FUNDAMENTOS

, a
DE SALUD PUBLICA
edición

TOMO 111
Epidemiología básica
y principios de investigación
 FUNDAMENTOS
"
DE SALUD PUBLICA
 FUNDAMENTOS
,
DE SALUD PUBLICA

Editores

Jorge Humberto Blanco Restrepo

José Maria Maya Mejía

Segunda Edición

Epideoliología básica y
principios de investigación
TOMO 111

Colaboración especial
Yolanda Torres de G.

ERRNVPHGLFRVRUJ
C.ORPORACIÓN PARA INVES'J'JGACIONES 810LÓGlCAS
McdelHn , Colombia. 2006
 ADVERIE CIA

¡\JlICS de :\plica r e n la práaica clíni ca I s con imie,"os cienlífico publicad s e n ualqu ier
libro d m di in:\, se del> alorar su p rlinc ncia. Es muy re m e ndabl que t d
litclIh.ul\·o cons ulte fuentes de información adicion(lIcs pflril lener la séguridad dé que ~us
de is io nc conte ng:ln s ie mpre aCI\lali7A1 io ne sobre ca mbi os e n procedimientos o d ¡j ',
oontraindic:aciones y s upr~"$ ioné~ o nue as emis io nes dé 11rm(tcos. Por tan 10. éS el lecto r (no
el nULOr ni el editor) el responsable tanto del uso de la información aquí publiC'dda comO dé
los rcsuhados qUé o btenga COn ella.

e 2006 po r la Corporación para Investigilcio nes Biológicas. CII3. Rese rvados todos los d erechos. Ni
lo d o e l libro ni parte de él l)uedc ser reproducido archivado O lransmitido en foro,,, alguna O mediante
¡llgún sisle ma e lcclróni . mcc.inico O de fotorreproducci6n . m e m oria o cu:llqu ier 0 11'0. in pe nniso
po r escrilO del edilor. 'Ibdos los conce PIOS aquí expuestos son re5(lQnsabilidad del autor.

Prime r,\ edici6n 1999

Segunda d i ió n 2006

lB: 958-9400-97·3

Diseño diogr.'mació n : Fondo Edilorial cm

Imprésión y termim,ció n : Quebccor World Bogul{t S.A.
Car:ílula: louis Pasleur en su labor:uorio (1885) .
Retr:lto por Albert Edclfclt

I lecho en Colo mbi¡VManufaellln.-d in Colo mbia

Corporo\ ión para In eSlig.1 io nes Biol &lcas

'1<:léfono: +57 ('j) 403 59 50. Fax + 57 (4) ,j41 55 l '
Internet: hup:/J vww.cib.org.(,"O
Correo·e: elb elb.org.co
Med élJín. ColOmbia
 Dcdic310ria

A P("I/rlcla, a mllllodre J' mil)' e.peclalnumle

(1 la memoria de mi padre

J. Blancn

A mi madl't! y a In memoria de mi padre

J. Maya

A Iltu!slros alumnos
 ·
PRESEN'TACION SEGUNDA EDlCION
,

En los inicios del nuevo milenio, América Latina ,'ieoe realizando importantes reformas en us
sistema., de salud en la bú~queda de un aseguramiento unive~al con calidad ye(luidad. En e~te
proc(''So se han explorado diferente~ alternativa~ con r su liados no siempre: satisfactorios en c:l
logro de los objetivos propuestos y se tienen ya importante~ enseñanzas que pueden aportar
para que los nuevos procesos de: reforma que se iniden en la región puedan ser má~ c:xitosos y
contrihuyan a la mejoría de la salud y la calidad de vida de la pohlación latinoamericana.

na de las falencias detecrada., en alguna., reformas es el deterioro de los programas de salud

púhlica con el consiguiente incremento de: los prohlema., de salud prevenibles o controlables
con accione~ cohe:rente~ y continuada., desde el sector. Hoy la región ve con preocupación c:l
deterioro de la., condiciones de salud de grandes grupos humanos marginados; c:l recrudeci-
miento de patología., que estanan en camino de ser controlada., y que eran motivo de '~gilaneia
)' e~pccial atención por los organismos de salud y flnalmente. la aparición de alguno~ prohlema.,
emergente., rc:lacionados con factores hiológicos, sodoeconómico., y demográflcos que plan-
tean nuevos retos al sector de la salud.

Esta situación ha ohligado a los organL,mos que ejercen 1:1 Rectoría de los sistemas de salud ha
replantear su papel y a direccionar acciones permanentes para lograr volver a una situación de
mejor control de esto~ prohlema., de salud púhlica y a trazar estratc.'gia., de largo plazo para su
control definitivo o erradicación.

En c.'te contexto surge c.'1a segunda edición de fundamento~ de ~alud púhlica, que pretende de
una manera sencilla y didáctjca dotar a los e~tudiantc., y profesionales de ciencia., de la salud de
América 1.:ltina de un texto que les ayude a la comprensión del fenómeno salud-enfennedad y
a la adquisición de herramienta., para c:l abordaje de los prohlemas de sa lud y el manejo de la.'
instituciones dc:l sector en la región. Los diferentes eapítu los, escritos por prnf<.'Sionales con
experiencia y conocimiento del sector, dehen estimular al c..rudiante )' profesional a un mayor
estudio y profundización en los temas, para ahordar desde la práctica la prohlemática de la salud
púhlica con mayor eficiencia, con proactÍ\~dad )' con una orientación hacia los resultados (efica-
cia) para que Io.~ recursos y (."Sfuer/..os que se destinen al mejoramiento de la salud en nuestra.,
pohlaciones realmente contrihuyan a su hienestar y mejommiento y por ende a una mejor cali-
dad de ,'ida y justicia en la región.

Si e~te esfuerzo eontrihu)'e en este sentido. lo. Editorc., creemo.' haocr cumplido nuc.'tro come-
tido a la vez que el deber de contribuir al hienestar colectl\,o .

..OS EDlTORF_'5
 ÍNDICE DE AUTORES

Dra. Luz María Agudelo Suarez M cUca. Especiali. la en Epidemiología. Especialista

en Investiga ió n Social. Jefa del Centro de
hwesrigaciones de la Escuela de ulrició n y
Dietética de la niversidad de Antioqu ia.

Dra. Adriana Amugo MarlÚlez Médica. Ginecóloga )' en

Epidem iología. Profesora de Pregrado y Postgrado
del Instiruto de Cie ncias de la Salud, CES,
MedelJín.

Dr. Jorge HWllberto Blanco R. Médico . E..~peciali s ta en Admin istració n de

ervicios de alud y en Gerencia Ilospilalaria.
COn.~ullo r Senio r de la Brma Aht Associares Inc.
)' Directo r Técnico del Proyecto CO ECTA de la
Agencia de los Estados nidos para el Desarro llo
Imern acional, . am o Domingo, Re pública
Dominicana.

Dr. Guillermo Uanos Bejarano M clico, Máster en Sal ud Pública especialista e n

Medicina Preventiva. Profesor TI tular EmérilO,
niversidad d el Valle y Di recto r nidad de
Epidemiologra Clfnica Cemro Médico hnhanaco.
Editor d e la re"i, ta COI.OMBIA MÉDICA.

Dr. Rubéo Darío Manrique Químico farm ac utico. Magísler en Epidemiologfa.

Hemánde'L Doce nte niversitario de Pregrado y
Director de Im'es ligaciones d el CES Medellrn .

Dr. Jo.~e María Maya M. MédicO. Magister e n Salud Pública y e n Di recció n

niversitaria. Prole.~or de Postgrado CE y
niversidades de l Rosario, ICES I y Autó noma de
Bucaram an ga. Re tQr Institut o de Cie ncia.~ de la
Salud .ES. Medellín.

Dra. Alba Luz Muñoz Re.~trepo Estadísrica, especiali. taen Sistemas de Informació n,
Magíster en Epidemiología. Cand idata a
Docto ...ado en Derecho. Doce m e nh'ersidad de
Amioq uia, niversidad de Medellín . Po. 19rados
de • alud Púhlica del CES, ice rreClo ra Académica
niversidad de tedell ín.

Dr. Francisco Luis OchoaJaramillo MédicO, MagíSler en Epidemiología. Docente pre

y postgrado del Instituto de de Cie ncia. de la
alud CES.

Xl
Dra. Carolina Restrepo R. 13acteriÓloga. Especiali. ta en Epidemiología de
la E, E Metrosalud. Profesora del postgrado en
Epidemiología del CES.

Dra. María de los Ángeles Enlennera y Epidemióloga. E, peciaJisla en Salud

Rodríguez Ga'lquez tenta!. Candidata en el doctorado en Salud
Pública en la niversidad de Alicante (Espatia).
l1a sido docente de epidemiología en pregrado y
en el CES y en la niversidad Pontificia
I3olivariana. Directora de Investigación de la
Corporación nI ersitaria La.< aHista.

Dr. Jaime Enrique Ruiz Sternberg M dico. Especialista en Ginecología Ob tetricia.

Másrer en Microhiología e Inmunología de FUtIS
/ The Chicago Medical . chool. Eslle<:iali.~ta en
Epidemiología. DireclOr del DepanamelHo de
Ciencias de la Reprodu ciÓ n de la Facultad de
Medicina de la niversidad del Profesor
de la niversidad del Rosario.

Dr. Alejandro Sanín Bernal M dico. Especialista en • al ud Ocupacional.

Magíster en Epidemiología Ambiental. Profesor
Postgrados Salud Pública del CES. Director nidad
de Pre\'en ión de ARP Colpalria .

Dra. Yolanda Torres De GaJvis ulricioni la-Dietista. en Epidemio-

logía y Magí. ter en Salud Pública. Coordinadora
Maestria en Epidemiología. Facultad de tedicina
CES. Investigadora. Profesora titular Facultad
acional de , alud Pública e Instituto de Ciencias
de la Salud -CES· tedellfn.

Dr. Carlos Trillos Pe.ila tédico Cirujano. Especialista en Epidemiología.

Especiali, ta en Gerencia de Salud Ocupacional.
Especialis ta en Gerencia de Servicio de , alud.
Gerente tédico, 13AVARIA, S.A., Coordinador de
la E, pecialización en Epidemiología del Convenio
Instituto de Ciencias de la Salud CE, - niversidad
del Rosario.

XII
 TABLA DE CONTENIDO

Capítulo I Introducción a la h.is toria de la epidemiología ........ .. ... ....... ....... 1

Dr. Alejandro SaI,¡" B.
I...ecluras reconlelldadas ........... ........ .............. ....... ........ .............. ........ 5

Capítulo 11 Concel>lOS bá.~icos

de epidemiología ....... ....... ........ .... ... ...... ...... .. 6
Dr. Carlos Enrique Trillos P.
Definición)' evol ución ..... .......... ........ ....... ............. ............................ 6
Aplicaciones y usos ..................... .... .... ....... ..... ........ ... ....... .... ........ .... 13
La medición en la epidemiología ..................................................... 15
Patrone.~ de ocurrencia de la enfermedad y epidemiología ............ 18
DI. e llO d e estudios epidemiológicos bá!.icos ................. ... ............... 23
itío. recomendados e n Intemec .................................... .......... ...... 28
LeCtura recomendadas .............. ... ........... ...... ... ...... ....... .. .... ....... ... .. 29

Capítulo m Concel>lO de normalidad )' pruebas diagnósticas ..................... 30

Dra. Yolanda Torres de G.
Dr. José Maria Maya M.
ConceplO de nonnalidad ........ ... ........ .. ......... ....... ...... ....... ......... ...... 30
Enfoques conceptuale. d e nom,alidad .. .......................................... 3 1
Medie,i ón clín.ica ...... ........... ........... ....... .... ................ ....... ............. .... 34
Proceso diagnÓstico .......... .. ...................... ....... ....... ........... .... ..... .. .... 36
Refinando la probabilidad: el uso de las prueba. diagnósticas ....... 36
Evaluación de una prueba diagnóstica... ....... ............................ ...... 6
Programas d e tamización .............. ...... ................ ................. ..... ... .... 46
L.eC1U.ra reconlenda.d as ...... .................... _,_ ............ _,. _,.. .... ....... ..... .... 8

