Professional Documents
Culture Documents
Pas Poto
4 x 6
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini
adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.
MENGETAHUI
Diisi oleh :
..........................................................
DATA PRIBADI
A. Identitas Pegawai
1. NIP : ____ ________ __ ____
2. Nama : _______________________________________
3. Gelar di Depan : ____________________ Gelar di Belakang: ______________
4. Tempat Lahir : __________________________________________
5. Tanggal lahir : __________________________________________
6. Jenis Kelamin : O Laki-laki O Perempuan
7. Agama : O Islam O Protestan O Khatolik O Hindu O Budha
8. Status Perkawinan : O Belum Kawin O Kawin O Janda O Duda
9. Alamat : __________________________________________________
RT: ___RW:___Telepon:_____________Kodepos :_____
Desa/Kelurahan:_____________Kecamatan: _____________
Kab/kota : ______________Propinsi :______________
RIWAYAT KEPEGAWAIAN
DATA KOMPETENSI
Lama
Sumber Dana/
Nama Diklat Tempat Pendidikan STTPP Nomor Tanggal
Penyelenggara
(Hari/JP)
Bidang Sertifikat
Nama Sertifikat Lembaga Sertifikasi Tahun
Kompetensi Nomor Tanggal
D. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
Lama Sertifikat
Nama Seminar Tempat Penyelenggara Kedudukan
Seminar Nomor Tanggal
E. KARYA ILMIAH/BUKU/PENELITIAN