Diseño e Implementación de Una Metodología de Evaluación, Seguimiento y Acompañamiento de La Reforma de La Salud de Chile

COOPERACIÓN TÉCNICA CHILENO-ALEMANA –
FONDO DE REFORMAS
“Evaluación y seguimiento de impactos de la Reforma de Salud en Chile”
“DISEÑO E IMPLEMENTACIÓN DE UNA

METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN,
SEGUIMIENTO Y
ACOMPAÑAMIENTO DE LA
REFORMA DE LA SALUD DE
CHILE”
2011
1
FONDO DE REFORMAS
INDICE
PRÓLOGO......................................................................................................................................................... 4
CAPÍTULO I:.................................................................................................................................................................6
SISTEMA DE SALUD DE CHILE Y SU ACTUAL REFORMA........................................................................6
La Organización del Sistema de Salud en Chile:.........................................................................................6
Financiamiento, Organización y Provisión:................................................................................................10
Reforma de Salud, el proceso actual:...........................................................................................................12
CAPÍTULO II:...........................................................................................................................................................21
MODELO DE EVALUACIÓN.............................................................................................................................22
Marco Conceptual:............................................................................................................................................22
1) Metodología de Evaluación:................................................................................................................22
2) Modelo de Evaluación:.........................................................................................................................26
3) Instrumentos de Evaluación:..............................................................................................................28
4) Experiencia Nacional:...........................................................................................................................30
CAPÍTULO III:..........................................................................................................................................................32
METODO DE EVALUACION.............................................................................................................................32
Objetivo nº 1:......................................................................................................................................................33
Elevar el nivel de salud de la población y disminuir las desigualdades existentes......................34
Objetivo nº 2:.....................................................................................................................................................38
Mejorar el acceso y equidad en el acceso a la atención de salud......................................................38
Objetivo nº 3:.....................................................................................................................................................46
Mejorar la calidad y la efectividad de los servicios de salud...............................................................46
Objetivo nº 4:.....................................................................................................................................................51
Dar respuesta a las expectativas de la población con Participación y Control Social................52
Objetivo nº 5:.....................................................................................................................................................57
Lograr Equidad, Eficiencia y Sustentabilidad del Financiamiento, y Protección
Financiera...........................................................................................................................................................57
CAPÍTULO IV:......................................................................................................................................................... 61
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES GLOBALES............................................................................61
BIBLIOGRAFIA:..................................................................................................................................................64
ANEXOS.......................................................................................................................................................... 66
Nº 1: MATRIZ INSTRUMENTO METODOLÓGICO DE EVALUACIÓN:.........................................................................66
Nº 2: ENTREVISTAS PASANTÍA DE ESTUDIOS:......................................................................................................74
Nº 3: INFORME CONSULTORÍA INTERNACIONAL:..................................................................................................77
Nº 4: BIBLIOGRAFÍA CONSULTORÍA NACIONAL:...................................................................................................93
Nº 5: PRESENTACIONES SECTORIALES:.............................................................................................................100
AGRADECIMIENTOS:..............................................................................................................................................102
2
FONDO DE REFORMAS
PRÓLOGO
Chile, al igual que muchos países de la región y a nivel mundial, se inscribe entre
las naciones que a partir del año 2000 y durante la última década dan inicio a un
proceso de reforma a la salud; culminando el año 2005 con la promulgación de
una serie de cuerpos legales orientados a transformar nuestro sistema de salud
en un modelo que entre sus atributos distintivos permita otorgar una atención
oportuna, de calidad garantizada, accesible y con cobertura financiera para un
conjunto de prestaciones previamente definidas.
Los énfasis de este proceso de reforma se instalan en la necesidad de procurar un

régimen garantizado de atención, en particular en garantías de acceso y calidad,
de manera de poder avanzar hacia un sistema más equitativo de atención, en
donde las personas concurran a su financiamiento en función de sus capacidades
y accedan a los servicios de acuerdo a sus necesidades. De esta forma
entonces, se aspira a establecer un sistema en que nadie vea limitado su acceso
por su capacidad de pago y que el sistema sea, a su vez, de un nivel de calidad
similar para todos.
Transcurridos más de cinco años desde su puesta en marcha, era necesario

generar un instrumento que permitiera evaluar el desempeño del proceso de
Reforma realizado a nuestro sistema de salud y estableciera su impacto en los
diferentes ámbitos intervenidos.
Todos los procesos de reforma son definidos como procesos dinámicos que
durante su evolución y mediante evaluaciones sistemáticas se podrán ir
perfeccionando con el transcurso del tiempo. A partir de las intervenciones
iniciales, se podrán adicionalmente establecer nuevas actividades, asociadas a las
primarias o bien como un complemento de estas.
En consecuencia resulta primordial que en todo proceso de reforma, una vez que
este se ha implementado, se desarrollen metodologías e instrumentos de
evaluación que permita a los tomadores de decisiones y hacedores de política
poder evaluar el alcance obtenido con sus intervenciones.
El proyecto que aquí presentamos, realizado con el apoyo de la cooperación

alemana, GIZ, y con la participación de la academia, OPS e instituciones del
sector salud, ha tenido como propósito poder entregar al sistema de salud chileno
un instrumento de evaluación a través del cual, y con la aplicación de una serie de
indicadores, formarse una idea global de los efectos de la reforma, sobre el estado
de salud de los chilenos, el acceso al sistema de salud, la calidad de las
prestaciones, la participación ciudadana y la protección financiera.
3
FONDO DE REFORMAS
Dr. Jaime Mañalich Muxi

Ministro de Salud
INTRODUCCIÓN
La implementación de una nueva Reforma de Salud en el año 2005 marcó la

necesidad por parte del sector de buscar un sistema que permitiera realizar un
monitoreo continuo y evaluación periódica de los cambios impulsados, a fin de ir
perfeccionándolos y adecuándolos a los requerimientos propios del sistema de
salud chileno. Dicha necesidad sigue vigente hoy, en el marco de los nuevos
cambios que se han ido y que serán impulsados en los siguientes años.
Esta necesidad, combinada con la oportunidad brindada por el Convenio de

Cooperación Técnica del “Fondo de Planificación Estratégica e Implementación de
Reformas Autofinanciadas en Chile”, suscrito el año 2005 entre el Gobierno de la
República Federal de Alemania y el Gobierno de la República de Chile, resulta en
el diseño de una metodología de monitoreo y evaluación del sistema y la reforma
de salud en Chile. El convenio de cooperación técnica se suscribe entre la Agencia
de Cooperación Internacional de Chile (AGCI) y la Deutsche Gesellschaft für
Internationale Zusammenarbeit (GIZ, ex GTZ) el año 2007, iniciándose el proyecto
el año 2008.
Uno de los objetivos planteados por la cooperación alemana para el proyecto, en

base a las buenas prácticas internacionales, fue constituir un equipo de trabajo no
meramente institucional, sino que con participación de distintos departamentos y
escuelas de salud pública del país, que junto con los técnicos sectoriales pudiese
generar un proceso de complementariedad y adecuación de metodologías de
evaluación provenientes del ámbito de la gestión y políticas de salud. Así, la
conformación de un grupo ejecutivo constituyó un primer logro al convertirse en
una de las primeras instancias de estas características existente en el país, dentro
del marco de las evaluaciones al sistema de salud.
El desarrollo del trabajo quedó entonces bajo la responsabilidad del Grupo

Ejecutivo (GE), compuesto por un equipo interdisciplinario de académicos y
profesionales de las instituciones del salud, integrado por un representante de: la
Pontificia Universidad Católica de Chile; de la Universidad de Chile; de la
Universidad de la Frontera; de la Universidad de Valparaíso; la Subsecretaría de
Salud Pública; la Subsecretaría Redes Asistenciales; la Superintendencia de
Salud; y de Fondo Nacional de Salud (FONASA); además de un representante de
la Organización Panamericana de la Salud(OPS) y de la Agencia de Cooperación
4
FONDO DE REFORMAS
Internacional (AGCI), y con la participación de un representante del Departamento

de Estudios, actual Departamento de Desarrollo Estratégico, del Ministerio de
Salud (MINSAL), como contraparte técnica del proyecto. La coordinación ejecutiva
del proyecto radicó posteriormente en la Oficina de Cooperación y Asuntos
Internacionales (OCAI)del MINSAL.
La elaboración de este documento, fue trabajada en conjunto por el Grupo

Ejecutivo y el consultor, quedando como contraparte técnica los representantes de
la Universidad de la Frontera y Superintendencia de Salud en conjunto con el
Departamento. de Desarrollo Estratégico del MINSAL. El trabajo concluyó en Junio
del año 2011, con un Informe del proceso y construcción de la metodología junto
con el instrumento de monitoreo y evaluación.
5
FONDO DE REFORMAS
Capítulo I:
SISTEMA DE SALUD DE CHILE Y SU ACTUAL REFORMA
La definición clásica de sistema1 dice relación con un conjunto de elementos

relacionados entre sí que contribuyen a un objetivo determinado; siendo el
objetivo en el caso de los sistemas de salud dar satisfacción a las necesidades en
salud/enfermedad de una población determinada.
Actualmente se acepta que un sistema de salud consiste en el conjunto de

organizaciones, personas y acciones cuya finalidad principal es promover,
restablecer y mantener la salud; es decir, un conjunto de elementos que
desarrollan acciones sanitarias en el ámbito de la salud personal o colectiva,
realizadas por servicios de salud públicos o privados o por iniciativas
intersectoriales, con el propósito de mejorar el nivel de salud de las personas y de
la población.
Un sistema de salud implica, además de las instituciones o funciones que lo

integran, la forma de organizarse de las mismas.
La Organización del Sistema de Salud en Chile:
En Chile, el desarrollo y construcción del Estado como garante de la salud de la

población empieza en el marco de la beneficencia a finales del siglo XIX y
principios del XX y luego en el de un Estado benefactor de trabajadores
asalariados (Seguridad Social Modelo Bismark: el Seguro Obrero), para luego
abarcar en la misma solución a la población indigente. Bajo los principios de una
política de Estado se pueden destacar también hitos como el Código Sanitario
(1918) o la formación del Ministerio de Salud (1959).
1
Sistemas Sociales: Lineamientos para una Teoría General. Niklas Luhmann, Editorial Anthropos, España.
1998. Referenciando la TGS de Ludwig von Bertalanffy.
6
FONDO DE REFORMAS
En efecto, durante la primera mitad del siglo pasado se funda el Sistema de Salud
chileno, jugando el Estado un rol clave en la protección y promoción del bienestar
social, médico y económico de la población nacional.
Es en este escenario donde se cimientan los primeros logros sanitarios del país y
se consolida el Sistema de Salud con la creación del Servicio Nacional de Salud
(SNS) el año 1952, que al incluir a los indigentes empieza a seguir la lógica
generada apenas 4 años antes en Inglaterra (Modelo Beveridge). Preciso es
reconocer, sin embargo, que los trabajadores denominados empleados quedaron

fuera de esta solución, excepto para beneficiarse de acciones sanitarias colectivas
(campañas, vacunas, ley de medicina preventiva). Años después, en 1968,
constituyeron su propio sistema (SERMENA), basado en vouchers y libre elección
de prestadores en convenio, la mayoría de las veces situados en la propia red
pública.
Los modelos orientadores se basaron en la situación de salud y perfil

epidemiológico que tenía el país, por lo cual su profundidad e impacto se ve a lo
largo de los años en las áreas que se priorizaron, reflejado en los buenos
indicadores sanitarios que han caracterizado a Chile.
La visión integral del Estado se completó con la expansión de recursos humanos

producto de la fundación de nuevas Facultades de Medicina en Concepción,
Valparaíso, Valdivia y Temuco, bajo un modelo de relación docente–asistencial con
los hospitales públicos, los que se constituían como campos clínicos. El área
médica se complementó con la fundación de otras Escuelas de profesionales de la
salud y del área social: Enfermería, Obstetricia y Puericultura, Tecnología Médica,
Kinesiología y Trabajo Social.
A lo anterior se agregó una planificación en el área de infraestructura que significó

la construcción de establecimientos asistenciales (aprox. 230 Hospitales y 1.100
consultorios).
Las directrices del sistema se plasman en la Planificación y Programación

Sanitaria , a partir de las cuales se desarrollan los denominados Programas, que
se referían a una serie de acciones destinadas a apoyar a un determinado grupo
poblacional (Programa Materno-Infantil) o a enfrentar un determinado problema de
salud (por ejemplo, Programa de TBC).
En términos de indicadores de salud poblacionales de la mano del mejoramiento

de las condiciones sanitarias, se producen avances notorios como el aumento
sostenido del acceso de la población a agua potable o al sistema de alcantarillado.
Ejemplos de tales indicadores se pueden apreciar en el siguiente cuadro:
7
FONDO DE REFORMAS
Tabla nº 1
Indicadores Sanitarios Básicos
Chile 1925 / 2005
Año Año Año Año Año
Salud Materno - Infantil 1925 1975 1985 1995 2005
Atención Profesional del Parto (%) 10% 85% 91% 98% 99,8%
Tasa de Natalidad (1.000 hab.) 40 26 21,7 19,7 14,2
Desnutrición < 5 años (%) 45% 11% 9,3% 3,5% < 1%
Tasa de Mortalidad Materna (10.000 nv) 40 13 5,0 3,1 1,9
Tasa de Mortalidad Infantil (1.000 nv) 250 55 19,5 11,1 7,8
Salud Ambiental y Desarrollo Urbano
Agua Potable Urbana (%) 20% 77,4% 95,2% 98,6% 99,8%
Sistema de Alcantarillado Urbano (%) 10% 43,5% 75,1% 89,4% 95,1%
Fuente: Documentos y Material Patrimonial del Museo Nacional de Medicina Dr. Enrique Laval, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile. Datos de Salud OPS, Series de Indicadores y Estadísticas de Salud. DEIS, MINSAL, Informes de
Gestión SISS.
A fines de los años setenta y comienzos de los ochenta, el sistema de salud

chileno, enfrentó una reforma profunda, que sustituyó el SNS por el Sistema
Nacional de Servicios de Salud (SNSS), con 27 2 Servicios de Salud a lo largo del
territorio nacional y una sola tesorería (FONASA) que fundió los sistemas de
obreros y empleados. Se municipalizó la Atención Primaria de Salud (APS) y, muy
poco tiempo después, se crearon las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE).
Estos cambios estructurales produjeron un efecto desconcentrador y
descentralizador de las redes públicas, siendo el paso de dependencia de la APS
a las respectivas municipalidades el de mayor impacto en la administración y
gestión del sistema.
La re-organización del aseguramiento con un esquema que permitió la afiliación

voluntaria y la protección individual en las ISAPRE, retirando del colectivo la
cotización obligatoria y haciendo uso de ella, produjo una segmentación del
sistema de seguridad social, basada en ingresos y riesgos.
2
Actualmente son 29 Servicios de Salud.
8
FONDO DE REFORMAS
De esta manera el sistema de salud chileno se ha ido consolidando como un

sistema mixto compuesto por dos sub-sistemas mayoritarios, uno público y otro
privado, que participan en el ámbito de la seguridad social de salud y, a
consecuencia de ello, también de la provisión de servicios sanitarios, mientras el
Ministerio de Salud cumple la función de la rectoría y regulación sanitaria.
Ambos sub-sistemas están centrados principalmente en los ámbitos de acción de

financiamiento, y la población bajo su cobertura se expresa en el siguiente gráfico:
Figura nº1
Distribución Porcentual de la Población Chilena
Según Seguros de Salud
Fuente: FONASA / Superintendencia de Salud
Toda persona puede acceder a alguno de los seguros (FONASA o ISAPRE), pero
la orientación del seguro público (FONASA) es colectiva e independiente de los
riesgos, mientras que las ISAPRE funcionan en base a planes que tarifican en
función de los riesgos.
Para FONASA hay una segmentación dada por el ingreso de las personas,
tipificadas en grupos denominados A, B, C y D, siendo los grupos A (indigentes) y
B (cotizantes de más bajos ingresos y sus cargas) los que tiene gratuidad en todas
las prestaciones, mientras los grupos C y D realizan un co-pago, de acuerdo a su
nivel de ingresos, al momento de atenderse. Los grupos B, C y D pueden
acogerse a diferentes Modalidades de Atención: Modalidad de Atención
Institucional (MAI) o Modalidad Libre Elección (MLE). El grupo A solo puede hacer
uso de la MAI.
9
FONDO DE REFORMAS
La atención en la Modalidad Institucional (MAI) es la que entregan los

establecimientos públicos de salud, como consultorios, centros de referencia de
salud, centros de diagnóstico terapéutico y hospitales públicos. El acceso a la
Modalidad de Atención Institucional es a través de los consultorios de atención
primaria. Para ello, el beneficiario o beneficiaria debe inscribirse en el
establecimiento de atención primaria más cercano a su domicilio o lugar de

trabajo. Es la modalidad que hereda al SNS, de los obreros e indigentes.
La Modalidad de Libre Elección (MLE) corresponde las atenciones que entregan

profesionales y establecimientos de salud privada que hayan suscrito convenios
con FONASA. Bajo esta modalidad, el beneficiario o beneficiaria puede elegir
tanto al profesional como la institución donde desee atenderse. Los hospitales
públicos también atienden bajo esta modalidad, situación en la cual el beneficiario
elige a su médico tratante y/o si desea ser hospitalizado en sala de pensionado o
medio pensionado. Esta es la modalidad que hereda al SERMENA, de los
empleados.
Los denominados otros en la Figura 1 corresponden a grupos específicos que

tienen un sistema dedicado exclusivamente a ellos, como es el caso de las FF.AA.
o grupos específicos de trabajadores (minería / Codelco 3).
Por otra parte, la esfera de la Medicina del Trabajo (Enfermedades Profesionales y

Accidentes del Trabajo) es parte de otro sistema, con un seguro específico donde
se conjugan el sector público y el sector privado representados por el Instituto de
Seguridad Laboral (ISL) o por las mutualidades de empleadores,
respectivamente4.
Financiamiento, Organización y Provisión:
Con respecto al financiamiento, en el sub-sistema público está radicado el Fondo

Nacional de Salud (FONASA), al cual se puede optar como seguro público
cotizando el 7%5 de las remuneraciones (hasta un tope de unos US$3.000,
aproximadamente) o recibiendo un subsidio del Estado en el caso de las personas
carentes de recursos.
3
CODELCO: Corporación Nacional del Cobre, Empresa dependiente del Estado Chileno, la mayor empresa de
Minería del País.
4
Mutualidades que actualmente en Chile son 3: ACHS: Asociación Chilena de Seguridad, IST: Instituto de
Seguridad del Trabajo y Mutual de Seguridad.
5
% del Ingreso formal declarado por el asalariado o empleado, se le denomina MLE (Modalidad Libre
Elección)
10
FONDO DE REFORMAS
En el sub-sistema privado el financiamiento se radica en las denominadas

Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) a las cuales acceden los cotizantes
que pueden optar por este seguro privado con sus cotizaciones. En general, el
aporte supera el 7% legal (actualmente bordea el 10%) dependiendo de las primas
y planes correspondientes.
Figura nº2
Esquema de organización del Sistema de Salud de Chile
Financiamiento
MINISTERIO DE SALUD (Regulación y autoridad sanitaria)

Mecanismos
Financiamiento,
Fuentes
Mecanismos
Financiamiento,
Fuentes de
de
Estado Cotizantes Empresas
Aporte Fiscal 7% o más

Seguros
Seguros por
por fliación
FF.AA. Fonasa Isapre Mutualidades

fliación
PUBLICO PRIVADO
Fuente: Elaboración Propia
La provisión de servicios en el caso del sistema público se realiza a través del

Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), conformado por 29 Servicios
distribuidos a lo largo del territorio nacional, de los cuales depende una red de
aproximadamente 200 establecimientos hospitalarios de diversa complejidad, con
instancias de atención ambulatoria reflejadas en consultorios adosados a
hospitales6, y otros de mayor especialización como los denominados CDT
(Centros de Diagnostico y Tratamiento) y CRS (Centro de Referencia en Salud). A
6
En caso de Hospitales de mayor complejidad se les denomina CAE (Consultorio Adosado de Especialidades)
en contraposición a los clásicos Consultorios de Atención Primaria de Salud.
11
FONDO DE REFORMAS
lo anterior se suma la red de consultorios de atención primaria, en su gran mayoría

administrados por los gobiernos locales (municipalidades) y que en los últimos
años han presentado un giro de Modelo de Atención orientándose al denominado
Enfoque de Atención Integral y Comunitario, donde el CESFAM (Centro de Salud
Familiar) es un eje articulador.
Por su parte, el sistema privado realiza las acciones de salud, tanto para la
atención cerrada como para la ambulatoria, a través de diferentes prestadores
generalmente privados, con o sin fines de lucro y de diversa complejidad (centros
médicos, clínicas privadas, etc.).
Lo anterior se puede esquematizar de la siguiente manera visualizando la

organización del sistema de salud desde las fuentes, seguros y proveedores de
los servicios:
Figura nº3
Esquema de organización del Sistema de Salud de Chile
Provisión de Servicios
Seguros
Seguros por
FF.AA. Fonasa Isapre Mutualidades

por Filiación.
Filiación.
yy Atenciones
Provisión
Hospitales
Provisión de
Hospitales Clínicas y Hospitales

Atenciones
FF.AA. SNSS Hospitales Mutuales

privados. Accidentes del
Centros Trabajo y
de Servicios
Consultorios APS / Médicos. Enfermedades

Servicios
Centros de Salud / Consultas Profesionales

CESFAM Profesionales
particulares
PUBLICO
PRIVADO
Reforma de Salud, el proceso actual:
12
FONDO DE REFORMAS
Es así que el sistema de salud chileno es considerado en términos generales

como de buena cobertura y buen desempeño, pero con falencias en términos de
equidad, las que quedaron de manifiesto en el año 2000, cuando se conoce el
informe de OMS sobre la salud en el mundo, denominado Mejorar el Desempeño
de los Sistemas de Salud, que plantea una serie de elementos sobre los cuáles se
puede analizar el desempeño y logro de los sistemas de salud, constituyendo un
insumo para el último proceso de reforma comenzado el año 2004. En dicho
informe se plantean los elementos claves sobre los cuales se pueden estudiar los
sistemas de salud, es decir,; logros y desempeño.
De esta forma para evaluar cuán bien lo hace el “Sistema”, hay que considerar los
dos conceptos planteados7:
Logros: Cómo medir los resultados que interesan en los sistemas de salud, es
decir, determinar en qué medida se alcanzan los objetivos propuestos (buena
salud, adecuada protección financiera, equidad en el acceso a los servicios y
calidad de los mismos).
Desempeño: comparar los logros con lo que el Sistema debería ser capaz de
lograr, dados los recursos. Es decir, considerar lo mejor que podría lograrse con
los recursos disponibles.
Estos dos puntos, si bien conllevan una mirada más amplia de lo que se le podría
atribuir sólo al sector Salud (especialmente en cuanto al estado de salud),
permiten tener una panorámica evaluativa de los sistemas de salud.
Para el caso de Chile, en el mencionado informe del 2000 de la OMS se destaca,

por un lado, su excelente ubicación en el ranking mundial en lo que dice relación
con el nivel de salud materno-infantil pero, por otro lado, queda en evidencia su
muy deficiente posición en lo relativo a la protección financiera y a la denominada
responsiveness, que se refiere a los aspectos de la atención diferentes a la calidad
técnica (información, trato, confidencialidad, etc.)
Estos elementos, junto a otros, han servido de argumento para destacar la
inequidad del sistema de salud chileno, lo que conjugado con el escenario
epidemiológico y la insatisfacción de las personas sobre el Sistema, propició la
necesidad política de realizar una nueva reforma.
Si se considera como principio rector de la reforma el mejorar el estado de salud
de la población y disminuir las desigualdades existentes, lo anterior se puede ver
reflejado en el índice de calidad de vida para diferentes tipos de beneficiarios del
sistema de salud chileno, tanto del sector público como privado.
Figura nº4
Índice de Calidad de Vida asociado a Salud
7
Informe OMS 2000, Informe de la Salud en el Mundo. Mejorar el Desempeño de los Sistemas de Salud.
13
FONDO DE REFORMAS
Mejorar el índice de Calidad de Vida
Reducir Desigualdades
Fuente: Departamento de Estudios, Superintendencia de Salud, 2007.
Esto describe claramente una situación que valida el escenario de inequidades

sobre el cual se ha querido incidir con la reforma, donde la población con menores
ingresos presenta un menor índice de Calidad de Vida. Para entender cómo
reducir estas desigualdades, se hace necesario partir de una primera definición de
consenso:
Se entenderá en el contexto de este proyecto a la reforma de la salud como
un proceso orientado a introducir cambios sustantivos en diferentes
instancias, niveles y funciones del sector, a través de estrategias y
acciones, con el fin último de satisfacer de mejor manera las necesidades
de salud de la población
En términos legislativos la implementación de la reforma se manifestó en la

tramitación de varios proyectos de Ley. Describiendo cada una de ellas, y como
permiten materializar el proceso de reforma, se cuenta con:
A. La Ley N° 19.888, de 2003, conocida como la “Ley de Financiamiento”,

publicada en el Diario Oficial el día 13/08/2003 que, entre otras medidas,
considera alzas del IVA y de impuestos específicos para financiar dos
importantes iniciativas en materia social: el Plan de Salud con Garantías
Explicitas (AUGE) para todos los beneficiarios del FONASA y el Programa
Chile Solidario, que busca ofrecer nuevas oportunidades de desarrollo e
inserción social y productiva a familias indigentes.
B. La Ley N° 19.895, de 2003, conocida como la “Ley Corta de Isapres”,
publicada en el Diario Oficial el día 28/8/2003 y que, entre otras materias,
instruye sobre las normas de solvencia que deben cumplir las Instituciones
de Salud Previsional y sobre las transferencias de cartera que pueden
ocurrir entre éstas.
14
FONDO DE REFORMAS
C. La Ley N° 19.937, de 2004, conocida como la “Ley de Autoridad Sanitaria y