Capítulo IV Concepto de causa, medición de riesgos y su aplicación .. ..... 50

Dra. Adriana Aral/go M.
i\speCtos ge rle ra.les ............................... ........... ....... ........................ .. 50
Concepto de causa ................. ... ............................. ........... ............... 51
Modelos de causalidad ....................... ............ ... ..... .......... .... ........ .... 52
TIpo d e relaciones causales .................................... ...................... .... 53
Pasos para la infere ncia causal ... ..... ... .. ................. ............ ............... 54
Criterios para la evaluaciÓn de la relación cau. a-efeclO ... ........... .. .. 55
COtlCeplO de riesgo ............ ........ .......... .... ..... ......... ........... ..... .... ...... 57
CálculO de riesgos ..... .. ............. ..................... .......................... ......... 57
Usos del conceplO de rie go .. .. ................. ...................... ................. 60
l.ecru.ra!! reCOlnellda(la~ ...................... .... ........... ............... ....... ......... 61

Capítulo V Epidemiología descriptiva )' sus aplicaciones ......... .. .......... ..... 62

Dra. Alba Luz MIIIJoz R.
III trod UCCiÓI1 . .... .. .. . .. .... . .. ..... .. ... .... .. . ... . ...... .. . _.... . .. ........ ... . ...... . .. . . ..... 62
VariableS ....... .......... .. ......... .. ....... ..................... ........ .... .... ... ... ............ 62
Niveles de medición d e las \'ariables ............... ........................... ...... 6

XIII

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Medid~ de f'recuencia ......... ............................. ..... ... .................... ... . 65
:\t1edidas descripLi\'as ..................... ... ........ ... .... .... ... .................. ....... . 67
Medidas de lendencia celllral .. ...................... ........... ...................... . 67
Medidas de v-arjación ...... .. .. ... ................................ .... ........ .... ... ........ 69
ESludios de lipo descripti\fo ..... .. ............... ....... ............. .. ....... .......... 69
Lecruras recomendadas ............................. ................... .... ...... .......... 3

Capítulo VI Estudios de ca.,<¡os y controles ......................... .. ....... .................... 75

Dra. Uarla de l os Ángeles Rodrig uez: G.
Introducción ...... ..... ...... .. ....... .......... .... ....... ........... ....... ... ........ .... .... . 75
Terminología................. .. .......... ...... ...... ..... .. .......... ..... .. ..... ...... .... ..... 5
DeJlniciól) .... ....... .......... .... ..... .......... ............ ... .... .... ....... .... ... .... ........ 5
elección de c~ os y controles.... .... .......... ..... .. ..... ........... ...... .......... 6
Eval uación de la e.xposición ............ ............................. .......... .......... 7
Dise ño general ... ..... .... ......... ..... ............... ......... .... ............ ...... ..... ... . n
Definición de las variables bajo esrud io ........................... ........ ........ n
Ta.nlaño (le la Illuestra .. ................................... ... .. . ..... .. ... ..... .. .. ... .. . .. 78
Definición de la población .................................. .. ....................... .... 78
Recolección de la infonnaclón ..................................... ........... ..... .... 9
Análl~l~ de la información ...... ................... ..... .. ............ .......... .......... 9
Ventajas y desve rllajas .......... ...... .... ... ........ ... .... ...... ........ .... .... ... ........ 82
LeCluras recome nd adas ................................................................... . 84

Capítulo VII 'E..,tudios d _e cohorte ................... ... ........ ... .................... .. ..... .. ........ 85
Dra. luz Maria AgudJJ/o S.
1Iltroo ucci611 ................. ..... ........ ....... ........... .... ... .... ... .... ......... .. ....... . 85
Definición .............................. ........................................................... 86
Reseña hi"' l6rica ....................................... ............... .... ..... .. ... ........... . 86
sos de los e, rudios de coho rte ............................ .. .. ...... ...... .......... 87
Paso. para la realización de un csruclio de cohorte ......................... 88
VeJltajas y limitaciones .. ............ ....... .... ..... ............. .... ... ... ........ .... .... . 90
COJllrol de sesgo ......... ............................................................ ........ 91
El análisis en los e. ludios de cohorle ................... ........... ................ 92
Corlcl usiones .. .. ..... .. ...... .............. .. .......... ........ ......... ..... ................... 92
LeCluras recomendada ........... ... ................. ...................... ..... ........... 94

Estudios de pre\'alencia de tipo analítico ...... ............ ....... ......... 96

Dr. Francisco Luis Ochoaj.
DefiniciÓn ......... ...... ..... ............. ....... .... ....... .... ....... .... ... ... ........ .... .... . 96
Di. e llO gellera.1 ....... .......... ......... .... ....... .... .. ........ .... ....... ........ ... ........ 96
TaOlallO de la Oluestra ........ ... ........... .. ..... .. ............. .... ..... ...... .......... . 98
Ventajas y desventajas ... ................. ... .. .. ..... .. ............. .. ..... .. ..... ......... . 99
Concl usió n ....... ........ ....................... ..... ...... ........... ............ ...... ....... 100
Leclura.! recomendadas ................... .... ..... ............. .... ... .... ....... ....... 100

Capitulo IX Antecedentes, defini.c.i ón, c1a..¡iflcación y conducción

de ensayos clínicos controlados ........ .... ....... .. ..... .. ... ........... ...... 101
Dra. Yolanda Torres de Calvls

XlV

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Ameced mes .......................... .................................... .......... .......... 101
De'ltlicioJ'les ........... ......................................................................... 102
Clasificac.iÓtl .. .... ........... ....... .. ..... .......... ........... .. ...... ._............ ... .. 106 o •• • •

Fa s de los e nsayos clínicos ................ .......... ....... ... ........... ........ ... 112
. d e los ensa)'os clínicos ....................................................... 114
Con, e mlmiemo infonnado ......................................................... ... 12
Lecturas recomendada.~ ...... .... ........... .. ................ ...................... ... .. 125

Capítulo X Control de la enfennedad .......................................................... 126

Dra. Carolina Marfa Restrepo R.
Conceptos básicos ........ 126
o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o. , o • • • o • • • • • • •• • • • • • •• •• •• • • o . . . . . . .

'gllanda epidemiológica ........ .......... ............................................. 126

TI()(). . de igilancia ......................... .. ..... .................. .. .. .. ..... ........... .. 134
AplicadO'1es y usos ................. ........... .. .................. ... ................. ..... 134
hwestigación de brotes .................................................................. 136
l...eclu.ras reco,uellda(la .... .... 0 • • • • • • • 1 O
• • • •••••• • ••• • • • • • • •• • • • • ••• • •• • •••• •• • • •••••• • •••

Capífulo Xl Sen'icios pre,'entivos .... .. ...... ..... ..... ...... ..... ................. ............ .... 14 1
Dra. Yolanda Torres de G.
Dr.Jos~ Maria Ma)Ia M .
•
•·.\Lrooucció ..l ............ .................. .... .................................... ... .. ........ 1 1
Concepto de "campo de la salud" .. .... .................. ...................... .... 1 2
iveles de prevención ............ ........ ................................... ............. 143
Lectura!. recomendadas .... .................. ..... ...... .................. ..... ...... .... 158

Capítulo XII Aplicaciones de la epidemjología a la clínica ........................... 159

Dr.Jafme Enrique Rlliz ,.
IlltrOducció.'l ... H .. . ... . . .. .. .. . ... .. .. .. . . ... . 159 .. .. ..... ... . . .. ... .. . .. . .. .. ... . . .. .. .. ...... . .

Desarrollo de la epidemiologCa clCnica. ............. ................ ... ..... .. ... 160

Conclusiones )' perspectivas ... .... ... .... .... ....... ....... .... .... ... ........... .... 163
LeCturas recomendadas ... ........... ... ................. ................................ 164

Capítulo Xlll Preparando una propuesta de investigación .. ...................... .... 166

Dr. Rtlb~II Darlo Mallrique 11.
Aspec[o gellerales ........... ....... ................ ......................... .......... .... 166
El pro)'ectO de invesLlgación .......... ...................... .......................... 169
Lectura. recomendadas ..... ..... ........................................................ 181

Capítulo XIV Epidemiología y gerencia de la salud ....................................... 182

Dr.Jorge IIl1mberlo Blallco R.
II\trO<1ucciÓ.l ...... .... ....... .... ....... .... ....... ..... ............. .... ..... .. ........... .... 182
Gerencia: conceptos básicos .......................................................... 182
La planeación e n . alud púhlica ......... .. ................ ...................... ..... 183
Eval uación de la gestión e n salud ........ ............................ .............. lR6
Conclusión ........... ........... ....... ........... ........... ....... ........................ ... 189
Lecturas recomendadas .... ................... ............................. ... ....... .... 189

xv
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo XV Análisis costo-efecth'idad en , al ud ... .. ... .. .. .. ..... .. .. ... .... .. .. ... .. .. 191
Dr. RlIblll/. Darlo Mal/.rlqlle fI.
Irll.rOOucc ión ... .. .. ..... .. ..... .... .. ..... .. .. ..... .. .... ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. .. ... .. .. .. 191
Ge ne ralidacles ... .. ..... ........... .. ..... .... ... ........ ....... ... ........ .. ......... ....... .. 192
Conce ptO d e inte rve nción en salud .......... .... .... .............. .. .. .. .. ... .... 192
Ohjetivo d e anáHsi econó mico d e 13.\ inte rve ncione, ... .... .... ... .... 192
El proceso de la evaluació n econó mica ... .. ... .. .. ....... .. .. ..... .. .. .. ... .... 193
Concepto sobre COSlOS o • • • • • • •• • • • • • •• •• •• • • • • • • • • • o • • • o •• •• •• o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
formas de e valuació n económica ... ... .. .. ....... .. .. ..... .. .. .. ... .. .. ....... .. .. 195
Análisis costo·e fectividad d e l a~ illle rvencio nes e n . alud ... .. .. ... .. .. 195
Concepto. sobre efectividacl .............. .. .. ................ .. .. .. ........... .. ... .. 196
Indicador d e e ncacia e n los eS ludios de illle rve nción ...... .. .. .. ..... .. 199
COllclusio lles .. .. .. ... .. .. ..... .... .. ....... .. .. ..... .... ....... .. ......... ....... .. .. ....... .. 200
Lecruras recom ndadas .... .. .. .. .... ... ..... .... ....... .... .. ............ .... .......... . 200

Ca.p ítulo XVI Medicina basada en la e\'idencia ... .. .. ..... .. .. .. ..... .. .. .. ... .. .. ......... .. 202
Dra. lb /anda 1brres de Ga/uls
Antecede ntes .. .. ..... .. .. .. ... .. .. .. ... .... .. .. ... .. .. ........... ....... .. ..... .. .. .. .... ..... 202
De finiciolle . .. .... .. ... .. .. .. ... .... .. ....... .. .. ... .. .. .. ..... .... ... .... .. .. ..... .. .. ......... 203
Razones d e eSte fe nó me no ... ..... .. ..... .. ......... .. .. .. .............. .. ..... ...... .. 204
Aplicacio nes .. .. ......... .. .. ... .... .. ..... .. .. .. .. 205
o . . . . . . . . . . o •• •• • • o •• • o . . . . . . o •• • 0 ......... . .

