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Par
Cendrine CARRIERE
Née le 08 juillet 1975 à Pessac (33)
Directeur de thèse :
Docteur Philippe CASTERA
Membres du jury :
A toi Olivier
Merci pour ton soutien au cours de ce travail, et pour l’amour que tu m’apportes chaque jour.
A Martine et Jean-Louis
A Solveig, Mathias et Solène
Merci de votre affection.
A mes grands-parents
A toute ma famille
Avec toute mon affection.
A mes amis
Avec toute mon affection.
A nos Juges
Praticien Hospitalier
Professeur des Universités
Spécialiste d’Hépato-Gastro-Entérologie
Je vous remercie beaucoup d’avoir accepté de juger cette thèse en regard des
circonstances.
Vous m’avez fait l’honneur de m’accorder votre confiance et d’accepter de modifier votre
emploi du temps.
Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon profond respect.
A Madame le Docteur Dominique PRAT PRADAL
Docteur en Médecine et Docteur en Sciences
Maître de Conférence Universitaire
Chef du service d’exploration fonctionnelle du système nerveux et acupuncture, au CHU de
Nîmes.
Vous m’avez apporté une aide précieuse à chacune des étapes de ce travail.
Je vous remercie pour tout ce que vous m’avez appris et pour le temps que vous m’avez
consacré.
Que ce travail soit le témoin de ma reconnaissance et de mon admiration.
A notre Président de Thèse
Praticien Hospitalier
Professeur des Universités
Chef de service de Gynecologie-Obstétrique
Messieurs les docteurs Johan NGUYEN, Jean-Luc GERLIER et Jean Marc STEPHAN
Je vous remercie pour le temps que vous avez consacré à ce travail, pour l’aide précieuse que
vous m’avez apportée, et pour les conseils que vous m’avez donné.
Je vous remercie pour votre gentillesse et l’aide que vous m’avez apportée.
Olivier OEUILLOT
Merci pour tes conseils et pour ton aide, en particulier dans le domaine informatique.
Remerciements particuliers
A tous mes maîtres, qui, en stage ou à l’université, m’ont fait partager leur expérience et leur
enseignement tout au long de mes études.
A Patrick et Alexa Laffort, à Laurence Picoulet qui m’ont accompagnée sur le chemin de la
médecine générale.
Aux docteurs Jacques Covin, Nicole Barbelet, Françoise Benet-Leroy, Jean-Pierre Leroy et
Florence Gery, grâce à qui j’ai débuté l’exercice de ma profession dans des conditions
agréables.
TRAITEMENT DES NAUSEES
ET VOMISSEMENTS GRAVIDIQUES
PAR ACUPUNCTURE :
SYNTHESE METHODIQUE
DES ESSAIS CLINIQUES RANDOMISES
LISTE DES ABREVIATIONS UTILISEES
IF: Impact Factor (Pour une revue donnée, l’impact factor d’une année (ici 2002) est le
nombre de citations se référant à la revue donnée, trouvées dans la littérature en 2002 et
concernant les articles publiés en 2000 et 2001 sur le nombre d’articles publiés par cette revue
en 2000 et 2001.)
1. INTRODUCTION 15
1.1. EPIDEMIOLOGIE 15
1.2. INTERET DE L’ACUPUNCTURE DANS CETTE INDICATION 15
1.3. JUSTIFICATION DU TRAVAIL 15
2. OBJECTIF 16
3.1. PHYSIOPATHOLOGIE 17
3.1.1. En médecine occidentale 17
3.1.2. En médecine traditionnelle chinoise [] 18
3.2. TRAITEMENT 19
3.2.1. En médecine occidentale 19
3.2.2. En médecine traditionnelle chinoise 19
4. RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE 21
5. METHODOLOGIE 26
11
5.2.2. Critères de la Cochrane Collaboration 28
6. RESULTATS 30
7. SYNTHESE 87
12
7.2.7. Randomisation 95
7.2.8. Modalités 96
7.2.9. Intervention 96
7.2.10. Validation de l’aveugle patient 96
7.2.11. Critères de jugement 97
7.2.12. Validation 98
7.2.13. Jadad adapté 99
7.2.14. Comparabilité des groupes 99
7.2.15. Perdus de vue et sorties d’essai 100
7.2.16. Résultats 100
13
12. CONCLUSION 115
14
TRAITEMENT DES NAUSEES ET VOMISSEMENTS
GRAVIDIQUES PAR ACUPUNCTURE : SYNTHESE
METHODIQUE DES ESSAIS CLINIQUES RANDOMISES
1. INTRODUCTION
1.1. Epidémiologie
Les nausées affectent 70 à 85% des femmes enceintes et les vomissements environ 50%. [1]
Dans la plupart des cas la symptomatologie disparaît spontanément à la fin du premier
trimestre de grossesse.
Le plus souvent bénins, ces symptômes ont cependant des conséquences non négligeables sur
la vie quotidienne, avec notamment une altération des relations sociales et familiales, une
perte d’efficacité et dans 25% des cas un arrêt de travail. [1]
Pour certaines femmes (0,3 à 2% des cas), les symptômes sont particulièrement sévères et
peuvent conduire à une déshydratation avec perte de poids et troubles ioniques nécessitant
une hospitalisation.
De nombreux essais contrôlés randomisés évaluant l’acupuncture dans cette indication ont été
réalisés. Leur qualité méthodologique est hétérogène et souvent discutable.
Les synthèses méthodiques ont un meilleur niveau de preuve, mais actuellement, aucune ne
rassemble tous les essais.
Au vu des données de la littérature, l’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et
d’Evaluation en Santé) a émis un avis favorable à l’inscription de l’acupuncture à la
Classification Commune des Actes Médicaux dans cette indication.
Le groupe de travail a cependant précisé que ces conclusions doivent être nuancées en raison
des défauts méthodologiques présentés par la plupart des études. Toutefois, le groupe a conclu
que l’acupuncture pouvait être utile dans cette indication, compte tenu de l’impossibilité
d’exclure tout risque tératogène lié à l’administration d’une pharmacothérapie en cours de
grossesse d’une part, et de la sécurité d’utilisation de l’acupuncture d’autre part. Par ailleurs,
cet acte est inscrit dans la nomenclature américaine, australienne, et sur la liste suisse.
15
2. OBJECTIF
Le but de cette thèse est d’évaluer l’efficacité des différentes techniques d’acupuncture dans
le traitement des nausées et vomissements gravidiques, grâce à une synthèse méthodique aussi
exhaustive et rigoureuse que possible des données publiées.
16
3. NAUSEES ET VOMISSEMENTS GRAVIDIQUES
3.1. Physiopathologie
- Par ailleurs, une variation des taux d’endorphines au cours de la grossesse a été mise
en évidence par Genazzani et al. [2] : le taux de béta-endorphines diminue en début de
grossesse, augmente de la 13ème à la 16ème semaine pour atteindre un taux équivalent à
celui observé chez la femme non enceinte, puis continue à augmenter tout au long de la
grossesse.
A noter que la période de normalisation du taux de béta-endorphines (de la 13ème à la
16ème semaine) correspond à la période de rémission spontanée des symptômes [11].
Pour plusieurs auteurs, cette carence en béta-endorphines en début de grossesse pourrait
jouer un rôle dans les nausées et vomissements gravidiques mais aussi dans les troubles de
l’humeur et l’asthénie qui y sont fréquemment associés.
Le contexte psychologique :
Le contexte psychologique et l’état affectif dans lesquels se trouve la patiente peuvent
influencer considérablement les symptômes.
L’environnement socioculturel :
De même, selon certains auteurs, le niveau socio-économique et le contexte culturel de la
patiente peuvent jouer un rôle non négligeable dans le déclenchement et l’expression de la
symptomatologie.
17
3.1.1.2. Mode d’action de l’acupuncture
L’action de l’acupuncture est encore mal comprise, elle pourrait intervenir à plusieurs
niveaux :
Réflexes somato-viscéraux
D’autres études expérimentales semblent montrer une action directe de l’acupuncture sur la
physiologie gastro-intestinale, comme par exemple une modification de la motilité et des
secrétions gastro-intestinales. Ces réponses étant quasi immédiates et non influencées par la
Naloxone, elles ne dépendent probablement pas du système endorphinique. Il s’agirait donc
d’un mécanisme neurologique, mettant en jeu le système végétatif et les réflexes somato-
viscéraux [20].
Vickers montre dans sa synthèse [29] que l’acupuncture sous anesthésie n’est pas efficace
(qu’il s’agisse d’une anesthésie générale ou locale). Selon lui, ceci pourrait s’expliquer en
partie par le fait que l’acupuncture agit par un mécanisme neurologique et nécessite donc un
système nerveux intact et fonctionnel.
Action psychogène
Enfin, comme tous les traitements, l’acupuncture à une part d’action non spécifique, sous-
tendue par des effets psychologiques et relationnels.
Cependant la différence d’efficacité qui est souvent observée entre les groupes placebo et
traitement indique que ce n’est pas le seul mode d’action.
18
s’échappe sous forme de chaleur et agresse l’Estomac. C’est « l’attaque transversale du Foie
sur l’Estomac ». Ce tableau peut se compliquer par l’apparition de « Glaires Chaleur ».
Ce mécanisme est favorisé par des antécédents de vide de Yin des Reins, de vide de Yin du
Foie, ou des troubles du Sang.
Ces deux tableaux ont en commun leur impact sur l’Estomac avec constitution d’un blocage
du Réchauffeur Moyen.
A noter le rôle important des Sept Sentiments : globalement la pathologie des Sentiments
facilite les stagnations, ce qui apporte un motif supplémentaire de blocage du « milieu ».
3.2. Traitement
Les points à traiter sont choisis en fonction de ce diagnostic. Leur stimulation peut se faire de
différentes manières : par puncture, pression, électrostimulation, moxibustion,…
Cependant, dans la littérature traditionnelle chinoise, on remarque qu’un point est utilisé
quasiment dans tous les tableaux cliniques.
Il s’agit du point MC6 (sixième point du méridien du Maître Cœur)(appelé Neiguan en
transcription pinyin), situé sur la face palmaire de l’avant bras, à deux distances au-dessus du
pli du poignet.
19
C’est un point indiqué pour « purifier la chaleur, éliminer l’inquiétude, élargir le thorax,
harmoniser le qi, abaisser le reflux, arrêter les vomissements, régulariser l’Estomac, calmer
les douleurs » [5].
Du fait de son importance en MTC et de sa facilité d’utilisation, c’est le point qui est le plus
étudié dans les essais cliniques.
D’autres points sont souvent cités [4] [6] : VC12 ; RE 21 ; ES 36 ; ES40 ; ES 44 ; FO3.
20
4. RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE
4.2. Méthodologie
Toutes les bibliographies des articles repérés ont été analysées à la recherche d’ECR non
référencés.
21
Tous les articles qui ont été trouvés sur ces bases de données sont publiés en langue anglaise.
Cependant, huit essais publiés en chinois et pouvant être des ECR ont été repérés grâce à la
détection systématique des ECR chinois à partir du centre de documentation du GERA. [9]
Après vérification, ces essais ne se sont pas avérés être des ECR.
• Type d’intervention :
- Toute intervention utilisant :
1) Une stimulation mécanique, électrique ou thermique.
2) Instrumentale
3) Ponctuelle sur des points d’acupuncture définis et répertoriés
22
4.4. Résultats
23
4.4.3. Revues
Sept revues de la littérature ont été sélectionnées.
