Evaluacion Intelectual Prob Condta

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solidaridad
solidaridad
personas con discapacidad intelectual y problemas de conducta
Evaluación, diagnóstico, tratamiento y servicios de apoyo para
T. 902 13 13 60 · www.obrasocialcajamadrid.es Evaluación, diagnóstico, tratamiento
y servicios de apoyo para personas
con discapacidad intelectual y
problemas de conducta
Edición española realizada por:
Impreso en papel FSC
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Directrices y principios para la práctica:
evaluación, diagnóstico,
tratamiento y servicios de apoyo
para personas con discapacidad
intelectual y problemas de
conducta
Directrices y principios para la práctica:
evaluación, diagnóstico,
tratamiento y servicios de apoyo
para personas con discapacidad
intelectual y problemas de
conducta
Edición europea
Anton Dosen, William I. Gardner,
Dorothy M. Griffiths, Robert King y Andre Lapointe
MH-ID - Salud Mental en la Discapacidad Intelectual
Versión en castellano
Juan Carlos García Gutiérrez, Mencía Ruiz Gutierrez-Colosía
y Luis Salvador Carulla
Traducido del inglés por Virginia Otón
3
La presente edición española ha sido realizada por:
Textos de:
Asociación Europea para la Salud Mental en la
Discapacidad Intelectual
Directrices y principios para la práctica

Evaluación, diagnóstico, tratamiento y servicios de apoyo
para personas con discapacidad intelectual y problemas de
conducta
Anton Dosen
(Director de la comisión de expertos),
William I. Gardner
(Co-director de la comisión de expertos),
Dorothy M. Griffiths, Robert King y Andre Lapointe
Comisión de expertos europeos

Las personas que se detallan a continuación han
contribuido con sus comentarios al borrador inicial de esta
publicación y han revisado estas directrices:
Giorgio Albertini (I)

Juan Pascual-Leone (E, CA)
Nick Bouras (UK)
Luis Salvador-Carulla (E)
Ad Van Gennep (NL)
Michael Seidel para DGSGB (D)
Johan De Groef (B)
Jasmina Skrinjar (CRO)
Annemie Geusens (B)
Joost Jan Stolker (NL)
Geraldine Holt (UK)
Paul Koch (NL)
Giampaolo La Malfa (I)
Filip Morisse (B)
Diseño, maquetación e impresión:

ZINK soluciones creativas
Dep. legal: AV-12-2010
Impreso en España
4
Índice de contenidos
Prefacio 7
Prólogo a la edición europea 9
Prólogo a la edición del NADD 11
PARTE A: MARCO TEÓRICO 12
Sección 1: Descripción de Problema de Conducta 13

Sección 2: Factores que intervienen en la aparición de un Problema de Conducta 16
Sección 3: Procesos de manifestación de un Problema de Conducta 27
PARTE B: DIRECTRICES PRÁCTICAS PARA LA EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO Y

TRATAMIENTO 34
Directriz 1: Evaluación 36
Directriz 2: Diagnóstico 39
Directriz 3: Tratamiento 41
Directriz 4: Gestión de crisis de comportamiento 47
Directriz 5: Evaluación de la eficacia 49
PARTE C: DIRECTRICES PARA LA ORGANIZACIÓN 50
Directriz 6: Personal e instalaciones 51

Directriz 7: Coordinación del tratamiento y apoyo 53
Directriz 8: Prestación de servicios 55
PARTE D: PROPUESTAS DE FUTURO 58
Referencias 60
5
p>>
Prefacio
No cabe duda de que “Directrices y principios El punto fuerte de este documento es su enfo-
para la práctica: evaluación, diagnóstico, trata- que biológico, psicológico, social y del desarrollo
miento y servicios de apoyo para personas con que permite abrir la perspectiva y no limitarse a
discapacidad intelectual y problemas de con- considerar determinados trastornos de conducta
ducta”, tiene el potencial para convertirse en un únicamente como características propias de la
documento de referencia en el ámbito de los pro- persona. De esta manera, se amplían las posi-
blemas de conducta. Es un tema de gran com- bilidades estratégicas de intervención, ya que
plejidad. Modelos e interpretaciones diversos, y pueden realizarse cambios concretos en situa-
en ocasiones antagonistas, sobre las estrategias ciones del entorno. Esta estrategia respeta los
de tratamiento compiten a menudo entre sí. derechos humanos y los esfuerzos actuales por
conseguir la inclusión y la participación social de
Este documento pretende contribuir a resolver este colectivo.
esta situación tan poco satisfactoria.
En el proceso de elaboración de este documen-
Para la elaboración de esta guía se ha contado con to se recopilaron opiniones y posturas distintas y
la participación de renombrados expertos inter- se contó con representantes de muchas nacio-
nacionales de Europa, Canadá y Estados Unidos, nes. Esperamos por ello que este documento
durante un proceso largo y concienzudo, de mane- demuestre su potencial para favorecer el inter-
ra que proporciona una plataforma integradora cambio profesional y acercar a expertos de todo
de enfoques diferentes y complementarios. el mundo.
Algunas de las características más importantes

que definen este documento son la posición cen- Michael Seidel
tral que tienen la discapacidad, la consideración Ex-presidente de la Asociación Europea para la
del entorno de la persona, la combinación de Salud Mental en la Discapacidad Intelectual
aspectos teóricos y prácticos y las recomenda- (MH-ID).
ciones dirigidas al sistema organizativo.
7
p>>
Prólogo a la edición europea
Este documento sobre problemas de conducta, es viduo, dando lugar incluso, en algunos casos, a la
el segundo de una serie de directrices para la prác- aparición de una enfermedad mental.
tica, elaborado por la Asociación Europea para la
Salud Mental en la Discapacidad Intelectual. La Para poder desarrollar un mejor sistema de atención
publicación inicial de esta serie, proporcionaba sanitaria para estas personas, es necesario que los
pautas para la evaluación y el diagnóstico de tras- profesionales de la salud tengan un mayor conoci-
tornos psiquiátricos en adultos con discapacidad miento de los problemas de conducta.
intelectual (Deb et al., 2001).
Históricamente se consideraba que los problemas
1
Existe una versión anterior de estas directrices del comportamiento se producían por una disca-
publicada por NADD Press (National Association for pacidad intelectual del individuo. Una vez que se
Dually Diagnosed). La Asociación Europea para la reconoció que las personas con problemas de con-
Salud Mental en la Discapacidad Intelectual, que ducta también podían tener enfermedades menta-
apoyó está versión original, ha decidido publicar les, los profesionales asumieron que dichos pro-
ahora una versión revisada para reflejar la práctica blemas eran síntoma de una enfermedad mental.
actual en los distintos países europeos. Los profe- En la actualidad se consideran fenómenos especí-
sionales de estos países, que constituyen la Aso- ficos, con formas de presentación y mecanismos
ciación Europea, aportaron sus recomendaciones a de manifestación concretos. Hay que distinguir los
esta publicación, que se incorporaron a la Edición problemas de conducta como tales, de otro tipo de
Europea de las directrices prácticas para proble- problemas que afectan a esta población, y necesi-
mas de conducta (véase Comisión de expertos euro- tan recibir el cuidado y tratamiento adecuados por
peos). parte de los profesionales de los servicios de aten-
ción y salud.
El tema de los problemas de conducta en personas
con discapacidad intelectual es objeto de debate fre- A menudo se deriva a las personas con problemas
cuente entre los profesionales, ya que la discapa- de conducta a los servicios de salud mental para una
cidad supone con frecuencia un grave obstáculo a evaluación y tratamiento profesionales. En algunos
la provisión de servicios de atención sanitaria para países europeos, existen en la actualidad servicios
este colectivo. especializados en salud mental para personas con
discapacidad intelectual que incluyen estos pro-
Los problemas de conducta interfieren en la inter- blemas (Holt et al., 2007). Sin embargo, sigue
acción social entre la persona y su entorno, influyen habiendo numerosas diferencias y cuestiones sin
en su calidad de vida y causan sufrimientos a la resolver en relación con este tema, lo que dificulta
persona en cuestión y a las de su entorno. considerablemente el tratamiento y la gestión del
Los trastornos del comportamiento también influ- problema. Quedan, además, algunos puntos sin
yen negativamente, de forma significativa, en el resolver, tales como definir el fenómeno, diferen-
desarrollo psicosocial y en la salud mental del indi- ciar entre comportamiento normal o anormal en
1
Practice Guidelines for Diagnostic, Treatment and Related Support Services for Persons with Developmental Disabilities and Serious
Behavioural Problems' (Gardner et al., 2006)
9
las distintas etapas del desarrollo, distinguir sínto- Algunos miembros de la comisión de expertos con-
mas de enfermedades psiquiátricas de problemas sideran que estas directrices también se pueden
de conducta, los problemas relacionados con la aplicar para el tratamiento de personas con disca-
interpretación del fenómeno en circunstancias cam- pacidad intelectual y con trastornos del espectro
biantes y los problemas para identificar los meca- autista. Dada la diversidad terminológica en este
nismos implicados en la aparición de un problema ámbito en los distintos países europeos, en estas
de conducta. Esta publicación trata todos estos directrices se utilizará el término “Problema de Con-
temas y otros conceptos básicos relativos a los pro- ducta” (véase Parte A, sección 1).
blemas de conducta en personas con discapaci-
dad intelectual y cómo tratarlos. Los objetivos de estas directrices son los siguientes:
Estas directrices europeas se ocupan, en particular, Proporcionar un marco conceptual para expli-
del concepto de la perspectiva del desarrollo. Esta car y comprender el fenómeno del problema
perspectiva tiene especial importancia ya que, aun- de conducta en personas con discapacidad
que la práctica clínica basada en el desarrollo ha pro- intelectual, con la finalidad de promover un
ducido resultados favorables muy prometedores mejor acercamiento profesional.
(Dosen, 2007) los ensayos clínicos sobre salud
mental y problemas de conducta en personas con Extender el consenso entre profesionales de
discapacidad intelectual no han estudiado lo sufi- distintos países a la hora de hacer frente a
ciente los rasgos de desarrollo de estas personas. este fenómeno, y apoyar la cooperación en
el desarrollo futuro de los servicios de atención
El documento presenta enfoques integradores para para este colectivo.
la evaluación, el diagnóstico y el tratamiento, y se
discuten los aspectos organizativos del sistema de Apoyar las políticas nacionales en diversos
atención sanitaria. La estructura de la publicación países europeos, para organizar adecuada-
es la siguiente: mente los servicios necesarios de atención
para la salud mental en individuos con pro-
Descripción del fenómeno (Parte A, sección blemas de conducta.
1).
Explicación de los factores y procesos que Proporcionar ejemplos de buenas prácticas
conducen al fenómeno (Parte A: secciones de los que puedan servirse los profesionales
2 y 3). de la salud, en apoyo del desarrollo de un ser-
Evaluación y diagnóstico del problema (Par- vicio de atención para la salud mental en
te B: directrices 1 y 2). los distintos países, de manera que se ade-
Tratamiento y gestión del problema (Parte cuen a los estándares europeos.
B: directrices 3, 4 y 5).
Organización de los servicios (Parte C: direc-
trices 6, 7 y 8).
Propuestas de futuro(Parte D)
10
Prólogo a la edición del NADD
Estas directrices prácticas han sido elaboradas por En la elaboración de estas directrices, la comisión
una comisión de expertos profesionales con amplia de expertos reconoce que los recursos limitados
experiencia educativa, investigadora y clínica, al o la actual estructura administrativa y de servicio,
servicio de personas con discapacidades del pueden impedir en algunos ámbitos locales, regio-
desarrollo, que presentan a su vez problemas nales o nacionales, la aplicación de todos los
graves de conducta. componentes de las mismas. No obstante, el tra-
bajo de la comisión estuvo marcado por el deseo
El documento ha contado con el apoyo técnico y de identificar las necesidades de las personas
la financiación del Programa regional de expe- con problemas graves de conducta y describir
riencia multidisciplinaria en problemas de con- los tipos de servicios, el personal y la estructura
ducta (PREM-TGC - Programme Regional D’Ex- institucional necesarios para satisfacer estas nece-
pertise Multidisciplinare en Troubles Graves du sidades.
Comportement) de Québec, Canadá.
Como tales, estas directrices para la práctica pro-
La comisión de expertos está compuesta por: porcionan: (a) un modelo para las instituciones
públicas y privadas a nivel local, provincial, auto-
William I. Gardner, Ph.D., catedrático nómico y nacional para evaluar el estado de la
emérito, University of Wisconsin-Madison, práctica clínica actual y de los servicios de aten-
Estados Unidos. Antiguo vicepresidente y ción relacionados y (b) un anteproyecto para
miembro de la Junta Directiva, National modificar o ampliar los servicios existentes, de
Association for the Dually Diagnosed manera que aseguren el tratamiento de las nece-
(Director de la comisión de expertos). sidades no cubiertas.
Anton Dosen, M.D., Ph.D., catedrático
emérito, Radboud University, Nimega, Es conveniente que el lector distinga las presen-
Países Bajos. Antiguo presidente y actual tes directrices para la práctica de unas pautas
miembro de la Junta Directiva, Asociación específicas para el tratamiento, que serían aqué-
Europea de Salud Mental y Retraso llas que “proporcionan recomendaciones espe-
Mental. cíficas sobre posibles tratamientos que se pueden
Dorothy Griffiths, Ph.D., catedrática, ofrecer a los clientes” (Reid, McLaughlin y New-
Brock University, Ontario, Canadá. Antigua man, 2002, p. 1042).
presidenta y miembro de la Junta
Directiva, National Association for the Las National Guidelines Clearinghouse propor-
Dually Diagnosed. cionan un listado de más de cien directrices de
Robert King, M.D., psiquiatra, North Bay este tipo para el ámbito de la conducta (www.gui-
Psychiatric Hospital, Ontario, Canadá. deline.gov). Rush y Frances (2000) ofrecen un
Andre Lapointe, Ph.D., psicólogo, PREM- ejemplo de directrices para el tratamiento de pro-
TGC. Apoyo técnico y enlace entre la blemas psiquiátricos y conductuales en perso-
PREM y la Comisión de expertos. nas con retraso mental.
11
marco teórico
A Descripción de problema de conducta,

factores que intervienen en su aparición,
procesos de manifestación.
12
SECCIÓN 1: Descripción
Problema de conducta y criterios para el diagnóstico
Algunas conductas de personas con discapaci- - tiene un impacto considerable en la calidad

