LES FRACTURES bi MALLÉOLAIRES

SERVICE DE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE

DR BENABDERRAHMANE

1/ DÉFINITION :

Ce sont des fractures articulaires du cou de pied intéressant les deux malléoles et supprimant la stabilité latérale de
l’articulation, tout en respectant la majeure partie du plafond tibial.

2/ INTERET DE LA QUESTION :

 fréquence : sont fréquente et occupent le 3eme rang après les fractures de l’extrémité inférieure du radius et l’extrémité
supérieure du fémur.
 Gravite : sont graves par leur caractère articulaire.
 Diagnostique : est facile et repose sur la clinique et la radiographie.
 Traitement : c’est une urgence thérapeutique et le trt peut être orthopédique ou chirurgical.
 Le pronostique : mal traites peuvent aboutir à l’arthrose de la cheville.

3/RAPPEL ANATOMIQUE :

L’articulation tibio-astragalienne réunit :

un TENON astragalien, une MORTAISE tibio-péronière et des éléments LIGAMENTAIRES.

A : MORTAISE TIBIO PÉRONIÈRE :

• Pilon tibial : c’est l’extrémité inférieure du tibia, présentant sur les parties latérales 02 tubercules antérieur et
postérieur ou le péroné vient s’intercale.
• Malléole interne : prolongement en bas et en dedans du pilon tibial.
• Malléole externe : elle est péronière, plus grêle, plus longue et plus postérieure que la malléole interne.

B : TENON ASTRAGALIEN : est cylindrique et se loge dans la mortaise, sa surface articulaire est plus large en avant
qu’en arrière et quand le pied est en flexion, il se produit un élargissement de la mortaise.

C : ELEMENTS LIGAMENTAIRES :

• ligament latéral externe ( LLE) : avec ses trois faisceaux

•
Antérieur = ligament péronéo astragalien ant
•
Moyen = ligament péronéo calcanéen
•
Postérieur = ligament péronéo astragalien post
• Ligament latéral interne (LLI) : dispose en deux plans
• Profond : est tibio astragalien avec un faisceau ant (ligament tibio astragalien ant),
et un fx postérieur (ligament tibio astragalien post)
• Superficiel : est tibio-calcanéen (ligament deltoïdien de FARABEUF)
• Ligaments de la syndesmose :
• Ligament tibio péronier antérieur.
• Ligament tibio péronier post.
• Ligt interosseux prolongement de la membrane interosseuse
4/RAPPEL PHYSIOLOGIQUE :

La position de référence est : Soldat en garde a vue = pied perpendiculaire à l’axe jambier, la pointe du pied regarde légèrement
en dehors.

Les mouvements de la cheville peuvent se décomposer suivant trois axes :

 axe transversal (joignant les deux malléoles) :

 Mouvement de flexion dorsale (talus0-30°)
 Flexion plantaire (équin0-50°),
 Ce mouvement se déroule essentiellement dans l’articulation tibio-astragalienne
 axe vertical (axe vertical de jambe) :
 Adduction- mouvement qui porte la pointe du pied en dedans: 0-30°
 Abduction, mouvement qui porte la pointe du pied en dehors : 0-30°
 Ce mouvement intéresse surtout l’avant-pied. L’arrière-pied est bloqué par les 2 malléoles,
 axe antéro-postérieur :( pronation-supination)
 le mouvement de pronation porte la plante du pied en dehors, 0-35°
 le mouvement de supination porte la plante du pied en dedans, 0-35°
 Ce mouvement intéresse l’articulation sous astragalien

Ces trois mouvements ne sont jamais isolés au niveau du pied et de la cheville. La conformation articulaire entraîne une
association automatique de ces mouvements suivant les séquences suivantes :

 Eversion = flexion dorsale (talus) + pronation + abduction,

 Inversion = flexion plantaire (équin) + supination + adduction.

Ces mouvements combinés permettent de comprendre les mécanismes des fractures bimalléolaires et de les classer.

6/ANAPATH :

 A/ MÉCANISME :

1. Choc direct : très rare, pourvoyeur des fractures ouvertes du pied et de la cheville

2. Choc indirect : 90% des cas, pied bloqué dans position physiologique externe (éversion ou inversion) sur la quelle
s’exerce le mécanisme indirecte par chute du sujet qui transmet au squelette jambier une force vulnérante qui agit sur
la pince malléolaire soit selon une composante frontale ( ABD , ADD ) soit selon une composante rotationnelle ,
c’est la rotation de la jambe autour d’un axe vertical .

