Septembre 2016 N° 119

Conduit par
Karim NASR
&
Rémi ESCLASSAN

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conservatrice et médecine dentaire préventive)

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 N° 119

SOMMAIRE

Septembre 2016
18
Conduit par
Drs Karim Nasr
& Remi Esclassan

W W W. L E F I L D E N TA I R E . C O M

REVUE MENSUELLE
95 rue de Boissy – 94370 Sucy-en-Brie
Tél. : 01 56 74 22 31
Fax : 09 70 29 52 10
contact@lefildentaire.com

Directrice de la publication
Patricia LEVI
patricialevi@lefildentaire.com

Une publication de la société COLEL

SARL de presse – RCS 451 459 580
ISSN 1774-9514 – Dépôt légal à parution

Rédacteur en chef
Dr Norbert COHEN
norbertcohen@msn.com

Rédacteurs en chef exceptionnels 06 SUR LE FIL

Dr Rémi ESCLASSAN

24
Actualités France et International
Dr Karim NASR
Nouveaux produits • Revue de
Direction artistique presse
CREADS

Communication & Marketing CLINIC FOCUS

Perla COHEN - perla@lefildentaire.com
12 Nouveaux paradigmes et outils
Rédaction pour les préparations unitaires
Dr Rodolphe ACKER, Dr Adriana AGACHI, Dr postérieures en CFAO directe.
Bertrand ARCAUTE, Dr Julien ARRUE, Catherine BEL,
Dr Steve BENERO, Dr Andreas BINDL, Dr Edmond 40 CONSEIL ORGANISATION
BINHAS, Dr Olivier CHABRERON, Rodolphe CO-
18 Implantologie guidée en CFAO Enjeux et étapes pour optimiser son
CHET, Dr Rémi ESCLASSAN, Julien FRAYSSE, directe: du wax-up numérique à investissement en CFAO
Pr Franz-Xaver REICHL, Dr Claire WILLMANN la prothèse d’usage.
Conseiller spécial : Dr Bernard TOUATI 24 Intérêts de la CFAO directe en 44 CONSEIL ÉCO
Comité scientifique Odontologie Pédiatrique Comment préserver les beaux
Dr Fabrice BAUDOT (endodontie, parodontologie) rendements de vos SCPI ?
Dr Eric BONNET (radiologie numérique, blanchiment) 30 Empreinte optique et CFAO en
Dr Alexandre BOUKHORS (chirurgie, santé publique) prothèse amovible partielle :
Dr Nicolas COHEN (microbiologie, endodontie,
parodontologie)
à propos de deux cas de 46 CONSEIL EXPERT
Dr François DURET (CFAO) réhabilitation d’édentements Champions d’Europe !
De Georges FREEDMAN (cosmétique) (Canada) mandibulaires postérieurs
Dr David HOEXTER (implantologie, parodontologie) bilatéraux
Dr Georges KHOURY (greffes osseuses)
Dr Alexandre MIARA (blanchiment) 36 Prothèse implanto-portée en 49 AU FIL DU TEMPS
Dr Hervé PEYRAUD (dentisterie pédiatrique et
prophylaxie) VITA ENAMIC IS & PETITES ANNONCES
Dr Philippe PIRNAY (éthique) Agenda des manifestations
Dr René SERFATY (dentisterie restauratrice) 38 Toxicologie et allergologie des
Dr Raphaël SERFATY (implantologie, parodontologie)
Dr Stéphane SIMON (endodontie)
matériaux dentaires plastiques
Dr Nicolas TORDJMANN (orthodontie)
Dr Christophe WIERZELEWSKI (chirurgie, implantologie)

Secrétaire de direction
Élise CZERKIEWICZ
elise@lefildentaire.com

Imprimerie
AZUR PARTNER COMMUNICATION GROUPE

Couverture
Shuttlerstock.com

Publicité
Directrice : Patricia Levi : 06 03 53 63 98

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Encart
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Patricia Levi
06 03 53 63 98
Christiane Racher
06 18 85 49 57
LEFILDENTAIRE N°119/3
 EDITO

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VERS UNE NOUVELLE Julien Fraysse
AVENTURE expert-Comptable au serviCe
des Chirurgiens-dentistes

ODONTOLOGIQUE ! Auteur du Guide de l’Entrepreneur

Chirurgien-Dentiste

C’ est le choix que nous avons fait en

créant ce DU de CFAO à Toulouse (le premier en
France !), il y a deux ans à la rentrée 2014-2015.
Sur le plan universitaire, la création d’un nouveau
DU est toujours un challenge excitant car il s’agit de
DR RÉMI ESCLASSAN conjuguer à la fois une demande, un besoin et une
offre.

La demande des praticiens en formations de CFAO

est de plus en plus grande au sein de notre profession.
La CFAO, au même titre que l’implantologie il y
a quelques années, est un virage qu’il ne faut pas
rater pour rester sur le chemin d’une odontologie
moderne et performante, qui associe entre autres CHIRURGIENS-DENTISTES
les progrès de l’industrie, de la technologie, des
DR KARIM NASR matériaux ou du collage. OPTIMISEZ LA GESTION
Responsables du Diplôme
DE VOTRE ENTREPRISE !
Le besoin de nos patients en soins conservateurs,
Universitaire de CFAO en
Odontologie de Toulouse esthétiques et fonctionnels est également de plus
en plus marqué et se fait chaque jour ressentir
davantage dans nos cabinets et nos centres de soins.
Face à cette exigence, la CFAO permet de proposer
de nouvelles solutions, en garantissant le respect des données acquises
de la science et de l’économie tissulaire.

Enfin, l’offre de formation universitaire au sein des facultés permet de

proposer une formation indépendante théorique et pratique de qualité,
sans être «affilié» à un système ou une marque plus qu’un(e) autre.
Le but étant de proposer une formation «œcuménique» et l’accès au
maximum de systèmes, afin de permettre à chaque étudiant de pouvoir
faire ses choix en son âme et conscience, en toute liberté.

Allons-nous réussir à concilier ces objectifs ? C’est le but que nous nous
sommes fixés et les retours des premiers étudiants formés permettent passage en soCiété
d’envisager que nous sommes sur la bonne voie.
optimisation FisCale
Dans ce contexte, nous remercions donc aujourd’hui «Le fil Dentaire» de
nous ouvrir les pages de sa revue. Les cas cliniques présentés sont ceux
Contrôle de gestion
d’étudiants du DU de la promotion 2015-2016 (la deuxième !). Certains rapproChement de Cabinets
étaient totalement novices dans le domaine de la CFAO et d’autres
au contraire avaient déjà une expérience plus ou moins poussée ; aCCompagnement personnalisé
mais tous avaient cette envie commune et cet enthousiasme de se
former, en groupe, dans un esprit d’échanges et de partage.

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SUR LE FIL
À LIRE

LA CFAO EN ODONTOLOGIE VITA Easyshade

les bases, les principes et les systèmes
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François Descamp, Michel Fages
en téléchargement gratuit

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La CFAO en odontologie est en marche ! Actuellement, la plupart
des phases de conception et de fabrication de nos prothèses dans
les laboratoires, passent par des processus de CFAO, sans même
que le chirurgien-dentiste en soit conscient. Le dernier bastion
que la CFAO dentaire reste à conquérir est donc le cabinet…et
son praticien !
Mais les habitudes professionnelles sont difficiles à changer et
à faire évoluer. Le passage à de nouvelles (hautes) technologies
est souvent source de craintes, de scepticisme, parfois de
résistances et prend toujours beaucoup de temps.
Aussi, il ne faut plus attendre pour embrasser la technique CFAO et c’est pour
aider le praticien à intégrer ou mieux appréhender « la boucle numérique » d’une
dentisterie dématérialisée que ce guide a été conçu.
Mais avant d’agir, il faut comprendre. C’est pourquoi, il est proposé d’aborder les
bases technologiques de manière simple et didactique : la révision des principes VITA Easyshade MobilAssist facilite la
de mécanique quantique et la relecture de la théorie de la relativité sont donc
communication, entre praticiens et labora-
inutiles pour pouvoir aborder cet ouvrage !
Afin de permettre au lecteur d’appréhender les applications da la CFAO, les toires, des couleurs de prothèses sur la base
auteurs s’attachent à décrire et détailler les moyens de numérisation (empreinte
optique), les principes de modélisation (CAO) et procédés de fabrication (FAO). d’un teintier VITA.
Enfin, un tour d’horizon des différents systèmes existants et de leurs différentes La couleur relevée avec le VITA Easyshade V,
caractéristiques est proposé au lecteur.
les données peuvent maintenant être
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directement via l’application ou importées

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par une source externe.

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l’écran tactile, les données de la couleur

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propose une nouvelle gamme aux couleurs acidulées sélectionnée peuvent alors être déplacées
pour les enfants de 0 à 10 ans+ !
Plus que jamais, avec l’alimentation d’aujourd’hui, vers la photo rapidement et avec précision.
l’hygiène bucco-dentaire est fondamentale chez les
Il suffit d’appuyer sur une touche pour que
enfants afin de lutter contre les caries et prévenir les
risques de maladies parodontales. l’ensemble des informations sur la couleur

arrivent au laboratoire. Une méthode simple

Une brosse adaptée à chaque étape de la croissance
Dès les premières quenottes jusqu’à la dentition qui va donner du fil à retordre au vieux bon de
définitive des enfants, chaque brosse propose une
spécificité et une couleur distinctive permettant commande manuel. CQFD
une excellente prise en main et une efficacité dans
L’application VITA mobileAssist iOS est
les zones difficiles d’accès. Les dentifrices doux et
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SUR LE FIL
À LIRE CFAO

LE DIAGNOSTIC EN PARODONTIE
Guide de l’examen clinique LYRA
POUR UN PLAN DE TRAITEMENT ADAPTÉ
Jacques Charon à la conquête du
En parodontie, le diagnostic représente le premier acte
réalisé par le praticien. Il consiste à déterminer le plus
marché
précisément possible les raisons pour lesquelles le
parodonte est affecté.
nord-américain
Ce diagnostic a évidemment pour but de rassurer le patient
et de l’informer des solutions thérapeutiques disponibles.
Ce Mémento a pour ambition de décrire les différentes
caractéristiques cliniques et para cliniques des maladies
parodontales les plus fréquemment rencontrées en pratique
quotidienne.
Il a été redirigé en accordant le plus de place possible
aux informations récentes nécessaires à l’établissement
du diagnostic étiologique. Le praticien verra donc comment répondre aux six
questions suivantes :
Quel est le type de pathologie ?
Quelle est la nature de la flore sous-gingivale ?
Quel est l’état d’activité de la pathologie ?
Quel est le stade d’avancement de la pathologie ?
Quelle est l’intensité du risque de récidive après traitement ?
Quels sont les éléments qui vont compliquer le traitement parodontal ?
Grâce à la méthode proposée par l’auteur, le chirurgien-dentiste appréciera de
s’éloigner du simple enregistrement des symptômes et du concept « hygiène +
facteurs iatrogènes = poches parodontales » qui a longtemps été le seul modèle
étiologique disponible en parodontie ! Grand jour pour LYRA. La start-up
française, spécialiste de l’intégration
Éditions CDP – Collection Mémento
108 pages - 50 € des technologies numériques dans les
www.editionscdp.fr cabinets et laboratoires dentaires déjà
bien implantée en Europe a obtenu début
septembre des mains de la très select
LE CHIFFRE DU MOIS
FDA (Food and Drug Administration)

En Europe, l’accréditation lui permettant de

10%
commercialiser sa machine d’usinage
des diplômés en odontologie reçus de prothèses dentaires sur le marché
sans formation clinique pratique américain. Un précieux sésame qui
fut seulement délivré à l’issu de tests
L’European Dental Students Association a dévoilé
mi-août les conclusions d’une étude réalisée en mars dernier et visant à approfondis et couvrant une bonne
quantifier les écarts dans la formation dispensée aux diplômés européens en part des domaines de l’ingénierie,
odontologie en fonction du pays membre dans lequel ils ont fait leur cursus.
Selon les chercheurs, un tiers des nouveaux diplômés auraient ainsi obtenu mais permettant à la marque d’espérer
leur titre sans jamais avoir posé de couronne ni réalisé de prescription s’installer durablement dans un pays où
médicamenteuse au cours de leur formation. Pire encore, 10 % d’entre eux
près de 30 % des cabinets dentaires sont
auraient été admis sans avoir pratiqué un seul acte de soin sur un patient.
Des chiffres alarmants qui n’ont pas manqué de faire réagir au niveau équipés de matériel de CFAO, soit dix
européen. En France, la Confédération Nationale des Syndicats Dentaires a fois plus qu’en France.
ainsi été parmi les premiers à faire preuve de son indignation, jugeant qu’en
l’état, la libre circulation représentait une menace pour la qualité des soins
et la sécurité des patients. www.lyra-solutions.com

