Historia clínica

Datos de identificación

Edad: 7 años

Escolaridad : sin escolaridad

Procedencia: Barbacoas

Estado civil: soltero

Acompañante: Madre sustituta

Motivo de consulta
Menor de 7 años refiere "Estoy aquí porque estoy enfermo"

Enfermedad actual

Paciente de 7 años de edad, procedente de Barbacoas, remitido por hospital infantil los angeles,
acompañado por madre sustituta quien refiere que está a cargo del menor desde hace 5 meses, la
madre sustituta manifiesta que desde sus primeros días en el hogar el menor presenta
comportamientos inadecuados de índole sexual, agrede a los miembros del hogar de forma física y
verbal, manifiesta que paciente presenta conductas agresivas “escondió un cuchillo y cuando me lo
entrego dijo que era para cortarle la cara a mi hijo” además refiere “lo he visto hablando con la estufa y
la nevera, y me ha dicho que lo visita la bruja y que las muñecas se le suben por las noches, pero lo que
más me preocupa es que lo he visto manoseando a mi hija menor”.

Refiere antecedentes de padres biológicos con 11 hijos con conductas de alcoholismo y violencia
intrafamiliar persistente. El menor describe que su hermano mayor les pegaba y que uno de sus
hermanos mato a la hermana menor.

Analisis funcional del problema

Historia Personal y Familiar

Paciente bajo cuidado de madre sustituta ingresa al instituto de bienestar familiar el dia 24 de junio del
2016 a los 5 años. Producto de noveno embarazo de 11 hermanos. Refiere malas relaciones
intrafamiliares con violencia fisica y verbal constante

Actualmente convive con madre sustituta, esposo, cuatro niños mas de bienestar familiar y dos hijas de
madre sustituta

Experiencias Emocionalmente perturbadoras

-Paciente refiere que miraba a la anterior madre sustituta tener relaciones sexuales con un taxista

Antecedentes Familiares

DESCONOCIDOS
Examen mental
Menor de 7 años, natural de Barbacoas, ingresa a consulta psicológica en compañía de madre sustituta, con vestimenta
en adecuadas condiciones de aseo y arreglo, estado de alerta; afecto de fondo ansioso, orientado autopsiquicamente
y desorientado alopsiquicamente, en el momento de la evaluación se observan conductas hipersexuales, hipoproséxico,
hiperquinetico; pensamiento concreto, durante la entrevista no aparenta alucinaciones, tendencia al mutismo, inquietud
motora; memoria conservada; introspección nula y prospección incierta; juicio y raciocinio debilitado.

En el momento de la evaluación se observa deficit de habilidades comunicativas (No colabora con la entrevista) y
sociales (con pares)

Para diapo

Estado de Conciencia: ALERTA

Orientación: ORIENTADO EN PERSONA, DESORIENTADO EN TIEMPO Y LUGAR

Atención: EUPROSEXICO (normal)

Afecto: de fondo ANSIOSO

Pensamiento: CONCRETO

Sensopercepcion: EN EL MOMENTO NO APARENTA ALUCINACIONES

Lenguaje: CON TENDENCIA AL MUTISMO

Conducta Motora: inquietud motora

Memoria: CONSERVADA

Introspeccion: NULA

Prospeccion: INCIERTA

Juicio y Raciocinio: DEBILITADO

Desarrollo Evolutivo

Desarrollo afectivo: Menor presenta comportamientos disruptivos y baja tolerancia a la frustración.

Desarrollo social: En el hogar sustituto presenta problemas en las relaciones interpersonales con quien
comparte la vivienda.

Desarrollo cognitivo: Inteligencia por debajo del promedio según impresión clínica

Analisis

Paciente masculino de 7 años de edad con antecedente de violencia intrafamiliar, maltrato infantil,
menor con conductas hipersexuales, intenta abusar sexualmente de hermana con quien vive, con
conductas de heteroagresividad constantes con alucinaciones visuales y auditivas. En el momento de la
evaluación se percibe que su funcionamiento intelectual está por debajo del promedio, se evidencia
déficit en algunas habilidades adaptativas de comunicación y sociales.
Plan de acción

-Entrenamiento en identificación y autorregulación emocional

-Implementar estrategias de habilidades sociales

- Entrenamiento en lineamientos de normas y límites

Antecedente
Compartir espacio y lugar con
hijo mayor de la madre
sustituta
Estar a solas con la hija menor
de la madre sustituta
Análisis funcional
Conducta
Agresión física y verbal
Intensidad: Alta
Frecuencia : Alta
Duración: Sin evaluar
Manosear a la hija de la madre
sustituta
Consecuente
Aislamiento social
Cognitivo: Pensamientos de
leer la mente y personalización
“Él me va hacer daño ”
Fisiológico: enrojecimiento
fácial, sudoración, taquicardia,
tensión muscular.
Motor: Conductas disruptiva,
heteroagresion
Refuerzo positivo: incrementa la
conducta sexual.

Intensidad: Alta Cognitivo: “se siente bien hacer

Frecuencia : Alta
Duración: Sin evaluar
esto”.
Fisiológico: Sensación de
mareo, sensación de ahogo ,
taquicardia, temblor
Motor: tocamiento a menor