BAB I

KASUS

Kasus ini diambil pada

Hari : Rabu
Tanggal : 18 Juli 2018
Tempat : Jalan PKK No. 492
Tempat field lab : Puskesmas I Purwokerto Timur

Identitas Pasien
Nama : Ny. SH
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 82 tahun
Alamat : Jalan PKK No. 492
Pekerjaan : Pensiun PNS
Status : Sudah menikah
Pendidikan Terahir : D3
Agama : Islam
Keluhan Utama : Terasa kaku p

Subjektif (Fundamental Four)

Sacred Seven
1. Lokasi : Leher belakang
2. Onset : Satu tahun yang lalu
Kronologi : Pada 30 tahun yang lalu pasien mempunyai
penyakit penyempitan pembuluh darah. Karena
penyakit tersebut, pasien sering melakukan check
up. Kemudian pada suatu saat ketika melakukan
check up didapatkan tekanan darah pasien tinggi dan
sudah mencapai hipertensi. Pasien juga menderita
obesitas pada usia 50 tahunan. Satu tahun yang lalu

1
 (2017) pasien memeriksakan gula darahnya di
Klinik Amanda dan didapatkan hasil GDS pasien
240 mg/dl. Kemudian, 5 bulan yang lalu pasien juga
memeriksakan kadar kolesterolnya pada Klinik
Amanda dan didapatkan hasil kolesterol 211 mg/dl.
3. Kualitas : Tidak mengganggu aktivitas shari-hari
4. Kuantitas : Ringan
5. Faktor memperberat : Setelah makan daging maupun jeroan
6. Faktor memperingan : Rutin mengonsumsi obat
7. Keluhan tambahan
- Sakit kepala : Dirasakan oleh pasien
- Pegal-pegal : Dirasakan oleh pasien
- Berdebar-debar : Tidak dirasakan oleh pasien
- Berat badan : Tidak pernah mengalami penurunan
- Sering kencing : Sering kencing pada malam hari sampai
terbangun saat tidur malam hari
- Sering minum : Tidak sering minum
- Sering makan : Pola makan dari dahulu hingga sekarang seperti
biasa, tidak ada peningkatan maupun penurunan
nafsu makan. Frekuensi makan 3x sehari
- Mudah lelah : Pasien mudah lelah
- Cepat ngantuk : Pasien cepat mengantuk
- Pandangan kabur : Tidak mengalami gangguan pandangan
- Kesemutan : Kesemutan pada tangan dan kaki sering dirasakan
oleh pasien
- Gatal-gatal : Dirasakan oleh pasien
- Kram : Terkadang dirasakan oleh pasien

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien menderita sindrom metabolik karena pertama, pasien mempunyai
tekanan darah tinggi dan tekanan darah tertinggi adalah 170/100 mmHg.

2
 Tekanan darah terakhir pasien adalah 150/90. Kedua, pasien mengalami
obesitas (berat badan berlebih) pada usia 50 tahunan. Ketiga, satu tahun yang
lalu pasien memeriksakan gula darahnya dan didapatkan gula darah sewaktu
240 mg/dl. Ketiga, lima bulan yang lalu pasien memeriksakan kadar
kolesterolnya dan didapatkan kolesterol total pasien adalah 211 mg/dl. Hasil
terakhir kadar kolesterol pasien adalah 200mg/dl. Sekarang pasien
mengonsumsi obat amlodipin 5mg 1x1 sehari, metformin 500mg 3x sehari
bila gula darahnya lebih dari 200 dan metformin 500mg 1x sehari bila gula
darahnya kurang dari 200, glimepiride 4mg 1x sehari, simvastatin 5mg 1x1
sehari. Pasien rutin mengikuti prolanis di klinik IDI.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat jantung : Menderita penyakit jantung

c. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat hipertensi
- Riwayat jantung
- Riwayat stroke
- Riwayat DM
- Riwayat dislipidemia
- Riwayat obesitas
: Terdapat riwayat hipertensi
: Tidak ada riwayat penyakit jantung
: Tidak ada riwayat stroke
: Tidak ada riwayat DM
: Terdapat riwayat dislipidemia
: Terdapat riwayat obesitas

d. Riwayat Sosial Ekonomi

Kebiasaan
- Pola tidur : Pasien tidur teratur 6-8 jam
- Tidur siang : Pasien rajin tidur siang
- Pola makan : Pola makan pasien seperti orang normal, tetapi
mengurangi gula. Makan 2x sehari
- Olahraga : Pasien jarang melakukan olahraga
- Sayur : Pasien rutin mengonsumsi sayur setiap hari
- Buah : Pasien rutin mengonsumsi buah setiap hari

3
 - Daging : Pasien masih mengonsumsi daging sapi tetapi tidak
mengonsumsi daging kambing
- Jeroan : Pasien terkadang masih mengonsumsi jeroan
- Alkohol : Pasien tidak mengonsumsi alkohol
- Merokok : Pasien tidak merokok dan tidak menghisap asap rokok
- Kopi : Tidak mengonsumsi kopi
- Teh manis : masih mengonsumsi teh tetapi menggunakan gula
tropicana
Asuransi : Pasien menggunakan asuransi BPJS

Objektif
Keadaan Umum : Pasien datang dengan keadaan sadar penuh
Vital Sign
- TD : 150/70 mmHg
- Nadi : 74 x/menit
- RR : 18x/menit
- Suhu : 36,5 ºC
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 87 kg
IMT : 87/(1.55)2 = 36kg/m2
Status Gizi : obesitas
Pemeriksaan fisik : Tidak dilakukan

Assesment
Diagnosis kerja : Sindrom metabolik
Diagnosis banding : Hipertensi, obesitas, DM, dislipidemia

Plan
a. Medikamentosa
1. Hipertensi : Amlodipin 5mg 1x1 sehari per oral
2. Obesitas : Orlistat 60-120 mg 3x1 sehari per oral

4
 3. DM : Meformin 500mg 3x1 sehari dan glimepiride 4mg
1x1 sehari per oral
4. Dislipidemia : Simvastatin 5mg 1x1 sehari per oral
b. Non medikamentosa
1. Cek kesehatan secara rutin
2. Enyahkan asap rokok
3. Rajin aktivitas fisik
4. Diet seimbang
5. Istirahat cukup
6. Kelola stress
7. Menyarankan untuk konsultasi ke ahli gizi
8. Jika pasien sudah pernah konsultasi ke ahli gizi, minta pasien untuk
mengatur makanan yang dikonsumsi dengna baik. Mulai dari jenis,
jumlah, dan jam nya.