Introducción y reseña histórica - Lambert

Psicoterapia: herramienta indispensable de tto. para muchos problemas de SM y crisis

personales. Abarca un n° importante de profesionales.

-S. XIX hasta aproximadamente 1960 : Freud y el psa era la corriente dominante en
psicoterapia.

-Luego comenzaron a surgir otros enfoques: terapia centrada en el cliente de Rogers,

implicó un alejamiento de la concepción freudiana en el que el terapeuta es el experto y
tiene un saber que no comparte con el pte. Rogers enfatizó en un ambiente de respeto
calidez con el pte, como una conexión empática.

-Otros enfoques estaban basados en el aprendizaje, enfatizaron en los cambios

conductuales (E-R), en las ocurrencias situacionales y en un rol activo/Directivo del
terapeuta.

Estos últimos dos enfoques mencionados ponen un gran énfasis en la importancia de

evaluar formalmente los efectos de la terapia. Entonces la terapia conductual empieza a
registrar la intervención del terapeuta y las rtas. al tto., la ter. cliente hace un registro de lo
que pasaba entre sesión y sesión, identificando correlatos de cambios positivos y negativos.
Ambos métodos eran breves en comparación al PSA.

-El surgimiento de la TC fue un desarrollo natural causado por las limitaciones de los
métodos basados en el aprendizaje y por la insatisfacción con los ttos. psa y la necesidad
de reducir la duración del tto. y que pudieran ser así accesibles a todos los segmentos de la
población (50/60 salud comunitaria). Los padres eran Ellis y Beck.
Este modelo surge en 60/70. Integra el modelo conductual pero lo supera.

Fue furor la publicación de Eysenck, afirmaba que no había evidencia en las investigaciones
realizadas que apoyara la efectividad de la psicoterapia (si se la comparaba con grupos que
no recibían psicoterapia) y que el psa era menos efectivo que la ausencia de tto. Esto llevo
a investigar y demostrar, con evidencia empírica, que las psicoterapias funcionaban.

Smith, Glass y Miller confirmaban: los efectos de la psicoterapia son superiores a la

ausencia de tto y al placebo.
Una vez que se demostró que funcionaban, el debate y la investigación comenzó a girar en
qué ttos son mejores para determinados trastornos.

El DSM y el desarrollo de la TCC, aumentó el interés por el desarrollo de ttos específicos

para trastornos específicos, y por determinar qué terapia es más efectiva dentro de las
clasificaciones diagnósticas. La investigación y la clínica pasaron a considerar la eliminación
de los síntomas como una meta central del tto.

Se llega a la necesidad de desarrollar una práctica basada en la evidencia. Y desarrollar

una “lista única de tratamientos con apoyo empírico”. La tarea encomendada fue la de
evaluar los métodos para informar a los psicólogos clínicos y al público, acerca de las
psicoterapias efectivas.
Mediados de 1960: tendencia de los terapeutas de no apegarse a un único modelo teórico y
de tto. El eclecticismo y el integracionismo: terapeutas flexibles en su enfoque para trabajar
con pacientes.

-Eclecticismo: terapeutas que no adhieren a ningún marco en particular y aplican distintas

teorías, técnicas, ttos, en función del pte y sus necesidades. Los terapeutas de esta
corriente se sienten libres en seleccionar técnicas de cualquier orientación si consideran
que funcionará para un pte en particular.

-Integracionismo: trata de la unión de dos o más posturas en un enfoque consistente. Mayor

consenso. “Tomó algo de este modelo, de este otro y hago una unión teórica”. El trabajo
consiste en el ensamble de la diversidad teórica.

A mediados del siglo XX la psicoterapia efectiva era considerada como un proceso a largo
plazo, mientras que la terapia breve era tomada como superficial, pero en EE.UU por
ejemplo, era aceptable para la mayoría de los profesionales y ptes.
Uno de los cambios más profundos de los últimos años que afecta la duración de los
tratamientos fue el advenimiento de las empresas de salud. La mayoría de los planes de
salud ponen límite al número de sesiones que reembolsarán durante un tratamiento.

Las aplicaciones de la Psicoterapia - Keegan

Psicoterapia, práctica que surge S. XIX, con el objetivo de promover y restablecer el

bienestar anímico de las personas. Se aplican para ™ (estado distinto al de la salud o
normalidad, produce sufrimiento, no es voluntario sino padecido y debe ser cambiado para
beneficio del pte y de la comunidad), como recurso para el manejo de crisis vitales
(divorcios, duelos…) y para el desarrollo personal (relaciones interpersonales…)

La psicoterapia no es el mismo procedimiento cuando apunta a curar un ™, que cuando

aspira a ser una herramienta para menejo de crisis o desarrollo personal. Preguntarse por la
eficacia en las últimas dos opciones es ridículo., lo mismo la duración del tto (alguien con
depresión se le puede decir que el tto es de 20 sesiones pero no podemos decir que en 20
sesiones una persona será más madura o reflexiva..)

Psicoterapia como herramienta terapeútica de los ™ debe basarse en la investigación

empírica para demostrar la eficacia, eficiencia y utilidad clínica. Es importante que el tto sea
formalizado y manualizado para mayor alcance, con una buena dosis de replicabilidad y
confiabilidad.

En las crisis, la psicoterapia puede disminuir la vulnerabilidad del pte al ™. (PREVENCIÓN)

En todas las terapias hay factores comunes: más allá del marco teórico, es lo que tienen en
común: vínculo entre dos personas, empatía, escucha, brindar apoyo, estimular.

