BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES DE SÍNTESIS EN ANESTESIA

Representación de la placa motora: unión neuromuscular. Tras la llegada de la onda despolarizadora (potencial de
acción), se libera acetilcolina desde las vesículas donde se almacena a la hendidura sináptica (el espacio entre el botón
sináptico y la célula muscular). El neurotransmisor acetilcolina activa receptores específicos en la membrana de las
células musculares, desencadenándose la contracción muscular.

Los «bloqueantes neuromusculares» son un conjunto de fármacos, obtenidos por síntesis química, que derivan
conceptualmente de venenos de plantas selváticas denominadas genéricamente «curare», usados por los indios
sudamericanos para impregnar sus flechas y cerbatanas, tanto con fines de caza como guerreros. Como tal fueron
amargamente descubiertos por los conquistadores españoles en sus incursiones en lo que hoy es Venezuela y
Guayana. Tras muchos avatares (ver «Historia del curare» en la página www.info-farmacia.com) se aisló el principio
activo d-tubocurarina.

Partiendo de este hallazgo, se iniciaron varias líneas de investigación farmacéutica dirigidas a la síntesis de
compuestos químicos con propiedades curarizantes («bloqueantes de la transmisión neuromuscular»). Tras los
estudios de Harold Randall Griffith en Montreal, Canadá, en 1942, la investigación se vio frenada por la Segunda
Guerra Mundial, tanto en Reino Unido como en Estados Unidos.

A pesar de las múltiples dificultades derivadas del conflicto bélico, John Halton, anestesista de Liverpool, Reino
Unido, gestionó, a través de un escuadrón de bombarderos norteamericanos, la adquisición de Intocostrin® (un
extracto de «curare» preparado en Estados Unidos, por E.R. Squibb & Sons) para su estudio en pacientes. Los
ensayos, realizados conjuntamente con Cecil Gray, mostraron excelentes resultados, si bien éstos solo se publicaron
en 1946, una vez concluido el conflicto bélico. El protocolo utilizado por John Halton y Cecil Gray se popularizó como
«técnica de Liverpool», una tríada que incluye: narcolepsia, analgesia y relajación muscular. Conceptualmente
continúa siendo la piedra angular de la praxis anestésica.

Los relajantes musculares («bloqueantes neuromusculares») se clasifican en «despolarizadores» y «no-

despolarizadores».

Los «bloqueantes neuromusculares despolarizadores» mimetizan la acción de la acetilcolina (el neurotransmisor

fisiológico en la unión neuromuscular). Inicialmente causan contracción muscular (fasciculaciones), seguida de
parálisis muscular (el efecto buscado). El fármaco prototipo de este grupo es Suxametonio. Tiene varias ventajas: su
inicio de acción es casi inmediato (aproximadamente 1 minuto), los efectos desaparecen muy pronto (apenas 5
minutos) tras interrumpir su perfusión; y, aun cuando sus acciones no se revierten por anticolinesterasas como
la Neostigmina, se metaboliza muy rápidamente por las enzimas colinesterasas plasmáticas. Los efectos adversos más
importantes incluyen: hiperpirexia maligna, aumento de la presión intraocular, e hiperkalemia con riesgo de parada
cardíaca. De hecho se tiene registro de varias muertes tras la infusión de Suxametonio en procedimientos quirúrgicos
a niños con distrofias musculares no diagnosticadas.

Estas limitaciones con Suxametonio fueron un acicate para la investigación de moléculas con actividad farmacológica
de «bloqueo neuromuscular no-despolarizador». Éstos fármacos (véase más adelante) tienen un inicio de acción más
lento (2-3 minutos) – demasiado prolongado en muchas situaciones de urgencia -; sus efectos se pueden revertir
con anticolinesterasas como la Neostigmina; y, al no tener acción agonista inicial, no causan fasciculaciones.
[La Neostigmina, formulada como sal de bromo, fue introducida en terapéutica en el año 1931 para el tratamiento de
la miastenia gravis. Hoy día se usa también para revertir el bloqueo neuromuscular farmacológico desencadenado
por los bloqueantes neuromusculares, tanto «despolarizadores» como «no-despolarizadores». La Neostigmina inhibe
la actividad enzimática colinesterasa, potenciando y prolongando la acción de la acetilcolina].

Todos los «bloqueantes neuromusculares» (despolarizadores y no-despolarizadores) son químicamente sales con dos
átomos de amonio cuaternario espaciados una determinada distancia molecular.

H.R. Ing describió en el año 1936 la actividad curariforme de determinadas moléculas, tales como el yoduro de
tetrametilamonio y el yoduro de tetrametilsufonio.
Ing y Barlow establecieron en el año 1946 la premisa de que la actividad tipo «curare» (curariforme) estaba
relacionada con la presencia de dos átomos de amonio cuaternario separados una determinada longitud molecular. Al
objeto de determinar la separación óptima entre los dos cationes, sintetizaron diversas estructuras químicas con dos
amonios cuaternarios separados por cadenas de poli-metileno.

En una investigación independiente sobre la secreción de histamina, W.D.M. Paton y Eleanor J. Zaimis, descubrieron
que un derivado octametileno (n=8 en la estructura mostrada) mostraba propiedades curariformes.

De ambas investigaciones se infirió que la longitud óptima entre los dos amonios cuaternarios
era decametileno (n=10). Se denominó a este compuesto decametonio; y se utilizó en terapéutica durante un breve
período de tiempo. Enseguida se observó que el decametonio, a diferencia de la d-tubocurarina, daba lugar a una
contracción inicial seguida por una relajación muscular prolongada y sostenida. Fue, aunque por poco tiempo, el
primer «bloqueante neuromuscular despolarizador». Su efecto no se contrarrestaba por la administración
de Neostigmina.

SUXAMETONIO

En el año 1951 Burns y Paton adscribieron la acción bloqueante neuromuscular a la despolarización de la unión
neuromuscular [Burns B.D., Paton W.D.M. Despolarisation of the motor end plate by decamethonium and
acetylcholine. J Physiol 1951; 115: 41-73].

Las moléculas voluminosas (paquicurares) causaban un bloqueo «no-despolarizador»; y los leptocurares (de menor
peso molecular) daban lugar a una despolarización inicial seguida del bloqueo neuromuscular. [Los prefijos paqui-
ylepto- derivan del griego, significando «grueso» y «delgado»].

Tres grupos de investigación independientes de Italia, Reino Unido y Estados Unidos trabajaron sobre distintas sales
de amonio cuaternario. La más simple de todas era Suxametonio, una molécula construida con dos moléculas de
acetilcolina enfrentadas. Daniel Bovet publicó en el año 1949 un trabajo sobre Suxametonio, siendo galardonado por
el Premio Nobel de Fisiología y Medicina en el año 1957 por «sus descubrimientos relacionados con compuestos
sintéticos que inhiben la acción de ciertas sustancias corporales, en especial sobre el sistema vascular y los músculos
esqueléticos».

A finales de la década de 1950 el vademécum de «bloqueantes neuromusculares» estaba formado por d-

tubocurarina (de origen natural) y galamina(actualmente excluido de la terapéutica), ambos «no-despolarizadores»;
y Suxametonio («despolarizador»).

En España, Suxametonio se comercializa en ampollas de 2ml conteniendo 100mg; y ampollas de 10ml conteniendo
500mg, con el nombre registrado de Anectine®.

PANCURONIO (no incluido en el nomenclátor español actual)

A comienzos de la década de 1960 se aisló de Malouetia bequaertiana un alcaloide con estructura esteroide bis-
cuaternario que mostraba efectos curariformes. Este hallazgo desencadenó una carrera científica para hallar
moléculas esteroides con acciones de tipo curare.

En el año 1964 Hewett y Savage sintetizaron un aminoesteroide con dos grupos amonio cuaternario. Fue una hazaña
de la síntesis química: partiendo de la estructura del androstano se añadieron dos moléculas de acetilcolina. Se
buscaba una estructura con afinidad por la unión neuromuscular. Se obtuvo así la molécula de Pancuronio.