Alcances ..... ... .. .. .. ....... .. ..... .. .. ... .. ............. .. ..... .. .. ... .. ............. .. .... ... .. 206
Práctica d e la MUE ... .. ..... .. .. .. ... ...... .. ... .. .. ....... .. .. ... ...... .. .............. .... 206
~ pecros ese nciales para evaluar la \'aJidez d e un estudio
sobre prue bas diagnós ti ca~ .. ..... .. .. .. ..... .. ................ .. .................... .. 21 7
Ilases para e, tablecer si un estudio robr pruebas
eliagnó, ticas apona re. ult:aclos aplicahles a mi. pacie nres ..... ....... 218
N peClOS ese nciale para evaluar la validez
d e un artículo sobre tratam iento .. .. ... .. .. ....... .. .. ..... .. .. .. ..... ........... .. 219
AspeCLQ, ese nciale. para e va luar la \'aJidez de un
artículo sobre la re vis ió n si- temática ..... ....... .... ....... .. .. ... .... ....... .... 221
Grados d e d e acue rdo con
dife re llles fu elltes .... ....... .... .. ..... ....... ........... .... .. ... .. .... .... ... .. .. ..... .... 223
Análi is Ilnal . obre los apones de la MIlE.. .. ..... ....... .. ..... ....... ... ..... 230
Lecturas recom ndaclas ...... .. ....... .. .. ... ............... ....... .... ... ............... 23 1

Capítulo XVII La Comunicación biomédica ... .. .. ....................... .. .. .. ... .. .. ......... .. 232

Dr. Guillermo lIaTlo.~ B.
La so iali:i'.aciÓn d el conocimie nto bio médico .. ....... .. .. ... .... .... ... .... 232
La lectura de ... ... .... .. ..... ...................... ......... .. .. .. ... .. ......... .. 232
La húsqueda de la info rmació n ... .. .. ..... .. ..... .. .. .. ..... .. .. .. ... .. .. ..... .. .. .. 232
La difuSió n de l conocimie nlO hiomédico .. ... .. .. ..... .... ....... ........... .. 234
Cómo escribir un artCculo o riginal ............ ........ ....... .. .. ... ....... ........ 236
RequisitOS para los manus ritOs .... .. ..... .. ....... .. .. ..... .. .. .. ..... .. ......... .. 236
Preparación d e llllanuscrito ...... .. .. .. ..... .. ..... .. .. .. ..... .. .. .. ..... .. ......... .. 236
Recome ndaciones para en iar s u o riginal ...... .. ... .. .. .. .. ... .... .. .. ..... .. 239
Lecruras recom ndaclas .... .. .. ..... .. .. ..... .. .. ...... ... .. .. ... .. .. ......... .. .... ... .. 239

XVI

ERRNVPHGLFRVRUJ
Capitulo x\lm Consideraciones élicas en inveSligación biomédica .............. 24 1
Dr.José Maria May a M.
Int.roducciól) .......... ........... ......... .. ....... .... ........... ... .. .......... .............. 2 1
Legislación inlenlacional. ... .................. .... ...... ........... ...... ..... ........ .. 242
Principios licos bá! ieo..... ............. ......... ........ ..... .. .............. ....... ... 243
Aplicaciones de los principio. a los dife rentes
.
111')()S d e 11" 'ón . ...... ........... . .. .. .. . .. .. ...... . ...... .. .. . .. .. .. . . ... . ....... . . 2 4
. ,eS, llgacl
'
Inve ligación en grupos especiales.. .............................................. 2 6
Invesligació n en comun idades ....................................................... 247
IIw sligaciones palrocinadas desde el eXlerior ...... ....... ... ............. 2 7
Eva! uación por omilés de é lica ..................................................... 2 7
Invesligación en animales .. ................. ........... ................................ 248
ResultadOS de la invesligación .... .......... ................... ....................... 248
Conclusión .. .._.............. _...... _...... _........... _.. _...... _.......... _... _... _.. _...... _249
l.eclu.ra reco,nenda(la ........... ....... .... ........... ....... ........... ..... .......... 249

Capílulo XIX Epidemiología y salud OCul)acional .................... ....................... 250

Dr. Carlos E. Trillos P.
alud ocupaciollaJ ........... ....... .. .......... ... ....... ......... ...................... .. 250
Información en salud ocupacional ................................................. 251
'gllancia epidemiológica e n salud ocupacional ....................... .... 252
AJlális L~ de la sit uació n de salud (ASI$) ........................... .... ........ ... 257
Pruebas diagnó, licas .......... ....... .... ..... ............ .................. .... .......... 260
IIwesrigación en salud ocupacional ............................................... 261
Gerencia en . alud ocupacional )' e pidemiología ........................... 263
Aspecws ricos en salud ocupacional, hwestigació n y
epidemiologfa ........ .................... ......... ........... ......... ........... ... .......... 265
Legislaciórl y . alud ocupacional ..................................................... 266
PerspecLivas en salud ocupacional y e pide miología .. ..... ...... ......... 267
Recomendaciones de páginas para consulta en Imenle[ .............. 268
l..eCl u ras reconlelldadas ...... ... .. ........... ....... .. ..... .. ............... .... ... .. .... 269

ANEXO DeclaraciÓn de t1elsinki de la A'IOCiación Médica Mundial .... 271

III trod ucció., . H 27 1
••••••••••••••••••••••••••• •• ••••••••••••••••••••••••••• • •••• •• •• • ••• • •••••• • •••

Principio básicos para toda invesliga.c ión médica ........................ 272

Principios cuanelo la invesligació n médica se
combina con la alención m e1iCL ........ .......................................... 273

XVIT

ERRNVPHGLFRVRUJ

Introducción a la historia
de la epidemiología
Dr. ... leJetlldro Sa"í" B.
El interés del hom b re por la salud ha c.ü"id o ,
posible m e nt e, desde la apar ició n de la especie
h uma na sob re la faz de la tierra. De ello se
encuentran a lgu n a~ c'\'i clcncias [cm prn na..-t
a tf3vé.. de b allazgo,. paleontológicos
que e \~d e neia n accion es o rientadru; a la
int erve nción terapéu tica e n fósi lc.. d e
ancc..u os h u m an os.
L.. p reocupación por comprend e r el
fe nó m e no de la sa lud (o la d i.tribución d e
la e nfe rmedad , com o al in icio se e n fre n tó el
proble m a) tien e su prime ra man ifesmción
conocid a actualnlcntc e ntre los griegos,
o al me n os la más a n tigua consu lmble.
Es de Hipócrates el libro · Sob re a irc..,
aguas y lu gares- escrito e n el a ño (JO a.C.
aproximadame nte , y e n el que po ne d e
ma ni fiesto la asociación q u e existe e nrre los
me mres m edioam b ie nt ales y lru; e n fe rme d ad c..
que las p erson as pueden pad ece r. Su inte ré..
por mostrar la di fere n cia.. e n la d istribuc ió n d e
la.. e nfe rmed ad es de ac ue rdo co n sí ruacionc..
com o la ca lidad del agua existe n te, la c a ntidad
de cons umo, la e d ad d e los afectad os, la tribu
a la que penenece n, lo.. climas, las estacio n es,
o la cons tjtución lasica de las person as, deja
bien d ocume nt ada la d ife re n cia e n tre la
compre n sió n del fe nó me no salud e n té rmino..
ind ivid u aJcs, de ocu rre n cia d e uo eve nto q u e
hace sentir ma l un ind ividuo , y el fe n ó m e n o
e n términos de población, d e comunidad .
Se atribu}'e a H ipócrates la introd u cció n del
té rmino -epidem i01' - q u e sig ni fica e n ferm edad
q u e \~sita la cnmunidad , y d esd e el cuaJ se
d io origen a la pal:.bra epide m iologia que se
utiliza ac tual mente .
y es d el m ismo autor y e n el m ismo libro
do n de e n cont.ramos la prime ra rderen cia
ERRNVPHGLFRVRUJ
1
sobre el uso d e l co nocim ien to eJe la forma
e n la cual aparecen la. e n fe rme d ad es e n las
comunidad es p ar a prevenir su ocurrencia,
segundo elem e n to funda m e nta l de la
epidem iología.
l.os dos e le m e m os m e ncion ad o.. present:es
e n el lib ro d e Hilxkra tes son los pilares
fu nda m e nt ales para la defi n ición actua l d e l
té rmino ePidem iología como lo propo ne eJ
Cent m para el Comrol d e En fe rme d ad es (eDe
p o r . us in icia les e n ing lés) del Min istCfÍo d e
SaJud d e los E..tad os n id os: - el c.'lud io d e
la d istr ibució n d e los e \'e ntos relacio nados
con la salu d e n p o b lacion es c..pecíficas, )' su
a plicació n para el con trol d e las sit u acion es
relaciona das con la sa lu d ". Esta d efin ición ,
basta nte cc rcan a a la del Diccionario d e
Epidem iología de J am es M. l.ast: "el estud io
d e la distribució n y d e los dcter m ina nt.es d e
In:s estados o. acontecim ientos rcl:tcio nados
con la salu d e n p o blaciones especifica.. y la
a plicació n de este estu d io al co n trol d e los
p m ble m as san itarios- o
l.a epidem iología com o id ea b Ol exist ido
d esd e hace m ucho tie m po e n la huma n id a d ,
p ero sólo desde hace poco tie mpo, e n
los últimos tres siglos aproxi madame nte ,
h a te n id o u n avan ce consid e rable }' una
organ ización im portante q u e la h a llevado a su
posición destacada de d isci plina e n el campo
d e la sa.lu d .
A fi n aJes d el siglo X'VIII, con el impulso q u e
el re n acim iento dio al co n ocim ie nt o hum a n o ,
se comenzó a realizar u n a activid ad siste m á tica
p ar a reconocer la.. <.'3 U '35 d e la.. e nfe rmedades
e n la.. com unid ad <... . Po d ría d ecirse que e l
germe n d e la e p id e miología m o d e rna fue
el inte r6 d e a lgu nos po r dar sign ificad o a
1
las cifra. recogida.. en los registros de la.
enfermedadc.. y muencs que ocurrían. De
esto se puede mencionar de manera especial
a William Fur quien utilizando la información
que se regio traha de manera sistemática de. de
hacía )'a muchos años en Inglaterra se dio a la
tarea de revisarla y analizarla para poder sacar
conclusiones de ella con el fin de plantear
estrategias tendientes al me joramiento de la
salud de c..a comunidad.
Sería injusto no mencionar acciones
emprendidas con anterioridad a esta fecha
por el hombre, tendientes al control de la.
enfermedadc..: la cuarentena, el confinamiento
de loS enfermos con alguno.. tipos de
enfermedadc.., sólo para mencionar alguna.
que aún se ul'ilizan . El camhio fu ndamental que
ocurre para el renacimiento es el interé.. por
basar en datos la' estrategias de inteo'ención.
y sobre datos)' hechos se comienza la tarea
de co mprender la causalidad en la ocurrencia
de enfermedades. u. identificación de un factor
específico que explique la ocurrencia de cada
enfermedad. Para apoyar esa relación causal
dClcrmini.~ta .s~ d ocumentaron si tu acione..-t
de manera brillante como 10 h izo John Snow
en l.ondres hacia 11150 con sus oh..ervacionc..
sobre las epidemias de cólera en esa ciudad,
y que apo)'aron el d c.,arroU(1 de la teoría
de la contagiosidad de la, enfermedack.,..
Esa demostración de que la enfermedad
se propagaba mediante la e;'CÍstencia de
una "mal'eria mórbida" (ho)' claramente
identificado como Vibl'io cbolel'ae) , apoyó la
búsqueda de un agente C3lL<al específico para
cada enfermedad, pero adem:L, orient6 el
desarroUo de la epidemiologÍ:l centrada en la
importancia de la obsel'V".1ci6n sl<temática de
los e"entos para comprcnder la aparición)' el
desarroUo de la. enfermedades.
En la historia de Snow eXiste un
elemento adicional que apona a la historia
de la epidemiología y su relaci6n con la s:tlud
púhlica: mediante el análisis realizado con la
conclusión de que la "malerl:t m6rhid:t" c..taba
contenida en el agua para el con.mmo humano,
convenció a las :tutoridades de retirar la manija
de la homh:t de agua en la calle Broad de
manera que pudiera contenerse el avance del
brote c.~istente en c.'e momento. El análisL.
de los datos y sus conclusiones Ue\'adas a la
acción posit iva de control.
2
ERRNVPHGLFRVRUJ
Las técnicas y m é todos que utiliza la
epidemiología para adelantar su trabajo
comenzaron a dc.,arrollarse, como ya se
mencion ó , a finc.. del siglo XVl1J y surgieron
con la búsqueda de una causa única que
explicara la aparición de cada enfermedad .
E.<te m o delo unicausal rc.,ulta luego de
muchos siglos en los que In" m iasm as o los
humores, el ca<ligo divino O la culpahilidad
por eventos pa,ados fueron I:L' explicaciones
preponderantc., al fenómeno de la pérdida de
la salud.
Para finales del siglo XVIII la aparición de
la teoría microbiológica (Rohen Koch) )' de
la teoria de deficiencia de micronutrientes
(Ca.imir Frank) como causa de la enfermedad
ofrecieron un modelo intelectual para la
explicación unicausal de las enfermedades aún
predominantes hasta principios del siglo XX .
l.a idea de una causa única y espL"Cíflca para
cada enfermedad prevaleció por algún tiempo,
y durante é.<te la investigación epidemiológica
~c centró en encontrar C.''ia causa en wda caso.
E.<ta explicación, sin emb3rgn, fue rápidamente
rec hazada como completa, pues desde 11140
l.uis Villermé en Francia, Rudolph Virchow en
Alemania )' William Farr en Inglaterra habían
d ocumentado en sus obseo'llciones diferencias
notoria. en la prt.'Sencia de las enfermedades
entre poblaciones aun en una mi.ma rc:gión
geográfica, así como en la expectativa de vida.
Conclu)'eron desde estos datos que no sólo
la presen cia de un agente causal e:specificn,
sino también las de:sigualdades sociale:s en
el modo de \~da urhano indlL'trializado y la
degradació n del medio ambiente, participah:tn
de manera importante en la aparición de las
enfermedade:s. Con eUo sentaron la. ha.es
para la moderna epidemiología socia l que:
se: fundamenta en la multieaus:.lidad de: lo~
e\'entos de salud.
Pero d paso desde el modo de pensu
unicausal determínístico (u na causa, un
evento) h asta la multicausalidad ccológicl
(mucha~ causas presentc.. simultáneamente:
interac1uando entre: ellas pal".1 dar las
circurL<lancias espeáficas en la~ que: se el:.
la enfe:rmcdad) requirió tie:mp<> )' variada~
transformaciones dd paradigma etiológicn.
Pe:ro siempre ~e mantuvo pre~ente la
necc.,idad de un objetivo militaris ta en la
aplicación ele la epidemiología. ParaIclo con