3. D’où 03 mécanismes :
- Par abduction
- Par adduction
- Par rotation
  B/ ETUDE ANALYTIQUE :

1.Trait de Fracture :

a. Malleole Externe : 03 types

 Trait sous tuberculaire : souvent transversal

 Trait inter tuberculaire : souvent oblique, spiroïde
 Trait sus tuberculaire :
- Bas situe : spiroïde, transversal, oblique, comminutif
- Haut situé : au maximum au niveau du col du péroné : classique fracture de Maisonneuve
b. Malleole Interne :

 Trait de la pointe de MI qui arrache le LLI (équivalant bi malléolaire)

 Trait transversale de la partie moyenne de la joue
 Trait transversal à ras du pilon
 Trait basi-malléolaire oblique en haut et en dehors, fracture très instable

2. Lésions osseuses associées :

o Lésions du toit de la mortaise :

 FR marginale post :
 Arrachement extra articulaire de l’insertion tibiale du ligt tibio péronier post.
 FR tri malléolaire de COTTON.
 FR tuberculo - margino – malléolaire post du CUNEO et PICOT
 FR marginale Ant :
 Arrachement du tubercule ant par le ligt tibio –péronier Ant
 FR tassement de la zone interne du pilon tibial
 Tassement cartilagineux : du pilon ou du dôme astragalien

o Fracture de l’astragale : lésion ostéo-articulaire, Dc Rx difficile : TDM

3. Lésions ligamentaires :

ligts de la syndesmose : ligts tibio –peronier inf ant et post et mio

ligts latéraux : rupture du LLI le plus souvent, rarement LLE

4. Autres lésions :

 phlyctènes d’apparition d’autant plus précoce que le déplacement est important, contusion.
 Lesions Vasculo–nerveuses : rares
  C/CLASSIFICATION DE DUPARC ET ALNOT

FRACTURE SOUS TUBERCULAIRE PAR ADDUCTION (6 à 12 % des fractures bi malléolaires).

 Malléole externe : trait sous tuberculaire ou rupture du LLE.
 Malléole interne : trait basimalleollaire vertical.
 Syndesmose : intact ainsi que la membrane inter osseuse.
 Pilon tibial : parfois tassement ostéochondral interne

LES FRACTURES INTERTUBERCULAIRES PAR ROTATION EXTERNE( environ 60 % des fractures bi malléolaires.)

 Malléole externe : trait inter-tuberculaire oblique ou spiroide.

 Malléole interne : trait transversal moyen ou distal
 Syndesmose : -
 ligament PT ANT est intacte
 ligament PT POST intacte ou rompu.

LES FRACTURES SUS-TUBERCULAIRES

 Elles font suite à un mécanisme d’abduction et à une composante de rotation externe plus ou moins marquée.
 Elles répondent à la classique fracture de Dupuytren. Il faut séparer :

 les fractures sus-tuberculaires basses (entre 10 et 15 %), à trait spiroïde long, de lésion constante de la syndesmose. Elles comportent
souvent un fragment marginal postérieur plus ou moins important ;
 les fractures sus-tuberculaires hautes (entre 15 et 20 %), par abduction pratiquement pure, caractérisées par une
 lésion de la syndesmose,
 une rupture étendue de la membrane interosseuse
 un foyer péronier dont le trait transversal, volontiers comminutif, siège à 7 cm environ de l’interligne

7/DIAGNOSTIC CLINIQUE : TDD FRACTURES INTERTUBERCULAIRES PAR ROTATION EXTERNE

 A la suite d’un accident de la circulation, sportif ou de travail, le patient ressent :

 Douleur exquise de la cheville, parfois un craquement.
 Impotence fonctionnelle

 INTERROGATOIRE
 Heure du traumatisme et du dernier repas
 Mécanisme direct ou indirect et son importance
 Siège de la douleur
 Autre douleur qui oriente vers des lésions associées
 Antécédents du blessé
  INSPECTION (temps essentiel du DC)
 Déjettement du pied en dehors.
 Raccourcissement du dos du pied caractérisant une sub luxation.
 Rotation ext du pied par rapport à l’axe jambier.
 En dedans, tibia faisant saillie sous la peau.
 En dehors, coup de hache plus ou moins haut (FR péroné)
 En cas de sub-luxation post, saillie du tibia en avant.
 Si malade vu tardivement : œdème de la cheville. .
 PALPATION :
 Zone hyperalgique sur les reliefs malléolaires en regard des foyers
 Ne pas trop manipuler cette cheville car risque de déplacement d’une fracture peu ou pas déplacée
 Rechercher des lésions vasculo-nerveuses, et cutanée.

