You are on page 1of 22

Transformaciones internas al sector salud: la ruptura del pacto corporativo

Author(s): Susana Belmartino


Source: Desarrollo Económico, Vol. 35, No. 137 (Apr. - Jun., 1995), pp. 83-103
Published by: Instituto de Desarrollo Económico y Social
Stable URL: http://www.jstor.org/stable/3467424
Accessed: 18/10/2010 15:43

Your use of the JSTOR archive indicates your acceptance of JSTOR's Terms and Conditions of Use, available at
http://www.jstor.org/page/info/about/policies/terms.jsp. JSTOR's Terms and Conditions of Use provides, in part, that unless
you have obtained prior permission, you may not download an entire issue of a journal or multiple copies of articles, and you
may use content in the JSTOR archive only for your personal, non-commercial use.

Please contact the publisher regarding any further use of this work. Publisher contact information may be obtained at
http://www.jstor.org/action/showPublisher?publisherCode=ides.

Each copy of any part of a JSTOR transmission must contain the same copyright notice that appears on the screen or printed
page of such transmission.

JSTOR is a not-for-profit service that helps scholars, researchers, and students discover, use, and build upon a wide range of
content in a trusted digital archive. We use information technology and tools to increase productivity and facilitate new forms
of scholarship. For more information about JSTOR, please contact support@jstor.org.

Instituto de Desarrollo Económico y Social is collaborating with JSTOR to digitize, preserve and extend access
to Desarrollo Económico.

http://www.jstor.org
DesarrolloEcondmico,vol. 35, NW137 (abril-junio1995)
83

TRANSFORMACIONES INTERNAS
AL SECTOR SALUD:
LA RUPTURA DEL PACTO CORPORATIVO

SUSANA BELMARTINO*

La historiade las politicasde salud tiene escaso desarrolloen la Argentina.La mayor


parte de los trabajos se ha orientadohacia el analisis de las instituciones,brindando
secuencias ordenadasde leyes, decisiones ministeriales,planes, programas,personalida-
des relevantes,en su mayorpartepertenecientesa la instanciaestatalde conducci6n del
sector. Un interes particulary mas orientadohacia el analisis politicoha enmarcado la
preocupaci6npor la genesis y desarrollode las obras sociales, estimuladoposiblemente
por su estrecha vinculaci6ncon el movimientosindical.
Nuestra tarea en los CIltimos aios ha procuradoampliaresa perspectiva con un
andlisisen tornode la problemcticade los actorescon protagonismoen el sector salud. Esa
linea de trabajose apoya en una idea que ha resultadofructiferaen otros campos del
an'lisis politicoy puede expresarse de manerarelativamentesencilla:la comprensi6nde
una politicano puede agotarse en el referenteestatal.
Esa tarea, a traves de trabajos con orientaci6nhist6ricay algunos de
an.lisis
coyuntura,se ha centradoen ponerde manifiestolas condicioneshist6ricasde surgimiento
y consolidacidnde las relaciones de poder en el interiordel sector salud, el papel de la
ideologiaen la constituci6nde los actores relevantes,la percepci6nque estos tienen de si
mismos, de sus intereses, aliados y adversarios,y la pugna desarrolladaa lo largo de
decadas porla apropiaci6nde los recursossectoriales:tecnicos, organizativos,financieros,
politicos(Belmartinoet. al., 1988, 1991;Belmartino,1992, 1993).
Esa caracterizaci6nde las relacionesconstruidasen el interiordel sector salud y la
lecturade los procesos hist6ricosque encauzaronsu desarrollopuede vincularsecon algu-
nos de los analisisrealizadosen los Oltimosaros sobre el sistema politicoargentino,y, mas
precisamente,sobre las modalidadesde representaci6nde interesesque lo conforman.
La idea de construirte6ricamentemodelos o modos de intermediaci6nde intereses
que caracterizariana los sistemas politicosde cada pais en determinadosmomentosde su
historia,fue desarrolladaoriginariamente porSchmittery retomadaen AmericaLatinapor
* Investigadoradel Consejo de Investigacionesde la UniversidadNacionalde Rosarioy del Centrode
EstudiosSanitariosy Sociales. [ ri CESS,Asociaci6nM6dicade Rosario/ Esparia401 / 2000 Rosario/ Argentina/
T (041) 252323/ Fax.(041) 258100.]
84 SUSANABELMARTINO

Foxley(1985) y Nun (1987). Supone reconocerque el sistema politicoen los regimenes


contemporaneosno se constituyeOnicanifundamentalmente con la presencia de partidos
politicossino tambiende organizacionesque en sentidoamplioresponderianal concepto
de "corporaciones":sindicatos, colegios profesionales,organizacionescooperativas o
asociaciones empresariales.
El reconocimientode dos formasfundamentalesde representaci6nde intereses, la
pluralistay la corporativa,y dos modalidadesde formulaci6n de politicaspiblicas, estatista
y concertada,brindaa FoxleyunmodeloOtilparaanalizaralternativasposibles en el sistema
politicochilenoen el periodoposautoritario. Jose Nun,porsu parte,diferenciaunaesfera de
intermediacidnde intereses a trav6s de la negociaci6n de politicasentre las agencias
estatales y las organizacioneslegalmentereconocidasvinculadascon la divisi6nsocial del
trabajo,y otrade implementacicnde los acuerdos que asi se alcanzan.
Pornuestraparte,hemos intentadodefinirla insercionde la corporaci6nmedica en el
sistema politico argentinodiferenciando:a) un modelo "estatista",caracterizadopor la
del Estado de un rol directivoen el sistema de servicios y cierta
asuncion por parte
delegaci6n de poder a determinadascorporacionesque interactuancon un sistema de
partidosdebil, modelo que predomin6duranteel primergobiernoperonista,entre 1946 y
1955; b) una etapa de "pluralismo corporativo", que sign6 las decadas de inestabilidad
politicaque van desde la caida del peronismohasta la recuperaci6nde la democraciaen
1983; y finalmente,c) el momento actual de "fragmentaci6n" de las corporaciones,
redefinici6nde los interesesrepresentadosy de la esfera de actuaci6n(Belmartino y Bloch,
1992).
El fundamentode esta estrategiade analisis se basa en la necesidad de aportar
instrumentosadecuados parainterpretar las condicionesde formulacione implementaci6n
de las politicas sociales y de salud en la coyunturaactual. Tras ese mismo objetivo,
abordareen este trabajoel anlisis del proceso hist6ricode conformaci6ny crisis de una
determinadamodalidadde articulaci6nde las relacionesintrasectoriales, que he caracteri-
zado como pacto corporativo,con vigencia en la distribuci6ndel poder sectorialdesde
fines de los aios '60 hasta la crisisde los '80.
Dedicareeste trabajo,por consiguiente,a historiarlas transformacionesproducidas
en el sector salud en la Argentinaen los Oltimos treintaafos. Enese lapso consideroposible
identificarel proceso de conformaci6ny crisis de la modalidadde organizacionde base
corporativa,hegem6nica en el sistema de servicioshasta hace muypoco tiempo.Lacrisis
de los aios '80 produjoel debilitamiento de esa hegemoniay su progresivoreemplazopor
un nuevomodeloorganizativo,actualmenteen gestaci6n,que supone nuevosfundamentos
econ6micos, politicose ideol6gicos,otrasrelacionesde poder,la posible configuraci6nde
un nuevo pacto.
Este nuevo pacto, actualmenteen embri6n,no estaria cimentado en relaciones
corporativassino en vinculosde otranaturaleza,en especial esquemas de competenciaen
la intermediaci6nde serviciosy asimilaciondel riesgo empresarioporpartede prestadores
y/o organizacionesintermediarias.
En este contexto,la idea de formulaci6nde un pacto, aunque parte de las teorias
contractualistasutilizadasparaexplicarel origendel Estadomoderno,se asientaen mayor
medida en las propuestas contemporaneasvinculadas con la puesta en marcha de
mecanismos de concertaci6n,en procurade la compatibilizaci6n de interesessectorialesa
traves de acuerdos globales entre actores sociales relevantes.Por ese medio,sociedades
convulsionadaspor crisis que ponen en peligrola continuidadde sus institucionesfunda-
mentales, consiguen una estabilidadque les permitecomenzara reconstruirlas.El pacto
TRANSFORMACIONES
INTERNAS
ALSECTORSALUD 85

supone un compromiso,en el que cada unode los actores comprometidoshace algon tipo
de concesi6n relacionadacon lo que considera sus intereses legitimos,con el objeto de
garantizarla estabilidadde institucionessociales que les permitenefectivizartales intere-
ses. Elpacto es siempreunatransacci6ny la estabilidadobtenidadepender&de la voluntad
de cada uno de los actores comprometidosde mantenerel compromisosancionado. Por
Iltimo,el pacto, cuando lograafirmarse,constituyesiempreun nuevopuntode partidaen el
tramadode relaciones sociales, que permitiraconstruirsobre esa base un nuevo modelo
societal. Es en ese sentido que se hablade pactos constitutivos.
Nuestroobjetivo01timo,parael cual este trabajorepresentas61louna primeraaproxi-
macidn,consiste en recuperarla 16gicade deconstrucci6n/reconstrucci6n de determina-
das relacionesde poderen el interiordel sector salud. Masprecisamente,la capacidad de
determinadosactores paraoptimizarsus condicionesde inserci6nen el curso de procesos
de cambio institucionalque amenazansu posici6nrelativaen un campo determinado.
El impulsoinicialde tales procesos de cambio puede asumirdiferentesconfigura-
ciones: crisis financiera,pugna distributiva
por el controlde recursosescasos, pretensi6n
reguladorade un organismodel Estado.Su impacto,sin embargo,se verificaen el interior
de unsistema de serviciosque reconoce unahistoriaprevia,con actores constituidosen el
curso de esa historia,con relaciones de poder que los vinculanentre si a traves de la
aparenteo realfunci6nde mediaci6ncumplidaporel aparatoestatal.
Tales actores, y las relacionesmas o menos pacificaso conflictivasque los vinculan,
operan sobre un conjuntode reglas y recursos organizadosinstitucionalmente, y por lo
tanto tambien relativamentepoco permeables a cambios de magnitud.Aunque nuestra
historiaen este espacio intentehacerse cargo de los procesos de las Uiltimas decadas,
parece porconsiguienteindispensableofreceruna primerasintesis que delimiteel escena-
rioy caractericea los principalesprotagonistas.