Después están los ingredientes específicos de cada tto.: ¿qué intervención aplico a
determinada sintomatología? ¿qué es lo propio de cada tto que hace que el pte mejore?
Eficacia de las terapias psicológicas: de la investigación a la práctica clínica -
Echeberua & Corral

la reacción de un paciente a un tratamiento, sea éste psicológico o psicofarmacológico,

pasa por diversas fases:

● Respuesta: reducción de los síntomas en, al menos, el 50% de los presentados al

inicio del tto.
● Remisión: disminución significativa de los síntomas, con retorno a un nivel de
funcionamiento normal.
● Recuperación: remisión mantenida durante un periodo de 6-12 meses.
● Recaída: aparición de sintomatología durante la remisión o durante la recuperación.
● Recurrencia: aparición de sintomatología después de la recuperación.

Ver gráfico.

Hablamos de una mejoría terapéutica en la etapa de recuperación, por más que luego
pueda haber una recurrencia.

El objetivo general de la investigación en psicoterapia: identificar ttos con apoyo empírico

(sin apoyo hay para “tirar al techo”).

Eficacia: tto funcional en un contexto de investigación, controlando las VD e VI. Debe poder
demostrar que desaparece el síntoma y que el paciente no recae (validez interna). Tto debe
demostrar que es superior a la ausencia de tto y a otros ttos existentes.

Sus componentes:
● Especificidad: ¿Qué síntomas mejoran?
● Intensidad: ¿Cuánto mejoran los síntomas?
● Plazo: ¿Cuánto tarda en comenzar la mejoría?
● Duración a corto plazo ¿Dura el efecto terapéutico mientras el tratamiento se
mantiene?
● Duración a largo plazo¿Continúa el efecto tras la interrupción del tratamiento?
● Costos: Rechazos, efectos secundarios y abandonos
● Interacciones ¿Cómo interactúa con otros tratamientos?
● Balances: ¿Cuáles son las ventajas e inconvenientes en relación con otros
tratamientos disponibles?

¿Por qué estudiar la eficacia de las terapias?

● Disminuir la variabilidad: hay muchos ttos publicados. ¿Cuáles son eficaces?
● Mejorar la calidad de las prestaciones y hacerlas accesibles a la mayor parte de la
población necesitada (porque se hacen conocidas)

¿Cómo se estudia la eficacia de un tto?

● estudios controlados aleatorizados. Consta de una muestra. Para delimitar la
muestra se usan criterios de inclusión (por ej. mujeres y hombres de 65 años) y de
exclusión (por ej. menores de 65 años). Hay un grupo experimental y un grupo
control (grupo que no recibe tto.). La distribución es al azar,
 ● Diseño de caso único. Estudia la variabilidad en un mismo individuo (lo evalúa antes
de la intervención, durante y después).

¿Cuáles son los requisitos en los ensayos clínicos sobre la eficacia de ttos?
● Formación de grupos de ptes homogéneos
● Asignación aleatoria de los sujetos a las condiciones experimentales y de control.
● Diagnóstico por DSM
● Se procede por un método ciego: los pacientes no saben a qué grupo se les ha
asignado. El método doble ciego: el terapeuta también desconoce a qué grupo
pertenece la persona que atiende.
● Ensayo clínico concurrente (todos los grupos evaluados al mismo tiempo) y
prospectivo (info. de ahora en adelante, no con datos anteriores).
● Exclusión de pacientes con trastornos múltiples.
● Tratamientos claramente descritos y estandarizados.
● Fijación de un número determinado de sesiones.
● Seguimiento de los pacientes a largo plazo (al menos, 12 meses).

Tipos de eficacia:
● Tto. eficaz: demuestran buenos resultados en al menos 2 estudios independientes.
Muestra que el tto es mejor que la ausencia del tto.
● Tto. probablemente eficaz: demuestra eficacia 1 vez pero nadie lo replicó
● Tto. eficaz y específico: aquel que es mejor que un tto alternativo o que un placebo.
● Tto experimental: no alcanza a ser considerado probablemente eficaz, “lo estamos
viendo”

Las investigaciones clínicas (con gran validez interna) determinan el grado de eficacia de
una intervención. De este modo, se puede saber si los cambios observados en la variable
dependiente son atribuibles al tratamiento y no a otras circunstancias (paso del tiempo,
remisión espontánea, etcétera).

no siempre un tratamiento eficaz en un ensayo clínico resulta efectivo en la práctica clínica

habitual.

es otra cosa la efectividad de dicho tto. en la práctica clínica habitual, que es lo que le
confiere la validez externa o ecológica.
Un tratamiento deja de ser eficaz para convertirse en efectivo cuando se pueden generalizar
los resultados obtenidos en la investigación -sometida a un riguroso control y en
condiciones óptimas- a las situaciones clínicas reales.

● Eficacia: resultados favorables en un contexto de investigación.

● Efectividad: resultados favorables en la práctica clínica habitual. Nos interesa
conocer el cambio terapeutico que pueden generar los ttos en los contextos clínicos,
naturales y típicos.
● Eficiencia: Se trata de obtener buenos resultados, de lograr los objetivos
terapeuticos, al menos costo posible ($, tiempo terapeuta, sufrimiento pte.).

