Obstetric I A

OBSTETRICIA
EMBARAZO ECTÓPICO.
El Embarazo Tubario se define como la implantación del huevo fecundado en la
trompa de Falopio. Su incidencia va del 1 al 2% y su prevalencia está aumentando.
El embarazo tubario es una condición clínica que puede poner en riesgo la vida y
tiene efectos negativos en el potencial reproductivo.
La prevalencia de embarazo ectópico en México está reportada de 1 en 200 a 1 en

500 embarazos. (Ramírez, 2007) En el Instituto Mexicano del Seguro Social
durante Septiembre a Diciembre del 2002, en el segundo nivel de atención, se
reportaron 100 casos de embarazo ectópico. (Boletín IMSS, 2003).
En los Estados Unidos de Norteamérica, el embarazo ectópico es la primera causa
de muerte materna en el primer trimestre. (ACOG, 2008) Más del 95% de los
embarazos ectópicos se implantan en la trompa uterina y la mitad de ellos se
localiza en el ámpula, 20% en la región ístmica y el resto en el infundíbulo, fimbria
o porción intersticial. (Bravo E 2005)
El embarazo tubario es secundario a alteraciones en la migración e implantación

del huevo fecundado en la cavidad uterina.
Son factores de riesgo: antecedente de cirugía tubaria, antecedente de
enfermedad pélvica inflamatoria, embarazo ectópico previo, exposición a
dietiletilbestrol, uso de dispositivo intrauterino, pacientes sometidas a técnicas de
fertilización asistida, tabaquismo.
La triada clásica compuesta por dolor, sangrado y masa anexial sólo se presenta
en 45% de las pacientes. A la exploración física 30% de pacientes con embarazo
tubario no presentan sangrado transvaginal, 10% pueden tener masa anexial
palpable y 10% tiene un exámen pélvico normal. La localización más frecuente del
embarazo ectópico es en la tuba uterina, manifestándose con dolor y sangrado, sin
evidencias de embarazo intrauterino y con una masa anexial. El sangrado del
embarazo tubario es lento, gradual y algunas pacientes pueden permanecer
hemodinámicamente estables a pesar de hemoperitoneos de 1000 a 1500ml.
En toda paciente en edad reproductiva y con vida sexual que presenta retraso
menstrual, dolor y sangrado transvaginal debe descartarse la presencia de
embarazo tubario a través de ultrasonografía pélvica transvaginal y determinación
sérica de B- HCG.
La detección por ultrasonido transvaginal de una masa anexial, combinada con una
concentración de B - HCG de 1000 mUI/mL tiene una sensibilidad de 97%, una
especificidad de 99% y unos valores predictivos positivo y negativo de 98% para
diagnóstico de embarazo tubario.
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EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
La ultrasonografía transvaginal debe ser considerada en todas las pacientes con
sospecha de embarazo tubario con el fin de visualizar un embarazo intrauterino o
extrauterino.
La determinación seriada de los niveles séricos de B- HCG y el ultrasonido pélvico
transvaginal son de utilidad en el diagnóstico de embarazo tubario.
Los niveles séricos de B- HCG por si solos no diferencian un embarazo tubario de
un intrauterino. Las determinaciones seriadas de B- HCG tienen 36% de
sensibilidad y 65% de especificidad para la detección de embarazo tubario.
Los rangos de B- HCG de la zona de discriminación son de 1500 a 2000mUI y
estos se asocian con la presencia ultrasonográfica del saco gestacional
intrauterino.
La determinación sérica B- HCG es más sensible que la determinación en orina.
Una prueba negativa de B- HCG en sangre excluye el diagnóstico de embarazo
con embrión vivo, pero no descarta la presencia de un embarazo tubario.
La detección por ultrasonido transvaginal de una masa anexial, combinada con una
concentración de B- HCG de 1000 mUI/mL tiene una sensibilidad de 97%, una
especificidad de 99% y unos valores predictivos positivo y negativo de 98% para
diagnostico de embarazo tubario.
El Tratamiento del embarazo tubario puede ser Médico, Quirúrgico y Expectante.

El tratamiento médico consiste en uso de Metotrexate con o sin Acido Folínico.
El tratamiento con metotrexate está recomendado en pacientes con:
Estabilidad Hemodinámica
Embarazo tubario no roto
Sin datos de sangrado activo intra-abdominal
Pacientes con niveles séricos de - hCG menores de 2000 mUI/ml.
Tamaño del saco gestacional menor de 3.5cm
Ausencia de latido cardiaco embrionario.
Existen tres protocolos de administración de metotrexate para el tratamiento de

embarazo ectópico monodosis, doble dosis y multidosis. Se recomienda
monodosis ya que los resultados son similares y con menos toxicidad.
En la modalidad de multidosis se recomienda alternar con acido fólico cuatro dosis.
Contraindicaciones para el uso de metotrexate:
Absolutas:
Lactancia.
Disfunción renal, hepática, pulmonar o hematológica.
Hipersensibilidad a Metotrexate.
Enfermedad Acido Péptica.
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Relativas:
Saco gestacional mayor a 3.5 cm.
Actividad cardiaca embrionaria.
El tratamiento quirúrgico puede consistir en laparoscopia o laparotomía.
Son indicaciones para tratamiento quirúrgico en embarazo tubario:
Pacientes no candidatas a tratamiento médico con metotrexate.
Falla al tratamiento médico.
Embarazo heterotópico con embarazo intrauterino viable.
Pacientes hemodinámicamente inestables.
Pacientes con inestabilidad hemodinámica deben ser estabilizadas antes de entrar
a quirófano.
En pacientes con embarazo tubario hemodinámicamente estables, se recomienda

el abordaje laparoscópico, siempre y cuando se cuente con el recurso material y
humano necesarios.
Ante las siguientes circunstancias se considerará de primera elección la

laparotomía exploradora: Antecedentes de cirugía abdominal, presencia de
adherencias pélvicas, inexperiencia del cirujano laparoscopista.
Las indicaciones de salpingectomía incluyen:

Daño severo de la tuba uterina
Embarazo tubario recurrente en la misma tuba uterina
Sangrado persistente después de la salpingostomía
Embarazo tubario mayor a 5 cm
Embarazo heterotópico
Pacientes con paridad satisfecha
El manejo expectante del embarazo tubario no está claramente establecido. El

manejo expectante es un tratamiento para el embarazo tubario en casos
seleccionados. Esta forma de tratamiento es aceptable cuando involucra mínimo
riesgo para la paciente. El manejo expectante debe ser utilizado sólo en pacientes
asintomáticas, con diagnóstico ultrasonográfico de embarazo ectópico sin
evidencia de sangrado en el fondo de saco posterior y niveles séricos de - hCG
menor a 1000UI/ml. En las pacientes con manejo expectante se deben realizar
determinaciones bisemanales de - hCG y ultrasonido semanal para asegurar la
disminución del tamaño de la masa anexial y de las concentraciones séricas de -
hCG, uso de inmunoglobulina anti-D. En pacientes con embarazo tubario que son
Rh Negativo no sensibilizadas, se recomienda la aplicación de inmunoglobulina
anti D a razón de 250 UI.
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Todas las pacientes en las que se efectúo manejo médico y/o quirúrgico de
embarazo tubario deben de continuar su vigilancia en UMF y se recomienda:
Medidas Higiénico Dietéticas (Dieta, Ejercicio, Evitar Tabaquismo).
Exudado cervicovaginal y Citología cervicovaginal.
Planificación Familiar.
Prescripción Ácido fólico preconcepcional.
*Pacientes post-laparoscopía o Postlaparotomía alta a su UMF u HGZ para retiro

de puntos a los 7 días.
En su UMF anticoncepción (evitar colocar dispositivo intrauterino), dieta detección
de CaCu y / o de mama, ácido fólico.
*Pacientes post-laparoscopia extender incapacidad por 7 días, y valoración médica

posterior.
Pacientes post-laparotomía extender incapacidad de 14 a 21 días, y valoración

médica posterior.
Bibliografia: http://www.cenetec.salud.gob.mx//descargas/gpc/CatalogoMaestro/
182_GPC_EMBARAZO_ TUBARIO/IM SS_0182_09_GRR_Embarazo_tubario.pdf
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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA.
Es la separación parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad
uterina, siempre que ocurra después de las 20 semanas de gestación y antes del
tercer período del trabajo de parto. Su incidencia es de 0.49 al 1.29%, variando en
algunas series de un caso por 75 a 120 partos. La mortalidad perinatal se reporta
de un 20-35%. Se asocia a preeclampsia.
INCIDENCIA: Aproximadamente 1% de los partos. No es posible afirmar si la

incidencia se mantiene estable o si ha declinado en las últimas décadas. El 50%
ocurre en embarazos con síndrome hipertensivo del embarazo (SHE). Existe un
riesgo de recurrencia que va desde 5.5 hasta 30 veces. La tasa de mortalidad
perinatal es entre un 20 y un 35%, dependiendo de la severidad del cuadro y de la
edad gestacional y determinados básicamente por la prematuridad y la hipoxia.
Actualmente la mortalidad materna es infrecuente, pero la morbilidad es común y
puede ser severa. Casi todas las complicaciones maternas graves del DPPNI son
consecuencia de la hipovolemia, y de la patología de base asociada al DPPNI.
Factores de riesgo
Tener siempre en cuenta los siguientes factores de riesgo. para poder realizar un
diagnóstico oportuno:
-Trastornos hipertensivos en el embarazo
-Descompresión brusca del útero.
-Edad materna mayor de 35 años.
-Tabaquismo y alcoholismo.
-Cordón umbilical corto.
-Traumatismo abdominal.
-Tumoraciones uterinas.
-latrogenia (uso inadecuado de oxitocina o prostaglandinas)
-Corioamnioitis.
-Ruptura prematura de membranas (prolongada)
-Embarazo con dispositivo intrauterino.
PREVENCIÓN
El control prenatal temprano y cuidadoso, evitar los factores de riesgo, el
reconocimiento temprano y adecuado de las condiciones maternas tales como
diabetes, hipertensión, y los demás factores de riesgo asociados con el
desprendimiento de placenta.
La gran mayoría es multicausal y plantean la posibilidad de un mecanismo

isquémico a nivel decidual como factor involucrado, asociado con patologías
variadas. De estas la más común es la Enfermedad Hipertensiva asociada al
Embarazo, con la cual se presentan los casos de DPPNI más graves (45% de los
casos).
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Otros trastornos descritos:
- Antecedente de DPPNI en embarazos previos
- Rotura prematura de membranas (RPM)
- Traumatismo abdominal grave
- Descompresión uterina brusca (polihidramnios o salida del primer gemelar)
- Leiomiomas uterinos
- Consumo de cocaína.
- Bajo incremento ponderal materno.
- Tabaquismo.
Causas directas: Constituyen entre el 1% y 5% de todas las causas y

