1.

Introducción
1.1 Concepto

La tuberculosis es una infección bacteriana crónica causada por Mycobacterium

tuberculosis que histológicamente se caracteriza por la formación de granulomas.
Habitualmente, la enfermedad se localiza en los pulmones, pero puede afectar
prácticamente a cualquier órgano del cuerpo humano.

1.2 Breve recuerdo histórico

La historia de la tuberculosis es un tema apasionante. En pocas enfermedades es

posible documentar su estrecha relación con la Historia de la propia humanidad
como en la que nos ocupa. Existen evidencias paleológicas de tuberculosis
vertebral en restos neolíticos precolombinos, así como en momias egipcias que
datan aproximadamente del año 2400 a.C.

El médico inglés Benjamín Martenl en, en su obra A New Theory of The

Comsumption fue el primero en aventurar que la causa de la tuberculosis podría
ser una "diminuta criatura viviente", que, una vez en el organismo, podría generar
los signos y síntomas de la enfermedad.

Fue Robert Koch, en 1882, al utilizar una nueva técnica de tinción, el primero que
por fin pudo ver al "enemigo oculto". En el año 1895 Wilhelm Konrad don
Roentgen descubre la radiación que lleva su nombre, con lo que la evolución de la
enfermedad podía ser observada.

Con el conocimiento del agente causante y el mecanismo de transmisión proliferó

la aparición de los famosos sanatorios, con los que se buscaba, por un lado, aislar
a los enfermos de la población general interrumpiendo la cadena de transmisión
de la enfermedad, y por otro, ayudar al proceso de curación con la
buena alimentación y el reposo.

Pero no fue hasta 1944, en plena II Guerra Mundial, con la demostración de

la eficacia de la estreptomicina, cuando comienza la era moderna de la
tuberculosis, en la que el curso de la enfermedad podía ser cambiado. En el año
1952 tiene lugar el desarrollo de un agente mucho más eficaz: la isoniacida. Ello

1
hace que la tuberculosis se convierta en una enfermedad curable en la mayoría de
los casos.

La rifampicina, en la década de los 60, hizo que los regímenes terapéuticos se

acortaran de una forma significativa.

Se produjo un descenso progresivo de casos hasta mediados de los 80, en los

que la irrupción del sida, la inmigración desde países en los que la enfermedad es
muy prevalente (no hay que olvidar que la TB es un problema global de la
humanidad, de difícil solución con medidas de "fronteras adentro"), la formación de
bolsas de pobreza y situaciones de hacinamiento, el impacto en los adictos
a drogas por vía parenteral, junto con la escasez de recursos sanitarios, han
hecho de la TB un problema creciente, con la adquisición y propagación epidémica
de nuevos casos.

Todo ello ha llevado a una adherencia deficiente de los enfermos a los

tratamientos, con la aparición y diseminación de cepas resistentes a los
medicamentos. Parece que el futuro pasa por el desarrollo de nuevos fármacos,
pero sobre todo, y principalmente, por aumentar fondos para programas
de control como se comenta en el siguiente apartado.

El 24 de marzo se recuerda el día mundial de lucha contra la tuberculosis.

Un 24 de marzo de 1882 Robert Koch anuncia al mundo el descubrimiento de la

bacteria responsable de la tuberculosis, la Mycobacterium tuberculosis

2
2. Desarrollo

2.1 Marco teórico

2.1.1 Epidemiología

La tuberculosis supone un auténtico problema de salud pública, tanto a nivel

nacional como mundial, por lo que quizá merezca la pena detenerse a analizar su
situación epidemiológica actual, tan importante para comprender correctamente
esta enfermedad en su globalidad.

No por repetidas, dejan de sorprender las cifras que la Organización Mundial de la

Salud (OMS) publica en relación a la situación de la tuberculosis en el mundo.
Este es el párrafo con el que esta organización comienza todas sus publicaciones:

"Aproximadamente un tercio de la población mundial está infectado po M.

tuberculosis. Según las estimaciones disponibles, en 1995 se registraron
mundialmente unos nueve millones de casos nuevos de tuberculosis y tres
millones de defunciones por esa causa.

M. tuberculosis causa la muerte de más personas que cualquier otro agente

infeccioso. Las defunciones por tuberculosis representan el 25 % de todo la
mortalidad evitable en los países en desarrollo, donde se registra el 95 por ciento
de los casos y el 98 por ciento de los fallecimientos causados por esta
enfermedad; el 75 por ciento de los casos se sitúa en el grupo de edad
económicamente productivo (15-50 años). En consecuencia, a medida que se
acerca el siglo XXI, nos encontramos con una situación mucho más grave que la
que existía a mediados de los años cincuenta".

Los últimos datos facilitados por esta Organización, pertenecientes al año 1997,
son impresionantes: se estima que la prevalencia de infección en el mundo era del
32 % de la población (1.860 millones de personas). Alrededor de 1.870.000
personas murieron de tuberculosis, con una mortalidad global del 23 %, aunque
sobrepasaba el 50 % en algunos países africanos donde la coinfección por VIH es
muy alta.

3
A nivel nacional se estima que alrededor del 30 % de la población se encuentra
infectada por Mycobacterium tuberculosis, es decir, tiene un PPD positivo. En un
estudio publicado en 1998 en el que se recogían los datos de 13 comunidades
autónomas que comprendían el 67 % de la población española, la tasa de
incidencia en España era de 38,4 casos/100.000 habitantes, variando entre las
distintas comunidades autónomas (de 70,7/100.000 h en Galicia hasta
16,2/100.000 h en Castilla-La Mancha). La incidencia de enfermos bacilíferos
oscila entre 8,8/100.000 h en Navarra y 28,8/100.000 h en Galicia.

Se estima que cada año se producen en nuestro país entre 15.600 y 17.500
nuevos casos de tuberculosis, lo que arroja unas tasas de 40-45/100.000
habitantes, aunque sólo se registran la mitad de ellos por los todavía importantes
defectos de los programas de control de tuberculosis de las distintas CC.AA.

Si a esto unimos el hecho de que España es el país de Europa con mayores tasas
de sida, el binomio VIH-TB se ha convertido en un problema de primera magnitud
en este país. La infección por VIH es el principal factor de riesgo para el desarrollo
de tuberculosis, siendo 100 veces mayor el riesgo en los coinfectados por ambos
microorganismos que en las personas infectadas por TB que son VIH negativas. A
la inversa, también es importante la repercusión que la tuberculosis tiene sobre la
evolución de la enfermedad por VIH: observaciones clínicas sustentadas por
estudios en el laboratorio han identificado a la tuberculosis como un factor que
acelera el curso de la infección por VIH, de tal modo que los pacientes VIH-
positivos que padecen tuberculosis tienen una progresión más rápida a sida y se
mueren más precozmente que los que no padecen tuberculosis, aun a pesar del
tratamiento adecuado.

El número de casos de tuberculosis entre los pacientes infectados por el VIH o con
sida es muy variable de unos países a otros, reflejando la prevalencia de la
infección en la población general. En España, aproximadamente, la mitad de los
pacientes con infección por el VIH padecen tuberculosis a lo largo de su vida.

La situación es parecida cuando se trata de documentar la prevalencia de

infección por VIH entre los casos de tuberculosis. Mientras que, en Australia, por

4
ejemplo, dicha prevalencia se estimó en 2,5 %, entre los pacientes atendidos en
los hospitales madrileños la proporción de pacientes infectados por VIH entre
todos los diagnosticados de tuberculosis mediante cultivo ascienden a más de un
30 por ciento. España tiene actualmente la tasa de coinfección VIH-M. tuberculosis
más elevada del mundo occidental. Por ello, a lo largo de los distintos apartados
de todo el tema, dedicaremos especial atención a lo que en ocasiones se ha
denominado "la doble epidemia".

Grupos de riesgo

Como hemos dicho, España es una zona con una prevalencia considerable. Por
ello todos somos "grupo de riesgo". Desde el punto de vista epidemiológico es
importante conocer las personas que pertenecen a los grupos de riesgo más
frecuentemente expuestos a esta enfermedad:

- Contactos estrechos con enfermos de tuberculosis.

- Emigrantes de zonas de alta prevalencia (Asia, Africa, Latinoamérica, Europa del

Este).

- Adictos a drogas por vía parenteral.

- Residentes en instituciones cerradas, especialmente población reclusa. Entre

estas personas es cuatro veces más prevalente que entre los grupos de la misma
edad no reclusa.

- Personas con exposición ocupacional: sanitarios, etc.

Los médicos de Atención Primaria son una de las fuentes más importantes para la
detección y notificación de casos. Otras fuentes son los médicos de Atención
Especializada, los laboratorios de Microbiología,
los servicios de Anatomía Patológica, los registros de casos de sida, instituciones
penitenciarias, etc.

2.1.2 Etiopatogenia y fisiopatología

 Etiología

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La gran mayoría de los casos de tuberculosis están producidos por Mycobacterium
tuberculosis, especie de la familia de Mycobacteriaceae, orden Actinomicetales.
Junto con otras tres especies muy relacionadas, M. bobis, M. africanum y M.
microti, forman el grupo de micobacterias tuberculosas (M. tuberculosis complex).