En la investigación los ptes son homogéneos entre sí (edad, sexo..) y puros (presentan un
solo trastorno). Pero en la clínica habitual los pacientes están aquejados de varios
trastornos simultáneamente, son heterogéneos (difieren edad, sexo, situación
socioeconómica) y han sido sometidos, habitualmente, a tratamientos previos por lo cual
quizás estan pocos interesados en el tto.

Práctica basada en la evidencia en psicología - APA (ampliar)

Ttos con apoyo empírico: ttos que demostraron eficacia y efectividad. Refiere a
intervenciones o técnicas específicas que produjeron cambios terapéuticos en ensayos
controlados.

Práctica basada en la evidencia: ¿cuál es el mejor tto para mi paciente? teniendo en cuenta
sus preferencias, su contexto, sus características por ej. Parte de un pte en particular y
busca el mejor tto para ese caso. Se debe tener en cuenta la evidencia disponible pero
también la singularidad.

La promesa de las intervenciones transdiagnósticas - McHugh

transportabilidad – grado en que los tratamientos que demuestran eficacia en diseños de

investigación controlados- pueden ser utilizados con beneficios similares en los distintos
contextos de servicios de salud mental. Una estrategia prometedora para esto es el uso de
intervenciones transdiagnósticas.

Cuando las intervenciones se aplican según lo previsto y de manera confiable, impacta en la

validez interna y externa. Permitiendo atribuir los cambios en la sintomatología a la
intervención.

Se emplean supervisiones y monitoreos permanente para maximizar la fidelidad en estudios

de eficacia. Incluso se establecen normas a seguir. Aunque estas normas estrictas se
pueden emplear en entornos controlados, en el contexto clínico habitual presenta un desafío
particular.

En la psicología clínica no hablar de protocolos de actuación (rígidos y su violación debe ser

justificada), sino más bien de guías de práctica clínica (flexibles).

Las intervenciones requieren un cierto nivel de adaptación para ser utilizadas en los
contextos clínicos. Esta adaptación puede facilitar la adopción y transportabilidad a
contextos clínicos heterogéneos, pero también poner en peligro la efectividad de las
intervenciones.

Los ttos transdiagnósticos: tratan trastornos similares, utilizan intervenciones que focalizan
en procesos subyacentes comunes a todos ellos, en los procesos comunes a distintas
patologías(por ej. el perfeccionismo es un mecanismo común en el toc, ansiedad). Con un
mismo tto puedo tratar entonces a alguien con toc, ansiedad… Estos tratamientos
flexibilizan los tratamientos manualizados.
Permiten mantener un equilibrio entre fidelidad y flexibilidad al tto.
Los ttos transdiagnósticos se centran en las similitudes entre diferentes trastornos, aquellos
con características clínicas superpuestas, o aquellos con mecanismos de mantenimiento
comunes.

Clasificación diagnóstica” – Gelder

Clasificación diagnóstica
Las clasificaciones ayudan a ordenar la gran diversidad de fenómenos que se encuentran
en la práctica clínica. Permiten identificar las características clínicas que aparecen, a
predecir la evolución y la respuesta al tratamiento. Las clasificaciones hablan de trastornos;
los pacientes deben ser considerados de forma individual.
Dos sistemas diagnósticos: DSM (desarrollado por APA) y CIE (desarrollado por la OMS).

Enfermedad: significa la presencia de una patología física.

Padecimiento: El padecimiento es un estado de angustia subjetiva. La enfermedad y el
padecimiento normalmente aparecen juntos, pero no siempre es así.
™: En psiquiatría, se habla más de ™ que de enfermedades. Los síntomas están causados
por una alteración.

Críticas al método diagnóstico

El método diagnóstico ha sido criticado por: no reconocer la individualidad del paciente y
estigmatizar a los pacientes.
La función del médico no sólo es diagnosticar el trastorno, sino también comprender a la
persona que está enferma.

Diagnóstico y clasificación en la práctica diaria

La clasificación diagnóstica se hace después de haber completado la historia y el examen
del estado mental. Los médicos con experiencia comienzan a considerar los posibles
diagnósticos en las primeras fases de la entrevista. Según avanza, las posibilidades
diagnósticas se van reduciendo progresivamente a medida que el investigador compara los
hallazgos con el CIE-10 y el DSM-IV.
El diagnóstico requiere algo más que la consideración del estado actual del paciente
(valoración en sentido transversal). Es también importante tener en cuenta la evolución del
trastorno (valoración longitudinal).

Tipos de clasificación
● Por causa y por síndrome: en medicina, la mayoría de las alteraciones pueden
clasificarse según la etiología. Pero en nuestro campo no se puede clasificar por
causa, sino por síndrome (conjunto de signos, lo que veo del pte “mira para abajo
evita contacto social”. Síntoma es lo que dice el pte, lo que anuncia “no quiero
trabajar, me siento angustiado”.
● Categóricas y dimensionales: las clasificaciones médicas utilizan categorías, las
cuales son útiles cuando existe una clara línea divisoria entre la normalidad y la
enfermedad. Es menos apropiada en los trastornos psiquiátricos. Se ha sugerido
que estos trastornos deben ser clasificados de forma dimensional.
● Jerarquías y co-morbilidad: algunas personas tienen más de un trastorno. Se
pueden realizar dos métodos: usar una jerarquía en la que un diagnóstico prevalece
 sobre el otro; o diagnosticar todos los trastornos que reúnan los criterios
diagnósticos necesarios.
● Clasificación multiaxial: en cada caso se consideran varios tipos de trastornos y se
registran en ejes, cada uno de los cuales concierne a un área distinta de info que
puede ayudar al clínico en el planeamineto del tto y en la predicción de resultados.
Los ejes usuales son: trastornos clínicos, trastorno de personalidad, enfermedades
médicas, problemas psicosociales y ambientales y evaluación de la actividad global.