ROCURONIO

El principal avance en el área de los «bloqueantes neuromusculares» se debió a los trabajos de Brown en 1988 sobre
los aminoesteroles. Estableció que el inicio de acción está inversamente relacionado con la potencia del
fármaco. [Bowman W.C., et al. Structure vs Action Relationships among some Desacetoxy Analogs of Pancuronium
and Vecuronium in the anaesthetised cat. Anesthsiology. 1988; 69: 57-62].
Rocuronio es un análogo des-acetoxilado del Vecuronio. A las dosis recomendadas Rocuronio tiene un rápido inicio
de acción, solo marginalmente más lento que Suxametonio. Su duración de acción es intermedia, muy dependiente de
la función renal y hepática.

Otro análogo de Vecuronio, Rapacuronio se retiró tras haberse notificado varios casos de broncoespasmo.

ATRACURIO BESILATO

En el año 1956 un equipo de investigación dirigido por J. B. Stenlake identificaron la petalina en la planta Leontice
leontopetalum, familia de las berberidáceas, que crece en zonas semidesérticas en un amplio rango de altitud, desde
los 500 a más de 2.000 metros.

La petalina, una sal de amonio cuaternario, experimenta la «eliminación de Hoffmann» (véase apéndice al final del
artículo) en condiciones fisiológicas. Partiendo de estas observaciones, un trabajo colaborativo entre la universidad
de Strachclyde y los laboratorios Wellcome, dio por resultado la síntesis de Atracurio, una
estructura bencilisoquinolínica que se hidroliza en una mezcla de diez isómeros. Uno de ellos (cis-Atracurio) es el
principio activo que da lugar al «bloqueo neuromuscular». El cis-Atracurio (representado en la fórmula que
acompaña al texto) no da lugar a la liberación de histamina.

El cis-Atracurio tiene un comienzo de acción lento; y su metabolismo es relativamente independiente de las funciones
renal y hepática.

CISATRACURIO BESILATO

Besilato de Cisatracurio es uno de los diez isómeros, representando el 15% de la mezcla isomérica. Es en todo
semejante al Besilato de Atracurio.

Ambos (Besilato de Atracurio y Besilato de Cisatracurio no dan lugar a la liberación de histamina. Carece de acción
parasimpaticolítica ni bloqueo ganglionar.

Los «bloqueantes neuromusculares» son hoy día imprescindibles en los procedimientos anestésicos.

El bloqueante neuromuscular ideal ha de tener un rápido inicio de acción, metabolismo relativamente independiente
de la función renal y hepática, rápida eliminación por las enzimas colinesterasas plasmáticas sin acumulación en
tejidos, carente de efectos adversos, y con efectos próntamente revertidos por Neostigmina.

TOXINA BOTULÍNICA

Se introdujo en terapéutica a comienzos de la década de 1980, no como «bloqueante neuromuscular». La primera

aplicación terapéutica fue la corrección del estrabismo. [Estrabismo o heterotropia es un alineamiento anormal de
ambos ojos. Puede ser horizontal o vertical En la heterotropia horizontal puede ser convergente (esotropia); o, menos
comúnmente, divergente (exotropia). La heterotropia vertical, puede ser hipertropia (el ojo se desplaza hacia arriba) o
hipotropia (el ojo se desplaza hacia abajo). Existe una forma infrecuente (ciclotropia) en que mientras un ojo gira en
sentido horario cuanto fija la mirada en un punto, el otro ojo gira en sentido antihorario. En estos casos se puede
presentar visión doble, pero generalmente la visión de uno de los ojos es anulada en la corteza cerebral visual].

La toxina botulínica se trata en un informe independiente.

Eliminación de Hoffmann (ver Apéndice en página siguiente)

Bloqueador neuromuscular

Los fármacos que pertenecen a la categoría de bloqueadores neuromusculares tienen como finalidad relajar los
músculos inhibiendo la contracción del músculo esquelético al interferir con el funcionamiento entre la neurona y el
músculo mismo. El bloqueo de la transmisión neuromuscular a nivel de la sinapsis neuromuscular,
causa parálisis del músculo esqueléticoafectado. Ello se logra por acción presináptica por inhibición de la síntesis o
liberación de acetilcolina o por acción postsináptica a nivel del receptor colinérgico. Aunque existen drogas que actúan
a nivel presináptico (como la toxina botulínica y la tetrodotoxina), los medicamentos clínicamente relevantes actúan a
nivel postsináptico.1

Antecedentes[editar]

La contracción de los músculos esqueléticos se controla de manera voluntaria a través de impulsos que nacen en
el Sistema nervioso central. Estos impulsos son conducidos por la médula espinal hasta su punto de llegada en las
neuronas motoras somáticas. Estas neuronas se conectan a la fibra muscular por medio de la placa neuromuscular. En
las terminaciones neuronales motoras está contenido un neurotransmisor llamado acetilcolina. Cuando esta sustancia
se libera, se combina con los receptores colinérgicos, también conocidos como receptores de Acetilcolina, o más
recientemente denominados receptores nicotínicos II. Aunque estos receptores son colinérgicos, son diferentes de
los receptores muscarínicos.1

Cuando la acetilcolina se une a los receptores nicotínicos II, se despolarizan las fibras musculares. Tras este proceso,
las proteínas contráctiles miosina y actina de las fibras musculares contraen el músculo. Cuando el músculo ha cesado
su acción (como cuando uno relaja el músculo bíceps después de hacer un "conejo"),
la enzima acetilcolinesterasaprovoca la hidrólisis de la acetilcolina con lo que termina su acción. 2

Importancia biomédica[editar]

Muchos fármacos inhiben la contracción del músculo esquelético y existen dos tipos

Los que bloquean la conducción nerviosa en la médula espinal se conocen como relajantes de acción central del
músculo esquelético, como el carisoprodol y el metocarbamol.

Los relajantes periféricos del músculo esquelético que inhiben la contracción de los músculos en la placa
neuromuscular, como el rocuronio o el vecuronio. Existen despolarizantes y no despolarizantes.

Los que actúan en el proceso contráctil (de relajación directa), como el dantroleno.3

Los procedimientos ortopédicos y quirúrgicos, así como la intubación endotraqueal (en broncoscopia) suelen
facilitarse con el uso de relajantes del músculo esquelético aprovechados por los anestesiólogos. De no administrarse
estos fármacos previo a los procedimientos mencionados anteriormente, existen gran posibilidad de que los músculos
implicados sufran desgarre o distensión muscular. Se requiere, sobre todas las cosas, que el paciente bajo cirugía esté
totalmente relajado para que el cirujano pueda hacer cortes finos donde lo requiera sin el peligro de que el paciente de
imprevisto se mueva debido a un espasmo o contracción no deseada.4

Bloqueadores neuromusculares[editar]

Clasificación[editar]

Despolarización en la membrana

Los bloqueadores neuromusculares inhiben la contracción del músculo esquelético al interferir con los receptores
nicotínicos II. Existen dos tipos de bloqueadores neuromusculares.5

Los no despolarizantes o paquicurares, como el curare, el pancuronio, el vecuronio y el rocuronio. Estos fármacos se
combinan con los receptores nicotínicos II, sin provocar estimulación. Ocupan los sitios de los receptores para que la
acetilcolina no pueda combinarse con los receptores e impedir la despolarización, siendo por esa razón la cual se
denominan antagonistas competitivos, y, en algunos casos, actúan bloqueando directamente la
actividad ionotrópica de los receptores colinérgicos.5
Los despolarizantes o leptocurares, como la succinilcolina. Esta despolarización persistente hace que la fibra muscular
se vuelva resistente a la estimulación de la acetilcolina. Otro representante de este grupo es el suxametonio y
el decametonio (en desuso).5 Estos fármacos actúan inhibiendo la contracción muscular mediante un proceso de dos
pasos:

La succinilcolina se une a los receptores nicotínicos e induce la despolarización, lo que se manifiesta a modo de
fasciculaciones musculares6

La succinilcolina altera los receptores de nicotínicos para que no puedan responder a la estimulación endógena de la
acetilcolina. Esta fase conforma ya el bloqueo neuromuscular.