La conformaci6ndel sector salud entre 1920 y 1960


Entornode los ahos '20 hemos reconocidolas primerasmanifestacionesde la crisis
que conmueven el modelo de organizaci6nde la atenci6nmedica propiode la Argentina
"agroexportadora", caracterizadopor una muy debil presencia del Estado y un peso
significativode las organizacionesintermediasen la implementaci6nde la respuesta social
ante la enfermedad.Sobre las condiciones-econ6micas, politicasy sociales- resultantes
de la crisis de ese modelo organizativose construyenlas bases de posibles alternativas,
que maduranlentay conflictivamenteen las tres decadas siguientes.
Desde el punto de vista de las institucionesencargadas de organizary/o financiar
serviciosde atenci6nmedica,convieneseralarlaexistenciapreviade unmosaicoextremada-
mente heterogeneoen cuantoa formasorganizativas,objetivos,referentesidentificatorios y
capacidad de aglutinarsepara buscar soluci6n a problemascomunes. Sobre esa base
incidirauna situacibnde crisisque en Oltimainstanciase manifiestaen el reconocimientode
la imposibilidadde seguir dando respuestaa las necesidades de la poblaci6na cargo.
Crecimientoy mayor complejidadde las necesidades de atenci6n medica de la
poblaci6n, crecimientoy mayor complejidadde los recursos tecnicos y organizativos
disponibles parasatisfacerlas.Las dificultadesno s6lo se reconocen en terminosfinancie-
ros, tambien se identificancomo limitesorganizativos.De manera creciente, ademis,
comienzana explicitarseconflictosinterinstitucionalesbasados en la percepci6nde intere-
ses relativamentecontrapuestosque reclamanla intervenci6nreguladoradel Estado.
86 SUSANABELMARTINO

En un segundo registrode andlisis,el de la 6pticaprofesional,la visionmas generali-


zada de la crisis la identificacon un proceso de cambios que afectan el ejerciciode la
profesi6nal mismo tiempo que escapan a las posibilidadesde controlpor parte de sus
miembros.Las nuevas condiciones que dificultanla practicaprofesionalson analizadas
como consecuencia de transformaciones mas amplias,que conmuevena la sociedad en la
que dicha practica se integra.Los cambios se perciben como amenazadores en tanto
parecen capaces de modificarla posici6n de cada profesionalen la tramade relaciones
construidaen el interiordel sector.No resultasencillo,sinembargo,definirsu orientaci6nde
maneraque permitapredecircon certeza la evoluci6nfutura.
La posibilidadde influiren esa orientaci6na partirde formulacionesque se ubican
tantoen el registrotecnico como en el doctrinario,el social o el politico,da pie a debates
ideologicos en los que comienzana delinearseopciones y perspectivasde futuro.
Enese debate pueden definirsealgunasareas donde la profesionubica los ejes del
reordenamientodel sistema: en primerlugar,el necesario reconocimientode un ambito
especifico de eficaciatecnica;en segundo termino,la reformulaci6n de las relacionesentre
ofertay demanda;porl0timo,la bOsquedade nuevasformasde legitimacion,que permitan
recuperarel prestigioy liderazgopuestos en cuestion porel mismoproceso de crisis.
Para garantizarel reordenamientode ese tripleespacio de intervencionaparece
como indispensable,en primerlugar,la superaci6ndel tradicionalindividualismo a traves
del desarrollode formasorganizativasen defensa del interesprofesional,y, como 16gica
consecuencia, la bOsquedade nuevas formasde vinculaci6ncon el aparatoestatal.
A partirde los aios '20 comienzan a organizarselas primerasinstitucionesde
caracter gremial:dispersas y convulsionadaspor problemasideol6gicos en esa primera
d6cada, algo mas firmesa nivellocal y provincialen los '30, logranconstituiren 1941 una
entidad de tercer nivel,la Federacion Gremialde la RepublicaArgentina,luego
Confederaci6n Medica de la RepOblica Medico
Argentina(COMRA),que tendra continuidad
institucionalhasta el presente.
Una menci6nparticularmerecenlas relacionesentrela profesi6ny el Estado.Hayuna
suertede doble movimientoen las relacionesentreprofesionmedicay poderpolitico.Porun
lado, los esfuerzos de autorregulacion,que conducen a reforzarla idea de autonomiay
rechazartoda injerenciaextraifa,incluidala de los organismosdel aparatoestatal. Porel
otro, la demanda de reconocimientode dicha autonomiapor parte de otros sectores
sociales, que requierela puesta en movimientode algunosde los mecanismosreguladores
de ese aparato.

El modelo de organizaci6n de servicios conformado en los aios '40


Elmodelode organizaci6nde serviciosque se gesta sobre las transformacionesde la
posguerrareconoceunprimer
primera en losailos'40,signadospor
constitutivo
momento
la fuertepresencia organizadoray reguladorade las institucionesestatales.
Esa intervenci6ndel Estado ha sido reiteradamentereclamadapor institucionesy
profesionalesante la emergenciade las condicionescriticasque obstaculizanla aproxima-
ci6n entre oferta y demanda de servicios, en un periodo en que los cambios tecnicos
modificanprofundamentelas condicionesdel ejercicioprofesional.
En terminosde doctrinasanitaria,el rasgo caracteristicoque identificalos cambios
que se producena partirde 1943 es la centralidadde la presenciaestatalen el sector. Tal
centralidad,si bien constituyeunfen6menonuevo en el politico,se fundamentaen
,mbito
INTERNAS
TRANSFORMACIONES ALSECTORSALUD 87

unacorrienteque adquierepredominioen el pensamientosanitarioargentinoa lo largode la


d6cada precedente.
Laidea de centralizaci6nnormativa,de "unidadde comando",se afirmaen esos anos
como respuesta t'cnico-organizativaa la crisisde las institucionesdel sector. Lacoordina-
ci6n de las funcionesde asistenciasocial, atencibnm'dica y previsi6nse propone como
estrategiafrentea la deficienteasignaci6nde recursos,la superposici6nde funcionesy la
dispersi6n institucional.La necesaria adecuaci6n entre salud, trabajo y bienestar se
esgrime como respuesta integradoraa problemascuya soluci6nescapa a los limitesde
intervenci6nde una medicina organizada como practica fundamentalmentecurativay
orientadahacia el individuoenfermo.
En nuestra lectura de estos procesos tiene un lugar relevante la hip6tesis de
continuidadentre los fundamentosdoctrinariosque se elaboranpara la organizaci6ndel
sector en los ahos '30y la politicaaplicadaposteriormenteporel primergobiernoperonista.
No hay una verdadera rupturaen la manera de pensar la presencia del Estado en lo
sanitarioy social;muyporel contrario,las nuevasformulacionesde politicasse inscribenen
un terrenoya preparadopor la reflexi6nen tornode la crisisy sus soluciones, fuertemente
deudora de las doctrinasdominantestambi6na nivelinternacional.
,D6nderadicanentonces las diferencias?En primerlugar,en la consolidaci6nde un
proyecto politicobasado en la afirmaci6nde la capacidad del Estado para modelarlas
relacionesfundamentalesen el interiorde una sociedad, aquellas que dirimenla distribu-
ci6n del ingreso y el poder entresus miembros.Ensegundo termino,en el tipo de vinculo
que el Estado establece con organismos representativosde intereses societales: en la
relaci6nregimende gobierno/ciudadania/partidos politicos,por una parte,y por la otraen
las vinculaciones establecidas entre el aparatoestatal y las organizacionesintermedias
representativasde intereses sectoriales.
Sin embargo, las consecuencias no son las que los tecnicos sanitaristasesperaban
de la intervenci6ndel Estado.Lapromesade eficaciabasada en la unidadracionalizadora
de la actividad estatal se diluye frentea la dinamicamas especificamente
de del r,'pidamente
politica afirmaci6n poder peronista: ya mencionadasrelacionesentreel Estado,
las
ciudadania,organizacionesintermedias.
El gobierno peronistaconstruyesu poder en funcionde relacionesestablecidas en
sentidoverticalcon las organizacionesdotadas de mayorcapacidad de presi6ny moviliza-
ci6n. Sus vinculacionescon las FuerzasArmadas,la Iglesiay las confederacionesempresa-
rias lo acercan a los fundamentosdel poder economico y social; su relaci6n con los
sindicatos sera el caminopara la conformaci6ndel masivoapoyo populara su gesti6n.
LaConfederaci6nMedica,porsu parte,al igualque otrasorganizacionesde profesio-
nales, rechaza la convocatoriaformuladadesde el gobiernoy se alineaen una oposici6n
caracterizadaen partepor el ostracismoen relaci6na los verdaderosespacios de poder,
en partepor una autocensuratemerosade las represaliasdel regimen.La Onicaautentica
manifestaci6nde poderde partedel gremialismomedicoautodenominado"independiente"
fue de indolenegativa:los profesionalesalineadoscon el gobiernono logran apoyo masivo
porpartede sus colegas parafortalecersus propiasorganizacionescorporativasy dotarlas
de capacidad para entraren el intercambiode apoyo politicopor beneficios particulares
que constituiala 16gicapoliticadominante.
Esa dindmicapoliticatiene consecuencias institucionalesde peso en el interiordel
sector salud. La primeray mis notoriaseial de la imposibilidadpoliticade construiruna
efectiva "unidadde comando" es el desmembramientode funciones de la originaria
88 SUSANABELMARTINO

