Capitulo 9 Antimicrobianos en enfermedades respiratorias ANTONIO BANFI La patologfa infecciosa de las vias sespiratorias superior ¢ inferior es altamente prevalente en todas las poblaciones y esto ha conducido a un amplio, yariado y mu- thas veces inapropiade uso de agentes antimicrobianos (AAM). Las dificultades para establecer una etiologia precisa en las infecciones respirato- las ha Tevado a un eniplee inadecual dc luy AAM con aparicién de resistencia microbiana, elevado costo de atencida y efectos adversos. Por lo tanto, al preseribir AAM es fundamental observar los principivs yenerales desu empleo, Principios generales del uso de agentes antimicrobianos Los AM deben emplearse solamente para indicaciones especificas: 4) Tratamiento de infeccicn demostrads mierohiolégicamente o clinicamente, tra~ tamiento de infeccién bacteriana probable de curso agudo y grave 0 como pro- filaxis de la infeccién. ) La justificaciéa y eleccidn de los AAM debe estar basada en estudios chiaicos validados cientéficamente, siempre que sca posible. ©) La clecciéa de los AAM debe hacerse de acuerdo a los patogenos demostrados o sospechosos, los pulrones locales de sensibilidad frente a los AAM y los atri- butos furmacoldgicos. En particular, en las infecciones respiratorias se debe considerar su concentracién en Jos diferentes territorios del aparato tespiratu- tio. @) Dobe preferirse un AAM con demostrada ehicacta, segundad y un espectro de accién mis estrecho. €) Los efectos del uso inapropiado del AAM dehen ser considerados en rel con el enfermo y con su potencial impacto en el hospital y en la poblacién general | £) EL uso profilictico de AM debe estar limitado a aquellas situaciones en las cuales hay una adecuada prueba de su eficacia. No obstante, hay circunstancias con las cuales no existe tal demostracién de eficacia del AM profildetico, pero existe el consenso médico en cuanto a que el riesgo de infeccién es tal que requiere esta indicscién imENFERMEDADES RESPIRATORIAS (NFANTILES Agentes antimicrobianos en infecciones respiratorias Algunas consideraciones importantes en el uso de AAM en infecciones respirato- ris, son: Un mimero importante de ellas no requicre tratamiento antimicrobiano, ~ Considerar aspectos de la realidad local, el grado de resistencia de los patéeenos y el estado inmunitario det nitto, = Oportunidad en el inicio del tratamiento antimicrobiuno: luego de obtener los primeros examenes en un paciente critico o luego de asegurar la etislogia en el paciente estable. — Laaparicién de nuevos patégenos o el resurgimiento de antiguos. Ta respiesta mierobiolégica rara vez puede ser evaluada y el éxito del trata miento se basa en Ja mayorfa de los casos en la respuesta clinica, El empleo terapéutioo do los antimicrobianoa pucde sc cmpirico 0 especifico. El uso cmpfrico de AAM en infecciones respiratorias debe considerar: lugar del Asbol respiraturiv doude tadiva ta infewcidn y padgeno mds probable, patrones de sensibilidad intra y extrahospitalarios, urgencia de la situacién clinica, fuctores de- pendientes del hnuesped (neutropenia, insuttciencia renal, etc.) y la debida modifica cién del zégimen inicial cuando se dispone de nuevos datos clinicos y de laboratorio, La duracién Gptima del uso de AM es dificil de establecer. Como regla general Jos AAM pueden usarse empiricamente durante 48 a 72 horas evaluuando en ese tiem- po la respuesta clinica y los resultados de los estudios de aislamiento y sensibilidad. En términos gencrales una infecci6n respiratoria se trata aproximadamanta on 7.8 10 dias cuando hay una buena respuesta clinica y microbiolégica, existiendo excep- ciones Grupos de agentes antimierahianas y sn emplea en infecciones del tracto respirator Aminoglieésidos. Tienen un papel en el tratamiento de pacientes con infecciones ‘graves nosocomiales y su accién es bactericida frente a bacterias gramnevativas. EL AAM mids activo de este grupo es la amikacina y se administra 2 a 3 veces al dia Sw espectro de accidn abarca también bacterias grampositivas, fundamentalmente Staphylnraccus spp , pero principalmente se recomiendan como agentes para obtener sinergismo en infecciones por Enterococcus, Streptococcus viridans y ottos estreptococes; son inactivas frente a Streptococcus pretmoniae, Frente a aerobios gramnegativos son aetivos especialmente en relacién a las centerobacterias, Pseudumunay spp., Acinetobacter spp. Los aminoglicésidos no son activos en sitios con baja concentraciGn de oxigeno 0 en condiciones dé pH bajo y por tanto son inefectivos frente a los anaerobios e inapropiados para el manejo de los abscesos.Es importante el control de los niveles sanguineos para evitar efectos adversos (nefrotoxicidad-ototoxicidad). Betalactamicos. Incluyen las penicilinas, cefalosporinas, cefamicinas, carbacefemes, carbapenemes y monobactémicos. Generalmente son bactericidas y la resistencia a ellos esté condicionada por alteraciones en las protefnas de uniGn a peni- cilinas, por la producci6n de betalactamasas 0 por una disminucién de la permeabili- dad de Ja membrana externa bacteriana, Penicilinas, Es un amplio grupo de AM bactericidas. Penicilina G es un AMM de cleccién para numerosas infecciones del tracto respiratorio debidas a Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes grupo A, Streptococcus viridans, Streptococcus bovis y Staphylococcus aureus sensibles a penicilina. En la actualidad el S. pneumoniae hha desarrollado en diversas partes del mundo un alto grado de resistencia a penicilina G. Penicilina G es muy efectiva frente a cocos anaerobios, Clostridium spp. inclu- yendo C. perfringens y Bacteroides spp. (cepas orofaringeas). No es activa frente a Bacteroides fragilis. Penicilina G es AM de eleccién en actinomicosis. Penicilinas sintéticas resistentes a la penicilinasa, Los AAM de este grupo efecti- vos frente a Staphylococcus productores de penicilinasa son: cloxacilina, meticilina, nafcilina, flucloxacilina, dicloxacilina, Estos AAM son activos frente a Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes pero las concentraciones inhibitorias mfnimas (CIM) para estos microorganismos son mayores comparadas con penicilina G. Son inefectivos frente a las enterobacterias y su actividad frente # anaerobios es menor que Ia penicilina G. Aminopenicilinas. Son penicilinas semisintéticas de amplio espectro y las mas importantes son: amoxicilina y ampicilina, Estos compuestos semisintéticos, tienen una mayor actividad frente a algunas bac- terias gramnegativas que la penicilina G, Laampicilinaes mas activa frente a Streptococcus faecalis, Enterococcus y Lysteria monocytogenes que penicilina G. Es més activa frente 2 Haemophilus influenzae, con un 10 a 25% de cepas resistentes. . ‘También es activa frente a la mayor‘a de las cepas de Escherichia colt y es inactiva frente a Pseudomonas spp. y Staphylococcus productores de penicilinasa. ‘La amoxicilina ha reemplazado a la ampicilina en'su uso oral dado que tiene mejor absorciGn, alcanza niveles plasméticos superiores, mejor tolerancia géstrica y mejor penetracién tisular, La amoxicilina es de eleccién en el manejo de otitis media aguda, sinusitis, cexacerbaciones de las bronquitis crénicas y neumonfas; Ia ampicilina conserva su empleo intravenoso.