l().< desarrollos en 10'< m émdos y técnica.< de
investigación, la epidemiología fue buscando
modelos explicativos para la ocurrencia de
la enfermedad en la.< comunidades l' de esta
manera poder diseña r intervenciones que
disminuyeran . u aparición.
Surgió entonces el modelo biologi.<ta O
ecológico para explicar la aparición de I~
enfermedadc.<., especialmente Ia.< de carácter
infecdo.<o. En el modelo la enfermedad
aparece med iante la interacción simultánea
de factorc.< catalogados en tres categoría.:
agente causal , medio ambiente)' factorc.< del
ho.'pedero (figura 1.1).
Agente causal I in(c cciosa~ nos mo,'imos hacia la inlponancia
Enfermedad
I Hospedero I.·I-----,·~I
. Medio ambiente
Figura 1-1. Triada ecológ ica de la enlermedad.
El modelo permitió plantC<lr mecanismos
de intenrención preventn'a para enfermedades
como el paludL,mo en el cual la presencia
de un agente etiológico c.'pecífico co nocido
(Plasmodium en cualquiera de sus form~) se
conjuga con factores med ioa mbientales que
facilitan la supen~venda del vector a nofeles l'
produce la enfermedad si el hos pedero tiene
condiciones propensas para el desa rrollo de
la enfermedad. La< estrategias de inten·ención
se diseñan entonces para modificar la,,;
condicioo<.'"$ c.xL,tenres en cada una de c."~
categorías buscando alterar la interacción
que c.x.iste entre e1lo." y disminuyendo así la
posihilidad de aparición de la enfermedad .
Con la. accIones realizadas hacia el
mejoramiento de las condiciones del
medio ambiente frente a la salud humana,
L'"$pecialmente con la intervenci6 n de los
reprc.,entantes del mo\"im iento sa nitarista
surgido en Alemania e Inglaterra hacia finales
del siglo XVIII l' principios del siglo XIX, se
logró la inclus l6 n en el área de la . alud del
concepm de saneamiento b:ísico ambiental,
ERRNVPHGLFRVRUJ
1
es decir la inten'ención de los factores
medioambientales que ma)'Or peso tienen en
la génesis de e nfermedades preponderantes
(especialmente las enfermedack-s infecciosas
intestinales y rc.'piratorias). Este facto r
produjo un importante mejoram iento en
los nÍ\'e1es de salud de la c.'pecie huma na,
explicado.' tambié n por el interés simultáneo
de mejorar los ni\"eILos de nutrid6 n y controlar
la., ta.'as de natalidad , así como la a p a rici6n
de adelantos tec nol6gico.< o descubrimientos
como los antibióticos a principios del siglo XX
y su suhsecuente sínccsis.
F~"os adelantos produjeron cambios en las
enfermedades m :ís importantes en la especie
humana. Del predominio de la., enfermedades
de las enfermedades crónica., )' degenerativas.
Para diseñar estrategias de inten>ención el
modelo, bien probado, hiologista presentaha
dificultades en su aplicación, en especial si se
trat" ba de utilizar p ara el diseño de estratL-gias
I de control. Los factores ambientales, del agente,
e incluso los del hospedero se confundían en
una a malgama de situacionc., que no permitían
la clara diferenciación en c.'a.' tres categorías.
Por ejemplo , al tratar de aplicar el modelo a
la hipertens ió n arterial un facmr claramente
asociado a su aparici6n CQmo la obc.,idad no
podía clasificarse si era en sí mL,ma un agente
causal, un factor ambiental como rc.,ultado
de los hábitos alimenticios presionados por el
estjlo de vida o un condicionante determinado
genéticamente en la persona que padece la
enfermedad.
A mediado.< del siglo XX Leavel )' Clark
propu.,iemn un modelo t:."<plicati\"o para la
aparici6n de las enfermedad"" denominado
!Jistarül lIatural de la ellfermedad (tabla
1.1). Este modelo faeilita la comprens i6 n
de variados factores que participan en la
cau salidad actuando de manera simultánea,
~in categorizarlos, pem haciendo é nfa.,is en c.I
procc.,o e\'Olutivo mediante el cual la enferme·
dad puede aparecer, l' creando lre., momentos
de inte n 'ención , todos considerados d esde
la óptica de la pre"enci6n: nn·e1 primario
de pre\'enci6n en el cual se adel:lOta la
aplicación de med idas a persona., que aún
no ban iniciado el procc.,o de enfermar}' se
presentan como sana., mediante la protecci6 n
específica (p. ej., aplieación de \",cunas) y
3
1
la promoción de la salud (accione~ como
(.~ucación , nlcjofamicntc)s ambicnlalcs, ctc.) ;
oivel secundario de prevenci6n a tra,·6.<
de la atención a lo. enfermos (cuando la
enfermedad ya ha superadoel horizonte clínico
y e~ posihle detectarla) mediante la búsqueda
temprana del diagnóstico y la implantación
de una te ..... pia adecuada y oponuna; y el
nh'el terciario de prc"encibn, cuando )'a
la patología ha establecido SU~ secuelas y
se adelantan accione~ de rehabilitación de
manera temprana y eficaz.
Hacia la mitad del siglo XX existía un
interés imponantc! en dcmostrnr, nlcdiantc
la investigación epidemiológica, la a.-nciacibn
causal de los factores que intervienen en la
génesL< de las enfermedad<.'S cardiovascular<.'S.
Se empreodieron grandes estudios de coh orte
para documentar c."i tas at.tociacionc. ~ como el
estudio de los médicos ingleses DolI y Hill
en Inglaterrn C) el estudio Framingha m en
10.< Estados nidos de América. Fue en este
último estudio que se acuñó el término faclClr
de r iesgo dejando)'3 completamente sentado
el concepto de 1" multicausalidad simultá nea.
Para esm misma época se rea lizaron múltiple.<
estudios en los cuales se aprovechaba la
intensa e."posición a cienn.< factore.< presente..
en ambientes de tmbajo para documentar su
asociación causal con ciertas cnfcrmcdadt.."S,
siguiendo principalmente la metodología
de estudios de eguimiento prospectivo, e.<
decir la observación de cómo aparecían Ia.<
enfermedade.< en individuos en los cuale.< se
documentaba la exposición a ciertos factore..
ambientales.
P:,ra la década del 60 en los E.,"ados Unidos
de América floreció de manera importante la
epidemiología aplicada a Ia.< enfermedades no
Tabla 1-1. His loria natural de la enfermedad .
Período prcpatogc:nlco
Nivel de
•
•
prevenc,on
Primario
Acc.iones a • Protección especifica
emprender • Promoción de la salud
4
ERRNVPHGLFRVRUJ
infecciosa.<. Para este tipo de enfermedades
era importante documentar la forma en la
cual se p re.<entan variadas circunstancias
coexL<tentes en compleja interacción P"dra
explicar la aparición de una condición
patológica_ El desa rrollo de las téc nica.
epidemiológicas se centró e n herramientas
esmdí."icas que permitieran la diferenciación
entre la intemcción de fac tore. causak'S, de la
presencia de otra.< circun-'tancias que sin tene r
peso cau. al, obral"dn simultáneamente como
factores de confusión O sesgo._, facilitando
lIegilr a conclusiones errónc-ds. Se lograron
adelantos tan importantes como las técnica~
de anáIL<L_ multi''3riado para el manejo de
complejas ba.<es de datos con información ,
me.-d iante el cual se logra establec e r el peso
re lati\'o que cada uno de los múltiples eventos
considerados que aporta causalmente a l
fenómeno bajo estudio.
El modelo aceptado para la explicación
causal de la._ enfermedades no infeccio~a.< se
fuodamenta en factore~ de riesgo actuaodo
simu ltáneamente y de manera independiente
adi tiva o potenciaJizadora, teniendo su base
conceptual en e l paradigma cartesiano:
mecanicista, linea l. Este modelo husca
encontrar para cada factor de riesgo una
medida de su capacidad intrínseca de participar
en la producción de alteraciones en la salud.
Adicionalmente se pre~ume una uniformidad
en la aplicación del modelo en d iferentes
grupos poblacionaks, diferencia que, de
existir, debe demostrarse posili\'amenl.C.
n modelo como éste, ignora el conte.xto
ecológico eo el cual l o~ "gente.< que
intef\~enen en la causalidad coexiste o en
la realidad. Contrastando con este modelo
reduccionL"3 explicativo de la aparición de
Período
Sccucw
8 patogénlco
!... Secu ndario Terciario
-41
CI • Diagnóstico • Rehabilitación
~O prec oz
• Tratamiento
temprana
::
oportuno

