KEMENTRIAN AGAMA RI

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 4 PONOROGO

Jl. Kembang Sore Ds. Karanglo Kidul, Jambon, Ponorogo
Tlp. 0352-7103818

Ponorogo, 11 Agustus 2018

Perihal : Permohonan Cuti Bersalin

Kepada Yth.
Kepala Madrasah Tsanawiyah Negeri 4 Ponorogo

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nindha Ayu Febriyanti

NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : GTT

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Bersalin untuk persalinan yang pertama, terhitung
mulai tanggal 14 Agustus 2018 sampai dengan tanggal 14 November 2018.

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Nindha Ayu Febriyanti

NIP. -

Catatan Pejabat Kepegawaian: Catatan/pertimbangan atasan langsung

Cuti yang telah diambil dalam
tahun bersangkutan :

a. Cuti Tahunan
b. Cuti Sakit
c. Cuti Besar
Usulan ini disetujui oleh
d. Cuti Bersalin
Kepala MTsN 4 Ponorogo
e. Cuti Alasan Penting
f. Keterangan lain-lain

. Drs. Moch. HARIS, MPd.I

NIP. 19650504 199303 1 001

Keputusan Pejabat berwenang memberikan cuti

*) Coret yang tidak perlu