Leurs objectifs sont variés et une seule revue est spécifique du traitement par acupuncture des
nausées de la grossesse :
24
4.4.4. Tableau récapitulatif
Le tableau ci-dessous montre pour chaque revue de la littérature, quels essais ont été inclus
(noté par +) ou exclus.
Revues:
Essais : Vickers Harris Murphy Freels Roscoe Jewell et Young
1996 1997 1998 2000 2002 2003
DUNDEE 1988 + + + + + +
HYDE 1989 + + + + + exclu
SMITH 1991
DE ALOYSIO 1992 + + + + + +
EVANS 1993 + + + + exclu
BELLUOMINI 1994 + + + + + +
BAYREUTHER 1994 + + + + + exclu
FAN 1995
MAMO 1995 exclu
O’BRIEN 1996 + + + +
CARLSSON 2000 +
NORHEIM 2001 + exclu
STEELE 2001 exclu
KNIGHT 2001 +
WERNTOFT 2001 exclu
SMITH 2002 +
ROSEN 2003 + exclu
STONE 1993 +
STAINTON 1994 exclu +
Tableau 2: récapitulatif bibliographique
25
5. METHODOLOGIE
Les 17 ECR sélectionnés ont été analysés de façon indépendante par Cendrine Carrière et
Philippe Castera. En cas de désaccord l’article a été proposé à deux autres membres du groupe
« évaluation » de la F.A.FOR.ME.C., jusqu’à l’obtention d’un consensus.
Une grille de lecture systématique, présentée en 5.1, a été utilisée. Les données manquantes
dans certains articles ont pu être parfois obtenues dans d’autres articles ou auprès des auteurs
eux-mêmes.
L’évaluation de la qualité méthodologique selon le score JADAD présenté en 5.2.1, a été
réalisée selon les mêmes principes.
Tous les essais inclus ont été lus, résumés et analysés grâce à la grille de lecture ci dessous :
26
Validation Méthodes utilisées pour valider les critères de jugement
(échelles d’évaluation par exemple).
Résultats Sont ici résumés les principaux résultats présentés par les
auteurs.
• Randomisation citée:
- non : 0
- oui : 1 point
27
• L’insu patient décrit et correct :
- non : 0
- sujet aveugle : 1
• Insu évaluateur :
- évaluateur non aveugle : 0
- évaluateur aveugle (autre évaluateur aveugle, ou le sujet lui-même avec un
aveugle correct, ou évaluation objective ) : 1
Ce score permet de séparer les ECR en deux catégories : ceux de haute qualité (≥ 3/5) et ceux
de basse qualité (<3/5).
Il faut garder à l’esprit que cette échelle analyse des éléments nécessaires mais non suffisants
pour apprécier la qualité d’un ECR. Elle offre l’avantage de sa simplicité permettant
d’apprécier rapidement la qualité d’un ECR. Elle permet de vérifier la solidité des résultats de
la synthèse de données par l’absence de variation selon la qualité des ECR inclus [36].
Dans un contexte de synthèse méthodique, elle ne tient pas compte notamment de l’effectif de
l’essai et de la force de la significativité. Elle donne ainsi un poids similaire à des essais de
petit ou grand effectifs alors que leur force de preuve est différente. [36]. L’échelle de Jadad
permet de donner une impression générale dans une synthèse structurée, mais demeure
insuffisante pour l’analyse critique d’un essai clinique particulier.
Intervention
a. Les interventions thérapeutique et contrôle sont-elle mises en application ? Commentaire : A vérifier
b. Le thérapeute est-il aveugle ?
c. Les interventions simultanées qui peuvent influencer les résultats sont-elles
contrôlées ?
d. Le taux de compliance dans chaque groupe n’est-il pas un facteur de biais ?
e. Le patient est-il aveugle ?
Evaluation
a. L’évaluateur est-il aveugle ?
b. Est-ce qu’au moins une des mesures utilisée pour évaluer le critère de jugement
principal est appliquée ? Commentaire : a vérifier
28
c. Les effets secondaires sont-ils décrits ?
d. Le taux de perdus de vue n’est-il pas un facteur de biais ?
e. L’évaluation et le suivi sont-ils :
i. A court terme ?
ii. A long terme ?
f. L’évaluation est-elle faite à des moments comparables dans chaque groupe ?
Statistiques
a. La taille de l’échantillon pour chaque groupe est-elle décrite ?
b. L’analyse a t’elle été réalisée en intention de traiter ?
c. Les estimations statistiques et mesures de variabilité sont-elles présentées pour les
mesures du critère de jugement principal ? Commentaire : A vérifier
29
6. RESULTATS
Référence Dundee JW, Sourial FBR, Ghaly RG, Bell PF. P6 acupressure reduces
morning sickness. J R Soc Med 1988; 81: 456-7.
Pays Irlande
Recrutement Volontaires recrutées lors de leur première consultation de grossesse à la
maternité du « Royal Hospital » de Belfast, sur une période de un an.
Modalités - A domicile.
- Acupression par la patiente elle-même.
Pour les deux groupes « acupression », il est demandé aux patientes, quatre
jours de suite, d’effectuer des pressions sur le point durant 5 minutes,
toutes les quatre heures.
30
Une échelle de 5 niveaux est déterminée à partir des 100 premières
réponses pour classer la sévérité des symptômes:
• absence de symptômes,
• symptômes légers (nausées occasionnelles, pas de vomissements)
• symptômes modérés (nausées quotidiennes, pas de vomissements)
• symptômes pénibles (vomissements périodiques avec ou sans
nausées)
• symptômes sévères (nausées et vomissements quotidiens).
Comparabilité • L’âge de la grossesse est légèrement plus élevé dans le groupe « MC6 »
des groupes que dans les groupes « placebo » ou « contrôle » (P<0,04).
• Les sorties d’essai (formulaires incomplets) sont plus élevées dans le
groupe « MC6 » (50%) et dans le groupe « placebo » (48%) que dans le
groupe « contrôle » (30%).
31
Cet essai comporte d’autres biais importants comme une randomisation par
jour, avec une méthode non décrite, des critères d’inclusion et d’exclusion
non mentionnés, une échelle d’évaluation des résultats réalisée à posteriori
et non validée.
Par ailleurs, dans cet essai, les patientes assurent elles-même une
acupression de 5 minutes, toutes les quatre heures, sur le point. Cette
procédure intermittente est différente de celle des Sea Band®, et
probablement plus stimulante. De plus, les bracelets semblent générer un
certain inconfort conduisant les patientes à retirer le bracelet plusieurs fois
par jour, au moins pour certaines activités.
32
6.1.2. HYDE 1989 [11]
33
Jadad adapté Randomisation citée : 1
Randomisation décrite et correcte : 0
Perdus de vue correctement décrits : 1
L’insu patient décrit et correct : 0
Insu évaluateur : 0
Score qualité méthodologique : 2/5
Comparabilité • Aucune différence significative n’est relevée sur les critères de bases à
des groupes l’entrée dans l’étude.
• 2 personnes du groupe 1 et 4 personnes du groupe 2 n’ont pas terminé
l’essai. Il reste 8 personnes dans chaque groupe.
Les scores pré-traitement de nausées sont bien corrélés avec les scores
pré-traitement de chaque autre symptôme.
34
Les sorties d’essai (27%) sont importantes et constituent un biais pouvant
altérer la validité des résultats. L’analyse n’est d’ailleurs pas faite en
intention de traiter. Les sorties d’essai sont plus importantes dans le
groupe 2 qui ne comportait aucun traitement durant les premiers cinq
jours.
Seule la revue de Jewell et Young [1] exclut cet essai sous le prétexte que
le critère de jugement sur les nausées est trop subjectif, alors qu’il retient
d’autres essais utilisant le même jugement. De même, il considère que les
résultats ne sont donnés que pour la fin du traitement (10eme jour) alors
que le tableau 2 donne les résultats au 5eme jour. Il est vrai, par contre,
que les résultats bruts ne sont pas disponibles, comme dans beaucoup
d’essais.
35
6.1.3. SMITH 1991 [12]
Article non disponible.
La grille de lecture ci-dessous a été établie d’après un abstract [38].
Référence Smith EA, Smith GL. Acupressure to control nausea and vomiting
during pregnancy. MGH Institute of Health Professions, 1991.
Pays
Recrutement
Critères d’inclusion Données non disponibles
Critères d’exclusion
Patientes incluses 11.
Randomisation Citée, mais méthode non décrite dans l’abstract.
36
6.1.4. DE ALOYSIO 1992 [13]
Le bracelet est changé tous les 3 jours, sur une durée totale de 12 jours :
• J1 à J3 (T1) :
- Groupe A : pression à droite et placebo à gauche.
- Groupe B : pression à gauche et placebo à droite.
• J4 à J6 (T2) :
- Groupe A : pression à gauche et placebo à droite.
- Groupe B : pression à droite et placebo à gauche.
• J7 à J9 (T3) :
- Groupe A : pression bilatérale.
- Groupe B : placebo bilatéral.
• J10 à J12 (T4) :
- Groupe A : placebo bilatéral.
- Groupe B : pression bilatérale.
Les patientes sont interrogées toutes les 72 heures, toujours par la même
personne.
Validation de Non, aucun test de crédibilité du placebo n’a été réalisé.
l’aveugle patient
37
Critères de • Fréquence des nausées.
jugement • Fréquence des vomissements.
Les auteurs ont relevé des effets secondaires.
Résultats Les auteurs ont comparé les pourcentages de résultats « positifs », soit le
nombre de patientes ayant des symptômes « diminués » ou « absents »,
sur le nombre de patientes incluses dans chaque groupe.
• Acupression unilatérale (T1 et T2) : pourcentages comparables
que la pression soit exercée à droite ou à gauche.
• Acupression bilatérale (T3 et T4) : pourcentages comparables
entre les groupes A et B.
• Acupression bilatérale versus placebo (T3 et T4) :
Groupe A :
* pression : 69,3% d’effets positifs.
* placebo : 30,8% d’effets positifs.
Groupe B :
* pression : 67,8% d’effets positifs.
* placebo : 28,6% d’effets positifs.
Soit une différence statistiquement significative (p<0,05).
• Pourcentage de symptômes « augmentés » sur toute la durée de
l’essai : 3 à 8%.
• Pourcentage de symptômes « inchangés » : 60% avec le placebo et
30% avec la pression.
• Globalement l’acupression, qu’elle soit uni ou bilatérale, a un effet
antiémétique dans 60% des cas, avec disparition des symptômes
dans 30% des cas.
• Effets secondaires : céphalées dans 5,5% des cas, et anxiété dans
7,4% des cas, sans différence entre les groupes placebo et
pression.
38
Jadad adapté Randomisation citée : 1
Randomisation décrite et correcte : 1
Perdus de vue et sorties d’essai correctement décrits : 1
Insu patient décrit et correct : 0 (chaque patient utilisant simultanément
les vrais bracelets et les placebos, il paraît difficile d’avoir un insu
correct).
Insu évaluateur décrit et correct : 0 (le patient étant son propre
évaluateur).
Score qualité méthodologique : 3/5
Par ailleurs, les pourcentages comparés par les auteurs ne semblent pas
toujours pertinents.
• unilatéral versus bilatéral : OR = 0,89
• unilatéral versus placebo : OR=4,64
• bilatéral versus placebo : OR = 5,2
Il ne semble donc pas exister de différence importante entre un traitement
uni ou bilatéral, mais les deux sont largement supérieurs au placebo, dans
cet essai.