8 /LEFILDENTAIRE.COM
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POUR CRÊTES ÉTROITES ET ESPACES LIMITÉS

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• Restauration plurale
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Le système d’implants étroits Anew® est plus polyvalent que

jamais, permettant des options de prothèse fixe et amo-
vible pour les cas les plus difficiles. Conçu pour complé-
ter votre système d’implants actuel, le diamètre étroit des
implants Anew® est idéal pour les patients ayant une largeur
d’os insuffisante, un espace interdentaire limité ou des raci-
nes convergentes. Diamètres étroits de 1,8, 2,2 et 2,4 mm dentatusanew.com

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fixer des prothèses dentaires inférieures chez des patients ayant
un tissu osseux modérément à sévèrement résorbé. Les implants
ATLAS sont utilisés avec un matériau de rebasage en silicone
Tuf-Link® II. Ils offrent protection, stabilisation et fixation douce et ferme dentatusatlas.com
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SUR LE FIL
ERGONOMIE

ConnectDentalCampus,
LEDview Plus, nouvelle idée lumineuse de Dentsply Sirona
un e-learning axé sur le

E-LEARNING
numérique
Dentsply Sirona Treatment Centers a levé
le voile début septembre sur son nouveau
scialytique, le LEDview Plus, éclairage
innovant comptant sur la présence de LED
multicolores pour produire une lumière
naturelle ne fatiguant pas les yeux des
praticiens tout en leur offrant une visibilité
optimale grâce à son champ lumineux
d’environ 200 x 100 mm.

Riche en fonctionnalités, le LEDview Plus permet notamment de choisir parmi Le Campus ConnectDental fait partie
sept degrés de luminosité (allant de 5 000 à 40 000 lux), en ajustant trois
de la démarche globale ConnectDental
différents niveaux de température de couleurs (4.600 K – 6.200 K) adaptés à
chaque situation de traitement. Sa particularité repose sur le mode «composite» d’Henry Schein. Cette plate-forme d’e-
permettant de réduire les régions bleues du spectre lumineux de manière
ciblée, évitant ce faisant le durcissement prématuré du matériau de remplissage learning permet d’accompagner les
photopolymérisable.
praticiens et les prothésistes dans leur

Hygiénique et ergonomique, le LEDview peut être commandé à la fois sans parcours de dentisterie numérique.
contact via un capteur, à partir du panneau de commande de l’élément praticien.
Les poignées de positionnement disposées des deux côtés peuvent être retirées, Dans les webinaires, des conférenciers
nettoyées et thermo-désinfectées. expérimentés, des experts du domaine

Le LEDview Plus est à présent disponible en option pour les postes de traitement dentaire et des propriétaires de
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laboratoire exposent des idées utiles.
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de travail numériques d’implantologie,

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rapport au scalpel conventionnel. Hager & Werken a développé cet appareil
compact pour répondre aux besoins de la pratique dentaire quotidienne, pour laboratoires dentaires modernes, ainsi
des incisions fines avec une précision maximale et avec l’option de coagulation
que sur les techniques modernes de
simultanée.
Parmi ses nombreuses indications, HF Surg convient CAO/FAO. Des conférences sur de
particulièrement pour l’approfondissement du
sillon gingival, la gingivectomie, le curetage ou nouveaux matériaux et des nouveaux
la chirurgie avec lambeau. D’autre part, le mode
équipements sont également proposés.
discontinu permet de coaguler simultanément à
l’incision.

Ce qui convient précisément dans les cas de Prochain webinaire

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traitement du patient.
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maladie dans certaines situations (et sous conditions). Dispositifs médicaux réglementés, fabriqués par PLANMECA, qui portent le marquage CE 0598. Organisme notifié: SGS Fimko
CLINIC FOCUS
Nouveaux paradigmes
et outils pour les préparations
DR KARIM NASR
Docteur en chirurgie
dentaire
Maître de Conférences
des Universités - Praticien
hospitalier, Faculté de
Chirurgie Dentaire de
Toulouse - CHU de
Toulouse
Praticien libéral
12 /LEFILDENTAIRE.COM
unitaires postérieures en
CFAO DIRECTE
Préparer une dent devant être restaurée par CFAO directe oblige à intégrer
un certain nombre de facteurs bien différents de ceux présents en prothèse
conventionnelle. Si le matériau utilisé est un élément clé, l’assemblage
adhésif indissociable de ce genre de techniques est également à prendre
en compte et cela dès le départ. En découle des formes et des principes
de préparation qui bouleversent les carcans habituels. Dans ce sens, de
nouveaux outils sont apparus pour permettre une intégration et une
systématisation des protocoles afin de rendre ce temps opératoire plus
efficace et le résultat final plus prédictible.
Si le système Sirona CEREC® est le fer de lance Influence du matériau de restauration
de la CFAO directe depuis plus de 30 ans, il a été
rejoint ces toutes dernières années par d’autres
La CFAO directe donne accès à un grand
systèmes propriétaires (Planmeca FITTM, nombre de matériaux esthétiques conditionnés
Carestream CS Solutions) ou assemblés (Lyra par sous forme de blocs à usiner : céramiques
GACD, Dental Wings/Opera par Euromax,…). («conventionnelles» ex : Mark 2®, Vita,
Intégrer un système de CFAO directe à son activité CEREC blocs®, Sirona, Empress CAD®, Ivoclar
implique une remise en question technologique Vivadent) vitrocéramiques renforcées
et organisationnelle certes et qui peut faire (e.max CAD®, Ivoclar Vivadent, Suprinity®,
peur, mais c’est surtout accepter une remise en Vita, Celtra Duo®, Dentsply), zircone (ex :
question des engrammes et schémas classiques inCoris TZI, Sirona), composites (ex : LavaTM
de la prothèse scellée en basculant dans le monde Ultimate, 3M Espe, CerasmartTM, GC, Ambarino®
de la dentisterie adhésive. Hight Class, Creamed, Brilliant Crios, Coltène,
La CFAO directe est un moyen thérapeutique Shofu Block, Shofu), hybrides (Enamic®, Vita),
permettant de restaurer «prothétiquement» dont les caractéristiques ont été présentées lors
une dent lors d’une séance unique à l’aide de d’un précédent article (1).
matériaux esthétiques assemblés par collage. Ces matériaux présentent des propriétés
Si le design préparatoire est surtout guidé par le mécaniques, notamment de résistance à la
délabrement coronaire, il doit également prendre fracture, variables allant d’un facteur de 1 à 5. La
en compte les impératifs esthétiques, mécaniques conséquence clinique est une épaisseur minimale
(résistance mécanique) et biologiques (économie de matériau allant de 1 mm à 2 mm en occlusal,
tissulaire, collage) tout en restant en adéquation de 0,8 à 1,5 mm en radial et des congés de 0,5 mm
avec les capacités du système de CFAO à 1 mm (figure 1). Leur usinabilité est également
(enregistrement optique, logique de conception, différente, les céramiques ayant tendance à
possibilités d’usinage). s’écailler au niveau de bords trop fins.

Influence du collage
Hormis la zircone, tous les matériaux cités précédemment
doivent préférentiellement être collés. L’interface adhésive et la
mise en tension de la céramique améliorent considérablement
la résistance à la fracture de ces matériaux.
Ainsi, le fait de sceller une restauration e.max CAD d’épaisseur
minimale correcte (>1,5 mm en occlusal) fait chuter la résistance
mécanique de moitié, équivalent à une restauration collée
e.max de moins d’1 mm d’épaisseur. Elle sera jusqu’à diminuée
par 5 en cas de scellement avec une épaisseur inférieure à 1 mm
avec le même matériau (Hill et coll, AADR 2008).
Influence du système de CFAO
L’empreinte optique comme l’usinage ne sont plus que des
limitations techniques relatives. Les caméras avec prise de vue
« à la volée » en continu permettent des enregistrements sans
zones d’ombres. Les usineuses à 4 ou 5 axes autorisent quant
à elles tous les designs de pièces avec une grande précision
(surtout avec les fraises fines ex : EF burs Sirona).
Lors de la conception une sous-préparation ou une préparation
inadéquate pourra entraîner des erreurs de modélisation
nécessitant retouches de la préparation et reprise de l’empreinte.
CLINIC FOCUS
Figure 2 : épaisseurs minimales
recommandées par les fabricants
en fonction des différents types de
matériaux.
Nouveaux designs des préparations
Deux éléments doivent présider : la quantité de tissu dentaire
sain résiduel et l’économie tissulaire. Ainsi, en accord avec les
principes aujourd’hui approuvés du gradient thérapeutique
ou du «no post, no crown», la couronne (préparation corono-
périphérique) ne doit être indiquée en première intention que
dans les cas où le substrat résiduel ne permettrait pas de réaliser
un collage de qualité et fiable (2-4). Dans tous les autres cas,
les restaurations partielles doivent être systématiquement
privilégiées.
Il sera primordial de maintenir les limites de la préparation en
situations favorables au collage (supragingival) et de ménager
un bandeau d’émail suffisant. En lingual, où le problème de la
situation esthétique de la limite ne se pose pas il faudra veiller
à toujours rester largement supragingival. Afin de préserver
au maximum le capital biologique dentaire il ne faudra
pas hésiter à recourir aux techniques de substitution ou de
reconstruction dentinaire à l’aide de CVIMAR ou de composites
photopolymérisables ou duals. Cela aura également l’avantage
de simplifier le contour de la restauration.
En fonction du délabrement coronaire plusieurs designs peuvent
être indiqués : inlays, onlays, table-tops, overlays, crowneers,
endolays, endocouronnes (figure 2). Les endocouronnes sont
aujourd’hui un traitement bien documenté et éprouvé (5).
Cependant, elles restent plus mutilantes que les autres designs
précités et doivent être réservées à des cas particuliers (hauteur
coronaire très faible,…).
2
Figure 2 : différents designs de
préparations pour restaurations
postérieures en fonction du gradient
thérapeutique : inlays, onlays,
table-tops, overlays, crowneers,
endolays, endocouronnes (non
représentées).
LEFILDENTAIRE N°119/13
CLINIC FOCUS

Nouveaux outils disponibles

Quelque soit le design choisi le respect des épaisseurs

minimales de matériau est indispensable pour limiter le risque
de fracture, faciliter la conception informatique et permettre
une anatomie convenable (face occlusale façonnée et parois
axiales sans aspect bombé).

Dans ce but, l’emploi de fraises depth marker («marqueurs

de profondeur») est recommandé pour protocoliser la
préparation dentaire, la rendre plus rapide et plus prédictible,
notamment au niveau occlusal.
Elles se présentent sous la forme d’une partie travaillante
cylindrique terminée par une partie évasée servant de butée
(figure 3).
3
Figure 3 : différentes fraises «depth markers». Les profils
varient en fonction des fabricants mais l’objectif reste le
même : fraises DM chez Komet, MADC chez NTI et 828 chez
Meisinger. Différentes longueurs travaillantes existent afin de

M
s’adapter à la situation clinique et au matériau employé.
Plusieurs fabricants proposent désormais ces fraises avec des
profils différents mais basés sur le même principe : fraises DM
chez Komet, MADC chez NTI ou 828 chez Meisinger.

N
Certaines de ces fraises ont déjà été intégrées au sein de coffrets
pour préparations guidées (6).

L
Ces fraises permettent de réaliser rapidement des sillons de
profondeur calibrée selon le type de matériau employé sur
les faces occlusales, vestibulaires, palatines ou linguales.

F
Différentes longueurs travaillantes sont disponibles :
0,5/0,6 mm pour les table-tops, 1 mm pour les faces axiales,
1,5 mm pour la réduction occlusale pour vitocéramiques
renforcées type e.max, 2 mm pour la réduction occlusale pour
céramiques conventionnelles type VitaBlocs, composites ou
hybrides.

