ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES

Apellido Paterno: ______________________________ Apellido Materno: __________________________________

Nombres: _____________________________________________Fecha de nacimiento: ____________Edad: _______
Sexo: ________________ Lugar de nacimiento: _______________________ Distrito: __________________________
Provincia: _______________ Departamento: ____________Lugar que ocupa entre los hermanos: _______
Grado de instrucción: ____________________________ Nivel socioeconómico: ____________________________
Tiempo de residencia en Tumbes: _____________________ Lugar de procedencia: _____________________
Dirección actual: ________________________________________________________________________________________

Datos familiares:

Nombres y Apellidos Edad Grado de Ocupación

instrucción
Padre :
Madre :
Hermanos :

Fecha de elaboración de la Historia. ________________________________________________

Informante. ____________________________________________________________________
Entrevistadores: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

II. HISTORIA EVOLUTIVA:

PRE NATAL

¿Cuál el número de embarazo con su hijo?

¿Cómo fue su embarazo o gestación?
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¿Qué tiempo duró su embarazo?

¿Tuvo algún tipo de control durante el embarazo? (médico – partera – empírico)
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¿Qué enfermedades y/o accidentes tuvo durante el embarazo?

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_______________________________________________________________________________

¿Cuándo estaba embarazada tenía: vómitos muy continuos, náuseas y desmayos o convulsiones?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

¿Ingirió medicamentos durante el embarazo?

_______________________________________________________________________________
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¿Le aplicaron Rayos X durante la gestación?
¿Es usted, diabética?
¿Consumió durante el embarazo: alcohol, tabaco, drogas, anticonceptivos, otros?
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_______________________________________________________________________________

¿Ambos (padres) deseaban al bebé? ¿Por qué?

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

¿Hicieron algo para no tenerlo?

¿Tuvo impresiones fuertes durante el embarazo? ¿Preocupaciones permanentes que influyeron en su

estado de ánimo? ¿Cuáles?
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¿Ha tenido abortos? ; fueron: Espontáneos o Provocados

_______________________________________________________________________________
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¿Ha tenido hijos que hayan nacido muertos? ¿Cuánto?

PERI – NATAL

¿A qué tiempo nació? ¿Quién atendió el parto?

Fue Parto: normal , cesárea , con desgarramiento o inducido . ¿Por qué?
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Presentación del recién nacido: Cabeza – nalga – transversal – de pie – con el cordón umbilical
enredado al cuello?
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Edad de los padres al momento de nacer el niño (a).

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_______________________________________________________________________________

POST NATAL O NEONATAL

¿Su hijo lloró enseguida de nacer? : _______________________________________________

¿Necesitó reanimarlo con oxígeno?
¿Necesitó Incubadora? , ¿Por cuánto tiempo?
¿Qué color presentó al nacer? , ¿Qué tiempo Duró esa colaboración?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

¿Presentó malformaciones? ¿Cuáles? ______________________________________________

¿Fue diagnosticado de inmediato? ________________________________________________

¿Su hijo tuvo dificultades al mamar la leche o lloró la primera vez, que le dieron?
¿Su hijo tuvo convulsiones? , ¿Con qué frecuencia y tiempo? ____________________________
¿Cuánto pesaba al nacer su hijo?

¿Cuánto medía al nacer su hijo?

III. HISTORIA MÉDICA:

¿Cuál es el estado de salud actual de su hijo(a)? ; ¿Por qué?

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

¿Qué enfermedades ha tenido su hijo, desde su nacimiento hasta ahora?

Meningitis : Edad que tenía: _____________ Duración: _____________

Convulsiones : Edad que tenía: _____________ Duración: _____________
Otitis : Edad que tenía: _____________ Duración: _____________
Ictericia : Edad que tenía: _____________ Duración: _____________
Fiebres altas : Edad que tenía: _____________ Duración: _____________
Amigdalitis : Edad que tenía: _____________ Duración: _____________
Otros : Especifique: ___________________________________________

¿Qué profesionales han visto a su hijo y qué le han dicho?

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

¿Qué tipo de tratamiento ha recibido su hijo? ____________________________________________

¿Durante cuánto tiempo recibió o Recibe ese tratamiento? __________________________________

¿Ha notado usted, mejoría alguna con dicho tratamiento?

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_______________________________________________________________________________

¿Su hijo ha tenido operaciones? , ¿Cuáles? _________________ ¿Por qué?

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

¿Ha sufrido accidentes, su hijo? , ¿Cuáles? __________________ ¿Qué edad tenía? __________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

¿Ha tenido golpes en la cabeza con pérdida de: Conocimiento , Convulsiones , mareos ,
vómitos , dolores de cabeza ; ¿Qué edad tenía su hijo? .

¿Qué medicamentos ha tomado y toma en la actualidad Su hijo?

_______________________________________________________________________________

¿Ha estado hospitalizado?

