AUTORIZACIÓN DE VIAJE

Por el presente documento, Yo, ……………………………………………..………………………

peruano(a) mayor de edad, natural de ……………………………………………………………...
identificado(a) con DNI Nº …………………………, con domicilio en
………………………………………………………………………………………..………. en pleno uso de
mis derechos civiles y legales, estando todo conforme manifiesto lo siguiente:

Que AUTORIZO el viaje de mi menor hija: ……………………………………......….………

………………………………………………………………………..……………… de ……..…años,
identificada con DNI N°……………………………………………….………, domiciliada en
……………………………….………………………………………………………..……..…., representando
a la Institución Educativa Pública,……………………………………………………., del distrito de
………………………., provincia ……………………………, jurisdicción de la UGEL……….., que
participa en los Juegos Deportivos Nacionales Escolares 2018 en la Etapa Regional en la disciplina
de Voleibol damas categoría “B” a realizarse en la ciudad de Barranca, los días
……………………………………………..del presente año, en compañía de la Profesora
………………………………………………………………..

En consecuencia asumo y me responsabilizo de todo los riesgos que se pudieran ocasionar

durante el viaje de mi menor hija.

Por lo cual me ratifico en todo el contenido de la presente autorización y en señal de

conformidad procedo a firmar e imprimir mi huella digital del índice derecho en el presente
documento en la fecha …….. de junio del año dos mil dieciocho.

…………………………………………………………..
……………………………………………………………
DNI N° …………………………………………..
 AUTORIZACIÓN

Yo, …………………………………………..………………………………………………………
mayor de edad, identificado con DNI Nº …………………………, domiciliada(o) en
……………………………………………………………………………………………………….…..……….

DECLARO que, autorizo a mi menor hija….……………..………………………………..…...

……………………………………………………………………………………………... identificada con
DNI N°………………………, del …………………. grado, sección ……………………a representar a la
Institución Educativa Pública …………………………………………………………………………, del
distrito de …………………, provincia ……………………., jurisdicción de la UGEL …………..
,participando en los Juegos Deportivos Nacionales Escolares 2018 en la Etapa Regional en la
disciplina de Voleibol damas categoría “B” a realizarse en la ciudad de Barranca, los días
………………………………………………………………………………….del presente año, asumiendo
las responsabilidades que implican la participación.

…………………….., 05 junio del 2018

…………………………………………………………..
……………………………………………………………
DNI N° …………………………………………..
 CERTIFICADO MEDICO
El Médico del Centro de Salud de ……………………,
CERTIFICA QUE:
Los estudiantes que a continuación se indican fueron examinados y se otorga el presente
certificado de aptitud para realizar las actividades físicas y deportivas de nivel competitivo y/o de
alto rendimiento, de acuerdo al siguiente resultado.
APTO
N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI SI NO OBSERVACIONES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

…………………, junio 2018

V° B°
 JUEGOS DEPORTIVOS ESCOLARES NACIONALES 2018
ETAPA REGIONAL
CATEGORÍA :B
DISCIPLINA : VOLEIBOL
GENERO : DAMAS

PARTICIPANTES

N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

ENTRENADORA
DELEGADA

Mala,2018

……………………………………………………………………