 Bilan Général : évaluation de l’état hémodynamique à la recherche d’un état se choc

 Au terme de l’examen, le membre fracturé est immobilisé dans attelle radio transparente, puis adresser le patient à la
Radiologie.

8/ RADIOLOGIE:

 Radio de cheville de face en légère rotation interne de 20°.

 Radio de profil centrée su l’inter ligne.
 Radio de jambe F + P (totalité du péroné).

9/ÉVOLUTION :

 Correctement traitées ces fractures consolident en 3 mois.

 Non ou mal traitées peuvent engendrer des complications.

10/ COMPLICATIONS :

 INITIALES PRÉCOCES
o Cutanée : Souffrance cutanée (phlyctène)
o Lésions vasculo-nerveuses: rares Déplacement très important
o Certaines affections générales peuvent aggraver le pronostic
  SECONDAIRES
o Cutanées secondaires : Désunion cutanée
o Infection postopératoire
o Déplacement secondaire +++
o Thrombophlébite et thrombose pulmonaire
o SD de loge
 TARDIVES
o Raideur articulaire
o Œdème persistant
o Déminéralisation diffuse
o Syndrome neuro-algo-dystrophyque
o Pseudarthrose (MI)
o Cal vicieux +++
o Arthrose généralement tardive

9/ TRAITEMENT :

 A/BUTS :
 Réduction anatomique.
 Contention solide.
 Récupération fonctionnelle normale de l’articulation.

C’est une urgence thérapeutique en raison du risque de détérioration rapide de l’état cutané.

 B/MOYENS

 TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE :
 RÉDUCTION :
 Généralement sous anesthésie générale, ou loco régionale avec scopie
 Par manœuvre d’arrache botte si sub-luxation associée
 Associant le mouvement inverse du mécanisme
 Radio de F et P
  CRITERES DE RÉDUCTION :
 Péroné de morphologie normale (axe, rotation, longueur)
 Interligne tibio-péroneo-astragalien uniforme sur toute sa largeur (constante) de F et P
 Centrage de l’astragale apprécie par le test de SKINER sur la radio : l’axe du tibia doit passer par le centre
de l’astragale.

 CONTENTION :
 Plâtre cruro-pedieux avec genou à 20° de flexion, cheville à 90° pendant 45 jours.
 Libération du genou au 45eme jour en botte plâtrée pour un mois de plus sans appui, puis 15 jours avec
appui.
 Ablation du plâtre au 3eme mois et rééducation entamée le jour qui suit.

NB/ Surveillance radiographique régulière à la recherche de tout déplacement secondaire (J+2, J+8, J+15, puis toutes les 2 à 4 semaines).

C/TRAITEMENT CHIRURGICAL :

 Abord électif des deux malléoles

 Réduction de visu
 Contention par un matériel d’ostéosynthèse le moins volumineux
a/ ostéosynthèse du péroné :

 doit être réparer le 1er, réduction anatomique

 fixation par plaque vissée, haubanage armé, vis perpendiculaires au foyer de fracture ou un embrochage
simple

b/ ostéosynthèses de la malléole interne :

 réduction anatomique
 contention le plus souvent par deux vis perpendiculaires au foyer de fracture ou rarement un haubanage

c/ réparation ligamentaire : systématique mais reste très difficile.

CAS PARTICULIERS :

 Fixation temporaire de la syndesmose par une vis pendant 6 semaines.

 Fixation des fragments marginaux postérieurs
 Fixateur externe si délabrement cutané.
 INDICATION

A/ traitement orthopédique :

 fracture peu déplacée

 ostéoporose chez les sujets âgés
 fracture haute et complexe du péroné
 fracture vue tardivement

B/traitement chirurgical :

 fracture ouverte type 1 ou 2 vue tardivement

 fracture avec enfoncement du pilon tibial
 fracture de la marge post dépassant 1/3 la surface articulaire
 échec du trt orthopédique
 Il peut être préfère si sujet jeune et sportif,
 les fractures simples.

 CONCULSION :

Les fractures bi malléolaires sont l’apanage du sujet jeune actif, la connaissance du mécanisme est
un impérative, permettant une meilleure approche diagnostique et 1 prise en charge thérapeutique.