la e nfe rme d ad, y U':u an do de s uperar esta
d ific u had se ha n d esarro llado corrie m es
q u e pretende n cons tru ir nueV".1S formas de
e nte n der la com p leja fo rma e n la cu a l la
realidad se presen ta me d ia nte la inclu sión
de técn icas d ifere n t<:,;. ¿Cóm o in clu ir e n el
a n :í l i.s i~ d e la in fo rma ció n a la que te ne m os
acceso de la realidad p rL'Sente elem e ntos
exp licativos q u e esté n ajen os al dato m ismo ,
pe ro que inteJVie n e n e n la c:..x plicació n de los
fe n ó m e nos? ¿ele m e m os com o la con strucción
histór ica de los hecho. , la d in ám ica gt:ográfica,
l:J:-¡: relacion es e ntre cu huras y amh ientc.",?
Algunas de estas corrie n tes contin úan h o)" e n
s u búsque da activa d e m o d e los c:..xplica th'o.~, o
de he rram ienta., aplicativas p ara s u perar estas
d ificu ltad es, e ntre las que p u e den m e n cion a rse
la epid e mio logía social e n J.atinoam érica o lo.,
m o,~ m ie ntos o rien tados a la aplicación de la
e pide mio logía c u a litati,'ll.
Geoffrey Rose, te nie n do e n c u e n ta c:..~ tas
co n sid e racio n c:..~ , ha h ía exprc.~ado hacia la
mit ad d e la d écada d e l NO que los fac to res
q u e tie ne n q u e ver co n la ocurre ncia de
casos de e n fe rm edad e ntre los individuos de
una po n lación d e te rm in ad a son d ifere m es
a los (ac(()res q u e explica rían la d ife re ncia
e n aparición de esa e n ferme d a d e n tre
d isti n tlL~ p o nlaciones. No c.~ ra ro e n cont rar
e n los es tud io.~ a na líticos o hsef\'3cion a les
q u e usa la epidem iología d ificult'.1des p a ra
iden tificar a..ociaciÓn e n rre fac(() res de riesgo
y e nfe rm ed ad c:..~. asociaciones q u e a na lizadas
a n ivel d e comunidad es pued e n a p arecer
m:h evide m es: la incógnita p revalece son re
s i se trata de la fa ha d e com prens ió n de
fe n ó m e nos que se prese n tan ma.~ a llá de las
intemccioncs in d ividua lc.., o s i se tmta de
Iim itacio nt.'S tecno lógica.. e n la aplicación del
m é todo e pide m iologico o de la.. herram ientas
cstad isticas.
De toda.. fo rmas, hoy se acepta que la
núsq ueda d e la com pre nsión d el fe n ó m e n o
salu d-e n ferm e d ad , bie n sea a n i,'e1 ind h~d u a l O
colccti>·o , deOc funda m e m arse e n q u e éste es
e l =.u ltante de una imrincad a re d de fac to res
onra ndo s imultán ea e imeraerivam e nte . E,. un
mod e lo ecológico a l cu a l la epide m iología se
aCerca trata ndo de e ncontrar una explicación
ERRNVPHGLFRVRUJ
1
cau sal, s ie m p re con la d ificu ltad d e d esentrañar
todas esas a. ociadones present c.~ .
El fi n a l del siglo XX p resio na a los
epidem iólogos a c-"<p and ir su n ase con ceptual
y m e to d o lógica p ara re,'po n de r a ho rizontes
a mpliados d e la salud pú blica . La a p a rición
de nuevos re tos a trJ.vé~ de vicja."i ame nazas
com o las e n fe rme d ad es e m e rgentc.., e incluso
la presentación de patologías q u e d e be n
com p re nderse e n s u d iná mica in d ivid u a l
y social -pues nunca a ntc.. ha b ían s ido
ide ntifi cad as e n la c.' pecie huma na-, es I3 n
sólo u n o de los e1em e m os de estos nuevos
h o r izontc.•. Lo .• hay aú n m ás com p lejos com o
la d in á m ica e n la cual las sociedades d e he n ir
to m a ndo s u s deci.s io n es no rmativas y la fo rma
e n la cual éstas dehe n c..ta r relacionada.. y
fu nda m e nt adas e n e l con ocimie n to huma n o ,
que pa ra e l caso de la salud pú nlica se
e n cue nt ra e n los ha llazgo.. e pide m iológicos.
Tarnn ié n t..,. importa m e m e ncion ar lo.. p rocesos
m edian te Io.~ cuales se defi ne n lo.. asunto.. m ás
prio ritarios p ara ate nde r, O cuá les m e todologías
son m ás c:.!lcientt.'S e n la solución d e los
p ronle m as. O aq ue llas ded.io nes que dehen
to m arse sobre la utilización de los recu rsos
n aturales )' su im pacto para la salud h um ana.
Son re to.. camhia ntes q u e reprc..en l3n
el avan ce del con ocim ic m o p em q u e n o
m odifi can el onjeti>Y> funda m e n tal ele la
epidem iología: la compre ns ió n d d fe nó m e n o
salud·e nfe rmedad e n 1"" comunidadc.•.
LECT RAS RECOMENDADAS
Ikaglehole R, Bonita R. , KjcJbtróm T: Ba..ic
Epiele mio logy. Worid Hea.lth () rgan izatjon.
1993: 1 - .
Colimón Kahl Martln : Funda m e ntos de Epi·
de m iología,2 Ed . Ed ic io n c.. Díaz de Santos
S.A. 1990: 339.
G l'Cenberg Raymond s: Epid e miología m é-
dka. Edito rial El Manua l Mode rno S.A. d e
C\~ 1995: 2 12.
Guerrero Rod.rig o , Gonzá lcz Carlo.~ Luis,
Medioa Ernesto: Epide m io logía. Fon do
Educati,'o Intera me rican o S.A. 19R 1: 2 18.
UlicnfcJd Abraham M., UlicnfcJd David E:
Fundam e ntos d e Epid em io logía . Acldison
Wesley Iberoam erican a.. 198 : 341.
 Conceptos básicos
de epidemiología
2
Dr. Carlos Ellrlque Trillos P.
1.
EpJOOIIOlOCiA,
OHI ICIÓN y E\'Ol CIÓN
Epidemiología C!.< un vocablo originado de Ia.<
palabra.< griega.< epidemios, que significa epi-
démico (epi, sobre + demikos, relativo a la
genle o la población) y logos (esrudio, razón ,
dl'curso, tratado), es decir, que etimológica-
menle significa el eS/lidio de lo qlle sucede
sobre la poblaciÓI/.
Hace unos 2. 00 años en la ElIClIcla de COOi,
Hipócrau:s u.<aba bs palabras ePidellleioll (~i.<i­
rnr), para referirse a las enfcnnedad,'S vi: iuntes
o nue...as y el/demos (nat;,'O) como las pmpia<
del lugar, dentm de su enfoque para CQmpren-
der mejor loe; problema< de salud de los grupo.<
bumanos. Sin embargo, Hipócrates no compartía
la< creencias de conmgio y daha la explicación a
los mia<ma< oun ambiente mal<ano.
La preocupación de la bumanidad por en-
tender)' cOnlmlar los problema< de salud que
atacan a los g ru pos bu manos es tan antigua
como la sociedad ml,ma, enfermedades infec-
ciosas que con frecuencia diezmaban las po-
blaciones, como se puede constatar en 10.< pa-
pims de Ebers, Smith, el papiro veterinario , la
Biblia, el Talmud, el Corán, asi como escrito.<
clá..icos de Tucidides, Homero )' Vírgilio , entre
otros que mencionan epidemia., como las de
,'iruela , lepra, la plaga que obligó a Minepath
a permitir la salida de lo judios de Egipto )' Ia
plaga de Atenas.
Sólo basm el siglo X'VI en E.<paña, Tito An-
gelerio volvió a utiliza.r la palabra epldemio-
logia , en su estudio sobre la pe"e titulado
Epidemiología.
En el pasado, las poblaciones eran con-
tabilizadas por los gobiernos y la iglesia con
6
ERRNVPHGLFRVRUJ
el fin de calcu lar impuestos, reclutar para el
e jército)' establecer el volumen de feligrC!.<es
de la igksia.
La idea de la epidemiología cual//ilativa
nació en el siglo XVII, como parte de la salud
púhlica, con el fin de C!.<Iablecer diferencias de
la monaHdad en la sociedad. John (;raunl es-
tudió la. estadísticas semanak-s de mormlidad
)' nacimientos de Londres )' Hamp. hire, trahajó
con tablas de "ida)' en 1662 publicó la obra en
inglés atural and Political Observations Made
upon me BilL< of Monaliey (Ob. en'3ciones
arurales y Políticas hecba., sobre las Cuenlas
de Mortalidad) . En 166 , el médico, músico
y economisu William Pe tey, :lmigo de Graunt ,
fue el primero en proponer un método p'JI"J
cuanlificar los costos de la monalidad en su
libm Political Arithmetick (Aritmética Política)
y propuso la creación de una agencia del go-
bierno enClrgada de la recolección y análisis
sistemático de la información de nacimienlos,
matrimonios y nlU c.rtcs.
En el siglo XVII Thomas S)'denham ( 162 -
16119), retomó la teoría miasmática como una
explicación a la, enfermedades agudas, atri-
buible. a su.'tancias pre. enles en el enlorno
de los pacienlC!.<.
Posteriormente, la palabra epidemiología
fue usada en e l año 1HOZ po r Joaquin Villalha
en España en la obra Epidemiologia Españo-
la, recopilación de las epidemia., de la., enfer-
medades registradas en España desde el siglo
Va.c.
El uso sl<lemático de la estadística para el
análisis de los pmblemas de salud fue atribuido
a "ierre Cha rk-s Alcxander Louis ( 1 8 7-1l! 2) ,
clinico francés que realizó múlt.iples estudios
de ob .. en'3ciÓn numérica sobre fiehre amari -
lIa , luherculosis y ot..... s enfermedades, quien desde los 90, inició una cuan3, denominada
. .. . . .
~

gracias a sus Invcstlgaaones . IStcmaucas y tcc-

;
nicas compatibles con lo que hoy conncemos
como medicina ba,ada en la evidencia, puso
en duda la terapéutica con sangrías para e n-
fermedades como el cóle ra, de uso frecuente
en la épOCl. Louis fue influido por las teorías
de la pmbabilidad y el contacto con cien tíficos
como Laplace y Poisson.
Epidemiología moderna
La epidemiología moderna nace en el sigln
XIX con teorias, posrulados y base.. que se
,'ienen desarmlbndo de..de el siglo ),.'\111 de la
mano con Ins avance.. de la medicina, lo.. siste-
mas de atención en salud , el comportamiento
I.a lleva EUI, Em ergell /e o Ecoepidemio/ogía
(figu ra 2- 1) , cada una con diferente. pa ..... dig-
mas, que representan formas de concepción
de la enfermedad, la investigación y la preven-
ción de los pmblema. de salud _
• Era saflitaria - e .• tlldística
En la primera mirad del siglo )"'1X la tesis que 2
dominó en la explicación de '" causa de las
enfermedade. fue la teoría de los miasmas, o
cmanacionc-s nocivas e "inmundas" provenien.
tes del suelo, el aire r el agua, que generaban
la,. enfermedades. palabra usada por primera
vez por Hip6crates derivada del griego miai-
flO . que significa mancha.

de enfe rmedades y epidemias, ha"ta llegar a
nuesrro tiempo, en el que todos los aV".. nces
e invcstigaciones significativa., en el campo de
la salud requie ren la participación de la epi-
demiología.
De acue rdo con Mervyn y Eua Susser, la
epidem io logía moderna ha tenido tre.' eras y
Las ha,.es analíticas de los defensores de la
teoría de los miasmas se fundamentaban en la
demostración de brot(:s , momilidad y morta-
lidad ; la pre"ención se apt')'ó en la intmduc-
ción de sistem:L' de drenaje. alcantarillado y
la sanilizaciÓn. Esta teoría fue mantenida y
defendida por un grupo de per.<onas de gran

Era Saniraria- Epidemiología Epidemiología Nueva era

estadística de bs de la.. (emergente)
enfermedades enfermedades Ec()Cpidemiología
,
infecciosa, cmnlea,

Pa radigma J\1iaSIIUIS: emana- Teoría de los Caja lIegra: el Cajas cbillas: todo
,
ciones nocivas del gernlelle_fi: ml- re..uhado se re- se basa en sistemas
suclo , aire yagua , croorgan"mo~ laciona con la incluidos dentro de
causantes de en- que causan
. ..
CXpo~IC,l on ,
.
S in OIro.., relacionados
• •
venenamientos eofe rmedades necesidad de lnt lffiamente entre
que generaban las especíllca~ factores IOIer- sí)' organizados por
•
enfermeclade.. viniente.s o )er:u-qUlas
, .
parogenes~.

Primera m itad Segunda mirad del Segunda mirad Pinak-:¡ de los

del ~iglo XIX siglo )"'1X, primera cleI siglo XX años 80, io icio
m itad s ig lo XX siglo XXI

Modilrcado de: Susser M. Susser E. Choos.ng a Fu l ure for Epidemiology: 11: From Black Box lo Chmese
Boxes and Eco-Ep idemiology. Ame rican Journal 01 Public Heallh 1996: 86(5): 674-7 .

Figura 2-1. Eras de la ep ídemiologra mod erna .

