitacién del ictus,parece que los métodos de tratamiento pueden reforzar esta adaptacién, En la practica cliniea. el énfasis no debe ponerse en el entre-Say Tarmiento en levantarse y sentarse y fortalecer los misculos de la extremidad inferior Sina en ensefar lo que para el paciente es.una tarea nueva de «trasladarsen de cn tretse 2 otto Existen diversas variaciones de esta transferencia (transferencias bajas, transferencias con apoyo, transferencias con LT) Todas implican ensefar al paciente 2 carga el peso en el brszo y i picrna més fuertes, con un minim apoyo de a pierna afectacla, con el fin de moverse de una superficie de asiento a otra, Aunque puede ser tina nieces|dad prctica para los pacientes moverse desde, digamos, la sila de ruedas i! servicio, el paciente puede practicar esta maniabra en et entorno adecuado mde que ensefiérsela como ura estrategia general Deberian realizarse tados fos esfuerzos para entrenar LT y ST intensamento, puesto que la Independencia real requiere la capacidad de sentarse y levantarse mis que la apacidad de trastadarse de una superficie a otra apoyandose en la extremidad mo pa "etica.Algunos datos avalan que el entrenamience repetitno de LT y ST es bastohite srreralable, Cuanto mas cargue el peso en la extremidad parética durante LT y ST, 6! paclante consigue hacer mejor otras actividades comunes, valuadas mediante ¢ Indice de Barthel y la Escala de Fugl-Meyer (Engarde etal, 1993), La intervencion fisioterapéutica tiene e! potoncial de entrenara la ‘mayorla de los pa- Glentes Para acquirir independencia en estas acciones, Aunque ha debilidad muscular 6 un factor Iimitante justo después del ictus, de las investigaciones biomecsniens Surgen Giversosfactores mecinicos clave.a partir dela investigacion biomecnica, que pueden utilizarse para conseguir que incluso un paciente débil practique Ia accién: * Posicion inicial del ple aproximadamente a 75° de dorsiflexién del tobill, puesto Que requiare menos esfuerzo. 8Variar la altura del asiento segiin a fuerza de los misculos extensores de! miem- bro inferior, © Flexin activa de fa cadera, iniciada con el tronco erguido (90°'de la horizontal) para opcimar el momento horizontal de la masa corpora @ Ausencia de pausa entre las fases cle preextension y extensién, ‘@ Aumentar la velocidad de la accion. Fara que el entrenamiento sea eficaz, dadas ls limitaciones después de un letun tar. bien es necesario: @ Evitar Ie retraccion adaptativa de los tejidos blancos, ‘Aumentar la activacién muscular fuerza y ka coordinacién ce la extremidad inferior. Las siguientes recomendaciones proporcionan lo que se puede considerar fa secuen. i esencial para optimar LTIST en la mayoria de los individuos tras un ictus Las re. comendaciones se incividvaizan en funcién de las alteraciones de cada peciente, la ‘apacidad funcional y las necesidadles, y no fueron ideadas con la intencién de que Sree na fectlencl preserita, bordat los requisitos esenciales para un desemperio. sficar, elaborados a partir de la investigacién. Practica de fevantarse y sentarse Levantarse Comenzar con a parte superior de cuerpo erguiday los pies colocades hacia ards El paciente Bolancea fa parte superior del cverpa hacia delonte sobre las caderis y se lara Fig. 4.10),LAL ST GIR SS ae ACTIN IY a Préctica de levantarse y sentarse. (a) La teropetta extabilta el pie pordtico en el suelo empujindofo a fo largo de ta linea de fa plerna. (b) A medida que la paciente se levanita, de terapeurea desphrza la masa corporal de la pacient lateralmente para aumentar la carga sabre lu pierna taquierda, (c) La vista lateral dustra c6mo fa terabeute puede gular la ahineaci6n {ntersegmetttaria relativa. Es importante que la paciente mo extienda la parte superior del ‘uerpo sobre las caderas antes de que fa masa corporal esté lo suficlemtemente adelantad. © El paciente se sienta en una superficie piana firme, @ Sin apoyos para los brazos « Los pies pegados af suelo (varia el epayo del muislo de tal mancra que los tobillos estén dorsiflexionados a 759. « Sin flexian dela parte superior del exerpo durante ta accisn, ojos cigitos a un punto fi. Escoger una altura de asiento que facie a carga del peso en fa extiemidad inferior ofec- ‘ade y evte la carga adgptativa en la extremicad no parética (igs, 4.11 y 4 12). Mota Dirigir la visi6n y la atencién a un punto fijo durante LT/ST facilita a alineacisn corporal adecuada, pues condiciona la posicién de fa cabeza y el sentido de fa var- ticalidad, Se coloca el punto de referencia 2-3 mal frente,a ta altura de los ojos « Sies