UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

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CENTRO UNIVERSITARIO CIENCIAS DE LA SALUD

Departamento de fisiopatología
Materia: Fisiopatología clínica

PAE (Cirrosis Hepatica)

Dr. Gafford Soto Alfonso.

 GUÍA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE

IDENTIFICACIÓN PERSONAL
NOMBRE: Rubén Contreras Ortiz. SEXO: Masculino EDAD: 30 AÑOS
LUGAR DE PROCEDENCIA: Rancho “el mirador” en el municipio de Tlajomulco de Zúñiga. ESCOLARIDAD: TRUNCA/ cursó hasta 4to. Año de primaria.
FECHA DE INGRESO: 03/05/17 SERVICIO: Gastroenterología._ CAMA: 27

ENFERMEDAD ACTUAL
DIAGNÓSTICO DE INGRESO: Hepatopatía crónica por alcohol.
RAZONES PARA EL INGRESO: Cirrosis hepática.
TRATAMIENTO ANTES DEL INGRESO: Furosemida v.o 20 mg c/24 hrs, espironolactona v.o c/8 hrs y propanolol v.o c/8hrs.
INICIO DE LA ENFERMEDAD: Hace un año, comenzó con dolor intenso en abdomen y vomito con sangre.
¿EL ENFERMO CONOCE SU DIAGNÓSTICO? _ SI _
HA ESTADO HOSPITALIZADO ANTERIORMENTE POR EL MISMO PADECIMIENTO Si, hace 1 año.
DIAGNÓSTICO ACTUAL Hepatopatía crónica por alcohol + pbe. Peritonitis bacteriana espontánea.
TRATAMIENTO ACTUAL Paracetamol i.v c/8 hrs (+38 °c), tramadol 50 mg i.v c/8 hrs. (prn), albúmina 10 mg i.v c/4 hrs y ceftriaxona 1 gr. i.v c/12 hrs.
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DOMINIO 1 PROMOCIÓN DE LA SALUD

CLASES: TOMA DE CONCIENCIA Y MANEJO DE LA SALUD

CONOCIMIENTO SOBRE ACTIVIDADES PARA MANTENER SU SALUD: DESCONOCE ______
MANTENIMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DE ENFERMEDAD DENTRO DE LOS LÍMITES ESPERADOS: _ Dolor y abdomen globoso, fatiga y palidez.
ACTIVIDADES QUE REALIZA PARA MANTENER SU SALUD: Ninguna/sedentario _
CONSUME: (actualmente no pero anteriormente sí y en exceso).
ALCOHOL: CIGARRILLOS:
DESDE CUANDO: 8 años de edad._____ CON QUE FRECUENCIA: __2 lts. /día y 10 cigarros al día.
CONOCIMIENTO DEL DAÑO QUE OCASIONA :_Si
HÁBITOS HIGIÉNICOS PERSONALES: De medio año hasta la fecha no, refiere bañarse cada 15 días o cuando sea necesario._
INMUNIZACIONES: La última vez que se vacunó fue hace más de 5 años.
VIVIENDA: VIVE EN CASA PROPIA RENTADA PRESTADA
COMO ES EL ENTORNO DONDE SE ENCUENTRA: Calle adoquinada, poca ventilación, no drenaje, fosas para la defecación a 40 mts. de su casa.
CONVIVE CON ALGÚN ANIMAL: _2 perros, 6 caballos, 1 gato, 1 cotorro y 3 patos.

DOMINIO 2 NUTRICIÓN

CLASES: INGESTIÓN, DIGESTIÓN, ABSORCIÓN, METABOLISMO E HIDRATACIÓN

HÁBITOS ALIMENTICIOS: Pobre en calidad y en cantidad DIETA ESPECIAL: Para hepatópata.__
TIPO DE DIETA: blanda para hepatopatía ______ NÚMERO DE COMIDAS AL DÍA: _2 o 3_
APETITO: Poco_ AUMENTO /PÉRDIDA DE PESO: RÁPIDA, 13 kg. en menos de 2 meses.____
ESTADO DE LA MUCOSA ORAL : Hidratada y paladar blando. ______
ESTADO DENTAL Mala condición DENTADURA: CONDICIÓN generalizada
ENCÍAS: En mala condición LENGUA: _Hidratada
LABIOS: POCO hidratados___ PIEL:Deterioro de la integridad cutánea/ palidez._________
PRESENCIA DE:

ANOREXIA VÓMITOS NÁUSEAS

POLIFAGIA DISFAGIA POLIDIPSIA
DOLOR GASTROINTESTINAL __Abdomen globoso, ruidos peristálticos disminuidos._____
PROBLEMAS CUTÁNEOS (DESCRIPCIÓN Y LOCALIZACIÓN)
EDEMA ___________________________ HERIDAS ____________________________
APÓSITOS ___________________________ DRENAJES ___________________________
VÍAS INTRAVENOSAS _________1________________________________________________
CANTIDAD DE LÍQUIDOS QUE TOMA AL DÍA : 750 ML __________________________________

DOMINIO 3 ELIMINACIÓN

CLASE 1 SISTEMA URINARIO

CARACTERÍSTICAS DE LA ORINA: COLOR :AMARILLO oscuro OLOR: _Normal_
CANTIDAD: 500 ml. en 24 hrs. EN 24 HRS. HÁBITOS DE ELIMINACIÓN URINARIA: _ No presenta _
MEDIDAS PARA FACILITAR LA MICCIÓN: _Ninguno__
PRESENCIA DE:
URGENCIA PARA ORINAR POLAQUIURIA DISURIA HEMATURIA
INCONTINENCIA URINARIA GLOBO VESICAL OBSTRUCCIÓN GLUCOSURIA
INFECCIÓN URINARIA NICTURIA GOTEO

CLASE 2 SISTEMA GASTROINTESTINAL

CARACTERÍSTICAS DE LAS EVACUACIONES. OLOR: Fétido concentrado_ COLOR: __Normal____
CONSISTENCIA Pastosa y en ocasiones presenta estreñimiento. ___________________________
HÁBITOS DE ELIMINACIÓN INTESTINAL EN 24 HORAS: __ 300 mg. ___________________________
MEDIDAS PARA FACILITAR LA DEFECACIÓN:__ POCA deambulación________
PRESENCIA DE:
PERISTALTISMO DISTENSIÓN ABDOMINAL INCONTINENCIA
FLATULENCIA DOLOR AL EVACUAR FISURAS
HEMORROIDES HALITOSIS OSTOMIAS

ACTIVIDAD FÍSICA INSUFICIENTE: Paciente sedentario._____________________________________

DEBILIDAD DE LOS MÚSCULOS ABDOMINALES: Movimiento restringido: abdomen globoso.______
MALOS HÁBITOS ALIMENTICIOS: Dieta pobre en calidad y en cantidad _______________________
 CLASE 3 SISTEMA INTEGUMENTARIO
TEMPERATURA __36°C___ PÉRDIDAS INSENSIBLES (SUDORACIÓN): __No presenta

CLASE 4 SISTEMA PULMONAR

PRESENCIA DE:
ESPUTO RINORREA FUNCIÓN RESPIRATORIA SECRECIÓN PULMONAR

DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO

CLASE 1 REPOSO Y SUEÑO

CUÁNTAS HORAS DUERME AL DÍA: 5 hrs TIEMPO QUE TARDA EN CONCILIAR EL SUEÑO 45 min
DESPIERTA DURANTE EL SUEÑO: _SI_ FRECUENCIA: _3 Veces por noche._
COMO SE ENCUENTRA AL DESPERTAR: Pensativo sobre qué hará el día siguiente día, problemas económicos.
ACOSTUMBRA ALGÚN MÉTODO PARA CONCILIAR EL SUEÑO: Rezar un poco.
PRESENCIA DE:
INSOMNIO BOSTEZOS HIPERSOMNIO PESADILLAS
ALUCINACIONES OJERAS SONAMBULISMO RONQUIDOS
TERRORES NOCTURNOS ENURESIS
FACTORES QUE INTERRUMPAN SU DESCANSO Y SUEÑO: El ruido hospitalario_

CLASE 2 ACTIVIDAD / EJERCICIO

HÁBITOS DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO: Ninguno____________________________________________
REALIZA ALGÚN EJERCICIO: No, vida sedentaria__________________________________________
ACTIVIDADES RECREATIVAS: Ninguna__________________________________________________
LIMITACIONES PARA EL MOVIMIENTO: Dolor y abdomen globoso____
ACTIVIDADES QUE REALIZA PARA SU AUTOCUIDADO:ninguna, solo cuando el cuerpo lo requiera.
PRESENCIA DE REFLEJOS: SI ¿CUALES?: Patelar, plantar y pupilar.__________________