especialmente se refieren a: trauma directo (accidentes de transito, caídas
violentas, etc.), disminución súbita del volumen uterino como puede suceder
después de una perdida rápida y abundante de liquido amniótico o el parto del
primer gemelo, o un cordón umbilical anormalmente corto (lo cual puede ocurrir
usualmente durante el parto).
La causa precisa que conduce al desprendimiento de placenta en la mayoría de los
casos es desconocida. El desprendimiento ocurre como consecuencia de una
hemorragia entre la interfase decidua-placenta. Al parecer existe la presencia de
un vaso espasmo en los pequeños vasos, que puede ser el evento que precede al
desprendimiento de placenta.
Cuando el desprendimiento se presenta como un proceso agudo los mecanismo
que llevan a tales consecuencias se enmarcan desde traumas, descompresión
aguda del útero en casos de RPM en presencia de un polihidramnios el uso de
cocaína (agente vasoconstrictor), los cuales conducen a su desprendimiento. Sin
embargo al parecer en la mayoría de los casos, el desprendimiento de placenta es
consecuencia de un proceso crónico que se instaura desde principios del
embarazo. Existe abundante evidencia que lo soporta.
La hemorragia y el desprendimiento se retroalimentan mutuamente, formando un
Hematoma retroplacentario (HRP), que tiende a progresar al no actuar las
“Ligaduras de Pinard”, ya que el útero se encuentra ocupado. Además, el HRP y la
infiltración sanguínea de la pared muscular estimulan las contracciones colapsando
el retorno venoso, y persistiendo el aporte arterial, con presiones superiores a las
del útero, por lo que el hematoma sigue creciendo.
Cuadro clínico
-Hemorragia genital obscura o líquido amniótico sanguinolento.
-Dolor abdominal súbito y constante localizado en el útero.
-Hipertonía y polisistolía uterina.
-Datos de sufrimiento fetal agudo.
-Hipovolemia y choque hemorrágico.
-Coagulopatía secundaria y progresiva mientras el útero esté ocupado.
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En el cuadro clásico, propio de la segunda mitad del embarazo, el motivo de
consulta es el dolor abdominal, de comienzo brusco, intenso y localizado en la
zona de desprendimiento, que se generaliza a medida que aumenta la dinámica
uterina y se expande el HRP.
Existe compromiso del estado general, palidez taquicardia, pero las cifras de
presión pueden aparentar normalidad si existe SHE.
La hemorragia genital (presente en el 78% de los casos) es rojo oscura, sin
coágulos o muy lábiles; es posterior a la presencia del dolor y decididamente
menor que el compromiso del estado general, ya que la sangre proveniente del
HRP debe buscar camino, separando las membranas de la pared uterina para salir
al exterior. El sangrado es de inicio súbito y cuantía variable (lo que no guarda
necesariamente relación con la gravedad del cuadro).
Según su ubicación, si el HRP aumenta, es posible observar en horas que el útero
crece. El dolor uterino se expresa con reblandecimiento y dolor de espalda en el
66% de los casos.
La irritabilidad del útero va progresando: contracciones uterinas, polisistolía e
hipertonía (en el 20% de los casos.), contractura, palpándose finalmente un útero
de consistencia “leñosa”, típico de este cuadro.
Es difícil palpar al feto y precisar su presentación debido a la irritabilidad uterina. La
auscultación muestra sufrimiento fetal (60% de los casos) o muerte fetal (15 a 35%
de los casos).
En el tacto vaginal podemos encontrar dilatación cervical, la que progresa
rápidamente debido a la hiperactividad uterina. Las membranas están tensas y al
romperse, el líquido amniótico presenta color “vinoso”, al estar mezclado con
sangre y hemoglobina procedente del HRP.
DIAGNOSTICO
El diagnostico de DPPNI es clínico y la condición se debe sospechar en toda
gestante con embarazo mayor de 20 semanas que presenta sangrado por
genitales o dolor abdominal o ambos, una historia de trauma o aquellas que
presentan trabajo de parto pre término no explicado.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA.
Grado 0: asintomático y generalmente se puede diagnosticar en periodo postparto.
Grado I: pacientes quienes presentan solo hemorragia vaginal
Grado II: pacientes que se presenta con hemorragia vaginal, hematoma
retroplacentarios, sensibilidad uterina (a veces sin hipertonía), y signos de
sufrimiento fetal.
Grado III: paciente que presenta hemorragia vaginal, hematoma retroplacentario,
sensibilidad uterina (con o sin hipertonía), Choque materno, muerte fetal y signos
de coagulopatia de consumo.
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MANEJO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
Considerar que esta condición constituye una emergencia obstétrica para el feto y
la madre:
En caso de que la paciente presente hemorragia activa, se debe realizar el traslado
bajo las siguientes condiciones:
1. La terminación del embarazo debe ser casi inmediata .
2. El diagnóstico es esencialmente clínico (sangrado con dolor, hipertonía
uterina, polisistolía uterina y alteraciones en el estado materno fetal).
3. El riesgo de sufrimiento fetal agudo y muerte fetal es por interrupción de la
circulación materno fetal.
4. Aun feto muerto , la interrupción del embarazo debe ser urgente por el riesgo
de provocar Coagulación Intravascular Diseminada (CID).
El manejo general incluye:

a. Amniotomia inmediata.
b. 2 venas de grueso calibre canalizadas con solución salina y/o lactato de ringer.
c. Monitoria continua de los signos vitales.
d. Flujo de oxigeno continuo de 5 a 7 lts/min.
e. Cesárea inmediata si el feto esta vivo y el parto no es inminente.
f. Monitoria continua de la FCF
g. Manejo del choque si lo hubiese
h. Control del gasto urinario continuo
i. Transfusión sanguínea temprana aunque la presión sanguínea sea normal y/o
por lo menos tener cuatro unidades de GRE reservadas y disponibles.
j. Manejo de la coagulopatia de consumo o de otra causa asociada al diagnostico
del Abrupcio (Síndrome de HEELP).
El manejo medicamentoso, incluye:
OXITOCINA I.V: 20 - 40 UI en 500cc SSN 0.9% para pasar en 20-30 minutos.
METILERGONOVINA I.M-IM: 1 ampolla 0.2 mg con el inicio de la infusión de

oxitocina. Repetir la dosis a los 20 minutos. Metilergonovina ampollas por 0.2mg,
ordenar 1 amp. IM cada 4 horas por 3 dosis.
MISOPROSTOL INTRARECTAL: 4 tabletas de 200 microgramos 10-15 minutos

después del inicio de las drogas oxitócicas.
TERAPIA DE MANTENIMIENTO: Oxitocina 20-40 UI en 500cc SSN 0.9% a

infusión de 10 gotas/minuto.
Ante la persistencia del sangrado a pesar del manejo medico, más inestabilidad
hemodinámica de la paciente se practicará histerectomía de urgencia.
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COMPLICACIONES
Maternas
La Coagulación Intravascular Diseminada (CID).
La CID es una complicación grave pero infrecuente (13% de los casos; 30% si hay
óbito fetal) limitada a los casos de desprendimiento masivo, en general asociado
con muerte fetal.
El paso de tromboplastina a la circulación desde la zona de desinserción, forzado

por la hipertonía uterina y facilitada por la alteración de la pared, y el consumo
aumentado en el HRP, inducen la coagulopatía y la posterior acelerada fibrinolisis.
Hay hipofibrinogenemia <150 mg/dl, aumento de los productos de degradación de
la fibrina, disminución de los factores de la coagulación. Se resuelve con la
extracción del feto y alumbramiento. La hemorragia oculta con HRP trágicamente
lleva en ocasiones a un diagnostico tardío, asociándose a formas graves de
DPPNI.
Choque hemorrágico.
Ruptura o Hipotonía uterina ( Útero de Couvelaire)
Es la metrorragia que se presenta en el alumbramiento secundaria a la alteración
del músculo uterino por infiltración hemática, y al agotamiento de éste derivado de
la contractura mantenida. La inercia conduce rápidamente a la anemia aguda.
La mortalidad es variable, según las publicaciones, entre 0.5 al 5% y su tratamiento
adecuado la ha disminuido.
Falla renal.
Necrosis isquémica de órganos distales (hepáticos, suprarrenales, hipófisis, etc.).
Fetales
Asfixia fetal por hipoxia
Anemia
RCIU
Anomalías del SNC
Muerte fetal.
Bibliografia: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/UrObstetricas.pdf
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DIABETES GESTACIONAL.
La diabetes mellitus gestacional es definida como la intolerancia a los
carbohidratos con diversos grados de severidad que se reconoce por primera vez
durante el embarazo, y que puede o no resolverse después del embarazo.
La mujer mexicana se considera de riesgo moderado a alto para desarrollo de

diabetes gestacional, por lo cual lo ideal es realizar tamiz de glucosa después de la
semana 14 de gestación.
La prevalencia de diabetes gestacional a nivel mundial se ha estimado en 7% (Setji
T, 2005). En México, dependiendo de la prueba, los criterios diagnósticos utilizados
y de la población estudiada se ha reportado entre 3% a 19.6% (cuadro I). (Duarte
GM, 2004, Forsbach 1997, Ramírez 2005).
Más de 90% de los casos de diabetes que complican a un embarazo son casos de
diabetes gestacional. La creciente prevalencia de diabetes, que se diagnostica en
mujeres a edades más tempranas, favorece la presencia de diabetes y embarazo.
Los cambios fisiológicos que impone el embarazo, dificultan el control de la misma
y se asocian con morbilidad y mortalidad perinatal. (Kim C, 2002).
Las mujeres que desarrollan diabetes gestacional tienen alto riesgo de desarrollar
diabetes tipo 2, en los 10 años que siguen al embarazo. (Kim C, 2002).
El embarazo se caracteriza por incremento en la resistencia a la insulina y cambios

en el metabolismo intermedio como resultado de la producción de lactógeno
placentario, progesterona, gonadotropina coriónica humana, prolactina, estriol y
cortisol. Este incremento en la resistencia es más notorio en el tercer trimestre de
la gestación.
La glucosa cruza la placenta por difusión facilitada, por lo que los niveles séricos
maternos determinan transitoriamente los niveles fetales y una hiperglucemia fetal
condiciona hiperinsulinemia; la cual se asocia con mal pronóstico fetal,
macrosomía, lipogénesis, organomegalia, polihidramnios; así como, disminución
en la maduración pulmonar, hipoxia, acidemia, policitemia, hiperbilirrubinemia e
hipoglucemia.
Realizar tamiz con 50g a toda mujer embarazada a la semana 24 a 28 de

gestación. En pacientes con varios factores de riesgo se realizará en cualquier
momento del embarazo; si el resultado es negativo, se repetirá a la semana 24 a
28 de gestación.
Se considerará positiva con valores por arriba de 130mg/dl y diagnóstica con un

valor mayor a 180 mg /dl.
Se debe realizar curva de tolerancia a la glucosa en las 24 a 28 sdg en grupos de

alto riesgo, en pacientes con diabetes gestacional en embarazo previo o en toda
mujer con prueba de tamiz positiva.
OBSTETRICIA
Existen 4 formas de realizar el diagnóstico de Diabetes Gestacional.
1. Glucemia en ayuno mayor o igual a 126 mg/dL en dos ocasiones.

2. Glucemia casual mayor de 200 mg/dL
3. Prueba de tamiz con 50g con resultado mayor o igual a 180mg/dl
4. Curva de tolerancia a la glucosa con 100g o 75g. Se realiza el diagnóstico al
tener alterados dos o más de los siguientes valores:
En caso de tener alterado un sólo valor se considerará intolerancia a la glucosa y

estas pacientes tendrán el mismo seguimiento que las pacientes diabéticas.
No realizar CTG en pacientes con cifras de glucemia en ayuno mayores o igual a
126mg/dl, puesto que ya se realizó el diagnóstico de diabetes gestacional con esta
cifra.
En mujeres mayores de 30 años el resultado del tamiz mayor o igual a 170 mg/dl
ya establece el Diagnóstico de Diabetes Gestacional.
El tratamiento farmacológico se debe considerar cuando la dieta y el ejercicio no
logran las cifras meta (menor de 95 en ayuno y 140 mg 1 hora postprandial) para el
control de la glucosa en sangre en un periodo de 2 semanas.
Las pacientes deben ser vistas para evaluación clínica cada 1-2 semanas
(dependiendo del grado de control glucémico) hasta la semana 34, después serán
evaluadas cada semana. Serán hospitalizadas para un adecuado control
glucémico cuando los valores de glucemia ayuno sean mayores de 140mg/dl.
DIETA Y EJERCICIO
Aproximadamente el 90% de las pacientes diabéticas embarazadas logran la meta
terapéutica sólo con la dieta. El consumo de carbohidratos puede variar entre el 40
y 45% del total de calorías, evitar carbohidratos simples o de alto índice glucémico.
Se recomienda un aporte de proteinas entre 20 y 25% y las grasas saturadas no
deben exceder de 10% del total de lípidos. La dieta se fraccionará en tercios y en
las pacientes tratadas con insulina la dieta se fraccionará en cuartos o quintos con
colación nocturna para evitar hipoglucemia.
El efecto de la dieta combinado con el ejercicio ha demostrado que mejora los
niveles de glucemia y favorece la pérdida de peso.
OBSTETRICIA
En la diabetes gestacional existe mayor riesgo de macrosomía y polihidramnios.
Tanto en la DM Gestacional como en la Pregestacional se incrementa el riesgo de
prematurez, preeclampsia-eclampsia, trauma obstétrico, cesárea y mortalidad
perinatal.
320_IMSS_10_Diabetes_embarazo/GRR_IMSS_320_10.pdf
OBSTETRICIA
PARTO PREMATURO.
Parto pretérmino. Se define como aquel que tiene lugar a partir de la semana 20.1
y la 36.6 semanas de gestación o con un peso igual o mayor de 500 gr y que
respira o manifiesta signos de vida.
El parto pretérmino representa no sólo un problema obstétrico, sino un problema

de salud pública, ya que contribuye hasta en el 70% de la mortalidad perinatal a
nivel mundial y produce una elevada morbilidad neonatal, tanto inmediata como a
largo plazo, manifestada sobre todo por secuelas neurológicas que repercuten en
la vida futura del neonato, de la madre, de las familias y de la sociedad.
Ante la presencia de un parto pretérmino se debe buscar de forma intencionada la