Los bloqueadores despolarizantes (succinilcolina) y no despolarizantes (es decir, pancuronio, rocuronio) se

administran a menudo durante la inducción de la anestesia para relajar los músculos del maxilar inferior, el cuello y
las vías respiratorias, lo cual facilita la laringoscopia y la intubación laringotraqueal.7

Por supuesto, que los estos fármacos bloqueadores no son anestésicos, pero se emplean junto con sustancias
anestésicas. Clínicamente, el bloqueo neuromuscular se usa como un adjunto a la anestesia general para inducir
parálisis, para que la cirugía, especialmente abdominal e intratorácica, puede ocurrir con menos complicaciones.
Debido a que el bloqueo neuromuscular puede paralizar los músculos encargados de la respiración, la ventilación
mecánica debe estar disponible para mantener una respiración adecuada durante la operación.2

Los bloqueadores no despolarizantes tienen pocos efectos adversos, a diferencia de la succinilcolina que posee ciertos
efectos adversos graves, como hiperpotasemia, bradicardia, o mialgia intensa), incluso hipertermia maligna en
personas sensibles.8

Reversión[editar]

La acción de los fármacos no despolarizantes es revertida por antagonismo cuando no se requiere más parálisis
muscular, con un Inhibidor de la acetilcolinesterasa, como la neostigmina, o en el caso del rocuronio, con el empleo
de Sugammadex.9

Vista de una unión neuromuscular:

1. Terminal presináptica
2. Sarcolema
3. Vesícula sináptica
4. Receptor nicotínico
5. Mitocondria.

Toxinas botulínicas[editar]

Otra forma de realizar el bloqueo neuromuscular consiste en la aplicación subcutánea de toxinas botulínicas, que
impiden la liberación de la vesícula de acetilcolina y por tanto la transmisión neuromuscular. Estas toxinas actúan
sobre proteínas denominadas sinaptobrevinas y sintaxinas, que acercan la vesícula a la membrana externa de la célula
y favorecen la fusión de éstas para la consiguiente liberación del neurotransmisor a nivel presináptico. Estas toxinas
están indicadas para el tratamiento de tortícolis espasmódico, arrugas, estrabismo, espasticidad de miembros y
blefaroespamos.5

BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES

Mª Antuña Braña, Santiago Herrero, José A Lapuerta. Hospital de Cabueñes. Gijón. Principado de Asturias. España

INTRODUCCION

Los bloqueantes neuromusculares (BNM) son sustancias inicialmente naturales, hoy sintéticas, capaces de producir
parálisis muscular actuando en la unión neuromuscular, donde bloquean la transmisión del impulso nervioso y por
tanto la contracción muscular. Estos fármacos son utilizados en las Unidades de Cuidados Intensivos
fundamentalmente para facilitar la ventilación mecánica en aquellos enfermos críticos, con fallo respiratorio severo en
los que no es suficiente la sedación. Además los nuevos métodos de soporte respiratorio en el tratamiento del SDRA
(PCV, IRV, Hipercapnia Permisiva, Membrana Extracorporea) han aumentado el uso de estos fármacos ya que son
métodos que exigen una gran adaptación del enfermo al ventilador lo cual no siempre se consigue sólo con sedación.

El uso frecuente de los BNM en enfermos críticos, puso de manifiesto que en este contexto, además de sus efectos
beneficios, también pueden ocasionar importantes efectos indeseables, entre ellos se debe destacar, por sus
implicaciones posteriores la debilidad muscular prolongada, tema muy controvertido en la última década. Estos
efectos secundarios han condicionado su uso más restringido. Además es fundamental a la hora de administrar un
BNM en un enfermo crítico, seleccionar aquel fármaco que suponga el máximo beneficio minimizando los riesgos.
Debe tenerse en cuenta que estos fármacos se administran a pacientes que pueden presentar disfunciones orgánicas y
suelen estar recibiendo tratamiento con múltiples drogas que pueden presentar interacciones con los BNM. El BNM
ideal debería ser de inicio rápido, duración intermedia y predecible para uso en perfusión continua, no presentar
efectos cardiovasculares deletéreos ni en el sistema nervioso autónomo, no producir liberación de histamina,
metabolismo independiente de función renal o hepática y tener metabolitos inactivos. En el momento actual todos los
nuevos BNM intentan aproximarse lo más posible al BNM ideal.

CLASIFICACION

Los BNM son clasificados tradicionalmente por su modo y su duración de acción. Por su modo de acción se
distinguen dos tipos:

1. - BNM despolarizantes: Estos mimetizan la acción de la acetilcolina en la unión neuromuscular. Se unen al

receptor de la acetilcolina a nivel postsinaptico lo que da lugar a una apertura inicial de los canales iónicos (entrada
de Na y Ca, salida de K)con despolarización de la placa motora, produciendo una contracción inicial que se reconoce
como fasciculaciones(cara, manos y pies).Estos fármacos al contrario de la acetilcolina, que se hidroliza por la
acetilcolinesterasa en milisegundos, terminan su acción cuando difunden fuera de la placa motora, esto causa una
despolarización más prolongada de la placa motora y bloqueo neuromuscular. La Succinilcolina es el prototipo de
estos fármacos.

2. -BNM no despolarizantes: Estos compiten con la acetilcolina en los sitios de unión en la placa motora con lo cual
impiden la apertura de los canales iónicos y por tanto la despolarización y contracción muscular dando lugar a una
parálisis flácida. Es necesario ocupar más del 80% de receptores antes de que la transmisión neuromuscular se vea
afectada (Bloqueo Competitivo)

Los BNM no despolarizantes disponibles en la clínica se clasifican según su estructura en:

a.- Aminoesteroideos b.- Benzilisoquinolinas

- Pancuronio - Tubocurarina (Curare)

- Vecuronio - Metocurarina

- Pipecuronio - Mivacurio

- Rocuronio - Doxacurio

- Atracurio

- Cisatracurio

Además los BNM pueden clasificarse también según su duración de acción bloqueante en:

a.- Acción Corta b.- Acción Intermedia c.- Acción Larga

- Succinilcolina - Vecuronio - Tubocurarina

 - Rocuronio - Metocurarina

- Atracurio - Pancuronio

- Cisatracurio - Pipecuronio

- Mivacurio - Doxacurio

INDICACIONES

Las principales indicaciones de los BNM en las Unidades de Cuidados Intensivos son:

1. - Facilitar la ventilación mecánica, especialmente en pacientes con SDRA, cuando se emplean técnicas de
ventilación no convencional, que exigen una completa adaptación del enfermo al ventilador y aún con métodos
convencionales siempre que la función respiratoria y hemodinámica lo demande En esta situación los BNM favorecen
el intercambio gaseoso al anular el trabajo respiratorio, con lo que se mejora la compliance, además se puede reducir
la presión en vías aéreas y la incidencia de barotrauma.

2. - Disminución del Consumo de Oxigeno en pacientes con Insuficiencia respiratoria aguda y transporte de oxígeno
crítico.

3. - En pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE), para facilitar el control de la presión intracraneal. Esta
indicación ha estado últimamente cuestionada en relación con la publicación de algún trabajo en el que se mostraba
un aumento significativo de la morbilidad (estados vegetativos, neumonía, sepsis) en aquellos enfermos con bloqueo
neuromuscular, no obstante alguno de estos trabajos son retrospectivos y no recogen el modo de administración de los
BNM ni la monitorización de los mismos. Actualmente los BNM no suelen utilizarse de forma sistemática en paciente
con TCE, pero no se cuestiona su uso en aquellos pacientes ventilados en los que a pesar de dosis adecuadas de
sedación y otras medidas antihipertensión endocraneal permanecen con un aumento severo de la presión
intracraneal, así como en aquellas maniobras que puedan suponer aumento de la presión intracraneal.