Afin d’assurer une réduction homothétique, ces rainures de

*L
préparation doivent être tracés sur les lignes de crêtes et sillons
occlusaux et respecter la double inclinaison des faces axiales
(figure 4).

4
le respect des épaisseurs
minimales de matériau est Figure 4 : afin d’assurer une réduction homothétique, les
sillons doivent être tracés sur les lignes de crêtes et sillons
indispensable pour limiter le occlusaux et respecter la double inclinaison des faces
risque de fracture axiales.

14 /LEFILDENTAIRE.COM
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15
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à nos conditions générales de vente en vigueur. Photos non contractuelles – Reproduction même partielle interdite.  07/16-217
CLINIC FOCUS

Lors du travail, la fraise doit être maintenue bien perpendiculaire à la surface CONCLUSION
dentaire (figure 5 à 7).
Il suffira ensuite de relier ces sillons entre eux à l’aide d’une fraise Grâce aux nouveaux matériaux
cylindo-conique puis d’adapter le design final au type de restauration souhaité céramiques, composites ou
(figures 8 et 9). hybrides et à l’apport du
collage la CFAO directe permet
des restaurations esthétiques et
biologiquement économes.
Une préparation efficace doit
reposer sur un protocole simple
en s’appuyant sur des outils
adaptés. Les fraises "depth
Figure 5 : lors du travail, la fraise doit être marker" permettent d’adapter
maintenue bien perpendiculaire à la surface la réduction coronaire au type
dentaire afin de garantir une profondeur de restauration et surtout au
correcte (ici fraise de réduction de 1,5 mm). type de matériau
employé.
5

BIBLIOGRAPHIE
1. Nasr K, Arcaute B, Chabreron
O. Choix des blocs en CFAO
directe en fonction de la situation
esthétique dans le secteur
6 7 antérieur. Le fil dentaire, 2015,
vol 103: 14-17.
Figure 6 et 7 : sillons de calibration de réduction occlusale après passage des fraises «depth 2. Belser U. Changement
markers».1,5 mm). de paradigmes en prothèse
conjointe. Réalités Cliniques,
2010, Vol 21, n°2 : 70-95.
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thérapeutique. L’Information
Dentaire, 2009, n°41/42 : 2561-
2568.
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No Crown Dentistry » :
A quelle échéance ? Le fil
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L’endocouronne : un type
différent de reconstruction tout-
céramique pour les molairesJ
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6. Raynal J. La V-prep et l’endo-
V-prep. [Lodève]: J. Raynal;
Figure 8 et 9 : les sillons sont reliés entre eux à l’aide d’une fraise cylindo-conique. Il 2012.
suffira ensuite d’adapter le design final au type de restauration souhaité (exemple ici d’une
réduction occlusale totale pour overlay).

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CLINIC FOCUS

IMPLANTOLOGIE GUIDÉE EN
CFAO DIRECTE du wax-up
DR RODOLPHE ACKER numérique à la prothèse d’usage
Docteur en chirurgie
dentaire
Avec l’apport de la CFAO, il existe aujourd’hui des protocoles accessibles
Praticien libéral
aux omnipraticiens concernant l’implantologie. Ces procédures ne sont
pas réservées aux cas complexes mais plutôt à la grande majorité des cas
qui se présentent dans nos cabinets dentaires : le remplacement d’une dent
unitaire.
Nous proposons de démontrer que la complexité apparente d’un tel cas,
peut être gérée et contrôlée grâce à une chaîne numérique complète et
cohérente.
DR OLIVIER CHABRERON

Docteur en chirurgie

L'
dentaire
Assistant Hospitalo
Universitaire,
Faculté de Chirurgie
Dentaire de Toulouse - apport du numérique
CHU de Toulouse permet un transfert sans faille des
Praticien libéral
informations quelles que soient les
étapes nécessaires au traitement. En effet, l’enregistrement
initial des rapports anatomiques est conservé tout au long
du processus de soins. La situation initiale sert de référence
constante depuis l’extraction jusqu’à la réalisation de la
prothèse d’usage.
Grâce à la CFAO et l’empreinte optique, le projet prothétique
numérique est très rapidement réalisé et le cas échéant, une
fois confronté à l’acquisition volumique CBCT du patient,
permet la planification chirurgicale. A l’issue de cette dernière,
un guide chirurgical est designé au sein du système de CFAO
puis usiné. Après la chirurgie implantaire, la phase prothétique
pourra être gérée à l’aide du même système de CFAO.
Ces protocoles de soin sont un gage de sécurité et de tranquillité
autant pour les patients que pour l’équipe soignante.
Il est à noter que toutes ces étapes se déroulent sans aucune
empreinte physique ni modèle en plâtre.
Nous allons reprendre ces différents éléments au travers d’un
cas clinique.
PRÉSENTATION DU CAS CLINIQUE
Un patient se présente pour remplacer une ancienne couronne
à tenon sur 21 qui présente de fréquents descellements. La
demande du patient est d’avoir une réhabilitation plus esthétique
mais surtout pérenne afin ne plus se retrouver édenté.
La racine résiduelle étant infiltrée la conservation de celle-
ci impliquerait une élongation coronaire avec un déficit
esthétique ainsi qu’un rapport racine-clinique/couronne-
clinique défavorable (Figures 1 et 2).
Il est décidé de réaliser le remplacement de cette dent par une
extraction avec implantation immédiate. Cette chirurgie est
prévue sans lambeau (technique flapless) afin de diminuer les
complications opératoires (1).
ENREGISTREMENT DE LA SITUATION INITIALE
La position de la couronne initiale, ainsi que de l’émergence de
la racine est enregistrée à l’aide du système CEREC Omnicam
(Sirona), en mode "copie biogénérique". La conception
virtuelle de la future restauration est réalisée en quelques
minutes en effectuant une reproduction de la prothèse du
patient.

Figure 1 : sourire Figure 2 :

du patient se radiographie de
présentant à la l’incisive centrale
consultation maxillaire gauche

1 2

18 /LEFILDENTAIRE.COM
 NTI-Le FIl Dentair-FR1.qxp_Layout 1 09.09.16 08:17 Seite 1

Marquage de la profondeur
➲ pour tous les secteurs de la technique des couronnes et
bridges
3 ➲ particulièrement adapté pour éléments prothétiques tout
Figure 3 : positionnement virtuel de l’implant en fonction de la future céramique et CFAO
restauration à l’aide du logiciel de planification implantaire Galaxis
➲ sept instruments permettent de déterminer des profondeurs
(Sirona)
de préparation de 0,3 à 2,0 mm

Figure 4 : positionnement du guide au sein du bloc de

polymère à usiner

CORRÉLATION DES ACQUISITIONS

VOLUMIQUES ET SURFACIQUES
ET PLANIFICATION IMPLANTAIRE
profondeur de la coupe 0,3 mm

2,0 mm
Après réalisation d’une acquisition radiologique volumique

1,5 mm
CBCT (Orthophos XG 3D, Sirona), le projet prothétique est

1,0 mm
0,6 mm

importé dans le logiciel Galaxis (Sirona) afin de corréler

0,5 mm

les deux types de fichiers. Cela permet d’optimiser la

0,4 mm

planification du futur implant (2) : la conception préalable de

la restauration correspond à un wax-up virtuel qui permet un
positionnement 3D virtuel de l’implant idéal en fonction de la
future émergence.
L’implant est positionné de manière à pouvoir réaliser
une prothèse transvissée. La planification permet de bien
visualiser le gap osseux de 2 mm de l’alvéole d’extraction qui
devra être comblé ainsi que le volume gingival vestibulaire NTI - une de plus grandes gammes
(figure 3). de produits pour instruments rotatifs du monde
Une fois le projet implantaire bien défini dans les 3 sens de Fraises diamantées
l’espace, il suffit de déterminer la position des manchons en Strips diamantés
fonction de la longueur des forêts utilisés pour la chirurgie (en Fraises en carbure de tungstène
vert sur la figure 3). Ce manchon sert de cylindre de guidage Fraises à finir
pour le système de forage au moment de la chirurgie. La Fraises chirurgicales
position de ce manchon est définie en fonction du placement Polissoirs
optimisé de notre futur implant et ne sera plus modifiée. Instruments endodontiques
Systèmes de restauration radiculaire
CONCEPTION DU GUIDE CHIRURGICAL
Les données sont transférées dans le logiciel CEREC pour
concevoir le guide. Le guide doit être positionné dans le bloc
PMMA sélectionné (figure 4). Correspondant français: france@nti.de • Tel. 03 89 20 69 95

NTI-Kahla GmbH • Rotary Dental Instruments

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LEFILDENTAIRE N°119/19
CLINIC FOCUS

5 6

Figure 5 : guide chirurgical modélisé Figure 6 : essayage du guide chirurgical en bouche

7 8

Figure 7 : avulsion réalisée de manière atraumatique Figure 8 : trousse de clés ou cuillères, de forage
pour les tissus environnants.

Des fenêtres d’inspection peuvent être ajoutées (figure 5). Elles permettent
de vérifier le parfait positionnement du guide en bouche (3).
L’usinage est réalisé au cabinet dentaire dans une unité de fraisage (MCXL,
Sirona) en 45 minutes environ.

9
Figure 9 : radiographie avant et après la chirurgie implantaire
mettant en évidence le respect de la planification
CHIRURGIE GUIDÉE
On note la parfaite correspondance entre le projet virtuel et l’adaptation en
bouche du guide chirurgical (figure 6).
L’extraction atraumatique de la racine fracturée et le respect de l’intégrité
de la table osseuse vestibulaire permet de réaliser la séquence de forage
prévue avec les cuillères de diamètre adapté jusqu’au forêt terminal en
position palatine (figures 8 et 9).
La mise en place de l’implant se fait sans guide mais sa position est
déterminée à plus de 95 % par la séquence de forage réalisée au préalable
(figure 9).
La corrélation entre la vis de cicatrisation de l’implant et le guide chirurgical
respecte le projet initial (figure 10) (4).
La stabilité primaire est excellente (50N/cm). La temporisation est réalisée
avec un bridge collé (figure 11).

10
Figure 10 : contrôle du positionnement de l’implant après AMÉNAGEMENT TISSULAIRE ET PROVISOIRE
la chirurgie
Après une maturation de 3 mois, une augmentation de volume gingival est
réalisée à l’aide d’un lambeau déplacé apicalement.
L’enregistrement de la position de l’implant est réalisé grâce à un scanpost
(transfert d’empreinte numérique) sur lequel un scanbody est positionné
selon le détrompeur antirotationnel.
Le design de la couronne provisoire est creusé en concave en vestibulaire
pour aspirer la gencive kératinisée et aménager les tissus gingivaux.
11

Figure 11 : mise en place du bridge provisoire collé

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PHASE PROTHÉTIQUE
Après 3 mois supplémentaires de maturation gingivale, la phase de réhabilitation
d’usage peut enfin être réalisée (figure 12). Les fichiers enregistrés au départ sont
alors réutilisés en découpant l’empreinte au niveau de la zone 21. L’empreinte
Excellente connexion Tube-in-Tube™
est ensuite actualisée en repassant la caméra optique afin d’enregistrer le profil
d’émergence de la gencive dans le catalogue d’images séparé pour permettre au Positionnement rapide et sécurisé
logiciel de concevoir la future prothèse en tenant compte des paramètres muqueux grâce aux trois cames
(figure 13). Design extérieur SCREW-LINE éprouvé

Un portefeuille prothétique complet

Le catalogue "copie biogénérique" est bien entendu d’une grande aide pour réaliser
la prothèse d’usage (photo 14). Il nous permet de réaliser une copie conforme au Planification et pose d‘implant sécurisée
projet prothétique initial (figure 15). avec Camlog Guide

Dispositif Médical (DM) pour soins dentaires, réservé aux professionnels de santé, non remboursé par la Sécurité Sociale. Lisez attentivement les instructions figurant dans la notice ou sur l‘étiquetage avant toute utilisation
12

Figure 12 : profil gingival aménagé

à l’aide de la provisoire transvissée.