presencia de infecciones a través de urocultivo y cultivo de secreción vaginal con el
objetivo de especificar el uso de antibiótico.
Algunos factores de parto pretérmino son:
• Parto pretérmino previo
• Aborto habitual
• Anormalidades uterinas
• Incompetencia cervical
• Ruptura prematura de membranas
Los síntomas y signos de parto pretérmino no son específicos y la exploración
clínica del cérvix es subjetiva e inexacta para el diagnóstico temprano de esta
entidad nosológica.
No utilice el examen físico del cérvix de manera rutinaria para evaluar el riesgo de
todas las pacientes de presentar parto pretérmino.
Se considera la presencia de una amenaza de parto pretérmino de uno o más de

los siguientes síntomas y signos:
a) Contracciones uterinas clínicamente documentadas (1/10 min, 4/20 min ó 6/60
min ó más).
b) Dilatación cervical igual ó mayor de 2 cm.
c) Borramiento cervical igual ó mayor de 80%.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
La evaluación ultrasonográfica de la longitud cervical y prueba de fibronectina fetal
tienen elevado valor predictivo negativo; por lo tanto, el uso único o de ambas,
permite determinar que tipo de pacientes no requerirán tocólisis.
En pacientes con riesgo de parto pretérmino la medición de la longitud cervical se
realizará entre la semana 20.1 a 34 de gestación y la fibronectina fetal entre las
semanas 24 a 34 de gestación.
La amniocentesis puede ser usada en mujeres con amenaza de parto pretérmino
para valorar la madurez pulmonar fetal e infección intraamniótica.
OBSTETRICIA
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los antibióticos no parecen prolongar la gestación y solo deben usarse para la
profilaxis del estreptococo del grupo B en pacientes en las cuales el parto es
inminente.
No está definido un tocolítico de primera elección para el manejo del parto
pretérmino.
Las drogas tocolíticas pueden prolongar el embarazo de 2 a 7 días permitiendo la
administración de esteroides para mejorar la madurez pulmonar fetal y considerar
la referencia de la madre a un tercer nivel.
Usar de Terbutalina 0.25 mg subcutánea cada 20 minutos a 3 hrs controlando a
intervalos regulares la presión arterial y la frecuencia cardiaca en la madre, en
conjunto con un control estricto de líquidos.
Se recomienda el uso de Indometacina 100 mg rectal de dosis inicial, con 25-50
mg VO o VR cada 4-6 horas por un máximo de 48 hrs. Indicado si la paciente
presenta enfermedad cardiovascular, hipertiroidismo, diabetes o hipertensión. Solo
utilizar en embarazos con menos de 32 semanas de gestación
La administración de 2 dosis de 12 mg de Betametasona o Dexametasona IM, con
12-24 hrs de intervalo, se recomienda como esquema de inducción de madurez
pulmonar fetal. La edad gestacional recomendada para la aplicación de corticoides
para inducción de madurez pulmonar fetal en pacientes con riesgo de parto
pretérmino es de 24 a 34 SDG.
Los tocolíticos no deben utilizarse como terapia de mantenimiento ni de repetición.
Se recomienda el uso de Atosiban administrado con un bolo inicial de 6.7 mg,
seguido de 300 mcg por min por 3 hrs, luego 100 mcg por min a completar 48 hrs.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
El reposo en cama y la hidratación no parecen mejorar la incidencia de parto
pretérmino, por lo cual no debe ser una recomendación rutinaria
El internamiento prenatal para guardar reposo no ha mostrado ser efectivo en
disminuir el parto pretérmino y la morbilidad perinatal, por lo cual se recomienda
individualizar cada caso.
El reposo absoluto puede presentar efectos adversos en las mujeres y debe
evitarse en la medida de lo posible.
Las pacientes con pruebas diagnósticas positivas (longitud cervical < de 25 mm ó

Fibronectina Fetal (FNF) +) se citarán a los 14 días de la primera evaluación para
nuevo control de una o ambas pruebas.
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INCAPACIDAD
Toda paciente deberá cubrirse con incapacidad de acuerdo a su estancia
hospitalaria.
La continuidad de la incapacidad se valorará de acuerdo a la evolución clínica y

pruebas diagnósticas específicas
Ante la presencia de parto pretérmino es necesario corroborar por ultrasonido la

edad gestacional, para establecer el pronóstico de sobrevida del neonato y sus
posibles complicaciones.
063_GPC_PartoPretermino/Parto_Pretermino_Rapida_CENETEC.pdf
OBSTETRICIA
OBSTETRICIA
OBSTETRICIA
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS.
Es la pérdida de continuidad de las membranas corioamnióticas antes del inicio del
parto, independientemente que se produzca antes del término, a término o
después del término..
Tiene importantes repercusiones en los resultados peri natales, siendo la causa de

mas del 30% de los partos pretérmino, la causa de un 10 % de mortalidad peri
natal. Las decisiones que se tomen pueden representar mayor o menor riesgo de
infección pudiendo determinar diferentes tipos de intervenciones para terminar el
embarazo.
Existen controversias en cuanto a la conducta de manejo, sobre todo si hay que
inducir el parto o tomar una actitud expectante, si hay que utilizar antibióticos o no,
y sobre la utilización o no de útero inhibidores, corticoides y antibióticos
La perdida de continuidad de las membranas corioamnióticas puede ocurrir por

diversas causas, como agresión externa (amnioscopía, amniocentesis, etc.), pero
habitualmente la causa es desconocida.
La infección endocervical o intraamniótica se han relacionado con la producción de
peroxidasas, colagenazas y otras proteasas producidas por el metabolismo
bacteriano, ocasionando debilidad de las membranas. También actúan sobre
células deciduales favoreciendo la producción de fosfolipasas que estimulan la
producción de ácido araquidónico a partir del cual se producen prostaglandinas
generando contracciones uterinas, aumentando la presión intrauterina,
favoreciendo la ruptura prematura de membranas.
CLASIFICACIÓN:
- Prematura
- Precoz
- Oportuna
- Tardía
- Tempestiva
- Artificial
- Espontánea
- Alta
- Baja
CUADRO CLÍNICO:
La paciente refiere salida de líquido abundante por la vagina, lo que se corrobora a
la exploración al colocar un espéculo vaginal, y de ser necesario, haciendo presión
en el fondo uterino o haciendo toser a la paciente. Lo anterior puede ocurrir en
cualquier etapa del embarazo.
OBSTETRICIA
EXAMENES DE LABORATORIO:
En los casos en que no se corroboran clínicamente se recurre a pruebas
complementarias.
Ph de secreción vaginal o cristalización de la misma.- El ph vaginal en el embarazo

es <6 y si contiene liquido amniótico es >7.
La cristalización de la secreción vaginal, se realiza dejando secar al aire por 6 a 7
minutos sobre un portaobjetos una gota de secreción vaginal y se examina al
microscopio; cristaliza en forma de helecho si hay líquido amniótico.
Cuantificación de alfa feto proteína en líquido amniótico.
Instalación de índigo carmín a nivel intra-amniótico, si este aparece en vagina, se
confirma el diagnostico.
Por ultrasonografía se puede evaluar la presencia de oligohidramnios, que
constituye otro dato de apoyo al diagnóstico.
En embarazos a termino o cerca de el se indica la terminación del embarazo,

tomando las medidas necesarias para evitar infecciones intra-amnióticas.
Se puede inducir el trabajo de parto con gel de prostaglandinas intra-cervical
(PGE2), en caso de cervix inmaduro, también se plantea la conducta expectante,
hasta el desarrollo del trabajo de parto espontáneo que ocurre comúnmente 24
horas después.
Previo cultivo de secreciones endocervicales y vaginales debe aplicarse antibiótico,
para prevención de infecciones intra-amnióticas, sepsis neonatal y endometriosis
puerperal.
Antes de un embarazo a término, se plantean dos conductas; la intervencionista y
la expectante, la primera consiste en la extracción del producto sin importar la edad
gestacional al momento de captarse. En la segunda se mantiene en observación al
binomio, con toma de exámenes de laboratorio como parámetros para evaluar
indicios de infección materno y/o fetal, periódicamente (cada 24-48 hrs.), según el
estado de la madre y el producto, con toma de cultivos, antibioticoterapia,
inductores de madurez pulmonar fetal y neuroprotección fetal, con la finalidad de
ganar el mayor tiempo posible, sin exponer la salud materna y/o fetal, lo anterior se
aplica con embarazos mayores de 26 semanas y menores a 37 semanas.
Con embarazos de 26 semanas o mas se procede a la interrupción del mismo.
La vía de resolución se determina por las condiciones obstétricas y posibles
complicaciones propias del padecimiento.
PRONÓSTICO:
Depende de la edad gestacional y del estado materno y/o fetal al momento del
diagnóstico, conforme la edad gestacional es mayor el pronóstico fetal mejora, la
evolución materna es inversamente proporcional al tiempo de latencia de la ruptura
prematura de membranas.
OBSTETRICIA
COMPLICACIONES:
Maternas:
- Corioamnioitis
- Desprendimiento de placenta normo inserta
- Endometritis post-parto
- Sepsis
- Shock séptico
- Muerte
Fetales:
- Sufrimiento fetal
- Óbito
- Prematurez
- Sepsis neonatal
-Neumonía séptica
- Hipoplasia pulmonar
- Síndrome de distress respiratorio
- Hemorragia intraventricular
- Muerte
Bibliografia: http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/gineco/
06ruptura_prematura.pdf
OBSTETRICIA
ATENCIÓN DEL PARTO Y DISTOCIAS.
Parto normal: Se define como aquel de comienzo espontáneo, de bajo riesgo

desde el comienzo del trabajo de parto, hasta la finalización del nacimiento. El niño
nace en forma espontánea, en presentación cefálica, entre las 37 y 41 semanas
completas de edad gestacional. Luego, tanto la madre como el niño están en
buenas condiciones (OMS 1996).
Primer período del trabajo de parto (Dilatación): tiene un promedio de duración

en nulíparas de 9 a 10 horas y en multíparas de 8 horas.
Fase latente: es el período de tiempo donde hay contracciones dolorosas y

cambios en el cérvix que incluyen borramiento y dilatación hasta 4 cm y que en
promedio dura 6 a 7 horas en pacientes nulíparas y en pacientes multíparas de 4 a
5 horas.
Fase activa: Hay contracciones dolorosas regulares y una dilatación progresiva a

partir de 4 cm.
Segundo período del trabajo de parto (Expulsión): Se inicia desde que se

completa la dilatación y concluye con la expulsión del feto; tiene una duración
promedio de 33 minutos en pacientes primigestas y 8.5 minutos en pacientes
multigestas.
Tercer período del trabajo de parto (Alumbramiento): Período comprendido

desde la expulsión del feto el producto hasta la expulsión de la placenta y
membrana y tiene una duración promedio de 5 minutos.
La atención obstétrica en nuestro país y en el Instituto Mexicano del Seguro Social

(IMSS), representa una de las principales causas de atención médica.
La atención del parto eutócico se ha visto afectada por la intervención creciente de
lo que en el fondo no es más que un proceso fisiológico y que actualmente tiene
una gran variabilidad en su manejo.
La tendencia de resolver el embarazo por medio de una operación cesárea no se

ha disminuido a pesar de múltiples estrategias, tan sólo en el 2007, de los 525,474
nacimientos que se atendieron en el IMSS en régimen ordinario, 241,062 (45.8%)
fueron por cesárea (Data Mart 2007), este porcentaje de cesáreas se encuentra
por arriba del indicador de 15%, sugerido de la Organización Mundial de la Salud
(OMS).
En los últimos años se han realizado diferentes estudios para mejorar la calidad de
la atención del parto y disminuir la mortalidad materna y perinatal. El desarrollo de
la investigación en este campo ha mostrado aspectos que deben ser incorporados
y otros que deben ser abandonados en la práctica clínica.
OBSTETRICIA
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La resolución del embarazo a término por vía vaginal, es la indicada en pacientes
sin patología asociada y sin condición materna y/o fetal que contraindique a la
misma.
La mayoría de las pacientes con cesárea previa con una incisión transversa baja y
un período intergenésico mayor a 18 meses son candidatas para una prueba de
trabajo de parto.
Para la vigilancia del trabajo de parto, utilice partogramas que incluyan líneas de
acción.
Utilice el partograma como método de evaluación del progreso del trabajo de parto.
Realizar auscultación intermitente con doptone o estetoscopio de Pinard en
mujeres con riesgo bajo, en trabajo de parto.
La práctica de la amniotomía más oxitocina será indicada en pacientes con fase
activa de trabajo de parto.
En pacientes con fase latente prolongada no realizar amniotomía hasta llegar a la
fase activa y encajamiento del producto.
No realizar amniotomía de rutina.
La oxitocina es una medicación, que sólo debe ser utilizada bajo indicaciones
válidas y con un control estricto de las contracciones y de la salud materno-fetal.
Realizar monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) con doptone o
estetoscopio de Pinard, cada 30 minutos y cada 15 minutos durante el segundo
periodo; registrarla en el partograma.
El monitoreo electrónico continuo de la FCF, sólo se recomienda en embarazos y
partos de alto riesgo.
Si el trabajo de parto se desarrolla en forma normal no se hará pujar a la paciente
si no lo desea (a excepción de que cuente con bloqueo peridural).
No debe realizarse la maniobra de Kristeller durante el segundo período de trabajo
de parto.
Si las condiciones maternas y fetales son buenas, no intervenga en el proceso del
mismo, antes del tiempo recomendado.
Se recomienda la posición semisentada (semifowler) en la atención del segundo
periodo del parto.
Se recomienda usar la maniobra de protección del periné y control de la salida de
la cabeza del feto, durante el segundo periodo del trabajo de parto
No hay evidencias suficientes para recomendar el uso de masaje o depresión