Gestión”, publicada en el Diario Oficial el 24/02/2004, mediante la cual se
fortalecen las potestades de conducción sanitaria del Ministerio de Salud,
así como las de regulación y fiscalización, las que entrega a organismos
especializados. Crea nuevos instrumentos para una mejor gestión de la red
asistencial, como mayores atribuciones para los directivos de los
establecimientos e incentivos financieros para el personal.
D. La Ley N° 19.966, de 2004, conocida como la “Ley del AUGE”, publicada
en el Diario Oficial el 03/09/2004 que, en lo principal, establece un plan de
salud obligatorio para el FONASA y las ISAPRES (el Régimen de
Garantías o Plan AUGE), consistente en confirmación diagnóstica y
tratamientos estandarizados para un conjunto de enfermedades priorizadas
por su alto impacto sanitario y social, y define garantías explicitas y
exigibles de acceso, oportunidad, calidad y cobertura financiera.
E. Como última ley tramitada oficialmente esta la Ley N° 20.015, de 2005,
conocida como la “Ley Larga de Isapres”, publicada en el Diario Oficial el
17/05/2005 y que, entre otras materias relativas al funcionamiento del
Sistema ISAPRE, regula el proceso de adecuación anual de contratos, las
alzas de precios, las tablas de factores y establece el Fondo de
Compensación Solidario para el GES entre las ISAPRES.
F. Finalmente, existe una Ley que dice relación con los Derechos y Deberes
de los pacientes, que está todavía en trámite legislativo y sin promulgación
oficial, por lo cual su marco ha permitido generar más bien orientaciones y
no normativas.
Tabla nº 2
Leyes base de la Reforma de la Salud
Años 2003 - 2005
Ley nº Año Publicación Titulo:
Ley de Financiamiento:
19.888. 13 de Agosto de 2003. Establece el financiamiento necesario para asegurar los
objetivos sociales prioritarios del Gobierno.
Ley de Solvencia de ISAPRES:
19.895. 28 de Agosto de 2003 Asegura la estabilidad del sistema y protege a los
afiliados.
Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión:
Modifica el Decreto Ley Nº 2.763, de 1979, con la
finalidad de establecer una nueva concepción de la
autoridad sanitaria, distintas modalidades de gestión y
19.937. 24 de Febrero de 2004 fortalecer la participación ciudadana
Separa las funciones de provisión de servicios sanitarios
y regulación del sector, fortalece la autoridad sanitaria,
crea un sistema de acreditación de prestadores públicos y
privados.
03 de Septiembre de Ley del Régimen General de Garantías en Salud:
19.966.
2004 Establece un régimen de garantías en salud (Plan AUGE)
15
FONDO DE REFORMAS
Ley nº Año Publicación Titulo:

Ley de ISAPRES:
Modifica Ley nº 18.933.-, sobre Instituciones de Salud
20.015. 17 de Mayo de 2005
Previsional. También mejora transparencia y rol de la
Superintendencia de Salud
Fuente: Elaboración Propia.
El proceso global de reforma desde una perspectiva integral, se describe en el

siguiente esquema conceptual donde se aprecia los factores que motivan la
reforma, tales como los cambios epidemiológicos y demográficos, la presencia de
desprotección financiera y la insatisfacción usuaria, el marco político expresado en
principios y objetivos y los resultados esperados en términos de objetivos
sanitarios y el cambio de modelo:
Figura nº 5
Esquema del Proceso de Reforma
Sistema de Salud Chileno 2004
Cambios
Epidemiológicos
y Demográficos Principios de Objetivos
la Reforma Sanitarios
RR
EE
Desprotección FF
financiera
O
O
Objetivos de RR
la Reforma
M
M Modelo
Insatisfacción AA
Usuaria
Fuente: Documentos y Presentaciones Implementación de la Reforma. MINSAL 2004 / 2005.
El principio fundamental que inspira el proceso de la reforma de la salud chilena es

mejorar el estado de salud de la población y disminuir las desigualdades
existentes. Es decir, se busca mejorar la equidad en el acceso a las prestaciones
del sistema y al mismo tiempo ajustar estas prestaciones al escenario
epidemiológico y social de Chile, a las expectativas de la población y a los nuevos
desafíos sanitarios.
Esto se puede entender mejor si se considera que comenzando la década 2000-

2010, el Ministerio de Salud chileno se planteó los denominados Objetivos
16
FONDO DE REFORMAS
Sanitarios de la Década, como los desafíos que el mismo sistema debiese poder
sortear:
Si bien no se pueden considerar en sí como “objetivos de la Reforma”, sí lo son

del Sistema de Salud, lo que justifica que la “Reforma” del sistema se oriente a dar
satisfacción a las prioridades que se desprenden de dichos objetivos.
Otro principio que guió la construcción de la Reforma fue delimitar de mejor

manera las funciones al interior del sistema, basándose en documentos
internacionales tanto de la OPS, OMS y de consenso de la comunidad sanitaria
internacional académica e institucional.
Cabe recordar el esquema clásico que conlleva las 4 funciones pilares, Prestación
de Servicios Personales y No Personales, Financiamiento (Recaudación,
Mancomunación y Asignación de Recursos para comprar los Servicios), Inversión
en Recursos (Humanos, Físicos e Infraestructura) y Rectoría. Estas cuatro
funciones se describen gráficamente de la siguiente manera:
17
FONDO DE REFORMAS
Figura nº 6
Esquema de Funciones Básicas
OMS Informe 2000
FUNCIONES OBJETIVOS
RECTORÍA
Capacidad de Respuesta
(Supervisión)
(a las expectativas no
médicas de la gente)
PRESTACIÓN DE
CREACIÓN DE RECURSOS
SERVICIOS SALUD
(Inversiones / Capacitación)
(Suministro)
FINANCIAMIENTO Equidad de las

(Recaudación, Contribuciones
Mancomunación de Recursos, (financieras)
Compras)
Fuente: Informe OMS 2000. Mejorando el Desempeño de los Sistemas de Salud.
La reforma se propuso cambiar la estructura del sistema para dar cuenta de este
“mapa conceptual” de las funciones, que se evidencia en la creación de dos
Subsecretarías (Salud Pública y Redes Asistenciales), esquema que siguió en
espejo hacia los niveles regionales (SEREMIS y Servicios de Salud) y la definición
formal de una Superintendencia de Salud (que regula tanto al sector público como
privado, asegurador y prestador).
En este contexto con la dictación de la Ley nº 19.937 sobre Autoridad Sanitaria, se

establece una nueva concepción estructural del sistema de salud, estableciendo
distintas modalidades de gestión y fortaleciendo la participación ciudadana. Se
separan las funciones de provisión de servicios sanitarios y regulación del sector,
relevando la autoridad sanitaria y creando un sistema de acreditación de
prestadores públicos y privados.
Se presenta a continuación una comparación en los organigramas sectoriales

antes y después de la reforma, donde se puede apreciar mejor el foco de
delimitación de funciones que se presenta:
18
FONDO DE REFORMAS
Figura nº 7
Organigrama MINSAL Pre-reforma
MINISTERIO DE SALUD
Subsecretaría de Salud
AUTORIDAD
AUTORIDAD
Secretarías Servicios de Salud

Regionales Metropolitano del
Ministeriales de Ambiente
Salud (SESMA)
(Seremis)
Central Servicios de Salud Fondo

Instituto de Nacional de Nacional de Superintendencia
Salud Pública Abastecimiento Salud (Fonasa) de Isapres
(Cenabast)
GESTIÓN
GESTIÓN
Establecimientos Establecimientos
de Atención Hospitalarios del
Primaria (APS) SNSS
Municipales
19
FONDO DE REFORMAS
Figura nº 8
Organigrama MINSAL Post-reforma
MINISTERIO DE SALUD
AUTORIDAD
AUTORIDAD
Subsecretaría
de Salud Superintendencia
Pública Subsecretaría de de Salud
Redes
Instituto de
Asistenciales
Salud Secretarías Intendencia Intendencia
Pública de Fondos y de
Regionales
Seguros Prestadores
Ministeriales de Servicios de Salud Previsionales
Salud
(Seremis)
Fondo
Nacional
Consejo de Instituciones
de Salud
Central Nacional Integración Red Acreditadoras
(Fonasa)
GESTIÓN
GESTIÓN
de Asistencial (CIRA)
Abastecimiento
(Cenabast) ISAPREs
Establecimientos Establecimientos Establecimientos

de Atención Hospitalarios de Hospitalarios
Primaria (APS) Baja y Mediana Autogestionados Establecimientos
Municipales Complejidad en Red (Alta Prestadores
Complejidad) Privados
A partir de este escenario se pueden desprender los ejes sobre los cuales se
construye la reforma, considerando por una parte el contexto epidemiológico y la
búsqueda de objetivos sanitarios para elevar el estado de salud de la población,
generando un marco de derechos en salud y un plan de salud con acceso
garantizado a toda la población y un financiamiento sostenible, separando las
funciones de autoridad sanitaria y prestación de servicios, determinando
indirectamente nuevos modelos de Atención y Gestión, aumentando la regulación
20
FONDO DE REFORMAS
sobre el sistema de ISAPRE y, finalmente, potenciando la participación social y el

ejercicio de la ciudadanía.
Con la premisa de generar equidad, un elemento central fue considerar la

presencia de un marco común garantizado, elemento que se plasmó en un Plan
de Salud que permitió priorizar los problemas bajo un esquema clásico de
priorización sanitaria, lo que finalmente se tradujo en el Plan AUGE (Acceso
Universal de Garantías Explicitas), para después denominarse GES (Garantías
Explicitas en Salud). De este modo, se diseñó por primera vez en Chile una
política pública con enfoque de derechos.
Considerando la descripción hecha al sistema de salud chileno y su proceso de

reforma, se completa este capítulo con un esfuerzo de sistematización por parte
del Grupo Ejecutivo del proyecto MINSAL-GIZ, que explicita los objetivos
formalizados de la Reforma de la Salud. El trabajo consistió en establecer
categorías rectoras consensuadas y ya manifestadas por el Ministerio de Salud a
través de diferentes instancias, tales como; mayor equidad en el GES y en las
soluciones de problemas de salud, participación ciudadana, satisfacción de
usuarios con los servicios de salud, implementación de una nueva institucionalidad
y equidad en el financiamiento. El proceso en definitiva, se tradujo en definiciones
que el Grupo Ejecutivo explicitó en cinco grandes objetivos del proceso de
reforma:
1) Elevar el Nivel de Salud de la Población y Disminuir las Desigualdades

Existentes
2) Mejorar el Acceso y Equidad en el Acceso a la Atención de Salud
3) Mejorar Calidad, Eficacia y Eficiencia de los Servicios de Salud
4) Dar Respuesta a las Expectativas de la Población con Participación y

Control Social
5) Lograr Equidad, Eficiencia y Sustentabilidad del Financiamiento y

Protección Financiera.
21
FONDO DE REFORMAS
Capítulo II:
MODELO DE EVALUACIÓN
Marco Conceptual:
El marco conceptual se orienta a la búsqueda de metodologías de evaluación de

sistemas de salud y sus reformas, y ha sido guiado a partir de la revisión del estado
del arte del país y del trabajo con expertos internacionales.
El “alcance de la significación” de una reforma de salud, está dado por el impacto

que ella ha tenido en el sistema de salud y en la manera cómo aquello puede ser
medido en el marco de los objetivos planteados, en base a cuyos resultados sería
evaluada.
En este contexto, el objetivo del proyecto ha sido la construcción de una metodología

e instrumento de medición y evaluación.
La construcción de un Modelo de Evaluación, es un aporte al campo del estudio de

los sistemas de salud, y que en términos amplios se ha basado en insumos formales
y validados en la literatura científica actual sobre lineamientos técnicos de
Metodologías de Evaluación de Sistemas de Salud y sus reformas como también en
insumos dados por la experticia aportada por un grupo de profesionales y técnicos
convocados para este fin, donde la definición de los lineamientos fue parte inherente
a su propio proceso reflexivo.
1) Metodología de Evaluación:
Como se expresa en variados documentos y, producto de los insumos ocupados en

este proyecto, los principios y funciones que determinan al sistema de salud y de la
misma forma su evaluación se fundamentan en el informe del año 2000 de la OMS
Son dos los principios fundamentales que guían la definición de un sistema de salud
y su marco de referencia; el primero es que la rectoría del sistema de salud debiera
preocuparse de la promoción de acciones que mejoren la salud, aun cuando el
control directo de esta acción se extienda más allá del estrecho ámbito de los
servicios preventivos o curativos personales y no personales y de la lógica de la
22
FONDO DE REFORMAS
autoridad sanitaria; y el segundo es que se requiere una concentración clara en los

resultados si se quiere que el potencial de los sistemas de salud se alcance
plenamente8.
Se debe considerar que los resultados no sólo se miden en términos explícitos de

indicadores de impacto sanitario y estado de salud, sino también en lo relativo al
desempeño del sistema, entendido en términos amplios incluyendo el acceso, la
oportunidad, la calidad, la protección financiera, la equidad, la solidaridad, entre
otros.
Las funciones clásicas propuestas en diferentes instancias son el objeto inicial de

análisis de cualquier tipo de evaluación, es de esperar que estas funciones se
desarrollen de mejor manera en un sistema que se ha visto impactado por una
reforma de salud.
En este marco, evaluación puede definirse como el conocer en qué grado las
estrategias y acciones impulsadas por una reforma están efectivamente
contribuyendo al logro de los objetivos planteados y a mejorar el estado de salud de
la población9.
La evaluación de las reformas puede abordar tanto el nivel de procesos, como los
contenidos de las mismas:
Figura nº 9
Evaluación de Reformas de Salud
Elaboración GE Mayo 2010
EVALUACIÓN DE LAS REFORMAS DE LA SALUD
PROCESO CONTENIDO
IMPACTO SOBRE EL SISTEMA DE SALUD
Impacto
Impacto sobre
sobre el
el Nivel
Nivel de
de Salud
Salud de
de la
la
Población
Población
8
Documento de Estrategias propuestas para evaluar el desempeño de los Sistemas de Salud, Resumen de
trabajo desarrollado por Health Systems Perfomnace Recursos OMS, pág. Web: http://www.who.int/health-
systems-performance/peer_review_docs/sprg_spanish.pdf
9
Grupo Ejecutivo
23
FONDO DE REFORMAS
Por proceso y contenido entendemos los siguiente: proceso como formulación,

negociación y materialización de la reforma en un marco legislativo, terminando
finalmente en su implementación propiamente tal; y contenido como los valores y
principios rectores que la guían, sumándose sus objetivos explícitos planteados,
siendo finalmente concordantes con las estrategias y acciones emprendidas
directamente. En definitiva, ambos aspectos dan cuenta real del impacto de la
reforma en el respectivo sistema de salud y, por ende, en el nivel de salud de la
población.
Conjuntamente con estas miradas emerge lo desarrollado por una consultoría

realizada por experto de GIZ10 como reflejo de la discusión, con carácter
introductorio a la realidad internacional, sobre las metodologías de evaluación de
sistemas de salud y reformas del sector.
En documentos y presentaciones desarrolladas para contextualizar la evaluación de

reformas del sector salud, se aprecian algunos ejemplos de aplicaciones
internacionales, que entregaron elementos y bases para perfilar este trabajo:
Tabla nº 3
Metodologías de Evaluación de Sistemas de Salud y Reformas
2009
Organización o
Enfoque Aspecto Prioritario
Sistema Impulsor
Basados en la sección de monitoreo y evaluación de
Metodología para el Seguimiento y los perfiles de los sistemas y servicios de salud:
la Evaluación de las Reformas del o Presentación los análisis comparativos para
Sector Salud en América Latina y el la Subregión. OPS
Caribe. o Objetivo principal: Examinar tendencias de
los procesos de reforma del sector
Evaluación comparativa Interesa evaluar los objetivos declarados del sistema
de sistemas de salud, incluyendo de salud.
las reformas sectoriales  Serie La distribución de los costos y beneficios del sistema
„Hit“ - Health Systems in Transition de salud en la población. Observatorio Europeo de
La eficiencia de la asignación de recursos en atención Sistemas y Políticas de
Enfoque en la implementación de de salud (respecto de servicios e insumos) Salud
metodologías que permiten la La eficiencia técnica en la producción de la atención
comparación de diferentes de salud
La calidad de la atención
sistemas de salud
Promover el marco de indicadores nacionales de la
Enfoque centrado en el capacidad de rendimiento para el benchmarking en el National Health
funcionamiento del Sistema y su sistema de salud. Performance Committee
rendimiento. Reforzar la aplicación del benchmarking y esforzar el (Australia)
desarrollo de experticia en él.
Enfoque centrado en la Objetivo: Captar procesos emergentes y sus efectos Health Reform Evaluation
Investigación Sistemática de interrelacionados.
Programme
Reformas del Departamento de Focalizando principalmente en algunos aspectos como
por ejemplo: elección de pacientes, “pago por (Inglaterra)
Salud.
resultados” a los prestadores, etc.
Análisis bibliográfico para identificar y sintetizar la
investigación relevante y exploración de la
10
Informe de Misión Dr. Jens Holst. 2008.
24
FONDO DE REFORMAS
Organización o
Enfoque Aspecto Prioritario
Sistema Impulsor
implementación de los mecanismos sistémicos de
reforma.
Edición regular de extensos El consejo de expertos coordina la investigación y SACHVERSTÄNDIGENRA
estudios sobre redacción del dictamen. T
temas priorizados de la política de Combinación de aportes propios y encargos
Zur Begutachtung der
salud externalizados.
Trabajo por encargo del Ministerio Revisión del estado de arte de la investigación Entwicklung im
de Salud científica en salud respecto de la temática priorizada. Gesundheitswesen
Entrega de un informe científico compartido (Alemania)
Considerando el contexto internacional descrito, se destacan dos aspectos

relevantes en el marco de los sistemas de salud y reformas sectoriales, que tienen
relación con el objeto de estudio de los mismos. Es así como, por un lado, existe,la
óptica de organismos internacionales centrada en los procesos de reforma en si,
destacando su propios enfoques y orientaciones, y, por otro lado, existe la mirada al
amparo de experiencias más bien nacionales11 cuyo foco está en el sistema
propiamente tal y sus funciones.
Lo anterior se ve reflejado claramente en las principales estrategias metodológicas

desarrolladas bajo estos dos focos. El foco reformas, donde el ejemplo de la OPS es
relevante dado que en la realidad Latinoamericana los procesos de reforma han sido
variados y con complejidades diferentes a lo largo de la región. Por lo mismo, el foco
ha sido puesto más que en el análisis particular de cada sistema, en la lógica que las
tendencias de reforma han desarrollado, con sus propios ejes, principios, estrategias
y medidas de implementación, El foco sistemas se destaca bajo dos perspectivas: el
sentido único, que se expresa en evaluar el sistema propiamente tal, su eficacia e
impacto, en términos de sus propios objetivos y funciones y la orientación dada a
aspectos específicos bajo una lógica más bien investigativa que sistemática.
La primera perspectiva, tanto al amparo del Observatorio Europeo de Sistemas de

Salud, como en países de habla inglesa12, ha permitido determinar aspectos
trazadores de los sistemas (entendidos estos dentro del contexto de sus funciones
como áreas sanitarias, programas, actividades, etc.), y como su evaluación da
cuenta en definitiva del desempeño del mismo. Por otra parte, la perspectiva
sistemas, que se ejemplifica en Alemania, dice relación con una mirada orientada al
estudio específico de determinadas áreas, con una orientación más de investigación
contingente, que en concreto van marcando la pauta de desarrollo del sistema.
Si bien ambas experiencias son diferentes, pueden ser claramente complementarias,

dado que en función de lo que se quiera evaluar se define la profundidad de la
11
En este caso se puede exceptuar lo desarrollado por el Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de
Salud, que si bien tiene un carácter internacional, sigue una lógica nacional si se considera el escenario de la
Unión Europea.
12
Inglaterra - Australia
25
FONDO DE REFORMAS
metodología a ocupar, lo que en concreto se traduce, en objetivos claramente

definidos que el sistema tiene, y su operacionalización en planes, programas y
actividades concretas.
La metodología desarrollada aquí se centra en el contenido y su evaluación en base

a los principios rectores definidos y a los objetivos explicitados. Planteada así la
lógica de evaluación, se complementa con los insumos trabajados a lo largo del
proyecto que se van ajustando a los objetivos consensuados de la reforma13.
En base a los objetivos planteados, se van determinando dimensiones de estos,

entendidos como un aspecto o faceta del objetivo relevante de evaluar y que, a su
vez, se disgrega en variables, que vienen a constituirse en una propiedad medible
que puede variar de esta dimensión. Este proceso es relevante por cuanto permite
determinar que las “variables” seleccionadas pueden ser medidas y vincularlas con
las dimensiones seleccionadas de los respectivos objetivos.
Se entiende así la distinción que nace de medición como “proceso de vincular

conceptos abstractos con indicadores empíricos”, el cual se realiza mediante un plan
explícito y organizado para clasificar los datos disponibles (los indicadores) 14, es
decir, lo que permite cuantificar estas variables y con ello determinar su situación.
Siguiendo esta reflexión se determina que una vez obtenida una medición, se realiza
el proceso analítico correspondiente que permite inferir y explicar lo que se midió, lo
que en definitiva es la denominada evaluación o valoración de lo que se encontró en
la medición.
2) Modelo de Evaluación:
Bajo la lógica de una medición y posterior evaluación, siempre subyace el

razonamiento de determinar un modelo que operacionalmente se puede expresar
como un conjunto de criterios que actúan como marco de referencia para luego ser
traducidos en indicadores susceptibles de ser medidos, analizados y evaluados. Este
conjunto se podría seguir o imitar en diferentes contextos, permitiendo su adaptación
de acuerdo a ellos.
Es así que como el Modelo propuesto para la evaluación parte de la siguiente lógica
estructurada:
13
Elevar el nivel de Salud de la Población y Disminuir las Desigualdades existentes. / Mejorar el Acceso y
Equidad en el Acceso a la Atención de Salud. / Mejorar Calidad, Efcacia y Efciencia de los Servicios de
Salud. / Dar respuesta a las expectativas de la población con Participación y Control Social. / Lograr Equidad,
Efciencia y Sustentabilidad del Financiamiento, y Protección Financiera. (capitulo 1)
14
“Metodología de la Investigación”, Hernández Sampieri R., Fernández Collado C., Baptista Lucio P.,
Mc.Graw Hill, 3º Edición. 2003. México D.F.
26
FONDO DE REFORMAS
Figura nº 10
Marco Conceptual Modelo de Evaluación
OBJETIVOS DE LA REFORMA DE SALUD EN CHILE
DIMENSIONES DE ESTUDIO
VARIABLES DE ANALISIS
Indicadores
De acuerdo con la revisión bibliográfica desarrollada se pudo determinar que la

construcción de un modelo de evaluación se entiende como una propuesta
estructurada respecto a un problema o situación que se desea medir, comúnmente
en la lógica de la “comparación” en relación a un “antes y después”15, determinado
por algún tipo de acción o intervención, o más bien un conjunto de ellas.
Para el desarrollo de un Modelo de Evaluación se contó con el apoyo de diferentes

instancias. Se tuvo la oportunidad de realizar una pasantía de estudio 16, por los
principales centros que están utilizando metodologías para evaluar Sistemas de
Salud y procesos de reforma del sector; lo que permitió profundizar conocimientos
sobre sus respectivos modelos.
15
Con bases Epistemológica clásicas en el Sector Salud, el eje de la temporalidad ha sido el de mayor
relevancia, siguiéndole el del espacio, Ver “Epidemiología Sin Números” del profesor Naomar de Almeida
Filho. Serie Paltex nª 28. 1992.
16
Ver Anexo nº 1.
27
FONDO DE REFORMAS
Dentro de esta experiencia se realizaron entrevistas a reconocidos expertos de

instituciones, tanto de Inglaterra como de Alemania, recabando más antecedentes
metodológicos. Es así como se visitó la King’s Foundation, Department of Health,
London School of Hygiene and Tropical Medicine; los Ministerios de Salud en
Londres; y en Berlín; el Ministerio Federal de Salud de Berlín y la Universidad
Técnica de Berlín, conociendo “in situ” los equipos que trabajan en los temas
relacionados directa o indirectamente con este proyecto.
Resumiendo, esta experiencia destaca la necesidad de no perder de vista el sentido

y la importancia de desarrollar evaluaciones rutinarias de aspectos del sistema de
salud, de su funcionamiento, financiamiento, organización y gestión, pues en
definitiva permite conocer su situación e identificar problemas existentes17.
Por otra parte, en la opinión de algunos de los expertos entrevistados cuando se

menciona “evaluar reformas”, se está hablando de evaluar cambios implementados o
en implementación, y su impacto, deseado o indeseado, sobre los objetivos
planteados dentro del sistema de salud. Esto es clave en el contexto de este
proyecto, ya que puede ser aquí donde al pensar en evaluar instancias particulares
se genere confusión, ya que siempre se debe tener en cuenta la multicausalidad de
los fenómenos en cuestión, sin caer en la falacia de atribuir resultados particulares a
estrategias específicas, ignorando el contexto.
“Surge aquí la pregunta respecto de si en realidad se evalúa el desempeño del

sistema de salud o la reforma en sí. Por cierto, un poco de ambos” 18 Es decir, al
evaluar reformas, necesariamente se evalúan los sistemas de salud.
A modo de conclusiones, se destacan:
o La investigación si puede influir en las políticas públicas, si bien asociado a un

proceso lento de “cambio cultural y socio-político”, pero sobre todo apoyado en la
complementariedad entre la academia y la autoridad.
o Esta complementariedad académico – institucional es un elemento crucial en

todo proceso de evaluación, tanto del sistema como de las reformas, y es por
tanto una tarea importante el ir avanzando en establecer las instancias dentro de
las instituciones Ministeriales, que definan los requerimientos y que actúen como
vínculo con las Universidades. Esta alianza “gobierno-academia”, con distintas
metodologías y con diferentes propósitos, pasa a ser un insumo importantísimo.
Como ejemplo, durante la pasantía de estudio se pudo apreciar el impacto
generado por la creación y actuación del Consejo de Expertos Interdisciplinario
alemán:
17
Experiencia en el Reino Unido
18
Entrevista al Dr. Nicholas May, Jefe del Departamento de Investigación de Sistemas de Salud de la London
School of Hygiene and Tropical Medicine, R.U.
28
FONDO DE REFORMAS
o Al pensar en evaluación de reformas de salud, es clave tener en mente la

evaluación del propio sistema de salud en sí, y desde allí intentar evaluar
cambios particulares, intentando acotarlos lo más posible a fin de minimizar las
variables confundentes propias de procesos de esta envergadura, y de la
complejidad de las políticas públicas en general. Para esto el proceso de
monitorear es un proceso permanente, que según las experiencias recabadas,
idealmente debiese estar a cargo de una comisión independiente que fija
prioridades y estándares anualmente.
o El análisis comparativo entre países o regiones es de enorme utilidad, y existen

instancias ya establecidas como es el mismo Observatorio Europeo de Sistemas
y Reformas de Salud, como así algunas iniciativas de la OPS en Latinoamérica.
o La disponibilidad de información confiable, pertinente y oportuna es clave, siendo

además el hecho de que exista un organismo autónomo a su cargo, un punto
central bajo la perspectiva de expertos.
3) Instrumentos de Evaluación:
Operacionalizando el modelo propuesto se define el concepto de instrumento como