Introducción y uso del manual - APA

DSM: objetivos: brindar una guía útil para la práctica clínica, facilitar la investigación y
mejorar la comunicación entre los clínicos y los investigadores, ayudar a los clínicos a
determinar el tto/ pronóstico/resultados potenciales del tto para sus pacientes.

Utilizado por profesionales de distintas orientaciones.

⦁ El DSM debe poder usarse en diferentes situaciones: ttos ambulatorios, hospital de día,
psiquiatría, consulta privada...

⦁ El DSM tiene por objetivo lograr un diagnóstico confiable, orientado a la clínica, la

investigación y la educación.

⦁ DSM IV puede aplicarse y usarse en todo el mundo.

⦁ Las clasificaciones son necesarias para ordenar la info, los fenómenos y predecir la
evolución.. Por ej. la depresión se suele presentar por diversos síntomas: angustia, desesperanza. A
estos síntomas que se suelen presentar juntos les pongo un nombre y eso es la clasificación.

Establecer un diagnóstico es el 1° paso de una evaluación completa.

- El DSM-IV es una clasificación categorial que divide los trastornos mentales en diversos
tipos.

-™ : síndrome/ patrón comportamental o psicológico, asociado a un malestar/discapacidad/

riesgo. Cualquiera que fuese su causa, debe considerarse como la manifestación individual
de una disfunción comportamental/ biológica/psicológica.
⦁ La clasificación clasifica ™ no individuos.

El diagnóstico del DSM IV se aplica a las manifestaciones actuales del sujeto y no se usa
para diagnósticos anteriores de los que el individuo ya está recuperado.

2 tipos de síntomas:
1. discriminatorios: si el pte lo tiene te da la pauta de que trastorno tiene. Es bien
característico del trastorno. Ej “alguien me metió un chip en la cabeza” es bien
específico de la esquizofrenia.
 2. característicos: dan la pauta de que hay un trastorno pero no es específico del
trastorno. Ej “ideación suicida” habla de que hay un trastorno pero no cual, puede
ser depresión u otra cosa.

Hacia un Sistema de Clasificación Cognitivo-Conductual para los Trastornos

Mentales- Hoffman

Rdoc: sistema de clasificación alternativo.

Para DSM y el Rdoc los problemas psicológicos son la manifestación de enfermedades

subyacentes y latentes. Una disfunción en los procesos genéticos/biológicos/ psi/ serían el
origen de los ™.
En contraste está el enfoque de red causal compleja: los problemas psicológicos son
elementos que componen un sistema complejo, interactúan e incluso se refuerzan entre sí.
El modelo cog-cond. compatibiliza con este enfoque.

DSM-5 es criticado por numerosas organizaciones profesionales, pq patologiza la

normalidad/ hay un sobrediagnóstico/ se arriba a un diagnóstico en base al juicio subjetivo
del médico, en lugar de basarse en medidas objetivas, como pruebas biológicas.
Se centra en los síntomas y no tiene en cuenta la etiología del trastorno. A veces hay ptes
que tienen varios diagnósticos según el DSM; mayoría de los médicos usan el diagnóstico
residual ("no especificado"), ya que la mayoría de los pacientes no se incluyen
perfectamente en las categorías diagnósticas que figuran en DSM (lo más frecuente es que
no cumpla con las condiciones a,b,c,d, 5 de 9…).

El enfoque cognitivo-conductual adopta el modelo diátesis-estrés: combinación entre los

factores de vulnerabilidad (por experiencias tempranas y por predisposición genética) y los
factores ambientales estresantes que pueden llevar al desarrollo de un trastorno.

Factores de iniciación (factores que contribuyen al desarrollo de un problema) y los factores

de mantenimiento (factores que son responsables del mantenimiento de un problema). TCC
énfasis en los factores de mantenimiento de los problemas. (se centra en el aquí y ahora)

La iniciativa RDoC es sistema de clasificación dimensional que integra datos biológicos y

comportamentales para no depender del juicio clínico y subjetivo. Cambia ™ a cerebrales. A
través de estudios neuropsíquicos podemos ubicar que si x neurona falla es depresión.
Críticas: énfasis sobre los procesos biológicos y por equiparar a los trastornos mentales con
trastornos cerebrales. (Además, los genes no son los únicos que llevan a que una persona
desarrolle un ™ , y en un consultorio uno no puede hacer una resonancia)

RDoC comparte con el DSM el supuesto teórico de que los problemas psicológicos son
causados por una enfermedad latente. Pero en el RDoC, la enfermedad latente se mide a
través de estudios biológicos (pruebas genéticas y de neuroimagen)

El enfoque cognitivo-conductual
La TCC es una estrategia muy eficaz para todos los trastornos psiquiátricos. No hay un tto
único, sino un conjunto de intervenciones que se centra en la importancia de los procesos
cognitivos.

Clasifica ™ utilizando el enfoque de red causal compleja. Los componentes principales de

esta red causal compleja incluyen el procesamiento cognitivo desadaptativo activado por
factores desencadenantes específicos, moderados por procesos atencionales y rasgos
cognitivos, los cuales incluyen creencias (esquemas) y estilos cognitivos y afectivos
habituales. Una vez activados, los procesos cognitivos desadaptativos causan experiencias
subjetivas específicas, síntomas fisiológicos y respuestas conductuales.

