Laporan Kasus

Soft tissue Tumor

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. KS
Umur : 44 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Agama : Hindu
Suku : Bali
MRS : 28 Desember 2018 Jam : 08.55
Tanggal pemeriksaan : 30 Desember 2018 Jam : 13.00

II. ANAMNESIS
1. KELUHAN UTAMA
Benjolan di punggung
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Benjolan dipunggung sejak 1 bulan lalu, benjolan makin membesar, nyeri
(-), tidak ada riwayat trauma sebelumnya, mual (-), muntah (-), demam (-),
makan (+), minum (+) lemas (-)
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Hipertensi disangkal
4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
---
5. ANAMNESIS PSIKOSOSIAL
Pasien tidak merokok dan tidak mengonsumsi alkohol. Pasien jarang minum
kopi, tidak mengonsumsi jamu, jarang berolahraga.
REVIEW OF SYSTEM
a. Sistem Pernapasan : Batuk darah (-), sesak nafas (-),
batuk (-)
b. Sistem Kardiovaskular : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
c. Sistem Pencernaan : Gangguan menelan (-), mual (+),
muntah (+), nyeri epigastrium (+),

1
 diare (-), nafsu makan menurun (+)
d. Sistem Urogenital : Hematuria (-), poliuria (-),disuria (-)
e. Sistem Muskuloskeletal : Tremor (-), nyeri sendi (-), bengkak (-)
f. Sistem Endokrin : Poliuri (-), polifagi (-), polidipsi (+),
berat badan menurun (-)
g. Sistem Hepatobilier : Riwayat sakit kuning (-)
h. Sistem Hematologi : Anemia (-), gusi berdarah (-), mimisan (-)
i. Sistem Alergi-Imunologi : Riwayat alergi debu, makanan, obat (-)
j. Tropik Medik : Riwayat DHF, thypoid, malaria (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik
Keadaan sakit : sedang
Kesadaran : Compos mentis GCS : 4/5/6
Bau pernapasan : -
Suara bicara : normal
Ekspresi wajah : tampak lemah
Status mentalis : orientasi baik, daya ingat baik
Personal hygiene : baik
Postur : biasa
Berat badan : tidak diukur.
Tinggi badan : tidak diukur
Tanda vital :
TD (berbaring) : 120/80 mmHg RR : 36x/menit
Nadi : 72x/menit regular Suhu : 36,0℃ aksiler
Nyeri : ada
Tonus otot : normal
Turgor : normal
Kulit : normal
Rambut : normal, rontok (-)
Kuku : normal
Kepala : Alis normal, bola mata normal, kelopak mata normal,

2
 konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), pupil bulat
isokor, refleks cahaya (+), kornea normal, lensa normal,
visus normal.
Telinga : Bentuk normal, simetris, procesus mastoideus tidak
nyeri, pendengaran normal, canalis auditorius externa
normal.
Hidung & sinus paranasal : sekret (-), perdarahan (-)
Mulut & faring : seluruhnya dalam batas normal
Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-), deviasi
trakea (-)
Thoraks : bentuk normal simetris, tidak ada pembesaran KGB
aksila.
Pulmo : Inspeksi = bentuk simetris, pergerakan simetris
Palpasi = pergerakan simetris, fremitus raba simetris
Perkusi = suara ketok sonor, nyeri ketok (-)
Auskultasi = suara nafas vesikular +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor : Inspeksi = Iktus kordis & pulsasi jantung tak tampak
Palpasi = Iktus kordis tidak teraba
Perkusi = Kanan parasternal line kanan ICS IV
Kiri midaclavicular line sinistra ICS V
Auskultasi = S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Vertebrae: Tampak massa lunak, dengan diameter 7cm, nyeri tekan (-)
Abdomen : Inspeksi = distensi (-)
Auskultasi = bising usus meningkat
Palpasi = H/L/R= -/-/-, nyeri tekan (+), turgor
normal
Perkusi = timpani
Inguinal – genitalia – anus : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Akral hangat kering merah, otot atrofi (-), paresis (-),
refleks normal, edema (-), cyanosis (-).
Tulang belakang : normal

3
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
HB 13 WBC 7.000 BT 2 CT 8

V. RESUME
Laki- laki benjolan di punggung sejak 1 bulan lalu, dengan diameter 6 cm,
makin membesar
Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : baik
Keadaan sakit : ringan
Kesadaran : compos mentis GCS : 4/5/6
Tanda vital : T : 120/80 mmHg RR : 36x/menit
N : 84x/menit Suhu : 36℃ aksiler
Kepala&Leher : dalam batas normal
Thoraks : benjolan di punggung diameter 6 cm
Abdomen : bising usus meningkat
Ekstremitas : akral hangat kering merah + +
+ +

Pemeriksaan penunjang :
VI. Laboratorium
HB 13 WBC 7.000 BT 2 CT 8
VII. DAFTAR MASALAH SEMENTARA
- Benjolan di Punggung

VIII. DIAGNOSIS
Soft Tissue Tumor vertebrae

IX. TATA LAKSANA

Terapi dr. Made Sp.B
IVFD RL 20tpm
Anbacim 1gram Pre op
Acc operasi 11.00

4
 FOLLOW UP

Tanggal 29 Desember 2018

S : tidak ada keluhan
O : Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis GCS : 4-5-6
Vital sign : T : 130/90 mmHg RR : 20x/menit
N : 86x/menit Suhu : 360C aksiler
Reguler, isi cukup, tekanan cukup
Kepala : a/i/c/d : -/-/-/-
Leher : pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
Thoraks : Pulmo : vesikuler/vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi: bising usus normal
Palpasi : H/L/R : -/-/-, Nyeri tekan (=).
Perkusi : timpani
Ekstremitas : Akral hangat kering merah, edema (-)
A : .Soft Tissue Tumor Vertebrae
P : Terapi dr. Made, Sp.B
Infus D5% : RL 1:1 – 20tpm
Anbasim 2x1 gram
Ranitidin 2 x 1 amp
Ketorolac 2 x 1 amp
Tx Oral
Claneksi 2 x 1
Asam Mefenamat 2x 1

5
 FOLLOW UP

Tanggal 30 Desember 2018

S : tidak ada keluhan
O : Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis GCS : 4-5-6
Vital sign : T : 130/90 mmHg RR : 20x/menit
N : 86x/menit Suhu : 360C aksiler
Reguler, isi cukup, tekanan cukup
Kepala : a/i/c/d : -/-/-/-
Leher : pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
Thoraks : Pulmo : vesikuler/vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi: bising usus normal
Palpasi : H/L/R : -/-/-, Nyeri tekan (=).
Perkusi : timpani
Ekstremitas : Akral hangat kering merah, edema (-)
A : .Soft Tissue Tumor Vertebrae
P : Terapi dr. Made, Sp.B
BPL
Tx Oral
Claneksi 2 x 1
Asam Mefenamat 2x 1
Kontrol Poli Bedah RSWP