‫معهد الفرقة الناجية االسالمى لتحفيظ القر آن الكريم‬

MA’HAD PUTRI TAHFIDZHUL QURÁN

AL-FIRQOH AN-NAJIYAH MALANG
No. Statistik Pondok Pesantren Depag RI : 51.0.33.50.20.615
Alamat : Masjid Baitul Makmur, Jln. Anggrek (Utara PUSDIK ARHANUD) Desa Donowarih, Kec. Karangploso, Kab. Malang – Jawa Timur
Hp. : 0855-4644-8776

FORMULIR CALON SANTRI BARU

PROGRAM KULIYYATUL MU’ALLIMAT (KUMTIQ) 2017/2018

I. DATA DIRI CALON SANTRI

1. Nama lengkap* :………………………………………………….
2. Nama panggilan* :………………………………………………….
Pas Photo
3. NISN* :………………………………………………….
3x4
4. NIK* :………………………………………………….
5. Jenis kelamin : L P
6. Tempat/ Tgl. Lahir* :………………………………………………….
7. Sekolah asal* :………………………………………………….
8. No. Telp. / HP/ WA* :………………………………………………….
9. Email / FB* :………………………………………………….
10. Alamat lengkap* :..…………………………………………….......
:………………………………………………….
:..………………………………………………...
11. Jumlah saudara :………………………………………………….
II. DATA ORANG TUA
1. Nama Ayah/Wali* :………………………………………………….
2. Pekerjaan Ayah* :………………………………………………….
3. No. Telp. / Hp* :………………………………………………….
4. Email Ayah :………………………………………………….
5. Keadaan* : Masih ada Sudah meninggal
6. Nama Ibu* :………………………………………………….
7. Pekerjaan Ibu* :………………………………………………….
8. No. Telp. / HP* :………………………………………………….
9. Email Ibu :………………………………………………….
10. Keadaan Ibu* : Masih ada Sudah meninggal
11. Alamat Orangtua* :………………………………………………….
` :………………………………………………….
III. KETERANGAN TAMBAHAN
12. Prestasi :………………………………………………….
 ‫معهد الفرقة الناجية االسالمى لتحفيظ القر آن الكريم‬
MA’HAD PUTRI TAHFIDZHUL QURÁN
AL-FIRQOH AN-NAJIYAH MALANG
No. Statistik Pondok Pesantren Depag RI : 51.0.33.50.20.615
Alamat : Masjid Baitul Makmur, Jln. Anggrek (Utara PUSDIK ARHANUD) Desa Donowarih, Kec. Karangploso, Kab. Malang – Jawa Timur
Hp. : 0855-4644-8776

13. Hobi* :………………………………………………….

14. Tokoh Idola* :………………………………………………….
15. Pengalaman organisasi* :………………………………………………….
:………………………………………………….
16. Cita-cita* :………………………………………………….
:………………………………………………….
17. Motto hidup* :………………………………………………….
:………………………………………………….
18. Target yang ingin dicapai selama di Ma’had*:…………………………………….
:………………………………………………….
19. penyakit yang pernah diderita* :………………………………………………….
:………………………………………………….

IV. HAL-HAL YANG DISEPKATI BERSAMA

1. Siap melakukan semua peraturan yang diberlakukan di Ma’had : Ya Tidak

Malang, ……../……………/ 201..

Tanda Tangan Tanda Tangan

Orang tua / Wali Calon Santri Baru

(…………………………….….) (……………………………….)

Nb : *) wajib diisi oleh calon santri baru