M. bobis es mucho menos frecuente. Se caracteriza por su resistencia uniforme a

pirazinamida, aunque en los últimos años ha sido responsable de una epidemia en
España de tuberculosis multirresistente asociada a enfermos VIH, pero con
transmisión también a inmunocompetentes. M. africanum (se considera una forma
intermedia entre las dos anteriores) es una rara causa de tuberculosis humana
en África.

Las micobacterias son bacilos ácido alcohol resistentes, aerobios estrictos,

inmóviles, no esporulados, que son Gram (+) aunque la tinción es muy irregular.
Se reproducen muy lentamente, son resistentes a los ácidos y álcalis y tienen una
gran envoltura de ácidos micólicos, ácidos grasos ramificados, de 60-80 átomos
de carbono. Por fuera de la capa de ácidos micólicos existen una serie de fenol
glucolípidos y glucolípidos, de entre los que destaca el Cord factor, importante
como veremos para el diagnóstico. Son bacterias intracelulares, capaces de vivir
dentro de las células, y más concretamente, de los macrófagos, de forma que son
capaces de enlentecer su metabolismo de forma indefinida.

 Transmisión

La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por vía

respiratoria, a través de las gotitas de flujo. Los bacilos tuberculosos (en número
de 1 a 3) forman los núcleos de estas pequeñas gotitas, lo suficientemente
pequeñas (1-5 micras de diámetro) como para evaporarse, y permanecer
suspendidas en el aire varias horas.

Las partículas de mayor tamaño, aunque tengan mayor número de bacilos, son
menos contagiosas, pues caen por gravedad o en el caso de ser inhaladas, son
eliminadas por el sistema mucociliar y la tos. Cuando una persona
con tuberculosis pulmonar o laríngea tose, estornuda, habla o canta, emite estas
pequeñas partículas.

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La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende de cuatro factores:

- Las características del enfermo.

- El entorno en que tiene lugar la exposición.

- La duración de la exposición.

- La susceptibilidad del receptor (de ella hablaremos en la patogenia).

La capacidad de infectar de un enfermo determinado va a depender de la cantidad

de bacilos que expulse con sus secreciones respiratorias, estando ésta en relación
directa con la frecuencia de la tos, la existencia de lesiones cavitadas y con las
formas de diseminación broncógena. La tuberculosis laríngea es especialmente
infectiva.

Así, por ejemplo, los niños, aunque posible, rara vez son la fuente de infección
para otras personas, pues tosen con menos frecuencia, con menos fuerza, e
infrecuentemente sufren formas cavitadas extensas. Una vez iniciado un
tratamiento correcto, en dos o tres semanas el esputo se esteriliza y la capacidad
de infectar desciende en gran medida. De aquí la importancia que tiene en el
control de la enfermedad el diagnóstico precoz, el aislamiento y el inicio del
tratamiento.

Igualmente, medidas que pudieran parecer tan superfluas como el cubrir la boca y
la nariz del enfermo al estornudar o toser disminuyen mucho la capacidad de
infectar. De estas y otras medidas hablaremos más tarde en las medidas de
control de la enfermedad. Las micobacterias son sensibles a la radiación
ultravioleta. Así, raramente, se produce el contagio en la calle, a la luz del día.

El hacinamiento facilitará la posibilidad de transmisión. De nuevo, una medida tan

simple como una buena ventilación hará disminuir esta posibilidad (con seis o más
intercambios del aire de la habitación en una hora son suficientes).

El contagio se puede producir en un contacto esporádico con un enfermo, pero

evidentemente cuanto más íntimo y prolongado sea el contacto, mucho mayores
serán las posibilidades: familiares, compañeros de habitación, compañeros

7
de trabajo etc., serán los que más frecuentemente se infecten. En general, se
acepta que el 23-25 % de los contactos con un caso infeccioso se infectarán.

La tuberculosis extrapulmonar rara vez es contagiosa. Sin embargo, se han

publicado casos de transmisión al realizar técnicas que producen aerosoles, como
pudiera ocurrir en las autopsias. No se transmite a través de utensilios, vajillas etc.

Aunque extremadamente rara, se ha documentado la transmisión

del hombre a animales de compañía y viceversa.

Clásicamente, se hablaba de la posibilidad de transmisión de M. bobis a través de

la ingestión de lecha de vaca, penetrando a través de la mucosa gastrointestinal.
Hoy en día, con las técnicas de higienización de la leche, es prácticamente
inexistente.

 Patogenia

Cuando una persona inhala esas partículas suspendidas en el aire, lo

suficientemente pequeñas como para llagar a los alvéolos, comienza la infección.
Es difícil establecer cuántos bacilos se necesitan para producir infección, pero se
estima que entre 5 y 200.

Una vez en los alvéolos, los bacilos son fagocitados por los macrófagos alveolares
no activados (Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y producen la
liberación de citoquinas que, a su vez, atraerán a más macrófagos y monocitos
que de nuevo fagocitarán los bacilos. Se produce una acumulación de monocitos y
bacilos intracelulares (Estadio II o estado de simbiosis, también conocido como
Fase de Crecimiento Logarítmico) entre los días 7 y 21. La posterior necrosis
tisular y de los macrófagos (Necrosis caseosa, Estadio III) hace que se cree un
medio desfavorable para la multiplicación de los bacilos. Esto se produce
alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la positivización del PPD.

Con la sensibilización de los linfocitos CD4 se produce una reacción inmunológica

tipo TH1 con liberación de linfoquinas que activan los macrófagos, capaces de la
destrucción del bacilo. Este fenómeno dará lugar a la formación de los granulomas
que caracterizan histológicamente a la enfermedad (Estadio IV).

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Si la secuencia en la patogenia continúa y se produce la licuefacción del material
(Estadio V) y éste drena a la vía aérea, se producirá la cavitación. En este medio
los macrófagos activados son ineficaces, por lo que se crean unas condiciones
idóneas para la multiplicación extracelular de los bacilos.

Este foco primario casi siempre es subpleural, y localizado en la región media del
pulmón (zona inferior de los lóbulos superiores y superior de los lóbulos inferior y
medio), donde el flujo aéreo mayor facilita el que se depositen esos bacilos
inhalados.

Volviendo al inicio de la secuencia (Estadio I), parte de esos macrófagos

alveolares pueden alcanzar vía linfática los ganglios regionales, y desde aquí, vía
hematógena, al resto del organismo. No se sabe muy bien porqué causas, existen
zonas del organismo que favorecen la retención y multiplicación de los bacilos:
riñones, epífisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, áreas meníngeas
cercanas al espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales posteriores
del pulmón. En estas zonas se producen focos de multiplicación hasta que 2 a 10
semanas después de la primoinfección el sistema inmune detiene esta
multiplicación y previene una futura diseminación (se produce la conversión de la
prueba del PPD). Estas zonas podrán ser en el futuro focos de posible
reactivación.

La infección puede progresar a enfermedad rápidamente, años después, o nunca.

En los individuos inmunocompetentes infectados, el 5 % desarrollará la
enfermedad en los dos años siguientes a la primoinfección. Otro 5 % la
desarrollará más tarde. Es decir, el 10 % de los infectados desarrollará
enfermedad en algún momento de su vida. El otro 90 % permanecerá libre de
enfermedad.

Un tema debatido es el grado de protección que el sistema inmune proporciona

una vez desarrollada esa respuesta celular frente a posibles nuevas reinfecciones.
Evidencias clínicas y de laboratorio indican que la enfermedad producida por la
inhalación de una segunda cepa es difícil, pero va a depender del riesgo de
reexposición, de la intensidad de ésta, y de la integridad del sistema inmune de la

9
persona. Así, en un estudio llevado a cabo en Sudáfrica y publicado en el New
England en 1999, se demostró, mediante técnicas de epidemiología molecular,
que en zonas de gran incidencia la reexposición a una segunda cepa es una
causa importante de enfermedad tras la curación de un primer episodio.

Algunas situaciones médicas aumentan el riesgo de que la infección progrese a

enfermedad, pero no todas en la misma medida. Así, por ejemplo,
la diabetes aumenta 3 veces el riesgo, la silicosis 30 veces, la infección por VIH
más de 100 veces, y en fase de sida, hasta 170 veces.

Algunas de estas circunstancias son:

- Infección por VIH-SIDA.

- Adicción a drogas, especialmente por vía parenteral.

- Infección reciente (en los dos años previos).

- Hallazgos radiológicos sugestivos de TB previa.

- Diabetes Mellitus.

- Silicosis.

- Terapia prolongada con corticoides.

- Otras terapias inmunosupresoras.

- Cáncer de cabeza y cuello.

- Enfermedades hematológicas y del Sistema reticuloendotelial (ej. leucemia y

enfermedad de Hodgkin).

- Insuficiencia renal crónica.

- Gastrectomía.

- Síndromes de malabsorción crónica.

- Bajo peso corporal (10 por ciento o más por debajo del peso ideal).

De nuevo, haciendo mención a la importancia del VIH en relación a la tuberculosis,

hay que señalar que una persona infectada con ambos microorganismos tendrá un

10
riesgo anual del 10 % de desarrollar tuberculosis (recuerda, el mismo que un
inmunocompetente en toda su vida). La mayor incidencia de tuberculosis en los
enfermos con infección por VIH es una consecuencia de las alteraciones de la
inmunidad celular que padecen estos pacientes. Además, se ha demostrado una
disminución progresiva de la respuesta proliferativa de los linfocitos T a la
estimulación con PPD y de la actividad citolítica mediada por las células T. No
parece, por otro lado, que la infección concomitante de los macrófagos por el VIH
y por M. tuberculosis contribuya a esta mayor frecuencia de infecciones.