Factores desencadenantes o gatillo

son los estímulos que ponen en marcha la red cognitivo comportamental asociada a un
problema psicológico. Estos factores desencadenantes pueden ser externos/ situacionales,
fisiológicos/ interoceptivos, o de naturaleza cognitiva.

Creencias desadaptativas
Los esquemas son creencias globales, generan pensamientos automáticos específicos en
una determinada situación. Se desarrollan tempranamente, y toman la forma de esquemas
desadaptativos tempranos. Estos esquemas desadaptativos se consideran factores de
vulnerabilidad para la psicopatología.
En la formación de esquemas, puede que las necesidades psicológicas básicas del sujeto
no se satisfacen (por ejemplo, el apego seguro, la autonomía, límites). Cuando se activa un
esquema, la persona responde con un estilo de afrontamiento desadaptativo (por ejemplo,
sobrecompensación, evitación, entrega).

En estrecha relación con los esquemas están las emociones y las meta-cogniciones
(cogniciones sobre las cogniciones) que a menudo determinan cómo se debe responder a
una determinada situación.

Las creencias centrales, representan una visión unilateral y extrema de uno mismo, de los
demás y del mundo, y dan lugar a los pensamientos automáticos. Se supone que son
primitivas, se forman como resultado de las experiencias tempranas. Ej."soy un fracaso",
“soy despreciable "

Una estrategia eficaz para regular las emociones es la capacidad de distanciarse de los
propios pensamientos. Esto puede lograrse a través de prácticas de conciencia plena
(mindfulness) u otro tipo de ejercicios de meditación que fomenten focalizarse en el
presente, observando los pensamientos y sentimientos que aparecen, sin críticas o censura.

“Justo y necesario. El consentimiento informado en psicoterapia” – Keegan y

Rutsztein

Relación asimétrica en SM: quien consulta presenta su malestar, signos o síntomas a un

experto en la materia. El profesional brindar al pte info de su padecimiento y cómo son los
modos para intervenir.

Con el consentimiento informado el paciente autoriza la realización de un tratamiento.

Un paciente que consulta por un ™ debe ser informado del diagnóstico/ síntomas por los
cuales el profesional llega a esa conclusión/la severidad del caso/ alternativas terapéuticas
disponibles/ conocer riesgos y beneficios del tto. Esto es beneficioso: implica un aumento de
adhesión al tratamiento/ incrementa su participación en la terapia esto aumenta también la
motivación./ La psicoeducación de los pacientes y sus familiares es útil en el plano
sintomatológico y en el de relación.

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL - Keegan & Holas

TCC supuesto: cualquier pto que se modifique (cognición, emoción, conducta) modificará al
resto.

La evolución de la TCC se puede dividir en tres olas/ cuatro etapas.

● 1° Ola: Surgimiento de la terapia comportamental en con el objetivo de modificar la

conducta.
● 2° Ola El comienzo de la terapia cognitiva (E-R modelo insuficiente; no tenía en
cuenta el proceso cognitivo entre E-R, no explicaba todo el comportamiento
humano) Objetivo: modificar la cognición. Se cuestiona el contenido de la cognición.
● Su posterior fusión con la terapia comportamental: terapia cog- comportamental.
● 3° Ola Terapia cognitiva y comportamental: énfasis principal en la modificación de la
función de las cogniciones, en lugar de la modificación de su contenido. Se basa en
procesos cognitivos como la atención (¿qué hace que este detenido en esa
creencia?). Obj: mejorar la calidad de vida a pesar de su patología.

El Surgimiento de la Terapia Cognitiva

Surge con la investigación sobre depresión realizada por Beck.
Examinó contenido de pensamientos y sueños de los pacientes deprimidos,descubrió que el
tema principal no es la hostilidad contra sí mismo sino el fracaso y la pérdida.
Demostró un sesgo negativo sistemático en la manera de procesar la información de los
pacientes deprimidos.

Esquema: estructura cognitiva que aporta significados/ construye las interpretaciones

acerca de uno mismo y del mundo/ intervienen en la exploración-codificación-evaluación de
la información y se consolidan en la infancia temprana. Están conformados por 4
componentes: fisiológico, emocional, cog y conductual.

Pensamientos automáticos: espontáneos propios de los esquemas. Organizan reacciones

emocionales y comportamentales de una persona y generalmente pasan desapercibidos. Ej
en depresión: se repiten ideas: “soy un fracaso”, “soy una porquería”, estos son
pensamientos automáticos gobernados por una estructura más amplia (esquema), dicha
estructura hace que dispare esos pensamientos.
Beck desarrolló técnicas para modificar cogniciones: prestar atención a los pensamientos
automáticos, identificarlos y monitorearlos hasta su cuestionamiento y la distinción entre
cogniciones funcionales y desadaptativas.
 Esquemas disfuncionales: disfunción en el procesamiento de la cognición. Se activan por
momentos y por otros están latentes. Cuando se activan las interpretaciones están
alteradas: sesgos cognitivos, distorsiones cognitivas..