4. - Estado Asmático. El uso de BNM suele ser él ultimo recurso para intentar controlar la presión en vía aérea,
especialmente elevada en estos pacientes, con el peligro de barotrauma que esto conlleva. Además el bloqueo
neuromuscular es útil para facilitar la hipoventilación controlada. Deben utilizarse el menor tiempo posible dado el
alto riesgo de complicaciones derivadas del uso conjunto de BNM y corticoides, piedra angular, estos últimos del
tratamiento estado asmático, fundamentalmente la miopatía esteroidea.

5. – Estado Epiléptico. Los BNM son útiles para controlar la excesiva actividad muscular existente en estos enfermos.
Pueden utilizarse con la misma finalidad en pacientes con tétanos, hipertermia maligna o síndrome neuroléptico
maligno. Estas indicaciones no presentan discusión cuando no pueden ser controladas con un tratamiento específico
(anticonvulsivantes, sedantes, magnesio, dantroleno o bromocriptina).

6. - Facilitar procedimientos diagnósticos.

7. - Pacientes con gran compromiso del transporte de oxígeno, para intentar disminuir el consumo de oxigeno

8. - Pacientes seleccionados que deberían permanecer inmóviles (proteger una intervención quirúrgica o artefacto
vascular)

INTERACCIONES

Los BNM son fármacos que se utilizan en pacientes críticos, estos suelen presentar disfunciones orgánicas así
como alteraciones electrolíticas o del equilibrio ácido-base y habitualmente reciben tratamiento con múltiples drogas.
Todas estas circunstancias pueden interferir con la farmacocinética y farmacodinámica de los BNM bien potenciando
o antagonizando el efecto de los BNM.

1. - Interacciones con drogas

a.- Drogas que potencian la b.- Drogas antagonistas

acción de los BNM no despolarizantes

- Anestésicos Halogenados - Fenitoina

- Anestésicos Locales (Lidocaína) - Carbamacepina

- Antibióticos - Teofilina

.Aminoglucósidos (Gentamicina, Tobramicina, Amikacina) - Agentes Simpaticomiméticos

.Polipeptidos (Polimixina B) - Corticoesteroides

.Otros antibióticos (Clindamicina, Tetraciclinas)

- Antiarrítmicos

.Procainamida

.Quinidina

.Magnesio

- Antagonistas del Calcio

- Beta-bloqueantes

- Ciclofosfamida

- Dantroleno

- Diuréticos

.Furosemida

.Tiazidas

2. –Interacciones con condiciones orgánicas

a.- Condiciones que potencian b.- Condiciones que antagonizan

- Alteraciones electrolíticas - Hipercalcemia

.Hipopotasemia - Sepsis

.Hipocalcemia - Politrauma

.Hipermagnesemia - Quemaduras de alto grado

- Hipotermia - Fallo hepático con ascitis

- Acidosis Respiratoria - Hemiplejía

- Miastenia Gravis - S de denervación

- Síndrome Paraneoplásico - Neuropatía periférica

.Eaton-Lambert - Diabetes Mellitus

- Distrofia Muscular

.Enfermedad de Duchenne

- Síndrome Miotónico

.Enfermedad de Steinert

- Esclerosis Múltiple

- Neurofibromatosis

- Porfiria Aguda Intermitente

- ELA

- Poliomielitis

EFECTOS ADVERSOS DE LOS BNM NO DESPOLARIZANTES

1. - Efectos Cardiovasculares

. Taquicardia e Hipertensión por bloqueo de R muscarínicos, fundamentalmente con Pancuronio. El Rocuronio puede
tener un mínimo efecto vagolítico

. Hipotensión por vasodilatación secundaria a la liberación de histamina. Este efecto es más frecuente con los
derivados benzilisoquinolínicos más viejos como la Tubocurarina, siendo menor con el Mivacurio y el Atracurio y
prácticamente no ocurre con el Cisatracurio y el Doxacurio. La mayoría de los Aminoesteroideos no liberan histamina.

2. - Debilidad Muscular Prolongada. Se observa en algunos pacientes críticos después de recibir BNM
durante tiempo prolongado. Es un tema objeto de múltiples publicaciones sobre todo después del trabajo de Segredo
en 1992, en el que aprecia una debilidad muscular prolongada en pacientes que habían recibido Vecuronio durante
tiempo prolongado y además tenían prácticamente todos ellos insuficiencia renal. Desde entonces numerosos trabajos
han apoyado la relación entre la utilización de BNM no despolarizantes aminoesteroideos y cuadros de debilidad
muscular prolongada, especialmente en pacientes con insuficiencia renal. Estos cuadros pueden ser potenciados por el
uso conjunto de corticoides. En los últimos años se ha publicado algún caso aislado de debilidad tras la utilización de
Atracurio y algunos autores consideran que este menor número de casos con el Atracurio puede ser debido en parte a
un menor uso del mismo aunque actualmente se ha generalizado su utilización sobre todo en Europa y los casos
publicados de debilidad muscular prolongada son mínimos.

Otro punto controvertido respecto a la relación entre debilidad muscular prolongada y uso de BNM es el papel real
que juegan estos en esta debilidad y si se trata tan sólo de un bloqueo neuromuscular prolongado en pacientes con
disfunciones orgánicas que interfieren la eliminación de los mismos o bien, si ellos por sí mismos tienen efecto tóxico,
potenciando la polineuropatía propia del enfermo crítico o favoreciendo el desarrollo de miopatía. En relación con la
prolongación de acción de los BNM en pacientes con disfunciones orgánicas, situación frecuente en enfermos críticos,
se esta subrayando en los últimos tiempos la necesidad de monitorización estrecha de las dosis de BNM para evitar
sobredosificaciones, siendo considerado por la inmensa mayoría de autores, como requisito indispensable la
utilización, en las Unidades de Cuidados Intensivos, de neuroestimuladores periféricos para mantener un grado de
bloqueo óptimo con la mínima dosis necesaria.

Así pues en el paciente crítico la presencia de debilidad muscular prolongada, aun en presencia de tratamiento con
BNM puede estar en relación con:

1. - Polineuropatía del enfermo crítico frecuente en pacientes sépticos

2. - Polineuropatía y Utilización de BNM

3. - Miopatía debida a sepsis, BNM y corticoides, estos presentan clínica y electrofisiológicamente signos de miopatía
primaria con perdida de los filamentos de miosina

La debilidad muscular prolongada es un problema realmente importante pues supone dependencia de la ventilación
mecánica, por ello es necesario hacer el diagnóstico basándose en la clínica y en los hallazgos electrofisiologicos. La
polineuropatía del enfermo crítico se manifiesta clínicamente por debilidad de las extremidades y disminución o
abolición de los reflejos tendinosos, con sensibilidad conservada de modo que él estimulo algésico pude desencadenar
gesto facial de dolor, lo cual puede servir para diferenciar la polineuropatía del bloqueo muscular prolongado, el cual
también afecta a los músculos craneales, no apreciándose entonces gesto de dolor. No obstante la exploración física
con frecuencia es poco fiable, por lo que deben utilizarse estudios electrofisiologicos. Los hallazgos característicos en
la polineuropatía son de forma precoz (5días) una disminución de la amplitud del potencial de acción, posteriormente
(al cabo de 1-3 semanas) aparecen potenciales de fibrilación y ondas puntiagudas positivas como signos de
denervación. La biopsia muscular muestra fibras atróficas diseminadas típicas de la denervación aguda o una atrofia
agrupada, característica de la denervación de más larga evolución. Algunos de estos pacientes presentan una
moderada elevación de CPK. Puede haber necrosis de fibras musculares que sugiere miopatía asociada, secundaria a la
sepsis y al uso de corticoides.

La sepsis puede inducir fundamentalmente una polineuropatía de la enfermedad crítica que da lugar a una
denervación del músculo y luego en combinación con los corticoides y los BNM a una miopatía. Si el paciente
sobrevive de la sepsis, se produce siempre recuperación del problema neuromuscular aunque puede requerir varias
semanas.

