Pengkajian awal pasien baru dalam 24 jam

Area Klinis
Kategori Pengkajian awal pasien baru dalam 24 jam
Perspektif
Sasaran Terwujudnya pengkajian yang baik dan akurat
strategis
Dimensi mutu Efektifitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien yang cepat dan menurunkan LOS dari
pasien
Definisi Pengkajian yang diberikan pada pasien Rumah Sakit Umum Dokter
Operasional Soedarso meliputi pengkajian gawat darurat dan rawat inap yang harus di isi
dalam waktu 24 jam.
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang dirawat inap sejak pasien masuk dari IGD
sampai pemeriksaan rawat inap yang dikaji dalam 24 jam
Denominator Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien yang masuk ke Rumah Sakit
Umum Dokter Soedarso.
Inklusi Pasien masuk melalui gawat darurat
Pasien yang dirawat lebih dari 24 jam
Ekslusi
Formula
Bobot
Sumber data Survey observasi langsung (sampling) bila jumlah pasien > 50 pasien per
bulan
Standar > 24 jam
Kriteria
Penilaian
PIC Kepala Ruangan

Angka kerusakan sampel darah dari IGD

Area Klinis
Kategori Angka Kerusakan sampel darah dari IGD
Perspektif
Sasaran Terwujudnya pengkajian yang baik dan akurat
strategis
Dimensi mutu Efektifitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan
Definisi Sampel darah yang rusak akibat sampel yang sehingga tidak bisa diperiksa
Operasional oleh petugas laboratorium
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Numerator Sampel darah cito dari IGD yang rusak dalam 1 bulan
Denominator Seluruh pemeriksaan darah dari IGD
Inklusi Sampel darah yang diambil oleh petugas gawat darurat
Ekslusi Sampel darah yang kurang sehingga tidak dapat diperiksa.
Formula
Bobot
Sumber data Laboratorium dan ruangan
Standar ≤ 140 menit
Kriteria
Penilaian
PIC Kepala Laboratorium
Referensi Standar Pelayanan Minimal (Permenkes Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
Angka reaksi obat kontras
Area Klinis
Kategori Angka reaksi obat kontras
Perspektif
Sasaran Terwujudnya pengkajian yang baik dan akurat
strategis
Dimensi mutu Efektifitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan
Definisi Reaksi obat kontras yang terjadi pada saat pasien dilakukan pemeriksaan
Operasional diagnostik
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Numerator Pemeriksaan diagnostik yang menggunakan kontras dan mengalami efek
samping
Denominator Seluruh pemeriksaan diagnostik yang menggunakan kontras
Inklusi Pemeriksaan diagnostik yang menggunakan kontras
Ekslusi
Formula
Bobot
Sumber data Radiologi dan ruangan
Standar Tidak terjadi efek samping
Kriteria
Penilaian
PIC Kepala Laboratorium
Referensi Standar Pelayanan Minimal (Permenkes Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
Angka penunda operasi
Area Klinis
Kategori Angka penundaan operasi
Perspektif
Sasaran Terwujudnya pengkajian yang baik dan akurat
strategis
Dimensi mutu Efektifitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan
Definisi Operasi yang telah direncanakan tetapi terjadi penundaan karena berbagai
Operasional sebab
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Numerator Seluruh operasi terjadwal yang terjadi penundaan
Denominator Seluruh operasi yang yang dijadwalkan
Inklusi Operasi yang terjadwal tetapi terjadi penundaan

Ekslusi Pasien tidak datang saat operasi yang telah direncanakan

Formula
Bobot
Sumber data Kamar Operasi dan ruangan
Standar Operasi yang dilakukan sesuai jadwal
Kriteria
Penilaian
PIC Kepala Laboratorium
Referensi Standar Pelayanan Minimal (Permenkes Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
Operasi bersih tanpa penggunaan antibiotic profilaksis
Area Klinis
Kategori Kepatuhan dalam melaksanakan standar pelayanan
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan system pelayanan berbasis mutu dan
strategis keselamatan pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi pasein dalam upaya
mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Definisi Operasi bersih yang dilakukan pada pasien yang terencana
Operasional
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah operasi bersih tanpa penggunaan antibiotik profilaksis
Denominator Jumlah opreasi bersih
Inklusi Semua operasi bersih
Ekslusi -
Formula (Jumlah operasi bersih tanpa penggunaan antibiotic profilaksis ) X 100%
Bobot Lihat pada daftar dan bobot indikator
Sumber data Rekam medic
Standar 0%
Kriteria Hasil 0%  skor = 100
Penilaian Hasil > 0 %  skor = 0
PIC Kepala Instalai Bedah
Ketepatan waktu pemberian injeksi antibotika pada pasien rawat inap
Area Klinis
Kategori Kepatuhan dalam melaksanakan standar pelayanan
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan system pelayanan berbasis mutu dan
strategis keselamatan pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi pasein dalam upaya
mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Definisi Pemberian obat antibiotic injeksi pada pada pasien rawat inap
Operasional
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Numerator Semua pasien yang tidak dapat pemberian injeksi antibotika tepat waktu
Denominator Semua pasien yang mendapatkan injeksi antibiotic
Inklusi Semua pasien yang tidak dapat pemberian injeksi
Ekslusi -
Formula (semua pasien yang mendapatkan injeksi antibiotik) X 100%
Bobot Lihat pada daftar dan bobot indikator
Sumber data Ruangan
Standar 0%
Kriteria Hasil 0%  skor = 100
Penilaian Hasil > 0 %  skor = 0
PIC Kepala Instalasi rawat inap A dan B
Asessment anesthesia pra induksi pada pasien yang akan dioperasi
Area Klinis
Kategori Kepatuhan dalam melaksanakan standar pelayanan
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan system pelayanan berbasis mutu dan
strategis keselamatan pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi pasein dalam upaya
mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Definisi Pengkajian anestesi yang diberikan oleh dokter spesialis anestesi sebelum
Operasional dilakukan operasi terjadwal
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah operasi yang dilakukan pengkajian anestesi
Denominator Semua pasien yang dilakukan operasi
Inklusi Semua pasien yang telah dilakukan operasi
Ekslusi -
Formula (semua operasi yang dilakukan pengkajian anestesi) X 100%
Bobot Lihat pada daftar dan bobot indikator
Sumber data Rekam medic
Standar 0%
Kriteria Hasil 0%  skor = 100
Penilaian Hasil > 0 %  skor = 0
PIC Kepala Instalai Bedah
Angka reaksi tranfusi darah
Area Klinis
Kategori Kepatuhan dalam melaksanakan standar pelayanan
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan system pelayanan berbasis mutu dan
strategis keselamatan pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi pasein dalam upaya
mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Definisi Pelaksanaan tranfusi darah yang diberikan pada pasien yang mengalami efek
Operasional samping
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Numerator Semua pasien yang mengalami reaksi tranfusi
Denominator Semua pasien yang mendapatkan tranfusi darah
Inklusi Semua operasi bersih
Ekslusi -
Formula (Jumlah operasi bersih tanpa penggunaan antibiotic profilaksis ) X 100%
Bobot Lihat pada daftar dan bobot indikator
Sumber data Rekam medic
Standar 0%
Kriteria Hasil 0%  skor = 100
Penilaian Hasil > 0 %  skor = 0
PIC Kepala Instalai Bedah
Kelengkapan catatan laporan operasi
Area Klinis
Kategori Kepatuhan dalam melaksanakan standar pelayanan
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan system pelayanan berbasis mutu dan
strategis keselamatan pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi pasein dalam upaya
mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Definisi Catatan laporan operasi yang telah diisi dengan lengkap oleh petugas medis
Operasional