Distintos sesgos:
1. Inferencia arbitraria: el paciente extrae una conclusión en ausencia de datos o en presencia
de datos que la contradicen. “nadie me quiere” y hay mucha gente que si.
2. Abstracción Selectiva: el paciente selecciona un aspecto negativo de una situación y lo
utiliza como el único aspecto a partir del cual extrae una conclusión global, negativa. ej “di
mal ta concepto en la clase, entonces toda la clase fue mala”.
3. Generalización excesiva: el paciente extrae una regla general de un acontecimiento
negativo aislado. “como hoy no se entendió la clase, soy una terrible profesora”
4. Lectura del pensamiento: el paciente “lee” las impresiones negativas acerca de él en los
ojos de los demás.
5. Adivinación del futuro: el paciente trata una predicción negativa como una cuestión de
hecho. Siempre el peor resultado “salgo de acá y me roban”
6. Minimización, maximización: el paciente minimiza los datos positivos y maximiza los datos
negativos para mantener su hipótesis.
7. Personalización: el paciente se atribuye a sí mismo algún resultado negativo sin estar
justificado. “todo lo que pasa en el mundo es mi culpa”.
8. Pensamiento catastrófico: el paciente cree que el peor resultado es el único posible.
Pensamiento todo-o-nada “todos me rechazan, nadie me quiere”.

Distintas cogniciones:
1. Creencias centrales: Globales. Hablan de sí mismo y del mundo, verdad que no se
cuestiona. “soy socialmente incompetente”, se describe a sí mismo de forma global, no es
que dice “me cuesta cuando algo…”
2. Creencias intermedias: explica las conductas de ese pensamiento, “dado que soy
socialmente incompetente no debo ir a la fiesta el sábado”
3. Pensamientos automáticos: puntuales, situacionales. Se disparan frente a una situación
determinada.. Explica emociones, conductas y rtas fisiológicas de la persona. No son
producto de la reflexión, despues no recuerdan al pensamiento sino a la emoción.

Todos tenemos esquemas pero cuando estos son globales “todo es una porquería” y rígidos
(por más evidencia que se haya para demostrar que no es así), con tinte negativo “nadie me
quiere”, es cuando hablamos de patología.

Ellis: modelo de Terapia Racional Emotiva y Conductual (TREC).

Énfasis en los pensamientos y creencias de los pacientes, en lugar de una escucha pasiva
propuso un estilo de diálogo más activo con los pacientes e incluyó tareas y ejercicios en los
programas de tratamiento.

Desarrolló el modelo A-B-C: las consecuencias emocionales (C) son producidas por las
creencias (B) acerca de los acontecimientos (A) y no por los acontecimientos mismos. Estas
consecuencias emocionales pueden ser modificadas al “discutir enérgicamente” las
creencias (B) acerca del acontecimiento (A).
Ellis sostuvo que “las dificultades de las personas son en gran parte resultado de la
percepción distorsionada y del pensamiento ilógico”.

DEFINICIÓN DE LA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

La mente humana no es un recipiente pasivo de influencias ambientales, biológicas,
sociales. No es el E. lo que determina mi conducta, es la interpretación que haga del
estímulo.

Abordaje cognitivo-comportamental integra diversos ptos de vista: la conducta está

determinada de manera interna (freud) y de manera externa (skinner).

Principios TCC:
-Los procesos cognitivos afectan la conducta.
-La actividad cognitiva puede ser monitoreada y modificada.
-Los cambios en las cogniciones de las personas, esto es, en los pensamientos, las
interpretaciones pueden conducir a la modificación de sus conductas.

Las cogniciones la clave de los trastornos psicológicos.

Beck definió la TCC como: “un abordaje activo (educativo), directivo, de tiempo limitado y
estructurado, utilizado para tratar distintos trastornos psiquiátricos”

Hacen uso del diagnóstico DSM. No brinda toda la información necesaria para realizar una
intervención psicoterapéutica. Necesitamos un segundo paso en la evaluación que nos
provea la información necesaria: conceptualización del caso o la formulación del caso.

Conceptualización de un Caso Clínico

“una serie de hipótesis que establece una relación entre los diferentes problemas que
afligen a un paciente determinado, postulando los mecanismos psicológicos que pueden
haber participado en la predisposición, desencadenamiento y mantenimiento de estos
problemas”.

Las conceptualizaciones de caso contienen: diagnóstico/ una lista de los problemas

actuales/ una hipótesis de trabajo acerca de la relación entre los problemas presentes y el
perfil cognitivo del paciente/ un plan de tratamiento (se diseña considerando los déficits, las
fortelazas y los aspectos positivos del pte)

Hipótesis de trabajo
debe identificar las estructuras cognitivas (creencias nucleares, creencias intermedias y
pensamientos automáticos), los acontecimientos y las situaciones que desencadenan estas
creencias y una teoría clínica de sus posibles orígenes.

Empirismo colaborativo
El paciente y el terapeuta concuerdan que los pensamientos son sólo sucesos mentales,
representaciones de la realidad.
Los pacientes aceptan tratar a sus pensamientos y a sus creencias como hipótesis, no
 como verdades evidentes (distanciamiento). Deben ser evaluadas contrastándolas con los
datos proporcionados por el ambiente (cuestionamiento del contenido cognitivo).

Si el paciente descubre que la creencia A es contradictoria con la creencia B entonces

tendrá una gran motivación para encontrar una alternativa, la creencia C. El principal
obstáculo para el cambio es la rigidez, por eso la relación terapéutica debe animar, enseñar.

INTERVENCIONES COGNITIVAS Y COMPORTAMENTALES

Premisa de la TCC: cognición-emoción-conducta son subsistemas interdependientes. La
modificación de cualquier subsistema conducirá a cambios en los otros dos.

