1

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GRAND FAMILY

NOMOR : ..../SK/DIR/RSIAGF/V/2018

TENTANG

PEDOMAN MANAJEMEN NYERI

DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GRAND FAMILY

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GRAND FAMILY

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Ibu
dan Anak Grand Family, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
yang bermutu tinggi.
b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan Ank Grand Family dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur tentang
Kebijakan Pelayanan Manajemen Nyeri Rumah Sakit Ibu dan Anak
Grand Family sebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh
pelayanan manajemen nyeri di Rumah Sakit Ibu dan Anak Grand
Family
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan
b, perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Ibu dan
Anak Grand Family.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor Nomor 44 Tahun 2009

Tentang Rumah Sakit;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang
Praktik Kedokteran;
4. Permenkes No. 519/Menkes/per/III/2011 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi dan Terapi Intensif di Rumah
Sakit

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
GRAND FAMILY TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN NYERI
DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GRAND FAMILY.

KESATU : Pedoman Manajemen Nyeri di Rumah Sakit Ibu dan Anak Grand Family
sebagaimanan tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan manajemen nyeri
dilaksanakan oleh Direksi Rumah Sakit Ibu dan Anak Grand Family.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 02 Mei 2018

Direktur

dr. Sari Dewi Rosady, M.Gizi., MM

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan kuasa–Nya
sehingga kami selaku penyusun mampu menyelesaikan “Pedoman Manajemen Nyeri” ini
sebagai acuan dalam assesmen dan manajemen nyeri pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Grand Family.
Tak lupa penyusun mengucapkan terima kasih kepada banyak pihak yang membantu dalam
penyusunan “Pedoman Manajemen Nyeri” ini sehingga panduan ini dapat selesai dan
diaplikasikan dalam kegiatan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Grand Family.
Semoga panduan ini dapat meningkatkan pelayanan kepada pasien di Rumah Sakit Ibu dan
Anak Grand Family. Penyusun sadar bahwa panduan ini masih banyak kekurangan dan jauh
dari sempurna. Untuk itu, kami mengharapkan kritik dan saran dari pembaca demi perbaikan
pembuatan panduan ini.
.

Jakarta, Mei 2018

Penyusun

DAFTAR ISI

KEPUTUSAN DIREKTUR
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
BAB I. PENDAHULUAN 1

4
 A. Latar Belakang 1
B. Tujuan 1
C. Ruang Lingkup Pelayanan 1
D. Batasan Operasional 2
E. LandasanHukum 3
BAB II. STANDAR KETENAGAAN 4
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia 4
B. Distribusi Ketenagaan 4
C. Pengaturan Jaga 5
BAB. III. STANDAR FASILITAS 6
A. Denah Ruangan 6
B. Standar Fasilitas 7
BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN 11
BAB V. LOGISTIK 15
BAB VI. KESELAMATAN PASIEN 17
BAB VII. KESELAMATAN KERJA 20
BAB VIII. PENGENDALIAN MUTU 23
BAB X. PENUTUP 25

5
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GRAND FAMILY
TANGGAL : 02 Mei 2018
NOMOR : /SK/DIR/RSIAGF/V/2018

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Manusia merupakan makhluk unik yang memiliki perilaku dan kepribadian yang berbeda-
beda dalam kehidupannya. Perilaku dan kepribadian didasarkan berbagai macam faktor
penyebab, salah satunya faktor lingkungan yang berusaha beradaptasi.
Manusia sangat dipengaruhi lingkungan luar untuk beradaptasi menjaga kestabilan tubuh
dengan cara berespon bila tubuh terkena hal negatif dengan berusaha
menyeimbangkannya kembali sehingga dapat bertahan dari serangan negatif, contohnya
apabila mata terkena debu, maka tubuh akan mengeluarkan air mata.
Keseimbangan juga terjadi dalam budaya daerah dimana manusia itu tinggal. Indonesia
sangat beragam budaya dengan berbagai macam corak dan gaya, mulai dari logat bahasa
yang digunakan, cara berpakaian, tradisi perilaku, keyakinan beragama, maupun merespon
atas kejadian dalam kehidupan sehari-harinya. Seperti halnya dalam menangani rasa nyeri,
manusia akan berespon dengan berbagai macam adaptasi, seperti suara meraung, keluar
air mata, atau kadang dengan rasa sangat gelisah.
Atas dasar tersebut, sebagai pemberi pelayanan medis, perlu mengetahui atas berbagai
perilaku dan budaya yang ada di Indonesia sehingga dalam memberikan penanganan
terhadap nyeri yang dirasakan oleh setiap orang dapat melakukan pengkajian dan tindakan
pemberian terapi secara objektif, maka untuk itu Rumah Sakit Ibu dan Anak Grand
Family menyusun panduan dalam penanganan nyeri.