Direcci6nNacionalde Atenci6nMedicay AsistenciaSocial, cuando el impactopoliticode


las actividadesasistencialesreclamansu instalaci6nen el area que se constituiraen piedra
angular en la construcci6ndel proyecto peronista:el Ministeriode Trabajo.De mayor
significaci6na'n, el impulsoexpansivode los serviciosde salud,que en paraleloa la tarea
del Ministerio respectivotomaa su cargo la Fundaci6nMariaEvaDuartede Per6n,implicara
un seriolimiteparala organizaci6ndel sectorbajoel comandounificadodel ministroCarrillo.
En el campo de la seguridadsocial se ubica otramanifestaci6n,de consecuencias
sensibles en el medianoy largo plazo, de esa mismarelaci6ncon un poder que otorga
beneficios asociados al regimende ciudadania,pero no lo hace con todos los ciudadanos
por igual sino con aquellos integradosa las organizacionescon mayor capacidad de
presi6n.Mientrasintelectuales,politicosy funcionarioscontinOandiscutiendomodalidades
operativasparaunfuturoregimende "segurode enfermedad",la relaci6nEstado/sindicatos
conduce progresivamentea la consolidaci6nde un primerconjuntode institucionesque
mas tarde se integrarianbajo la denominaci6ngenerica de "obrasocial".Las primeras
"direccionesgenerales"asumen de este modo, de manerafragmentariay relativamente
heterogenea, las funciones asignadas a ese hipot6ticosistema de seguro, objeto de
discusiones y reformulacionesa lo largode los cincuentaanos siguientes.
El reconocimientoparcialy fragmentariodel derecho a ia coberturade salud que
resultadel otorgamientocuasi discrecionalde sus beneficiosa los sectores mejororganiza-
dos de la clase trabajadora,supondraintroducir elementosfuertementediferenciadoresen
una condici6nque se definecomo derecho universal.
Si en el momentode mayorenfasis distributivodel regimenperonistaestas diferencias
se plantean como transitorias,mientrasse proyecta hacia algOnmomento en el futuro
pr6ximoel otorgamientode beneficios generalizados,luego de la crisis de balanza de
pagos de 1949y el cambiode enfasisen el balanceentreacumulaci6ny distribuci6nque es
una de sus consecuencias en el medianoplazo,la idea de coberturauniversalse convierte
en una meraexpresi6nde deseos, una aspiraci6nque no puede datarse,o, peor aOn,una
posible amenaza para aquellossectores con derechos adquiridosque se atrincherantras
los beneficios recibidos, percibiendocomo "nivelaci6nhacia abajo"toda propuesta de
otorgarproyecci6nnacionala los vinculossolidariosconsolidados en la esfera gremialo
sindical.
Puede plantearse como sintesis que tanto las debilidades del sector como su
fortalezaderivande la formaespecifica de vinculaci6nentre Estado y sociedad que el
peronismo intent6 poner en marcha. La relaci6n entre aparato estatal e instituciones
intermediasse articulaen un juego de beneficiosy concesiones reciprocas,con un fuerte
controlverticalfundado en la singularcapacidad del presidentede movilizarrecursos y
adhesiones parasu politica.Enesta dindmicael prometidoEstadode Bienestarse contituye
tan s6lo como "Estadode compromiso". Cuandoesa estructuraverticalse desmorona,las
institucionesque componianuna piramiderelativamenteordenada quedan liberadas de
vinculosy responsabilidades,conservandoy en ocasiones acrecentandola cuota de poder
delegado que habianconseguido acumular.
Enesas condiciones,el corporatismoestatalista,relativamenteeficaz en la obtenci6n
de conquistas sociales para una masa de trabajadoresque ha obtenido beneficios no
imaginados quince aros antes, se trasformaen un regimencaracterizadopor la inesta-
bilidadde los acuerdos y la continuanegociaci6nen tornode concesiones que paulatina-
mente dejande operarcomo beneficiosy comienzana revistarcomo prebendas. ElEstado
de Compromisocomienza a ser sacudido por una permanentecrisisde hegemonia.
TRANSFORMACIONES
INTERNAS
ALSECTORSALUD 89

Actores e institucionesdel sector salud en la Argentinaposperonista


Entrelos rasgos significativosde la dinamica internadel sector bajo el regimen
peronistadebe ubicarse sin duda el enfrentamientoentre el gobiernoy el sector gremial
medico mAsconsolidado,que terminard liderandola presenciaprofesionalen las relaciones
con la seguridad social. Este enfrentamientotendrAconsecuencias de largo plazo en la
conciencia que la profesi6nconstruyeen tornode su lugaren la sociedad a que pertenece.
La percepci6n de su funci6nsocial, del reconocimientode su importanciapor parte del
poder politico,la cuota de controlsobre su practicaque estA dispuesta a resignaro a
compartir,la visi6nde las posibles alianzasy espacios de confrontaci6n,quedar"nsin duda
marcadas por el ostracismoautoimpuestoduranteesa etapa.
En esa coyuntura,los antiguosvalores relacionadoscon el ejerciciode una funci6n
social trascendente, con los que la profesi6nse sigue identificando,se reformulanen la
confrontaci6ncon las nuevas condicionessociopoliticasy comienzana prepararel camino
para una 16gicaprivadade regulaci6nde la practicamedica. Lo privado/corporativo se
delimitaen oposici6na lo pOblico/estatal, abriendopaso a la futuramodalidadhegem6nica
de ejercicio.
Estamodalidadirapaulatinamentearticulandosea travesde un complejoproceso de
contactos y negociaciones entrelos organismoscorporativosde la profesi6ny el heteroge-
neo conjuntoque comienzaa ser identificadocomo "obrassociales y mutualidades".
En una primeraetapa, que puede ubicarsecronoldgicamentea lo largode los aiios
'50, el imaginarioprofesionalvinculalas obras sociales con la discrecionalidady el des-
precioporlo tecnico, que se asocianfrecuentementecon laactividadde los organismosdel
Estado. No puede afirmarseque esa imageneste generalizada,sin embargo hay muchos
testimonios que la reproducen con leves matices. La relaci6n con obras sociales y
mutualidadeses para la profesi6nmotivorecurrentede queja.
La insatisfacci6nde los medicos con el trabajoen mutualidadesy obras sociales
parece generalizada.En general, los honorariosson considerados insatisfactorios,con el
agravante de ser percibidos bajo la formade salario,a0n cuando los profesionalesse
desemperien en sus propios consultorios.Sin embargo, tales institucionesson al mismo
tiemporeconocidascomo posibles lugaresde trabajo,en unmercadoque no ha sido capaz
de generar mecanismos fluidos de aproximaci6nentre oferta y demanda de atencion
Es esa mismainsatisfacci6nla que promueveel desarrollode formasorganizativas
medica.
que permitiranconcebirsobre otrabase la relaci6ncon las obras sociales.
Eleje rectorde la politicaque las organizacionesgremialescon mayorcapacidad de
negociaci6ncomienzana desarrollar frentea obrassocialesy mutualidadespuede sintetizarse
a traves de los principiosde la ideologia medica dominante,orientadaa exaltarenfiti-
camente la cuesti6n de las "libertades" profesionalesen la vinculaci6nde estos con las
institucionesfinanciadorasde la seguridad social: libertadde elecci6n del medico por el
paciente, libertaddel medico para elegir a sus pacientes, no intervenci6nde terceros en
esa relaci6n,que se considera elemento fundamentalde la eficacia terapeutica,control
ejercido exclusivamentepor medicos, libertaddel profesionalpara elegir especialidad y
lugarde ejercicio,ningunarestricci6nen medicacibno tratamiento,contraposici6nentre el
interbspiblico y el trabajomedicoasalariado,remuneraci6n aseguradade maneraindepen-
diente a la situaci6nfinancierade la organizaci6naseguradora,representaci6nprofesional
en la direcci6nde todas las institucionesrelacionadascon atenci6nde la salud.
90 SUSANABELMARTINO

Por otra parte, no todo se agota en referentesideol6gicos. La profesi6nacumula


tambien importanteslogros en la esfera organizativaa traves de la elaboraci6nde una
normativaque capitaliza la experiencia gremial en la contrataci6ncon las entidades
financiadoras:complejoslistadosde prestacioneselaboradosparala fijaci6nde aranceles,
contratostipo, normasde facturaci6ny acreditaci6n,organizaci6nde "bolsasde trabajo",
van constituyendoun bagaje significativopara el futurocontrolde las condiciones de
ejercicio.
Algunasexperienciasexitosas actuancomo "efectode demostraci6n"paraestimular
las expectativasdel gremiode lograrel controloligop6licode su mercadode trabajo.Porla
via del enfrentamiento en algunoscasos, porel acuerdoen otros,reforzadaen granmedida
la posici6n gremialcuando se lograel apoyo de las institucionessanatoriales,comienza a
generalizarse la formulaci6nde contratossobre la base de pago por prestaci6n y la
imposici6nde honorariosestablecidos bajo una clarahegemoniaprofesional.
Otrogran paso en la afirmaci6ndel futuropapel de las organizacionesgremiales
medicas en la contrataci6ncon institucionesdedicadas a la coberturade atenci6nmedica,
es el reconocimientode su derecho a representara la totalidaddel cuerpo medico de una
localidaden la formalizaci6nde tales contratosy a tomara su cargo la intermediaci6ndel
cobro de honorarios.Ese controlde la ofertade servicios medicos y la posibilidadde
sancionar-sobre la base de una normativaetica de recienteformulaci6n-a los profesio-
nales reacios a aceptarla disciplinaimpuestaporel gremio,conviertea este en interlocutor
obligado de las obras sociales, que en esos anos comienzana multiplicarse.
Poreste complejocaminoorganizativola organizaci6ngremialse convierteen fuente
de trabajopara sus miembros.A travesde sus organizacionesprofesionaleslos medicos
toman la iniciativaen su vinculaci6ncon el mercado.A cambiodel acceso igualitarioa las
fuentes de trabajootorganreconocimientoa la funci6nde representaci6nejercidaportales
institucionesy se someten voluntariamente a su control.