perineal.
Se recomienda realizar la episiotomía de forma selectiva y no sistemática.
Los desgarros de primer grado, deben ser suturados para mejorar la cicatrización;
dejar sin suturar si los bordes están bien afrontados y sin sangrado.
OBSTETRICIA
Coloque al recién nacido por debajo ó a nivel de la vulva durante 3 minutos y
realice el pinzamiento del cordón umbilical hasta que este deje de latir.
La ligadura tardía del cordón umbilical, no se recomienda en los siguientes casos:
a) Madre Rh negativa sensibilizada
b) Circular de cordón apretada al cuello
c) Sufrimiento fetal agudo con asfixia al nacer
d) RN pretérmino
Se recomienda la administración de 10 UI de oxitocina intramuscular

inmediatamente posterior al nacimiento del recién nacido.
Realice el examen minucioso de la placenta por su cara fetal y materna y de las
membranas para evaluar su integridad.
El recién nacido y su madre deben permanecer juntos tras el parto y no separarse
en ningún momento, sí la salud de ambos lo permite.
Evaluar en la madre: temperatura, pulso, presión arterial, involución uterina,
loquios, estado emocional y uresis espontánea.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
En caso de utilizar solución I.V. glucosada al 5 %, no rebasar el aporte de 25 gr de
glucosa durante el trabajo de parto.
No utilizar en forma rutinaria soluciones I.V., en fase temprana de trabajo de parto,
iniciarlas hasta la administración de la analgesia obstétrica u oxitócicos.
No usar la analgesia epidural en forma rutinaria.
En los casos necesarios, usarla posterior a los 5 cm de dilatación.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Instruir a la embarazada en el reconocimiento de los signos de trabajo de parto
verdadero.
Facilitar que la embarazada pueda deambular y adopte la posición de acuerdo a
sus necesidades y preferencias.
Permitir la ingesta de líquidos de acuerdo a las necesidades de la paciente.
No realizar en forma rutinaria el rasurado perineal en pacientes en trabajo de parto.
Realizar rasurado parcial del vello del área perineal, exclusivamente si se
considera necesario al realizar una sutura.
No realizar en forma rutinaria la aplicación del enema.
Manejo de la presentación de pelvis.

La versión externa de la presentación pélvica a cefálica en pacientes que cuenten
con cicatriz uterina previa esta contraindicada.
Se ha observado resultados perinatales pobres por trauma al nacimiento durante el
parto, por lo que se ha incrementado la cesárea en productos en presentación
pélvica.
Realizar la Operación Cesárea.
No se recomienda la versión externa en la presentación pélvica en pacientes con
cesárea previa.
OBSTETRICIA
Prevención y manejo de las distocias.
Hasta el 32% de las cesáreas son indicadas por distocias de contracción.
Para la prevención y el tratamiento de distocia de contracción en la fase activa del

trabajo de parto, se recomienda dosis respuesta de oxitocina, amniotomía y
analgesia obstétrica.
En la prevención y manejo de la fase latente de trabajo de parto prolongada se

recomienda: 1) evitar el ingreso a área de labor hasta que se encuentre en fase
activa; 2) Reposo, hidratación, y observación son preferidos sobre amniotomía y/o
oxitocina. 3) Vigilancia regular y cuando sea necesario amniotomía, oxitocina y
analgesia.
Utilización Nacimiento Instrumental de Fórceps y Vacuum.
Aproximadamente 30% de las pacientes con cesárea previa en trabajo de parto

requerirán asistencia para completar el segundo periodo del trabajo de parto,
generalmente fórceps.
Se deberá informar con la paciente si tiene un segundo periodo de trabajo de parto

prolongado, la necesidad de un parto instrumentado, haciendo mención a los
beneficios y riesgos. Deberá firmar un consentimiento bajo información.
Educar a las futuras generaciones de gineco obstetras en el arte de la atención de
un parto instrumentado.
Las pacientes que tengan una o más cesáreas; o cicatrices en el cuerpo del útero,
deberán ser enviadas a hospitales de segundo nivel de atención.
Las pacientes con placenta previa con cesárea previa o aquellas pacientes con
una o más cesáreas previas con sospecha de acreetismo planetario por
ultrasonido bidemensional o Doppler color deberán ser enviados hospitales de
tercer nivel de atención.
Bibliografia: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
052_GPC_VigilanciaManejodelParto/IMSS_052_08_GRR.pdf
OBSTETRICIA
OBSTETRICIA
OBSTETRICIA
CESAREA Y DETERIORO FETAL.
Es un procedimiento quirúrgico que tiene por objeto extraer al feto, vivo o muerto, a
través de laparotomía e incisión de la pared uterina, después de que el embarazo
ha llegado a la viabilidad fetal..
La cesárea es una operación que se realiza frecuentemente; en países europeos

como Gran Bretaña se reporta una incidencia de 21%, en Estados Unidos 26% y
en Australia 23%. En algunos países Latino Americanos Chile, Argentina, Brasil,
Paraguay y México rebasa el 50%. (Crowther DJ, 2008).
La Organización Mundial de la Salud menciona que en ninguna región del mundo

se justifica una incidencia de cesárea mayor del 10-15%; sin embargo se ha
incrementado su frecuencia en las dos ultimas décadas (Chaillet N, 2007).
La alta frecuencia de cesáreas ya se considera un problema de salud pública y se

sospecha que esta situación se va a agravar en los siguientes años. La razón para
este incremento es compleja y parece estar relacionada con seguridad que ofrece
la operación cesárea, que ocasiona complacencia del médico y la paciente, falta de
experiencia en los obstetras jóvenes, temor a problemas medico legales y presión
de la paciente al médico. Otras causas que influyen son la edad, índice de masa
corporal, enfermedades concomitantes con el embarazo y mala práctica obstétrica.
Hay un desproporcionado incremento de la operación cesárea en el segundo
periodo del trabajo de parto.
(RCOG, 2008) En un estudio aleatorizado, que se realizó en 36 países de Latino
América, entre los se incluyeron Argentina, Brasil y México, se redujo hasta 25%
de operaciones cesáreas mediante una segunda opinión para la realización final de
una cesárea.
El incremento en la frecuencia de operación cesárea es un problema de salud

pública a nivel mundial, y particularmente en países en vías de desarrollo como
México. Recientemente se ha identificado un aumento considerable en la práctica
innecesaria de la operación cesárea, que ciertamente no es inocua y conlleva
riesgos inherentes, quirúrgicos y anestésicos. Este incremento va de la mano con
una mayor morbilidad y mortalidad materna ya que se eleva el riesgo de placenta
previa y acretismo placentario, lo que condiciona una mayor posibilidad de
hemorragia obstétrica y por lo tanto mayor probabilidad de muerte materna.
OBSTETRICIA
ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA FRECUENCIA DE LA OPERACIÓN
CESÁREA
Ingresar a la paciente en fase activa del trabajo de parto a sala de labor y no
realizar inducciones innecesarias.
Esperar un trabajo de parto espontáneo.
Formar un comité de vigilancia de la operación cesárea, que analice las
indicaciones de la cesárea y retroalimente a su personal.
Crear la política sistemática y obligatoria de una segunda opinión antes de indicar
una cesárea.
Crear grupos de apoyo para educar a las pacientes, médicos y enfermeras en los
beneficios del parto vaginal, manejo activo del trabajo de parto y monitorización
electrónica Involucrar a la paciente, sus familiares y al equipo de salud en los
programas de educación continua. Realizar talleres periódicos sobre vigilancia fetal
electrónica y manejo activo del trabajo de parto Utilizar la oxitocina, en forma
cuidadosa y con monitorización electrónica en la fase activa del trabajo de parto,
en pacientes con antecedente de cesárea.
INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

No se recomienda el uso de prostaglandinas para la madurez cervical, en
pacientes con cesárea previa. El misoprostol no se recomienda para la maduración
cervical ya que se asocia a ruptura uterina en pacientes con cesárea previa.
El trabajo de parto espontáneo se asocia más un parto vaginal exitoso, que cuando
el trabajo de parto es inducido; Se sugiere esperar a que se desarrolle el trabajo de
parto espontáneo, en pacientes con antecedentes de cesárea.
Utilizar la oxitocina, en forma cuidadosa y con monitorización electrónica durante el
parto en pacientes con antecedente de cesárea.
PRUEBA DE PARTO VÍA VAGINAL EN PACIENTES CON ANTECEDENTES DE

CESÁREA EN EMBARAZO PREVIO
Se recomienda intentar un parto vaginal después de una cesárea en aquellas
pacientes que solamente tengan una incisión transversal y que sean atendidas en
medio hospitalario. Se deberá solicitar consentimiento bajo información.
Todas las pacientes con cesárea previa en trabajo de parto, deberán contar con
monitorización electrónica continua fetal.
La sospecha de una ruptura uterina requiere de una atención urgente y

laparotomía expedita para disminuir la morbimortalidad materna y perinatal.
Se deberá contar con un quirófano en un tiempo mínimo de 30 minutos para
realizar una cesárea de urgencia.
Las pacientes que son candidatas para parto después de cesárea no deberán
tener antecedente de ruptura uterina ni otras cicatrices uterinas previas. Debe
existir un equipo médico disponible durante el trabajo de parto activo, quien efectué
una cesárea de urgencia si es requerido.
OBSTETRICIA
La analgesia peridural puede recomendarse en mujeres que van a intentar un parto
después de una cesárea previa.
Se debe contraindicar el parto después de la cesárea en los siguientes casos: 1)

Cesárea previa clásica, en “T” o cirugía previa trans fúndica, 2) Ruptura uterina
previa, 3)Complicación médica u obstétrica que contraindique un parto vaginal, 4)
Incapacidad de efectuar una cesárea de emergencia, debido a falta de cirujano,
anestesiólogo o quirófano. 5) antecedente de dos o más cesáreas previas.
Los factores que se asocian a baja probabilidad de parto exitoso son: 1) Inducción
del trabajo de parto; 2) Obesidad materna; 3) Edad materna mayor de 40 años; 4)
Peso fetal mayor de 4000gr.
Los beneficios de un parto vaginal después de cesárea son: 1) Menor estancia

hospitalaria; 2) Menor sangrado; 3)Menor probabilidad de infección y 4) Menos
eventos trombo-embólicos.
La prueba de trabajo de parto fallida, se asocia a una mayor incidencia de ruptura

uterina, histerectomía, trauma quirúrgico, transfusiones e infecciones.
La realización de cesáreas múltiples se asocian a placenta previa y adherencia

anormal de la placenta.
La incidencia de acretismo placentario se esta incrementando primariamente como

consecuencia del mayor número de operación cesárea. Ocurre aproximadamente
un caso por 533 embarazos.
Es importante tomar en cuenta que un estudio Doppler anormal no necesariamente

se asocia a acretismo placentario y por otra parte un estudio normal no siempre
descarta esta patología, por lo que el médico independientemente del resultado de
gabinete deberá informar a la paciente de la posibilidad de acretismo placentario
durante la cirugía.
No son candidatas a trabajo de parto aquellas pacientes con antecedente de

miomectomía, la cual que fue indicada por miomas múltiples, voluminosos o que
penetraban la cavidad uterina.
La operación cesárea se recomienda cuando la miomectomía fue por miomas

múltiples, que hayan sido voluminosos y especialmente si penetraban la cavidad
uterina.
OBSTETRICIA
CONTROL DE LA SALUD FETAL DURANTE TRABAJO DE PARTO
La bradicardia (<120/min), taquicardia (>160/min) o las desaceleraciones de la
frecuencia cardiaca fetal (FCF) pueden reflejar una alteración de la salud fetal.
Realizar monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal con doptone o estetoscopio de

Pinard, cada 30 minutos en el primer período y cada 15 minutos durante el
segundo periodo; registrarla en el partograma.
El monitoreo electrónico continúo de la FCF, no disminuye la mortalidad perinatal y

se asocia con un aumento significativo de cesáreas y de partos vaginales asistidos.
El monitoreo electrónico continuo de la FCF, sólo se recomienda en embarazos y

partos de alto riesgo.
INDICACIONES ABSOLUTAS DE OPERACIÓN CESÁREA

• Cesárea iterativa
• Presentación pélvica
• Sufrimiento fetal
• Retraso en el crecimiento intrauterino
• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
• Placenta previa
• Placenta de inserción baja
• Incisión uterina corporal previa
• Presentación de cara
• Prolapso del cordón umbilical
• Hidrocefalia
• Gemelos unidos
• Infecciones maternas de transmisión vertical (VIH)
• Embarazo pretérmino (< 1500 gramos de peso fetal)
• Condilomas vulvares grandes
TRATAMIENTO DEL DOLOR DURANTE EL PARTO

Los agentes analgésicos y anestésicos utilizados en el bloqueo regional puede
influir sobre la frecuencia cardiaca fetal. Se recomienda que la frecuencia cardiaca
fetal sea monitorizada antes y después de la aplicación de la analgesia.
El uso de narcóticos puede proporcionar disminución y alivio del dolor.