B. Tujuan
Pedoman Manajemen Nyeri ini disusun dengan tujuan standarisasi dalam assesmen dan
manajemen nyeri di Rumah Sakit Ibu dan Anak Grand Family sehingga kualitas
pelayanan kesehatan khususnya penanganan nyeri di Rumah Sakit Ibu dan Anak Grand
Family semakin baik.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup pelayanan nyeri meliouti pelayanan bagi pasien-pasien di Unit Gawat
Darurat, Unit Rawat Jalan, Uni Rawat Inap, dan Unit Kamar Operasi di Rumah Sakit Ibu
dan Anak Grand Family

D. Batasan Operasional
Unit Radiologi Rumah Sakit Ibu dan Anak Grand Family memberikan pelayanan rutin
dan pelayanan gawat darurat kepada pasien rawat jalan, rawat inap dan pasien rujukan.
Pelayanan yang diberikan adalah :
1. Pemeriksaan Konvensional (Sinar- X)
Pemeriksaan konvensional (sinar–x) yaitu pemeriksaan radiologi menggunakan sinar
roentgen (sinar-x) dengan berbagai posisi pemeriksaan. Pemeriksaan ini dilakukan
pada berbagai organ tubuh. Pemeriksaan konvensional dengan dan tanpa bahan
kontras adalah sebagai berikut :
6
 a. Cranium.
b. Thorax.
c. Sinus Paranasal.
d. Vertebrae.
e. Extremitas atas.
f. Extremitas bawah.
g. Abdomen.
h. Pelvis.
i. HSG.
2. Ultrasonography (USG)
Suatu metode pemeriksaan diagnostik yang menggunakan gelombang suara frekuensi
tinggi (gelombang ultrasonik). Pemeriksaan ini baik untuk mengevaluasi organ –
organ tubuh yang terdiri atas komponen padat atau cair seperti : Organ – organ perut,
kandungan (termasuk janin), kelenjar gondok, payudara, prostat, buah zakar, kepala
(khusus bayi), anggota gerak, jantung dan pembuluh darah. Pemeriksaan USG yang
dapat dilakukan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Grand Family diantaranya adalah :
a. USG Kepala Neonatus.
b. USG Abdomen.
c. USG Thyroid.
d. USG Mammae.
e. USG Ginjal.
f. USG Testis.
g. USG Kebidanan dan Kandungan.
h. USG Thorax.
i. USG Sistem Vena Ekstremitas.
j. USG ABVS/3D.
k. USG Sendi Siku.
l. USG Sistem Arteria Ekstremitas.
m. USG Sistem A/V Organ.
n. USG Carotis.
o. USG Leher.
p. USG Muskuloskeletal.
q. USG Scrotal.
r. USG Sendi Bahu.
s. USG Sendi Lutut.
t. USG Sendi Pergelangan Tangan.
3. Pemeriksaan Rujukan
Rumah Sakit Ibu dan Anak Grand Family melaksanakan pelayanan Radiologi USG,
CT Scan dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) ke rumah sakit rujukan.

E. Landasan Hukum
1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran;
4. Permenkes No. 519/Menkes/per/III/2011 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan Anestesiologi dan Terapi Intensif di Rumah Sakit

7
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Tenaga merupakan salah satu sumber daya penting karena menjadi kunci dalam
keberhasilan kegiatan penyelenggaraan pelayanan Radiologi di rumah sakit.
Pada dasarnya kegiatan Radiologi harus dilakukan oleh petugas yang memiliki kualifikasi
pendidikan dan pengalaman yang memadai serta memperoleh/ memiliki kewenangan
untuk melaksanakan kegiatan di bidang yang menjadi tugas atau tanggung jawabnya. Agar
pelayanan Radiologi dapat terselenggara dengan mutu yang dapat dipertanggung
jawabkan, maka pelayanan Radiologi harus dilakukan oleh tenaga yang profesional.
Dibawah ini adalah kualifikasi tenaga dengan jumlah minimal untuk unit Radiologi
Rumah Sakit Ibu dan Anak Grand Family .

NO JABATAN KUALIFIKASI JUMLAH

1 Dokter Spesialis Radiologi Dokter Spesialis Radiologi 1 orang
paruh waktu/ purna waktu
2 Koordinator Radiologi DIII Radiodiagnostik dan 1 orang
Radioterapi
3 Pelaksana Radiologi DIII Radiodiagnostik dan 3 orang
Radioterapi