el conjunto de dimensiones e indicadores asociados que permite, tanto como sea
posible, dar cuenta del grado de cumplimiento de los objetivos de una reforma de
salud en el respectivo sistema. Este instrumento nace principalmente de la reflexión
del equipo de trabajo, así como del apoyo de una consultoría de carácter
internacional19, que facilitó con su conocimiento especializado la preparación de un
marco institucional preliminar para un observatorio y consejo del sistema nacional de
salud, y generó un análisis de las aproximaciones metodológicas para la evaluación
de sistemas de salud utilizadas a nivel internacional.
Dicha consultoría aportó en un ámbito determinante, referido a la capacidad de llegar

a un consenso en un análisis abierto sobre cuáles indicadores resultarían útiles, con
explicaciones detalladas sobre el uso y los objetivos de cada indicador. Esto permitió
lograr un nivel operacional de los indicadores que se trabajaron para la construcción
del instrumento metodológico.
A continuación se presentan los ejes temáticos o dimensiones que son medidas en

términos del estado del arte en la evaluación de los sistemas de salud. Producto de
este listado se procede a elaborar un compilado de los indicadores de uso en el
mundo, agrupados según estos ejes20:
19
Documento Informe Consultoría Dr. Christian Gericke, Noviembre / Diciembre 2009
20
Propuesta Metodológica para la Evaluación del Sistema de Salud y Reforma en Chile. Indicadores de Uso en
el Mundo. Informe Enero 2010, Consultoría Internacional, Dr. Christian Gericke. Ver Anexo nº 2.
29
FONDO DE REFORMAS
o Contexto
o Efectividad
o Eficiencia
o Calidad de la Atención
o Equidad
o Participación
Los ejes son desglosados según diferentes niveles y enfoques, por ejemplo en el
caso de Contexto, se puede hablar de Económico – Político – Social, cada cual con
su grupo de indicadores dentro de los cuales se puede contar: crecimiento y PIB,
distribución de poderes y marco legislativo, educación y etnias.
Al hablar de Efectividad, se parte de la base de evaluar la situación de salud de la

población, en términos de mortalidad y morbilidad, así como tendencias y riesgos de
salud. Por otra parte la mirada desde la Eficiencia, está enfocada a la evolución del
gasto en salud, la asignación de recursos y su regulación.
En el eje de Calidad de la Atención, lo destacable es como este concepto se lleva a

la práctica dependiendo del contexto en el cual se quería evaluar, para el caso de
Chile, la propia reforma propicia uno.
Equidad es un concepto ampliamente usado y la realidad internacional da cuenta de

diferentes áreas de resorte de la equidad, como el financiamiento, atención y acceso,
los cuales deben ser evaluados con sus respectivas particularidades.
Finalmente para el eje de Participación, se utiliza una mirada que abarca desde lo
macro (el nivel político global), hasta lo micro (el nivel cotidiano y local).
Con esto en vista se refuerza la idea principal del proyecto que es entregar una
herramienta metodológica que permita evaluar lo que ha sucedido en el sector salud
impactado por una reforma, donde la herramienta pase a construirse sobre la base
de lo ya expuesto, contextualizado según la realidad chilena.
4) Experiencia Nacional:
Dentro de los aportes recibidos, para contextualizar la realidad chilena resultó

relevante poder visualizar las diferentes miradas y diagnósticos que variados actores
del sector presentaban sobre la Reforma de Salud.
El sentido de co-construcción llevó a diferentes instancias a comunicarse y por ende

poner en un escenario común sus experticias, miradas y propias evaluaciones sobre
el proceso de reforma.
30
FONDO DE REFORMAS
Este ejercicio consideró la realización de presentaciones por parte de los diferentes

actores representados en el Grupo Ejecutivo, desde sus propias especificidades y
parcialidades, estimulando la discusión y reflexión bajo una lógica de “investigación
acción” en la perspectiva de consensuar un “procedimiento que permitiera contar con
diagnostico de la situación post reforma”21
Destacan dentro de este espacio de discusión las bases de estudios ya realizados al

interior del sector como una “aproximación evaluativa” de la reforma, por ejemplo el
Proyecto de Monitoreo, Seguimiento y Evaluación de la Reforma de Salud 2005 –
2009, desarrollado por la Superintendencia de Salud, donde se releva el aporte de
una definición de un marco teórico y aplicación de la Reforma de Salud en Chile, con
una línea base de acceso y equidad en el acceso, monitorizando el Acceso y
evolución en las GES, así como la línea base de financiamiento y protección
financiera.
De igual manera es relevante visualizar los diferentes procesos diagnósticos llevados

a cabo por los mismos equipos que desarrollaron y desarrollan el proceso de
reforma en áreas tan fundamentales de los sistemas de salud, como son sus
funciones asociadas a la rectoría y regulación sanitarias.
Por otra parte se contó con una consultoría de carácter local, donde se describió el
estado del arte nacional22, Esta consultoría se enmarcó en relevar las evaluaciones e
información existentes en nuestro país en el momento presente. Para cumplir con
ese objetivo se recopilaron las evaluaciones y publicaciones relativas a diferentes
aspectos de la Reforma de Salud realizadas por distintas instituciones nacionales e
internacionales y que se relacionan con las áreas definidas como objetivos de la
reforma ya consensuados por el Grupo Ejecutivo.
Los indicadores a su vez fueron tipificados según su periodicidad en anuales,

trienales, quinquenales y decenales, se visualizaron instrumentos de procesamiento
interno y externo del MINSAL, así como también otros elaborados por otros
Ministerio y Organizaciones.
Las principales conclusiones que emergen de esta experiencia, dicen relación con
los siguientes puntos:
o Es importante y prioritario contar con un grupo de análisis de alto nivel de

independencia y amplia participación, que pueda observar cómo la reforma
modificó los aspectos que pretendía mejorar.
Ver tabla resumen de Presentaciones Sectoriales y Académicas GE. Anexo nº 5.

21
22
Documento Informe Consultoría Dr. Antonio Infante y Sr. Renato Orellana, Epidemiología y Gestión Ltda.
Octubre 2009.
31
FONDO DE REFORMAS
o Evaluar la reforma implica analizar las modificaciones del conjunto del sistema de
salud chileno, y que esta evaluación puede abarcar desde los objetivos sanitarios
que orientaron la reforma hasta la realidad organizacional que da soporte a la
misma.
o La distancia entre lo observado en la actualidad y los fines perseguidos por la

Reforma constituye un área de crecimiento en el desarrollo analítico del grupo de
estudio que se conforme.
o Una dificultad analítica será la existencia de una tenue línea base para muchos
aspectos medibles, así como la dificultad adicional para lograr información
complementaria e integral, la cual claramente es producto de la insuficiente
coordinación entre los diferentes organismos públicos que participaron en el
proceso, lo que en definitiva se traduce en insuficientes datos, registros e
información para algunos ámbitos.
En concreto, el producto de esta consultoría, se constituyó como la metodología

desarrollada y acordada por el GE del proyecto y se ajusta a una estrategia inductiva
que toma como base para el diseño la capacidad de observación de la Reforma,
para posteriormente ampliar la perspectiva resultante sobre la base de la experiencia
internacional.
Durante este trabajo de co-construcción se evidenció la necesidad, de contar con

una instancia interinstitucional similar al GE, de carácter permanente destinado a la
mantención y perfeccionamiento del instrumento metodológico, definido como un
grupo interdisciplinario de trabajo integrado por actores clave del ámbito de la salud
que hayan adquirido las competencias necesarias para evaluar sistemáticamente
aspectos seleccionados del proceso de reforma.
En definitiva, valiéndose de la experiencia acumulada se puede destacar

gráficamente el ámbito de acción del presente proyecto y su lógica en la
construcción del Modelo de Evaluación:
Figura nº 11
Proceso de Construcción Modelo de Evaluación
Elaboración GE Diciembre 2010
Visión
Visión del
del
Sistema
Sistema
de
de Salud
Salud Ámbito Proyecto MINSAL / GTZ
Chileno
Chileno Experto
Experto
Borrado Internaci
Internaci
Borrado
rr de onal
onal Modelo
Modelo
Objetivos de
Objetivos Modelo de
de Análi
Análi
de Modelo
de la
la de
de Evaluac
Evaluac sis
sis
Reforma
Reforma Evaluaci ión
ión
Evaluaci
Estado
Estado ón
ón Otras
Otras 32
del
del Arte
Arte Interaccio
Interaccio Méto
Méto Medic
Medic Resulta
Resulta
de
de la
la nes
nes ión
do
do ión dos
dos
Evaluació
Evaluació
nn de
de los
los Ajus
Ajus
Sistemas te
te
Sistemas
FONDO DE REFORMAS
Capítulo III:
METODO DE EVALUACION
A partir de las bases conceptuales descritas, el modelo que se constituirá como el

eje fundamental de evaluación, se plasma en la herramienta que se denomina
“instrumento” metodológico de evaluación, y que se define operacionalmente como
el conjunto de elementos que permiten desarrollar la “metodología de evaluación” y
que como ya se ha mencionado sigue la relación lógica del esquema siguiente23:
En esta lógica la “medición” de los Objetivos que persiguió la reforma se asume

desde la metodología con base en definiciones conceptuales y operacionales,
Con los insumos conceptuales y metodológicos ya trabajados, se concreta la

construcción del presente instrumento, considerando su propósito básico; evaluar el
Sistema de Salud impactado por la Reforma de Salud, y por ende sus efectos en el
Nivel de Salud de la población.
Es así que para la descripción del presente instrumento se seguirá una lógica
inductiva que permita partir de un fenómeno determinado para lograr sacar
23
Ver Figura nº 11
33
FONDO DE REFORMAS
conclusiones más abarcativas. Lo medido se sustentará tanto en definiciones

formales como operacionales.
Por ejemplo, para evaluar determinado objetivo, se parte de la delimitación de sus

dimensiones o ámbitos del mismo que son “deseables” de medir. Estos tienen su
propia definición formal y se constituyen como la adecuación de la definición
conceptual a los requerimientos prácticos de este estudio.
Por otra parte, al definirlos operacionalmente, se constituyen en variables con sus

indicadores, es así que la definición operacional es un proceso en el cual un conjunto
de procedimientos (teóricos / prácticos), actividades u operaciones deben realizarse
para medir una variable, es decir, que para recoger datos de una determinada
variable (que la representen), hay que recoger un determinado dato (valor indicador
que dé cuenta de la variable)24.
Los indicadores son valores, como números absolutos, sumas, promedios,

proporciones, coeficientes o índices, que sirven como señal de la frecuencia con que
ocurren ciertas enfermedades o hechos en la comunidad, y que pueden incluir o no,
determinaciones del grado de severidad de la enfermedad o de la situación que se
está estudiando. Cabe recordar que los atributos de un buen indicador son su
disponibilidad, simplicidad, validez, confiabilidad y precisión, y que en conjunto con
su sensibilidad y especificidad deben contar como sustento con un buen sistema de
información.
Los indicadores que permitirán representar una determinada variable, y por ende
una determinada dimensión que de cuenta del cumplimiento del objetivo de estudio,
pueden ser simples o complejos25, y su pertinencia dependerá del objetivo,
dimensión y variable.
Con estos antecedentes se describen a continuación los objetivos consensuados de

la Reforma y su operacionalización a través de la desagregación en diferentes
dimensiones, variables e indicadores.
Objetivo nº 1:
Elevar el nivel de salud de la población y disminuir las
desigualdades existentes.
Dentro de los tres objetivos fundamentales de todo sistema de salud está el de

“mejorar la salud de las personas a las que sirve”, “responder a las expectativas de
24
“Metodología de la Investigación”, Hernández Sampieri R., Fernández Collado C., Baptista Lucio P., Mc.Graw
Hill, 3º Edición. 2003. México D.F
25
Simples: nº absolutos, razones, proporciones y tasas. Complejos: Índices, Dalys, Qualys, AVPP, etc.
34
FONDO DE REFORMAS
las personas” y “brindar protección financiera contra los costos de la mala salud” 26.
Es de esta manera que este primer objetivo se le considera como el básico en la
construcción de las metas sociales que debe perseguir todo sistema.
Definición Conceptual del Objetivo:
Considerando en términos generales la noción de nivel de salud, como aquél que

procede del estado en que los miembros de una comunidad se desenvuelven en el
continuo salud/enfermedad, se entiende entonces que su medición parte por
evidenciar dicho estado, expresado habitualmente como presencia de enfermedad o
muerte.
Por otra parte, el foco sobre las desigualdades existentes permite abordar este tema
considerando la Salud Pública como un proceso social, dirigido al logro de mejores
condiciones para el desarrollo de la calidad de vida y el bienestar.
Es en este marco doctrinario que surge el concepto de equidad en salud. Desde los
contenidos de la Carta de Ottawa y de las subsiguientes Declaraciones de las
Reuniones Internacionales de Nueva Zelandia, Suecia, Yakarta, México y Chile, se
señala que una manera eficaz de desarrollar políticas y programas de salud
equitativos incluye la utilización de las bases conceptuales de la promoción de la
salud, es decir, el enfoque de salud poblacional.
En efecto, el propósito de este enfoque es: mantener y mejorar la salud de toda la

población y reducir las desigualdades de salud entre diferentes poblaciones. Se
toman en cuenta, por lo tanto, todos los condicionantes individuales y grupales de la
salud así como las interacciones entre ellos y se deduce que es sobre esta base que
se deben planificar y asignar los recursos”27.
Estas desigualdades se conciben como diferencias en el nivel de salud de diferentes

grupos poblacionales que podrían ser evitables e innecesarias (Whitehead, 1991) y
por ende supone que todos podrían tener una “justa oportunidad” de alcanzar todo
su potencial de salud y nadie debiese estar en desventaja para alcanzar dicho
potencial.
La equidad en salud se puede analizar a lo largo de dos dimensiones28:
26
27
Medición y Monitoreo de las Desigualdades Intercomunales en Salud. Editor: Dr. Carlos Montoya-Aguilar,
Ministerio de Salud. Año 2005. Santiago, Chile.
28
Documento Técnico nº 1: Antecedentes para apoyar la revisión y el rediseño de los Programas de Salud
Pública desde la perspectiva de Equidad y Determinantes Sociales. Secretaría Técnica de Determinantes
Sociales, Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud Chile. 2008-2009.
35
FONDO DE REFORMAS
o Equidad en salud: Que todas las personas alcanzan su potencial de salud

independiente de sus condiciones sociales, culturales y económicas. Es
decir, sin diferencias en salud atribuibles a estas condiciones.
o Equidad en sistemas de salud: Que todas las personas tienen acceso a

atención de salud de acuerdo a necesidad e independiente de su capacidad
de pago, estrato social o nivel educacional.
En el informe del Desarrollo Mundial 2006, “Equidad y Desarrollo”, el Banco Mundial

propone definir la equidad como la igualdad de oportunidades para todos, y en la
misma lógica, la inequidad como “diferencias sistemáticas de oportunidades para
individuos y grupos”29. Esta distinción hace más relevante el enfoque de
determinantes sociales como eje para evidenciar las desigualdades en Salud.
Es así que documentos internacionales desarrollan una visión global de los

determinantes sociales de la salud, donde “la mala salud de los pobres, el gradiente
social de salud dentro de los países y las grandes desigualdades sanitarias entre los
países están provocadas por una distribución desigual, a nivel mundial y nacional,
del poder, los ingresos, los bienes y los servicios, y por las consiguientes injusticias
que afectan a las condiciones de vida de la población de forma inmediata y visible
(acceso a atención sanitaria, escolarización, educación, condiciones de trabajo y
tiempo libre, vivienda, comunidades, pueblos o ciudades) y a la posibilidad de tener
una vida próspera. Esa distribución desigual de experiencias perjudiciales para la
salud no es, en ningún caso, un fenómeno «natural», sino el resultado de una
nefasta combinación de políticas y programas sociales deficientes, arreglos
económicos injustos y una mala gestión política. Los determinantes estructurales y
las condiciones de vida en su conjunto constituyen los determinantes sociales de la
salud, que son la causa de la mayor parte de las desigualdades sanitarias entre los
países y dentro de cada país”30.
Definición Operacional Dimensión - Variable:
Considerado de esta manera el objetivo de mejorar el nivel de salud y disminuir las

desigualdades, el desafío consiste en determinar de qué manera se puede “medir”
su consecución. En este sentido la dimensión viene a considerarse como un eje o un
ámbito dentro de los diferentes que se pueden desarrollar y que tiene sus bases en
el marco de Objetivos y Resultados de un Sistema de Salud31.
29
Ídem. Nota 53.
30
Resumen Analítico Informe Final de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la Organización
Mundial de la Salud, “Subsanar las desigualdades en una generación” Alcanzar la Equidad Sanitaria actuando
sobre los Determinantes Sociales de la Salud. OMS. 2008.
31
Aplicación del Pensamiento Sistémico al Fortalecimiento de los Servicios de Salud. Publicación OMS,
Alianza para la Investigación en Políticas y Sistemas de Salud. 2009.
36
FONDO DE REFORMAS
La dimensión en definitiva se plantea como el Estado de Salud con Enfoque de

Equidad, la que se desglosa para la presente metodología en 7 variables, cuyo
conjunto da cuenta de la valoración de este estado de Salud:
1. Variable Mortalidad: Definida como la medición de las muertes ocurridas en

una población, en un determinado lugar y período de tiempo. La muerte es el
evento de más alto costo social y sigue siendo el indicador fundamental de la
situación de Salud de las poblaciones. El indicador que mejor representa su
situación es la Tasa de Mortalidad, que no sólo indica la magnitud del
fenómeno, sino que es esencialmente un indicador de riesgo absoluto de
morir, referido a la causa, la edad, la población y el tiempo que exprese.
Para esta variable se han considerado los siguientes indicadores, tanto en su

categoría de proporciones, que sirven para la descripción del fenómeno y
para determinar su importancia relativa en términos comparativos; como en la
categoría de Tasa la cual permite desarrollar una estimación del riesgo. Esta
última se presenta cruda y ajustada, la que en último término permite una
comparación entre distintas poblaciones con enfoque de Equidad, por ejemplo
por nivel de ingreso:
o Mortalidad General.
o Mortalidad por Grupos de Edad.
o Mortalidad por Grupos de Causas.
o Mortalidad por Grupos de Factores de Riesgo.
o Mortalidad Perinatal.
o Mortalidad Materna.
o Mortalidad Infantil.
o Mortalidad < 5 años.
o Mortalidad < 5 años por causas respiratorias.
o Mortalidad evitable por atención de Salud.
2. Variable Morbilidad: Definida como la medición de las casos de una

enfermedad o condición patológica determinada ocurridos en una población
especifica, en un lugar y período de tiempo definidos. Se integra en los
conceptos de prevalencia y de incidencia, ya que la primera es una medida
útil de la carga de enfermedad indica el tamaño de la población afectada de
un daño en cualquier punto en el tiempo. El sesgo que tiene es que no incluye
los casos de personas fallecidas o de quienes mejoraron.
Por otra parte la incidencia se define como la proporción de un grupo que,

inicialmente libre de una condición, la desarrollan dentro de un período dado
de tiempo. La tasa de incidencia es un estimativo directo de la probabilidad, o
riesgo, de desarrollar una enfermedad en un período específico de tiempo.
37
FONDO DE REFORMAS
Para esta variable se seleccionaron los siguientes indicadores que dicen

relación con las respectivas Tasas de Prevalencia o Incidencia según sea el
caso y que deben ser relacionados con el accionar de los servicios de Salud:
o Prevalencia de Enfermedades Crónicas no Transmisibles.

o Incidencia de Enfermedades Agudas Transmisibles y no Transmisibles.
o Prevalencia de Factores de Riesgo.
o Prevalencia de Discapacidad.
o Accidentabilidad Poblacional.
o Prevalencia de Enfermedades Ocupacionales.
o Incidencia de Accidentes del Trabajo.
3. Variable Expectativa o Esperanza de Vida: Definida como el promedio de

años que viviría un grupo de personas nacidas el mismo año si los
movimientos en la tasa de mortalidad de la región evaluada se mantuviesen
constantes, en este punto el indicador básico es:
o Esperanza de Vida.
4. Variable Carga de Enfermedad: Definida como la medición de los casos de

enfermedad cuya importancia no está sólo centrada en su magnitud como
causante de muertes, sino también en la trascendencia que conlleva, por
ejemplo en la precocidad de la muerte, en la discapacidad o en la alteración
de la calidad de vida.
Esta variable viene a apoyar una nueva mirada que genera la necesidad de
introducir nuevas perspectivas en los análisis de situación de salud. Para ello,
se han desarrollado indicadores que dan cuenta del fenómeno de la muerte,
pero que también incorporan aspectos relacionados con la funcionalidad y la
calidad de la vida. Dentro de estos indicadores se inscriben los QUALYS
(Quality Adjusted Life Years) y los DALYS (Discapacity Adjusted Life Years,
que se han traducido como AVISA).
En Chile se han desarrollado estudios de carga de enfermedad que han

tenido como objetivo determinar los principales problemas de salud de la
población chilena (1993 / 2004) y que han consistido en el cálculo del
indicador Años de Vida Ajustados por Discapacidad o AVISA 32, que permiten
medir la importancia relativa de las enfermedades en términos de la pérdida
de años de vida que se producen por dos factores: muerte prematura y
discapacidad. Esto se expresa en el AVISA como un Indicador compuesto por
AVPM + AVD33 y resume del estado de salud de una población, donde su
unidad de medida es el tiempo (cuanto tiempo se pierde por muertes
Este indicador fue formulado por el Banco Mundial y la OMS y se publicó en el "Informe sobre el Desarrollo
32
Mundial”.
38
FONDO DE REFORMAS
prematuras respecto de un estándar y cuanto tiempo se vive con

discapacidad), es decir, combina los años perdidos por muerte prematura
(respecto de un estándar) y los años vividos con discapacidad.
o AVISA.
5. Variable Prevención: Definida como la acción concreta para evitar un daño o

problema de salud especifico y que se contextualiza en la lógica de la Historia
Natural de la Enfermedad (Modelo Leavell y Clark), y que habitualmente en la
Salud Pública se define como acciones de carácter personal:
o Cobertura de Vacunación
o Coberturas de Exámenes de Screening
6. Variable Salud Dental: Definida como la medición del estado de la Salud

Dental o Bucal, que en concreto se expresa en la presencia de patologías o
problemas específicos en el bienestar oral y las coberturas de atención a
determinados grupos poblacionales a los cuales desarrollar acciones
preventivas y promocionales.
o Prevalencia de Patología Bucal o Dental.

o Coberturas de Atención por grupos de Edad
7. Variable Salud Mental: Definida como la medición del estado de Salud en la

esfera Mental, en este punto se orienta tanto a la presencia de determinadas
patologías y sus impactos por ejemplo en mortalidad, como a la cobertura de
programas específicos:
o Prevalencia de Problemas de Salud Mental

o Mortalidad por Problemas de Salud Mental
o Cobertura en Programas de Salud Mental
Objetivo nº 2:
Mejorar el acceso y equidad en el acceso a la atención de salud.
Este segundo objetivo se concibe como parte inherente del anterior, en el sentido
que todo sistema de salud tiene como objetivo fundamental “mejorar la salud de las
personas a las que sirve”, y para ello ya no sólo es necesario evaluar su nivel de
Salud, sino delimitar su posibilidad de “acceder” a él y que por lo mismo su
33
AVPM: Años de Vida perdidos por Muerte Prematura (también conocido como AVPP o Años de Vida
Potencialmente Perdidos o Perdidos Prematuramente o APVP Años Potenciales de Vida Perdidos).
AVD: Años de Vida Perdidos por Discapacidad. Salud de las Américas. OPS. Informes de Estudios de Carga de
Enfermedad. MInsal 1994 / Universidad Católica de Chile 2005.
39
FONDO DE REFORMAS
accesibilidad sea equitativa tanto en términos de acceso al Sistema en si como a los

servicios ofrecidos dentro del mismo.
Considerando en términos generales la noción de acceso dice relación con la

capacidad de las personas o potenciales usuarios del sistema de entrar en contacto
con el mismo. En términos formales, se espera que reciba una atención pertinente
a sus necesidades. En concreto, el acceso a servicios de salud es la capacidad para
conseguir una atención cuando se necesita. Es un término que se ve condicionado
por múltiples factores, por ejemplo desde la ubicación de los centros de salud y la
disponibilidad de proveedores médicos o sanitarios (barreras geográficas o físicas),
hasta los seguros médicos y los costos de la atención médica, viéndose también
influido por barreras culturales o de idioma, entre otras cosas, que en definitiva
condicionan la mirada de equidad, es decir de igualdad de oportunidades
El acceso a la atención, o la falta de dicho acceso, tiene consecuencias importantes

sobre la morbilidad y la mortalidad, por eso es que se agrupan los diferentes ámbitos
de la accesibilidad en temas geográficos o físicos, socioeconómicas y/o culturales.
“Los servicios de salud que proporcionan los programas pueden ser analizados
desde el modelo de cobertura efectiva, que se define como la fracción del máximo
posible de ganancia en salud que un individuo con una necesidad en salud puede
esperar recibir del sistema de salud. Este modelo busca identificar barreras y
facilitadores del acceso, los aportes del análisis de equidad de acceso han incluido
también el caracterizar aquella parte de la población objetivo que nunca contacta o
utiliza los servicios y aquella que contacta pero no se beneficia y las causas de esta
situación. Examinar las causas significa identificar las barreras para los grupos que
no acceden y vincularlas a los determinantes sociales. El modelo de cobertura
efectiva fue descrito por Tanahashi en 1978, como una pirámide de cobertura con 5
peldaños a recorrer para asegurar a la población beneficiaria nominal los beneficios
de los servicios (la cobertura efectiva)”34
Figura nº 12
Modelo de evaluación de Equidad de Acceso y Barreras a Servicios de Salud
Subsecretaría de Salud Pública - MINSAL 2008 / 2009 (Tanahashi 1978)
34
40
FONDO DE REFORMAS
Fuente: Documentos Técnicos. Subsecretaría de Salud Pública. MINSAL
Los cinco peldaños descritos por Tanahashi son: Disponibilidad de los Servicios
(oferta disponible), que expresa qué recursos y en qué cantidad están disponibles
para entregar o realizar una determinada prestación a la población objetivo; la
siguiente es la denominada Accesibilidad que se refiere a la forma en que estos
recursos están accesibles para la población; luego se menciona la Aceptabilidad por
parte de la población de las prestaciones ofrecidas y del modelo de atención, es
decir, que a pesar de que los recursos estén disponibles y accesibles para la
población, estos no son usados por ellos; la cuarta dimensión está referida a
Contacto con el servicio, algo similar a lo conocido como utilización de servicios, que
dice relación con la proporción de la población que toma contacto con los servicios.
Finalmente, el último peldaño nos habla de la cobertura efectiva que se ha logrado
en la población.
En relación a la accesibilidad, se parte de la premisa de que puede existir