La analgesia peridural esta indicada en la prueba de trabajo parto vaginal
proporcionando un adecuado alivio del dolor.
Se ha observado que la adición de un opiode al anestésico local durante la

analgesia regional reduce la concentración del anestésico mejorando la calidad de
la analgesia y reduciendo el bloqueo motor.
OBSTETRICIA
La analgesia combinada epiduralespinal de anestésico local con opiode ofrece un
inicio de instalación más rapido comparada con la técnica epidural de un
anestésico local con opiodes.
Es recomendable la técnica combinada epidural–espinal para proporcionar una

analgesia efectiva y de rapida instalación durante el trabajo de parto.
MANEJO DE LA PRESENTACIÓN DE PELVIS

No se recomienda la versión externa en la presentación pélvica en pacientes con
cesárea previa.
Se ha observado resultados perinatales pobres por trauma al nacimiento durante el
parto, por lo que se ha incrementado la cesárea en productos en presentación
pélvica.
PREVENCIÓN Y MANEJO DE LAS DISTOCIAS

En la prevención y manejo de la fase latente de trabajo de parto prolongada se
recomienda: 1) evitar el ingreso a area de labor hasta que se encuentre en fase
activa; 2) Reposo, hidratación, y observación son preferidos sobre amniotomía y/o
oxitocina. 3) Vigilancia regular y cuando sea necesario amniotomia, oxitocina y
analgesia.
048_GPC_Cesarea/IMSS_048_08_GRR.pdf
La indicación para realizar una operación cesárea puede ser por causas: maternas,
fetales o mixtas.
A. Causas maternas
Distocia de partes óseas (desproporción céfalo pélvica)
Estrechez pélvica
Pelvis asimétrica o deformada
Tumores óseos de la pelvis
Distocia de partes blandas
Malformaciones congénitas
Tumores del cuerpo o segmento uterino, cérvix, vagina y vulva que obstruyen el
conducto del parto
Cirugía previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo operaciones cesáreas
previas
Cirugía previa del cérvix, vagina y vulva que interfiere con el progreso adecuado
del trabajo de parto
Distocia de la contracción
Hemorragia (placenta previa o desprendimiento prematuro de la placenta normo
inserta)
OBSTETRICIA
B. Causas fetales:
Macrosomia fetal que condiciona desproporción céfalo pélvica
Alteraciones de la situación, presentación o actitud fetal
Prolapso del cordón umbilical
Sufrimiento fetal
Malformaciones fetales incompatibles con el parto
Embarazo prolongado con contra indicación para parto vaginal
Cesárea postmortem
C. Causas mixtas
Síndrome de desproporción céfalo pélvica
Preeclampsia-eclampsia
Embarazo múltiple
Infección amniótica
Iso inmunización materno-fetal.
Indicaciones absolutas de operación cesárea

• Cesárea iterativa
• Presentación pélvica
• Sufrimiento fetal
• Retraso en el crecimiento intrauterino
• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
• Placenta previa
• Placenta de inserción baja
• Incisión uterina corporal previa
• Presentación de cara
• Prolapso del cordón umbilical
• Hidrocefalia
• Gemelos unidos
• Infecciones maternas de trasmisión vertical (VIH)
• Embarazo pretérmino (< 1500 gramos de peso fetal)
• Condilomas vulvares grandes
OBSTETRICIA
Indicaciones relativas de operación cesárea
• Desproporción cefalopélvica
• Enfermedad hipertensiva del embarazo
• Ruptura prematura de membranas
• Embarazo postérmino
• Embarazo múltiple
• Distocia dinámica
• Isoinmunización materno-fetal
• Diabetes mellitus
• Antecedente de deciduomiometritis
• Antecedente de metroplastia
• Antecedente de miomectomía
• Miomatosis uterina
• Compromiso de histerorrafía
• Oligohidramnios
• Cirugía vaginal previa
• Primigesta añosa
• Cesárea electiva
Obstetricia y Medicina perinatal. Temas selectos, Tomo I 2006. COMEGO

Gabbe S. Obstetrics normal and problem pregnancies 1996. Churchill Livingstone.
Prueba de trabajo de parto

A. Requisitos para iniciar la prueba de trabajo de parto
Embarazo a término
Pelvis útil
Presentación cefálica abocada
Dilatación de 4 cm. o más
Actividad uterina regular (espontánea o inducida con oxitócicos)
Membranas rotas
Buen estado materno y fetal
Evacuación de vejiga y recto
Al iniciar la prueba debe ser realizada una estimación del progreso del trabajo de
parto que se espera obtener en un período determinado y vigilar cuidadosamente
la evolución mediante un partograma
La presencia de meconio fluido no contraindica la prueba
La analgesia/anestesia puede estar indicada a criterio del médico tratante
OBSTETRICIA
B. Cuidados durante la prueba de trabajo de parto
Mantenimiento de una adecuada actividad uterina (3-5 contracciones en 10 min.);
según la etapa del trabajo de parto, se emplearán oxitócicos si es necesario
Auscultación cardíaca fetal cada 15 a 30 minutos, antes, durante y después de la
contracción.
Monitorización electrónica siempre que sea posible

Empleo de un apósito vulvar estéril para vigilar cambios en las características del
líquido amniótico
Tacto vaginal cada 2 horas para precisar: dilatación, grado de descenso de la

presentación, rotación, flexión y modelaje de la cabeza fetal.
La prueba se suspenderá en caso de que exista falta de progresión del trabajo de

parto en un periodo no mayor de 4 horas, signos de sufrimiento fetal o alguna otra
indicación de cesárea que se presente en el transcurso de la prueba.

Lineamiento técnico para la indicación y práctica de la operación cesárea 2007.
OBSTETRICIA
CONTROL PRENATAL.
Embarazo normal: es el estado fisiológico de la mujer que se inicia con la
fecundación y termina con el parto y el nacimiento del producto a término.
La atención a la salud materno-infantil es una prioridad para los servicios de salud,

su objetivo principal es la prevención de las complicaciones maternas en el
embarazo, el diagnóstico oportuno y su atención adecuada.
Las principales causas de mortalidad materna y perinatal son previsibles mediante
atención prenatal temprana, sistemática y de alta calidad, que permite identificar y
controlar los principales factores de riesgo obstétrico y perinatal.
La muerte materna es evitable, amplios estudios avalan que la intervención es
eficaz, y que la inversión en maternidad sin riesgo no sólo reducirá la mortalidad y
la discapacidad materno infantil, sino que también contribuirá a la mejor salud,
calidad de vida y equidad para la mujeres, sus familias y las comunidades.
Las intervenciones de maternidad sin riesgo, que abarcan las estrategias de
promoción a la salud, son las más eficaces en función de costos del sector salud,
particularmente en atención primaria.
FACTORES DE RIESGO
1.- El exceso de alcohol tiene efecto adverso en el feto. Por lo tanto se sugiere que
la mujer embarazada limite su consumo a ocasiones esporádicas en cantidad no
más de una unidad estándar por día.
2.- La mujer embarazada debe ser informada acerca de los riesgos específicos por
el tabaco durante el embarazo. Hacer énfasis en los beneficios de suspender el
tabaquismo; ofrecer intervención para suspender el tabaquismo. Las
intervenciones que parecen ser efectivas incluyen consejos por médicos, sesiones
de grupo y terapia de adicciones (basado en manuales de auto ayuda).
3.- Los profesionales de la salud, deben estar alertas ante síntomas de violencia
intrafamiliar; dar la oportunidad de denunciar la violencia, propiciar un ambiente
donde las pacientes se sientan seguras y en caso necesario referirlas a centros de
apoyo emocional.
Se requiere mayor número de investigaciones para establecer el tamiz de violencia
intrafamiliar más apropiado.
4.- En etapas tempranas del embarazo, preguntar si se ha tenido enfermedades
psiquiátricas. Las mujeres que han tenido en el pasado una historia de trastornos
serios psiquiátricos, deben ser referidas a psiquiatría durante el periodo prenatal.
5.- No debe ofrecerse rutinariamente a las mujeres embarazadas la escala de
depresión postnatal de Edimburgo, ya que no ha demostrado su efectividad.
6.- Independientemente de la edad gestacional, en la primera consulta, el médico
familiar, debe identificar los factores de riesgo para resultados adversos del
embarazo. Identificar los que son modificables y dar indicaciones precisas.
7.- Se han identificado factores de riesgo para resultados adversos del embarazo
que son modificables:
OBSTETRICIA
a) Exposiciones laborales a tóxicos, químicos, incluyendo agentes anestésicos,
solventes y pesticidas y enfermedades infecciosas.
b) Trabajar mas de 36 horas por semana, o 10 horas por día.
c) Posición de pie por tiempo prolongado (mas de 6 hrs por turno).
d) Levantar objetos pesados.
e) Excesivo ruido.
f) Combinados (mas de 4 hrs de pie por turno, estrés mental, trabajo en ambiente
frío, ruido intenso).
g) Factores de riesgo para enfermedades infecciosas.
h) Enfermedades hereditarias.
i) Automedicación.
j) Historia de abuso sexual, físico o emocional.
k) Inadecuada nutrición.
l)Tabaquismo.
m) Abuso de substancias (alcohol, cocaína etc.).
n) Factores de riesgo para parto pre termino, bajo peso al nacer, enfermedades
hipertensivas del embarazo.
o) Factores de riesgo para malformaciones y otros resultados adversos.
8.- Los factores de riesgo no modificables y que incrementan significativamente la
probabilidad de resultados adversos expresarán la necesidad de derivar a la
paciente.
9.- La mayoría de las mujeres pueden continuar trabajando durante el embarazo.
Debe indagarse la ocupación de la mujer embarazada e identificar a las que tienen
riesgo por exposición laboral.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD

1.- Se debe aconsejar que inicie o continué con ejercicio moderado durante el
embarazo, esto no está asociado con resultados adversos.
2.- La mujer embarazada debe ser informada del daño potencial de ciertas
actividades durante el embarazo por ejemplo deportes de contacto, deportes de
alto impacto, ejercicios vigorosos (tenis).
3.- Se debe informar que no existe evidencia de que la actividad sexual durante el
embarazo se relacione con resultados adversos
4.- La mujer embarazada debe ser informada acerca del uso correcto del cinturón
de seguridad.
5.- A la mujer embarazada se le debe ofrecer la oportunidad de asistir a clases de
cuidados prenatales y tener la información por escrito acerca de los cuidados
prenatales.
6.- Se le debe ofrecer información basada en la evidencia durante su capacitación
para la toma de decisión informada respecto a sus cuidados. La información debe
incluir detalles de donde y quién le dará la atención prenatal. La decisión de la
mujer embarazada debe ser reconocida y agregarse al proceso de toma de
decisiones.
OBSTETRICIA
7.- Desde el primer contacto con la mujer embarazada se le debe ofrecer
información acerca de los cuidados del embarazo, servicios y opciones
disponibles, consideraciones al estilo de vida incluyendo información acerca de la
dieta, y pruebas de laboratorio.
8.- En cada cita prenatal la enfermera materno infantil y los médicos deben ofrecer
información clara y consistente, se debe dar oportunidad a la mujer embarazada
para discutir sus problemas, dudas y preguntas.
9.- Trabajo social en coordinación con enfermera maternoinfantil deberán capacitar
grupos de embarazadas, con información basada en evidencia en relación a los
cuidados prenatales que de forma integral mejoran los resultados perinatales, y los
derechos que tiene dentro del IMSS durante su atención prenatal, para que sea
capaz de tomar decisiones informadas. Establecer un plan para que la paciente
reconozca datos de alarma, durante el embarazo y al momento del parto, para que
pueda tomar la decisión de acudir a urgencias obstétricas en caso necesario.
10.- Proporcionar educación y promoción para la salud de la embarazada y su
familia (estilos de vida, prevención de accidentes, adherencia a tratamientos,
identificar síntomas y signos de alarma).
Cambios fisiológicos durante el embarazo.
Aparato respiratorio.
El tórax y el abdomen cambian su configuración por el crecimiento del útero,
produciéndose un desplazamiento cefálico del diafragma. Sin embargo, estas
modificaciones sólo producen una leve reducción de la capacidad pulmonar total,
ya que el desplazamiento del diafragma es compensado por el incremento del
diámetro transversal de la caja torácica.
La respiración durante el embarazo es fundamentalmente costal. Esto se puede
observar con facilidad en la posición sentada.
Al inicio del embarazo ocurre dilatación capilar en todo el tracto respiratorio,
llevando a un engrosamiento de la mucosa nasofaríngea, de la laringe, tráquea y
de los bronquios. Esto produce una modificación en la voz y a veces dificultad para
respirar.
El diafragma se eleva hasta 4 cm, pero hay un aumento compensatorio de 2 cm en
los diámetros anteroposterior y transverso y un ensanchamiento de las costillas,
por lo que la caja torácica se aumenta en 5 a 7 cm.
OBSTETRICIA
Aparato digestivo.
Los cambios principales son:
• Tendencia a la constipación , caracterizada por un aumento en el tiempo del
tránsito intestinal como resultado del efecto inhibitorio de la progesterona
sobre la musculatura lisa intestinal.
• Tendencia al reflujo gastroesofágico, como consecuencia del aumento de la
presión intrabdominal por el crecimiento del útero grávido, y de una
disminución en la presión del esfínter esofágico inferior.
• Vaciamiento gástrico retardado, lo que puede contribuir a aumentar el reflujo
gastroesofágico y a intensificar las náuseas y vómitos.
• Hipotonía de la vesícula biliar, manifestada por una disminución de la
contractibilidad y un aumento en el volumen vesicular, observándose un
vaciamiento vesicular más lento.
Todas estas observaciones reflejan un estado general de relajación de la
musculatura lisa que ocurre en el tubo digestivo de la mujer embarazada.
Corazón.
El útero grávido eleva el diafragma, que a su vez eleva el corazón y altera su
posición, por lo que en el examen físico el latido apical está más lateral que de
costumbre, y en los rayos X, el diámetro transverso parece agrandado.
Sistema nefrourológico.
El riñón aumenta 1-1,5 cm de longitud, con un aumento concominate de su peso;
este aumento de tamaño y peso es debido a un aumento del volumen vascular e
intersticial
La pelvis renal está dilatada. Los uréteres también lo están por encima del borde
superior de la pelvis ósea, además de dilatarse, se elongan, se ensanchan y se
curvan.
La hiperplasia del músculo liso en el tercio distal del uréter puede causar reducción
de la luz a ese nivel.
La dextrorrotación (rotación hacia la izquierda) del útero durante el embarazo
puede explicar porque generalmente el uréter derecho está más dilatado que el
izquierdo.
A medida que el útero aumenta de volumen , la vejiga es desplazada hacia arriba y
es aplanada en su diámetro anteroposterior. La presión del útero produce un
aumento en la frecuencia miccional. La vascularidad vesical aumenta y el tono
muscular disminuye, aumentando su capacidad a 1.500 ml.
OBSTETRICIA
La evaluación de la mujer embarazada que pueda o no tener cuidados clínicos
adicionales durante el embarazo se basa en la identificación de aquellas que
tienen condiciones asociadas con un exceso de morbililidad o mortalidad materna
o perinatal.
Identificar mujeres con alto riesgo facilitará la detección de complicaciones y su
manejo oportuno.
Las necesidades de cuidado especial que pueda requerir la embarazada deben ser
evaluadas durante toda la gestación ya que nuevos problemas pueden surgir en
cualquier tiempo. De acuerdo a la paciente se debe disminuir el número de
consultas e incrementar la duración de las mismas.
Primera cita.
Debe ser previa a las 12 semanas
Dar información, discutir problemas y resolver preguntas.
Identificar a las mujeres con riesgo alto de resultados adversos del embarazo
(diabetes mellitus, hipertensión arterial, preeclampsia, síndrome de Down,
nefropatías, enfermedades de la colágena etc).
Descartar incompatibilidad a grupo y RH, anemia hipocrómica y megaloblástica;
sífilis.
Solicitar grupo y RH, biometría hemática, EGO y VDRL.
Detección de VIH y hepatitis B.
Búsqueda de bacteriuria asintomática y proteínas en orina (Examen general de
orina, consultar GPC de infecciones del tracto urinario bajo durante el embarazo).
Envío de pacientes con factores de riesgo para Síndrome de Down a segundo nivel
para tamiz.
Calcular fecha probable de parto por fecha de último periodo menstrual, en caso de
duda sobre la edad gestacional solicitar ultrasonido.
Calcular y registrar índice de masa corporal, presión arterial.
16 semanas
Revisar, discutir y registrar los resultados de todos los exámenes, planear el diseño
de cuidados. Las pacientes con embarazo no complicado y sin factores de riesgo
indicar continuar su atención prenatal con enfermera materno infantil, las que
cursen con embarazo complicado o factores de alto riesgo para resultados
adversos enviarlas a Segundo Nivel de Atención Médica, las pacientes restantes
continuar su control con el Médico Familiar).
En hemoglobinas menores de 11 g/dl considerar la suplementación de hierro.
Medir y registrar presión arterial.
Dar información con la oportunidad de discutir dudas y problemas, ofrecer
información verbal apoyada en clases prenatales e información escrita.
OBSTETRICIA
18-20 semanas
Debe realizarse un ultrasonido para detectar anormalidades estructurales.
Para las mujeres en quienes la placenta se encuentra alrededor del orificio cervical
interno, realizar otro ultrasonido a la semana 36.
Medir y registrar presión arterial.
25 semanas en primigestas
Medir fondo uterino, presión arterial y descartar la presencia de proteínas en orina.
28 semanas
Un nuevo examen para detectar anemia y células atípicas, investigar nivel de
hemoglobina niveles; menores de 10.5 g/dl considerar la implementación de hierro.
Ofrecer vacuna anti RH negativo en caso necesario.
información verbal apoyada en clases prenatales e información escrita Realizar
tamiz para diabetes.
31 semanas
información verbal apoyada en clases prenatales e información escrita Identificar
mujeres embarazadas que requieran cuidados especiales. Si es necesario
modificar el plan de cuidados diseñado antes.
34 semanas
Ofrecer segunda dosis de vacuna anti Rh en mujeres Rh negativo.
En las pacientes con tratamiento por anemia revisar sus estudios de laboratorio de
control, ajustar tratamiento. En embarazos con evolución normal informar fecha
probable de parto con medidas preventivas para embarazo pos maduro y
detección de preeclampsia y enviar a Enfermera Prenatal de Hospital.
OBSTETRICIA
36 semanas
Determinar la posición fetal, en caso de duda realizar ultrasonido. Mujeres con
producto en presentación pélvica envío a ginecoobstetricia.
En pacientes con reporte anterior de placenta previa, realizar nuevo ultrasonido
para verificar posición de la placenta.
información verbal apoyada en clases prenatales e información escrita. A las 37
SDG se debe descartar presentación anormal del producto y asegurar una
atención oportuna para evitar pos madurez.
38 semanas
Insistir en medidas preventivas de embarazo posmaduro.
40 semanas o más.
información verbal apoyada en clases prenatales e información escrita, envío a
urgencias gineco-obstetricia para evaluar inducción.
En todo el seguimiento prenatal el personal de salud debe estar alerta de los

signos o síntomas o condiciones que afecten la salud de la madre y el feto
haciendo énfasis en la detección de violencia doméstica, preeclampsia y diabetes.
La edad materna, ganancia de peso y el hábito de fumar, se asocian con el peso
del feto al nacimiento.
El bajo peso materno (menor a 51 kilos tiene asociación con el neonato pequeño
para la edad gestacional). La ganancia de peso total durante el embarazo en una
mujer sana 7 a 18 kg, se relaciona con neonatos de 3 a 4 kilos.
El incremento en el IMC se ha asociado con preeclampsia (p= 0 0.004) y con

cesárea (p=0.009) en las pacientes con sobrepeso, no así en las pacientes sin
sobrepeso al inicio del embarazo.
El peso y la estatura se deben medir y registrar en cada cita de atención prenatal.

Se debe calcular el IMC (peso en Kg entre el cuadrado de la estatura; Kg/m2).
Es conveniente pesar en una misma báscula adecuadamente calibrada.

Se ha reportado que las maniobras de Leopold tienen una sensibilidad de 28% y
especificidad de 94%; y que existe una correlación positiva entre años de
experiencia del médico y mejores resultados.
OBSTETRICIA
Existe evidencia de que aplicar estas maniobras resultan incomodas para las
pacientes.
La presentación fetal se debe evaluar mediante las maniobras de Leopold a las 36

semanas de gestación.
Ante la sospecha de que no es cefálica se debe confirmar por ultrasonido

transabdominal.
Cerca de 4% de los embarazos con producto único vivo tienen presentación

pélvica y de ellos 3% son niños a término, 9% nacen entre 33 a 36 semanas de
gestación, 18% entre 28 y 32 semanas de gestación y 30% menos de 28 semanas
de gestación.
Se debe realizar ultrasonido transabdominal en toda mujer embarazada a las 36

SDG para confirmar presentación y descartar placenta previa asintomática.
En cada cita se debe determinar la altura de fondo uterino para detectar productos
mayores o menores para su edad gestacional; de preferencia utilizar tablas
estandarizadas y la aplicación correcta de la técnica.
En caso de detectar incongruencias de la altura de fondo uterino con la edad

gestacional enviar a gineco-obstetricia.
Estudios poblacionales indican que en mujeres saludables con embarazos no

complicados, la morbilidad y mortalidad perinatal se incrementa en embarazos de
42 semanas de gestación. El riesgo para óbito se incrementa de 1/3000 en
embarazadas de 37 semanas de gestación a 3/3000 en embarazos de 42 semanas
de gestación; y de 6/3000 en embarazos de 43 semanas de gestación, se ha
reportado un riesgo similar en mortalidad neonatal.
INTERROGATORIO
1.- La náusea es el síntoma gastrointestinal más común durante el embarazo,
ocurre entre 80 y 85% durante el primer trimestre, se asocia con vómito en 52% de
los embarazos. Usualmente se presenta en las primeras 8 semanas de gesación y
desaparece a las 16 a 20 semanas de gestación en 11 a 18% predomina por la
mañana. Recomendar alimentos no condimentados ni irritantes y dieta seca
fraccionada en quintos.
2.- La pirosis se presenta durante el primer trimestre en 22% de las mujeres, 39%
en el segundo y 72% en el tercer trimestre.
Este síntoma mejora con el cambio en el estilo de vida, que incluye corrección de
la postura, especialmente después de la comida, dormir en posición apropiada,
fraccionar la comida, reducir alimentos irritantes como el café.
3.- El dolor epigástrico puede ser manifestación de enfermedad acidopéptica, pero
siempre habrá que diferenciarlo del dolor epigástrico asociado a preeclampsia.
OBSTETRICIA
4.- Se ha oservado que a las 14 semanas de gestación, 39% de las mujeres
embarazadas reportan síntomas de constipación, 30% las 28 semanas y 20% a las
36 semanas.
El uso de suplementos de fibra mejoran significativamente el síntoma.
5.- Una dieta baja en fibra es un factor precipitante para formación de hemorroides.
El 8% de las mujeres experimentan hemorroides en el último trimestre del
embarazo.
Su tratamiento incluye modificación de la dieta.
6.- Las varices pueden causar edema y prurito, el uso de inmersión en agua fría
parece proporcionar mejoría temporal, al igual que la compresión, sin embargo no
se ha probado que exista efectividad en su uso.
7.- La presencia de exudado vaginal verdoso asociado con mal olor, prurito o ardor
en la micción se asocia con vaginosis bacteriana y tricomonas. Cuando existe
secreción blanquecina se relaciona a candidiasis vaginal. El exudado puede estar
asociado a otras condiciones psicológicas, patológicas como dermatosis vulvar
reaccional.
8.- El dolor de espalda se presenta en 35 a 61% de las pacientes embarazadas y
del 47 al 60% de ellas lo refieren del 5º al 7º mes y de predominio nocturno; se
atribuye al incremento de peso, alteración de la postura y al incremento de la
hormona relaxina durante el embarazo.
Las técnicas para mejorar el sueño, masajes y ejercicios de relajación son
efectivos para disminuir el dolor de espalda.
9.- Sangrado transvaginal en el primer trimestre del embarazo, con o sin dolor
abdominal durante las etapas iniciales del embarazo afecta entre 16 y 25 % de
todos los embarazos; una de sus principales causas es la amenaza de aborto. Esta
condición clínica se diagnostica en ausencia de dilatación cervical y es susceptible
de tratarse exitosamente en aproximadamente 50 % de los casos; cuando ya
existe dilatación cervical se considera a la gestante con aborto en evolución. El
aborto se asocia en 50 a 75 % de los casos con defectos de los cromosomas, con
enfermedad materna (endocrinológica, inmunológica, infecciones) o con disfunción
placentaria. Las intervenciones para su tratamiento no han probado su efectividad;
el reposo en cama es el tratamiento más prescrito para la amenaza de aborto y es
probable que sea efectivo sólo en la mitad de los casos en que se indica.
10.- Cuando la placenta previa es sintomática se presenta sangrado transvaginal
con dolor en el segundo o tercer trimestre; las mujeres con placenta previa tienen
14 veces más probabilidad de presentar este sangrado transvaginal. Los factores
de riesgo para placenta previa son antecedentes de placenta previa, edad materna
avanzada, multiparidad, tabaquismo, uso de cocaína, cesárea previa,
antecedentes de abortos espontaneos o inducidos.
OBSTETRICIA
EXPLORACIÓN
1. Estatura en la primera consulta.
2. Peso e IMC en cada cita. Pesar regularmente como indicador de la dieta,
hábitos y estilo de vida. Evitar restricción caloricoprotéica en la embarazada con
sobrepeso u obesidad.
3. A partir de las 24 semanas de gestación, medir fondo uterino en cada consulta
(con técnica adecuada).
4. Durante todo el embarazo realizar toma de presión arterial (con técnica
adecuada).
5. Auscultar frecuencia cardiaca fetal en cada consulta a partir de la semana 20-24.
6. Considerar que las maniobras de Leopold tienen sensibilidad deficiente, si se
sospecha presentación pélvica esta indicado ultrasonido abdominal (semana 36).
EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

