ACIDENTE VASCULAR

CEREBRAL
Larissa Teles de Souza
Neurologista
Profª da Faculdade de Medicina da UFPI
Campus Ministro Reis Veloso
AVC AVCi HIP HSA
AVC
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
 AVC AVCi HIP HSA

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

• O acidente vascular cerebral (AVC) é definido

classicamente como um déficit neurológico, geralmente
focal, de instalação súbita ou com rápida evolução, sem
outra causa aparente que não vascular, com duração
maior que 24 horas (ou menor, mas levando a morte)
 AVC AVCi HIP HSA

AVC

• A terceira maior causa de morte no mundo e a primeira

no Brasil
• Responsável por aproximadamente 100.000 mortes por
ano em nosso país
 AVC AVCi HIP HSA

ACIDENTE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO (AIT)

• Nomenclatura clássica
• Déficit neurológico de origem isquêmica com resolução completa
em menos de 24 horas
• Atualmente
• Alteração neurológica focal aguda de menos de 1 hora de duração
sem alteração isquêmica à ressonância magnética de crânio
 AVC AVCi HIP HSA

ACIDENTE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO (AIT)

• Uma vez ocorrendo um AIT a chance de um infarto, com

lesão irreversível é de até 10%, sendo esse risco maior
nas primeiras 48 horas
• Aproximadamente 15% dos AVCs são precedidos por um
AIT
• ocorrência de um AIT deve ser interpretada como situação de
emergência onde diagnóstico e intervenção rápida podem reduzir
as chances de um infarto tecidual irreversível
 AVC AVCi HIP HSA

AVC do tipo isquêmico (AVCi) AVC do tipo hemorrágico (AVCh)

• Hemorragia intraparenquimatosa
• 80% dos AVCs
• Hemorragia subaracnoide
 AVC AVCi
AVC do tipo isquêmico (AVCi)
• Oclusão de uma artéria
impedindo o fluxo cerebral →
isquemia e consequente
necrose se o fluxo não for
restabelecido
HIP HSA
AVC do tipo hemorrágico (AVCh)
• Hemorragia intraparenquimatosa
• ruptura de artéria de pequeno calibre
intracraniano com consequente
inundação de uma área focal do
parênquima cerebral
• 10-15%
• Hemorragia subaracnoide
• ruptura aneurisma arterial com
inundação do espaço subaracnoide
• 5%
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FATORES DE RISCO
 AVC AVCi HIP HSA

QUADRO CLÍNICO
• AVC na fase hiperaguda não é difícil de reconhecer e
quase sempre se apresenta por uma alteração
neurológica focal de início agudo
• Caracteristicamente o início é agudo e progressivo,
atingindo seu pico em poucos minutos
• AVCi esse período pode ser um pouco mais lento quando
comparado ao AVCh
• alteração precoce do nível de consciência é mais comum no AVCh
• é impossível distinguir AVCi de AVCh com base apenas nas
características clínicas
 AVC AVCi HIP HSA

QUADRO CLÍNICO
• Por acometer regiões que representam o leito de perfusão de uma artéria ou
grupo de artérias, a síndrome clínica representa disfunção da área
perfundida por tal artéria
AVC AVCi HIP HSA
AVC AVCi HIP HSA
 AVC AVCi HIP HSA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Convulsões não reconhecidas
 AVC AVCi HIP HSA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Convulsões não reconhecidas
• Estados confusionais
• Meningite/encefalites
 AVC AVCi HIP HSA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Convulsões não reconhecidas
• Estados confusionais
• Meningite/encefalites
• Encefalopatia hipertensiva
 AVC AVCi HIP HSA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Convulsões não reconhecidas
• Estados confusionais
• Meningite/encefalites
• Encefalopatia hipertensiva
• Distúrbios tóxicos ou metabólicos (hipoglicemia)
 AVC AVCi HIP HSA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Convulsões não reconhecidas
• Estados confusionais
• Meningite/encefalites
• Encefalopatia hipertensiva
• Distúrbios tóxicos ou metabólicos (hipoglicemia)
• Enxaqueca
 AVC AVCi HIP HSA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Convulsões não reconhecidas
• Estados confusionais
• Meningite/encefalites
• Encefalopatia hipertensiva
• Distúrbios tóxicos ou metabólicos (hipoglicemia)
• Enxaqueca
• Tumores cerebrais
• Hematoma subdural
 AVC AVCi HIP HSA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Convulsões não reconhecidas
• Estados confusionais
• Meningite/encefalites
• Encefalopatia hipertensiva
• Distúrbios tóxicos ou metabólicos (hipoglicemia)
• Enxaqueca
• Tumores cerebrais
• Hematoma subdural

