ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA

TANATOLOGIA

Disciplina: Psicologia Médica II

Professor: Mauro V Mendlowicz
 TANATOLOGIA
Estudo da morte e do morrer

Campo de estudos e de atuação holístico, complexo e multidisciplinar com o qual o

médico está necessariamente envolvido.

Vida e morte se dão num contexto cultural.

Outras disciplinas que contribuem para este campo: Filosofia, Psicologia, Antropologia,
Sociologia, História, etc.
 ANSIEDADE DA MORTE
Fenômeno complexo, modulado por fatores demográficos (sexo, idade), de
personalidade, culturais e biográficos.

Pode vir associada a outras preocupações referentes à morte:

 Evento rápido e indolor vs processo arrastado, sofrido e/ou marcado pela indignidade.

 O pós-morte: castigo, recompensa ou o nada.

 Familiares: sofrimento, sobrecarga, desamparo

 PLANO DA AULA
1. Modos de morrer no contexto histórico

2. Modos de morrer na cultura contemporânea e os problemas específicos a eles

associados

3. Uma proposta para lidar com os problemas associados aos modos de morrer

contemporâneo: a Terapia da Dignidade de Harvey Chochinov

 ORIGENS DO SER HUMANO
O Homo Sapiens teve origem a partir de linhagem de antropóides surgida há cerca de
cinco milhões de anos

Surgimento da espécie há 150.000 anos na África Oriental, com posterior migração mundo
afora

Modo de vida durante 140.000 anos

 Grupos de nômades de caçadores-coletadores com 30-40 membros

Migrações constantes expuseram caçadores-coletadores primitivos a parasitas (e.g.

helmintos) e patógenos (e.g. artrópodes)
 PALEOLÍTICO

Fósseis frequentemente apresentam lesões e deformidades ósseas e articulares, sugestivas

de acidentes e agressões inter- e intra-específicas

Lesões com contaminação por anaeróbios podiam produzir gangrena e/ou tétano.

Antraz ou raiva poderiam ser transmitidas por predadores

Brucelose poderia ser contraída a partir da caça

 PALEOLÍTICO
Domesticação de animais ainda era desconhecida
 Ausência de zoonoses

Populações eram pequenas e isoladas demais para incluir reservatório de indivíduos

susceptíveis ao sarampo, à varíola e à influenza

Deslocamentos frequentes impediam acúmulo de detritos que atraíssem insetos

 PALEOLÍTICO

A densidade populacional era estavelmente baixa, por conta da mortalidade

(principalmente infantil) elevada e da baixa fertilidade

A dieta era onívora e o estado nutricional não era, de regra, muito ruim.

Exceções: desnutrição e inanição podiam resultar do esgotamento da caça e de

outros recursos naturais ou mudanças climáticas radicais
 REVOLUÇÃO NEOLÍTICA (10.000 AEC)
1. Surgimento da agricultura em larga escala

 Oriente Médio

 Trigo, cevada, lentilhas

 Sudeste Asiático

 Arroz

 Mesoamérica

 Milho, mandioca, batata, batata doce

2. Domesticação de animais

 Cão, gado bovino, caprino e ovino, suínos, equídeos

3. Sedentarização - surgimento dos primeiros povoamentos de caráter permanente

REVOLUÇÃO NEOLÍTICA (10.000 AEC )

Contato continuado com animais, domesticados ou não, levou a transferência de novos

patógenos (zoonoses) para os seres humanos
 Gado bovino: tuberculose, varíola

 Porco e aves: vírus influenza

 Equinos: rinovírus

 Cães: sarampo

 Cães, aves domésticas, ratos, répteis: Salmonella e outras bactérias

 Porcos: Áscaris
 REVOLUÇÃO NEOLÍTICA (10.000 AEC)

Contaminação da água por dejetos animais

 Pólio, cólera, febre tifóide, hepatite viral, difteria, pertussis.

Surgimento da irrigação em grande escala

 Esquistossomose, oncocercose (cegueira dos rios, mal do garimpeiro), filaríose

Armazenamento de cereais em celeiros

 Invasão por roedores, contaminação por fungos

Malária
 Expandiu-se, a partir da África sub-saariana, pelo Oriente Médio e pela bacia do Mediterrâneo, e depois
pelo mundo, seguindo os novos povoamentos
 REVOLUÇÃO NEOLÍTICA (10.000 AEC)
O surgimento da agricultura em grande escala (vale do Nilo, Mesopotâmia) produziu
monoculturas de cereais, como o milho, ricos em calorias, mas deficiente em proteínas,
vitaminas e minerais.
Pelagra, beribéri, kwashiorkor

Desnutrição contribuía adicionalmente para infecções

Esqueletos neolíticos são, em média, menores do que os paleolíticos

Surgem cáries e outras evidências de maior desgaste dentário

 URBANIZAÇÃO
As cidades se tornaram magnetos para as epidemias, que devastavam a população e se disseminavam
adicionalmente através de viajantes, comerciantes e soldados.

 Causa desconhecida: Grécia (430 AEC), perda de ¼ da população

 Praga Antonina (varíola?): Roma (165-180 AD), ¼ da população

 Praga de Justiniano: Constantinopla (540 AD), 40% da população

 Peste Negra: Europa (1346-1353), 30-60% da população européia

 Varíola, sarampo: conquista espanhola da América

 Sarampo: Havaí (1848), Fiji (1874): 1/3-1/4 da população

PESTE BUBÔNICA NA EUROPA
Moscou (1572): 200.000 mortos
Veneza (1630-31): 30% da população
Grande Praga de Sevilha (1646–1652): 25% da população
Nápoles (1656): 1/2 da população (150.000 pessoas)
Londres (1563, 1603, 1625, 1665): 20% da população
Helsinque (1710): 2/3 da população
Estocolmo (1710-11): 1/3 da população
Sul da França (1720-22)
 Marselha: 100.000 mortos
 Toulon: 2/3 da população
MORTALIDADE INFANTIL NO SÉCULO XVIII
Mortalidade infantil por volta de 1750
 Inglaterra: 135 mortes por 1000 partos vivos

 França: 200 mortes por 1000 partos vivos

 Genebra: 296 mortes por 1000 partos vivos

Expectativa de vida: 30 anos

Cerca de 40% das crianças europeias morriam de completar 15 anos

 Causas: escarlatina, coqueluche, sarampo, pneumonia, gripe.
 MORTALIDADE INFANTIL NO SÉCULO XVIII

Historiador Philippe Ariès (1914-1984)

 A noção de infância não existiria na Idade Média, surgindo apenas a partir no século XVII.

 Considerava-se que as crianças eram seres muito fracos que podiam desaparecer a qualquer momento.

 As crianças passariam a ser consideradas adultos assim que pudessem sobreviver sem a ajuda de suas mães ou outros

adultos.
FOME E MORTE NA EUROPA
Inglaterra (1315-22): 10% da população

Escócia (1690): 15% da população

França (1693, 1710): dois milhões de mortes

Finlândia (1695-7): 1/3 da população

Noruega (1695-7): 10% da população

Boêmia (1770-71): 10% da população

Irlanda (1846–1851): um milhão de mortes

Islândia (1862–1864): 5% da população

Finlândia (1866-68): 10% da população

Rússia (1891-92): 500.000 mortes

 SÉCULO XVI A XIX

Estado de saúde da população europeia, especialmente nas classes populares, era péssimo

20% da população inglesa não tinha energia para trabalhar e passava a vida como

indigentes.