dad intelectual, tales como agresión física, desde vida de la persona o de los demás.
trucción de la propiedad, autolesiones, pica y - supone riesgos importantes para la salud y/o
otros episodios de conducta conflictiva o disrup- la seguridad de la persona o de los demás.
tiva se consideran problemas de conducta en el d) Es persistente y dominante.
entorno social por su: (a) frecuencia, (b) grave-
dad (potencial de daño físico o psicológico para Los autores de DC-LD distinguen entre los siguien-
la persona, los demás o la propiedad) y (c) dura- tes tipos de problema de conducta: verbalmente
ción en el tiempo . Pese a la escasa recurrencia agresivo, físicamente agresivo, destructivo, auto-
de algunos problemas de conducta, la intensi- lesivo, sexualmente inadecuado, desafiante,
dad de los mismos puede hacer que se conside- demandante, de distracción, combinado, otros
ren de mayor gravedad. En otros casos, se con- problemas de conducta y una combinación de
sideran problemas graves algunas situaciones en varios de ellos.
que, a pesar de tener una intensidad relativa-
mente baja, se manifiestan con gran frecuencia Problemas de conducta en los distintos
o de manera continuada (Emerson, 1995). Para periodos de la vida
valorar el daño a sí mismo, a los demás o a la pro-
piedad, hay que considerar varios aspectos: gra- Las personas con discapacidad intelectual que
do de daño material, nivel de interferencia en la presentan problemas de conducta, constituyen
interacción social, grado y frecuencia de interfe- un grupo heterogéneo en edad, tipo y grado de dis-
rencia con el aprendizaje y la rehabilitación, nivel capacidad. De hecho, dado que los problemas
de exposición a procedimientos aversivos o res- comportamentales se desarrollan, normalmen-
trictivos, limitación del acceso a los servicios te, de manera gradual a lo largo de un periodo de
sociales, reducción de derechos civiles, (por ejem- varios meses o años, y se presentan en un núme-
plo, ingreso en prisión) y potencial para la res- ro cada vez mayor de situaciones vitales, no es
tricción de las libertades personales por hospi- raro que estos aparezcan en los primeros años
talización o institucionalización (O’Brien, 2003). del desarrollo y que aumenten en frecuencia y
gravedad en la adolescencia y primera juventud
Los autores de DC-LD (Royal College of Psychia- (Emerson, 1995; Richardson, Koller y Katz,
trists, 2001) proponen los siguientes criterios 1985). Como consecuencia de ello, aparecen
para el diagnóstico de un problema de conducta: necesidades individuales muy distintas y que
requieren una atención individualizada para el
a) la frecuencia, gravedad o duración, es lo sufi- diagnóstico.
cientemente importante como para requerir
de evaluación médica e intervención o apo- Prevalencia, etiología y mecanismos de
yo especial; aparición
b) el problema de conducta no es consecuencia
directa de otro trastorno psiquiátrico, de la Distintos autores han fijado la tasa de prevalen-
medicación o de una enfermedad física; cia de problemas de conducta en personas con
c) presenta uno de los siguientes rasgos: discapacidad intelectual entre el 10 y el 60%
13
(Emerson et al., 1999). Los expertos en el tema Carencias en la gestión de servicios genéricos
están de acuerdo en que estos problemas no puede salud mental
den limitarse a un único diagnóstico psiquiátrico
o de otra especialidad médica (Tisiouris, 2001; En las instalaciones de los servicios generales de
Tsiouris et al., 2003; Pary, 2005; Hemmings, salud mental, hay disponibles servicios de diag-
2007). nóstico, tratamiento, gestión de casos y demás ser-
vicios auxiliares, así como servicios para disca-
El hecho de que un trastorno psiquiátrico y un pacidades del desarrollo, salud, educación y ser-
problema de conducta coexistan, no quiere decir vicios sociales.
que necesariamente estén relacionados causal-
mente. La etiología y los mecanismos de aparición Sin embargo, muchos de estos servicios no se
de un problema de conducta pueden ser nume- apoyan en modelos de tratamiento bio-psico-
rosos. Este tema se tratará en las siguientes sec- sociales con una visión exhaustiva del problema.
ciones. Estos servicios suelen carecer de personal con
formación específica, y con experiencia en el tra-
Los autores de estas directrices, en general, con- tamiento de personas con discapacidad inte-
sideran el problema de conducta como resultado lectual.
de una interacción negativa entre la persona (con
su sustrato biológico y psicológico) y su entorno Los miembros del grupo de expertos, en base a
físico y social. su práctica médica, indican que los servicios
médicos generales se quedan en una gama redu-
Problema de conducta y sus consecuencias cida de circunstancias biomédicas, psicológicas
o del entorno social. Este enfoque reducido sue-
La naturaleza crónica del problema de conduc- le tener como consecuencia la utilización excesiva
ta, limita la participación por parte de la perso- e inapropiada de medicación psicotrópica y pro-
na en una gama de experiencias sociales, edu- cedimientos conductuales y ambientales restric-
cativas, vocacionales y recreativas que resultan tivos para tratar los problemas de conducta.
adecuadas y deseables para el desarrollo. Tales
restricciones van en contra del objetivo de nor- Por último, estos servicios genéricos, normal-
malización: inclusión social, acceso ilimitado a mente, no tienen capacidad para proporcionar
las opciones normales del sistema, y libre expre- un apoyo completo y coordinado a lo largo de la
sión de las elecciones y preferencias persona- vida del paciente. Esto sería necesario para ase-
les. La presencia de problemas de conducta gurar un tratamiento adecuado en el inicio o recu-
supone además un peso considerable para la rrencia del problema de conducta, para de esta
familia y el resto de cuidadores y personas que manera fomentar y mantener la calidad de vida
apoyan al enfermo, en servicios de atención, en de la persona. Como consecuencia de esto, nume-
residencias o en centros de día (Jacobson, Hol- rosas circunstancias biomédicas, psicológicas y
burn y Mulick, 2002). sociales influyen y hacen que la aparición, gra-
vedad y cronicidad de un problema de conducta
no se reconozcan y no reciban tratamiento (Grif-
14
fiths y Gardner, 2002a, 2002b; Jacobson, Hol-

burn y Mulick, 2002; Jacobson, Mulick y Hol- Se considera problema de conducta una inter-
burn, 2002). acción inadecuada (desadaptada) entre la per-
sona (con un determinado sustrato biológico,
Necesidad de servicios especializados médico, psicológico y del desarrollo) y su entor-
no. Dado que el problema de conducta no se
Dada la variedad de factores biológicos, médi- limita a una única categoría de diagnóstico, hay
cos y psicológicos, que pueden contribuir al que explorar posibles trastornos biológicos, médi-
desarrollo y recurrencia crónica de un problema cos o psicológicos coexistentes que puedan influir
de conducta en personas con discapacidad inte- en la aparición de este problema. El problema
lectual y otras discapacidades del desarrollo, es de conducta como tal debería afrontarse desde
necesario desarrollar una gama completa y coor- varias disciplinas profesionales que colaboran en
dinada de diagnósticos, tratamientos y sistemas los servicios básicos de este colectivo.
de apoyo, que permitan la gestión adecuada de
estos problemas. Los servicios básicos y de apo- Los problemas de conducta más frecuentes en
yo son necesarios para emitir un diagnóstico personas con discapacidad intelectual son los
experto y proporcionar un tratamiento adecuado siguientes:
de los factores desencadenantes y de continuidad
del problema de conducta. Agresión intensa, frecuente y duradera,
conducta autolesiva, daño o destrucción
Estos servicios y apoyos deben estar dirigidos a de la propiedad, violencia sexual.
la persona, estar disponibles en los servicios Conductas disruptivas.
sociales próximos a su residencia, y ofrecerse de
forma que cubran las necesidades personales de Este tipo de conductas y otras similares limitan
la manera más normalizada posible. el acceso de la persona a la comunidad o llevan
incluso a la restricción de su libertad.
Para conseguir estos objetivos, es necesario con-
tar con una fusión de conocimientos del ámbito
de la discapacidad intelectual y de la salud men-
tal, y de los servicios sociales, educativos y sani-
tarios generales, de la zona y de la región. De
esta manera, se designarán todos los servicios
básicos y de apoyo necesarios para la consecu-
ción de los objetivos personales y, el respeto de
las preferencias de cada paciente (Griffiths y
Gardner, 2002a, b.).
15
SECCIÓN 2:
Factores que intervienen en la aparición de un problema de
conducta
Factores que intervienen en la aparición atentamente las características médicas, funcio-

de un problema de conducta nales y ambientales, así como la naturaleza de la
interacción entre ellas. De todas maneras, con-
Desde una perspectiva ascendente, muchos y viene destacar que esta multiplicidad de posi-
muy diversos factores influyen en la aparición de bles factores causantes requiere una concepción
un problema de conducta. Desde el punto de vis- de causalidad probabilística más que determi-
ta descendente, hay que tener en cuenta la vita- nista.
lidad de la persona, sus rasgos de personalidad
y sus estrategias de afrontamiento. El siguiente cuadro presenta esquemáticamente
el proceso de aparición de un problema de con-
El nivel de desarrollo de estos rasgos personales ducta.
es una característica importante. Si una situa-
ción adversa (interna o externa) supera la capa- Problemas de conducta y niveles de
cidad de la persona, se tiende a desarrollar un desarrollo
problema de conducta (Pascual-Leone, 2007). Perspectiva del desarrollo
Desde esta perspectiva, tendría que considerar-
se el desarrollo de la persona (incluidos aspectos Estas directrices y principios para la práctica
biológicos y psicosociales) como el principal fac- reflejan una perspectiva de desarrollo individua-
tor causante del problema. (véase Cuadro 1) lizada y centrada en la persona. Hacen hincapié
en favorecer las competencias personales del
Evidentemente, durante la evaluación de posi- individuo que presenta un problema de conduc-
bles factores para la aparición de un problema ta. Dicho problema se aprecia mejor en el contexto
de conducta, también se tienen que observar de su desarrollo biológico, así como en áreas
Problema
Biológicos de conducta
y médicos
Circunstancias:
causantes
Factores de Psicológicos
de procesos
desarrollo
de continuidad
Del entorno Trastornos
(sociales) psiquiátricos
Cuadro 1: Factores que intervienen en la aparición de un problema de conducta.
16
SECCIÓN 2:
conducta
específicas de desarrollo psicológico: función cog- tanto el nivel de desarrollo de la personalidad.

nitiva, social, emocional y de desarrollo de la per- Un sujeto con un determinado nivel de desarrollo
sonalidad. de la personalidad, tiene determinadas necesi-
dades psicosociales básicas que requieren de su
Tales rasgos influyen tanto en la manera en que satisfacción, para conseguir una conducta de
la persona procesa e interpreta los factores cau- adaptación y continuar el desarrollo psicosocial
santes, como en la tipología de problemas de (Dosen, 2005a).
conducta que pueden servir para hacer frente a
estos factores. En este sentido, el paradigma tri- Necesidades psicosociales básicas y conducta
dimensional (biológico, psicológico y social) que desadaptativa.
se aplica actualmente para la evaluación y el
diagnóstico psiquiátricos en personas con disca- Cuando las circunstancias del entorno no permi-
pacidad del desarrollo se debería situar en la ten cubrir las necesidades básicas del individuo,
perspectiva del desarrollo (Cuadro 1). se producen problemas de motivación, que influ-
yen en la gestación de una conducta desadap-
Desde este punto de vista, el nivel de desarrollo tativa. Reiss y Havercamp (1998) emplean el
de la persona se considera un conjunto central de término “motivaciones aberrantes” para describir
características personales, que determinan lo que este estado.
la persona percibirá como doloroso y cómo la
persona afrontará y reaccionará ante este daño. En los casos que existen situaciones de estrés
En la práctica diaria, la perspectiva del desarrollo, duraderas o recurrentes, el problema de conducta
junto con el extendido enfoque bio-psico-social, se puede convertir en la principal, o incluso en la
se han convertido en elementos de gran ayuda única, forma de interacción con el entorno.
para la evaluación, diagnóstico y tratamiento de
personas con discapacidad intelectual (Dosen, Pascual-Leone (2004, 2007) ofrece una pers-
2004, 2005a, b), (véanse las Directrices 1, 2 y pectiva dialéctico-constructivista del funciona-
3 sobre diagnóstico y tratamiento). miento personal. “Constructivista” describe el
proceso por el que la persona reacciona por
Desarrollo de la personalidad y necesidades psi- adaptación, mediante la creación /síntesis de
cosociales básicas nuevas estrategias de afrontamiento, que a par-
tir de entonces se internalizan (se aprenden) si
Se ha introducido el concepto de desarrollo de el funcionamiento es adaptativo. “Dialéctico”
la personalidad para comprender mejor los ras- describe el proceso de coordinar dinámicamente
gos del comportamiento que caracterizan deter- todos los procesos “causales” provocados en el
minados niveles de desarrollo. organismo del individuo por diversas circuns-
tancias, y por tanto, resuelve las contradiccio-
La personalidad se conceptualiza en función del nes resultantes de los distintos procesos median-
desarrollo cognitivo, social y emocional (Greens- te el desarrollo de una conducta desadaptati-
pan, 1997; Harris, 1998). Los niveles de va, en caso de que no haya mejor reacción dis-
desarrollo de estos tres aspectos determinan por ponible.
17
SECCIÓN 2:
conducta
Nivel de desarrollo de la personalidad y com- regulación de sus necesidades fisiológicas bási-

portamiento cas (ritmo sueño-vigilia, comida, digestión), y
con dificultades en el procesamiento de estí-
En cada uno de los estadios de desarrollo, el mulos sensoriales, presentará gran dificultad
niño que evoluciona siguiendo un determinado para procesar y hacer frente a cualquier cir-
patrón adquiere conductas adaptativas o des- cunstancia desfavorable, como estímulos sen-
adaptativas en circunstancias particulares. Por soriales excesivamente intensos, cambios en
ejemplo, un niño pequeño reaccionará ante una el entorno, etc.
situación de estrés con irritabilidad excesiva,
golpeándose la cabeza, con una pataleta/un Es probable que se produzcan reacciones de com-
berrinche y con una conducta destructiva. Un portamiento desadaptado, tales como una con-
niño un poco mayor reaccionará ante una situa- ducta autolesiva. En personas con problemas
ción similar de forma desafiante, o con hiperac- para crear y mantener enlaces afectivos seguros,
tividad y actos de agresión impulsiva. Los niños la dificultad de hacer frente a las exigencias del
en edad escolar pueden presentar un compor- entorno puede tener como consecuencia la apa-
tamiento obsesivo compulsivo o una conducta rición de una conducta inadaptada, por ejemplo,
destructiva o agresiva. la agresión hacia la persona que representa el
enlace afectivo.
Niveles de desarrollo de la personalidad y com-
portamiento en personas con discapacidad inte- De forma similar, una persona con problemas
lectual para desarrollar su autonomía personal conside-
rará una amenaza las situaciones que requieran
En el proceso de evaluación de personas con dis- de mayor independencia, y probablemente inten-
capacidad intelectual, y en otras discapacidades tarán afrontarlas con conductas desadaptativas,
del desarrollo que presentan problemas de con- como un comportamiento de búsqueda de aten-
ducta, se puede observar que individuos con cier- ción excesiva (Dosen, 2005a, c). Véase Tabla 1
tos niveles de discapacidad cognitiva presentan para referencias adicionales.
conductas desadaptativas, similares a las que
presentan los niños en varias fases del proceso de En resumen, los niveles de desarrollo psicológi-
desarrollo normal. Esta progresión del desarrollo co de una persona (niveles cognitivo, social, emo-
sugiere que la manera en que la persona con dis- cional y de personalidad), constituyen rasgos crí-
capacidad intelectual procesa situaciones desfa- ticos que influyen en la manera en que la perso-
vorables o estresantes, y las reacciones de afron- na procesa e interpreta circunstancias desfavo-
tamiento que derivan de las mismas, difiere según rables, lo que dará lugar a determinadas con-
los niveles de desarrollo de forma similar a cómo ductas.
lo hacen niños con un desarrollo típico en un
estadio de desarrollo similar. Los niveles de desarrollo cognitivo, social, emo-
cional y de personalidad, desempeñan un papel
Por ejemplo, una persona con una discapacidad importante en la manera en que una persona con
intelectual profunda con problemas graves de discapacidad intelectual procesa estímulos que le
18
SECCIÓN 2:
conducta
Perspectiva del desarrollo y Referencias

comportamiento
Niveles de desarrollo y Cicchetti y Toth, 1995; Greenspan, 1997;

comportamiento Izard y Harris, 1995
Necesidades psicosociales y Dosen, 2005a; Reiss y
motivación Havercamp, 1997
Conducta adaptativa Glick, 1998; Greenspan y
y desadaptativa Wieder, 1998
Desarrollo de la personalidad Greenspan, 1997; Harris, 1998;
Pascual-Leone, 2004; Rutter, 1980;
Zigler and Burack, 1989
Tabla 1: Referencias sobre la perspectiva del desarrollo y comportamiento.
resultan dolorosos. Conocer el nivel de desarrollo estreñimiento, problemas gastrointestinales, con-

de la persona permite entender conductas parti- vulsiones, infecciones dentales, así como los efec-
culares en circunstancias concretas. tos secundarios de medicamentos psicotrópicos
u otros fármacos (véase Tabla 2 para referencias
Problemas de conducta y enfermedad física relativas a esta influencia).
Papel de la enfermedad física en los problemas
de conducta De hecho, cambios en la frecuencia de aparición y/o
en la gravedad del problema de conducta, en ausen-
Determinadas enfermedades físicas (patologías cia de cambios de las circunstancias psiquiátricas,
agudas y crónicas) producen situaciones psicofi- psicológicas o del entorno, sugiere la presencia de
siológicas desagradables como dolor, incomodi- enfermedades físicas o patologías coexistentes. El
dad, fatiga, ansiedad, excitación, irritabilidad o tratamiento o gestión con éxito de estas afeccio-
cambios de humor. Varios estudios demuestran nes médicas, intentará eliminar o reducir los nive-
que el aumento del malestar de la persona pue- les de malestar personal relacionados con las mis-
de influir en la variabilidad, en la aparición y en mas, para así contribuir a reducir la frecuencia o gra-
la gravedad del problema de conducta en perso- vedad del problema de conducta.
nas con discapacidad intelectual. Como se des-
cribirá a continuación, en la Parte B, estas expe- Problemas de conducta crónicos y problemas
riencias personales pueden influir de diversos médicos
modos.
Cabe destacar que algunas afecciones médicas se
Entre estas afecciones médicas figuran dolor de producen de manera cíclica, y pueden tener una
cabeza crónico, malestar menstrual, infecciones duración relativamente corta en un momento
de oído, reacciones alérgicas, problemas de la determinado. Es el caso, por ejemplo, de las
piel, problemas cardíacos, trastornos del sueño, molestias premenstruales o de las alergias. Como
19
Enfermedades/afecciones físicas Referencias
Afecciones agudas y crónicas Peine et al., 1995