CLASE 3 EQUILIBRIO DE LA ENERGÍA

PRESENCIA DE:
DISNEA ESTERTORES ARRITMIAS
CIANOSIS FATIGA ESPASMOS

CLASE 4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES / RESPIRATORIO

CIFRAS CARACTERÍSTICAS
FRECUENCIA CARDIACA: 80 por minuto._
FRECUENCIA RESPIRATORIA:. 15 respiraciones por minuto._
PULSO: 80 por minuto________________________________________________________________
LLENADO CAPILAR: 2 segundos._________________________________________________________
TENSIÓN ARTERIAL: 110/60 ___________________________________________________________
PULSOS PERIFÉRICOS: Palpables y normales ____________________________________
DOMINIO 5 PERCEPCIÓN/ COGNICIÓN

CLASE 1 ATENCIÓN
FALTA DE ATENCIÓN A LOS ESTÍMULOS: No presenta.______________________________________
ALTERACIÓN DE LAS CAPACIDADES PERCEPTUALES: No presenta.__________________________
PRESENCIA DE:
HEMIPLEJÍA CEGUERA UNILATERAL
ENF. NEUROLÓGICA TRAUMATISMOS

CLASE 2 ORIENTACIÓN
INTERPRETACIÓN DEL ENTORNO: Favorable, positivo y orientado ___________________________
FALTA DE ORIENTACIÓN RESPECTO A:
TIEMPO ESPACIO PERSONA
DESORIENTACIÓN EN AMBIENTES CONOCIDOS: No presenta. DESCONOCIDOS: No presenta._
PRESENCIA DE:
CEFALEA VÉRTIGOS ALTERACIONES EN EL LENGUAJE
PARESIAS DOLOR MOV. COORDINADOS
ALTERACIÓN EN LA ATENCIÓN: No presenta._________________________________________

CLASE 3 SENSACIÓN / PERCEPCIÓN

PRESENCIA DE PROBLEMAS:

OJOS/ VISUALES: Presencia de ictericia ______________ AYUDA: síntoma asociado a la patología

OÍDOS/ AUDITIVOS: Ninguno ________________________ AYUDA: No requiere._________________
NARIZ/ OLFATORIOS: Ninguno _______________________ AYUDA: No requiere _____________
LENGUA/ GUSTATIVOS: Ninguno _____________________ AYUDA : No requiere _________________
PIEL/ TACTO: Palidez y comezón _____________________ AYUDA: Higiene de miembros inferiores
ENTUMECIMIENTO: Ninguno AYUDA: No requiere__________________

OBSERVAR SI PRESENTA:
FALTA DE CONCENTRACIÓN:______No presenta._______ AGITACIÓN: ___ No presenta ________
CAMBIOS EN EL PATRÓN DE CONDUCTAS: __ No presenta____ IRRITABILIDAD:__ No presenta____
ALTERACIÓN DE LOS PATRONES DE COMUNICACIÓN No, es muy comunicativo _____________

CLASE 4 COGNICIÓN
OBSERVAR SI EXISTEN:
CONFUSIÓN AGUDA: ____ No presenta_________ CAMBIOS TRANSITORIOS:_ No presenta __
ACTITUD PSICOMOTORA: Movimientos coordinados. ESCALA DE GLASGOW: 15_
INCAPACIDAD PARA APRENDER: ____ No_ RETENER:__ No_ RECORDAR:___ No______
ALTERACIÓN DE LA INTERPRETACIÓN O RESPUESTA A LOS ESTÍMULOS ___ No presenta_
SEGUIMIENTO INEXACTO DE LAS INSTRUCCIONES : _ No presenta____
INTERPRETACIÓN INEXACTA DEL ENTORNO: __ No__ FACILIDAD PARA DISTRAERSE:_ No__
 CLASE 5 COMUNICACIÓN
ATENCIÓN A MENSAJES VERBALES: _ Fácil retención, paciente cooperador
PERCEPCIÓN CORRECTA DE MENSAJES VERBALES : _Atención correcta___
INCAPACIDAD PARA HABLAR: ____ No_ NEGATIVA VOLUNTARIA PARA HABLAR: __ No____
EXPRESIÓN DE MENSAJES: CLAROS CONCISOS COMPRENSIVOS

DOMINIO 6 AUTOPERCEPCIÓN

AUTO DESCRIPCIÓN: Amable, criticador, mantiene amistades selectas, está en contra de la discriminación
OPINIÓN DE SÍ MISMO: Optimista y consciente del porqué de su situación ___________________
FACTORES QUE AFECTEN SU AUTOESTIMA: Burlas y discriminación ________________________
ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS No presenta ______________________________________
ESTADO DE ÁNIMO: Bueno, refiere tranquilidad _________________________________________
CÓMO SE SIENTE EN EL AMBIENTE HOSPITALARIO: Tranquilo y mejor que en casa _____________
CONOCIMIENTOS DE SUS NECESIDADES DE AUTOCUIDADO: Conoce pero las realiza solo cuando es necesario
HABILIDAD EMOCIONAL: LLANTO: _No ____ TRISTEZA: Poca_ EMOCIÓN: Poca
CONDUCTAS DE EVITACIÓN, CONTROL O RECONOCIMIENTO DEL PROPIO CUERPO Consciente de su propio yo

DOMINIO 7 ROL/ RELACIONES

PERSONAS CON LAS QUE CONVIVE DIARIAMENTE: Con su mamá y su cuñado ______________
DESCRIPCIÓN DEL AMBIENTE FAMILIAR: Alegre en ratos, algunos familiares le caen mal
LUGAR QUE OCUPA EN LA FAMILIA: _________________ NÚMERO DE HERMANOS: _1_
CARACTERÍSTICAS DE LA RELACIÓN DEL NIÑO CON SUS FAMILIARES: Malcriado porque así me hicieron, siente que son injustos.
AYUDA QUE LA ENFERMERA PUEDE DARLE:_Apoyo para favorecer el rol y relación familiar ____
OCUPACIÓN (ROL): Desempleado, antes se dedicaba a la agricultura, tirar abono__
COHERENCIA ENTRE ACTITUD CRONOLÓGICA:
EDAD SI NO ESCOLARIDAD SI NO
SEXO SI NO COMPORTAMIENTO SI NO
PESO SI NO TALLA SI NO
CRECIMIENTO Y DESARROLLO SI NO

DOMINIO 8 SEXUALIDAD

MUJER
Menarquia _________________ Días por ciclo: _________________ FUM: _________________
Telarquia ___________________________ Pubarquia _____________________________________
Practicas sexuales________________ IVSA ________________No. de parejas ____________________
Práctica algún método de Planificación familiar: _______________ ¿Cual?___________________________
Fecha de la ultima toma de Papanicolau: ___________________________________________________
Autoexploración de mamas: ______________________________________________________________
No. de Embarazos: __________________ Partos: _________________ Cesáreas: ___________________
No. de hijos: __________________________________________________________________________
Presencia de dismenorrea: _______________________________________________________________

Hombre
Desarrollo de los genitales externos: _ A partir de los 16 años. ________________________
Pubarquia: _A los 15 años_ Cambios en el timbre de voz: A los 16 años.
Prácticas sexuales: Habitualmente no, su última vez fue hace año y medio _____________________
Problemas de identidad sexual: No presenta __________________________________

DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés

Clase 1 Respuesta postraumática

Reacciones tras un trauma físico o psicológico
Falta de atención Agresión Alteración del estado de humor
Hipervigilancia Vergüenza Desesperanza
Culpa Temor Negatividad
Respuesta Física:
Deterioro funcional Dermatitis Trastorno del sueño
Cambio del rol social Cansancio

Clase 2 Respuestas de afrontamiento

Afrontamiento:
Inefectivo Defensivo Inadaptación Duelo
Negación Ansiedad
Familiar: (No existen ambos).
Aceptación familiar Integración familiar

Clase 3 Estrés neurocomportamental

Presencia de:
Irritabilidad Temblores Movimientos exagerados
Contracciones Movimientos descoordinados Enrojecido
Bradicardia Taquicardia Arritmias
Bradipnea Taquipnea Apnea
Color pálido Cianótico Moteado
Cefalea Escalofríos Sabor metálico en la boca

DOMINIO 10 Principios vitales

Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad: ___ Si_____________________
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento:_____ No____________________

Relaciona su enfermedad con alguna creencia:_Si, por andar derrochando dinero, abandonar a su familia,

DOMINIO 11 Seguridad/ Protección

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en:

