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10-01-2013

Introducción
Cánula de TQT por tiempo prolongado favorece el riesgo de
complicaciones tardías
 Anatómicas
 Estenosis traqueal, sangramientos, fístulas, infecciones,
aspiración, formación de granulomas
 Implicaciones psicológicas
Dra. Alejandra Zamorano W  Dificultad a la integración familiar-social
Unidad de Respiratorio Es fundamental rehabilitar al paciente y tratar la
Servicio de Pediatría causa de base para retirar la cánula cuando sea
CADSR posible

Definición
La decanulación es el proceso de cierre de la traqueostomía
cerciorándose de que el paciente respira normalmente a
través de las vías aéreas superiores, sin necesidad de esta.

Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

Desventajas de la cánula de TQT


 Cánula es un cuerpo extraño  La laringe es un regulador importante de la respiración
 Broncorrea  Cierre parcial de las cuerdas vocales mantiene una p°
 Tos excesiva subglótica (PEEP fisiológico)
 Puede alterar la deglución  Cierre parcial de la glotis ocurre en pacientes con
 Altera la elevación normal de la tráquea durante la
obstrucción de la vía aérea intratorácica como
deglución mecanismo compensatorio durante la
broncoconstricción
 La respiración por vía no fisiológica tiene sus alteraciones
 La p° subglótica puede mejorar los mecanismos de
 Saltamos filtro nasal
deglución y reduce el riesgo de aspiración
 Cuerdas vocales no reciben flujo laríngeo que favorece la
 Dificultad del habla
tos efectiva
Respir Care 2005;50(4):538 –541 Respir Care 2005;50(4):538 –541

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Determinants of tracheostomy
decannulation: an international survey
Las indicaciones de cuando realizar una TQT son
relativamente claras Preguntaron a expertos clínicos de todo el mundo
opiniones acerca de la decanulación en pacientes TQT
Cuando decanular, no está tan claro
Depende de experiencia de los centros
Respuesta de 173 médicos y 52 terapistas respiratorios

Guías basadas en la evidencia muestran beneficios al


protocolizar el proceso de decanulación

Stelfox, Critical Care 2008 Vol 12 No 1


Respir Care 2009;54(12):1658 –1664

Determinantes de la decanulación Determinantes de la decanulación

Respuesta a escenarios
Respuesta a escenarios

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Falla en decanulación
Falla en decanulación

Experiencia de la Clínica de Traqueostomía del Hospital Nacional


de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”,enero 2003 – julio 2007
Gutiérrez.Acta méd. costarric. Vol 51 (4), octubre-diciembre 2009

 28 TQT al año
 33% decanulados
 15% de decanulación fallida

Acta méd. costarric. Vol 51 (4), octubre-diciembre 2009

Criterios de decanulación Endoscopia previa


 Problema de base resuelto  Adecuada tamaño vía aérea alta y baja
 Evaluar complicaciones periostomas como colapso y
 Obstrucción vía aérea
granulomas
 Ventilación mecánica
 No es indispensable: pacientes que han tolerado protocolo
 Sin problemas de deglución/aspiración de oclusión de la cánula no necesitan FBC
 Evaluación de vía aérea adecuada para las necesidades del  Se han encontrado alteraciones en el 67% de los pacientes
paciente ⇒ Broncoscopía con TQT
 Tos adecuada  Granulomas traqueales
 Traqueomalacia
 Traqueoestenosis
 Disfunción cuerdas vocales
 Retirar cánula para observar espacio subglótico y estoma
Respir Care 2005;50(4):538 –541 Kubba, London. International Journal of Pediatric
Respir Care 2010;55(8):1076 –1081 Otorhinolaryngology (2004) 68, 935—937
Acta méd. costarric. Vol 51 (4), octubre-diciembre 2009 Respir Care 2010;55(8):1076 –1081

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Evaluación capacidad de respirar por vía


aérea alta
Pasos predecanulación
 Monitorizar efectividad de la tos  Uso de botón de TQT
 Deglución  Uso de cánulas fenestradas
 Calidad de la voz con cuff desinflado ( no en
cánula ≤ 4mm; tener
 Capacidad para respirar por vía aérea alta
precaución con formación
 Evaluar vía aérea de granulomas)
 Disminuir diámetro
 Válvula fonación