B. Distribusi Ketenagaan
Ketenagaan di unit Radiologi diatur dalam daftar dinas petugas yang terdiri dari 2 (dua)
shift, agar pelayanan dapat berjalan sesuai dengan standar mutu yang telah ditetapkan oleh
rumah sakit. Kebutuhan tenaga Radiografer adalah 2 (dua) Radiografer per shift
berdasarkan perhitungan beban kerja.
Adapun setiap shift ketenagaan di Radiologi melaksanakan kegiatan sebagai berikut :
1. Menginput data pasien;
2. Mempersiapkan pasien;
3. Membantu dalam pemberian informasi yang menyangkut kepentingan pemeriksaan
Radiologi;
4. Melaksanakan pemeriksaan Radiologi;
5. Proses pencetakan film Radiologi;
6. Mencatat data pasien pada buku registrasi;
7. Menginput nama dokter yang membaca;
8
 8. Pembacaan foto oleh Dokter Radiologi;
9. Melakukan print hasil;
10. Bertanggung jawab terhadap penyimpanan arsi;
11. Bertanggung jawab atas penyerahan hasil;
12. Bertanggung jawab terhadap alat alat Radiologi ( perangkat X – Ray, USG, CR, dll).
C. Pengaturan Jaga
1. Pelayanan umum Radiologi dilaksanakan pada hari senin-sabtu Pukul 07.00 – 21.00
WIB dan pelayanan di luar jam kerja diatas jam 21.00-07.00 WIB.
2. Minggu/ hari libur yaitu 24 jam.
3. Setiap hari kerja Dokter Spesialis Radiologi akan datang ke rumah sakit jika ada
tindakan USG dan HSG atau jika ada tindakan CITO USG.
4. Hasil ekpertise akan dikirim melalui e-mail Radiologi kecuali untuk pembacaan hasil
ABVS Dokter Radiologi akan langsung datang ke rumah sakit.
5. Jadwal rutin petugas Radiologi adalah sesuai dengan jadwal pelayanan Radiologi di
rumah sakit.
6. Jika ada kebutuhan pembuatan ekspertise di luar jadwal praktek Dokter Radiologi,
maka hasil pemeriksaan akan dikirim melalui e-mail.
7. Jika ada kebutuhan pemeriksaan yang harus dilakukan oleh dokter diluar jam praktek
maka dokter akan dipanggil dengan melakukan konfirmasi sebelumnya.

BAB III
STANDAR FASILITAS
9
A. Denah Ruangan

1. Gedung
a. Lokasi
Unit Radiologi berada di dalam rumah sakit di area Rawat Jalan disamping
Instalasi Gawat Darurat (IGD). Ruang Konsultasi dilengkapi dengan fasilitas untuk
membaca foto.
b. Ruang
Persyaratan luas dan proteksi radiasi mengacu kepada buku sarana dan prasarana
rumah sakit kelas C tahun 2010 dan Kep Menkes No 1014 MENKES/SK/XI/2008
Tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan.
Ada ijin BAPETEN sesuai UU no.10 tahun 1997 tentang Ketenaganukliran
2. Loket Pendaftaran
a. Meja dan kursi.
b. Komputer dan printer.
c. Alat Tulis.
3. Ruang pemeriksaan
a. Tanda bahaya radiasi dan lampu merah yang terpasang didepan pintu Kamar
Periksa sebagai tanda bahwa pesawat Radiologi sedang dioperasikan serta tanda
bahaya radiasi lainnya yang dapat dilihat dengan jelas.
b. Ukuran ruangan minimal 12 m2.
c. Kamar Pemeriksaan dibuat agar paparan radiasi keluar tidak lebih dari 0,25
mSv/jam apabila pesawat Radiologi sedang dioperasikan.
d. Tebal dinding 20 cm beton atau bata setebal 25 cm dengan plesteran atau yang
setara dengan 2mm Pb.
e. Pintu dan jendela kayu harus diberi penahan radiasi Pb setebal 2 mm.
f. Kaca jendela menggunakan kaca Pb.
g. Ruangan X-Ray Memakai AC
4. Ruang Kontrol/ Operator
Peralatan proteksi radiasi yang cukup memadai baik kualitas maupun kuantitas

10
 5. Ruang Administrasi
a. Komputer.
b. Meja dan kursi.
c. Telpon.
6. Ruang Dokter Untuk Membaca Hasil Pemeriksaan/ Expertise
a. Meja dan Kursi.
b. Komputer.
c. X- ray viewer.
7. Ruang Ganti Baju Pasien
a. Loker pasien.
b. Gantungan baju.
8. WC
a. Kloset.
b. Kran air.
9. Ruang Tunggu
a. Ruang tunggu ada akses langsung ke ruang pemeriksaan.
b. Ruangan nyaman.
10. Sumber Air
Rumah Sakit Ibu dan Anak Grand Family memiliki sumber air dari daur ulang
komplek Pantai Indah Kapuk.
11. Sumber Listrik
Untuk dapat memberikan pelayanan Radiologi yang baik dan aman, diperlukan aliran
listrik yang cukup dengan tegangan yang konstan dan tidak ada aliran listrik terputus.
Hal ini perlu bukan saja supaya pemeriksaan tidak terhenti, tetapi mengingat beberapa
jenis alat memerlukan perawatan dan penyimpanan pada suhu tertentu dan tetap.
Selain sumber listrik PLN, disediakan cadangan sumber listrik dari generator,
mengingat unit Radiologi harus dapat memberikan pelayanan selama 24 jam termasuk
diluar jam kerja/on call.

