Bofetln Oficial de fa Provincia de Jaén

Número 171 Miércoles, 05 de Septiembre de 2018 Pág. 12512

DECLARACIÓN RESPONSABLE

Primor apellido Segundo apelli do Nombro

D.N.I. Pocho. do Nacimient.oLugar do No.cintionto Provincio do No.cittionto

Domicilio (a efectos de notificaciones) Número Piso

Localidad del domicilio Provincia del domicilio Teléfon o

Habiendo solicitado tomar parte en la Convocatoria de 27 Becas en el TEG, an ee el Instituto de Estu d ios Giennenses,

comparezco y realizo la sguient

i e

DECLARACION RESPONSABLE

No haber sido beneficiario de estas becas, en convocatorias anteriores, por un periodo superior a 6 meses

Con esta soli citud SE AUTORIZA a la Dipu taci ón Provincial de Jaén a recabar información necesaria que pennita
acreditar el cumplimiento de Jos requisitos exigidos en la Convocatoria.

____ de _______ de 2018.

Fdo.: _____________

PROTECCIÓN DE DATOS:

En cumplimiento de lo dispuesto en Ja Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter

Personal, la 1J1p utación l'rovinCJal de j aén le informa que los datos personales obtewdos mediante la cumplimentación de
este documento/impreso/formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, a un fichero
automatizado. Asimismo, se fe informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad Ja tramitaci6n
de las so licitu des y concesión de subvenciones por la Diputación Provincial. De acuerdo con lo previsto en la citada ley
Orgánjca, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito ante el
Re 'stro General de la Di utación Provincial de aén, Pl aza de San Fran c isco núm. 1. 23003 - JAÉN.