(ej. irritación ocular, estreñimiento,
dolor de oídos, forúnculos, eccema)
Anemia ferropénica Tu, Shafey, y VanDewetering, 1994;

Trastornos del sueño Brylweski y Wiggs, 1999; Carr y
Neumann, 1999; O’Reilly, 1995;
O’Reilly y Lancioni, 2000
Efectos secundarios de la medicación Kalachnik, Hanzel, Harder, Bauernfeind,

contra ataques (ej. irritabilidad) y Engstrom, 1995
Ataques del lóbulo frontal y temporal Creaby, Warner, Jamil y Jawad, 1993;
Deb y Hunter, 1991; Tucker, Price,
Johnson, y McAllister, 1986
Dolores menstruales o por infección Carr, 2002; Gardner y Whalen, 1996

dental
Efectos secundarios de la medicación Friedman, Kastner, Plummer, Ruiz y

psicotrópica (ej. fatiga, ansiedad, Henning, 1992; Gardner y Sovner,
irritabilidad, manía y excitabilidad) 1994
Tabla 2. Estudios sobre la influencia de la enfermedad física y las patologías en los problemas de conducta.
estas enfermedades pueden permanecer ocultas conducta en interacción con otros rasgos psico-
tras un problema de conducta, es importante que lógicos y del entorno.
la evaluación integral incluya un análisis meti-
culoso de los cambios en frecuencia y gravedad, Es necesario formular el diagnóstico y diseñar
de los trastornos conductuales que no respon- el tratamiento teniendo en cuenta la interac-
den a otros problemas médicos. ción entre el problema de conducta y la enfer-
medad física. De esta manera, se asegura la
Sin embargo, por lo general, los problemas de inclusión de todos los factores implicados en la
conducta crónicos no desaparecen completa- formulación de un tratamiento individualizado
mente tras el tratamiento exitoso de la enferme- adecuado, y de un plan auxiliar de apoyo ade-
dad o afección física en cuestión si sigue habien- cuados al problema de conducta de la persona
do otros factores psicológicos, psiquiátricos o del en cuestión.
entorno no identificados o que no han recibido tra-
tamiento. Los problemas médicos pueden contribuir a la
aparición de un problema de conducta. Para
En resumen, las enfermedades o trastornos físi- desarrollar la formulación del diagnóstico se deben
cos contribuyen a incrementar la incidencia, gra- identificar los posibles efectos de otros proble-
vedad y variabilidad de los trastornos de con- mas médicos, además de los rasgos psicológi-
ducta. Estos procesos afectan normalmente a la cos y ambientales coexistentes, para poder así
20
SECCIÓN 2:
conducta
desarrollar un plan de tratamiento que trate cada Fenotipos conductuales y problemas de

uno de esos problemas. conducta
Trastornos biológicos y genéticos y Personas con síndromes como el de Cornelia de

problemas de conducta Lange, maullido de gato, X-frágil, Prader-Willi,
Probabilidad de incidencia de los problemas de Retts, Smith-Magenis, Tourette o Williams, pre-
conducta sentan una serie de características neuropsico-
lógicas que suponen un riesgo significativo para
Muchos autores destacan que algunas caracte- la aparición o el agravamiento de problemas de
rísticas emocionales y conductuales, se mues- conducta.
tran con mayor frecuencia en personas con mal-
formaciones específicas del sistema nervioso cen- Estas afecciones incluyen hiperactividad domi-
tral y en trastornos genéticos. Por ejemplo, mal- nante, comportamientos rituales, impulsividad,
formaciones en áreas específicas del SNC, como fatiga e irritabilidad asociada con trastornos del
las que provocan las lesiones en el córtex pre- sueño, ansiedad, déficit de atención, hiperexci-
frontal y la epilepsia (especialmente en el caso de tación en respuesta a estímulos menores del
ataques convulsivos incontrolados), suponen fac- entorno e inestabilidad emocional con ciclos de
tores de riesgo significativos para la aparición de afectos positivos y negativos (Anderson y Ernst,
episodios de impulsividad. 1994; Dykens, 1996; Dykens, Hodapp y Finu-
cane, 2000; Griffiths y King, 2004; Griffiths y
En el ámbito de los trastornos genéticos se utiliza Watson, 2004; Tuinier y Verhoeven, 1993).
el término “fenotipo conductual” para describir la
relación entre un trastorno genético y un compor- Por ejemplo, personas con el síndrome de Lesch-
tamiento determinado. Gualtieri (2002) utiliza el tér- Nyhan, Smith-Magenis, Prader-Willi o Cornelia
mino “fenotipos patoconductuales”. En este con- de Lange, tienen mayor riesgo de desarrollar pro-
texto, algunos autores destacan “una mayor problemas de conducta que impliquen agresividad o
babilidad o posibilidad de mostrar determinadas conductas autolesivas. Para evaluar un proble-
conductas y secuelas del desarrollo en personas ma de conducta en estas personas es importan-
con un determinado síndrome que en personas sin te examinar los posibles efectos de estas cir-
dicho síndrome” (Dykens, 1996, p. 523). cunstancias de riesgo y la manera en que se com-
binan con otros factores.
Síndromes genéticos Referencias
Síndrome de Lesch-Nyhan Anderson y Ernst (1994)

Síndrome del cromosoma X frágil Barnhill (2001)
Síndrome del grito de gato Collins y Cornisa (2002)
Síndrome de Williams Einfeld, Tonge y Forio (1997)
Tabla 3. Estudios sobre la influencia de los síndromes genéticos en los problemas de conducta.
21
SECCIÓN 2:
conducta
En resumen, los trastornos biológicos y genéti- Estos trastornos funcionales pueden dificultar la com-
cos producen numerosas características neuro- prensión de la persona y de su entorno, así como su
lógicas y fisiológicas, que pueden aumentar el interacción con los demás, y con el propio entorno (por
riesgo de incidencia de un problema de conduc- ejemplo, por un problema del lenguaje receptivo),
ta en distinta medida. Estas características varí- generando así un problema de conducta. Otras dis-
an tanto en la magnitud de sus efectos, como en funciones, como la hipofunción del lóbulo frontal o los
la aparición de problemas de conducta y su gra- trastornos del sueño, pueden interferir en el control
vedad, o en la manera en que interactúan con de los impulsos o aumentar la irritabilidad, lo que
otras enfermedades físicas y con otras circuns- provoca problemas de conducta graves.
tancias psiquiátricas, psicológicas y/o del entor-
no. Es necesario realizar una reformulación del Los profesionales del sector manifiestan cada vez
caso que reconozca los posibles efectos de la mayor interés por la posible relación entre los
interacción de estas enfermedades. problemas funcionales del sistema nervioso cen-
tral y la psicopatología (véase Tabla 4 para refe-
Los síndromes de origen genético aumentan la pro- rencias). Para conseguir identificar adecuada-
babilidad de ciertos trastornos del comportamien- mente estos trastornos es necesario realizar una
to (fenotipo conductual). La aparición de determi- evaluación neurológica, neuropsicológica y neu-
nados problemas psicosociales y ambientales pue- ropsiquiátrica meticulosa, además de otras prue-
den llevar a un problema de conducta. Para poder bas multidisciplinares.
explicar de manera adecuada el problema de con-
ducta de estas personas es indispensable recono- Determinados trastornos funcionales del sistema
cer estos problemas y aclarar los procesos nocivos. nervioso central pueden dificultar la interacción
de la persona con su entorno, generando como
Problemas de conducta y trastornos resultado un problema de conducta y la apari-
funcionales ción de trastornos psiquiátricos.
Existen numerosas disfunciones del sistema ner- Problemas de conducta y condiciones del
vioso central, además de los trastornos generales entorno
de la función cognitiva y de la adaptación, en las Condiciones del entorno inadecuados y
personas con discapacidad intelectual, como pro- problemas de conducta
blemas de percepción, de la función ejecutiva,
del lenguaje, de excitación y control de los afec- Las condiciones del entorno suelen influir de
tos, entre otros. manera considerable en la aparición de problemas
Trastornos funcionales Referencias

Psicopatología funcional Charlot, 2003; Van Praag, 2000
Excitación y problemas de control de los afectos Bradley, 2000; Sovner y Lowry, 2001
Tabla 4: Referencias seleccionadas sobre problemas de conducta y trastornos funcionales
22
SECCIÓN 2:
conducta
de conducta. En personas con discapacidad inte- den conducir a problemas de conducta durade-
lectual se refieren con frecuencia experiencias de ros y de gravedad.
abuso, que dificultan la interacción social y dan
lugar a conductas desadaptativas. Con el enfoque educativo y pedagógico adecuado se
puede apoyar el procesamiento de estímulos del
Además del entorno abusivo, la falta de com- entorno y el control de los afectos. Un estilo de pater-
prensión de las necesidades psicosociales bási- nidad protectora con estructuración adecuada de
cas genera problemas de interacción, que poten- los estímulos del entorno y las actividades de la per-
cian la aparición de distintos problemas de com- sona, con introducción de normas sociales claras
portamiento. Un buen ejemplo, son los casos en siempre que sea posible para orientar en estas inter-
los que se produce un nivel demasiado alto de exi- acciones, puede estimular el desarrollo de un meca-
gencia, o una estimulación inadecuada del nismo adecuado de afrontamiento. Sin estos facto-
desarrollo psicosocial de la persona. res de protección, la persona se encontrará en una
situación más vulnerable ante los problemas de con-
Las expectativas y exigencias inadecuadas por par- ducta y los trastornos psiquiátricos (Hodapp y Zigler,
te del entorno pueden provocar reacciones social- 1995; Masten y Coatsworth, 1995). Véase Tabla 5
mente no deseables. Sin embargo, tales conductas para más detalle y referencias adicionales.
no deben ser siempre consideradas desadaptati-
vas, sino más bien como las estrategias adecua- Las circunstancias del entorno desempeñan un
das para hacer frente a afecciones patológicas. papel importante en la aparición de problemas de
conducta. Se considera que no sólo las situacio-
Estilo de educación familiar y problemas de nes de abuso, sino también una educación noci-
conducta va por parte de los padres y la consiguiente ausen-
La educación de una persona con discapacidad cia de elementos de protección pueden tener un
intelectual también desempeña un papel impor- grave impacto en las interacciones sociales y el
tante en la manera en que la persona hará fren- comportamiento de la persona.
te a situaciones adversas. Los problemas rela-
cionados con el desarrollo de vínculos seguros y Problemas de conducta y situaciones de estrés
la dificultad de adquirir una autonomía personal
se consideran rasgos de la personalidad que pue- Es probable que se produzcan con mayor fre-
Condiciones del entorno Referencias
Conducta adaptativa AAMR, 2002; Loveland y Tonali-Kotoski, 1998
Abuso infantil y psicopatología Cicctetti y Coth, 1995; Cole y Zahn-Waxler, 1992
Enfoque educativo y pedagógico Irblich, 2003; Van Gennep, 2005
Tabla 5: Referencias seleccionadas sobre condiciones ambientales y problemas de conducta.
23
SECCIÓN 2:
conducta
cuencia situaciones de estrés en personas con sobre el estrés y su relación con los problemas de
discapacidad debido a su mayor vulnerabilidad, conducta y psicopatologías.
a la falta de factores de protección y a sus pro-
blemas de afrontamiento ante circunstancias Las personas con discapacidad intelectual pade-
adversas (Jansen et al., 2002). Las consecuen- cen estrés debido a sus problemas de adapta-
cias de estas situaciones desfavorables de estrés ción y a la falta de estrategias de afrontamiento.
se manifiestan a nivel fisiológico, emocional y de Los problemas de conducta que se producen
desarrollo. A nivel emocional, una situación de como consecuencia de situaciones de estrés gene-
estrés puede generar ansiedad y miedo acompa- ran problemas continuados de relación con el
ñados de un aumento de excitación y activación entorno y trastornos psiquiátricos.
que aparecen con la intención de evitar la situa-
ción de estrés. Como consecuencia se pueden Problemas de conducta y trastornos
producir más problemas de conducta. A nivel de psiquiátricos
desarrollo, puede aparecer una conducta regresiva, Síntomas psiquiátricos y problemas de
que provoca en ocasiones un bloqueo prolonga- conducta
do del desarrollo psicosocial. A nivel fisiológico se
pueden producir cambios neuro-endocrinológi- Varios autores destacan que la prevalencia de un
cos específicos. En los casos en que la persona problema de conducta es mayor en personas que
percibe la situación de estrés como una amena- también presentan síntomas de uno o más tras-
za al control se activa un mecanismo de lucha-hui- tornos psiquiátricos (Moss et al., 2000). La Tabla
da, que se asocia con un sistema de excitación 6 muestra una serie de síntomas psiquiátricos
noradrenérgico y consiste en un aumento de la de los que se ha escrito mucho para demostrar
secreción de noradrenalina y adrenalina, con el esta relación. Antes se aplicaban los “equivalen-
consiguiente aumento de la movilidad y agresi- tes conductuales” como criterios para el diag-
vidad de la persona. Si el estrés está relacionado nóstico psiquiátrico en personas con discapacidad
con la perdida de control y desamparo se activa intelectual profunda (como el comportamiento
el sistema hipotalámico – pituitario - adrenal agresivo, autolesivo y los gritos en la depresión).
(HPA). Se produce un aumento de la hormona Sin embargo, en la actualidad los profesionales del
adrenocorticotrópica (ACTH) y de los niveles de sector no se muestran de acuerdo con este enfo-
cortisol, lo que lleva a retraimiento y a síntomas que (Tsiouris et al., 2003; Hemmings, 2007).
de depresión (Henry, 1980; Ciarnello, 1983).
Las modificaciones en la frecuencia y gravedad de
Situaciones de estrés continuadas o repetidas los problemas de conducta en ausencia de cam-
evocan emociones de temor, rabia o tristeza. Se bios aparentes en el entorno o en las condiciones
activan mecanismos de defensa que suelen dar psicológicas, o en el caso de enfermedad física,
lugar a una conducta agresiva o autolesiva. Algu- sugieren la presencia de síntomas psiquiátricos
nos de estos individuos presentan rasgos de un tales como alto grado de irritabilidad, ansiedad,
trastorno de estrés postraumático. Véase Bradley alucinaciones o temperamento disfórico. Estas
(2000), Pynoos et al. (1995), Ryan (1994) y características patológicas pueden influir en la
Szymanski y King (1999) para mayor información interacción de la persona con el entorno y provocar
24
SECCIÓN 2:
conducta
Características psiquiátricas Referencias
Flashbacks Ryan, 1994, 2000

