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GUÍAS CLÍNICAS PARA

EL MANEJO DEL TCE SEVERO

Dra. Helen PAZ MAYDANA


Médica Neuróloga – Neurofisióloga
INTRODUCCION
 Primera causa de discapacidad a nivel mundial y
muerte en menores de 45 años.
 La incidencia del TEC varía entre 200–300/100.000
habitantes.
 El 9% fallece antes de llegar al hospital. El 6% lo
hace durante su estancia hospitalaria y el 15%
restante queda discapacitado de alguna forma
(moderada, grave o vegetativa).
 Los accidentes de transporte terrestre como
tercera causa de mortalidad general en el año
2015, según la OMS .
 La edad adulta se encuentra más afectada (60%), los
niños en un porcentaje de 26% y en menor cantidad a
los adolescentes en 14%.
Head Injury : Triage, Assessment, Investigation And Early Management Of Head Injury In Infants,
Children And Adults London , National Collaborating Centre For Acute Care 2007
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

T Trauma; traspaso de energía

C Cráneo o macizo facial

E Encéfalo, repercusión a…
Pérdida del estado de alerta

El TCE es la lesión traumática


producida sobre el cuero cabelludo,
bóveda craneal y/o su contenido
sufrido por diversos mecanismos.
DEFINICIÓN

Head Injury : Triage, Assessment, Investigation And Early Management


Of Head Injury In Infants, Children And Adults London , National
Collaborating Centre For Acute Care 2007
FACTORES DE RIESGO
 RURAL
 URBANA

 EDAD

 Predominio en hombre 2:1 mujeres.

 Entre los < 5 años y ˃ 65 años. Los accidentes por


caídas y atropellamiento vehicular siguen siendo
la causa mas común.

Journal trauma and acute care surgery:Patients with severe traumatic


brain injury transferred to a level I or II trauma center: US, 2012.7: 6
MECANISMOS DE PRODUCCION

HPAF
GOLPE
FORCEPS POR
OBJETO

GOLPE
POR
BARBILLA

CAIDAS
CLASIFICACION
LEVE MODERADO GRAVE

PERDIDA DEL
Transitoria Transitoria Persistente
ALERTA

ESTADO CLINICO
Integra Focaliza Generaliza
NEUROLOGICO

GLASGOW 15 -13 12 - 9 8–3

Teasdale G, Jennett B, Lancett. 1974; 2-81


Meredith W. et al J. trauma. 1995; 38:129-35
ESCALA AIS (VERSIÓN 1990)
 Abreviated Injury Scale (1° 1971):
 Lesión Región anatómica Código Nivel
de gravedad
1. cabeza
2. cara
3. cuello Leve 1
4. tórax Moderado 2
Grave no vital 3
5. abdomen Grave vital 4
6. columna Superv. Incierta 5
7. EESS Les. Máxima 6
8. EEII
9. Externo
TRAUMA ESCORE REVISADO (RTS): ˂-11
GCS
TAS FR PUNTOS

13 -15 ˃ 89 10 – 29 4

76 – 89 3
9 – 12 ˃ 29

6–8 50 – 75 6–9 2

4–5 1 – 49 1–5 1

3 0 0 0
Champion H.R. Sacco W. et al. J. trauma. 1989;29: 623 -9.
RTS VERSIÓN PARA TRIAGE
 Puntos de GCS + puntos de TAS + puntos FR

 Varia 12 a 0 (máxima afectación).

RTS VERSIÓN PARA EVALUACIÓN


PRONÓSTICA
 0,9368 x puntos de GCS + 0,7326 x puntos de
TAS + 0,2908 x puntos FR
 Varia de 7,84 a 0 (máxima afectación).

PREHOSPITAL INDEX*
 Valora TAS, FC, respiración, conciencia y presencia
de trauma toraco abdominal penetrante.
 0 – 3 leve. ˗˃ 4 grave.