39
6.1.5. EVANS 1993 [14]
• schéma de cross-over :
- pendant 48 heures, le premier groupe portait le bracelet SAS, et le
second groupe, le bracelet placebo.
- 24 heures de « wash-out »
- puis inversement, pendant 48 heures, le premier groupe portait le
bracelet placebo, et le second groupe, le bracelet SAS.
• remplissage de questionnaires :
- avant le début de l’essai.
- après les 48 heures d’utilisation de chaque protocole.
- à la fin de l’essai.
Validation de Non, aucun test de crédibilité du placebo n’a été réalisé, mais 95% des
l’aveugle patient patientes disent ne pas avoir été influencées par le personnel en faveur de
l’un ou de l’autre bracelet.
40
Critères de - Intensité des nausées et vomissements : échelle d’évaluation de 6 items.
jugement (1 : aucun symptôme, 6 : vomissements permanents).
- Réglage de l’intensité de la stimulation.
- Avis de chaque patiente sur les avantages et inconvénients du
traitement, sur le protocole préféré, sur l’impartialité du personnel au
cours de l’essai, et sur leur motivation pour éventuellement payer ce
traitement.
Validation Aucune échelle validée.
Jadad adapté Randomisation citée : 1
Randomisation décrite et correcte : 0
Perdus de vue correctement décrits : 1
L’insu patient décrit et correct : 1
Insu évaluateur : 1
Score qualité méthodologique : 4/5
Comparabilité des Non précisé
groupes
Perdus de vue et 8% (2 patientes ont refusé de poursuivre l’essai devant une amélioration
sorties d’essai spectaculaire avec le bracelet SAS).
Résultats 21 patientes (sur 23) ont ressentit une amélioration des symptômes :
- 11 avec le bracelet « SAS ».
- 1 avec le bracelet placebo.
- 9 dans les 2 cas.
41
6.1.6. BELLUOMINI 1994 [15]
Référence Belluomini J, Litt RC, Lee KA, Katz M. Acupressure for nausea and
vomiting of pregnancy: A randomized, blinded study. Obstet Gynecol
1994; 84: 245-8
Pays USA
Recrutement 90 femmes enceintes volontaires recrutées par des médecins et des sages-
femmes entre juillet 1990 et octobre 1992.
• J1 à J3 : pas de traitement.
• J4 à J10 : 10 minutes d’acupression, 4 fois par jour.
42
Jadad adapté Randomisation citée : 1
Randomisation décrite et correcte : 0
Perdus de vue correctement décrits : 1
L’insu patient décrit et correct : 1
Insu évaluateur : 1
Score qualité méthodologique : 4/5
Comparabilité des Les deux groupes sont comparables en terme d’âge maternel, de parité,
groupes d’âge de la grossesse, du nombre de fœtus, et du score de pré-traitement.
• scores de vomissements de J5 à J7 :
pas de différence statistiquement significative entre les groupes.
• scores de J8 à J10 :
Amélioration dans les deux groupes, sans différence statistiquement
significative.
En fait, cet essai montre surtout que l’amélioration des nausées est plus
rapide avec l’acupression MC6 qu’avec le placebo, mais à partir du 5ème
jour de traitement (J8 de l’essai), il n’y a plus de différence entre les
deux groupes.
43
6.1.7. BAYREUTHER 1994 [16]
• Schéma de cross-over :
Premier traitement en continu pendant 7 jours, période de Wash-out de 2
jours, deuxième traitement pendant 7 jours :
- groupe 1 : acupression MC6 en premier, puis acupression placebo.
- groupe 2 : acupression placebo en premier, puis acupression MC6.
44
Validation - Echelle visuelle analogique pour les nausées (ligne continue de 10 cm,
score mesuré au millimètre près).
- Nombre de vomissements quotidiens.
- Echelle de Vincent pour la crédibilité du placebo (décrite comme un
ensemble de 4 questions avec pour chacune des scores de 0 à 6).
Comparabilité des Les deux groupes sont comparables en terme d’âge maternel et de statut
groupes marital.
Par contre, l’âge de la grossesse est plus élevé (de 1,5 semaine en
moyenne) dans le groupe 1, les patientes de ce groupe devraient donc
avoir moins de nausées.
Cependant, il y a beaucoup plus de primipares dans le groupe 1, ce qui
favorise les nausées.
D’autre part, les deux femmes qui ont déjà été traitées par acupuncture
sont toutes les deux dans le groupe 1.
Perdus de vue et 30%. Les données de 16 patientes ont pu être analysées, dont une qui a
sorties d’essai été analysée à part car elle avait 36 semaines d’aménorrhée.
Résultats • 11 patientes sur 15 ont vomi au moins une fois par jour, le nombre des
vomissements n’étant pas significativement corrélé à l’acupression au
point MC6.
45
Commentaires Etude très rigoureuse sur le plan méthodologique : le double aveugle est
respecté et la crédibilité du placebo est validée, contrairement à la
majorité des ECR.
Malheureusement, l’échantillon est de petite taille, et le taux de sorties
d’essai est élevé.
La différence d’âge gestationnel entre les groupes a été critiquée (revues
de Harris [30] et de Murphy [31]) de même que la différence du nombre
de patientes primipares. Il est difficile d’apprécier l’impact de ces deux
biais sur les résultats.
Murphy souligne aussi que la localisation du point placebo a été modifiée
en cours d’essai. Cependant, au vu des résultats obtenus avec l’échelle de
Vincent, ce changement ne semble pas avoir affecté la crédibilité du
placebo.
Cet essai a été également exclu par Jewell et Young [1] en raison de la
procédure en cross over sans résultats à la fin de la première période de
traitement, attitude discutable comme nous le verrons à la partie
discussion.
46
6.1.8. FAN 1995 [17]
47
Validation Aucune échelle validée.
48
6.1.9. MAMO 1995 [18]
Article non disponible.
La grille de lecture ci-dessous a été établie grâce aux données fournies par Jewell et
Young [1].
49
6.1.10. O’BRIEN 1996 [19]
Validation de Non, pas de test de crédibilité du placebo, mais les patientes ayant déjà
l’aveugle patient une expérience de l’acupression ont été exclues.
50
Validation Rhodes Inventory of nausea and vomiting Form2.
(échelle composée de 3 items qui mesurent les nausées avec des scores
de 3 à 15, et 5 items qui mesurent les vomissements et hauts le cœur,
avec des scores de 5 à 25)
Par ailleurs, on ne sait pas si les critères de base au début de l’essai (âge
gestationnel, âge maternel, parité,…) sont comparables entre les
différents groupes.
Justement, en ce qui concerne la consommation d’antiémétiques, la
comparabilité initiale des groupes n’étant pas respectée (sous
consommation dans le groupe acupression) on ne peut rien conclure.
Or les auteurs concluent à une différence due au hasard et excluent une
efficacité de l’acupression.
D’autre part, les critères de sélection ne sont pas sévères : par exemple il
semble que les grossesses pathologiques et les autres causes de nausées
ne soient pas exclues, ce qui peut entraîner des biais importants.
De même l’âge gestationnel ne fait pas partie des critères d’inclusion et,
comme le soulignent Jewell et Young [1], certaines patientes ont plus de
23 semaines de gestation.
51
Ces grossesses avancées sont moins émétisantes, et une différence entre
les groupes est plus difficile à mettre en évidence.
Par ailleurs, ici, les critiques que font les auteurs au sujet de l’étude de
Dundee ne sont pas valables ; car les résultats corrigés de Dundee
prennent en compte la situation la plus défavorable et sont quand même
en faveur de l’acupression.
52
6.1.11. CARLSSON 2000 [20]
Intervention • 2 protocoles :
- Acupuncture active, profonde au point MC6.
- Acupuncture placebo, superficielle à un point sur l’avant bras ne
correspondant à aucun point connu.
• associé à du glucosé 5% intra veineux, sans traitement médicamenteux.
• 30 minutes de traitement 3 fois par jour.
- J0 : pas de traitement
- J1 et J2 : Groupe A : acupuncture active
Groupe B : acupuncture placebo
- J3 et J4 : pas de traitement (wash-out)
- J5 et J6 : Groupe A : acupuncture placebo
Groupe B : acupuncture active
- J7 : pas de traitement
53
Critères de - Vitesse de diminution des nausées (évaluées par une échelle visuelle
jugement analogique de 0 à 10).
- Nombre de femmes qui vomissent dans chaque groupe.
- Consommation alimentaire.
- Besoins en réhydratation parentérale.
- Effets secondaires.
Validation • Formulaire remplit chaque soir à la même heure par la patiente (seule),
comprenant :
- une échelle visuelle analogique de 0 à 10 pour l’évaluation des
nausées.
- le nombre de vomissements.
- la prise alimentaire.
• Quantité de liquide perfusé noté chaque jour par le personnel du service.
Résultats • Les nausées ont diminué plus vite dans le groupe qui recevait une
acupuncture active (d’abord A puis B) que dans le groupe placebo. La
différence est statistiquement significative. (P=0,032)
54
Commentaires Cet essai de haute qualité méthodologique est celui qui se rapproche le
plus des conditions de pratique et d’intérêt clinique :
- vomissements incoercibles hospitalisés
- séances d’acupuncture pluri-quotidiennes avec recherche du Deqi.
55
6.1.12. NORHEIM 2001 [21]
• Trois périodes :
- de J1 à J4 : pas de traitement
- de J5 à J8 : traitement
- de J9 à J12 : pas de traitement
Les données du premier jour de chaque période ne sont pas prises en compte
pour les résultats.
Une évaluation quotidienne des symptômes est faite par les patientes et
renvoyée par mail.
De plus, une consultation au départ permet de recueillir des données
cliniques (antécédents obstétricaux, poids, taille), et une consultation à la fin
de l’essai évalue la crédibilité du placebo et les effets secondaires.
Validation de Oui, évaluation de la crédibilité du placebo par un test non validé, qui
l’aveugle patient semble montrer que le placebo n’est pas très crédible.
56
Validation Echelle visuelle analogique de 0 à 5 pour évaluer l’intensité des symptômes.
Comparabilité Au départ, les deux groupes sont comparables sur le plan clinique (scores de
des groupes nausées et vomissements, âge maternel, poids, taille, parité).
Perdus de vue et 13%
sorties d’essai
Jadad adapté Randomisation citée : 1
Randomisation décrite et correcte : 0
Perdus de vue correctement décrits : 1
L’insu patient décrit et correct : 1
Insu évaluateur : 1
Score qualité méthodologique : 4/5
57
Commentaires La détermination préalable du nombre de sujets nécessaires renforce la
validité des résultats de l’étude.
Par contre, ici, le placebo n’est pas très crédible car seulement 7% des
femmes pensaient avoir eu le bracelet actif. Cependant un test de crédibilité
en début d’essai aurait été souhaitable pour déterminer si la différence
observée en fin d’étude n’était pas seulement liée à une efficacité supérieure
du bracelet actif.
Enfin, un biais important est constitué par la durée trop courte du traitement
actif (4 jours). En effet une différence entre un placebo et le traitement actif
n’apparaît qu’après le 6° jour, au niveau de l’intensité des symptômes, dans
l’essai WERNTOFT 2001 [24], mais il s’agit d’une remarque valable pour
la plupart des ECR examinés.
58
6.1.13. STEELE 2001 [22]
Modalités - A domicile.
- Port du bracelet en continu.
Intervention Deux groupes :
• Groupe 1 : bracelet exerçant une pression sur MC6.