¿Por qué? _______________________________________________________________________
¿Qué edad tenía?

¿Después de estas enfermedades y/o accidentes, observó algún cambio en su Hijo?

¿Cuál? __________________________________________________________________________
¿Fue: Pasajero o Continuo ?
A su hijo, ¿le han realizado examen neurológico?
¿Cuál fue el resultado?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
¿Su hijo tiene audición normal?
¿Cuándo fue chequeado?

¿Su hijo tiene visión normal?

¿Cuándo fue chequeado?

ENFERMEDADES /ACCIDENTES

AÑO EDAD ENFERMEDAD Y/O TRATAMIENTO MEDICAMENTOS SITUACIÓN

ACCIDENTE FINAL

IV. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR:

¿A qué edad su hijo: levantó la cabeza – se sentó solo (sin ayuda) – gateó
– separó solo sin ayuda – - dio sus primeros pasos – caminó
solo ( ?

¿Cuándo su hijo aprendió a caminar, observó si tenía con frecuencia cierta tendencia a caerse o
golpearse?

¿Observó alguna dificultad cuando su hijo: (se sentaba) – (se paraba) – (caminaba)? ; ¿Cuál?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

¿Considera Ud., que su hijo era o es demasiado inquieto para su edad o demasiado tranquilo para
su edad ? - ¿Porque?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

¿Su hijo realizaba movimientos automáticos: se balanceaba de atrás para adelante de un lado para otro?
¿Cuál o cuáles?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

¿Su hijo realizaba movimientos agitados: sacude los brazos – estruja las manos? ¿En qué momento?
¿Con qué frecuencia?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Puede su hijo: Correr – Saltar – Pararse sobre un pie – Desplazarse saltando Sobre un
pie .

¿Cuál es la mano que prefiere usar su hijo? : (Derecha) o (Izquierda) .

V. HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR, DEL LENGUAJE Y VISIÓN:

¿A qué edad su hijo balbuceó?

¿A qué edad su hijo dijo las primeras palabras? ¿Cuáles?

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_______________________________________________________________________________
¿Presentó dificultad para pronunciar las palabras? ¿Cuáles?

¿Qué hace o hacia usted cuando su hijo pronuncia mal las palabras? (Se reía) – (lo corregía) –
(no le daba importancia) .

¿En la actualidad, su hijo presenta dificultad al hablar?

¿Desde cuándo ha notado dichas dificultades?
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_______________________________________________________________________________

¿En qué situaciones aparecen las dificultades para hablar?

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_______________________________________________________________________________

¿De qué manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos – gritos – hablando –
balbuceando – otros ).
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_______________________________________________________________________________

¿Cómo reacciona su hijo, cuando usted lo llama por su nombre? (la mira – se da vuelta – no
responde – ni se interesa )

¿Su hijo voltea ante sonidos fuertes? , ¿Es porque los oye?

¿Su hijo, utiliza un lenguaje (hablado) que sólo entienden usted y los familiares que viven con él?

¿Entiende su hijo, todo lo que se le dice?

¿Su hijo cumple órdenes? ¿De qué tipo? (orales – gestuales – otros ).

¿Algunas veces, su hijo ha recibido terapia de lenguaje? ¿Dónde? ¿Por cuánto tiempo?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

¿A qué edad empezó su hijo a seguir con los ojos los objetos que se presentaban?: ________________

¿Presentó dificultades: (visuales - auditivas )? ¿Cuáles?

_______________________________________________________________________________
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VI. FORMACIÓN DE HÁBITOS:

 ALIMENTOS
 Qué tipo de lactancia recibió su hijo: Materna o Artificial
 Durante cuánto Tiempo la recibió:
 A qué edad empezó a darle alimentos sólidos a su hijo:
 A qué edad aparecieron los primeros dientes a su hijo:
 Su hijo, come sin ayuda, es ordenado para comer o tiene alguna dificultad.
 ¿Su hijo tiene apetito? ¿Cuántas comidas recibe al día?

 HIGIENE
 ¿Su hijo se orinó en la cama?
 ¿Actualmente se orina o Hasta que edad se orinó? ______________________________________
 ¿Su hijo controla la orina? - ¿A qué edad? _______________________________________
 ¿Su hijo controla las heces? - ¿A qué edad? ______________________________________
  ¿Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades?

 ¿En qué situaciones, su hijo no controla la orina y las heces? ______________________________

 ¿Su hijo se asea solo?

 ¿A su hijo hay que cuidarlo todo el tiempo? ¿Por qué?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

 ¿Utilizó algún medicamento para hacer dormir a su hijo? - ¿Cuál? _____________________

¿Durante cuánto tiempo? ______________. ¿Porque?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

 ¿Cuántas horas duerme su hijo? ¿Duerme bien?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

 ¿Su hijo, para dormir realiza algunas conductas repetitivas? - ¿Cuáles?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

 ¿Su hijo, a qué horas se acuesta? -¿A qué hora se despierta? -¿Con qué
frecuencia?:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

 ¿Cuándo su hijo está dormido: (habla – grita – se mueve – transpira – babea –

cruje los dientes – camina o ninguno ?