A situação era mais grave ainda no resto da Europa Ocidental.

Nos últimos três séculos, como a redução progressiva do estado de desnutrição crônica, o peso

médio corporal aumentou 50% e longevidade média > 100% na Inglaterra.

 SÉCULO XVI A XIX
Melhor estado nutricional

 Favorece desenvolvimento intrauterino,

 Melhora a saúde neonatal

 Permite o crescimento corporal saudável

 Previne a deterioração precoce dos sistema corporais.

 QI médio vem crescendo continuamente há décadas (efeito Flynn)

 Doenças crônicas cardíacas, pulmonares e articulares estão se manifestando em idades 10-25 anos mais

avançadas em média
 TRAJETÓRIAS DE MORTE NO MUNDO OCIDENTAL

Antes de meados do século XIX

 Morte era processo relativamente comum, rápido e com desfecho previsível

para médicos e familiares causado por doenças comunicáveis.

 Mortalidade das crianças era muito elevada

 Expectativa de vida dos EUA em 1900 era 47 anos.

 TRAJETÓRIAS DE MORTE NO MUNDO OCIDENTAL

Antes do século XIX, não havia hospitais no sentido moderno.

 Surgem em Paris, com a Revolução Francesa

 Os próprios familiares cuidavam do paciente em casa até a recuperação ou a morte

 Cuidados disponíveis eram basicamente de suporte: repouso no leito, secar o suor e alimentação
digestiva e nutritiva
TRAJETÓRIAS DE MORTE NO MUNDO OCIDENTAL
Atitude fatalista

Não havia recursos terapêuticos específicos; o paciente só poderia ser salvo por sua
própria reação biológica.
 Primeiros medicamentos: morfina (1803), quinino (1818), codeína (1832), atropina (1833), colchicina
(1836), hioscinamina (1836)

 Listerismo (1867), anestesia cirúrgica (1842-46)

Crenças religiosas forneciam ensinamentos, símbolos e rituais para lidar com a

perspectiva de perda e com a morte.
 TRAJETÓRIAS DE MORTE NO MUNDO OCIDENTAL
CONTEMPORÂNEO

A partir de segunda metade do século XIX

 Emergência do modelo biomédico respaldado pela fisiopatologia e terapêutica científica.

 Expectativa de vida dos EUA em 2009 era de 78 anos.

 Principais causas de morte:

 Doenças cardiovasculares, cerebrovasculares, neoplásicas e respiratórias, frequentemente comórbidas.

 Surgimento dos hospitais modernos na Europa e EUA.

TRAJETÓRIAS DE MORTE NO MUNDO OCIDENTAL CONTEMPORÂNEO

A partir de segunda metade do século XX

 Expansão das instituições para idosos

 Aumento da longevidade e das patologias a ela associadas

 Crescente predominância da família nuclear.

 Em 2005, menos de 25% das pessoas vinham a falecer em casa, 45% morriam em hospitais e 22% em

instituições para idosos.

TRAJETÓRIAS DE MORTE NO MUNDO OCIDENTAL CONTEMPORÂNEO

 Centenários

 300.000 em 2011 no mundo todo

 Estimados 3.000.000 em 2050.

 Morte do paciente tende ser vista cada vez mais como um fracasso potencialmente

evitável por meio de uma tecnologia médica crescentemente custosa e sofisticada.

 GASTOS COM SAÚDE NO FINAL DA VIDA

French et al. End-Of-Life Medical Spending In Last Twelve Months Of Life Is Lower Than Previously Reported. Health Aff (Millwood). 2017 Jul 1;36(7):1211-1217. doi: 10.1377/hlthaff.2017.0174.
TRAJETÓRIAS DE MORTE NO MUNDO OCIDENTAL CONTEMPORÂNEO

 A disseminação da descrença religiosa privou muitos indivíduos e parte da sociedade dos

ensinamentos, símbolos e rituais tradicionalmente utilizados para lidar com a perda e com a morte.

 A discussão sobre a continuidade (ou não) do tratamento no final da vida ganhou maior relevância e

passa a envolver um número crescente de participantes: o próprio paciente, familiares, equipe médica,

planejadores de saúde, empresas de seguro médico, religiosos, filósofos especialistas em ética,

neurocientistas, legisladores, tribunais, a mídia, etc.

Tipo idealizado de morte Período histórico Época moderna Época pós-moderna

Causas Epidemia Neoplasia/Cardíaca Demências/Neo/Cardíaca

Trajetória Rápida Oculta Prolongada

Expectativa de vida 30-40 anos 60-70 anos 75-85 anos

Morte típica Criança Idoso Muito idoso

Morte atípica Idoso (veneração) Criança (sem sentido) Criança (sem sentido)

Ver mortes de outros Frequente Raro Raro

Autoridade Deus Clero Si mesmo

Rápida ou inconsciente (não dar Consciente (preparação para a

Boa morte Consciente (encontro com Deus)
trabalho) morte)
 “A CONSCIÊNCIA DO MORRER” (1965)

Glaser e Strauss (1965) investigaram o que as pessoas em via de morrer sabiam ou suspeitavam
sobre sua morte iminente

Quatro contextos de consciência sobre o morrer:

1. Fechada – o paciente não desconfia de que vai morrer em breve.
 Situação temporária e instável, uma vez que os pacientes começam a identificar as evidência internas e externas.

2. Suspeita – os pacientes tentam confirmar suas suspeitas com o staff médico ou com a família.

3. Engodo mútuo – as duas partes estão conscientes da situação, mas tentam proteger uma a outra, negando
que o paciente vá morrer.
 É o contexto mais comum.

4. Aberta – as duas partes estão cientes e podem discutir a perspectiva de morte iminente.
 ELIZABETH KÜBLER-ROSS
”ON DEATH AND DYING”
Os Cinco Estágios do Luto

1. Negação: "Isso não pode estar acontecendo."

2. Raiva: "Por que eu? Não é justo."

3. Barganha: ―Deixe-me viver apenas até meus filhos crescerem."

4. Depressão: "Estou tão triste. Por que me preocupar com qualquer coisa?"

5. Aceitação: "Tudo vai acabar bem."

 MODELO DE ELIZABETH KÜBLER-ROSS

O modelo se aplicaria a várias formas de perda pessoal catastrófica.

Os estágios nem sempre ocorriam nesta sequência.

Alguns estágios podem não se manifestar em algumas pessoas.

Críticas
 É duvidoso se existe linearidade nos estágios.

 Negação pode ter funções positivas.

 Negação e aceitação não são fixas, há um ―conhecimento médio‖ (Weissman, 1972).

 A questão central não seria ―O paciente aceita ou nega a morte?‖, mas ―Quando, com quem e sob que
circunstâncias ele discute a possibilidade de morte?‖
 ESTÁGIOS VS. TAREFAS

Maior ênfase na individualidade e na autonomia

 Alguns indivíduos podem ter maior capacidade de cumprir certas tarefas do que outras

 Cada indivíduo tem os seus próprios modos e ritmo de lidar com as tarefas e podem mesmo deixar de
realizar algumas delas

Não pressupõe linearidade

Delineamento mais claro das metas na terapia

 CICLOS DA VIDA
Ordem subjacente do curso da vida humana, caracterizada por uma série de transições
através das quais o indivíduo progride da infância até a idade adulta.