B. Standar Fasilitas
1. Peralatan
Unit Radiologi harus menyediakan peralatan sesuai jenis pelayanan yang dilakukan
dan jumlah minimal yang telah ditentukan.

Beberapa faktor yang menjadi pertimbangan dalam pemilihan alat Radiologi , yaitu:
a. Kebutuhan
Alat yang dipilih harus mempunyai spesifikasi yang sesuai dengan kebutuhan
pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Grand Family.
b. Fasilitas Yang Tersedia
Alat yang dipilih harus mempunyai spesifikasi yang sesuai dengan fasilitas yang
tersedia seperti luasnya ruangan, fasilitas listrik yang ada serta kelembapan dan
suhu ruangan.
c. Tenaga Yang Ada
Perlu dipertimbangkan tersedianya tenaga dengan kualifikasi tertentu yang dapat
mengoperasikan alat yang akan dibeli.
11
 d. Sistem alat
Perlu dipertimbangkan antara lain :
1. Alat tersebut mudah dioperasikan atau tidak.
2. Apakah alat memerlukan perawatan khusus.
e. Nilai ekonomis
Dalam memilih alat perlu dipertimbangkan analysis cost benefit, yaitu seberapa
besar keuntungan yang diperoleh dari investasi yang dilakukan, termasuk biaya
operasi alat.
Evaluasi peralatan baru atau disebut juga sebagai uji fungsi dilakukan sebelum atau
sesudah pembelian. Tujuannya adalah mengenal kondisi alat, yang mencakup :
Kesesuaian spesifikasi alat dengan brosur, kesesuaian alat dengan lingkungan dan hal
– hal khusus yang diperlukan bagi penggunaan secara rutin. Dari evaluasi ini dapat
diketahui efektivitas dan efisiensi alat bagi pelayanan di rumah sakit.

2. Daftar Alkes

NO Nama Alat Jumlah

1 Table Pemeriksaan 1 buah
2 Bucky stand 1 buah
3 Mobile unit 1 buah
4 USG 4D 1 buah
5 USG 3D ABVS 1 buah
6 Computed Radiografi 1 buah
7 Kaset 4 buah
8 Apron 0,25 mmPb di Ruang Radiologi 2 buah
9 Thyroid shield 2 buah
10 Shielding Pb di Nicu 1 buah
11 TLD (jumlah personil +1 kontrol) 1 buah untuk setiap
petugas + 1 buah kontrol
3. Fasilitas Lain

No Nama Alat Jumlah

1 Lemari Arsip/ Rak Hasil 2
2 Komputer 3
3 Meja Komputer 3
4 AC 2
5 Telepon 7
6 UPS 4
7 Meja Administrasi 1
8 Kursi Administrasi 1
9 Kursi Kerja (Bulat) 3
10 Kursi Kerja Kantor 3
11 Lampu Emergency/ Lampu Sorot 2
12 Formulir Pemeriksaan/ Hasil Radiologi Tersedia

12
 13 Amplop Foto Tersedia
14 Alat Tulis Tersedia

4. Alat Pelindung Diri

No Nama Alat Jumlah

1 Masker
Sesuai kebutuhan
2 Sarung Tangan Dispossible
3 Pelindung thyroid 2 buah
4 Shielding yang berlapis 2,5 mmPb di NICU 1 buah

5 Apron 0,25 mm Pb di Ruang Radiologi

2 buah
6 TLD (jumlah personil +1 kontrol) 1 buah untuk setiap petugas
+ 1 buah kontrol

5. Kegiatan pemeliharaan dan perbaikan alat kesehatan

Untuk menjamin tersedianya alat yang berkualitas dan siap pakai dalam setiap
pelayanan unit Radiologi maka perlu diadakan program pemeliharaan alat secara rutin
terdiri dari :
a. Pemeliharaan yang dilaksanakan oleh radiographer;
b. Pemeliharaan dan perbaikan yang dilaksanakan oleh teknisi Alat Kesehatan
(Alkes);
c. Rincian masing – masing kegiatan diatur dalam program pemeliharaan alat
kesehatan;
d. Program Kalibrasi Alat:
1) Penanggung jawab kegiatan kalibrasi alat adalah teknisi alkes.
2) Jenis alat yang dikalibrasi adalah alat X-Ray dan USG.
3) Pelaksana adalah pihak ketiga (Rekanan alat/ BPFK) yang dilakukan didalam
rumah sakit.
4) Kegiatan kalibrasi dilaksanakan 1 tahun sekali dengan jadwal yang dibuat oleh
teknisi alkes

13
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata laksana pelayanan unit Radiologi, antara lain :

1. Pasien Rawat Jalan

14
2. Pasien Rawat Inap

15
3. Alur Pemeriksaan Khusus dan USG Abdomen
Rawat Jalan Rawat Inap

16
 4. Alur pemeriksaan pasien ke unit Radiologi rujukan / luar rumah sakit

Rawat Jalan Rawat Inap

BAB V
LOGISTIK

Kebutuhan barang – barang di logistik Radiologi meliputi bahan habis pakai dan alat tulis
kantor.