En cuanto a la edad, los tres períodos de la vida asociados con más riesgo de
progresión a enfermedad son la infancia (sobre todo los dos primeros años de
vida), la década comprendida entre los 15 y los 25 años y la edad avanzada.

Además del efecto notable que la infección por el VIH tiene en la epidemiología y
patogenia de la tuberculosis, hay que mencionar también la influencia que la
infección y la enfermedad tuberculosa tienen sobre la historia natural de la
infección por el VIH. Casi todos los estudios que se han realizado en este sentido,
demuestran que la tuberculosis activa acelera la progresión de la infección por el
VIH y acorta la supervivencia de las personas que la sufren. La carga viral
plasmática aumenta entre 5 y 160 veces, y el recuento de linfocitos CD4
disminuye a una velocidad 5 veces mayor que en los enfermos VIH-positivos sin
tuberculosis. Se ha confirmado que la administración de profilaxis con isoniacida a
personas coinfectadas retrasa el desarrollo de infecciones oportunistas y aumenta
la supervivencia al evitar que desarrollen tuberculosis. En estudios de laboratorio
se ha corroborado esta observación clínica al demostrarse que la tuberculosis
produce una liberación de citoquinas que aumentan la replicación del VIH.

Los pulmones son los órganos más frecuentemente afectados por la tuberculosis.
Así, el 85 % de los casos son pulmonares.

Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosis es una enfermedad sistémica, y

puede afectar a numerosos órganos de la economía. El derrame pleural puede
ocurrir en cualquier momento después de la primoinfección. La liberación de una
pequeña cantidad de proteínas de los bacilos, material antigénico, desde un foco

11
parenquimatoso subpleural al espacio pleural produce una reacción inflamatoria
con la acumulación de un exudado.

La tuberculosis miliar se produce cuando un foco necrótico erosiona un vaso

sanguíneo, y una gran cantidad de bacilos entra en el torrente circulatorio en un
breve espacio de tiempo, diseminándose a numerosos órganos.

La ruptura de un foco necrótico directamente al espacio subaracnoideo producirá

la meningitis.

El hueso y la articulación subyacente pueden afectarse conjuntamente, afectar a

otro hueso (es el ejemplo de la afectación vertebral en la tuberculosis, en la que
suelen verse implicadas dos vértebras adyacentes, a diferencia de lo que suele
observarse en la afectación, por ejemplo, tumoral), y extenderse a
los tejidos blandos adyacentes produciendo abscesos (ej. absceso del psoas).

La afectación renal suele producirse cuando un foco cortical necrótico drena en el

sistema colector, pudiendo afectar de forma secundaria a la médula renal, uréter y
vejiga. La infección del tracto genital femenino es casi siempre vía hematógena,
mientras que el masculino puede serlo también a través de la orina.

La historia natural de la tuberculosis, una vez desarrollada, es conocida por la

evolución que se observaba en la era pre-quimioterapia: el 50 % de los enfermos
moría en los 5 años siguientes, un 30 % se curaba, y un 20 % se convertían en
enfermos crónicos.

Con la introducción de la quimioterapia efectiva esta historia natural ha sido

modificada de forma drástica. Con la realización de un tratamiento correcto las
posibilidades de curación son altísimas, y se debe aspirar a menos de un 5 % de
mortalidad. Pero cuando estos tratamientos se llevan a cabo de forma incorrecta,
aunque reducen la mortalidad, el resultado puede ser un número importante de
casos crónicos con capacidad de infectar, y con cepas
con resistencias secundarias.

12
Existe una clasificación clínica de la tuberculosis, propuesta por
la Sociedad Americana de Enfermedades del Tórax (ATS), basada en la patogenia
de la misma (ver Tabla I).

Tabla i. Clasificación clínica de la tuberculosis

Clase Situación Descripción

0 No exposición No historia de exposición

No infección PPD negativo

1 Exposición Historia de exposición

No infección PPD negativo

2 Infección PPD positivo

No enfermedad Estudios bacteriológicos (si realizados) negativos
No evidencia clínica ni radiológica de TB

3 Enfermedad Cultivo de M. Tuberculosis (si realizados) o

actual PPD positivo y clínica o radiología evidente

4 Enfermedad Historia de episodio previo o

previa Hallazgos radiológicos anormales pero estables,
PPD positivo y estudios bacteriológicos negativos (si
realizados) y
No evidencia clínica ni radiológica de enfermedad

5 Sospecha de TB En estudio, pendiente de diagnóstico

Según esta clasificación, nadie debería estar más de tres meses en la clase 5, es
decir, sin diagnóstico.

13
  Clínica

Dado su carácter de enfermedad sistémica, los signos y síntomas del enfermo

pueden ser de predominio sistémico, predominar la sintomatología pulmonar, los
signos y síntomas de otro órgano afectado, o ser una combinación de todos ellos.

Ciertamente, la enfermedad temprana puede ser asintomática, y detectarse debido

a una historia de exposición, por la presencia de una reacción a la prueba de la
tuberculina positiva y una imagen radiológica patológica. Pero cuando la población
bacilar es significativa se va a producir una reacción sistémica, con síntomas
inespecíficos como fiebre (primordialmente vespertina), escalofríos, astenia,
pérdida de apetito, disminución de peso y sudación nocturna que,
característicamente, afecta más a la parte superior del cuerpo.

La instauración de los síntomas es gradual. Por ello a veces son bien tolerados
por el enfermo y pueden pasar en principio inadvertidos, o son atribuidos a otra
causa, como el exceso de trabajo. Otras veces se presenta como fiebre de origen
desconocido, en cuyo diagnóstico diferencial siempre ha de ser incluida, y sólo se
llega a esclarecer tras extensos y repetidos estudios.

Menos frecuente, pero posible, es la presentación como un síndrome

pseudogripal, con fiebre aguda y escalofríos, y el enfermo no consulta hasta que
los síntomas no se resuelven como sería de esperar. El eritema nodoso puede
aparecer con este inicio agudo.

2,1,3 Manifestaciones clínicas de la tuberculosis pulmonar

La tuberculosis pulmonar suele presentarse habitualmente con tos productiva de

larga evolución, (generalmente el enfermo consulta cuando lleva más de tres
semanas tosiendo). Éste es el principal síntoma respiratorio. El esputo suele ser
escaso y no purulento.

Además, puede existir dolor torácico, y en ocasiones hemoptisis. Ésta última,

aunque suele reducirse a esputo hemoptoico o hemoptisis leve, es indicativa de
enfermedad avanzada. La hemoptisis grave, como consecuencia de la erosión de
una arteria pulmonar por una cavidad (aneurisma de Rasmussen), y que era

14
descrita en los libros clásicos como una complicación terminal en la era pre-
antibiótica, es hoy muy rara. Otra causa de hemoptisis es la sobreinfección por
aspergilus (aspergiloma) de una caverna tuberculosa crónica, en cuyo caso el
sangrado se produce sin que haya actividad del proceso tuberculoso.

La pleuritis tuberculosa suele presentarse generalmente de forma unilateral, y

puede asociarse a dolor pleurítico agudo o recurrente. Generalmente, los síntomas
sistémicos no son muy floridos, aunque se puede presentar como una enfermedad
febril aguda. En otras ocasiones es asintomática.

En zonas de alta incidencia se presenta, sobre todo, en adolescentes y adultos

jóvenes sin signos de afectación pulmonar. El pronóstico a corto plazo es
excelente, con una remisión completa en el 90 % de los casos en unos meses.
Pero sin tratamiento recidivaría en el 65 % de los casos en 5 años.

En zona de más baja incidencia, un número alto de casos se presenta en

enfermos mayores con afectación parenquimatosa concomitante. El derrame suele
ser un exudado. El recuento de células suele estar entre 500 y 2.500, de
predominio linfocítico, aunque hasta en un 15 % puede predominar los
polimorfonucleares. En punciones repetidas se observa un desplazamiento hacia
los linfocitos. El pH suele ser de 7,3 o menos.

La elevación de los niveles de adenosín de aminasa (ADA) en el líquido pleural

tiene su utilidad diagnóstica. Cifras mayores de 40 UI tienen una sensibilidad y una
especificidad muy altas. La baciloscopia raramente es positiva, y el cultivo será
positivo en un 25 % de los casos. La biopsia pleural puede demostrar granulomas
en un 75 % de las muestras. Con el tratamiento tuberculostático raramente es
necesario recurrir a toracocentesis repetidas para su curación.

2.1.4 Manifestaciones clínicas de tuberculosis extrapulmonar

Tuberculosis del sistema nervioso central

La alteración del comportamiento, la cefalea y las convulsiones son, a menudo, los

síntomas de la meningitis tuberculosa. Pero el espectro clínico es muy amplio, y
varía desde cefaleas crónicas o alteraciones sutiles del comportamiento, hasta

15
una meningitis aguda que puede progresar rápidamente al coma. La fiebre puede
estar ausente. En las tres cuartas partes de los casos habrá evidencia de
tuberculosis extra meníngea.

