EDWARD TONELLI

Professor Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Professor Titular e Livre-Docente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina
da UFMG. Orientador do Curso de Pós-Graduação em Medicina -Área de Concentração
em Pediatria da UFMG. Membro Assessor do Serviço de Infectologia Pediátrica do Hospital
das Clínicas da UFMG. Membro do Núcleo Gerencial do Conselho Científico
do Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria.
Membro da Academia Mineira de Medicina e do Conselho Acadêmico
da Sociedade Brasileira de Pediatria. Consultor do CNPq

LINCOLN M. S. FREIRE
Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria. Vice-Presidente da Associação Médica
Brasileira. Professor-Adjunto Mestre e Doutor do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da UFMG. Professor do Curso de Pós-graduação em Medicina Tropical
e Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Membro do Comitê Técnico Assessor
do Programa Nacional de Imunizações do Ministério da Saúde. Membro Assessor
do Programa de Erradicação do Sarampo e Controle da Rubéola do Ministério da Saúde.
Membro da Comissão Nacional de Revisão de Casos do Programa Nacional de Erradicação
da Poliomielite do Ministério da Saúde. Médico Pediatra do Hospital Governador
Israel Pinheiro -IPSEMG. Ex-Diretor do Centro Geral de Pediatra -
Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais.

2000

VOLUME I
DoençasInfecciosasna Infância e Adolescência-2" edição -2 volumes

Copyright 2000 by
MEDSI -Editora Médica e Científica Ltda.

Reservadostodos os direitos.
É proibida a reprodução total ou parcial deste livro,
de qualquer forma ou por quaisquermeios,
sem o consentimento expressoda Editora.

ISBN: 85-7199-225-8

Editoração: Futura

Editora Médica e Científica Ltda.

Rua Visconde de Cairu, 165Tijuca -20270-050
Tel.: (021) 569-4342 -Fax: (21) 264-6392
Rio de Janeiro -RJ

Filial SP: Rua Santa Isabel, 265

Vila Buarque -01221-010
Tel.: (11) 220-7165 -Fax: (11) 224-8027
São Paulo -SP

Filial MG: Av. Pasteur, 89 -loja 12

Santa Efigênia -30150-290
Tel.: (31) 213-7474 -Fax: (31) 226-2927
Belo Horizonte -MG

e-mail: medsi@ism.com.br
 CAPíTULO 68

Arbovi roses
Amélia P;A. Travassos da Rosa. Francisco P;Pinheiro
Elizabeth Salbé Travassos da Rosa. Sueli Guerreiro Rodrigues
Jorge F. S. Travassos da Rosa. Pedro F. C. Vasconcelos

Conceito e importância Mayaro

Classificação clínica das arboviroses Arbovírus responsáveis por encefalite
Classificação antigênica dos arbovírus Outras arboviroses
Sistema Universal de Classificação dos arbovírus Diagnóstico laboratorial
Epidemiologia Provas específicas
Arbovírus patogênicos para o homem identificados Isolamento do vírus
na Amazônia Histopatologia
Arbovírus isolados na Amazônia de patogenicidade Sorologia
desconhecida para o homem Detecção de antígenos e genomas vir ais
Arbovírus isolados fora da Amazônia Provas inespecíficas
Principais arbovírus epidêmicos no Brasil Diagnóstico diferencial
Dengue Tratamento
Febre amarela Profilaxia
Oropouche Referências bibliográficas

CONCEITO E IMPORTÂNCIA Conseqüentemente,as pessoasque mantêm

Arboviroses são doenças causadas por um
grupo de vírus ecologicamentebem definido
chamado arbovírus. Os arbovírus são vírus
transmitidos na natureza, mediante transmis-
sãobiológicaentre hospedeirossuscetíveispor
meio de artrópodeshematófagos,ou de hospe-
deiro artrópode a hospedeiroartrópode, atra-
vés da via transovarianae, possivelmente,da
via sexual;multiplicam-see produzemviremia
nos vertebrados; multiplicam-se nos tecidos
dos artrópodese sãorepassadosa novosverte-
brados suscetíveisatravésda picada do inseto,
após um período de incubação extrínseca
(WHO TechnicalReport SeriesN" 719).
Asarboviroses,em quasesuatotalidade,são
zoonoses mantidas em ambiente silvestre.
986
contato com os focosenzoóticosdos arbovírus
sãoas que correm maior risco de adq~irirem
a infecção.No entanto, certasarbovirosestêm
surgido periodicamenteem áreasurbanas,sob
forma epidêmica, tais como o dengue,
Oropouche, Chikungunya e outras, ou
mesmo endemicamente, como é o caso do
dengue. '
CLASSIFICAÇÃO CLíNICA
DAS ARBOVIROSES
As manifestaçõesclínicas em seres humanos,
decorrentes das infecções por arbovírus,
podem ser reunidas em quatro categorias:
doença febril, febre com exantema, febre

hemorrágica e encefalite que varia em gravi-
dade, desde a meningite assépticaaté casos
fatais. Os quadros febris constituemas mani-
festaçõesclínicas observadascom maior fre-
qüência. É oportuno frisar que o mesmo tipo
de arbovírus é capazde causardiferentes sín-
dromes clínicas e, por outro lado, a mesma
sintomatologia pode ser determinada por
diferentes arbovírus.
CLASSIFICAÇÃO A~TIGÊNICA
DOS ARBOVIRUS
Os arbovírus sãoclassificadosem grupos anti-
gênicos, de acordo com o critério sorológico
estabelecidopor Casals6.Cadagrupo é consti-
tuído de dois ou mais vírus que demonstram
relações antigênicas com outro, conforme
mostrado por um ou mais testessorológicos.
Os três primeiros grupos caracterizadosforam
designadospelas letras A, B e C. Os grupos
subseqüentesreceberam nomes do primeiro
vírus isolado no respectivogrupo. Os arboví-
rus encontradosna Amazôniasãodistribuídos
em 22 grupos sorológicos,contendo 154soro-
tipos diferentes. Os demais 32 vírus são não
grupados. Mais de dois terços dessestipos
foram isolados inicialmente na Amazônia,
antes que o fossemem qualquer outra parte
do mundo; muitos tipos jamais foram encon-
trados fora dessaregião.
Sistema Universal de Classificaçãodos
Arbovírus
Com base em suas propriedades fisico-quími-
cas, a maioria dos arbovírus se distribui por
cinco famílias, quais sejam: Bunyaviridae,
Flaviviridae, Reoviridae, Rhabdoviridae e
Togaviridae. Ressalte-se,no entanto, que nem
todos os membros das citadas famílias são
necessariamente arbovírus. Reconhece-se
ainda a existência de vírus integrantes das
famíliasArenaviridae, Poxviridae, Herpesviridae,
Coronaviridae etc. Muitos outros não têm
taxonomia definida, porquanto suas caracte-
rísticas fisico-químicas ainda não são suficien-
temente conhecidas7o.
Arbovírus
ARBOVIROSES 987
EPIDEMIOLOGIA
Arbovírus Patogênicos para o Homem
Identificados na Amazônia
Trinta e quatro dos 186 tipos diferentes de
arbovírus e outros vírus de vertebrados,iden-
tificados na Amazôniabrasileira, sãocompro-
vadamente patogênicos para o homem. A
infecçãohumana por 30 delesjá foi demons-
trada atravésdo isolamentodo agentea partir
do sanguede doentes,sendo 27 a partir de
casosde infecçõesnaturais e três unicamente
de infecções de laboratório. Quatro outros
tipos -os vírus das encefaliteseqüinas lestee
oeste, Nepuyo e Bussuquara -ainda não
foram isolados de humanos na região70.Os
dois primeiros têm sido responsabilizadospor
vários surtos de encefalites nos Estados
Unidos. O Nepuyo foi isoladode dois pacien-
tes na Guatemalae o Bussuquarafoi isolado
de um paciente com quadro febril no
Panamá7.45.51.60.75.
Isolados na Amazônia
de Patogenicidade Desconhecida
para o Homem
Constituem a maioria dos arbovírus assinala-
dos na Amazônia.Inquéritos sorológicosreali-
zadosem habitantesda região revelarama pre-
sençade imunidade para 13 dos 28 tipos pes-
quisados89,com valores da seguinte ordem:
Maguari (5,2%), Cocal (3,8%), Itaporanga
(3,3%),Una (3%), Kairi (2,7%),Bujaru (2,3%),
Pixuna (2%)e Moju (1,7%);para osvírus Aurá,
Capim, Utinga, Belém e Araguari, os percen-
tuais foram inferiores a 1%.
Arbovírus Isolados Fora da Amazônia
A maioria dos estudossobrearbovírus fora daAmazônia
foi realizada, no Estado de São
Paulo, pelos grupos do Instituto Adolfo Lutz
da Secretariade Saúdee Faculdadede Saúde
Públicada Universidadede SãoPaulo.
Na região Sudeste,dentre os cerca de 20
arbovírus isoladosde artrópodes, vertebrados
988 DOENÇAS CAUSADAS POR V(RUS
silvestres e seres humanos, assume maior
importância o vírus Rocio (ROC), não só pela
capacidade de disseminação epidêmica, mas,
sobretudo, pela gravidade da encefalite que
provoca, muitas vezes com evolução fatal.
Outros vírus importantes, em face do papel
potencial de infectar o homem em natureza,
são os vírus da encefalite eqüina venezuelana
subtipo I-A (Alphavirus),Çaraparu (Bunyavirus)
e Dengue (Flavivirus). Esté último está associa-
do a inúmeras epidemias na região, com
milhares de casosnotificados a partir de 1986
e dezenas de mortos por dengue hemorrági-
co, especialmente no Estado do Rio de
Janeiro.
PRINCIPAIS ARBOvíRUS
EPIDÊMICOS NO BRASIL
Dengue
o vírus do dengue peri.~ce ao grupo B dos
arbovírus. Com base em suaspropriedades fisi-
co-químicas está inserido no gênero FÚlViviru.5,
família Flaviviridae84. Possuiquatro sorotipos -
DEN-l, DEN-2, DEN-3 e DEN-428 -, que cau-
sam a mesma doença: febre clássicado dengue
ou febre do dengue e/ou febre hemorrágica do
dengue.
Epidemiologia
o primeiro registro documentado clínica e labo-
ratorialmente do dengue em território nacional
ocorreu em 1982, em Boa Vista, Roraima,
extremo norte do País,atingindo um quinto da
populaçã068. À época, estimou-se em 12.000
pessoasacometidas, não tendo sido registrados
casosde dengue hemorrágic037.68.Até então, os
registros existentes referiam-se a casosclínicos
sem comprovação laboratorial e a dados soroló-
gicos sem história clínica8.Naquela oportunida-
de, constatou-se a presença simultânea de dois
sorotipos: DEN-l e DEN-468.
Em 1986, após quatro anos sem transmissão
de dengue no país, irromperam epidemias de
dengue clássico nos', Estados do Rio de
Janeiros9, Alagoas e C~.ará. Em 1987, quatro
outros estados registraram casosautóctones:
São Paulo15,Minas Gerais, Pernambuco e
Bahia. Milhares de pessoasforam acometidas
nessesestados.Em todos elesfoi isoladounica-
mente o vírus dengue sorotipo 1 (DEN-l). No
período de 1986 a 1990 foram notificados
162.978casosda doença,emboraestudossoro-
lógicos realizadosno Rio de janeiro tenham
estimadoque cerca1 milhão de casosda infec-
ção ocorreram somentenaquela cidade14.Tal
fato demonstra espetacularmentee de modo
cabal a subnotificação,verificada em todos os
paísesonde epidemiasde dengue sãoregistra-
das.Afora o Brasil,outros paísesna Américado
Sul, sem história prévia de dengue ou sem
registro da enfermidade durante várias déca-
das, sofreram grandes epidemias devidas ao
DEN-l. São eles: Bolívia (1987), Paraguai
(1988),Equador(1988)e Peru(1990).Durante
o surto ocorrido no Peru, detectou-setambém
o DEN-4. Assimcomo ocorreu na maioria das
epidemiasregistradasno Brasil, nessespaísesa
real incidência da infecção permanece na
maioria dos casosdesconhecida49.
Recente atividade do dengue no Brasil
começouem 1990,com uma grande epidemia
de dengue 2 (DEN-2) em diferentespartes do
Rio de janeir036. Cerca de 100.000 casos
foram notificadosnos anosde 1990/91na área
do Grande Rio e em Niterói. Entre esses,cerca
de 1.000casosforam notificados com caracte-
rísticasde dengue hemorrágico e/ou síndrome
de choque do dengue, segundocritérios clíni-
cos,embora apenas200 tenhamsido classifica-
dos de acordo com os critérios da Organização
Mundial de Saúde. Dezessetecasos foram
fataisOO.Ressalte-seque em fevereiro de 1989
uma amostra de DEN-2 (genótipo Burkina
Faso)foi isolada em Belém, a partir de um
caso febril cuja raciente era procedente de
Luanda, Angola6.
Em abril de 1991,o sorotipo 2 causouuma
grande epidemia em Araguaína, TO, tendo
sido notificados 2.194 casosda doença, todos
de febre clássicade dengue (FNS/MS, 1994).
Um inquérito soroepidemiológico realizado
após a epidemia, estimou que aproximada-
mente 83.250 pessoas foram acometidas78.
Nessemesmo ano, essesorotipo foi também
detectado a partir de julho no estado das
Alagoas.