* Koehler J. J. et al. Ann. Emerg.Med. 1986; 15: 178


ESCALA DE GLASGOW
CLASIFICACION

Lesión primaria:
Daño mecánico irreversible directamente
ocasionado por el traspaso de energía

Lesión secundaria:
Daño anatómico y funcional que se inicia
poco después por alteraciones intra y
extracelulares (edema, desequilibrio
iónico, hipoperfusión…)

Head Injury : Triage, Assessment, Investigation And Early Management Of Head Injury In Infants,
Children And Adults London , National Collaborating Centre For Acute Care 2007
ALTERACIONES TRAUMÁTICAS
PRIMARIAS

Lesión primaria:
Originadas en el mismo momento del trauma.
Intensidad depende de la velocidad y la aceleración.
a) Hematoma epidural y subdurales
b) Hemorragia subaracnoideas
c) Ruptura de vasos de la base
d) Formación de trombosis
e) Formación de seudoaneurisma
f) Heridas cerebrales
g) Focos de contusión corticales
h) Laceraciones
i) Hemorragias en cuerpo calloso, ganglios de la base y tallo
j) Daño axonal difuso
JCN, Management of acute severe traumatic brain injury: 2012
LESIONES DE PARTES BLANDAS
FRACTURA DE LA BÓVEDA CRANEAL
FRACTURAS DE LA BASE DEL CRÁNEO

Anisocoria

Signo de
Signo de Batle
Morgan
FRACTURA DE LA BASE DEL CRANEO

Otorraquia Rinorraquia
ALTERACIONES TRAUMÁTICAS
SECUNDARIAS

 Consecuencia de los procesos metabólicos que


siguen al TCE.
 Sobreproducción:
 Aminoácidos excitatorios (glu - asp)
 Interleucinas
 Radicales libres: peroxidación de las membranas
celualres, oxidación de las proteinas inatracelulares y
activación de l fosfolipasa A y C
 Ácido araquidonico: ácidos grasos libres,
leucotrieneos, tromboxano a2.
NEURODEGENERACIÓN
MANEJO DEL TCE SEVERO
INJURIA PRIMARIA

INJURIA
SECUNDARIA

Eventos
Eventos sistémicos
intracraneales

Alt. Metabolismo
Hipotensión Hipoxia Alteración FSC
cerebral

Vol. Sanguíneo Respuesta


cerebral alterado inflamatoria
Isquemia

Edema
cerebral
Hipertensión
intracraneana
PRIMER NIVEL
A Vía aérea permeable
Control de columna cervical
B Apoyo ventilatorio
C Apoyo circulatorio
Control de hemorragia*
D Déficit neurológico
E Exposición
OBJETIVO:
1.- Disminuir el edema vasogenico, citotóxico y el
reflejo de Cushing.
2.- Autorregulación perfusión: PPC=TAM-PIC
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL:

apnea
insuficiencia respiratoria
riesgo broncoaspiración
obstrucción
hiperventilación controlada
OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN

 La hipoxia es una amenaza.


 Un episodio de hipoxia eleva 2 veces la
probabilidad de muerte.
 El traslado es fundamental en el resultado final.

Journal Trauma acute care suregery: Helicopters and injured kids: improved survival with scene air
medical transport in the pediatric trauma population. 2016:772
OBJETIVO:
1.- Evitar la hipovolemia y la PA…….PIC.
2.- Permitir adecuada PPC.
3.- Aporte de medicación antiedema cerebral:
manitol, diuréticos. Analgésicos y sedantes.
La hipotensión dobla la mortalidad en pacientes
con TCE severo independientemente de la edad,
Glasgow e hipoxia.

Annals of Emergency Medicine an international Journal: Comparison of PECARN, CATCH, and


CHALICE Rules for children with minor head injury: 2016.30.
OBJETIVO:
1.- Evaluar perdida del estado de alerta.
2.- Déficit neurológico: GCS respuesta motora como
mejor predictor de mortalidad: M1 – M2 ˭ paciente
de alto riesgo. RTS valora: TAS, relleno capilar, FR,
expansión torácica y GCS.
3.- Si requiere tratamiento quirúrgico.