disponibilidad de recursos, infraestructura, y recursos humanos, pero no
necesariamente la población accede a ellos, por lo mismo son relevantes las
dimensiones ya mencionadas: Accesibilidad física, Accesibilidad financiera y
Accesibilidad administrativa -organizacional.35
35
Ídem Anterior: Desde la accesibilidad física, nos estamos refriendo a la distancia de los centros de salud
y/o postas rurales; junto a ella debemos considerar el tiempo de transporte real, que está asociado a la
disponibilidad y tipo de transporte, calidad de las rutas y caminos, entre otros. Se ha visto que el tiempo de
transporte, sumado al tiempo de espera en el centro de salud para ser atendido presenta una gran
correlación con la percepción de la población del estado de accesibilidad real y de satisfacción. Uno de los
indicadores más usado en esta materia ha sido el tiempo de transporte real asociado a la distancia. Sin
embargo, el “valor del tiempo” (oportunidad del costo del tiempo) será diferente para los distintos grupos
sociales, dependiendo de su autonomía, responsabilidad con terceros, empleo-desempleo, aspectos
familiares y sociales, entre otros.
Los problemas de accesibilidad fnanciera tienen que ver con las barreras asociadas a la disponibilidad de
recursos y los gastos asociados a ellos, tales como los del transporte, gastos de bolsillo (por ejemplo, compra
de exámenes que no estuvieron disponibles en los tiempos requeridos dentro del sector público o compra de
medicamentos), entre otros.
41
FONDO DE REFORMAS
Considerado de esta manera el objetivo de mejorar el acceso y la equidad en el

acceso a la atención en salud, desde la perspectiva de equidad, como lo mencionan
documentos técnicos36, la principal tarea es identificar la población que no toma
contacto con el Sistema, la “no visible”, es decir, saber quiénes son; dónde están;
por qué no acceden; cuáles son sus barreras y facilitadores de acceso.
Este catastro requiere de herramientas metodológicas complementarias

cuantitativas, cualitativas y participativas, en particular que involucran a los equipos
locales. Gracias al modelo de cobertura efectiva de Tanahashi se pueden identificar
las explicaciones de por qué algunos grupos acceden y se benefician y otros no lo
hacen, es decir las diferentes barreras y facilitadores operantes.
Tabla nº 4
Definiciones Operacionales
Barreras y Facilitadores
Acceso a Servicios de Salud
Subsecretaría de Salud Pública - MINSAL 2008 / 2009 (Tanahashi 1978)
Barreras: bajo este modelo se entiende por barreras aquellos factores que obstaculizan
que la población objetivo del programa o el servicio de salud ofrecido haga uso apropiado
del mismo (o un segmento de ella). Tienen como efecto que disminuye la cobertura
Desde efectiva teórica de
la accesibilidad un servicio, o el resultado se
administrativa-organizacional, solo se concreta
refere paratales
a aspectos algunos
comogrupos. En
la inscripción, la
consecuencia, el impacto del programa en la población es menor que lo esperado
acreditación de benefciario FONASA, los procedimientos establecidos para el otorgamiento de horas, y
existen
exámenes situaciones
u otros benefciosdesociales
inequidad.
requeridos.
36
Ídem.
Facilitadores: Aquellos factores que ayuden a que la población objetivo hagan uso
apropiado del programa, incluyendo los que permiten superar las barreras de acceso y el
uso efectivo. 42
FONDO DE REFORMAS
Con estos elementos se plantean las dos dimensiones a visualizar para este
objetivo, equidad en el acceso y acceso propiamente tal.
DIMENSIÓN EQUIDAD EN EL ACCESO. Se desarrolla en base a la

conceptualización de equidad en relación a la atención desarrollada por las
denominadas Garantías Explicitas en Salud GES (eje de la Reforma de Salud), las
cuales agrupan a un conjunto de patologías. Un elemento relevante de esta
dimensión dice también con considerar la variable de no ser una patología GES, lo
que implica evaluar el acceso en términos GES y no GES.
Las variables consideradas son:
1. Variable GES / No GES: Definida como la medición de los aspectos

funcionales de la atención de las Patologías GES y No GES al interior de la
Red Asistencial, siendo relevante “la dictación de normas e instrucciones
generales sobre acceso, calidad y oportunidad para las prestaciones que se
otorguen a los beneficiarios del Fondo Nacional de Salud, tales como
estándares de atención y gestión de tiempos de espera, teniendo presente
los recursos físicos, humanos y presupuestarios disponibles”37.
Estos aspectos se evidencian bajo los siguientes indicadores:
o Funciones Gestor de Red (Servicios de Salud) y otros.

o Sistema de Referencia - Contrarreferencia general del Sistema.
o Sistemas de Información de flujo al interior de la Red (Referencia /
Contrarreferencia)
o Presencia de Polos de Desarrollo y de Derivación GES al interior del
Gestor de Red (Servicios de Salud).
o Implementación articulo nº 3 Ley 19.966.-
o Fortalecimiento APS (Atención Primaria de Salud)
o Coordinación Servicios de Salud con APS Municipal / no Municipal.
o Procesos de Descentralización.
37
Articulo nº 3. Ley 19.966.- Establece un Régimen de Garantías en Salud. Marco de la Reforma de Salud. Año
2004.
43
FONDO DE REFORMAS
DIMENSIÓN ACCESO. Para esta se han considerado las siguientes variables que
dicen relación con aspectos operativos del funcionamiento del sistema:
1. Variable de Barrera de Acceso: Definida como los aspectos que pueden ser
considerados como elementos que obstaculizan o dificultan el acceso a la
atención, el eje definido para esta es la barrera socio-económica y cultural,
cuyos indicadores propuestos son para los niveles de utilización de los
servicios de Salud:
o Nivel de Escolaridad (años de estudio).

o Ingreso autónomo.
o % de mujeres jefas de hogar
o % adultos mayores
o Niveles de Autovalencia
o Etnia
2. Variable de Características del Sistema: Definida como los aspectos que

pueden ser considerados como elementos que obstaculizan o dificultan el
acceso a la atención, pero cuya naturaleza es perteneciente al propio sistema
de salud y que en algunos aspectos como se verá se condice con la
accesibilidad administrativo-organizacional. Dentro de esta tenemos los
siguientes sub-ámbitos:
2.1 Información: Esta se refiere específicamente a la capacidad de llegar

al usuario entregando la información que le sea pertinente para
resolver su problema de salud y eventualmente ejercer sus derechos
ciudadanos como usuario del sistema, dentro de esta variable se
proponen los siguientes indicadores:
 Conocimiento del Sistema por parte de los Usuarios.

 Conocimiento del Sistema por parte de los Usuarios Internos.
 Disponibilidad de canales y fuentes de información.
 Difusión de la Información.
 Sistema de Fiscalizaciones.
2.2 Barreras Físicas: En el entendido tanto territorial como lo urbano /

rural, como en las coberturas de las aseguradoras FONASA / ISAPRE
(para el GES):
 Distribución de Centros de Salud / Todos los Niveles y Postas

de Salud Rurales.
 Distribución de Sucursales de FONASA e ISAPRE.
 Distribución de Polos de Desarrollo y Complejidad.
 Distribución de Redes de Derivación GES.
44
FONDO DE REFORMAS
 Sistema de rondas médicas

 Transporte del Sistema de Salud.
 Transporte Público.
2.3 Barreras Financieras: Entendidas como los obstáculos financieros

para poder acceder a una determinada atención en el sistema, vista
como pago efectivo:
 Cotizaciones reales dentro de la Seguridad Social.

 Co-pagos asociado a atenciones.
 Gasto de Bolsillo medicamentos / otros.
2.4 Barreras asociadas a la organización del Sistema y Provisión de

Servicios: Estas se expresan en variados ámbitos, ya que pueden
abarcar aspectos generales de interrelación con el usuario, hasta
aspectos más bien domésticos y operativos, cada uno de estos tiene
diferentes indicadores o medidas que permiten visualizarlo:
2.4.1. General y de Gestión Administrativa:
 Burocracia (Ej. Nº días de x)

 Procesos : establecidos / claridad
 Horarios de atención: horarios laborales del usuario
2.4.2. Oferta Pública / Privada:
o RRFF (Recursos Físicos):
 Disponibilidad Camas / Equipamiento / Pabellones

 Disponibilidad de Exámenes Laboratorio / Imágenes
 Procedimientos
 Tendencias de Brechas / LB Evolución.
 Compra de Servicios
o RRHH (Recursos Humanos):
 Profesionales por Hab

 Especialidades Críticas o Falentes.
 Listas de Espera (incluyendo GES)
 Brechas en RRHH / Compra de Servicios.
o Medicamentos:
 % disponibilidad /medicamentos trazadores.
45
FONDO DE REFORMAS
 Proceso de Abastecimiento
2.5 Barreras asociadas a la Gestión de Recursos: Implica aspectos de

la Gestión integral de los recursos al interior de los Servicios de Salud,
abracando ya no su disponibilidad, sino la forma en que se gestionan y
optimiza su uso.
Ámbitos Gestionables: Recursos Físicos (RRFF) / Camas,

Equipamiento / Pabellones / Procedimientos: De estos se pueden
encontrar varios indicadores de uso y gestión:
 Indicadores de Uso / Gestión: Índice ocupacional –

disponibilidad días camas, etc.
 Producción de Consultas: Nº / Tasas de consulta por hab.,
Rendimiento por servicio, unidad, etc. / por territorio.
 Necesidad de Compra de Servicios.
 Compras Programadas.
Ámbito Gestionable: Recursos Humanos (RRHH)
 Disponibilidad de Profesionales por Servicio de Salud / por Hab

 Producción: Rendimiento de Profesional
 Nivel de Atención Secundaria / APS
 Compras programadas
 % disponibilidad / mediciones
2.6 Barreras asociadas a la Gestión de la Red Asistencial: Esta se

entiende como un eje prioritario dentro del contexto de funcionamiento
del Sistema, considerando su presencia en la Reforma como
articulador de un Modelo de Gestión de la Red Asistencial, con
estructuras y funciones definidas:
 Funciones Gestor de Red (Servicios de Salud) y otros

 Referencia - Contrarreferencia general del Sistema
 Sistemas de Información (flujo de red y referencia)
 Polos de Desarrollo y de Derivación GES
 Fortalecimiento de APS
 Coordinación Servicio de Salud con APS Municipal y no
Municipal
 Descentralización
3. Variable de Utilización: Definida como la medición concreta de uso de los

servicios ofertados en el contexto GES y no GES:
46
FONDO DE REFORMAS
o Impacto GES Acceso: utilización egresos / APS / consultas

especialidades / exámenes y laboratorio.
o Cumplimientos GES.
o Consultas morbilidad APS
o Consultas atención secundaria trazadoras
o Listas de espera especialidades trazadoras
o Egresos hospitalarios trazadores
4. Variable de Cobertura: Se entiende como la fracción del máximo posible de

ganancia en Salud que un individuo con una necesidad puede esperar recibir
del Sistema de Salud38. Esto se ve reflejado en el alcance global que un
individuo puede esperar de planes, beneficios, programas, etc.:
o Planes / beneficios/ CAEC (Cobertura adicional de Enfermedades

Catastróficas). (Cobertura horizontal)
o GES / General del Sistema
o No GES / General del Sistema
o Programas
38
47
FONDO DE REFORMAS
Objetivo nº 3:
Mejorar la calidad y la efectividad de los servicios de salud.
El tercer objetivo considerado es relevante en términos del accionar propio del

sistema de salud, vale decir, en relación directa con las actividades que desarrolla y
que tienen criterios que cumplir independiente de su naturaleza.
Sin consideramos los servicios de salud en referencia a su “prestación”, comprende

todas las intervenciones, personales o no, “eficaces”, seguras y de calidad,
destinadas a quienes las necesitan, cuando y donde se necesitan (incluida la
infraestructura), realizadas con un mínimo desperdicio de recursos.39
En concreto la definición de cada uno de estos ámbitos ha sido y es un proceso

complejo y variado, dadas las diferentes miradas sobre los mismos. Existen múltiples
definiciones, con profundidades y enfoques diferentes, en este caso se ha optado
por el marco conceptual más usado y aceptado en el campo de la Salud Pública,
vale decir:
Calidad (como eje de lo planteado por la Fundación Europea para la Gestión de

Calidad) como "un examen global, sistemático y regular de las actividades y
resultados de una organización, comparados con un modelo de excelencia", cuyo
análisis no se reduce sólo a la satisfacción del usuario, sino que abarca la calidad
científico–técnica de los profesionales y técnicos, el uso racional de la tecnología
sanitaria y la prevención de lesiones o enfermedades asociadas a los servicios
brindados a los pacientes y usuarios. Para el contexto chileno los aspectos de
calidad se han complementado con el concepto de “seguridad” 40, y se han
propuesto en 3 niveles de medición:
o Calidad Clínica.
o Calidad de los Prestadores.
o Calidad de Servicio.
39
Aplicación del Pensamiento Sistémico al Fortalecimiento de los Servicios de Salud. Publicación OMS,
Alianza para la Investigación en Políticas y Sistemas de Salud. 2009.
40
La Seguridad de la Atención en Salud es un proceso que se centra en la reducción de riesgos de eventos
adversos, principalmente en la prevención de aquellos en que existen intervenciones de efectividad conocida
de acuerdo a la evidencia científca disponible.
48
FONDO DE REFORMAS
Cada una de ellas refleja uno de los ámbitos mencionados, la prestación en sí,
quien la realiza y como es evaluada por el propio usuario.
En cuanto a la efectividad, corresponde al grado por el cual los resultados de

salud deseados son logrados a través de la práctica clínica en condiciones reales.
Se diferencia de la eficacia, la que corresponde al grado por el cual los resultados
de salud son logrados en condiciones ideales. La efectividad requiere de un
desempeño de acuerdo a protocolos de atención, definidos en base a la mejor
evidencia y recursos disponibles, y se relaciona con eficiencia, la cual se refiere a
la producción de los bienes o servicios al menor coste social o económico posible.
Responde por lo tanto a la idea de que el accionar sanitario puede generar una
maximización de rendimiento.
Considerado de esta manera el objetivo de mejorar la calidad y la efectividad de los

servicios de salud, se parte de las respectivas dimensiones y como en cada una de
ellas se determinan las variables y sus eventuales indicadores.
En el sector salud la diversidad de variables que se han ocupado para cada una de
estas dimensiones es amplia y nace de las necesidades de variados enfoques, por
ejemplo organizacionales (hospitales v/s centros de salud), programáticos, enfoques
de procesos, económicos y hasta de las políticas públicas.
Para el presente instrumento se han orientado sus variables e indicadores al marco

evaluativo del sistema de salud impactado por una eforma, lo cual ha permitido
delimitar estas dimensiones de la siguiente manera:
Las dimensiones y sus variables en definitiva son:
DIMENSIÓN CALIDAD, expresada con fines metodológicos en tres variables, se

define como la medición de diferentes aspectos del denominado proceso clínico
asistencial, en el entendido de una evaluación sistemática de sus dimensiones, a
saber, la calidad científico–técnica de los integrantes de la organización, el uso
racional de la tecnología sanitaria, la prevención de lesiones o enfermedades
asociadas a los servicios brindados a los pacientes y la satisfacción.
“Trabajar con Calidad significa adaptarse al cambio, desarrollar un clima organizativo

de satisfacción, generar mayor autonomía y promover una creciente capacitación de
las personas, que apunta al desarrollo de procesos asistenciales seguros. Existen
dos razones muy importantes para motivar a las instituciones de salud en la
progresiva incorporación de la Calidad Asistencial; La primera, se refiere a la
necesidad de comprender que estamos inmersos en un período de grandes cambios
en la cultura sanitaria, caracterizado por nuevas tendencias epidemiológicas,
demográficas y conductuales de nuestra sociedad (usuarios y prestadores). Las
49
FONDO DE REFORMAS
Instituciones de Salud con sus servicios clínicos y de apoyo deben innovar si su

interés es desarrollarse. La segunda razón consiste en la toma de conciencia por
parte de los integrantes del equipo de salud, de que este proceso es realmente útil,
ya que mejora efectivamente los resultados del quehacer además de hacerlo más
satisfactorio”41
Es así que nacen las siguientes variables:
1. Variable Calidad Técnica o Clínica: Definida como el ámbito de la calidad

referido a la aplicación del conocimiento y de la mejor evidencia disponible en
las actividades o prestaciones sanitarias, donde lo científico/técnico sanitario
se ajusta a un uso racional de la tecnología sanitaria,
En definitiva hacer bien lo correcto; “donde lo correcto está definido por lo que
la sociedad define como sus necesidades prioritarias (necesidades
expresadas por las redes asistenciales y Régimen de Garantías en Salud); y
lo bueno está determinado por la evidencia científica, la auditoria de procesos,
la evaluación periódica de resultados y el consenso de expertos sobre la
mejor manera de enfrentar determinados procesos”42.
En salud, la calidad delimitada en su elemento como Calidad Intrínseca o

Científico Técnica, se puede expresar en los siguientes indicadores:
o Presencia de Guías de Práctica Clínica y Protocolos de Atención

o Sistema de Reporte de Accidentes y Eventos Adversos Seguridad del
Paciente
o Programa de Infecciones Intrahospitalarias: Medidas de Prevalencia y
de Evaluación de Procesos al interior del Programa
2. Variable Calidad del Prestador: Definida como el ámbito de la calidad

referido a las características y atributos que debe tener un determinado
prestador individual o institucional para dar o prestar un servicio determinado
con calidad, proceso que se denomina acreditación. Como indicadores se
puede contar con los siguientes:
o Sistema de Acreditación de Prestadores, Registro y Certificación
3. Variable Calidad de Servicio: Esta se orienta a la descripción del entorno en

el cual se presta el servicio, con énfasis en la mirada en la institución y su
relación con el usuario, se puede entender como la Calidad Extrínseca o
41
Citado de Manual de Organización de la Unidad de Calidad y Seguridad del Pacte. del Complejo Asistencial
Dr. Sótero del Río. 2009.
42
Modelo de Gestión de Establecimientos Hospitalarios. Departamento de Modelo de Atención, División de
Gestión de Red Asistencial, Subsecretaria de Redes Asistenciales. Minsal. 2006.
50
FONDO DE REFORMAS
Percibida. Teniendo estos elementos presentes se puede representar con los

siguientes indicadores:

Paciente
o Sistema que respete la Dignidad del Paciente, Ej. Consentimiento
Informado
o Programas de Gestión de Calidad
o Gestión de Reclamos
DIMENSIÓN EFECTIVIDAD, esta dimensión se expresa en variables que dicen

relación con factores de producción de los servicios sanitarios y con factores
inherentes al propio producto de servicio sanitario, es decir, delimitando los
resultados esperados en condiciones reales de funcionamiento. Para ello se
plantean variables que dicen relación con áreas específicas de problemas de Salud,
vale decir:
1. Variable por Enfermedades Prevenibles por Vacunas: Entendida como la

medición de diferentes aspectos del proceso de producción de servicios
sanitarios asociados a vacunas. En términos concretos se expresa a través
de varios indicadores que miden estos aspectos, siendo los propuestos:
o Tasas de Coberturas: Vacunas Sarampión, Pertussis, Triple, Influenza

mayores de 65 años, etc.
o Incidencia de Enfermedades prevenibles: Sarampión, Hepatitis B, etc.
2. Variable por Cáncer: Entendida como la medición de diferentes aspectos

del proceso de producción de servicios sanitarios asociados al cáncer. En
términos concretos se expresa a través de varios indicadores que miden
estos aspectos, siendo los propuestos:
o % Mamografías en mujeres entre 50 y 60 años

o Sobrevida a 5 años del cáncer mamario
o Cobertura Screening en cáncer cuello uterino en mujeres entre 20 y 65
años
o Sobrevida a 5 años del cáncer cuello uterino
3. Variable por Enfermedades Cardiovasculares: Entendida como la

medición de diferentes aspectos del proceso de producción de servicios
sanitarios asociados a las enfermedades cardiovasculares. En términos
concretos se expresa a través de varios indicadores que miden estos
aspectos, siendo los propuestos:
51
FONDO DE REFORMAS
o Tasa de mortalidad por infarto cardiaco dentro de los 30 días post

ingreso hospitalario
o Tasa de mortalidad por AVE (hemorrágico e isquémico) dentro de los
30 días post ingreso hospitalario
o Tasa de hospitalización por falla cardiaca congestiva, en mayores 15
años
o Tasa hospitalización por HTA en mayores 15 años
4. Variable por Enfermedades Respiratorias: Entendida como la medición de

diferentes aspectos del proceso de producción de servicios sanitarios
asociados a las enfermedades respiratorias. En términos concretos se
expresa a través de varios indicadores que miden estos aspectos, siendo los
propuestos:
o Tasa de mortalidad por asma entre 5 a 39 años.

o Tasa hospitalización por asma, mayores 15 años.
o Tasa hospitalización por EPOC, mayores 15 años.
5. Variable por Diabetes: Entendida como la medición de diferentes aspectos

del proceso de producción de servicios sanitarios asociados a la diabetes. En
o Tasa de pacientes diabéticos en control.

o Tasa de pacientes compensados en control.
o Tasa de evaluación anual de retina.
o Tasa de hospitalización por complicaciones a corto plazo, mayores de
15 años.
o Tasa de hospitalización por complicaciones a largo plazo, mayores de
15 años.
o Tasa de diabéticos amputados.
6. Variable por Salud Mental: Entendida como la medición de diferentes

aspectos del proceso de producción de servicios sanitarios asociados a la
Salud Mental. En términos concretos se expresa a través de varios
indicadores que miden estos aspectos, siendo los propuestos:
o Tasa de re-admisión no planificada de pacientes esquizofrénicos,

mayores de 15 años.
o Tasa de re-admisión no planificada de pacientes con desorden bipolar,
52
FONDO DE REFORMAS
o Tasa de adultos con ansiedad, depresión severa o adicción en

tratamiento.
o Tasa de suicidios.
7. Variable por Cirugía: Entendida como la medición de diferentes aspectos

del proceso de producción de servicios sanitarios asociados a cirugía. En
o % de fracturas de cadera operadas dentro de las primeras 48 hrs

o Tiempo de espera intrahospitalario para operación de fractura de
cadera.
8. Variable por Otros: Esta referida a otros indicadores ya mencionados en

otros objetivos:
o Tasa de mortalidad infantil

o Esperanza de Vida a los 60 años por sexo
o Prevalencia de tabaquismo
53
FONDO DE REFORMAS
Objetivo nº 4:
Dar respuesta a las expectativas de la población con
Participación y Control Social.
Este cuarto objetivo retoma uno de los tres objetivos fundamentales de todo Sistema
de Salud, “responder a las expectativas de las personas”43, incluyendo las categorías
de Participación y Control Social, que deben ser el eje de construcción de las
Políticas Públicas en Democracia.
Tanto el concepto de Participación como el de Control Social son complejos de

definir dados los múltiples enfoques existentes con orientados a la definición de
Políticas Públicas sectoriales (educación, vivienda, derechos civiles, trabajo, etc.), lo
que para Salud no ha sido la excepción generándose diferente miradas.
En términos generales, este concepto ha sido definido como “la intervención de la

sociedad civil en la esfera de lo público”44, siguiendo a N. Lechner, en cada una de
estas esferas de la vida colectiva se asocian y combinan, de diversos modos,
distintos mecanismos de coordinación y articulación de la vida social. Estas distintas
formas de articulación social se expresan en el Estado, el mercado y las redes
sociales.45
43
44
Cunill N. (1991), “Participación Ciudadana: Dilemas y Perspectivas para la Democratización de los Estados
latinoamericanos” CLAD Venezuela.
45
Lechner N. (1997), “Tres Formas de Coordinación Social”, Revista de la CEPAL, nº 61. En “Participación y
Gestión en Salud. Carmen Celedón y Marcela Noé, XII Concurso de Ensayos del CLAD “Hacia la
implementación de Modelos de Administración Gerencial en Salud Pública. Caracas 1998.
54
FONDO DE REFORMAS
“Una visión más moderna de participación en la salud reconoce a las personas como
usuarios y a la vez como ciudadanos ante los cuales el sistema de salud debe rendir
cuentas de la calidad y oportunidad del servicio, así como del uso eficiente de los
recursos. Surge entonces la demanda de una mayor responsabilidad del sistema
frente a la ciudadanía y la necesidad de implementar distintos mecanismos de
participación, ya sean individuales o colectivos, que permitan a las personas ejercer
control sobre sus derechos de protección de la salud”46
Participación ciudadana en una concepción amplia es un proceso de intervención de

la sociedad civil, individuos, grupos organizados en las decisiones y acciones que las
y los afectan.
Desde la perspectiva de la salud pública, con una visión de derechos humanos y

aseguramiento de garantías en salud; implica una acción de los actores sociales con
capacidad, habilidad y oportunidad, para identificar problemas y necesidades, definir
prioridades, formular y negociar sus propuestas. El empoderamiento es el motor del
desarrollo
de capacidades y habilidades personales y detonador de la participación.
Nuria Cunill plantea la existencia de tres paradigmas en juego, cada uno con sus
referentes teóricos y patrones de referencia institucional, que en la práctica se
mezclan:
o la participación para maximizar la eficiencia y accountability , asociado a un

patrón mercado céntrico, en que el sujeto es el “usuario-cliente” considerando
que el poder del cliente es la primera responsabilidad. El “quien” es el sujeto
individual que “participa escogiendo”. La escucha de la voz individual se
institucionaliza con mecanismos de sugerencias, satisfacción e información.
o la participación para la gobernanza, relacionado con un patrón “socio céntrico”

en términos de cambiar prácticas y principios sociales, mejorando confianzas,
creando redes e instaurando acuerdos. El sujeto no es el individuo, sino los
“stakeholders” o los directamente concernidos. El cómo es la “deliberación”
que puede o no estar vinculada a la toma de decisiones. Se basa en un
modelo de formulación colaborativa de políticas, representando un trabajo de
mayor alcance con diferentes intereses.
o la participación para profundizar la democracia en la gestión de políticas

públicas, orientada al cambio en los balances de poder a favor de la
ciudadanía sub-representada, generando mayor justicia y equidad. No es solo
la intervención individual y directiva de los stakeholders, sino que en la
46
“Reformas del sector de la Salud y Participación Social”, C. Celedón, M. Noé. Revista Panamericana de
Salud Pública. 8(1/2). 2000. OPS.
55
FONDO DE REFORMAS
formulación de las políticas participan dos actores que no estaban: el/la

ciudadano/a común y los/as excluidos/as. El cómo se amplía hacia lo
deliberativo y hacia lo regulatorio.
La participación social ocurre en contextos y realidades específicas de una relación

estado-sociedad civil, asociada a los procesos de democratización y modernización
de la institucionalidad. Desde esta perspectiva la gestión participativa es una
herramienta generadora de acción social para que sujetos y comunidades se hagan
parte de la toma de decisiones, en el ámbito de la formulación y gestión de las
políticas públicas, programas o servicios públicos. En este modelo la participación es
entendida como sustantiva.
Para efectos de la matriz de análisis se consideran como dimensiones de análisis los

diferentes niveles de participación: macro, meso y micro; nacional, regional y local
respectivamente. La definición de las variables e indicadores ha sido realizada
evitando la superposición de procesos participativos e incluyendo modalidades que
van desde las acciones regulatorias, hasta prácticas locales participativas de salud.
DIMENSIÓN: NIVEL DE PARTICIPACIÓN MACRO, la cual en concreto se desglosa

en las siguientes variables:
1. Políticas Públicas con Enfoque de Derechos: presencia de Políticas que

siguen el enfoque de desarrollo de Derechos, por sobre otras orientaciones,
esto en el entendido de generación de factores de Ciudadanía y Control
Social, más que de beneficiarios/clientes. En esto los indicadores propuestos
dicen relación con cuerpos legales, decretos y normas generales:
o Proyecto de Ley de Participación,

o Proyecto de Ley de Derechos en Salud,
o Proyecto Iniciativa Ciudadana de Ley,
o Instructivo Presidencial sobre Participación 2000- 2006;
o Agenda Pro –participación 2006- 2010;
2. Normativas y Regulaciones del Sector Salud en Participación: En este

punto se explicitan la presencia de normativas y regulaciones especificas:
o Norma de Participación MINSAL 2009;

o Normativas derechos de los pacientes y otras relacionadas con la
atención; Sistema Integral de Atención SIAC/OIRS
o Circulares con Instructivo para el funcionamiento de los Consejos,
realización de Cuentas Públicas Participativas anual, contenidos de
participación en la programación anual de salud (por ej. realización del
56
FONDO DE REFORMAS
diagnostico participativo), funcionamiento de voluntariados en salud y

otras circulares relativas a participación
o Compromisos de Gestión en Participación (por ej Servicios de Salud
con Presupuestos Participativos) y otras herramientas de gestión (por
ejemplo IIAS)
3. Instancias y estructuras regulares de Participación sectorial: Para esta

variable se consideran la presencia de las instancias a nivel Macro que
permiten el ejercicio de los marcos legales y normativas correspondientes:
o Consejo Consultivos AUGE

o Instancias de participación regular de nivel nacional, por ejemplo
Consejo Consultivo de Género y Salud de las Mujeres, Consejo
Nacional de Promoción de Salud Vida Chile, Mesa de Trabajo de Salud
y Pueblos Indígenas, Consejo Pacientes VIH, Consejo Consultivo
Adolescentes y Jóvenes.
o Debates de Consulta para la Reforma 2000 y Mesas Comunales;
Foros de Salud 2009; Diálogos Ciudadanos por la Calidad de Vida
2008, Diálogos Salud Contigo 2009
4. Estudios Poblacionales Nacionales que incluyen la variable