Erick Erickson (1963)

 Oito estágios sequenciais de desenvolvimento da personalidade, caracterizado por conflitos psicossociais,
desafios e tarefas específicos.

 O não cumprimento destas tarefas bloquearia o processo de maturação.

 Caso não ocorra a resolução eficaz de um estágio específico, todos os estágios subsequentes refletiriam esta falha,
sob forma de desajustes físicos, emocionais, cognitivos ou sociais.

 Na doença grave ou terminal, o confronto com a perspectiva da morte poderia se constituir numa barreira ao
cumprimento das tarefas específicas do estágio, dando margem a bloqueios potenciais no desenvolvimento.
 INFÂNCIA
Corresponde aos 10-12 primeiros ano de vida

Compreende quatro estágios de desenvolvimento:

1. Do nascimento até 12-18 meses de idade

 Desenvolvimento da confiança básica versus desconfiança

2. 12-18 meses até 3 anos de idade

 Desenvolvimento inicial da autonomia versus dúvida e vergonha

3. 3 a 6 anos de idade
 Desenvolvimento inicial da iniciativa versus culpa

4. 6 anos até a puberdade.

 Diligência versus inferioridade
MORTALIDADE NA INFÂNCIA

0-1 ano: 614 mortes por 100.000 partos vivos.

1-4 anos: 27 mortes por 100.000 partos vivos

 Causas: acidentes, malformações congênitas e homicídio.

4-12 anos: 13 mortes por 100.000 partos vivos

 Causas: acidentes, neoplasias.

 PRIMEIRO ESTÁGIO DA INFÂNCIA: 0 A 12-18
MESES
 O primeiro estágio tem por tarefa principal o desenvolvimento da confiança básica (vs
desconfiança), permitindo a criança desenvolver um sentimento de esperança e capacidade de
confiar nos outros para satisfazer suas necessidades.

 Crianças cronicamente doentes estão expostas a internações prolongadas, mudanças frequentes de

ambiente e procedimentos médicos incômodos ou dolorosos.

 Crianças cronicamente doentes podem não conseguir criar um vínculo psíquico com adultos e
desenvolver a confiança necessária à continuação do desenvolvimento da personalidade.
SEGUNDO ESTÁGIO DA INFÂNCIA: 12-18 MESES ATÉ
3 ANOS
Tarefa fundamental é o estabelecimento do sentimento de independência e de

autocontrole.

Nesta etapa, doenças graves podem impor limitações físicas significativas que,

combinadas a atitudes superprotetoras por parte dos pais, podem impedir o

desenvolvimento de sentimentos de autonomia e autocontrole.

 TERCEIRO E QUARTO ESTÁGIOS
Terceiro estágio (3-6 anos)
 Criança passa a tomar iniciativas na exploração de novas atividades, fazer escolhas e
julgamentos e avaliar suas próprias capacidades.

 Criança começa a ter que equilibrar desejos pessoais com responsabilidade moral.

Quarto estágio (6-12 anos)

 Criança desenvolve interesses e domina capacidades novas, resultando num sentimento de
diligência.

 Falhas do desenvolvimento nestes dois estágios podem comprometer o sentimento de autoconfiança.

TERCEIRO E QUARTO ESTÁGIOS
Crianças com doenças graves nos terceiro e quarto estágios:

 Pais podem encontrar dificuldades de impor limites, resultando em práticas disciplinares

inconsistentes.

 Dificuldades em manter performance escolar podem comprometer os sentimentos de competência

e autoestima.

 Limitações físicas e preocupações dos pais podem bloquear o desenvolvimento de habilidades

necessárias
 ATITUDES FRENTE A MORTE NA INFÂNCIA

Variam com a idade e o sexo.

 Meninos apresentam maior aceitação da morte

Também são influenciadas pelos níveis de desenvolvimento cognitivo e de socialização, pela

religião e por experiência anteriores com a morte.

Três componentes do entendimento infantil sobre a morte:

 Não funcionalidade - compreensão que funções como a respiração e a alimentação caracterizam a
vida e estão ausentes na morte.

 Irreversibilidade - o corpo humano não retorna da morte.

 Universalidade - todas as coisas vivas um dia morrerão.
 ATITUDES FRENTE A MORTE NA INFÂNCIA
Crianças < 5 anos

 A morte pode ser percebida como reversível ou o efeito de intervenções mágicas ou médicas.

Crianças entre 5-9 anos

 A morte é, às vezes, personificada. Pode ser também percebida como uma contingência evitável.

Crianças > 9 anos

 Reconhecem a universalidade, a irreversibilidade e a não funcionalidade da morte.

 Compreensão madura da morte pode estar presente a partir dos 6 anos.

Ansiedade da morte

 Crianças menores temem a separação dos pais

 Crianças mais velhas temem a destruição pessoal.

 CUIDADOS PSICOLÓGICOS A CRIANÇA TERMINAL

Obter o máximo alívio possível dos sintomas físicos

Estimular a comunicação ativa, utilizando recursos com música, arte e dramatização

Os cuidadores devem permitir que as crianças atuem como parceiras ativas no tratamento,

facilitando o desenvolvimento de sentimentos de autonomia e de autoestima salutares

Também devem facilitar acesso a outras crianças e apoiar as interações sociais

 ADOLESCÊNCIA

Período que se estende aproximadamente dos 12 aos 18 anos de idade, com limites flexíveis

impostos pelo advento da puberdade e pela demora em alcançar a autonomia.

Principal tarefa da adolescência seria a formação da identidade.

Envolve ainda a formulação de metas pessoais e profissionais e o trato das questões de gênero

e sexualidade (Erikson, 1968)

MORTALIDADE NA ADOLESCÊNCIA
Fase inicial da adolescência

 13 mortes por 100.000 pessoas/ano.

 Causas: acidentes, neoplasias.

Fase mais tardia da adolescência

 68 mortes por 100.000 pessoas/ano.

 Causas: acidentes, suicídio.

 ETAPAS DA ADOLESCÊNCIA
Adolescência inicial (10 a 14 anos)

 Transferência da vinculação dos pais para os colegas de mesma idade.

Adolescência média (15 a 17 anos)

 Desenvolvimento da auto-imagem individual, experimentação e refinamento da capacidade de raciocínio abstrato.

Adolescência tardia (18 anos em diante)

 Maior auto-aceitação, mais preocupação com os outros e visão de mundo crescentemente voltada para o futuro .
EFEITOS DAS DOENÇAS GRAVES NA
ADOLESCÊNCIA
Consequências físicas
 Retardo das mudanças pubertais

 Efeitos colaterais do tratamento (e.g. perda de cabelo, ganho de peso, desfiguramento).

Consequências psicossociais
 Aumento da dependência física e emocional

 Isolamento social: dificuldade em participar de atividades escolares, esportivas e sociais;

internações prolongadas, consultas frequentes, tratamento domiciliar exigente, etc.
ATITUDES DOS ADOLESCENTES FRENTE À MORTE

O adolescente já concebe a morte como abstrata, universal e irreversível.