A. Alur permintaan
1. Obat – obatan dan Bahan Abis Pakai (BHP)
17
 2. Barang Rumah Tangga (RT) dan Alat Tulis Kantor (ATK)

B. Pengecekan Logistik
Pengecekan logistik dilakukan 1(satu) minggu sekali ditulis di kartu stok, apabila stok ada
yang kurang segera melamporkan ke Koordinator untuk permintaan.

C. Perencanaan
Petugas Administrasi mendata kebutuhan bahan habis pakai, obat – obatan dan alat tulis
kantor yang dibutuhkan untuk operasional selama 1 (satu) bulan.

D. Permintaaan
No Nama Obat
1 X-Ray film Konica SD-QM 10 x 11 Inchi SH - Medical Dry Laser Imaging Film

2 X-Ray film Konica SD-QM 11 x 14 Inchi 125 SH - Medical Dry Laser Imaging
Film
3 Omnipaque IOHEXOL 50 ml
4 Polysonic Ultra Sound Lotion
5 Sky Gel
Permintaan kebutuhan disesuaikan dengan stok minimal dan maksimal barang

1. Perrmintaan harus ditulis dengan lengkap nama barang, jumlah, satuan dan kode
barang.
2. Permintaan dibuat oleh staf Radiologi yang telah disetujui oleh Kepala Bidang
Pelayanan dan Penunjang Medis.
3. Surat permintaan yang telah disetujui diserahkan ke logistik atau farmasi.
4. Untuk permintaan film, amplop, form, alkes, tissu dan ATK ditujukan ke bagian
Gudang Logistik.
18
 Untuk permintaan kontras, kateter, spuit, betadine, kasa, Nacl, handscoon, masker,dan
pencuci antiseptik ditujukan ke Gudang Farmasi.
Jika ada kebutuhan lainnya yang belum pernah diminta, maka harus diproses oleh
Koordinator Unit Radiologi, Penanggung Jawab Radiologi dan disetujui Kepala Bidang
Pelayanan dan Penunjang Medik.

E. Penyimpanan dan Pemakaian

Penyimpanan barang permintaan tersebut dilakukan di lemari logistik unit Radiologi :
1. Penyimpanan harus sesuai dengan FIFO (First In First Out).
2. Pemberian label untuk semua perbekalan dilakukan secara lengkap dan akurat.

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah yang utama. Dalam hal ini dapat diartikan bahwa pelayanan
Radiologi hendaknya menjamin bahwa keselamatan dan kepentingan pasien selalu
menjadi hal yang diutamakan. Disamping itu, unit Radiologi hendaknya memperlakukan
semua pasien secara adil dan tanpa diskriminasi.

B. Tujuan
1. Agar dalam melakukan kegiatan di unit Radiologi, senantiasa mengedepankan
keselamatan pasien dan etika, sehingga menghasilkan personal yang profesional yang
terikat dengan kode etik sesuai profesi.
19
 2. Agar Petugas Radiologi mempunyai tanggung jawab untuk tidak mengikatkan diri
dalam praktek yang dilarang oleh hukum dan hendaknya menegakkan reputasi
profesinya.

C. Tatalaksana Keselamatan Pasien

Pada pemeriksaan radiologi intervensional, penentuan dosis pasien selama pemeriksaan
baik pemeriksaan khusus maupun total harus memasukkan lamanya penyinaran, jumlah
citra, dan laju dosis dalam kaitannya dengan perkalian dosis-luas lapangan.
BAPETEN hanya memberi wewenang kepada pemegang izin yang menyatakan cara
penentuan dosis pasien dan metodenya. Perhitungan dosis permukaan masuk dari
penaksiran atau pengukuran laju dosis untuk teknik-teknik tertentu, misalnya kVp dan
mAs atau dosimetri pasien langsung dari berbagai pasien khusus dengan menggunakan
dosimeter termoluminesensi atau tipe dosimeter lainnya dapat dipertimbangkan untuk
diterima. Dosis khusus untuk prosedur diagnostik umum harus dibuat oleh pemegang izin
dan secara periodik diperbaiki untuk setiap pesawat sinar-X.