Participación encargados por el Estado Chileno: Esta referida
específicamente a la información que pueden aportar estudios de carácter
nacional sobre las políticas llevadas a cabo en este ámbito:
o Encuestas de Calidad de Vida y Salud, 2000 y 2006; Encuestas

Mideplan Casen, Injuv y otras que incluyen variables de participación.
5. Desarrollo de Capacidades en Gestión Participativa: Contempla el

accionar concreto del Sistema en términos de formar a sus funcionarios en la
lógica de apoyar capacidades en la Gestión Participativa, en el entendido de
gestionar con “participación social”, y por otra parte a la propia comunidad y
dirigentes sociales para establecer puentes comunes de desarrollo:
o Programas de Capacitación a funcionarios de salud y líderes sociales,

por ej. Gestión Participativa a través de Redes y Autoridades
Sanitarias; Programas de Capacitación a Organizaciones Sociales
(coordinados por la DOS, MINSAL y otros Ministerios)
DIMENSIÓN NIVEL DE PARTICIPACIÓN MESO, la cual se refiere a un nivel de

ejercicio de la Participación y del Control Social de carácter regional, si bien
siguiendo el marco general país, pero con sus respectivas especificidades:
57
FONDO DE REFORMAS
1. Instancias, mecanismos y estructuras regulares de participación a nivel

de ASR (Autoridad Sanitaria Regional) y SS (Servicios de Salud): Variable
que refleja el actuar en esta área a nivel regional y que pudiese dar cuenta de
lo Macro expresado territorialmente:
o Cartas de Derechos y Deberes elaboradas participativamente,

Normativas específicas de los gobiernos regionales, Cuentas Públicas
Participativas Anual.
o Congresos Consultivos Regionales y de Servicios, Consultas
Ciudadanas, Foros y Consultas.
o Asociaciones de Consejos Locales, Redes de Organizaciones de
Voluntariado en Salud, Redes de Comités Vida Chile y de
Organizaciones sociales Programa Salud con la Gente,
Representación de Pueblos Indígenas.
o Presupuestos Participativos en Salud
2. Estudios regionales o por SS (Servicio de Salud) que incluyan la

variable participación: Se evalúa la presencia de estudios que apoyen el
desarrollo de la Participación Social a nivel regional
3. Desarrollo de capacidades en gestión participativa en ASR o SS: Similar

a la mencionada en la dimensión macro, pero expresada para una región:
o Cursos y Seminarios a funcionarios, Talleres y encuentros de de

Organizaciones comunitarias de salud, Escuelas de Gestores Sociales,
Capacitación de Voluntariados, etc.
DIMENSIÓN NIVEL DE PARTICIPACIÓN MICRO, última dimensión que se

especifica desde la perspectiva local y orientada al contacto directo y cotidiano en el
accionar del Sistema representado por la propia organización o institución y su
Comunidad directamente beneficiaria de sus servicios.
1. Instancias, mecanismos y estructuras de participación regular en salud

(comunal, municipal, establecimientos de la red: hospitales/APS):
Variable que refleja el actuar en esta área a nivel local y comunitario que
sigue su correlato desde lo Macro y Meso:
o Comités Locales, Consejos consultivos hospitalarios, Asociaciones

gremiales de salud, Asociaciones de pacientes y de consumidores,
Juntas de Vecinos, Clubes de Adultos mayores y otras organizaciones
sociales que conforman redes territoriales
58
FONDO DE REFORMAS
2. Opinión del Usuario y de la Comunidad: Se evalúa la presencia de

información que de cuenta de la opinión y percepción de las personas
usuarias directas del establecimiento:
3. Prácticas o proyectos de participación en salud a nivel local (en

ejecución o evaluados): Se evalúa la presencia de estas experiencias tanto
en el nivel de ejecución como evaluación de las mismas:
o Programas participativos y trabajo comunitario según temas. Programa

Salud con la Gente, Planes Comunales de Promoción de Salud, Foros
o Cabildos en temas de interés comunitario, Proyectos Comunitarios
Rurales y otros.
o Presupuestos participativos
INDICADORES
Las variables señaladas anteriormente son medidas a través de indicadores como

los que se señalan a continuación:
 Nº proyectos de Ley
 Nº proyectos aprobados
 Tiempo medio de aprobación de proyectos
 Existencia de normativa (no legal) S/N
 Nº de normas existentes
 Tiempo de vigencia de normativa
 % de metas o compromisos en participación del total de metas o
compromisos; % cumplimiento de esas metas o compromisos
 % de representación no institucional
 % de representación no institucional en cada consejo;
 % de acuerdos que resultaron en toma de decisión del ejecutivo;
 % satisfacción con participación percibida
 Existencia de instancias de consulta ciudadana; % satisfacción con
participación percibida
 Nº personas capacitadas en participación según nivel de responsabilidad
y/o autoridad
59
FONDO DE REFORMAS
Objetivo nº 5:
Lograr Equidad, Eficiencia y Sustentabilidad del Financiamiento,
y Protección Financiera.
El último objetivo parte de la otro objetivo fundamental de todo sistema de salud,

“brindar protección financiera contra los costos de la mala salud”47, donde se
reafirma el enfoque de equidad desarrollado en la presente metodología, sumando
eficiencia y sustentabilidad, en el entendido que para el Sistema de Salud, una
47
60
FONDO DE REFORMAS
premisa es contar con un proceso de financiamiento sustentable tanto en el nivel

macroeconómico como en la lógica individual (gasto de bolsillo).
Definición Conceptual Objetivo:
Se entiende la función de Financiamiento como aquella que permite sufragar o

costear los gastos de una actividad u obra, siendo en este caso tanto la provisión de
servicios, como las actividades de inversión y regulación del Sistema.
“El propósito del financiamiento es contar con fondos, así como establecer incentivos
financieros adecuados para los proveedores, con miras a lograr que todas las
personas tengan acceso a servicios eficaces de Salud Pública y de atención
sanitaria personal. Esto significa reducir o eliminar la posibilidad de que una persona
no tenga la capacidad de pagar esos servicios, o de que se empobrezca si trata de
hacerlo”48
Con estos elementos se plantean las tres dimensiones a visualizar para este
objetivo, de acuerdo a los diferentes niveles que el proceso de financiamiento
desarrolla al interior de un Sistema de Salud: Fuentes de Financiamiento,
Macroasignación de Recursos y Mecanismos de Pago.
El lograr equidad, eficiencia, sustentabilidad y protección en el ámbito del

financiamiento, implica visualizar las dimensiones comentadas para cada una de
ellas, es decir, la equidad se puede evaluar tanto en el nivel de fuentes, como de
asignación y finalmente en términos del mecanismo de pago concreto.
Una forma de graficar las relaciones que la función de financiamiento desarrolla al

interior de un sistema de salud parte de la base conceptual que el financiamiento
como gestión de la generación y flujo de los recursos financieros en el sistema de
salud, cuyos alcances dan cuenta de una etapa inicial de recolección, luego
aseguramiento (denominado pooling), y finalmente una de asignación de recursos
(compra de servicios), en definitiva lo que se espera de un Modelo de
Financiamiento es:
Figura nº 13
Modelo de Financiamiento Sistema de Salud
Marco Conceptual OMS / OPS49
Como MEDIO o estrategia para: Como FIN: defnición del rol como
48
Ídem. política social:
49
Presentación Política y Financiamiento en Salud: Ernesto Pablo Báscolo, disponible en
http://new.paho.org/hss/documents/events/nicaragua07/Politica_Financiamiento_Salud-
Ernesto_Bascolo.pps
61
FONDO DE REFORMAS
Eficiencia Eficiencia Equidad: Criterio Criterio

Asignativa: Técnica u En el acceso Restrictivo Redistributivo
Destinos Operativa: a los
más costo Modelo de servicios Contribución Compensación
efectivos Atención en función de desigualdades
las capacidades y exclusión
desiguales producidas por
el mercado
Aspectos de la Recaudación, Aseguramiento, Compra y Provisión.
Bajo esta lógica las dimensiones se pueden expresar en este continuo que va de la
recaudación hasta la provisión:
DIMENSIÓN FUENTES DE FINANCIAMIENTO. Se desarrolla en base a la

conceptualización del origen del financiamiento y la cantidad propiamente tal de
recursos canalizados a través de los sectores públicos y privados. Con los 3
aspectos que se desglosan en sus respectivas variables:
1. Variable Equidad: Orientada a la presencia de Políticas de financiamiento y

gasto que permitan dar cuenta de la cobertura de dichas fuentes y su mirada
de equidad en relación cobertura de acuerdo a la capacidad de pago. Los
siguiente indicadores dan cuenta de esto:
o Gasto del gobierno en salud como proporción del total de gastos en

salud.
o Aporte Fiscal para Salud como proporción del PIB.
o Gasto de Bolsillo como proporción del gasto en salud
o Gasto de Bolsillo como proporción del gasto privado en salud.
o Gasto en atención de salud (sin SIL) por tipo de aseguramiento: público
y privado
o Gastos (total, público, privado, bolsillo) en salud por quintil o décil de
ingreso.
62
FONDO DE REFORMAS
2. Variable Eficiencia: Esta variable tiene dos enfoques que dicen relación con
los aspectos mencionados; la Eficiencia Asignativa, entendida como la
asignación de recursos que permitan la mayor producción de bienestar
posible a la población; y la Eficiencia Operativa o Técnica que dice relación
con la clásica visión de subutilización o baja productividad de los sistemas
pudiendo lograr una mayor producción.
o Gasto en salud como proporción del PIB.

o Gasto per cápita total en salud. (per cápita privado y público)
o Gasto público en salud como proporción del total de gastos
gubernamentales.
o Gasto en atención de salud (sin SIL) por tipo de aseguramiento:
público y privado
o Gasto en remuneraciones del sector público de Salud.
3. Variable Sustentabilidad: Esta referida específicamente a la capacidad de

sostenerse como modalidad de fuente de financiamiento en un mediano y
largo plazo, es decir la capacidad integral de cubrir los costos de operación y
mantenimiento, e incluso de inversión de los bienes y servicios del Sistema,
desde la lógica de las fuentes:
o Distribución del gasto por nivel de atención: Hospitalario, ambulatorio,

APS
o Aporte Municipal para la Salud, en términos proporcionales del PIB
o Inversiones como proporción del gasto en Salud.
o Variación anual de la inflación y del presupuesto del sector salud.
o Índice de costos en Salud.
DIMENSIÓN MACRO ASIGNACIÓN DE RECURSOS. Se destina específicamente a

la visualización de la forma de distribución en términos de destino final de los
recursos financieros:
1. Variable Equidad: Orientada a la presencia de enfoque de equidad en la

asignación de recursos:
o Población sin seguro de salud (% sobre población total)

o Cobertura de la Seguridad Social según institución Aseguradora.
o Calificación de la Población con o sin Seguro de Salud según estratos.
o Composición del Gasto de Bolsillo en Salud por quintil.
o % del gasto dirigido al sector privado.
63
FONDO DE REFORMAS
2. Variable Eficiencia: En esta dimensión la variable eficiencia dice relación con

la optimización en términos de una asignación que redunda en cumplimientos
de objetivos con el menor costo posible en términos óptimos, es por eso que
sus indicadores dicen relación con la proporcionalidad de las asignaciones de
acuerdo a los gastos:
o Porcentaje del presupuesto de salud del gobierno dedicado a la

consulta ambulatoria / la atención hospitalaria
o Porcentaje de la asignación asociado a costos reales
o % MAI, MLE, APS.
o % PPV / PPI
3. Variable Sustentabilidad: Esta referida específicamente a la capacidad de

sostener una asignación determinada, se puede ejemplificar en el siguiente
indicador:
o % de deuda de los Servicios de Salud.

o % de la asignación presupuestaria de salud del gobierno según gastos
fijos y variables
64
FONDO DE REFORMAS
Capítulo IV:
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES GLOBALES

Durante el transcurso de este proyecto precozmente se determinó que la
evaluación de los sistemas de salud constituía una real oportunidad para su
fortalecimiento. El caso de Chile, y la contextualización que se le ha dado en este
proyecto, es un ejemplo que muestra tanto los aspectos prometedores como las
dificultades presentes al momento de realizar una evaluación. Sobre esta base se
hacen más relevantes las apuestas metodológicas que conciten miradas variadas,
de manera integradoras y complementarias, siempre con pertinencia técnica
El presente informe, fundado en una experiencia incluyente, se constituye en un

aporte al sentido de la co-construcción de los procesos metodológicos, de algo tan
complejo y abarcativo como lo es la evaluación del sector Salud.
El pensamiento incluyente, que permite colocar en el escenario esquemas y

preceptos diversos con la lógica de “vivenciar” otras experiencias, se presenta
como una herramienta sumamente valiosa pero insuficientemente explotada.
Al intentar observar al Sistema de Salud más allá de las instituciones o funciones

que lo integran, se destaca la “forma” de organizarse de acuerdo a la
responsabilidad social que este conlleva, lo que en concreto permite concluir en
primera instancia que desde el concepto amplio del Campo de la Salud (Lalonde
1974) re-emerge nítidamente la conceptualización de la determinación social que,
en definitiva, es la que mayor impacto tienen en el nivel de salud de las
personas50.
En el caso chileno, es a partir de este escenario que se han considerado los ejes
sobre los cuales se construyó la Reforma, condición indispensable para cualquier
proceso de evaluación51, ya que sobre los mismos se debe destacar el primer gran
desafío planteado, que dice relación con consensuar acuerdos básicos, como por
ejemplo la definición del concepto de “proceso” de reforma de salud y
operacionalizar los objetivos del mismo. Entonces se releva el marco lógico sobre el
cual al evaluar reformas, necesariamente se evalúan los sistemas de salud, y por
ende se deben explicitar cuales son los objetivos que se persiguen al incidir sobre un
sistema con una “reforma”.
50
Subsanar las desigualdades de una Generación. Alcanzar la Equidad Sanitaria actuando sobre las
Determinantes Sociales de la Salud. Informe Final Comisión de Determinantes Sociales de la Salud. OMS.
2008.
51
Consideración al contexto epidemiológico y la búsqueda de Objetivos Sanitarios, para elevar el estado de
Salud de la población, Generación de un marco de derechos en Salud y un plan de Salud en el contexto
curativo como preventivo y un Plan de Salud Pública, Financiamiento sostenible. Desarrollando nuevos
modelos de Atención y Gestión, y potenciando la participación social y el ejercicio de la Ciudadanía.
65
FONDO DE REFORMAS
El ejercicio anterior permite desarrollar reflexiones sobre las evaluaciones de las

reformas, conceptualización de evaluación de sistemas de salud, y sobre ellos el
impacto de cambios o estrategias impulsadas por las mismas. Como muy bien se
planteó en uno de los espacios de trabajo“Toda evaluación debe fundamentarse en
la lógica que la ha movido” (Dr. Mays), por lo que hace más pertinente aún
desarrollar el ejercicio metodológico de ver dicha lógica.
Para esto resultó relevante la apuesta de que la investigación si puede influir en las
políticas públicas, si bien asociado a un proceso lento de cambio cultural y socio-
político, pero sobre todo apoyado en la complementariedad entre la academia y la
autoridad. Esta complementariedad académica-gubernamental es un elemento
crucial en todo proceso de evaluación, tanto del sistema como de las reformas, y es
por tanto una tarea importante el ir avanzando en establecer las instancias dentro de
las instituciones ministeriales, que actúen como vínculo con las universidades y en la
definición de los requerimientos. Las alianzas gobierno-academia, con distintas
metodologías y con diferentes propósitos, pasan a ser un insumo importantísimo,
que como el ejemplo del contexto alemán a través de la formación y actuación del
Consejo de Expertos interdisciplinario, podría ser una orientación para la situación
Chilena, es decir, “la Academia en las Políticas Públicas”.
Dentro de estas reflexiones, es importante visualizar la evaluación del propio

Sistema de Salud en sí como un proceso sistemático, que permita evaluar cambios
particulares, intentando acotarlos lo más posible a fin de intentar minimizar los
ámbitos confundentes propios de procesos de esta envergadura. Para esto el
MONITOREO es ya en sí un proceso permanente, que idealmente debiese estar a
cargo de un ente independiente que fije prioridades y estándares anualmente, según
las experiencias recabadas y en concordancia con el desarrollo de la Política Pública
propuesta por el sector.
A lo anterior se suma la importancia de un adecuado análisis comparativo entre

países o regiones, ya que es de enorme utilidad, donde instancias ya existentes,
como el mismo Observatorio Europeo de Sistemas y Reformas de Salud o el marco
dado de la OPS, pueden apoyar directamente profesionalizando la labor de
evaluación. Pero para esto es condición imprescindible la disponibilidad de
INFORMACIÓN confiable, pertinente y oportuna, siendo además el hecho de que
exista un organismo autónomo a su cargo, un punto central bajo la perspectiva de
los expertos.
Por otra parte la PARTICIPACIÓN de diversos actores de la sociedad civil cobra una
importancia destacada, ya que es relevante y prioritario contar con un grupo de
análisis de alto nivel de independencia y amplia participación, que pueda observar
cómo la reforma modificó los aspectos que pretendía mejorar, y que abarque tanto el
mundo técnico, como social desde la perspectiva de que todos somos usuarios en
mayor o menor medida del Sistema.
66
FONDO DE REFORMAS
En definitiva, diseñar un instrumento metodológico que intenta evaluar la reforma,

implicó analizar las modificaciones del conjunto del sistema de salud, y que esta
evaluación pudiese abarcar desde los objetivos sanitarios que orientaron la reforma
hasta la realidad organizacional que dio soporte a la misma.
Es así que una vez recopilados y analizados los antecedentes disponibles sobre
metodologías de evaluación, el desafío fue diseñar este instrumento ad hoc a los
propósitos del estudio destinado a medir el impacto sobre el estado de salud de la
población y sobre la efectividad del sistema de salud del proceso de reforma. Para
enfrentar este desafío el GE debió: identificar las áreas de impacto en que se mediría
el cumplimiento de dichos objetivos, seleccionar indicadores pertinentes a los
propósitos del estudio y consensuar un instrumento que permitiera sistematizar la
información disponible en que fuera posible observar en términos matriciales, por
una parte los objetivos, las áreas de impacto definidas y los indicadores que dieran
cuenta del estado avance en cada uno de estas áreas.
La distancia entre lo observado en la actualidad y los fines perseguidos por la

reforma constituye un área de crecimiento en el desarrollo analítico del propio
Sistema, ya que como se vio, el instrumento propuesto es un punto de partida de un
proceso dinámico y que por supuesto no es invariable o infalible, sino por el
contrario, le permite revisarse sistemáticamente y adecuarse a los cambios de
escenario, pero que en el fondo refleja una “forma” de evaluación sistemática que
complementa la mirada en el “qué” se está evaluando.
Finalmente, como recomendación se puede destacar el propio derrotero llevado por

el Grupo Ejecutivo en el entendido de la co-construcción de un instrumento
metodológico como eje de una elaboración mayor, que dice relación con la
implementación de un verdadero “sistema de evaluación” permanente, sistemático,
con potencialidades de desarrollo, independencia, transparencia, de carácter
colaborativo y cooperativo, etc.
No cabe duda de que los Sistemas de Salud que son impactados por una reforma,
están sujetos a estructuras que cambian no siempre en forma radical, y pueden
seguir anclados con nuevos nombres a las mismas prácticas que motivaron el
cambio, por lo mismo es que nuestros Sistemas de Salud debiesen bajo estas
iniciativas conseguir una madurez suficiente que les permita un alto desempeño en
lo que respecta a los diferentes logros, pero donde el bienestar de las personas,
comunidades y poblaciones sea la guía clara y definida para seguir mejorando.
67
FONDO DE REFORMAS
BIBLIOGRAFIA:
1) “Epidemiología. La Lógica de la Medicina Moderna”. Jenicek M., Editorial Masson.
(2000), España.
2) “Guía de Diseño y Mejora Continua de Procesos Asistenciales”. Publicación de la
Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Consejería de Salud. Junta de Andalucía.
(2001), España.
3) “Medicina Preventiva y Salud Pública”. Piédrola Gil, 10° Edición. Editorial Masson.
España. 2001.
4) “Epidemiología Clínica aplicada a la Toma de Decisiones en Medicina”. Dra. Begoña
Bermejo Fraile. Fondo de Publicaciones del Gobierno de Navarra. Departamento de
Salud. 2001. España.
5) “Organizaciones Sanitarias Integradas: Una Guía para el Análisis”, Ma. Luisa Vázquez
Navarrete, Ingrid Vargas Lorenzo, Joan Farré Calpe, Rebeca Terraza Nuñez. Revista
Española de Salud Pública; 79: 633-643, n° 6 Noviembre – Diciembre 2005.
6) “Investigación en Sistemas y Servicios de Salud. Resultados, Evaluación de Actividades
y Desarrollo futuro de la Red”, Red de Investigación en Sistemas y Servicios de Salud
en el Cono Sur. Cuadernos para la Discusión n° 1. CIID (Centro Internacional de
Investigaciones para el Desarrollo); Ministerio de Saúde, Fundação Oswaldo Cruz
(FIOCRUZ), Escola Nacional de Saúde Pública. 2000.
7) Serie Orientaciones Metodológicas para la Planificación y Gestión Local en Salud”,
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Julio 1992. Ministerio de Salud, Chile.
8) “Metodología de la Investigación”, Hernández Sampieri R., Fernández Collado C.,
Baptista Lucio P., Mc.Graw Hill, 3º Edición. 2003. México D.F.
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Salud, Resumen de trabajo desarrollado por Health Systems Perfomnace Recursos
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http://www.who.int/health-systems-performance/peer_review_docs/sprg_spanish.pdf
10) “Subsanar las desigualdades de una Generación”. Alcanzar la Equidad Sanitaria
actuando sobre las Determinantes Sociales de la Salud. Informe Final Comisión de
Determinantes Sociales de la Salud. OMS. 2008.
11) Sistemas Sociales: Lineamientos para una Teoría General. Niklas Luhmann, Editorial
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12) Aplicación del Pensamiento Sistémico al Fortalecimiento de los Servicios de Salud.
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2009. (Basado en Informe de la OMS: Everybody´ Business: Strengthening Health
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13) Informe OMS 2000, Informe de la Salud en el Mundo. “Mejorar el Desempeño de los
Sistemas de Salud”
14) “Reforma de los Sistemas de Salud”. Alberto Infante, Isabel de la Mata, Daniel Lopez-
Acuña. Revista Panamericana de Salud Pública, 8(1/2) 2000.
68
FONDO DE REFORMAS
15) Documento de Estrategias propuestas para evaluar el desempeño de los Sistemas de