Em 1994, uma grande epidemia de febre
clássicae febre hemorrágica de dengue foi
registrada em Fortalezae vários municípios, a
maioria fazendo parte da área metropolitana
da capital cearense.Até fins de agosto desse
ano, 27.067 casos foram notificados pela
Secretaria de Saúde do Ceará, sendo que
19.306 ou 71,4% ocorreram em Fortaleza.A
incidência da infecção nessacidade, baseada
na notificação dos casos, foi calculada em
1.000,9 por 100.000 habitantes. Dezenasde
casosda forma hemorrágica foram notifica-
dos, 26 dos quais foram confirmados e, entre
estes,14 evoluíram para o óbito8o.Um inqué-
rito soroepidemiológicorandomizado realiza-
do na capital cearense estimou que, entre
março e agosto, ocorreram 660.000 casosda
infecçãoem Fortaleza8l.
Em outubro de 1996, ocorreram os primei-
ros casosautóctonesde dengue em Belém, PA.
O sorotipo envolvido foi o DEN-l e, no perío-
do de outubro de 1996a abril de 1997, foram
confirmados laboratorialmente 3.597, embora
o número de infecçõesnão confirmadas no
laboratório seja, por estimativas,pelo menos
dez vezes maior (Vasconcelos& Travassos
Rosa,dados não-publicados,1997).
Etiopatogenia
A febre do dengue, assimcomo a febre hemor-
rágica do dengue, podem ser causadaspor
quaisquer dos quatro sorotipos. O vírus tem
como local preferencial para replicaçãono ser
humano, as células do sistema fagocítico-
mononuclear. As razões do aparecimento do
dengue têm sido objeto de estudos com con-
clusõesmuitas vezesdivergentes.
Sítios de Replicação e Patogênese
A patogêneseda febre hemorrágica do den-
gue/síndrome do choque do dengue (FHD/
SCD), todavia, persiste como um desafio. O
fato de que o aumento da replicaçãodo vírus
dengue nas células do tecido linfóide, com
predileçãoespecialpor fagócitosmononuclea-
res (monócitos,macrófagos,histiócitose célu-
ARBOVIROSES 989
Ias de Kupffer), seja anticorpo-dependente é
considerado um fator importante na regula-
ção da enfermidade do dengue no homem;
ademais, a variação nos epitopos antigênicos
do vírus também pode servir para modelar a
infecção20.21.Existem, também, afirmações de
que a variação na virulência das cepas víricas
do dengue determina a gravidade da infec-
ção57. Há, também, uma hipótese integral
sobre o envolvimento de FHD/SCD, que con-
sidera os fatores de risco individuais e epide-
miológicos, assim como os fatores víricos3o.
Patologia
As alteraçõesanatomopatológicase;ncontradas
nas infecçõescausadaspelos vírus do dengue
variam de intensida~ee gravidade. Sãomíni-
mas na febre clássica'dodengue e, freqüentes
e extensasno dengue hemorrágico, podendo,
inclusive, provocar a morte do paciente.
No dengue clássico,as alteraçõesmais evi-
dentes ocorrem no tegumento e estãorelacio-
nadasà presençado,exantema. Em materiais
obtidos por biópsia da pele de pacientescom
exantema, têm sido observados inflamação
das células endoteliais dos pequenos vasos,
edema perivascular e infiltrado inflamatóriO
do tipo mononuclear.É interessanteobservar
que partículasvirais ou seusantígenosjamais
foram encontradosna pele, o que tem permi-
tido aos autores opservar que o exantema
maculopapular do dengue deve-se ou pode
ser devido ao envolvimento de imunoglobuli-
nas ou outro mecanismoindireto, tendo como
alvo o tegumento,e não à açãodireta do vírus
ou seusantígenos22.
Extensosestudos anatomopatológicostêm
sido feitos a partir de casosfatais de dengue
hemorrágico, os quais permitiram concluir
que as principais alteraçõesprovocadaspelo
vírus dengue se concentram sobremodo em
três órgãos e/ou sistemas,quais sejam,o figa-
do, o sistemareticuloendoteliale o sistemavas-
cular. A localizaçãoe a extensãodessaslesões
determinarão ou não a sobrevivência do
paciente.Essasaltera~õesgeralmentesetradu-
zem clinicamente por hemorragias do tegu-
mento, do tecido subcutâneo,do trato gas-
990 DOENÇAS CAUSADAS POR V[RUS
trointestinal e do coração.Ademais,é comum
o encontro de hemorragia,dilataçãoe conges-
tão de vasose edema arterial. Por outro lado,
tem sido freqüente o encontro de coleções
líquidas em cavidadesserosas,tais como cavi-
dade peritoneal, pericárdio e espaçopleural e
hemorragias em diversos órgãos, como rins,
baçoe linfonodos22.80.
No ligado, as principais alteraçõesencon-
tradas têm sido degeneraçãodos hepatócitose
dascélulasde Kupffer e formaçãodos corpús-
culos de Councilman-Rocha Lima, muitas
vezesem grande quantidâde,como ocorre na
febre amarela.
No baço e linfonodos, sãoobservadasproli-
ferações de formas jovens de linfócitos, de
célulasdo revestimento sinusoidale aumento
da fagocitoselinfocitária. Ainda nessesórgãos,
tem sido comum o encontro de atrofia e
depleção de células na área periarterial dos
dutos linfáticosdo baçoe área paracorticaldos
linfonodos. Na medula óssea,é freqüente a
constataçãode hipoplasia. No cimo, atrofia
aguda é um achadofreqüente22.
Quadro Clínico
o espectroclínico das infecçõespelo vírus do
dengue pode variar desdea forma inaparente
ou assintomática,passandopor uma síndrome
febril viral indiferenciada, febre clássicado
dengue (raramente com pequenasmanifesta-
ções hemorrágicas),até a febre hemorrágica
do dengue, que pode apresentar-secom ou
sem choque. O dengue hemorrágico é uma
das principais causasde hospitalizaçãoe óbito
na faixa etária até 10 anosno SudesteAsiático.
A proporção de indivíduos infectadosque
não apresentammanifestaçãoclínica é muito
variável. Em Cuba, estimaram-senove casos
assintomáticospara cadadezcasosde infecção,
em 197718. Em Niterói, estudos realizados
pela FSESPe IEC sugeremque, para cadatrês
infectados, apenas um foi assintomático
(fravassosda Rosaet al., dados não-publica-
dos, 1986).Já em Araguaína, Tocantins,esti-
mou-seem 29% de casosassintomáticos78.
A fo17llaclínica clássicaapresenta-secomo
uma enfermidade aguda febril e que seautoli-
mita em aproximadamente quatro a cinco
dias.Após um período de incubaçãoque varia,
em média, de cinco a oito dias, há uma súbita
elevaçãode temperatura, acompanhada por
cefaléiade grau variável, tontura, dor re,troo-
cular e dores muscularese articulares. E fre-
qüente o aparecimento de erupção cutânea,
principalmente do tipo maculopapular (Figs.
68-1 e 68-2), embora possa ser petequial em
muitos pacientes.Alguns pacientes apresen-
tam hemorragiasna pele, soba forma de peté-
quias, e, em casosraros, outros tipos de san-
gramento, como epistaxe, gengivorragia,
hematêmesee hematúria. A infecçãoevolui de
modo benigno, desaparecendoao fim de pou-
cosdias a uma semana22.78.88.
A forma henwrrágica,
afora a sintomatologia
correspondente à febre clássica, apresenta
hemorragiase diminuição do volume plasmá-
tico intravascular,o que pode levar o paciente
ao choque hipovolêmico e à morte. Clinica-
mente, o pacienteapresenta-seagitado e com
extremidadesfrias. A pele torna-sepegajosa,e
sudoresepode estarpresente.Comumente,há
fenômenoshemorrágicos,como hematêmese,
melena,hematúria, metrorragia em mulheres,
especialmentenaquelasque adquirem a doen-
ça durante a menstruação; entretanto, as
hemorragiasmaiscomuns sãoas do tegumen-
to, e as quais se manifestamcomo equimoses,
púrpura, petéquiasetc.O testede torniquete é
positivo (esteé realizadomantendo-seo man-
guito do tensiômetroao nível da pressãodias-
tólica por cinco minutos; a seguir,contam-seas
petéquias). Por outro lado, outros sintomas
gerais podem estar presentes, alguns deles
podem, inclusive,alertar o médico para a imi-
nência da gravidade do caso. Entre estes,os
mais indicativossão a ocorrência de dispnéia,
bem como cianoseperilabial e das extremida-
des.A presençade um dessessinaisdeve servir
de alerta e parâmetro para internação em
ambienteque disponhade cuidadosintensivos.
Nessescasos,a pressãoarterial ou a diferença
de pressão(entre a pressãosistólicae a diastó-
lica)encontra-sebaixa,o que tambémdeve ser
considerado indicativo para internamento,
pois freqüentementeservecomo alerta e pre-
núncio de choque20-22.8o.88.90.
Dois aspectos laboratoriais caracteristica-
mente acompanham os quadros da FHD e

Fig. 68.1. Exantema maculopapular na face anterior do
tronco e membro superior direito.
OSS, quais sejam, trombocitopenia e hemo-
concentração.Estaresulta do extravasamento
do plasma sangüíneodevido ao aumento da
permeabilidade vascular.As plaquetas usual-
mente se encontram abaixo de lOO.OOO/ml de
sangue, o que se observa entre o terceiro e
oitavo dias de doença,e o hematócrito costu-
Fig. 68-2. Mesmo paciente da figura anterior mostrando
a exuberância do exantema na face posterior do tronco.
ARBOVIROSES 991
ma esmr pelo menos 20% aumenmdo nos
casosem que não há hemorragia e basmnt~
diminuído (abaixo de 30%) nos casos com
hemorragias88.A contagem de leucócitos é
variável,oscilandoentre leucopeniae modera-
da leucocitose.Linfocitosecom linfócitos atípi-
cosconstituiachadocomum. Da mesmaforma
é comum a presença de hipoproteinemia,
hiponatremia e de moderado aumento do
nível sérico da aminotransferase aspártica
(TGP).Algumas vezesse observaalbuminúria
moderada,que costumasertransitória.
A dispnéia, em algunscasos,é intensa; nes-
sescasos,a ausculta pulmonar revela ruídos
adventíciosque sinalizam para um derrame
pleural. Aos RX, é comum o encontro do
derrame pleural em um ou em ambosos pul-
mões, de volume variável. Está claro que a
gravidade do caso e a intensidade da dis-
pnéia sãodiretamente proporcionais ao volu-
me encontrado na cavidade pleural. Outras
cavidadesserosascostumam ser acometidas,
como é o caso da cavidade peritoneal; nos
casosgraves, a presençade asciteé comum.
O líquido obtido, tanto por paracentesecomo
...
por toracocentese,costuma ser riCOem pro-
teínas, especialmentealbumina, e apresenta
aspectosemelhanteao do plasma. Na vigên-
cia de hemorragia, esseslíquidos tomam a
tonalidade xantocrômica ou francamente
hemorrágica.
Em criançasde baixa idade, essasintomato-
logia acima descrim nem sempre estápresen-
te, sendo mais comum a ocorrência de choro
freqüente (denomndo desconforto), cianose,
alteraçõescompormmentaise do humor, agi-
mção psicomotora e dispnéia. A febre nem
sempre estápresente e, não raro, o paciente
encontra-sehipoteqso ou mesmo em choque,
sem9ue apresentequalquer sinalde hemorra-
gia. E comum observar-sehepatomegalia,com
figado palpável a 5 a 10 cm do rebordo costal
direit022.88.
A OMS classificaa FHD em quatro graus,
de acordo com a severidadeda doença: grau
I, 11, 111e IV (Quadro 68-1). Vale ressalmr
que nem sempre é fácil classificaro paciente
nos diferentes graus de severidade, sendo
especialmentedificil nos graus III e IV: O cri-
tério deve ser clínico e laboratorial. Os dados
laboratoriais mais impormntes para a classifi-
992 DOENÇAS CAUSADAS POR V[RUS

Quadro 68-1. Classificação do grau de gravidade de pacientes com FHD*88

Formas benignas Grau I -Febre acompanhada de sintomas inespecíficos; a única manifestação hemor-
rágica é a prova do laço positiva
Grau 11-Sangramento espontâneo, além das manifestações dos pacientes do grau I,
geralmente na forma de sangramentos da pele e outros sangramentos
Formas graves Grau 111-Insuficiência circulatória manifestada por pulso rápido e fraco, redução da
pressão de pulso em 20 mm Hg ou menos, ou hipoterlsão, com a pele pegajosa e fria e
inquietação
Grau IV -Choque profundo com pressão arterial e pulso não-detectáveis

*A presença de trombocitopenia e hemoconcentração distingue os estágios I e II da FHD do casos da febre clássica do dengue.

caçãosãoa presençade trombocitopenia e as Na África, a diversidade de vetores é a

alteraçõesdo hematócrito88.
Febre Amarela
o vírus da febre amarela (FA) pertence ao
grupo B dos arbovírus6.Taxonomicamente,
está inserido no gênero Flavivirus,onde é o
protótipo, família Flaviviridae82.
Epidemiologia
A febre amarela presentemente é uma zoono-
se. Ocorre somente no ambiente silvestre. No
passado foi importante nosologia, tendo cau-
sado extensas epidemias em todo o território
nacional, sendo famosas as epidemias no Rio
de Janeiro, Recife e Belém. No ambiente urba-
no, o vetor é o mosquito Aedes (Stegomyia)
aegypti,mesmo vetor do dengue.
No ambiente silvestre das áreas florestais
das Américas, o vírus amarílico é transmitido
principalmente pelos gêneros Haemagoguse
Sabethes.No primeiro gênero, a maior diversi-
dade de espécies de vetores em potencial e a
maior distribuição no território nacional
fazem dos mosquitos Hael1zagogus os principais
responsáveis pela transmissão da forma silves-
tre da doença23.79.As espécies incriminadas
nesse gênero são as seguintes; Hg. janthinomys,
Hg. albomaculatus,Hg. spegazzinii,Hg. leucoce-
laenuse Hg. capricomii. No segundo gênero, as
espécies Sa.chloropteruse Sa.sopeli são conside-
radas vetores potenciais da FA8.11.12.85.87.
mesma, sendo que naquele continente os veto-
res silvestres são principalmente mosquitos
pertencentes ao gênero Aedes,em particular as
espéciesAe. africanm e Ae. simpsoni.O primei-
ro é o responsável pela transmissão na copa
das árvores, principalmente entre macacos,
enquanto o segundo é responsável pela trans-
missão da doença dos macacos para o homem
na África OrientaI61.84. Outras espécies de
Aedes-Ae. furcifer, Ae. taylori e Ae. luteocephalm
-são importantes ve;toresda febre amarela nas
áreas de savana na Africa Ocidental I 1.34.35.83.86.
Na Amazônia, como no restante do conti-
nente americano, a febre amarela ocorre ape-
nas sob a forma silvestre. A virose é ampla-
mente disseminada na região, a julgar pela
detecção de anticorpos para o vírus amarílico
em macacos capturados em diferentes áreas.
Atuam como seus vetores e reservatórios, mos-
quitos do gênero Haemagogu.s,em primeiro
plano e, secundariamente, algumas espécies
do gênero Sabethes.O acometimento de pes-
soas, contudo, se observa sob forma esporádi-
ca, sendo raros os surtos dessa virose na
região. Óbitos comprovados por histopatolo-
gia ou por isolamento do vírus são observados
anualmente, porém quase sempre em número
igual ou inferior a 30 casos por ano, nos últi-
mos cinco decênios. Dentre os surtos assinala-
dos nesse período, ressaltem-se os observados
em Oriboca e Apeú, Estado do Pará, em 1954
e 1955, respectivamente, durante os quais o
vírus de febre amarela foi isolado pela primei-
ra vez no Brasil, a partir do sangue de 21 casos
benignos9. Em 1974, ocorreu uma extensa