13
Figure 13 : détourage de l’empreinte optique initiale
afin de réenregistrer le profil gingival

14

Figure 14 : corrélation entre l’empreinte

optique de la prothèse initiale et celle
du scanbody afin de vérifier le bon
positionnement implantaire

Pour toute information,

veuillez nous contacter au 02 47 68 95 00
ou par fax au 01 41 79 74 96

15
Figure 15 : visualisation du positionnement de la
restauration au sein du bloc à usiner

LEFILDENTAIRE N°119/21
CLINIC FOCUS
Le choix de la prothèse d’usage va vers une solution monobloc
transvissée pour éviter le collage en bouche : couronne
monobloc en disilicate de lithium (e.max, Ivoclar Vivadent)
collée sur ti-base camlog compatible (figures 16 et 17).
La réalisation de la prothèse d’usage va reproduire les formes
validées avec le provisoire en bouche. On note les facettes
d’usure palatines. Le réglage de l’occlusion se fait en propulsion
avec des contacts dynamiques très légers (figure 18). La
position des lèvres est bien soutenue et le patient retrouve le
sourire (figure 19).
16
Figure 16 : choix de la teinte de
masse du bloc à usiner
17
Figure 17 : réalisation du glaçage et
maquillage de surface
18
Figure 18 : réglage du guide antérieur en essayant
de limiter les forces latérales sur l’implant
19
Figure 19 : sourire « satisfait » du patient
22 /LEFILDENTAIRE.COM
CONCLUSION
Nous voulions présenter à la lumière d’un cas
clinique complet l’utilisation d’un protocole
reproductible et utilisable au quotidien.
Au delà des aspects sécurisants pour
l’ensemble des intervenants, le
positionnement des implants ainsi que
la réalisation à qualité constante des
restaurations prothétiques, il apparait clair
que ces protocoles amènent une expérience
patient totalement différente et positive par
rapport à l’approche traditionnelle.
La planification de toutes les étapes en CFAO
avant chaque intervention permet une
approche moins mécaniste et plus réfléchie
du geste chirurgical. Avec une formation
adaptée et progressive, cette technologie est
parfaitement applicable en omnipratique.
BIBLIOGRAPHIE
1. 1) Caneva M, Salata La, Scombatti De Souza S et
Al. Influence of positioning in extraction sockets
on osseointegration. Histomorphometric analyses
in dogs. Clin Oral Implant Res. 2010 ; 21 : 43-49.
2. Reiz SD, Neugebauer J, Karapetian VE, Ritter L.
Cerec meets Galileos--integrated implantology for
completely virtual implant planning. Int J Comput
Dent. 2014;17(2):145-57.
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Cerec surgical guides made-in-house. Int J
Comput Dent. 2015;18(2):163-75.
4. Ritter L, Palmer J, Bindl A, Irsen S, Cizek J,
Karapetian VE, Zöller JE. Accuracy of chairside-
milled CAD/CAM drill guides for dental implants.
Int J Comput Dent. 2014;17(2):115-24.
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LEFILDENTAIRE N°119/23
CLINIC FOCUS

Intérêts de la CFAO directe

en Odontologie Pédiatrique
La CFAO directe permet la réalisation de restaurations prothétiques au cours d’une séance unique.
Ces techniques sont de plus en plus largement mises en œuvre dans les cabinets dentaires et
centres de soins universitaires chez les patients adultes. Pourtant, la CFAO directe présente
également des avantages qui peuvent être exploités chez l’enfant ou l’adolescent. L’objectif de cet
article est de mettre en avant ces apports dans la prise en charge des jeunes patients, notamment
devant des atteintes traumatiques ou des pathologies de structures amélo-dentinaires.

L a CFAO (Conception et Fabrication Assistée par Ordinateur),

DR CLAIRE WILLMANN
Interne en Médecine
Bucco-Dentaire
Faculté de Chirurgie
Dentaire de Toulouse
CHU de Toulouse
qui connaît un essor formidable, permet de fournir des restaurations
prothétiques esthétiques, durables et biocompatibles. Que ce soit
dans ses différentes versions (directe, semi-directe ou indirecte) ses
DR BERTRAND ARCAUTE mises en œuvre ont été bien décrites chez l’adulte et sont pratiquées
Ancien Assistant de plus en plus largement dans l’exercice quotidien. En revanche,
Hospitalo-Universitaire chez l’enfant, les restaurations directes par amalgames, CVI ou
Faculté de Chirurgie composites voire les coiffes préformées sont préférées et l’usage de
Dentaire de Toulouse la CFAO reste encore peu documenté.
CHU de Toulouse

Spécificités en pédodontie

La dentisterie pédiatrique présente certaines particularités liées à l’âge

du patient et à l’immaturité potentielle de la dent. Mais il s’agit également
d’apporter des solutions thérapeutiques conservatrices face à diverses
malformations dentaires.

L’anxiété et la coopération
DR KARIM NASR
Docteur en chirurgie Les soins dentaires peuvent être des situations anxiogènes et stressantes
dentaire
pour un enfant et parfois entrainer un manque de coopération pouvant
Maître de Conférences nuire à la qualité finale de la restauration ou à la réalisation du soin (1).
des Universités - Praticien
hospitalier, Faculté de
Chirurgie Dentaire de
Toulouse - CHU de La dent permanente immature
Toulouse
Praticien libéral La dent permanente immature n’a pas terminé son éruption sur l’arcade.
Elle présente une chambre pulpaire large, une édification radiculaire
incomplète et un apex ouvert. Le but des traitements conservateurs mis
en œuvre sera de préserver la vitalité pulpaire pour permettre l’édification
radiculaire et l’apexogenèse (2).

24 /LEFILDENTAIRE.COM
Les malformations dentaires
Il est possible d’être confronté à des malformations
dentaires parmi lesquelles on peut citer l’amélogenèse
imparfaite, la dentinogenèse imparfaite et l’hypo-
minéralisation des molaires et des incisives (MIH).
L’amélogenèse imparfaite et la dentinogenèse imparfaite
ont une cause génétique. La MIH quant à elle, est d’origine
inconnue. Des facteurs génétiques, épigénétiques et
environnementaux semblent intervenir (3,4). Ces
malformations entrainent une susceptibilité à la carie et
sont à l’origine de sensibilités thermiques exacerbées,
handicapantes lors de l’alimentation et du brossage des
dents. On rapporte également une inflammation pulpaire
chronique, rendant l’anesthésie difficile. Le préjudice
esthétique est variable en fonction de la sévérité de
l’atteinte. On observe souvent des discolorations, des
pertes de translucidité de la dent et des tâches pouvant
aller du jaune au marron voire au bleu violet. De plus,
l’émail de mauvaise qualité, a tendance à se fracturer
spontanément et n’offre pas un bon support de collage
(3,5).
Intérêts de la CFAO en pédodontie
Economie tissulaire et esthétique
Le principe de conservation tissulaire maximale avec
des préparations a minima s’impose aujourd’hui comme
référence pour la restauration des dents pulpées ou
dépulpées. Le développement des techniques indirectes
adhésives collées tend à répondre à ce principe de base
(6).
L’intégration esthétique est performante par l’emploi
de matériaux cosmétiques céramiques ou composites.
Ces qualités esthétiques et d’économie tissulaire sont
intéressantes chez le patient jeune qui sera amené
sûrement à refaire ces restaurations à l’âge adulte. Elles
évitent un délabrement amélo-dentinaire précoce,
garantissent une esthétique satisfaisante, préservent la
vitalité pulpaire et donc la durée de vie de la dent sur
l’arcade (7).
Ergonomie et gestion du stress
La prise d’empreinte optique et la réalisation du soin dans
la séance (CFAO directe) permettent de limiter le stress et
l’anxiété. S’ajoute un côté ludique et pédagogique pour
l’enfant et ses parents qui peuvent visualiser les étapes de
conception et de fabrication des restaurations qui seront
ensuite mises en bouche.
Matériaux utilisés
Les restaurations peuvent être réalisées dans des blocs
de céramique vitreuse (feldspathique ; vitrocéramique ;
vitrocéramique renforcée), de résine composite ou de
matériaux hybrides. Le choix du matériau de restauration
se fera en tenant compte de ses propriétés mécaniques
mais aussi du type de restauration souhaitée et de la
préparation plus ou moins importante du support dentaire.
Chez l’enfant (comme chez l’adulte), on recherchera la
préparation la plus conservatrice possible, permettant
une éventuelle réintervention ultérieure et respectant les
critères esthétiques ainsi que la santé parodontale à long
terme.
Les céramiques vitreuses feldspathiques et
vitrocéramiques “renforcées”
Elles représentent un matériau de choix pour la réalisation
de couronnes unitaires. Leur taux de survie à trois ans est
meilleur que celui des résines composites et elles sont
beaucoup plus résistantes à l’usure provoquée par les
cuspides antagonistes (8). Ces restaurations demandent
une préparation du support dentaire globalement plus
importante que pour des restaurations en composite. Elles
restent tout de même plus conservatrices en tissu sain
qu’une préparation classique pour couronne CCM (9). De
plus, elles ont une grande stabilité de teinte dans le temps,
contrairement aux résines composites qui peuvent se
colorer (10).
Les résines composites et hybrides
Les restaurations en résine composite permettent
notamment de réaliser des facettes vestibulaires ou
occlusales ultrafines avec des bords très lisses et réguliers
(excellente usinabilité), ce que n’autoriserait pas la
céramique à épaisseur égale (9). Les blocs de résine
composite, moins abrasifs que la céramique vis-à-vis
de l’émail de la dent antagoniste, peuvent également
être utilisés pour la réalisation d’onlays postérieurs.
Cependant la vitesse d’usure de ces restaurations face aux
forces occlusales est plus élevée, diminuant leur durée de
vie en bouche (11). Au niveau esthétique, un grand choix
de teintes est disponible, mais le maquillage reste plus
limité que celui des céramiques.
LEFILDENTAIRE N°119/25
CLINIC FOCUS

Cas clinique n°1

Enfant de 8 ans ayant subi un traumatisme sur

la 31 entrainant une fracture coronaire allant du
1
tiers moyen au tiers cervical de la dent et une
nécrose pulpaire (figure 1). Après traitement Figure 1 : fracture de 31 et nécrose pulpaire ayant nécessité le
endodontique, une facette en céramique traitement endodontique
feldspathique (Vita Blocs) a pu être réalisée avec
le système CEREC®.

Le collage de la restauration est fait sous digue. Le

support dentaire est mordancé classiquement à
l’acide orthophosphorique, avant mise en place
du système adhésif. La restauration est enfin
assemblée avec un composite de collage dual
(figure 2).

2
Figure 2 : restauration en place (facette céramique, VitaBloc
MarkII), respectant les critères esthétiques et fonctionnels

Cas clinique n°2

Enfant de 8 ans atteinte de MIH sur laquelle il a

3
été décidé de réaliser des onlays en céramique
Figure 3 : hypominéralisation des molaires chez une patiente de feldspathique (Vita Blocs) sur les dents de 6 ans
8 ans avec le système CEREC® (l’exemple illustré ici
est celui de la dent 36 (figures 3 et 4)).

Dans ce cas, le substrat dentaire est déprotéinisé

à l’hypochlorite de sodium à 5% avant les étapes
de collage selon le même protocole que le cas
précédent.

4
Figure 4 : collage sous digue et résultat final (onlay en
céramique feldspathique VitaBloc MarkII polie en place sur 36)

26 /LEFILDENTAIRE.COM
LEFILDENTAIRE N°119/27
CLINIC FOCUS

Cas clinique n°3

Enfant de 11 ans souffrant d’amélogénèse imparfaite (d’anciens CONCLUSION

composites sont présents sur 11, 12, 21 et 22) (figure 5). Les
préjudices esthétiques et fonctionnels seront traités par des
facettes ultrafines (0,6 mm) usinées en résine composite
(Cerasmart GC) avec le système CEREC®. Les préparations
dentaires sont réalisées à minima afin de conserver le
maximum de tissu sain (figure 6).
La procédure de collage comprend ici au préalable un
sablage des pièces prothétiques (alumine à 27 µm) et une
déprotéinisation de la surface dentaire. On note à 15 jours une
fermeture du diastème entre 11 et 21 (figure 7 après la pose,
figure 8 à 15 jours) vraisemblablement due au changement
dans la répartition des forces musculaires appliquées sur les
dents.
A travers ces cas cliniques, nous avons pu voir que
la CFAO trouve ses applications en pédodontie sur
des dents permanentes plus ou moins immatures.
Les possibilités offertes par les matériaux usinables
permettent d’apporter des réponses fonctionnelles,
esthétiques et rapides à des situations cliniques
handicapantes pour ces jeunes patients, en
respectant les principes actuels d’économie tissulaire.
Il faut cependant s’assurer de la faisabilité clinique
et notamment de la coopération de l’enfant et des
parents avant d’entamer le traitement.

