Professional Documents
Culture Documents
de nuevo ingreso
Datos de identificación
Nombre del alumno (a):
Datos de familiares
Nombre de la madre:
Antecedentes perinatales
Antecedentes postnatales
Frecuencia en chequeos
Alimentación Leche materna Fórmula Mixta
Edad del destete Complicaciones
Edad de alimentación con solidos Complicaciones
Desarrollo Motor
Logró realizar estas acciones Edad Observaciones
Sostener la cabeza sin apoyo
Rodarse
Sentarse sin apoyo
Gatear
Pararse
Caminar sin apoyo
Subir y bajar
Saltar
Control de esfínteres diurno
Control de esfínteres nocturno
Manipulación de objetos
Seguimiento de objetos
Uso de andadera
Lateralidad
Dificultades importantes que presentó en el área motora
Antecedentes Médicos
Cuenta con Servicio Médico No. de Seguro
Cardiacos
Respiratorios
Alergias
Problemas sensoriales
Problemas de comunicación
Problemas psicomotores
Problemas de conducta
¿Cómo atienden esa
situación?
Quién lo ha atendido medicamente
Medicamentos que ha llevado
¿Asiste a algún centro de apoyo?
Ha presentado temperaturas mayores a 40 ° Si No Convulsiones Si No
¿Cuántas y de qué tipo? ¿A qué edad? Tratamiento
Traumatismo Si No Causas y consecuencias
Intervenciones Si No ¿Cuántas y de qué tipo?
Tipo de alteraciones en el sueño
Intranquilo Pesadillas Sonambulismo
Tranquilo
Situación actual
Dinámica Familiar
Situación legal Casados Divorciados Unión libre Viudo (a) Madre/padre soltero Tutor
Personas con las que vive el alumno
Vivienda Casa sola Departamento Cuarto Rentado Propio Prestado
No, de cuartos ¿Con quién duerme el Tiempo de traslado casa-escuela
niño(a)?
Antecedentes Escolares
Educación Regular o
Escolaridad Institución Edad Duración Conductas o problemas
Educación Especial
Observaciones Si No Especificar
Asiste a la escuela con agrado
Muestra interés en la realización de tareas
Recibe apoyo en la realización de tareas o
actividades
Se le dificulta alguna tarea
Realiza actividades extraescolares
Tiene alguna responsabilidad en casa
Existen reglas en casa
¿Cómo describiría a su hijo?
¿Qué sabe hacer su hijo?
¿Qué espera de su hijo?
¿A qué se compromete como papá/mamá?
____________________________
Nombre y firma del padre/madre
O tutor