A luta para construir uma identidade, típica deste ciclo vital, pode dificultar ainda mais um
entendimento lógico da morte e potencializar a angústia.

Adolescência inicial (10 a 14 anos)

 Medo predominante pode ser ainda o da separação dos pais.
Adolescência média (15 a 17 anos)
 Preocupação sobre o impacto da morte sobre terceiros.
Adolescência tardia (18 anos em diante)
 Preocupação com o seu legado pessoal pode emergir.
 CUIDADOS COM ADOLESCENTE COM DOENÇA TERMINAL

Tratamento deve abordar preocupações físicas e psicossociais.

Deve ainda estimular os sentimentos de autonomia e de independência,

permitindo a participação do paciente nos processos de decisão quanto ao

tratamento de forma compatível com o desenvolvimento cognitivo alcançado.

 IDADE ADULTA
Fase inicial (20-40 anos)
 103 mortes por 100.000 pessoas/ano

 Causas: acidentes, neoplasias.

Fase média (40-65 anos)

 629 mortes por 100.000 pessoas/ano

 Causas: neoplasias, doença cardíaca.

Fase tardia (> 65 anos)

 6859 mortes por 100.000 pessoas/ano

 Causas: doença cardíaca, neoplasias.

 IDADE ADULTA
Tarefa central da idade adulta
 Exercício da responsabilidade e expansão das competências.

Fase inicial da idade adulta

 Foco no estabelecimento de relações amorosas [intimidade (#2) vs isolamento).

 Identidade (#1) já esta estabelecida, permitindo a consolidação de compromissos estáveis nas

áreas da amizade, casamento/relacionamentos, trabalho e paternidade/maternidade.

 Relacionamento íntimos podem, por um lado, ser abalados por doenças graves, mas por outro,
podem minimizar o isolamento e a autodesvalorização em pacientes terminais.
 IDADE ADULTA
Fase média da idade adulta (40-65 anos)
 Ênfase na generatividade (#3, capacidade de cuidar da e orientar a nova geração) vs estagnação).

 Relacionamentos continuam importante, mas há foco crescente na função paternal/maternal.

 Perspectiva da morte pode levar à introspecção e à reavaliação crítica das realizações pessoais.

Fase tardia da idade adulta (> 65 anos)

 Questão da morte se torna mais premente.

 Resolução bem sucedida desta fase se associa à busca de sabedoria e a sentimentos de integridade (#4),
contentamento, satisfação e realização.

 Falta de resolução se traduz por sentimentos de fracasso existencial, de desapontamento e de desesperança.

 IMPLICAÇÕES PARA O TRATAMENTO DE ADULTOS
Adultos jovens
 Buscar preservar os canais de comunicação do casal e a capacidade produtiva do
paciente (mesmo que modificada ou reduzida).

Faixa média da idade adulta

 Ênfase na preservação da generatividade.

Adultos idosos
 Estimular participação nas decisões referentes ao fim da vida.
 É recomendado também estimular o processo de revisão da vida.
ESPIRITUALIDADE E RELIGIÃO
As doenças graves e a perspectiva da morte podem precipitar uma crise com múltiplas
dimensões:
 Médica, psicológica, social, profissional, financeira, familiar, existencial e espiritual

Espiritualidade e fé religiosa podem influenciar as experiências das doenças graves,

da morte e do luto.

Espiritualidade e fé religiosa fazem parte dos recursos para enfrentar as crises vitais
graves e a perspectiva da morte
 ESPIRITUALIDADE E RELIGIÃO
Religião e espiritualidade são fenômenos difíceis de definir, de delimitar e de diferenciar

Espiritualidade (Consenso da Conferência da Archstone Foundation, 2009)

 É o aspecto da humanidade que se refere aos modos pelos quais os indivíduos buscam e expressam sentido e
propósito e o modo pelo qual eles têm a experiência de conexão com o momento, com si mesmos, com os outros,
com a natureza e com o sagrado

Religião
 Também inclui a busca pela verdade, sentido e autenticidade, mas feita num contexto mais formal, comunitário,
institucionalizado e imposto externamente.

Embora pessoal, a espiritualidade pode ser influenciada pela religião do indivíduo, bem como por suas experiências
pessoais e perspectivas culturais
 ESTRUTURA TRÍPLICE DAS RELIGIÕES
A estrutura da maior parte da religiões inclui três elementos básicos:

1. Encontro com uma realidade transcendente.

 Sentimento de que existem coisas para além da existência mundana que podem ser vividas, ainda que
transitoriamente, como uma realidade interna.

2. Concepção do mundo segundo a qual existe uma inteligência superior, um propósito ou uma ordem
que dá sentido aos eventos e aos relacionamento de nossas vidas.

3. Existência de uma comunidade que valide a crença em uma realidade transcendente e na

concepção de mundo.

Nem todas as religiões incluem a crença em um deus.

 CLASSIFICAÇÃO DA RELIGIÕES
1. Religiões proféticas originárias do Oriente Médio

 Judaísmo, Cristianismo e Islamismo.

2. Religiões místicas originárias da Índia

 Hinduísmo, budismo.

3. Religiões da sabedoria originárias do Extremo Oriente

 Confucionismo/taoísmo, xintoísmo.

4. Religiões tribais e da natureza

 Povos autóctones da África, Ásia, Oceania e América.

 A RELIGIOSIDADE FRENTE À PERDA E À MORTE

O secularismo e a disseminação da descrença religiosa nos últimos séculos privou muitos

indivíduos e parte da sociedade dos ensinamentos, símbolos e rituais tradicionais utilizados

para lidar com a perda e com a morte.

Como alternativa, muitos indivíduos criam formas pessoais de espiritualidade.

Para ajudar pacientes graves ou terminais e pessoas em luto, é preciso ter uma compreensão

dos símbolos que as pessoas usam para encontrar um sentido para os acontecimentos e das

religiões que suprem este símbolos.

 ESPIRITUALIDADE E RELIGIÃO
Espiritualidade e religião podem ter papéis positivos e ajudar os indivíduos a lidar com

doenças graves, a perspectiva da morte ou o luto.

 Construção de um sentido para o sofrimento e a perda

 Redução do medo e da incerteza

 Apoio material, psicológico, social e espiritual por parte da comunidade religiosa e seus voluntários.

 Visitas, cartas, transporte, serviços domésticos, doações etc.

 Abstinência de ou moderação em comportamentos nocivos (e.g. tabagismo, abuso de álcool e drogas)

 Redução da pressão arterial, melhora da função imunológica

 ESPIRITUALIDADE E RELIGIÃO

Espiritualidade e religião também podem ter papéis negativos, complicando as atitudes do indivíduo

frente a doenças graves, a perspectiva da morte ou ao luto.

 Imobilismo (e.g. esperar passivamente a intervenção divina)

 Aumento da ansiedade frente à morte (e.g. medo do julgamento e retribuição no porvir)

 Auto-culpabilização e sensação de abandono (e.g. ―Deus me abandonou por conta dos meus pecados‖)

 Recusa de intervenções médicas

APOIO A INDIVÍDUOS E FAMÍLIAS NO FIM DA VIDA
Recomenda-se que os cuidados holísticos adotados frente às crises do final de vida incluam
avaliações da espiritualidade
 Investigação da jornada espiritual individual e familiar, sentimentos de conexão, filiação e práticas
religiosas, importância da fé no processo de tomada de decisões.