La afectación meníngea es más importante a nivel de la base del cerebro, por lo

que pueden verse afectados los pares craneales. Igualmente, puede haber
vasculitis de las arterias focales que pueden dar lugar a aneurismas e infartos
hemorrágicos locales. La afectación de los vasos perforantes de los ganglios
basales y de la protuberancia dará lugar a alteración de los movimientos e infartos
lacunares. Cuando se comprometen las ramas de la arteria cerebral media puede
existir una hemiparesia o hemiplejia.

La meningitis es frecuente en los niños pequeños como una complicación

temprana de una primoinfección, pero puede verse en cualquier grupo de edad. El
LCR se caracteriza por un contenido bajo de glucosa, proteínas elevadas,
aumento del número de células (de predominio mononuclear) y el no crecimiento
de los patógenos habituales productores de meningitis. No siempre va ha existir
una prueba del Mantoux positiva.

Linfadenitis tuberculosa

Es la forma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar. Puede afectar a

cualquier ganglio linfático del organismo.

La afectación de ganglios periféricos en enfermos inmunocompetentes va a ser

generalmente unilateral y principalmente en la región cervical, sobre todo, los
ganglios del borde superior del músculo esternocleidomastoideo. Suele
manifestarse como una masa indolora eritematosa de consistencia firme. Los
niños, a menudo, presentan una infección primaria concomitante, pero en adultos
generalmente no existen indicios de tuberculosis extraganglionar ni síntomas
sistémicos. A veces puede ocurrir un drenaje espontáneo.

La existencia de linfadenopatías en otros lugares del organismo fuera de la región

cervical suele asociarse a formas más graves de tuberculosis, con síntomas
sistémicos. En adultos, la linfadenitis granulomatosa es casi siempre producida por

16
M. tuberculosis; en niños, especialmente en menores de 5 años, las micobacterias
no tuberculosas son más frecuentes. El PPD suele ser positivo. El material para
las tinciones y cultivos se puede obtener a través de punción-aspiración con aguja
fina, aunque la biopsia tiene un mayor rendimiento.

Las linfadenopatías hiliares o mediastínicas, o ambas, se presentan más

frecuentemente poco después de la infección primaria en los niños, pero también,
aunque más raramente, se pueden observar en algunos adultos. Por el contrario
en enfermos VIH con tuberculosis son hallazgos frecuentes.

Suele afectar a varios ganglios linfáticos que se fusionen para formar masas
mediastínicas voluminosas que en la tomografía axial computarizada se verán con
centros hipodensos y realce periférico tras la inyección del contraste.

Laringitis tuberculosa

La ronquera, el dolor de garganta o ambos, son los signos que suelen llevar el
enfermo a consultar. En la era preantibiótica solía ser una forma secundaria a una
tuberculosis pulmonar extensa por la siembra de la mucosa durante la
expectoración, y se presentaba con úlceras dolorosas en epiglotis, faringe,
amígdalas y boca, y frecuentemente afectando al oído medio.

Hoy en día más de la mitad de los casos se deben a siembra hematógena. Esta
forma de tuberculosis es muy contagiosa. Responde bien a la quimioterapia y
tiene un pronóstico favorable.

Tuberculosis genitourinaria

Como hemos mencionado, el riñón es uno de los órganos más frecuentemente

afectado por la tuberculosis. El 25 % de los casos de tuberculosis miliar van a
presentar urocultivos positivos. Igualmente, en un 5-10 % de pacientes con
tuberculosis pulmonar que por lo demás no presentan sintomatología urinaria e
incluso tienen paleografía normal, los urocultivos son positivos. Esta cifra es aún
más alta en los enfermos VIH.

La presencia de focos corticales asintomáticos es frecuente en todos los casos de

tuberculosis. Afecta sobre todo a adultos de mediana edad. El hallazgo típico es la

17
piuria estéril, pero en ocasiones se presentan infecciones urinarias recurrentes con
el crecimiento de bacterias típicas en los urocultivos llevando a la confusión en el
diagnóstico durante mucho tiempo.

La paleografía intravenosa suele ser anormal, con hallazgos inespecíficos en un

principio. Posteriormente, se suele observar necrosis papilar, estenosis ureterales,
hidronefrosis, cavitación del parénquima y, en ocasiones, auto nefrectomía. El
rendimiento diagnóstico del cultivo de tres muestras de orina (primera micción de
la mañana, de tres días diferentes) se sitúa entre el 80 y el 90 %.

La tuberculosis genital en los hombres se asocia en un 80 % de los casos con

afectación también renal, de forma que sería secundaria a ésta. Puede haber
afectación de la próstata, las vesículas seminales, el epidídimo y los testículos.
Puede manifestarse como una lesión ocupante del escroto que a veces es
dolorosa, o como un tracto fistuloso de drenaje.

En ocasiones, el hallazgo de calcificaciones en el epidídimo o en la próstata da la

pista para pensar en ella. Suele tener una buena respuesta al tratamiento. En
el sexo femenino va a estar afectado el endometrio en un 50 % de los casos, los
ovarios en un 30 %, y el cuello uterino en un 5-15 %. Puede manifestarse como
infertilidad. Otras veces la existencia de una enfermedad inflamatoria pélvica que
no responde a los antibióticos da pie a la sospecha diagnóstica.

Tuberculosis osteoarticular

Entre un 25 y un 50 % de los casos de tuberculosis esquelética van a afectar a la

columna vertebral. Es la denominada espondilitis tuberculosa o enfermedad de
Pott. El síntoma más común es el dolor local que aumenta en intensidad a lo largo
de semanas o meses, a veces acompañado de rigidez muscular. Los síntomas
constitucionales están presentes en menos del 40 % de los casos.

En zonas de gran prevalencia se presenta, sobre todo, en niños y adultos jóvenes,

pero en países industrializados afecta con más frecuencia a enfermos de edad
avanzada. La lesión inicial afecta al ángulo anterosuperior o inferior del cuerpo
vertebral. Radiológicamente, suele observarse la afectación de dos cuerpos

18
vertebrales vecinos, con acuñamiento anterior y con destrucción del disco
intervertebral. Esto provoca una cifosis, generalmente sin escoliosis.
Aproximadamente, la mitad de los enfermos presenta algún grado de debilidad o
parálisis en las extremidades inferiores, incluso después de iniciado el tratamiento.
Esto se puede deber más a fenómenos de aracnoiditis y vasculitis que a una
invasión de la médula por una masa inflamatoria

Afecta, principalmente, a la columna dorsal inferior, siguiendo en frecuencia la

zona lumbar. Se desarrollan abscesos fríos paraespinales en un 50 % de los
casos, a veces sólo visibles con TAC o RMN, que en ocasiones
por presión pueden disecar los planos tisulares y manifestarse como lesiones
ocupantes en el espacio supraclavicular por arriba, o en la región de la cresta
ilíaca o la ingle. Salvo estas complicaciones, o que sean grandes, se resuelven
con la quimioterapia sin necesidad de ser drenados.

La cirugía puede ser necesaria en caso de inestabilidad de la columna o

afectación neurológica. La tuberculosis osteoarticular periférica afecta sobre todo a
las grandes articulaciones que soportan peso, principalmente, cadera y rodilla,
pero puede afectar literalmente a cualquier hueso del organismo. Se suele
manifestar inicialmente como dolor semanas o meses antes de que aparezca
la inflamación y las alteraciones radiológicas. En ausencia de manifestaciones
extraarticulares, el diagnóstico va a requerir la biopsia. En estadios iniciales
responde bien a la quimioterapia y la inmovilización.

Tuberculosis gastrointestinal

Puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo desde la boca al ano. Suele
aparecer como consecuencia de la deglución de secreciones respiratorias. Sin
embargo, sólo en el 25 % de los casos hoy en día se encuentran indicios
radiológicos de tuberculosis pulmonar activa o pasada, de forma que el
diagnóstico se lleva a cabo como consecuencia de una laparotomía exploradora.

El área más frecuentemente afectada es la ileocecal, y se manifiesta

con diarrea, anorexia, obstrucción y a veces hemorragia. A menudo hay una masa
ocupante palpable. En su diagnóstico, a veces, se confundirá con el carcinoma y

19
con la enfermedad inflamatoria intestinal. La tuberculosis es la causa más
frecuente de hepatitis granulomatosa. Ésta raramente se presenta aislada, y suele
verse en el seno de una tuberculosis diseminada.

Peritonitis tuberculosa

Es consecuencia de la diseminación desde un foco tuberculoso vecino, como un

ganglio mesentérico, tuberculosis gastrointestinal, un foco genitourinaro, o de la
diseminación de una tuberculosis miliar. La presentación suele ser insidiosa y a
veces se confunde con la cirrosis hepática en los enfermos alcohólicos. Puede
haber ascitis, fiebre, dolor abdominal y pérdida de peso. A veces se palpa una
masa abdominal.

Menos frecuentemente se presenta de forma aguda simulando una peritonitis

aguda bacteriana. El líquido suele ser un exudado que, por lo general, contiene
entre 500 y 2.000 células de predominio linfocítico. La tinción raramente es
positiva, y los cultivos sólo son positivos en el 25 % de los casos (el rendimiento
aumenta remitiendo al laboratorio gran cantidad de líquido). La determinación de
la actividad de la adenosina desaminase en el líquido ascítico presenta una
sensibilidad del 86 % y una especificidad del 100 %. Para el diagnóstico puede ser
necesario acudir a la biopsia quirúrgica.

