FACIES

En las afecciones neurológicas es común observar ciertas características de

los rasgos fisonómicos, que en ocasiones son suficientes para individualizar una
patología dada como las que se mencionan a continuación.

Parkinson: también llamada cara de jugador de póker, se caracteriza por su

inexpresividad, carente de mímica, con escaso parpadeo, mirada fija, piel lustrosa
de aspecto grasoso (cara de pomada), con la boca entreabierta y con saliva que
fluye por sus comisuras.
Oftalmoplejia nuclearprogresiva: llamada facies de Hutchinson o de
astrónomo, aparece con el compromiso generalizado de los oculomotores, por lo
que el paciente presenta ptosis palpebral bilateral, y debe fruncir el ceño y elevar
las cejas para poder ver a través del resquicio entre los párpados. Los ojos están
inmóviles, con incapacidad para dirigir la mirada hacia algún lado.
Miastenia gravis: aparece una facies similar a la descrita para la
oftalmoplejía, pero en este caso se asocia con hiperextensión cefálica, y se observan
movimientos oculares lentos y estrabismo.
Parálisis facial periférica: presenta asimetría facial, con aplanamiento de
las arrugas frontales y descenso de la ceja homolateral. Borramiento del surco
nasogeniano de ese lado, con desviación de la comisura bucal hacia el lado sano.
En la diplejía facial aparece aumento de la hendidura palpebral bilateral, con
inmovilidad de los labios. El labio inferior puede encontrarse evertido, mostrando
la mucosa labial (ectropión bucal).
Síndrome de Claude Bernard-Horner: causado por el compromiso del
simpático cervical, produce una disminución de la hendidura palpebral homolateral
(enoftalmia), con congestión conjuntival y miosis.
Síndrome seudobulbar: el paciente presenta una facies inexpresiva, con
crisis de llanto o risa inmotivados. A menudo la boca se encuentra entreabierta,
dejando fluir la saliva.
Distrofias musculares: la facies miopåtica, característica de algunas
distrofias, es también inexpresiva, con los surcos faciales borrados, labios
voluminosos, sobresaliendo el labio superior sobre el inferior (labio de tapir). Al
reírse, las comisuras no se elevan, lo que da lugar a la denominada risa transversal
o forzada. El paciente no puede silbar ni pronunciar correctamente las letras
labiales.
Hemorragia cerebral: el enfermo suele estar en coma, con una hemiplejía
asociada. La mejilla del lado paralizado se abulta ante cada movimiento espiratorio
(fumador de pipa), a veces con desviación conjugada de la cabeza y de la mirada.
Encefalitis: el paciente presenta aspecto somnoliento y estuporoso. Cuando
abre los ojos, éstos adquieren una expresión de sorpresa.
Tétanos: llamada también máscara tetánica, se caracteriza porque el enfermo
arruga la frente, eleva las cejas y las alas de la nariz, se pliega cl ángulo externo del
ojo, dando a la parte superior de la cara una expresión dolorida, lo que contrasta
con el sector facial inferior, que presenta la risa sardónica, una especie de risa
permanente, debido a que las comisuras labiales son atraídas hacia arriba y afuera,
mientras que los labios contracturados dejan ver apenas los dientes.

ACTITUD
El hombre puede adquirir distintas actitudes (de pie, sentado, acostado),
aunque como la estación de pie es la que depende de un mecanismo más complejo,
será la que se estudiará en profundidad, y dc esta manera se podrán comprender las
demás.
La actitud de pie supone una actividad motora estática, dependiente de un
sinnúmero de reflejos, particularmente, tónicos. La postura erecta se consigue
gracias a la contracción tónica de los músculos de la nuca, el tronco y los miembros
inferiores (extensores). Los factores externos a los cuales el sujeto debe adaptarse
provocan continuas rupturas de este equilibrio, que debe ser corregido de manera
permanente.

El mantenimiento de la posición erecta depende de:

• Estímulos propioceptivos originados de la distensión pasiva de
distinta magnitud que sufren los diferentes grupos musculares.
• Reflejos tónicos secundarios por los estímulos táctiles, de presión
y propioceptivos de los músculos flexores.
• Variaciones de la posición de la cabeza en el espacio.
• Estímulos visuales y acústicos.
En esta compleja función intervienen el sistema laberíntico, el cerebelo y los
sistemas piramidal y extrapiramidal.