7
ERRNVPHGLFRVRUJ
 prc:...tigio denominados sanirurL.ta~ , entre los
cuales se de~rucan William Farr y John Simon
en Inglaterra_
Otro grupo de importanu_'S invesrigado-
res de la época , lihcrale_ y radicales, al igual
que el srupo de los sanitarisrus, oposirores a
la teoría del conrugio o de lo.. gérmenes que
nacía con Henle, atrihuían la enfermedad a la
2 pobrC"La )' otros factores socialc:..•. Entre ellos
se destacaron Loui. René Villermé en Francia,
Virchow en Alemania, Ali~on en Escocia, Ed-
,,~n Chadwick y Friederich Engels en Inglate-
rra. En 1826 Villermé puhlicó una ohra sohre
la morrulidad en París, en la cual vinculó la po-
breza a la enfermedad.
William Farr, Jefe del Deparrumento de
Estadística de la Oficina de Registro General
en Inghuerra, en 1839 utilizó c1asificacionc:...
específicas diagnóstica. para la~ esrudl.tica.
nacionales de mortalidad ; entre 1848 y 1862,
publicó inform'-'S S(lhre la mortalidad de los
mineros en Com\\rall , conclu)'cndn por 3n310·
gía , que el exceso de mortalidad en es[e grupo
es por las condiciones existente.. en su traba-
jo. ¡\, imismo, generalizó el uso de las rusas de
mortalidad , inmunidad de srupo, hahló de in-
cidencia y pre''ll1cncia, así como del concepto
de fuerza de mortalidad.
En 1858, John Simon, Jefe Médico de la
Junta de Sanidad de Inglaterra , con un '--qui-
po de 1 person:ls, realizó un mapeo de la
monalidad en todo el país por distritos, es-
tahleció su relación del exceso de la mortali-
dad con la \~vienda , el cuidado infantil)' con
enfermedades específicas. Este srupo estudió
una gran cantidad de industrias)' oficios, de-
[eetó múltiples riesgos como el pol\"o, me-
tales pc:...ado.. y otras condiciones generales
preseotes en el trabajo_ Adicionalmente, con-
dujo estudios nacionales de dicras, contami-
nación dc alimcntos y carnes infestadas por
- -
parasll05.
Como medida. para el control de la morhi-
lidad y la mortalidad , para e"itar que los mia.-
mas se dispersaran. los sanitarL.l3s trabajaron
en sistema. de alcantarillado y drenajes cerr-d-
dos, baños púhlicos, una adecuada construc-
ción de la "Í\'ieoda y recolección de ha.ur:L'.
I..a teoría de los mia.."imas como causas am·
hienru1cs, predominó hasta 18 y como evi-
dencia, se recolectaron srandes cantidades de
estadísticas sanitarias.
8
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Era de (LIS enferllletlLldes infecciosas
A mediados del siSlo XIX, cuando 13 teona de
los mia.mas era fuerte, en 18 O, Jakoh Hen-
le publicó un L'Scrito en el cual proponía que
una de las mayores•
causa' de la enfermedad
era la infección por diminuros or¡;anismos,
orig.inánd().Se la teoría de los Gérmenes)' la
Epidemiología de las Enfermedades IlIfeccio-
.<as, con bascs firmes y científkamente hien
estahlecida , la cual sólo sena aceptada 25 años
dc:...pués.
SiSlo.. atrás, en 154 6 , Girolamo Fracastoro
(mécJico~ músico, poeta, geólogo, 3strónomO J
matemático y filósofo), quien publicó la ohra
De CQlllagiQlle el cOIIlllgiosis IIIOThis el eQrlll1l
Cl/rlltiolle, fue el primero en mencionar que
la. infeccinnes eran producto de una semilla
viva capaz de provocar la enfermedad , la cual
denominó selllitulria cOlltagiorlllll, que se
transmitía al menos de rrc:... posihlc:... forma"
conmcto directo (p. ej., rahia), fómit:es (p. ej. ,
ropas de los enfermos) que tran~J>Qrran la se-
minaria prima)' por el aire o miasmas, con 1"
seminaria (p . ej ., tuherculosL.).
Entre 1849 )' 1854, dos décad3.~ antes de
que se aceptara la teoría de los gcrmenc:..~ como
Clusa de 13.' enfermedades, las investigaci()nes
epidemiológicas analítica. de John Snow en
Inglaterra log.raron demostrar que el cólera
era causado J>Qr un organismo que generaba
conmSio, como }-a lo hahía propuesto Henle
para algunas enfermedade~; investigaciones
que ponen de manifiesto como la epidemio-
logía planteó primero que la microbiología la
teoría del contagio y los gé.rmenes.
En 1865, 1..0uL. Pa..teur, químico r fL.iólo-
go, demostró la presencia de un organi~mo
~vo como el causante de una epidemia que
afectaha a Ins gusano.. de seda y guió una serie
ele investigaciones sobre los prohlemas en la
viticultura, el s-,nado , la fiehre esplénica)' la
hidrofohia , entre otras, los cuales demrn;tra-
ron la existe ocia de los gé.rmenes, rcfumndo
la leoria de la generación eSJ>Qntánea, la cual
srn;tcnía que los or¡;anismos se originaban di-
rectamente de la materia no "iva (vida de la
no ,'ida) .
En 1882, un alumno de Henle, Roben
Koch, médico alemán Premio Nohcl de medi-
cina en 1905, sentó las baSt.'S de la microhio-
logia médica moderna , )' descubrió los IY.lcilos
del camunco )' la tuherculosis. En 1883 en un
,'iaje a Egipto, descuhrió el Vibrio cha/eme
produclOr del cólera.
Ademá.., Koch esr:lhleció los postulados
que lIe'>an su nombre, lo. euak-s permiten <--s-
rahlc:cer si un microorganismo es el causante
de una enfermedad determinada :
• El microorSllnl.mo dehe estar presente en
todos los caso. de la enfermedad.
• El microorganismo debe poder aislarse y
c ultivarse.
• El microorganismo dehe poder cau. ar la
enfermedad específica cuando se inocula
en un animal susceptible.
• Del animal enfermo dehe rec upemrse e
identificarse el microorganismo.
Otros importantes im'esriSlldores que rea·
lizaron apones a la teoría de las enfermedades
contagiosas en el siglo X1X, IYdsados en la ohser·
vación" una mctodolc)gía rigUfO$:! ; fuen')n :
• Roben Storrs ( 18 0), Olíver Wendell Hol·
mes ( IR 2) e Ignaz Semmc:1wel. ( I!I4R),
sobre fiehre puerpcraL E."e último, luego
de sus estudios en Viena, propuso que la
fiehre puerpeml era una enfermedad con·
tagiosa que se prevenía con el la'>ado de
manos con soluciones doradas .
• Peler Ludwig Panum ( 18 6) con . u estudio
sohre ohscn>aciones hechas durante la
epidemi:1 de sarampión en la. islas Feroe,
Dinama.fc3 .
• Ronald Ross, Premio obel de medicina
en 1902 por sus estudios sohre el paludis·
mo v• la transnlisi6 n del nl¡.smo a través de
un vector, el mosquilo anofc:1es.
• Carlos Finla)' (1833-1915) ron su invt::01ig;tción
sohre la fiehre amarilla y c:1 mosquito como
h ipolérko agente de rransmisió n en Cuba.
Como acción para el control de las enfer·
medades se implementa.ron la interrupción
de la transmisió n con cuarenlen3S v• al.la-
mientos, ,'acunacione, y finalmente el uso de
quimiolerapéulico.' y antibióticos, gracias al
descuhrimiento de las su lfa mid3S por Gerhard
Oomagk, Premio obel de medicina en 1939
)' el de la penicilina y su uso como antihacte·
riano, gmci3S las im·estigacinnc.. de Alexander
!'Ieming, EroS! Chai n y Howard Walcer Florey;
Premios Nohc:1 de medic ina en 1945.
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Era de las e"fernret/c,de.• cró"icas -
pl'rt,dig",a de /t, caja "egra
La lransición a la Em de la EPidemiología de
105 Enfermedades 110 II/fecciosas, de la caja
negra o de los factores de riesgo , se inicia en
1910 en los E. tados nidos, cuando el Ser-
vicio de Salud Pública realiza varios trabajos
de epidemiología de las enfermedades ocupa-
cionales, seguidos por las im'c..tigaciones de 2
Joseph Goldberger sohre la pclagm en 191 ,
quien con fundamentos metodológicos y ri-
gor científico, demostró que esta enfermedad ,
que se creía infecciosa, c ....l causada por una
defic.icneía de ácido nicotínico. Igualmente en
Inglaterm, \Vinslow y Greenburg en la década
de los 20 realizaron e. rucHos sobre enferme-
dades ocupacionales r su relaciÓn con factores
de riesgo.
En ESlad05 nidos a finalc.. de la década
de los 20, c:1 Departamento de Salud de Mas-
sachusset.. inició estudios S(lhre la epidemio-
logía ele las enfermedades crÓnic3.5 y en la
década de los 30, se organizó el Instituto a-
eíonal de Cáncer.
En 193 - , Major Greenwood punlicó el
lihro Epidemics aoel Crowd Dl<e3.5cs (Epide-
m ias y Enfermedadc.. de la. Muhirudc..) , en
donde además de hahlar de las enfermedades
infecciosa.5, incluyó capítulos sohre el cáncer y
la.. causas psicológica.< de las enfermedades.
Sin embargo, la tmnsición realmente se
inicia como un movimiento en 1943 con John
R,1e, clínico destacado en Inglaterra que aban-
dona la medicina clínica por la epidemiología.
•
El era un defensor de la teoría que vincula a
la.. enfermedades con la ponrcza )' otras con-
diciones $ociales.
Luego ele la Segunda Guerra Mundial, a
finaJ c.< de 194 5, en los países dL-sarrollados
~e ohsen'a que la mort!llidad por enfermeda-
des cnlnica~ se inc rement.'l, específicamente
en hombres de edad media, por enfermedad
coronaria, úlcera péptica r cincer de pulmón ,
des plazando a la. enfermedaelc.. infecciosas,
controladas con los antibióticos y agenles qui-
. .
mlotempcullcos.
.
Tmhajos e investigaciones sobre el cáncer
de pulmón y cigarrillo a principio.. de 1950,
dirigidos por Richard 0011 y Austin Braford
HilI en 1nglalerm, W)'nder " Gmham , Levin ,
Goldstein y Gcrh:lrdr en los F~"ados nidos,
hicieron que se diera gran impulso " auge a
9
 la epidemiología de las enfermedades no in-
fecdosas. De hecho estos trahajos impusieron
diseños de estudios epidemiológicos como los
de cohorte y casos y controk'S, en la actualidad
considerados como primarios.
Los esfuerLos de la epidemiología por en-
tender y controlar las nue''3S epidemias de
enfermedades c rónicas, principalmente con
2 in\'(:;.~tigacionc.. sohre el ciga rrillo y cán ce r de
pulmón, coles":rol )' enfermedad coronaria,
originaron el paradigma de la caja negl"d, me-
cifom que expr(.'Sa que el proceso interior en
una unidad independiente (.'Stá oculto al ob-
servador. Este pamdigma relacion a la exposi-
ción con el resultado, sin que sea nccc~3J'io
interpolarlo con factores inteITinientc.. o la
- .
patClgeneslS.
La teoría de la caja negm hace referencia
a enfermedades mortales de origen desco no-
cido, o fenómenos de salud púhlica como los
accidentes industriales y de tránsito, que lIe,·a-
ron la epidemiología al desarrollo de esrudios
dirigidos a la explomdón de faclorc.. que po-
sihlemente incrementaban el riesgo. tos epi-
demiólogos se ,'iemn oh ligados a dc.wia/"Se de
la teoria de los gérmenes, generando la teoría
de la red de causalidad, con la cual se plantea
la narura.1c7..a mult icausal de las enfermedad,-'S,
especialmente de las crónicas.
El diseño de loS esrudios epidemiológicos
y los modelo.. estadísticos p a ra s u anáIisis se
perfeccionaron , apareciendo co nceptos como
las tahlas de cuatro casillas, de contingencia o
tablas de dos por do.., los di..eños de casos )'
controles, los estudio.. de cohorte y lo.. expe-
rimentales o de inten·ención, entre los cualc..
se d c."aean , enrre otms, el Framingham Hc.art
Srud)", generando re~ltados desde hace m á..
de 50 años, el esrudio de casos y controles de
McCarroll y Haddon sohre accide:nte:s automo-
,·i lístico.. mortale:s y alcohol en ew York y el
Mrfit (M ulople ri..k factor intelVention trial).
n camb io importante que se elio en esta