Pericarditis tuberculosa

Es una afectación poco común, pero dada su gravedad, es necesario un

diagnóstico y tratamiento precoz. La mayoría de los pacientes tienen afectación
pulmonar extensa, y suele haber pleuritis concomitante. El origen puede estar en
un foco contiguo de infección como los ganglios linfáticos mediastínicos o hiliares.
La instauración de la clínica puede ser brusca, semejante a la de una pericarditis
aguda, o solapada como una insuficiencia cardíaca congestiva.

La ecografía muestra la presencia de derrame y puede mostrar floculaciones

múltiples sugestivas de tuberculosis.

En caso de compromiso hemodinámico puede estar indicada la pericardiocentesis.

Si el cuadro no mejora en 2-3 semanas es posible crear una ventana pericárdica

20
subxifoidea. Aparte del tratamiento quimioterápico, la utilización de corticoides a
altas dosis puede estar indicada, asociándose a una reducción de la mortalidad.

Tuberculosis miliar

Existe confusión sobre el término miliar asociado a la tuberculosis. Inicialmente, se

utilizó para describir las lesiones patológicas, que se asemejan a las semillas de
mijo. En la actualidad se utiliza para designar todas las formas de tuberculosis
hamatógena diseminadas independientemente del cuadro anatomopatológico.

A pesar de este grado considerable de superposición en los términos, la

tuberculosis miliar puede dividirse en tres grupos:

 Tuberculosis miliar aguda: asociado con una reacción tisular típica a M.

tuberculosis y de instauración rápida.
 Tuberculosis miliar críptica: una enfermedad más prolongada, con hallazgos
clínicos más solapados y con respuesta histológica atenuada.
 Tuberculosis no reactiva: se caracteriza histológicamente por la presencia de
una gran cantidad de microorganismos en los tejidos, una respuesta tisular
poco organizada y un cuadro clínico séptico.

La tuberculosis miliar aguda en la época preantibiótica era con frecuencia una

consecuencia temprana de la primoinfección en los niños, o menos
frecuentemente en los adultos jóvenes. Se presenta como una enfermedad aguda
o subaguda severa, con fiebre alta intermitente, sudoración nocturna y en
ocasiones temblores. Sin embargo, en las últimas series publicadas se observa
con mayor frecuencia en enfermos mayores con enfermedades subyacentes que
enmascaran y dificultan el tratamiento.

En dos terceras partes habrá manifestaciones tales como derrame pleural,

peritonitis o meningitis. La detección de un infiltrado miliar en la radiografía de
tórax es el hallazgo de mayor utilidad diagnóstica y la razón que muchas veces
hace sospechar la tuberculosis miliar. Sin embargo, ésta puede conducir a un
desenlace fatal antes de que aparezca ninguna anomalía en la radiografía, sobre
todo en pacientes de edad avanzada. Se puede detectar una hiponatremia con

21
características de secreción inadecuada de ADH, asociada frecuentemente a
meningitis. Es frecuente observar aumento de las cifras séricas de fosfatasa
alcalina y transaminasas. La tuberculosis miliar fulminante puede asociarse con un
síndrome de distrés respiratorio del adulto y una coagulación intravascular
diseminada

Un PPD negativo no descarta el diagnóstico pues la anergia a la tuberculina es un

hecho frecuente en este cuadro (la hipersensibilidad se puede recuperar una vez
estabilizado el paciente). Los cultivos de esputo, orina o LCR serán positivos en
distintas combinaciones en la mayoría de los casos. La tinción de esputo será
positiva más o menos en un tercio de los casos. A veces, es posible hacer el
diagnóstico inmediato si existen muestras tisulares accesibles, como puede ser la
aspiración de un ganglio o la biopsia de médula ósea o hepática. Pero
el método óptimo para conseguir una muestra tisular es la biopsia transbroquial,
que debe realizarse cuando exista la sospecha de tuberculosis miliar.

Los focos crónicos de tuberculosis se asocian a siembras intermitentes no

progresivas del torrente circulatorio. Cuando por alteraciones inmunitarias, por
ejemplo, asociadas a la edad, este fenómeno se convierte en continuo es lo que
se ha dado en llamar la tuberculosis generalizada tardía o tuberculosis
hematógena crónica. Los focos más frecuentemente originarios de esta situación
son renales, genitourinarios, esqueléticos o ganglios linfáticos mediastínicos o
abdominales. El cuadro consiste en una fiebre de origen desconocido sin otra
particularidad distintiva. La radiografía de tórax suele ser normal y el PPD
negativo. Puede verse asociada a alteraciones hamatológicas significativas como
leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia refractaria, reacciones
leucemoides y policitemia.

Otro término utilizado en la literatura es la tuberculosis miliar críptica,

generalmente aplicado a pacientes de edad avanzada con tuberculosis miliar en
quienes el diagnóstico es incierto debido a la ausencia de anormalidades en la
radiografía de tórax, a la negatividad del PPD, y a menudo a la presencia de

22
enfermedades subyacentes a la que erróneamente se les atribuye los síntomas
del enfermo.

El cuadro clínico de la tuberculosis no reactiva es el de una sepsis fulminante,

asociada a esplenomegalia y a menudo un aspecto "apolillado" difuso en la
radiografía de tórax. Suele asociarse también a alteraciones hamatológicas
importantes. Afecta invariablemente a hígado, bazo, y a veces médula óseo,
pulmones y riñones.

Tuberculosis ocular

La tuberculosis puede afectar a cualquier parte del ojo. Las manifestaciones más
frecuentes son la uveítis y coriorretinitis. La queratitis fluctúenla es muy sugestiva
de tuberculosis y puede servir de diagnóstico diferencial con la sarcoidosis, de las
que clínicamente es difícil de diferenciar.

2.1.5. Manifestaciones clínicas de la tuberculosis en la enfermedad por VIH

La presentación clínica de la tuberculosis en el paciente infectado por el VIH

difiere de la clásicamente descrita en la población general, por lo que algunos
autores la han llamado " la nueva tuberculosis". La mayor virulencia de M.
tuberculosis respecto a otros patógenos oportunistas que complican la infección
por VIH determina que la mayoría de los pacientes que desarrollan una
tuberculosis no hayan padecido todavía enfermedades definitorias de sida; hasta
en un 70 % de los casos la tuberculosis extrapulmonar supone el criterio definitorio
de sida. La afectación pulmonar no se da en más de la mitad de los casos; el resto
presenta afectación extrapulmonar exclusiva o mixta, pulmonar y
extrapulmonar. El estado de inmunosupresión del sujeto parece ser el principal
condicionante de la presentación clínica, de modo que los pacientes con mayor
inmunodepresión tienden a presentar con mayor frecuencia formas
extrapulmonares y, sobre todo, diseminadas. Por otro lado, dentro de las formas
pulmonares, aquellas presentaciones más parecidas a las clásicas son más
frecuentes en los pacientes con estados inmunitarios más conservados. Los
síntomas y signos de la tuberculosis en los pacientes infectados por el VIH son
inespecíficos y no permiten distinguir la enfermedad de otras infecciones

23
oportunistas. La fiebre es un signo prácticamente constante mucho más frecuente
que en los pacientes inmunocompetentes. El paciente puede acudir con un cuadro
agudo de pocas horas o días de evolución, similar a una infección bacteriana
clásica, o con cuadros de varios días de evolución, caracterizado por fiebre y
síntomas sistémicos inespecíficos.

Como comentaremos más adelante, la tuberculosis en el VIH puede presentar

cualquier tipo de infiltrado radiológico. No es rara la pleuritis tuberculosa, de
presentación clínica similar a la de los pacientes inmunocompetentes. La
tuberculosis pulmonar es en nuestro medio una de las causas que más
frecuentemente se asocian a neumotórax espontáneo, y debe considerar en el
diagnóstico diferencial junto a las neumonías bacterianas y la neumonía por P.
carinii (especialmente en los que reciben profilaxis con pentamidina en aerosol).

Entre la afectación extrapulmonar hay que mencionar la gran frecuencia de

afectación ganglionar, tanto de ganglios periféricos como intratorácicos e
intraabdominales. Así, ante la presencia de adenopatías significativas en cualquier
localización junto con fiebre en un enfermo VIH positivo en áreas de alta
prevalencia, la primera posibilidad diagnóstica será tuberculosis. Se ha señalado
la alta especificidad de la detección de adenopatías con centros hipodensos y
captación de contraste en anillo en la tomografía axial computarizada para su
diagnóstico.

Hay otras tres formas de afectación extrapulmonar en el VIH que merecen

especial atención:

 Los abscesos viscerales tuberculosos.

 La afectación del sistema nervioso central.
 La micro bacteriemia.