 Possível estímulo à conexão espiritual

 Clero (embora treinamento específico seja pouco comum)

 Comunidade religiosa e voluntários (apoio material, psicológico, social e espiritual)

 Possível estímulo a práticas religiosas

 Orações, preces intercessórias, literatura sapiencial, meditação, rituais

 ESPIRITUALIDADE E RELIGIÃO

Profissionais de saúde muito raramente recebem treinamento na área de espiritualidade

Pode ainda evitar discutir este tópico por conta do medo de impor suas próprias crenças aos
paciente e seus familiares

É costume deixar estas discussões para sacerdotes ou missionários

Mas são os pacientes e familiares quem determinam se, quando, aonde e com quem eles irão
compartilhar suas preocupações espirituais.
ESPIRITUALIDADE E RELIGIÃO
Sugestões para o médico frente a questões de ordem religiosa

•Buscar esclarecer preocupações e crenças do paciente

•Prestar atenção às ―dicas‖ sobre temas espirituais ou religiosos

•―Conectar‖ com o paciente, ouvindo suas preocupações, explorando suas emoções e

fazendo comentários empáticos.

•Identificar metas comuns e buscar estabelecer concordância quanto às decisões clínicas

•Mobilizar fontes de apoio para o paciente

ESPIRITUALIDADE E RELIGIÃO
O que o médico não deveria fazer

•Tentar responder a questões que não tenham uma resposta

•Ir além das qualificações e do papel do médico

•Impor suas crenças religiosas ou espirituais ao paciente

•Tentar uma ―tranqüilização precoce‖

 ABORDAGEM AO PACIENTE COM DOENÇA TERMINAL
Paciente

 Palavra de origem latina ―patiens‖: suportar, tolerar, sofrer

A condição de ―paciente‖ inclui proeminentemente a perda em certo grau da autonomia pessoal

 Menor escala: aceitação da rotina e da disciplina hospitalar

 Mais grave: dissolução do sentimento de ser um indivíduo, uma pessoa diferente das demais

Preservação do sentimento de dignidade do paciente

 Sentimento de dignidade está associado a ser visto – autopercepção - como a pessoa que sempre foi
e não apenas como mais um portador de uma doença grave
 Características de uma boa morte, segundo os próprios pacientes

Características % Características %

Ser mantido asseado 99 Poder dizer adeus a pessoas queridas 90

Ter um responsável pelas decisões médicas 98 Estar em paz com Deus 89

Ter um enfermeiro de quem goste 97 Não virar um fardo para a família 89

Saber o que o aguarda 96 Resolver assuntos pendentes 86

Ter alguém que o escute 95 Passar tempo com amigos próximos 85

Manter a dignidade própria 95 Ter certeza que a família está preparada 85

Gostar e confiar no seu médico 94 Sentir-se preparado para morrer 84

Situação financeira em ordem 94 Presença da família 81

Ficar livre de dor 93 Não virar um fardo para a sociedade 81

Estar consciente 92 Não morrer sozinho 75

Adaptado de ―Steinhauser et al. Factors Considered Important at the End of Life by Patients, Family, Physicians, and Other Care Providers. JAMA, 284 (2000), 2476–82‘
 Contraste entre a morte desejada e a realidade

% dos pacientes que consideram % dos americanos que atingem esta

Características
muito importante meta

Ficar livre de dor 93 30-50

Não virar um fardo para a família 89 45

Ter um médico que o escute 95 30-45

Morrer em casa 70 15

Saber o que o aguarda 96 15

Adaptado de ―Steinhauser et al. Factors Considered Important at the End of Life by Patients, Family, Physicians, and Other Care Providers. JAMA, 284 (2000), 2476–82‖
 Características que são consideradas importantes para o fim da vida por mais de 70% dos
pacientes e por menos de 70% dos médicos

Características Pacientes Médicos

Estar consciente 92% 65%

Estar em paz com Deus 89% 65%

Não virar um fardo para a família 89% 58%

Ser capaz de ajudar os outros 88% 44%

Rezar 85% 55%

Planejar os próprios cuidados funerários 82% 58%

Não virar um fardo para a sociedade 81% 44%

Sentimento de completude da vida 80% 68%

Adaptado de ―Steinhauser et al. Factors Considered Important at the End of Life by Patients, Family, Physicians, and Other Care Providers. JAMA, 284 (2000), 2476–
82‖
 ABORDAGEM AO PACIENTE COM DOENÇA TERMINAL

O reconhecimento pela equipe médica da individualidade de cada paciente influencia a autopercepção do

mesmo e contribui para preservar seu sentimento de dignidade.

(Supostas) barreiras ao reconhecimento pela equipe médica da individualidade de cada paciente

 Falta de expertise

 Falta de tempo

Pacientes carentes de sentimentos de valor próprio, sentido ou propósito podem se sentir um fardo para os

outros e passar a questionar a continuidade de sua própria existência

 DIGNIDADE
Latim: Dignitus = Mérito, Dignus = Valor

Immanuel Kant (1785)

 ―Age de tal forma que trates a humanidade, na tua pessoa ou na pessoa de outrem, sempre como um fim e nunca apenas como um meio‖

 Seres humanos tem valor intrínseco (i.e. dignidade) porque são agente racionais, capazes de tomar decisões, estabelecer metas e guiar
sua própria conduta pela razão

 Dignidade no sentido kantiano é objetiva, intrínseca a cada ser humano, não podendo ser ganha, perdida ou fracionada.

Dignidade de mérito
 Atribuída por conta da posição ou do papel que uma pessoa ocupa na sociedade

Dignidade de status moral

 Enfatiza a importância da integridade e da autonomia moral
AUGUST LADMESSER (1936)
 DIGNIDADE
Dignidade de identidade

 Está relacionada ao auto-respeito e reflete a identidade do indivíduo enquanto pessoa

 Elementos centrais: integridade pessoal, sentimento de self, sentimento de inclusão, e capacidade de fazer sentido da sua existência, da

suas ações e dos eventos com os quais está envolvido.

 Pode ser violada por ações físicas ou por agressões psicológicas e emocionais.

Harvey Chochinov

 ―Dignidade é a qualidade ou o estado de ser valorizado, honrado e/ou estimado‖

 A noção de dignidade pode ser influenciada por fatores como a natureza da doença, religião e cultura.
 Modelo de Dignidade e de Intervenções: Promovendo Dignidade para Pacientes nas Proximidades da Morte

1. Preocupações relacionadas à própria doença

Fatores Perguntas Ligadas à Dignidade Intervenções Terapêuticas

Sente-se confortável? O que mais pode ser feito para você se sentir
Sofrimento físico Manejo efetivos dos sintomas com reavaliações frequentes
confortável

Sofrimento psicológico Como você está lidando com o que está acontecendo com você? Atitude de apoio, escuta empática e/ou encaminhamento à psicoterapia

Incerteza médica Tem algo a mais sobre sua doença que você gostaria de perguntar? Fornecer informações precisas e compreensíveis, a pedido

Tem alguma coisa sobre os estágios avançados da sua doença que você
Ansiedade da morte Fornecer informações precisas e compreensíveis, a pedido
gostaria de discutir?