Journal Trauma acute care suregery: Helicopters and injured kids: improved survival with scene air
medical transport in the pediatric trauma population. 2016:772
 . El objetivo principal del manejo prehospitalario de lesión
grave en la cabeza es para prevenir la hipotensión y la
hipoxia, dos insultos sistémicos se sabe que son las causas
principales de lesión secundaria después de TBI [15-20]. En
un meta-análisis de ensayos clínicos y estudios basados en
la población, la hipoxia (PaO2 <60 mmHg) e hipotensión
(presión arterial sistólica <90 mmHg) estuvieron presentes
en el 50 y el 30 por ciento de los pacientes,
respectivamente, y fueron cada uno asociado con una
mayor probabilidad de un mal resultado: la hipoxia (OR
2.14); hipotensión (OR 2.67) [16]. Los cambios en el manejo
prehospitalario que tienen por objeto normalizar la
oxigenación y la presión arterial han mejorado los
resultados
 Determinar la incidencia y la duración de la
hipotensión y la hipoxia en el área prehospitalaria en
los pacientes con TCE potencialmente salvables.
 La asociación entre estas dos lesiones secundarias con
la mortalidad y la discapacidad es alta.
 El manejo de la PA es fundamental.
 Se debe evitar soluciones hipotonicas.
 Hubo mejoras significativas en la atención clínica de
los pacientes con lesión cerebral traumática grave
después de la implementación del paquete de
atención: (1) el uso de vigilancia del dióxido de
carbono post tce, (2) la frecuencia de la evaluación de
la frecuencia respiratoria, (3) la frecuencia del pulso y
la evaluación de la presión de la sangre, y (4) el
posicionamiento del paciente. El estudio sugiere que
un enfoque compendio de cuidados puede ser utilizado
como una estrategia para mejorar la atención de
enfermería de urgencias de los pacientes con
traumatismo craneoencefálico grave.
 Los resultados demostraron que si se cumplen
con las directrices actuales para el manejo
prehospitalario de la lesión cerebral traumática y
directrices para Triage correcto de los pacientes
con lesiones, recomiendan el transporte directo
de los pacientes con TCE grave al centro de
trauma de nivel más alto. Los pacientes con TCE
grave que no se pueden trasportar para un centro
de trauma debe estabilizarse y llevar a un centro
de no trauma y luego deben ser trasladados a un
Nivel I o II de trauma.
 Se realizó un estudio de casos y controles de pacientes con
traumatismos transferido desde un Nivel III o IV, y de nivel no
terciario NTC a un centro de trauma terciaria (TTC) dentro de las 24
horas, a cargo de trauma del Estado de Oklahoma.
 La decisión de utilizar servicios médicos para el trauma, por suelo
(GEMS) o un helicóptero de emergencia (HEMS), para pacientes
transferidos entre instalaciones.
 HEMS se asoció con un aumento del 72% en las probabilidades de
supervivencia en comparación con GEMS (odds ratio ajustado, 1,72;
intervalo de confianza del 95%, 1,26-2,36; p <0,01).
 La distancia sigue siendo el factor más influyente asociado con el uso
de HEMS, existen diferencias significativas en los factores clínicos y
no clínicos (lesión penetrante, el transporte prehospitalario, lesión
severa del torso, shock hipovolémico, y TBI fueron predictores).
 Estudio de 1000 niños menores de 18 años con una lesión menor en la
cabeza (GCS 13 a 15), presentando dentro de las 24 hs.
 Se evaluó la capacidad de las 3 reglas de decisión clínica (evaluación
Canadiense de tomografía para la Infancia Lesiones en la Cabeza
[CAPTURA], lesión en la cabeza Algoritmo de los niños para la predicción
de eventos clínicos importantes [CÁLIZ], y Red Pediátrica de
Investigación Aplicada a la atención de emergencias [PECARN]) y 2
medidas de juicio médico (estimado de <1% de riesgo de lesión cerebral
traumática y la práctica real de pedido tomografía computarizada) para
predecir clínicamente importante lesión cerebral traumática, la necesidad
de neurocirugía, intubación más de 24 horas.
 De las 5 modalidades estudiadas, solamente la práctica del médico y
PECARN identificaron todos los datos clínicos importantes para lesiones
cerebrales traumáticas, siendo éste más específico.
helen_paz@yahoo.com