1. Tingkat Panduan Dosis Radiodiagnostik Untuk Setiap Pemeriksaan Pada Orang

Dewasa
No. Jenis Pemeriksaan Posisi Pemeriksaan Level Dosis Permukaan
Kulit* (mGy)
1. Lumbal AP 10
(Lumbal spine) Lateral 30
LSJ 40
2. Abdomen AP 10
3. Pelvis AP 10
4. Sendi Panggul AP 10
(Hip joint)
5. Paru PA 0,4
(Chest) Lateral 1,5
6. Torakal AP 7
(Thoracic spine) Lateral 20
7. Gigi Periapical 7
(Dental) AP 5
8. Kepala PA 5
(Skul) Lateral 3
20
 2. Efek Radiasi Akibat Seluruh Tubuh Mendapatkan Dosisi Radiasi Tunggal
Dosis Efek
0,2 Sv Tidak ada efek nyata
1 Sv Sedikit adanya perubahan dari struktur darah, tapi tidak ada
kerusakan serius yang mungkin terjadi.
2 Sv Muntah, kemungkinan terjadi penyakit serius, masih adanya
perubahan yang baik dari proses penyembuhan
2 – 6 Sv Peningkatan mortalitas
> 6 Sv Tidak ada kesempatan untuk bertahan hidup

Tatalaksana keselamatan pasien di unit Radiologi meliputi :

a. Perawatan pasien (patient care).
b. Pengaturan keselamatan (safety) dan etika (ethics).
Hal – hal yang perlu diperhatikan dalam tata laksana keselamatan pasien antara lain :
a. Pengumpulan informasi dan identifikasi risiko.
b. Mengumpulkan informasi yang memadai tentang pasien dan melakukan proses
identifikasi pasien secara tepat dan benar.
c. Melakukan asesmen/ penilaian dan identifikasi risiko di Radiologi.
d. Mencegah penularan penyakit dari petugas ke pasien dan sebaliknya dengan selalu
menggunakan APD.
D. Pemeriksaan
1. Semua tindakan yang dilakukan pada pasien memerlukan persetujuan pasien.
2. Dalam situasi darurat, persetujuan pasien tidak di perlukan dengan tertap mengutamakan
keselamatan pasien.
3. Menjaga hak dan privasi pasien dalam melakukan pemeriksaan Radiologi
a. Kinerja Pemeriksaan
1) Semua pemeriksaan Radiologi harus dilakukan oleh petugas yang kompeten sesuai
standar prosedur yang berlaku di rumah sakit.
2) Dilarang melakukan pemalsuan hasil pemeriksaan / expertise.
b. Pelaporan Hasil
1) Hasil pemeriksaan Radiologi yang diberikan ke pasien bersifat rahasia kecuali
jika pengungkapan hal tersebut disetujui pasien atau dipersyaratkan oleh peraturan
perundangan yang berlaku.
2) Keputusan yang berkenaan dengan pernyataan persetujuan mengenai pelaporan
hasil ke pihak lain (Misalnya : praktisi rujukan pasien) harus dilakukan dengan
persetujuan pasien secara tertulis.
3) Unit Radiologi mempunyai tanggung jawab untuk menjamin bahwa pemeriksaan
diinterpretasikan dengan benar dan digunakan untuk kepentingan pasien.
c. Penyimpanan Dan Retensi Rekam Medik
1) Unit Radiologi menjamin bahwa informasi disimpan dengan baik sehingga
terlindung dari kehilangan, akses oleh yang tidak berwenang, dan penyalahgunaan
lainnya.
2) Retensi rekam medik diatur dalam peraturan perundang – undangan.
21
 d. Pengaturan Keuangan
1) Unit Radiologi tidak berperan dalam pengaturan finansial dengan praktisi perujuk
atau lembaga pembiayaan lainnya (independen).
2) Bila memungkinkan, ruangan yang digunakan untuk pemeriksaan terpisah dari
ruangan praktisi perujuk.
3) Unit Radiologi hendaknya menghindari situasi yang memungkinkan timbulnya
konflik kepentingan.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) Radiologi merupakan bagian dari pengelolaan
Radiologi secara keseluruhan. Unit Radiologi dalam melakukan berbagai tindakan dan
kegiatan selalu berhubungan dengan radiasi. Bagi petugas Radiologi yang selalu kontak
dengan radiasi dan pasien, maka berpotensi untuk terpapar radiasi dan terinfeksi kuman.
Potensi infeksi juga dapat terjadi dari petugas ke petugas lainnya, atau keluarganya dan ke
masyarakat. Untuk mengurangi bahaya yang terjadi, perlu diatur dalam kebijakan yang
ditetapkan oleh direktur rumah sakit. Petugas harus memahami keamanan terhadap bahaya
radiasi, mempunyai kemampuan untuk melakukan tindakan keamanan dan keselamatan kerja
sesuai SPO.
Keselamatan kerja di unit Radiologi menjadi tanggung jawab setiap petugas,untuk
mengkoordinasikan, menginformasikan, memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan keamanan
radiasi di unit Radiologi, terutama untuk unit Radiologi yang memiliki berbagai jenis
pelayanan dan kegiatan pada satu sarana.
Penanggung Jawab Radiologi adalah penanggung jawab tertinggi dalam pelaksanaan K3
Radiologi. Dalam pelaksanaannya kepala unit Radiologi dapat menunjuk seorang petugas
atau membentuk Tim K3 Radiologi.
Petugas atau Tim K3 Radiologi mempunyai kewajiban merencanakan dan memantau
pelaksanaan K3 yang telah dilakukan oleh setiap petugas Radiologi, mencakup :
1. Gunakan monitoring radiasi ( TLD) setiap kali bekerja di area radiasi;
2. Lakukan kalibrasi dan pengujian kebocoran alat secara rutin;
3. Melakukan pemeriksaan dan pengarahan secara berkala terhadap metode/prosedur dan
pelaksanaan kerja;