Mucosa oral: _No presenta ______ Integridad cutánea: Deteriorada ___________________
Dentición: Pérdida de piezas por falta de higiene bucal. Integridad tisular: Poca debido al deterioro de la integridad cutánea
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia. No presenta _______________ Limpieza de vías aéreas:__ No requiere ____________
Caída:_ No presenta ________________ Traumatismo:__ No presenta _____________________
Protección:
Efectiva Paciente cooperativo Inefectiva:______________________________________

DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort físico
Dolor: Agudo Crónico
Localización: Abdomen._________________ características: Continuo y poco después desaparece.
Diaforesis Agitación Gemidos Llantos
Palidez Aumento de la salivación Taquicardia
Posición antiálgica para evitar el dolor Dilatación pupilar
Clase 2 Confort ambiental
Características: Opinión del usuario Opinión del entrevistador
Ventilación: _Adecuada_______________ Falta de aire acondicionado, y ventilación
Iluminación: Suficiente._________________ La necesaria ___________________
Amplitud: Normal _____________________ Suficiente ____________________________
Privacidad: No tanta_____________________
Clase 3 Confort social
Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) Sí No
Retraimiento Mutismo Búsqueda de soledad
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo

DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo

Clase 1 Crecimiento
Peso: ______73KG___________ Talla: ____1.72 CM__________________ Edad:_______30 AÑOS________________
Congruencia entre edad, peso y talla Si No Desnutrición Si No
Aumento/ pérdida de peso Si No Anemia Si No
Trastornos congénitos o genéticos Si No Obesidad Si No
Enfermedades crónicas Si No Anorexia Si No
Prematuridad Sí No
Clase 2 Desarrollo
Alteración del crecimiento físico Si No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras Sociales Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de autocuidado: Si No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad:
Si No

Edo. Nutricional:
Normal _______% Leve _______% Moderado ________% Severo ______%
Presencia de:
Violencia Malos tratos Enfermedad mental
Pobreza

METODOLOGÍA PARA PRESENTAR CASO CLÍNICO CON

PROCESO DE ENFERMERÍA

1.- Resumen de la guía de valoración (dominios y clases). FORMATO I en forma de redacción incluir lo siguiente:
a) Ficha de identificación
b) Respuestas fisiopatológicas
c) Signos vitales
d) Resultados de laboratorio o estudios de gabinete
e) Indicaciones médicas (lo más actualizadas)
f) Respuestas humanas (características definitorias, NANDA).
g) Integrar escalas de valoración para corroborar respuestas fisiopatológicas y respuestas humanas.

2.- Razonamiento diagnóstico (procurar jerarquizar los diagnósticos) FORMATO II

a) Datos significativos (características definitorias, respuestas fisiopatológicas)
b) Análisis deductivo (alteración de los dominios, o la propia deducción del ponente)
c) Identificación de etiquetas diagnósticas
 d) Problemas interdependientes
e) Jerarquización de diagnósticos de enfermería (listado) FORMATO III

3.- plan de cuidados (mencionar el diagnóstico médico) FORMATO IV

a) Diagnóstico de enfermería, redactado con el formato pes (relacionado con: manifestado por:)
b) Resultados esperados y su definición en base a la NOC
c) Intervenciones de enfermería según la NIC (clasificación de las intervenciones de enfermería), incluir de cuatro a cinco actividades en cada
intervención. (solo como guías)
d) Fundamento de la intervención
e) Evaluación de acuerdo al resultado esperado.

4.- evaluación del proceso (última etapa)

a) Se puede explicar en forma de resumen tomando en cuenta los resultados esperados de cada plan de cuidados sobre el estado general del
enfermo.

DESCRIPCIÓN DE LAS ETAPAS DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

GUÍA DE VALORACIÓN

DEFINICIÓN: Instrumento para elaborar la anamnesis del usuario, donde inicia la primera etapa del Proceso de Enfermería.

Objetivo: Establecer una base de datos relativa a las necesidades percibidas, problemas de salud y respuestas a estos problemas, experiencias relacionadas,
practicas sanitarias, objetivos, valores, estilo de vida y expectativas del sistema de salud que tiene el paciente.

PROCEDIMIENTO: SE ABORDA AL PACIENTE, INICIANDO CON:

1. Ficha de identificación: Contiene los datos generales del paciente, nombre, sexo, edad, lugar de procedencia, teléfono, hora y fecha de ingreso, peso,
talla, etc.
2. Motivo de consulta (por que acude al hospital).
3. Diagnóstico médico de ingreso, antecedentes familiares de importancia para su patología, antecedentes personales patológicos (cuando y como inicio su
enfermedad, tratamientos anteriores; si ha tenido, si ha estado hospitalizado por el mismo padecimiento).
4. Posteriormente seguirá valorando al paciente de forma integral.
5. Obtención de los Diagnósticos de Enfermería).
6. Todo lo anterior debe hacerse basándose en la exploración física del paciente y la observación clínica, siendo fundamental para obtener buenos
 diagnósticos de enfermería.

DATOS SUBJETIVOS: Son las percepciones de los pacientes sobre sus problemas de salud. Solo los pacientes pueden proporcionar este tipo de información.
(Ejem. La presencia de dolor, frecuencia, duración, intensidad, molestias físicas, etc.).
Los datos subjetivos se obtienen del paciente, la familia, las anotaciones de las historias, etc.

DATOS OBJETIVOS: Son observaciones o mediciones realizadas por quien obtiene los datos. (Ejem. La medición de la presión arterial, la temperatura corporal,
etc.).
Los datos objetivos se obtienen por medio de la exploración física, los resultados de las pruebas diagnósticas, de laboratorio, la literatura médica y la enfermera
pertinente.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA REAL: Es un juicio clínico sobre una respuesta individual, familiar o de la comunidad ante problemas reales o potenciales de
la salud o ante procesos de la vida. (Ejem. Desesperanza, conflicto de rol familiar, fatiga, etc.).

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DE RIESGO: Es un juicio clínico acerca de la mayor vulnerabilidad de un individuo, una familia o una comunidad para
desarrollar un problema, y de otros que se encuentran en una situación igual o similar. Los diagnósticos de alto riesgo incluyen factores de riesgo y guían las
actuaciones de enfermería para reducir o evitar que se produzca un problema. (Ejem. Alto riesgo de infección, alto riesgo de disfunción neurovascular periférica,
etc.).

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DE BIENESTAR: Es un juicio clínico sobre un individuo, una familia o una comunidad en transición de un nivel concreto de
bienestar a un nivel más elevado. (Ejem. Conductas generadoras de salud, lactancia materna eficaz, o afrontamiento familiar, etc.).

PLAN DE INTERVENCIÓN: Es la elaboración de estrategias diseñadas para reforzar las respuestas del paciente sano, o para evitar, reducir o corregir las
respuestas del paciente, identificadas en el diagnóstico de enfermería.
INTERVENCIONES INDEPENDIENTES: intervención iniciada por enfermería en respuesta a un diagnóstico de enfermería; una acción basada en fundamentos
científicos que es ejecutada en beneficio del paciente en una forma previsible relacionada con el diagnóstico de enfermería y los resultados proyectados.

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES: Es una intervención iniciada por éste en respuesta a un diagnóstico médico pero llevada a cabo por un profesional
de la enfermería en respuesta a una “orden del médico”.”.

RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

DEFINICIÓN: Instrumento que ayuda a la aplicación del proceso mental del alumno para llegar a identificar un diagnóstico asertivo.

Objetivo: Ayudar al alumno a aprender a aprender por medio del proceso deductivo-inductivo.

Procedimiento: Datos significativos: agrupación de manifestaciones o características definitorias, que surgen del formato de la guía de valoración de la primera
etapa del proceso enfermero.
Análisis deductivo: Se obtiene de los problemas de salud, de los datos significativos. También puede mencionar en este apartado cuáles son los dominios que
están alterados.

Identificación de la etiqueta diagnóstica: Aquí termina la identificación del diagnóstico en forma asertiva, dándole el nombre según la clasificación de la
NANDA, o el problema interdependiente.

PLAN DE CUIDADOS

DEFINICIÓN: Instrumento para la elaboración de un plan de cuidados con sus respectivas intervenciones y fundamentos de las mismas.

Objetivo: Desarrollar en forma ordenada un plan para la solución de un problema.

Diagnóstico de Enfermería: Es un juicio clínico sobre las respuestas humanas individuales, familiares y comunitarias a procesos vitales o problemas reales o de
riesgo, es necesario redactar el diagnóstico con el formato pes y sus palabras clave, relacionado con…. Y manifestado por…….. (Taxonomía NANDA)

Resultados esperados: Debe ser del paciente y que el objetivo hable del problema, con el fin de que el paciente se involucre con su problema y con la
cooperación para las intervenciones. (Taxonomía NOC)

Intervenciones de enfermería: Son clasificadas por la cie (como guía), es necesario que el alumno enuncie en forma numérica las intervenciones y en forma
alfabética las actividades de cada intervención. (Taxonomía NIC)

Fundamento de la intervención: es la explicación del porqué se hace la intervención y la actividad.