epidemia que afetou principalmente a parte
central de Goiás, sendo provável que o vírus
tenha se originado das áreas enzoóticas da
Região Amazônica46. Registre-se, ainda, a
recrudescência da virose em 1978, quando se
verificaram surtos em quatro áreas do Pará.
Pela sua excepcional ocorrência, mencionam-
se os isolamentos do vírus a partir do sangue
de um indivíduo no 122 dia de doença, resi-
dente em Barcelos, Estado do Amazonas3, e a
partir de um lote de Aedes (Ochloretatus)ful'lnl.s maioria
capturado em Serra do Navio, no então
Território Federal do Amapá, em 1967. Em
1984, observou-se um surto importante que
atingiu cinco municípios do Baixo Amazonas,
no Estado do Pará, sendo comprovados 31
casos, 11 dos quais foram fatais. E de interesse
registrar que, nesse episódio, além do Hae-
rnagogus(Haemagogus)janthinomys,verificou-se
também a participação do Hg. (Hag.) albomacu-
tatus na transmissão do vírus amarílico, vetor
anteriormente não assinalado no Brasil69.
No biênio 1993-1994, ocorreu a maior epi-
demia de febre amarela silvestre registrada no
Brasil nos últimos 20 anos. Setenta e quatro
casos, incluindo 13 fatais, foram diagnostica-
dos nos municípios de Barra do Corda,
Esperantinópolis, Mirador e Pastos Bons, no
Estado do Maranhão79.
Hospedeiros Vertebrados
Na febre amarela urbana, o homem é o único
hospedeiro com importância epidemiológica.
Nos animais domésticos,não tem sido reco-
nhecida doença. Portanto, não parecem ser
suscetíveisao vírus amarílico. A infecçãoexpe-
rimental dessesanimais mostra baixo nível de
suscetibilidade,embora os cães desenvolvam
respostafebril após inoculaçãoperiférica34.
No ambiente silvestre, no entanto, vários
animais podem atuar como hospedeirospara
o vírus da FA. Os primatas não-humanossão,
entretanto, os principais e mais sensíveishos-
ped~iros. Todas as espéciesde primatas não-
humanos do Novo Mundo, até hoje estuda-
das,têm-semostrado suscetíveisao vírus ama-
rílico, uns apresentandomaior sensibilidadeà
ARBOVIROSES 993
infecção,comôéo casodos macacosguaribas
(Alouatta)que, com dosesmínimas do vírus,
sucumbemà infecção,desenvolvendoum qua-
dro sistêmicomuito parecido com as formas
graves apresentadas por seres humanos.
Outros respondem com menor sensibilidade
ao vírus, como acontececom o macacoprego
(Cebus) que, inoculado com elevadasdosesdo
vírus amarílico, raramente morre, sequer
desenvolvendo sintomatologia grave. Na
das vezes, há desenvolvimento de
viremia, por três a cinco dias, porém sem sin-
tomatologia ou, quando muito, apresentando
febre82.
o Homem como Hospedeiro Silvestre
A febre amarela constitui importante causa de
morbimortalidade não só na Amazônia Bra-
sileira, como também na Região Centro-Oeste.
Mais de 90% dos casos diagnosticados no
Brasil ocorrem nas florestas dessas regiões,
acometendo com maior severidade imigran-
tes, ainda que, na vigência de surtos, nativos
não-imunes também"possam ser acometidos.
Os índios constituem, sem dúvida, um
grupo importante a 'ser considerado. Com
efeito, nos últimos 1O anos casosconfirmados
por sorologia e isolamento viral foram diag-
nosticados nas tribos Oyampi, no Estado do
Amapá, em 198469,e Yanomami, no Estado de
Roraima, em 199173e em 1993 (IEC, dados
inéditos).
Patogenia
Os dadosda patogên~seda febre amarelasão
incompletamente conhecidos e decorrem
principalmente de estudosexperimentais em
camundongos e macacos rhesus (Macaca
mulatta).
Em camundongosrecém-nascidos,o vírus
aman1icodetermina, uma vez inoculado por
via intracerebral,encefalitefatalcercade cinco
a sete dias pós-inoculação(pi). Todos os ani-
mais sucumbem à infecção, exibindo uma
panencefalite,ou seja, praticamente todos os
órgãosdo SNC sãogravementeacometidos.
994 DOENÇAS CAUSADAS POR VíRUS
Em macacos,o vírus da FA causa uma
doençacaracterizadapor um tropismo seme-
lhante àqueledeterrntnadono homem, isto é,
o vírus apresenta viscerotropismo, especial-
mente para o figado, onde determina necrose
hepatocitáriamaciça53.
Após o inoculo, o vírus desapareceda circu-
lação,não sendodetectadonasprimeiras 24 h
pioApós esseperíodo, o vírus é encontradonas
células de Kupffer, onde causa degeneração
acidófila em zonasfocais,durante seuperíodo
inicial de multiplicação. Em seguida, essas
células sofrem degeneraçãobaloniforme e,
posteriormente, sofrem necrosedo tipo hiali-
na. Cerca de 48 h pi, () vírus já é encontrado
no sangue e nos hepatócitos.A partir daí, o
título viral no sanguecresceaté cercade 96 h
pi, quando então o mesmo decrescerapida-
mente até não sermaisdetectadono sangue,o
que ocorre por volta de 120 h (cinco dias)pi,
que é o período em que costuma ocorrer a
maioria das mortes. Vale salientar que os
macacosrhesus são os animais mais sensíveis
ao vírus amarílico53.Dosesmínimas do vírus
sãocapazesde causara morte dessesanimais,
prolongando-se ape~s o período de estado
da doença. Doses elevadas determinam a
morte fulminante dessessímios(48-72 h pi).
No figado, além da degeneração inicial
determinada nas célulasde Kupffer, à qual se
segue necrose hialina das mesmas,o vírus
amarílico causa necrose hepatocitária em
grandes áreas do parênquima hepático, por
volta de 72-96 h pioDe início, as lesõescarac-
terizam-se por aumento de tamanho dos
núcleose marginaçãoda cromatina. Simulta-
neamente,ocorre necrosehialina dos hepató-
citos. As lesõeshepatocitáriasse caracterizam
por localizarem-senos lóbulos hepáticos,atin-
gindo, dentro de um lóbulo, determinadas
áreas e preservando outras. Com efeito, a
lesãono lóbulo individualizado é representada
por uma área de necrose central (necrose
mediozonal). Nessa área, há destruição das
traves de Remack, perdendo o figado sua
estrutura característica.Em alguns casosem
que a necroseé muito extensa,há dificuldade
para o patologista emitir um diagnóstico53.
Paradoxalmente,as áreasem volta da necrose
mediozonalapresentam-secom suasarquite-
turas preservadas,tanto na porçãopróxima ao
espaço porta como da veia centro lobular.
Dentro da área necrosada,observam-se,além
da necrosepropriamente dita, um infiltrado
inflamatório em que predominam as células
mononucleares,debris celularese vários tipos
e graus de degeneração.É freqüente e muito
característicada FA, ainda que não patogno-
mônica (pois pode serencontrada na hepatite
viral, malária por Plasmodium falciParum,mo-
nonucleoseinfecciosae febre hemorrágicasde
naturezaviral), a degeneraçãohialina (corpús-
culo de Councilman, que se caracteriza por
degeneraçãoacidófila ou hialina dos hepatóci-
tos). Ocorre, ainda, a degeneraçãogordurosa
(esteatosehepática,do tipo multi- e microva-
cuolar, observadatanto nas célulasdegenera-
das como nas preservadas),os corpúsculosde
Torres (corpúsculos encontrados dentro do
núcleo das célulasdegeneradase que corres-
pondem a inclusõesde proteínasnucleares),e
Villela (corpúsculos amarelos brilhantes,
menores do que os corpúsculosde Council-
man, encontrados nas fases avançadas da
doença e detectadosnos hepatócitos,células
de Kupffer e macrófagos53.
Em sereshumanos,os achadoshistopatoló-
gicos são muito semelhantesàquelesobserva-
dos nos símiose decorrem sobretudo de exa-
mesde necropsia.Normalmente, a doençano
homem arrasta-sepor um período de tempo
maior do que no macacorhesuse, ao contrá-
rio destes,que invariavelmente sucumbemà
infecção,entre OSsereshumanos apenasuma
pequena parte desenvolveformas graves da
doença,e somentecercade 50% dos mesmos
evoluempara o óbito. O períQdode viremia é
maior, prolongando-sede cinco a setedias. O
título da viremia atinge o pico por volta de 96
horasapóso início dos sintomas(quatro dias),
quando então começaa decrescerrapidamen-
te, até não ser mais detectadovírus circulante,
o que ocorre após o oitavo dia de doença,
embora tenha sido descrito um casoem que a
viremia prolongou-seexcepcionalmenteaté o
122dia de doença3.
Estudosrealizadosno continente african062
relacionama existênciade infecçõesinaparen-
tese doençaem função da naturezada respos-
ta do hospedeiro.Se a respostaé do tipo pri-
mária, a proporção de casosfrustros ou leves
(benignos) em relação aos graves é de 2:1.
 ARBOVIROSES 995

Entretanto, se a resposta do hospedeiro é Forma Moderada

secundária (superinfecções),a proporção do
número de casosassintomáticosaumenta para
22:1. Ou seja,nas epidemias em que a popu-
lação não teve contato prévio com outro
Flavivirus, o número de casos sintomáticos
tende a ser maior (cercade dez vezes)do que
naquelasáreas onde a população expostajá
fora previamente infeccida por outro Fla-
vivirus (especialmentedengue). Apesarde não
haver nenhum estudo específicono Brasil a
respeito do assunto,em face da existênciade
oito outros flavivírus no país,especialmentena
área enzoótica,têm sido reportados surtos de
febre amarelaacompanhadostanto de respos-
ta primária como de respostado tipo secundá-
ria. Tal fato já foi evidenciado,respectivamen-
te, em epidemias estudadas no Brasil Cen-
tra146.54
e na Amazônia69.79.
Quadro Clínico
A forma moderadasecaracterizapor apresen-
tar outros sintomas além de febre e cefaléia.
Os sintomasmais freqüentementeassinalados
sãomialgias,mal-estar,dor lombossacral,con-
gestãoconjuntival, rubor facial e do pescoço,
artralgias, náuseas,geralmente sem vômitos,
adinamia e astenia. Por vezes,um dos sinto-
mas clássicospode manifestar-se.Assim,epis-
taxe, subicteríciaou albuminúria leve podem
estar presentes,ainda que transitoriamente.
Ademais,os sintomastendema sermaisinten-
sosdo que na forma anterior e permanecem
por mais dias. Com efeito, essesquadros sem-
pre evoluem satisfatoriamenteentre dois e
quatro dias. Essaforma costuma ocorrer em
pessoasque se infectaram previamente com
outro Flaviviru5,ou se.ja,aquelasque possuem
imunidade parcialcruzada,ou devido a outros
fatoresainda não conhecidos82.

o espectro clínico da febre amarela varia

Forma Grave
desde infecçõesassintomáticasou oligossinto-
máticas até formas fatais. Didaticamente, Nos quadros amarílicos graves, um ou mais
podemos classificar a sintomatologia dessa sintomas clássicosda doença estão presentes.
arbovirose em formas clínicas,como as que se Além de os sintomas presentes nas formas
segue: anteriores apresentarem-se com maior severi-
dade, vômitos alimentares ou hemorrágicos
(hematêmese) sobrevêm e costumam ser
Forma Leve muito intensos. Conseqüentemente, ocorre
dor epigástrica. A febre é elevada, com tempe-
Na forma leve ou abortivada febre amarela,os ratura variando de 39 a 40°C. A cefaléia fron-
únicos sintomas usualmente presentes são tal, de grande intensidade, é queixa freqüente
febre e cefaléia.Ambos os sintomas,em geral, dos doentes. As mialgias são intensas, genera-
duram no máximo dois dias, tendem a ser de lizadas e responsáveis pela prostração dos
pouca intensidade e muitas vezesnão impe- enfermos. É comum ocorrer congestão de face
dem que os acometidoscontinuem com seus e pescoço. A icteríci,aé franca, com níveis plas-
afazeres.É fácil depreender que, na ausência máticos de bilirrubina elevados, principalmen-
de epidemias,o encontro de tais casosé fortui- te à custa da fração direta. As transaminases
to. Por tratar-sede quadro benigno autolimita- apresentam-se bastante alteradas, sendo que o
do, essaforma clínicapode serconfundida com aumento maior se faz à custa da TGp, refletin-
outras doençasfebris, principalmente a gripe. do a intensa necrose do tecido hepático causa-
Na Amazônia, a ocorrência dessescasostem da pelo vírus amarílico. É comum o encontro
sido bem documentada em epidemias69.79.82,do sinal de Faget, caracterizado pelo encontro
acometendoprincipalmente criançascomimu- de bradicardia em paciente com hiperter-
nidade passivaadquirida (IgG) durante a ges- mia33.53.
tação(via transplacentária)e lactação(colostro A oligúria, quando ocorre, é acentuada e
e leite maternos)atravésda mãe53.82. costuma acompanhar-se de cilindrúria. Em
996 DOENÇAS CAUSADAS POR V[RUS
tais casos,o volume urinário diário pode ser
menor do que 500 ml. Os níveis plasmáticos
de uréia e creatininaelevam-see servemcomo
parâmetros para avaliação da insuficiência
renal.
A hematêmese(com vômitos em borra de
café) se faz acompanhar de dor epigástrica
intensa.Outras hemorragiaspodem estarpre-
sentes, principalmente melena e epistaxe,
porém costumamserde pequenaintensidade.
Os pacientes,nessescasos,tendem a procurar
hospitalização.A resolução ocorre após um
período de estado que v'i:lriade cinco a sete
dias82. '
Forma Maligna
A febre amarela maligna caracteriza-sepor se
tratar de quadro que merececuidado intensi-
vo, sendoconsideradauma emergênciamédi-
ca. Nessaforma, todos os sintomas clássicos
estão presentes com grande intensidade. As
hemorragias são freqüentes, profusas e aco-
metem múltiplos órgãos.~ém da hematême-
se, outras manifestaçõesh~morrágicas,como,
melena, epistaxe, gengivorragia, otorragia,
hematúria e metrorragia costumam ocorrer.
São hemorragias francas, muitas das vezes
com volume considerávelde sangue.A colora-
ção viva do sanguedemonstraa intensidadee
a gravidade da hemorragia, refletindo mau
prognóstico, em especialquando hematême-
se,melenae hematúria estãopresentes82.
Os níveisplasmáticosdasaminotransferases
e bilirrubina encontram-seelevados.As taxas
das transaminasespodem atingir 4.000 V/ml,
enquanto asde bilirrubina podem alcançar20
mg% ou mais.Tais níveis começama subir no
segundo dia, e muitas vezes encontram-se
acima dos valoresnormais em torno do sexto
dia. Nos sobreviventes,a partir do sétimo dia,
começama diminuir e geralmente voltam aos
valoresnormais por volta do 14"dia de doen-
ça. Os leucócitos invariavelmente diminuem
(leucopenia). Quando eventualmente ocorre
leucocitose, se faz por conta de infecções
secundárias.Além da leucopenia,verificam-se
neutropenia e linfocitose82.
A insuficiência renal instala-serepenúna-
mente. De início, há oligúria com aumento
discretode uréia e creatinina. Com a evolução
da doença,a insuficiênciarenal pode agravar-
se, sendo possívela ocorrência de anúria. Os
valoressangüíneosde uréia e creaúnina estão
muito elevados,podendo chegar até cinco a
seisvezesos valoresnormais, ou mesmovalo-
res maisaltos,caracterizandoa azootemia,que
serve como parâmetro clinicolaboratorial de
avaliaçãoda insuficiênciarenal82.
Coagulaçãointravasculardisseminadaestá
comumente associadacom reduçõesdo fator
VIII e fibrinogênio, acompanhadasde trom-
bocitopeniae presençade produtos de degra-
daçãoda fibrina58.
Nessa forma, a letalidade pocle acometer
mais de 50% dos casos34.53. A doença dura
invariavelmentemaisde uma semana,poden-
do chegara duas. Vale ressaltarque, na maio-
ria dos pacientesque evoluempara a morte, o
óbito costumaacontecerentre o sétimoe déci:.
mo dia de evolução.
Evolução Clínica
As formas leve e moderada geralmente não
comprometem outros órgãos nobres da eco-
nomia, ou o fazem muito discretamente. Por
outro lado, os quadros gravese malignosagri-
dem múltiplos órgãos, como rins, coração,
pulmõese cérebro.Ademais,invariavelmente,
apresentam evolução em duas etapas, daí
dizer-seque a febre amarelaé doençade evo-
lução bifásica com um período de remissão
entre as mesmas53.82.
.Período de infecção (viremia).
.Remissão (algumas horas a dois dias).
.Período de intoxicação (localização).
Período de Infecção
Essaetapacorrespondeao período de viremia
e, portanto, coincide com a passagemdo vírus
no sangue e também com as manifestações
prodrômicas da doença,tais como febre, cefa-
léia e mialgias,dentre outras.
 ARBOVIROSES 997

Remissão ção média dessesquadros foi de quatro dias

para os casosfatais e de sete dias para os
A remissão inicia-se com melhora geral do pacientesem recuperação. Um terceiro tipo
estado clínico. O paciente acusa diminuição clínico foi observadoem Bolosso,que secons-
dasdores muscularese da cefaléia,sentindo-se tituiu em quadro fulminante com evolução
mais disposto. A febre regride e há sensação invariável para o óbito em dois dias de evolu-
de melhora, como sefosseo início da convales- ção. Clinicamente, essespacientesapresenta-
cença. Ocorre melhora dos sinais vitais. Esse vam intenso comprometimento geral (sinto-
período de remissão,quando ocorre, dura de masprodrômicos), com discreto ou inexisten-
algumashoras a dois dias. te comprometimento hepatorrenal61.62,
A convalescençaé ocasionalmenteprolon-
gada e se acompanhade severaa~tenia por
Período de Intoxicação uma a duas semanas.Raramente,mortes tar-
dias sobrevêmdurante o período de convales-
Seguindo-seà remissão,instala-seo período cença,até porque quando ocorremjá sepassa-
de intoxicaçãoou de localização,que se mani- ram semanasda faseaguda. Essesóbitos tar-
festapor meio dos sintomasclássicosda enfer- dios devem-se, principalmente, a complica-
midade. Os sintomasgerais,como febre, cefa- ções cardíacas, mas podem ocorrer devido a
léia"mialgias e vômitos alimentares,agravam- septicemia, necrosetubular aguda e pneumo-
se. E nessafase que se instala a insuficiência nia bacteriana34.53.
renal, agravadapela insuficiência hepática. A A recuperação-é completa; entretanto, a
lesãodo figado geralmente é maciça,o que é icterícia pode permanecer visível por meses,
demonstrado não só pelo aumento sérico de em algunscasos.
bilirrubina e transaminases,mas, sobretudo,
pela diminuição dos fatores sangüíneosde
coagulação.Tal fato tende a agravarsobremo- Oropouche
do os fenômenoshemorrágicos53.82.
o vírus Oropouche sorologicamente está
Algumas vezes,formas atípicas, fulminan-
tes, tambémocorrem, ocasionandomorte pre- incluído no grupo Simbu da classificaçãode
Casals6,Com base em suaspropriedades fisi-
coce por volta de 48-72 horas, no máximo,
co-químicas,pertence ao gênero Bunyaviru.s,
após o início da doença. A apresentaçãoclíni-
da família Bunyaviridae4.
ca é bizarra, com início brutal dos sintomas,
predominando os sintomasprodrômicos, com
discreto ou mesmoausentecomprometimento
hepatorrenal. Taisquadros sãoraros e quando
sobrevêm,é possívelque decorram de coagu-
Epidemiologia
lação intravasculardisseminada53.58.62.82.
Em uma série de publicaçõesreferentes à Dentre os arbovírus encontrados na Ama-
epidemia da Etiópia, Seriéetai. (1968) estabe- zônia, o Oropouche é o que tem sido isolado
leceram três apresentaçõesclínicas distintas com maior freqüênciaa partir de casoshuma-
para a febre amarela. Afora os casosassinto- nos. Efetivamente,extensasepidemias deter-
máticos,haveria uma forma caracterizadapor minadas por essevírus têm sido registradas
um intenso comprometimento renal (forma em várias partes da Amazônia, inclusive nas
renal) e moderadasalteraçõeshepáticase dos maiorescidadesda região: Beléme Manaus.
sintomas prodrômicos. A evolução média foi A febre do Oropouche é uma arbovirose
de setedias para os casosfataise de nove dias que se manifestasob a forma de um quadro
para os não-fatais. Em uma segunda forma, febril agudo, acompanhadode cefaléia,mial-
observou-seo inverso, ou seja, extenso com- gias,artralgias e ~tras manifestaçõessistêmi-
prometimento hepático com alteraçõesrenais casoAlguns dias após o término do episódio
e dos sintomasgeraismuito discretas.A evolu- febril inicial, é comum observara recorrência
998 DOENÇAS CAUSADAS POR VíRUS

