PERJANJIAN KESELAMATAN KERJA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………

ID. No : …………………………………………………………………

Tgl Mulai Kerja : …………………………………………………………………

Jabatan : ........................................................................................

Menyatakan bahwa, saya sepenuhnya mengerti mengenai peraturan kesehatan dan

keselamatan kerja di PT. WIKON , dan bersedia untuk melaksanakannya dalam
pekerjaan ditempat kerja.

Saya Mengerti bahwa, keselamatan kerja adalah tanggung jawab semua orang, Dan
karena itu, saya akan memelihara dan mengembangkan semua cara kerja yang
aman dalam melakukan pekerjaan saya.

Saya mengetahui bahwa, setiap kelalaian, atau dengan sengaja mengabaikan

peraturan kesehatan dan keselamtan kerja, akan dikenai tindakan disiplin.

Dibuat Oleh, Diketahui,

Karyawan Manajer SHE

 Full Name : …………………………………………………………………
Nama Lengkap …

Nick Name : ………………………………………………………………….

Nama Panggilan .

Place, Date of Birth : ………………………………………………………………….

Tempat, tanggal Lahir .

ID No. : ………………………………………………………………….
Nomor KTP/SIM .

Company : ………………………………………………………………….
Perusahaan .

Position : ………………………………………………………………….
Jabatan .

Pass Card No : ………………………………………………………………….

No.Kartu Pass .

Physical Chaaracteristics : ………………………………………………………………….

Ciri-Ciri Fisik ..
Height : ………………………….
Tinggi Badan
Weight : …………………..........
Berat Badan
Color Of Skin : ………………………….
Warna Kulit
Mark of Identiification : ………………………….
Ciri Khusus

Phone No (Home) :………………………………... Mobil Number

:………………………………
Handphone
In such emergency course, contact telephone number of friend/family
Dalam keadaan darurat tertentu, nomor telepon teman/keluarga yang dapat dihubungi

Full Name :………………………………… Telephone No :

……………………………....

Address :
………………………………………………………………………………………………………
…………….
Alamat

Employee’s Signature Acknowledgement By SIO

 SAFETY PLEDGE
SUMPAH KESELAMATAN DIRI

I will abide by all at work site safety rules, and procedure including especially the
following items
Saya akan mematuhi semua peraturan dan tata cara kerja di lapangan, termasuk
khususnya beberapa hal dibawah ini
No Item Covered Initial
Bagian Yang di Bahas Paraf
1 Work safety and should not do anything that can endangare your self of other
Bekerja secara aman tidak melakukan apapun yang menyebabkan kecelakaan pada diri sendiri maupun
orang lain
2 Make Sure that the work tools, apparatuses, material and equipments including PPE (Personal
Proctectif, Equipment), Are used or worn correctly and maintained with good condition
Memastikan peralatan, perlengkapan, perlengkapan, dan barang barang serta sarana lainnya, termasuk
APD (Alat Pelindung Diri) dipergunakan secara benar dan dirawat dengan sebaik baiknya
3 Safety belt or safety harness, must be worn wheb working above 2 meters (6 feet) and must be
property anchored
Wajib memakai sabuk pengaman saat bekerja diatas ketinggian 2 meter atau lebih dan harus dikaitkan
4 Report any unusual accurrences and all defects of plant or equipment to your supervisor and/or
safety officer immediately
Segera melaporkan segala kejadian yang tidak bisa dan semua kerusakan bangunan atau peralatan
kepada supervisor
5 Participating in taiso, ToolBoox Meeting and other training related to safety an obligation of
workers & SMT
Wajib mengikuti senam pagi dan pertemuan atau pelatihan kerja yang berhubungan dengan keselamatan
dan SMT (Safety Morning Talk)
6 Acnowledge and obey all safety sign, or warning sign Posted
Memperthatikan dan mematuhi semua tanda-tanda keselamatan dan gambar tanda larangan
7 Act Playful and fighting, drinking alcoholic, gambling, bringing in sharp weapon and gun in the
work site is prohibited
Dilarang berkelahi, beranda, bermabuk mabukan, berjudi, membawa dan gambar tanda & senjata api
didalam area kerja
8 Smoking is only allowed at smoking areas, with smoking sign
Merokok hanya di dalam area yang bertanda boleh merokok
9 All Safety Instructions (either written or verbal) from suoervisor or safety officer shell be observed
at
Memperhatikan semua intruksi keselamatan, baik secara tertulis maupun lisan dari supervisor maupun
petugas safety
10 Fire fighting equipments and facilities can only be used during fire emergency or fire fighting
traning
Menggunakan peralatan dan fasilitas kebakaran hanya pada saat darurat maupun pelatihan pemadam
11 Never Operate Machine / Equipment ? Explosive power tool, without written authorization
Tidak diizinkan untuk menjalankan mesin, perlengkapan dan peralatan, jika tidak mempunyai kewenangan
12 Ready in doing punishment if irregularities/ violations in accordance existing criteria
Siap dilakukan punishment jika melakukan penyimpangan/ pelanggaran sesuai criteria yang ada
p
Dibuat/disepakati Oleh :

Nama Pemohon Tanda Tangan Tanggal Kesepakatan