EJECUCIÓN

EJECUCIÓN: Supone la puesta en marcha del plan de cuidados de enfermería, elaborado para cada paciente de acuerdo con la valoración previa de sus
problemas.

ACTIVIDADES: Se ejecutan intervenciones de enfermería concretas para modificar los factores que contribuyen al problema del paciente.

REGISTRO: Registro completo y exacto de los acontecimientos que tienen lugar en esta etapa del proceso.

EVALUACIÓN

EVALUACIÓN: Se considera siempre en relación con la respuesta del paciente a la acción planificada, debe basarse en la situación presente del paciente.
 Ficha de Identificación.

Nombre: Rubén Contreras Ortiz.

Sexo: Masculino.

Edad: 30 años.

Lugar de procedencia: Rancho “El Mirador”, Tlajomulco de Zúñiga.

Fecha de ingreso: 04/05/14

Número de registro: 13081400.

Servicio: Gastroenterología.

Cama: 27.

Piso: 6

Diagnóstico de ingreso: Cirrosis hepática.

Razones para el ingreso: intenso dolor abdominal y debilidad.

Tratamiento actual: Paracetamol I.V c/8hrs (+38°C), Tramadol 50mg I.V c/8hrs (PRN), Albumina 10mg I.V c/4hrs. Ceftriaxona 1gr c/12
hrs.

Resumen de la Guía de Valoración

Paciente R.C.O. masculino de 30 años de edad, lugar de procedencia Rancho “El Mirador” en el municipio de Tlajomulco de Zúñiga,
con escolaridad trunca hasta 4to año de primaria, ingresó el 04 de Mayo de 2014 al servicio de Gastroenterología del piso 6 de la Torre
de Especialidades del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde. Ingresó al área de hospitalización debido al intenso dolor abdominal y
debilidad generalizada. Actualmente se encuentra en la cama 27 del piso 6 en el servicio de Gastroenterología con el diagnóstico de
Hepatopatía Crónica por alcohol, recibiendo un tratamiento a base de: analgésicos y antipirético (Paracetamol) Inhibe la síntesis de
prostaglandinas en el SNC y bloquea la generación del impulso doloroso a nivel periférico. Actúa sobre el centro hipotalámico
regulador de la temperatura, analgésico de acción central y agonista (Tramadol) y antibiótico (Ceftriaxona) de amplio espectro y acción
prolongada. Inhibe la síntesis de pared celular bacteriana.

Convive con 2 perros, 6 caballos (a 10 mts. de su casa), 1 gato, 1 cotorro y 3 patos. Paciente sedentario con hábitos alimenticios
pobres en cantidad y en calidad antes de ingresar al hospital, actualmente consume dieta para hepatópata y manifiesta malos hábitos
higiénicos personales ya que refiere bañarse cada 15 días o cuando sea necesario. El paciente se encuentra con dieta blanda para
hepatópata. Refiriendo haber perdido 13 kg. en menos de 2 meses, el estado dental se encuentra en mala condición generalizada, así
como deterioro de la integridad cutánea. Presenta caquexia y disfagia, sequedad de la piel en miembros inferiores y palidez de
tegumentos. Refiere dolor gastrointestinal presentando abdomen globoso y ruidos peristálticos poco disminuidos.

Su orina es amarillo oscuro. Las evacuaciones son de color café oscuro y olor fétido concentrado, su consistencia es pastosa y en
ocasiones presenta estreñimiento y el paciente manifiesta actividad física insuficiente aunque habitualmente realiza poca
deambulación, movimiento restringido presenta flatulencias, distensión abdominal: abdomen globoso y peristaltismo disminuido así
como dolor al evacuar y debilidad de los músculos abdominales.

Duerme 5 hrs. al día y tarda 45 min. en conciliar el sueño, presenta despertares nocturnos y cansancio y al despertar se encuentra
pensativo acerca de lo que hará al día siguiente. Manifiesta poca emoción ya que padece de burlas y discriminación.

Patología

La cirrosis hepática suele asociarse al consumo de alcohol; sin embargo, la etiología de esta enfermedad es muy variada, como
variadas pueden ser también las complicaciones que puede generar si no es diagnosticada a tiempo, con consecuencias para la
calidad de vida y supervivencia del paciente.
La cirrosis es una enfermedad crónica difusa e irreversible del hígado, caracterizada por la presencia de fibrosis y por la formación de
nódulos de regeneración, que conducen a una alteración de la arquitectura vascular, así como de la funcionalidad hepática.
Representa el estadio final de numerosas enfermedades que afectan al hígado. Con independencia de la etiología del daño hepático,
los mecanismos celulares que conducen a la cirrosis son comunes.
La célula estrellada o perisinusoidal ha sido implicada en el inicio y mantenimiento de los cambios fibróticos que conducen finalmente a
la cirrosis. Como consecuencia de esos cambios histológicos que sufre el hígado, aparecen dos síntomas (insuficiencia hepatocelular
e hipertensión portal) o manifestaciones clínicas de la cirrosis.
Esto es más frecuente en varones a partir de los 50 años. En el mundo occidental, es cierto que la causa más común de cirrosis es el
alcoholismo, seguido de las hepatitis virales. No obstante, conviene recalcar que aproximadamente sólo un 12% de los pacientes
alcohólicos evolucionan hasta desarrollar cirrosis. Es una enfermedad que cursa de forma subclínica durante un largo período, y es
diagnosticada frecuente de forma accidental.
Etiología son numerosos los agentes capaces de dar lugar a una lesión del hígado que finalmente desemboque en una cirrosis.
Seguidamente se analizan los principales agentes etiológicos de esta patología.
Alcohol: la cirrosis alcohólica se observa fundamentalmente en pacientes con un consumo excesivo y prolongado de alcohol. Se han
comunicado cifras de consumo que oscilan entre 40 y 80 g/día, aunque en mujeres con un consumo menor puede originarse también
una cirrosis. Al no aparecer síntomas de intoxicación alcohólica o de abstinencia, el paciente puede mantener un elevado consumo
alcohólico durante mucho tiempo, retrasando obviamente el diagnóstico.
La presencia de la enfermedad de dupuytren y la hipertrofia paratiroidea son indicativas de un excesivo consumo de alcohol. La lesión
hepática que caracteriza la cirrosis no guarda relación con el tipo de bebida, sino con su graduación alcohólica: las dosis de mayor
riesgo se sitúan por encima de los 80 g de alcohol/ día durante al menos 5 años y de forma continuada.
La toxicidad hepática del alcohol tiene lugar por un complejo mecanismo que va desde la hepatotoxicidad directa del acetaldehído,
hasta procesos de fibrogénesis mediados por citoquinas. Otros cofactores que acrecientan el daño hepático y la rapidez del proceso
incluyen:
• Sexo femenino.
• Variaciones genéticas en la ruta de metabolización del alcohol.
• Desnutrición.
• Otras hepatopatías de origen vírico.
El principal problema que conlleva la cirrosis alcohólica es su irreversibilidad, con independencia de que el enfermo abandone el
alcohol. No obstante, no todos los individuos que abusan del alcohol de forma crónica desarrollan irremediablemente una cirrosis, ya
que su incidencia sólo se ha demostrado en el 15% de las necropsias realizadas en alcohólicos.
 UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA CLINICA INTEGRAL APLICADA
RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

VALORACIÓN ETIQUETA DIAGNÓSTICA

DATOS OBJETIVOS ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS REALES (PES) RIESGO (PE) BIENESTAR
POR DOMINIOS Y CLASES
Dominio 1. Promoción de la salud.
● Masculino de 30 años de edad. Clase 2. Gestión de la salud. Mantenimiento ineficaz de
● Apoyo social insuficiente. la salud (00099)
● Apoyo social insuficiente.
● Conocimiento insuficiente.
● Conocimiento insuficiente.
● Alcoholismo de 22 años.
● Alcoholismo de 22 años

Dominio 2. Nutrición
● Hábitos alimenticios pobres en
Clase 1. Ingestión.
calidad y cantidad.
● Dolor abdominal. ● Dolor abdominal.
● Retortijones abdominales. ● Hábitos alimenticios pobres en
● Ruidos abdominales. cantidad y calidad. Ingesta inferior a las
● Retortijones abdominales. necesidades
● Ruidos abdominales. (00002)

● Caquexia. Exceso de volumen

Clase 5. Hidratación.
● Pérdida de peso: 13kg en menos de de líquidos
dos meses. ● Alteración de la turgencia de la piel. (00026)
● Ingesta diaria insuficiente.