Respir Care 2005;50(4):538 –541

Oclusión de la cánula con cuff desinflado


 Paciente monitorizado con
saturómetro (mínimo)
 Explicar procedimiento  Si lo tolera se ocluye por 12 horas, destapándola durante la noche
 Desinflar cuff  Si tolera este periodo, al día siguiente se ocluye por 24 horas y si
 Tapar cánula con un dedo de guante tolera se retira
(brevemente)
 Observar si hay respiración por boca
y nariz Para decanular algunos consideran que hay que hacerlo con
 Observar signos de dificultad 48hrs cánula tapada otro con tolerancia válvula fonación
respiratoria y animar la fonación
 Estridor, ausencia o ↓ sonidos de
respiración, ausencia de flujo por Signos de obstrucción vía aérea alta severa →  Monitorización al menos 24 hrs post decanulación
nariz o boca, retracciones Desocluir rápidamente cánula
 Cubrir con los dedos estoma para facilitar el habla
supraclavicular o intercostal, trabajo Administrar O2 o VMI⇒ Evaluación vía aérea
respiratorio, diaforesis, fase
Si no hay obstrucción, cánula puede ser muy  Puede demorar semanas el cierre del estoma y quedar fístula que
larga
inspiratoria prolongada requiere cirugía por alteraciones deglución
Respir Care 2005;50(4):538 –541
Respir Care 2010;55(8):1076 –1081 Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

Proceso común de decanulación Método de un paso

 Disminución secuencial de tamaño de la cánula  Evaluación endoscópica de la vía aérea (si clínicamente está
 Se ocluye y se observa la respiración del paciente indicado)
 Proceso puede llevar varios días o semanas  Posterior retiro del tubo
 Depende de la estabilidad del paciente y su tolerancia a los  Es considerado más intensivo ⇒ cambio brusco de
procedimientos de reducción diámetro y oclusión de la fisiología con aumento espacio muerto, etc sin tiempo para
cánula climatización
 Si no se tolera la oclusión se repiten maniobras hasta lograr  Se realiza en hospital
la decanulación o encontrar la causa de la falla  Monitorización 24-48hrs post decanulación
 Control ambulatorio en 8 días

Respir Care 2005;50(4):534 –537


Respir Care 2005;50(4):534 –537 Acta méd. costarric. Vol 51 (4), octubre-diciembre 2009

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Según causa
Obstrucción aguda de la vía aérea alta Necesidad de ventilación mecánica
 Broncoscopía para evidenciar prolongada
resolución o mejoría del problema  Proceso más complejo
 Decanulación  Pacientes recientemente retirados
 Observación de VMI prolongada
 Múltiples comorbilidades
TQT largo tiempo por anormalidades  Estado respiratorio límite
de la vía área complejas  Predisposición a
 Pueden haber alteraciones de la vía  fatiga muscular,
aérea secundarias a TQT o previas  Drive ventilatorio anormal
que no fueron diagnosticadas y que  Otro episodio de falla
causen problemas al decanular ⇒ respiratorio
Evaluación rutinaria dela vía aérea
(traqueomalacia, parálisis vocal,
estenosis adquirida o granulomas)

Respir Care 2005;50(4):538 –541


Respir Care 2005;50(4):538 –541
Respir Care 2010;55(8):1076 –1081

Revista de Patología Respiratoria. 2011;14(3):83-91

Respir Care 2010;55(8):1076 –1081

Fase 2: Evaluación de la viabilidad de la


ventilación espontánea Fase 4: Evaluar integridad de la traquea

Viabilidad de un tiempo no inferior a 2 horas de ventilación


espontánea por nariz.
Durante este periodo hay que valorar:
 La tos eficaz: tomar cultivo
 Gasometría: ↑ CO2 respecto del basal
 Signos clínicos: taquicardia, taquipnea, ansiedad,
sudoración, utilización de musculatura accesoria o la
aparición en la auscultación de roncus gruesos o
crepitantes y regiones de hipoventilación nuevas deben
alertar sobre un posible fracaso de destete y orientar a su
causa (malacia, secreciones, insuficiencia cardiaca,
atelectasias, etc.).
Revista de Patología Respiratoria. 2011;14(3):83-91 Revista de Patología Respiratoria. 2011;14(3):83-91