era fue la a parición de la epidemiología clíl/i-
Cll, ciencia bá..iea de: gmn apoyo pam la medi-
cina y el ejercicio clínico, la cual se inició en
orte:.mérica con Da,·id Sacke:n, ndrólogn
que se convirtió en un e:pielcmiólogo de cam-
po del Sen'ido de: Salud Pública de los Esta-
dos Unidos , quien aplicó sus conocimie:ntos
cpidemiológicos y biocstad ísticos a la clínica ;
Sac.ke:1I se incorporó a McMaster nive:rsity de
10
ERRNVPHGLFRVRUJ
Canadá en 196 , universidad de: do nde surgió
una nueva c..cuela médica. Olros p ioneros de
e:sta nue'':! d isciplina fueron Peter Tugwell ,
Brian Hayne. , Roben )' SU7..anne Flercher.
Otro ejemplo clásico de la em ele la caja
negra, son las investigaciones relacionada.
con los ddeetos de tubo neurdl y el papel de
la deficie:ncia de folatCls, que incluyó c."peri-
menlación con a n imales y ensayo.. clínicos
controlados.
Para la prevenció n )' el control de la. en-
fermedades se in ició al trabajo en el control
de: los factores de riesgo, me:diante la modi-
ficación del (.'Stilo de vida (cigarrillo, die la ,
eje:rcicio, etc.) , agenlt.'S (prc..en 'ati\'os de las
comidas, quím icos, e:tc.) y medio ambiente
(polució n, tahaquismo pas.vo y control del
ruido, e:nlrc otros).
• Nlle~'O era o era emeP1:ellle -paradigma
de la., cajas chil/as)' eco-epltlemiología
CQn la globalización de los p a lronc.. de la sa-
lud , la pandemia ele la infe:cción por el virus
de la inmunndeficie ncia humana (VIH) )' la
úlcera péplica por Helicobllclel" pylo,.i, dos
enfermedades infecciosas y crónicas, la. nue-
,~.... tec nnlogías en la informática, la evolución
de las ciencia. en geneml y de la biología, con
a,·ance:s en la genética, el des:trrollo de: la re-
combinació n dd AD , la.. técnicas de AD po-
limera.. a y h iología molecular d c..de la última
d écada dd siglo XX, se origina una nue:V"3 em ,
elennminada por Men')' n )' E7..m Susse:r como
ecoej>idemiología , o de la. cajas chilla.<.
La úlcera péptica, según su conce:peión
actual como una enfermedad cr6nica e infec-
ciosa , c.' un bue:n e:Jemplo de la complejidad y
el reto que se impone a e5ta nue"a era. El am-
plio marco de referencia csci dado por la "isión
ele su patogé nesi.. por 105 gastrofisiólngos y la
secreció n gástrica, los ne:urofisiólogos y la in-
teracció n del sL'itcma nervioso autónomo, los
psicólogo.. con el psicosomali..mo, los estresan-
1t.'S me:díoambientales y sociales, los geneti..tas
con ~s teoría. de: la relación de los grupos san-
guíne:ns y el estado secretor, los microbiólogos
y el Helicobactel" pylor; )' finalmente no faltan
lo.. epidemiólogos, con el cigarrilln cnmo un
factor de riesgo ad icional. Igualmente puede
hahlarse de la compleja pandemia de VIH/sída
y todas las teoría.. que: se relacionan con . u 1'3-
togénc..'iis, transmisión y control.
 E~ta nueva era exige a la e pide miología
una ,'isión mil, amplia, e n la cual ~ dehen
analizar los fe nó me nos co mo p rod ucto de la
int.c:r.1cció n de: va.rios siste m as, que con forman
un e nsamh laje de factores conecmdo,. uno.'
con o tro. , con una (."'S tructura co h c rc nl c ~
niveles .su cesivos de: organi7..ació n, cad a uno
relacion ado con el o tro, com o e n las cajas ch i·
nas, con junte:>.' de cajas de d iferent(!'S tam añ os,
unas d e ntro d e la" o O"a". Ilgura 2-2.
Figura 2·2, Paradig ma de las ca,as chinas.
Un sistema dentro d e otro, tOdos fntimamente
relaCiOnad os.
E!<te parad ig ma, conjuga el univcrsalismo
de las ciencia: fís icas con el ec(*'gi~ m o d e las
ciencias hiológica~ y ahre el cam ino p ara q ue
los e pidemió logos trabajen al m ismo tie m po
e n lo. n iveles molecu lar, hum an o, socia l y del
med io a mhie nte. La universalid ad implica una
visió n del esp acio)' el tiempo que so hrepa~a
la" frontera, de nuestro mUnd(1 y que a la vez
inclu)'e el n ivel mo lecular. El ecologis mo trata
la com p lejidad del mundo hiológico si n o h'i·
dar las inte racciones pa n icul are~ de quienes
lo com ponen .
El complejo s istema salud·e nfe rmedad
(.'Stá relacionad o con e l medio amhie nte , el
clim a, la to pografía las sociedades y comuni·
dades. incluye ndo la po lítica, la econo m ía. las
d ife re ntes cultu ras, los ind ividuos y su carga
gené tica, c:." presad a a n i"eI molecular. Tod o
csro hace que I:i e p ide miología sea p roduc-
to del trahajo inte rd isciplinario de méd icos,
e nfe rmeras, tera pe utas, p sicólogos, bió logo.'.
c."Stad ísticos, administradores, econom ista", in-
gen ieros, im'estigad ores , ociales y otros pro·
fc:., io n ales q ue dan a poyo a la compre nsión
de (.'Sta complicad a interacción de sistem as.
ERRNVPHGLFRVRUJ
con la ap licación d e la tecnología in fo rmática
y hio médica co mo he rramie ntas de a palanca-
m iento e n cad a nive l, fi gura 2-3.
con
2
Figura 2·3, Relación de sistemas, Parad igma d e
las cajas chinas.
F.--" 3 nuc"..·.1 cra, con una evolución d e una
décad a, se destaca por que el e pidem iólogo
tra,dende de la id e nt ificación de factores d e
rk'"'Sgo a un ni"el má" 3\ran z:tdo, car.1ctc.riza·
do por e l u ahajo con una clara " isión de los
m ú lti p les n Í\'eles d e causalid ad . que armo n iza
la, he rram ienta., d e sa lud pública co n la in-
vestigación clínica. la administración y la eco-
no m ía . con la fus ió n de téc nica., cuali tativas y
cua m itath"3.' de la., d ive rsa., subespccialidades
de la e pide mio logía, que fon alecen la im'Cs-
tigación integral, con una ma)'o r p royección
hacia accioncs p re ,'e nlh",-, d e mayor im pacto,
cu ando se está n im ponie ndo nuevos re tos por
el crecimie nto de la po breza, las po hlaciones
seniles y un camh io e n el perfil epide m iológi-
(.'0 mund ial.
Evolución de la defln1c1ón
de la epldemlolog;a
(' racias al ava nce d e la, ciencias, e l conoci-
m ient o )' a l:is nueva' necesid ack'S de la . ocie-
d ad e n el sigl() XX, orro aspecto inte resam e es
o hsen "lr como la defin ición d e la e pidem io-
logía h3 e "o lucionado según la perce pción y
nec(.'Sidad d e cad a mo me n t().
• f'rost, If~de H ., 192 : ..... cie ncia d e la, e n-
fe rmed ad <.'S infecciosa., e nte nd idas como
fe nó me no de m asas (o d e g ru po) . consa-
grada al estud io d e su h i" oria natural)' d e
su pro pagación . con arreglo a una deter-
m in ad a fi! o.,offa .....
11
 • Greell/l}ood, Major, 1934: •... esludio de la
enfermedad como fenómeno de m a. as ..."
• Aycock, 1943: •. .. Ia epidemiología debe
enlender la enfermedad , no ron!o como
afecta al individuo sino como se compona
alojo del observador en cualquier tiempo
o en cualquier lugar, sino como ~e impone
sobre grupos de personas aun si se extien·
2 de a lravés de límÍles eSlablecidos por los
hombres con propósilos económicos, po'
,•
1tllCOS • 1
V SOCia e oS . • .
• · idad(.'S de lo-. indh~du{)s la., comunidades, e l
•
• Ma.\"C)~ KenTletb F., 19-1: •... rama de la
medicina que eSludia las relaciones enlTe
I~ diferentes faclo res que determinan la
amplitud y la propagación en 1.:1 colecli,'i·
dad humana de una enfermedad o de un
<:,;tado fisiológico definido ..."
• MacMclooll, Brial/ y l>ugb, TboTllas, 19 o:
•...(.·j'iludio de la di~tribución de las enfer·
medad",. en el hombre V• de los factor",•
que determinan su frL-cucncia ... "
• Morri", lerr)', 1975: • ... ciencia fundamen·
[!tI de I!I medicina preventi"" )' de la salud
.
Conlunltana ...
. .
• EI/terlil/e, P., 19 79: • ... simple 'sentido co·
mún' en el estudio de lo.• problemas de sa-
lud del hombre, pem apoyado en técnica..
('';1;peciales, pmpias de la epidemiología ... "
• Neutra, R. 19 8 JI Ernster, v., 19 9: "... cien·
da , estudio o nl¿lodo de razonamiento ... "
• lel/icek, Milos, 1987: "... un razonamiento y
un método propios de trabajo objetivo en
medicina v• en OI~ cienci~ de la salud,
aplicados a la descripción de los fenóme-
nos de salud, a la explicación de su elio-
logía y a I!I búsqueda de los métodos de
¡nten'cnción más eficaces ... "
•...en su sentido mi.. amplio, la epidemiología
puede definirse como ecología humana .....
En Colombia la epidemiología ha sido de-
finida por algunos d","acados autores de la
• •
SIguIente manera:
• Colimon, Kabl M., 1990: "...es la disciplina
que estudia la distribución de frc:cuencia
de la.. enfenned:tdes o eventos y fenóme-
nos de salud en grupos sociales)' lo.' fac-
[orc:s que influyen sobre la ocurrencia y
variación de e~la db~trihución ... "
• LOlldolio, luall, 1995: ... .es una rama
aplicada de la ciencia que estudia la sa-
12
ERRNVPHGLFRVRUJ
lud y la enfermedad de la población hu-
mana. Su objetivo es mejorar la sa lud de
la población ....
Como podemos observar no hay un com-
pleto acuerdo ni un consenso.
Dennición propuesta de epidemiología
Con ty.tse en la evolución de las ciencias, la
investigación en salud, la medicina, las ncee·
medio ambiente, así como los cambios en el
mundo contempodneo globaliz:tdo, propo-
nemos ~.t siguiente definición de epidemiolo-
gía, con modificaciones frUlO del trabajo con
nu,!Slrns c. ludiantcs:
Ciel/ciel que estlldiel intesralmel/te la di-
,uitnica de la sallld, las carric/erísticas, COI/l·
portamiento J' causas de las el/fermedades,
como re.mltado de la il/teracción de los dife-
rentes sistemas IInlllrales JI sociales, desde el
medio ambiel/te basta ell/ivelmoleculm; COII
el fin de gel/erar el collocimlento ciellllfico ne-
cesario para propoI/el' acciol/es p,.e~'f!lltivas e
il/len-el/ciol/es basadas en evidel/cia sólida JI
objetiva, dirigidLl.< a gellerar 1m mejoramiel/-
to cOlltil/lIo en el estado de salud de los sllje-
tos y la.• j>oh!aciolles.
Para cumplir COII esto.• propósitos, la ePi-
demiología se apoy a y trabaja conjlllltamel/-
te COI/ otras ciellcia.• y disciplillas como la
bioestadútial, salud pública, demogmficl, il/-
formática, ecología, /LIS e/íllials, famwcolo-
gia, gel/étial, biologiel, psicología, sociología,
a/ltropología, eCO/lOIIIÜI, y lubllillistración.,
pri I/ci/Xl IIl/ellt e.
l.o~ componentcs de ","a definición se
fundamentan en el siguiemc análisis :
• Ciel/cia: la epidemiología es una ciencia
aplicada, con el objetivo de comprender,
predecir r comrolar los fenómenos de la
nafuralc-.r.a, fundamentada en la aplicación
del método ciemífico, que incluye:
• Formulación de un problema o pregunta
de inv(.';1;tigación
• Revisión de la Iit.eratura, para tenCT un
marco teórico sólido y coherente
• Formulación de hipót('';1;is, en casos nece-
sanos
• Definición de variables
• Selección de un mélCxlo o diseño de inves-
tjgación 1 una (.~lrn[cgia de muestreo, fucn·
t.es de información e instrumentos que
garanticen la calidad del dato)' un plan de
análisis, dirigidos a dar respuesrn a la pre-
gunrn de inn:sügación
• Recolección , organización y procesamien-
t.o de los datos
• Análisis e interpretación de resulmdos
• Presentación y difu..ión de los resultados,
obligación ética de lo., investigadores, di-
rigida a la apropiación social del conoci-
miento.
• Dillámica de la salud: el concepto de sa-