En las distintas afecciones del sistema nervioso suelen observarse actitudes

características, que el paciente puede adoptar tanto en decúbito como en la estación
de pie.
En los síndromes meníngeos, el paciente suele encontrarse en decúbito
lateral, con extensión del cuello y flexión de los muslos sobre la pelvis y de las
piernas sobre los muslos, adquiriendo un perfil similar al del gatillo de fusil.
El opistótonos se caracteriza por la hiperextensión de la cabeza, con
extensión del tronco, que forma un arco con concavidad posterior, por compromiso
de los músculos extensores. Cuando están afectados los músculos flexores, se
produce una actitud opuesta, el emprostótonos, con intensa flexión de la cabeza
sobre el pecho, asociada con flexión de los miembros inferiores, que llegan a tomar
contacto con el tronco. Cuando estas actitudes patológicas predominan en una
mitad del cuerpo se las denomina pleurostótonos, en la cual el sujeto inclina la
cabeza sobre un hombro, que está descendido, mientras que la cadera de ese lado
se encuentra elevada (tronco con incurvación lateral). Estas dos últimas
alteraciones se observan raras veces, y han sido objetivadas en pacientes con
tétanos.
En la hemiplejía hay asimetría facial por borramiento del surco nasogeniano
homolateral, el miembro superior pegado al tronco y el antebrazo flexionado. Los
dedos de la mano suelen encontrarse flexionados, a menudo con el pulgar
aprisionado por los demás (pulgar incluido). El miembro inferior se encuentra
extendido, con leve rotación interna del pie.
En las paraplejías, las masas musculares parecen aplastadas sobre el lecho y
las puntas de los pies están caídas. Cuando aparece la espasticidad puede
presentarse flexión a nivel de las caderas y las rodillas, así como del pie sobre la
pierna.
En la enfermedad de Parkinson y en los parkinsonismos, el paciente tiene una
actitud en flexión con inclinación de la cabeza y el tronco hacia adelante, los
antebrazos en flexión y pronación, y las rodillas semiflexionadas.
En las ataxias, aumenta la base de sustentación (las piernas están más
separadas que lo habitual) y el cuerpo está oscilante.
En la corea, el paciente ejecuta permanentemente movimientos de todos los
sectores de su cuerpo.
 Pueden también observarse posturas que el paciente adopta como actitud
antálgica, en el caso de afecciones dolorosas radiculares, como por ejemplo, en las
lumbociatalgias, en las que el enfermo presenta una escoliosis hacia el lado opuesto
al dolor, que permite la apertura de los agujeros de conjugación y la disminución
de la presión sobre la raíz.

MARCHA
La marcha corresponde al acto y a la manera de caminar. Se trata de una
realización motora compleja y aprendida que se torna automática y personal, y en
la que participan el sistema nervioso central, el periférico y el sistema
musculoesquclético, así como las estructuras óseas y articu-
La marcha implica la intervención de múltiples aferencias sensitivas tanto
propioceptivas como exteroceptivas, de centros integradores que organizan los
programas más adecuados, así como la alternancia armónica y variable de la
acrividad de los miembros inferiores con la participación de la corteza cerebral, en
particular de la frontoparietal, las estrucruras subcorticales, el tronco encefálico y
el cerebelo, las eferencias vehiculizadas por la médula espinal y los nervios
periféricos y los efectores musculoesqueléticos correspondientes.
Antes del examen fisico, se debe interrogar al paciente acerca de las
características de la iniciación de la marcha, el curso de ésta, especialmente la
velocidad, cl nÚmero de pasos, su calidad y sobre todo su longitud, si despega cl
pie del suelo, la capacidad para sortear obstáculos, para detenerse, girar y variar el
ritmo de la marcha y el balanceo asociado de los miembros superiores. Se debe
inquirir sobre cambios en la marcha, precisando el momento y la forma de
instalación, el antecedente de caídas y, si existieran, su número y frecuencia,
características, condiciones en que sucedieron y sus consecuenctas.