Hiperexcitación emocional Sovner et al., 1993; Sovner y Lowry, 2001; Tsiouris, 2001;
Vitiello, Spreat y Behar, 1989; Vitiello y Stoff (1997)
Cognición ilusoria Cole y Gardner, 1990
Delirio Gedye, 1997
Síntomas de ansiedad Moss et al., 2000
Tabla 6. Estudios sobre la influencia de síntomas psiquiátricos en problemas de conducta.
conductas agresivas o autolesivas. Sin embargo, influyen en el problema de conducta de diversas

el problema de conducta que se produce en este maneras. Informes médicos sugieren que el gra-
caso no se debe considerar como un síntoma pri- do de influencia de trastornos psiquiátricos coe-
mario de un trastorno psiquiátrico, sino más bien xistentes sobre la incidencia y la gravedad de un
como una consecuencia secundaria de la enfer- problema de conducta, y en la probabilidad de
medad psiquiátrica y se debe interpretar como recurrencia del mismo es muy amplia (desde muy
una alerta de la necesidad de una intervención poco importante hasta muy relevante) (Deb et
profesional. En estos casos, para desarrollar una al., 2001; Royal College of Psychiatrists, 2001).
práctica clínica adecuada, es necesaria la iden-
tificación del problema psiquiátrico así como el tra- Los problemas de conducta pueden influir en
tamiento de ese problema. Un tratamiento exitoso la aparición de trastornos psiquiátricos
del trastorno psiquiátrico y demás síntomas rela-
cionados contribuiría, a su vez, a reducir o eli- Si un problema de conducta afecta a la inciden-
minar los problemas de conducta propiciados cia de un trastorno psiquiátrico se producen pro-
por estas afecciones. blemas más complejos. Es el caso, por ejemplo,
en que el problema de conducta de una persona
Trastornos psiquiátricos en combinación con genera un conflicto grave con su entorno social y
otras enfermedades que contribuyen a la le lleva, por lo tanto, al aislamiento social, mal-
aparición de problemas de conducta trato, restricciones físicas repetidas o un uso exce-
sivo o inapropiado de medicación. Estas situa-
Es muy poco habitual que un trastorno psiquiá- ciones de estrés crónico interrumpen los siste-
trico sea la única causa de un problema de con- mas de regulación biológica y psicológica y pue-
ducta. Lo normal es que los trastornos psiquiá- den precipitar la aparición de una enfermedad
tricos se presenten en combinación con circuns- mental.
tancias del entorno y problemas psicológicos que
aumenten la incidencia, la gravedad y la varia- En resumen, los trastornos psiquiátricos suelen
bilidad en la frecuencia y la gravedad de los pro- influir en los problemas de conducta en combi-
blemas de conducta. Los síntomas psiquiátricos nación con una situación de enfermedad física,
25
SECCIÓN 2:
conducta
problemas psicológicos y circunstancias del entor- bución a la incidencia de enfermedades psiquiá-

no ya existentes. En la mayoría de los casos, el tricas.
problema de conducta no es un síntoma especí-
fico de una enfermedad mental sino que se tra- Un problema de conducta no se debe conside-
ta de una consecuencia secundaria de la situación rar en primera instancia como síntoma de una
psicopatológica del individuo. Es necesario rea- enfermedad mental. Los trastornos psiquiátri-
lizar un diagnóstico y una formulación del caso cos combinados con otras afecciones psicoló-
exhaustivas para asegurar la identificación de (a) gicas y problemas del entorno pueden influir
el papel específico desempeñado por las enfer- en la incidencia y en las características del pro-
medades psiquiátricas a la hora de influir en el blema de conducta. Cabe destacar, sin embar-
problema de conducta, (b) la magnitud del efec- go, que un problema de conducta, debido a
to de estos problemas psiquiátricos en el pro- graves conflictos con el entorno social, podrá
blema de conducta cuando se producen en com- influir en la aparición de trastornos psiquiátri-
binación con otras enfermedades físicas, psico- cos. Se necesitan formulaciones adecuadas en
lógicas e influencia del entorno, y (c) el papel el diagnóstico para seleccionar el tratamiento
potencial del problema de conducta y su contri- adecuado.
26
SECCIÓN 3:
Procesos de manifestación de un problema de conducta
El triángulo de aparición y la dinámica del bios en las circunstancias habituales), lo que a su

problema de conducta vez puede llevar a reacciones negativas del entor-
Triángulo de aparición no. Este tipo de relación propicia la aparición de
un patrón de interacción particular entre ambos
El cuadro 2 ofrece una idea clara del proceso componentes, como por ejemplo la agresión. El
complejo de aparición de un problema de con- punto central de esta interacción se sitúa nor-
ducta. La conducta se considera un fenómeno malmente en el comportamiento de la persona.
interactivo observable entre la persona en cues- De manera similar, puede desarrollarse un mode-
tión y su entorno, con los siguientes componen- lo de interacción determinado cuando se produ-
tes del fenómeno: cen ciertas situaciones adversas en el entorno,
como por ejemplo un cambio en las condiciones
la persona (con sus aspectos biológicos y de vida que tenga implicaciones negativas para
psicosociales y sus problemas médicos, la persona en cuestión (por ejemplo, producién-
funcionales y psiquiátricos) dole angustia). Como consecuencia pueden ver-
el entorno (con sus aspectos materiales, se modificados los patrones de interacción ante-
personales, sociales, pedagógicos y riores, acompañados de una conducta desadap-
culturales, características sistémicas y la tativa, como la agresión.
importancia de la persona en cuestión)
la interacción – la conducta como Un patrón de interacción ejerce una influencia
resultado visible de los procesos entre la significativa en los otros dos factores. Una con-
persona y su entorno. ducta agresiva puede modificar la actitud de los
demás en el entorno, por ejemplo mediante la
aplicación de medidas restrictivas. Este tipo de
La persona alteraciones acrecienta el conflicto y en caso de
que sean continuadas y de gran intensidad, pue-
den llegar a causar un trastorno psiquiátrico.
Interacción
Esto constituye obviamente una representación
(conducta)
bastante simplificada del mecanismo de aparición
de un problema de conducta, que también se
podría expresar como R (conducta) = persona
El entorno entorno. Pascual-Leone (2007) destaca
acertadamente la complejidad de los procesos
Cuadro 2: Triángulo de aparición de problemas de que se producen en la persona y en el entorno y
conducta
que pueden afectar a la interacción y al compor-
tamiento. Los procesos que se producen pueden
En este triángulo, los factores adversos, como ser implícitos (procesos neurobiológicos incons-
los cambios de humor, pueden tener un efecto cientes que subrayan estados internos) y explícitos
significativo en la forma en que la persona se (procesos centrales conscientes; representación
relaciona con el entorno social (por ejemplo, cam- - persona). El entorno está formado por factores
27
SECCIÓN 3:
contextuales, así como por otras personas y su la información del diagnóstico sobre las circuns-
conducta. La R (interacción; conducta) está deter- tancias en cada uno de los tres contextos de
minada por la interrelación entre los dos siste- influencia que constituyen el triángulo de apari-
mas de procesos (la persona y el entorno). ción del problema y sobre la manera en que inter-
actúan entre sí. A continuación se incluye una
Dinámica del problema de conducta breve descripción de cada uno de los contextos.
Para comprender adecuadamente los problemas Contextos interactivos dinámicos

de conducta recurrentes hay que estudiarlos en Factores causantes
un contexto dinámico interactivo que conste de:
Los problemas de conducta o los episodios con-
1 factores causantes ductuales no se producen de cualquier modo o al
2 el procesamiento central de estos factores azar, sino de manera selectiva en circunstancias
causantes anteriores específicas e individuales que gene-
3 factores de continuidad ran o intensifican experiencias de angustia
personal. Estas situaciones previas de angustia
Estos factores se deben estudiar en el contexto del constan de factores causantes de influencia que
triángulo de aparición de problemas de conduc- pueden proceder del entorno físico y social en
ta. Cada uno de los tres componentes del trián- que se produce el problema de conducta. Los
gulo incluye uno o más de estos factores diná- antecedentes del entorno se pueden combinar
micos. La influencia específica de los factores con la situación psicológica y biomédica actual de
causantes de la conducta se determina median- la persona, que puede a su vez alterar la influen-
te la interacción entre tales circunstancias y las cia de los factores del entorno. En otros casos,
características personales de procesamiento cen- estos factores causantes pueden proceder de
tral. Una determinada conducta puede afectar a estados internos, como se aprecia en algunos
la motivación actual que lleva a dicha conducta, episodios de conducta autolesiva que ocurren
lo que a su vez determinará la probabilidad de independientemente de causas externas del entor-
recurrencia del problema. Esto representa los fac- no. A continuación se muestran los efectos adi-
tores de continuidad o refuerzo que contribuyen tivos de diversas fuentes de factores causantes
a la intensidad habitual del problema de con- previos:
ducta (probabilidad de recurrencia con una expo-
sición a circunstancias similares a las anterio- Como respuesta a la orden de un profesor (factor
res). La secuencia de situaciones sería: factores causante del entorno social), un niño incurre en
causantes influencia del procesamiento una conducta autolesiva grave. Asimismo se
central respuesta conductual conse- observa que, en ocasiones, tras las órdenes de un
cuencias personales y del entorno. profesor, tales episodios de conducta autolesiva
se agravan en intensidad y duración. Mayor aná-
Como se detalla en las secciones siguientes, la lisis de la situación revela que los episodios de
selección de un determinado tipo de tratamien- mayor intensidad y duración se producen cuan-
to y gestión del problema de conducta se basa en do el niño se enfrenta a niveles elevados de irri-
28
SECCIÓN 3:
tabilidad, presumiblemente como consecuencia de la persona la respuesta afectará a la reac-

de la medicación prescrita para tratar sus ata- ción del entorno a la conducta , todo ello lleva
ques (factores causantes psicológicos internos a una relación interactiva. Para determinar
como consecuencia de los efectos secundarios la interacción entre el entorno y la conducta son
de fármacos). El aumento de la gravedad y dura- importantes el aspecto social, cultural, pedagó-
ción de los episodios de conducta autolesiva cons- gico y otras circunstancias del entorno. En este
tituye la primera indicación en el diagnóstico de modelo de interacción, el efecto sobre la perso-
que algunos factores causantes, además de las na de un entorno tolerante y comprensivo será
exigencias del profesor, afectan al problema de distinto al de un entorno intolerante y restricti-
conducta. La combinación de factores causan- vo. Hay más posibilidades de que un entorno
tes requiere una adecuada identificación para tolerante permita la adaptación del mismo a las
asegurar la elaboración de un plan de intervención necesidades actuales de la persona, mientras
que trate ambas fuentes previas que influyen en que un entorno intolerante puede agravar la angus-
el problema. tia interna de la persona y llevar a mayores con-
flictos y a un empeoramiento del problema de
Otro ejemplo: conducta (Hastings et al., 2004; Moss et al.,
2005).
La actuación agresiva de un joven con trastorno
bipolar como reacción de rechazo a las directri- Los factores causantes pueden surgir del estado
ces por parte de los padres (factores causantes interior de la persona, así como de su contexto físi-
procedentes del entorno social) aumenta en fre- co y entorno social, creando o intensificando
cuencia (de una a cinco veces al día) y gravedad situaciones personales de angustia.
(de baja intensidad con probabilidad mínima de
daño físico a gran intensidad con alta probabili- Características de procesamiento central
dad de daño físico a sí mismo) durante episo-
dios maniáticos, de hipomanía o depresión (fac- El grado de riesgo y el modelo concreto del pro-
tores causantes de origen interno provocados por blema de conducta que se produce cuando hay
afecciones psiquiátricas angustiosas). Un diag- una exposición a factores causantes individua-
nóstico con múltiples fuentes interactivas de fac- les dependen del tipo, número e intensidad de
tores causantes constituye la base para la selec- los siguientes factores:
ción de un tratamiento tanto del problema psi-
quiátrico como de la manera en que la persona (a) factores biológicos y psicosociales de proce-
responde a las exigencias familiares. samiento central;
(b) características de desarrollo de la persona en
En resumen, los factores causantes influyen no distintas dimensiones funcionales (cognitiva,
sólo en la persona sino también, de manera indi- social, emocional, de personalidad).
recta, en el entorno, ya que producen un deter-
minado comportamiento como reacción. En otras Cabe destacar que estas características influyen
palabras, se producirá interacción y los factores tanto en la manera en que la persona procesa
causantes del entorno afectarán a la respuesta los factores causantes como en la respuesta gene-
29
SECCIÓN 3:
radora de mecanismos de afrontamiento. Cono- dades físicas agudas o crónicas y varios síndro-
cer las condiciones actuales de procesamiento mes genéticos poseen unas características per-
central de mediación de la persona permitirá al sonales similares.
médico determinar las razones por las que una
persona tiene mayor riesgo que otra de desarrollar Síntomas emocionales (irritabilidad, disforia, ansie-
un problema de conducta, incluso cuando ambas dad), cognitivos (delirios), perceptivos (alucina-
están expuestas a situaciones previas similares, ciones auditivas y visuales), asociados con tras-
como una provocación equivalente, determinadas tornos psiquiátricos importantes y rasgos y tras-
órdenes del personal o niveles elevados de ira. tornos de personalidad diversos influyen en el sig-
nificado o la función personal de los estímulos
(a) Características bio-psico-sociales percibidos como desencadenantes, como es el
caso, por ejemplo, de una persona con tenden-
Un sistema bio-psico-social de procesamiento cia a sospechar de las acciones de los demás o a
central que constituya factor de riesgo para un percibir su comportamiento como una amenaza.
problema de conducta consta de características Estos rasgos de personalidad paranoica aparecen
producidas por o asociadas a: con relativa frecuencia en personas con discapa-
cidad intelectual que desarrollan problemas de
- anomalías neurológicas y neuroquímicas; conducta (Bouras y Drummond, 1992; Reiss,
- trastornos y síntomas psiquiátricos; 1990). Esta perspectiva cognitiva y emocional de
- otras anomalías médicas y síndromes genéti- los actos de los demás influye en las actividades
cos. de procesamiento de la información que se ocu-
pan de codificar e interpretar los acontecimien-
Las anomalías neurológicas y bioquímicas de una tos sociales e influyen, a su vez, en la selección y
persona favorecen una excitación afectiva exce- valoración de alternativas a problemas de con-
siva generalizada (hiperexcitabilidad o hiperirri- ducta como posibles estrategias para hacer fren-
tabilidad, véase Sovner y Lowry, 2001), incluso te a lo que se percibe como fuentes de amenaza.
como respuesta a amenazas o provocaciones Como resultado de esto, esta dificultad de proce-
aparentemente menores. Otros problemas en el samiento en combinación con los hábitos de con-
proceso de modulación de estados de hiperexci- ducta problemática adquiridos por la persona muy
tabilidad prolongan estados de excitación excesiva probablemente generarán un episodio conductual
durante mucho tiempo y aumenta el riesgo de (como una agresión) dirigido contra la que se per-
respuestas conductuales impulsivas exageradas cibe como fuente de la amenaza o como respuesta
ante fuentes de provocación en apariencia meno- a ésta (conducta autolesiva). Véase Sección 2
res, como una instrucción por parte del personal para mayor información sobre las características
sanitario o de apoyo (Bradley, 2000). Tales ano- de procesamiento central que reflejan anomalías
malías se presentan con mayor frecuencia y gra- médicas y síndromes genéticos.
vedad en personas con discapacidad intelectual
profunda. Además, las personas con discapacidad (b) Características de desarrollo
intelectual que presentan también diversos tras-
tornos psiquiátricos y de personalidad, enferme- Se pueden distinguir dos grupos de característi-
30
SECCIÓN 3:
cas de desarrollo que influyen en el procesa- suelen representar conductas aprendidas que se
miento central. Ambos grupos constituyen con- han convertido en funcionales para producir efec-
diciones de riesgo para la aparición de proble- tos valorados por la persona. Los problemas de
mas de conducta. conducta se vuelven funcionales cuando permi-
ten evitar, retrasar o acabar con situaciones de
1 El bajo nivel de desarrollo actual de cada angustia personal. Esta reducción del malestar
una de las áreas de funcionamiento (cogni- supone la existencia de estados emocionales sub-
tiva, social, emocional y personalidad) pue- yacentes adversos, como dolor provocado por
de influir especialmente en el procesamien- problemas físicos, rabia provocada por el entor-
to central. no social, miedo o frustración aparejados a exci-
tación fisiológica, o temor, ansiedad e irritabilidad
2 Carencias de habilidades funcionales, como ocasionados por trastornos o enfermedades psi-
problemas para la gestión de la ira, comu- quiátricas. El malestar también puede producir-
nicación, control de impulsos, resolución de se por la falta de satisfacción de las expectati-
conflictos o problemas de autonomía pue- vas deseadas, como la interacción social, la aten-
den influir en las características de proce- ción personal, estimulación sensorial, variedad
samiento central. en la rutina de actividades o estimulación sexual.
En todo caso, la persona comienza a desarrollar
Las características personales que determinan el un problema de conducta como medio de hacer
procesamiento de los factores causantes reflejan frente a un estado de angustia y malestar aso-
los niveles biológico, psicológico, social y de ciado con carencias o estimulación excesiva. El
desarrollo. Para comprender un problema de con- caso que se expone a continuación ilustra este
ducta es fundamental reconocer los procesos proceso de refuerzo.
internos de la persona que determinan los efec-
tos de situaciones anteriores. La Sra. Jamison, adulta con discapacidad cog-
nitiva grave, un historial de abusos físicos por
Factores de continuidad parte del padre y un trastorno de estrés postrau-
mático, de pronto empezó a mostrar excesiva
Los factores de continuidad del problema de con- inquietud y agresividad física contra un nuevo
ducta se encuentran en los siguientes niveles: miembro del equipo que intentaba ayudarle a
- nivel psicosocial realizar una tarea de dificultad física. La presen-
- nivel neurobiológico cia de un varón con rasgos físicos similares a los
- nivel ambiental de su padre provocaba gran inquietud en la
paciente. El nivel de angustia personal, combinado
1 Nivel psicosocial con el contacto físico que suponía la actividad,
eran los causantes del ímpetu de sus respuestas
Los problemas de conducta que se producen de agresivas. Como consecuencia de esta situación,
manera persistente, como agresión física y verbal, se decidió acabar inmediatamente con el con-
conducta autolesiva, destrucción de la propie- tacto físico y cambiar a otro programa al profe-
dad y otras acciones disruptivas o conflictivas sional varón que estaba en contacto con la pacien-
31
SECCIÓN 3:
te. Su agresividad como reacción a esta estimu- Según esta hipótesis, los circuitos neurológicos
lación desencadenante del problema ganó en probablemente producen problemas conductua-
fuerza ya que su arrebato condujo a la disminu- les persistentes en los casos en que ya no existen
ción del estado emocional tenso tras la conclusión los factores causantes anteriores (por ejemplo,
del contacto físico que desencadenaba el senti- en el caso de una conducta autolesiva). La con-
miento de temor. ducta autolesiva puede mantenerse tras la eli-
minación de la situación de estrés que la originaba
2 Nivel neurobiológico o una vez que se reduce un trastorno psiquiátri-
co que previamente influía en la aparición de este
La investigación actual en neurociencia indica problema de conducta. Es probable que, en estos
que determinadas conductas se producen por la casos, el sistema neurotransmisor también esté
activación de determinados circuitos neuronales afectado y por ello se mantienen las reacciones
en áreas específicas del cerebro. Según algunos típicas de la persona a estímulos de intensidad
autores (Kandel, 1998), un circuito neuronal mínima (véase Sovner y Lowry, 2001). Esta visión
refleja, en cualquier momento, cambios del de los distintos modos de transmisión neural de
desarrollo biológico, efectos de estrés (incluido los factores causantes anteriores es muy útil tan-
reiterado trauma físico o psicológico) y demás to para entender el mecanismo de aparición de un
experiencias sociales de la persona. Las expe- comportamiento específico y su gravedad como
riencias sociales nuevas se pueden procesar para la selección del tratamiento adecuado. Un
mediante dos circuitos neuronales diferentes: cir- tratamiento basado en el aprendizaje cognitivo
cuito subcortical (low road) o cortical (high road) será menos eficaz que el que se centre en las
(LeDoux, 1996). Algunos factores causantes, necesidades emocionales básicas y en la moti-
como los que suponen riesgo para la vida o son vación de personas que aún no muestran unas
muy estresantes, así como las experiencias vivi- condiciones de desarrollo compatibles con la
das en los primeros años de vida, siguen la vía adquisición de las habilidades necesarias para
subcortical y originan una reacción conductual el control cognitivo de las acciones conductuales.
inmediata a falta de la influencia de la media-
ción cortical (cognitiva). Estas experiencias se Nivel ambiental
registran en la amígdala y suelen ser automáticas
y no procesadas de manera consciente. El apren- Diversas características del entorno funcionan
dizaje emocional constituye circuitos neurona- normalmente como factores de continuidad para
les, para un comportamiento de salida, que no un problema de conducta. En estos casos, las
están sujetos a controles cognitivos (como en el personas del entorno social no suelen entender el
caso de las fobias). Conforme el niño se des- mecanismo de aparición de los problemas de
arrolla, las experiencias sociales se van proce- conducta y no son conscientes de su propia con-
sando gradualmente con influencia córtico-sub- tribución a la aparición y a la recurrencia persis-
cortical (high road), junto con un aprendizaje tente del mismo. El problema de conducta sue-
(cognitivo) consciente y la formación de circuitos le interpretarse como un trastorno exclusivo de la
neuronales de mediación cognitiva y comporta- persona en cuestión. Las diversas medidas inade-
mientos asociados. cuadas que el entorno adopta para controlar tal
32
SECCIÓN 3:
comportamiento no sólo son ineficaces, sino que las experiencias de la persona en cuestión. Las
además las interacciones nocivas entre la perso- personas que ofrecen un apoyo al paciente sólo
na y su entorno aumentan la fuerza y la gravedad podrán ser de ayuda cuando tengan la habilidad
del problema. de detectar las vivencias (pensamientos, senti-
mientos, percepciones) que le inducen al pro-
Puede haber numerosos factores de continuidad. blema de conducta. Hay que reconocer si la per-
Es necesario conocer adecuadamente estos fac- sona se encuentra en un entorno dañino y expli-
tores mediante una evaluación completa que car cómo éste contribuye al problema. La iden-
incluya aspectos biológicos, psicológicos y del tificación de las situaciones nocivas es funda-
entorno. mental para la elección del contenido y del enfo-
que que debe tener el apoyo auxiliar de la inter-
Resumen de la Parte A vención para reducir la angustia del paciente. Un
intervención adecuada y exitosa, tanto si se diri-
El primer paso para diseñar el tratamiento y el ge a mejorar los aspectos biológicos, médicos,
apoyo auxiliar adecuado a las personas con dis- psicológicos o del entorno, (a) reducirá o eliminará
capacidad intelectual y problemas de conducta las situaciones que producen angustia, (b) mos-
consiste en identificar las situaciones que pro- trará nuevas habilidades alternativas, o reforza-
ducen y perpetúan el malestar personal. Al hacer rá las anteriores, para hacer frente a las situa-
la evaluación final, un tratamiento con éxito sólo ciones que generan tensión, (c) cambiará el entor-
puede tener lugar siempre que se comprenda el no físico y social para asegurar la satisfacción de
problema de conducta desde la perspectiva de las necesidades básicas de la persona.
33
B Directrices prácticas para la evaluación,