Na dúvida internar, investigar e observar evolução

AVC ISQUÊMICO
 AVC AVCi HIP HSA

INTERVENÇÕES NÍVEL 1A DE EVIDÊNCIA PARA O

MANEJO DO PACIENTE COM AVC AGUDO
• Manejo de emergência incluindo Unidade de AVC
monitorada
• Tratamento do AVCi com rtPA em uma curta janela de
tempo para restaurar perfusão e reduzir área de
penumbra
• Uso de AAS nas primeiras 48h do AVCi para evitar novos
eventos
• Hemicraniectomia descompressiva para AVC maligno de
artéria cerebral média
 AVC AVCi HIP HSA

UNIDADE DE AVC

• Modifica a história natural do AVC

• Monitorização da fase aguda para todos os pacientes,
com equipe treinada e condutas padronizadas
• 29% de redução de dependência
• 18% de redução de mortalidade
• 25% de redução de institucionalização
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UNIDADE DE AVC
• Área definida com leitos destinados ao tratamento de pacientes com
AVC
• Equipe interdisciplinar especializada em AVC
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TROMBÓLISE - rtPA

• Modifica a história natural do AVC

• Estudo NINDS (1995):
• Uso de rtPA (ativador do plasminogêneo tecidual recombinante) EV
em até 3h do início do déficit
• 31% mais pacientes que que receberam rtPA obtiveram
recuperação completa ou quase completa em 3 meses
• 6,3% de risco de sangramento sintomático
• Benefício comprovado no mundo real
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CONCEITO DE PENUMBRA
 AVC AVCi HIP HSA

CONCEITO DE PENUMBRA
 AVC AVCi HIP HSA

CONCEITO DE PENUMBRA
 AVC AVCi HIP HSA

CONCEITO DE PENUMBRA

Tempo é cérebro!
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TROMBÓLISE - rtPA

• Estudo ECASS III

(2008):
• Ampliou janela para
trombólise para 4,5h
• 270 min: 1,4 vezes
mais chance de
recuperação completa
 AVC AVCi HIP HSA

TROMBÓLISE - rtPA

• Estudo ECASS III

(2008):
• Ampliou janela para
trombólise para 4,5h
• 270 min: 1,4 vezes
mais chance de
recuperação completa