Los abscesos viscerales, aunque ya fueron descritos en la era previa al sida, son
una complicación más frecuente en estos enfermos que en los no infectados.
Suele ocurrir en el seno de tuberculosis diseminada con gran carga bacilífera, y
generalmente en estados de inmunodepresión avanzada. Las manifestaciones

24
clínicas van a depender del órgano afectado: se han descrito en la próstata, bazo,
hígado, riñón, músculo psoas y piel. El diagnóstico de sospecha suele ser
radiológico, y en ocasiones se confirma con la aspiración del material purulento.
La detección de múltiples imágenes radiológicas hipodensas de diferentes
tamaños en órganos como el bazo o el hígado en el seno de un síndrome febril es
muy sugestiva de tuberculosis diseminada. Hay que sospechar la presencia de un
absceso en los casos en que la fiebre persiste a pesar de un tratamiento correcto,
o que reaparece tras un período de defervescencia. Se suelen resolver con
tratamiento médico o con este más drenaje. Rara vez es necesaria la Cirugía.

La infección del sistema nervioso central es más frecuente en estos enfermos. En

los pacientes VIH positivos con meningitis tuberculosa, aproximadamente dos
tercios tienen evidencia clínica o radiológica de tuberculosis extrameníngea.
Clínicamente, suelen presentar signos y síntomas de afectación neurológica
subaguda, aunque a veces se presentan de forma aguda similar a las meningitis
bacterianas purulentas. La tomografía computarizada craneal muestra hallazgos
anormales hasta en un 69 por ciento de los casos y el análisis del líquido
cefalorraquídeo suele mostrar aumento de la celularidad y disminución de la
glucorraquia, con proteinas elevadas sólo en la mitad de los casos. El diagnóstico
de certeza descansa en el cultivo, dada la baja sensibilidad de las tinciones del
líquido cefalorraquídeo y los niveles no diagnósticos de las determinaciones de
adenosín deaminasa en un tercio de los pacientes. La detección de micobacterias
en la sangre se ha convertido en una herramienta importante de diagnóstico para
la infección diseminada por Mycobacterium avium-intracellulare. Aunque
raramente se había utilizado en la determinación de infecciones diseminadas por
M. tuberculosis varios centros han documentado en los últimos años el aislamiento
del microorganismo de los hemocultivos. La frecuencia de aislamiento en sangre
en pacientes con tuberculosis es variable de unos centros a otros con cifras que
oscilan del 10 al 42 %.

Los métodos utilizados incluyen sistemas convencionales de detección de

hemocultivos, el sistema BACTEC radiométrico o procedimientos de lisis-
centrifugación. La detección de bacteriemia por M. tuberculosis permite el

25
diagnóstico de tuberculosis diseminada y, en pacientes en los que no se puede
recoger otras muestras, o éstas son negativas para la micobacteria, permite el
diagnóstico de infección. No parece que la presencia de micobacteriemia implique
peor respuesta terapéutica o peor pronóstico en los pacientes VIH positivos con
tuberculosis.

2.1.6 Detección y Diagnostico

 Diagnóstico

El diagnóstico de tuberculosis descansa sobre cuatro pilares fundamentales: la

sospecha clínica, la prueba de la tuberculina, la radiología, y la bacteriología.
Dentro del diagnóstico cabe distinguir un "diagnóstico pasivo", que es el que
realizamos en aquellos pacientes que acuden a nuestra consulta, y un
"diagnóstico activo", tan importante como el anterior, y es el que debemos buscar
nosotros de forma activa entre aquellas personas que pertenecen a grupos de
riesgo. A este segundo dedicaremos un apartado especial, y en él comentaremos
ampliamente la prueba de la tuberculina.

 Historia clínica

El médico general debe mantener un alto índice de sospecha de tuberculosis ante

motivos de consulta frecuentes. La posibilidad de tuberculosis pulmonar debe
considerarse en aquellos pacientes que presenten un cuadro de tos prolongado
(más de tres semanas), que puede acompañarse de dolor torácico y hemoptisis.
Con más énfasis ante la presencia de síntomas sistémicos como fiebre (que, como
mencionamos en la clínica, suele ser vespertina), escalofríos, sudoración
nocturna, pérdida de apetito, astenia y pérdida de peso. El grado de sospecha
debe ser mayor en las personas con los factores predisponentes que hemos
comentado.

En nuestro medio, en consultas de Atención Primaria, se debería solicitar una

radiografía de tórax en aquellos casos en los que se sospechase tuberculosis,

26
como los casos de tos prolongada que no remiten a pesar de tratamiento
convencional.

Los síntomas de sospecha de la tuberculosis extrapulmonar van a depender de la

localización de ésta:

- dolor en la zona dorsolumbar, acompañado o no de fiebre, en caso de

tuberculosis vertebral.

- dolor de características pleuríticas en el caso de la pleuritis tuberculosa.

- hematuria en el caso de la renal.

- cefalea, alteración del comportamiento, convulsiones, etc. en el de meningitis etc.

Se debería hacer hincapié en la historia de exposición, prueba del Mantoux, en los

factores de riesgo demográficos para haber estado en contacto con el bacilo (lugar
de procedencia, ocupación etc.) y en los factores de riesgo médico ya
comentados.

Es importante mantener un alto grado de sospecha de tuberculosis en los

pacientes infectados por VIH en áreas en las que la infección es endémica.
Algunos síntomas y signos son altamente sugestivos y su presencia, aún
pendientes de confirmación de la infección por el laboratorio de microbiología,
deber inducir al inicio del tratamiento antituberculoso.

Entre estos datos se incluyen la fiebre prolongada sin datos de focalizad infecciosa
y en ausencia de documentación de otra etiología (fiebre de origen desconocido),
de la cual la tuberculosis es la primera causa en España y otros países,
adenopatías en múltiples territorios, especialmente intratorácicas o
intraabdominales, sobre todo, si se acompaña de fiebre, infiltrados radiológicos de
apariencia miliar y meningitis linfocitaria de evolución subaguda.

 Exploración física

La exploración física es esencial para la valoración de cualquier paciente. No va a

servir para confirmar o descartar la tuberculosis, pero si para obtener
información del estado general del paciente. Los hallazgos en la exploración de los

27
enfermos con tuberculosis pulmonar suelen ser escasos, salvo que la afectación
sea extensa. En algunos enfermos es totalmente normal, en otros se pueden
auscultar estertores en la zona afectada, que se acentúan después de la tos. En
caso de cavitación se puede escuchar un soplo tubárico. En otras, se auscultan
sibilancia como consecuencia de la estenosis de algún bronquio.

Es importante la búsqueda de adenopatías periféricas, principalmente en la región

cervical, pero también en el resto del organismo, así como la presencia de he pato
o esplenomegalia. Al igual que con los síntomas, los hallazgos físicos en la
tuberculosis extrapulmonar van a depender de la localización: hipoventilación o
roce pleural en caso de pleuritis, presencia de cifosis, dolor a la percusión sobre la
zona columna dorsolumbar o pérdida de fuerza en las extremidades inferiores en
caso de tuberculosis vertebral; meningismo, afectación de pares craneales o
hemiparesia en la afectación meníngea, etc.

Dada su posible relación con la enfermedad por el VIH, no se debe olvidar la

búsqueda de signos como muguet, leucoplasia vellosa oral, dermatitisseborreica,
poliadenopatías etc., que nos hagan pensar en una coinfección, ya que, no en
pocos casos, el diagnóstico de tuberculosis en enfermos con factores de riesgo es
el que lleva a la realización de una serología y diagnóstico de infección por el VIH.

Ante la sospecha clínica de tuberculosis deben ponerse en marcha los métodos

disponibles para confirmar o excluir el diagnóstico. Los métodos más
frecuentemente utilizados son la prueba de la tuberculina, la radiología y la
bacteriología. La tuberculosis entra dentro del diagnóstico diferencial de
numerosas patologías, no en vano se la ha conocido tradicionalmente como una
de las grandes simuladoras. Pero en la práctica clínica diaria quizá el problema
más importante para el médico general lo plantee el diagnóstico diferencial con
otras infecciones respiratorias (ver Tabla II).

Tabla II. Diagnóstico diferencial de la tuberculosis con otras

infecciones respiratorias

28
Patología Presentación Antecedentes Analítica Radiología

Tuberculosis Generalmente Importante. Raro Afectación de

solapada. Factores de leucocitos segmentos apicales
Bien tolerada. riesgo. muy altos. de lóbulos
PPD Anemia en superiores y
Sd
casos segmentos
constitucional.
de larga superiores de
evolución. lóbulos inferiores.
Frecuente
cavitación.

Neumonía Comienzo Menos Mayor

Cualquier
bacteriana agudo. importante. repercusión
afectación.
Impresiona de en
Menos frecuente
mayor hemograma:
cavitación.
gravedad leucocitosis.

Comienzo Casos Normal.

Infección Leucocitosis
agudo. cercanos.
víricas vías moderada.
Síntomas vías
altas Linfocitosis.
altas.

 Hemograma

En la enfermedad de larga evolución se observa con frecuencia una anemia con

las características de los trastornos crónicos. La cifra de leucocitos suele ser
normal o ligeramente elevada. La monocitosis, que clásicamente se ha descrito
como asociada a la tuberculosis, sólo se observa en menos de un 10 % de los
casos. Alteraciones hematológicas graves se pueden observar en el seno de una
tuberculosis miliar como se ha explicado: leucopenia, trombopenia, anemia
refractaria, reacciones leucemoides etc., pero no es lo esperable.