1970: Las condiciones hist6ricas de formulaci6ndel pacto corporativo


Un segundo momentode intervenci6nestatalen el sistema de servicios de salud se
ubicaen aquellacoyunturacriticade la historiaargentinaseralada porel fracasopoliticodel
proyectoOnganiay su reemplazoporla politica"acuerdista" protagonizadaporel general
Lanusse.
Elgobiernode Onganiapone de manifiestola importanciaque atribuyea las politicas
sociales creando un Ministeriode BienestarSocial,que incluyeentreotrasla Secretariade
Salud, a cargo de Ezequiel Holmberg.Este, apoyado por un grupo de sanitaristasde
prestigio,intentaponeren marchaun programade reorganizaci6nde las institucionesdel
sector, conformea las pautastecnico-organizativaselaboradasdesde organismosinterna-
cionales como OPS/OMS,que parecen haber gozado de aceptaci6n generalizadaen el
medio local.
Ese programa,de orientaci6ntecnico-modernizante, no podia dejarde considerarla
situaci6n potencialmenteexplosiva en que se encontrabala financiaci6nde la atenci6n
medica para importantesgrupos de trabajadores,a cargo de un conjuntoheterogeneo de
obras sociales y mutualidades,con regimenesextremadamentevariadosde prestaciones,
brindadas s61o en parte a traves de servicios propios y de manera cada vez mis
significativacontratadas al sector privado con intermediaci6nde las organizaciones
gremialesde profesionales.
TRANSFORMACIONES
INTERNAS
ALSECTORSALUD 91

Lapretensi6nreguladorase manifiestaen este caso como intervenci6nde un aparato


del Estado sobre institucionesque habianfuncionadohasta ese momentocon distintos
niveles de autonomia,desarrollandosus propias politicas de coberturay disponiendo
librementede recursos que en algunos casos Ilegabana ser muyimportantes.
Como ya seialamos, la contrataci6nde servicios con los organismos gremiales
medicos, que habia comenzado a generalizarsea mediados de los anios '50, resultaba
fuertemente connotada por una decidida estrategia del sector profesionaldirigida a
conformarun verdaderooligopoliode la ofertade servicios.Aunqueestas condiciones de
hegemonia de la oferta en la negociaci6n de los contratos estaban circunscriptasa
determinadasareas, existiaun generalizadoreconocimientode que el sistema de pago por
acto medico -al que se veian obligadas a adherirun crecientenOmerode obras sociales y
mutualidades-estaba dificultandoseriamentela viabilidadfinancierade las integrantes
mas debiles del sistema.
La intervenci6nde la Secretariade Estado era doblemente previsible:desde el
imperativotecnocratico, para introducirracionalidada un sistema caracterizadopor la
multiplicidadde institucionesy 16gicasorganizativas,dispersi6nde beneficiarios,otorga-
mientoarbitrario de beneficios,asignaci6nineficientede recursosy debil impactosobre las
condiciones de salud/enfermedadque supuestamentedebia resguardar;desde el impera-
tivopoliticode cooptaci6nde las organizacionespopulares,en funci6nde contrarrestarla
manifiestahegemoniadel sector profesionalprivadoen el controlde la ofertade servicios,
que amenazaba poneren peligrola mismacontinuidaddel sistema.
Conformea los parametrosdel modelode planificaci6nnormativa,hegem6nico en la
decada, la Secretariaa cargo de Holmbergrealizaun diagn6sticode tales institucionesy
decide una estrategiabasada en la intervenci6nreguladoradel Estadosobre un conjunto
que se caracteriza,en terminosdecididamentenegativos,como una estructuraheteroge-
nea, desvinculada de una politicadefinidade bienestarsocial, y orientadaa cubrircon
"variadaeficiencia"serviciossociales prioritarios.
Las autoridadesde la Secretariade Salud POblicatienencomo objetivola definici6n
de un ordenamientofinancieroy administrativouniforme,agrupando a las diferentes
institucionesen unaentidadUnicaorganizadaa nivelde cada provinciay la CapitalFederal,
y garantizandoa sus beneficiariosprestacionesuniformes,con orientaci6nprioritaria de los
recursos hacia la coberturade atenci6nmedica.
Las primerasmedidas, destinadas a facilitarel saneamientofinancierode las obras
sociales y mutualidades,son dirigidasa regularel costo de los servicios contratadosal
sector privado,proponiendola fijaci6nde aranceles y pautas de contrataci6nuniformesa
nivelnacionaly estableciendo normasadministrativas de cumplimientoobligatorio.
La iniciativacuenta en un primermomentocon la adhesi6n de las obras sociales y
mutualidades,indudablementefavorecidas por la sanci6n de leyes que establecen el
congelamiento primeroy luego la homogeneizaci6na nivel nacional de los aranceles
aplicados a las prestacionesde atenci6nmedica.Sin embargo,cuando se tratade avanzar
en la regulaci6nde las pautas administrativas utilizadaspor las institucionesy conformar
grupos de trabajopara acordarcontratostipo, nomenclaturasy aranceles uniformes,la
reticenciaante el avance estatal se pone de manifiestode manerapracticamentegene-
ralizada.
Un largo y en ocasiones enconado conflictoenfrentaa las institucionesdel sector
entre 1968 y 1972. La Confederaci6n organismogremial,la Confederaci6nde
Clinicas y Sanatoriosque nuclea alasMedica,
institucionescon internaci6n,la Confederaci6n
92 SUSANA BELMARTINO

Generaldel Trabajoy diferentessecretariasde los ministeriosde BienestarSocialy Trabajo,


se vinculanen una compleja red de negociaci6n y enfrentamientoque culminacon la
del sistema de obras sociales a travesde la ley 18.610 y el intentode
institucionalizaci6n
afirmaci6n del protagonismo del Estado en la regulaci6n de los contratos entre el
sector privadoy las entidades financiadoras,que se concreta en las disposiciones de
la ley 19.710.
La pretensi6n reguladoradel Estado se enfrentaen un primermomento con la
oposicionde las confederacionesde prestadores,en particular la COMRA, que niegantoda
legitimidada la politicade la Secretariade Salud POblicaorientadaa regularhonorariosy
normatizar las condiciones de los contratoscon obrassociales, productode relacionesque
las entidades profesionalesconsiderande cardcter"estrictamente privado".
Porsu parte,las obras sociales, poco entusiastasante la idea de ponersu futuroen
manos de un aparatoestatal, potencian su capacidad negociadora cuando unificansu
representaci6nen la ConfederacionGeneraldel Trabajo.Lacentralobrerase postulacomo
legitimarepresentantedel interesde los trabajadoresen el sistema, y consigue establecer
una alianzacon los ministrosde BienestarSocial y Trabajo,especialmente interesadosen
otorgaral regimenalgunaaparienciade preocupaci6nporcuestiones de indolesocial, de
manerade allanarel caminohacia la salida electoralque ya se vislumbracomo inevitable.
Elresultadode la suma de presionesy negociaciones entrecorporacionesmedicas,
corporaci6nsindicaly Estado da nacimientoa una modalidadorganizativacuyos funda-
mentos politicosse asientan sobre una tramade relacionesque intentamoscaracterizar
comopactocorporativo.
El triplevinculoque une a las corporacionesque controlanla contrataci6nde las
prestacionesde atenci6nmedica, porun lado, y el Estadoque pretendeordenarlas,por el
otro,tiene una estabilidadprecariaen funci6nde la labilidadde las alianzasque conforman
sus protagonistas.
Lavinculaci6nCGT/Ministerio de BienestarSocialse fortaleceen la medidaen que la
intervenci6nestatal se limitea la regulaci6nde aranceles, los intentosde buscar presta-
dores de alternativaa las corporacionesprofesionales,la concesi6n de creditosy subsidios
para desarrollarla capacidad instaladapropiade las obras sociales en el interiordel pals.
Pero los beneficios obtenidosno generan en las institucionesasi favorecidasuna disposi-
ci6n a aceptar la intervenci6ndel organismoestatal en el manejode sus recursos y la
definici6nde su politicade prestaciones.
Porotraparte,en el conflictoentrela CGTy las corporacionesmedicas se plantean
situaciones relativamenteparad6jicas.En medio de un duroenfrentamientocanalizado a
travesde solicitadasy declaracionesque no se detienenanteel insultoo el agravio,ambos
contendientesexpresan un interescomoin:defiendenla perduraciondel sistema de obras
sociales tal como se ha ido generando de maneraespontinea a lo largo de dos o tres
decadas. Mas aOn,ambos se reivindicancomo sus autenticoscreadores.
La central obrera proclama sus derechos sobre un sistema construido por los
trabajadoresante la ausencia o la indiferenciadel Estado. Los medicos defienden la
modalidadde contrataci6nde prestacionesparalos beneficiariosde las obras sociales, de
la que se consideranaut6nticosorganizadores.Las entidades gremialesmedicas habrian
sido las que permitieran"el desarrollode una estructuraasistencialde gran proyecci6n
social" -segOn se afirmaen una de las tantas solicitadas publicadas en los meses de
conflicto- a travesde un sistema creado, impulsadoy perfeccionadoa lo largode mis de
quince atios, y ahorasometidoa la intervenci6noportunistade un Estadoautoritario.
TRANSFORMACIONES
INTERNAS
ALSECTORSALUD 93

Lascorporacionesmedicay sindical,enfrentadasporuna rivalidadde largadata, que


se relacionacon el controlde unsistemade financiaci6nde la atenci6nmedicasobre el que
ambas reivindicanderechos irrenunciables,pronuncianalegatos sobre verdades y menti-
ras, inexactitudes y contradicciones, pero en 01timainstancia estan defendiendo la
perduraci6nde ese sistema. La pugna terminapor centrarse en las condiciones de
mercado y, por consiguiente,en la distribuci6nde los recursosque el sistema controla.
Cuandoambas partesreconozcanque lo importantees la afirmaci6ndel sistema y la
distribuci6nde los recursos puede negociarse una y otravez, el conflictose y
comenzara la etapa de los acuerdos basados en la primaciade intereses comunes.atenuar,
La apelaci6n al Estado/drbitro se actualizaracada vez que sea necesario volvera
acordaren tornode honorariosy condicionesde pago de los servicios,mientrasse sigue
rechazando como "estatizante"toda pretensidndirigidaa superar la fragmentaci6n,la
superposici6nde recursos, el desorden en la administraci6n,la desigual situaci6nde los
beneficiariosen el acceso a las prestacionesfinanciadaspor un aporte pretendidamente
solidario.
En tales condiciones, la intervenci6ndel Estado fracasa en la mayorparte de los
objetivosque se propone.Si bienlograapuntalarla potencialidadnegociadorade las obras
sociales, reforzadaporla representaci6nque asume la centralobrera,no consigue impedir
la concreci6n del oligopolioen la oferta de servicios en manos de las corporaciones
profesionales.
Tanto el organismo que nuclea a los profesionalescomo el que agrupa a las
institucionescon internaci6nse ven obligados a aceptar un sistema de concertaci6nde
honorariosentrelas partesinteresadas,parael que se preveel arbitrajedel Estadoen caso
de conflicto.Almismotiempoconsiguen limitarsus concesiones a esa esfera. Elsistema de
contratos se generaliza, pautado sobre la libreelecci6n y el pago por acto m6dico, y
apoyado sobre los recursostecnico-organizativos que la profesi6nhabiadesarrolladoen la
decada precedente: nomencladores, contratos tipo, normasde acreditaci6ny sistemas
administrativos.
De los dos imperativosque hemos identificadocomo fundamentode la intervenci6n
estatal, el tecnico-organizativoy el politico,terminaprivandoel segundo y el sistema de
servicios se convierteen prenda de negociaci6n con el sindicalismo.El decidido apoyo
estatal, que abre un espacio para la presencia de la CGTen la negociaci6n relativaal
sector, debilita la anteriorhegemonia de las corporaciones profesionales, pero no la
reemplazaporla intervenci6nordenadorade la instanciatecnico-politica.
Una vez definidala posicibnrelativade cada uno de los protagonistasen la distribu-
ci6n de poder internaal sector, la ampliaci6nde los recursos del sistema en los aios
subsiguientesfavorece la consolidaci6ndel modeloque hemos caracterizadocomo pacto
corporativo.
Enla decada de los '70 estos pactos constitutivosse verin fuertementecuestionados
pordos nuevos intentosreguladoresporpartedel Estado,de signo radicalmentediferente.
En primerlugar, el proyecto de Sistema NacionalIntegradode Salud, discutido bajo el
gobierno peronistade 1973-76, que postulabaun sistema Onico,con conducci6n estatal
centralizada.Ensegundo termino,la reformasancionadaporla dictaduramilitara travesde
retirara los sindicatosel controlde las obras
la ley 22.269, que teniacomo objetivoprioritario
sociales a la vez que incorporabamecanismos de libreelecci6n de la instituci6nfinan-
ciadora.
Ambas experiencias producen enfrentamientosque amenazan destruirla alianza
corporativa,pero sus protagonistasterminanvolviendoa articularun vinculoque produce
94 SUSANABELMARTINO