Quanto antes melhor

 AVC AVCi HIP HSA

ALGORÍTIMO DE ATENDIMENTO AO AVCi

 AVC AVCi HIP HSA

ALGORÍTIMO DE ATENDIMENTO AO AVCi

 AVC AVCi HIP HSA

ALGORÍTIMO DE ATENDIMENTO AO AVCi

 AVC AVCi HIP HSA

ALGORÍTIMO DE ATENDIMENTO AO AVCi

 AVC AVCi HIP HSA

ALGORÍTIMO DE ATENDIMENTO AO AVCi

 AVC AVCi HIP HSA

ALGORÍTIMO DE ATENDIMENTO AO AVCi

 AVC AVCi HIP HSA

ALGORÍTIMO DE ATENDIMENTO AO AVCi

 AVC AVCi HIP HSA

ALGORÍTIMO DE ATENDIMENTO AO AVCi

 AVC AVCi HIP HSA

ALGORÍTIMO DE ATENDIMENTO AO AVCi

Pacientes com área de infarto muito extensa já na chegada tem um risco

muito maior de sangramento com uso de trombolítico
 AVC AVCi HIP HSA

ALGORÍTIMO DE ATENDIMENTO AO AVCi

 AVC AVCi HIP HSA

ALGORÍTIMO DE ATENDIMENTO AO AVCi

 AVC AVCi HIP HSA

ESCALA DE AVC DO NIHSS

 AVC AVCi HIP HSA

TEMPO PRECONIZADO PARA ATENDIMENTO DO

CANDIDATO À TROMBÓLISE

• Porta-médico: 10 min

• Porta-chegada à TC: 25 min

• Porta-TC pronta: 45 min

• Porta-agulha: 60 min
 AVC AVCi HIP HSA

ALGORÍTIMO DE ATENDIMENTO AO AVCi

Centros de maior complexidade
 AVC AVCi HIP HSA

MANEJO DO AVCi AGUDO

• Manejo dos parâmetros fisiológicos:

• Hipertensão
• Hipotensão
• Hiperglicemia
• Hipoglicemia
• Hipertermia
• Hipóxia
 AVC AVCi HIP HSA

MANEJO DO AVCi AGUDO

• Hipertensão
• Pressão de perfusão cerebral depende da PAM
• Tratamento anti-hipertensivo somente se:

PAS > 220 ou

PAD > 120

• Reduzir a PA gradativamente
• Situações especiais:
• ICC, IAM, IRA, dissecção de aorta, encefalopatia hipertensiva
• Captopril VO, Nitroprussiato EV BIC em casos refratários
• Reintroduzir anti-hipertensivos após as primeiras 24H
 AVC AVCi HIP HSA

MANEJO DO AVCi AGUDO

• Hipotensão
• Incomun
• Associada a desfecho desfavorável
• Pode estar associada à etiologia do AVC
• IAM, arritmia cardíaca, dissecção aórtica, hipovolemia
• Considerar correção do volume intravascular com cristalóide
• Noradrenalina ou dopamina em situações de baixo débito cardíaco
 AVC AVCi HIP HSA

MANEJO DO AVCi AGUDO

• Hiperglicemia
• Ocorre em 30%
• Mau prognóstico
• Acidose lática, produção de radicais livres, altera barreira hemato-
encefálica, produção de edema, maior risco de transformação
hemorrágica

• Tratamento
• Insulina Regular SC

ASA > 140 mg/dL

EUSI >180 mg/dL
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MANEJO DO AVCi AGUDO

• Hipoglicemia
• Pode mimetizar déficit focal agudo
• Corrigir com Soro Glicosado 50%

< 50 mg/dL
 AVC AVCi HIP HSA

MANEJO DO AVCi AGUDO

• Hipertermia
• Influencia negativamente o prognóstico
• Aumenta demanda metabólica, produção de neurotransmissores,
produção de radicais livres
• Tratamento:
• Paracetamol 1g VO (ou Dipirona EV)
• Resfriamento

> 37,5º
• Investigar fonte infecciosa
 AVC AVCi HIP HSA

MANEJO DO AVCi AGUDO

• Hipoxemia
• Causas: obstrução de via aérea, aspiração, hipoventilação
• Aspiração deve ser presuposta em todo paciente com rebaixamento do
nível de consciência ou vômitos
• Monitorar com oxímetro de pulso
• Tratamento
• O2 3L/min

Sat < 92%

 AVC AVCi HIP HSA

MANEJO DO AVCi AGUDO

• AAS
• Não candidatos à trombólise: o mais rapidamente
• Uso de trombolítico: após 24h
• 150-300mg/dia
• Outros antitrombóticos não foram testados na fase aguda
• Clopidogrel: 3-7 dias
• AAS: poucos minutos
 AVC AVCi HIP HSA

MANEJO DO AVCi AGUDO

• Prevenção de Trombose Venosa Profunda

• Mobilização Precoce
• Heparina não francionada ou heparina de baixo peso molecular
• Não trombolisados: tão logo seja possível
• Trombolisados: após 24h
 AVC AVCi HIP HSA