Independência A doença o deixou mais dependente de outras pessoas? Estimular participação em decisões, médicas ou não

Acuidade cognitiva Tem sentido dificuldades para pensar? Tratar delirium. Evitar sedativos, quando possível

Capacidade funcional O que você consegue fazer por conta própria? Recurso a próteses, fisioterapia e terapia ocupacional

Adaptado de ―Chochinov. Dignity-Conserving Care—A New Model for Palliative Care: Helping the Patient Feel Valued. JAMA 2002;287(17):2253-60‖
 Modelo de Dignidade e de Intervenções Promovendo Dignidade para Pacientes nas Proximidades da Morte

2. Repertório para a Conservação da Dignidade

Fatores Perguntas Relacionadas à Dignidade Intervenções Terapêuticas

Continuidade do self O que em você não foi afetado pela doença?

Entre as coisas que você fazia antes da doença, quais eram as mais Ver o paciente como digno de honra, respeito e estima. Tomar conhecimento e
Preservação dos papéis
importantes para você? manifestar interesse pelas coisas que ele mais valoriza

Preservação da auto-estima De que coisas em você ou na sua vida você em mais orgulho?

Preservação da esperança O que você acha que ainda é possível para você? Encorajar o paciente a participar de atividades que tenham um propósito

Autonomia O quanto você se sente em controle? Estimular participação do paciente em decisões, médicas ou não

Generatividade/legado Como é que você quer ser lembrado? Estimular projetos de vida. Terapia da dignidade

Aceitação O quanto você está em paz com o que está acontecendo com você? Estimular atividades que aumentem bem-estar do paciente: exercício leve,
meditação, ouvir música, preces, etc
Resiliência O que em você é mais forte neste momento?

Vivendo o momento Quais são as coisas que tiram a doença da sua mente e o confortam?
Estimular o paciente a manter sua rotina normal ou a buscar distrações (e.g.
exercício leve, licenças médicas, ouvir música)
Mantendo a normalidade Quais são as coisas que você gosta de fazer regularmente?

Há alguma comunidade religiosa ou espiritual a qual você esteja ligado ou

Achando apoio espiritual Facilitar acesso a práticas religiosas ou espirituais
gostaria de estar?

Adaptado de ‗Chochinov. Dignity-Conserving Care—A New Model for Palliative Care: Helping the Patient Feel Valued. JAMA 2002;287(17):2253-60‘
 Modelo de Dignidade e de Intervenções Promovendo Dignidade para Pacientes nas Proximidades da Morte

3. Inventário de Dignidade Social

Fatores Perguntas Relacionadas à Dignidade Intervenções Terapêuticas

Sempre peça permissão para examinar o paciente. Cuidado para não

Limites da privacidade O que em sua privacidade é mais importante para você?
descobri-lo mais do que o necessário.

Quem são as pessoas mais importantes para você? Você tem

Suporte social Facilitar visitas e envolvimento em redes de apoio.
confidentes?

Há alguma coisa no modo como você é tratado que compromete seu Trate o paciente como digno de honra, respeito e estima. Adote uma
O tom dos cuidados
senso de dignidade? postura empática, encorajadora e não crítica que transmita esta atitude

Você tem medo de virar um fardo para os outros? Para quem? De que Encorajar discussão aberta sobre o tema com aqueles que se teme
Fardo para terceiros
modo? sobrecarregar

Qual é sua maior preocupação quanto as pessoas que você está Encorajar o planejamento de diretrizes médicas, herança, cuidados
O ―Depois‖
deixando? funerários, etc

Adaptado de ‗Chochinov. Dignity-Conserving Care—A New Model for Palliative Care: Helping the Patient Feel Valued. JAMA 2002;287(17):2253-60‘
 TRATAMENTO PRESERVADOR DA DIGNIDADE (CHOCHINOV, 2007)

Atitude
Behavior (comportamento)
Compaixão
Diálogo

Embora o ABCD tenha sido desenvolvido originalmente para paciente

terminais, os valores que o subjazem – gentileza, respeito e dignidade - são
válidos para todos os pacientes, independentemente de sua idade, classe
social ou condição clínica
 I. ATITUDE
Cada membro da equipe médica precisa examinar suas crenças e premissas em relação aos paciente

Atitude pode ser definida como:

 ―Uma predisposição duradoura aprendida a se comportar de um modo consistente em relação a uma

determinada classe de objetos (ou pessoas)

 Estado mental persistente de inclinação para reagir a uma determinada classe de objetos (ou pessoas), não

pelo que eles são, mas de acordo com o que se concebe que eles sejam‖

As percepções em que se baseiam as atitudes podem ou não refletir a realidade do paciente.

I. ATITUDE
O exame das atitudes e premissas de cada indivíduo é uma tarefa profundamente pessoal

No mínimo, os profissionais de saúde devem fazer a si mesmos algumas perguntas básicas, destinadas a

ajudá-los a entender como suas próprias atitudes e suposições podem influenciar a forma como eles lidam com os

pacientes

Os profissionais de saúde devem estar cientes de que:

 "o que eles acreditam sobre os pacientes e seu potencial pode afetar a estes profundamente‖. ―

 A atitude de um especialista é contagiosa e pode se tornar um fator limitante. "

 I. ATITUDE
1. Taxas elevadas de suicídio foram observadas nos países escandinavos entre os pacientes com câncer avançado aos quais não

foi oferecido nenhum tratamento ou contato adicional com o sistema de saúde.

 Louhivuori & Hakama. Risk of suicide among cancer patients. Am J Epidemiol 1982;109:59-65.

2. Pessoas que são tratadas como se elas já não importassem irão agir e se sentir como se de fato não tivessem mais

importância.

3. Os pacientes olham para os profissionais de saúde como se eles fosses um espelho, procurando neles uma imagem positiva de

si mesmos e seu senso continuado de valor.

4. Os profissionais de saúde precisam estar cientes de que suas atitudes e premissas irão moldar essas imagens muito

importantes.
 I. ATITUDE: PERGUNTAS A SEREM FEITAS A SI MESMO

1. Como eu estaria me sentindo na situação deste paciente?

2. O que está me levando a chegar a estas conclusões?

3. Já verifiquei se minhas suposições são acuradas?

 I. ATITUDE: PERGUNTAS A SEREM FEITAS A SI MESMO

4. Estou consciente de como a minha atitude para com o paciente pode estar afetando a ele?

5. Poderia minha atitude para com o paciente estar baseada em algo que tem a ver com
minhas próprias experiências, ansiedades e medos?

6. Será que a minha atitude no sentido de ser um profissional de saúde me capacitam ou

incapacitam para estabelecer relações profissionais empáticas e francas com os meus
pacientes?
 I. ATITUDE: AÇÕES RECOMENDADAS

1. Fazer um esforço consciente para tornar estas perguntas uma parte de sua reflexão

sobre o cuidado de cada paciente.

2. Discutir a questão das atitudes e pressupostos dos profissionais de saúde, e como elas

influenciam o cuidar de pacientes, como uma parte regular da abordagem dos casos e

do ensino clínico.
 I. ATITUDE: AÇÕES RECOMENDADAS

3. Organizar atividades de desenvolvimento profissional que levem o profissional de

saúde a questionar suas atitudes e premissas, que podem afetar o atendimento ao
paciente.