• Groupe 2 : bracelet placebo n’exerçant aucune pression.
59
Validation Version modifiée et abrégée de l’index de Rhodes (Rhodes index of
nausea and vomiting).
Comparabilité des Les données démographiques des deux groupes sont comparables, mais
groupes les symptômes avant traitement n’ont pas été comparés.
Perdus de vue et 20% (28 patientes n’ont pas terminé l’essai).
sorties d’essai
Résultats • Acupression (Groupe 1) versus Placebo (groupe 2) pendant la période
de traitement (J1 à J4):
La fréquence et l’intensité des symptômes (nausées et vomissements)
sont significativement plus basses dans le groupe acupression
(p<0.0005).
60
D’autant plus qu’il y a une différence entre les groupes pendant la
période contrôle : on n’a aucun moyen de savoir si cette différence
existait au départ ou si elle est due a un effet persistant du traitement.
Par contre les données du groupe 1 qui montrent une réduction des
symptômes pendant la période traitement, versus période contrôle,
restent valables, d’autant plus que les grossesses plus avancées sont
moins émétisantes.
61
6.1.14. KNIGHT 2001 [ 23]
• Acupuncture active :
divisé en 3 sous-groupes en fonction du diagnostic de médecine
traditionnelle chinoise :
- « estomac et rate » : acupuncture aux points ES36, VC 12, RA4 et
MC 6.
- « Feu d’estomac » : points ES44, VC 12 et MC6.
- « Chaleur du cœur et disharmonie du foie » : points VC12,
ES34 et MC6.
L’insertion de l’aiguille est guidée par un tube, qui est ensuite retiré pour
permettre la recherche du Deqi et l’application des techniques de
tonification/dispersion (techniques de manipulation de l’aiguille en MTC).
Puis le tube est replacé sur l’aiguille et l’ensemble est maintenu par un
pansement opaque.
• Acupuncture factice :
Un bâtonnet émoussé guidé par un tube est « tapoté » sur une proéminence
osseuse près de chaque point d’acupuncture. Puis, le tube est laissé en
place et maintenu par un pansement opaque.
62
Les patientes remplissent un questionnaire au départ, puis font une
évaluation écrite :
- quotidienne pour les nausées et vomissements,
- après chaque séance d’acupuncture pour les symptômes anxiodépressifs.
A la fin de l’essai, évaluation par téléphone de l’avis des patientes sur
l’efficacité du traitement.
Validation de Oui, la crédibilité du placebo est évaluée par un test non validé, qui
l’aveugle patient montre que le placebo est crédible. De plus les patientes ayant déjà une
expérience de l’acupuncture ont été exclues de l’essai.
Validation - Echelle visuelle analogique (ligne continue de 0 à 100 mm) pour évaluer
les nausées.
- Hospital Anxiety and depression scale pour les symptômes
anxiodépressifs.
Comparabilité Les groupes sont comparables en terme d’âge maternel, de poids, d’âge
des groupes gestationnel et de tabac.
Par contre, la proportion de multipares est plus importante dans le groupe
placebo, ces grossesses étant possiblement moins émétisantes.
Perdus de vue et 9%. Cinq patientes n’ont pas terminé l’essai, 6 autres n’ont pas eu la
sorties d’essai dernière séance d’acupuncture, mais ont été comptabilisées dans les
résultats.
Dans les deux groupes, l’efficacité du traitement a été noté 4/5 par les
patientes.
63
Commentaires Les auteurs soulèvent deux problèmes :
- l’espacement des séances n’a pas pu être le même pour toutes les
patientes.
- la première évaluation s’est faite en présence de l’investigateur, et les
autres par la patiente seule, à domicile. Cela a peut-être induit une
surestimation des symptômes le premier jour.
Par ailleurs, il n’y pas eu de groupe contrôle, on ne peut donc pas savoir si
l’amélioration observée dans tous les groupes est due à l’intervention
(qu’elle soit active ou placebo) ou bien à l’évolution naturelle de la
grossesse, ou encore aux conseils dispensés au cours de l’essai.
De plus le placebo utilisé ici stimule des endroits situés « près » des vrais
points d’acupuncture : on ne peut donc pas exclure une action spécifique
du placebo, ce qui rendrait alors la différence entre les deux groupes plus
difficile à mettre en évidence.
64
6.1.15. WERNTOFT 2001 [24]
65
Comparabilité des La moyenne d’âge gestationnel était significativement plus élevée dans le
groupes groupe témoin, ce qui est classiquement considéré comme des grossesses
moins émétisantes, donc favorisant les résultats dans ce groupe.
Les trois groupes étaient initialement comparables sur le plan de la
symptomatologie.
Perdus de vue et 60 patientes ont terminé l’étude, soit 25% de sorties d’essai.
sorties d’essai
Jadad adapté Randomisation citée : 1
Randomisation décrite et correcte : 1
Perdus de vue correctement décrite : 1
L’insu patient décrit et correct : 1
Insu évaluateur : 1
Score qualité méthodologique : 5/5
Commentaires Etude de bonne qualité méthodologique et sur une période plus longue
que les études précédentes, ce qui semble un facteur important pour la
mise en évidence d’une différence significative par rapport au placebo.
Le nombre important de sorties d’essai (25%) fragilise les résultats, de
même que l’exclusion des perdus de vue. Par contre des grossesses en
moyenne plus avancées dans le groupe témoin, confortent plutôt le
résultat.
Il aurait été intéressant pour plus de précision d’avoir une évaluation
quotidienne des nausées.
66
6.1.16. SMITH 2002 [25]
Référence Smith CA, Crowther CA, Beilby J. Acupuncture to treat nausea and
vomiting in early pregnancy: a randomized controlled trial. Birth 2002;
29(1): 6-14.
Pays Australie
Recrutement Par le « Women’s and Children’s Hospital » à Adélaïde, de janvier 1997 à
juillet 1999.
L’étude a été présentée dans les médias et les patientes ont été adressées
par leur généraliste ou par des médecins hospitaliers.
67
Les symptômes sont évalués les 7ème, 14ème ,21ème et 26ème jours, et l’état
de santé est évalué les 1er, 14ème et 28ème jours.
Il n’est pas précisé combien de temps après la séance l’évaluation est
effectuée.
68
- A partir de la 3ème semaine, il y a une réduction significative des hauts
le cœur dans les trois groupes acupuncture par rapport au groupe témoin :
acupuncture traditionnelle (p<0.001), acupuncture MC6 (p<0.01) et
acupuncture factice (p<0.001).
L’absence d’effets sur les vomissements est peut être due à une
stimulation trop faible (séances trop espacées).
En effet, l’étude de Carlsson a montré une efficacité sur les vomissements,
avec des séances d’acupuncture de 30 minutes 3 fois par jour.
De même dans des essais concernant les vomissements après
chimiothérapie anti-cancéreuse [39] [40], Dundee a montré que l’effet
antiémétique a une durée d’action de 8 heures seulement après la séance.
Par ailleurs, deux études complémentaires ont été réalisées à partir de cet
essai :
La première [41] évalue l’effet placebo : elle montre d’une part que le
placebo utilisé ici est crédible (validé par l’échelle de Vincent) ce qui
renforce la qualité méthodologique de cet essai, et d’autre part, que l’effet
placebo augmente dans le temps au cours de l’essai, ce qui est inhabituel
et peut relever d’un effet spécifique de la puncture.
La seconde étude [42] consiste en un suivi des 593 femmes incluses
jusqu’à 6 semaines après l’accouchement.
Aucun effet secondaire grave pour la mère ou le fœtus n’a été mis en
évidence.
69
6.1.17. ROSEN 2003 [26]
Pays USA
Recrutement Par les services hospitaliers ou les praticiens privés des 4 hôpitaux
suivants : Memorial Hospital de Morristown dans le New Jersey, Eastern
Virginia Medical School à Norfolk en Virginie, centre universitaire de
Tuscon en Arizona, et université de médecine de New York.
Modalités - A domicile.
- Traitement unilatéral, le côté et le temps de port du bracelet sont laissés
à l’appréciation de la patiente.
• Groupe acustimulation :
2 électrodes sont appliquées grâce à un bracelet sur la face palmaire du
poignet, pour stimuler électriquement le point MC6.
La patiente règle elle-même l’intensité.
• Groupe contrôle :
Bracelet placebo, d’apparence identique, mais qui ne délivre aucun
courant.
70
En fonction du bracelet qu’elle a, il est dit à la patiente qu’elle ne doit rien
sentir, ou au contraire qu’elle doit avoir une sensation de stimulation
électrique.
Ainsi, l’aveugle patient est respecté, mais pas celui du personnel.
Puis une évaluation écrite est faite par les patientes les 7 premiers jours et
les 9ème, 11ème, 13ème, 17ème, et 21ème jours, avec un rappel téléphonique
ces jours là.
Cette évaluation comprend l’index de Rhodes, la position du bracelet, le
réglage de l’intensité, le temps de port du bracelet, les effets secondaires,
et la consommation médicamenteuse.
Comparabilité des Au départ, les deux groupes étaient comparables sur le plan
groupes démographique et clinique.
Par contre, il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes
en ce qui concerne la prise médicamenteuse, ainsi que l’acétonurie.
71
Commentaires Essai de bonne qualité méthodologique, avec un échantillon de grande
taille, et une période d’étude de 3 semaines.
Le placebo est plus crédible ici que dans l’étude d’Evans où, avec le
schéma de cross-over, les patientes portaient successivement le bracelet
actif et le bracelet placebo.
72
6.2. Analyse critique des synthèses méthodiques
6.2.1.1. Référence
Vickers AJ. Can acupuncture have specific effects on health ? A systematic review of
acupuncture antiemesis trials. J R Soc Med 1996; 89:303-11.
6.2.1.2. Objectif
Déterminer si l’acupuncture a des effets spécifiques en prenant pour modèle l’acupuncture à
visée antiémétique.
6.2.1.6. Résultats
• 6 essais sont négatifs ( dont 4 avec acupuncture sous anesthésie générale) sur 33 essais
analysés.
73
Le seul essai négatif est celui de Lewis qui concerne les nausées après chirurgie de correction
du strabisme chez les enfants.
74
6.2.2. HARRIS 1997 [30]
6.2.2.1. Référence
Harris P.E. Acupressure: a review of the literature. Complementary Therapies in Medicine
1997; 5: 156-161.
6.2.2.2. Objectif
Examiner les études réalisées sur l’acupression et identifier les effets de ce traitement (effets
spécifiques et effets secondaires) qui reposent sur un bon niveau de preuve.
Auriculothérapie :
7 études chinoises ont été incluses, mais d’après les auteurs 2 seulement ont une
méthodologie rigoureuse.
Le traitement est évalué dans les indications suivantes : obésité, anxiété, lithiase vésiculaire,
hypertension artérielle essentielle, douleur, calculs urinaires.
75
6.2.2.5. Résultats
• Plusieurs études, rigoureuses sur le plan méthodologique, montrent une efficacité de
l’acupression MC6 pour les nausées ( grossesse, post opératoires et post chimiothérapie).
Par contre, il n’y a pas de preuve suffisante concernant l’efficacité de l’acupression MC6 dans
la réduction du nombre de vomissements.
76
6.2.3. MURPHY 1998 [31]
6.2.3.1. Référence
Murphy PA. Alternative therapies for nausea and vomiting of pregnancy. Obstet Gynecol
1998;91:149-55.
6.2.3.2. Objectif
Recenser les preuves disponibles sur l’efficacité des thérapies alternatives pour les nausées et
vomissements de la grossesse.