CIRURGIA DESCOMPRESSIVA
• Edema cerebral é uma complicação potencialmente grave nos
infartos cerebrais extensos
• atinge seu máximo entre o segundo e o quinto dias
• Os tratamentos classicamente utilizados, como hiperventilação, uso
de diuréticos osmóticos, manitol e barbitúricos, são de eficácia
discutível
• Não há indicação para o uso de corticosteroides no edema cerebral
relacionado ao AVCI
 AVC AVCi HIP HSA

CIRURGIA DESCOMPRESSIVA
• Craniectomia descompressiva está indicada:
• Infartos hemisféricos com sinais incipientes de herniação
transtentorial
• Dentro das primeiras 48 horas
• Recomedado em pacientes < 60 anos de idade
• Estudos controlados sugerem que diminui a mortalidade e morbidade
 AVC AVCi HIP HSA

CIRURGIA DESCOMPRESSIVA
• Craniectomia descompressiva está indicada:
• Infartos cerebelares extensos com desvio de IV ventrículo ou
hidrocefalia obstrutiva
• Medida potencialmente salvadora e com boa perspectiva de
recuperação
• Embora não existam estudos controlados, é fortemente indicada
AVC HEMORRÁGICO
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
 AVC AVCi
AVC do tipo isquêmico (AVCi)
• Oclusão de uma artéria
impedindo o fluxo cerebral →
isquemia e consequente
necrose se o fluxo não for
restabelecido
HIP HSA
AVC do tipo hemorrágico (AVCh)
• Hemorragia intraparenquimatosa
• ruptura de artéria de pequeno calibre
intracraniano com consequente
inundação de uma área focal do
parênquima cerebral
• 10-15%
• Hemorragia subaracnoide
• ruptura aneurisma arterial com
inundação do espaço subaracnoide
• 5%
 AVC AVCi HIP HSA

EPIDEMIOLOGIA

• AVC de pior prognóstico

• Mortalidade em 30 dias de 30 a 45%
• até 65% de mortalidade em 1 ano
 AVC AVCi HIP HSA

FATORES ETIOLÓGICOS
• A identificação dos fatores etiológicos é essencial no manejo, para
que possamos eliminar as causas, controlar o hematoma e realizar
uma adequada prevenção secundária
• Primário (80–85% dos casos)
• HAS
• Angiopatia Amilóide
• Secundário
• Ruptura de aneurismas ou malformações arteriovenosas cerebrais
• Coagulopatias, anticoagulação oral, drogas antiplaquetárias,
cirrose hepática
• Neoplasias, vasculites, trauma
• Trombose venosa cerebral
• Outros
 AVC AVCi HIP HSA

MANEJO DO PACIENTE COM AVCh

• Anamnese: identificar tempo de instalação e fatores

etiológicos associados
• Exame clínico e neurológico, escalas clínicas
padronizadas como a escala de coma de Glasgow e a
escala de AVC do National Institutes of Heath (NIH)
• Coleta de exames laboratoriais
• Sugere-se que pacientes na fase aguda do AVCH sejam
internados em leitos monitorizados em unidades de AVC
ou UTI, idealmente em UTI neurológica
 AVC AVCi HIP HSA

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

• TCde crânio
• Padrão ouro
• Há relação entre a localização e a etiologia dos AVCh
 AVC AVCi HIP HSA

TIPOS DE AVCh
• Hematoma intraparenquimatoso profundo
• em núcleos da base
• geralmente devidos à HAS
 AVC AVCi HIP HSA

TIPOS DE AVCh
• Hematoma intraparenquimato profundo
• Hematoma intraparenquimatoso lobar

Metástases

Angiopatia amilóide
 AVC AVCi HIP HSA

TIPOS DE AVCh
• Hematomas intraparenquimatos profundos
• Hematomas intraparenquimatosos lobares
• Hemorragia subaracnoide
 AVC AVCi HIP HSA