beneficios sustantivos para todos los sectores comprometidos,y se basa en principios


doctrinariosque todaviaparecen gozarde consenso generalizado.S61ola crisisfinanciera
que sacude al sistema a lo largo de casi diez aios y una nueva manera de pensar las
relacionessociales comprometidasconseguirandestruirlas bases economicas, politicase
ideol6gicas que dieransustentoal pacto.

Las primeras manifestaciones de la crisis del sistema


A lo largode los aios '80 se multiplicanlas manifestacionesde crisis del sistema de
obras sociales. Los aspectos financierosde esta crisisse revelantantoa niveldel ingreso
de las institucionescomo en los gastos que deben realizarparagarantizarla coberturade
salud de su poblaci6n beneficiaria.La depreciaci6ndel salarioreal, la contracci6ndel
empleo asalariadoy el consiguienteaumentodel trabajopor cuenta propia,el incumpli-
mientopor partede los empresariosde sus obligacionesrelacionadascon la recaudaci6n
de los aportes y la difusi6nde la costumbrede pagar "ennegro"una partedel salariode
bolsillo de los trabajadores,han contribuidode maneradificilde precisar a una caida
sensible de los recursos globales de las obras sociales, atemperadas61ooen parte por el
mayor porcentajede las contribucionesque sancion6 la ley 23.660/89. El desequilibrio
financierose ve agravado por el sensible aumentode los costos de la atenci6n medica,
estimulados por la incorporaci6nde tecnologia de punta, creciente medicalizaci6ny la
competencia por los recursos de un mercado en contracci6n,que Jorge Katzy Alberto
Mufoz han caracterizadocomo pujadistributiva.
Las primerasmanifestacionesde la crisisen la actividadde los serviciosse reconocen
a partirde actitudes individualeso grupales,en un primermomentoaisladas, luego miaso
menos generalizablesal conjuntode los prestadores.Unade las mis significativasha sido
la practicade exigiral paciente un pago adicional,denominado"plus",en el momentode
efectivizarsela prestaci6n.Poco difundidaen su origen,esta nuevabarreraa la accesibilidad
igualitariase generaliz6en la segunda mitadde los ahos '80.
En sus comienzos fue desautorizadapor las organizacionesgremiales medicas y
puesta en practica a titulopuramenteindividual.Mas tarde se convirti6en un recurso
generalizadopararepararla caida de los valoresfijadosal trabajomedicoy iaerosi6nde los
honorariosefectivamentepercibidosque se produce como consecuencia de la inflaci6n.
Las entidades profesionalesque en primerainstanciahabianrepudiadosu incorporaci6n,
terminanaceptandolaa medidaque la crisisfinancierase agudiza.
Cuandose analizasu dinamica,el "plus"puede constituirun buen indicadorde c6mo
el impacto de esa crisis comienza a transformar la 16gicade inserci6nde los diferentes
prestadoresen el sistema.
En primerlugar es necesario sehalar que no se tratade valores uniformes;por el
contrario,se ubicanen un ampliorango,dependientedel prestigiodel profesionaly de su
capacidad de atraera una clientelarelativamentesolvente.
En el momentoen que su cobro comenz6 a generalizarse,las entidades gremiales
intentaronestablecer valores uniformes,como una estrategia orientada a evitar una
fragmentaci6nmayordel mercado;sin embargo,fracasaronrotundamente.En los Ultimos
ahos el montodel plus, asi como la cantidadde horassemanales que el profesionaldedica
a atender clientelade obras sociales, pueden considerarseen terminosgenerales como
buenos indicadoresde su posicionen el mercadode servicios.
La contrataci6nde las prestacionescon las obras sociales por partede las corpora-
ciones profesionaleshabia supuesto, a Io largo de por lo menos dos decadas, un precio
INTERNAS
TRANSFORMACIONES ALSECTORSALUD 95

uniformeen el bien ofrecido-los serviciosde atenci6nmedica- de manerade permitirel


acceso en igualdadde condicionesde todos los profesionalesa esa fuentede trabajo.En
los origenes del sistema se prohibiaexpresamentela percepci6npor partedel profesional
del importede los coseguros, como una manera de garantizarla transparenciade la
relaci6ny desalentarcualquierintentode competiren funci6nde una reducci6nencubierta
del arancel,que se fijabaa partirde un minimoasociado a connotaciones6ticas.
El plus constituye, por consiguiente, un sintoma de la penetraci6nde una 16gica
diferenteen tales contratos.Esta1dgicase manifiestaa partirde las condiciones de la crisis
financierapero hunde sus raices en la gran diferenciaci6ninternadel sector profesional
progresivamentegestada a lo largo de las Oltimasdecadas. No puede considerarse
exclusivamente en terminosde relaci6nentre oferta y demanda, ya que incorporalos
imponderablesque hacen de la atenci6n medica un bien de caracteristicassui generis,
desprovistode la condici6nde homogeneidadque permiteque la pugna en el mercadose
dirimafundamentalmentea traves del precio. Unida a las condiciones de mercado,
potenciandolas tal vez, se hace necesario considerar la presencia de circunstancias
asociadas al prestigioprofesional,al caracterde su vinculopersonalcon el paciente, a la
condici6nparticularque originala demandade atenci6n.Elejemplomas reveladores sin
duda el plus cobrado por los medicos parteros,que es, probablemente,el que se ubica en
el rangode mayordispersi6n,se asocia con un acontecimientotan Ilenode significaciones
como el parto y brindala posibilidaddel pago en cuotas durantelos i01timos meses del
embarazo.
Recursoscomo el plus o la limitacionde horasde consultadedicadas a pacientes de
obras sociales, revelan una creciente desconfianza por parte de los prestadores en la
capacidad de las obras sociales para continuarfinanciandola modalidadde practica
generalizada y contribuyena limitarel acceso de la atenci6n de los beneficiarioscon
menores recursos, pero no implicanen si mismosla rupturadel sistema, aunque contribu-
yen decididamentea su crisis.
Por el contrario,la actitud de determinadosgrupos de especialistas (como los
anestesistas y ur6logos en algunas provincias),que han optado por cortartodo tipo de
relaci6ncontractualcon la SeguridadSocial, obligandoa las obras sociales a introducir
mecanismos de reembolso del gasto hecho por sus beneficiarios,supone un explicito
rechazo a las reglas de juego propiasdel sistema y un fuertelimitea sus posibilidadesde
superarla crisis por la que atraviesa.
Estas manifestacionesde disconformidadcon las pautasretributivas del sistema han
adquirido,por consiguiente,una dinamicaque permiteplantearcomo hip6tesisque, mas
que una respuesta individualo grupala situacionespuramentecoyunturales,expresan una
crisisde los valoresque lo sustentan,unapuesta en cuesti6nde lo que hemos considerado
sus pactos constitutivos.
Enefecto, la defensa del modeloprofesionalmOltiple, talcomo se ha desarrolladoen
nuestropais, se bas6 tradicionalmente en las virtudesdel pluralismoy el reforzamientode
las institucionesintermedias,respaldadosporla confianzaen que seria posible corregirlas
deficiencias que Ilevabana la desigualdad en el acceso a la atenci6nsin sacrificaresas
bases organizativas.
Visto el problemaa la luz de las circunstanciasactuales, las actitudes de salida
individualpuestas en practica por los prestadores suponen la rupturade las bases
consensuadas del modelo, uno de los fundamentosconstitutivosdel pacto. Con la aplica-
de un plus al honorarioacordadocontractualmente, el profesionalestArecuperandosu
cion
derecho a establecer de manera individualel precio de su trabajo,derecho que habia
96 SUSANABELMARTINO

voluntariamente enajenadoen raz6nde la ampliaci6nde su clientelasolventeque implicaba