Salud, Resumen de trabajo desarrollado por Health Systems Perfomnace Recursos
OMS, pág. Web:
http://www.who.int/health-systems-performance/peer_review_docs/sprg_spanish.pdf
16) “Epidemiología Sin Números” del profesor Naomar de Almeida Filho. Serie Paltex nª 28.
OPS. 1992.
17) “Medición y Monitoreo de las Desigualdades Intercomunales en Salud”. Editor: Dr.
Carlos Montoya-Aguilar, Ministerio de Salud. Año 2005. Santiago, Chile.
18) Documento Técnico nº 1: Antecedentes para apoyar la revisión y el rediseño de los
Programas de Salud Pública desde la perspectiva de Equidad y Determinantes Sociales.
Secretaría Técnica de Determinantes Sociales, Subsecretaría de Salud Pública,
Ministerio de Salud Chile. 2008-2009.
19) Informes de Estudios de Carga de Enfermedad. MInsal 1994 / Universidad Católica de
Chile 2005.
20) Manual de Organización de la Unidad de Calidad y Seguridad del Pacte. del Complejo
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21) Modelo de Gestión de Establecimientos Hospitalarios. Departamento de Modelo de
Atención, División de Gestión de Red Asistencial, Subsecretaria de Redes Asistenciales.
Minsal. 2006.
22) “Participación Ciudadana: Dilemas y Perspectivas para la Democratización de los
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23) “Tres Formas de Coordinación Social”, Lechner N. (1997), Revista de la CEPAL, nº 61.
En “Participación y Gestión en Salud. Carmen Celedón y Marcela Noé, XII Concurso de
Ensayos del CLAD “Hacia la implementación de Modelos de Administración Gerencial
en Salud Pública. Caracas 1998.
24) “Reformas del sector de la Salud y Participación Social”, C. Celedón, M. Noé. Revista
Panamericana de Salud Pública. 8(1/2). 2000. OPS.
25) Presentación Política y Financiamiento en Salud: Ernesto Pablo Báscolo, disponible en:
http://new.paho.org/hss/documents/events/nicaragua07/Politica_Financiamiento_Salud-
Ernesto_Bascolo.pps
26) Encuesta Nacional de Salud MINSAL, (PUC), 2003 / 2009.
27) Encuesta Nacional de Calidad de Vida 2000. MINSAL 2001.
28) Objetivos Sanitarios 2000 – 2010. MINSAL 2001.
29) Boletín Estadístico AUGE 2008. FONASA 2009
30) Boletines Epidemiológicos, Dpto. Epidemiología, Años 2000-2010.
31) Informe de Gestión 2008. Dpto. Fiscalización Superintendencia de Salud. Junio 2009
32) Proyecto de Monitoreo, Seguimiento y Evaluación de la Reforma 2005-2009 Camilo
Cid P. Ximena Riesco C. Departamento de Estudios y Desarrollo Superintendencia de
Salud. Mayo 2009 (Presentación)
33) Evaluación de la Reforma de Salud en el Sistema Isapres y su Impacto en los
Beneficiarios: Informe Final 2008 Camilo Cid, Alberto Muñoz, Marcela Pezoa
Superintendencia de Salud Departamento de Estudios y Desarrollo, Dic. 2008
69
FONDO DE REFORMAS
ANEXOS
Nº 1: Matriz Instrumento Metodológico de Evaluación:
Objetivo nº 1
Elevar el Nivel de Salud de la Población y disminuir las desigualdades
existentes
INDICADORES
Dimensiones Variables
ESTÁNDAR INTERNACIONAL DISPONIBLE EN CHILE
Estado de Mortalidad general (tasas) y mortalidad
Mortalidad general (tasas) y mortalidad
estandarizada comparada con países
Salud (con estandarizada
americanos
enfoque de
Mortalidad por grupos etarios Mortalidad por grupos etarios
equidad)
Mortalidad por nivel socio económico, y
territorio
Tasas de mortalidad estandarizadas por
Tasas de mortalidad estandarizadas por causas
causas
Tasas de mortalidad estandarizadas por
factores de riesgo: alcohol, tabaco, accidentes Mortalidad atribuible a factores de riesgo
Mortalidad tráfico, accidentes laborales.
Mortalidad perinatal Mortalidad perinatal
Mortalidad materna Mortalidad materna
Mortalidad infantil y de menores de 5 años Mortalidad infantil y de menores de 5 años
Mortalidad estandarizada por infecciones Mortalidad estandarizada por infecciones

respiratorias en menores de 5 años respiratorias en menores de 5 años
Mortalidad evitable atribuible a cuidados
médicos
Morbilidad Prevalencia de enfermedades crónicas e Prevalencia de enfermedades crónicas e
incidencia enf, agudas incidencia enf, agudas
Prevalencia factores de riesgo: obesidad, Prevalencia factores de riesgo: obesidad,

tabaquismo, consumo alcohol, por sexo tabaquismo, consumo alcohol, por sexo
Prevalencia de Discapacidad Prevalencia discapacidad

Accidentes per 100000 Tasa Accidentabilidad tránsito
Nuevos casos de enfermedad ocupacional por Tasa Accidentabilidad laboral
100.000
70
FONDO DE REFORMAS
INDICADORES
Dimensiones Variables
ESTÁNDAR INTERNACIONAL DISPONIBLE EN CHILE
Personas dañadas por accidentes laborales por Pensiones invalidez asociadas a accidentes
100.000 trabajo, prevalencia e incidencia
Expectativa Expectativa de vida general y por grupos de Expectativa de vida general y por grupos de
de vida edad edad
Expectativa de vida según distribución
territorial, nivel socio económico
Expectativa de vida saludable (libre de
enfermedad)
Carga de Carga actual y +tendencia de carga de Carga actual y +tendencia de carga de
Enfermedad enfermedad /DALY enfermedad /DALY
Carga actual y +tendencia de carga de Carga actual y +tendencia de carga de

enfermedad /DALY, por causas principales enfermedad /DALY, por causas principales
Prevención % población vacunada y tendencia % población vacunada y tendencia

cobertura PAP mujeres mayores 18 años cobertura PAP mujeres mayores 18 años
% mujeres mayores 50 años con mamografía % mujeres mayores 50 años con mamografía
Población bajo control y compensación HTA y

Cobertura de crónicos cardiovasculares
DM
Atencion cobertura programa niños, embarazadas,

dental GES y habitual
Atenciones en CESFAM - COSAM - niveles
Salud secundario - egresos hospitalarios -
mental mortalidad
71
FONDO DE REFORMAS
Objetivo nº 2
Mejorar el Acceso y la Equidad en el Acceso a la Atención de Salud
DIMENSIONES VARIABLES INDICADORES

DISPONIBLE EN CHILE
Funciones Gestor de red (SS) y otros
Referencia - contrarreferencia Gral. sistema
Sistemas informáticos de flujo de red y referencia
Polos de desarrollo
Acceso
Generales: GES / no GES polos de derivación GES
Equidad en el Acceso
Implementación art. 3 Ley 19.966
Fortalecimiento APS
Coordinación SS con APS municipal / no municipal
Descentralización

Acceso I. Nivel de escolaridad
1.1 Barreras Ingreso autónomo
Barrera de 1. % de mujeres Jefas de hogar
Acceso: socio
Características % adultos mayores
económicas y % adultos menores
del individuo
culturales Autovalencia
Etnia
2. Conocimiento del Sistema por parte de los Usuarios.
Características 2.1 Información Conocimiento del Sistema por parte de los Usuarios Internos.
Disponibilidad de canales y fuentes de información.
del Sistema Difusión de la Información.
2.2 Barreras Distribución de Centros de Salud / Todos los Niveles y Postas de
Salud Rurales.
físicas Distribución de Sucursales de Fonasa e Isapre.
(Urbano / Distribución de Polos de Desarrollo y Complejidad.
Rural) Distribución de Redes de Derivación GES.
(Fonasa / Sistema de rondas médicas
Transporte del Sistema de Salud.
Isapres) Transporte Público
72
FONDO DE REFORMAS

Cotizaciones reales dentro de la Seguridad Social.
2.3 Barreras Co-pagos asociado a atenciones.
financieras Gasto de Bolsillo medicamentos / otros
2.4.3. General y de Gestión Administrativa:
Burocracia (Ej. Nº días de x)
Procesos : establecidos / claridad
Horarios de atención: horarios laborales del usuario
2.4.4. Oferta Pública / Privada:

RRFF (Recursos Físicos):
Disponibilidad Camas / Equipamiento / Pabellones
2.4 Barreras Disponibilidad de Exámenes Laboratorio / Imágenes
asociadas a la Procedimientos
organización Tendencias de Brechas / LB Evolución.
del sistema y Compra de Servicios
provisión de RRHH (Recursos Humanos):
servicios. Profesionales por Hab
Especialidades Críticas o Falentes.
Listas de Espera (incluyendo GES)
Brechas en RRHH / Compra de Servicios.
Medicamentos:
% disponibilidad /medicamentos trazadores.
Proceso de Abastecimiento
Ámbitos Gestionables: Recursos Físicos (RRFF) / Camas,
Equipamiento / Pabellones / Procedimientos: De estos se
pueden encontrar varios indicadores de uso y gestión:
Indicadores de Uso / Gestión: Índice ocupacional – disponibilidad

días camas, etc.
Producción de Consultas: Nº / Tasas de consulta por hab.,
2.5 Gestión de Rendimiento por servicio, unidad, etc. / por territorio.
recursos Necesidad de Compra de Servicios.
Compras Programadas.
Ámbito Gestionable: Recursos Humanos (RRHH)

Disponibilidad de Profesionales por Servicio de Salud / por Hab
Producción: Rendimiento de Profesional.
Nivel de Atención Secundaria / APS.
Compras programadas
% disponibilidad / mediciones.
Funciones Gestor de Red (Servicios de Salud) y otros.
Referencia - Contrarreferencia general del Sistema.
2.6 Gestión de Sistemas de Información (flujo de red y referencia)
Polos de Desarrollo y de Derivación GES
la red Fortalecimiento de APS.
asistencial Coordinación Servicio de Salud con APS Municipal y no
Municipal
Descentralización.
II. o Impacto GES Acceso: utilización egresos / APS /
Utilización consultas especialidades / exámenes y laboratorio.
o Cumplimientos GES.
o Consultas morbilidad APS
o Consultas atención secundaria trazadoras
o Listas de espera especialidades trazadoras
o Egresos hospitalarios trazadores
73
FONDO DE REFORMAS

o Planes / beneficios/ CAEC (Cobertura adicional de
III. Enfermedades Catastróficas). (Cobertura horizontal)
Cobertura o GES / General del Sistema.
o No GES / General del Sistema.
o Programas
Objetivo nº 3
Mejorar la Calidad y Efectividad de los Servicios de Salud
Dimensiones Variables INDICADORES

o Presencia de Guías de Práctica Clínica y Protocolos de Atención.
Calidad técnica o o Sistema de Reporte de Accidentes y Eventos Adversos Seguridad del

Paciente.
clínica
o Programa de Infecciones Intrahospitalarias: Medidas de Prevalencia y
de Evaluación de Procesos al interior del Programa.
Calidad del Sistema de Acreditación de Prestadores, Registro y Certificación
Calidad Prestador
Paciente.
o Sistema que respete la Dignidad del Paciente, Ej. Consentimiento
Calidad de Servicio Informado.
o Programas de Gestión de Calidad
o Gestión de Reclamos.
Efectividad Enfermedades o Tasas de Coberturas: Vacunas Sarampión, Pertussis, Triple, Influenza
Prevenibles por mayores de 65 años, etc.
Vacunas o Incidencia de Enfermedades prevenibles: Sarampión, Hepatitis B, etc.
Cáncer o % Mamografías en mujeres entre 50 y 60 años.
o Sobrevida a 5 años del cáncer mamario.
o Cobertura Screening en cáncer cuello uterino en mujeres entre 20 y
65 años.
o Sobrevida a 5 años del cáncer cuello uterino.
74
FONDO DE REFORMAS
Dimensiones Variables INDICADORES

o Tasa de mortalidad por infarto cardiaco dentro de los 30 días post
ingreso hospitalario.
Enfermedades
o Tasa de mortalidad por AVE (hemorrágico e isquémico) dentro de los
30 días post ingreso hospitalario.
Cardiovasculares o Tasa de hospitalización por falla cardiaca congestiva, en mayores 15
años.
o Tasa hospitalización por HTA en mayores 15 años.
o Tasa de mortalidad por asma entre 5 a 39 años.
Enfermedades
o Tasa hospitalización por asma, mayores 15 años.
Respiratorias
o Tasa hospitalización por EPOC, mayores 15 años.
o Tasa de pacientes diabéticos en control.
o Tasa de pacientes compensados en control.
o Tasa de evaluación anual de retina.
Diabetes o Tasa de hospitalización por complicaciones a corto plazo, mayores de

15 años.
o Tasa de hospitalización por complicaciones a largo plazo, mayores de
15 años.
o Tasa de diabéticos amputados.
o Tasa de re-admisión no planificada de pacientes esquizofrénicos,
o Tasa de re-admisión no planificada de pacientes con desorden
Salud Mental bipolar, mayores de 15 años.
o Tasa de adultos con ansiedad, depresión severa o adicción en
tratamiento.
o Tasa de suicidios.
o % de fracturas de cadera operadas dentro de las primeras 48 hrs.
Cirugía o Tiempo de espera intrahospitalario para operación de fractura de
caderas.
o Tasa de mortalidad infantil.
Otros o Esperanza de Vida a los 60 años por sexo.
o Prevalencia de Tabaquismo.
Objetivo nº 4
Dar respuesta a las expectativas de la Población con Participación y Control
Social
Dimensiones VARIABLES INDICADORES

Participación a Políticas Públicas con Proyecto de Ley de Participación, Nº proyectos de Ley presentados al
Enfoque de Derechos Proyecto de Ley de Derechos en Salud, Parlamento - Nº proyectos aprobados
nivel Macro Proyecto Iniciativa Ciudadana de Ley, Ley - Tiempo medio de aprobación de
de Transparencia proyectos. N° de consultas ciudadanas
respondidas por tipo de institución
pública de salud
75
FONDO DE REFORMAS

Instructivo Presidencial sobre
Participación 2000- 2006; Agenda Pro –
Existencia de normativa (no legal) -
participación 2006- 2010; Norma de
Nº de normas existentes - Tiempo de
Participación MINSAL 2009; Normativas
vigencia de normativa y alcance o
derechos de los pacientes y otras
cobertura?
relacionadas con la atención; Sistema
Integral de Atención SIAC/OIRS
Circulares con Instructivo para el
funcionamiento de los Consejos,
Normativas y realización de Cuentas Públicas
% de metas o compromisos anuales
Regulaciones del Sector Participativas anual, contenidos de
en participación del total de metas o
Salud en Participación participación en la programación anual de
compromisos; % cumplimiento de
salud (por ej. realización del diagnostico
esas metas o compromisos
participativo), funcionamiento de
voluntariados en salud y otras circulares
relativas a participación
Compromisos de Gestión en Participación
(por ej Servicios de Salud con
Presupuestos Participativos) y otras
herramientas de gestión (por ejemplo
IIAS)
% de representación no institucional o
de la sociedad civil. Nº y tipo de
Consejo Consultivos AUGE (actas, instancias regulares de nivel nacional
integrantes, etc) con funcionamieto activo. % de
instituciones de salud con instancias
regulares de participación
Instancias de participación regular de nivel
nacional, por ejem. Consejo Consultivo de
% de representación no institucional
Instancias y estructuras Género y Salud de las Mujeres, Consejo
en cada consejo nacional ; % de
regulares de participación Nacional de Promoción de Salud Vida
acuerdos que resultaron en toma de
sectorial Chile, Mesa de Trabajo de Salud y
decisión del ejecutivo; % satisfacción
Pueblos Indígenas, Consejo Pacientes
con participación percibida
VIH, Consejo Consultivo Adolescentes y
Jóvenes
Debates de Consulta para la Reforma
2000 y Mesas Comunales; Foros de Salud Existencia de instancias de consulta
2009; Diálogos Ciudadanos por la Calidad ciudadana; % satisfacción con
de Vida 2008, Diálogos Salud Contigo participación percibida
2009;
Nª de estudios nacionales que
Estudios Poblacionales incluyen variable participación. Nº de
Nacionales que incluyen la Encuestas de Calidad de Vida y Salud,
publicaciones derivadas de los
2000 y 2006; Encuestas Mideplan Casen,
variable Participación Injuv y otras que incluyen variables de
estudios nacionales de participación
encargados por el Estado realizadas por organismos nacionales
participación;
Chileno público (impresos, digitales sitios web
y otros)
Programas de Capacitación a
funcionarios de salud y lideres sociales,
por ej Gestión Participativa UE a traves de Nº personas capacitadas en
Desarrollo de Capacidades
Redes y Autoridades Sanitarias; participación según nivel de
en Gestión Participativa Programas de Capacitación a responsabilidad y/o autoridad
Organizaciones Sociales (coordinados por
la DOS, MINSAL y otros Ministerios)
Participación a Instancias, mecanismos y Cartas de Derechos y Deberes elaboradas
nivel Meso estructuras regulares de participativamente, Normativas especificas Idem a las nacionales con la
participación a nivel de de los gobiernos regionales, Cuentas especificidad del nivel regional
ASR y SS Públicas Participativas Anual
Congresos Consultivos Regionales y de
Servicios, Consultas ciudadanas, Foros y
Consultas
76
FONDO DE REFORMAS

Asociaciones de Consejos Locales, Redes
de Organizaciones de Voluntariado en
Salud, Redes de Comités Vida Chile y de
Organizaciones sociales Programa Salud
con la Gente, Representación de Pueblos
Indígenas
Presupuestos Participativos en Salud
Estudios regionales o por

SS que incluyan la variable
participación
Cursos y Seminarios a funcionarios,
Desarrollo de capacidades Talleres y encuentros de de
en gestión participativa en Organizaciones comunitarias de salud,
ASR o SS Escuelas de Gestores Sociales,
Capacitación de Voluntariados, etc
Instancias, mecanismos y Comités Locales, Consejos consultivos
estructuras de hospitalarios, Asociaciones gremiales de
salud, Asociaciones de pacientes y de
participación regular en
consumidores, Juntas de Vecinos, Clubes Ídem anteriores
salud (comunal, municipal, de Adultos mayores y otras
establecimientos de la red: organizaciones sociales que conforman
hospitales/APS) redes territoriales
Opinión del usuario y la
percepción de la participación % satisfacción con la participación
Participación a comunidad
nivel Micro Programas participativos y Trabajo
N° y tipo de programas participativos,
Comunitario según temas. Programa
Cobertura alcanzada por programas.
Prácticas, programas o Salud con la Gente, Planes Comunales de
% del presupuesto de atención
Promoción de Salud, Foros o Cabildos en
proyectos de participación primaria comunal (o de salud ??)
temas de interés comunitario, Proyectos
en salud a nivel local ( en destinado a programas participativos .
Comunitarios Rurales y otros
ejecución o evaluados)
% del presupuesto público de salud
Presupuesto participativos gestionado como Presupuesto
Participativo (según programa)
Objetivo nº 5
Lograr Equidad, Eficiencia y Sustentabilidad del Financiamiento, y Protección
Financiera.

1. Fuentes de Equidad Gasto del gobierno en salud como proporción del total de gastos en salud
financiamiento APORTE FISCAL PARA SALUD como proporción del PIB
Gasto de bolsillo como proporción del gasto en salud

Gasto de bolsillo como proporción del gasto privado en salud
77
FONDO DE REFORMAS
Gasto en atención de salud (sin SIL) por tipo de aseguramiento: público y privado
Gastos (total, público, privado, bolsillo) en salud por quintil o décil de ingreso
Gasto en salud como proporción del PIB
Gasto per cápita total en salud, per cápita publico, per cápita privado
Eficiencia Gasto público en salud como proporción del total de gastos gubernamentales
Gasto en atención de salud (sin SIL) por tipo de aseguramiento: público y privado
GASTOS EN REMUNERACIONES DEL SECTOR PÚBLICO DE SALUD
Distribución del gasto por nivel de atención: Hospitalario, ambulatorio, APS

Sustentabilidad
APORTE MUNICIPAL PARA SALUD como proporción del PIB
Inversiones como proporción del gasto en salud
Sustentabilidad VARIACIÓN ANUAL DE LA INFLACIÓN Y DEL PRESUPUESTO DEL SECTOR

SALUD
INDICE DE COSTOS DE SALUD
Población sin seguro de salud (% sobre población total)
COBERTURA DE LA SEGURIDAD SOCIAL SEGÚN INSTITUCIÓN
ASEGURADORA
Equidad
CALIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN CON O SIN SEGURO DE SALUD SEGÚN
ESTRATOS
COMPOSICIÓN DEL GASTO DE BOLSILLO EN SALUD POR QUINTIL o decil de
2. ingreso
Macroasignación % del gasto dirigido al sector privado
de recursos Porcentaje del presupuesto de salud del gobierno dedicado a la consulta
ambulatoria / la atención hospitalaria
Eficiencia % de asignación asociado a costos reales
% MAI, MLE, APS
% PPV-PPI
% de deuda de los servicios de salud
Sustentabilidad Porcentaje de la asignación presupuestaria de salud del gobierno según gastos
fijos y variables
Nº 2: Entrevistas Pasantía de Estudios:
Entrevistas desarrolladas en Pasantía de Estudios

Septiembre 2009
Institución /
Fecha Tema
Entrevistado
21 Septiembre 2009 Reunión con Dr. Nick Se presenta el contenido de las reformas del sistema inglés en la
78
FONDO DE REFORMAS
Institución /
Fecha Tema
Entrevistado
actualidad:
1. Mecanismos de transferencia de recursos: a la APS, incentivos a
la prevención y priorización de problemas cardiovasculares y, en
general, pagar por calidad.
2. Asegurar que los individuos puedan elegir lugares y tratamientos.
3. La productividad de los hospitales para garantizar el acceso
(reducir tiempos y listas de espera)
4. Definir estándares de calidad que apoyen la transferencia de
recursos y faciliten las decisiones de uso de servicios por parte de
las personas.
5. Como evaluar este conjunto de dimensiones: “value for money”,
Goodwin, Experto del
mejor servicio al cliente y más elección.
National Health Service,
King’s Fund
En cuanto a la evaluación se han seleccionado tres problemas de
salud que en la práctica operan como ámbitos para la evaluación:
Diabetes / Cirugía de Cadera y Salud Mental.
Por otra parte se han seleccionado cuatro campos para evaluar:

6. Transacciones financieras (formas de pago)
7. Gobernanza (rectoría) y regulación (tiempos de espera)
8. Provisión de un mercado (oferta de servicios) y estimular
competencia
9. Ampliar el espectro de alternativas de comprar al GP
(commissioning).
Las metas de equidad son claves en dos dimensiones: tanto en salud
Reunión con Dra. Maggie pública como en el acceso a la salud.
Davis, asesora principal Se publican en forma regular informes acerca de la situación de salud
sobre desigualdades vista desde varias perspectivas y niveles, hasta perfiles locales. Están
sanitarias y Sr. Chris en el sitio web disponibles para el público (BBC).
Brookes, gerente de
proyectos internacionales, Se releva la importancia de producir datos que estén vinculados a su
21 Septiembre 2009
Department of Health. contexto, por ejemplo si se monitorea la lista de espera y se aprecia
Posteriormente se su disminución, importa saber porqué eso ocurre.
incorpora Hugh Marco,
quien se dedica al Hay que proveer un contexto para entender bien qué es lo que se
monitoreo de “equality” en está observando. La reforma representaría uno apropiado para
varias áreas evaluar en el caso chileno.
22 Septiembre 2009 Reunión en el London De esta reunión se desprenden ámbitos temáticos muy interesantes:
School of Hygiene and 1) Reflexiones sobre las Evaluaciones de las Reformas:
Tropical Medicine, con el Conceptualización de evaluar a los sistemas de salud, y sobre
Dr. Nicholas Mays, Jefe ellos el impacto de cambios o estrategias impulsadas por las
del Depto. de reformas.
Investigación de Sistemas 2) Complementariedad entre la academia y las autoridades, y
de Salud, y con la Dra. demás instituciones del sector Salud, en especial el DH y el
Pauline Allen, NHS. Ejemplo de colaboración es: DH English NHS Reform
investigadora del mismo Evaluation Programme.
Depto.
Evaluación de la reforma del NHS inglés: conceptos y puntos

básicos de la reforma “Toda evaluación debe fundamentarse en
la lógica que la ha movido” (Dr. Mays).La reforma de salud
actualmente en curso en Inglaterra se plasma en el Documento
“Delivering the NHS Plan: next steps on investment, next steps on
reform” (Abril 2002)
La Reformas se plantea como objetivos centrales:
79
FONDO DE REFORMAS
Institución /
Fecha Tema
Entrevistado
10. Servicios centrados en el paciente,
11. Incentivar a los proveedores a innovar y mejorar con un
mayor grado de libertad,
12. Arreglos financieros transparentes.
En consecuencia los cuatro mecanismos principales son, 1)

Reforma a partir de la demanda 2) Reforma a partir de la Oferta 3)
Gestión del Sistema y Regulación 4) Ámbito financiero
La institución es una sociedad de instituciones gubernamentales,
universidades, bancos internacionales, con una estructura
organizacional definida.
Reunión con Sr. Jonathan
North encargado de Las funciones básicas son: realizar un monitoreo de las situación de
publicaciones del los países de la región; realizar análisis comparativos; realizar una
European Observatory on difusión amplia de toda la información.
22 Septiembre 2009
Health Systems and
Policies Esta experiencia es valiosa para ser conocida más en profundidad,
London School of Hygiene por lo que se sugiere se gestione una asistencia de parte de ellos
and Tropical Medicine para nuestro país. Como no hay participación directa de la Sociedad
Civil no hay orientación a generar participación en los monitoreos y
análisis realizados.
Dentro de los Objetivos de la reunión se plantearon:
Conocer los objetivos y métodos de trabajo del Consejo de Expertos.