VOLUME DO HEMATOMA
• Principal fator prognóstico
• Pode ser calculado pela
fórmula AxBxC/2
• A: maior diâmetro do hematoma
• B: maior diâmetro perpendicular a A
• C: o número de cortes de 10 mm em
que o hematoma aparece
• o corte de maior diâmetro do
hematoma como índice 1
• onde o hematoma for > 75% desta
área recebem valor 1
• de 25 a 75%: recebe valor 0,5
• < 25% não é computado
 AVC AVCi HIP HSA

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CRÂNIO

• Sensibilidade e especificidade
comparáveis à TC de crânio
• Porém necessita da
colaboração do paciente ou de
sedação
• Diagnóstico etiológico nos
casos de cavernoma,
trombose venosa cerebral,
moyamoya, angiopatia
amilóide e neoplasias
 AVC AVCi HIP HSA

TRATAMENTO CLÍNICO

• Não existe tratamento específico

 AVC AVCi HIP HSA

TRATAMENTO CLÍNICO
• Controle da pressão arterial
• HAS é comum na fase aguda do AVCH e está associada com piora
clínica, morte ou incapacidade
• Monitorização da PA
• monitorização invasiva intra-arterial é sugerida quando a infusão contínua de
medicações anti-hipertensivas for necessária
• Tratamento deve ser mais agressivo, deve ser instituído tão logo que
possível
• evitar a expansão do sangramento
• Redução excessiva dos níveis pressóricos pode acarretar diminuição da
pressão de perfusão cerebral
 AVC AVCi HIP HSA

TRATAMENTO CLÍNICO

• Controle da pressão arterial

• Portanto, o tratamento da HAS deve ser implementado de acordo
com características individuais de cada paciente
• Tratamento para valores de PAS > 180 e PAM > 130

• Visando PA ~ 160/90 mmHg ou PAM ~ 110 mmHg

• (AVCi até 220x120)

 AVC AVCi HIP HSA

TRATAMENTO CLÍNICO

• Controle da pressão arterial

 AVC AVCi HIP HSA

TRATAMENTO CLÍNICO

• Controle de glicemia
• Hiperglicemia
• predispõe a aumento no risco de morte e evolução desfavorável
• Hipoglicemia por correção excessiva leva a aumento da
mortalidade
• Manter-se o paciente normoglicêmico na fase aguda
< 140 mg/dL
 AVC AVCi HIP HSA

TRATAMENTO CLÍNICO

• Controle da temperatura
• Febre é comum após hemorragia lobar e em gânglios da base,
especialmente se há inundação ventricular
• Duração da febre é fator prognóstico
• A hipotermia terapêutica não foi adequadamente estudada em
pacientes com AVCh
• Sugere-se que a hipertermia seja tratada na fase aguda

T > 37,5ºC
 AVC AVCi HIP HSA

TRATAMENTO CLÍNICO

• Controle de crises epilépticas

• 8% dos AVCh tem crises epilépticas, principalmente nos
• hematomas lobares
• EME ocorre de 1 a 2% dos AVCh
• 28% dos pacientes comatosos ou torporosos tem crises
subclínicas ou estado de mal não convulsivo na monitorização
eletroencefalográfica
• Uso de drogas antiepilépticas apenas em pacientes que
apresentem evidências clínicas ou eletroencefalográficas de crises
epilépticas
• Monitorização por EEG contínuo está indicada em pacientes com
rebaixamento do nível de consciência desproporcional ao grau de
lesão cerebral
• Uso profilático de anticonvulsivantes não é indicado
 AVC AVCi HIP HSA

TRATAMENTO CLÍNICO

• Controle da hemostasia
• Alterações da hemostasia podem estar envolvidas na gênese do AVCH
• 14% dos AVCH os pacientes estão em uso de anticoagulantes orais
• Deve-se proceder o reconhecimento da coagulopatia e sua correção
imediata
 AVC AVCi HIP HSA

TRATAMENTO CLÍNICO

• Controle da hemostasia
• AVCH associado ao uso de heparina
• sulfato de protamina
• AVCH associada ao uso de anticoagulantes orais
• Cumarínicos: plasma fresco congelado + vitamina K até a normalização do
INR
• complexo protrombínico parece ser mais eficaz e mais rápido
• AVCH sintomático associado ao uso de trombolíticos
• administração de plasma fresco congelado, crioprecipitado e plaquetas
• Severa deficiência de fator de coagulação
• receber o fator apropriado
• Severa trombocitopenia
• plaquetas
 AVC AVCi HIP HSA