diagnóstico y tratamiento
34
El cuadro 3 presenta un enfoque paso a paso en el

caso de problemas de conducta en personas con dis-
capacidad intelectual.
Paso 1
Evaluación: identificación de los factores causantes, características de procesamiento

central y factores de continuidad en el marco del triángulo de aparición de problemas
de conducta
(a) En la interacción entre la persona y su entorno

(b) En la persona
(c) En el entorno
Paso 2
Diagnóstico/ formulación del caso multimodal/ integral
(a) Elementos biológicos, psicológicos y sociales que desempeñan un papel

fundamental en el problema de conducta
(b) Mecanismo de aparición
(c) Formulación del diagnóstico del problema de conducta
Paso 3
Tratamiento
(a) Enfoque integral para recuperar el bienestar mental del individuo

(b) Tratamiento integrador de las circunstancias desencadenantes de una problema de
conducta
Cuadro 3: Enfoque paso a paso de los problemas de conducta.
A continuación se discute esta propuesta.
35
DIRECTRIZ 1: Evaluación
Evaluación exhaustiva biológica, Los profesionales del sector conocen la mayoría de

psicológica y social del desarrollo los factores que requieren atención médica para
realizar la evaluación. Sin embargo, para estudiar
La función de la evaluación es descubrir los factores algunos de estos factores sería necesario contar con
causantes en el marco del triángulo de aparición de una explicación más detallada del objetivo y la
problemas de conducta (véase Cuadro 2) y explicar metodología de la evaluación.
este fenómeno, identificando las características de
procesamiento central y factores de continuidad del Componentes de una evaluación psicológica
malestar de la persona en los diferentes niveles bio- exhaustiva
psico-sociales de desarrollo cuando se someten a
circunstancias específicas del entorno. Durante la evaluación psicológica, además de valorar
El cuadro 4 ofrece un modelo completo de evaluación. la función cognitiva es importante observar el desarrollo
social, emocional y de la personalidad del individuo.
Cuadro 4: Evaluación Toda percepción sobre el nivel de desarrollo emocional
y de la personalidad permite comprender mejor las
(D) Evaluación del comportamiento (problema de necesidades básicas y la motivación de la persona
conducta): (véase Parte A, Sección 2, Factores de desarrollo).
Historial e informes médicos actuales
Entrevista personal Hay distintas escalas para la evaluación de aspec-
Información de los cuidadores tos sociales y cognitivos. Sin embargo, la evaluación
Observación directa de la conducta del desarrollo emocional suele ser bastante com-
Procedimientos formales y estandarizados (chec- plicada ya que no hay instrumentos de medida ade-
klist, notación en escalas, análisis de conductas) cuados. A pesar de todo se puede extraer informa-
(E) Evaluación de la persona: ción útil con la Vineland Adaptive Behaviour Sca-
Aspectos biológicos (anomalías genéticas y orgá- le – Socialization Domain (Sparrow et al., 1984),
nicas del sistema nervioso central) así como de otras escalas creadas para la medi-
Aspectos psicosociales (niveles de desarrollo ción de conductas adaptativas: AAMR Adaptive
cognitivo, social, emocional y de personalidad) Behavior Scale (Lambert et al., 1993), Scales of
Estado de salud física Independent Behavior-Revised (Bruninks et al.,
Condición psiquiátrica 1991) y Comprehensive Test of Adaptive Beha-
Problemas funcionales vior-Revised (Adams, 1999). Recientemente se
(F) Evaluación del entorno: han intentado desarrollar otros sistemas y escalas
Entorno físico (hogar, colegio, trabajo, centro para establecer el nivel de desarrollo emocional
de día, etc.) (DeGangi y Greenspan, 1989; Carter y Briggs-
Relevancia de la persona para el entorno (ej. Gowan, 1999). Sin embargo, la falta de instru-
aceptación) mentos estandarizados obliga a los médicos a guiar-
Problemas sistémicos se por su propio juicio clínico para valorar el
Problemas pedagógicos desarrollo emocional. Dosen (2005a) ha desarrollado
Problemas sociales un instrumento de uso extendido en las zonas de
Aspectos culturales influencia lingüística del neerlandés: Framework for
36
the Appraisal of Emotional Development (FAED). El punto central de la evaluación es la identificación

Evaluación funcional y psiquiátrica de los factores causantes, de procesamiento central
y de continuidad. Dichos factores se enmarcan en
La evaluación psiquiátrica de personas con disca- el contexto del triángulo de aparición de problemas
pacidad intelectual, especialmente personas con de conducta (persona – interacción – entorno),
menor nivel de desarrollo, requiere de una adap- teniendo en cuenta las características biológicas,
tación adecuada de la metodología de evaluación médicas, psicológicas, sociales y de desarrollo del
estándar (Levitas et al., 2001; Deb et al., 2001; individuo, así como las condiciones físicas y socia-
Royal College of Psychiatrists, 2001). les en el entorno actual.
Los trastornos funcionales tales como los trastornos Caso clínico 1: Jan
del sueño, determinados trastornos del aprendiza-
je o trastornos del habla, necesitan atención espe- Jan, un niño de 7 años, fue enviado al médico por su
cial ya que pueden provocar en gran medida un conducta autolesiva, inquietud, lloros y dificultades
problema de conducta y dificultar considerable- para dormir y comer. Estos problemas comenzaron
mente la interacción de la persona con su entorno. tres meses antes de su visita médica, mostrando irri-
tabilidad y una conducta autolesiva cada vez que se
Evaluación del entorno intentaba un tratamiento. Durante varias semanas
su conducta autolesiva fue aumentando gradual-
La valoración de las condiciones del entorno es de mente y se volvió inquieto y desesperado, no podía
gran importancia. Es muy fácil obviar problemas dormir, se negaba a comer y presentaba diarrea.
familiares o de estilo de vida que influyen conside-
rablemente en el problema en casos en que el Diversas pruebas somáticas descartaron cualquier
paciente no puede hablar sobre sus preocupaciones problema físico. Jan presentaba rasgos de autismo
por falta de las habilidades verbales necesarias. En y discapacidad intelectual profunda asociada a
estos casos es muy recomendable contar con una lesión cerebral prenatal, cuyas causas no estaban
evaluación de sistemas (Hennicke, 993; Rotthaus, claras. Las causas de dicho daño no estaban claras.
2001). La tabla 8 ofrece referencias adicionales Vivía con sus padres y acudía a un centro de día para
que tratan distintas áreas de evaluación. niños discapacitados. No hablaba y su comunica-
ción se limitaba una serie de gestos. Cuando esta-
ba solo, solía hacer movimientos estereotipados
Áreas de evaluación Referencias
Valoración somática Gualtieri, 2002; Harris, 1998
Valoración psicosocial Dosen, 2005a; Greenspan y Wieder, 1998; Harris, 1998; Sparrow et al., 1984
Valoración psiquiátrica Levitas et al., 2001; Szymanski y King, 1999; Volkmar et al., 1999
Tabla 8: Referencias seleccionadas en distintas áreas de evaluación.
37
del torso. Se producían breves episodios de con- longa durante todo el día con pequeña pausas de
ducta autolesiva tras una situación de frustración. pasividad y retraimiento; el problema de conduc-
La observación médica y las pruebas mostraban a un ta es prácticamente independiente de estímulos
niño desesperado, con autolesión continua y tan solo externos.
breves periodos de descanso tras una ligera estimula- B) Evaluación de la persona. Factores biológicos y
ción táctil y visual. Sus niveles de desarrollo cognitivo médicos: sin observaciones. Factores psicoso-
y social correspondían aproximadamente a los de un ciales: discapacidad intelectual profunda, autismo,
niño de quince meses (Bayley Scale). El análisis con nivel de desarrollo cognitivo de quince meses,
la Vineland Adaptive Behaviour Scale (VABS) y el nivel de desarrollo social de quince meses, nivel
Framework for the Appraisal of Emotional Development de desarrollo emocional inferior a seis meses,
(FAED) indicaban un nivel de desarrollo inferior a los nivel de personalidad diverso. Pruebas psiquiá-
seis meses. Los padres afirman que el desarrollo emo- tricas: cuadro clínico de desarreglos de la función
cional del niño fue mejor hasta la aparición del problema psicosocial y fisiológica similares a un estado psi-
de conducta. Su desarrollo de personalidad antes de cótico atípico.
la aparición de este se encontraba a un nivel similar a C) Evaluación del entorno. Observaciones: entorno
sus niveles cognitivo y social. demasiado exigente, falta de comprensión de las
necesidades básicas del niño; diversos cambios en
Los cambios en el nivel emocional de Jan se pro- el entorno tuvieron un efecto estresante sobre el
dujeron a raíz de experimentar situaciones de mucho niño.
estrés que dañaron, a su vez, su nivel de funcio-
namiento anterior, así como su homeostasis psico- Enfoque paso a paso (véase Cuadro 3)
fisiológica. La valoración del entorno reveló que se
habían producido varios acontecimientos y cam- Paso 1.- Evaluación: identificación de los factores
bios en el entorno del niño en un periodo relativa- causantes, características de procesamiento central
mente corto de tiempo (formación comunicativa y factores de continuidad para el caso clínico 1
excesiva y demasiado exigente, cambios en el gru- (véase Cuadro 3).
po, enfermedad de la madre). Estas situaciones Factores causantes: entorno desfavorable, interac-
supusieron probablemente un estrés excesivo para ción inadecuada, experiencia de estrés para el niño.
Jan. Debido a su bajo nivel de desarrollo psicoso- Características de procesamiento central: el pro-
cial y su escasa capacidad de afrontamiento reac- blema de conducta se produce como consecuencia
cionó desarrollando una conducta autolesiva, que de una estrategia de afrontamiento desadaptativa
alteró otras funciones fisiológicas y psicológicas y lle- con frustración para un niño con retraso importan-
varon a la enfermedad mental. te de su desarrollo psicosocial (especialmente emo-
cional), homeostasis psico-fisiológica vulnerable y
Formulación de las principales conclusiones trastorno psiquiátrico.
de la evaluación presentada en el caso clínico 1 Factores de continuidad: el problema de conducta
(véase Cuadro 4) se mantiene debido a una respuesta inapropiada
del entorno (no se comprenden las necesidades
A) Evaluación del problema de conducta. Historial: psicosociales básicas del niño) y a un trastorno psi-
conducta autolesiva, inquietud y otros problemas quiátrico coexistente.
desde hace tres meses. Observación de la con-
ducta: el problema de conducta es intenso, se pro- Paso 2.- Véase la sección siguiente.
38
DIRECTRIZ 2: Diagnóstico
Integración de los resultados de la evaluación, for- deben tenerse en cuenta para el tratamiento y la
mulación de caso multimodal y diagnóstico inte- gestión de los mismos.
grador
La formulación de un diagnóstico integrador cuan-
La evaluación de los factores que influyen en los do se detecta que un trastorno psiquiátrico es la
problemas de conducta y la integración de esos principal causa del desarrollo de un problema de
datos con los historiales médicos e informes ante- conducta supone una explicación de primer nivel del
riores permiten emitir hipótesis que reflejan múlti- trastorno de psiquiátrico (Dosen, 2005a, b) y del
ples factores de influencia (ej. enfermedades físicas, papel que juega para provocar dicho problema de
factores genéticos, psiquiátricos, psicológicos y el conducta.
entorno social y físico). La existencia de numerosos
factores causales obliga a adoptar una formulación Cuadro 5
multimodal del caso, para integrar los resultados de
las distintas evaluaciones en una matriz completa (Enfoque paso a paso. Paso 2)
con las posibles circunstancias de riesgo patológi- 1.2) Formulación del caso/diagnóstico mul-
co. Dicha matriz incluiría las condiciones que pro- timodal/integrador del problema de conducta
ducen o influyen en la incidencia, la gravedad y los Formulación de distintos aspectos biológicos,
cambios de incidencia y gravedad, así como la recu- psicológicos, sociales, de desarrollo, somáti-
rrencia del problema de conducta. Un ejemplo de cos y psiquiátricos en relación con los facto-
esto es el enfoque para la formulación del caso res causantes, de procesamiento central y de
multimodal descrito por Gardner (2002), Gardner continuidad del problema de conducta.
et al. (2006) y Gardner y Sovner (1994): The Mul-
timodal Contextual Case Formulation Approach. 1.3) Descripción del mecanismo de aparición
Algunos autores del DC -LD (Royal College of y la dinámica del problema de conducta
Psychiatrists, 2001) proponen criterios de diag- haciendo especial hincapié en los factores
nóstico para problemas de conducta (véase Parte A, causantes, de procesamiento central y de con-
Sección 1), describiendo varias categorías de pro- tinuidad.
blema de conducta que se incluyen en un marco
para el diagnóstico. 1.4) Formulación del diagnóstico del proble-
ma de conducta.
Otros autores (Szymanski, 1988; Dosen, 2005b)
proponen un diagnóstico integrador. En este enfo- 1.5) Tratamiento.
que de formulación del caso los resultados diag-
nósticos obtenidos de diversas fuentes se integran, Para profundizar en el contenido del cuadro 5, una
como en un puzzle, en un único marco integrador, formulación del caso o diagnóstico integrador debe-
para presentar así un cuadro clínico completo. ría incluir los siguientes aspectos:
Dosen (2005b, c) propone un marco para un diag-
nóstico integrador en trastornos psiquiátricos. La 2) Resultados de las distintas evaluaciones de
ventaja de tal diagnóstico integrador es su carácter aspectos biológicos, observaciones somáticas,
exhaustivo y que ofrece una visión general de los dis- aspectos neuro-fisiológicos, aspectos cogniti-
tintos aspectos, factores y procesos que influyen vos y de aprendizaje, desarrollo de la persona-
en la aparición de problemas de conducta y que lidad, rasgos de la personalidad, necesidades
39
emocionales básicas, problemas básicos de mas para mantener una homeostasis psico-
afrontamiento, aspectos ambientales y obser- fisiológica; estereotipicidad; conducta auto-
vaciones psiquiátricas. lesiva.
3) Mecanismos y dinámica de manifestación del 6.1.7 Necesidades emocionales básicas: cons-
problema de conducta, con una breve descrip- tancia en el entorno; adecuada percepción
ción de los procesos que llevan al mismo. sensorial; adecuada interacción social.
4) Formulación de las consideraciones diagnósti- 6.1.8 Problemas básicos de afrontamiento: entor-
cas, con terminología descriptiva del problema no cambiante; problemas de integración de
de conducta y designación de las circunstan- estímulos sensoriales; entorno socialmen-
cias subyacentes. Mencionar cualquier trastor- te muy exigente.
no psiquiátrico coexistente. 6.1.9 Factores ambientales: falta de compren-
5) Designación de la estrategia de tratamiento sión de las necesidades básicas del niño y
basándose en las diversas formulaciones del de sus problemas de afrontamiento.
diagnóstico. 6.1.10 Observaciones psiquiátricas: diagnóstico
DSM-IV: trastorno motor estereotípico con
A continuación se ofrece un ejemplo del proceso conducta autolesiva. Diagnóstico de
descrito anteriormente basado en el caso clínico 1 desarrollo psiquiátrico: pérdida de home-
(véase sección anterior). ostasis psico-fisiológica como consecuencia
de situaciones de estrés (estado psicótico
Enfoque paso a paso. reactivo atípico).
Paso 2.- Formulación del caso/ diagnóstico multi- 7) Mecanismos y dinámica de aparición del pro-
modal/ integrador del problema de conducta blema de conducta (descripción de factores
6) Formulación de factores bio-psico-sociales, del causantes, de procesamiento central y de con-
desarrollo, somáticos y psiquiátricos. tinuidad). El problema de conducta se produce
6.1.1 Factores biológicos: lesión cerebral prena- como consecuencia de la frustración (dadas las
tal; ventrículos cerebrales laterales exten- condiciones ambientales de estrés) de un niño
didos. con un nivel de desarrollo psicosocial discre-
6.1.2 Pruebas somáticas: sin observaciones. pante y muy bajo. Esta situación se mantiene,
6.1.3 Factores neuro-fisiológicos: electrocardio- por un lado, debido a una respuesta inapropia-
grama sin observaciones; trastornos del da del entorno a las necesidades básicas del
sueño. niño y, por otro lado, a la coexistencia de un
6.1.4 Factores cognitivos y de aprendizaje: edad trastorno psiquiátrico.
mental de quince meses; aprendizaje refle- 8) Formulación del diagnóstico del problema de
xivo. conducta: conducta autolesiva como conse-
6.1.5 Desarrollo de la personalidad: desarrollo cuencia de un trastorno de la homeostasis psi-
social de quince meses; desarrollo emo- co-fisiológica. Trastorno psicótico atípico reac-
cional inferior a seis meses; nivel de per- tivo comórbido.
sonalidad diverso. 9) Tratamiento (véase en la siguiente sección, Paso
6.1.6 Características de la personalidad: proble- 3).
40
DIRECTRIZ 3: Tratamiento
Tratamiento y plan auxiliar de apoyo Aplicación de una estrategia adecuada para el