22
4. Memastikan semua petugas Radiologi memahami dan dapat meminimalisir bahaya
radiasi;
5. Melakukan investigasi semua insiden yang menyebabkan terjadinya kecelakaan kerja;
6. Melakukan pengawasan dan memastikan semua tindakan dekontaminasi yang telah
dilakukan;
7. Menyediakan kepustakaan/rujukan K3 yang sesuai dan informasi untuk Petugas Radiologi
tentang perubahan prosedur;
8. Menyusun jadwal kegiatan pemeliharaan kesehatan bagi Petugas Radiologi;
9. Memantau Petugas Radiologi yang sakit atau absen yang mungkin berhubungan dengan
pekerjaan di unit Radiologi dan melaporkannya pada pimpinan Radiologi;
10. Memastikan bahwa bahan bekas pakai dan limbah infeksi di buang secara aman setelah
melalui proses dekontaminasi sebelumnya;
11. Membuat rencana dan melaksanakan Pelatihan K3 Radiologi bagi seluruh Petugas
Radiologi;
12. Mencatat secara rinci setiap kecelakaan kerja yang terjadi di Radiologi dan melaporkan
kepada Penanggung Jawab Radiologi.

A. Kesehatan Petugas Radiologi

Pada setiap calon petugas Radiologi harus dilakukan pemeriksaan kesehatan lengkap
termasuk foto thorax dan laboratorium. Keadaan kesehatan petugas Radiologi harus
memenuhi standar kesehatan yang telah ditentukan.
Untuk menjamin kesehatan petugas Radiologi harus dilakukan hal – hal sebagai berikut :
1. Pada wanita hamil dilarang bekerja di area radiasi;
2. Pemantuan kesehatan;
3. Kesehatan setiap Petugas Radiologi harus selalu dipantau, untuk itu setiap petugas
harus mempunyai kartu dosis yang tersimpan dengan baik. Minimal setiap tahun
dilaksanakan pemeriksaan kesehatan rutin;
4. Mendapatkan asupan gizi tambahan

B. Sarana dan Prasarana K3 Radiologi

1. Apron;
2. Pelindung thyroid;
3. Shielding yang berlapis 2 mm Pb;
4. Dinding tembok yang berlapis Pb;
5. Pintu ruang pemeriksaan dilapisi Pb.setebal 2 mm Pb;
6. Masker;
7. Wastafel yang dilengkapi dengan sabun (skin desinfectan) dan air mengalir.

C. Pengamanan Keadaan Darurat

1. Sistem tanda bahaya;
2. Sistem evakuasi;
3. Perlengkapan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K);
4. Alat komunikasi darurat baik di dalam maupun ke luar unit Radiologi;
5. Sistem informasi darurat;
6. Pelatihan khusus berkala tentang penanganan keadaan darurat;
7. Alat pemadam kebakaran;
8. Nomor-nomor telpon darurat (ambulan, pemadam kebakaran dan polisi) di ruang
Radiologi;

D. Pengelolaan Limbah
23
 Unit Radiologi sudah menggunakan Computer Radiography sehingga tidak memiliki
limbah cairan Radiologi. Namun pembuangan benda berbahaya lain seperti spuit bekas
dilakukan penanganan sesuai ketentuan dari Panitia Pencegahan dan Pengedalian Infeksi
Rumah Sakit.