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah laporan operasi yang lengkap
Denominator Seluruh laporan operasi
Inklusi Laporan operasi yang dibuat oleh dokter penanggung jawab
Ekslusi Operasi yang dilakukan tidak terjadwal
Formula (jumlah laporan operasi yang lengkap) X 100%
Bobot Lihat pada daftar dan bobot indikator
Sumber data Rekam medic
Standar 0%
Kriteria Hasil 0%  skor = 100
Penilaian Hasil > 0 %  skor = 0
PIC Kepala Instalai Bedah
Infeksi luka operasi
Area Klinis
Kategori Tindakan pengendalian infeksi Rumah Sakit
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan system pelayanan keperawatan berbasis
strategis mutu dan keselamtan pasien dalam pencegahan dan pengenalian infeksi
rumah sakit
Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunya kejadian luka operasi
Definisi Infeksi luka operasi dalah infeksi yang terjadi pada daerah insisi daerah
Operasional opeasi dalam waktu 30- hari tanpa impan dan satu tahun dengan implant
setelah operasi
Kriteria :
A. Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang di atas fascia
B. Biakan postif dari carian yang ekluar dari luka atau jaringan yang
diambil secara aseptic
C. Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda peradangan kecuali
hasil biakan negative (paling sedikit terdapat satu dari tanda-tanda infeksi
beriktu ini : nyeri, bengkak local, kemerahan dan hangat local dan
D. Dokter yang menangani menyatakan terjadinya infeksi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah kasus infeksi luka operasi
Denominator Jumlah kasus operasi
Inklusi Kasus operasi
Ekslusi Prosedur sirkumsisi; stitch abscess
Formula (jumlah luka operasi dibagi jumlah kasus operasi) x 100 %
Bobot Lihat pada daftar dan bobot indikator
Sumber data Rekam medic
Standar ≤2%
Kriteria Hasil ≤ 2%  skor = 100
Penilaian 2% < hasil ≤ 3%  skor = 75
3 % < hasil ≤ 4 %  skor = 50
4 % < Hasil ≤ 5 %  skor = 25
Hasil > 5 %  skor = 0
PIC Kepala Instalsi bedah sentral dan ketua komite PPI
Referensi 1. CDC NHSN, Maret 2011
2. Buku pedoman PPI tahun 2011
3. Buku pedoman surveillance infeksi RS Kemekes 2011
4. Centrer for healthcare related infections surveillance and prevention
Tidak adanya kejadian salah sisi
Area Klinis
Kategori Kepatuhan dalam melaksanakan standar pelayanan
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan system pelayanan berbasis mutu dan
strategis keselamatan pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi pasein dalam upaya
mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Definisi Tidak adanya kejadian salah sisi yang dimaksudn adalah tidak tejradinya
Operasional operasi salah sisi.
Kejadian opersi salah sisi adalah kejadian pembedahan di kamar opersi yang
dilakukan pada sisi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan sebelumnya,
hal tersebut tidak disadari oleh operator maupun oleh asisten bedahnya
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan operasi salah sisi
Denominator Jumlah pasien yan dilakukan operasi
Inklusi Semua pasien pembedahan di kamar operasi
Ekslusi -
Formula (Jumlah pasien yang dilakukan operasi salah sisi dibagi jumlah pasien yang
dilakukan operasi) X 100%
Bobot Lihat pada daftar dan bobot indikator
Sumber data Rekam medic
Standar 0%
Kriteria Hasil 0%  skor = 100
Penilaian Hasil > 0 %  skor = 0
PIC Kepala Instalai Bedah
Ketersediaan obat dan alkes life saving di trolley emergency
Area Klinis
Kategori Kepatuhan dalam melaksanakan standar pelayanan
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan system pelayanan berbasis mutu dan
strategis keselamatan pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi pasein dalam upaya
mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Definisi Sediaan farmasi yang tergolong emergenci pada tempat yang dinilai aman.
Operasional Daftar obat emergenci terdapat dalam buku formularium RSUD Dr.
