SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : I Gede Made Dwi Arya Pramaharta

Alamat : Br. Dinas Tengah Kerambitan Tabanan Bali
No. Identitas : 5102041502940001
Asal Universitas : Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
No. Berkas STR : 547523
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : Stella Stephanie Gunawan Putri

Alamat : Jalan Satelit Indah 6/Jn-3, Surabaya

No Identitas : 3509276409930001

Asal Universitas : Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA memberi kuasa penuh kepada Pihak KEDUA, untuk mewakili pihak pertama dalam
proses pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Internship dengan No. STR
35.1.1.100.1.17.192160.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Surabaya, 5 Desember 2017

Yang menerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
6000

(Stella Stephanie Gunawan Putri) (I Gede Made Dwi Arya Pramaharta)