dos sintomas, porém, em geral, com menor ditos, 1996). No cômputo geral, cerca de
intensidade. Alguns pacientes podem exibir 500.000pessoasforam atingidasdurante esses
um quadro severo, caracterizado como surtos52.77; no entanto, não houve registrosde
meningite linfoplasmocitária. A recuperação óbitos.
dos enfermos é completa, sem seqüelasapa- Fora do Brasil, assinalaram-seapenasduas
rentes,mesmonos casosmais graves. epidemias,sendouma no Panamáe a outra no
O primeiro casoda enfermidade foi descri- Peru. O surto do Panamá ocorreu em 1989,
to em Trinidad, em 19551.O vírus foi obtido a tendo atingido a localidadede Bejuco,situada
partir do sanguedo paci~nte.O doente residia cercade 50 km a oesteda capital panamenha
na localidade de Vega de Oropouche, daí a (Quiroz et aloPanamá,dados inéditos, 1989).
origem da denominação do vírus. Depois No Peru, o foco epidêmico foi registrado em
desse caso clínico aparentemente isolado, a 1992, afetandoa cidade de Iquitos, situadana
doença voltou a ser detectadaem 1961, desta Amazôniaperuana83.
vez em Belém, e sob a forma de epidemia,
durante a qual pelo menos 11.000 pessoas
foram infectadas39. Incidência
A partir de então, os centros urbanos da
Amazôniatêm sido afetadospor inúmerasepi- o Quadro 68-2 mostra as epidemiasbrasilei-
demias de febre do Oropouche. Conforme ras, em seqüênciacronológica, e a incidência
pode ser observadono Quadro 68-2, em sua de pessoasinfectadaspor localidade.As taxas
grande maioria as epidemias ocorreram no de ataque oscilaramentre 4,8% e 50,8%. Em
Estado do Pará, particularmente na zona geral, a estimativadas taxas foi feita mediante
Bragantina e na própriâ-.capital do estado; inquéritos soroepidemiológicos, nos quais
esta, inclusive, foi afetada por três epidemias grupos familiares eram selecionadosaleatoria-
importantes em um período de 20 anos, nos mente, e onde seaplicavaum questionáriocli-
anos de 1961, 1967-1968 e 1979-1980, e nicoepidemiológico aos membros de cada
durante a última a virose atingiu inúmeras família, bem como obtinham-se amostras de
cidades da parte leste desseestado18,39,40. A sanguepara detecçãode anticorpos neutrali-
cidade de Santaréme localidadescircunvizi- zantes,fixadores do complemento, inibidores
nhas sofreram igualmente uma forte epide- da hemaglutinação ou, mais recentemente,
mia, durante 1974-197513,17,4°. Em 1980- anticorpos IgM contra o vírus Oropouche.
1981,a virose incidiu em Manause Barcelos, Na cidade de Manaus, encontrou-se uma
no Estado do Amazonas, estimando-seque taxa de anticorpos IH de 15% para o vírus
cercade 97.000pessoasforam infectadaspelo Oropouche no período pós-epidêmico,o que
agentesomentena capital amazonense5 e, em sugereque cercade 97.000 de seushabitantes
1980, na cidade de Mazagão,Amapá4o.Após foram afetadospela virose, em 1980-19815.
um período de silêncio, que durou até 1988, Os dados obtidos pela Secretariade Estado
surgiram novos surtos, dessa vez incidindo de Saúdede Rondônia (dadosinéditos, 1991)
sobre as cidades de Porto Franco e Tocan- através de inquérito aleatório, indicaram a
tinópolis, situadas respectivamentenos esta- ocorrência de 58.574 casos de febre por
dos do Maranhão e Tocantins75.As epidemias Oropouche em Ariquemes e 35.413 em Ouro
seguintesocorreram em 1991,em localidades Preto do Oeste,durante epidemia que afetou
mais distantes -as cidades de Ariquemes e esseestado.
Ouro Preto D'Oeste, no Estado de Rondô-
nia52.Em 1994,o Oropouche voltou a deter-
minar epidemias, desta feita no garimpo de
ouro de Serra Pelada,Curionópolis, no Pará,71 DistribuiçãoSazonal
e posteriormente, em 1996, nos estadosdo
Acre (Xapun'),Amazonas(Novo Airão) e Pará A maioria das epidemias de febre do
(Brasil Novo, Oriximiná e Vitória do Xingu) Oropouche tem ocorrido nos mesesde maior
(Travassosda Rosa& Vas~oncelos,
"
dados iné- índice pluviométrico que, na Amazônia, cor-
 ARBOVIROSES 999

Quadro 68-2. Epidemias de febre do Oropouche no Brasil, mostrando o número de amostras de vírus isoladas
de doentes, bem como a incidência e a estimativa de pessoas infectadas, 1961-1991

PESSOAS
INFECTADAS
ESTADO/MUNICíPIO(Mn) DATAPRovAVEL N° DE ISOLAMENTOS POPULAÇÃO INCID~NCIATOTAL
LOCALIDADE DA EPIDEMIA DEvfRUS EXISTENTE % ESTIMADO

PARÁ
Belém Fev-Mai/61 15 67.000' 17 11.000
Bragança(Mn)
Caratateua Fev-Mar/67 2 1.200 67 400
Bragança Mar-Jul/67 8 20.000 30 6.000
Belém Fev-Jul/68 101 600.000 D > 101
Baião (Mn)
Baião Jun-Set/72 o 2.500 35 > 85
Santarém (Mn)
Mojuí dos
Campos Dez-Abr/75 42 2.900 20 600
Palhal Fev-Abr/75 22 1.680 25 400
Santarém Abr-Jul/75 9 80.000 0-44 14.000
Belterra Abr-Jun/75 O 4.000 39 1.600
Alter-do-Chão Jul-Ago/75 16 750 37 280
Itupiranga (Mn)

Itupiranga Mai-Jun/75 9 1.500 28 420

Tomé-Açu (Mn)
Várias Jun-Out/78 22 10.000 15-43 2.000
Belém2 Abr-Jun/79 16 677.0002.5 4.8 16.000
Várias3 Mar-Nov/79 46 110.0005 6.1-50.8 11.000
Belém Fev-Out/80 28 812.4095 8 65.000
Várias4 Mar-Ago/80 52 104.7785 7.2-60.3 37.000

AMAZONAS
Manaus Nov/80-Mar/81 9 650.000 15 97.000
Barcelos Mai-Jul/80 O D 171

AMAPÁ
Mazagão 1980 o 10.000 D o
MARANHÃO
Porto Franco Dez/87 -Mar /88 75 D D

TOCANTINS
Tocantinópolis Dez/8? -Mar/88 10 D D

RONCÔNIA
Ariquemes Jan-Abr/91 16 210.837 27.78 58.574
Ouro Preto D'oeste Jan-Abr/91 3 130.125 27.21 35.413

TOTAL > 356.413

D. Desconhecido.
1. População de dois bairros (Marco e Pedreira).
2. População de seis bairros (Marco, Marambaia, Cidade Velha, Guamá, Umarizale Telégrafo).
3. Abaetetuba, Benfica, Benevides, Sta. Izabel, Castanhal, Capanema.
4. Ananindeua, Augusto Correa, Bragança.
5. População suscetível.
1000 DOENÇAS CAUSADAS POR VíRUS

respondemaos mesesde janeiro a junho. No maruíns que, após o período de incubação

entanto, algumas epidemias também têm se extrínseco,passama picar e infectarindivíduos
estendido ao período mais seco, julho a suscetíveis.
Estes,por suavez, servemde fonte
dezembro, embora com menor intensidade. de infecçãopara outros maruíns,constituindo-
Essacaracterísticasazonalprovavelmenteestá seentão uma cadeiade transmissãoque resul-
relacionada com a maior densidade popula- ta no desencadeamento de uma epidemia.
cional do maruím Cu!icoidesparaensis,vetor O sangue dos pacientesvirêmicos é infec-
urbano do Oropouche, nos mesesmais úmi- tante para os maruíns nos primeiros três a
dos, juntamente com a concentraçãode pes- quatro dias a partir do início dos sintomas,
soassuscetíveis.Em geral, o declínio das epi- quando a viremia é suficientementealta para
demiasestáassociadocoma chegadada época infectar essesinsetos. Estudos experimentais
secae conseqüentequeda da densidade dos demonstraram que o período de incubação
maruíns, e também com a redução do núme- extrínseco é de cinco ou mais dias. Estudo
ro de indivíduos suscetíveis24.25.40.56. prospectivo realizado em Santa Isabel, que
acompanhou 274 pessoassuscetíveisdurante
quatro meses,demonstrou que 78 pacientes
desenvolveraminfecçãopelo vírus Oropouche
Ciclos e Transmissão
e que, destas,49 ou 63% responderamà infec-
Estudos realizados pelo IEC sugerem que o
ção com manifestaçõesclínicasl8.
vírus Oropouche é mantido em natureza
mediante dois ciclos distintos: ciclo urbano e
ciclo silvestre4o.No ciclo urbano ou epidêmico,
o vírus é transmitido d~,uma pessoa a outra Patogenia
através da picada do marúím Culicoidesparaen- Pouco se conhecea respeito da patogenia da
sisoUma das evidências mais conclusivas dessa febre por Oropouche. Evidentemente,o agen-
assertiva provém da demonstração de que te produz uma infecçãosistêmicano homem
essesmaruíns, ao alimentar-se de sangue de que se expressa sob a forma de viremia. No
pacientes virêmicos, eram capazesde transmi- entanto, se desconheceo órgão ou órgãos
tir o vírus a hâmsters através da picada, após onde o vírus sereplica. Quasetodosos pacien-
um intervalo de cinco ou mais dias24.25,4o-42.5o.tes exibem viremia durante os dois primeiros
Ademais, essesinseto~ são encontrados abun- dias da enfermidade. No terceiro dia, a vire-
dantemente e em elevadas densidades duran- mia declina para 72%, e para 44 e 23% nos
te períodos epidêmicos31. quarto e quinto dias, respectivamente.O títu-
No ciclo silvestre, silencioso ou de manuten- lo da viremia usualmenteé superior a 3,0 10gl0
ção, há evidências de que desdentados (pregui- DL50 em camundongos/0,02ml, sendo que
ças), primatas não-humanos e possivelmente aproximadamente 10%dos pacientesexibem
algumas espéciesde avessilvestres atuem como viremia que atinge títulos de 5,0-5,3 10gl0
hopedeiros vertebrados. O(s) vetor(es) ainda DL50;0,02ml durante os dois primeiros dias
permanece(m) desconhecido(s), havendo, con- de doença.No terceiro dia, os títulos são llog
tudo, um isolamento viral a partir de Aedesser- inferiores aos dos dois primeiros dias, e no
Tatus (na Amazônia) e outro de Coquillettidia quarto dia se observa um marcante declínio
venezuelensis (em Trinidad). Ressalte-seque não no título da viremia40.
está descartada a participação do C, paraensis Tambémsedesconhecea patogeniadascri.
como vetor dessecicl031.4O. sesde recorrência,tão comumenteobservadas
O vínculo entre os dois ciclos, muito prova- na febre por Oropouche. Ressalte-seque em
velmente, é o próprio homem que, adquirindo nenhum dos numerosos pacientes examina-
a infecção em áreas silvestres enzoóticas, e a dos em fasede recorrência foi possíveldetec-
seguir retornando ao meio urbano em fase tar viremia.
virêmica, serve de fonte" de infecção para os O fato de que o vírus do Oropouche é capaz
maruíns. O vírus replic~-se nos tecidos dos de determinar meningite asséptica,inclusive
 ARBOVIROSES 1001

tendo sido obtido um isolamentodo mesmoa satisfatoriamente..Todavia, alguns pacientes

partir do líquido cefalorraquidiano (LCR) de
um caso de meningite43, sugere que o vírus
tem a capacidade de atravessara barreira
meningoencefálica.
Como não seconhecemcasosfataiscompro-
vadamente atribuíveis ao vírus Oropouche,
não se dispõe de dados sobre eventuaislesões
orgânicasprovocadaspelo agente.
Experimentalmenteem hâmstersjovensino-
culadoscomo vírus Oropouche,observa-seum
viscerotropismopredominantementehepático,
caracterizadopelo desenvolvimentode uma
hepatite com necroseisoladade hepatócitosou
necrosefocal, com participaçãodas célulasde
Kupffer, que apresentamhiperplasiareacional.
Vale ressaltarque os animais invariavelmente
sucumbem à infecção. Em camundongos
recém-nascidos,o vírus apresentaum neuro-
tropismo. Com efeito, em cercade 24-48 h pi,
essesanimaisdesenvolvemencefalitefatal2.
Quadro Clínico
Na grande maioria dos casosde febre por
Oropouche, a infecção se apresenta sob a
forma de um quadro febril agudo que evolui
podem exibir manifestaçõesúpicasde menin-
gite asséptica,que também evolui semcompli-
cações.
Forma Febril "Clássica"
Os sintomasgeralmente se iniciam de forma
súbita, após um período de incubação que
varia de quatro a oito dias. As manifestações
iniciais consistemem febre, cefaléia,calafrios,
tonturas, dores musculares,artralgiase fotofo-
bia. Dor retroorbitária e congestãoconjuntival
também podem estar presentes. Alguns
pacientesapresentamnáuseas,que pode ser
acompanhadapor episódiosde vômitos. Não
raro os paáentes sãoacometidosde anorexia
e insônia intensas.Algumas vezestossee cori-
za estãopresentes,emboraessasmanifestações
possamdecorrer de infecçõesintercorrentes.
Alguns pacientesreferem brevessensações de
queimadura ou de "ferroada" em váriaspartes
do corpo. Raramenteseobservaa presençade
exantema.Aume{;1todo fluxo menstruale pro-
longamentoda suaduração foram reportados
por duas pacient~ que sofreraminfecçãoaá-
dental em laboratóri04o.O Quadro 68-3 mos-

Quadro 68-3. Freqüência das manifestações clínicas em casos de febre do Oropouche observados em Mojuí
dos Campos (MC) e Porto Franco (PF) em 1975 e 1988, respectivamente'

MOJuíDOSCAMPOS PORTO FRANCO

SINTOMAS/SINAIS %POS. %POS

Febre 97 100
Cefaléia 88 88
Calafrios 85 54
Mialgias 82 76
Artralgia 67 64
Tonturas 63 42
Fotofobia 66 58
Náuseas 26 24
Congestão conjuntival 22 NA
Vômitos 17 24
Diarréia 13 NA
Anorexia NA 14
Dor retroocular NA 14
Coriza 3 NA
Tosse 3 NA

* Sessenta e oito pacientes em MC e 50 em PF, todos comprovados em laboratório.

NA = não referido.