tratamiento.
Todo tratamiento y servicio auxiliar biológico, psico- Selección de metodología para el tratamiento.
social y del desarrollo que se aplique para atajar las
situaciones que influyen en la incidencia y gravedad a) Tratamiento integral de la persona
de un problema de conducta debe incluirse en un
plan individualizado integral de tratamiento y apoyo El tratamiento y servicios auxiliares pretenden con-
auxiliar (CITSP, por sus siglas en inglés). Este plan indi- tribuir al bienestar mental de la persona, más que
vidualizado integral está diseñado para hacer frente ejecutarse meramente para reducir o eliminar el
de manera específica a las necesidades y a los obje- problema de conducta. Este acercamiento se cen-
tivos personales del paciente y se basa en la infor- tra en la persona y en su interacción con el entor-
mación obtenida en la evaluación individualizada no físico y social.
integral y el diagnóstico integrador, tal y como se
explica en la sección anterior (véase Cuadro 5). j) Enfoque en la persona
La persona recibe el apoyo necesario para elimi-
Intervención basada en la hipótesis nar sus molestias satisfaciendo sus necesidades
psicosociales básicas. Las modalidades de apoyo se
Cada componente del CITSP se basa en la hipóte- eligen para promover el bienestar de la persona.
sis, es decir, está diseñado para tratar el complejo Los enfoques que apoyen el desarrollo y aplicación
específico e individualmente único que constitu- de acciones e interacciones adecuadas para el
yen los factores causantes, de procesamiento cen- desarrollo constituirán el centro principal de aten-
tral y de continuidad en el contexto de las circuns- ción del enfoque integral. Se debe conseguir que
tancias biológicas, médicas, psicológicas, de los momentos de placer en la vida del paciente
desarrollo y ambientales que se identifican duran- sean más y mejores. Se deben controlar la situación
te el proceso de evaluación y que quedan determi- médica de la persona, los trastornos psiquiátricos
nadas mediante la formulación de diagnóstico inte- coexistentes y otras condiciones psicológicas rela-
grador. El desarrollo de un enfoque exhaustivo de tra- cionadas que crean malestar e influyen negativa-
tamiento destaca dos aspectos: (a) un acercamiento mente en el procesamiento central de otros facto-
integral al paciente, (b) el tratamiento integrador res causantes.
de los factores que producen el problema de con-
ducta (véase Cuadro 6). k) Enfoque en el entorno
El entorno debe adaptarse para responder a las
Cuadro 6: Dos componentes del tratamiento necesidades básicas de la persona, de manera que
del problema de conducta se pueda establecer una interacción adecuada, por
ejemplo mediante la reducción o eliminación de
1) Tratamiento integral de la persona las situaciones que generan estrés: ruido excesivo,
2) La persona y su entorno son el punto central muchedumbre, alto nivel de exigencia para impli-
del tratamiento y los servicios auxiliares. car a la persona en actividades que superan su
3) Tratamiento integrador de las circunstancias capacidad o que no se acomodan a sus preferencias
que producen el problema personales, excesivo conflicto interpersonal con sus
41
padres y otras características del entorno que pro- de cubrir las necesidades psicosociales básicas de la
ducen ansiedad o irritabilidad extrema. Para los persona como un componente crítico del tratamien-
autores, el tratamiento de un problema de con- to integrador.
ducta en un entorno inadecuado (ej. un entorno
traumático, amenazante, inseguro, demasiado exi- El tratamiento de cada una de las dimensiones se
gente o que da miedo) suele producir resultados proporciona secuencialmente según los resultados
insatisfactorios. Crear las condiciones adecuadas del diagnóstico (véase Cuadro 7), con la intención de
en el entorno es condición previa para el trata- influir en los procesos que reflejan cada una de la
miento de la persona. Hay que evitar las situacio- dimensiones que llevan a un problema de conducta.
nes que exponen a las personas a interacciones
que consideran intolerables o que van en contra de Los resultados interrumpen el círculo vicioso que
sus necesidades básicas. Un ejemplo de ello sería mantiene el problema de conducta, y pueden llegar
esperar de una persona con el síndrome del cro- a romperlo, en vez de estar dirigidos a eliminar direc-
mosoma X frágil que supiera afrontar de manera tamente algunos rasgos conductuales inadecuados.
rutinaria el hecho de encontrarse en un entorno rui- En cada dimensión se pueden aplicar distintos tra-
doso y masificado (Griffiths et al., 1998). tamientos (véase Dosen y Day, 2001). La formula-
ción de un diagnóstico integrador recomienda la
a) Tratamiento integrador de las circunstancias selección de una estrategia de tratamiento y la meto-
que producen el problema de conducta dología específica que se puede utilizar para deter-
minadas circunstancias que pueden influir en el pro-
El problema de conducta desaparecerá o se reduci- blema de conducta. Los cuadros 7 y 8 presentan
rá significativamente tras eliminar o minimizar las distintas estrategias y metodologías derivadas de
circunstancias médicas o del entorno que generan diversos diagnósticos integradores.
malestar y considerar la satisfacción de las necesi-
dades básicas de la persona. En caso de que el pro- El triángulo de aparición de problemas de conduc-
blema persista se aplicará un tratamiento integra- ta (véase Cuadro 2) es de gran utilidad en la selec-
dor dirigido al objetivo concreto. Todo tratamiento ción de la estrategia y metodología del tratamien-
integrador se aplica mediante la observación indivi- to. En el caso en que las causas del problema se
dualizada de los distintos factores biológicos, psico- encuentren sobre todo en los patrones de interac-
lógicos y sociales que influyen, desde una perspec- ción, la planificación del tratamiento integrador
tiva del desarrollo. Como ya se ha comentado, la puede seguir las pautas indicadas en el cuadro 7.
perspectiva de desarrollo aún no se aplica lo sufi- En este caso, el problema suele producirse por los
ciente en la práctica médica con personas con dis- conflictos existentes entre la persona y su entorno,
capacidad intelectual. Para destacar su importancia tanto por las características específicas de la persona
en el tratamiento de los problemas de salud mental como por las circunstancias concretas del entorno.
y problemas de conducta (véase Parte A, Sección 2) Por lo general, ambos contribuyen a provocar y
se introduce la perspectiva de desarrollo en modelo mantener el problema de conducta.
de tratamiento integrador como la cuarta dimensión
del tratamiento (Dosen, 2007). Esta especial aten- En los casos en que el problema se produce por un
ción a la dimensión de desarrollo refleja la necesidad trastorno psiquiátrico subyacente, o cuando dicho
42
trastorno aparece como consecuencia del problema Cuarta fase del tratamiento
de conducta o como condición comórbida, el trata- Se trata la dimensión biológica. En los casos en
miento se planificará según se indica en el cuadro 8. que sea necesario se puede recurrir a medicación
psicotrópica para apoyar otras intervenciones (véa-
Cuadro 7: Tratamiento integrador de un se Reiss y Aman, 1998).
problema de conducta conocido y producido
por causas basadas principalmente en Cuadro 8. Planificación del tratamiento
patrones de interacción integrador de problemas de conducta con
trastornos psiquiátricos subyacentes o
Un tratamiento integrador consta de 4 fases o coexistentes
dimensiones.
En primer lugar, se tratará el trastorno psiquiá-
Primera fase del tratamiento trico sirviéndose de un enfoque integral e inte-
Se consideran los factores del desarrollo (dimensión grador tal y como se describe más arriba.
de desarrollo): encuentro con la persona al nivel
de su desarrollo emocional e interacción con ella Si el problema de conducta no desaparece, se
según sus necesidades emocionales básicas (Dosen, tratarán otros factores adicionales que se identi-
2005c). Es probable que una experiencia positiva ficaron durante la evaluación multimodal como
de interacción lleve a una motivación social posi- factores que contribuyen al problema de con-
tiva que modifique su procesamiento desadaptati- ducta. Este tratamiento se aplicará paralelamente
vo previo. al tratamiento del trastorno psiquiátrico, o de
manera complementaria al mismo.
Segunda fase del tratamiento
Se modifica la dimensión social proporcionando Utilización de medicación psicotrópica
información, formación y educación al entorno. Se Hay que destacar que varios profesionales se mues-
intenta adaptar el entorno a las necesidades psi- tran en contra del uso de medicación psicotrópica
cosociales básicas de la persona y establecer una para el tratamiento de problemas de conducta. En
relación significativa (Gath, 2001; Rotthaus, 2001). resumen, las circunstancias que influyen en la apa-
rición de estos problema reflejan múltiples factores
Tercera fase del tratamiento y procesos relacionados, por lo que se deberían tra-
Se trata la dimensión psicológica. Mediante la for- tar con una combinación de enfoques terapéuticos
mación para el desarrollo de habilidades o la psi- seleccionados en base a un proceso de diagnósti-
coterapia se intenta ayudar a la persona a activar co exhaustivo (tratamiento integrado). El trata-
su capacidad de resolver problemas de manera miento farmacológico puede tener efectos positi-
independiente, y a adaptarse a las circunstancias vos si está indicado para una acción concreta, como
del entorno (por ejemplo, mediante tratamientos por ejemplo disminuir la ansiedad o irritabilidad,
de aprendizaje social y cognitivo o con un trata- así como en los casos en que la inquietud, excita-
miento multimodal (Benson y Valenty-Hein, 2001; bilidad o impulsividad de la persona dificultan la apli-
Gardner et al., 2001; Griffiths, 2001). cación de otros tratamientos. Para el tratamiento de
los problemas de conducta se considera que la
43
monoterapia con agentes psicofarmacológicos no es Adaptación del entorno a las necesidades emocio-
suficiente y, si se aplica de manera crónica en dosis nales básicas de Jan proporcionando un entorno
elevadas y sin control adecuado puede incluso tener seguro, familiar, con actividades estructuradas, ade-
efectos negativos (véase Aman y Reiss, 1998 y cuada estimulación sensorial y reducción al míni-
King, 2007). mo de experiencias frustrantes.
Tratamiento de problemas de conducta con Tratamiento integrador de las condiciones detectadas

un trastorno psiquiátrico subyacente o Primera fase: dimensión biológica
coexistente Regulación de las funciones psicológicas y fisio-
lógicas del niño con medicación psicotrópica
En el caso de trastorno psiquiátrico grave (ej. psi- para conseguir la homeostasis psico-fisiológica.
cosis) subyacente o coexistente con un problema de Segunda fase: dimensión desarrollo
conducta, Dosen (2007) propone la siguiente estra- Encuentro con el niño a su nivel emocional para
tegia de tratamiento: llevarle a experiencias emocionales positivas.
Tercera fase: dimensión psicológica
2 Tratamiento integral de la persona Estimulación del niño para realizar actividades
3 Tratamiento integrador del trastorno apropiadas distintas de la conducta autolesi-
psiquiátrico va, por ejemplo mediante la activación de sus
Primera fase: dimensión biológica manos de modo agradable o con interacción
Segunda fase: dimensión de desarrollo social placentera.
Tercera fase: dimensión social Cuarta fase: dimensión social
Cuarta fase: dimensión psicológica Informar en el entorno y formar a las personas
a su alrededor sobre distintos métodos de ase-
En trastornos psiquiátricos menos graves el orden gurar que las necesidades básicas del niño
de prioridad sería diferente. Por ejemplo, en un tras- están cubiertas.
torno distímico, la dimensión psicológica ocuparía
la primera fase y la dimensión biológica pasaría a la Ejemplo práctico de aplicación de las directrices
cuarta. En caso de necesidad se añadirá algún tra- 1, 2 y 3
tamiento adicional para el problema de conducta.
Ejemplo práctico de un acercamiento integral a la
Caso clínico 1: Jan evaluación, diagnóstico y tratamiento de personas
con problemas de conducta.
(El historial clínico, la evaluación y el diagnóstico
integrador se han descrito en las secciones ante- Caso clínico 2: Tom
riores).
Historial
Enfoque paso a paso
Tom, un hombre de 21 años con discapacidad inte-
Paso 3.- Tratamiento. lectual leve, acudió al médico por sus explosiones
Tratamiento integral de la persona. abruptas y en ocasiones peligrosamente agresivas.
44
Presentaba este problema de conducta desde los pri- otros métodos de control del entorno. Las causas del
meros años de la infancia. En sus primeros años problema incluían la interacción inadecuada del
de vida, Tom tuvo que hacer frente a problemas joven con su entorno. Las exigencias del entorno, que
sociales graves: su madre tenía una enfermedad no reconocía sus necesidades emocionales bási-
mental, su padre falleció cuando él tenía dos años cas, superaban la capacidad del joven. Su capaci-
de edad y tuvo que estar hospitalizado con fre- dad de afrontamiento mediante procesamiento cen-
cuencia por problemas físicos de importancia menor. tral era muy pobre debido al bloqueo de su desarrollo
Comenzó a mostrar ataques agresivos, especial- emocional, lo que le llevaba a una conducta des-
mente contra personas de su entorno, desde los adaptada. El problema de conducta se mantenía
dos años aproximadamente y aumentaron en gra- debido a la reacción negativa del entorno social.
vedad tras la pubertad. Dado su comportamiento
agresivo internaron a Tom en una institución a los Paso 2
siete años de edad. Su agresividad también le lle- Formulación del caso /diagnóstico integrador
vó a estar ingresado en diversos hospitales psi-
quiátricos con relativa frecuencia. Diagnósticos psi- Resultados
quiátricos previos muestran trastorno de conducta Factores cognitivos y de aprendizaje: discapacidad
y trastorno de personalidad antisocial. Ha recibido intelectual leve (CI 60), aprendizaje por imita-
dosis elevadas de medicación psicotrópica. ción/ejemplo.
Paso 1 Desarrollo de la personalidad: diverso debido a la