● Alteración de la turgencia de la piel.
● Piel seca.
● Desequilibrio electrolítico.
● Evacuaciones con olor fétido. Dominio 4. Actividad/reposo.
● Estreñimiento.
Clase 1. Sueño reposo.
● Debilidad de los músculos
abdominales.
● Duerme 5hrs al día.
● Dificultad para conciliar el sueño.
● Dificultad para mantener el sueño.
● Trastorno del sueño.
● Sentimientos de vacío.
● Alteración de la imagen corporal.
● Relaciones ineficaces.
● No realiza prácticas sexuales.
● Limitaciones reales impuestas por la
enfermedad.
● Tiene deseos sexuales, pero lo
limitad su enfermedad.
● Piel seca.
● Desequilibrio electrolítico. Estreñimiento (00011)
Dominio 3. Eliminación e intercambio.
Clase 2. Función gastrointestinal.
Insomnio (00095)
● Evacuaciones con olor fétido.
● Estreñimiento.
● Debilidad de los músculos.
● Dificultad para mantener el sueño.
● Dificultad para conciliar el sueño.
● Trastorno del sueño.
Dominio 6. Autopercepción.
Clase 1. Autoconcepto.
● Sentimiento de vacío.
● Alteración de la imagen corporal.
● Relaciones ineficaces.
Deterioro de la
dentición
Dominio 8. Sexualidad. (00048)
Clase 2. Funciones sexuales. Trastornos de la
identidad personal
● No realiza prácticas sexuales.
(00121)
● Limitaciones reales impuestos por
la enfermedad.
● Tiene deseos sexuales, pero lo Dolor crónico (00133)
limitad su enfermedad.

● Caries dental.
● Dientes desgastados.
● Perdida de piezas dentales.
● Auto informe de intensidad del dolor
usando escalas estandarizadas.
● Auto informe de las características
del dolor usando un instrumento
estandarizado.
● Expresión facial del dolor.
DATOS SUBJETIVOS
Dominio 11. Seguridad/protección. Disfunción sexual
(00059)
Clase 2. Lesión física.
● Caries dental.
● Dientes desgastados.
● Perdida de piezas dentales.
Dominio 12. Confort.
Clase 1. Confort físico.
● Auto informe de intensidad del dolor
usando escalas estandarizadas.
● Auto informe de las características
del dolor usando un instrumento PROBLEAS DE COLABORACION
estandarizado.
● Expresión facial del dolor.
Cirrosis Hepática.

Estructura del diagnóstico de enfermería (formato PESS)

Etiqueta Definición Factores Características Diagnóstico de
diagnóstica relacionados definitorias (signos enfermera y/o
(etiología) y síntomas) problema
interdependiente
Mantenimiento ineficaz Incapacidad para R/C recursos M/P apoyo social Movimiento in eficaz de
de la salud. identificar, manejar o insuficientes. insuficiente. la salud (00099)
buscar ayuda para
R/C recursos
mantener la salud.
insuficientes
M/P apoyo social
insuficiente.
Ingesta inferior a las Ingesta de nutrientes R/C incapacidad para M/P pérdida de peso con Ingesta inferior a las
necesidades. insuficientes para absorber los nutrientes. un aporte nutricional necesidades (00002)
satisfacer las adecuado.
R/C incapacidad para
necesidades
absorber los nutrientes.
metabólicas.
M/P pérdida de peso con
un aporte nutricional
adecuado.
Exceso de volumen de Aumento de la relación R/C compromiso de los M/P azoemia Exceso de volumen de
líquidos. de líquidos isotónicos. mecanismos líquidos (00026)
reguladores.
R/C compromiso de los
mecanismos reguladores
M/P azoemia
Estreñimiento. Disminución de la R/C actividad física M/P presencia de heces Estreñimiento (00011)
frecuencia normal de insuficiente y debilidad de consistencia pestosa
R/C actividad física
defecación, de los músculos y dolor abdominal.
insuficiente y debilidad
acompañada de abdominales.
de los músculos
eliminación dificultosa o
abdominales.
incompleta de heces y/o
eliminación de heces M/P presencia de heces
excesivamente duras y de consistencia pestosa
secas. y dolor abdominal.
Insomnio. Trastorno de la cantidad R/C responsabilidades y M/P dificultad para Insomnio (00095)
y calidad del sueño que ansiedad. conciliar el sueño.
R/C responsabilidades y
deteriora el
ansiedad.
funcionamiento.
M/P dificultad para
conciliar el sueño.
Trastorno de la Incapacidad para R/C discriminación. M/P relaciones Trastorno de la identidad
identidad personal. mantener una ineficaces. personal (00121)
percepción completa e
R/C discriminación
integra del yo.
M/P relaciones
ineficaces.
Disfunción sexual. Estado en que la R/C alteración de la M/P limitaciones reales Disfunción sexual
persona experimenta un función corporal. impuestos por la (00059)
cambio en la función enfermedad.
R/C alteración de la
sexual durante las fases
función corporal.
de respuesta sexual de
deseo, excitación y/u M/P limitaciones reales
orgasmo que se impuestos por la
completa como enfermedad.
insatisfactorio, no
gratificante o
inadecuado.

Deterioro de la Alteración de los R/C higiene oral M/P falta de piezas Deterioro de la dentición
dentición. patrones de ineficaz. dentales. (00048)
desarrollo/erupción de
R/C higiene oral ineficaz.
los dientes o de la
integridad estructural de M/P falta de piezas
cada uno de ellos. dentales
Dolor crónico. Experiencia sensitiva y R/C agentes lesivos e M/P temor a nuevas Dolor crónico (00133)
emocional desagradable incapacidad física lesiones.
R/C agentes lesivos e
ocasionada por una crónica.
incapacidad física
lesión tisular real o
crónica
descrita en tales
términos. M/P temor a nuevas
lesiones

PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

CON BASE A LA PIRÁMIDE DE ABRAHAM MASLOW

CRITERIOS DE PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. Problemas que amenazan a la vida e interfieren con
las necesidades fisiológicas.
M/P azoemia.
● Movimiento ineficaz de la salud (00099) R/C recursos
insuficientes. M/P apoyo social insuficiente.
● Ingesta inferior a las necesidades (00002) R/C
incapacidad para absorber los nutrientes. M/P pérdida
de peso con un aporte nutricional adecuado.
● Exceso de volumen de líquidos (00026) R/C
compromiso de los mecanismos reguladores
● Estreñimiento (00011) R/C actividad física insuficiente
y debilidad de los músculos abdominales. M/P
presencia de heces de consistencia pestosa y dolor
abdominal.
● Insomnio (00095) R/C responsabilidades y ansiedad.
M/P dificultad para conciliar el sueño.
● Deterioro de la dentición (00048) R/C higiene oral
ineficaz. M/P falta de piezas dentales.

2. Problemas que interfieren con la seguridad y la ● Dolor crónico (00133) R/C agentes lesivos e
protección. incapacidad física crónica M/P temor a nuevas
 lesiones.

3. Problemas que interfieren con la autoestima.
● Trastorno de la identidad personal (00121) R/C
discriminación M/P relaciones ineficaces.
● Disfunción sexual (00059) R/C alteración de la función
corporal. M/P limitaciones reales impuestos por la
enfermedad.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

CON TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC
Diagnóstico de enfermería: Mantenimiento ineficaz de la salud. R/C. recursos insuficientes. M/P. pérdida de peso.
Código: 00099 Dominio: 1. Promoción de la salud Clase: 2. Gestión de la salud.
Resultado: Autocuidados: actividad de la vida diaria (AVD)
Definición: Acciones personales para realizar la mayoría de las tareas básicas y las actividades.

PLANEACION EJECUCION
NIC Actividades Fundamento Registro Horario
Intervención: Ayuda con el ● Considerar la cultura del paciente al fomentar ● Fomentar el
autocuidado de la vida las actividades de autocuidado. desarrollo
diaria. ● Facilitar que el paciente se cepille los dientes. individual.
● Controlar la integridad cutánea del paciente. ● Promover la
participación activa.
Código: 1805

Campo: Cuidados de apoyo en el

funcionamiento físico.
 Clase: Facilitación del
autocuidado.