1001
1002 DOENÇAS CAUSADAS POR yíRUS
tra a freqüência das manifestações clínicas em
pacientes observados nas epidemias de Mojuí
dos Campos e de Porto Franco40;75.
A febre pode ser alta, alcançando 39° a
40°C; eventualmente, ultrapassa 40°C. A cefa-
léia apresenta localização frontal ou occipital,
embora também possa ter caráter difuso; cos-
tuma ser intensa, sendo às vezes dificil de ser
debelada pelo uso de analgésicos comuns. As
mialgias são generalizadas, porém mais acen-
tuadas na nuca, ao longo da coluna vertebral e
na região sacra; podem ser muito fortes, cau-
sando grande desconforto :aos pacientes. A
artralgia usualmente é generalizada. Alguns
pacientes são acometidos de fortes tonturas
que, às vezes, chegam até a provocar quedas.
Quando presente, a dor epigástrica costuma
ser branda. Não se observa icterícia, hepato-
megalia ou esplenomegalia; ocasionalmente,
constata-se a presença de linfonodos ingurgi-
tados nas regiões submaxilar e occipital, embo-
ra possa não estar relacionada com a viro-
se40.52.75.
O período agudo da doença dura, em
geral, de dois a cinco dias, ou até mesmo uma
semana, embora as mialgias possam persistir
por três a cinco dias após ü,çiesaparecimento
da febre. Alguns pacientes referem um perío-
do prolongado de astenia, que pode durar até
um mês. Certos enfermos queixam-se de cefa-
léia persistente, que pode prolongar-se por
várias semanas.
Cerca de 60% dos pacientes exibem uma ou
mais crises de recorrência dos sintomas,
durante a primeira ou segunda semana subse-
qüente ao desaparecimento das manifestações
da fase aguda 18.40.44.75.
A recorrência caracteri-
za-se pelo reaparecimento de todas as mani-
festaçõesda fase aguda, ou consiste apenas de
febre, astenia e tonturas.
Entre as manifestações raras, encontra-se o
exantema44. Observações efetuadas durante o
surto de Belém, em 1980, mostraram que
cerca de 5% dos casoscomprovados em labo-
ratório exibiam uma erupção cutânea. O
exantema surgia entre o terceiro e o sexto dia
após o início da febre, desaparecendo em dois
a três dias; a erupção atingia principalmente o
tórax, dorso, braços e pernas44.45.Outro acha-
do raro foi a presença de nistagmo, tremores
generalizados e sonolência em uma criança de
4 anos de idade, cuja infecção pelo vírus foi
comprovada sorologicamente18. Tais manifes-
taçõespersistiramdurante aproximadamente
oito dias, e a criança recuperou-se,aparente-
mente semseqüelas.
Os efeitosda febre por Oropouche na ges-
tação ainda são praticamente desconhecidos.
Os únicos dados a esserespeito vêm de estu-
dos realizadosem Manaus, referentes a nove
pacientes gestantes,duas das quais, que se
encontravam no segundo mês de gestação,
vieram a abortarS .
MeningiteAsséptica
De início, os pacientes exibem as manifesta-
ções típicas do período agudo inicial. Após
alguns dias de evolução,a cefaléiae as tontu-
ras se intensificam, bem como, em alguns
doentes, surgem outras manifestaçõesneuro-
lógicas.Os pacientesprocuram, então, atendi-
mento médico, o que usualmente ocorre na
segunda semana de doença. As principais
queixas referidas são febre, cefaléia occipital
muito intensa e tonturas. Náusease vômitos
são reportados por cerca de um terço dos
enfermos. Alguns pacientes exibem letargia
moderada. Podem também encontrar dificul-
dade para se manterem na posiçãoortostática.
Alguns pacientesreferem "visãodupla" (diplo-
pia). Comumente eles procuram evitar os
movimentosda cabeça,pois estesprovocam a
exacerbaçãodas dores. Ao exame fisico, a
maioria dos pacientesapresentagrau variável
de rigidez da nuca, masnão se detectampare-
siasou paralisias.Em alguns pacientes,obser-
va-sea presençade nistagmo.Apesarda gravi-
dade do quadro neurológico, a recuperação
dos casos é completa, não se observando
seqüelas.Nenhuma anormalidade foi encon-
trada no encefalogramade quatro pacientes43.
Mayaro
Duas epidemias causadaspelo vírus Mayaro
foram detectadasno Estadodo Pará:a primei-
ra em uma fazendasituada às margensdo rio
Guamá, em 19557,e a outra na localidade de

Belterra, em 197848.Ao contrário dos quadros
febris pouco distintos observados no passado,
na epidemia de Belterra os pacientes apresen-
taram uma tnade de sintomas bastante carac-
terística -febre, artralgia e exantema -, e as
articulações das extremidades foram as mais
afetadas48,50.Em 1991, verificou-se, a ocorrên-
cia de dois pequenos surtos dessa virose em
Benevides-PA e Peixe-TO. Em Benevides,
foram registrados dois casos humanos com
isolamento viral e nove sorologias positivas
por MAC ELISA, indicativas de infecção
recente pelo vírus, afora 16 isolamentos a par-
tir de lotes do mosquito Hg. (Hag.) janthinomys,
o que corrobora o papel desse artrópode
como vetor potenàal do vírus Mayaro72.Já em
Peixe, obtiveram-se três isolamentos virais e 14
sorologias indicativas de infecção recente pela
presença de IgM específica por MAC ELISA.
Vale ressaltar que os isolamentos virais em ter-
ritório brasileiro, até então, tinham ocorrido
exclusivamente no Estado do Pará (fravassos
da Rosa e Vasconcelos, dados não-publicados,
1991). Anticorpos inibidores de hemaglutina-
ção para o referido vírus são encontrados em
pessoasde todas as localidades investigadas na
Amazônia. A taxa global de indivíduos positi-
vos é de 21%; porém, entre os índios de Pari-
Cachoeira, Estado do Amazonas, ela se eleva a
62%. Macacos, aves e mosquitos do gênero
Haemagogussão responsáveis, provavelmente,
pela manutenção do vírus em natureza45.
Ressalte-seque o Mayaro tem causado epide-
mias simultaneamente com o vírus da febre
amarela, já que ambos apresentam o mesmo
ciclo principal de manutenção (Haemagogus-
macacos)55.69.
Arbovírus Responsáveis por Encefalite
o vírus da encefalite de Saint Louis (SLE) é
mantido enzooticamentepor avessilvestrese
mosquitos em diversas regiões da Amazô-
nia74.76.
Nas populaçõeshumanas, a taxa de
imunidade (anticorposinibidores da hemaglu-
tinação)varia de I a 5%74,e somenteem duas
ocasiõeso vírus foi isolado de pessoas:em
1971 e 197847.De ambosse conseguiuo isola-
ARBOVIROSES 1003
mento a partir de sangue,o que constitui um
raro evento nessetipo de arbovirose.O qua-
dro clínico de ambosfoi de febre comicterícia.
Um dos pacientes procedia do interior
(Bujaru), tendo evoluído para óbito; o diag-
nóstico clinicolaboratorial foi de leucemia.
Quanto ao outro, residenteem Belém, evoluiu
de forma benigna, embora se tenha notado
elevaçãodo nívelséricodastransaminasesglu-
tâmico-pirúvica e oxaloacética, bem como
albuminúria. Não se observaram, contudo,
sinaisde encefalite47. Aliás, essetipo de mani-
festação neurológica causada pelo referido
vírus tem sido observadosomentenos Estados
Unidos.
Quanto aosoutros dois, os vírus da encefa-
lite eqüina leste (EEL) e da encefaliteeqüina
oeste (EEO) têm sido responsabilizadospor
várias epidemias de encefalite nos Estados
Unidos, onde determinam quadros clínicos
severos,muitos, inclusive, com evoluçãopara
o óbito. Na Amazônia, porém, nenhum caso
humano de encefalitecausadapelos referidos
agentesvirais foi diagnosticadoaté o presente.
A taxa de anticorpos para os dois vírus nos
residentesda AnÍ'à-zônia é inferior a 1%,exce-
to na cidade de Cametá,no Estado do Pará,
onde aproximadamente 25% dos adultos
apresentaramanticorpospara o vírus EEL em
inquéritos sorológicosrealizados em 1954 e
19598.Ainda nessacidade, 36% das crianças
na faixa etária inferior a 9 anos tinham anti-
corpos para o mesmovírus em 1961.Anticor-
pos para os vírus EEL e EEO são freqüente-
mente encontrados em aves silvestres da
Amazônia, e vários isolamentosde ambos os
vírus já foram obtidos a partir das mesmase
de mosquitos76.É importante registrar que,
no casodo vírus EEL, há registro na Amazônia
brasileira de epizQotiasem eqüinos na região
de Bragança,Estadodo Pará,onde váriosóbi-
tos foram registrados9.
Finalmente,o vírus ROC, isolado em 1975,
na região do Vale do Ribeira, Estado de São
Paulo, tem sido associadocom epidemia de
encefalite naquele estado, com muitos casos
evoluindo para o óbito. O período de incuba-
ção médio é de dez dias. A doença causada
pelo ROC é caracterizadapor início abrupto
com febre elevada,cefaléia,prostração,mial-
gias generalizadase vômitos.Após esseperío-
1004 DOENÇAS CAUSADAS POR VIRUS
do prodrômico, instala-seo quadro neurológi-
co que se manifesta por alteraçõesda cons-
ciência,sinaismeníngeos,alteraçõesmotoras,
especialmentedistúrbiosda marchae do equi-
líbrio, alteraçõesde reflexos profundos, pre-
sençade reflexospatológicos,dislaliae convul-
sões,bem como alteraçõesno liquor (pleocito-
se de até 3.500 células, com predomínio de
mononucleares,e proteinorraquia). A letalida-
de causadapelo ROC é elevada, e seqüelas
devidas às alterações causadas pelo vírus
podem chegara 20% dos casos.O ROC apre-
senta como hospedeiros aves silvestres.
Desconhecem-se os vetores.A doença foi mais
grave em criançase idosos26.
Outras Arboviroses
As demais arbovirosesque têm causadoaco-
metimento dos habitantesda Amazônia pro-
duzem quadros febris, mas não se descartaa
possibilidadede uma manifestaçãomaisgrave
em futuros episódios,haja vistaque mesmoos
arbovírus responsáveispor quadros neuroló-
gicos ou hemorrágicos podem ocasionarqua-
dros clínicosmaisleves,como sí4çiromesfebris
indiferenciadasou mesmoinfecçõesinaparen-
tesoDentre elas,mencione-sea infecçãocausa-
da pelo vírus Mucambo,classificadocomo sub-
tipo III do vírus da encefaliteeqüina venezue-
lana64;embora atéo presentenenhuma epide-
mia tenha sido atribuída a esseagente,estima-
se que 6% da população da Amazônia pos-
suam anticorpos inibidores da hemaglutina-
çãopara o mesmo". Apresentamos,a seguir,a
média de percentuaisde anticorposinibidores
da hemaglutinação,ou neutralizantes,assina-
ladosnos residentesda Amazônia,para alguns
desses arbovírus45: Mucambo (6%), Ilhéus
(12%), Caraparu (5,3%), Murutucu (2,3%),
Oriboca (1,7%), Guamá (0,7%), Catu (0,3%),
Guaroa (8,1%),Tacaiuma(0,8%),Piry (11%)e
Candiru (0,6%).
Ressalte-seque, para o vírus Catu, a preva-
lência de anticorpos inibidores da hemagluti-
nação confirmados por neutralização, nas
áreas dos municípios de Breves e Melgaço,
ambos no Pará, situa-seem torno de 60%, o
que su~erea existênciade elevadatransmissão
desseagente (Travassosda Rosa & Vascon-
celos,dados não-publicados,1991).
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Provas Específicas
o diagnósticolaboratorial específicodas arbo-
virosestem capitalimportância,especialmente
durante a ocorrênciade epidemias,para moni-
torar a circulaçãode um dado vírus. No caso
do dengue, nas áreas sem transmissãoe com
presença do vetor (áreas receptivas),e nas
áreas com transmissãoestabelecida,mas com
poucos casos,todos deverão ser confirmados
laboratorialmente. Em áreas com transmissão
estabelecidacom muitos casos,onde o diagnós-
tico é eminentementecünicoe epidemiológico,
o laboratório tambémseimpõe, periodicamen-
te e em situaçõesespeciais,objetivandoa iden-
tificação dos sorotipos circulantes. O mesmo
critério se aplica à febre amarela, febre do
Oropouche e outras arbovirosesepidêmicas
A confirmaçãodo diagnósticodas infecções
por arbovírus é feita com o isolamento do
agente,testessorológicos,detecçãode genoma
e antígenosvirais.
Isolamento do Vírus
o vírus do dengue tem sido isolado de espéci-
mes de pacientes em sistemasvariados que vão
do uso de culturas celulares, camundongos
recém-nascidos até mosquitos vivos. O método
rotineiro para isolamento do vírus, no entan-
to, é a inoculação do material suspeito em
células de mosquitos AedesalbopictU5(C6/36),
que provê um método relativamente rápido,
sensívele econômico e que pode ser implanta-
do na maioria dos laboratórios6o.
Sangue ou soro humano, colhido preferen-
temente até o quinto dia de evolução da doen-
ça, é inoculado diretamente nas células, que
são incubadas por 14 a 21 dias. Caso o pacien-
te evolua para o óbito, a tentativa de isolamen-
to do vírus poderá ser feita a partir de frag-
mentos do fígado, pulmões, baço e gânglios
linfáticos. É necessário enfatizar a importância

de preservaçãodos espécimescolhidos para
tentativas de isolamento viral em temperatu-
ras baixas; para tanto podem ser usados,em
ordem decrescentede prioridade, nitrogênio
líquido, gelo seco,freezersa-70°C e a -20°C e
gelo comum. O envio dasamostrasnasmelho-
res condições e com a maior brevidade
aumenta as chancesde se conseguir o isola-
mento do vírus.
Seo vírus estápresenteno espécimeinocu-
lado, ele pode ser detectado por vários méto-
dos. O efeito citopático (CPE) pode ser usado
como um meio de detecçãodo vírus. O CPE
pode aparecercedo (5 dias pi) ou tardiamen-
te, como 14dias ou mais.
No casoda febre amarela, os mesmospro-
cedimentosdevem ser utilizados. Em casode
óbito, além do sangue,fragmentos do figado
devem ser obtidos e mantidos também sob
refrigeração, especialmenteem caixasde iso-
por contendo gelo seco, ou em botijões crio-
biológicos contendo nitrogênio líquido, para
viabilizar a tentativa de isolamentode vírus.
Os sistemasmais usadospara a tentativa de
isolamentodo vírus amarílico incluem camun-
dongos recém-nascidose a cultura de célu-
las65.Os primeiros sãomuito sensíveisao vírus
amarílico e adoecemcerca de setedias após a
inoculação,vindo a morrer em poucosdias ou
horas, com encefalite.
Os cultivos celulares, recentemente, têm
sido utilizados com mais intensidade por ocu-
parem pequeno espaçono laboratório. Apre-
sentam boa sensibilidade. Atualmente, as
linhagens celularesprocedentesde célulasde
artrópodes têm mostrado sensibilidadeseme-
lhante à dos camundongos. As células mais
usadaspara essefim têm sido o clone C6/36,
originário de Aedesalbopictus, e AP 61, de Ae.
pseudoscutella1is,
bem como célulasVERO ori-
gináriasde rim de macaco.O vírus determina,
cerca de três a cinco dias após a inoculação,
efeito citopatogênico,caracterizadopor altera-
çõesmorfológicasdas mesmas.
A inoculação de sangue suspeito colhido
durante a faseaguda via ic ou ip em camun-
dongos ou hâmstersrecém-nascidosse consti-
tui no melhor método para o isolamento do
vírus Oropouche e da maioria dos outros
arbovírus patogênicospara o homem. No caso
do Oropouche, a infecção nessesanimais é
ARBOVIROSES 1005
invariavelmentefatal, ocorrendo cercade três
dias após a inoculação.O vírus também tem
sido isoladocom sucessoem uma variedadede
diferentestipos de cultivoscelulares.
Os vírus isoladossãoidentificadosusando-
seanticorposmonoclonaisem testede imuno-
fluorescência indireta (IFI)66. Fluorescência
específicaé localizadano citoplasma.
O emprego de mosquitos, tais como o
Toxorhynchites amboinensis, tem se mostrado
proficuo. Considerando-seque essesmosqui-
tos não são hematófagos e, portanto, não
representam perigo para a introdução do
vírus em áreasindenes,o seuuso tem se mos-
trado promissor,uma vez que todos os quatro
sorotipos multiplicam-se muito bem em seus
tecidos e, entre quatro e sete dias, pode-se
fazer o diagnóstico, utilizando a técnica IFI
com anticorpos monoclonais após squash
(impressão)da cabeçado mosquito inoculado
sobreuma lâmina.
Histopatologia
A lesãocaracterísticada febre amarela ocorre
no figado ao nível dos hepatócitos.É a necro-
se mediozonal. Essalesão se caracteriza por
ocorrer no lóbulo hepático e, neste,preserva
os hepatócitospróximos da veia centrolobular
e do espaçoporta, acometendo,por necrose
difusa, os hepatócitos localizadosna porção
média do lóbulo. Apesarde não ser patogno-
mônica da doença,já que pode ser encontra-
da em outras patologias,como hepatitesvirais,
malária etc., a necrosemediozonal estásem-
pre presentenos~casos de febre amarela, com
maior ou menor intensidade em função do
tempo da doençae gravidade do quadro. Na
necrosemediozonal,observam-sehepatócitos
difusamente necrosados,em fasesevolutivas
diferentes,uns com necrólisetotal e perda da
arquitetura celular e outros em necrosehiali-
na (corpúsculos de Councilman). Há ainda
hepatócitosem esteatoseou degeneraçãolipí-
dica. Há alteraçõesdascélulasde Kupffer, que
se encontram hipertrofiadas e com hiperpla-
sia. Há, inclusive, picnose dos núcleos das
célulasde Kupffer51.
1006 DOENÇAS CAUSADAS POR V[RUS

