FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Dulce Viridiana Cruz Bernal

Número de seguro social: 2714935970 2F1991OR
Sexo: Femenino
Edad:26 años
Fecha de nacimiento: 25 de agosto de 1991
Estado civil: Casada
Ocupación:Ama de casa
Escolaridad: Licenciatura trunca
Lugar de nacimiento y residencia: Ciudad de México
Teléfono: 45527977
Religión: Católica
Nacionalidad: Mexicana
Tipo de interrogatorio: Directo

Fecha de elaboración: 22 de febrero de 2018

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Abuelos maternos y paternos desconoce información.
Madre de 47 años de edad, aparentemente sana.
Padre de 56 años de edad, aparentemente sano.
Resto de familiares aparentemente sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Inmunizaciones. Esquema de vacunación incompleta para la edad y sexo, incluyendo

vacuna contra la influenza (no muestra cartilla).

Vivienda. Habita en zona urbana, en departamento rentado, construido de materiales

perdurables, cuenta con 3 cuartos en total, cocina, comedor y una habitación utilizada para
dormir, además de un baño intradomiciliario, ventilados e iluminados adecuadamente,
cuenta con todos los servicios intradomiciliarios (agua potable, luz, drenaje, gas y teléfono),
además de todos los servicios extradomiciliarios (alumbrado público, alcantarillas, drenaje
profundo, seguridad pública y camión recolector de basura). La casa está habitada por 3
personas, hacinamiento negativo. No tiene mascotas.

Hábitos higiénicos personales. Baño completo y cambio de ropa interior y exterior diario,
se realiza limpieza oral 1-2 veces al día con cepillo y pasta dental.

Hábitos alimenticios. Desayuna, come y cena diario, con colaciones entre comidas,
comúnmente come en casa. Refiere consumir los siguientes grupos de alimentos a la
semana: carnes rojas 3-4/7, pollo 7/7, pescado 1 vez al mes, verduras 2/7, frutas 2/7,
lácteos 2/7, legumbres 7/7, cereales 7/7, pan 7/7, sopas y pastas 7/7, comida chatarra 1/7,
bebe aproximadamente un litro de agua al día y refresco tipo cola ocasionalmente.

Hábitos del sueño. Duerme aproximadamente 12 horas al día, 8 por la noche, continuas,
sin presentar insomnio, además de siestas de 4 horas en día.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Antecedente de cesárea hace 4 años, debida a circular de cordón. Niega enfermedades
crónico degenerativas, hospitalizaciones, alergias, transfusiones, traumas, fracturas,
convulsiones, tatuajes y pircings, tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanías.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

Menarca: 15 años, periodos regulares de 28x5, niega dismenorrea.

Pubarca: 16 años Telarca:13años
Inicio de vida sexual activa: 20 años Número de parejas sexuales: 2
Niega haber presentado enfermedades de transmisiñon sexual.
Método de anticoncepción: implante subdérmico que utilizó por 2 años y medio.
Gesta: 3 Paras: 0 Cesáreas: 1 Abortos:0
Fecha de última menstruación: 08/05/2018
Fecha probable de parto: 15/02/2018 por fecha de última menstruación

Tuvo 8 consultas a lo largo del embarazo, siendo la primera a las 8 semanas de gestación,
consumo de ácido fólico, sulfato ferroso y polivitamínicos apartir de esta semana. Se realizó
dos ultrasonidos durante su embarazo, los cuales no reportaron anormalidades. Se hace
diagnóstico de infección en vías urinarias a las 36 semanas de gestación por fecha de
última menstruación, por lo cual recibe tratamiento con nitrofurantoína por 10 días, habiendo
apego al tratamiento. Niega pérdidas transvaginales, síntomas neurovegetativos, edema u
otras alteraciones.

PADECIMIENTO ACTUAL
Femenino de 26 años de edad con 41 semanas de gestación por fecha de última
menstruación, que acude al servicio de urgencias ginecoobstétricas el día 19/02/2018 por
presentar contracciones uterinas dolorosas de 30 a 40 segundos de duración, cada 15-20
minutos, se le realiza tacto vaginal y se encuentra 1 cm de dilatación cervical, por lo que es
enviada a casa en espera de aumento de dilatación y borramiento cervical. Acude
nuevamente al servicio el 20/02/2018 por aumento en la frecuencia y duración de
contracciones uterinas, por lo que se le realiza un ultrasonido abdominal y se diagnostican
34 semanas de gestación por fetometría.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