la negociaci6n colectivaa travesde la asociaci6ngremial.Enla actualidadreaparecencon
nueva fuerzarazones de mercado,que estimulanla incorporaci6nde ese pago adicional,
de monto variable,segOn la valoraci6nque cada profesionaltiene de su prestigioen el
conjuntode la ofertade atenci6nmedica y de la magnitudde la clientelaque se mostrara
dispuesta a pagar un plus paraobtenersus servicios.
La actitudde los miembrosde especialidades criticastambiensupone una ruptura
-en este caso explicita-de las bases contractualesdel modeloorganizativovigente,actitud
que se basa al menos en parteen consideracionesde relaci6noferta/demanda,ya que una
estrategia similarestaria fuera del alcance de las especialidades masivas, donde un
acuerdo de ese tipo parece impracticable.
Enambos casos, sin embargo,persisteunacuota de ambigOedad.Elprofesionalque
cobra plus mantienesus vinculoscon la seguridadsocial parafacilitara sus pacientes el
acceso alas prestacionesy hacermenos onerosoel pago directo.Losespecialistas que se
niegan a mantenerse dentro de las reglas del sistema, usufructoansin embargo sus
ventajas,ya que buen nOimero de pacientes s61lopuede remunerarsus servicios en forma
directaporque el resto de los costos de atenci6nle son sufragadospor la obrasocial.
La cuesti6n puede, ademis, ser sacada de lo anecd6tico si se tiene en cuenta que,
tanto el plus como la negativaformuladadesde algunas especialidades criticasa seguir
operandobajolas reglas que estructuranel pacto corporativosectorial,constituyentan s6lo
indicadoresde la pugnadistributiva que se ha generadoen los Oltimosafios en el interiordel
sector. Para entender plenamentesu dinamica es necesario abandonarel analisis de
conductas individualeso grupales,y profundizar la perspectivaabordandola morfologiade
los mercados de atenci6n.Paraello contamoscon un trabajopioneroen el area, realizado
por Jorge Katzy AlbertoMuioz (1988).
En su andlisis de la morfologiade los mercados de servicios medicos, servicios
sanatorialesy productosfarmaceuticos,Katzy Muriozponende manifiestola interdependen-
cia existente entre ellos y la pugna distributiva
que se desarrollaentrelos grandes grupos
prestadores,que compitenentresi porciertamasa de recursoscuya transferenciaen una
u otradirecci6nocurreporvia del sistema de precios.
Enopini6nde los autores,este diagn6sticoexplicariauna serie de practicaspuestas
en marchapor diferentesprestadores-sobreprestaci6nen materiade consultas y practi-
cas medicas, uso excesivo de medicamentos,sobrefacturaci6nde insumos, tasas de
cirugiaanormalmenteelevadas, etcetera-. Estas conductas constituirianla respuesta de
los diferentesagentes prestadores,orientadaa atemperarel impactoindividualde la crisis
financieraa travesde acciones "perversas", destinadasa mantenero a acrecentarla cuota
de la que cada uno se apropiasobre el totalde los recursosque circulanen el interiordel
sector, en unasituaci6nen que su masa se ha vistosensiblementereducidaporla situaci6n
de crisis financiera.Y en consecuencia concluyen:es el conflictodistributivoy no las
necesidades medico-asistencialesde la poblaci6ntoque esta determinandolas pautas de
funcionamientodel mercado de la salud, ante la crecientefaltade capacidad regulatoria
por partede la autoridadp'blica (Katzy Muioz, 1988).
Todas estas falencias agravan las restriccionesa la accesibilidad inherentes al
modeloy agudizansu crisis.Elsistema se tornacada vez en mayormedidaconcentradory
excluyente.Y la exclusi6nno afecta solamentea los sectores mis debiles de la poblaci6n
beneficiariasino tambiena los prestadoresque carecen de los recursosorganizativosque
posibilitanla introducci6nde este tipode conductas"perversas", orientadasa potenciarlos
ingresos individuales.
TRANSFORMACIONES ALSECTORSALUD
INTERNAS 97

Es facilcomprender, trasesta descripci6n,


que la criticaneoliberalhayaarraigado
con tantafacilidaden la opinionpOblicay en buenapartede los circulosintelectuales
interesadosen la operatoriadel sector.Enespecial,cuandose tieneen cuentaque el
impactode la pugnadistributiva
entreprestadores se ve agravadoporconductastambien
"perversas"de lasadministracionesa cargode lasobrassociales,queabarcanunagama
de practicasquevandesde lamalaadministraci6n o el clientelismo
hastalacorrupci6n
o el
enriquecimientopersonal.

Sentido y orientaci6n de los cambios


Los cambios que se estan produciendoen las modalidades de organizaci6ny
financiaci6nde los servicios de salud parecen indicarun acomodamientorelativo,desti-
nado a moderarel impacto de la crisisfinancierade la seguridadsocial y las politicasde
ajuste fiscal sobre las debilidades y distorsionesdel sistema, de caracterestructural.No
parecenexistir,al menoshastael momento,
indicadores esperarunalivioen
que permitan
tales condiciones;porconsiguientees posiblesuponerque los cambios proseguiranhasta
unnuevopisode equilibrio,
encontrar sindudaparcialo totalmente
modificando lasformas
organizativaspreexistentes.
Paraentendercabalmenteladinamica de estoscambios,se hacenecesariorecordar
que el diagn6sticomasgeneralizado
en tornode las deficienciasdel sectorremitea sus
condiciones de fragmentaci6n.Lafragmentaci6nes undato constitutivodel sector salud en
la Argentinaque, aunque analizadocomonmenteen terminosde irracionalidad, obedece,
como hemos intentadodemostraren diferentestrabajos,a alguna racionalidadque lo
vinculacon las caracteristicasparticularesde nuestrosistema politico.Esa fragmentaci6n
hist6ricamenteconstituiday la racionalidadsobre la que se sustenta,producenuna matriz
de relaciones sociales sobre la cual se iranconstruyendolas posibles transformaciones
futuras(Belmartinoet al., 1988, 1991).
Si se comparteeste diagn6sticoes muydificilpensar en una 16gicahomogenea de
cambios que, o bienafirmeel modelopreexistente,atenuandoel impactode las dificultades
financieras,o bien lo sustituyapor otroesquema organizativo,conformea alguna de las
propuestasdifundidasen los Iltimos afnos.A no ser que se produzcaalgunatransformaci6n
sustantiva en los niveles de conducci6n del sistema, en funci6n de una aut6ntica y
consentida actividadreguladoradel Estado,o algunaalianzaintersectorial de fuerzascon
capacidad de imponerseal conjunto,lo que puede esperarse es lo que en realidadya esta
pasando: la reformulaci6ndel sistema se produce en el interiorde la fragmentaci6n
existente, aumentandola complejidad,la estratificaci6n,la inequidad,que constituyensus
rasgos mis criticos.
Para incorporaralguna precisi6na este diagnosticoes necesario sehalar en primer
lugar que la participacionde la empresa privadaen la produccionsectorialcontinOasu
evoluci6n ascendente. Un interrogantea formularse relacionariacon la posibilidadde
preverlas transformacionesque se produciranen el interiordel sector privado,con roles
ampliadosy posiblementeredefinidos.La mayoro menorconcentracionde efectores, el
crecimientodel trabajoasalariado,capitado,o con retribuci6n globalizada,el futurode las
formas de gesti6n corporativas,la efectiva presencia del sector correspondienteal gran
capitalfinanciero,constituyenen este momentoalgunasde las inc6gnitasplanteadasporla
evoluci6nde las transformaciones,y la direcci6nfinalde los cambios no parece clara.
Esta sin duda increment~ndosela presencia de empresas administradorasde
sistemas prepagos. Estasempresas vienenrealizando,a travesde la prensaespecializada,
98 SUSANABELMARTINO

una agresiva campana en defensa de la alternativade libre elecci6n de la entidad


prestatariaporpartedel beneficiariode la seguridadsocial,como garantiade la calidadde
la atenci6n ofrecida y eficiencia en el manejo de los recursos destinados a su finan-
ciamiento.
Estas empresas operanporfuerade las tradicionalescorporacionesde prestadores
y se encuentran nucleadas en dos camaras empresarias:CIMARA, C&marade Institucio-
nes MedicasAsistencialesde la RepOblicaArgentina,y ADEM,Asociaci6nde Entidadesde
MedicinaPrepaga;en este (iltimocaso la asociacion integraa empresas que carecen de
capacidad instaladapropia.Engeneralse las ha consideradocomo entidades intermedia-
rias, prohibiendoselesde maneraexplicitala contrataci6ncon obras sociales.
Sin embargo,las empresas de prepago con mayorcapacidad operativahan comen-
zado a firmaracuerdos con algunasobrassociales, eludiendode ese modo, posiblemente
al amparode una politicadesreguladoraque aOnno ha sancionadoel instrumento juridico
especifico, las disposiciones legales que vetanesa practica.
Enlo relacionadocon el capituloreferidoa seguridadsocial, las formasde contrata-
ci6n entre prestatariasy corporacionesprofesionaleshan comenzado a diversificarse.En
algunos casos se han formalizadocontratos con los prestadores, en los que estos
garantizanla eliminaci6ndel "plus";tambien se ha comenzado a incursionaren los
contratosde riesgo por esquemas capitados y en formaexcepcional se han introducido
pagos globalizadosparalas prncticasde internaci6n.
Los contratosde riesgo pactados sobre base capitada significanuna modificaci6n
sensible de las bases del sistema, ya que transfierenel riesgo asociado a la posible
insuficienciade los recursosparacubrirlatotalidadde las practicasa las organizacionesde
prestadores. Estas contratancon la obra social una remuneraci6npor beneficiario,y
retribuyenlas prestacionesefectuadas porsus miembrossobre la base tradicionalde pago
por acto medico. El riesgo financieroimplicitolas obliga a poner en marchauna estricta
auditoria,conducente a desalentarla sobrepr6cticao la sobrefacturaci6n,muydifundidas
en los ltimosaros y en condicionesde afectarseriamentela viabilidadeconomica de los
acuerdos. En consecuencia, son las entidades gremialeslas que, en la nueva modalidad
retributiva,se hacen cargo de disciplinara sus integrantes,desalentandoo sancionandolo
que hemos denominadoconductas "perversas": plus, sobrefacturaci6n,sobreprestaci6n.
A traves de 6ste y otros mecanismos, las sacudidas producidaspor la crisis han
afectado la cohesi6n de las corporacionesde prestadores.CONFECLISA y sus filiales
habianconseguido mantenerunidodurantemas de tres decadas a un conjuntoheteroge-
neo de institucionesde internacion,dotadas de muydiferentecapacidad instalada,nivelde
equipamiento,capacidad de gesti6n empresaria.Elesfuerzode modernizaci6nemprendi-
do por algunas de estas institucionesen los Oltimosquince aios las ha diferenciadoaOn
mas de la masa de pequenas y medianasempresas con pocas posibilidadesde subsistir
en un mercadofrancamentecompetitivo.
En tales condiciones, la posibilidadde reducircostos para conservarlos contratos
con las obras sociales o introducirsistemas de pago capitadoha estimuladola competen-
cia en el interiormismo de la corporaci6nsanatorial.Tal competencia se expresa por
diferentesvias:una de ellas se vinculacon la demandade introducci6nde mecanismosde
categorizaci6nque produzcanun sinceramientode la capacidad de ofertade cada unade
las institucionesmiembro;en otroscasos se formanbloques en el interiorde las organiza-
ciones de primernivel para adherirde manera independiente a contratos capitados
obtenidos por uno u otro sector; por Ultimo,ha comenzado a discutirse la idea de
transformarlas entidades en cimaras empresarias,de maneraque dejariande producir
TRANSFORMACIONES ALSECTORSALUD
INTERNAS 99