Evaluación gran diferencia entre desarrollo cognitivo (edad
Evaluación del problema de conducta. mental: 9 años) y emocional (edad mental: 2 años).
Consúltese el historial. Rasgos de la personalidad: búsqueda de atención
y de una relación positiva con otras personas impor-
Evaluación de la persona.- Resultados biomédicos tantes; cambios rápidos de humor; agresión impul-
sin observaciones. La observación psicológica reve- siva hacia los cuidadores.
la un coeficiente intelectual de 60. El desarrollo emo-
cional estaba en un estadio muy bajo, en un equi- Necesidades básicas: necesita de la aceptación de
valente inferior a los dos años de edad. La persona- otras personas importantes; necesita gente de con-
lidad del joven se considera inestable y vulnerable. fianza y actividades que le den seguridad.
La observación en el entorno revela que los principales
antecedentes de su conducta agresiva están rela- Problemas básicos de afrontamiento: no puede
cionados con su frustración en la interacción con el afrontar la pérdida de aceptación social, empatía de
entorno. Las pruebas psiquiátricas revelaron síntomas otras personas importantes o competencia social.
de un trastorno de control de impulsos. Factores ambientales: falta de comprensión de sus
necesidades básicas a raíz de una excesiva focali-
Evaluación del entorno.- El entorno institucional zación en el control del problema de conducta.
pretendía fundamentalmente controlar el compor-
tamiento agresivo mediante la aplicación de medi- Resultados psiquiátricos: DSM-IV, Eje I: trastorno
cación psicotrópica, modificación de conductas y explosivo intermitente.
45
Diagnóstico psiquiátrico del desarrollo: conducta (b) Tratamiento integrador de las condiciones iden-
agresiva impulsiva en una persona con una discre- tificadas como causa del problema de conducta
pancia significativa entre el desarrollo cognitivo y
emocional y dificultades de afrontamiento en cir- Primera fase del tratamiento: dimensión de
cunstancias desfavorables. desarrollo.
Partiendo del supuesto que el joven se sentía
Mecanismos de manifestación y dinámica del inseguro en el área de los apegos, se indicó a
problema de conducta los cuidadores que le ayudaran a sentirse segu-
ro y favorecieran un acercamiento individual
La conducta agresiva se produce como reacción a próximo. El objetivo principal era cubrir las
las exigencias inadecuadas del entorno en un joven necesidades emocionales básicas de Tom en
con un desarrollo de la personalidad desigual (blo- vez de centrarse en controlar su comporta-
queo del desarrollo emocional en la etapa de ape- miento agresivo.
go). El entorno no comprende sus necesidades emo- Segunda fase del tratamiento: dimensión social.
cionales básicas y contribuye a su frustración debi- Se estructuraron el espacio vital de Tom, sus
do a sus expectativas inadecuadas y a diversos objetos materiales, sus actividades e interac-
intentos sin éxito de controlar su comportamiento. ciones sociales de manera que aseguraran resul-
El problema de conducta se mantiene debido al tados positivos. El objetivo era aumentar su
consecuente patrón erróneo de interacción. confianza y proporcionarle un espacio propio
y un rol social en el entorno.
Formulación del diagnóstico del problema de Tercera fase del tratamiento: dimensión psico-
conducta lógica.
Se enseñó a Tom a reconocer y a verbalizar sus
Conducta agresiva provocada y mantenida por la propios sentimientos. Se le enseñó asimismo a
interacción inadecuada entre Tom y su entorno. reconocer los primeros síntomas de frustración
y enfado y se le indicó cómo reducir y contro-
Paso 3 lar estos sentimientos (formación para el con-
Tratamiento trol de la ira).
Cuarta fase del tratamiento: dimensión bioló-
(a) Tratamiento integral de la persona gica.
Se comunica al entorno las posibles causas de la Prescripción de medicación (ácido valproico)
conducta agresiva de Tom y se proporcionan indi- para reducir la irritabilidad crónica.
caciones de cómo tratarle de manera que se sien-
ta seguro, para evitar así el conflicto.
46
DIRECTRIZ 4: Gestión de crisis de comportamiento
Estrategias y servicios auxiliares para hacer frente ponsable, para intentar reducir o eliminar los ante-
a una crisis de comportamiento. cedentes que pueden influir en el desencadena-
miento de las crisis
El plan individualizado integral (CITSP) incluye una
sección específica que describe los servicios auxi- B. Tratamiento integrador
liares de estrategias de deceleración y tratamiento
de crisis (DSCM, por sus siglas en inglés). La fina- 1. Estrategias múltiples, incluido, si es preciso, el
lidad de esta sección del CITSP consiste en: (a) tratamiento farmacológico, para gestionar el epi-
reducir la tensión emocional o física de la persona sodio critico en sus distintas fases, (qué hacer en cir-
con la mayor eficacia y menor intervención o res- cunstancias específicas, y quién es la persona res-
tricción posibles, (b) asegurar la protección del ponsable de poner en marcha y supervisar los efec-
entorno (personas y propiedad), y (c) terminar con tos de las distintas estrategias que se apliquen).
el episodio de crisis de comportamiento lo antes
posible en función de las necesidades de trata- 2. Responsabilidad específica del centro de salud
miento del individuo. local, incluido el uso potencial de la fuerza poli-
cial.
Contenido de la sección de gestión de crisis
3. Procedimiento a seguir tras la resolución de una
La sección DSCM hace referencia a: crisis. Informar y apoyar tanto al individuo afecta-
do como a sus compañeros, familia y personal invo-
A. Enfoque integral lucrado en su caso.
1. Adaptación específica individualizada al entorno 4. Tras la resolución de la crisis, el tratamiento pro-

y al contexto social de la persona para minimizar o curará una reestructuración de los precursores socio-
eliminar aspectos que puedan contribuir al proble- ambientales previos a la misma, que servirá como
ma de conducta (ej., ruptura de rutinas u horarios, método de aprendizaje de habilidades de afronta-
órdenes o solicitudes, niveles de hiperactividad, miento, que podrán servir para hacer frente a la
etc.). misma situación o a otras similares en un futuro.
2. Modificación de las interacciones sociales o Revisión y modificación del DSCM

ambientales de la persona, con la intención de pro-
mover comportamientos prosociales específicos La sección del plan individualizado integral referi-
que planteen una alternativa a las crisis de com- do específicamente a la gestión de las crisis se debe
portamiento. consultar, tras un análisis detallado de la misma, y
se modificará, si es preciso, para asegurarse que
3. Identificación precoz de los signos de las crisis, todos los tratamientos (preventivos, de apoyo y
para poder anticiparlas. otros) siguen siendo adecuados, y que pueden hacer
frente a los problemas que provocan dichas crisis.
4. Diseño de estrategias proactivas específicas de Los otros componentes del CITSP se actualizarán a
tratamiento. Qué hacer, y quién es la persona res- medida que se considere necesario.
47
DIRECTRIZ 4: Gestión de crisis de comportamiento
Continuidad de los servicios de atención de una residencia ambulatoria de apoyo auxiliar

crisis en entornos naturales para crisis, con personal de apoyo especializa-
do en el tratamiento de personas con discapa-
La sección DSCM del CITSP incluye planes espe- cidad intelectual y problemas de conducta,
cíficos para el tratamiento de un episodio de crisis un centro de tratamiento especializado para
en el entorno en que ésta se produce. Cuándo tales personas con discapacidad intelectual;
intervenciones no contemplen la seguridad de la una unidad especializada de estabilización
persona, de sus compañeros o del personal que (periodos breves) de un hospital local;
proporciona un apoyo inicial, y/o cuando estas per- una unidad de tratamiento especializado en un
sonas no sean capaces de hacer frente a la crisis, hospital psiquiátrico.
debido a su gravedad o duración, habrá que pro- La mayoría de los servicios de salud requieren de un
porcionar un servicio adicional de apoyo continua- proceso de admisión en estas instalaciones, lo que
do. Se valorarán las siguientes opciones: obliga a pasar por una evaluación previa de los ser-
vicios de urgencias de un hospital. Por tanto, estos
1. Un equipo móvil se trasladará al entorno en que servicios deben estar familiarizados con el manejo
se produce la crisis y estará disponible en este de técnicas especificas adaptadas a personas con
entorno hasta que (a) la crisis se atenúe y (b) la discapacidad intelectual (véase Bradley, 2002).
persona pueda adaptarse a su entorno, sus rutinas
y apoyos diarios. 3. Se empleará la alternativa menos invasiva de
cuantas sean posibles.
2. En las situaciones en que no se pueda proceder
a un tratamiento in situ, ya sea en el lugar de resi- 4. Cuando el tratamiento de urgencia se haya com-
dencia o en el entorno natural en que se produzca pletado y se cumplan los requisitos de seguridad pre-
la crisis (colegio, centro de formación profesional, cisos, se facilitará el regreso del paciente a su lugar
programa de día), se debe disponer de enclaves de residencia, con todo el apoyo auxiliar que requie-
alternativos. Éstos asegurarán una estabilización ra para garantizar el éxito de su reintegración. El
adecuada de los síntomas psicológicos, psiquiátri- personal del equipo de apoyo estará involucrado
cos y conductuales de mayor gravedad. Entre los en el seguimiento durante el mayor tiempo posi-
enclaves a usar destacan: ble, lo que permitirá optimizar la continuidad de la
atención y de la comunicación.
48
DIRECTRIZ 5: Evaluación de la eficacia
Evaluación de la eficacia del CITSP Continuidad de la evaluación

Sistema de información objetiva
La evaluación de la eficacia del proceso y del resul-
La eficacia del proceso, y los resultados de los diver- tado, comienza con la intervención inicial y prosi-
sos componentes del plan individualizado integral gue, en un proceso continuado, hasta que se alcan-
(CITSP), por separado y combinados, se controlan zan los objetivos del tratamiento, y pueden con-
mediante un sistema objetivo de seguimiento, eva- cluir tanto éste como los programas auxiliares.
luación y recogida de datos. El proceso de evalua-
ción basado en datos, (siempre que se hayan teni-
do en cuenta los problemas de fiabilidad y validez
de los mismos), implica el uso de escalas estan-
darizadas e inventarios, así como un proceso de
observación y registro diseñado de manera indivi-
dual.
Contenido de la sección de gestión de crisis
Funciones de los sistemas de información
Estos sistemas de datos se utilizan para:

1. Comprobar hipótesis durante la formulación del
caso;
2. Apoyar el proceso de toma de decisiones duran-
te la intervención en crisis; y
3. medir el impacto de las intervenciones indivi-
duales y de la combinación de las mismas.
49
C Directrices para la organización

DIRECTRIZ 6: Personal e instalaciones
Composición y credenciales del personal de gos clínicos y de investigación más recientes, y por
evaluación tanto, actualizados en las técnicas terapéuticas mas
efectivas en estos trastornos.
La evaluación de cada una de las áreas: enferme-
dades físicas, psiquiatría, psicología y entorno, Marco para la evaluación y actividades
están a cargo de personal formado profesional- relacionadas
mente en hospitales e instituciones residenciales
de servicios. Estos profesionales deben contar con La evaluación y el tratamiento individual, así como
experiencia clínica y credenciales en las siguientes los servicios de apoyo que fueren precisos, se pro-
áreas: porcionarán en entornos que supongan la menor
restricción e interrupción de la rutina diaria.
salud mental y discapacidad intelectual
evaluación y tratamiento de personas con dis- Dado que los antecedentes de los entornos socia-
capacidad intelectual y problemas de conducta les y físicos cotidianos influyen, en gran medida,
realización de evaluaciones y puesta en marcha en la aparición de los problemas de conducta, el
de planes de intervención, con especial consi- mejor lugar para obtener información relativa a
deración a la cuestión del desarrollo individual. estos antecedentes se halla en dichos entornos.
Si los problemas de conducta se producen en el
Los profesionales con estas credenciales de espe- hogar, se recomienda realizar ahí la evaluación de
cialización y experiencia en medicina, enfermería, los antecedentes específicos: sociales, interperso-
psiquiatría, psicología, pedagogía (incluido el aná- nales y físicos, del entorno, de las consecuencias de
lisis conductual), trabajo social, y especialistas rela- éste sobre el comportamiento y de la interacción
cionados, como logopedas o terapeutas ocupacio- de la persona con estos factores. Del mismo modo,
nales, trabajan juntos formando equipos profesio- si se producen en el colegio, el trabajo o durante la
nales especializados en problemas de salud men- realización de programas diurnos, será allí donde se
tal en personas con discapacidad intelectual. realice la evaluación para el diagnóstico.
En caso de necesidad, habrá un equipo de aten- De esta manera, se consigue comprender el entor-
ción móvil que proporcionará el servicio de trata- no en que se producen las interacciones del sujeto,
miento y apoyo, tanto al individuo en cuestión, que en combinación con otros factores, determi-
como a las personas relevantes de su entorno, (fami- nan la aparición del problema de conducta. Estos
lia, colegio, personal de una institución residencial, entornos (colegio, casa, trabajo, etc.), y la interac-
etc.), dentro del entorno natural en que se produ- ción con determinados aspectos sociales y físicos de
ce el problema de conducta. estos lugares, se convierten en el objetivo princi-
pal de los posibles tratamientos y de los servicios
Los supervisores y los profesionales encargados del de apoyo relacionados.
diagnóstico y tratamiento, tendrán acceso fácil y
regular a documentos de referencia profesional y Una adecuada práctica clínica requiere que los pro-
de formación. Esto es necesario para asegurar que cesos de diagnóstico y tratamiento, y los servicios
los profesionales estén informados de los hallaz- de apoyo derivados de los mismos, se desarrollen
51
DIRECTRIZ 6: Personal e instalaciones
en entornos que minimicen cualquier intromisión, de influir en el problema de conducta. De hecho, es