4. Contribuir para criar uma cultura entre os profissionais de saúde e dentro do

ambiente profissional em que o reconhecimento e a discussão destas questões torne-
se uma rotina regular na prestação de cuidados.
 II. COMPORTAMENTOS

A tomada de consciência de suas próprias atitudes por parte do profissional de saúde

pode ajudar a definir o cenário para uma modificação do comportamento.

Uma vez que os profissionais de saúde estejam conscientes de que eles desempenham um

papel importante na preservação da dignidade dos pacientes, vários comportamentos

devem ser logicamente adotados.

II. COMPORTAMENTOS

O comportamento dos profissionais de saúde em relação aos pacientes deve ser

sempre pautado na gentileza e respeito.

Pequenos atos de gentileza podem conferir um tom pessoal aos cuidados sem
comprometer tempo excessivo do trabalho clínico.
 Trazer um copo de água para o paciente, ajudar lhe com os seus chinelos, pegar seus óculos ou
aparelho auditivo, ajeitar o seu travesseiro ou seus lençóis, comentar uma foto, cartão de
cumprimentos ou flores recebidos
II. COMPORTAMENTOS
II. COMPORTAMENTOS

Estes comportamentos transmitem uma mensagem poderosa, indicando que o indivíduo é

digno de atenção.

São particularmente importante no atendimento aos pacientes com doenças avançadas, não

só por causa da ameaça de aniquilamento físico trazido pela doença, quanto pelo atentado

aos sentimentos de autoestima e auto-coerência que atitudes indiferentes por parte do

profissional de saúde podem trazer.

II. COMPORTAMENTOS
Certos comportamentos de comunicação podem aumentar a confiança e fortalecer a ligação entre os pacientes

e os seus prestadores de cuidados de saúde

Estes comportamentos podem ajudar o paciente a se sentir menos como um espécimen a ser cutucado e picado à

vontade do médico e mais como uma pessoa que pode renunciar à sua própria privacidade sob condições

mutuamente combinadas.

Este nível de profissionalismo e de conexão podem contribuir para que os pacientes sejam mais abertos na

divulgação de suas informações pessoais, dados estes que muitas vezes tem influência sobre os cuidados em curso
 II. COMPORTAMENTOS:
1. DISPOSIÇÃO

O contato com os pacientes deve receber a mesma consideração que o profissional

de saúde teria com qualquer intervenção médica importante

A falta de opções curativas não deve servir como pretexto para racionalizar ou
justificar a falta de contato regular com o paciente
 II. COMPORTAMENTOS: 2. EXAME CLÍNICO

1. Sempre pedir permissão do paciente para realizar um exame físico

2. Sempre pedir permissão do paciente para incluir estudantes ou estagiários no exame clínico

3. Embora um exame possa ser parte dos cuidados de rotina, raramente é rotina para o paciente.
Dedique, na medida do possível, algum tempo para deixar o paciente à vontade e para manifestar
seu reconhecimento por aquilo que ela/ele está prestes a enfrentar:

 "Eu sei que isso pode se sentir um pouco desconfortável―; "Eu sinto muito que nós tenhamos que fazer isso com você―; "Eu sei que
isto é um inconveniente―; ―Isso só deve doer por um momento― ―Avise me se você sentir que precisamos parar por qualquer motivo
―; "Esta parte do exame é necessário porque ... ―

4. Evite conversar com o paciente durante um exame até que esteja adequadamente vestido ou coberto
 II. COMPORTAMENTOS:
3. FACILITAÇÃO DA COMUNICAÇÃO
1. Atuar de forma a mostrar ao paciente que ele ou ela tem a sua atenção total e completa

2. Sempre convidar o paciente a ter alguém da sua rede de apoio presente, especialmente quando você

pretender discutir ou transmitir informações "difíceis" ou complexas

3. As questões pessoais devem ser abordadas em um ambiente que respeite a necessidade de

privacidade do paciente

4. Ao falar com o paciente, tente sentar-se a uma distância confortável para conversar, ao nível dos olhos

do paciente (quando possível for)

II. COMPORTAMENTOS: 3. FACILITAÇÃO DA COMUNICAÇÃO
5. Considerando que a doença e o estado de saúde podem mudar bruscamente,
ofereça aos pacientes e famílias explicações repetidas, conforme solicitado

6. Apresente as informações ao paciente sempre em linguagem que ele ou ela

possam entender

7. Nunca fale sobre a condição do paciente dentro de seu raio de audição em

termos que ele não será capaz de compreender

8. Sempre pergunte se o paciente tem alguma dúvida e assegure lhe que haverá
outras oportunidades para fazer perguntas que possam surgir
 III. COMPAIXÃO
Compaixão refere-se a uma consciência profunda do sofrimento do outro, associada ao desejo de aliviá-lo.

Como a empatia – compreensão e identificação com a situação, os sentimentos e as motivações do outro -, a compaixão

é algo da esfera dos sentimentos, que não pode ser atingida exclusivamente pela via intelectual.

Os profissionais de saúde podem chegar à compaixão através de vários caminhos:

 Para alguns, a compaixão é parte de uma disposição natural que intuitivamente perpassa o atendimento ao paciente.

 Para outros, a compaixão surge gradualmente, através das experiências de vida, da prática clínica e da percepção de que, como

os pacientes, cada um de nós é vulnerável frente ao envelhecimento e às muitas incertezas da vida.

 III. COMPAIXÃO

Compaixão também pode ser cultivada através da exposição às ciências humanas e à arte:

 Literatura, filosofia, ética, história, religião, antropologia, psicologia, sociologia, literatura, teatro,

cinema e artes visuais.

 As ciências humanas e a arte podem oferecer insights sobre a condição humana e sobre o sentimento

trágico e as incertezas que acompanham a doença.

 III. COMPAIXÃO
Entrar em contato com os próprios sentimentos requer uma consideração da vida e experiência humana

 Ler contos e romances e assistir filmes e peças de teatro que retratem o caráter trágico da condição humana

 Autores: Anton Tchekhov (1860-1904), Mikhail Bulgakov (1891-1940), William Carlos Williams (1883 –1963), Pedro Nava (1903-1984),

Richard Selzer (1928), Oliver Sacks (1933), Moacyr Scliar (1937-2011), Samuel Shem (1944).

 Filmes: Ikiru (1952, Akira Kurosawa), O Homem Elefante (1980, David Lynch), O Escafandro e a Borboleta (2007, Julian Schnabel),

Intocáveis (2011, Olivier Nakache e Éric Toledano)

 Discussões sobre narrativas e modelos eficientes

 Levar em consideração as histórias pessoais que acompanham a doença

 Experimentar algum grau de identificação com aqueles que estão sofrendo ou doentes
Koopman, E. M. E., & Hakemulder, F. (2015). Effects of literature on empathy and self-reflection: A theoretical-
empirical framework. Journal of Literary Theory, 9(1), 79-111.
III. COMPAIXÃO
Maneiras simples de mostrar compaixão

 Olhar de compreensão

 Toque suave no ombro, braço ou mão (atenção aos limites: e.g. abraço pode ser excessivo)

 Alguma forma de comunicação, verbal ou não, que reconheça que existe ali uma pessoa e não apenas

uma doença.
IV. DIÁLOGO

O diálogo é um elemento crítico para a preservação da dignidade.