En el examen de la marcha se procederá a observar có mo el paciente:

• se incorpora si está acostado o sentado;
• se mantiene de pie tanto con los ojos abiertos como cerrados;
• marcha hacia adelante con los ojos abiertos;
• marcha hacia adelante en tándem: colocando un pie inmediatamente
delante del otro;
• efectúa los ítem anteriores con los ojos cerrados;
• efectúa las pruebas anteriores en la marcha hacia atrás con los ojos
abiertos y cerrados respectivamente;
• marcha en puntas de pie y apoyando los talones;
• se detiene ante una orden inesperada;
• cambia de dirección, dándose vuelta en uno y otro sentido.

Además, al detenerse se evaluará la maniobra de Romberg y sus resultados y

eventualmente se observará la marcha a gatas y cómo sube y baja escaleras.
Las marchas patológicas se agrupan según resulten de:
1. Alteraciones de los niveles inferiores (osteoarticulomusculares,
laberínticos y nerviosos periféricos).
 Marcha de pato: característica de los padecimientos miopáticos con
aumento de la base de sustentaciÓn, oscilación de la pelvis hacia uno y otro lado
con acentuación de la lordosis lumbar.
Marcha en steppage: con flexión exagerada de la cadera y la rodilla y caída
brusca del antepié sobre cl piso como consecuencia de la paresia en la flexión del
pie y los dedos. Frecuente en las afecciones polineuropáticas, en este caso bilateral
simétrica o algo asimétrica, o unilateral en el compromiso de la 5a raíz lumbar o
del ciático poplíteo externo.
Marcha tabética: resulta del compromiso de la sensibilidad propioceptiva y
se caracteriza por una proyección exagerada de los miembros inferiores. Con los
ojos cerrados se torna muy inestable, con grandes posibilidades de caida
(positividad del signo de Romberg).
Marcha en estrella: característica del síndrome vestibular unilateral, tiende
a desviarse hacia un mismo lado, de manera que si se lo hace caminar con los ojos
cerrados hacia adelante y hacia atrás varias veces, el enfermo dibuja una estrella.

2. Alteraciones de niveles medios que cursan con sinergias posturales y

locomotrices alteradas, no tanto por la inadecuación de las respuestas sino por la
dificultad para llevarlas a cabo.
Marcha de la paraparesia espástica: con los miembros inferiores en
extensión y aducción y tendencia a apoyar el antepié y los dedos gordos.
Marcha del hemipléjico: con extensión de la pierna sobre el muslo y la
circunducción de la pierna con tendencia a apoyar el antepié manteniendo el
miembro superior flexionado y aducido. Es la típica marcha en segador.
Marcha del parkinsoniano: con dificultad para el inicio, aumento discreto
de la base de sustentación, pasos cortos, modesta elevación de los pies con
dificultad para despegarlos del suelo, alteración a veces muy manifiesta, marcada
lentificación, pérdida o reducción de los movimientos sincinéticos de balanceo de
los miembros superiores y tendencia a la actitud en flexión.
Marcha distónica: con aumento en la flexión de las caderas y extensión y
aducción del pie.
Marcha atáxica cerebelosa: con manifiesto aumento de la base de
sustentación, asinergia tanto en los miembros inferiores como en el tronco, torpeza
con notorias dificultades para modificar su ritmo y dirección con o sin tendencia a
la lateropulsión preferencial.

3. Alteración de los niveles superiores. Hay una selección deficitaria o

aberrante de las respuestas posturales y locomotrices respecto del sostén del
cuerpo, de sus relaciones espaciales y con el entorno, así como de la
intencionalidad.

Marcha apráxica: con dificultades o retraso en su iniciación, dificultad para

despegar el pie del suelo, inseguridad, sobre todo en los giros, dificultad manifiesta
para la reproducción de movimientos en ausencia de déficit piramidal,
extrapiramidal y cerebeloso notorios. Se asocia a menudo con hidrocefalia
normotensiva. (Caso clínico 65-1-1.)
 Marcha histérica: con alteraciones tanto en su iniciación como en su curso,
imprevisibles que impresionan por su estereotipia y rareza.