Sorologia doença.Suadetecçãoem uma amostrade soro

indica infecçãoativa ou recente, sejaprimária
É importante ressaltarque o paciente pode ou secundária,tanto no casodo dengue como
responder de forma distinta a uma infecção da febre amarela,e mesmo para outros arbo-
por dengue, dependendo se já teve ou não vírus, como Mayaro, Oropouçhe e Rocio,
contato comum dos outros tipos de Flavivirus, entre outros. A colheita da amostra para o
inclusiveatravésde vacinas(febre amarela). MAC ELISA deve ser feita, no entanto" não
Em uma primeira infecção(respostaprimá- antesdo quinto dia de doença29.
ria), a amostraobtida na faseaguda indicará a No caso dos vírus Oropouche, Mayaro e
ausência, ou baixa resposta, para todos os Rocio, e outros arbovírus patogênicospara o
sorotipos. Durante a fasede convalescença os homem, o diagnóstico sorológico pode ser
níveis de anticorpos para todos os sorotipos feito utilizando-sebasicamentedois testes:IH
permanecembaixos, ou auserit~s,com exce- e MAC ELISA. O IH se presta especialmente
ção do específicoque causoua infecção,que para observação de conversão sorológica
apresentaníveiselevados. quando se dispõe de duas amostrassorológi-
Em uma segundainfecção (respostasecun- cascolhidas (nas fasesaguda e convalescente)
dária), como resultado da imunidade cruzada com intervalo de pelo menos uma semana.A
previamente existente, já na fase aguda os comprovação,nessecaso,se dá pelo aumento
níveisde anticorpos de todos os quatro soroti- no título de anticorpos de pelo menos quatro
pos de dengue estarãoelevadose, na convales- vezes entre as amostras de soro. O MAC
cença,mostrarão níveis ainda maiores,o que ELISA, por sua vez, pode fornecer um diag-
dificulta em muito o diagnóstico sorológico nóstico presuntivo de infecção corrente ou
específico. atual com uma simplesamostra de soro, se a
Existem várias técnicaspara dosagemde mesma for obtida a partir do quinto dia de
anticorpos,sendousadasrotineiramente a ini- doença, ao detectar-seanticorpos específicos
bição da hemaglutinação(IH) e o ensaioimu- da classeIgM.
noenzimático para captura de. IgM (MAC
ELISA).
O IH é recomendadopara sorologiade roti- Detecção de Antígenos e Genoma
na63.65. Trata-sede um teste sensívele de fácil Virais
execução, requerendo equipamentos muito
simples.Representa,ainda hoje, o melhor teste Nos casos com evolução fatal, os métodos
para a sorologiabásicadosFlavivirus.Esseteste imuno-histoquímicos têm sido usados para
é ideal para estudossoroepidemiológicos,uma detecção de antígeno viral em amostras de
vez que os anticorpos IH persistempor um tecido, especialmentedos pulmões,baço,figa-
longo período de tempo. Os anticorposIH são do, linfonodos e macrófagos,no casodo den-
usualmente detectados,em casosde resposta gue, e do figado, na febre amarela19. Mais
primária, em torno do quinto ao sexto dias recentemente, métodos alternativos para
apóso início da febre no casodo dengue e da detecçãodo vírus do dengue e da febre ama-
febre amarela. Em casosde respostasecundá- rela têm sido relatados. Entre eles, estão a
ria, altos títulos de anticorpos IH podem ser hibridização in situ e a reação em cadeia de
precocementedetectados(dois a três após o polimerase(PCR).A PCR tem sido usadapara
início da febre),especialmenteno casodo den- amplificar fraçõesinfinitesimais do RNA viral
gue. nos casosem que há forte suspeitaclínica com
O MAC ELISA, por outro lado, é um teste resultadosnegativos.A identificaçãodo mate-
simples e rápido que também utiliza pouco rial genético amplificado é feita por meio da
equipamento sofisticado. Nos últimos anos, eletroforesepor PAGEou Western hiat.
tem sido amplamente usado. Em média, os É notório que, em faceà complexidadee do
anticorpos IgM detectados por essa técnica custo elevadodessastécnicas,seu uso na roti-
perduram por até 90 dias após o início da na não estárecomendado,a não ser nassitua-
 ARBOVIROSES 1007

çõesdescritas.Ademais,sãolimitados os labo- 111. Por outro lado, encontram-se também

ratórios que possuem estrutura e know-how diminuídos os fatoresdependentesda vitami-
para desenvolvê-Ias. na K, ou fatores V, IX e X. Ademais,encon-
tram-se alterados os tempos de sangria, de
protrombina e tempo parcial de tromboplasti-
na, que estãoprolongados.
Provas Inespecíficas As transaminasesencontram-se aumenta-
das,especialmentea TGO. Podem ser encon-
Auxiliam o diagnóstico e orientam quanto à tradas em níveis elevadosas escóriasnitroge-
gravidade dos pacientes.Ademais, são extre- nadas, principalmente a uréia, porém não é
mamente importantes nas formas hemorrági- rara a observaçãode valoreselevadosda crea-
cas do dengue e nas formas graves da febre tinina. Não é comum haver aumento da bilir-
amarela, uma vez que servempara monitorar rubina e, quando ocorre, costumaserdiscreto
a evolução clínica do paciente e se prestam, e à custada fração direta, por dificuldade na
também, para o diagnósticodiferencial. excreção,e não por captaçãoou conjugação
As provas mais usadassão o hemograma, da fração indireta.
contagem de plaquetas,coagulograma,dosa- Sempre que disponível,o perfil eletroforé-
gem dos fatoresde coagulação,transaminases, tico das proteínas séricasdeve ser solicitado,
bilirrubina, uréia e creatinina, dosagem da pois pode indicar quanto da albumina sérica
albumina sérica, pesquisa de sangue oculto foi extravasada para o terceiro espaço na
nas fezese RX do tórax. FHD. A hipoalbuminemia é responsáveldire-
No hemograma, a série branca costuma ta pela hemoconcentração, já que a albumina
revelar leucopenia com neutropenia e linfoci- carreia água para o espaçointersticial, o que
tose nos primeiros dias de doença. Esse elevao hematócrito.
padrão tende a se inverter com a evoluçãodo Nas formas gravesda FHD que se acompa-
quadro clínico, especialmentequando seinsta- nham de hemoÍ'~agiasdo trato gastrointesti-
lam infecçõessecundáriasbacterianas.Assim, nal, é útil a pesquisade sangue oculto para
é comum a observaçãode casosem que há leu- avaliaçãoda gravidadeda hemorragia.
cocitosecom neutrofilia. A série vermelha, de Em muitos casosde FHD em que ocorre
um modo geral, encontra-se com valores derrame pleural, estãoindicados RX de tórax.
basaispreservados.Entretanto, na FHD com Esseexame estáparticularmente indicado em
perda de sanguedevida às hemorragias,o eri- criançascomdispnéiae cianose,bemcomo em
trograma pode sugerir anemia aguda. O adultos que apresentemdor torácica ou difi-
mesmo se aplica ao vírus amarílico. Um dos culdade respiratória. Muitas vezesesseexame
examesessenciaispara a FHD é o hematócri- pode salvar a vida do paciente, posto que é
to, que costuma apresentar-secom aumento comum a observaçãode grandes coleções
de pelo menos 20% em relação aos valores pleurais, e apenasa toracocenteseimediata é
normais, sendo indicativo de FHD nesses suficiente para aliviar a dor e permitir que o
casos,especialmentese acompanhadode pla- paciente possarespirar normalmente. Nesses
quetopenia. Na FHD, a trombocitopenia é casos,os RX deve~ ser feitos periodicamente,
constante,sendousadascomo critério de diag- de acordo com ti: evolução clínica, e sempre
nósticoclínico de FHD contagensde plaquetas que o bom sensodo médico assimo indicar.
com valores menores de 100.000e acompa- Na febre amarela, os exames inespecíficos
nhados de aumento do hematócrito em 20% sãoimportantes para avaliar a intensidadeda
ou mais!!!!. lesãohepáticae para prognosticarsobrea gra-
A prova do laço na FHD é em geral positi- vidade e evoluçãodo quadro. Os mais impor-
va, e muitas vezesé a única alteraçãoobserva- tantessãoo leucograma,coagulogramae pro-
da no coagulograma.No entanto, várias alte- vasde função hepáticae renal.
raçõespodem estar presentesno coagulogra- O leucograma quase sempre evolui com
ma: queda do fibrinogênio por consumo,bem leucopeniae linfocitose.É comum o encontro
como dos fatores VIII, IX e da antitrombina de contagem total de leucócitos abaixo de
1008 DOENÇAS CAUSADAS POR VfRUS
4.000 células/mm3de sangue. A queda mais
intensa se observa por volta do quinto dia,
quando é comum a detecçãode contagensde
1.500a 2.000 leucócitos.A contagemespecífi-
ca, em geral demonstrando linfocitose, pode,
em alguns casos,principalmente na fase final
da doença, mostrar leucocitose.
Nas formas grave e maligna, é comum o
achado de trombocitopenia. As plaquetas
apresentamcontagensbem reduzidas,poden-
do ser menor do que 30.000trombócitos/mm3
de sangue.Alteraçõesdos fatores de coagula-
ção,principalmente dos fatores 11,V, VII, IX,
X, XI e fibrinogênio, costumàm ocorrer. '
Outras alteraçõesque podem estar presentes
são o tempo de coagulaçãoe o tempo de pro-
trombina, que se encontram prolongados. A
retração do coágulo é deficiente na maioria
dos casosgraves58.
Alterações das transaminasessão observa-
das em quasetodos os pacientesamarílicos.A
elevaçãodos níveis das transaminasesocorre
em função da extensãoda necrosemediozo-
nal. Sãocomuns taxasacima de 500 e mesmo
de 4.000 unidades/mm3.Geralmente, a TGP
encontra-semais alterada do que a TGO. Os
níveis plasmáticosde bilirrubina também se
encontram bastante alterados nas.,casoscom
evoluçãograve, o aumento sedeve, principal-
mente, à fraçãodireta, refletindo a dificuldade
de excreçãoda bilirrubinajá conjugada.Taxas
acima de 10 mg/mm3 costumamser observa-
das em pacientesque desenvolvemas formas
graves da doença. A fosfatasealcalina encon-
tra-secomumentealterada com taxascercade
duas a quatro vezesacima dos valores nor-
mais.
Nos rins, as principais alteraçõessãodecor-
rentes da necrosetubular aguda e, como con-
seqüência,sãoobservadaselevaçõesdos níveis
plasmáticosde uréia e creatinina e, na urina,
albuminúria. A uréia pode atingir taxasacima
de 200 mg/mm3.A creatinina pode chegara 5
mg/mm3 ou a taxasmais elevadas.
Nas infecções por Oropouche, as provas
hematológicas revelam leucopenia associada
com neutropenia, embora em certos casos
possaocorrer leucocitosemoderada; a leuco-
penia pode ser acentuada, chegando a ser
registradascontagensde apenas2.000leucóci-
toS/jnm3.Não seobservamatipiascelulares.Os
níveisdastransaminasesglutâmico-oxalacética
e glutâmico-pirúvica são encontrados dentro
dos limites normais, ou moderadamente
aumentados,porém sem excederem135 uni-
dades/mlde soro. As contagensde plaquetas
usualmente estão nos seus limites normais
mas,ocasionalmente,podem estarligeiramen-
te diminuídas. A velocidade de hemossedi-
mentaçãoé normal, bem como asdosagensde
uréia, creatinina e glicoseno sangue.O exame
de urina é normal4o.
No LCR dos casosde meningite asséptica
por Oropouche, observam-se pleocitose e
aumento da concentraçãodas proteínas43.A
citometria revela de 7 a 310 células/mm3de
LCR. Ao exame citológico,visualizam-setanto
células segmentadas como mononucleares;
contudo, observa-sea predominância das pri-
meiras. Em um paciente,a contagemde célu-
las no LCR caiu de 130 para 30 no intervalo
de uma semana, e em outro, houve uma
queda de 70 para 10 células no intervalo de
três semanas.Em geral, as proteínas do LCR
mostramaumento moderado, embora em um
pacienteo teor das proteínastenha sido supe-
rior a 100 mg/ml de LCR. Os níveis de açúca-
res mantêm-sedentro dos limites normais. O
encefalogramarevelou-senormal em quatro
pacientesexaminados43.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
É praticamente impossível diferenciar, combase
nasmanifestaçõesclínicas,asformas leves
da febre amarela de outros casosfebris de
natureza infecciosa. Nas formas graves,
impõe-seo diagnósticodiferencial com outras
febres hemorrágicas de etiologia viral, tais
como as causadaspelosArenavirus(Machupo,Junin,
Guanarito e Sabiá)e Filovirus(Marburg,
Ebola),que devem serconsideradas,já que as
manifestaçõesclínicas são indistinguíveis do
quadro amarílico.
A febre hemorrágicado dengue (FHD) aco-
mete principalmente crianças, ainda que no
Rio de Janeiro e Ceará tenham sido notifica-
dos muitos casos em adultos8O,90. Por outro
lado, a FHD é doençaeminentementeurbana.