Realizar pruebas de tamiz para detectar anemia en la primera cita y a las 28
semanas de gestación. El rango de hemoglobina en la mujer embarazada a las 12
semanas es de 11g/dl y 10.5 g/dl de las 28 a las 30 semanas de gestación. Hay
evidencia de asociacion entre los niveles de hemoglobina de 8.5 g/dl a 10.5g/dl con
parto prematuro y con niños con bajo peso al nacimiento.
A todas las embarazadas se debe realizar grupo y RH al inicio de la gestación. Es
recomendable de rutina en mujeres RH negativas, no sensibilizadas, la profilaxis
anti-D. Se debe efectuar tamiz para aloanticuerpos de eritrocitos atípicos, en el
embarazo temprano y repetir a las 28 sdg de acuerdo a su estado inmunológico
relacionado con RH. Las embarazadas con aloanticuerpos de eritrocitos atípicos
significativos deberán ser atendidas en gineco-obstetricia.
Solicitar glucemia al inicio de la gestación y entre las 24 a 28 semanas de
gestación. La diabetes gestacional tiene una incidencia de 2 a 3 %; el momento
considerado más adecuado para investigar la enfermedad después de la glucemia
basal en la primera consulta, es entre las semanas 24 a 28 de la gestación.
En la primer consulta prenatal debe ser realizada la detección de Sífilis (VDRL), y
repetir la prueba si la paciente o su pareja refieren conducta de riesgo.Toda
embarazada en que se reporte VDRL positivo debe ser enviada a Gineco-
obstetricia.
Detectar bacteriuría asintomática con urocultivos en etapas temprana del
embarazo. Al identificar bacteriuria proporcionar tratamiento ya que reduce el
riesgo de parto pre termino.(ver GPC de infección de vías urinarias durante la
gestación).
No realizar detección de vaginosis bacteriana asintomática. En caso de presentar
síntomas de vaginosis bacteriana corroborar diagnóstico con exudado y cultivo
vaginal y proporcionar tratamiento.
La evidencia disponible no sustenta el tamiz de rutina para cytomegalovirus en
mujeres embarazadas.
OBSTETRICIA
La detección de hepatitis C no se recomienda de “rutina” por deficiente evidencia
de efectividad y costoefectividad. Se recomienda para mujeres con factores de
riesgo (antecedentes de exposición a sangre o sus derivados, utilización de drogas
parenterales, tatuajes, perforaciones, multiples parejas sexuales, VIH+).
En la primera consulta prenatal de rutina, se debe ofrecer la deteccion de VIH.
Toda paciente que resulte positiva a VIH se debe enviar de inmediato a segundo
nivel de atención médica (Obstetricia).
No se recomiendan las pruebas de detección de toxoplasmosis en la atención
prenatal ya que es probable que los daños superen los beneficios.
EXÁMENES DE IMAGEN
Idealmente el ultrasonido debe realizarse entre las 10-13 semanas y usar la
longitud cabeza-nalga como medida para determinar edad gestacional. Para las
mujeres embarazadas quienes se presenten a las 14 semanas o más de gestación
se debe ofrecer un ultrasonido para estimar la edad gestacional utilizando la
circunferencia de la cabeza o diámetro biparietal.
No existe evidencia suficiente para recomendar el ultrasonido abdominal de rutina
en embarazadas de bajo riesgo.
No esta indicado el uso de ultrasonografía Doppler durante la atención prenatal de
rutina, para predicción de preeclampsia, de restricción de crecimiento fetal o
muerte perinatal.
No existe evidencia de que, el efectuar la ecocardiotocografía para control prenatal
de rutina modifique la morbilidad y mortalidad.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Las mujeres embarazadas y las que planean embarazarse deben ser informadas
de la suplementación con ácido fólico antes de la concepción y hasta la semana 12
de gestación (reduce el riesgo de tener un bebé con defecto del tubo neural). La
dosis recomendada es de 400 microgramos día.
La suplementación de hierro no debe ser ofrecida en forma rutinaria a todas las
mujeres embarazadas.
Aplicar Inmunizaciones principalmente toxoide tetánico.
Hay insuficiente evidencia para evaluar la efectividad de la vitamina D en el
embarazo. En la ausencia de evidencia del beneficio, la suplementación de
vitamina D no debe ser ofrecida en forma rutinaria a la mujer embarazada.
Informar que la ingesta de vitamina A (mayor de 700 microgramos) puede ser
teratogénico y por lo tanto debe ser evitada. La mujer embarazada debe ser
informada que el hígado y sus productos pueden contener altos niveles de vitamina
A, el consumo de estos alimentos debe ser evitados.
Los antiácidos, se pueden ofrecer a las mujeres que persisten con pirosis a pesar
de modificar su dieta y estilo de vida.
OBSTETRICIA
Si persiste la constipación a pesar de la modificación en la dieta, indicar psyllium
plántago, 2 cucharadas en agua a dosis respuesta
Si a pesar de las modificaciones en la dieta los síntomas persisten, las cremas

antihemorroideas se deben considerar.
Indicar Imidazole vaginal por 7 días en el caso de candidiasis vaginal o nistatina

durante diez días por vía vaginal.
Indicar metronidazol vaginal en el caso de tricomoniasis vaginal por diez días.
En el caso de gardenerella (Hemophilus vaginalis) se indica clindamicina vaginal

durante 7 días.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Se cuenta con evidencia de que los ejercicios del piso pélvico para fortalecer los
músculos durante el primer embarazo reducen el riesgo de incontinencia urinaria
post natal. En general en paciente primíparas y multíparas.
Las pacientes que cursen con embarazo complicado o factores de alto riesgo para
resultados adversos enviarlas a Segundo Nivel de Atención Médica.
Referir pacientes que presenten:

Edad materna menor o igual a 17 años o mayor o igual a 35 años.
Sangrado transvaginal en segundo o tercer trimestre.
Presentación pélvica, embarazo gemelar.
Amenaza de parto prematuro.
Aborto en evolución.
Comorbilidad como Diabetes Mellitus o Diabetes Gestacional, Trastornos
hipertensivos del embarazo, obesidad, insuficiencia renal, Lupus eritematoso,
Trombofilia etc.
VIH, Hepatitis B, Hepatitis C, 2 determinaciones de VDRL positivas.
Paciente RH negativo con pareja RH positivo.
Sospecha de embarazo ectópico o molar, obito.
Sospecha de malformaciones.
Hiperemesis gravidica.
Factores de riesgo significativos para preeclampsia.
Embarazo de 41 SDG sin trabajo de parto.
028_GPC__PrenatalRiesgo/IMSS_028_08_GRR.pdf
OBSTETRICIA
OBSTETRICIA
Exploración obstétrica.
Situación (S): Es la relación que guarda el eje longitudinal de feto con el eje
longitudinal del feto, y puede ser: longitudinal y transversa.
Posición (P): Es la relación que guarda el eje longitudinal de feto con la mitad
posición izquierda. Es importante precisar, que en el lenguaje cotidiano de los
hospitales a la posición también se le identifica como dorso (D) derecha o izquierda
de la madre, y puede ser posición derecha o izquierda.
Presentación (P): Es la parte del producto que se aboca o tiende a abocarse en el
estrecho superior de la pelvis materna y es capaz de llevar a cabo el mecanismo
del trabajo de parto; puede ser: cefálica o pélvica en sus diferentes variedades.
Altura de la Presentación: Es la relación que guardan los parietales de la cabeza
fetal con el estrecho superior de la pelvis materna; puede ser:
Libre: cuando los parietales no sobrepasan el estrecho superior de la pelvis.
Abocado: cuando los parietales fetales no han rebasado totalmente el estrecho
superior de la pelvis materna y el feto aun no se ha encajado y por exploración
vaginal puede ser rechazado de la pelvis materna.
Encajado: cuando los parietales fetales han rebasado el estrecho superior de la
pelvis materna y el feto no puede ser rechazado.
Punto toconómico. Es un punto de referencia de la presentación fetal elegido
convencionalmente, y que sirve para establecer, dada su ubicación en la pelvis, la
posición y variedad de posición. En la presentación cefálica de vértice el punto
toconómico es el occipucio.
Variedad de posición: Es la relación que guarda el punto toconómico con una de
las extremidades de los principales diámetros maternos.
Maniobras de Leopold.
Primera Maniobra.
Su objetivo es identificar que polo fetal se encuentra ocupando el fondo uterino,
puede ser el polo cefálico o el polo pélvico.
TECNICA: Colócate de preferencia a la derecha de la embarazada y de frente a
ella, y ubica tus manos en el fondo uterino tratando de abarcarlo con la cara palmar
y apoyada en el borde cubital. De esta manera palparás el contenido (feto) y el
continente (útero). Con esta maniobra podrás identificar el polo fetal que se
encuentra en el fondo uterino: a) cefálico: palparás las tres “R”: Redondo, Rígido y
Regular. b) pélvico: palparás las tres “I”: Irregular, Impreciso (en su demarcación y
contorno) e Irritable, porque fácilmente se estimula y activa sus movimientos.
De igual manera podrás identificar el tono basal uterino y/o de la contractilidad del
mismo.
OBSTETRICIA
Segunda maniobra.
Su objetivo es la Posición del feto (izquierda o derecha) y la situación (longitudinal
o transversa) fetal. TECNICA: Colócate en la misma forma que en la 1ª. Maniobra y
ubica ambas manos a cada lado del abdomen, ejerciendo una presión sobre uno
de los lados moviendo al bebé al lado contrario, y con la otra mano, palpa
suavemente para sentir que parte del cuerpo se encuentra en está zona. Si el
dorso es derecho, apreciarás una superficie plana y convexa y del lado izquierdo,
percibirás partes irregulares, con una mayor movilidad en la palpación (manos y
pies).
Tercera maniobra o del Peloteo cefálico.