La debilidad muscular prolongada puede deberse simplemente al defecto de transmisión neuromuscular en especial
en presencia de insuficiencia renal. En pacientes sépticos puede encontrarse también una miopatía primaria por
caquexia o atrofia muscular por desuso y que también debe tenerse en cuenta a la hora del diagnóstico diferencial de
una debilidad muscular prolongada.

Una complicación rara de la infección es la necrosis de fibras musculares panfascicular con debilidad generalizada
súbita y aumento de CPK, ocasionalmente mioglobinuria. La recuperación suele ser bastante rápida y espontánea.

En resumen en el estudio de pacientes críticos con debilidad muscular que dificulta la desconexión de la ventilación
mecánica es importante realizar una revisión de la historia clínica en relación con sepsis y empleo de fármacos
como los BNM y los corticoides. La determinación de CPK constituye un índice aproximado del grado de destrucción
de las fibras musculares, de hecho, algunos autores abogan por la realización de determinaciones frecuentes de CPK
en aquellos enfermos que reciben tratamiento con bloqueantes neuromusculares. Puede ser necesario además la
realización de una biopsia muscular .Un mismo paciente puede presentar una combinación de los trastornos antes
descritos

MONITORIZACIÓN DE LA FUNCION NEUROMUSCULAR EN UCI

 En los pacientes críticos en los que utilizamos BNM, teniendo en cuenta las importantes complicaciones que pueden
derivar de su utilización, la mayoría de los autores insisten en la necesidad de monitorizar el grado de bloqueo
neuromuscular utilizando neuroestimuladores periféricos para individualizar las dosis según los requerimientos
propios de cada paciente. La necesidad de esta monitorización ha surgido en los últimos años en relación con varios
estudios americanos de vigilancia del uso de BNM en enfermos críticos, en los que se observo el desarrollo frecuente
de debilidad muscular y la escasa utilización de neuroestimuladores periféricos en las Unidades de Cuidados
Intensivos.

En teoría cualquier nervio motor periférico localizado superficialmente puede ser estimulado, sin embargo los
diferentes grupos musculares tienen también diferente sensibilidades a los BNM. Así el diafragma es el más resistente
de todos los músculos, son más sensibles los otros músculos respiratorios y los músculos de la cara. Los músculos
abdominales y los músculos de las extremidades son los más sensibles. La total eliminación de la respuesta del nervio
facial significa que el diafragma está paralizado. Dada la accesibilidad de los nervios periféricos se utilizan estos para
la monitorización del bloqueo neuromuscular y el nervio cubital es el más utilizado.

Los diferentes métodos de neuroestimulación utilizados incluyen: estimulo simple, estimulo tétanico, estimulación
posttétanica, estimulo en doble salva y el, train-of-four (TOF). El TOF ha mostrado ser más sensible, especialmente
para monitorizar bloqueo neuromuscular no despolarizante, además es menos doloroso y parece ser el más
interesante para su uso en UCI y el que se utiliza normalmente. Los demás métodos no suelen utilizarse en UCI y su
explicación se sale del objetivo de esta revisión.

Train-of-four(TOF)

Se utiliza habitualmente el nervio cubital y se observa la respuesta motora del músculo adductor del pulgar. Aunque
la sensibilidad a los BNM del músculo adductor del pulgar es mayor que la del diafragma, desde un punto de vista
clínico la presencia de dos respuestas del músculo adductor resultaran en suficiente parálisis del diafragma para
prevenir la tos, hipo y los movimientos respiratorios durante la ventilación mecánica Durante la realización del TOF se
liberan cuatro estímulos de 2 Hz cada 0,5seg. La respuesta normal son cuatro contracciones de igual fuerza. Después
del bloqueo neuromuscular la fuerza de la contracción muscular disminuye y la medida de la reducción en la
contracción muscular es una expresión del grado de bloqueo neuromuscular. La respuesta al TOF comienza a
disminuir cuando más del 70-75% de los receptores colinérgicos son bloqueados. En presencia de BNM no
despolarizantes, cuyo bloqueo es de tipo competitivo, la fuerza de la contracción en respuesta a los estímulos decae
con cada uno de ellos. Para medir dicha respuesta muscular a la estimulación se pude recurrir al tacto o bien se puede
objetivar de forma visual mediante la utilización de artefactos ideados para ello. Una sola respuesta en el TOF implica
un 90% de bloqueo neuromuscular. Se puede medir la ratio entre la respuesta al primer y al cuarto estimulo. La ratio
disminuye en presencia de BNM no despolarizantes. .

La intensidad del estimulo necesaria para conseguir una respuesta puede variar no siendo nunca menor de 25 mA,
pero pude ser necesario un estimulo más intenso(50-60 mA) en pacientes con aumento de la circunferencia de la
muñeca, por ello se debe realizar una estimulación antes de iniciar el bloqueo, ya que una inadecuada estimulación
con intensidad baja puede conducir a una sobreestimación del grado de bloqueo y resulta en dosis inapropiadas. Así
pues antes del bloqueo neuromuscular debe ser determinada la estimulación supramáxima(mA).Esta es definida
como el nivel en el cual un aumento adicional del estimulo no incrementa la respuesta. La estimulación supramáxima
suele estar entre 25-60 mA. Una vez determinada la estimulación supramáxima, esta será la utilizada en la realización
de los siguientes estudios TOF una vez que se inicia el tratamiento con BNM.El test TOF debería ser realizado cada
hora hasta que es alcanzada y después cada seis horas. La tasa de infusión se debe ajustar en función del número de
respuestas que se obtienen:

- Cero respuestas(contracciones): Parar la infusión, restablecerla cuando están presentes dos respuestas. La
tasa de infusión se restaurará en:

.80% si tarda 1 h para recuperar 2 respuestas

.75% si tarda 2 h para recuperar 2 respuestas

 .50% si tarda 3 h para recuperar 2 respuestas

.25% si tarda 4 h para recuperar 2 respuestas

- Una respuesta: Reducir al 80% la dosis presente

- Dos respuestas: Mantener la misma perfusión

- Tres respuestas: Mantener la misma perfusión. Aumentar la perfusión un 25% si el paciente tiene tos, hipo o
asincronía con el ventilador

- Cuatro respuestas: Bolo del 25% de la dosis de carga y aumentar la infusión 25-50%

El TOF pude estar influenciado por la localización de los electrodos, tipo de electrodos y por la impedancia de los
electrodos y de los tejidos, lo cual ha de tenerse en cuenta. Debido a este gran número de factores que pueden influir
en los resultados algunos autores han discrepado sobre la utilidad del TOF en UCI. No obstante la mayoría insisten en
la necesidad de monitorizar de la función neuromuscular mediante los neuroestimuladores y el TOF.

Procedimiento para el TOF

1. - Preparar la piel limpiando con alcohol

2. - Colocar dos electrodos en la superficie anterior e interna de la muñeca: a.- Uno se coloca en cara interna de la
muñeca aproximadamente a 1 cm del pliegue de la muñeca

b.- Otro se coloca 2-3 cm proximal al primero

3. - Colocar el clip del neuroestimulador en el electrodo

4. - Separar el pulgar del paciente con dos dedos

5. - Presionar el interruptor del TOF en el neuroestimulador, comenzar con 25 mA y sentir el movimiento del pulgar

6. - Si no responde aumentar el miliamperaje para determinar el estimulo supramáximo y rechequear la respuesta si

todavía no hay respuesta repetir el procedimiento en diferente sitio

PRINCIPALES BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES

A.-ACCION CORTA

SUCCINILCOLINA: Bloqueante neuromuscular de acción ultracorta, es el único BNM despolarizante de uso común
en clínica. Estructuralmente está compuesto por dos moléculas de Acetilcolina (Ach) y mimetiza la acción de esta en
los receptores. El bloqueo neuromuscular despolarizante se caracteriza por la presencia de fasciculaciones musculares
por despolarización inicial seguido de parálisis flácida por despolarización mantenida.