 Síntomas generales: Refiere movimientos repentinos en abdomen, debido a
movimientos del producto. Niega astenia, adinamia, fiebre, pérdida de peso sin dieta
ni ejercicio y cefalea.
 Sistema respiratorio: Niega tos, espectoraciones, rinorrea, disnea, disfonía,
hemoptisis.
 Sistema cardiovascular: Niega palpitaciones, disnea paroxística nocturna, cianosis,
acúfenos, fosfenos, várices, edema.
 Sistema gastrointestinal: Niega polifagia, polidipsia, alteraciones en la masticación y
salivación, halitosis, hematemesis, regurgitación, disfagia, dispepsia, pirosis, diarrea,
flatulencias, rectorragia, prurito anal, estreñimiento, melena y tenesmo rectal.
  Sistema genitourinario: Niega disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, piuria,
hematuria, incontinencia vesical, tenesmo vesical.
 Sistema Endocrino: Niega hiperhidrosis, acné, hiperpigmentación e hipertricosis.
 Sistema Linfohematico: Niega sangrado, equimosis, petequias, infecciones
frecuentes.
 Sistema Tegumentario: Niega prurito, xerodermia, discromías, esclerosis o
hiperqueratosis, máculas, pápulas, vesículas, ampollas o pústulas, costras o
escoriaciones, alopecia, onicomicosis.
 Sistema Osteomioarticular: Niega distrofia o atrofia muscular, artralgias, mialgias y
paresias.
 Sistema Nervioso: Niega alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del
gusto, del tacto, mareos, otalgia, otorrea, hipoacusia, vértigo, síncope,
alucinaciones, delirios, irritabilidad, apatía, depresión, problemas del habla o
comprensión, convulsiones, ansiedad.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos vitales
Frecuencia respiratoria: 20 rpm Frecuencia cardiaca: 88 lpm
Tensión arterial: 110/60 mmHg Temperatura: 36.6º
SaO2: 96%

Somatometría
Talla: 1,6 cm Peso: 79 Kg IMC: 30,85

Inspección general.
Paciente femenino, de edad aparente igual a la cronológica, íntegra, despierta, consciente
en las tres esferas (persona, espacio y tiempo), cooperador al interrogatorio y exploración.
Cráneo normocéfalo. Pupilas isocóricas, normoreflécticas. Narinas permeables, sin
secreciones ni desviaciones aparentes. Mucosa oral hidratada, amígdalas con hipertrofia
grado I, sin secreciones, sin descarga retrofaríngea, faringe hiperémica. Cuello cilíndrico,
corto, con movimientos presentes y sin alteraciones, tono muscular adecuado, sin presencia
de adenomegalias o masas, tiroides no palpable.

Tórax normolíneo, simétrico, movimientos respiratorios de amplexión y amplexación

simétricos, aparentemente sin alteraciones; adecuada transmisión de las vibraciones
vocales presente, campos pulmonares bien ventilados, sin estertores, a la precusión, sonido
claro pulmonar. Área Cardiaca sin choque de la punta evidente o frémito palpable, Ruidos
cardíacos rítmicos, con tono, fuerza e intensidad adecuada, sin agregados.

Extremidades Superiores e Inferiores íntegras, simétricas, sin movimientos anormales.

Pulsos presentes rítmicos, homócrotos y sincrónicos. Llenado capilar 3 segundos en
extremidades superiores y 4 segundos en extremidades inferiores. Sin presencia de edema.

Abdomen globoso a expensas de útero gestante, cicatriz umbilical en línea central, a la

palpación fondo uterino de 31 cm, con un producto en situación longitudinal, dorso a la
izquierda, presentación cefálica, sin encajamiento. Se usa doptone y se encuentra el foco
fetal, que da una frecuencia cardiaca fetal de 153 latidos por minuto.
ESTUDIOS DE LABORATORIO

Biometría hemática
Fecha: 21/02/18
Criterios valorados Valores
Leucocitos 10,2 K/nl
Hemoglobina 12,1 g/dl
Hematocrito 31,7%
Plaquetas 215 K/nl
Valores se reportan dentro del rango normal para el embarazo. Presenta ligero aumento en
los valores de leucocitos.

Química sanguínea
Fecha: 21/02/18
Criterios valorados Valores
Glucosa 83 mg/dl
Creatinina 0,5 mg/dl
Potasio 3,7 mmol/L
Sodio 135 mmol/L
Urea 7,4 mg/dl
Valores se reportan dentro del rango normal.

Examen general de orina

Fecha: 21/02/18
Criterios valorados Valores
Densidad 1,009
Eritrocitos Negativo
Leucocitos 10-12 por campo
Nitritos Negativo
Proteinas Negativo
Glucosa Negativo
Bacterias ++
Células +
Se encuentra con valores patológicos que indicarían presencia de infección en vías
urinarias bajas, pero teniendo en cuenta que la paciente no presenta síntomas irritativos, se
puede catalogar como bacteriuria asintomática.

PRUEBAS DE GABINETE

Ultrasonido obstétrico (21/02/18). Reporta producto único de edad gestacional promedio de

34.3 semanas por fetometría, peso aproximado de 2,461 Kg,

PIRÁMIDE DIAGNÓSTICA

Sintomático:
Movimientos del producto presentes, amenorrea secundaria con 41 días de evolución
(embarazo de 41 semanas de gestación por fecha de última menstruación)

Contracciones uterinas de 30-40 segundos de duración, cada 15-20 segundos (amenaza de

parto pretérmino)

Signológico: Abdomen globoso a expensas de útero gestante, a la palpación fondo uterino

de 31 cm, con un producto en situación longitudinal, dorso a la derecha, presentación
cefálica, sin encajamiento. Frecuencia cardiaca fetal de 153 latidos por minuto por doptone.
Ultrasonido obstétrico que reporta producto único de edad gestacional promedio de 34.3
semanas por fetometría. (embarazo con amenaza de parto pretérmino)

Examen general de orina patológico pero teniendo en cuenta que la paciente no presenta
síntomas irritativos, se puede catalogar como bacteriuria asintomática.