TRATAMENTO CLÍNICO

• Prevenção de TVP
• Em pacientes restritos ao leito
• uso de meias elásticas e a instituição de dispositivos de compressão
pneumática de membros inferiores o mais breve possível
• Após 48 horas e a documentação de estabilidade do volume do
hematoma
• heparina subcutânea ou heparina de baixo peso molecular
 AVC AVCi HIP HSA

TRATAMENTO CIRÚRGICO

• Monitorização e controle da pressão intracraniana (PIC)

• Feito por cateter ventricular ou intraparenquimatoso
• Riscos de infecção e hemorragia pela introdução do cateter
• Indicações para a monitorização da PIC
• paciente com pontuação na escala de coma de Glasgow menor ou
igual a 8
• evidência clínica de herniação transtentorial
• hemorragia intraventricular significante
• Hidrocefalia
 AVC AVCi HIP HSA

TRATAMENTO CIRÚRGICO

• Monitorização e controle da pressão

intracraniana (PIC)
• Tratamento inicial da HIC
• elevação da cabeceira, analgesia e sedação
• Em casos selecionados
• agentes osmóticos (manitol, salina hipertônica)
• drenagem liquórica por cateter ventricular
• bloqueio neuromuscular e hiperventilação
 AVC AVCi HIP HSA

TRATAMENTO CIRÚRGICO

• Hemorragia intraventricular
• Ocorre em 45% dos AVCH
• Em alguns casos o cateter de derivação ventricular pode ser
insuficiente para a drenagem.
 AVC AVCi HIP HSA

TRATAMENTO CIRÚRGICO

• Drenagem do hematoma
• Há controvérsia sobre a necessidade e momento certo da
drenagem do hematoma
• O hematoma exerce um efeito de massa e possui ação tóxica
• Teoricamente a cirurgia precoce reduziria os efeitos tóxicos por
um lado, mas aumenta o risco de ressangramento
 AVC AVCi HIP HSA

TRATAMENTO CIRÚRGICO

• Drenagem do hematoma
• Hematomas cerebelares maiores de 3 cm de diâmetro, com
compressão do tronco cerebral e hidrocefalia necessitam de
tratamento cirúrgico precoce
• A derivação ventricular externa exclusiva é insuficiente
• A evacuação cirúrgica de hematomas supratentoriais nas
primeiras 96h
• Não deve ser feita de rotina
• pode ser considerada em pacientes jovens, com GCS entre 9 e 12,
com hematomas lobares volumosos (> 30 ml), até 1 cm da superfície
do córtex cerebral
• A craniotomia ultraprecoce pode ser danosa pelo aumento do
risco de ressangramento.
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDE
 AVC AVCi HIP HSA

ETIOLOGIA
80% rotura de aneurismas 20% “não-aneurimáticas”
intracranianos

• Padrão perimesencefálico
• rotura de vênulas, anomalias
de drenagem venosa

• Padrão não-
perimesencefálico
• varias etiologias:
• jovens: drogas ilícitas
• idosos: angiopatia amilóide
 AVC AVCi HIP HSA

ETIOLOGIA

• Por que os aneurismas se formam?

• Fatores genéticos

• Fatores que fragilizam a parede

• Fatores hemodinâmicos
• bifurcação de artérias sofre estresse hemodinâmico
• hemácias circulam em alta velocidade e impactam na bifurcação →
fragilizam a parede
• Tabagismo
• Álcool
• Deficiência estrogênica
 AVC AVCi HIP HSA

ETIOLOGIA

• Onde os aneurismas se formam?