Acupression :
7 ECR ont été inclus. Par rapport à la revue de Vickers, l’essai de Stone n’a pas été inclus ici
et il y a un ECR en plus : celui de O’Brien.
- Dundee 1988
- Hyde 1989
- De Aloysio 1992
- Belluomini 1994
- Bayreuther 1994
- O’Brien 1996
- Evans 1993
Gingembre :
1 seul ECR : Fischer-Rasmussen 1990.
Vitamine B6 :
4 articles dont 2 ECR :
- Sahakian 1991
- Vutyavanich 1995
77
6.2.3.6. Résultats
L’acupression au point MC6 est l’alternative thérapeutique la mieux étudiée pour les nausées
et vomissements de la grossesse.
Par contre, aucun essai sur l’acupuncture n’a été trouvé.
A part l’étude de O’Brien, les autres essais sont largement positifs, mais les preuves sont
équivoques.
Le vrai double aveugle est difficile à réaliser et pour certains essais les résultats peuvent être
liés à l’effet placebo.
Par contre, il y a très peu de risques d’effets secondaires et ce traitement est facile à mettre en
place et économique.
Concernant l’utilisation des plantes, seul le gingembre a été étudié, et par un seul essai, qui
s’est révélé positif. Mais devant de possibles effets secondaires, d’autres études seraient
nécessaires.
Les essais concernant la vitamine B6 sont positif mais avec une posologie élevée. Là aussi,
les effets secondaires sont mal connus.
Il n’y a pas de preuve concernant l’efficacité de l’hypnose.
Aucun essai n’a été trouvé sur les traitements homéopathiques.
Les patientes doivent être averties qu’il n’y pas de preuve de l’efficacité ou de l’innocuité des
autres types de traitements.
78
6.2.4. FREELS 2000 [32]
6.2.4.1. Référence
Freels DL, Coggins M. Acupressure at the Neiguan P6 point for treating nausea and vomiting
in early pregnancy: an evaluation of the literature. Mother Baby Journal 2000, 5(3), 17-22.
6.2.4.2. Objectif
Evaluer l’efficacité de la stimulation non invasive du point Neiguan (MC6) pour réduire les
nausées et vomissements gravidiques.
6.2.4.5. Résultats
• Efficacité de l’acupression :
Sur les sept études évaluant l’acupression, six montrent une diminution des nausées. L’étude
ayant le plus grand échantillon (Dundee) est positive. Seule l’étude de O’Brien (second plus
grand échantillon) est négative.
• Efficacité du SAS (Stimulation Afférente Sensorielle) :
L’étude d’Evans montre une diminution significative du score de nausées et vomissements
avec le bracelet SAS.
6.2.4.7. Commentaires
Il s’agit de la seule revue qui évalue spécifiquement l’acupuncture dans les nausées et
vomissements de la grossesse.
79
6.2.5. LEGGETT 2002 [33]
6.2.5.1. Référence
Leggett Tait P, Brooks L, Harstall C. Acupuncture: evidence from systematic reviews and
meta-analyses. Health Technology Assessment, editor. Edmonton (Alberta): Alberta Heritage
Foundation for Medical Research, 2002. 27: series A.
6.2.5.2. Objectif
Evaluer l’efficacité de l’acupuncture dans les indications qui ont fait l’objet de revues
systématiques ou de méta-analyses.
80
6.2.5.7. Résultats
Les revues concernant les nausées et vomissements, ainsi que celles concernant les douleurs
dentaires et temporo-mandibulaires montrent une efficacité de l’acupuncture avec un bon
niveau de preuve.
Les revues concernant les céphalées, les cervicalgies et dorsalgies, les douleurs chroniques, la
fibromyalgie, l’asthme et le sevrage tabagique ne permettent pas de conclure. Mais les
résultats sont encourageants dans le traitement des céphalées et de la fibromyalgie.
Il n’y a aucune preuve de l’efficacité de l’acupuncture dans les autres indications étudiées
(acouphènes, accidents vasculaires cérébraux, toxicomanie et régime amaigrissant).
Cependant cette revue, comme les autres données de la littérature, confirme l’efficacité de
l’acupuncture dans deux indications : nausées et vomissements et douleurs dentaires.
Dans les autres indications, certaines revues montrent une efficacité de l’acupuncture, mais le
niveau de preuve est insuffisant.
D’autres études seraient souhaitables car globalement en acupuncture, il y a très peu d’ECR
de bonne qualité, contre placebo, avec de grands échantillons.
81
6.2.6. ROSCOE 2002 [34]
6.2.6.1. Référence
Roscoe JA, Matteson SE. Acupressure and acustimulation bands for control of nausea: a brief
review. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:244-7.
6.2.6.2. Objectif
Evaluer l’efficacité de l’acupression pour soulager les nausées, spécialement les nausées de la
grossesse.
• 1 étude préliminaire :
- Slotnick 2001
Mal de mer :
1 seul essai
82
6.2.6.5. Résultats
Pour les nausées et vomissements de la grossesse :
- traités par bracelet d’acupression : Les résultats de l’étude de O’Brien (n=149 ; pas de
différence entre les groupes) sont opposés à ceux de Norheim (n=97 ; différence
significative en faveur de l’acupression). Les 3 autres ECR sont positifs, mais avec des
échantillons plus petits.
- traités par acupression manuelle : les deux ECR sont positifs, mais celui de Dundee est
peut- être biaisé.
6.2.6.7. Commentaires
Il s’agit de la revue la plus récente et donc la plus complète sur ce sujet.
L’objectif n’est pas très bien précisé, il s’agit d’évaluer l’efficacité des bracelets (mais
l’acupression manuelle et l’acupuncture sont aussi abordés) dans toutes les indications de
nausées et vomissements, mais les nausées et vomissements de la grossesse sont mieux
analysés.
Malheureusement, il n’y a pas d’analyse critique des études primaires, ni de synthèse des
résultats.
Il s’agit plus d’une revue narrative que d’une étude méthodologique de la littérature.
83
6.2.7. JEWELL D, YOUNG G [1]
6.2.7.1. Référence
Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.
6.2.7.2. Objectif
Evaluer les effets des différentes méthodes de traitement des nausées et vomissements de la
grossesse.
84
Pour les trois premiers, il s’agit d’études en cross-over et selon les auteurs, les données de la
première période de traitement ne sont pas disponibles, on ne pourrait donc pas exclure une
amélioration due à l’évolution naturelle de la grossesse.
Concernant l’étude de Mamo, les données sont jugées inadéquates pour évaluer la qualité de
l’essai.
Pour l’étude de De Veciana 2001, l’évaluation à été réalisée d’après un abstract, l’article
définitif (Rosen 2003) n’ayant pas encore été publié au moment de l’évaluation.
Les essais de Norheim 2001 et Werntoft 2001 sont exclus pour manque de données
concernant le nombre de patientes randomisées et perdues de vue.
L’essai de Steele 2001 est exclu, car d’après les auteurs, la randomisation pourrait bien avoir
été falsifiée, et les investigateurs semblent avoir un parti pris en faveur du bracelet
d’acupression.
• Six autres ECR ont été exclus, concernant les autres méthodes thérapeutiques.
6.2.7.6. Résultats
Concernant les traitements antiémétiques per os, une méta-analyse incluant 12 essais montre
une réduction significative des nausées: Odds Ratio 0,16 (95% CI 0.08 – 0.33).
Mais il y a peu de données sur les effets secondaires.
Concernant l’acupression, 6 méta-analyses ont été réalisées, une qui rassemble les essais de
Dundee et De Aloysio ( 404 patientes), deux qui incluent les étude de Belluomini et de Smith
2002, les 3 autres n’incluant qu’un seul essai chacune (une pour Dundee et deux pour Smith
2002). Les résultats sont comparables aux anti-émétiques mais le manque de puissance ne
permet pas, dans la comparaison versus placebo d’atteindre la significativité OR 0.35 (95%
CI 0.12-1.06)
Les données des études de O’Brien et Knight n’ont pas pu être incluses dans une méta-
analyse. Contrairement aux autres essais, et malgré un taux d’abandon très faible, ces essais
ne montrent pas de différence significative entre l’acupression, le placebo et l’absence de
traitement pour O’Brien, et entre l’acupuncture vraie et factice pour Knight.
Concernant le traitement des vomissements pathologiques, 6 analyses ont été réalisées, dont 5
qui incluent chacune un seul essai. Aucune ne montre l’efficacité des traitements dans l’arrêt
des vomissements. (Pour Carlsson OR 0,23 ; 95% CI 0,05-1,03)
Mais des problèmes méthodologiques rendent ces données difficiles à interpréter.
L’évaluation des traitements utilisés pour les vomissements gravidiques pathologiques reste
difficile, devant la rareté des hospitalisations et la rapide amélioration avec une réhydratation
intra-veineuse.
85
6.2.7.8. Commentaires
L’acupuncture fait l’objet du plus grand nombre d’essais récents inclus (7 depuis 1988), pour
8 pour l’ensemble des autres traitements, sur la même période. 8 ECR concernant
l’acupuncture ont été exclus, pour 6 concernant les autres traitements. Cette publication
dominante de l’acupuncture dans cette indication traduit l’intérêt pour ce traitement
particulièrement adapté à la femme enceinte.
Ainsi cette revue exclut beaucoup d’essais récents, qui semblent pourtant de meilleure qualité
méthodologique que certains essais plus anciens qui ont été inclus ici.
86
7. SYNTHESE
Durée
Age
* totale Durée de la Jadad
ECR n gestationnel Intervention Résultats
de stimulation adapté
en semaines
l’étude
350 Moyenne de 4 jours 3 groupes : 5 minutes Amélioration des 4/5
11 semaines - Acupression toutes les 4 symptômes (nausées et
vomissements confondus)
DUNDEE
d’acupression de la patiente
1989
anxiété, dépression,
MC6 Stimulation comportement) dans le
- Groupe bilatérale groupe acupression avec
témoin une différence
significative. (p<0,05)
11 Donnée non 10 Cross-over : Donnée non Aucune différence N.D.**
disponible jours - Bracelet disponible significative entre les
SMITH
groupes.
1991
d’acupression
MC6
- Groupe
témoin
60 7 à 12 s. 12 Cross-over: Stimulation Amélioration des 3/5
DE ALOYSIO
vomissements confondus)
1993
*
n : nombre de patientes dont les données ont pu être analysées.
**
N.D. : Non disponible.
87
BAYREUTHER BELLUOMINI 60 <12 s. 7 jours 2 groupes : 10 minutes 4 Amélioration significative 4/5
évalué par - Acupression fois par jour des nausées dans le groupe
acupression MC6 (p<0,001),
1994
échographie manuelle mais pas de différence pour
ou date des MC6 les vomissements.
dernières - Acupression
règles. placebo
16 < 16 s. 16 Cross-over: Stimulation Amélioration des nausées 5/5
jours - Bracelet permanente dans 66 % des cas avec
l’acupression MC6 et dans 33
1994
d’acupression
MC6
- Groupe
placebo
149 4 à 24 s. 7 jours 3 groupes : Aussi Pas de différence significative 5/5
(moyenne de - Bracelet souvent que entre les groupes
10,1) d’acupression possible
O’BRIEN
1996
MC6
- Bracelet
placebo
- Groupe
témoin
23 6 à 16 s. 8 jours Cross-over : Séances de Différence significative en 5/5
CARLSSON
9,9) point MC6 fois par jour ainsi que pour les
- Puncture vomissements (p=0,031).
d’un point
placebo
97 8 à 12 s. 12 2 groupes: Stimulation Réduction de la durée des 4/5
évalué par la jours - Bracelet permanente, symptômes (nausées et
vomissements confondus)
NORHEIM
88
110 <13 s. 7 jours 2 groupes : Stimulation Amélioration des symptômes 5/5
- Bracelet permanente (nausées et vomissements)
STEELE
dans le groupe acupression
2001
d’acupression MC6, avec une différence
MC6 statistiquement significative.