Conocer sus sistemas de financiamiento
Conocer sus políticas y áreas de estudios
Reunión con Ms. Dr. Birgit
Conocer cuáles son sus informes y su impacto
Cobbers. Head of Office in
the Council of Experts on
El consejo de Expertos, esencialmente evalúa el desarrollo del
23 Septiembre 2009 the Assessment of Public
sistema de salud. La entrevistada es la Directora de la Oficina del
Health Developments.
Consejo y coordina el Consejo desde el punto de vista administrativo
Federal Ministry of Health
y de contenidos. Explica que el Sistema de Salud Alemán está
Alemania
basado en seguros sociales. De ellos, un 90% es público y obligatorio,
y un 10% es seguro privado. El seguro público se determina según
ingresos, y no según factores de riesgo, al contrario del seguro
privado. El seguro abarca todo lo necesario para la salud. Los
copagos son controlados, en general bajos.
Esta Federación representa la opinión de los consumidores en la
toma de decisiones y formulación de políticas.
Representan la opinión de los consumidores en los 16 estados

federales de Alemania. Abarcan diversas áreas: energía, temas
Reunión con la
financieros, alimentación, salud, entre otros. Representan los
Federation of German
intereses de los consumidores ante diversos Comités.
Consumer Organizations,
23 Septiembre 2009
con el Dr. Stefan Etgeton.
En materias de salud, por ejemplo, reciben información de
Head of the Health
organizaciones de profesionales, de hospitales, de grupos de
Nutrition Department.
autoayuda, de agrupaciones de enfermos crónicos. Son
independientes de los prestadores y de las organizaciones de salud.
Se financian desde el Ministerio de Agricultura, Alimentación y

Consumidores. Tienen una muy buena reputación publica
24 Septiembre 2009 Reunión con Dra. Bärbel- Es un Instituto nacional con cinco departamentos, el Departamento de
Maria Kurth Jefa del Epidemiología e Información de Salud responde al Ministerio de Salud
Departamento de y apoya a la autoridad sanitaria mediante la recolección, análisis y
Epidemiología e reporte de datos de atención médica y de estado de salud y en
80
FONDO DE REFORMAS
Institución /
Fecha Tema
Entrevistado
medioambiente. Cumple el rol de ser un centro de vigilancia
epidemiológica. Responsables de mantener informado al público
general sobre estas temáticas. Hacen recomendaciones de política,
por ejemplo en el esquema nacional de inmunizaciones y esta
relacionado con OMS en el ámbito de la investigación en salud.
El Instituto Roberto Koch es responsable de elaborar informes de toda

Información de Salud. Alemania. La estadística oficial.
Instituto Robert Koch Conducen estudios específicos de salud para conocer las tendencias.
El estado alemán al ser federal, determina que los estados son

independientes. Tienen sus propios proyectos de salud pública, sus
propios reportes, etc. Hay acuerdos en cuanto a procedimientos y el
conjunto mínimo de datos que se utilizan en todos los estados. Este
conjunto de datos se usa a nivel nacional.
El Departamento de Políticas y Sistemas de Salud de la

Universidad participa del Observatorio Europeo de Sistemas de
Salud y Políticas.
La Universidad no sólo participa en este tipo de informes sino

también en otras investigaciones desde la perspectiva europea,
revisando el sistema de salud para disminuir la brecha entre la
evidencia y las políticas sanitarias.
Reunión con Sr. Ewout
van Ginneken, integrante
Las ideas a abordar en el informe nacional del Observatorio las
del Departamento de
24 Septiembre 2009 proponen autores locales. Se recoge, se edita y se publica. Los
Gestion de Servicios de
expertos locales deben sentirse dueños de la información para
Salud de la Universidad
utilizarla.
Técnica de Berlin
Existe la posibilidad de realizar estudios comparativos con otros
países, usando indicadores comunes. A partir de ello se puede
elaborar un compilado y publicarlo.
El espacio para la discusión y el análisis comparado se da en las

conferencias de OMS y en reuniones especiales. En estos casos,
el Observatorio provee la información y orienta los diálogos.
Entidad que se encarga de la regulación del seguro de enfermedad
Reunión con Sr. Franz
en el ámbito de la cobertura vertical, estableciendo paquetes de
Knieps, Director General
prestaciones válidos para seguros públicos y privados, regulando la
del Departamento de
prestación, de manera similar a Subsecretaría de Redes en Chile,
Asistencia Sanitaria,
Fonasa, y la Superintendencia de Salud todas en su conjunto.
24 Septiembre 2009 Seguro de Enfermedad y
Seguro de Cuidados a
Se reafirma lo expuesto en otras entrevistas, El Sistema de de Salud
largo plazo. Ministerio
es federado y las competencias más importantes del nivel nacional es
Federal de Salud,
la regulación de los seguros públicos y privados.
Alemania
25 Septiembre 2009 Reunión Ampliada GTZ Reunión de Coordinación General y puesta al día:
Asisten por la GTZ:
o Gerente de Servicios del área salud y seguridad social, Evi Berit

Kieselbach
o Asesor para salud pública, Dr Wolfhard
o Coordinador Regional en la Central, División Países Andinos y
81
FONDO DE REFORMAS
Institución /
Fecha Tema
Entrevistado
Paraguay, Departamento Regional de América del sur, Josef
Ising,
o MPH, Planning Officer, Competence Area Health, Klaus P.
Schnellbach
o Salubrista Fortalecimiento del Sistema de Salud, Carmen
Samaniego
Se realizaron presentaciones que otorgan una visión clara de la

organización de la GTZ a nivel mundial y la importancia de ésta en el
desarrollo de los países.
Fuente: Elaboración propia.
Nº 3: Informe Consultoría Internacional:

Consultancy on the Choice of Methods to Assess
Health Sector Reforms in Chile
Professor Christian Gericke
January 2010
1. Comments on the documents available at the beginning of the consultancy

The main document available at the beginning of this consultancy was the report on health system
indicators and their sources currently available in Chile (A. Infante and R. Orellano – Recopilacion y
sistematizacion de las evaluaciones de la reforma de salud en Chile, October 2009 - in short also
referred to as Prototipo I by the Executive Group). This report listed the official objectives of the
reform with possible sources of information e.g. different Ministry of Health databases, the
frequency of data collection and whether this is a regular or irregular data collection (Table on p. 15
to 16). More detail would have been desirable. A good example is the burden of disease
information in the first row of information (p. 15). The information given is that the source of
information is the Ministry of Health, Study on Burden of disease and attributable burden. The next
level of information that would have been needed is missing: for which diseases is the burden of
disease measured in Chile? Which method is used? Has the method been changed over time? For
which years is this information available?
Unfortunately, this observation applies to all indicators outlined. This limits the usefulness of the
Prototipo I and the team of evaluators working on an eventual assessment of the health system and
reforms in Chile will have to do most of the work in this respect.
2. Organization of the consultancy in Chile

The consultant’s mission included 4 days of joint work with the Executive Group (EG) and other
stakeholders from 30 November to 3 December 2009. Major activities in this period included:
 Presentation of international approaches and good practices regarding monitoring of
health systems by the consultant to the EG and discussion of these approaches;
 Meeting with the Minister of Health Dr. Alvaro Erazo Latorre;
 Presentation of the results of the consultancy for the “Recopilación y Sistematización
de las Evaluaciones de la Reforma de Salud en Chile” by the national consultants
Antonio Infante and Renato Orellana;
 Several joint working sessions of the international consultant with the Executive Group
on the elaboration of a methodology for regular assessment of the health sector
developments in the priority areas defined by the project;
82
FONDO DE REFORMAS
 Working session of the consultant with the EG on the preparation of a draft institutional
framework for a national health system observatory and council;
 Presentation of the project and international health systems monitoring approaches by
the project manager and the international consultant to academic and civil society
representatives at the School of Public Health of the University of Chile; discussions on
project approaches and priorities with both groups;
 Discussion and agreement on next steps and responsibilities with project coordination
team and EG.
The organization of the consultancy including the workshop meetings with the Executive Group, the
meeting with the Minister of Health, the presentation and consultation session at the School of
Public Health at the University of Chile went smoothly and was without major incidents. Only during
one whole day of Executive Group meetings where we tried to find consensus on indicators to be
used, the administrative assistant lost her entire electronic record of the session and it cost us a few
hours the next day to reconstitute what we had agreed on before. The Executive Group is
functioning well at this time and feels like a proper team trying to achieve common objectives (the
performing stage). The different constituents of the various Ministry of Health (MoH) departments,
the Superintendency and the participating university partners provided a good representation of the
powers in the health system financing and organisation on the one hand, and of the academic
expertise needed to study the health system on the other hand – although the prior experience of
the academic partners in this respect seems somewhat limited. However, they seem to have a good
theoretical basis and a lot of the practical experience with aspects of health reform evaluation
seems to exist within the government agencies, particularly the Superintendency and the
Department of Studies in the MoH. My presentation was well received and seemed to generate
genuine interest. The only problem was the translation into Spanish which was substandard. Gladly
some of the ensuing problems could be dealt with by intervening members of the Executive Group
and me when the translation strayed too far from the original meaning.
The meeting with the Minister was crucial for the continued success of the project and was well
timed. The presentation session at the School of Public Health at the University of Chile went well,
although the attendance was relatively small. However, a number of senior figures from the School
and the Faculty of Medicine and from the Ministry of Health and other government agencies were
present who could be powerful stakeholders and allies in the future of the project.
3. Achievements of the consultancy

In my opinion, this consultancy was very successful on two accounts. Firstly, the Executive Group
was able to find a consensus on which indicators would be useful in a very open discussion and it
seemed that no one particular opinion or stakeholder dominated the discussion. The combination of
giving relatively objective information on what indicators are internationally used by the WHO,
OECD and the European Observatory on Health Systems and Policies in similar endeavours with
in-depth explanations on the use and objectives of individual indicators, alongside with a
moderating role of Dr Klaus Peter Schnellbach in the discussion proved very productive. We quickly
achieved an operational level with a will to get this done in the allotted time. The final consensus of
indicators to be used covers both the prior objectives agreed upon by the group, international
standards, and a comprehensive assessment of all major functions of a health system. It also
formed the basis for my recommendation of which indicators to use in detail under point 5 and in
Annex 1. The most difficult aspect to agree upon was that of social participation which does not
form part of the assessments by the international organisations mentioned. It is also more prone to
political opinion. However, the group managed to bridge diverse opinions and to find consensus on
which indicators could be used.
The second achievement of the consultancy was the express agreement by the Minister to prepare
a ministerial decree to establish an independent Chilean Observatory or Council to regularly assess
83
FONDO DE REFORMAS
the efficiency and equity of the health system and reforms. This Observatory/Council would be
difficult to abolish by the next incoming government and would constitute a major breakthrough for
the project. The Observatory work would directly build on the work of the Executive Group and this
consultancy and at least the academic partners involved would ensure a continuation of the current
work. Together we managed to develop a framework for this Observatory/Council (Annex 2). The
formal establishment of this institution will eventually require a Ministerial decree. However, it was
decided to pursue this institutionalization in a two-step approach:
 A Ministerial resolution to establish the observatory; this is a less complex
administrative act and will at the same time allow specifying the transition from the
working group established within the cooperation project to the definitive and nationally
mandated observatory; it was agreed that the Department of Studies within the MoH, in
cooperation with the Legal Department, would prepare a draft for this resolution within
the 2 months following the consultancy;
 Preparation and passing of the decree in the course of the first 6 months of 2010.
4. Agreement on further actions

A number of members in the Executive Group (EG) have volunteered to continue the work on
developing a methodology for assessment of the health system and reforms. Notably to consolidate
the sources of data information identified in the Prototipo I report and the international indicators
provided to the group and the ensuing consensus document. To advance this work three members
of the EG (Dr Alma Vidales, Dr Cleofe Molinas, Dr Carlos Vallejos) and myself held a Skype
conference on 21 January 2010. We agreed that the best way forward would be to construct an
Excel document in which these different data can be combined and areas of missing data can be
identified. We started building this Excel spreadsheet during the conference on the Context
indicators and this proposal seemed feasible and straightforward. The EG members had good
knowledge of where different indicators could be found in Chile and again the Prototipo I report did
not prove very useful because of lack of detail.
Concerning the proposal for a Chilean Observatory, the group agreed that the Department of
Studies under the direction of Dr Pedro Crocco together with their legal department would start the
work of drafting a proposal for a ministerial decision (“resolución”) based on the consensus
document produced during the consultancy (annex 2) and in regular further consultation of the EG.
In view of the recent national election results this seems even more important as the EG is
bipartisan and the ministerial decision might ensure the continuation of the technical work required
under the incoming government.
5. Proposal for indicators to be used for the first assessment of the health system and
health reforms in Chile
The indicators in use by international organisations (annex 1) have been selected for areas
identified during the consultancy workshops with the Executive Group. For the particular objective of
social participation which seemed to be important for Chile, there are virtually no international
indicators available because this whole area is not usually assessed in evaluations of health
systems or health reforms. Otherwise the indicators are derived from health system assessment
work by the World Health Organization, the OECD Series of Reviews of Health Systems and the
European Observatory on Health Systems and Policies – a partnership between the WHO Regional
Office for Europe, the World Bank, the European Investment Bank, European governments and
academic institutions. Where practicable, examples from official published reports have been
included in the list in annex 1 to facilitate the further work of the EG.
PROPUESTA METODOLOGICA PARA LA EVALUACION DEL SISTEMA DE

SALUD Y REFORMA EN CHILE
84
FONDO DE REFORMAS
- Indicadores en uso en el mundo -

Prof. Christian Gericke
SECCIONES:
1. Contexto (nacional, regional, comunal)
1.1 Económico:
1.1.1 Crecimiento y PIB (all over last 10 years with available data)
1.1.1.1 GDP at current prices
1.1.1.2 GDP per capita at real 2000 prices
1.1.1.3 Government income per capita at real 2000 prices
1.1.1.4 Total expenditure on education (% GDP)
1.1.2 Desempleo / trabajo
1.1.2.1 Average annual income of blue-collar workers
1.1.2.2 Total employment - % of population
1.1.2.3 Unemployment - % of workforce
1.1.2.4 Part-time employment - % of workforce
1.1.3 Coeficiente GINI

1.1.3.1 GINI coefficient over last ten years, eventually in comparison with
regional comparators and other middle-income countries
85
FONDO DE REFORMAS
1.1.4 Tasa pobreza e indigencia – over last ten years

1.1.4.1 % of population living under official poverty threshold
1.1.4.2 % of children living in poverty
1.1.4.3 % population subgroups living in poverty e.g. indigenous people, single
mothers, pensioners
1.2 Político:
1.2.1 Distribución de poderes
1.2.1.1 Description of political setup, division of power
executive/legislative/judiciary, recent changes in government;
National/regional/communal distribution of powers and responsibilities
for health care and prevention
1.2.1.2 Outline of major reform lines with regard to the health system of the
different governments in power recently
1.2.2 Legislación reciente
1.2.2.1 Review of recent laws and decrees with an important impact on health
1.2.3 Grupos de interés
1.2.3.1 Description of major stakeholder stances on health reform issues, e.g.
doctors’ association, pharmacists, pharmaceutical industry, health
insurance companies
1.3 Social
1.3.1 Demografía y estratificación social
1.3.1.1 Number of inhabitants total, and in administrative regions
1.3.1.2 Age distribution of population (age pyramid for men and women)
1.3.1.3 Population distribution over social classes (using Chilean definition for
social classes or income groups)
1.3.2 Escolaridad
86
FONDO DE REFORMAS
1.3.2.1 % of literacy in population aged over 15 years of age – distinguish

urban/rural if posible
1.3.2.2 % of population over 15 that has not completed primary education
1.3.2.3 % level of education at various levels for men and women – distinguish
urban/rural if possible
1.3.3 Protección social
1.3.3.1 Chilean definition
1.3.4 Grupos étnicos
1.3.4.1 % of population in different ethnic groups
1.3.4.2 % of population by religion
1.3.5 Migración y urbanización
1.3.5.1 Population density (inhabitants per square kilometre)
1.3.5.2 % of population living in cities with less than 2500 inhabitants
1.3.6 Vivienda y saneamiento básico
1.3.6.1 % of population with access to clean water – urban/rural
1.3.6.2 % of houses with sanitation – urban/rural
2. Efectividad (nacional, regional, comunal)
2.1 Situación de salud

2.1.1 Mortalidad and Fertility
2.1.1.1 Mortality (deaths per 100000) and fertility (children per women aged
15-49) compared to other OECD countries and/or other Latin American
countries – latest available data
2.1.1.2 Main causes of mortality for men and women in 3 age groups –
infancy/youth, adult age, old age
2.1.2 Trends in mortality and health risks, , last 10 to 20 years
2.1.2.1 Trends in mortality
2.1.2.1.1 Perinatal deaths per 1000 live births
2.1.2.1.2 Maternal deaths per 100000 live births
2.1.2.1.3 Infant deaths per 1000 live births
2.1.2.1.4 Probability of dying before the age of 5 years per 1000 live
births
2.1.2.1.5 Standardised death rate (SDR), acute respiratory infections
under 5 years
2.1.2.1.6 SDRs for common causes of death e.g. suicide and self-
inflicted injury, homicide, infectious disease, AIDS,
tuberculosis, bronchitis/emphysema/asthma, bronchus and
lung cáncer, cáncer of the cérvix, female breast cáncer,
neoplasms total, ischaemic heart disease, diabetes
2.1.2.1.7 SDR all causes
2.1.2.1.7.1 In the age group 0-64 years
2.1.2.1.7.2 In the age group 65+ years
2.1.2.1.8 Crude death rate per 100000
2.1.2.2 Trends in health risks
2.1.2.2.1 Decayed, missing of filled teach at age 12 (DMFT-12 index)
87
FONDO DE REFORMAS
2.1.2.2.2 Average amount of fruits and vegetables consumed per person

and year
2.1.2.2.3 Fat consumed per person per day (g)
2.1.2.2.4 Overweight or obese population (% with BMI > 25 kg/m3
2.1.2.2.5 Pure alcohol consumed, liters per capita, in the population
aged 15 and over
2.1.2.2.6 SDR alcohol related causes
2.1.2.2.7 % of population being daily smokers
2.1.2.2.8 Number of cigarettes consumed per person and year,
male/female
2.1.2.2.9 SDR smoking related causes
2.1.2.2.10 Persons killed or injured in road traffic accidents per 100000
2.1.2.2.11 SDR all transport accidents
2.1.2.2.12 New cases of occupational diseases per 100000
2.1.2.2.13 People injured due to work-related accidents per 100000
2.1.2.2.14 Deaths due to work-related accidents per 100000
2.1.2.2.15 Attributable burden of risk factors:
2.1.3 Expectativa de vida

2.1.3.1 Life expectancy in years at birth, over last 20 to 50 years (depending
on data availability)
88
FONDO DE REFORMAS
2.1.3.2 Life expectancy in years at age 60, over last 20 to 50 years (depending
on data availability)
2.1.4 Carga de enfermedad
2.1.4.1 Trends in total DALYs lost over last 10 to 20 years (depending on data
availability)
2.1.4.2 Trends in DALYs lost by major groups – infectious diseases, non-
communicable diseases, injuries
2.1.4.3 Healthy life expectancy
2.2 Intervenciones de salud pública (señalar las intervenciones importantes)

2.2.1 % of population vaccinated against MMR and tetanus, trend over last 20 years
89
FONDO DE REFORMAS
2.2.2 % of women aged over 18 with regular cervical screening (frequency depends
on national programme)
2.2.3 % of women aged over 50 years with regular mammography screening
(frequency depends on national programme)
3. Eficiencia
3.1 Evolución del gasto

3.1.1 Gasto total
3.1.2 Health expenditure as % of GDP compared to other OECD countries
90
FONDO DE REFORMAS
3.1.3 Health expenditure in PPP per capita in comparison
3.1.4 Trends in health expenditure
91
FONDO DE REFORMAS
3.1.5 Gasto público y fiscal

3.1.6 Gasto Isapre
3.1.7 Gastos FFAA, Mutuales
3.1.8 Gasto de bolsillo
This can be in table format e.g.
3.2 Asignación de recursos

3.2.1 Por factores de producción
3.2.1.1 Recursos humanos
3.2.1.2 Medicamentos e insumos clínicos
3.2.1.3 Infraestructura y equipos
3.2.1.4 Capacitación
3.2.1.5 Investigación
92
FONDO DE REFORMAS
3.2.2 Por producto

3.2.2.1 Atención ambulatoria
3.2.2.2 Atención hospitalaria
3.2.2.3 Salud mental
93
FONDO DE REFORMAS
3.3 Eficiencia técnica

3.3.1 Mecanismos de pago
3.3.1.1 Compras
3.3.1.1.1 Health technology assessment
3.3.1.1.2 Pricing and reimbursement
3.3.1.1.2.1 Pharmaceuticals
3.3.1.1.2.2 Medical devices
3.3.1.2 Sistemas y mecanismos de pagos de los prestadores
3.3.1.2.1 Payment of doctors
3.3.1.2.1.1 Fee-for-service
3.3.1.2.1.2 Capitation
3.3.1.2.1.3 Salary
3.3.1.2.2 Payment for hospital services
3.3.1.2.2.1 Budgets
3.3.1.2.2.2 Per diems
3.3.1.2.2.3 DRGs
3.3.2 Gestión de prestadores
3.3.2.1 Gestión en red
3.3.2.2 Resolutividad ambulatoria
3.3.2.3 Egresos hospitalarios
3.3.2.4 Egresos evitables
3.4 Regulación
3.4.1 De seguros
3.4.2 De prestadores
4. Calidad de la atención
4.1 Mortalidad evitable atribuible a cuidados medicos
4.2 Gestión de calidad
4.2.1 Programa de IIH y otros programas de mejoramiento
4.2.2 Comités de calidad
4.2.3 Acreditación y certificación de prestadores
4.3 Seguridad del paciente
4.4 Satisfacción del paciente
94
FONDO DE REFORMAS
4.5 Percepción de la comunidad (imagen corporativa)
5. Equidad
5.1 Equidad de Financiamiento
5.1.1 Progresividad de Financiamiento
5.1.2 Protección Financiera

5.1.2.1 Gasto de Bolsillo
5.1.2.2 Gastos catastróficos (mayor 40% del presupuesto familiar, o necesidad
de vender los bienes)
5.1.2.3 Impacto sobre el presupuesto del hogar
5.2 Equidad de Atención de Salud
5.2.1 Cobertura
5.2.1.1 Quiénes
95
FONDO DE REFORMAS
5.2.1.2 Qué servicios

5.2.1.2.1 Description of the benefit package contents for various
services
5.2.1.2.1.1 Hospital inpatient care
5.2.1.2.1.2 Specialist or hospital outpatient care
5.2.1.2.1.3 General practice
5.2.1.2.1.4 Long-term care
5.2.1.2.1.5 Dental care
5.2.1.3 Cuánto
5.2.1.3.1 Description of the co-payment systems in use
5.2.1.3.2 Average household spending on health
96
FONDO DE REFORMAS
5.2.2 Acceso (utilización)

5.2.2.1 Oferta (capacidad instalada, recursos de atención sanitaria disponibles
en función de la población y la distribución geográfica)
5.2.2.2 Tasas de uso
5.2.2.3 Listas de espera

5.2.3 Barreras de acceso (gestión de la red, geográfico, étnico, género, edad,
discapacidad, socioeconómico)
6. Participación social
6.1 Nivel macro

6.1.1 Política pública con enfoque de derechos con participación social.
6.1.2 Política ministerial de participación
6.2 Nivel meso
6.2.1 Consejos de Desarrollo Local
6.2.2 Consejos consultivos hospitalarios y de Direcciones de Servicio y SEREMI.
97
FONDO DE REFORMAS
6.2.3Asociaciones gremiales de salud

6.2.4Asociaciones de pacientes
6.2.5Representación de Pueblos originarios y género
6.2.6Consejos de Salud y medio ambiente.
6.3 Nivel micro
6.3.1 Información al usuario
6.3.2 Derechos del paciente (garantías)
6.3.3 Posibilidades de elección
6.3.4 Reclamos, mediación, compensación
6.3.5 Participación del paciente en decisiones clínicas
7. Perspectivas y recomendaciones
7.1 Análisis y discusión de las perspectivas del reporte previo

7.2 Evolución actual de los cambios en desarrollo
7.3 Planteamiento de oportunidades futuras
7.4 Recomendaciones basadas en el reporte
98
FONDO DE REFORMAS
Nº 4: Bibliografía Consultoría Nacional:

BIBLIOGRAFÍA DE REFORMA DE SALUD
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Cols; Soc Sc and Medicine Apr 2001*
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5. Ley de ISAPRE ¿el término de la reforma al sistema de salud?. Salud y Futuro, Año 4 Nº
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Beginning of the Millennium. Ana Sojo. Social Development Unit. Serie Estudio y
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16. Reforma del sector de la salud en Chile: Avances y problemas en la implementación.
Marcos Vergara. en foco 112, Expansiva 2007.
17. Reforma del sistema de salud: Una mirada propositiva desde los prestadores privados de
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18. Reforma de la salud en Chile: lo logrado y lo pendiente. César Oyarzo y Marcos Vergara.
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19. El fantasma del racionamiento en Salud. Jaime Mañalich. en foco 107, Expansiva 2007.
20. La trayectoria del vínculo entre políticas selectivas contra la pobreza y políticas sectoriales.
Ana Sojo, Revista de la CEPAL 91, Abril 2007.
21. Diseño y funcionamiento de las Garantías Explícitas en Salud (GES): Diagnóstico y
propuestas de mejoramiento. Comisión de Salud, Instituto Libertad Nov 2007 **54
22. Proceso político de la reforma AUGE de salud en Chile: algunas lecciones para América
Latina : una mirada desde la economía política. Lenz R. CIEPLAN Junio 2007.
52
Link con artículo
53
Incluye sólo referencia
54
Incluye sólo el link
99
FONDO DE REFORMAS
23. AUGE en la Reforma del Sector Salud: ¿Un nuevo Transantiago? Perspectiva Año 11 Nº
240 Instituto Libertad Junio 2007**
24. Health care reform in Chile. Gabriel Bastías MD MBA, Tomás Pantoja MD MSc, Thomas
Leisewitz MD MPH, Víctor Zárate MD MSc. CMAJ Dec 2008
25. Deficiencia en los diagnósticos de las reformas sanitarias de los años 90 en América
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7. Calidad de las estadísticas de mortalidad en Chile, 1997-2003. Núñez L, Icaza G. Revista
Médica de Chile. 2006; 134: 1191-1196.*
8. Midiendo la eficiencia de los hospitales públicos en Chile. Rodrigo Castro, Expansiva, En
Foco 108, 2007
9. Conocimiento del AUGE. Encuesta Superintendencia de Salud 2007 (Presentación)
10. Evaluación de la Reforma de Salud y Situación del Sistema Isapres. Diseño Metodológico y
Definición de Líneas Basales Superintendencia de Salud Departamento de Estudios y
Desarrollo Marzo de 2007
ADULTO MAYOR
1. Estimación de gasto del adulto mayor en la Modalidad de Libre Elección de Fonasa 2004
Rony Lenz y Ximena Calvo, Expansiva, En Foco 127, 2008
2. Encuestas Salud, Bienestar y Envejecimiento (SABE) Rev OPS 2005.*
3. La salud del adulto mayor en Chile: Una responsabilidad compartida por las personas, las
empresas y el Estado. Esteban Calvo y Bernardo Martorell, Expansiva, En Foco 130, 2008
ATENCION PRIMARIA
1. Applied Research on Decentralization of Health Systems in Latin America: Chile Case
Study. Thomas J. Bossert, PhD Osvaldo Larrañaga, PhD Antonio Infante, MD Joel
Beauvais, BA Consuelo Espinosa, MPH Diana Bowser, MPH. Harvard School of Public
HealtH. Junio 2000
2. El sistema municipal y la superación de la pobreza y precariedad urbana en Chile Patricia
Cortés CEPAL División Desarrollo Sostenible y Asentamientos Humanos. Serie medio
ambiente y desarrollo 111. Set 2005
3. Diagnóstico y propuestas para el Sistema de Atención Primaria de Salud Municipal.
Comisión de Salud Instituto Libertad. Junio 2008
POLÍTICAS DE SALUD
1. Salud en Chile década 90’: una visión desde la acción. Jiménez J. Salud Pública UC. 1999
100
FONDO DE REFORMAS
2. ¿Alguien está escuchando? Omisión de datos en los debates sobre la Reforma de la Salud
en América Latina Una nota sobre salud. William D. Savedoff SDS/SOC – Nota sobre
Salud No. 2 Banco Interamericano de Desarrollo Washington, DC Octubre, 2000
3. Situación de Salud Chile 2000. MINSAL 2001
4. Encuesta Nacional de Calidad de Vida 2000. MINSAL 2001
5. Objetivos Sanitarios 2000 – 2010. MINSAL 2001
6. Chile Household Risk Management and Social Protection. World Bank, Report No. 25286-
CH, June 1, 2004
7. Encuesta Mundial de Salud Escolar. MINSAL 2004
8. Políticas y programas de salud en América Latina. Problemas y propuestas. Irma Arriagada
Verónica Aranda Francisca Miranda CEPAL División de Desarrollo Social políticas sociales
114 Santiago de Chile, diciembre del 2005
9. Modernización del seguro público de salud. Erazo A. Documento de trabajo nº1 FONASA
2005
POLITICAS DE SALUD Y GÉNERO