Su objetivo es identificar la altura de la presentación (libre, abocado y encajado), y
corroborar la presentación. TECNICA: Ubícate a la derecha de la embarazada y de
frente a ella, usa tu mano derecha abierta como pinza, cuyas ramas serían el
pulgar, índice y medio en forma de arco para poder abarcar el polo del producto
que se aboca o tiende a abocarse en el estrecho superior de la pelvis materna.
Pinza la parte inferior del abdomen de la madre inmediatamente por arriba de la
sínfisis del pubis. Al tomarse fija y desplaza lateralmente con tú muñeca haciendo
movimientos de prono-supinación (peloteo). a) Si la presentación pelotea, esta
libre. b) Si la presentación no pelotea esta encajada. Estos datos los podrás
verificar a través del tacto vaginal.
Cuarta maniobra.
Su objetivo es identificar la presentación y corroborar la altura de la presentación
(libre, abocado y encajado). TECNICA: Ahora es necesario que cambies tú
posición y te coloques viendo hacia los pies de la embarazada, dándole la espalda
y dirigiéndote hacia su pubis. Coloca tus manos con la cara palmar y apoyada en el
borde cubital por encima del pubis,. De esta manera palparás el contenido (feto) y
el continente (útero). Así, identificarás la presentación: a) cefálica: palparás las tres
“R”: Redondo, Rígido y Regular. b) pélvica: palparás las tres “I”: Irregular, Impreciso
(en su demarcación y contorno) e Irritable, porque fácilmente se estimula y activa
sus movimientos.
También podrás corroborar la altura de la presentación.
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INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS Y CERVICOVAGINITIS DURANTE EL
EMBARAZO.
La infección urinaria, infección de orina, o infección del tracto urinario (ITU), es la
existencia de gérmenes patógenos en la orina por infección de la vejiga ó el riñón.
Los síntomas que acompañan a una infección de orina varían de acuerdo al sitio
de la infección, pero también pueden cursar asintomáticas.
Se clasifica de acuerdo al sitio de proliferación de las bacterias en: a) bacteriuria
asintomática (orina), b) cistitis (vejiga) y c) pielonefritis (riñón).
La bacteriuria asintomática (BA), se define como la presencia de bacterias en

orina, detectada por urocultivo (más de 100 000 UFC por ml) sin síntomas típicos
de infección aguda del tracto urinario.
La cistitis aguda, es la infección bacteriana del tracto urinario bajo que se
acompaña de los siguientes signos y síntomas: urgencia, frecuencia, disuria, piuria
y hematuria; sin evidencia de afectación sistémica.
La pielonefritis aguda es la infección de la vía excretora urinaria alta y del
parénquima renal de uno o ambos riñones que se acompaña de fiebre, escalofrío,
malestar general, dolor costo-vertebral y en ocasiones náuseas, vómito y
deshidratación.
La infección del tracto urinario es la infección más común en mujeres embarazadas

y no embarazadas (Clin Perinatol, 2005). Se clasifica de acuerdo al sitio de
proliferación de las bacterias en: a) bacteriuria asintomática (orina), b) cistitis
(vejiga) y c) pielonefritis (riñón).
Un estudio realizado en Estados Unidos, reportó una incidencia de BA de 2 a 14%
(similar en no embarazadas), y los siguientes factores de riesgo: estatus
socioeconómico bajo, mayor edad, multiparidad y el antecedente de haber
presentado IVU en etapas previas. Su incidencia también se incrementa cuando
existen ciertas condiciones médicas como diabetes, estados inmunosupresivos,
alteraciones anatómicas del tracto urinario y daño de médula espinal (Clin
Perinatol, 2005). En nuestro país se ha reportado una frecuencia de 8.4 a 16%
para la BA en el embarazo (Quiroga, 2006; Hernández, 2007).
PREVENCIÓN PRIMARIA
Se recomienda el consumo de abundantes líquidos, vaciamiento completo de la
vejiga en forma frecuente y después de tener relaciones sexuales, aseo genital
adecuado, uso de ropa interior de algodón.
Se recomienda la ingesta diaria de jugo de arándano para disminuir la recurrencia
de IVU.
OBSTETRICIA
FACTORES DE RIESGO
El antecedente de infecciones del tracto urinario (IVU) confirmadas, es un predictor
de BA durante el embarazo.
Se debe investigar el antecedente de IVU previas confirmadas en las
embarazadas.
Los cambios fisiológicos en el embarazo (compresión mecánica por el crecimiento

del útero, relajación del músculo liso inducido por la progesterona, cambios en el
pH urinario así como glucosuria y aminoaciduria), son factores que propician la
bacteriuria asintomática (BA) y su progresión a pielonefritis (Cochrane, 2007).
TAMIZAJE DE BACTERIURIA
ASINTOMÁTICA
La BA sin tratamiento progresa a pielonefritis en 20 a 40 % de los casos.
La BA sin tratamiento se asocia con ruptura prematura de membranas, parto
pretérmino y productos con bajo peso al nacer.
Realizar tamizaje con urocultivo para diagnóstico y tratamiento oportuno de BA en
las embarazadas, en la semana 12–16 de embarazo ó en la primera consulta
prenatal, en caso de que la paciente acuda por primera vez a control prenatal,
posterior a la fecha recomendada.
DIAGNÓSTICO DE CISTITIS
En mujeres sin otra patología, el diagnóstico puede realizarse con base en datos
clínicos (no se requiere solicitar urocultivo para iniciar el tratamiento).
Los datos clínicos son:
Disuria, polaquiuria y urgencia urinaria, sin evidencia de afectación sistémica.
Los datos del examen general de orina son:
Piuria y hematuria en ausencia de síntomas vaginales.
En mujeres que presentan datos clínicos de cistitis y además ardor y/o descarga
vaginal anormal, explorar alternativas de diagnóstico de la cistitis y considerar el
examen pélvico, para tratamiento inicial de la vaginitis.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA BACTERIURIA ASINTOMATICA Y

CISTITIS
El tratamiento de la bacteriuria asintomática en el embarazo, reduce el riesgo de
infección del tracto urinario alto (pielonefritis), los partos pretérmino y el riesgo de
productos con bajo peso al nacer.
Se debe dar tratamiento con antibiótico en caso de detectar BA durante el
embarazo y ante la presencia de datos clínicos de cistitis.
Las recomendaciones de tratamiento para la cistitis durante el embarazo son las
mismas que para BA.
El tratamiento de elección para la BA y cistitis en el embarazo en nuestro medio es:
Nitrofurantoina oral 100mg cada 6 horas por 7 días.
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VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
Posterior al tratamiento, debe realizarse un urocultivo de control para corroborar
que se eliminó la bacteriuria.
Se recomienda el envío al segundo nivel de atención, de mujeres embarazadas
con infección de tracto urinario, en los siguientes casos:
Que no responden al tratamiento.
Con intolerancia y/o alergias a medicamentos autorizados en primer nivel de
atención.
Con diagnóstico clínico de pielonefritis.
Con complicaciones obstétricas secundarias a infección de tracto urinario (ruptura
prematura de membranas, amenaza de parto prematuro).
078 GPC IVUenelemb1NA/IVU bolsillo SS.pdf
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Cervicovaginitis: es el proceso inflamatorio de la vagina y el cérvix uterino

acompañados de infección microbiana (flora anaerobia, Gardnerella vaginalis,
Trichomonas o Candida) y flujo vaginal. El proceso diagnóstico general de esta
entidad clínica es igual al de la paciente no embarazada.
Tratamiento de la vaginosis y de la bacteriuria asintomática en la prevención de
aborto y parto prematuro: la evidencia apoya que la vaginosis no afecta la
concepción pero se asocia a incremento en la frecuencia de aborto y parto
prematuro. El tratamiento de esta entidad infecciosa resulta ser un efecto protector;
de igual forma, la detección y curación de la bacteriuria asintomática demostraron
asociación con reducción en la frecuencia de parto prematuro y bajo peso al
nacimiento en los hijos de las mujeres con esta entidad infecciosa.
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ENFERMEDADES MÉDICAS Y TRANSTORNOS QUIRÚRGICOS DURANTE EL
EMBARAZO.
El hipertiroidismo CIE-10: E05 Tirotoxicosis (hipertiroidismo) es un trastorno en el
que la glándula tiroides es hiperactiva. Se desarrolla cuando la tiroides produce
demasiadas hormonas tiroideas. Se utiliza el término tirotoxicosis par definir el
síndrome clínico de hipermetabolismo, que resulta cuando las concentraciones
séricas de tiroxina libre (T4L), triidotironina libre (T3L), o ambas, están elevadas. El
término hipertiroidismo se usa cuando existe un aumento mantenido de síntesis y
secreción de hormonas tiroideas en la glándula tiroidea. Por tanto, ambos términos
no son sinónimos. Aunque, de hecho, muchos pacientes con tirotoxicosis
presentan hipertiroidismo, otros no (por ejemplo, aquellos en que la tirotoxicosis se
debe a la tiroiditis o a la administración exógena de la hormona tiroidea en dosis
superiores a las necesarias). La prevalencia de tirotoxicosis es aproximadametne
del 1.9% en la mujeres adultas y del 0.16% en los hombres adultos.
La Enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo,

constituyendo el 60-70% de todas las tirotoxicosis. Puede aparecer a cualquier
edad, pero es más frecuente durante la 3°-4° décadas de la vida y en las mujeres.
Durante el embarazo el metabolismo de las hormonas tiroideas maternas cambia

considerablemente. Hay un aumento en la demanda de lodo debido al transporte
placentario del mismo hacia el feto. La ingesta diaria de lodo durante el embarazo
y lactancia debe ser, entonces, de al menos 250 ug. La tirotoxicosis materna
inadecuadamente tratada se asocia a un mayor riesgo de parto pretérmino,
preeclampsia severa y falla cardiaca, en comparación con los casos de
torotoxicosis materna tratada y controlada.
A pesar de que algunos de los síntomas de hipertiroidismo son similares a los
síntomas del embarazo o de enfermedades no tiroideas, las pruebas de función
tiroidea establecen el diagnóstico diferencial entre enfermedad tiroidea y otras
enfermedades no tiroideas.
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CLASIFICACIÓN
Basándose en la definiciones anteriores podemos distinguir dos grandes grupos de

tirotoxicosis en función de la presencia o ausencia de hipertiroidismo asociado.
1. Transtornos asociados a hiperfunción (hipertiroidismo):

• Enfermedad de Graves
• Bocio moltinodular tóxico
• Adenoma tóxico
• Hipertiroidismo yodo inducido (Job-Basedow)+ Adenoma hipofisiario secretor
de TSH.
• Resistencia hipofisiaria a TSH
• Tumor trofoblástico.
• Aumento de la producción de TSH.
• Hiperémesis gravidica.

2. Transtornos no asociados a hiperfunción tiroidea:
• Administración exógeno de hormona tiroidea.
• Tiroiditis subaguda.
• Tiroiditis silente y postparto.
• Tiroiditis por fármacos (amiodarona, interferón alfa).
• Tirotoxicosis facticia.
• Estroma ovárico.
• Metástasis funcional de cáncer de tiroides.
• Tiroiditis indolora con tirotoxicosis transitoria.
• Tejido tiroideo extópico.
HISTORIA CLÍNICA
Realizar una historia clínica completa e identificar los factores de riesgo de la

paciente. Los factores de riesgo para enfermedad tiroidea son:
• Historia personal de enfermedad tiroidea.

• Historia familiar fuerte de enfermedad tiroidea.
• Diagnóstico de enfermedad autoinmune.
• Historia pasada de irradicación del cuello.
• Drogoterapia con litio o amiodarona.
• Mujeres con 6 semanas de embarazo a 6 meses de post-parto.
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EXLORACIÓN FÍSICA
Investigar los siguientes signos y síntomas:
• Pérdida de peso.
• Pérdida de cabello.
• Palpitaciones, taquicardia, fibrilación atrial.
• Irrregularidades menstruales (amenorrea/oligomenorrea).
• Ampliación de la presión del pulso.
• Temblores yy nerviosismo.
• Debilidad muscular.
• Bocio.
• Intolerancia al calor, diaforesis, manos pegajosas.
• Hipertensión.
DIAGNÓSTICO
La base de la evaluación de la función tiroidea es la prueba de TSH. Actualmente,

dicha prueba se realiza utilizando anticuerpos monocionales, lo que la hace más
sensible que el radioinmunoensayo original.
Durante el embarazo los valores normales de tirotropina (TSH) sérica son

dependientes del trimestre. A causa del efecto de la hormona gonadotrofina
coriónica durante el primer trimestre los valores séricos de TSH son más bajos que
en las personas no embarazadas, con un rango de 0.2 a 2.5 mUl/L en el primer
trimestre, 0.3 a 3.0 mUl/L en el segundo trimestre y arriba de 3.5 mUl/L en el tercer
trimestre.
Los anticuerpos estimuladores de los receptores de TSH (TRab) son un importante
componente en la evaluación del hipertiroidismo de Graves durante el embarazo.
Altos niveles de TRab atraviesan la barrera placentaria y pueden afectar la función
tiroidea fetal y neonatal.
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2 9 2 _ S S A _ 1 0 _ h i p e r t i r o i d i s m o _ e m b a r a z o /
SSA-292-10_Hipertiroidismo_Durante_el_Embarazo_-_GRR_xCorregidax.pdf
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METILERGONOVINA I.M-IM: 1 ampolla 0.2 mg con el inicio de la infusión de

MISOPROSTOL INTRARECTAL: 4 tabletas de 200 microgramos 10-15 minutos

TERAPIA DE MANTENIMIENTO: Oxitocina 20-40 UI en 500cc SSN 0.9% a

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Manejo de la presentación de pelvis.

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En la prevención y manejo de la fase latente de trabajo de parto prolongada se

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