- Bracelet (p<0,0005)
placebo
50 6 à 10 s. 21 2 groupes : Au total, 4 Pas de différence significative 5/5
jours -Acupuncture séances de 15 entre les groupes
active (de minutes
KNIGHT
plusieurs
2001
points, selon
un diagnostic
traditionnel)
- Acupuncture
factice
60 Moyenne de 14 3 groupes : Stimulation Amélioration des nausées 5/5
10 semaines jours - Bracelet permanente significativement plus
WERNTOFT
confondus) significativement
2003
89
7.2. Synthèse des critères relevés dans les grilles de
lecture des ECR
- 4 ECR (De Aloysio [13]; Belluomini [15]; Knight [23]; Rosen [26]) ont été publiés
dans la revue Obstetrics & Gynecology dont l’Impact Factor (IF) est 2,482. (De même, la
synthèse de Murphy [31] a aussi été publiée dans cette revue).
- 2 ECR (Evans [14] et Werntoft [24]) ont été publié dans The Journal of Reproductive
Medicine; dont l’IF est 0,846.
- Dundee [10] (ainsi que la synthèse de Vickers [29]) a été publié dans la revue Journal
of the Royal Society of Medicine; qui a un IF de 0,714.
- Bayreuther [16] (ainsi que la synthèse de Harris [30]) a été publié dans
Complementary Therapies in Medicine; dont l’IF est 1,507.
- O’Brien [19] (ainsi que la revue de Roscoe [34]) a été publié dans l’American Journal
of Obstetrics and Gynecology; IF: 2,556.
- Carlsson [20] a été publié dans la revue Journal of Pain and Symptom Management;
IF: 2,466.
- Norheim [21] a été publié dans la revue Scandinavian Journal of Primary Health
Care; IF: 0,639.
- Les 6 autres ECR ont été publiés dans des revues différentes dont l’Impact Factor n’est
pas connu.
Les valeurs des Impact Factor ci-dessus concernent l’année 2002, et ont été fournis par la
Bibliothèque Inter Universitaire de Bordeaux-2.
Par ailleurs, on peut remarquer aussi que seulement deux ECR (Bayreuther [16] et Fan [17])
ont été publiés dans des revues spécialisées en acupuncture ou médecine alternative alors que
tous les autres ont été publiés dans des revues « généralistes » ou spécialisées en gynéco-
obstétrique.
90
- Irlande : 1 essai : Dundee [10].
- Australie : 1 essai : Smith 2002 [25].
- Chine : 1 essai : Fan [17].
- Suède : 1 essai : Carlsson [20].
- Norvège : 1 essai : Norheim [21].
- Suisse : 1 essai : Werntoft [24].
- Italie : 1 essai : De Aloysio [13].
Si un tiers des essais a été réalisé aux USA, les deux tiers restants montrent une large
diffusion géographique (Canada, Australie, Chine et Europe).
On peut par contre s’étonner de la faible représentation de la Chine.
En effet selon l’analyse bibliométrique du GERA [8], un tiers des ECR en acupuncture, toutes
indications confondues, provient de Chine. Or, ici, un seul ECR sur 15 a été réalisé en Chine.
Le peu d’ECR chinois traduit peut-être que les nausées et vomissements gravidiques sont plus
une préoccupation occidentale.
7.2.3. Recrutement
Le mode de recrutement est précisé pour 14 ECR sur les 15 dont les données sont disponibles.
C’est l’essai de De Aloysio [13] qui ne fait pas mention dans son article de la méthode de
recrutement.
Pour les autres, le recrutement se fait au cours d’une consultation, soit par des médecins
gynéco-obstétriciens ou généralistes, soit par des sages-femmes ou des infirmières selon les
essais.
91
- Dans l’essai de Carlsson [20], toutes les patientes hospitalisées pour vomissements
gravidiques pathologiques dans le service de gynécologie obstétrique de l’hôpital
d’Uppsala, de septembre 1995 à août 1997, et qui ont accepté de participer à l’étude ont été
recrutées.
Pour éliminer un biais de recrutement ici, il faudrait savoir si la population qui fréquente ces
hôpitaux est comparable à la population générale.
En effet, on peut penser que l’échantillon sera plus représentatif de la population générale si le
recrutement s’est fait dans plusieurs centres, publics et privés, médecine de ville et médecine
hospitalière.
Par ailleurs, seulement 5 ECR précisent la période pendant laquelle s’est effectué le
recrutement : Dans l’étude de Dundee [10] le recrutement s’est fait sur une période de 1 an ;
Norheim [21] sur 14 mois ; Carlsson [20] sur 23 mois ; Belluomini [15] sur 27 mois ; et Smith
2002 [25] sur 30 mois.
L’âge gestationnel ne fait pas partie des critères d’inclusion pour les études de O’Brien [19],
Carlsson [20], et Werntoft [24], ce qui a eu pour résultat d’inclure des patientes jusqu’à 16
semaines de grossesse pour Carlsson [20] et 24 semaines pour O’Brien [19].
92
7.2.4.3. Langage
Les essais de Hyde [11] et de Steele [22] n’ont inclus que des patientes sachant parler et lire
l’anglais, celui de Carlsson [20] que des patientes sachant parler suédois.
Ceci paraît indispensable pour des essais utilisant des formulaires écrits, cependant cela peut
entraîner un biais de sélection en n’incluant qu’une certaine catégorie socioculturelle de la
population.
7.2.4.4. Autres
Dans l’étude de Rosen [26], seules les patientes possédant un téléphone ont été incluses.
D’autre part, l’étude de Fan [17] n’a inclus que des femmes mariées (L’échantillon n’est donc
pas très représentatif de la population générale, du moins en occident).
7.2.4.5. Conclusion
Le critère d’inclusion majeur ici étant l’âge gestationnel, on peut dire que les essais de
meilleure qualité sur ce plan là sont ceux de De Aloysio [13], et Belluomini [15], avec pour
tous les deux, des grossesses datées par échographie, inférieures à 12 semaines à l’inclusion et
respectivement 14 et 13 semaines au maximum en fin d’essai.
93
7.2.5.4. Age maternel
L’essai de Bayreuther [16] exclut les mères de moins de 18 ans et de plus de 35 ans, celui de
Fan [17], les mères de moins de 22 ans et plus de 35 ans, et celui de Rosen [26], les mères de
moins de 18 ans.
7.2.5.7. Conclusion
Les essais ayant très peu de critères d’exclusion (Evans [14], O’Brien [19], Steele [22], Smith
2002 [25]) sont moins « rigoureux » sur le plan de la démarche scientifique, mais présentent
l’avantage d’avoir un échantillon plus proche de la population générale.
Leurs conclusions ont donc plus de chances d’être valables en pratique quotidienne.
Cela fait, au total, 2315 patientes incluses. Répartition des ECR en fonction de la taille
de l'échantillon
plus de 300
Les plus petits échantillons sont ceux de : patientes
- Smith 1991 [12] (11 patientes) 3/17 ECR
- Hyde [11] (22 patientes)
- Bayreuther [16] (23 patientes) moins de 50
- Evans [14] (25 patientes) patientes
6/17 ECR
Les plus grands sont ceux de : de 100 à 300
- Fan [17] (302 patientes) patientes
3/17 ECR
- Dundee [10] (350 patientes)
- Smith 2002 [25] (593 patientes).
de 50 à 100
patientes 9494
5/17 ECR
Pour les 7 ECR suivants, un calcul statistique préalable à été réalisé
pour déterminer le nombre de patientes nécessaires à la mise en
évidence d’une différence entre les groupes.
Tableau 5: comparaison entre le nombre de sujets nécessaires calculé et le nombre de sujets inclus
7.2.7. Randomisation
Par définition, les 17 essais qui été sélectionnés sont randomisés.
Les données ne sont pas disponibles pour l’essai de Smith 1991 [12].
Sur les 16 ECR restants :
• 5 ne décrivent pas la méthode de randomisation : Evans [14], Belluomini [15],
Fan [17], Mamo [18] et Norheim [21].
• 2 ECR décrivent une méthode incorrecte : Dundee [10] et Hyde [11].
• 9 ECR décrivent une méthode correcte :
- A l’aide d’une table des nombres pour De Aloysio [13].
- Par un programme informatique pour les essais de Bayreuther [16],
O’Brien [19], Knight [23], et Rosen [26].
- Par tirage au sort d’enveloppes non identifiables pour les essais de
Carlsson [20], Steele [22] et Werntoft [24].
- Grâce à un service téléphonique de randomisation pour Smith 2002 [25].
On peut remarquer que les essais qui ne décrivent pas la randomisation ou qui utilisent une
méthode incorrecte, sont souvent les plus anciens.
En effet, tous les essais réalisés après 1995 décrivent une méthode de randomisation correcte,
mis à part celui de Norheim [21] en 2001.
95
7.2.8. Modalités
Tous les essais sont réalisés en ambulatoire sauf celui de Carlsson [20] qui nécessite une
hospitalisation de 8 jours (et peut-être celui de Fan [17], dont les modalités ne sont pas
précisées).
Dans tous les essais d’acupression et d’électrostimulation, la patiente applique elle-même le
traitement (en portant le bracelet, en réalisant une stimulation manuelle ou en réglant
l’intensité de la stimulation électrique).
Il n’y a donc que 4 ECR qui nécessitent l’intervention d’un thérapeute: Fan [17] avec une
séance quotidienne de moxibustion, Carlsson [20] avec des séances d’acupuncture 3 fois par
jour réalisées par des sages-femmes, Knight [23] avec 4 séances d’acupuncture réalisées par
le même acupuncteur, en consultation externe à la maternité de l’hôpital, et Smith 2002 [25]
avec 5 séances d’acupuncture réalisées par l’investigateur de l’étude, en consultation externe à
l’hôpital.
7.2.9. Intervention
L’intervention la plus étudiée est l’acupression avec 11 ECR sur 17.
Deux d’entre eux évaluent l’acupression manuelle (Dundee [10] et Belluomini [15]) et les 9
autres les bracelets d’acupression. Dans tous les cas la pression est appliquée sur le point
MC6.
L’acupression est testée contre placebo, sauf pour les essais de Hyde [11] et Smith 1991 [12].
3 ECR évaluent la puncture : puncture du point MC6 versus placebo dans l’essai de
Carlsson [20]; acupuncture traditionnelle versus acupuncture factice dans l’essai de
Knight [23]; acupuncture traditionnelle et puncture de MC6, versus acupuncture factice et
groupe témoin dans l’essai de Smith 2002 [25].
2 essais évaluent la stimulation électrique contre placebo : Evans [14] et Rosen [26].
De façon plus anecdotique, l’essai de Fan [17] évalue la moxibustion versus plantes
médicinales chinoises.
Seuls les essais de Bayreuther [16] et Smith 2002 [41] ont utilisé l’échelle de Vincent (voir
paragraphe 7.2.12.2 ci-dessous).