Figure 5 : enfant
de 11 ans souffrant
d’amélogénèse
imparfaite (d’anciens
composites sont
présents sur 11, 12, 21 BIBLIOGRAPHIE
5 et 22)
1. Zhou Y, Cameron E, Forbes G, Humphris G. Systematic
review of the effect of dental staff behaviour on child
dental patient anxiety and behaviour. Patient Educ Couns.
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permanent teeth. Pediatr Dent. 2008;30(7 Suppl):170-4.
Figure 6 : 3. Tahmassebi JF, Day PF, Toumba KJ, Andreadis GA.
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pour facettes Tuna EB, Deeley K, et al. Genes expressed in dental
composites enamel development are associated with molar-incisor
6 (Cerasmart GC) hypomineralization. Arch Oral Biol. 2013;58(10):1434-42.
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nanocomposite resin materials. J Prosthet Dent.
2016;115(1):71-5.
Figure 8 : résultat
11. Zhi L, Bortolotto T, Krejci I. Comparative in vitro wear
obtenu 15 jours
resistance of CAD/CAM composite resin and ceramic
après la pose
8 materials. J Prosthet Dent. 2016;115(2):199-202.

28 /LEFILDENTAIRE.COM
 GC, la culture de l’esthétique
désormais associée à la CFAO

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Dispositifs médicaux pour soins dentaires réservés aux professionnels de santé, non remboursés par la sécurité sociale.
Lire attentivement les instructions figurant dans la notice ou sur l’étiquetage avant toute utilisation. Classe IIa.
Organisme certificateur : n°0086 - Distribués par GC France.

GC France
Tél. 01 49 80 37 91
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www.france.gceurope.com
LEFILDENTAIRE N°119/29
CLINIC FOCUS

EMPREINTE OPTIQUE ET CFAO

DR JULIEN ARRUE
Docteur en chirurgie
dentaire
Praticien libéral
DR RÉMI ESCLASSAN
Docteur en chirurgie
dentaire
Maître de Conférences
des Universités - Praticien
en prothèse amovible partielle :
à propos de deux cas
de réhabilitation d’édentements
mandibulaires
C’est initialement dans les domaines de la prothèse fixée et des
reconstitutions partielles (inlay, onlay) que la CFAO s’est développée (1) et
c’est seulement depuis une dizaine d’années qu’elle est apparue dans celui
de la prothèse partielle amovible métallique (PPAM) (2-6).
Si en 2005, les premiers appareils faisant appel au prototypage rapide pour
la réalisation de châssis métalliques et les premiers logiciels de modélisation
et de conception n’étaient pas suffisamment performants, l’évolution des
logiciels et des machines a prouvé la grande fiabilité des systèmes actuels
de CFAO en PPAM (7), permettant une qualité de réalisation aussi précise
que celle réalisée manuellement par des prothésistes.

D
hospitalier, Faculté de
Chirurgie Dentaire de
Toulouse - CHU de
Toulouse
e nombreux logiciels de laboratoire
sont aujourd’hui disponibles sur le marché et
fonctionnent tous sur le même principe avec le
design du châssis sur le modèle de travail virtuel.
Les différentes étapes de réalisation d’un châssis
par CFAO sont généralement décrites en trois
phases (5):
• numérisation du maître modèle
• modélisation du châssis sur le modèle de travail
virtuel
• réalisation d’une maquette du châssis en
matériau calcinable par machine-outil ou
imprimante 3D.
Afin de supprimer l’intervention humaine
nécessaire pour transformer la maquette
calcinable du châssis en une pièce métallique
finie, plusieurs procédés de fabrication assistée
par ordinateur (FAO) peuvent être envisagés (8) :
L’usinage dans un bloc cobalt-chrome (utilisé
pour la réalisation de chapes de prothèse fixée)
n’est pas envisageable. Les blocs nécessaires à la
fabrication des châssis seraient trop volumineux
et la perte de matière brute trop importante ;
L’usinage en titane, bien que très prometteur,
présente un coût de production très élevé qui
limite son utilisation. Peu de laboratoires sont à ce
jour équipés ;
La production de pièces métalliques par frittage
laser direct de métal semble être aujourd’hui
la technique la plus appropriée. Un laser vient
solidariser des grains de poudre métalliques
déposés sur un lit receveur. La précision (de
l’ordre de 20 microns) et la solidité des crochets
récemment améliorée, en font la technique de
choix et d’avenir pour la réalisation des châssis
métalliques (9).

30 /LEFILDENTAIRE.COM
Empreinte optique et prothèse partielle amovible
métallique : quelle problématique ?

La problématique majeure de l’empreinte anatomo-fonctionnelle

en prothèse amovible partielle réside dans la dualité tissulaire
(dent/muqueuse) et l’enregistrement des mouvements et de la
dépressibilité tissulaire (10).

Dans le cas d’édentements terminaux mandibulaires (Classe I

et II de Kennedy-Applegate), ce problème pourra être résolu en
faisant, après la réalisation du châssis, une empreinte anatomo-
fonctionnelle sous contrôle de l’occlusion (11-12). Ainsi, la
réalisation complète de l’armature métallique pourra être
envisagée sans rupture de chaine numérique.

L’objectif de cet article est de montrer les différentes étapes de

réalisation de deux PPAM par la technique de CFAO, depuis la
prise d’empreinte optique jusqu’à la mise en bouche.

1
Figure 1 : modèle obtenu par empreinte optique Caméra
CS3500 Carestream

Cas clinique n°1

Madame M… âgée de 68 ans s’est présentée au cabinet dentaire

avec un édentement mandibulaire bilatéral postérieur symétrique
de classe I (absence des 35, 36, 37, 45, 46 et 47) depuis environ
2 ans. Le maxillaire, édenté complet depuis plusieurs années a
été réhabilité par une prothèse amovible complète réalisée par
un confrère, il y a environ 5 ans. D’un confort jugé satisfaisant, la
patiente n’a pas souhaité modifier cette prothèse maxillaire. Après
étude clinique et discussion avec la patiente, la réhabilitation
prothétique par PPAM a été décidée.

En accord avec la patiente, nous avons décidé d’utiliser les nouvelles

2
technologies d’empreinte numérique et de CFAO. L’empreinte
optique a été réalisée à l’aide de la caméra Carestream© CS3500. Figure 2 : axes d’insertion et zones de rétention (image
Lors de cette étape, nous avons réalisé l’acquisition complète des 3DRPD laboratoire Bongert)
deux arcades ainsi qu’un cliché de repositionnement occlusal. Les
deux arcades ont été ainsi repérées dans l’espace et positionnées
en occlusion dans le logiciel de laboratoire (figure 1).

L’empreinte optique intra-buccale a nécessité une courbe

d’apprentissage non négligeable mais après 6 mois d’utilisation
cette acquisition ne prend environ que 8 minutes. Le fichier
numérique a été ensuite transféré par mail au laboratoire de
prothèse.

Sur le modèle virtuel, le prothésiste a déterminé l’axe d’insertion

de la future prothèse et les zones de rétention des crochets
3
(figure 2). Puis le design numérique du châssis a été réalisé grâce
au logiciel de laboratoire 3Shape© (removable design module) Figure 3 : modélisation informatique du châssis (image
(figure 3). 3DRPD laboratoire Bongert)

LEFILDENTAIRE N°119/31
CLINIC FOCUS

Cas clinique n°1 - suite

Ces étapes ont permis un gain de temps important, comparées

aux méthodes traditionnelles. En effet, il n’a fallu que 15 à 20
minutes au prothésiste pour réaliser ces étapes virtuelles,
alors que deux heures environ étaient nécessaires pour une
réalisation traditionnelle (de la coulée de l’empreinte à la 4
finition de la maquette en cire).
Figure 4 : châssis, selles porte empreinte et cires

A ce moment du processus, une validation de la modélisation

du châssis a été réalisée par l’intermédiaire d’un fichier PDF
3D que le prothésiste nous a envoyé par email.

Après validation du modèle 3D du châssis, celui-ci a été

transféré à la machine de frittage laser. Dans un souci
d’organisation et de gain de temps, le laboratoire a lancé la
fabrication par frittage durant la nuit (temps de travail environ
10 heures), une dizaine de châssis pouvant être réalisés en
même temps sur la même plaque. Le gain de temps et la 5
réalisation nocturne ont permis une meilleure optimisation de Figure 5 : éssayage du châssis
l’outil numérique au laboratoire.

Une fois sorti de l’automate, le prothésiste a retiré l’ensemble

des tiges support entre le châssis et le lit receveur de la
machine. Le polissage a été d’abord effectué par un passage
dans des bains électrolytiques, puis dans une machine à polir
spécifique. Les dernières finitions ont été faites manuellement.

Les modèles positifs des deux arcades ont été réalisés en résine 6
par stéréolithographie. Des selles porte-empreinte en résine
polymérisable ont été réalisées, surmontées d’un bourrelet Figure 6 : empreinte tertiaire anatomo-fonctionnelle et
de cire, permettant d’effectuer une empreinte anatomo- rapports inter maxillaires
fonctionnelle sous contrôle de l’occlusion (figure 4).

Le châssis a été ainsi réalisé dans son intégralité sans rupture

de chaine numérique. Il a ensuite été essayé et validé en
bouche (figure 5). L’empreinte anatomo-fonctionnelle sous
contrôle de l’occlusion a été réalisée à l’aide de pâte de Kerr
verte. L’utilisation de ce matériau nous a permis de réaliser
une empreinte précise mais aussi de faire l’enregistrement des
rapports inter-arcades sans risque d’enfoncement postérieur
de la prothèse (figure 6). Le prothésiste a ensuite découpé le 7
modèle en résine obtenu par stéréolithographie au niveau des
deux zones édentées. Figure 7 : étapes de laboratoire, coulée de l’empreinte, modèle de travail et
prothèse finie (image SAS prothèse dentaire Moissac)
Après coffrage du modèle, l’empreinte anatomo- fonctionnelle
a été moulée en plâtre dur, les modèles ont été mis en
articulateur et le montage des dents effectué avec des dents du
commerce (figure 7).

Lors de la pose, l’adaptation a été jugée «parfaite» selon les

mots de la patiente. Les réglages occlusaux ont été réalisés en
statique et en dynamique. Après contrôle à plusieurs mois, la
patiente était toujours entièrement satisfaite de sa prothèse et
la juge «extrêmement confortable», toujours selon ses propres
mots.
8
Figure 8 : prothèse en place

32
 La puissance de
La puissance de ceci
ceci

Emballée dans
Emballée dans cela
cela

Parce que nous ne sommes pas nés avec

Parce quede
des bras nous ne sommes pas nés avec
robot
des bras de robot
À PORTÉE DE MAIN
À PORTÉE DE MAIN
Pour faciliter la numérisation en dentisterie, nous aurions pu
fabriquer
Pour le premier
faciliter élément bionique
la numérisation automatique
en dentisterie, à hautepu
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Le système intra-oral de numérisation optique CS 3600 est un dispositif médical de classe I fabriqué par

LEFILDENTAIRE N°119/33
Carestream Health Inc. Il est destiné a la capture en trois dimensions des caractéristiques topographiques
©desCarestream Health,
dents ou des empreintes 2016.
dentaires. Lisez1037
attentivement la notice d’utilisation.
Le système intra-oral de numérisation optique CS 3600 est un dispositif médical de classe I fabriqué par
Carestream Health Inc. Il est destiné a la capture en trois dimensions des caractéristiques topographiques
des dents ou des empreintes dentaires. Lisez attentivement la notice d’utilisation.

9/15/16 9:06 AM
CLINIC FOCUS

Cas clinique n°2

Madame N... âgée de 72 ans a été suivie au cabinet pour une

réhabilitation prothétique mandibulaire.