contratos generalizados como representantesdel conjuntode miembros adherentes y


estos recuperarianla libertadde decidirsus propiosmecanismos de vinculaci6ncon las
entidades prestatarias.
Si seguimos profundizandoel andlisis,podemos concluirque el sistema de servicios
atraviesaactualmenteuna crisis similara la que dieraorigena las transformacionesde los
afos '30, caracterizadapor la inexistenciade mecanismos que facilitaranla adecuaci6n
entre ofertay demanda. Katzhace referenciaa una "saturaci6nrelativa"de los mercados
de serviciosmedicos, de internaci6nsanatorial,de tecnologiade altacomplejidad,etcetera,
que vinculacon la tasa internade retornoa la inversi6ny el comportamientode mercado de
los agentes econ6micos involucrados.Si se analizan indicadores tales como camas
sanatorialespor habitante,tom6grafoscada diez milpersonas, etcetera, resultaevidente
que el fen6meno de saturaci6nrelativade la oferta aparece como significativamente
generalizadoen el campo de la salud.Resultarazonableesperarque los agentes prestadores
enfrentenuna caida en el coeficiente de utilizaci6nde la capacidad instaladadisponible,
que a su vez procurarauna baja en la tasa internade retornodel capital invertidoen la
realizacionde la actividad.
Tales condiciones inducenconductas reactivasporpartede los prestadores,quienes
buscan contrarrestar de algunamaneradichatendenciaa la contracci6nde los beneficios.
En lo relacionadocon la dinamicacorporativa,que es la que aqui nos interesa, la fase
correspondientea las condiciones de saturaci6nde la ofertapermitepredecirla rupturay
fragmentaci6nde las entidades intermediasy los respectivos mercados. Esto se vincula
con el trasladode la pugna distributiva al interiorde los propiosn0cleos prestadores.
Elaltogrado de saturaci6nrelativade los mercadosde serviciosmedico-sanatoriales
implicariaun cambio en la estrategiade crecimientodel sector. Paravolvera generartasas
elevadas de retornoal capitalse hacen necesarias estrategiasde crecimientoque incluyan
practicas innovativas,altos niveles de complejidadtecnologica, mayorconforten la aten-
ci6n sanatorial.Desde el puntode vistaecon6mico,este cambios6lo es posiblemediantela
reducci6n de costos, la mejorade la productividady, de maneramis global, el cambio
tecnol6gico de productos, procesos y organizaci6ndel trabajoen el sector (Katzet al.,
1992).
Seguramenteno todos los agentes presentes en el mercadoestarin en condiciones
de aplicardicha estrategia.Puede esperarse, porconsiguiente,una profundizaci6nen las
diferenciasde eficienciaoperativay calidad entregrupos prestadores.
lecturapuede hacerse de estos procesos? En primerlugar,parece evidente
que los mecanismos de mercado, presentes en el sistema de contrataci6ncon las obras
.,Que
sociales, estin sufriendouna profundatransformaci6n.
La saturacionde la ofertaya comentada y el proceso de desregulaci6nen marcha
generan las condiciones para que la diferenciaci6ninternade las institucionesdel sistema
haya Ilegadoa limitesque afectan la vinculaci6nentresus partes. La diferentecapacidad
de pago de las entidades prestatariasy la diferenciacionde costos y posibilidad de
captaci6n de demanda de los prestadores ha traspasado el nivel compatible con el
mantenimientode convenios globales. Muchosdirigentesde obras sociales han asumido
abiertamenteel desafio de convertirseen empresarios.Aquellosque controlanuna entidad
con un nOmerosignificativode beneficiarios,cuentan con respaldo suficiente para la
discusi6n de convenios capitados en condiciones de imponerprecio a los prestadoresy
estimularlosa tomara su cargo el riesgofinanciero.Se hanformadoUnionesTransitorias de
Empresas(UTEs)paravehiculizarcontratacionesporfuerade los Ambitostradicionales.Se
han producidotambienacuerdos ineditosentre institucionesdel sector pOblico,organiza-
100 SUSANA
BELMARTINO

ciones gremialesy sanatoriosprivadosparapresentarsea licitacionesde magnitud,como


las emprendidasporla obrasocial que agrupaa los jubilados.Porsu parte,las corporacio-
nes profesionaleshancomenzado a desarrollarnuevosinstrumentos de gestion, de manera
de adecuarsu capacidad de ofertaa las nuevasexigencias,impuestasporla operatoriadel
mercado.
La organizaci6nmas innovativa,sin embargo,se expresa en las EmpresasAdminis-
tradorasde Prestaciones,que han incorporadouna Idgicaempresarialde intermediaci6n,
desligada de las expectativasy necesidades de los prestadores,y estructuradasobre la
base del desarrollode nuevos mecanismosde gesti6n.
Podriadecirse que la principaltransformaci6n se vinculacon la diferentedindmica
que ha tomado la pugna distributiva.Sus principalesprotagonistashan dejado de ser
prestadoresindividualesque ponen en practicaconductas "perversas"ajenas al compro-
miso aceptado por sus institucionesrepresentativas.La pugna se ha hecho explicitay se
vuelca en conflictos inter e intrainstitucionales:grupos de prestadores compiten por
segmentos de mercado.No puede decirse, sin embargo,que ese mercadohaya adquirido
transparencia,nique el resultadode la pugnase definaen todos los casos porcompetencia
de precios o diferenciacionde productos.Lamentablemente las conductas "perversas"no
han desaparecido, y en algunos casos gobiernanla nueva 16gicade apropiaci6nde los
recursos que circulanen el sector.
Conformea los cambios producidos,puede aventurarseuna hip6tesisde rupturadel
pacto corporativo,sancionado en los aios '70. El oligopoliode la ofertalogrado por las
corporacionesde prestadoresha perdidoeficaciaaglutinanteante la crisisfinancierade la
seguridad social. Parece indudable que los recursos en circulacionno satisfacen las
expectativas de beneficio para la totalidadde los prestadoresinsertosen el sistema. En
esas condiciones,aquelloscon mejoresposibilidadesde competenciaprefierenromperlos
acuerdos corporativosy efectuarcontratacionesindependientes.
Lacorporaci6nsindicaltambienha perdidofuerzas.Latradicionalidentidadperonista
de la mayorparte de los dirigentessindicales se ha visto conmovidapor las politicasde
corte neoliberalpuestas en marchaporel gobierno.Laprivatizaci6n de empresas pdblicas,
la racionalizaci6ndel personaldel Estado,los proyectosde desregulaci6nde las relaciones
laborales, la propuesta de transformacicon del sistema de seguridad social, constituyen
verdaderosdesafios para el mantenimiento del poder politicoy econ6mico de los sindica-
tos. Lasobras sociales hanperdidocapacidad de presi6nsobre un Estadoque no pretende
seguramentesu desaparicionpero parece decididoa obligarlasa racionalizarsu gesti6n.
Las transformacionesen la esfera sindical,sin embargo, van m6asalla del debilita-
mientode la capacidad negociadorade la CGT.Los dirigentescon mayorflexibilidadante
los cambios o mejorcapacidad de inserci6nen las nuevas oportunidadesbrindadasporla
privatizaci6nde empresas p'blicas o la desregulaci6n de areas significativasde la
produccion de servicios, han comenzado a incorporarfunciones empresarias a sus
actividades mas tradicionales.La administracion de Programasde PropiedadParticipada
en empresas pOblicasprivatizadas,la organizacionde microemprendimientos para la
perforaci6nde areas petroleras,o la propuestade la UnionFerroviaria de hacerse cargo de
la administraci6nde lineas ferroviariasa privatizar,son algunos de los ejemplos mas
notables, que muestranque la participaci6nde algunos sindicatosen UTEsdestinadas a
contratarprestaciones de salud no constituyeunfen6menoaisladoo limitadoal interiordel
sector. Mbsrecientementela estrategiase expresa en la organizaci6nde Administradoras
de Fondos de Jubilacionesy Pensiones. El"sindicalismode negocios"se ha convertidoen
una categoriarecurrentementemencionadaporel periodismoespecializado.
TRANSFORMACIONES ALSECTORSALUD
INTERNAS 101

Reflexi6nfinal
Aunqueno pueda delimitarseun tendenciauniformeen la reformulaci6n del sistema
de servicios, es indudableya que la 16gicaque gobern6 la constituci6nde sus actores
significativosy porconsiguientela conformaci6nde las relacionesde poderen el interiordel
sector salud est6 siendo impactadaporlas condicionesde lacrisisy las estrategiaspuestas
en marchapara su absorci6n,tantoa nivelmacrocomo en lo especifico sectorial.
Pasada esta etapa de transformaciones,seguramente encontraremosprofunda-
mente transformadoel mapa sectorial,en lo relacionadocon sus principalesprotagonistas,
la distribuci6nde los recursos en circulaci6n,las relacionesgestadas entre instituciones,
grupos e individuos.Seria excesivamente audaz entraren un juego de politica-ficcikny
aventurarla futuraconformaci6nde ese escenario.Sin embargo,si las tendencias percep-
tibles en este momentono son profundamenterevertidas,puede pensarse en un aumento
de la estratificaci6n,el incrementode las condiciones criticas y la agudizaci6n de los
mecanismosde exclusi6nque ya estin discriminandoalas partesmas debiles del sistema.
Enrelaci6ncon la especifica 16gicaintrasectorial, puede pensarse en la supresi6nde
los limitesnetos existentes entre los tres subsectores -pOblico,privado,de la seguridad
social- y el desarrollode mltiples interpenetracionescapaces de transformarprofunda-
mente la configuraci6ndel sector.Laemergenciade ese nuevodiseho se inscribesin duda
en un proceso de rearticulaci6n de lo estataly lo privado,verificabletambienen otrasareas
sociales de significaci6n.
En interrelaci6ndinamicacon ese proceso se produce la transformaci6n de algunos
de los actores protagonicos,que hegemonizaronlas relacionesde poder en el interiordel
sector a lo largo de por lo menos las Oltimasdos decadas. Las bases ideol6gicas que
fundamentaronla constituci6nde tales actores han sido profundamentetransformadas.En
particularaquellasinstitucionesque cimentaronsu poderen lazos solidariosfundadosen ia
conformaci6nde un oligopolioen la oferta de servicios, estin sufriendoprocesos de
desestructuraci6ny conformaci6nde nuevos referentes identificatorios,basados en la
eficienciay la competitividad.De esa manerase justificala eliminaci6nde los sectores con
menorcapacidad de adecuacion a las nuevas condicionesdel mercado,como una de las
formas de redimensionaruna oferta excedente en relaci6na los medios de pago dis-
ponibles.
Tambiendesde el lado de la demanda se produceunadiversificaci6nde actores, ya
que aquellas institucionesdotadas de mayorpoder de negociaci6n por contar con un
numeroimportantede beneficiarioshan comenzado a formalizar contratosporfuerade las
vinculacionestradicionalescon las organizacionesde prestadores.En este nivella 16gica
articulatoriade lo paraestataly lo privadoesta siendo objetode redefinici6n,y mecanismos
de desregulaci6nno sancionados porlas institucionesestatales son puestos en marchapor
acuerdos privados,en algunos casos en explicitacontravenci6nde las leyes vigentes.
La dindmica intrasectorialno ha logrado sin embargo desprenderse, pese a la
magnitudy la trascendenciade los cambios sufridos,de su vinculaci6ncon fuerzas que se
originanen la conflictividadsociopoliticade nivelgeneral.Es esta la que sigue trabandola
capacidad reguladoradel Estado y la potencialidadlegitimatoriade una intervenci6n
ordenadoraen el sector salud.
La reflexi6nde mayorsignificadose ubica a nuestrocriterioen el deteriorode la
funci6nreguladoray ordenadoradei aparatoestatalque se verificaa partirde los atios '60
y se vincula a ia dinimica del sistema politicoa partirdel rol significativoque juega el
sindicalismoen ambos campos. Enefecto, ese deteriorono parece relacionarsecon la falta
102 BELMARTINO
SUSANA