La Succinilcolina sufre una rápida metabolización por la colinesterasa plasmática, por lo que su duración de acción es
corta alrededor de 4-6 min. Aquellas circunstancias que disminuyen la colinesterasa(enfermedad hepática, mixedema,
embarazo, malnutrición, neoplasia) suponen una prolongación de acción del 50-100%. Un 10% de la droga se elimina
sin cambios por orina. Dosis alta de succinilcolina pueden cambiar el carácter del bloqueo de despolarizante a no
despolarizante.

Este BNM se suele utilizar fundamentalmente para la intubación urgente, dado su rápido inicio de acción. Con dosis
de intubación 1-1,5 mg/kg se consiguen unas condiciones óptimas para la misma en 20-60 seg.

Su uso más amplio está limitado por sus efectos adversos:

- Arritmias cardiacas(ritmo de la unión, parada sinusal, bradicardia o taquicardia)

- Mialgia difusa

- Mioglobinuria (especialmente en niños)

- Hipertermia maligna

- Aumento de presión intraocular, intragástrica e intracraneal

- Hiperpotasemia. Se puede producir una hiperpotasemia letal en pacientes con daño neurológico agudo o
quemaduras extensas

Así pues está contraindicada en:

- Quemaduras extensas

- Síndrome de Aplastamiento

- Hipertermia Maligna

- Lesiones de motoneuronas

- Distrofias Musculares

En resumen la Succinilcolina es BNM despolarizante de ación corta e inicio de acción rápido que se utiliza para la
intubación de urgencia en pacientes que no presentan contraindicaciones.

B.-ACCION LARGA

PANCURONIO: Es el prototipo de BNM no despolarizante de estructura aminoesteroidea, ha sido uno de los de más
amplio uso en UCI. Es un bloqueante muscular potente, su dosis de intubación es de aproximadamente 0.06 mg /kg y
su inicio de acción comienza a los 2-3 min con bloqueo máximo a los 4 min, se puede disminuir el tiempo de inicio de
acción aumentando la dosis. Es metabolizado en el hígado en una proporción de un 30-40% dando lugar al 3-OH-
pancuronio, metabolito que tiene un 50% de la actividad bloqueante del pancuronio. Tanto el Pancuronio como su
metabolito son eliminados por orina fundamentalmente y en menor proporción por bilis. Por ello la duración de
acción puede ser prolongada en insuficiencia renal o hepática.

Sus efectos adversos son fundamentalmente cardiovasculares. Por sus acciones simpaticomimética intrínseca y su
efecto vagolítico pueden producir taquicardia e hipertensión arterial.

Se utiliza en forma de bolos y no suele utilizarse en perfusión continua debido a su duración de acción que hace
bastante impredecible la duración del efecto bloqueante.

El pancuronio es un BNM no despolarizante de estructura aminoesteroidea de larga acción que fue muy utilizado en
la UCI en forma de bolos y que actualmente dados sus efectos cardiovasculares y la disponibilidad de otros más
adecuados está siendo mucho menos utilizado.

PIPECURONIO: Bloqueante neuromuscular no despolarizante de estructura aminoesteroidea de acción más

prolongada que el pancuronio, pero no esta relacionado con efectos cardiovasculares ni liberación de histamina. Es
ligeramente más potente que el pancuronio con una dosis de intubación de aproximadamente 0.05 mg/kg. Su inicio
de acción es lento alrededor de 4-5 min. Su duración es de 60-120 min. Un 20% de la droga se metaboliza en el
hígado por desacetilación, el 80% se elimina sin cambios por el riñón al igual que sus metabolitos, por tanto su
duración de acción se prolonga en pacientes con insuficiencia renal. La experiencia en UCI con el pipecuronio es muy
limitada.

El Pipecuronio es un BNM no despolarizante de acción larga que a pesar de no presentar efectos cardiovasculares ni
liberación de histamina, no suele utilizarse en UCI, quizá por su acción demasiado larga.
 DOXACURIO: Es un bloqueante neuromuscular de la familia de las benzilisoquinolinas. Es el BNM no despolarizante
más potente, con una dosis de intubación de 0,03 mg/kg. Es también el de inicio más lento con un tiempo de inicio de
5-10 min, después de una dosis de intubación. Su duración de acción es también larga aproximadamente 100-160
min. Su metabolización hepática es mínima y se elimina en su practica totalidad sin cambios en orina y bilis. Su efecto
es prolongado en pacientes con insuficiencia renal y menos en pacientes con insuficiencia hepática. El doxacurio no
tiene efectos cardiovasculares y tiene un mínimo efecto en la liberación de histamina, a pesar de esto su larga acción y
poco predecible duración de acción pueden ser un problema para su uso en UCI. El doxacurio es un BNM de duración
muy larga y de efecto poco predecible lo cual no es muy adecuado en enfermos críticos, no obstante algunos autores lo
recomiendan para uso en bolo dados sus pocos indeseables en comparación con el pancuronio. En pacientes con
insuficiencia renal se debe disminuir la dosis.

C.-ACCION INTERMEDIA

VECURONIO: Es un BNM no despolarizante de estructura aminoesteroidea. Su duración de acción es intermedia y

puede ser utilizado en perfusión continua. Su inicio de acción, después de una dosis de intubación de 0,04 mg/kg, es
de aproximadamente 20-40 min. Tiene pocos efectos colaterales, no altera la función cardiovascular y prácticamente
no produce liberación de histamina. El vecuronio es metabolizado en el hígado por desacetilación dando lugar a tres
metabolitos, 3-OH-vecuronio, 17-OH-vecuronio y 3,17-OH-vecuronio. El 3-OH-vecuronio tiene una potencia
bloqueante de aproximadamente el 50% del vecuronio, los otros dos metabolitos son inactivos. Tanto el vecuronio
(25%)como sus metabolitos son eliminados por orina. Un 45% de la droga y un 25% de los metabolitos son eliminados
en bilis. En pacientes con insuficiencia renal el tratamiento con vecuronio durante varias horas o días puede dar lugar
a una parálisis prolongada.

Así pues el vecuronio es un BNM no despolarizante, aminoesteroideo de amplio uso en UCI por carecer de efectos
cardiovasculares indeseables, además de no producir liberación de histamina. No obstante presenta el problema de su
metabolismo y eliminación órgano dependiente que ha dado lugar a múltiples casos de debilidad muscular en
pacientes con insuficiencia renal, bien en relación con bloqueo neuromuscular prolongado por lenta eliminación del
fármaco y sus metabolitos o bien por favorecer el desarrollo de polineuropatía o miopatía dada su estructura
esteroidea. Todo ello ha conllevado a que haya disminuido su utilización.

ATRACURIO: Este es un BNM no despolarizante con estructura benzilisoquinolinica. Su principal característica es

que tiene un metabolismo órgano independiente, con lo cual no se produzca acumulación del bloqueante en pacientes
con disfunciones orgánicas. Su metabolización se produce en el plasma por ester hidrólisis y fundamentalmente por
vía Hofmann, esta es una reacción no enzimática que ocurre a temperatura y pH normal (esta reacción aumenta en
pH alcalino). Los metabolitos del atracurio, laudanosina y acrilatos, no son activos como bloqueantes
neuromusculares. La laudanosina se elimina por vía renal y puede acumularse en pacientes con fallo renal, esta
presenta efectos tóxicos a nivel del SNC, demostrados en animales en los que produce convulsiones. Es importante
recordar que en humanos no se conocen los rangos tóxicos de laudanosina, hay alguna evidencia de que el umbral
puede ser más alto en humanos y de hecho son excepcionales las publicaciones de convulsiones con atracurio. Con
respecto a los acrilatos se ha sugerido que pueden producir daño hepatocelular in vitro, aunque la importancia de esto
in vivo permanece sin aclarar.