La mandibule présentait un édentement mandibulaire bilatéral

postérieur symétrique (absence de 35, 36, 37, 45, 46 et 47). La patiente
portait une prothèse partielle métallique traditionnelle non intégrée
et « inconfortable » selon ses mots.
9
Sur le plan prothétique, après avoir réalisé l’ensemble des soins
nécessaires et en accord avec la patiente, nous avons à nouveau choisi Figure 9 : modélisation informatique du châssis (image
de réaliser une PPAM par CFAO à la mandibule. 3DRPD laboratoire Bongert)

L’ensemble des étapes cliniques et de laboratoire a été identique au

cas clinique numéro 1 décrit précédemment (figure 9).

Lors de l’essayage du nouveau châssis, une sensation de confort a été

instantanément ressentie par la patiente (figure 10).

Après finition de la prothèse et équilibration le jour de la pose, la patiente

nous a spontanément décrit une réelle différence avec sa précédente
prothèse.

Les contrôles effectués plusieurs jours et mois après la pose ont confirmé
une nouvelle sensation de confort et une bonne intégration de la prothèse 10
(figures 12 et 13).
Figure 10 : châssis, selles porte empreinte
et cires

11 12 13

Figure 11 : éssayage du châssis Figure12 : prothèse finie Figure 13 : prothèse en place

CONCLUSION
Depuis l’apparition des premiers logiciels de CFAO de PPAC en 2006, l’utilisation de ces technologies de CFAO ne cesse de
se répandre. Plusieurs laboratoires en France sont désormais équipés de machines de frittage laser métal et l’avenir de la
réalisation des armatures métalliques semble s’orienter vers ces techniques (8).
Pour le prothésiste le gain de temps est non négligeable et pour le patient la qualité et l’adaptation du châssis sont
nettement améliorées.
L’empreinte optique en prothèse amovible nous a permis de supprimer plusieurs sources d’erreurs, en particulier lors du
traitement des empreintes traditionnelles aux hydrocolloïdes.
Après un temps d’apprentissage nécessaire, la durée de réalisation de l’empreinte peut être comparée au temps passé
classiquement entre la préparation des matériaux et leur temps de prise.Les succès rencontrés au cours de ces premières
réalisations nous encouragent à poursuivre dans cette voie.

Remerciements à Yannick Gourrier, laboratoire Bongert pour les images de laboratoire et la réalisation de la
CFAO, et à Frédéric Bedouch, laboratoire SAS prothèse dentaire Moissac pour la partie traditionnelle.

34 /LEFILDENTAIRE.COM
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La méthode d'implantation

douce et fiable
BIBLIOGRAPHIE
Programme de formation en implantologie
1. Duret F., Blouin JL. Optical impressions in the
computer-assisted design and fabrication of dental Méthode minimalement invasive
crowns. J Dent Que 1986 ; 23 :177-80.
2. Negrel D. Stellite par CAD-CAM: Enfin! Technologie Un programme pas à pas
Dentaire 2007 ; 243 :33-38.
Octobre 2016
3. Williams RJ., Bibb R., Eggbeer D., Collins J. - Use of CAD
/CAM technology to fabricate a removable partial denture ❏ Mardi 25 Module Get started
framework. J Prosth Dent. 2006 ; 96 : 96-99.
❏ Mercredi 26 Module Get developed
4. Han J., Wang Y., Lü P. A preliminary report of designing ❏ Jeudi 27 Module Get the perfection
removable partial denture frameworks using a specifically
developed software package. Int J Prosthodont. 2010 Jul- Novembre 2016 Forme
Aug ; 23(4):370-5.
❏ Mardi 15 Module Get started vous s z
5. Etienne O., Baixe S., Kress P., Taddei D.. - CFAO et ans
❏ Mercredi 16 Module 2 Get develop frais!
Prothèse Amovible partielle métallique. Le fil Dentaire
2012 : 22-25. ❏ Jeudi 17 Module 3 Get the perfection
6. Baixe S, Etienne O, Kress P, Taddei C.. Apport de la
CFAO en prothèse amovible partielle. Cah Proth. 2010 ; Décembre 2016
152 : 43-59.
7. Bilgin MS., Baytaroglu EN., Erdem A, Dilber E. A review ❏ Mardi 6 Module Get started
of computer-aided design/computer-aided manufacture ❏ Mercredi 7 Module Get develop
techniques for removable denture fabrication. Eur J Dent ❏ Jeudi 8 Module Get the perfection
2016; 10:286-91.
8. Joullie K. , Julia M., Durand J-C., Nublat C., Bertrand F.,
Sartorio A. Prothèse amovible partielle à infrastructure
métallique : conception du châssis par CAO. Stratégie
Prothétique. Jan-Fév 2011. Vol 11 (1) : 37-46 Fax-Réponse 00 49 67 34 10 53 ou inscrivez vous en ligne sur
9. Alageel O, Abdallah M, Caron E and Tamimi F (2016).
Characterization of alloys produced with new system for www. fr.championsimplants.com
processing dental prosthesis. Front. Bioeng. Biotechnol. Docteur .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Conference Abstract: 10th World Biomaterials Congress.

doi: 10.3389/conf.FBIOE.2016.01.02150
Prénom ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

10. Schittly J., Schittly E. -Prothèse amovible partielle :

clinique et laboratoire. Édition CdP Groupe Liaisons : 2006
Paris. 236 pages. Adresse ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

11. Kattadiyl MT., Mursic Z., Al Rumaih H., Goodacre

CJ. - Intraoral scanning of hard and soft tissues for partial
Code Postal/Ville
removable dental prosthesis fabrication. J Prosthet Dent
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................

2014; 112:444-448.
12. Bonnet G., Batisse C., Veyrune JL, Nicolas E., Bessadet Email .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

M, Philippon C., Bongert P., Gourrier Y. - Empreinte

optique et prothèse amovible partielle. Dentoscope Hors
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CLINIC FOCUS

Prothèse
implanto-portée en
PD DR ANDREAS BINDL
Dpt de dentisterie
restauratrice assistée
par ordinateur
VITA ENAMIC IS
Centre de médecine
bucco-dentaire - Les lingotins VITA IMPLANT SOLUTIONS (IS) avec interface
Université de Zurich
Exercice libéral au intégrée vers une base titane / à coller (ex. TiBase) avaient été
Zürichberg, Suisse
présentés en avant-première pour des couronnes implanto-

portées. PD Dr Andreas Bindl relate un traitement prothétique en

secteur postérieur avec VITA ENAMIC IS.

Situation initiale Fabrication et pose

Le patient âgé de 75 ans s’est présenté au cabinet dentaire pour
la pose de deux implants (Biomet 3i, Palm Beach Gardens,
USA) en région 25 et 26. Après trois mois de cicatrisation, les
tissus mous étaient sains (fig. 1) et les implants totalement
ostéointégrés (fig. 2).
Il était prévu de mettre à nu les implants en une séance et de
poser les prothèses. Parallèlement au temps généralement
lié à un traitement au fauteuil et aux économies réalisées,
l’avantage est de ne pas avoir à manipuler les tissus mous à
nouveau. Cette procédure est réalisable uniquement depuis le
lancement de la version 4.2 du logiciel (Sirona Dental, Wals,
Autriche).
Après usinage de la forme dans l’unité CEREC MC XL, les
couronnes VITA ENAMIC IS ont été dégrossies et polies hors
de la bouche avec les instruments du VITA ENAMIC Polishing
Set technical. Le scellement à la Tibase a été effectué selon
les indications du fabricant avec Multi-link Hybrid Abutment
(Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). Dès la pose,
l’adaptation des couronnes est précise (fig. 9) et les prothèses
s’intègrent bien dans la denture (fig. 10 et 11). Les photos 12 et
13 montrent le résultat au bout de 6 mois. Un anneau gingival
bien ferme s’est entre temps formé autour des 2 couronnes.

Numérisation et construction
Les implants ont d’abord été mis à nu et des scanposts et
scanbodies compatibles (Sirona Dental) fixés sur ces derniers
(fig. 3 et 4). L’assise correcte a été contrôlée à l’aide d’un
cliché radiographique (fig. 5). On a ensuite effectué une prise
d’empreinte numérique (CEREC Omnicam, Sirona Dental)
de la situation avec scanbodies, suivie d’une numérisation
de l’antagoniste et d’un enregistrement de l’occlusion. Le
modèle en 3D a été réalisé et les couronnes piliers monoblocs
construites avec le logiciel CEREC version 4.4 en tenant
compte de toutes les informations (fig. 6 à 8).
BILAN
Avec les lingotins VITA ENAMIC IS il est
possible de fabriquer et de poser direc-
tement en une séance une prothèse
implantaire vissée. La céramique hybride
possède un module d’élasticité similaire
à celui de la dentine. Des études en cours
analysent comment cela conduit à réduire
les forces masticatoires s’exerçant sur
l’implant et si cela agit positivement sur
les taux de survie des reconstructions
implantaires.

36 /LEFILDENTAIRE.COM
 1 2 3

Figure 1 : situation initiale Figure 2 : cliché radiographique des deux implants Figure 3 : scanposts vissés sur les implants
après trois mois de cicatrisation mis à nu

4 5 6

Figure 4 : scanposts vissés avec scanbodies Figure 5 : assise sans hiatus des scanposts sur les Figure 6 : définition de l’axe de la restauration
préparés pour la prise d’empreinte numérique implants pour la construction assistée par ordinateur des
des implants couronnes piliers

7 8 9

Figure 7 : reprise de la proposition de Figure 8 : … en tenant compte des épaisseurs Figure 9 : cliché de contrôle après la pose des
construction 100% anatomique ... minimales et des contacts occlusaux prothèses

10 11 12

Figure 10 : situation clinique … Figure 11 : … directement à la fin du traitement Figure 12 : résultat …

13

Figure 13 : … 6 mois après la pose

LEFILDENTAIRE N°119/37
CLINIC FOCUS

Toxicologie et allergologie
des matériaux dentaires
plastiques
PR FRANZ-XAVER
REICHL
Les matériaux dentaires doivent non seulement être esthétiques et résistants,
Toxicologue
mais également compatibles avec l’organisme. Par conséquent, les questions de
Université, Munich
toxicologie et de biocompatibilité de ces matériaux suscitent un intérêt croissant.
Des composés (co)monomères sont utilisés en médecine dentaire, notamment
dans les composites et les adhésifs dentinaires. Ces composés peuvent être
libérés par des matériaux utilisés et être résorbés par l’organisme humain.

D ans le cadre d’une évaluation

toxicologique, il est important de
comprendre les mécanismes de résorption,
de métabolisme et d’élimination d’une
substance dans l’organisme. Seules les
substances résorbées ont des incidences
négatives sur le corps. Des études
effectuées sur des animaux ont montré
que les (co)monomères libérés par
des composites puis avalés, comme le
méthacrylate d’hydroxyéthyle (HEMA),
le diméthacrylate de triéthylène glycol
(TEGDMA) et le diméthacrylate glycidique
de bisphénol A (BisGMA), sont totalement
réabsorbés et ensuite transformés en CO2
dans le corps. Il a également été démontré
que lors du métabolisme, des substances
intermédiaires affichant elles-mêmes
une forte toxicité peuvent se former, soit
une forme d’empoisonnement. Lors de
la dégradation du HEMA et du TEGDMA,
il a même été prouvé que de l’acide
époxy-2,3-méthacrylique se forme dans
les microsomes du foie humain. Les
composés époxy sont considérés comme
des composés cancérogènes et mutagènes.
Dans le cadre d’une évaluation scientifique
des risques, il est important de déterminer
la quantité de substances pouvant
s’échapper des matériaux, la quantité
réelle résorbée par l’organisme et à partir
de quel moment les problèmes de santé
apparaissent chez les patients. Au cours
de la dernière décennie, on a pu observer
un nombre croissant de patients souffrant
d’effets secondaires après une restauration
dentaire (ex : réactions lichenoïdes, asthme,
eczémas). Depuis, il a été clairement identifié
que les méthacrylates HEMA et TEGMA
fréquemment utilisés en médecine dentaire,
sont les déclencheurs de ces réactions.
Lors de recherches personnelles, il a
été possible de déterminer le taux de
libération des substances nocives pour
la plupart des composites et des adhésifs
disponibles sur le marché et ainsi, de créer
l’unique et la plus grande base de données
au monde. Une méthode de tests d’allergie
a été développée en collaboration avec
des cliniques de la LMU de Munich afin
de détecter un terrain potentiellement
allergique aux substances contenues dans
les matériaux dentaires.
Choisir le matériau dentaire le plus
compatible avant la restauration dentaire :
Depuis peu, le « Centre de conseil
international pour la tolérance aux
matériaux dentaires, BZVZ » de la LMU de
Munich a été créé (www.dentaltox.com).
Aujourd’hui, grâce à la plus grande base de
données au monde, il est possible, après
les tests d’allergie et avant la restauration
dentaire, de choisir pour le patient
allergique, le matériau d’obturation lui
convenant le mieux, à savoir, le plus
compatible.
Il est fortement conseillé à tout patient
allergique et présentant une intolérance
de consulter ce centre de conseil en
toxicologie dentaire de la LMU avant toute
restauration dentaire. Il y est également
possible de déterminer si le matériau
dentaire déjà présent dans la bouche du
patient est la cause des symptômes. Si tel
est le cas, le patient devra se le faire retirer
dès que possible et le faire remplacer par
un matériau compatible.
Dr. Professeur Franz-Xaver Reichl, LMU Munich