de aptitudest6cnicas entresus funcionarios,sino con la carenciade una base politicapara


las propuestaselaboradasdesde la racionalidadtecnico-administrativa.
Esa falenciaen el rolasumidoporel Estadoda pie en primerlugaral surgimientode
acuerdos entrecorporaciones,facilitadosporuna coyunturade crecimientoen el financia-
mientode los servicios por partede las institucionesde la seguridadsocial. Los acuerdos
corporativosque facilitaronla coberturade atenci6nmedicade buena partede la poblaci6n
trabajadorase revelaronsin embargoincapaces de disciplinara sus agentes de manerade
garantizarla continuidaddel sistema cuando la disponibilidadde recursos encontr6 su
techo. En tal situaci6n, la heterogeneidadde los intereses comprometidosactu6 como
disparadorparaintroducir unaduracompetenciaporlos recursosque circulanen el interior
del sector entre los grandes grupos de prestadores,encareciendocostos y agravandolas
caracteristicasexcluyentes del sistema.
Enla coyunturamas reciente,la orientaci6ndesreguladoradel Estadoy la presencia
amenazantede nuevos interesesdotadosde mayorposibilidadde negociaci6nporno estar
sujetosa compromisosintracorporativos, estimul6el trasladode esa competenciaal interior
de las organizacionesmenos cohesionadas,provocandosituacionesde rupturaen algunos
casos, en otros,el debilitamientode la percepci6nde interesescomunes y la bOsquedade
soluciones grupaleso regionales.
Mas alla de la intencionalidadpoliticadel gobierno,el diagn6stico de ineficaciae
ineficienciacon que se cuestionael pacto corporativose ve crecientementerespaldadopor
la dindmicasectorialpuesta en marchacomo respuesta a las condiciones de crisis. La
ineficiencia en la administraci6nde las prestaciones, el despilfarroen el manejo de
recursos,la derivaci6nde fondos hacia gastos que poco tienenque ver con las necesida-
des de atenci6n de los beneficiarios,los episodios de corrupci6nque Ileganal debate
pOblico,distande poderser entendidoscomo "recursoideol6gico"de aquellosinteresados
en privatizarlas fuentes de financiamiento.Muy por el contrario,forman parte de la
experiencia cotidianade mOltiplesagentes y usuariosde la coberturaotorgada por las
obras sociales. Cuestionadoporla ofensivaneoliberal,el sistema,abordadotantodesde el
angulo de los prestadorescomo de los prestatarios,carece de argumentoscontundentes
paraesgrimiren su defensa.

REFERENCIAS
BIBLIOGRAFICAS

BELMARTINO,Susana, BLOCH, Carlos,PERSELLO,AnaVir- BELMARTINO,Susana(1991):"Politicas de salud:LFormu-


ginia, y CARNINO, MariaIsabel (1988):Corporaci6n laci6nde una teoriao construcci6nde un problema
m6dicaypoderen salud.Ed.OPS/OMS, Representa- a investigar?",
en Sonia FLEURY TEIXEIRA (organiza-
ci6n Argentina,BuenosAires. dora):Estadoypoliticassociales en Am6ricaLatina.
BELMARTINO, Susana, BLOCH, Carlos, CARNINO, Maria Ed.UAM-Xochimilco, Mexico,1991.
Isabel,y PERSELLO, AnaVirginia(1991):Fundamen- BELMARTINO, Susana (1993):"Argentina: alternativasde
los hist6ricosde la construcci6nde relacionesde cambio en el sistema de servicios",Cadernos de
poder en el sector salud. Ed. OPS/OMS,Represen- SaOdePtOblica, Fundaci6nOswaldoCruz,Escuela
taci6nArgentina,Buenos Aires. Nacionalde Salud POblica,Rio de Janeiro,Brasil.
BELMARTINO, Susana, y BLOCH, Carlos:"Lacorporaci6n NOmeroespecial dedicado a las Politicasde Salud
m6dicaen el conflictode podersectorial.Argentina, en Am6ricaLatinay (en prensa).
Canad,
1940-1992".Ponenciapresentadaen la reuni6nso- FOXLEY,
Alejandro(1985):"Lasalternativasparala politi-
bre Estrategiaspara la integraci6ndisciplinariay en DesarrolloEcon6dmico,vol.
ca posautoritaria",
profesionalen la practicade SaludColectiva,orga- 25, NW98, pags. 155-178.
nizadapor la Asociaci6nLatinoamericana de Medi- KATZ,Jorge (1990):"Reestructuraci6n industrial,gasto
cina Social en Caracas,Venezuela,del 22 al 25 de p6blico y equidad social", en Doxa, I 2: 27-30,
noviembrede 1992. invierno.
TRANSFORMACIONES
INTERNAS
ALSECTORSALUD 103

Jorge, y MUtoz,Alberto(1988):Organizaci6ndel
KATZ, NUN,Jos6: "Lateoriapoliticay la transici6ndemocrdti-
sector salud: puja distributivay equidad. CEAL, ca",en J. NUNy J. C. PORTANTIERO (comp.)Ensayos
Buenos Aires,pbgs.33-34. sobrela transici6ndemocrdticaen Argentina.Punto-
sur,Buenos Aires,1987, pbgs. 15-54.
Jorge et. al. (1992):Estructura
KATZ, y comportamiento UNICEF(1992):Cuestaabajo.Los nuevos pobres: efec-
del sector salud de la RepOblicaArgentina.Fondo los de la crisis en la sociedad argentina.Losada,
de CulturaEcon6mica,Mexico. BuenosAires.

RESUMEN

Elpresente trabajopropone un abordajehistbrico cos. Talpropuestaanaliticase aplica en un momento


de la conformaci6ndel sector salud en la Argentina,en clave en la historiadel sector salud en la Argentina:el
una perspectiva de constitucidnde actores y articula- conflictopoliticoque comprometea los representantes
ci6n de relacionesde poder. Lalineaanaliticase apoya del gremiom6dico,la Confederaci6nGeneraldel Tra-
en el supuesto de que la comprensi6nde las politicas bajoy diferentessecretariasde los ministeriosde Bien-
pOblicasno puede agotarseen la referenciaal Estadoo estar Socialy Trabajodurantela presidenciadel Gral.
su aparato.Unamayorcapacidad explicativaderivaria, Onganfa.
segOneste criterio,de la tareainvestigativaorientadaa Eleje de analisisse ubicapor to tantoen lo que se
poner de manifiesto las condiciones hist6ricas de considerael proceso hist6ricode conformaci6ny crisis
surgimientoy consolidaci6nde las relacionesde poder de una determinadamodalidadde organizaci6ndel
en el interiorde determinadaIrea o sector, el papel de sector salud,modalidadfundadasobre un conjuntode
la ideologiaen la constitucidnde los actoresrelevantes, relacionesde poderinternasal sector que se caracteri-
la percepci6nque 6stos tienende slmismos,sus intere- zan como "pactocorporativo'.El agotamientode ese
ses, aliadosy adversarios,y la pugna desarrolladaa lo modeloy la subsecuente recomposicionde las relacio-
largo de d6cadas por la apropiaci6nde los recursos nes internasal sector constituirian la base politicadel
sectoriales: t6cnicos, organizativos,financieros,politi- actualproceso de transformaciones.

SUMMARY

Thepresentpaper proposes a historicalapproach resources.Thisproposalof analysisis appliedduringa


to Argentina'shealth sector's confor-mationfrom a key momentin the historyof Argentina'shealthsector:
perspective dealing withthe constitutionof its actors the politicalconflictwhichengages the representatives
and withthe articulationof power relations.Theline of of the medical union, the ConfederacidnGeneraldel
analysis is based on the assumption that the Trabajoand certain departmentsof the Ministrysof
understandingof publicpolicies can not be exhuasted Social Welfareand Laborduring General Ongania's
in the mere reference to the State or to its apparatus. presidency.
Accordingto this criterion,a deeper explanatoryability Inthisanalysisthe axis is thereforeplaced in what
would result from investigatingso as to expose the is consideredthehistoricalprocess of conformation and
following: the historical conditions under wich the crisisofa specifichealthsector'sorganizational
modality.
powerrelationswithina certainarea orsector emerged Thismodalityis based on a series of power relations
and consolidated; the role of ideology in the withinthesector,characterizedas "corporate pact".The
constitution of the relevant actors; how they see wearingout of thatmodel and the subsequent recom-
themselves, theirinterests,allies and opponents;and positionof therelationswithinthesector wouldconstitute
the strugglethroughthe decades forthe appropriation the political basis for the present process of
of technical, organizational, financial and political transformations.

REGISTROBIBLIOGRAFICO
BELMARTINO, Susana
Transformacionesintemasal sectorsalud:Laruptura del pactocorporativo".
DESARROLLO -
ECONOMICO
REVISTA DECIENCIAS SOC/ALES (BuenosAires),vol.35, N9137,abril-junio
1995(pp.83-103).
Descriptores:<Politicassociales> <Sectorsalud> <Corporaciones><Sanitarismo><Corporacionesm6-
dicas> <Obrassociales> <Argentina>.