Soedarso
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah semua obat dan alat kesehatan life saving yang tersedia di trolley
emergency atau emergency kit
Denominator Jumlah semua obat dan alat kesehatan life saving di trolley emergency kit
Inklusi Semua obat dan alat kesehatan life saving yang tersedia di trolly emergency
atau emergency kit
Ekslusi -
Formula (Jumlah semua obat dan alkes life saving yang tersedia dibagi semua obat
dan alat kesehatan life saving di trolley emergency) X 100%
Bobot Lihat pada daftar dan bobot indikator
Sumber data IGD
Standar 100 %
Kriteria Hasil 100%  skor = 100
Penilaian Hasil 0 %  skor = 0
PIC Kepala Instalai Gawat Darurat
Insidensi tertusuk jarum
Area Manajemen risiko
Kategori Kepatuhan dalam melaksanakan standar pelayanan
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan system pelayanan berbasis mutu dan
strategis keselamatan pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan mutu pelayanan
Tujuan Menurunkan kejadian tertusuk jarum sunbtik sehingga mencegah penularan
penyakit dan mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Definisi Merupakan kejadian yang berhubungan mengenai suatu prosedur APD yang
Operasional harus dilakukan ketika berkontak langsung dengan pasien. Prosedur
pencegahan tertusuk jarum/benda tajam harus dilakukan mulai dari proses
pemilihan jarum suntik/benda tajam, penggunaan, pembuangan, sampai
proses pemusnahan.
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah kejadian tertusuk jarum suntik pada staf medis dan non medis di
rumah sakit
Denominator Jumlah jumlah seluruh staf medis dan non medis yang beresiko tertusuk
jarum suntik di rumah sakit
Inklusi Semua kejadian tertusuk jarum suntik pada staf medis dan non medis di
rumah sakit.
Ekslusi -
Formula (Jumlah kejadian tertusuk jarum suntik) X 100%
Bobot Lihat pada daftar dan bobot indikator
Sumber data Laporan kejadian tertusuk jarum suntik
Standar 0%
Kriteria Hasil 0%  skor = 100
Penilaian Hasil 100 %  skor = 0
PIC Komite Keselamatan pasien
Survey kepuasan pelanggan menggunakan kuesioner kepuasan pelanggan
Area Manajemen
Kategori Kepuasan pelanggan
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan system pelayanan berbasis mutu dan
strategis keselamatan pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan mutu pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Definisi Survey yang dilakukan untuk mengetahui persepsi pasien tentang pelayanan
Operasional yang diterima dimulai dari penerimaan terhadap pasien dari pertama kali
datang sampai pasien meninggalkan rumah sakit.
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah persepsi pasien tentang pelayanan yang menyatakan puas
Denominator Jumlah seluruh sampel yang diambil dari pelanggan yang mengisi kuesioner
Inklusi Seluruh pelanggan yang datang ke Rumah Sakit Dr. Soedarso
Pasien yang telah dirawat selama 3 hari
Ekslusi -
Formula (Jumlah persepsi tentang pelayanan yang menyatakan puas dibagi seluruh
sapel yang diambil dari pelanggan yang mengisi kuesioner) X 100%
Bobot Lihat pada daftar dan bobot indikator
Sumber data Laporan survey
Standar 100 %
Kriteria Hasil 100%  skor = 100
Penilaian 60 – 80  skor = 75
40 – 59  skor = 50
20 – 39  skor = 25
Hasil 0 – 19 %  skor = 0
PIC Ka Subag Humas
Angka kepuasan staf rumah sakit
Area Manajemen
Kategori Kepuasan staf
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan system pelayanan berbasis mutu dan
strategis keselamatan pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan mutu pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Definisi Survey yang dilakukan untuk mengetahui persepsi staf rumah sakit tentang
Operasional pekerjaannya
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah persepsi staf rumah sakit menyatakan puas tentang pekerjaannya
Denominator Jumlah seluruh sampel yang diambil dari staf yang mengisi kuesioner
Inklusi Seluruh staf rumah sakit sakit
Ekslusi -
Formula (Jumlah persepsi tentang staf rumah sakit menyatakan puas dibagi seluruh
sampel yang diambil dari staf yang mengisi kuesioner) X 100%
Bobot Lihat pada daftar dan bobot indikator
Sumber data Laporan survey
Standar 100 %
Kriteria Hasil 100%  skor = 100
Penilaian 60 – 80  skor = 75
40 – 59  skor = 50
20 – 39  skor = 25
Hasil 0 – 19 %  skor = 0
PIC Ka Subag Humas
Edukasi hand hygiene di ruang rawat
Area Manajemen
Kategori Kepuasan pelanggan
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan system pelayanan berbasis mutu dan
strategis keselamatan pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan mutu pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Definisi Penyampaian informasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga tentang
Operasional pentingnya cuci tangan dalam rangka mencegah infeksi penyakit di rumah
sakit.