Não há icterícia nem comprometimento renal,
e o aumento de TGO e TGP é moderado.
A malária, em alguns casoscursando com
icterícia e manifestaçõeshemorrágicas, pode
dificultar o diagnósticoclínico. Entretanto, os
exames de gota espessae esfregaço podem
facilmente elucidar o diagnósticoetiológico.
A leptospirose apresentaalguma dificulda-
de quando o paciente é egresso de áreas
rurais. No entanto, as intensasdores muscula-
res ao nível das panturrilhas é um achadoclí-
nico que pode valorizar o diagnóstico. Por
outro lado, a icterícia na leptospiroseé mais
rubínica, enquanto na febre amarela é mais
verdínica. A presença de congestão intensa
dos vasosconjuntivais é outro dado importan-
te na leptospiroseque, em geral, estáausente
na febre amarela. A história de contato com
roedores é dado epidemiológico importante.
Quanto aosexamesinespecíficos,o dado mais
importante na diferenciação são as taxas de
transaminasesque, na leptospirose,estãoligei-
ramente alteradas(duasa três vezesos valores
normais), enquanto na febre amarela esses
valores estão muito elevados.O encontro de
leucopenia e linfocitose é outro dado impor-
tante. Muito comum na febre amarela, está
ausente na leptospirose. No entanto, o diag-
nóstico definitivo é dado na leptospirose por
aglutinaçãomicroscópicae ELISA.
As hepatites virais constituem sem dúvida,
principalmente a hepatite B e a hepatite de
Lábrea (associaçãodas hepatites B e D), os
quadros que apresentam maior dificuldade
para serem diferenciados clinicamente da
febre amarela. O quadro clínico das formas
fulminantes das hepatites pode ser indistin-
guível da doença amarílica, e só os exames
específicos dos marcadores das hepatites
virais, especialmenteo encontro do antígeno
de superficie do vírus da hepatite B (AgHBs),
sãocapazesde diferenciá-Ios.
Com relaçãoao dengue, o diagnósticodife-
rencial deve ser feito, nas formas leves,com a
malária, febre do Oropouche, rubéola, mono-
nucleosee outras doençasfebris exantemáti-
cas,principalmente de origem viral. Nas for-
masgraves,é importante excluir febre tifóide,
septicemias,púrpuras trombocitopênicasetc.
Uma das principais patologiasa ser consi-
derada no diagnóstico diferencial das formas
ARBOVIROSES 1009
febris clássicasde febre por Oropouche é a
malária. Efetivamente,em váriasepidemiasda
virose, a malária foi inicialmente suspeitada
como causadas mesmas;uma anamneseclíni-
ca minuciosa,aliada a elementosepidemioló-
gicos,ajuda a estabelecerum diagnósticodife-
rencial, porém a certeza só é conseguida
mediantea demonstraçãode ausênciade plas-
módio em esfregaçosde sangue.
TRATAMENTO
Específico
Não há tratamento específico para o dengue.
O tratamento visa à manutenção do estado
geral do doente. As medidas, portanto, são de
suporte para manutenção das funções vitais.
Tanto no dengue clássico como no hemor-
rágico, a febre alta deverá ser tratada com ace-
taminofen ou dipirona, nas doses habituais,
evitando-se os medicamentos que contenham
ácido acetilsalicílico e seus derivados, por sua
ação anticoagula~te e irritativa na mucosa gás-
trica, facilitando hemorragias, e pelos trans-
tornos que provo<;:a,m no equilíbrio ácido-bási-
co (acidose). Os mesmos medicamentos estão
indicados para o combate às dores86.88.
As complicações do dengue clássico, como
as encefalites e outros distúrbios neurológicos,
devem ser acompanhadas por especialistas. A
terapêutica no dengue hemorrágico estávolta-
da para manutenção do equilíbrio hidroele-
trolítico do organismo. É necessário que o
paciente seja classificado, de acordo com a gra-
vidade da doença, em graus I, 11, III ou IV e
que, nos hospitais de referência para o trata-
mento do dengu~, existam um fluxograma e
um esquema de tratamento previamente defi-
nidos.
A hidratação deve ser indicada sempre que
o hematócrito estiver alterado; ressalte-se, no
entanto, que, como na FHD não há "perda"
verdadeira de líquidos, a hidratação deve ser
monitorada com um rígido balanço hídrico.
Para hidratar, preferem-se os expansores plas-
máticos, uma vez que tendem a carrear outros
líquidos por osmose para o espaço intravascu-
lar.
1010 DOENÇAS CAUSADAS PO~ V[RUS
Tambémnão há tratamento específicopara
a febre amarela34.53.87.Estudosexperimentais
têm sido realizadoscom váriasdrogas,e algu-
mas têm mostrado, in vitro,atividade contra o
vírus amarílico. As mais promissorastêm sido
a ribavirina (I-B-D-ribofuranosil-I H-I ,2,4-
thiazole-3-carboxamida), o derivado tiazofurin
(2-B -D-ribofuranosil triazole-4-carboxamida)
e o interferon. A ribavirina tem-se mostrado
eficaz in vitro mas, quando administrada em
macacos,não alterou os níveisde viremia nem
o curso da doença.O tiazofurin, um derivado
da ribavirina, protegeu um macacoinoculado
com o vírus da febre amari:la na dose de 825
mg/m2 de área corporal por dez dias33.
Estudosmais detalhadosse fazemnecessários
para verificar a eficácia do tiazofurin. Igual-
mente promissor tem sido o uso de interferon
tipos alfa e gama33.
Outros estudostêm demonstradoo impor-
tante papel de hormônios polipeptídicos,
como insulina, glucagon, fatores de cresci-
mento da pele e plaquetase algunsneuropep-
tídeos,na regulaçãoda regeneraçãohepática.
Esseshormônios atuam sinergicamente,facili-
tando a síntesede DNA in,vitro e estimulando
a divisãoda célula hepáticain vivo33.Seriapois
de interesse realizar estu<l,osexperimentais
com essassubstânciasno tratamento da FA
Não existe tratamento específico para a
febre do Oropouche. Por conseguinte,o trata-
mento da virose é meramente sintomático.O
repouso é importante e deve ser mantido até
algunsdias apóso desaparecimentodasmani-
festaçõesagudas iniciais, pois há suspeitasde
que as crises de recorrência sejam mais fre-
qüentes nos pacientesque reassumemcedo
suas atividades normais, particularmente se
elassãoextenuantes.A febre deve sercomba-
tida com o uso de aspirina, ou outros antitér-
micos, enquanto para a cefaléia, mialgia e
artralgia prescrevem-seanalgésicoscomuns.
Todavia, nos pacientescuja cefaléia não res-
ponde favoravelmente,tem-sechegadoa utili-
zar derivadosda morfina.
Parao combateà febre e à cefaléia,o para-
cetamolé a droga maisindicada. Preconiza-se
o uso de 500 mg a cadaintervalo de seishoras.
O tratamento das náusease vômitos deve ser
feito com antieméticos,sendoa metocloprami-
da a droga de eleição.Nos casosgraves,a via
endovenosa é a mais indicada. Nos casos
moderados,podem serusadossupositóriosvia
reta!. A dosevaria de acordo com o caso,mas,
em média, 80 mg com o intervalo de oito
horas entre as aplicaçõesgeralmente são sufi-
cientes. Para tratar a agitação é preferível
ministrar o diazepam,na dose inicial de 10 mg
EV e, de acordo com a resposta,ajustam-sea
dosee o horário de aplicação.Estadroga seda
o paciente semalterar o nível de consciência.
No casoda febre amarela, as outras medi-
das terapêuticas preconizadasestão voltadas
para tratar as seguintescomplicações:
InsuficiênciaHepática
É crucial o tratamento nas primeiras manifes-
tações de descompensaçãohepática, como
alteraçãodo tempo de protrombina e tempo
da tromboplastina parcial. Considera-secomo
melhor marcador de disfunção hepática,
quando o tempo de protrombina está duas
vezesmaior do que o valor normal. A manu-
tenção de uma dieta adequadae a prevenção
de hipoglicemia com o uso de soluçõeshiper-
tônicas de glicose estão recomendadas.
Especialcuidado deve sertomado na adminis-
tração do volume do soluto glicosado, espe-
cialmente na iminência de insuficiênciasrenal
ou cardíaca.Atençãoespecialdeve ser dada à
hipoperfusão e à oxigenação, pois podem
agravara lesãohepatocitária.
Insuficiência Cardíaca e Choque
Todos os pacientesque se encontram na fase
de intoxicação devem ter seu balanço hídrico
rigorosamente sobcontrole. O monitoramen-
to constantedessespacientesjustifica a trans-
ferênàa dos mesmospara unidades de trata-
mento intensivo. A hipotensão, que é devida
ao seqüestrode fluidos ou perdas excessivas,
requer um tratamento cuidadoso, para que
evite posteriormente uma hipervolemia, que
pode ter repercussõesdanosas,principalmen-
te na vigênciade insuficiênciacardíaca.O uso
do cateterde Swan-Ganze o controle da pres-
são arterial permitem conhecer o volume de
 ARBOVIROSES 1011

sanguecirculante, fluxo cardíacoe as diferen- fresco,para reposiçãodasperdas.Na vigência

ças de oxigênio entre os sanguesarterial e
venoso,durante o tratamento com fluidos ou
com drogas vasoativas.A medida da pressão
venosa central também auxilia na orientação
das medidas terapêuticas.São muito impor-
tantesos dadosrelativos aossinaisvitais. Estes
devem ser tomados a cada duas horas ou
menos,de acordo com a gravidade do caso.
Outros dados que são de grande ajuda
incluem as dosagensdos gasesarteriais e ele-
trólitos. A freqüência dos examesestáem fun-
ção da gravidade do caso.O uso de oxigênio
estáindicado na vigência de hipoxemia arte-
rial e quando a diferença na relaçãode oxige-
naçãoentre sanguearterial e venoso é muito
grande.
InsuficiênciaRenal
de sangramentosseveros,o uso de plasma
frescoou sanguetotal deve serimediatamente
indicado.
O uso de heparina e vitamina K tem sido
defendido por alguns autores,mascombatido
por outros. Ademais,parecenão ter açãonos
casosde necrosehepáticafulminante33.
Tratamento das Complicações
Bacterianas
A pneumonia bacteriana constitui uma das
maisfreqüentescomplicaçõesque se seguemà
infecção amarílica severa.O uso de antibióti-
cos para o tratamento dessae de outras com-
plicaçõesde naturezabacterianadeve ter prio-
ridade.

o tratamento depende de a insuficiênciarenal

ser devida a um fluxo sangüíneobaixo (azoo- PROFILAXIA
temia pré-renal) ou ser decorrente de necrose
tubular aguda. No caso de azootemia pré- A imunizaçãocontra o dengue pode semdúvi-
renal conseqüentea um fluxo sangüíneorenal da converter-se,no futuro, em uma ferramen-
diminuído, estáindicado o uso de diuréticos, ta importante p~ra impedir a infecção ou
como a furosemida. Caso a insuficiência seja abortar uma epidemia. Atualmente estão
devida à necrosetubular aguda,a indicaçãode sendoavaliadasvacinasvivasatenuadascontra
diálise peritoneal ou hemodiáliseé o melhor os sorotiposdo dengue, e se estátrabalhando
caminho para se tentar fazer o controle da no desenvolvimentode uma vacina contra o
falência renal. dengue desenhadageneticamente.
A imunidade homóloga (aqueladetermina-
da pelo sorotipo que causoua infecção)é de
longa duração,enquantoa heterólogapropor-
Hemorragias ciona somenteproteção temporária e parcial,
contra os outros três tipos e infecçõessecundá-
Ainda que o estômagose constitua no sítio de rias ou seqüenciaissãopossíveisapósum curto
maior sangramento na febre amarela, pouca período de tempo, que varia de 2-6 meses88.
atenção foi dada à prevenção de hemorragia A amostraamatílica usadacomo vacinaé a
gastrointestinal. Monath (1987) preconiza o cepa 170, que é produzida em ovosembriona-
uso de infusão venosade cimetidina associada dos, sendo recomendadoseuuso a partir dos
à aspiraçãodo conteúdo estomacalpor sonda 6 mesesde idade. É uma vacinasegura,prati-
nasogástrica,como medida simplespara dimi- camente destituída de efeitos colaterais. No
nuir os riscosde sangramentos33. Brasil, a vacina 170 é produzida em frascos
Quanto ao tratamento da coagulopatia na liofilizados contendo 50 dosesapós reidrata-
febre amarela, ainda é matéria bastantecon- ção. A vacina é aplicada via subcutâneana
troversa. Há consensoapenas na origem, já dose de 0,5 ml. Recomenda-sea reaplicação
que todos concordam dever-se à queda dos da vacina decorridos 10 anosde sua primeira
níveis dos fatores de coagulação.Nos casosde dose,ainda que estudosrealizadosalgunsanos
sangramento, está indicado o uso de plasma tenham demonstrado a persistênciade anti-
1012 DOENÇAS CAUSADAS POR VIRUS
corpos neutralizantesem 82%(89 em 109)dos
vacinadoshá mais de 30 anos antes com uma
única dose,em áreaindene do vírus amarílico,
sugerindo que a imunidade provocada pela
vacina 17Dé muito boa38.
Como o vetor urbano, Ae. aegypti,é criado
pelo próprio homem, dentro e fora dos seus
lares,a profilaxia deve servoltada para a edu-
caçãoe, portanto, ao menos em teoria, muito
simples.O que seobserva,no entanto, é a difi-
culdade em aplicar medidassimplese eficazes
de educaçãosanitária.A falta de conhecimen-
to dos hábitos do mosquito, sobretudo acerca
dos mecanismosde reprodlição, é um aspecto
importante e deve ser lembrado constante-
mente nas campanhaseducativas.O acúmulo
do lixo, a falta de esgotossanitários,a pobreza
e o uso de plantas aquáticasem casaconsti-
tuem importantes co-fatoresque favorecema
reprodução do Ae. aegypti.Campanhaseduca-
tivas devem ser veiculadasem todos os meios
de comunicaçãode massa,bem como nasesco-
las. Somente assimserá possívelse pensar em
controle e erradicaçãodo Ae. aegypti.
Os inseticidastêm sido usadospor décadas
como estratégia de controle do Ae. aegypti,
sem, no entanto, conseguir êxito, a não ser
temporariamente ou como,medida paliativa
como objetivo de interrompér ou minimizar o
impacto de epidemias de dengue. Comu-
mente, as densidadesdos mosquitossãoman-
tidas em níveisabaixode certo limiar pela ação
de inseticidas.Atualmente, tem sido usado o
inseticida Malathion, sob a forma de disper-
são,usando-seultrabaixo volume (UBV). Esse
tipo de estratégia torna-se oneroso a longo
prazo e não pode sofrer interrupções,senãoa
densidadevolta aos níveis iniciais88.Essaação
deveria,portanto, serparticularmente eficaze
sustentadaem cidadessituadasdentro ou pró-
ximo das zonas onde existe a febre amarela
enzoótica.Nessasregiões,à cobertura vacinal
deve sermaisabrangente,em facea constante
renovaçãodos suscetíveis,advindos por cor-
rentes migratórias ou nascimento.
A delimitaçãoprecisae atualizadadaszonas
de risco de transmissãode FA silvestre deve
estarsempredisponível,em conjunto com um
mapeamento das taxas de cobertura vacinal
das populaçõeshumanas.Até o presente,não
existe um sistemaque sejaeficazpara prever a
ocorrência das epizootias.Tal modelo perma-
nece por ser elaborado. Portanto, estudos
sorológicos periódicos podem e devem ser
realizadospara avaliaçãodo risco de epidemia
em funçãodos episódiosde transmissãopassa-
dos, em cadaregião fitogeográfica.
A proteção individual por meio da vacina-
ção é o único meio eficazconhecido,capazde
prevenir a doença.Outras medidasde caráter
estritamenteindividual, como o uso de produ-
tos repelentes-especialmente nos membros
inferiores -durante o trabalho em zonasflo-
restais (de mata), podem ter importância na
ausênciade vacinação,tendo-seem vistaque o
vetor Hg. janthinomyspica preferentemente
essaspartes do corpo.
Para os demais arbovírus, as medidas indi-
viduais constituem as únicas possíveis,já que
não se dispõem de vacinas,e o combate aos
vetores pode ser oneroso (custo-beneficioele-
vado), ou mesmo não sejustificando, já que
não levamà morte ou mesmonão se verificam
casosgraves,exceto para o vírus Oropouche
quando devido à natureza aguda e explosiva
dasepidemias,o controle vetorial pode ajudar
a interromper o curso de uma epidemia.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Anderson CR, Spence,Downs WG, Aitken THG.
Oropouche vírus: a new human diseaseagent
from Trinidad, WestIndies. AmJ TropMed Hyg
1961; 10:574-8.
2. Araújo R, Pinheiro Fp,Araújo MT et aloPatogenia
das lesõeshepáticas na infecção experimental
com o vírus Oropouche (BeAn 19991):Análise
comparativa das curvas virêmica e de infectivi-
dade com as alteraçõesultra-estruturais. Hüéia
Médica,Belém, 1979; 1:7-12.
3. Bensabath G, Pinheiro Fp,Andrade AHp, Woodall
JI'; Excepcional achado em um caso humano
de febre amarela: isolamento do vírus a partir
do sangue no 12" dia de doença. Rev Serv Esp
SaúdePública 1967; 13:95-104.
4. Bishop DHL, Shope RE. Bunyaviridae In:
Frankel-Conrat H, Wagner RR (eds.)
Comprenhensive Virology. New York: Plenum
Press,1979:1-156.
5. Borborema CAl: Pinheiro Fp, Albuquerque BC et
alo Primeiro registro de epidemias causadas
pelo vírus Oropouche no Estado do Ama-
zonas, RelI Inst Med Trop São Paulo 1982;
24: 132-9.