96
7.2.11. Critères de jugement
Dans certains ECR, les symptômes sont évalués de façon globale, sans distinguer les nausées
des vomissements : il s’agit des essais de Dundee [10], Hyde [11], De Aloysio [13],
Evans [14], Fan [17], Norheim [21], et Rosen [26].
Dans les essais de Belluomini [15], Bayreuther [16], O’Brien [19], Carlsson [20], Steele [22],
et Smith 2002 [25], les nausées et vomissements sont analysés séparément.
Dans les essais de Knight [23] et de Werntoft [24], seules les nausées ont été évaluées.
Consommation médicamenteuse
Dans les études de O’Brien [19] et Rosen [26], la consommation d’antiémétiques pendant
l’essai a été évaluée.
De même, dans l’essai de Steele [22], c’est la consommation de vitamines B6 qui a été
évaluée.
Prise alimentaire
La prise alimentaire est évaluée dans deux essais : celui de Carlsson [20] (évaluation de
l’alimentation orale ainsi que de la quantité de liquide perfusé), et celui de Steele [22].
Autres
Dans l’essai de Rosen [26] le poids et la cétonurie sont évalués.
97
7.2.12. Validation
7.2.12.1. Validation du critère principal : nausées et
vomissements
Trois ECR utilisent une telle échelle : Bayreuther [16], Knight [23], et Werntoft [24].
Dans l’essai de Carlsson [20] une “échelle visuelle analogique de 0 à 10” est utilisée pour
évaluer les nausées mais la longueur de la ligne et la précision de mesure ne sont pas indiqués.
Dans l’essai de Norheim [21], une “échelle visuelle analogique de 0 à 5” est utilisée, avec les
mêmes imprécisions que ci-dessus, pour évaluer à la fois les nausées et les vomissements. (ce
qui ne correspond pas exactement à l’échelle validée décrite ci-dessus.)
Nombre de vomissements
Dans deux ECR, le nombre de vomissements quotidiens a été évalué (en complément de
l’échelle visuelle analogique pour les nausées) : Bayreuther [16] et Carlsson [20].
(Dans l’étude de Werntoft [24], le nombre de vomissements faisait partie des critères de
jugement, mais n’ayant pas été noté correctement par les patientes, il n’a pas été pris en
compte dans les résultats).
Autres
Les autres méthodes utilisées n’ont pas été validées: “échelle de Dundee 1988” pour les essais
de Dundee [10] et De Aloysio [13], différentes échelles de type Likert pour évaluer l’intensité
ou la fréquence des symptômes (Hyde [11], Evans [14]), échelle non validée dans l’essai de
Fan [17].
98
Conclusion
On voit donc que sur les 15 ECR, 8 utilisent une échelle validée (Index de Rhodes pour 4
ECR et échelle visuelle analogique pour les 4 autres ECR), 2 utilisent une version modifiée
d’une échelle validée (Steele [22] et Norheim [21]), et 5 n’utilisent aucune échelle validée.
On remarque cependant que les 5 ECR qui n’utilisent pas d’échelle validée sont ceux qui ont
les scores de Jadad les plus bas (deux ayant un score à 2/5, De Aloysio 3/5, et Dundee et
Evans 4/5). Dans l’hypothèse d’une méta-analyse, la plupart de ces essais seraient donc
probablement exclus.
Crédibilité du placebo
Une seule échelle est validée [47] pour évaluer la crédibilité du placebo, c’est l’échelle de
Vincent, qui comprends 4 questions.
Elle est utilisée dans les essais de Bayreuther [16] et Smith 2002 [41], avec cependant une
différence dans la cotation des réponses. Dans l’essai de Bayreuther [16], les réponses sont
cotées sur une échelle de type Likert de 0 à 6, alors que dans l’essai de Smith 2002 [41], elles
sont cotées sur une échelle visuelle analogique de 10 cm.
Les groupes sont comparables au départ, tant sur le plan démographique que sur le plan
clinique (scores de nausées pré-traitement), dans 5 ECR: ceux de Hyde [11], Belluomini [15],
Norheim [21], Smith 2002 [25] et Rosen [26].
99
Pour 2 ECR la comparaison est incomplète: dans l’essai de De Aloysio [13], les groupes sont
comparables au niveau des symptômes nauséeux, avant le traitement, mais ils ne sont pas
comparés au niveau des autres critères de base.
C’est l’inverse dans l’essai de Steele [22], les groupes sont comparables sur le plan
démographique, mais la symptomatologie avant intervention n’a pas été évaluée, ce qui nuit
gravement à la validité des résultats.
Pour les cinq autres ECR, une différence initiale entre les groupes a été mise en évidence et
prise en compte dans les résultats dans la mesure du possible.
Cette différence porte sur l’âge gestationnel dans les essais de Dundee [10], Bayreuther [16]
et Werntoft [24], sur la proportion de primipares dans les essais de Bayreuther [16] et
Knight [23],sur la connaissance antérieure de l’acupuncture par les patientes dans l’essai de
Bayreuther [16], sur le nombre de sorties d’essai dans l’essai de Dundee [10], et enfin, sur les
scores de nausées pré-traitement dans l’essai de Carlsson [20].
Les essai de Dundee [10] et de Hyde [11] sont les seuls pour lesquels les pourcentages de
sorties d’essai ne sont pas comparables entre les groupes.
L’analyse a été réalisée en intention de traiter dans les essais de De Aloysio [13],
Fan [17],O’Brien [19], Norheim [21], Knight [23], Smith 2002 [25] et
Dundee [10] (« résultats corrigés »).
Ce n’est pas le cas pour les essais de Hyde [11], Evans [14], Belluomini [15],
Bayreuther [16], Carlsson [20], Steele [22], Werntoft [24] et Rosen [26].
7.2.16. Résultats
Sur les 15 ECR qui ont pu être analysés, 2 ne montrent pas de différence significative entre
les groupes : il s’agit des ECR de O’Brien [19] (Jadad 5/5) et de Knight [23] (Jadad 5/5).
• Parmi les 6 essais qui ont évalué séparément les nausées et les vomissements :
- 3 concluent à une efficacité de l’acupuncture sur les nausées mais pas sur les
vomissements : Belluomini [15] (Jadad 4/5), Bayreuther [16] ( Jadad 5/5) et
Smith 2002 [25] (Jadad 5/5).
- 1 est négatif : O’Brien (Jadad 5/5).
- 2 concluent à une efficacité sur les nausées ainsi que sur les vomissements :
Carlsson [20] (Jadad 5/5) et Steele [22] (Jadad 5/5).
100
• Parmi les 9 ECR dont l’intervention est l’acupression :
- 1 est négatif : O’Brien (Jadad 5/5).
- 3 montrent une efficacité pour les nausées uniquement : Belluomini [15]
(Jadad 4/5), Bayreuther [16] (Jadad 5/5) et Werntoft [24] (Jadad 5/5).
- 5 montrent une efficacité sur les nausées et vomissements : Dundee [10]
(Jadad 4/5), Hyde [11] (Jadad 2/5), De Aloysio [13] (Jadad 3/5), Norheim [21]
(Jadad 4/5) et Steele [22] (Jadad 5/5).
• Les 2 ECR évaluant l’acustimulation électrique montrent une efficacité sur les
symptômes (nausées et vomissements confondus) : il s’agit des essais d’Evans [14]
(Jadad 4/5) et de Rosen [26] (Jadad 5/5).
101
8. ESSAIS EXCLUS
Les deux essais dont l’article est indisponible (Smith 1991 [12] et Mamo [18]) ont bien
évidemment aussi été exclus de l’analyse des résultats.
102
9. ESSAIS INCLUS
Suite à l’analyse des ECR réalisée ci-dessus, et en se référant toujours au score de Jadad et
aux critères de la Cochrane Collaboration, les 12 ECR suivants ont été inclus.
103
- O’brien [19] ; Jadad 5/5
• Points faibles : groupes non comparables sur le plan de la consommation
d’antiémétiques avant et pendant l’essai, groupes non comparés sur les autres
critères, l’âge gestationnel ne fait pas partie des critères d’inclusion (des
patientes de 4 à 24 semaines de grossesse ont été incluses).
• Points forts : échantillon de grande taille, faible taux de sorties d’essai (7,5%),
analyse réalisée en intention de traiter.
104
10. ANALYSE DES RESULTATS
10.1.1. Acupression
Rappelons que deux ECR évaluant l’acupression ont été exclus (voir paragraphe 8 ci-dessus) :
ceux de Hyde [11] et de Steele [22].
Il reste donc 7 ECR qui concernent l’acupression.
Une stimulation de 5 minutes est appliquée toutes les 4 heures dans l’essai de Dundee et une
stimulation de 10 minutes est appliquée 4 fois par jour dans l’essai de Belluomini.
Il paraît donc probable que la stimulation manuelle du point MC6 pendant 5 à 10 minutes, 4 à
6 fois par jour, est efficace pour traiter les nausées gravidiques.
Par contre, on ne peut pas conclure de son efficacité sur les vomissements.
Il semble donc que le port permanent de bracelets d’acupression de type Sea-Band® soit
efficace pour soulager les nausées gravidiques, et peut-être les vomissements.
Ceci dit, devant les résultats contradictoires de l’étude de O’Brien, une méta-analyse pourrait
être envisagée ici.
D’autre part, il est surprenant de voir que dans aucune étude on n’a demandé aux patientes
d’effectuer des pressions sur la bille du bracelet en regard du point MC6. Cette absence de
stimulation intermittente doit contribuer à fortement affaiblir l’efficacité de l’acupression.
105
10.1.2. Acupuncture
Trois ECR évaluent la puncture soit 516 patientes.
On peut donc dire avec un bon niveau de preuve que la puncture du point MC6 est efficace
pour soulager les nausées de la grossesse ; et probablement les vomissements, si la
stimulation est assez fréquente (toutes les 8 heures, ce qui correspond aux résultats des études
sur les vomissements post chimiothérapie [39] [40].)
Le rythme des séances est à peu près comparable dans les deux essais, mais les séances sont
plus courtes dans l’essai de Knight : 4 séances de 15 minutes en 3 semaines, contre 5 séances
de 20 minutes en 4 semaines dans l’essai de Smith.
L’acupuncture traditionnelle semble donc avoir une efficacité sur les nausées gravidiques,
mais devant ces résultats contradictoires, une autre étude serait souhaitable, avec une
stimulation plus intense (séances plus rapprochées et plus longues). D’ailleurs, on peut penser
qu’une stimulation plus intense mettrait en évidence une efficacité sur les vomissements.
10.1.3. Neuro-stimulation
Les 2 ECR (210 patientes) évaluant l’acustimulation électrique montrent tous les deux une
efficacité des bracelets d’acustimulation sur les symptômes (nausées et vomissements
confondus).
L’essai d’Evans [14] est de « qualité moyenne » et celui de Rosen [26] est de « très bonne
qualité ».
Dans l’essai d’Evans la stimulation est permanente, dans celui de Rosen, elle est laissée à
l’appréciation de la patiente.
Ainsi, on peut dire avec un bon niveau de preuve que le port d’un bracelet de neuro-
stimulation électrique est efficace pour soulager les nausées et vomissements gravidiques.
106
10.1.4. Moxibustion
Le seul ECR évaluant la moxibustion a été exclu (Fan [17]).
Nous ne pouvons donc pas conclure sur l’efficacité de cette thérapeutique.
De même, parmi les 5 ECR qui utilisent une échelle visuelle analogique :
- Deux ont des résultats en faveur de l’acupuncture pour traiter les nausées et les
vomissements : Carlsson [20] et Norheim [21].