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah realisasi edukasi hand hygiene kepada keluarga pasien dan
pengunjung di ruang rawat
Denominator Jumlah edukasi cara hand hygiene kepada pasien, keluarga pasien dan
pengunjung di ruang rawat yang direncanakan dalam 1 bulan
Inklusi Edukasi cara hand hygiene kepada pasien, keluarga pasien dan pengunjung
yang direncanakan oleh ruangan
Ekslusi -
Formula (Jumlah edukasi cara hand hygiene yang di realisasikan dibagi yang telah
direncanakan oleh ruangan) X 100%
Bobot Lihat pada daftar dan bobot indikator
Sumber data Kepala ruangan
Standar 100 %
Kriteria Hasil 100%  skor = 100
Penilaian 60 – 80  skor = 75
40 – 59  skor = 50
20 – 39  skor = 25
Hasil 0 – 19 %  skor = 0
PIC Ka Instalasi rawat inap
Ketepatan memasang gelang identitas
Area Manajemen risiko
Kategori Kepatuhan dalam melaksanakan standar pelayanan
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan system pelayanan berbasis mutu dan
strategis keselamatan pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan mutu pelayanan
Tujuan
Definisi Pemasangan gelang identitas pasien di lengan kiri dengan tepat yang
Operasional dilakukan oleh staf rumah sakit
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien yang dipasang gelang identitas dengan tepat
Denominator Jumlah pasien rawat inap
Inklusi Semua pasien yang dirawat di ruang rawat inap
Ekslusi -
Formula (Jumlah pasien yang dipasang gelang identitas dengan tepat dibagi jumlah
pasien rawat inap) X 100%
Bobot Lihat pada daftar dan bobot indikator
Sumber data Seluruh pasien rawat inap
Standar 100 %
Kriteria Hasil 100%  skor = 100
Penilaian Hasil 0 %  skor = 0
PIC Komite Keselamatan pasien
Kepatuhan penandaan sisi tubuh pasien yang akan dioperasi
Area Klinis
Kategori Kepatuhan dalam melaksanakan standar pelayanan
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan system pelayanan berbasis mutu dan
strategis keselamatan pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi pasein dalam upaya
mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Definisi Penandaan operasi yang diberikan oleh dokter operator pada sisi tubuh
Operasional pasien yang akan dioperasi pada ektermitas atas maupun bawah

Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah penandaan pasien yang dilakukan operasi pada ektermitas atas
maupun bawah
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan operasi pada ekstermitas atas maupun bawah
Inklusi Semua pasien pembedahan pada ekstermitas atas maupun bawah yang akan
dioperasi
Ekslusi -
Formula (Jumlah pasien yang dilakukan pendanaan operasi dibagi jumlah pasien yang
dilakukan operasi) X 100%
Bobot Lihat pada daftar dan bobot indikator
Sumber data Rekam medic
Standar 0%
Kriteria Hasil 100%  skor = 100
Penilaian Hasil 0 %  skor = 0
PIC Kepala Instalai Bedah
Kepatuhan melaksanakan hand hygiene di rawat inap
Area Manajemen
Kategori Kepuasan pelanggan
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan system pelayanan berbasis mutu dan
strategis keselamatan pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan mutu pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Definisi Pelaksanaan hand hygiene yang dilakukan oleh staf rumah sakit di ruang
Operasional rawat inap
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah staf rumah sakit yang melakukan hand hygiene sesuai prosedur
Denominator Jumlah staf rumah sakit yang diobservasi
Inklusi Staf rumah sakit yang melayani pasien
Ekslusi -
Formula (Jumlah staf rumah sakit yang melakukan hand hygiene sesuai prosedur
dibagi jumlah satf rumah sakit yang diobservasi) X 100%
Bobot Lihat pada daftar dan bobot indikator
Sumber data Staf rumah sakit
Standar 100 %
Kriteria Hasil 100%  skor = 100
Penilaian 60 – 80  skor = 75
40 – 59  skor = 50
20 – 39  skor = 25
Hasil 0 – 19 %  skor = 0
PIC Komite PPI
Pasien jatuh dengan atau tanpa cedera di ruang rawat inap
Area Manajemen risiko
Kategori Kepatuhan dalam melaksanakan standar pelayanan
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan system pelayanan berbasis mutu dan