E. Proteksi Radiasi
Radiasi sangat bermanfaat bagi manusia tetapi juga mempunyai potensi bahaya yang perlu
dikendalikan.Untuk dapat mengendalikan potensi bahaya tersebut maka diperlukan
tindakan proteksi radiasi. Upaya proteksi radiasi di Rumah Sakit Ibu dan Anak Grand
Family terbagi menjadi :
1 . Proteksi Radiasi terhadap Pasien
a. Kurangi kesalahan foto seminimal mungkin;
b. Gunakan faktor eksposi sesuai kebutuhan/ obyek;
c. Gunakan jarak foto sesuai prosedur pemeriksaan;
d. Batasi luas lapangan penyinaran (kolimasi) sesuai obyek;
e. Usahakan pada saat pemeriksaan berlangsung yang berada dalam Ruang
Pemeriksaan hanya pasien atau jika pasien harus didampingi keluarga/
petugas.maka pendamping wajib mengunakan tabir pelindung (apron/ shielding
lapis Pb dll);
f. Lindungi bagian tubuh diluar obyek penyinaran mengunakan apron (terutama
gonad);
g. Pada wanita hamil pemeriksaan radiologi hanya boleh dilakukan atas persetujuan
Dokter SpOG.
2. Proteksi Radiasi untuk Petugas
a. Kurangi kesalahan pembuatan foto/ pengulangan foto;
b. Saat melakukan pemeriksaan petugas harus berada di ruang kontrol yang sudah
dilapisi timbal;
c. Gunakan monitoring radiasi (TLD) untuk mengetahui dosis radiasi yang telah
diterima petugas;
d. Lakukan evaluasi monitoring radiasi (TLD) setiap tiga bulan sekali oleh BATAN.
3. Proteksi radiasi untuk Lingkungan
a. Lapisi dinding bangunan unit Radiologi dengan timbal (P b) setebal 2 mm;
b. Pasang tanda bahaya radiasi pada pintu ruang pemeriksaan X–ray;
c. Pasang lampu merah di atas pintu ruang pemeriksaan X– ray.
4. Proteksi radiasi pada pemeriksaan yang mengunakan Mobile X – ray
a. Gunakan shielding/ tabir berlapis Pb setebal 2 mm untuk melindungi pasien di
sekitar yang terpapar radiasi;
b. Letakkan pasien dekat ke dinding untuk menghindari pasien disekitar terpapar
radiasi;
c. Pemeriksaan Radiologi dengan mobile X - ray hanya dilakukan untuk pasien yang
tidak dapat dimobilisasi ke unit Radiologi ( Perawatan Intensif dan Kamar Bedah);
d. Batasi luas penyinaran sesuai obyek yang di minta;
e. Lindungi bagian tubuh diluar obyek penyinaran mengunakan apron (terutama
daerah gonad);
f. Gunakan jarak foto sesuai kebutuhan

24
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. Latar Belakang
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di unit Radiologi maka
disusun suatu indikator untuk mengukur kualitas pelayanan unit.

B. Tujuan
1. Meningkatkan mutu pelayanan unit Radiologi.
2. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan unit Radiologi melalui indikator mutu
pelayanan.

C. Sasaran
Tercapainya mutu pelayanan Radiologi yang sesuai dengan standar dan perkembangan
ilmu pengetahuan.

D. Standar Mutu Pelayanan Radiologi

STANDAR
NO INDIKATOR MUTU
MUTU
1 Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen/ Riject Film Analys (RFA) 2%
2 Kecepatan pelayanan /kerangka waktu pelayanan Radiologi ≤ 8 jam
3 Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing Setiap hari
4 Perbaikan Cepat Bila ditemukan kerusakan 1 x 24 jam

E. Penyusunan Program Peningkatkan Mutu

Kegiatan analisa dan evaluasi :
1. Melakukan analisa dan evaluasi terhadap pencapaian standar mutu yang dilakukan
setiap 1 tahun sekali
2. Dari hasil analisa dan evaluasi data-data diatas dibuat program kerja tahunan yang
berisi program rutin dan program peningkatan mutu (tidak rutin).

F. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

1. Pengumpulan data dilakukan setiap hari.
2. Pelaporan pencapaian standar mutu dilakukan 3 (tiga) bulan sekali.
3. Penyusunan program kerja tahunan disusun 1 (satu) tahun sekali.

G. Tindak Lanjut
Dilakukan tindakan perbaikan sebagai tindak lanjut dari hasil analisa dan evaluasi kinerja
1. Tindak lanjut segera dilakukan bila hasil analisa dan evaluasi akan mengakibatkan
terganggunya pelayanan.

25
 2. Tindak lanjut perbaikan mutu yang dituangkan dalam program kerja tahun berikutnya
berdasarkan hasil evaluasi kinerja tahun berjalan.

BAB IX
PENUTUP
Pedoman Pelayanan Radiologi yang sudah disusun berisi jenis – jenis pelayanan standar yang
harus dimiliki oleh Unit Radiologi yang telah ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit.
Mengingat kondisi masing – masing unit Radiologi terkait sumber daya dan fasilitas yang
belum sama maka diperlukan kegiatan bertahap dalam melaksanakan standar pelayanan
Radiologi. Buku ini merupakan standar pelayanan Radiologi yang telah disusun dan harus
menjadi acuan dalam melaksanakan pelayanan Radiologi.

26