6. Casaisj. The arthropod-borne group of animal
viruses. TramNew YorkAcadSci (series 2) 1957;
19:219-35.
7. Causey aR, Maroja OM. Mayaro vírus: a new
human diseaseagent. 111. Investigation of an
epidemic of acute febrile illness on the river
Guamá in Pará, Brazil, and isolation of
Mayaro vírus ascausativeagent. Am] TropMed
Hyg 1957; 6:1.017-23.
8. CauseyaR, Theiler M. Virus antibody survey on
sera of residents of the Amazon VaIley in
Brazil. Am] TropMed Hig 1958; 7:36-41.
9. CauseyaR, Maroja OM. Isolation ofyellow rever
vírus from man and mosquitoes in the
Amazon region of Brazil. Am] TropMed Hyg
1959; 8:368-71.10.
CauseyaR, Shope RE, Sutmoller P, Laemmert H.
Epizootic Eastern equine encephalitis in the
Bragança region of Pará, Brazil. Rev Serv Esp
SaúdePúbl 1962; 12:39-19.11.
Dégallier N, Travassosda RosaAPA, Hervé jP etalo
A comparative study of yellow rever in Africa
and South America. Cienciae Cultura, 1992;
44:143-51.
12. Dégallier N, Travassosda Rosa APA, Vasconcelos
PFC et alo New entomological and virological
data on the vectors of sylvatic yellow rever in
Brazil. Cienciae Cultura 1992a; 44: 136-42.13.
Dixon KE, Travassosda Rosa APA, Travassosda
RosajFS, Llewellyn CH. Oropouche vírus. 11.
EpidemiologicaI observations during an epi-
demic in Santarém, Pará, Brazil in 1975. Am]
TropMed Hyg 1981;30:161-4.
14. Figueiredo LTM, Cavalcante 5MB, Simóes MCA.
A dengue serologic survey of school children
in Rio de janeiro, Brazil, 1986 and 1987. Bull
PanAm Hlth Org 1990; 24:217-25.
15. Figueiredo LTM et alo Estudos sobre diagnóstico
laboratorial e sintomas do dengue durante
epidemia ocorrida em Ribeirão Preto, Sp,
Brasil. Rev lmt Med Trop São Paulo 1992;
34:121-30.
16. Franco O. A história da febre amareÚLno Brasil.
Superintendencia de Campanhas de Saúde
Pública, Ministério da Saúde, Rio de janeiro,
Brasil, 1976, p. 208.
17. Freitas RB, Pinheiro Fp, Santos MAV et alo
Epidemia de vírus Oropouche no leste do
Estado do Pará, 1979. ln: Pinheiro FP.
lnternational Symposiumon TropicalArboviruses
and Haemorrhagic Fevers, Rio de janeiro.
Academia Brasileira de Ciências, 1982:419-39.
18. Guzman MG, Kouri Gp,Bravo j etaloDengue hae-
morrhagic rever in Cuba. 11. Clinical observa-
tions. Tram RoySocMed Hyg 1984; 78:239-41.
19. Hall WC, Crowell Tp, Watts DM et aloDemonstra-
tion of yellow rever and dengue antigens in
formalin-fixed paraffin-embedded human
liver by immunohistochemical analysis. Am ]
TropMedHyg 1991; 19:408-17.
ARBOVIROSES 1013
20. Halstead HB. Dengue haemorrhagic rever -a
public health problem and a field for research.
Buli Wld Hlth Org 1982; 58:1-21.
21. Halstead HB. The pathogenesis of dengue.
Molecular epidemiology in infectious diseases.
Am]Epidemiol1981; 114:632-48.
22. Henchal EA, Putnak R. The dengue viroses. Clin
MicrobiolRev 1990; 3:376-96.
23. Hervé Jp, Travassosda Rosa APA A ecologia da
febre amarela silvestre no Brasil. Rev Fund
SESP 1994; 28:11-9.
24. Hoch AL, Roberts DR, Pinheiro FP.Breeding sites
of Culicoidesparaensis,and other options for
control by environmental management. Bull
PARO 1986; 20:284-93.
25. Hochal AL, Roberts DR, Pinheiro FP. Host-see-
king behavior and seasonal abundance of
Culicoidesparaensis(Diptera: Ceratopogonidae)
in Brazil.] Am MosqContrAssoc1990; 6:110-4.
26. Iversson LB, Tiriba AC. Encefalite por arbovírus
Rocio.1n: Veronesi R, FocacciaR (eds.) Tratado
de Infectologia1996:233-9.
28. Karabatsos N. (Eds.) Intemational Catalogueof
Arboviruses,ed., American Society of Tropical
Medicine and Hygiene, San Antonio, Texas,
1985.
29. Kuno G, Gomez I, Gubler DJ. Detecting artificial
antidengue IgM immune complexes using an
enzymelink.ed immunosorbent assar. Am ]
TropMed Hjg 1987;36:153-9.
30. Kouri GF, Guzman MG, Bravo JR, Triana C.
Dengue haeJllorrhagic rever/dengue shock
syndrome: lessonsfrom the Cuban epidemic.
Buli WrldHlth Org 1987; 67:375-80.
31. Leduc JW, Pinheiro FP. Oropouche rever. In:
Monath TP. The Arboviruses:Epidemiologyand
Ecology,Vai.IJ{ Boca Raton, Flórida, Ed. CRC
PressInc. 1986:1-14.
32. Miller BR, Mitchell CJ, Ballinger ME. Replication,
tissue tropisms and transmission of yellow
rever virus in Aedesalbopictus.TransR SocTrop
Med Hyg 1989;83:252-5.
33. Monath TP. Yellow rever: A medically neglected
disease.Report on a seminar. RevInf Vis 1987;
9:165-75.
34. Monath TP. Yellowrever. In: The arboviru-
ses:Epidemiolbgyand Ecology1988;;5: 139-231.
35. Monath Tp, Craven RB, Adjukiewicz E etaloYellow
rever in the Nigeria, 1978-1979: Epidemiolo-
gic aspectswith observations on the occurren-
ce of Orongo virus infections. Am] Trop Med
Hyg 1980; 29:912-28.
36. Nogueira RMR, Miagosotovich Mp, Lampe E et ai.
Isolation of dengue virus type 2 in Rio de
Janeiro. Mem Inst OswaldoCruz 1990;85:253.
37. Osanai CH, Travassos da Rosa, Tang AT et ai.
Surto de dengue em Boa Vista. Roraima. Rev
Inst Med TropSãoPaulo 1983; 25:53-4.
38. PAHO -A symposium on yeliowfeve?;Belem, Brazil.
18-22 April, 1980. Pan American Health
1014 DOENÇAS CAUSADAS POR V[RUS
Organization, Washington, DC. Multigrafado.
58p+.
39. Pinheiro Fp, Pinheiro M, Bensabath G et alo
Epidemia de vírus Oropouche em Belém. Rev
ServEsp SaúdePubl1962; 12:15-23.40.
Pinheiro Fp, Travassosda Rosa APA, Travassosda
RosaJF et aloOropouche virus. I. A review of
clinical, epidemiological and ecological fin-
dings,Am] TropMed Hyg 1981; 30:149-60.
41. Pinheiro Fp, Hoch AL, Gomes MLC, Roberts DR.
Oropouche virus. IV. Laboratory transmission
by Culicoidesparaemi5. Am ] Trop Med. Hyg
1981; 30:172-6.
42. Pinheiro Fp, Travassosda Rosa APA, Gomes MLC
et alo Transmission of 9ropouche virus from
man to hamster by lhe inidge Culicoides paraen-
si5.Science1982a,215:1.251-3.
43. Pinheiro Fp, Rocha AG, Freitas RB etaloMeningite
associadaàs infecções por virus Oropouche.
Rev 1mtMed TropSãoPaulo 1982;24:246-51.
44. Pinheiro FP. Febre do Oropouche.] Brasil Med
1983; 44:46-62.
45. Pinheiro Fp, Travassosda Rosa APA, Freitas RB et
aloArboviroses: aspectosclínico-epidemiológi-
cosoln: Instituto Evandro Chagas, 50 anos de
Contribuição às Ciências Biológicas e à
Medicina Tropical. Fundação Serviços de
Saúde Pública, Rio de Janeiro 1986:365-408.
46. Pinheiro Fp,Travassosda Rosa APA, Moraes MAP
et alo Ao epidemic of yellow rever in Central
Brazil, 1972-1973. I. Epidemiological studies.
Am] TropMed Hyg 1972; 27:125-32.
47. Pinheiro Fp, LeDuc JW, Tfàvassosda Rosa APA,
Leite OF. Isolation of St. Louis encephalitis
virus from a patient in Belém, Brazil. Am]
TropMed Hyg 1981; 30: 119-48.
48. Pinheiro Fp, Freitas RB, Travassosda RosaJFS et
alo Ao outbreak of Mayaro virus disease in
Belterra, Brazil. I. Clinical and virological fin-
dings. Am] TropMed Hyg 1981; 30:674-81.
49. Pinheiro FP.Dengue in lhe America, 1980-1987.
EpidemialBull1989; 10: 1-8.
50. Pinheiro Fp, Travassos da Rosa APA Arboviral
Zoonosesof Central and South America. Part
A. Mayaro rever. ln: Beran (ed.) Handbookof
Zoonoses, 2 ed. Section B: ViTal. Boca Raton,
Florida: CRC Press,1994:201-3.
51. Pinheiro Fp, Travassos da Rosa APA Arboviral
Zoonosesof Central and South America. Part
D. Bussuquara rever. ln: Beran (ed.) Handbook
of Zoonoses, 2 ed. Section B: ViTal. Boca Raton,
Florida:CRC Press,1994:209-10.
52. Pinheiro Fp, Travassosda Rosa APA, Vasconcelos
PFC. Arboviral ZoonosesofCentral and South
America. Part G. Oropouche rever. ln: Beran
(ed.) Handbook of Zoonoses, 2 ed. Section B:
ViTal. Boca Raton, Florida: CRC Press,1994:
214-7.
53. Pinheiro Fp, Moraes MAP. Febre Amarela. ln:
Neves J (ed.) Diagn6stico e Tratamentodas
DoençasInfectuosas e Parasitári45,2 ed., Rio de
Janeiro: Editora Guanabara-Koogan, 1983:
303-14.
54. Pinheiro Fp,Travassosda Rosa APA, Moraes MAl':
An epidemic of yellow rever in Central Brazil,
1972-1973; 11. Ecologica\ studies. Am j Trop
Med Hyg 1981; 30:204-11.
55. Pinheiro Fp, Travassosda Rosa APA, Travassosda
Rosa JFS et ai. Epidemias simultâneas de
Mayaro e febre amarela em Belterra, Pará.Boi
Epidemiol(MS) 1978; 10:146-52.
56. Roberts DR, Hoch AL, Dixon KE, Uewellyn CH.
Oropouche virus. 111.Entomological observa-
tions from three epidemics in Pará, Brazil,
1975. Amj TropMed Hyg 1981; 30:165-71.
57. Rosen L. The Emperor's new cIothes revisited, or
reflections on lhe pathogenesis of dengue
hemorrhagic rever. Amj TropMed Hyg 1977;
26:337-43.
58. Santos F. Dosagem dos fatores de coagulação na
febre amarela. use de doutoramentoapresentada
à Faculdadede Medicinada UniversideFederaldo
Rio dejaneiro, 1973.
59. Schatzmayr HG, Nogueira RMR, Travassos da
RosaAPA An outbreak of dengue virus at Rio
de Janeiro. Mem Inst Oswaldo Cruz 1986;
81:219-46.
60. Scherer WF, Dickerman RW, Ordonez JV.
Enfermedad humana causada por el virus
Nepuyo, un bunyavirus de MesoAmerica
transmitido por mosquitos. Boi Of Sanit Panam
1983; 95(2):111-7.
61. Serié C, Andral A, Poirier Aet ai. Etudes sur Ia fie-
vre jaune en Ethiope. VI. Etude épidémiologi-
que. Buli WHO 1968; 74:879-84.
62. Serié C, Lindreca A, Poirier A et ai. Etudes sur Ia
fiêvre jaune en Ethiope. I. Introduction -
Symptomatologie cIinique amarile. Buli WHO
1968a; 74:835-41.
63. Shope RE. The use of a microhemagglutination-
inhibition testto folloe antibody response after
arthropod-borne virus infection in a commu-
nity of forest animais. An Microbiol (Rio de
janeiro) 1963; II(parteA):167-71.
64. Shope ER, Causey OR, Andrade AHp, Theiler M.
The Venezuelan equine encephalomyelitis
complex of group A arthropod-borne viruses,
including Mucambo and Pixuna from lhe
Amazon region of Brazil. Am j TropMed Hyg
1964; 13:723-7.
65. Shope RE, Sather G. Arboviruses. In: Lennette
EH, Schmdit NJ (eds.)DiagnosticProcedures for
ViTal,Rickettsialand ChlamydialInfections,5 ed.
American Public Health Association,Baltimore,
1979:767-814.
66. Tesh RB. A method for lhe isolation and identifi-
cation of dengue viruses using mosquito cell
cultures. Am j TropMed Hyg 1979; 28: 1.053-9.
67. Travassos da Rosa APA, Vasconcelos PFC,
Travassos da Rosa TFS, Guerreiro SC.

Primeiro isolamento do virus dengue 2 no
Brasil a partir de uma paciente oriunda de
Luanda, Angola. Encontro Regional Sul de
Virologia, 1. Florian6poltç 1989. A1Ultç.SocoBras.
Vir%gia, 1989: 15.
68. Travassos da Rosa APA, RochajM, Silva OV, Lins
ZC. Surto de dengue em Boa Vista, Território
de Roraima, Brasil. Bol Epidem FSESP/MS (Rio
deJaneiro) 1982; 14:93-100.
69. Travassos da Rosa APA, Vasconcelos PFC, Hervé
jp, Travassos da Rosa jFS. Febre amarela no
Estado do Pará, Brasil. Bol Epidem FSESP/MS
(Rio deJaneiro) 1984; 16:97-104.
70. Travassos da Rosa APA, Shope RE, Pinheiro FP et
alo Arbovirus research in the Brazilian Ama-
zon. In: Uren MF, Blok j, Manderson LH,
(eds.) Proceedings Fifth Symposiumon Arbovirus
Researchin Australill 1989:4-8.
71. Travassos da Rosa APA, Rodrigues SG, Nunes
MRT et alo Epidemia de febre do Oropouche
em Serra Pelada, município de Curionópolis,
Pará, 1994. Rev Soc Bras Med Trop 1996;
29:537-41.
72. Travassos da Rosa ES, Dégallier N, Travassos da
Rosa APA et alo Aedesalbopictus cells or suckling
mice for isolatiun of Mayaro arbovirus? Viro-
lógica 91/// Simp6sioInternacional sobreArbovirus
dos Trópicos e Febres Hemorrágicas, 17-20 de
novembro de 1991, Belém, Pará, livro de resu-
mos.
73. Travassos da Rosa M, Vasconcelos PFC, Ro-
drigues SG et alo Yellow rever in the Yanomami
indian community, Roraima State, Brazil.
XXIX Congresso da Sociedade Brasileira de
Medici1Ul Tropical, Fortaleza, Programa e Resumos,
Fortaleza 1993; 91 :7-11/3/93.
74. Travassos da Rosa jFS, Freitas EN, Travassos da
Rosa APA, Pinheiro FP. Epidemiologia do
virus da encefalite de S. Luís na Amazônia. In:
Pinheiro FP (ed.) Simpósio Internacional so-
bre Arbovirus dos Trópicos e Febres Hemor-
rágicas. Belém, 14-18 de abril de 1980. Rio de
janeiro: Academill Brasileira de Ciências 1982;
375-743.
75. Vasconcelos PFC, Travassos da Rosa jFS, Guer-
reiro SC et alo Primeiro registro de epidemias
causadas pelo virus Oropouche nos estados do
Maranhão e Goiás, Brasil. Rev Inst Med Trop
São Paulo 1989; 31:271-8.
76. Vasconcelos PFC, Travassos da RosajFS, Travassos
da Rosa APA et alo Epidemiologia das encefali-
tes por arbovirus na Amazônia Brasileira. Rev
Inst Med Trop São Paulo 1991; 67:465-76.
77. Vasconcelos PFC, Travassos da Rosa APA, Dé-
gallier N et alo Clinical and ecoepidemiological
situation of human arboviruses in Brazilian
Amazon. Ciêncill e Cultura 1992; 44: 117-24.~
ARBOVIROSES 1015
78. VasconcelosPFÇ, Travassos da Rosa ES, Travassos
da Rosa JFS tt ai. Epidemia de febre clássica de
dengue causada pelo sorotipo 2 em
Araguaína, Tocantins, Brasil. Rev lmt Med Trop
São Palúo 1993; 35:141-8.
79. Vasconcelos PFC, Rodrigues SG, Dégallier N et ai.
An epidemic of sylvatic yellow rever in the sou-
theast region ofMaranhão State, Brazil, 1993-
1994. Epidemiological and entomological fin-
o' dings. Am] Trop Med Hyg 1997; 57:132-7.
80. Vasconcelos PFC, Menezes DB, MeIo LP et ai. A
large epidemic of dengue rever with dengue
hemorrhagic cases in Ceará State, Brazil,
1994. Rev lmt Med 1Top São Paldo 1995;
37:253-5.
81. Vasconcelos PFC, Lima JWO, Travassos da Rosa
APA et ai. Epidemia de dengue em Fortaleza,
Ceará, 1994: Inquérito soroepidemiológico
aleatório. Ver Saúde Pública São Paulo.
Submetido.
82. Vasconcelos PFC, Travassos da Rosa APA, Travassos
da Rosa JFS. Aspectos clínicos da febre amare-
la: Ênfase aos casos diagnosticados pelo
Instituto Evandro Chagas. ln: Travassos da
Rosa APA, Ishak R (eds.) Virológica 91. 11
Simpósio Internacional sobre Arbovirus dos
Trópicos e Febres Hemorrágicas. Belém.
Sociedade Brasileira de Virologia 1994:483-96.
83. Watts DM, Philli~~ I, Callahan JD et ai. Oropouche
virus transmission in the Amazon river basin
ofPeru. Am] Trop Med Hyg 1997; 56:148-52.
84. Westaway EG et ai. Flaviviridile. lntervirology 1985;
24:183-192.
85. Whitman L. The arthropod vectors of yellow rever.
ln: Strode (ed.) Yellow Feve7: New York, USA
McGraw-Hill Book Company, Inc., 1951:231-
98.
86. WHO. Prevention and control of yellow rever in
Africa. World Health Organization, Geneva
1986; p. 94.
87. WHO. Present status of yellow rever:
Memorandum from a PAHO meeting. Bulletin
WHO 1986; 64(4): 511-24.
88. WHO. Dengue haemorrhagic rever: diagnosis,
treatment and;.controlo Geneva, World Health
Organization, i 986.
89. Woodall Jp. Virus research in Amazônia. ln: Lent
H (ed.) Ata\"do Simpósiosobrea Biota Amazônica,
Rio de Janeiro: Conselho Nacional de Pes-
quisa 1967:31-63.
90. Zagne SMO, Alves VGF, Nogueira RMR et ai.
Dengue haemorrhagic rever in the state of Rio
de Janeiro, Brazil: a study of 56 confirmed
cases. Tram Roy Soc Trop Med Hyg 1994;
88:677-9.