(Rosales Barrera & Reyes

Gómez , 2004)

NOC Indicadores Escala de Medición Puntuación Diana Evaluación

Resultado: Autocuidados: ● Come 030001 Gravemente
(2) comprometido: 1
Actividad de la vida diaria ● Se baña 030002
Sustancialmente comprometido:
(AVD). (2) 2 Mantener a: 8
● Higiene 030006 Moderadamente
Código: 0300 (2) comprometido: 3
● Higiene oralLevemente comprometido: 4 Aumentar a: 15
030007 (2) No comprometido: 5
Dominio: 1. Salud funcional.

Clase: 2. Autocuidado.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

CON TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC
Diagnóstico de enfermería: ingesta inferior a las necesidades R/C incapacidad para absorber los nutrientes M/P pérdida de peso con un nutricional
adecuado.
Código: 00002 Dominio: 2. Nutrición. Clase: 1. Ingestión.
Resultado: Estado nutricional.
Definición: Grado en que los nutrientes son digeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades.

PLANEACION EJECUCION
NIC Actividades Fundamento Registro

Intervención: manejo de la
nutrición.
Código: 1100
Campo: 1. Fisiológico básico.
Clase: D. Apoyo nutricional.
● Determinar el número del calorías y el tipo de
nutrientes necesarios para satisfacer las
necesidades nutricionales.
● Asegurarse de que la comida se sirve de forma
atractiva y a la temperatura más adecuada para
el consumo óptimo.
● Enseñar al paciente sobre las modificaciones
dietéticas necesarias, según se precise (p. ej.
Dieta absoluta, dieta con líquidos, dieta líquida
completa, dieta blanda o dieta que se tolere).
● Ofrecer tentempiés ricos en nutrientes.
Horario
● La ingestión de alimentos básicos
(leche y derivados, carnes,
verduras, frutas y cereales) en
cantidad suficiente de acuerdo con
el peso, sexo, edad y talla.
● Un ambiente emotivo y
socialmente positivo favorece la
nutrición.
(Rosales Barrera & Reyes Gómez , 2004)

NOC Indicadores Escala de Medición Puntuación Diana Evaluación

Resultado: Grado nutricional. ● Ingesta de nutrientes
Gravemente comprometido: 1
(100401) (2) Sustancialmente
Código: 10004 ● Ingesta de alimentos comprometido: 2 Mantener a: 8
(100402) (2) Moderadamente
Dominio: 2. Salud fisiológica. ● Energía (100403) (2) comprometido: 3
● Hidratación (100411)
Levemente comprometido: 4 Aumentar a: 15
Clase: 2. Digestión y nutrición. (2) No comprometido: 5

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

CON TAXONOMIA NANDA, NIC Y NOC

Diagnóstico de enfermería: Exceso de volumen de líquidos R/C compromiso de los mecanismos regulares M/P azoemia.
Código: 00026 Dominio: 2. Nutrición. Clase: 5. Hidratación.
Resultado: integridad tisular: piel y membrana mucosa.
Definición:

PLANEACION EJECUCION
 NIC Actividades Fundamento Registro
Horario
Intervención: manejo de ● Mantener una solución intravenosa que ● El control de los signos vitales
electrolitos. contenga electrolitos (s) a un flujo constante, permite la valoración del estado
según corresponda. físico del paciente.
Código: 2000 ● Observar si los electrolitos en suero son ● La posición y el estado
normales, según disponibilidad. emocional son factores que
Campo: 2. Fisiológico: completo ● Observar si aparecen efectos secundarios por modifican la presión arterial.
el suplemento de electrolitos preinscrito. ● La información al paciente y
Clase: G. Control de electrolitos y ● Consultar con el medico sobre la familiares sobre el
acido básico. administración de medicamentos ahorradores procedimiento y posibles
de electrolitos. riesgos y complicaciones, influye
en la interacción y cooperación
de estos.
(Rosales Barrera & Reyes Gómez , 2004)

NOC Indicadores Escala de Medición Puntuación Diana Evaluación

Resultado: integridad tisular: piel ● SensibilidadGravemente comprometido: 1
y membrana mucosa. (110102) (2)
Sustancialmente comprometido:
Código: 1101 ● Hidratación 2 Mantener a: 8
Dominio: 2. Salud fisiológica. (110104) (2) Moderadamente
Clase: 2. Integridad tisular. ● Integridad de la comprometido: 3
piel (11013) (2)
Levemente comprometido: 4 Aumentar a: 15
● Palidez (11022) No comprometido: 5
(2)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

CON TAXONOMIA NANDA, NIC Y NOC

Diagnóstico de enfermería: estreñimiento R/C actividad física insuficiente y debilidad de los músculos abdominales M/P presencia de heces de
consistencia pestosa y dolor abdominal.
Código: 00011 Dominio: 3. Eliminación. Clase: 2. Función gastrointestinal.
Resultado: eliminación intestinal.
Definición: formación y evacuación de heces.

PLANEACION EJECUCION
NIC Actividades Fundamento Registro
Horario
Intervención: manejo del ● Comprobar las defecaciones, incluyendo ● La identificación oportuna de las
estreñimiento/ frecuencia, consistencia, forma, volumen y fases en entorno al dolor permite
impactación fecal. color, según corresponda. establecer un plan terapéutico
● Sugerir laxantes/ablandadores de heces, para evitar, disminuir o controlar el
según corresponda. dolor.
Código: 0450
● Extraer la impactación fecal manualmente, si ● La valoración fisiológica,
psicológica y cultural contribuye en
Campo: 1. Fisiológico básico. fuera necesario.
la elaboración de un diagnóstico y
● Enseñar al paciente o a la familia los procesos
planeación de intervenciones de
Clase: B. control de la digestivos normales.
enfermería a un paciente con
eliminación. ● Enseñar al paciente/familia para que registre
dolor.
el color, volumen, frecuencia y consistencia
de las deposiciones.
(Rosales Barrera & Reyes Gómez , 2004)

NOC Indicadores Escala de Medición Puntuación Diana Evaluación

Resultado: eliminación intestinal. ● Ruidos Gravemente comprometido: 1
abdominalesSustancialmente comprometido:
Código: 0501 (050129) (1) 2 Mantener a: 4
● Estreñimiento Moderadamente
Dominio: 2. Salud fisiológica. (050110) (2) comprometido: 3
● Dolor con el paso
Levemente comprometido: 4 Aumentar a: 15
de las heces No comprometido: 5
Clase: 2. Eliminación. (050128) (1)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

CON TAXONOMIA NANDA, NIC Y NOC

Diagnóstico de enfermería: insomnio R/C responsabilidades y ansiedad M/P dificultad para conciliar el sueño.
Código: 00095 Dominio: 4. Actividad/reposo. Clase: 1. Seño reposo.
Resultado: nivel de ansiedad.
Definición: gravedad de la presión, tensión o inquietud manifestada sugerida de una fuente no identificable.

PLANEACION EJECUCION
NIC Actividades Fundamento Registro Horario
Intervención: mejorar el sueño. ● Ayudar al paciente a limitar el sueño durante ● Conocer el porqué
el día disponiendo una actividad que de su ansiedad.
Código: 1850 favorezca la vigilia. ● Darle seguridad
● Enseñar al paciente a realizar una relajación para disminuir la
Campo: 1. Fisiológico básico. muscular autogénica u otras formas no ansiedad.
farmacológicas de inducción del sueño.
Clase: F. Facilitación del cuidado. ● Controlar la ingesta de alimentación y bebidas
a la hora de irse a la cama para determinar los
productos que faciliten o entorpezcan el
sueño.
● Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura,
colchón y cama). (Rosales Barrera & Reyes
Gómez , 2004)

NOC Indicadores Escala de Medición Puntuación Diana Evaluación

Resultado: nivel de ansiedad. ● Pupilas dilatadas
Gravemente comprometido: 1
(121122) (3)
Sustancialmente comprometido:
Código: 1211 ● Fatiga (121125) 2 Mantener a: 8
(3) Moderadamente
Dominio: 3. Salud psicológica. ● Trastorno del comprometido: 3
sueño (121129) Levemente comprometido: 4 Aumentar a: 15
Clase: 2. Bienestar psicológico. (2) No comprometido: 5