necesario, el terepeuta ayudard a la colocacién del pie de tal manera que se practique la accién desde una posici6n inicial Optima. La activaci6n voluntaria de los musculos isquiotibiales y de los dorsiflexores del tobillo para la colocacién del ple se entrena especificamente al sentarse. ‘A los pacientes con debilidad muscular intensa, el terapeuta les esrabiliza el pie en el suelo y les ayuda a cargar el pese en la pierna afectada empujando hacia abajo y fi~~ (a) Anque la paclenea puede levontarse independienteme Jnqulerda que en fa derecho, Apréctese que to movido of ente, carga mas el peso en la pierna bie iquierdo 0 parético inés atrésFEREEEEELEY Go) Fuerza vericaes de reacctén dei suclo durante el evartamianto no initado, (8) Efecto del torapeute of establizar en ol suelo el pie ofoctado con algune presién externa hacia abajo ¥ atrés ato larga dea linea de la pierna. Apréciese fa redistribucién de las fuerzas verticales do reacciin del a om Afectaclo =a. = No afectado 05 04-08 02-07 00 01 02 08 04 08 f) ‘lempo (sequrdcs desde lavantar los aslos) Fuerza vertical ce reacciin del suela (N/A) ectacto ho atectate 4-03-0204 09 Of 02 03 OA 05 Tiomao (segundos desde levantar ios muslos) atras siguiendo la linea de ia pierna. Esto asegura que la actividad del cuddriceps mueva el muslo sobre Ia pierna para extender la rodilla, en lugar de facilitar que el pie se deslice hacia delante, Guiar la rodilla hacia delante siguiendo un recorrido horizontal puede ayudar al paciente a desplazar la masa corporal hacia delante sobre los pies. Comprobar @ Impedir el movimiento hacia delante de la masa corporal quedindose muy cerca del paciente, por ejemplo, obstaculizar a los hombros o las rodillas en su movie iniento hacia delante. © Dar instrucciones que identifiquen Ia parte corporal que se ha de mover («mueva sus hombros hacia delante y levantesex).La instrucciGn «echese hacia delanten no es una indicacién adecuada, puesto que no identifica qué parte del cuerpo debe moverse y ho toma en consideracion la generacion del momento horizontalSS Desalentar el uso de fas manos. @ Desalentar que se sostenga la mano parética con la otra mano, Esto no aumenta' carga del peso en la pierna parética ni fa simetria (Seclen et al, 1995). # Siel paciente esta flexionando Ia columna y no las caderas, hay que divigir su aten- cién (vista) af punto de referencia @ Laalineacion final de la postura bipeda es con las caderas y fas rodillas extendidas, con unos Angullos préximos a 0°, Evitar la extensién asistida de le rodila mientras las caderas se sigtien extendiendo o el paciente perde)d el equiibrio hacia atrés Asenta. Las sillas propercionadas a los pacientes con ictus obligan, frecuentemente,a \a pasividad. Al elegir un asiento, se debe alcanzar un: compromiso entre 2 comodi- dad y fa facilidad para levantarse. Los pacientes que acaban de tenor un ictus y aque~ llos que estin débiies no son capaces de levantarse sin ayuda sl no se les proporcio- na una de estas sillas. Si no hay una actividad muscular de apoyo alrededor def hombro,¢l paciente deberia apoyar el brazo cuando esid seneado (véase la Fig. 5.23) Sentarse El paciente flexiona fas caderas, las radilas y los tobilos bara bajar ka meso corperal hacia el asiento, @ La parte superiar del cuerpo se flexiona hacia delante sabre les caderas a medida que baja fa masa corporal © £ pesa se sigue apayanda en los pies. Cerca del asiemta,la masa carporalse mueve hacia ards para permit el contacta can ést. Nota # Asistir la iniciacion de la flexién de fa rodilla movignclola hacia delante, Estabilizar la pierna y ei pie para facilitar la carga de peso en la pierna afectaca, © El entrenamiento especifico de ST cargando el peso en la pierna afectada es nece- sario para mejorar la realfzacién (Engarclt et al, 1993) Estiramiento de los tejidos blandos La extensibilidad del miisculo séleo es esencial para fa colocacién del pie hacia atrs y cargar ef peso en la pierna afectada. Conservar ka longitud muscular funcional impli ca el estiramiento pasivo y activo. Inmediatamente antes de los elercicios, se reatiza un estiramiento pasivo breve para disminuir fa rigidex muscular. El estiramiento activo ocurre durance Ia practica de LT y ST y durante los ejercicios de carga de peso descritos mas adelante si se carga la extremiclad parética y los tobillos estan inicialmente dorsiflextone dos. Sdlea: estnamiento en sedestacién (Fig, 4.13). Nota @ Mantener el estiramiento clurante aproximadamente 20 s, relajar,repetir 4-5 ve- ces. Los pacientes pueden aprender a hacerlo solos.