Sindromático: Síndrome de abdomen doloroso.

Nosológico: Amenaza de parto pretérmino

Etiológico: Infección activa, probablemente en vías urinarias bajas.

Fisiopatológico: Los microorganismos propician la liberación de citocinas inflamatorias

como las interleucinas y el factor de necrosis tumoral que, a su vez, estimula la producción
de prostaglandinas y de enzimas degradantes de la matriz. Las prostaglandinas estimulan
las contracciones uterinas, en tanto que la degradación de la matriz extracelular en las
membranas fetales desencadena la rotura prematura de membranas.

Diferencial: Embarazo a término con error en la edad gestacional, retardo en el crecimiento

intrauterino.

Integral: Paciente femenino de 26 años de edad con embarazo de 41 semanas de

gestación por fecha de última menstruación, acude al servicio de urgencias
ginecoobstétricas del HGP 3-A el día 19 de febrero de 2018 por presentar contracciones
uterinas dolorosas de 30 a 40 segundos de duración, cada 15-20 minutos, se le realiza tacto
vaginal y se encuentra 1 cm de dilatación cervical, por lo que es enviada a casa en espera
de aumento de dilatación y borramiento cervical. Acude nuevamente al servicio el
20/02/2018 por aumento en la frecuencia y duración de contracciones uterinas, por lo que
se le realiza un ultrasonido abdominal y se diagnostican 34 semanas de gestación. A la
exploración física se encuentra abdomen globoso a expensas de útero gestante, fondo
uterino de 31 cm, con un producto en situación longitudinal, dorso a la izquierda,
presentación cefálica, sin encajamiento, con frecuencia cardiaca fetal de 153 latidos por
minuto. En las pruebas de laboratorio se encuentra examen general de orina patológico,
con lo que se diagnostica basteriuria asintomática. Por lo que es ingresada al servicio de
obstetricia, para control de padecimiento y observación de la evolución.

DIAGNÓSTICO ACTUAL
 Embarazo de 34 semanas de gestación por ultrasonido
  Amenaza de parto prematuro
 Bacteriuria asintomática

PLAN

 Terbutalina 0,25 mg subcutánea cada 20 minutos a 3 horas

 Uso de electrotococardiograma para valoración de contracciones uterinas y actividad
fetal, asi como frecuencia cardiaca fetal
 Nitrofurantoina 100 mg cada 6 horas por 7 días
 Realizar urocultivo para un tratamiento antibiótico dirigido.
 Realizar cultivo vaginal para descartar infección vaginal.

ESTADO DE SALUD
Grave

PRONÓSTICO
Reservado a evolución

COMENTARIO

El parto prematuro se define como el nacimiento antes de concluir las 37 semanas de

gestación, éstos a su vez se pueden dividir en tardíos (cuando ocurre entre las 34 y 36
semanas), representa el 70% de los casos de parto pretérmino; el muy prematuro (cuando
ocurre entre la semana 28 y 33) representan un 20% de los casos; y el extremadamente
prematuro (cuando ocurre antes de la semana 28), representa un 10 % de los casos. En
este caso específicamente nos encontramos con un parto prematuro tardío, y que
afortunadamente son los que presentan mayor supervivencia.

Existen diferentes factores de riesgo, entre los que se encuentran tabaquismo, un aumento
de peso insuficiente de la madre y el consumo de drogas, sobrepeso u obesidad, edad
joven o avanzada de la madre, pobreza, talla baja, deficiencia de vitamina C y factores
laborales como caminar o estar de pie por periodos prolongados, condiciones de trabajo
extenuantes y largas horas de trabajo semanal, entre otras, pero el principal factor de riesgo
son las infecciones de vías urinarias y vaginales mal tratadas o recurrentes, ya que las
infecciones intrauterinas desencadenan el trabajo de parto prematuro al activar al sistema
inmunitario innato.

Por lo que se recomienda una detección oportuna de las infecciones a nivel genitourinario y
con esto un tratamiento adecuado, ofreciendo así el mejor tratamiento, la prevención.

BIBLIOGRAFÍA
 Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.
 Guía de práctica clínica. “Prevención, Diagnóstico y tratamiento de la infección del
tracto urinario bajo durante el embarazo,en el Primer Nivel de Atención”. 2016
 Guía de práctica clínica. “ Diagnóstico y manejo del parto pretérmino” 2011
 Universidad Nacional
Autónoma de México

Facultad de estudios superiores

plantel Iztacala

Hospital Gineco-Pediatría 3-A

M.E.P. Ramírez Bustos Angie

Ginecología y obstetricia

HOJA FRONTAL

Nombre: Cruz Bernal Dulce Viridiana

Afiliación: 274935970 2F1991OR
Sexo: Femenino
Edad: 26 años
Fecha de nacimiento: 5 de agosto de 1991
Cama:252
Fecha de elaboración: 22 de febrero de 2018