1. Violencia de género y Salud. Eguiguren AP. Revista Dialogo Filosófico 2004; 59:261-274*
2. Cambios de las políticas sociales: políticas de género y familia. Irma Arriagada. CEPAL
División de Desarrollo Social, Políticas sociales 119 Santiago de Chile, abril de 2005
3. Integrar la Perspectiva de Género en las Instituciones y Políticas Públicas en Chile
Diagnóstico de género – Chile. Documento del Banco Mundial, Banco Interamericano de
Desarrollo y SERNAM. Unidad de Sector de Reducción de Pobreza y Gestión Económica
Región de América Latina y el Caribe Banco Mundial 2007
4. Violencia contra la mujer en la pareja: respuestas de la salud pública en Santiago de Chile
Patricia Provoste, CEPAL Unidad Mujer y Desarrollo, Santiago de Chile, abril de 2007
FINANCIAMIENTO
1. Reforming health insurance in Argentina and Chile -- Barrientos and Lloyd-Sherlock 15 (4):
417 Health Policy and Planning 2000*
2. Herramientas legales para contener los costos en salud. Consuelo Espinosa M. Expansiva,
En Foco 15, 2003
3. Crecimiento del gasto en salud en Chile: ¿Estamos ante un problema?. Edmundo Beteta
Obreros, Expansiva, En Foco Nº 13, 2003
4. Licencias médicas: ¿Chilenos enfermizos? Jorge Rodríguez C. y Marcelo Tokman R.
Expansiva, En Foco 16, 2003
5. Verificación del costo esperado por beneficiario del conjunto priorizado de problemas de
salud con garantías explícitas 2005-2007. Informe Final. Bitran y Asociados, 2005
6. Monitoreo y Seguimiento de la Reforma: Diseño Metodológico para Medir Líneas Basales y
Determinación de Línea Basal de Protección Financiera. Camilo Cid, Eduardo Salazar,
Roberto Tegtmeier, Ximena Riesco, Alberto Muñoz. Superintendencia de Salud, Diciembre
de 2005
7. Financiamiento del Sistema de Salud Chileno. Vergara-Iturriaga M, Martínez MS. Salud
Pública de México. 2006; 48: 512-521.*
8. Monitoreo y Seguimiento de la Reforma: Determinación de Línea Basal de Equidad en el
Financiamiento y Protección Financiera. Camilo Cid, Alberto Muñoz, Ximena Riesco,
Eduardo Salazar, Roberto Tegtmeier, Manuel Inostroza. Superintendencia de Salud.
Febrero de 2006
9. Monitoreo y Seguimiento de la Reforma Situación Base de Equidad en el Financiamiento y
Protección Financiera. Inostroza M. Superintendencia de Salud 2006 (Presentación)
10. Estudio de Verificación del Costo Esperado por Beneficiario del Conjunto Priorizado de
Problemas de Salud con Garantías Explícitas – GES 2007. Dpto Economía U de Chile.
diciembre de 2006
11. El rol de la intermediación de compras para asegurar las garantías AUGE. Urriola R.
Documento de trabajo nº 2 FONASA 2006
101
FONDO DE REFORMAS
12. Primer Estudio Nacional sobre satisfacción y gasto en salud; MINSAL Marzo 2007*
EQUIDAD
1. CASEN 2006: Análisis de los resultados preliminares y desafíos pendientes. Alejandra
Candia, Instituto Libertad, Informe Especial, Agosto 2007
PROBLEMAS AUGE
1. Estudios y publicaciones sobre patologías AUGE
BIBLIOGRAFÍA DE EQUIDAD
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18(4):1053-1066, jul-ago, 2002
3. Medición de las desigualdades en salud. Castillos-Salgado C. Rev OPS Dic 2002.*
4. Risk segmentation and equito in the chilean mandatory health insurance system. Sapelli C.
Soc Sc and Medicine. Jan 2004.*
5. Alternativas para reducir la discriminación y la segmentación por riesgo en el sistema de
salud chileno. Stephen Blackburn, Consuelo Espinosa, Marcelo Tokman. CEPAL, Serie
Financiamiento del desarrollo 152, Dic 2004
6. Sistema de Salud: la diferencia entre lo público y lo privado” Hernández S, Sandoval H,
Delgado I en Determinantes sociales de la salud en Chile. En la perspectiva de la equidad,
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Monitoreo de las Desigualdades intercomunales en salud, Ministerio de Salud, Chile, pp 17
– 28. 2005.
8. Introducción: Equidad y determinantes sociales de la salud”, Vega J, Solar O & Irwin A en
Determinantes sociales de la salud en Chile. En la perspectiva de la equidad, Iniciativa
Chilena de Equidad en Salud, Chile, pp 9 – 18. 2005. (Disponible en www.equidadchile.cl)
9. Estudio y manejo de las desigualdades en la sociedad. Diversidad de enfoques. Premisas
lógicas del Monitoreo de la inequidad en salud”, Montoya-Aguilar C en Medición y
monitoreo de las Desigualdades intercomunales en salud, Ministerio de Salud, Chile, pp 29
– 52. 2005.
10. La esquiva equidad en el desarrollo latinoamericano: Una visión estructural, una
aproximación Multifacética. José Luis Machinea y Martín Hopenhayn. Serie informes y
estudios especiales 14 Santiago de Chile, noviembre del 2005
11. Brecha del Estado de Bienestar y reformas a los sistemas de pensiones en América Latina
y el Caribe. Andras Uthoff, División de Desarrollo Social, Serie políticas sociales 117
Santiago de Chile, febrero del 2006
12. Instituciones de la política social: objetivos, principios y atributos. José Luis Machinea,
Guillermo Cruces. Serie informes y estudios especiales 17 Santiago de Chile, julio de 2006
13. Por una política de medicamentos. Instituto Libertad. Perspectiva año 10 nº 21915 de julio
de 2006
14. CASEN 2006: Análisis de los resultados preliminares y desafíos pendientes. Alejandra
Candia D. Instituto Libertad, VOL. XVIII Nº 175 AGOSTO DE 2007
15. Evolución de la distribución del ingreso: ¿Persiste la desigualdad? Instituto Libertad,
Perspectiva Año 11, Agosto 2007.
16. Los Objetivos Sanitarios para la equidad en Salud. Liliana Jadue, Iris Delgado. en foco 105
Expansiva 2007
17. Una nota sobre el impacto de las políticas activas de gasto social. Andras Uthoff, Cecilia
Vera CEPAL, Serie políticas sociales, Set 2007
102
FONDO DE REFORMAS
18. Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos. Marcela
Perticara, CEPAL División de Desarrollo Social, Santiago de Chile, abril de 2008
19. Inequidades en la utilización de servicios de hospitalización en personas mayores en Chile.
María Soledad Martínez-Gutiérrez, María Luisa Garmendia. en foco 128, Expansiva 2008
20. Determinantes de la movilidad de la pobreza en Chile (1996-2006). María Elena Arbola,
Rodrigo Castro. en foco 140, Expansiva 2009
EQUIDAD DE GENERO
1. Equidad de género en el sistema de salud chileno. Molly Pollack E. CEPAL Serie
financiamiento del desarrollo, Santiago de Chile, octubre de 2002
2. Guía de asistencia técnica para la producción y el uso de indicadores de género Unidad
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3. Estadísticas para la equidad de Género. Vivian Milosavljevic. Cuadernos CEPAL 92, 2007
4. Observatorio de equidad de género en salud. www.observatoriogenerosalud.cl
EQUIDAD ETNICA
1. Inequidad, ciudadanía y pueblos indígenas en Chile. Rodrigo Valenzuela Fernández,
División de Desarrollo Social CEPAL, Serie políticas sociales 76 Santiago de Chile,
noviembre de 2003
2. Consideraciones acerca del uso de la variable etnia/raza en investigación epidemiológica
la Salud Pública: A propósito de investigaciones en inequidades. Vanegas J, Villalón M,
Valenzuela C. Rev Méd Chile 2008; 136: 637-644.
BIBLIOGRAFÍA DE EVALUACIONES
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2. Hitos del 2004, radiografía del sector salud. Sánchez H. Salud y Futuro, Analisis On Line
Año 3 Nº 33, 30/12/2004
3. Plan de Verificación Primeros Beneficiarios que acceden al GES Resultados - Informe
Preliminar. Superintendencia de Salud, Dpto. de Control Financiero y de Garantías en
Salud Subdpto. Control de Garantías Explícitas en Salud. Agosto 2005 (Presentación)
4. Problemas en la reforma al sistema de salud: Auge y... ¿caída? Perspectiva Año 9 Nº 195
Instituto Libertad Junio 2005**
5. La Agenda de Salud: lo Avanzado y lo Pendiente. Infante A. Fundación de Superación de la
Pobreza. Agosto 2005
6. Medición y monitoreo de las Desigualdades Intercomunales en Salud CHILE 2005.
MINSAL Editor: Dr. Carlos Montoya-Aguilar
7. Régimen de Garantías Explícitas AUGE: la urgencia de corregir la carencia de un sistema
de evaluación e información, Salud y Futuro, Mayp 2006**
8. Fiscalización de Casos GES. Superintendencia de Salud. Depto. de Control Financiero y
de Garantías en Salud Subdpto. Control de Garantías Explícitas en Salud Enero 2006
(Presentación)
9. Monitoreo y Seguimiento de la Reforma: Equidad en el Financiamiento y Protección
Financiera Dr. Manuel Inostroza Superintendente de Salud 2006 (Presentación)
10. Evaluación del grado de satisfacción de los usuarios de la superintendencia de salud con el
sistema de resolución de reclamos (2da Medición) Datavoz Diciembre 2006 (Presentación)
103
FONDO DE REFORMAS
11. Excluded from Health? Informal workers access to health in Chile. Gideon J. Bulletin of
Latin American Research 2007.*
12. Las señales de un conflicto en salud: remedio para el auge. Sánchez Héctor. Salud y
Futuro Enero 2007
13. Avances de la reforma de salud desde la perspectiva de las Isapres. Gonzalo Simon. en
foco 106, Expansiva 2007
14. Proyecto de Evaluación de la Reforma Avances en el Seguimiento Situación de la
Reforma y su Impacto en los Beneficiarios del Sistema Isapres Camilo Cid,Alberto Muñoz,
Marlene Sánchez, Ximena Riesco, Jorge Neira Departamento de Estudios y Desarrollo,
Superintendencia de Salud Junio de 2007
15. Fonasa y La Gestion de Garantias Cecilia Jarpa Zuñiga Jefa Departamento Comercial
Fondo Nacional De Salud Junio 2007 (Presentación)
16. Acceso e Impacto de las GES en su Primer Año de Implementación Ximena Riesco,
Camilo Cid, Alberto Muñoz Departamento de Estudios y Desarrollo Superintendencia de
Salud, Documento de Trabajo Julio de 2007
17. Avance en el Monitoreo de la Reforma y su Impacto en los Beneficiarios del Sistema
Isapre. Parte II Camilo Cid, Alberto Muñoz Departamento de Estudios y Desarrollo
Superintendencia de Salud Septiembre de 2007
18. Un año del Plan AUGE en el sistema público de salud. Urriola R. Documento de trabajo nº
3. FONASA 2007
19. Fonasa e Isapres: situación actual y estrategias para alcanzar mayor estabilidad, Salud y
Futuro Agosto 2007**
20. Encuesta de Calidad de Vida 2006. MINSAL 2007.
21. La Superintendencia de Salud. Héctor Sánchez, Javier Labbé. Salud y Futuro 2008
22. Enfrentar el alza de precios de las Isapres implica que éstas cambien su actual visión
estratégica, Salud y Futuro, Abril 2008**
23. Respuestas sobre el alza en el precio de los planes de las ISAPRES. Instituto Libertad,
Perspectivas, Año 12 Nº 258 Abril 2008**
24. Counting the cost of Privatised Provision: Women Rights and Neoliberal Health Reforms in
Chile. Gideon J. IDS Bulletin 2008.*
25. Entitled to Health? Social Protection in Chile´s Plan AUGE. Dannreuther C; Gideon J.;
Development and Health 2008*
26. Evaluación del acceso, equidad en el acceso e impacto de la implementación del Régimen
de Garantías Explícitas de Salud Superintendencia de Salud Abril 2008 (Presentación)
27. Confianza en Instituciones Médicas Adimark, Abril 2008 (Presentación)
28. Health Prioritization: the case of Chile; Vargas V. Poblete S.; Health Affairs, May/June 2008;
27(3): 782-792*
29. AUGE 2005-2008 Implementación de garantías explícitas en Salud Dra. María Soledad
Barría Ministra de Salud agosto de 2008 (Presentación)
30. Evaluaciones de Mitad de Período. MINSAL 2008 (6 documentos que analizan impacto
sobre objetivos sanitarios)
31. Boletín Estadístico AUGE 2008. FONASA 2009
32. Informe de Gestión 2008. Dpto Fiscalización Superintendencia de Salud. Junio 2009
33. Evaluación Subsecretaría de Redes Asistenciales. 2009 (presentación)
34. Proyecto de Monitoreo, Seguimiento y Evaluación de la Reforma 2005-2009 Camilo Cid P.
Ximena Riesco C. Departamento de Estudios y Desarrollo Superintendencia de Salud.
Mayo 2009 (Presentación)
104
FONDO DE REFORMAS
35. Evaluación de la Reforma de Salud en el Sistema Isapres y su Impacto en los

Beneficiarios: Informe Final 2008 Camilo Cid, Alberto Muñoz, Marcela Pezoa
Superintendencia de Salud Departamento de Estudios y Desarrollo, Dic 2008
36. Proceso de Priorización Social para la definición de Garantías Explícitas en Salud;
Sgombich X. Frenz P. Ministerio de Salud Diciembre de 2008*-
37. A cuatro años del GES-AUGE Julio 2005 – Junio 2009. M Inostroza. Superintendencia de
Salud. Julio 2009 (Presentación)
38. La Reforma y el AUGE: en qué Vamos? Infante A. Fundación de Superación de la
Pobreza., Agosto 2009
39. El Servicio de Salud Chileno: de la Gestión a las Garantías Ciudadanas. Antonio Infante,
Jorge Jiménez. 20 años de la Concertación. Fundaciones Justicia y Democracia y
Clodomiro Almeyda. Octubre 2009
40. Evolución de las GES en tres años de régimen: Julio 2005 - Enero 2009. Dpto de
Estudios, Superintendencia de Salud 2009 (Presentación)
41. Gender and ethnic wage gaps in latin america and the Caribbean an extensive review of
the literature and contemporary estimates for the region. Juan Pablo Atal, Hugo Ñopo and
Natalia Zinder. BID. Preliminary draft: jun 2009 **
42. Retrenchment reconsidered: Continuity and Change in the post authoritarian institutions of
Chile. Hertel-Fernaández A. Social Policy and Administration 2009*
BIBLIOGRAFÍA DE PARTICIPACIÓN
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Pellegrini A. Zurita L. Rev OPS Mayo 2004.*
2. Participación social y ciudadana. Lorena Recabarren S. y Marcel Aubry B. Instituto
Libertad, Informe Especial Mayo 2005
3. Ambientes y conductas saludables: Una estrategia de participación efectiva en el sector
salud Héctor Sánchez y Marisol Concha, Expansiva, En Foco 81, 2006
4. Participación ciudadana y calidad de las políticas sociales. Paula Pacheco y Juan Felipe
López; Expansiva, En Foco 88; 2006
5. Revisión de experiencias internacionales sobre participación ciudadana en políticas
sociales Kenneth Bunker. Expansiva, En Foco 87, 2006.
6. Participación ciudadana en el nivel local: Desafíos para la construcción de una ciudadanía
activa. Ignacia Fernández. Expansiva, En Foco 84, 2006
7. Institucionalidad de la participación y fortalecimiento de la sociedad civil: Propuestas y
Debate. Lorena Recabarren S.y Ana María Pedraza V. Instituto Libertad, Informe Especial,
Febrero 2006
8. Vida Chile 1998-2006: resultados y desafíos de la política de promoción de la salud en
Chile. Salinas J. y Cols. Rev OPS Marzo 2007.
105
FONDO DE REFORMAS
Nº 5: Presentaciones Sectoriales:
Presentaciones Integrantes GE
Sectoriales y Académicas
2009
Institución /
Taller Tema
Presentador
Estudio encargado a la empresa Adimark sobre la implementación del GES en
Mayo-Junio Superintendencia Servicios de Salud Metropolitanos Central, Oriente u Norte. “Evaluación de Situación
2009 de Salud55 de Acceso”
La presentación tuvo como objetivo presentar los abstract de dos publicaciones
Junio 2009 FONASA56 sobre Equidad en Salud escritos por miembros del Fondo Nacional de Salud. Esta
información está disponible en el sitio web de la Biblioteca Virtual de Salud.
Proyecto de Monitoreo, Seguimiento y Evaluación de la Reforma de Salud 2005 –
2009. Ámbitos presentados:
o Definición de un Marco Teórico y aplicación de la Reforma de Salud en Chile.
o Línea Base de Acceso y Equidad en el Acceso.
Superintendencia o Monitoreo del Acceso y evolución en las GES

Julio 2009 o
de Salud57 Línea base de financiamiento y protección financiera
o Línea base de Calidad de Vida asociada a Salud
o Seguimiento de efectos reforma regulatoria en el sistema Isapre
o Cualitativos: Línea base de percepción usuarios y experiencia profesionales de
la Salud
“Discursos en torno a la Reforma del Sistema de Salud Chileno”. Extracto de Tesis
Doctoral “Evolución del Sistema de Protección Social de la Salud en Chile: Un
Análisis Sociológico”.
Agosto Universidad de En él se presenta el análisis de los discursos de actores sociales en relación a la
2009 Valparaíso58 Reforma del Sistema de Salud de Chile.
Es relevante visualizar la emergencia de la “ideología liberal” en todos los diferentes
niveles estudiados.
55
Dra. Ximena Riesco. Departamento de Estudios, Superintendencia de Salud.
56
Dra. Sandra Madrid, Departamento de Estudios, FONASA.
57
Sr. Camilo Cid. Departamento de Estudios Superintendencia de Salud.
58
Prof. Mario Parada, Académico Departamento de Salud Pública, Universidad de Valparaíso.
106
FONDO DE REFORMAS
Institución /
Taller Tema
Presentador
Presenta la “Unidad de Investigación en Políticas y Sistemas de salud”.
Ejemplificando con trabajos que se realizan en esta unidad.
Señaló dos artículos:
Pontificia 1º artículo: Reforma de Salud, que es un estudio con datos secundarios.
Agosto
Universidad 2º artículo: Revisión de los Objetivos Propuestos en Alma Ata.
2009
Católica de Chile59
Señala por otra parte que esta unidad tiene como objetivos la producción de nuevos
conocimientos generados a través de la investigación en políticas de salud y la
investigación en sistemas de solución.
“Reforma de Salud y Salud Pública ……algunas reflexiones”
Presenta un estado del arte, destacando primero las funciones de Salud Pública,
estructura y los roles de esta tanto políticos como sanitarios.
Se comenta sobre el modelo de Andalucía y como este se ha ido incorporando a
través de la capacitación de los funcionarios de la Subsecretaría y de las Seremis del
Agosto Subsecretaría de país.
2009 Salud Pública60 Revela además datos específicos de dotación de las Seremis, destacando que en el
modelo actual prima más la policía sanitaria que la protección social.
Por último, se muestra la cartera de servicios que se están prestando en Salud
Pública y como estos producto de la Reforma se alejan de la realidad social y
sanitaria actual, en concreto la “Salud Pública” está pendiente en la Reforma de
Salud.
“El Sistema de Salud Alemán y su Reforma”
Estructura básica del Sistema Alemán, con sus elementos de Reforma de los últimos
años:
Septiembre Superintendencia o Distinciones de Seguros.
2009 de Salud61 o Programa de Gestión de Enfermedades
o Seguros y Ajustes de Riesgo.
o Principios de Solidaridad y Equivalencia/
“Evaluación de la Reforma de la Salud en Chile”
Se presenta una síntesis teórica acerca de las metodologías de evaluación de las
Septiembre Superintendencia Reformas de Salud.
2009 de Salud62 Se presentan las bases conceptuales, con los grandes objetivos de la Reforma, el
propósito de la evaluación en los ámbitos de estudio del Proyecto (Acceso, Equidad
y Participación)
Fuente: Elaboración propia.
59
Dr. Gabriel Bastías, Académico, Departamento de Salud Pública, Pontifcia Universidad Católica de Chile.
60
Dra. Orielle Solar, Gabinete Subsecretaría de Salud Pública. 2009
61
Idem. 60.
62
Idem. 58.
107
FONDO DE REFORMAS
AGRADECIMIENTOS:
Agradecemos a quienes colaboraron para el desarrollo del proyecto, aportando

tiempo, documentos, informes:
- Ministerio de Salud: Dr. Osvaldo Salgado, Dr. Rubén Gennero, Dra. Alma
Vidales, Dr. Fernando Muñoz, Adrian Torres, Dr. Pedro Crocco, Nibaldo Mora, Dr.
Jorge Arriagada, Dra. Orielle Solar, Dr. Sergio Sánchez, Carla Castillo, Alain
Palacios, Marianela Castillo.
- Superintendencia de Salud: Camilo Cid.
- Facultad de Medicina de la Universidad de la Frontera: Dr. Wilfried Diener.
- FONASA: Rafael Urriola, Dra. Sandra Madrid, Erika Díaz
- Además: Nuria Cunill, Dr. Jens Holst; Sylvia Lagos
Los Autores de este documento fueron:
- Ministerio de Salud:
- Subsecretaría de Redes Asistenciales
Verónica Bustos
- Subsecretaría de Salud Pública
Judith Salinas
- Departamento de Desarrollo Estratégico
Dra. Cynthia Argüello
- Oficina de Cooperación y Asuntos Internacionales
Kareen Herrera
108
FONDO DE REFORMAS
- GIZ:
Dr. Klaus Peter Schnellbach
- Superintendencia de Salud:
Dra. Ximena Riesco.
- FONASA:
Sr. Francisco León
- Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile:
Dr. Gabriel Bastías
- Facultad de Medicina de la Universidad de Chile:
Dr. Marcos Vergara.
- Facultad de Medicina de la Universidad de Valparaíso:
Dr. Mario Parada.
- Facultad de Medicina de la Universidad de la Frontera:
Dr. Carlos Vallejos.
- Organización Panamericana de la Salud (OPS) Chile:
Dr. Julio Suárez,.
- Agencia de Cooperación Internacional (AGCI):
María Eugenia Gómez.
- Consultor externo: Dr. Gabriel Sanhueza
109

Diseño e Implementación de Una Metodología de Evaluación, Seguimiento y Acompañamiento de La Reforma de La Salud de Chile

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Diseño e Implementación de Una Metodología de Evaluación, Seguimiento y Acompañamiento de La Reforma de La Salud de Chile

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COOPERACIÓN TÉCNICA CHILENO-ALEMANA –

“DISEÑO E IMPLEMENTACIÓN DE UNA

Los énfasis de este proceso de reforma se instalan en la necesidad de procurar un

Transcurridos más de cinco años desde su puesta en marcha, era necesario

El proyecto que aquí presentamos, realizado con el apoyo de la cooperación

Dr. Jaime Mañalich Muxi

La implementación de una nueva Reforma de Salud en el año 2005 marcó la

Esta necesidad, combinada con la oportunidad brindada por el Convenio de

Uno de los objetivos planteados por la cooperación alemana para el proyecto, en

El desarrollo del trabajo quedó entonces bajo la responsabilidad del Grupo

Internacional (AGCI), y con la participación de un representante del Departamento

La elaboración de este documento, fue trabajada en conjunto por el Grupo

SISTEMA DE SALUD DE CHILE Y SU ACTUAL REFORMA

La definición clásica de sistema1 dice relación con un conjunto de elementos

Actualmente se acepta que un sistema de salud consiste en el conjunto de

Un sistema de salud implica, además de las instituciones o funciones que lo

La Organización del Sistema de Salud en Chile:

En Chile, el desarrollo y construcción del Estado como garante de la salud de la

reconocer, sin embargo, que los trabajadores denominados empleados quedaron

Los modelos orientadores se basaron en la situación de salud y perfil

La visión integral del Estado se completó con la expansión de recursos humanos

A lo anterior se agregó una planificación en el área de infraestructura que significó

Las directrices del sistema se plasman en la Planificación y Programación

En términos de indicadores de salud poblacionales de la mano del mejoramiento

A fines de los años setenta y comienzos de los ochenta, el sistema de salud

La re-organización del aseguramiento con un esquema que permitió la afiliación

De esta manera el sistema de salud chileno se ha ido consolidando como un

Ambos sub-sistemas están centrados principalmente en los ámbitos de acción de

Fuente: FONASA / Superintendencia de Salud

La atención en la Modalidad Institucional (MAI) es la que entregan los

establecimiento de atención primaria más cercano a su domicilio o lugar de

La Modalidad de Libre Elección (MLE) corresponde las atenciones que entregan

Los denominados otros en la Figura 1 corresponden a grupos específicos que

Por otra parte, la esfera de la Medicina del Trabajo (Enfermedades Profesionales y

Financiamiento, Organización y Provisión:

Con respecto al financiamiento, en el sub-sistema público está radicado el Fondo

En el sub-sistema privado el financiamiento se radica en las denominadas

MINISTERIO DE SALUD (Regulación y autoridad sanitaria)

Estado Cotizantes Empresas

Aporte Fiscal 7% o más

FF.AA. Fonasa Isapre Mutualidades

Fuente: Elaboración Propia

La provisión de servicios en el caso del sistema público se realiza a través del

lo anterior se suma la red de consultorios de atención primaria, en su gran mayoría

Lo anterior se puede esquematizar de la siguiente manera visualizando la

FF.AA. Fonasa Isapre Mutualidades

Hospitales Clínicas y Hospitales

FF.AA. SNSS Hospitales Mutuales

Consultorios APS / Médicos. Enfermedades

Centros de Salud / Consultas Profesionales

Reforma de Salud, el proceso actual:

Es así que el sistema de salud chileno es considerado en términos generales

Para el caso de Chile, en el mencionado informe del 2000 de la OMS se destaca,

Mejorar el índice de Calidad de Vida

Fuente: Departamento de Estudios, Superintendencia de Salud, 2007.

Esto describe claramente una situación que valida el escenario de inequidades

En términos legislativos la implementación de la reforma se manifestó en la

A. La Ley N° 19.888, de 2003, conocida como la “Ley de Financiamiento”,

C. La Ley N° 19.937, de 2004, conocida como la “Ley de Autoridad Sanitaria y

Ley nº Año Publicación Titulo:

El proceso global de reforma desde una perspectiva integral, se describe en el

Fuente: Documentos y Presentaciones Implementación de la Reforma. MINSAL 2004 / 2005.

El principio fundamental que inspira el proceso de la reforma de la salud chilena es