29
  Analítica

En los casos evolucionados puede existir hipoalbuminemia. Puede existir

hiponatremia en el seno de un síndrome de secreción inadecuada de ADH, más
frecuente cuando existe afectación meníngea, aunque puede aparecer por la sola
afectación pulmonar. En casos excepcionales, pero importantes por su gravedad,
esta hiponatremia se puede deber a una enfermedad de Addison.

 Radiología

Radiografía de tórax

En la primoinfección tuberculosa, es típica la aparición de un infiltrado en las

regiones medias del pulmón, por ser éstas las mejor ventiladas. Es posible ver un
ensanchamiento hiliar y mediastínico por agrandamiento de los ganglios. Las
lesiones primarias curadas pueden dejar un nódulo periférico calcificado, que,
junto con un ganglio hiliar calcificado es lo que se conoce clásicamente como
Complejo de Ghon.

En la tuberculosis de reactivación, la imagen radiológica más frecuente es la

aparición de un infiltrado en los segmentos apicales de los lóbulos superiores, y en
los segmentos superiores de los lóbulos inferiores. Además del infiltrado, puede
aparecer cavitación. A veces, la imagen es más clara en una proyección lordótica,
que facilita la visión de imágenes que pueden estar ocultas por la confluencia de
las primeras costillas y la clavícula. Cuando existe diseminación broncógena, se
puede observar una imagen más extensa, con patrón destructivo.

En la diseminación hematógena es característica la afectación pulmonar, cuya

imagen en la radiografía de tórax se denomina patrón miliar (por la similitud con
las semillas de mijo). Este patrón se caracteriza por la imagen de pequeños
nódulos de unos 2 mm, repartidos de forma difusa y homogénea por ambos
campos pulmonares. Es mejor observada en la radiografía lateral.

Términos como "lesiones fibróticas", "cicatriciales", "inactivas", se deberían evitar

en la evaluación de una sola radiografía de tórax, pues la inactividad de una
tuberculosis pulmonar no se puede afirmar por una imagen aislada. Sin embargo,

30
aquellas imágenes que no cambian en radiografías seriadas durante 3 ó 4 meses
si son más sugestivas de una tuberculosis antigua (o de otro proceso). Es
frecuente ver en estas lesiones antiguas retracciones del hilio pulmonar o
desviación de la tráquea.

Dicho esto, hay que saber que la tuberculosis se puede manifestar

radiológicamente con cualquier tipo de imagen, incluso con radiografía normal. En
un estudio publicado en la revista Chest en el año 1999, los enfermos con
radiografía normal y cultivo positivo suponían el 4,8 % del total de los 518
pacientes con cultivo de esputo positivo de su serie (todos tenían clínica: tos de
más de un mes de evolución, fiebre de más de una semana, o habían tenido una
conversión del PPD en los dos últimos años).

La presentación radiológica en el VIH difiere de la del inmunocompetente, de

forma que cuanto más inmunodeprimido esté el enfermo, más probable es que la
imagen difiera de la típica ya comentada. Esta presentación radiológica es muy
variable, desde la radiografía normal (más frecuente que en el inmunocompetente,
del 5 al 10 % de los casos con cultivo positivo según las series), hasta extensos
infiltrados pulmonares bilaterales que confundan el cuadro con una neumonía por
P. carinii. Suelen estar ausentes los signos clásicos de cavitación, que sólo
aparecen en un 10 % de los casos, siendo menos frecuente cuanto mayor sea el
grado de inmunosupresión. Es de destacar la alta frecuencia de adenopatías
intratorácicas, que se presentan en el 50 % del paciente con tuberculosis
pulmonar. No es raro el derrame pleural, de presentación clínica similar a los
inmunocompetentes. Como en éstos, la tuberculosis sigue siendo la principal
causa de derrame pleural en los pacientes VIH positivos, aunque otras infecciones
(criptococosis, neumonías bacterianas, endocarditis derecha en pacientes
usuarios de drogas intravenosas) y tumores (sarcoma de Kaposi, linfoma no
Hodgkin), pueden causarlo con frecuencia. Debe recordarse, además, que en
nuestro medio la tuberculosis pulmonar es una de las complicaciones que con
mayor frecuencia se asocia al desarrollo de neumotórax espontáneo, y que debe
considerarse en le diagnóstico diferencial, junto con la neumonía por P. carinii

31
(especialmente recibe pentamidina en aerosol como profilaxis) y las neumonías
bacterianas.

La afectación parenquimatosa por tuberculosis puede originar cualquier tipo de

infiltrado radiológico. No existe predilección por ninguna localización ni patrón
específicos, o por la extensión de la afectación. La tuberculosis no debe ser
excluida ni confirmada por el aspecto del infiltrado radiológico, y en este sentido es
una de las grandes simuladoras. Sólo el patrón miliar tiene una alta especificidad
en el diagnóstico de tuberculosis.

Un fenómeno digno de ser mencionado en los enfermos VIH-positivos con

tuberculosis es el empeoramiento transitorio que se puede producir en la imagen
radiológica tras el inicio del tratamiento antirretroviral. Este empeoramiento se
puede manifestar como aumento de infiltrados previos, aparición de adenopatías o
derrame pleural. También pueden aparecer lesiones en zonas radiológicamente
normales en placas previas. Puede acompañarse de fiebre. Suele ocurrir entre 1 y
5 semanas tras el inicio del tratamiento antirretroviral. Estos episodios son
similares en su presentación a las ya descritas desde hace mucho tiempo, pero
mucho menos frecuentes, respuestas paradógicas que pueden aparecer tras el
inicio del tratamiento tuberculostático. El fenómeno puede ser el resultado de la
recuperación del sistema inmunológico, como sugiere el hecho de que se recupera
la reacción de hipersensibilidad a la tuberculina en pacientes que previamente
eran anérgicos. Tras excluir otras infecciones concomitantes, el tratamiento
antirretroviral se debe mantener, y considerar la utilización de corticoides para el
control de los síntomas.

La ecografía abdominal

Puede ayudar al diagnóstico cuando pone de manifiesto hepatoesplenomegalia, la

existencia de adenopatías, o la presencia de abscesos hepáticos o esplénicos,
más frecuentes como se ha comentado en el VIH.

TAC y RMN

32
Son más sensibles para hallar lesiones cavitadas en el parénquima pulmonar, que
no son visibles aún en la radiología simple. La tomografía axial computadorizada
de alta resolución del tórax es más sensible para tuberculosis miliar que la
radiografía simple. Se pueden observar numerosos nódulos de 2 a 3 mm
distribuidos por todo el pulmón. Sin embargo, aunque sensibles, estos hallazgos
no tienen por qué ser específicos. Pueden aparecer también en otras
enfermedades infecciosas (Haemophilus influenzae, Mycoplasma neumonía,
Cándida albicans), y no infecciosas (sarcoidosis, adenocarcinoma metastásico,
linfoma, amiloidosis, neumoconiosis).

Como hemos comentado, el hallazgo de adenopatías retroperitoneales o

mediastínicas con centro hipodenso y realce del contraste, son muy sugestivas de
tuberculosis. La RMN del sistema nerviosos central puede ayudar al diagnóstico
de meningitis tuberculosa, donde se observa con frecuencia una captación de
contraste en la base del cráneo. También puede poner de manifiesto la existencia
de infartos cerebrales, así como la existencia de tuberculomas (más frecuentes en
VIH). Igualmente, la RMN tiene una mayor resolución para hallar y determinar el
alcance de las lesiones en la columna vertebral, así como de los abscesos
paravertebrales.

Microbiología

Es el único método que permite la confirmación de tuberculosis activa. El

diagnóstico de certeza de enfermedad tuberculosa sólo se establece mediante el
crecimiento e identificación de M. tuberculosis a partir de muestras clínicas. El
estudio bacteriológico debe realizarse en todas las personas con sospecha de
tuberculosis activa.

Baciloscopia

Para ello deben recogerse tres muestras de esputo, especialmente por la mañana
(aunque en su defecto pueden utilizarse las del día anterior, conservadas en
frigorífico, y protegidas de la luz) y, si es posible, antes de iniciar el tratamiento
anti-tuberculoso.

33
Es importante instruir al paciente sobre como recoger la muestra, e informarle de
que las secreciones nasofaríngeas y la saliva no son lo que pretendemos
conseguir, sino un esputo de vías respiratorias bajas, resultado de la tos. Ésta se
puede provocar con varias respiraciones profundas. Si es posible, la primera
muestra debería obtenerse bajo la supervisión de personal sanitario
(convenientemente protegidos). Se recogen en un recipiente estéril de plástico con
la boca ancha y cierre hermético. Como todas las muestras, en fundamental la
identificación para evitar confusiones.

En caso de que el paciente no presente esputo espontáneo (que en condiciones

normales es el de elección), se puede recurrir al esputo inducido con la inhalación
profunda de un aerosol de suero fisiológico, en un lugar acondicionado para ello.
El esputo suele ser bastante acuoso, a pesar de la cual no debe ser desechado. El
aspirado gástrico puede ser una solución en aquellos casos en los que no se
consigue muestra a pesar de inducirla. En los niños es especialmente frecuente
tener que recurrir a ello. Se realiza por la mañana, cuando el paciente está todavía
en posición supina, y en ayunas. Por su complejidad, suele reservarse a los
ingresados.

