ONE DAY SERVICE

SURAT IZIN TEMPAT USAHA (SITU)

DAFTAR ULANG
 ONE DAY SERVICE
SURAT IZIN TEMPAT USAHA (SITU)
DAFTAR
Cilegon, 13ULANG
September 2018
Nomor : Kepada Yth,
Lampiran : Walikota Cilegon
Perihal : PERMOHONAN SURAT IZIN Cq. Kepala DPMPTSP Kota Cilegon
TEMPAT USAHA (SITU) Di
DAFTAR ULANG Cilegon
 ONE DAY SERVICE
SURAT IZIN TEMPAT USAHA (SITU)
Dengan hormat, DAFTAR ULANG
Yang bertandatangan di bawah ini kami mengajukan permohonan Surat Izin Tempat Usaha
(SITU) dengan data-data sebagai berikut:
I. Jenis Perusahaan
1. Perusahaan Industri
2. Bukan Perusahaan Industri √

II. Identitas Pemilik/Pengurus/PenanggungJawab

1. Nama : Ir. Protasius Siboro
2. Kewarganegaraan : Indonesia
3. Jabatan : Direktur
4. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Cipeucang II No.3 Kel. Koja Kec. Koja Jakarta Utara
5. Nomor Telp / Fax : ……………………………………………………………
III. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan : PT. Terminal Sarana Banten Utama
2. Bentuk Badan Usaha : Perseroan Terbatas
3. Alamat Kantor : Jl. S. Gunung Jati Link. Lijajar RT.19/06
4. Kelurahan / Kecamatan : Tegalratu / Ciwandan
5. Alamat / Lokasi Kegiatan : ……………………………………………………………
6. Kelurahan / Kecamatan : ……………………………………………………………
7. KodePos : 42436
8. Nomor Telp./ Fax : +62 254 570164 / +62 254 570174
9. Jenis Kegiatan Usaha : Perdagangan Barang dan Jasa
IV. Data Perusahaan
1. Status Tempat Usaha/Perusahaan :Sewa/PinjamPakai/MilikSendiri
2. Luas Ruang Tempat Usaha : 200 M2
(Bangunan Tertutup dan Terbuka)
3. Keadaan Bangunan :Permanen Lux/Permanen/Semi Permanen/Darurat
4. Tenaga Penggerak
a. Mesin Diesel / Genset : ………………………………………………PK
b. PLN : 1300 VA
5. Modal Usaha : Rp. 1,000,000,000
(tidak termasuk tanah & bangunan)

Bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1 Surat permohonan Daftar Ulang SITU
2 Mengisi Surat Pernyataan Status Tanah Bermaterai Rp. 6000,-
3 SITU Asli
4 Surat Pernyataan keabsahan berkas/dokumen bermaterai Rp. 6.000
5 Pas Foto berwarna Pemohon/ penanggung jawab ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
Demikian Surat Permohonan SITU ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian
hari ternyata ada data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan
bersedia dibatalkan SITU yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Tanda Tangan Pemilik / PenanggungJawab

Materai Rp. 6.000,-

(Ir. Protasius Siboro)