strategis keselamatan pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan mutu pelayanan
Tujuan Menurunkan kejadian pasien jatuh dengan atau tanpa cedera
Definisi Merupakan kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata yang melihat
Operasional kejadian mengakibatkan seseorang mendadak terbaring/terduduk dilantai
atau tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa kehbilangan kesadaran atau
luka
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah kejadian pasien jatuh dengan atau tanpa cedera di ruang rawat inap
Denominator Jumlah seluruh pasien yang beresiko jatuh di ruang rawat inap
Inklusi Semua kejadian pasien jatuh dengan atau tanpa cedera di ruang rawat inap
Ekslusi -
Formula (Jumlah kejadian pasien jatuh dengan atau tanpa cedera di ruang rawat inap)
X 100%
Bobot Lihat pada daftar dan bobot indikator
Sumber data Laporan kejadian pasien jatuh dengan atau tanpa cedera di ruang rawat inap
Standar 0%
Kriteria Hasil 0%  skor = 100
Penilaian Hasil 100 %  skor = 0
PIC Komite Keselamatan pasien
Kebijakan PMKP
KEBIJAKAN TENTANG PMKP (sesuai asesment 2012) :
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan dan evaluasi keberhasilan program
peningkatan mutu.
2. Pimpinan rumah sakit menetapkan kerjasama dalam melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan
evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang harus
dilaksanakan.
4. Pimpinan rumah sakit menetapkan pemberian bantuan teknologi dan dukungan lain
untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
5. Pimpinan rumah sakit menetapkan pemberian informasi peningkatan mutu dan
keselamatan pasien ke pada staf.
6. Pimpinan rumah sakit menetapkan pemberian pelatihan kepada staf untuk ikut serta
dalam program.
7. Pimpinan rumah sakit menetapkan rancangan baru dan modifikasi dari sistem dan
proses sesuai prinsip peningkatan mutu.
8. Pimpinan ruamah sakit menetapkan pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan
atau protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik.
9. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur, proses dan
hasil (outcome) dari rencana peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
10. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari struktur,
proses dan hasil setiap upaya klinik.
11. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari struktur,
proses dan outcome manajemen.
12. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari sasaran
keselamatan pasien internasional
13. Pimpinan rumah sakit menetapkan petugas yang memiliki pengalaman, pengetahuan
dan keterampilan cukup untuk mengumpulkan dan menganalisis data secara
sistematik.
14. Pimpinan rumah sakit menetapkan penyesuaian frekuensi dari analisis data dengan
proses yang sedang dikaji dengan ketentuan rumah sakit.
15. Pimpinan rumah sakit menetapkan analisis dari proses yang dibandingkan secara
internal dengan rumah sakit lain,standar dan dengan praktek yang ada.
16. Pimpinan rumah sakit menetapkan penggunaan proses internal untuk melakukan
validasi data.
17. Pimpinan rumah sakit menetapkan penjaminan data yang dipublikasikan atau
ditempatkan di web site dapat dipercaya.
18. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses melakukan identifikasi dan pengelolaan
kejadian sentinel.
19. Pimpinan rumah sakit menetapkan analisis jika data menunjukkan adanya variasi dan
kecenderungan dari KTD.
20. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi dan analisis
KNC.
21. Pimpinan rumah sakit menetapkan pencapaian perbaikan mutu dan keselamatan
pasien yang harus dipertahankan.
22. Pimpinan rumah sakit menetapkan prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien .
23. Pimpinan rumah sakit menetapkan program manajemen risiko yang digunakan untuk
melakukan identifikasi dan mengurangi KTD yang tidak diharapkan terjadi dan
mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien dan staf.
Tabel konversi
Total skor Nilai
IKI
95 s/d 100 2,00
85 sd < 95 1,75
75 sd < 85 1,5
55 s < 65 1,00
45 sd < 55 0,75
35 sd < 45 0,50
25 sd < 35 0,25
< 25 0
24.