- Un a des résultats en faveur de l’acupuncture pour traiter les nausées, mais pas les
vomissements : Bayreuther [16].
- Un a des résultats en faveur de l’acupuncture pour traiter les nausées, mais les
vomissements n’ont pas été analysés : Werntoft [24].
- Un est négatif : Knight [23].
Parmi les 3 ECR n’utilisant aucune échelle validée, les 3 ont des résultats en faveur de
l’acupuncture pour traiter les nausées et les vomissements : Dundee [10], De Aloysio [13], et
Evans [14].
Ainsi, le choix de l’échelle d’évaluation utilisée pour mesurer le critère principal ne semble
pas influer sur les résultats, dans la mesure où il s’agit d’une échelle validée (index de
Rhodes, EVA, nombre de vomissements.)
107
10.3. Analyse des résultats selon la qualité
méthodologique
La conclusion est donc inchangée par rapport au paragraphe 10.1.1.2 : « Il semble que le port
de bracelets d’acupression de type Sea-Band® soit efficace pour soulager les nausées
gravidiques, et peut-être les vomissements. »
10.3.1.5. Neuro-stimulation
Ici, on n’a plus qu’un ECR inclu au lieu de 2 ECR, soit 187 patientes au lieu de 210.
Il s’agit de l’essai de Rosen [26], qui montre une efficacité des bracelets d’acustimulation sur
les symptômes (nausées et vomissements confondus).
La conclusion est inchangée : « On peut dire que le port d’un bracelet de neuro-stimulation
électrique est efficace pour soulager les nausées et vomissements gravidiques. »
10.3.1.6. Moxibustion
Aucun ECR inclu. Conclusion inchangée : « Nous ne pouvons pas conclure sur l’efficacité de
cette thérapeutique. »
108
10.3.2. Essais exclus
Deux des ECR exclus (Hyde [11] et Steele [22]) sont en faveur d’une efficacité des bracelets
d’acupression. Leur inclusion dans l’analyse des résultats ne changerait donc rien à la
conclusion (paragraphes 10.1.1.2 et 10.3.1.2).
L’autre essai exclu (Fan [17]) est en faveur de la moxibustion, mais sa faible qualité
méthodologique ne permettrait pas de conclure. Donc, là aussi, son inclusion dans l’analyse
des résultats ne changerait rien à la conclusion (paragraphes 10.1.4 et 10.3.1.6).
10.3.3. Conclusion
Au terme de cette analyse nous pouvons donc dire que les conclusions les plus robustes sont
celles qui concernent les techniques de puncture (mêmes essais inclus, mêmes conclusions),
puis celles qui concernent les bracelets d’acupression et d’acustimulation (moins d’essais
inclus mais mêmes conclusions).
On peut considérer par contre que les conclusions concernant l’acupression manuelle ne sont
pas très robustes puisqu’il devient impossible de conclure si on enlève les essais de qualité
moyenne.
109
11. DISCUSSION
110
Ces stimulations peuvent être appliquées :
- A des endroits ne correspondant pas à des points d’acupuncture répertoriés (« non-
points »).
- A des points d’acupuncture à priori non indiqués dans la pathologie étudiée.
- Aux points d’acupuncture indiqués.
• Pour les traitements par électrostimulation, il existe des appareils identiques à l’appareil
générateur, mais qui eux ne délivrent aucun courant.
Au total, on a donc plusieurs méthodes qui combinent à divers degrés effet placebo et effet
spécifique.
Le choix du placebo se fera en fonction de la population étudiée (selon qu’elle est habituée ou
non à l’acupuncture) et en fonction de l’objectif de l’ECR.
Ainsi, s’il s’agit de mettre en évidence l’efficacité de l’acupuncture dans une indication
précise, comme c’est le cas ici, il faut privilégier un protocole de type acupuncture factice de
faible effet spécifique ( aiguille au contact ou insertion superficielle à des non-points
d’acupuncture) versus acupuncture vraie, pour que la probabilité de détecter une différence
significative soit forte [46].
Sinon, le groupe qui devrait être placebo inactif (ou très peu actif) devient un groupe actif, et
la différence entre les deux groupes sera plus difficile à mettre en évidence. Cela nécessitera
une puissance d’étude bien supérieure (par un effectif de patients nettement majoré).
Il y a donc un risque de faux négatif dans les ECR utilisant un groupe placebo inadéquat [46].
Crédibilité du placebo :
Pour le patient, l’intervention qu’elle soit réelle ou placebo, doit apparaître similaire et
crédible au sein des deux bras de l’étude.
Ceci peut être évalué par l’échelle de crédibilité de Vincent [47]. Elle est composée de quatre
questions qui apprécient la confiance des patients dans le traitement pour soulager leurs
symptômes actuels mais aussi pour soulager d’autres problèmes, si le traitement leur parait
logique, et dans quelle mesure ils recommanderaient ce traitement à un ami.
Idéalement, cette évaluation devrait être faite pour chaque ECR en acupuncture, en début et
en fin d’étude.
111
Ici, elle n’a été réalisée que dans les études de Bayreuther [16] et de Smith [41]. Au début, les
femmes s’étaient montrées également confiantes envers les différentes procédures, mais à la
fin, elles étaient significativement plus confiantes dans le traitement réel. Ceci montre que
d’une part le traitement factice était un placebo crédible, mais aussi que l’effet spécifique du
traitement réel a joué en sa faveur à la fin de l’étude.
D’autres études, plus nombreuses, ont recueilli « l’avis subjectif » des patientes sur les deux
traitements. Si cela donne des indications, cela ne permet malheureusement pas de valider la
crédibilité du placebo.
112
11.1.2.2. Influence de l’état affectif
Comme dans toutes les pathologies, mais de façon plus importante ici, l’état affectif dans
lequel se trouve la patiente peut influencer considérablement l’intensité des symptômes.
L’étude de Hyde [11] a montré que la réduction des nausées est corrélée de façon hautement
significative à la réduction de l’anxiété, de la dépression et de l’agressivité.
Ainsi, le fait de se sentir « prise en charge » en participant à l’essai peut rassurer les patientes
et entraîner une amélioration. Ceci explique des taux d’amélioration parfois importants dans
les groupes témoins sans traitement.
En principe, cela ne devrait pas constituer un biais car cela fait partie des effets non
spécifiques, qui sont neutralisés par la présence d’un groupe contrôle.
Il est donc important que tout les essais soient contrôlés, et que l’interaction minimale et le
jugement en aveugle soient respectés.
D’autre part des critères d’inclusion et d’exclusion stricts permettent d’éviter des biais. Ainsi,
il paraît logique d’exclure les grossesses pathologiques, et les mères très jeunes ou très âgées.
Dans 9 ECR (sur les 15 analysés ici) les auteurs ne rapportent aucun effet secondaire.
Pour les autres, il s’agit d’effets secondaires bénins, qui concernent peu de patientes, et que
l’on retrouve aussi bien dans le groupe intervention que dans le groupe placebo.
Dans les essais utilisant un bracelet d’acupression, les inconvénients suivants ont été notés par
quelques patientes :
- Sensation d’inconfort voir de douleur au port du bracelet, bracelet trop voyant et
inesthétique (études de Hyde [11] et de Evans [14])
- Douleur, gonflement et engourdissement de la main (Norheim [21])
- Céphalées dans 5,5% des cas et anxiété dans 7,5% des cas dans l’essai de
De Aloysio [13].
113
Concernant l’acupuncture, la seule étude rapportant des effets secondaires est celle de
Knight [23]. Les principaux symptômes relevés sont les suivants :
- Fatigue
- Troubles du sommeil
- Lourdeur du bras
- Petits hématomes
- Céphalées
Pour l’électrostimulation, Rosen [26] rapporte le cas d’une patiente ayant du quitter l’essai à
cause d’une irritation en regard de l’électrode.
On voit donc qu’aucun effet secondaire grave pour la mère ou le fœtus n’a été relevé en cours
d’essai. Cependant jusqu’à l’étude de Smith [42], aucun suivi n’avait été réalisé à long terme.
Dans cette étude, Smith a évalué l’issue de la grossesse pour les 593 femmes qui avaient
participé à l’ECR analysé plus haut.
Pour cela, un recueil de données a été réalisé 6 semaines après la date d’accouchement auprès
de 583 femmes (2% de perdues de vue), dans le but de recenser les complications de la
grossesse, les avortements spontanés et décès en période néonatale, les anomalies
congénitales et l’état de santé de l’enfant à la naissance.
Les résultats ne montrent aucune différence entre les 4 groupes de l’essai, et les chiffres sont
comparables aux données de la commission de santé Sud-Australienne.
Les auteurs en concluent que l’acupuncture en début de grossesse n’entraîne aucun effet
secondaire sérieux.
Ceci dit ces résultats ne sont valables que pour les protocoles étudiés ici ; en effet, certains
points sont classiquement contre-indiqués pendant la grossesse.
L’acupuncture pendant la grossesse est donc sûre à condition que l’acupuncteur soit bien
formé à cette pratique, et bien évidemment, qu’il utilise des aiguilles stériles à usage unique.
114
12. CONCLUSION
13 des 17 ECR retrouvés sont favorables à l’acupuncture, pour deux ECR ne montrant pas de
différence significative. 2 ECR n’ont pu être analysés. L’acupuncture est le traitement le plus
exploré dans cette indication, notamment ces dernières années. Malgré les difficultés
méthodologiques spécifiques à l’évaluation d’une thérapeutique non médicamenteuse et
malgré l’absence de programmes de financement orientés vers ces études, des résultats le plus
souvent en faveur de l’acupuncture peuvent expliquer le dynamisme de cette recherche.
Nous avons eu la chance de trouver dans la littérature de nombreuses études à ce sujet ; mais
d’une part les ECR comportent généralement beaucoup de biais et d’autre part plusieurs
essais sont relativement récents et n’ont donc pas pu être inclus dans les synthèses
méthodiques antérieures.
L’hétérogénéité des protocoles, des critères d’inclusion ou d’exclusion, des critères de
jugement, rendent les méta-analyses complexes et peu valides. Une méta-analyse exhaustive
se devrait d’inclure des essais méthodologiquement incorrects compromettant la validité du
résultat. Des méta-analyses incluant des essais de bonne qualité méthodologique et
relativement homogènes sont souhaitables mais ne sont vraiment utiles que quand les résultats
des essais inclus sont contradictoires.
L’analyse et la synthèse des ECR réalisés ici montrent que globalement les données
convergent en faveur de l’acupuncture et que les deux techniques qui sont efficaces avec le
niveau de preuve le plus élevé sont la puncture du point MC6 et le port de bracelet
d’acustimulation électrique.
Beaucoup d’arguments sont en faveur de l’efficacité de l’acupuncture traditionnelle et des
bracelets d’acupression, mais la présence de quelques résultats contradictoires inciteraient à
réaliser des méta-analyses, voir un autre essai pour ce qui concerne l’acupuncture
traditionnelle.
On peut dire aussi que l’acupression manuelle du point MC6 est efficace, mais le niveau de
preuve est plus faible.
Par contre, l’efficacité de la moxibustion n’est pas prouvée.
Toutes ces techniques sont efficaces sur les nausées, mais l’effet sur les vomissements est
moins certain (souvent moins bien analysé dans les essais).
Donc nous pouvons conclure que devant les effets positifs, la sécurité d’emploi et le faible
coût de ce traitement, il est légitime de penser que son utilisation devrait être développée.
115
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