El atracurio esta actualmente reconocido como un buen BNM para uso en UCI. Tiene muy pocos efectos
cardiovasculares, excepto por la liberación de histamina que puede ser considerable sobre todo cuando se administran
dosis altas en bolo rápido, en infusión continua la liberación de histamina se minimiza. Su inicio de acción tras una
dosis de intubación de 0,23 mg/kg es de 3-5 min. Su duración de acción es de unos 20-35 min.

El atracurio es considerado actualmente como un BNM óptimo para uso en enfermos críticos ya que está desprovisto
de efectos cardiovasculares importantes y la liberación de histamina es menos importante cuando se utiliza en
perfusión continua, pudiendo limitar, no obstante, su uso en pacientes con broncoespasmo severo. Además su
metabolización órgano independiente impide su acumulación en pacientes con insuficiencia renal o hepática evitando
problemas de bloqueo prolongado y dado que su estructura no es aminoesteroidea no conlleva problemas añadidos de
miopatía cuando se utiliza sólo o en combinación con corticoides.
 MIVACURIO: Bloqueante neuromuscular no despolarizante con estructura benzilisoquinolinica. Es el BNM no
despolarizante de acción más corta, alrededor de 15-30 min, no obstante se le suele clasificar como de acción
intermedia. El hecho más interesante respecto al mivacurio es su metabolización. Es roto en plasma por la
colinesterasa plasmática, la tasa de metabolización depende de la concentración de mivacurio en condiciones de
cifras normales de colinesterasa. La duración de acción del mivacurio está prolongada en pacientes con colinesterasa
anormal o con colinesterasa disminuida lo cual puede ocurrir en pacientes con insuficiencia renal.

Con una dosis de intubación de 0,08 mg/kg se alcanza el máximo efecto a los 3-4 min y su duración de acción es de
unos 15 min. Está asociado con liberación de histamina dando lugar a hipotensión y taquicardia.

Este BNM no es muy utilizado en el contexto de enfermos críticos por su capacidad para liberar histamina, no
aportando ninguna ventaja importante sobre otros BNM disponibles en el mercado.

ROCURONIO: Es el BNM no despolarizante de estructura aminoesteroidea más nuevo. Es un bloqueante poco

potente, su dosis de intubación es de 0,50 mg/kg. Al igual que el vecuronio está casi completamente desprovisto de
efectos colaterales cardiovasculares y no libera histamina. La principal diferencia con el vecuronio es su inicio de
acción mucho más rápido. Es el BNM no despolarizante de inicio más rápido, tras una dosis de intubación se
consiguen unas condiciones óptimas de intubación a los 60 seg. La eliminación del rocuronio es principalmente a
través de la bilis y algo por vía renal, es muy dependiente de la función hepática para su eliminación. La duración de
acción del rocuronio puede estar prolongada en pacientes con enfermedad hepática pero podría ser poco afectada en
situaciones de alteración de la función renal.

Actualmente es utilizado fundamentalmente en anestesia. No existen publicaciones que respalden una cierta
experiencia con este bloqueante en perfusión continua en pacientes críticos. En algún ensayo clínico aislado se ha
apreciado que la perfusión continua con rocuronio puede proporcionar un buen nivel de bloqueo neuromuscular, pero
hay una gran variabilidad en los requerimientos del bloqueante a lo largo de las horas por lo que su utilización debería
siempre ir acompañado de una monitorización estrecha de la función neuromuscular con los neuroestimuladores
periféricos.

Así pues respecto a este nuevo bloqueante, se puede concluir que su ventaja de inicio rápido de acción, en el contexto
de UCI pierde importancia y la falta de experiencia con su utilización en perfusión continua, a pesar de su ventaja
teórica en pacientes con insuficiencia renal, no hace aconsejable aún su utilización de forma habitual.

CISATRACURIO: Es uno de los nuevos bloqueantes neuromusculares no despolarizantes. Es uno de los 10

esteroisomeros del atracurio, al igual que este pertenece a la familia de las benzilisoquinolinas y su metabolización es
principalmente(80%) a través de la vía de Hofmann por lo que no se produce acumulo en situaciones de disfunción
orgánica. Es aproximadamente tres veces más potente que el Atracurio, por lo que su utilización implica menor
producción de laudanosina y además no produce liberación de histamina.

Existen varios estudios publicados que han mostrado su utilidad en cuidados intensivos con unos períodos de
recuperación cortos similares a los del atracurio. Su dosis de intubación es de 0,2 mg/kg y su efecto se produce
aproximadamente en 2-3 min. Su duración de acción es de unos 60 min.

Este nuevo bloqueante neuromuscular parece reunir todas las características del BNM óptimo para uso en enfermos
críticos, presenta las ventajas del atracurio de la metabolización y eliminación órgano independiente con lo que no se
produce acumulación en pacientes con disfunción orgánica. Además presenta la ventaja de no liberar histamina y
dado su potencia los niveles plasmáticos de laudanosina son muy pequeños.

RECOMENDACIONES PARA EL USO PROLONGADO DE BMN

1. - Usar BNM sólo en pacientes en los que está estrictamente indicado. El paciente debe estar perfectamente sedado y
analgesiado.
2. - Siempre monitorización del grado de bloqueo neuromuscular con los neuroestimuladores periféricos y la técnica
del TOF.

3. - Medidas generales: Protección de extremidades, cambios posturales, movilizaciones pasivas,

frecuente lubrificación de los ojos, profilaxis antitrombotica. Puede ser útil monitorizar CPK.

4. - Evitar el uso conjunto de corticoides y BNM aminoesteroideos.

5. - Algunos autores recomiendan suspender diariamente la infusión de BNM, a una hora determinada, para evaluar
la función neuromuscular y la necesidad de restaurar el tratamiento con BNM. Si esta indicado se inicia nuevamente
la perfusión a la misma dosis, sin precisar bolo. En algunos pacientes esta practica puede suponer un riego alto de
complicaciones.

6. - Seleccionar el agente bloqueante más adecuado en función de la situación clínica del paciente, buscando siempre
el máximo beneficio con los mínimos riesgos:

a.- El pancuronio puede ser útil, dado su bajo coste, en pacientes hemodinámicamente estables y sin disfunción
orgánica, utilizado en forma de bolos. No debe usarse en perfusión continua.

b.- El doxacurio, dada su larga duración de acción y al estar desprovisto de efectos cardiovasculares puede estar
indicado en pacientes inestables, utilizado en forma de bolo.

c. - En enfermos críticos inestables, sin disfunción renal o hepática, es preferible el uso de BNM en perfusión
continua pudiendo utilizarse el vecuronio, evitando su utilización combinada con corticoides.

d.- En pacientes inestables con disfunción orgánica, deben utilizarse los BNM con eliminación órgano
independiente, esto es el atracurio y el cisatracurio. Este último está especialmente indicado si la liberación de
histamina puede ser un inconveniente.

e.- En función de los conocimientos y experiencias actuales con BNM, el cisatracurio puede ser un bloqueante
neuromuscular ideal para uso en UCI, ya que al ser un bloqueante cuya eliminación es órgano independiente no se
produce acumulación en pacientes con disfunción orgánica. Además no libera histamina y al ser más potente que el
atracurio las dosis necesarias son mucho menores y por tanto los niveles de laudanosina plasmáticos mucho menores.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Otro tipo de interacciones medicamentosas es cuando un medicamento aumenta o disminuye su concentración en

plasma viendo alterada su función (biodisponibilidad). Estas interacciones medicamentosas se ven potenciadas por el
número de fármacos que intervienen.

Ejemplo: El Enalapril es un antihipertensivo inocuo, que tiene un efecto indeseable, la tos. Si le mandamos codeína
para la tos, esta se calma, pero vuelve, mientras que la codeína produce dolor de cabeza. Le damos ibuprofeno para el
dolor de cabeza, y este le aumenta la tensión arterial por lo que tendremos que aumentar la dosis de Enalapril... Es un
círculo vicioso.

1) Sinergia: Uno de los medicamentos aumenta los efectos del otro.