Lingua plicata type Lingua geografica type

Langue scrotale Langue géographique

Effets secondaires chez des patients traités avec des composites/ Dermatite périorale après application d’inlays en
adhésifs : Lingua plicata (langue scrotale) et Lingua geografica (langue céramique avec adhésif
géographique)

38 /LEFILDENTAIRE.COM
 KompoLine.
Polissage des composites.
Ces nouveaux polissoirs offrent une combinaison optimale entre
longévité et flexibilité. Une fois la mise en forme réalisée avec un
instrument diamanté bague rouge ou une fraise en carbure de
tungstène multi-lames, l’étape du pré-polissage sera réalisée avec
les nouveaux polissoirs rose clair. Le polissoir jaune clair sera uti-
lisé pour obtenir un brillantage parfait.

Dispositif médical : Classe IIa

Organisme notifié : TÜV Rheinland (0197)
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Fabricant : Gebr. Brasseler GmbH & Co. KG

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se référer à la notice d’utilisation. www.komet.fr

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CONSEIL ORGANISATION

ENJEUX ET ETAPES
POUR OPTIMISER
SON INVESTISSEMENT
en CFAO
Je le répète depuis un certain nombre d’années. Notre profession subit
la mutation la plus drastique de son histoire. Aujourd’hui, il est vital de
mettre en œuvre tous les moyens à votre disposition pour projeter une
image de marque professionnelle. C’est elle qui justifiera aux yeux du
patient les honoraires demandés. Il est désormais admis par une majorité
de confrères que le cabinet libéral demande une maîtrise des aspects
EDMOND BINHAS
cliniques mais également des aspects entrepreneuriaux. Or la CFAO
se trouve être à la croisée de ces deux aspects. C’est pourquoi, avant
d’envisager cet investissement, il est crucial d’en identifier l’ensemble des

1
enjeux.

LES ENJEUX
Le premier enjeu et un enjeu technique. En effet, le
changement d’habitudes et le montant de l’investissement
peuvent représenter un frein pour certains. Cependant, il est
indéniable que la CFAO est aujourd’hui arrivée à maturité.
Les avantages techniques sont nombreux : simplicité dans la
transmission des empreintes entre le cabinet et le laboratoire,
précision inégalée de l’empreinte et rapidité de réalisation.
A ces avantages, nous pouvons ajouter le confort du patient,
le confort de travail, la reproductibilité et la traçabilité. Ces
avantages compensent largement l’inconvénient représenté
par des indications cliniques encore, bien que de moins en
moins, limitées.
Le second enjeu concerne l’image de marque. L’avantage de la
CFAO est qu’il donne au cabinet un positionnement différentiel.
Or celui-ci revêt aujourd’hui une importance critique en
termes d’image. C’est pourquoi, j’affirme que l’investissement
dans la CFAO est une décision avant tout entrepreneuriale
avant d’être une décision clinique. Cela est justifié par le fait
que l’impact sur les patients est toujours garanti. Et j’aimerais,
ici, rappeler que trois critères conditionnent tout processus
de positionnement. Un positionnement doit être : viable,
communicable et rentable.
Viable : cela signifie que l’innovation technique ne soit pas
juste un gadget à la mode mais une véritable tendance de fond
Communicable : cela signifie que le positionnement doit
pouvoir être communiqué de façon à être perçu et compris
par les patients
Rentable : cela signifie qu’il doit permettre d’obtenir la
pérennité du cabinet à long terme. En effet, tout investissement
dans une nouvelle technique ou une nouvelle technologie qui
entraînerait une perte de rentabilité pour le cabinet est vouée
à l’échec.

40 /LEFILDENTAIRE.COM

Image et technologie : aux yeux du patient la technologie sous-entend toujours la qualité !
Le troisième enjeu concernant la CFAO est constitué par les
avantages spécifiques quelle apporte. En voici une liste non
exhaustive : la CFAO est une technique moderne, elle permet
un gain de temps, elle est biocompatible, elle ne comprend pas
de métal, elle est aujourd’hui fiable à long terme, ne nécessite
pas de suivi, elle ne présente pas de matériau à empreinte
désagréable et enfin elle supprime la réalisation du provisoire
en cas de réalisation dans la séance.
COMMENT OPTIMISER
VOTRE INVESTISSEMENT
EN 4 ETAPES
Afin de faciliter une prise de décision souvent difficile, je
voudrais ici vous présenter une méthode simple en 4 étapes
afin d’optimiser l’investissement que représente la CFAO.
Les 4 étapes sont les suivantes : Prendre la décision d’investir,
Gérer les 45 premiers jours, Communiquer sur votre
1
investissement et Contrôler les résultats.
Étape 1 : Prendre la décision d’investir. Il s’agit sans
doute de l’une des étapes les plus délicates à respecter.
PRENDRE EN COMPTE 5 PARAMETRES
Afin de faciliter votre prise de décision, je vous invite à prendre
en compte les 5 paramètres suivants.
1. Comprendre la demande des patients. Aujourd’hui, dans
une société connectée les patients sont de plus en plus avides
de technologie. Celle-ci, dans leur esprit, sous-entend la
qualité. D’autre part, ils sont de plus en plus pressés et enfin,
ils souhaitent payer le juste prix pour des traitements de
qualité. En réalité, la CFAO vous permet de répondre à ces trois
demandes.
2. Observer votre environnement concurrentiel. Si les
cabinets environnants ont déjà investi dans la CFAO, le vôtre
paraitra très certainement dépassé si ce n’est pas votre cas. En
effet, vous n’aurez plus rien à communiquer si vous êtes le 12°
cabinet de votre quartier à proposer la CFAO.
3. Connaître précisément votre capacité d’investissement
ainsi que votre capacité à surmonter les difficultés liées au
changement d’habitude. Une analyse fine de votre futur mode
de travail doit vous permettre de clarifier de façon réaliste les
modalités d’amortissement.
4. Etudier la rentabilité potentielle en détail. Combien d’unités
devrez-vous réaliser pour couvrir à la fois les frais liés aux
investissements, à l’utilisation et à la communication en
tenant compte de votre rentabilité actuelle
5. Avoir la volonté de mettre en place un plan de communication
sur la CFAO. Ce point semble le plus anodin et pourtant il est
essentiel. Même si la plupart des acquéreurs de la CFAO sont
conscients de l’importance de cet aspect, peu d’entre eux se
donnent les moyens de réaliser un plan de communication
cohérent. La conséquence en est une rentabilité plus faible
2
que prévue.
ETUDIER LA FAISABILITÉ
Sur la base des cinq paramètres précédents, il faudra étudier
la faisabilité. Pour cela, il est nécessaire de prendre toute
la mesure des risques, de calculer réalistement le retour
sur investissement, raisonner en termes d’image, choisir la
meilleure période pour le cabinet, mesurer l’investissement
en formation et évaluer sérieusement les modifications
de l’organisation. Je vous invite également à contacter les
confrères déjà équipés et à choisir minutieusement le type et
la durée du financement.
Étape 2 : Gérer les 45 premiers jours
L’expérience du Groupe Edmond Binhas en matière
d’accompagnement à la mise en place de la CFAO nous prouve
l’importance de mettre un caractère d’urgence à l’utilisation
régulière de la CFAO.
En effet, le risque est important de tâtonner longtemps
avant d’en faire un usage productif. C’est pourquoi le Groupe
Edmond Binhas recommande de se fixer comme objectif une
utilisation complète de la CFAO sous 45 jours maximum. A
cet effet, commencez par l’objectif d’une maîtrise clinique
(maîtrise des unitaires, maîtrise de 2 dents contiguës, puis
étendre le nombre de dents).
La maîtrise clinique ne peut passer que par la répétition
d’un nombre suffisant d’unités. Aussi, commencez dès le
premier jour, n’attendez pas d’avoir le sentiment de maîtriser
parfaitement le système pour le proposer à vos patients. Seule
l’expérience vous permettra d’atteindre la maîtrise nécessaire.
Au cours de ces 45 premiers jours, il faudra évaluer
définitivement les honoraires que vous appliquerez. Je vous
recommande d’évaluer d’abord vos honoraires pour les inlays-
onlays puis ceux concernant les couronnes postérieures et
enfin, seulement, les couronnes antérieures. Concernant la
CFAO, il est nécessaire de raisonner en bénéfice par plan de
traitement et par patient et non pas uniquement à l’unité.
LEFILDENTAIRE N°119/41
CONSEIL ORGANISATION

Cela sous-entend une bonne capacité à convaincre les patients

de réaliser l’ensemble des reconstitutions nécessaires.
L’évaluation des honoraires est un sujet très complexe.
Il n’est pas question ici de le développer. Je rappellerai
simplement qu’il existe des facteurs environnementaux tels
que la demande, la concurrence, la situation économique ou
l’emplacement mais également des facteurs internes comme
la réputation et les coûts fixes.

C’est également au cours des 45 premiers jours que devra être

étudiée en détails la modification de l’organisation engendrée
par la mise en place de CFAO. Ici, 3 points sont importants à
analyser : le choix de l’emplacement de l’usineuse en cas CONCLUSION
de réalisation au cabinet, la gestion du carnet de rendez-
vous (qui est l’un des points les plus délicats) et enfin la
formation de l’ensemble de votre équipe et de vous-même.
A ce propos, je signale que cette formation doit concerner les L’investissement dans la CFAO est un choix

3
aspects techniques d’organisation et à ne surtout pas oublier la
communication. Cela sous-entend une formation méthodique
à la présentation des plans traitement de CFAO.
Etape 3 : Communiquer de façon rationnelle sur
votre investissement
2 aspects interviennent en matière de communication : le
premier est la communication interpersonnelle, le second
est l’utilisation de technologies, support de communication.
Le premier aspect, à lui seul, peut conditionner la réussite ou
l’échec de votre investissement. Une communication reposant
sur des contacts répétés, consistants et positifs sur la CFAO
passe par la rédaction de scripts pour votre équipe et pour
vous-même. Le deuxième aspect repose sur l’importance de
varier les canaux de communication. A ce titre, les supports
de communication devront être digitaux. Il pourra s’agir d’un
écran en salle attente. Nous conseillons également l’utilisation
de vidéos ou de présentations PowerPoint présentant la
CFAO sur écran ordinateur ou de préférence sur tablette. Ces
stratégies devront être complétées par des supports papiers
beaucoup plus délicat qu’il ne peut paraître de
premier abord. En effet, étant donné l’importance
de l’investissement, il s’agit autant d’une décision
entrepreneuriale que d’une décision clinique. Seule
la combinaison d’une utilisation optimale de la CFAO
et de soins centrés sur le patient entraînera une
relation praticien-patient de haute qualité, prémisse
inéluctable à des résultats optimaux.
Enfin, en tant que praticien, je voudrais terminer sur
le rappel qu’aucune technologie ne pourra jamais
remplacer la relation. Dans ces conditions, alors
oui, l’investissement dans la CFAO peut s’avérer
être une nouvelle étape dans le développement de
votre cabinet. La condition impérative est de ne
pas en faire un usage mécanique. L’investissement
dans la technologie ne doit pas vous donner bonne
conscience et vous permettre d’éviter la nécessaire
remise en cause plus globale nécessitée par la
situation actuelle de la profession.