• Mais comum em torno no polígono de Willis
• Mais frequentes: a. comunicante anterior, a. comunicante posterior,
topo da a. basilar
 AVC AVCi HIP HSA

QUADRO CLÍNICO

• Cefaleia súbita e vômitos

 AVC AVCi HIP HSA

QUADRO CLÍNICO

• Paresia de nervos cranianos

• a. comunicante posterior
• Rebaixamento do nível de consciência
• Crises epilépticas
• Sinais focais
• a. cerebral média por hemorragia intraparenquimatosa
 AVC AVCi HIP HSA

TC DE CRÂNIO
 AVC AVCi HIP HSA

TC DE CRÂNIO
• Escala de Fisher
 AVC AVCi HIP HSA

TC DE CRÂNIO
• Escala de Fisher

Risco de
vasoespasmo
 AVC AVCi HIP HSA

ANGIOTC DE CRÂNIO

• Localização mais precisa do AVC

 AVC AVCi HIP HSA

ESTUDO DO LÍQUOR

• Feito quando TC for normal

• 100% de sensibilidade apenas nas primeiras 2 semanas
• ≠ acidente de punção
• Xantocromina no sobrenadante
• resulta da degradação da hemoglobina, leva mais de 24h pra se formar
 AVC AVCi HIP HSA

RM DE CRÂNIO
 AVC AVCi HIP HSA

ALGORÍTIMO DIAGNÓSTICO
 AVC AVCi HIP HSA

ABORDAGEM E TRATAMENTO DO ANEURISMA

• Quando?

• I, II e III: cirurgia imediata

• IV e V: esperar, o cérebro
está muito edemaciado

• Conduta mais atual:

• tratamento precoce sempre
que possível
• evidencias mostram que
mesmo pacientes mais graves
se beneficiam de tratamento
nas primeiras 24h
• a escolha da via (cirúrgica X
endovascular) por equipe
multidisciplinar
 AVC AVCi HIP HSA

COMPLICAÇÕES
 AVC AVCi HIP HSA

COMPLICAÇÕES

• Ressangramento
• Mortalidade de 50%
• Risco é decrescente e maior nas primeiras 6 horas
• Quadro Clínico
• Cefaléia, vômitos, rebaixamento do nível de consciência em
pacientes com aneurismas não clipados / não embolizados
 AVC AVCi HIP HSA

COMPLICAÇÕES

• Hidrocefalia
 AVC AVCi HIP HSA

COMPLICAÇÕES

• Convulsões
 AVC AVCi HIP HSA

COMPLICAÇÕES

• Febre
• Aumenta metabolismo cerebral e PIC e dano celular
secundário
 AVC AVCi HIP HSA

COMPLICAÇÕES

• Vasoespasmo
• Alta prevalência → principal causa de morbimortalidade após
hemorragia inicial → deve ser a principal preocupação
• Ocorre pela presença dos produtos de degradação da
hemoglobina, gerando mediadores inflamatórios e
vasoconstrictores
• Déficit focal de instalação subaguda: “AVC lento”
• Doppler transcraniano: diagnóstico e monitorização
 AVC AVCi HIP HSA

COMPLICAÇÕES

• Vasoespasmo
• Nimodipina
• Deve ser usada desde admissão até 21º dia
 AVC AVCi HIP HSA

COMPLICAÇÕES

• Vasoespasmo
• Quatro “H”s
• Hipervolemia
• Recomendação atual é visar a euvolemia
• Hemodiluição
• Sangrias são ineficazes
• Basta a coleta de sangue diária
• Ht ~ 30-35%
• Hiperdinâmica
• Aumento do débito cardíaco está associado à melhora clínica
(dobutamina)
• Indicado se não houver reversão do déficit neurológico agudo
 AVC AVCi HIP HSA

COMPLICAÇÕES

• Vasoespasmo
• Quatro “H”s
•Hipertensão
• é o mais importante
• PAS 180-200mmHg para aneurismas tratados
• Noradrenalina se necessário
 AVC AVCi HIP HSA

COMPLICAÇÕES
• Vasoespasmo
• Angioplastia
• Indicada quando não há melhora clínica
ou pelo Doppler com o tratamento clínico
• Química: efeito transitório
• Mecânica: balão →
efeito duradouro
Obrigada!