 Aditiva: El efecto final es igual a la suma de los efectos de los fármacos por separado.

Potenciación: El efecto final está potenciado, es superior a los efectos por separado. Es más fácil la aparición de
efectos indeseados. También se puede utilizar en clínica para obtener un efecto superior.

Ejemplo: Sulfametoxazol + trimetoprima

Agente bacteriostático: Sustancia que inhibe el crecimiento de colonias bacterianas.

Agente bactericida: Produce muerte celular, es más potente.

El sulfametoxazol sólo y la trimetoprima sóla tienen acción bacteriostática. La asociación de estos medicamentos
(sulfametoxazol 5mg + trimetoprima 1mg) produce un efecto bactericida, es decir, potencia su acción.

Ejemplo: Enalapril (IECA) + hidroclorotiazida (diurético)

Cuando a un paciente hipertenso se le da un fármaco, si no se corrige se aumenta la dosis. En este caso con estos
fármacos si aumentamos la dosis aumentamos también los efectos secundarios.

Si aumento la dosis de enalapril tos

Si aumento la dosis de hidroclorotiazida hiperglucemia, hipercolesterolemia, hiperlipemia,...

Una opción es que en vez de subir la dosis, añado enalapril en dosis habitual con una dosis menor de la habitual del
diurético, con lo que aumentamos el efecto antihipertensivo del enalapril y evitamos la aparición de efectos
indeseables.

2) Antagonismo: Uno de los fármacos inhibe los efectos del otro.

Competitivo: A nivel de los receptores, y por tanto se caracteriza porque sigue la ley de acción de masas: A
mayor concentración, mayor afinidad por unirse al receptor.

No competitivo: Uno de los fármacos (antagonista) ejerce su acción inhibitoria sobre el otro (agonista), a un
nivel diferente del receptor, generalmente a nivel enzimático (alteración de la enzima necesaria para la acción del
fármaco).

3) Dualismo competitivo: Asociación de un fármaco agonista con otro agonista parcial. Su interacción va a ser a
nivel de los receptores. Según la concentración del agonista parcial puede suceder:

Efecto sinergia: Si la concentración es menor a la del agonista parcial.

Efecto antagonismo: Si la concentración del agonista parcial es mayor que la del fármaco agonista.

El agonista parcial tiene afinidad por el receptor, pero tiene afinidad intrínseca de menor intensidad.

ACCIONES FARMACOLÓGICAS

1) Profilácticas: Acción preventiva. Para prevenir algo que no tiene por qué ser una enfermedad. Por ejemplo los
anticonceptivos orales se utilizan para planificar la natalidad, pero no para enfermedad, previene un estado no
deseado. Y también las vacunas, que es un fármaco con acción preventiva.
2) Sustitutivo: el medicamento suple algún déficit del organismo:

Exógeno: vitaminas, hierro

Endógeno: insulina

3) Etiológicas: Atajan la causa que produce el estado de enfermedad. Por ejemplo: antibióticos.

4) Sintomatológicos: Tratan la sintomatología de la enfermedad, lo que es un peligro para el paciente porque se tratan
los síntomas pero no el origen.

EFECTOS INDESEABLES DE LOS FÁRMACOS

Un efecto indeseable según la OMS es aquel efecto que aparece con la administración de un fármaco a dosis correcta,
en la patología correcta y a dosis terapéuticas. Estos efectos se manifiestan en cualquier órgano, generalmente donde
el medicamento ejerce su acción. Pueden producirse fenómenos de:

Alergia: las proteínas son los mayores alérgenos. Producen desde simples reacciones locales molestas, edema,
inflamación, rubor,... hasta verdaderos shocks anafilácticos, broncoconstricción, hipotensión, shock cardíaco, e
incluso la muerte. En el shock anafiláctico hay que poner adrenalina o el paciente puede morir.

Si el paciente refiere picor en la garganta o sensación de que se le cierra el conducto aéreo, puede ser síntoma previo al
shock, o puede producir el shock a la siguiente dosis.

Hepatotoxicidad: El hígado es el órgano metabólico por excelencia. Aumentan las transaminasas (hepatopatía
crónica, aguda, fulminante, como ocurre con el paracetamol), ictericia, obstrucción de los conductos biliares, cálculos
biliares, cirrosis biliar.

Nefrotóxicos: Por el riñón se eliminan casi todos los fármacos. Puede producirse insuficiencia renal,
glomerulonefritis, cólico nefrítico, alteración parénquima renal, necrosis papilar y finalmente carcinoma renal, muy
frecuente en consuno diario (7 años) de analgésicos.

Teratogenicidad: Malformaciones fetales.

Hemáticas: anemia hemolítica, alteran los elementos de la sangre produciendo leucopenia, trombocitopenia, anemia
aplásica.

Cardíacas: arritmias, bloqueos aurículo-ventriculares, insuficiencia cardiaca. Los antiinflamatorios precipitan una
insuficiencia cardiaca.

Ototoxicidad: A nivel del oído (8º par craneal) y vestibular (equilibrio). Puede producir hipoacusia, vértigos, acúfenos,
sordera (reversible o irreversible), por ejemplo con los aminoglucósidos.

Tolerancia y dependencia: La tolerancia consiste en que cada vez necesitamos más dosis de un fármaco para
conseguir el mismo efecto (morfina, heroína). La dependencia es la necesidad de consumir el medicamento. Esta
dependencia puede ser psíquica. Es el cuadro de conjunto de signos y síntomas que aparecen tras eliminar el fármaco.
Por ejemplo: corticoides, cuya dosis debe reducirse paulatinamente para retirarlos.

Neurológicas: Van desde cefaleas hasta convulsiones, proceso de desmielinización,... Ejemplo: el uso crónico de
antiinflamatorios. La isoniazida es un fármaco potente inductor enzimático de la vitamina B6 (es decir, destruye la
vitamina B6) y se produce una desmielinización. Las quinolonas pueden provocar convulsiones.

Alteraciones oesteoarticulares: Hay fármacos que dañan este sistema. Por ejemplo: las estatinas se utilizan para la
hipercolesterolemia, y reduce la placa de ateroma en coronarias. Pero también producen destrucción de la fibra
muscular (rabdomiolisis). Al destruir la fibra que contiene mioglobina, produce necrosis tubular por eliminación de la
mioglobina (mioglobinuria).

Ejemplo: a nivel de las articulaciones y huesos pueden aparecer efectos indeseables. La vitamina A y D se depositan en
el hueso y forman osteítis, periostitis (despegamiento del periostio).

También hay fármacos que se depositan en el cartílago de crecimiento del niño, y evita que crezca. Se deposita en
forma de cristales y duele mucho (quinolonas, tetraciclinas, ciprofloxacino, vitaminas liposolubles A y D).

Aparato respiratorio: Ejemplo: la amiodarona es un antiarrítmico que se deposita en el bronquio y produce

neumonitis que con el paso de los años produce insuficiencia respiratoria. Tiene más efectos indeseables, afecta la
función tiroidea, hipo e hipertiroidismo, dependiendo del paciente.

Oculares: El fármaco puede depositarse en el globo ocular o en la retina, produciendo pigmentaciones. Ejemplo: la
amiodarona, se deposita en la retina y forma un anillo característico.

Sobreinfecciones: Facilidad de infecciones oportunistas. Diarreas, cándidas, tuberculosis.

Los antibióticos matan gérmenes y flora intestinal y puede producir una manifestación diarreica. Un caso grave es
cuando pasa a diarrea sanguinolenta (colitis pseudomembranosa) producida por el C. Difficile (anaerobio que también
produce el tétanos), vive en nuestro intestino y carece de actividad patógena. Cuando damos un antibiótico esta
bacteria encuentra hueco para reproducirse. Se trata con otro antibiótico.

Los corticoides de forma crónica o inmunosupresores hacen que los gérmenes oportunistas aparezcan. Con los
inmunosupresores el paciente está deprimido inmunológicamente y es fácil que el bacilo de Koch aproveche para
reproducirse.