Cuando los pacientes comienzan a modificar su patrón habitual de conducta, el terapeuta

comienza a aplicar distintas estrategias que tienen como objetivo flexibilizar la cognición.
Esto se denomina reestructuración cognitiva.

Distintas intervenciones:

1. Exposición: los ptes deben ponerse en contacto con aquello que evoca sus emociones
negativas, de forma auto-controlada. Deben permanecer en contacto con estas señales
hasta que: a) su ansiedad disminuya, y b) empiecen a comprender que las consecuencias
esperadas no ocurren. La exposición gradual generalmente se utiliza más que la exposición
masiva.
2. Mindfulness: basada en la cc plena y aceptación. Incluyen distintos métodos para conectar
con el presente, como meditación, concentración en la respiración. Calmar la mente.
3. Asignación graduada de tareas: Una acción compleja se divide en componentes más
pequeños y se le pide al paciente que intente llevarlos a cabo de una manera secuencial.
4. Modelado: dirigido a ayudar al paciente a encontrar modelos adecuados de la conducta que
él quiere lograr.
5. Resolución de problemas: Etapas: a) definición del problema, b) establecimiento de
objetivos, c) soluciones extraídas de una lluvia de ideas, d)evaluación de las soluciones
posibles, e) selección de una solución, f) identificación de los pasos para poner en práctica
la solución, g) ensayo cognitivo de la solución, h) puesta en práctica de la solución, y i)
evaluación del resultado.
6. Entrenamiento de habilidades sociales: ayudar al paciente a mejorar o a desarrollar aquellas
habilidades para conocer a otra gente, mantener conversaciones, desempeñarse de manera
adecuada en situaciones sociales e iniciar relaciones de pareja. 1° se debe evaluar los
déficits del paciente. Algunos pacientes tendrán que desarrollar habilidades básicas,
mientras que otros solamente tendrán que librarse de la inhibición causada por la ansiedad.
El terapeuta y el paciente escenifican las habilidades mediante un role-play. Finalmente, el
paciente pone en práctica las habilidades en situaciones de la vida real.
7. Relajación: técnica de respiración, se usa mucho para trastornos de ansiedad.
8. Relajación muscular.
9. Visualización: Se le pide al paciente que se imagine a sí mismo en un lugar o situación que
le resulte agradable y relajante (real o imaginaria)
10. Activación comportamental: consiste en incrementar los comportamientos que
probablemente conducirán al paciente a obtener recompensas de algún modo. El
incremento de las actividades agradables ayuda a elevar el estado de ánimo de una
persona
11. Estrategias cognitivas: Los pacientes deben aprender que nos relacionamos con el mundo
por medio de pensamientos, pero que estos son sólo sucesos mentales que no
necesariamente reflejan la realidad exacta(que yo lo piense no significa que vaya a
suceder). Es una capacidad metacognitiva (pensar en nuestros propios pensamientos)
12. Psicoeducación: brindar al paciente información de lo que le sucede, su diagnóstico
13. Socialización del modelo cognitivo: Se les enseña a los pacientes acerca de la importancia
de las creencias, de los pensamientos automáticos, de los sesgos cognitivos. Para que
presten atención a su cognición como medio para modificar el problema actual. El hecho no
nos afecta sino el sdo. que le atribuimos.
14. Biblioterapia:ofrecen a sus pacientes mucha información acerca del trastorno.
15. Monitoreo: Se alienta a los pacientes a monitorear sus cogniciones
16. cuestionamiento de las coginiciones: Una vez que los pacientes aprenden a monitorear las
cogniciones y a comprender su conexión con el estado de ánimo experimentado se los
alienta a evaluar estos pensamientos. Se anima a los pacientes a tratar sus cogniciones
como hipótesis, no como verdades
17. Registro diario de pensamientos: un número de columnas en las cuales los pacientes deben
anotar el contexto de una situación, el estado de ánimo experimentado, las cogniciones que
se activaron, el significado de estas cogniciones, así como las evidencias a favor y en
contra de estas cogniciones. Una vez completado el registro, los pacientes deben generar
una cognición alternativa
18. Diálogo socrático: es muy útil cuando el paciente mantiene con rigidez determinadas
creencias, permitiéndole al terapeuta generar disonancia cognitiva sin suscitar demasiada
tensión en la relación terapéutica
19. Gráficos de torta
20. Roleplay: El terapeuta defiende la hipótesis del paciente y el paciente tiene que desafiar la
cognición como si fuese el terapeuta

¿Por qué se desarrollan y persisten los trastornos mentales? La perspectiva

cognitivo-conductual - Keegan

Distintas teorías conductistas dieron cuenta de distintos tipos de aprendizaje.

La teoría del condicionamiento clásico o pavloviano explica, por qué una persona aprende a
temer un estímulo intrínsecamente neutro. La teoría del condicionamiento operante, a su
vez, nos dice que la conducta humana está fuertemente regulada por sus consecuencias
inmediatas. Por qué una conducta que se ve seguida de reforzamiento aumenta la
probabilidad de su emisión. La teoría del aprendizaje social, revela cómo una persona
puede aprender a desarrollar una determinada conducta con solo observar las
consecuencias de esa conducta en otro ser humano.

Hipótesis central de los modelos cognitivos

la cognición cumple un papel mediador entre estímulo y respuesta en los seres humanos.
Es nuestra interpretación de la realidad lo q determina nuestra respuesta emocional y
conductual ante ella.