Diagnóstico de enfermería: trastorno de la identidad personal R/C discriminación M/P relaciones ineficaces.
Código: 00121 Dominio: 6. Autopercepción.
Resultado: autoestima.
Definición: juicio personal sobre la capacidad de uno mismo.
NIC
Intervención: ayuda en la
modificación de sí mismo.
Código: 4470
Campo: 3. Conductual.
Clase: O. terapia conductual.
NOC
Resultado: autoestima.
Código: 1205
Dominio: 3. Salud psicosocial.
Clase: 2. Bienestar psicológico.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
CON TAXONOMIA NANDA, NIC Y NOC
Clase: 1. Autoconcepto.
PLANEACION EJECUCION
Actividades Fundamento Registro
Horario
● Animar al paciente a examinar los valores y ● Un ambiente terapéutico
creencias personales y la satisfacción con incrementa las condiciones
ellos. de tranquilidad y seguridad.
● Valorar las razones del paciente para desear ● La valoración clínica previa a
cambiar. cualquier terapéutica,
● Animar al paciente a continuar emparejando permite obtener un
la conducta deseada con los estímulos diagnóstico oportuno para
existentes hasta que se convierta en algo planear una atención eficaz y
habitual o automático. eficiente al paciente.
● Ayudar al paciente a valorar los ambientes
físico, social e inter personal para existencia
(Rosales Barrera & Reyes Gómez , 2004)
de las señales/desencadenantes.
Indicadores Escala de Medición Puntuación Diana Evaluación
● VerbalizacionesGravemente
de comprometido: 1
Autoconcepto Sustancialmente
(120501) (2) comprometido: 2 Mantener a: 7
● Descripción del yo Moderadamente
(120505) (3) comprometido: 3
● MantenimientoLevemente
de comprometido: 4 Aumentar a: 15
cuidado/higiene No comprometido: 5
personal (120509)
 (2)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

CON TAXONOMIA NANDA, NIC Y NOC
Diagnóstico de enfermería: Disfunción sexual. R/C. alteración de la función corporal. M/P. limitaciones leales impuestos por la enfermedad.
Código: 00059 Dominio: 8. Sexualidad. Clase: 2. Función sexuales.
Resultado: Conocimiento: fomento de la fertilidad.
Definición: Grado de comprensión transmitido sobre la comprobación de fertilidad y las condiciones que afectan a la concepción.

NIC
Intervención: preservación de la
fertilidad
Código: 7160
Campo: Cuidados que apoyan a
la unidad familiar
Clase: Cuidados de un nuevo
bebe
NOC Indicadores
Resultado: Conocimiento:
fomento de la fertilidad.
Código: 1816
PLANEACION EJECUCION
Actividades Fundamento Registro
Horario
● Informar acerca de los relacionados con la ● esfuerzo físico y la presentación
fertilidad. de disfunción sexual con la
● Revisar los hábitos del estilo de vida que enfermedad y el tratamiento.
puedan alterar la fertilidad. ● presencia, ausencia o
● Informar al paciente acerca del alcohol, alteraciones en la excitación, en
tabaco y demás factores en la producción del la satisfacción y en el interés por
esperma y en la función sexual masculina. otras personas. El cansancio, el
● Ayudar al paciente a que reciba apoyo en el dolor y el miedo relacionado al
trabajo para el tratamiento de la fertilidad. esfuerzo físico
(Alves da Silva Vanessa & Dantas
Cavalcanti Ana Carla, 2014 )
Escala de Medición Puntuación Diana Evaluación
● Efectos de la Ningún conocimiento: 1
frecuencia coital Conocimiento escaso: 2
181602 (1) Conocimiento moderado: 3 Mantener a: 4
● Efecto de la Conocimiento

Dominio: 4. Conocimiento
y conducta de salud.
Clase: S. Conocimientos sobre
salud.
Diagnóstico de enfermería: deterioro de la dentición. R/C. higiene oral ineficaz. M/P. falta de piezas dentarias y caries dental.
Código: 00048
Resultado: Higiene bucal.
Definición: Estado de la boca, dientes, encías y lengua.
NIC
Intervención: Restablecimiento
de la salud bucal.
Código: 1730
Campo: Cuidados que apoyan el
funcionamiento físico.
Clase: Facilitación de los
autocuidados.
nutrición 181603 sustancial: 4
(2) conocimiento exenso:5 Aumentar a: 15
● Riesgos de la
pérdida de peso
181604 (1)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
CON TAXONOMIA NANDA, NIC Y NOC
Dominio: 11. Seguridad/protección. Clase: 2. Lesión física.
PLANEACION EJECUCION
Actividades Fundamento Registro
Horario
● Desaconsejar el hábito de fumar. ● Son factores causantes de
● Instruir al paciente para evitar productos de halitosis: el exceso de fumar y
higiene oral que contengan glicerina, alcohol beber; presencia de placa
u otros agentes desecantes. dento-bacteriana y caries o
● Aconsejar que se eviten alimentos picantes, infecciones bucales;
salados, ácidos y secos, ásperos o duros. enfermedades
gastrointestinales y
enfermedades hepáticas.
(Rosales Barrera & Reyes Gómez , 2004)
 NOC Indicadores Escala de Medición Puntuación Diana Evaluación
Resultado: Higiene bucal. ● Limpieza de la
Gravemente comprometido: 1
boca 110001Sustancialmente
(2) comprometido:
Código: 1100 ● Integridad de 2 Mantener a: 6
mucosa oral Moderadamente
110012 (2) comprometido: 3
Dominio: 2. Salud fisiológica. ● Caries dentalLevemente comprometido: 4 Aumentar a: 15
110023 (1) No comprometido: 5
Clase: L. integridad tisular. ● Enfermedad
periodontal
110025 (1)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

CON TAXONOMIA NANDA, NIC Y NOC
Diagnóstico de enfermería: Dolor crónico. R/C. agentes lesivos e incapacidad física crónica. M/P. temor a nuevas lesiones.
Código: 00133 Dominio: 12. Confort. Clase: 1. Confort físico.
Resultado: Dolor: efectos nocivos.
Definición: gravedad de los efectos nocivos observados o referidos del dolor crónico e el funcionamiento diario.

NIC
Intervención: Manejo del dolor.
Código: 1400
Campo: Cuidados que apoyan el
funcionamiento físico.
PLANEACION EJECUCION
Actividades Fundamento Registro
Horario
● Realizar una valoración exhaustiva del dolor ● Una relación que brinda apoyo,
que incluye la locación, características, atención y ayuda, estimula
aparición, duración y factores conductas para disminuir,
desencadenantes. controlar o aliviar el dolor.
● Asegurarse de que el paciente reciba los ● La selección de técnicas
cuidados analgésicos correspondientes. terapéuticas para disminuir el
● Determinar el impacto de la experiencia del dolor.
 Clase: Fomento de la conducta dolor sobre la calidad de vida. ● La administración de
física. ● Utilizar medidas del control del dolor antes de analgésicos debe responder a
que este sea muy intenso. las necesidades de cada
individuo.

(Rosales Barrera & Reyes Gómez , 2004)

NOC Indicadores Escala de Medición Puntuación Diana Evaluación

Resultado: Dolor: efectos nocivos. ● Relaciones Grave: 1
interpersonales Sustancial: 2
Código: 2101 alteradas Moderado: 3 Mantener a: 6
210101(3) Leve: 4
Dominio: 5. Salud percibida. ● Movilidad física Ninguno: 5
alterada Aumentar a: 15
Clase: V. Sintomatología. 210113(2)
● Alteración de la
eliminación
intestinal
210120(1)

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD/DIVISIÓN DE DISCIPLINAS CLÍNICAS
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA CLÍNICA APLICADA

EVALUACIÓN: (INDICADORES DE LA NOC)

Respuesta esperada: Actividades de la vida diaria. (0300)

Puntuación diana: 8/15
Indicador: come.

1 2 3 4 5
Indicador: se baña.

1 2 3 4 5
Indicador: higiene.

1 2 3 4 5
Indicador: higiene oral.

1 2 3 4 5

Escala: Comprometida 1= Extremadamente 2= Sustancialmente 3= Moderadamente 4= Levemente 5= No comprometida

8 15
Pre Intervención Post Intervención

EVALUACIÓN: (INDICADORES DE LA NOC)

Respuesta esperada: Estado Nutricional (1004)

Puntuación diana: 8/15
Indicador: Ingesta de nutrientes insuficiente.

1 2 3 4 5
Indicador: Ingesta de alimentos insuficiente.

1 2 3 4 5
Indicador: Energía insuficiente.

1 2 3 4 5
Indicador: Hidratación insuficiente.

1 2 3 4 5

Escala: Desviación grave del rango normal =1Desviacion sustancial del rango normal=2Desviacion moderada del rango normal =3 Desviación
leve del rango normal=4 Sin desviación del rango normal=5

8 15
Pre Intervención Post Intervención

EVALUACIÓN: (INDICADORES DE LA NOC)

Respuesta esperada: Integridad tisular: piel y membrana mucosas. (1101)

Puntuación diana: 8/15
Indicador: Sensibilidad.

1 2 3 4 5
Indicador: Hidratación.

1 2 3 4 5
Indicador: Integridad de la piel.

