REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

ESTADO LARA
MUNICIPIO BOLIVARIANO G/D PEDRO LEON TORRES
INSTITUTO AUTONOMO DE SERVICIO MUNICIPAL
DE ADMINISTRACION TRIBUTARIA
INSEMAT
DETERMINACION DEFINITIVA
DECLARACION Y PAGO DE IMPUESTOS
SOBRE ACTIVIDADES ECONOMICAS
RIF: G-20009162-2

1. N° de Declaracion:
2. Fecha:

3. Registro de Informacion Fiscal

4. Periodo de Imposicion
R.I.F: 5. Licencia Municipal de Funcionamiento
Desde Hasta
6. DATOS DE IDENTIFICACION
Apellidos y Nombres, Nombre o Razon Social y Siglas:
Telf:
Direccion de Residencia o Domicilio Fiscal:
Parroquia:
Representante Legal: C.I o RIF TelF:
7. Si esta es una Declaracion Sustitutiva, indique el periodo el N° y Fecha de Declaracion Anterior

Periodo N° Fecha:
8. Excedente de Credito Fiscal Bs.
9. Impuesto Pagado en Declaracion Sustitutiva Bs.
11. Base Imponible Anual 12. Alicuota(1000) 14. Deduccion Por impuesto
10. Codigo CIUU 13. Impuesto del Periodo
Bs. /Min. Trib. Pagado en Municipio Sede de la Industria

TOTAL
15. Anticipo de la Deduccion por impuesto pagado en municipio sede de la industria:
16. Ajuste por impuesto pagado en municipio sede de la industria:
17. Impuesto Causado en el periodo:
18. Excedente de Credito Fiscal
19. Impuestos Anticipado:
20.Determinacion del Impuesto Resultante:
21. N°
Resolucion de Fecha: Exoneracion Sobre el impuesto definitivo:
22.(-) Exoneraciones sobre Anticipos del Impuesto:
23. Ajuste sobre exoneraciones:
24. Rebajas Sobre el Impuesto Definitivo:
25. (-) Rebajas Sobre anticipo del impuesto:
26. Ajuste sobre rebajas:
27. Retenciones al Impuesto del Periodo de Imposicion:
28. IMPUESTO A PAGAR:
29. CREDITO FISCAL:
30. Juro que los datos contenidos en esta declaracion han 31. YO, ____________________________________________________
sido determinados con base a las dispocisiones legales contenidas en la certifico que los datos y cifras que aparecen en esta declaracion, son una
OIAE copia fiel y exacta de los datos contenidos en los libros de contabilidad y
que han sido llevados de acuerdo con los principios de contabilidad
Firma del Contribuyente o generalmente aceptados.
Representa Legal Firma: ____________________________________________________
C.P.C
Fecha: Fecha

Emitir en dos Ejemplares: 1er Ejemplar Insemat (Expediente del Contribuyente), 2do Ejemplar: del Contribuyente.
NO VALIDO CON ENMIENDA