Modelos de diátesis-estrés: determinados eventos activan estructuras cognitivas

disfuncionales relativas al sí mismo y a los otros, que se desarrollan en la infancia y se re-
elaboran a lo largo de la vida, y que representan la vulnerabilidad psicológica de esa
persona para el desarrollo de una determinada psicopatología.
Los esquemas tempranos desadaptativos se activarían ante eventos relacionados,
generando respuestas rígidas y disfuncionales a lo largo de la vida.

Los modelos psicopatológicos cognitivo-conductuales son multicausales y pueden incluir

trayectorias diferentes para una misma patología. Pueden incluir factores biológicos,
socioculturales y psicológicos en la explicación de del desarrollo, gatillado y mantenimiento
de un trastorno mental.

No se basa en el modelo del síndrome (modelo médico), que considera que los síntomas
son emergentes de una entidad patológica subyacente.
En la perspectiva cognitivo-conductual los síntomas son el trastorno.
Un trastorno es una red de síntomas que interactúan entre sí. El tomar por blanco un
elemento del sistema producirá eventualmente un cambio en todo el sistema.

“Separando el grano de la paja en los tratamientos psicológicos” – Hermida y Álvarez

Hay que establecer claramente cuáles son las prácticas profesionales que tienen valor o
respaldo científico, y cuáles no.

Los tratamientos terapéuticos pueden ser valorados empíricamente desde dos perspectivas:

1) Estudios de eficacia.
Es la capacidad que tiene el tratamiento de producir cambios psicológicos en la dirección
esperada, que sean superiores a la no intervención, al placebo o a otros tratamientos
disponibles en ese momento.
Estos estudios no se pueden realizar en los dispositivos clínicos habituales.

Las conclusiones de un estudio así presentan elevada validez interna, ya que establecen
que la intervención terapéutica tiene una relación directa con los cambios comportamentales
que se desean, en las condiciones y con los límites que marca el procedimiento seguido. La
pregunta es:¿pueden extenderse estas conclusiones a la clínica real?

2) Estudios de efectividad.
Los resultados de algunos estudios de eficacia se han podido replicar en estudios de
efectividad.

Teoría y terapia cognitivo-conductual de los trastornos alimentarios” - Rutsztein

T.A: alteraciones en la conducta relacionadas con la ingesta de alimentos/ gran temor a

engordar/ excesiva preocupación por la imagen corporal-la comida-peso.

Enfermedades multi determinadas por factores psicológicos, biológicos y socio-culturales.

El DSM 4 señala la existencia de dos trastornos específicos: anorexia nerviosa y la bulimia
nerviosa.

Fairburn desarrolló un protocolo de tratamiento validado empíricamente para la bulimia

nerviosa que alcanza una eficacia del 50%. En este tipo de patologías el tratamiento no se
aplica por si sólo sino que debe incluir supervisión nutricional y otras intervenciones
terapéuticas.

TCC PARA LA BULIMIA NERVIOSA:

La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa son entidades excluyentes. Entidades clínicas

separadas ya en el DSM III.
Si bien la terapia cognitiva fue originalmente desarrollada por Beck para tratar la depresión,
Fairburn la adaptó para el tratamiento de la bulimia nerviosa: los aspectos/ prodecimientos
sobre los que se centra el TCC para la BM son diferentes que para la depresión. Y resultó
igualmente eficaz para producir cambios cognitivos.

BM: distorsiones cognitivas respecto de la imagen corporal y el peso (ambas son

características propias tanto de la anorexia nerviosa como de la bulimia nerviosa) se
requiere la presencia de estas características para determinar el diagnóstico, van a
constituir el núcleo psicopatológico de los trastornos alimentarios.

TCC Fairburn: tto ambulatorio, de tiempo limitado, estructurado orientado hacia el problema
y centrado principalmente en el presente y en el futuro. Principal objetivo se centra en lograr
un patrón alimentario regular y reducir los atracones y las purgas. También encarar las
excesivas preocupaciones sobre la imagen corporal y el peso que llevan a los desarreglos
alimentarios.

TCC rápido efecto para producir cambios clínicos en los pacientes con TA. Se trata de un
tratamiento aditivo y cada procedimiento se agrega al anterior con un orden establecido.

1° etapa: restablecer el patrón alimentario regular y reducir la insatisfacción con la imagen

corporal utilizando una combinación de técnicas cognitivas y conductuales. Luego ocuparse
de las actitudes hacia la imagen y el peso y poder intervenir sobre distorsiones cognitivas
(pensamiento dicotómico, el perfeccionismo y la baja autoestima). Necesaria la existencia
de una buena relación entre terapeuta y paciente.
Se usan técnicas conductuales y psico-eduacionales con el fin de romper el ciclo: dieta-
atracón-purga y remplazarlo progresivamente por un patrón alimentario regular.

Los factores de mantenimiento de la bulimia nerviosa son: baja autoestima, preocupación

excesiva por la figura y el peso, dieta estricta, atracón, vómito auto-inducido.

2° etapa: enfatiza aún más los intentos para establecer hábitos alimentarios regulares, el
tratamiento se va centrando en la restructuración cognitiva al ocuparse de los pensamientos
y las creencias que estos pacientes presentan con respecto a la comida, la dieta y el peso.

A diferencia de pacientes con bulimia nerviosa, el paciente con anorexia nerviosa no

presenta conciencia de enfermedad, presenta un intenso temor a engordar a pesar de esta
con un muy bajo peso, acompañado de una distorsión de la imagen corporal.