1 2 3 4 5
Indicador: Palidez.

1 2 3 4 5

Escala: Comprometida 1= Extremadamente 2= Sustancialmente 3= Moderadamente 4= Levemente 5= No comprometida

8 15
Pre Intervención Post Intervención

EVALUACIÓN: (INDICADORES DE LA NOC)

Respuesta esperada: Eliminación intestinal (0501)

Puntuación diana: 4/15
Indicador: Ruidos abdominales.

1 2 3 4 5
Indicador: Estreñimiento.

1 2 3 4 5
Indicador: Dolor con el paso de las heces.

1 2 3 4 5

Escala: 1=Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido

5= No comprometido

4 15
Pre Intervención Post Intervención

EVALUACIÓN: (INDICADORES DE LA NOC)

Respuesta esperada: Nivel de ansiedad (1211)

Puntuación diana: 8/15
Indicador: Pupilas dilatadas.

1 2 3 4 5
Indicador: Fatiga.

1 2 3 4 5
Indicador: Trastorno del sueño.

1 2 3 4 5

Escala: 1= Grave 2= Sustancial 3= Moderado 4= Leve 5= Ninguno

8 15
Pre Intervención Post Intervención

EVALUACIÓN: (INDICADORES DE LA NOC)

Respuesta esperada: Autoestima (1205)

Puntuación diana: 7/15
Indicador: Verbalizaciones de autoconcepción.

1 2 3 4 5
Indicador: Descripción del yo.

1 2 3 4 5
Indicador: Mantenimiento de cuidado/ higiene personal.

1 2 3 4 5

Escala: 1=Nunca positivo 2=Raramente positivo 3=A veces positivo 4=Frecuentemente positivo 5=Siempre positivo

7 15
Pre Intervención Post Intervención

EVALUACIÓN: (INDICADORES DE LA NOC)

Respuesta esperada: Conocimiento: fomento de la fertilidad. (1816)

Puntuación diana: 4/15
Indicador: Efectos de la frecuencia coital.

1 2 3 4 5
Indicador: Efecto de la nutrición.

1 2 3 4 5
Indicador: Riesgos de la pérdida de peso.

1 2 3 4 5

Escala: 1=Ningún conocimiento 2=Conocimiento escaso 3=Conocimiento moderado 4=Conocimiento sustancial 5=conocimiento extenso

4 15
Pre Intervención Post Intervención

EVALUACIÓN: (INDICADORES DE LA NOC)

Respuesta esperada: Higiene bucal (1100)

Puntuación diana: 6/15
Indicador: Limpieza de la boca.

1 2 3 4 5
Indicador: Integridad de mucosa oral.

1 2 3 4 5
Indicador: Caries dental.

1 2 3 4 5
Indicador: Enfermedad periodontal.

1 2 3 4 5

Escala: 1=Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido

5= No comprometido

6 15
Pre Intervención Post Intervención

EVALUACIÓN: (INDICADORES DE LA NOC)

Respuesta esperada: Dolor: efectos nocivos (2101)

Puntuación diana: 6/15
Indicador: Relaciones interpersonales alteradas.

1 2 3 4 5
Indicador: Movilidad física alterada.

1 2 3 4 5
Indicador: Alteración de la eliminación intestinal

1 2 3 4 5

Escala: 1=Grave 2= Sustancial 3= Moderado 4= Leve 5= Ninguno

6 15
Pre Intervención Post Intervención

Relación con teóricas de enfermería.

Dorothea Orem.
En su teoría del autocuidado explica el concepto de autocuidado como una contribución constante del individuo a su propia existencia: "El
autocuidado es una actividad aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo. Es una conducta que existe en situaciones concretas
de la vida, dirigida por las personas sobre sí mismas, hacia los demás o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio
desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar".

En la teoría del déficit del autocuidado que describe y explica las causas que pueden provocar dicho déficit. Los individuos sometidos a
limitaciones a causa de su salud o relaciones con ella, no pueden asumir el autocuidado o el cuidado dependiente. Determina cuándo y por
qué se necesita de la intervención de la enfermera.

Es por ello que la considero parte de mi proceso porque el paciente manifestaba un déficit en cuanto a su autocuidado, pero con nuestras
intervenciones se logró un cambio en cuanto a esta actividad ya que es de suma importancia para la salud y bienestar del paciente.

Virginia Henderson.

En su teoría cataloga las 14 necesidades básicas tratando de cubrir completamente las necesidades del paciente. Para Henderson es
básica y fundamental la independencia del paciente en la medida de lo posible, y orienta sus cuidados a que este la consiga del modo más
rápido posible. El paciente, según Virginia tiene que ser ayudado en las funciones que él mismo realizaría si tuviera fuerza, voluntad y
conocimientos.
1. Necesidad de respirar.
2. Necesidad de beber y comer.
3. Necesidad de eliminar.
4. Necesidad de moverse y mantener una buena postura.
5. Necesidad de dormir y descansar.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.
8. Necesidad de estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos.
9. Necesidad de evitar los peligros.
10. Necesidad de comunicarse.
11. Necesidad según sus creencias y sus valores.
12. Necesidad de ocuparse para realizarse.
13. Necesidad de recrearse.
14. Necesidad de aprender.
En cuanto al metaparadigma de enfermería comprende cuatro elementos:
a) Salud.
Es un estado de bienestar físico, mental y social. La salud es una cualidad de la vida y es básica para el funcionamiento del ser humano.
Requiere independencia e interdependencia.
b) El Entorno.
Es el conjunto de todas las condiciones externas y las influencias que afectan a la vida y el desarrollo de un organismo.
Las enfermeras deben:
- Recibir información sobre medidas de seguridad.
- Tener conocimientos sobre los hábitos sociales y las prácticas religiosas para valorar los peligros.
c) Persona.
Individuo total que cuenta con catorce necesidades fundamentales que mantiene un equilibrio fisiológico y emocional.
El paciente y su familia conforman una unidad.

d) Enfermería.
La función propia de la enfermería es asistir al individuo, sano o enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyen a la
salud o a su recuperación o a la muerte pacifica, que éste realizaría sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesario. Y
hacerlo de tal manera que lo ayude a ganar independencia a la mayor brevedad posible.
Considero que esta teoría también está de la mano con mi proceso porque al abordar las 14 necesidades básicas de una persona, nos
muestra lo que nosotras como personal de enfermería debemos cubrir hacia nuestro paciente, es decir si no existe un equilibrio fisiológico
no podremos avanzar en la recuperación del paciente. Pero es ahí donde estos se unen para idear los planes de cuidados que
posteriormente nos servirán para lograr ese equilibrio fisiológico, psicológico, emocional y espiritual que todo individuo necesita.
Teoría de Peplau.
Ella en su teoría nos dice que el ser humano es un organismo que vive en un equilibrio inestable, con capacidad para aprender y desarrollar
aptitudes para solucionar problemas y adaptarse a las tensiones creadas por sus necesidades.
La salud implica el avance de la personalidad y demás procesos humanos que hacen sentirse útil.
La enfermera, a través de su personalidad, guía los resultados de aprendizaje durante el período en que se prestan los cuidados. Este
proceso interpersonal es un instrumento educativo, una fuerza que ayuda a madurar y que se propone facilitar una vida en toda su plenitud.
Estas relaciones se establecen durante las fases que atraviesa la persona en el proceso de su enfermedad o necesidad de ayuda.
Por eso también la tomé en cuenta, ya que uno de los planes de cuidados efectivamente es la resolución de problemas, que el paciente
asuma su propia responsabilidad y sobre todo se permita autoreflexionar y lleve a cabo la fase de afrontamiento para superar este proceso
interpersonal, ya que esto junto con el apoyo familia será más fácil sobrellevar su enfermedad.
Referencias

● Alves, V. (2014) Universidad Federal Fluminense. Brasil Enfermera, Universidad Federal Fluminense, Curso
de Enfermería y Licenciatura. Maestranda en Ciencias Cardiovasculares, Universidad Federal Fluminense,
RJ. Brasil.
● Heather Herdman T., (2015-1017). Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación. NANDA
internacional. Edición hispanoamericana. ELSEVIER.
● Bulechek G., Butcher H., Dochterman J., Wagner C. (2013). Clasificación de intervenciones de enfermería
(NIC). ELSEVIER. Sexta edición.
● Moorhead S., Johnson M., Maas m., Swanson. (2013). Clasificación de resultados de ENFERMERÍA (NOC).
Medición de resultados en salud. Nursing, Outcomes Classification. ELSEVIER. Quinta edición.
● Rosales Barrera S., Reyes Gómez E. Fundamentos de enfermería. Manual moderno. Tercera edición.