La fibrobroncoscopia puede tener su indicación en los casos con sospecha

fundada e imposibilidad de obtener una buena muestra. Se puede tomar muestra
del lavado broncoalveolar, del brocoaspirado, cepillado y biopsia transbronquial.
Es importante recoger también muestras del esputo inducido por la prueba, que
puede ser positivo aun cuando las anteriores hayan sido negativas. Al igual que
durante la realización del esputo inducido, las medidas de control se deben
extremar durante la realización de la fibrobroncoscopia.

Aparte del esputo, numerosas muestras orgánicas pueden ser procesadas: orina
(igualmente tres muestras de días distintos, la primera de la mañana), LCR,
Líquido pleural, aspirado ganglionar, pus, biopsias, sangre. Deben ser recogidas
en envases estériles y enviadas al laboratorio de microbiología lo antes posible, o
refrigeradas a 4º C hasta el envío.

34
El diagnóstico rápido se realiza mediante el examen directo o baciloscopia.
Habitualmente, se realiza con la técnica fluoro crómica de Auramina,
cuya lectura es más rápida, completa y sensible que la de Ziehl-Neelsen, que
debe ser reservada para comprobar los cultivos crecidos. Estas técnicas de tinción
se basan en que las micobacterias son bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR),
debido a su envoltura lipídica que impide la acción del decolorante alcohol-acido.
La sensibilidad de esta prueba va a depender en gran medida de la experiencia de
quien la realiza, y varía ente el 60 y el 75 % para muestras respiratorias, siendo su
VPP para el diagnóstico de tuberculosis mayor del 90 %. Para otras muestras la
sensibilidad no llega al 50 por ciento. Los informes de las baciloscopias de
muestras respiratorias deben incluir una cuantificación para orientar al clínico
sobre la respuesta al tratamiento: en cruces (+, ++ o +++), o en BAAR/100 campos
de inmersión.

En inmunocompetentes una tinción de auramina de esputo positiva es muy

sugestiva de M. tuberculosis. También las orinas con cord factor lo son. En una
punción ganglionar en mayores de 14 años, una auramina positiva también es
sugestiva de tuberculosis, salvo en niños, en cuyo caso en el 40 % de las
ocasiones será por micobacterias no tuberculosas.

En piel puede expresar tanto una infección por M. tuberculosis como por
micobacterias no tuberculosas. En los pacientes VIH en cualquier tipo de muestra
una auramina positiva suele corresponder también a tuberculosis, aunque la
posibilidad de micobacterias no tuberculosas es mayor que en los
inmunocompetentes. Todas las muestras remitidas, aunque la auramina sea
negativa, son cultivadas en medios especiales (Lowenstein-Jenssen, Coletsos o
similares). En estos medios habituales el aislamiento del microorganismo puede
tardar de 2 a 8 semanas (más rápido en los medios a base de huevo como el
Coletsos, que en los que no lo llevan).

Con los medios líquidos, el crecimiento se puede observar en 10-14 días. El

aislamiento de M. tuberculosis en cultivo es siempre significativo (salvo posibles
errores de laboratorio: contaminación del cultivo o confusión de las muestras).

35
En toda muestra se lleva a cabo la identificación de la cepa aislada.

- Identificación fenotípica tradicional.

- Sondas de ácidos nucleicos: permiten identificar si pertenece al complejo

tuberculosis.

El diagnóstico de tuberculosis mediante pruebas serológicas constituye

un objetivo atractivo, aunque la investigación llevada a cabo hasta el momento no
ha conseguido resultados incorporables a la práctica clínica. La utilización
del antígeno 60 para detectar anticuerpos (IgG, IgA; IgM) en el adultos
tiene problemas de reacciones cruzadas, siendo frecuentes los falsos positivos.
Más útil puede ser su utilización en niños.

Técnicas de detección rápida para M. tuberculosis

Desde hace algunos años se viene investigando la utilidad para el diagnóstico de

la tuberculosis de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), y otras técnicas
relacionadas, como la reacción en cadena de la ligasa (LCR). En los estudios
publicados, la técnica ha demostrado excelente especificidad con una sensibilidad
variable que ha oscilado del 50 % al 100 %. No parece que la PCR aporte mayor
sensibilidad a la que tiene el cultivo en muestras respiratorias, aunque aportaría
como ventaja la mayor rapidez en el diagnóstico. Algunos de los inconvenientes
asociados a la técnica, incluido el coste, argumentan en contra de su
incorporación a la rutina de trabajo e imposibilitan la sustitución de los métodos
convencionales.

La FDA ha aprobado dos técnicas de amplificación de ácidos nucleicos para el uso

en la identificación rápida de M. tuberculosis en muestras respiratorias con una
baciloscopia positiva. Estas pruebas proporcionan un resultado entre 5 y 7 horas
tras el procesamiento del esputo. Son: Gen-Probe MTD; y Amplicor
Mycobacterium tuberculosis test.

La sensibilidad de estas pruebas para tuberculosis, comparada con el cultivo, es

aproximadamente del 95 % en pacientes con baciloscopia positiva, pero sólo del

36
50 % si la baciloscopia es negativa. La especificidad es mayor del 95 % tanto en
baciloscopias positivas como negativas.

Aunque actualmente su utilización está sólo aprobada para muestras respiratorias

con baciloscopia positiva, podría ser útil en otras situaciones. La utilización
conjunta de baciloscopia y estas técnicas pueden proporcionar una conclusión
clara en las distintas situaciones. Por ejemplo, en los casos en que la sospecha
clínica es alta, y la baciloscopia es negativa (no olvidemos que la baciloscopia
tiene una sensibilidad entre el 50 y el 70 %). En este caso, si es positiva, apoya el
inicio del tratamiento y el aislamiento del enfermo. Un resultado negativo en esta
situación en cambio no excluye tuberculosis, y sería necesario seguir
investigando: fibrobroncoscopia etc.

En cualquier caso, estas técnicas de detección rápida, aunque prometedoras, no

son el estándar asistencial en el momento actual.

 Otros métodos

Al diagnóstico de tuberculosis pueden contribuir otras técnicas como la anatomía

patológica, fundamentalmente en las tuberculosis extrapulmonares. El estudio
histológico revela la presencia de granulomas, generalmente caseificados, que
son altamente sugestivos de la enfermedad.

En la tuberculosis miliar, la biopsia hepática tiene el mayor rendimiento, superior a

la biopsia de médula ósea y a la biopsia transbronquial. No obstante, las
manifestaciones clínicas y de laboratorio específicas de cada órgano aumentan el
rendimiento de la biopsia, y son las que deben guiar en que órgano será realizada.

La biopsia de ganglios linfáticos y de serosas tiene también un alto rendimiento.

Los hallazgos histológicos, inespecíficos, deben confirmarse en cualquier caso con
la tinción y el cultivo para alcanzar el diagnóstico de certeza.

Como hemos comentado, la determinación de la actividad de la enzima adenosina

deaminasa (ADA) en líquido pleural, líquido peritoneal y líquido cefalorraquídeo,
puede ayudar al diagnóstico de la tuberculosis que afecta a pleura, peritoneo y
meninges respectivamente.

37
El ADA en líquido pleural con cifras mayores de 40 UI presenta una sensibilidad y
especificidad muy altas, mejoradas aún más cuando el cociente ADA1/ADA total
es menor de 0,42, ya que es el ADA2 el que aumenta en el derrame tuberculoso.
La determinación de la actividad de la adenosina desaminasa en el líquido ascítico
presenta una sensibilidad del 86 % y una especificidad del 100 %.

Los niveles de ADA en LCR se encuentran elevados en la meningitis tuberculosa,

hecho que no se observa en la meningitis viral y bacteriana aguda. Sin embargo,
la especificidad no es perfecta, ya que en patologías como la neurosarcoidosis y la
afectación meníngea del linfoma pueden estar también elevados.

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2.2 Materiales e insumos
 Rotafolio
 Papelógrafos
 Volantes

2.3 Trabajo de Campo

 Visita a los domicilios

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3. Conclusiones
Si se tienen en cuenta las personas que piensan que no contraerían la
tuberculosis y aquellas que aun pensando que pueden enfermar no acudirían al
médico, se pone de manifiesto la importancia de la investigación activa con la
finalidad de detectar a tiempo posibles casos de enfermos de TB.
Una gran mayoría de las personas con alguna referencia sobre la TB, al ser
diagnosticadas, realizarían el tratamiento indicado, sin embargo, una cantidad
importante de ellas no lo haría, lo que puede ser indicativo de la necesidad de
continuar profundizando en la extensión del conocimiento acerca de la
enfermedad en la población.

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Bibliografía
https://medlineplus.gov › Página Principal › Enciclopedia médica
respyn2.uanl.mx/iv/3/articulos/tbexp_co.htm
https://cuidateplus.marca.com › Enfermedades › Infecciosas
https://www.google.com/search?q=afiches+tuberculosis&rlz=1C1CHBF_esBO814
BO814&tbm=isch&tbo=u&source=univ&sa=X&ved=2ahUKEwiGg6iQ3YneAhVMwl
kKHa8uC
https://www.google.com/search?q=que+es+la+tuberculosis&rlz=1C1CHBF_esBO8
14BO814&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjt5sfv7YneAhXF1FkKHQ
LdChcQ
https://candidiasisweb.com/tipos/otras-infecciones/por-bacterias/tuberculosis.php

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Anexos

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