4
tels que des fiches informations préalables personnalisées,
une affiche, etc. Enfin, la mise en place sera accélérée par des
entraînements avec jeux de rôle dans tous les aspects de la
communication sur la CFAO.

Etape 4 : Contrôler de façon chiffrée les résultats

financiers obtenus avec la CFAO.

Nous n’entrerons pas dans les détails de cette dernière

étape pour optimiser votre investissement. Elle consiste à
vérifier que le chiffre d’affaires généré par la CFAO couvre
bien l’ensemble des dépenses relatives à cet investissement.
Connaître le point d’inflexion de la CFAO c’est savoir à partir
de combien d’unités votre investissement est amorti.
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CONSEIL ECO

COMMENT PRÉSERVER
LES BEAUX RENDEMENTS

DE VOS SCPI ?
Les taux sont à leur plus bas niveau historiques. Il s’ensuit une baisse
généralisée des rendements sur toutes les classes d’actifs.

Les taux des livrets A, bleu ou LDD sont de 0.75 % net et le nouveau PEL à 1 %.
Les fonds euros enregistraient encore une moyenne de 2.30 % net (avant CSG/
CRDS) en 2015 mais devraient, pour la plupart, passer sous les 2 % en 2016. Les
taux des obligations émises par l’Etat Français et les grandes sociétés privées
CATHERINE BEL sont désormais souvent négatifs et pour trouver des rendements positifs et
corrects, il faut descendre dans la qualité de notation. Pour les actions, de
beaux rendements et/ou de belles plus-values sont au rendez-vous mais au
prix d’une prise de risque. Quant à l’immobilier d’habitation, ses rendements
varient entre 2.80 et 5 %.

Reste l’immobilier tertiaire (commerces, bureaux, …) avec des rendements

pouvant atteindre jusqu’à 5/7 % voire plus, mais peu accessible en raison du
montant élevé des investissements ! Alors quelles sont les solutions ?

La solution : les SCPI !

Mais lesquelles ? Rappel : une SCPI est une société civile qui collecte des capitaux

Sur quels critères les choisir ?
Les SCPI permettent notamment d’avoir accès à cet immobilier
tertiaire à partir de 10 000 €, voire moins. Les meilleures d’entre
elles ont affiché en 2015 des rendements de l’ordre de 5 %
net, voire supérieurs.
dans le but d’acquérir et de gérer un patrimoine immobilier,
l’entretenir, rechercher les locataires et percevoir les loyers.
L’intérêt pour le souscripteur réside aussi dans la mutualisation
des risques. Et bien sûr, une plus grande souplesse de gestion
pour l’associé avec des parts de montant modeste comparée à la
détention d’un bien en direct.

44 /LEFILDENTAIRE.COM
La rentabilité va dépendre du secteur, du savoir-faire de
l’équipe de gestion, de la taille de la SCPI, si le patrimoine
constitué est récent ou ancien… Certaines SCPI interviennent
sur une large diversité de secteurs tandis que d’autres sont
plus spécialisées, en commerces et centres commerciaux, en Avant d’opérer un choix
bureaux ou encore en murs dans le secteur médical et/ou dans
celui de l’éducation...Dans l’ensemble, les rendements sont d’investissement, il convient
relativement comparables d’un secteur à l’autre.
d’analyser le patrimoine
L’âge de la SCPI peut être un critère distinctif (ou pas) car existant, sa localisation,
posséder un patrimoine ancien peut être très intéressant (très
beaux emplacements par exemple) mais peut commencer à son taux d’occupation
induire des coûts (travaux d’entretien, de mise aux normes, …).
physique et financier
La différence essentielle est dans la gestion car si les travaux
ont été provisionnés et assumés dans le temps, la question ne
se pose pas bien sûr.

de 125 000 € quand l’usufruit aura rejoint «gratuitement» la

Il en va des SCPI comme dans d’autres domaines. La sélectivité
s’impose. Avant d’opérer un choix d’investissement, il convient
d’analyser le patrimoine existant, sa localisation, son taux
d’occupation physique et financier, … Il convient également
de s’informer sur la réputation de l’équipe de gestion, de
ses résultats passés, l’état du marché secondaire (marché de
la revente des parts «d’occasion»)…Et bien sûr, mieux vaut
privilégier les SCPI prudentes qui ont des réserves importantes !
Conclusion : sélectionner une SCPI de qualité requiert des
compétences quasi-professionnelles. Faites-vous assister
par un conseil expérimenté en la matière. Ne vous laisser pas
envouter par le chant des sirènes…
Comment protéger vos beaux
revenus de SCPI de la fiscalité ?
Donc les SCPI peuvent vous servir de très beaux revenus,
encore faut-il savoir les protéger de la fiscalité !
En général, leurs revenus sont imposés dans la catégorie des
revenus fonciers: tranche marginale d’imposition plus 15,5 %.
Plusieurs solutions
> Profiter des taux historiquement très bas pour souscrire vos
SCPI à crédit. Les intérêts viendront gommer une partie de
vos revenus fonciers imposables, mais de moins en moins en
raison des taux très bas ! La contrepartie, vous vous construisez
un patrimoine rentable à faible coût.
> Acheter vos parts de SCPI en nue-propriété, ce qui vous
permet de bénéficier d’un double effet kiss cool !
En renonçant aux revenus de votre SCPI durant 5 ou 10 ans,
vous ne subissez aucune imposition durant cette période et
vous bénéficiez d’une décote sur votre prix d’achat de 20 %
sur 5 ans et de 33 à 37 % (selon les SCPI) sur 10 ans.
Cerise sur le gâteau : la nue-propriété n’est pas imposable à
l’ISF ! Conséquence, soit vous réduisez la note ISF à payer, soit
vous n’êtes plus imposable à l’ISF. Vous vous constituez ainsi
un capital au moindre coût pour votre retraite.
Exemple
Le Docteur S. souscrit pour 100 000 € de SCPI en nue-propriété
pour une durée de 5 ans. La valeur en pleine propriété sera
nue-propriété, au terme de 5 ans. Le docteur S. sera alors plein
propriétaire et percevra 6 625 € de revenus, soit une rentabilité
de 6.62 % par rapport à son investissement d’origine (sous
réserve ensuite de la valeur des parts) .
Enfin, bien sûr souscrire vos SCPI dans un contrat d’assurance-
vie ! Cette solution introduira une belle diversification dans
vos contrats et vous apportera un supplément de performance.
Les atouts de la SCPI dans le contrat d’assurance-vie sont une
enveloppe de frais plus faible à l’entrée et l’assureur est tenu
à la liquidité. Investir en SCPI dans vos contrats d’assurance-
vie peut donc être une excellente solution pour compenser en
partie la baisse des fonds euros ...
Le nec plus ultra : goûter aux joies des SCPI d’outre-Rhin !
A l’instar des belles SCPI françaises de rendement, elle vous
distribuera un excellent rendement (de l’ordre de 5 %, mais
elle vous accordera en plus un avantage fiscal très attrayant,
un crédit d’impôt destiné à éviter la double imposition.
Résultat
Celle-ci ne sera que très peu imposée (exemple : 10 % quand
son homologue française le sera à 41 %) ! De plus, elle n’est pas
soumise aux prélèvements sociaux !
Enfin, le top du top
souscrire les parts de cette SCPI aujourd’hui en nue-propriété
non imposables à l’ISF, et percevoir durant sa retraite (au terme
du démembrement) des revenus très peu fiscalisés !
Mais là encore, il faut retenir des SCPI sérieuses, ayant une
bonne expérience avec des partenaires implantés localement
pour suivre le patrimoine outre-rhin de la SCPI, son entretien
et les locataires...
En conclusion
Il y en a pour tous les goûts en matière de SCPI. Encore faut-
il choisir celle qui vous va comme un gant : répondre à vos
objectifs, à votre fiscalité, et à votre horizon d’investissement
dans le temps, … !
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LEFILDENTAIRE N°119/45
CONSEIL EXPERT

CHAMPIONS

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D’EUROPE !
La France a perdu la finale de l’EURO de football 2016 contre le Portugal, mais
qu’elle se rassure, elle conserve tristement la première place du podium en
matière de taxation des entreprises !

JULIEN FRAYSSE
E n matière d’impôt sur les sociétés (IS) le
taux applicable de droit commun est de 33,33 %
en France contre 22 % au Royaume Uni, 12,5 % en
Irlande, 27,50 % en Italie, 30 % en Allemagne et en
Espagne, 25 % en Autriche, 22 % au Danemark, 23 %
au Portugal et 25 % au Pays Bas.
Pour sa part, le Royaume Uni a déjà gravé dans le
marbre la baisse de son taux de droit commun d’IS
à 17 % en 2020 !
La concurrence entre les territoires va être rude. Sans
parler du fait qu’en matière d’impôt, il y a certes le
taux mais également la base d’assujettissement qu’il
faut prendre en considération.
A titre d’exemple, en France, lorsqu’une entreprise
achète un véhicule, elle doit s’acquitter de la
taxe véhicule société (taxe non déductible !),
l’amortissement n’est déductible que partiellement
(dans la limite de 18 300 €)…Comme nous le savons
tous, le secteur automobile français se porte à merveille !!!
Face à cette situation, où les petites entreprises paient
plus d’impôt en France que les multinationales
internationales, le gouvernement a pris l’initiative
d’inscrire au Budget 2017, la réduction du taux de
droit commun, qui passerait ainsi de 33,33 à 28 %,
ce qui replacerait la France dans la moyenne de la
fiscalité européenne.
Comme vous pouvez le constater, votre dévoué
utilise le conditionnel à dessein car dans notre cher
pays, les allers-retours fiscaux sont fréquents !
Et quand il s’agit de botter en touche, nos gouvernants
sont aussi habiles et efficaces que Cristiano Ronaldo.

46 /LEFILDENTAIRE.COM
 Mais un autre paramètre, et non des moindres doit être pris

« Quand il s’agit de botter en

en considération, il s’agit de l’application du taux réduit, dont
peuvent bénéficier les entreprises françaises qui dégagent
un chiffre d’affaires annuel inférieur à 7 630 000 € et dont le
capital entièrement libéré (c’est important) est directement touche, nos gouvernants sont
détenu de manière continue pour 75 % au moins par des
personnes physiques. aussi habiles et efficaces que
Ce taux réduit est de 15 % jusqu’à 38 120 € de résultat fiscal.
Ainsi, pour un cabinet dentaire dont les résultats fiscaux sont
Cristiano Ronaldo ».
les suivants, après déduction des rémunérations de gérance et
charges sociales du praticien, l’IS s’élève à :

Dans l’hypothèse d’un abaissement du taux d’IS à 28 %, les

résultats sont les suivants :
© Shutterstock

Même si l’on constate clairement que le taux réel d’impôt sur

les sociétés est plutôt proche de 20 % que de 33 %, cette baisse,
même si elle va dans le bon sens, ne va pas révolutionner
notre manière d’appréhender l’avenir (gain de 900 € dans CONCLUSION
l’hypothèse de résultat la plus élevée).
Avant d’attaquer l’année 2017, il est donc opportun
Mais elle confirme une chose : l’Etat, dans ses mesures fiscales, de s’interroger sereinement sur les choix fiscaux
tend à privilégier les structures à l’impôt sur les sociétés au à adopter, qui correspondent le mieux à votre
détriment des entités à l’impôt sur le revenu. La Loi Macron
situation actuelle et aux particularités de votre
sur le suramortissement avait déjà donné le ton en excluant les
cabinet.
entreprises à l’impôt sur le revenu (BIC,BNC).

De la même façon les sociétés IS sont exclues du périmètre du

contrôle des AGPLA (association de gestion). La rémunération
de gérance du Praticien exerçant dans une SEL bénéficie d’un
abattement de 10 % alors que le résultat BNC ne fait lui l’objet
Julien Fraysse - Expert-comptable
d’aucun abattement. Un dividende versé aux associés d’une Tél. : 09 81 62 82 51 - jfraysse@fr.oceane.com - www.fraysse-julien.com
société IS fait l’objet d’un abattement fiscal de 40 % alors qu’un
BNC ne bénéficie là non plus d’aucune réduction.

LEFILDENTAIRE N°119/47
AU FIL DU TEMPS

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