Fundamentalmente, o diálogo busca reconhecer:

1. a existência da pessoa para além da própria doença

2. o impacto emocional que acompanha a doença

 IV. DIÁLOGO
O diálogo deve ser empreendido para familiarizar o profissional de saúde com os
aspectos da vida do paciente que precisam ser conhecidos para fornecer o melhor
cuidado possível.

A identificação deste contexto é um elemento essencial da preservação da dignidade do

paciente

Ele também ajudar a fomentar sentimentos de confiança, honestidade e abertura, de

modo que as informações pessoais e os dados médicos são urdidos em um diálogo rico e
continuado que ajudar a orientar o tratamento
 IV. DIÁLOGO
Reconhecer a individualidade da pessoa
 ―Isto tudo deve ser assustador para você"

 ―Posso imaginar o que você deve estar passando neste momento"

 "É natural que você se sinta muito assustado em momentos como este―

Conhecer melhor o paciente

 "O que eu devo saber sobre você enquanto pessoa que poderá me ajudar a dar a melhor assistência possível a você?"

 "Quais são as coisas neste momento da sua vida que são mais importantes para você ou que te preocupam mais?"

 "Quem mais será afetado pelo que está acontecendo com a sua saúde?"

 "Quem deveria estar aqui para ajudar a apoiá-lo?" (amigos, família, rede de apoio espiritual ou religiosa, etc.)

 "Quem mais poderia participar neste momento para ajudar e apoiá-lo nesse momento difícil?" (serviços sociais; grupo de
apoio; sacerdotes; especialistas, etc)
 IV. DIÁLOGO

Abordagens psicoterapêuticas

• Terapia da Dignidade

• Terapia centrada no sentido

• Revisão/reminiscência da vida

Correspondem a modalidades de diálogo pré-formatadas, visando reforçar o senso de

significado e de propósito e a dignidade dos pacientes
 TERAPIA DA DIGNIDADE
Participantes são convidados a falar sobre as coisas que mais lhes importavam,
incluindo aquelas que eles gostariam de dizer e ser conhecidas pelas pessoas mais
próximas a eles.

As sessões são gravadas em fitas de áudio.

Os paciente recebem com antecedência um quadro de perguntas, dando-lhes assim

tempo suficiente para refletir a respeito e formular suas respostas e comentários
 QUESTÕES PARA TERAPIA DA DIGNIDADE
1. Conte-me um pouco sobre sua história de vida, particularmente, sobre as partes que você se
lembra mais ou pensa que são as mais importantes? Quando foi que você se sentiu mais vivo?

2. Há coisas específicas que você gostaria que sua família soubesse sobre você, e há coisas
específicas que você gostaria que ela lembrasse?

3. Quais são os papéis mais importantes que você desempenhou na vida (papéis familiares,
vocacionais, de serviço comunitário, etc.)? Por que eles eram tão importantes para você, e o
que você acha que realizou nesses papéis?

4. Quais são suas realizações mais importantes e de que você se sente mais orgulhoso?
 QUESTÕES PARA TERAPIA DA DIGNIDADE
5. Há coisas particulares que você ainda sente necessidade de ser dito aos seus entes queridos ou coisas

que você gostaria de tomar o tempo para dizer mais uma vez?

6. Quais são suas esperanças e sonhos para seus entes queridos?

7. O que você aprendeu sobre a vida que você gostaria de transmitir aos outros? Que conselhos ou

palavras de orientação você gostaria de transmitir ao seu (filho, filha, marido, esposa, pais, outros [s])?

8. Existem palavras ou talvez até instruções que você gostaria de oferecer à sua família para ajudar a

prepará-los para o futuro?

9. Ao criar esse registro permanente, existem outras coisas que você gostaria de incluir?
 TERAPIA DA DIGNIDADE
As sessões terapêuticas têm duração entre 30 e 60 minutos

São realizadas à cabeceira dos pacientes hospitalizados ou na residência, no

caso de pacientes ambulatoriais

As sessões gravadas começam com a pergunta #1

O quadro da pergunta fornece um guia flexível para o terapeuta para conduzir

a entrevista, com base no nível de interesse e as respostas suscitados
 TERAPIA DA DIGNIDADE
A maioria dos pacientes é capaz de completar o processo em uma sessão.

Ocasionalmente, são necessária uma segunda ou uma terceira sessões.

As sessões de terapia são transcritas e editadas para formar uma narrativa fluente com
final apropriado

Uma vez concluída a transcrição/edição, outra sessão é organizada para o terapeuta

para ler o documento na sua totalidade para o paciente

Por fim, é gerado um "Documento de Generatividade", que é entregue ao paciente para

legar a um amigo ou membro da família.
 ALGUMAS CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
A dignidade é um componente essencial de uma ―boa morte‖ ou de um bom cuidado de saúde, mas
não se confunde com eles

Fatores sociais contribuem para a própria definição de uma morte digna e, conseqüentemente, as
percepções de dignidade podem variar entre grupos etários, sociais e culturais

As instituições sociais afetam a dignidade do paciente. Muitas vezes, mas muitas vezes mesmo, a
indignidade têm origem no próprio sistema de saúde

A eutanásia não deve ser considerada como uma alternativa preferencial à falta de dignidade.
Que um paciente desesperançado, com dor crônica, isolado ou se sentindo um fardo considere
morrer a única alternativa para recuperar sua dignidade é cruel e indigno. É ―resolver o problema
eliminando a vítima‖.
 ALGUMAS CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS

Nicholas Christakis

― ... Se nós somos realmente sérios a respeito da dignidade, precisamos rever a forma como

nos preocupamos com o morrer...

...Não apenas por causa dos pacientes, mas também por causa dos próprios médicos...

...Pois é indigno para o médico, e para a nossa sociedade, fornecer cuidados indignos‖.
 REFERÊNCIAS
Chochinov, HM. "Dignity-conserving care—a new model for palliative care: helping the patient feel
valued." JAMA 287.17 (2002): 2253-2260.
Chochinov, HM. "Dignity and the essence of medicine: the A, B, C, and D of dignity conserving care." BMJ 15
(2007): 184–187.
Chochinov, HM, et al. "Effect of dignity therapy on distress and end-of-life experience in terminally ill
patients: a randomised controlled trial." The Lancet Oncology 12.8 (2011): 753-762.
Christakis, N. "The social origins of dignity in medical care at the end of life." Perspectives on Human Dignity:
A Conversation. Springer Netherlands, 2007. 199-207.
Lo, B, et al. "Discussing religious and spiritual issues at the end of life: a practical guide for
physicians." JAMA 287.6 (2002): 749-754.
Steinhauser, KE, et al. "Factors considered important at the end of life by patients, family, physicians, and
other care providers." JAMA 284.19 (2000): 2476-2482.
Tadd, W, Linus V, & Chris G. "Clarifying the concept of human dignity in the care of the elderly: a dialogue
between empirical and philosophical approaches." Ethical Perspectives 17.1 (2010): 253-81.