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Momento de la
decanulación
Fase 9: Deglución
 Alimentos con tintura  Al tolerar 24-48hrs una
 Endoscopía para evaluar deglución cánula fenestrada tapada
con integridad de la
 Videodeglucion
deglución
 Si no tolera se puede pasar
a VNI
 Al tolerar 48hrs sin
asistencia ventilatoria,
retirar hemicánula

Revista de Patología Respiratoria. 2011;14(3):83-91 Revista de Patología Respiratoria. 2011;14(3):83-91

Noninvasive positive-pressure ventilation avoids Can we develop a protocol for the safe
recannulation and facilitates early weaning from decannulation of tracheostomies in children less
tracheotomy in children than 18 months old?
Fauroux. Pediatr Crit Care Med 2010 Vol. 11, No. 1 Kubba, London. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology (2004) 68, 935—937.
Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 39 (1997) 111—118
15 pctes. (2-12 años) con TQT por  Intervención:
 Obstrucción de la vía aérea alta (13)  En 9 pctes, VNI por recurrencia de
síntomas obstructivos después de 1-
 Hipoplasia diafragmática
48 meses posterior a decanulación
congénita(1)
 En 6 pctes VNI fue anticipada;
 Enfermedad pulmonar (1) fallaron repetididamente a la
Decanulación fue propuesta en todos decanulación
 Evaluación endoscópica con via  Resultados:
aérea normal  Después de la VNI la decanulación fue
 Gases nocturnos normales con exitosa en todos los pacientes, Asociada a
mejoría intercambio gaseosos nocturno,
cánula pequeña tapada
Marcada mejoría en apneas obstructivas
⇓ del sueño
síntomas obstructivos ocurrieron  Ninguno de los 15 pctes necesitaron
inmediatamente o cercana a la recanulación
decanulación
Conclusiones: VNI puede ser una alternativa para tratar síntomas luego de la Sugieren que en <13meses bajar a cánula 2.5 previa
decanulación y facilitar weaning de la TQT en niños que han fallado la decanulación oclusión

Protocolo HJM: Dra. Bernardita Chateau


1. Causa de la TQT este superada (OVAS o necesidad de VMP)
(idealmente en pctes que se ventilaban, que pasen un invierno sin
incidentes)
2. Evaluación anatómica (FBC o BC rígida) y "funcional" de vía aérea
(PVA)
3. Uso de válvula de fonación algún periodo de tiempo (más de 24-48hr)
4. Cánula tapada periodo variable (más de 24-48hr)
5. Disminuir n° de canula, sigue tapada
6. PSG con cánula tapada o en su defecto saturometría
7. Decanulacion programada en UPC, monitorizado por los menos 24
horas (como mínimo la noche)
8. 24 horas de observación en sala...
9. Alta
Respir Care 2010;55(8):1076 –1081

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Protocolo
Decanulación
Protocolo Sótero del Río
INRPAC  El proceso de decanulación requiere cumplir dos condiciones

Dr. Franz fundamentales:

Farbinger  Resolución de la causa que motivo la TQT

Dra. Tatiana  Que el paciente sea capaz de mantener una vía aérea segura y
Espinoza permeable sin cánula de TQT
Klga. Claudia  Es importante realizar este procedimiento en el hospital y
González mantener una monitorización estricta mínima por 24 a 48 hrs
post procedimiento

Conclusiones

 Es fundamental rehabilitar al paciente y tratar la causa de  Distintos métodos de decanulación


base para retirar la cánula cuando sea posible  Evaluar posibilidad de ventilación fisiológica
 Es necesaria la protocolización del procedimiento de la  Disminuir n° cánula
decanulación  Tapón
 El problema de base debe estar resuelto o mejorado:
 Válvula fonación
 Obstrucción vía aérea
 Medición de p° vía área
 Ventilación mecánica
 Oclusión ⇒ Procedimiento debe realizarse con el
 Sin problemas de deglución/aspiración paciente hospitalizado
 Evaluación de vía aérea; funciona en forma adecuada para  Observar al menos 24hrs
las necesidades del paciente ⇒ Broncoscopía  La VNI podría beneficiar a pacientes con decanulación
 Tos adecuada frustras repetidas

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