restricción o interrupción en la rutina diaria del indi- frecuente que este traslado suponga una eliminación
viduo. del trastorno, o una reducción en su frecuencia y gra-
vedad. En otras ocasiones, puede que el problema
Sin embargo, algunos servicios especializados se de conducta se torne más grave y se repita con
tienen que proporcionar en otro tipo de entornos, mayor frecuencia, ya que la persona tiene que hacer
como puede ser una consulta médica. Si se sospe- frente a nuevas demandas y circunstancias que le
cha que una circunstancia física, como un dolor de generan angustia y malestar.
cabeza recurrente, contribuye al malestar de la per-
sona, poniéndola en ocasiones en un mayor riesgo El valor de la información obtenida en este marco
de presentar un problema de conducta, la evalua- especializado debe ser limitado. Sobre todo en lo
ción médica de esta condición podrá desarrollarse referente a la identificación de los factores y de las
en una consulta o en un hospital. interacciones que se encuentran presentes en el
entorno habitual del sujeto, y que suponen un fac-
Ahora bien, incluso en estas circunstancias, sólo tor decisivo en la génesis del problema.
se podrá comprender la importancia que tiene la
afección médica en el problema conductual, con- Se puede concluir, por tanto, que la información
siderándola en conjunto con las interacciones con más relevante para la evaluación del diagnóstico,
otros rasgos personales y ambientales prevalentes. incluirá los factores presentes en los múltiples entor-
Como ya se ha comentado, normalmente no se pre- nos de la vida diaria, en los cuales tengan lugar la
senta un problema de conducta únicamente por la aparición del problema.
existencia de una enfermedad o afección médica.
En ocasiones, puede ser necesario, por la grave- Algunas de las fuentes de información fundamentales
dad o cronicidad de sus manifestaciones, trasladar para la evaluación incluyen a la propia persona, su
a la persona desde la institución residencial en que familia, los profesionales de los servicios de atención
se produce el problema de conducta. De esta mane- sanitaria, profesores, personal auxiliar o cualquier otra
ra se accede a cuidados auxiliares o a fuentes para persona involucrada en la vida diaria del sujeto.
un diagnóstico y tratamiento especializados.
Como se mencionó anteriormente, debido a la multi-
El nuevo entorno ofrece a su vez nuevas expectati- plicidad de causas potenciales, y para reflejar la com-
vas e interacciones, con el consiguiente incremen- plejidad de las condiciones causales más importantes,
to del estrés. Esta nueva situación, en muchos sen- es necesario un modelo de formulación de casos y un
tidos, no recreará las circunstancias y rutinas socia- diagnóstico integrador que dirija las evaluaciones y
les y físicas del entorno, que eran críticas a la hora permita integrar la información obtenida.
52
DIRECTRIZ 7: Coordinación del tratamiento y apoyo
Coordinador del tratamiento 5. Acompañar a la persona y a su familia o cuida-

dores, cuando sea necesario, a las citas con los
El coordinador del tratamiento debe tener unas apti- especialistas para evaluación, tratamiento o servi-
tudes adecuadas, y una experiencia suficiente como cios auxiliares de apoyo. Esta función del coordi-
para poder realizar una formulación multimodal del nador es particularmente importante cuando los
caso con perspectiva del desarrollo. Se encargará de profesionales especialistas que deben evaluar o tra-
asegurar la aplicación del tratamiento y el apoyo tar al paciente no conocen a la persona, o si ape-
auxiliar coordinados, tal y como se indica en el nas han tratado a personas con discapacidades del
CITSP. desarrollo. El objetivo de esta función del coordinador
es facilitar la comunicación para:
Funciones del coordinador del tratamiento
Asegurar que los profesionales que proporcio-
Las obligaciones del coordinador del tratamiento nan la atención especializada conocen el his-
o, en caso de necesidad, su sustituto (una persona torial del paciente y sus remisiones a especia-
familiarizada con las especificidades del paciente y listas.
su plan individualizado integral) serán las siguien- Facilitar al paciente la comunicación de sus
tes: preocupaciones y de la información concreta
que requieran los especialistas.
1. Asegurar la completa integración de los distintos Asegurar que la información completa y perti-
componentes del plan de apoyo individualizado o nente sobre el enfermo y el problema de con-
CITSP. ducta está actualizada, y que está a disposi-
ción de los profesionales que le atienden. Tam-
2. Facilitar la aplicación oportuna y coordinada del bién se asegurará de que disponga de suficiente
tratamiento y de los servicios auxiliares, tal y como información relativa a las revisiones realizadas
se indica en el CITSP de la persona. por otros especialistas. La información incluirá
un breve resumen del historial pertinente, y
3. Asegurarse de que el CITSP se actualiza perió- una presentación detallada de la información
dicamente, con información novedosa, y a medi- actual sobre la evaluación y el tratamiento.
da que ésta se obtiene, dado que el plan indivi-
dualizado integral es dinámico, y se encuentra en 6. Informar al equipo encargado del tratamiento
cambio permanente. Asegurarse de que todas las de los resultados de la visita al especialista una vez
personas involucradas cuentan con información completada. De este modo se asegura que todo el
acerca de estas actualizaciones. personal involucrado en el tratamiento o los servi-
cios auxiliares, así como sus familiares, posean
4. Facilitar la remisión, cuándo se envía al pacien- toda la información de una forma exhaustiva y
te a otro servicio médico, para una evaluación, un actualizada.
tratamiento o un servicio auxiliar específico, pre-
parando a la persona (y a su familia, si se considera 7. Coordinar una respuesta rápida a una crisis de
oportuno) para tomar parte en este proceso de eva- comportamiento.
luación y tratamiento.
53
DIRECTRIZ 7: Coordinación del tratamiento y apoyo
Número de casos del coordinador del

tratamiento
El número de casos de los que se ocupará un coor-

dinador de tratamiento, vendrá determinado por
las necesidades de apoyo individual que exijan los
pacientes bajo su supervisión. En todo caso, este
número debe permitir una atención y contacto sufi-
cientes con los mismos, (por ejemplo, la persona con
el problema de conducta y las personas que le pro-
porcionan el apoyo rutinario en su entorno natu-
ral), con una frecuencia y duración que permitan
mantener un contacto continuado adecuado, y que
aseguren que las necesidades de tratamiento y los
servicios de apoyo auxiliares están cubiertos de
manera regular y adecuada.
Duración del servicio del coordinador del

tratamiento
El coordinador del tratamiento tendrá que estar dis-

ponible para proporcionar un apoyo individualiza-
do siempre que surja la necesidad, aunque sus acti-
vidades pueden variar en contenido y dedicación, en
función de las necesidades de tratamiento o apoyo
del individuo o de su familia.
Los horarios de trabajo del coordinador se estruc-

turarán de tal manera que pueda cumplir con las
necesidades que surjan fuera del horario de traba-
jo, incluidas noches y fines de semana, ya que pue-
den ocurrir problemas graves en cualquier momen-
to. En ocasiones, el trabajo del coordinador puede
extenderse durante largo tiempo con algunos pacien-
tes, dada la naturaleza de algunos problemas de
conducta y los factores que afectan a su incidencia,
tales como determinadas enfermedades psiquiá-
tricas crónicas.
54
DIRECTRIZ 8: Prestación de servicios
Propuestas para la prestación de servicios unas habilidades médicas especializados para la

básicos y auxiliares comunicación, el diagnóstico y el tratamiento (Holt
et al., 2007; Cumella, 2007). Los servicios espe-
Los servicios básicos y auxiliares consisten en los cializados de salud mental son los que mejor cubren
siguientes servicios y funciones: las necesidades de este colectivo.
1. Evaluación y diagnóstico multimodal (si así lo En línea con los objetivos de los servicios de salud
requiere su naturaleza multidisciplinar) mental para personas con DI, como destaca la Aso-
2. Tratamiento especializado y apoyo auxiliar, y ciación Europea para la Salud Mental en la Disca-
3. Coordinación del programa. pacidad Intelectual, el papel de estos servicios no
debe quedarse exclusivamente en la lucha contra la
Los profesionales encargados de proporcionar los enfermedad mental y los problemas de conducta,
servicios básicos tendrán, además, que estar en sino que debe promover la salud mental y el bien-
contacto con especialistas de los servicios genera- estar de las personas con discapacidad, como medio
les de la comunidad que ofrezcan atención sanita- para prevenir enfermedades mentales y problemas
ria, de salud mental, educación y apoyo familiar y de conducta.
social, para proporcionar sus servicios auxiliares a
personas con problemas de conducta. Los servicios especializados de salud mental tam-
bién requieren de personal formado en servicios de
Tendrán que ofrecerse cursos de formación a los la comunidad para personas con discapacidad inte-
profesionales de la salud y de los servicios auxilia- lectual. En la actualidad se están desarrollando los
res, para la identificación, tratamiento y gestión de sistemas de salud mental para personas con dis-
problemas de conducta, así como de otros temas capacidad intelectual en la mayoría de países euro-
relacionados que sean necesarios para las personas peos. De todas maneras, las diferencias en los dis-
con discapacidad intelectual. Los familiares y todas tintos países son considerables con respecto al tipo,
las personas de apoyo también deberían tener acce- la calidad y el nivel de desarrollo de los mismos.
so a estas oportunidades formativas que les per-
mitan prevenir, identificar precozmente y gestionar En algunos países europeos, los servicios de salud
los problemas de conducta. mental especializados para este colectivo están
muy bien estructurados, y tienen un papel deter-
Sistemas actuales de prestación de servicios minado y reconocido, tanto en los servicios generales
en Europa de asistencia sanitaria para este colectivo como
para los servicios genéricos de salud mental. En
La tendencia más extendida entre los profesionales otros países se están desarrollando sistemas espe-
es que las personas con discapacidad intelectual cializados de salud mental y, por ello, se enfrentan
deberían estar atendidas, básicamente, por los ser- a problemas estructurales y organizativos. Por últi-
vicios de salud mental generales. Sin embargo, los mo, en algunos países, los problemas de salud
servicios especializados siguen siendo necesarios mental de las personas con discapacidad intelectual
debido a la complejidad de los problemas de este se tratan exclusivamente desde el sistema sanita-
colectivo, que hace necesario un conocimiento y rio para la población general.
55
Ejemplos de buenas prácticas con discapacidad intelectual leve y problemas

psiquiátricos y de conducta;
En el Reino Unido se han desarrollado servicios departamentos especializados para personas
especializados para personas con discapacidad con discapacidad intelectual en hospitales psi-
intelectual y otros problemas de salud mental. Estos quiátricos generales;
servicios incluyen hospitales de larga estancia, ser- centros especializados para niños y adoles-
vicios para la discapacidad integrados en los cen- centes con discapacidad intelectual ligera y
tros de salud, servicios especializados para la dis- problemas psiquiátricos y de conducta;
capacidad intelectual y para los problemas de con- equipos psiquiátricos de alcance especializa-
ducta integrados en los centros de salud mental dos para niños y adolescentes con discapacidad
junto con el resto de la salud mental general (Bou- intelectual media y profunda y problemas de
ras y Holt, 2001). Por ejemplo, el Estia Center es salud mental;
parte integral de los servicios locales para personas Centros de Conocimiento y Consulta, con capa-
con discapacidad intelectual proporcionados por cidad para atender a niños y adultos en todos
la fundación del servicio británico de salud para los niveles de discapacidad intelectual y pro-
South London y Maudsley. (NHS Trust, 2006). Este blemas de salud mental.
centro ofrece los siguientes servicios:
En Cataluña, España, se han inaugurado recien-
un dispositivo de salud mental especializado temente dos sistemas de servicios especializados:
en la discapacidad intelectual, que proporcio-
na un servicio muy especializado de evalua- el Servicio Especializado en Salud Mental para
ción, tratamiento y prevención. Las consultas personas con discapacidad intelectual (SESM-
pueden ser a domicilio o ambulatorias. Ofrece DI), que funciona como un servicio psiquiátri-
además servicio de asesoramiento, consulta y co de enlace, proporcionando apoyo a los cen-
apoyo a otros servicios médicos como los de tros de salud mental y centros de atención pri-
atención hospitalaria o los centros de salud; maria sobre este colectivo de personas con défi-
un servicio especializado para pacientes que cit intelectual;
requieran un periodo de ingreso; Unidades Hospitalarias Especializadas para
un servicio psicológico especializado con diver- personas con discapacidad intelectual (UHE-
sas posibilidades terapéuticas y conductuales. DI). Este modelo servirá de base para desarrollar
centros específicos de enlace que traten los
El centro ofrece asimismo posibilidades formativas problemas de salud mental en personas con
a profesionales y cuidadores, sobre las necesidades discapacidad intelectual en otras partes de
en materia de salud mental de las personas con España (Salvador-Carulla y Martínez, 2007).
discapacidad intelectual.
En Alemania, las personas con déficit intelectual
Holanda cuenta con diversos servicios especializados y problemas de salud mental reciben, en su mayo-
(Dosen y Van Belle-Kusse, 2007), que incluyen: ría, atención sanitaria del sistema psiquiátrico y
psicoterapéutico general. Existen además unida-
centros médicos especializados para adultos des especializadas para personas con discapaci-
56
dad intelectual tanto en hospitales psiquiátricos

como en hospitales generales. Por último, existen
algunos mecanismos especiales en unidades resi-
denciales y talleres supervisados.
En estos ejemplos y otros muchos similares, se

aprecian diferencias significativas entre los distin-
tos países europeos, en relación al nivel de desarrollo
de los servicios de atención en salud mental para
personas con discapacidad intelectual.
El intercambio de conocimientos y el uso de ejem-

plos de buenas prácticas entre profesionales de dis-
tintos países, constituye una fuente valiosa para
aquellos sistemas que se encuentran en las prime-
ras fases de desarrollo de servicios especializados.
57
D
Propuestas de futuro
Para conseguir un enfoque más adecuado en el tra- Aspectos culturales. Es necesario aumentar la con-
tamiento de problemas de conducta en personas ciencia social de que los problemas de comporta-
con discapacidad intelectual, hay que tener en miento en personas con discapacidad intelectual
cuenta diversos aspectos profesionales, culturales son, fundamentalmente, una consecuencia de la
y organizativos: interacción entre la persona y su entorno. Para poder
obtener cambios positivos en la conducta de la per-
Aspectos profesionales. La patogénesis del pro- sona hay que modificar su entorno. Debe abando-
blema de conducta en pacientes con discapacidad narse la antigua creencia de que los problemas de
intelectual requiere de una mayor atención por par- conducta estaban ligados inextricablemente a la dis-
te de los profesionales de la salud mental. La eva- capacidad intelectual, o de que éstos eran un síntoma
luación debe centrarse en identificar procesos sub- de un trastorno psiquiátrico subyacente.
yacentes. Deben crearse instrumentos que permi-
tan la evaluación y diferenciación del problema de Aspectos organizativos. Hay que fomentar el
conducta de otros trastornos médicos o psicoso- desarrollo de servicios especializados de salud men-
ciales. Hay que crear una taxonomía relativa a estos tal para esta población en distintos países de Euro-
problemas o ampliar la existente. Sería de gran uti- pa, con el objetivo de lograr la conformidad nacio-
lidad contar con un sistema de diagnóstico ade- nal con las directrices europeas. A fin de conseguir
cuado, ya que permitiría mejorar la comunicación este propósito, es extremadamente importante con-
entre los profesionales, y ayudaría a mejorar la tar con un intercambio de experiencias y conoci-
investigación científica en este ámbito. Todos los mientos profesionales, así como entablar un diá-
profesionales que trabajen en este sector deberán logo abierto, a todos los niveles, en relación con
contar con formación especializada, esencial para los temas de la atención de salud mental adecua-
el desarrollo de un servicio de atención adecuado da para personas con discapacidad intelectual. De
en el ámbito de la salud mental. esta manera se conseguirá desarrollar un enfoque
adecuado para este problema.
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solidaridad
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con discapacidad intelectual y
problemas de conducta
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Directrices y principios para la práctica:

Directrices y principios para la práctica:

Traducido del inglés por Virginia Otón

La presente edición española ha sido realizada por:

Directrices y principios para la práctica

Comisión de expertos europeos

Giorgio Albertini (I)

Diseño, maquetación e impresión:

Dep. legal: AV-12-2010

PARTE A: MARCO TEÓRICO 12

Sección 1: Descripción de Problema de Conducta 13

PARTE B: DIRECTRICES PRÁCTICAS PARA LA EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO Y

PARTE C: DIRECTRICES PARA LA ORGANIZACIÓN 50

Directriz 6: Personal e instalaciones 51

PARTE D: PROPUESTAS DE FUTURO 58

Algunas de las características más importantes

Prólogo a la edición europea

Prólogo a la edición del NADD

A Descripción de problema de conducta,

Algunas conductas de personas con discapaci- - tiene un impacto considerable en la calidad

fiths y Gardner, 2002a, 2002b; Jacobson, Hol-

Factores que intervienen en la aparición atentamente las características médicas, funcio-

Cuadro 1: Factores que intervienen en la aparición de un problema de conducta.

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Nivel de desarrollo de la personalidad y com- regulación de sus necesidades fisiológicas bási-

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Trastornos funcionales Referencias

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Tabla 5: Referencias seleccionadas sobre condiciones ambientales y problemas de conducta.

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Flashbacks Ryan, 1994, 2000

Tabla 6. Estudios sobre la influencia de síntomas psiquiátricos en problemas de conducta.

conductas agresivas o autolesivas. Sin embargo, influyen en el problema de conducta de diversas

problemas psicológicos y circunstancias del entor- bución a la incidencia de enfermedades psiquiá-

El triángulo de aparición y la dinámica del bios en las circunstancias habituales), lo que a su

Para comprender adecuadamente los problemas Contextos interactivos dinámicos

tabilidad, presumiblemente como consecuencia de la persona la respuesta afectará a la reac-

B Directrices prácticas para la evaluación,

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