INDEPENDENCIA PERSONAL

 ¿Su hijo hace mandados? - ¿Dentro del hogar o Fuera del hogar? _____________________

 ¿Se traslada su hijo solo de algún lugar a otro? - (cerca o alejado )

 ¿Su hijo ayuda en casa? , ¿Qué hace?
0
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

 ¿Su hijo se viste solo?

0
 ¿Su hijo sabe amarrarse los zapatos?
 ¿Sabe su hijo, sabe utilizar cubiertos?
0
0
VII. CONDUCTA

 Conductas Inadaptativas:

 ¿Se come las uñas? ------------------------------ SI NO

 ¿Se succiona los dedos?--------------------------SI NO
 ¿Se muerde el labio?------------------------------SI NO
 ¿Le sudan las manos?------------------------------SI NO
 ¿Le tiemblan las manos y piernas?------------ SI NO
 ¿Agrede a las personas sin motivo? -------------- SI NO
 ¿Se le caen las cosas con facilidad?------------ SI NO
  Problemas de alimentación , sueño , concentración . Indisciplina (irritabilidad,
hiperactividad) . Otros.

 Carácter del niño:

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__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

VIII. JUEGOS

 ¿Su hijo juega solo? - ¿Por qué?

0
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_____________________________________________________________________

 ¿Qué juegos prefiere su hijo?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

 ¿Cuándo su hijo juega con otros niños, dirige a los niños o es más bien dirigido Por ellos?
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 ¿Qué juguetes le agrada más a su hijo?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

 ¿Cuáles son las distracciones principales de su hijo?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

 ¿Qué hace su hijo en sus tiempos libres?

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IX. PSICOSEXUALIDAD

 ¿Informó usted a su hijo de cómo nacen los niños? - ¿A qué edad?

0 0
 ¿Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales?
0
 ¿Con qué frecuencia lo realiza?:____________________________________________

X. HISTORIA ESCOLAR

 ¿Su hijo demostró agrado en asistir al colegio?

0
 ¿Ha cambiado Ud. de colegio a su hijo en el transcurso del período escolar? - ¿Por qué?
____________________________________________________________________________
0
____________________________________________________________________________

 ¿Su hijo tenía o tiene dificultades con el maestro, compañeros, otros?

0
 ¿Cuáles? _____________________________________________________________________
 ¿Porqué?_____________________________________________________________________
  ¿Faltaba su hijo al colegio? - ¿Por qué?
0
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

 ¿Observó Ud., dificultades en el aprendizaje?

0
 ¿Cuándo observó Ud., las dificultades en el aprendizaje? - ¿Qué hizo?
0
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____________________________________________________________________________

 ¿Actualmente, su hijo sabe leer, escribir, otros?

 ¿Cómo es la conducta de su hijo en el salón de clase, en el recreo?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

XI. ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIÓN AL HIJO

 ¿En la crianza de su hijo, usted pone interés en todo lo que realiza su hijo?
 ¿Aprueba todo lo que hace?
 ¿Comprende sus limitaciones?

 ¿Usted utiliza el castigo en la crianza de su hijo?

 ¿Qué castigos? _________________________________________________________________
 ¿Con qué frecuencia? ____________________________________________________________
 ¿Cómo reacciona su hijo?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

 ¿Su hijo, a quién demuestra mayor apego?

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____________________________________________________________________________

 ¿Qué cosas le ha enseñado Ud. a su hijo, que no haya requerido de ayuda?

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 ¿Qué habilidades ve en su hijo, que le llama la atención?

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 ¿Cómo describiría la relación de Uds. ¿Cómo padres con su hijo?

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XII. OPINIÓN DE LOS PADRES SOBRE EL COMPORTAMIENTO DEL HIJO

 ¿Cómo se comporta su hijo con ustedes (padres)?: ¿Por qué?

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  ¿Cómo se comporta el niño con sus hermanos/amigos? - ¿Por qué? - ¿Con otros familiares?
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XIII. ANTECEDENTES FAMILIARES:

 ¿En la familia, hay o hubo algún caso de persona con:

o enfermedades psiquiátricas o dificultades en el Aprendizaje

o epilepsia o problemas de habla
o convulsiones o otros
o retardo mental

 ¿Cómo es el carácter de Uds.?

 Padre:
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 Madre:
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 ¿Cómo llevan su relación de pareja ustedes (riñen con frecuencia o se llevan bien)?
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 ¿Cuál es el estado civil de ustedes?

 Madre: Conviviente - Casado – Soltero

 Padre: Conviviente - Casado – Soltero