lud no es estático)' trasciende e l concepto
de enfemledad. Bajo esta concepción sis-
t.émica, LOS obligación de la epidemiología
su e."udio integral.
• Crlracterísticas: ,~.lfiables de todas las en-
fermedades , las cuales la.. identifican , de-
finen)' hacen posible su diagnóstico, de-
tección , control y tratamiento. Incluyen
el concepto de persona , lugar y tiempo,
entendidos como frecuencia , distribución
geográfica , grupos poblacionales a los
que afecta, factores de riesgo )' factores
protectores.
• eOIl/Portallliell/Q: el cnnlpol1amicnto
hace referencia a las V:lfiaciones en la fre-
cuencia distribución y grupos poblacio-
nale.. a los que afecta. preocupación de la
epidem iología de..de sus orígenes.
• Causas: uno de los objetivo.. fundamenta-
les de la epidem io logía e.. la im'e..tigaciÍln
de las causa.. de las enfermedade.•• ya que
su conocimiento es la piedra angular para
la prevenciÍln yel control.
• Illteraccioll de los diferelltes sistemas lIa-
tllrales " sociales: c.'1da vcz es mas claro
que las enfermedades son e l producto de
múltiple.. causa.•• que haeen parte de di-
ferentes sl.temas organizados jerárquiea-
mente en diferentes niveles interrelaciona-
dos entre sí. desde el medio ambiente. las
comunidades e individuos, ha..ta el nivel
molecular, tal como se explica en la teoría
del paradigma de las cajas chinas.
• Gellerar conoci11,ienlo cielltífico: e l en·
nocimiento equivale a aproximarse a la
verdad y el origen de los fenómenos de la
naturalcza.
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Fara proponer las acciolles preventhV:ls e
inten'elU:icmes basadas en evidencia _<óIi-
da )' objetiva: como ciencia aplicada. el fin
de la epidemiología es la salud de..de un
contexto poblacional. lo cual se logra a tra-
,, ' s de acciones para evitar la aparición de
las enfermedades (pre"enti"as) , y aquellas
que la. controlen y eviten efectos negativos
sobre las poblacion s (intervenciones). 2
• D1risidas ti 8ellerar UII mejoramien/()
cOllti/luO en el estado de sttlud de los su-
jetos y las poblaciO/les: el deber ser de la
epidemiología implica un dinamismo e."-
pres.'1do en el concepto de mejoramien-
to continuo. sin oh~da r que éste debe ir
dirigido a la salud . Al referirnos a sujetos
aharcamos personas . anima les y otros se-
re. ,~vos que conforman 13.5 poblaciones.
• Debido a que loS fenómenos salud-enfer-
medad est:ín relacionado.. con los diferen-
tes sl"emas presentes en la naturaleza y
son el resultado de interacciones mul-
[icausales, para su estudio es necesario
interactuar con otra._ disciplinas)' contar
con la participación de equipos interd isci-
plinarios compuesto. por proft.-sionales de
diferentes áreas del conocimiento.
2.
AI'L1CACIONES
•
y SOS OE L\ EI'IOEMIOLOGIA
El estudio de la evoluciÍln de la epidemiolo-
gía y sus defioiciones haccn que sea más fá cil
comprender la infinidad de campos en los que
es útil e imponante (figura 2-4) .
Salu d púhlica
In,'c, llgación
. gCSli6n cn
bás Ica
salud
Epldcmlologfa
C icncl2 Mctodolog(a
Hni as dc
en haoZ:l
Figura 2-4. Aplicaciones y usos de la epidemio-
logia .
 • IO\'estlgac1óo pura: incrementar el cnno-
cimiento científico en salud es uno de los
fines de la epidemiología. el cual incluye:
• Conocer la hi~toria narural y social de la..
enfermedades.
• Identificación de nue"Os síndrom(.'S, como
la fiebre hemorrágiea de Marburg, el SARS
2 (síndrome respir:norio agudo severo), en-
fermedade. reumáticas, nue"os tipos de
•
C3nccr, Ctc.
• Obtener una comprensi"n más profunda
de lo~ procesos biol"gicos que definen
el comportamiento de las enfermedad(.'S.
Incluye el t.'Studio de factores de ric..go )'
protectores de la enfermedad.
• Estudio de causalidad de los eventos de
salud.
• Evaluar nuevos métodos de diagnó~tico,
.
uatamlcnto y prcvcnclon.
..
• Desarrollo de nuevas estrategias de inv(.'S-
rigación y análisis de evidencia científica.
• Apoyar la im·c."igaciÓn de las ciendas bá-
sicas, con las que se retroalimenta. En la
actualidad toman fuerza la epidemiología
molecular y la epidemiología genética.
• Salud pública, admlnlstrnc1ón y gc.~­
tlón en salud: C(lmo uno de los propósi-
toS fundament:tlc.. de la epidemiología c..
la salud de la población en estas áreas c..
muy amplio el campo de acción de la epi-
demiología :
• Establecer las características básicas de la
población: demográfica.•. sociales, cultura-
les e históricas.
• Diagnó."ico poblacional de salud o análi-
sis de la situación en salud (AS 1S): inclu-
ye medición de morbilidad (prevalencia e
incidencia) y mortalidad por causa.., fre-
cuencia y distribución, con la integración
de componentc.. ambientalc.•• sociales y
• •
ccononllCOS.
• (:álculo del riesgo de enfermar del indi-
viduo en la comunidad y predicción del
comportamiento de las enfermedades, a
ni"el comunitario e indi,'idu:ll.
• Vigilancia en salud pública (epidemiológi-
ca) e inv(.'Stigación de epidemias.
• Planeac ión, diseño. dirección y operación
de sistemas de información en salud .
14
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Proposición )' evaluación de método.. de
tamización poblacional para la detección
precoz de enfermedades.
• Apoyo a la adminL.tr.lción en salud en el
diseño de políticas sanitarias, planificación
de los servicios)' programa.. de calidad, di-
seño de indiC'.ldorc.. epidemiológicl)s )' de
gc..tión , evaluaci"n de servicios de salud ,
programas de pre,'enci"n y asistenciales_
• Fármacoepidemiología, fármacoc:conomía
y evaluación ccon6mica de nUCV".l$ [ccno-
logías, disciplinas que e''lllúan el costo-
efectividad de las prácticas en salud.
• Apo)'o al mercadeo en salud mediante
identificación de nee(.'Sidadc.•. de clientes
reales )' potenciales, perfiles de servicio,
percepci6n de los servicios ofrt.-cidos por la
comunidad), proyección de los mismos.
• En Colombia, con la Reforma del Sistema
acional de Salud y la creación del Sis-
tema de Seguridad Social en Salud , que
actualmente ha sido modelo para otros
paísc.. del países del Caribe y Suramérica,
se ampliaron y enriquecieron las pecspt.-c-
tÍ\':I!i y 0porlunidadc., de trabajo de los
epidemiólogos en los diferentc.. ni,'eles de
la.. organizaciones de salud, tanto a nivel
público como privado:
• h'f!/ celllra!.· MinL"crio de la Prolt.-c-
ción Social, Consejo acional de Segu-
ridad Social en Salud (CN:SS) , Fondo
de Solida.ridad y GarantÍa (I:OSYGA)
Superintendencia de Salud , Entidades
PmmCllora.. de Salud (EPS) , Admini~ra­
d(lras del Régimen Subsidiado (ARS) y
Administradoras de Ric..gos Pmfc..iona-
lc.. (ARp), a..í como entes de Planeación
)' Mini~teriClló de Salud de ClIros países:
plancaci6n, evaluación y control de po-
lítica., planes )' pmgmma.., definici6n
de objetivo.. y met..~ . dL.eño )' adecua-
ción de produClClló como el Plan Ohliga-
torio de Salud contributivo y sub~idia­
do (POS y POS-S) Y del Plan de Atención
Bá..ico (pAB) , Portafolio de Prestaciones
)' Bene/leios en el SL"ema General de
RiL'Sgos profc..iofl.ales, modclamiento
económico de la Unidad por Capita-
ci"n ( pq, ba..ados en perfllt.'S epide-
miol6gicos, demográficos, económicos
)' neec..idades de la población_
 • Nh-el Regiollal JI MUllicipal: Secrela-
ría.. de Salud, EPS, ARS, ARP. Consejos
TerrilOrialc.. de Seguridad Social yen-
tes de control: planeación , evaluación,
vigilancia )' control de programa.., elefi-
nición de planes locales de salud , eva-
luación del sislema de idemifkación
de beneficiarios (SISBE »' de lo.. pro-
ceso.' de habililación y acredit"ción de
las entidades.
• A<istellcial: Emprc...as Sociales del Es-
tado (ESE) e Inslitucionc:.'S Prc."adora..
de Servicios de Salud (lPS) públicas y
privadas: apoyo en planeación , direc-
ción y conlrol, mediante el diseño de
indk"dores epidemiológicos y de ges-
tión análL.is de la siruación ele salud de
la población, ejecución ele lo, progra-
mas de \'igilancia en sa luel públiC3, re-
colección, procesamiemo y análisis de
la información de salud necesaria para
la loma de elecisiones por prioridades,
basadas en indiC3dores de \'ulnerabili-
dad , accc...ibilidad , coslO-cfecth·idad y
cobertura, plan""ción de las acciones
de promoción y prevención, partici-
pación en procc..os de habililación y
acreditación ) ccnif'icación 1 auditoría.,
nlcrcadco, y apoyo en in"'cstigadoncs
de saluel , entre orras.
• En salud ocupacional, además del trabajo
eSlalal y priV'oldo desarrollado por los orga-
nismos del esmdo y la.. ARP, la epidemiolo-
gía liene un importante campo de acción
en las empresas, en todo lo relacionado
con la planeación y diseño de los progra-
ma.. de salud ocupacional, el apoyo a los
SiSlemas de (;estión en Seguridad Indus-
trial )' S:tlud Ocupacional (SISO) , ambiente
y calidad, el desarrollo de los subprogra-
mas de \~gilancia epidemiológica, la inve,,-
tigación de factorc.. de ric..go ocupaciona-
les, los c..ludios de accidentalidad , ausen-
tismo y morbilidad , la e\'3luación de las ac-
ciones pre\·entiva. y de comro l de riC'5go..,
así romo la e\'3luación del impacw de los
progmmas.
• Ciencia.. y profc:sloncs elínlcas: desde
un enfoque interdisciplinario que involu-
cm la medicina y lodas las profesionC'5 dc
ERRNVPHGLFRVRUJ
la salud , con el origen de la epidemiología
clínica v• la medicina basada en la e~den-
cia , surgen otra.. aplicaciones diferentC'5 a
las que se tení"n con el enfoque pnblacio-
nal, apliC3das a los ind jyieluos como pa-
cientes cnn casos paniculare..¡ que nccc.'i¡·
tan respuesta."
• F~"udio del conceplo individual de riesgo, 2
faclo rc:.'S de riesgo y faCl'orC'5 proteclOrt.'S_
• Determinación del comportamiento de la
enfermedad y sus formas de prt.'senmciÓn.
• Evaluación de los métodos y procedimien-
lOS diagnósticos y de tamización , lo.' cuales
inelu)'en criterios de selección, imerpreta-
ción y evaluación.
• Selección y e\'aluación de lratamiemos.
• Determinación de pronóS[ico y daño de
una imeryención en saluel o un agente
medioambiental.
• Lcc[Ura crítica de los esrudios \'• selección
de los mejores, para su aplicación en e l
manejo de los pacienres.
• Mélodos de enseñanza y educación m';-
dlca: cada di3 es m:is importante c:.'Studiar,
dL.eñar, proponer )' e"alua r méwelos de
educación en salud , para que se generen
profesionales preparado. para las exigen-
cia.. impuc."as por la sociedad , lo.. adelan-
lOS ciemíftcos)' las nec<.'sidadc.. C3mbiantes
del mundo comemporáneo. E,'IO implica
lectura crítiea de la literalura cienríftca,
mejor uso de la e\~dencia y el desarrollo
de estrategias pedagÓgica._, eficientes, ba-
sadas en la so lución de problemas.
3. lA MEDICIÓ EN EPIDEM IOLOCiA
La medición en epidemiología es un proceso
fundamental para conocer la enfermedad, los
folClores relacionados y la salud de poblacio-
nes e ind,,~duos, ba..ada en la._ malem:itiC3. y
la c:.-sladí$tica.
Para lener un mejor acercamiento a la me-
dición es imponante tener claros los siguien-
tc:.'S conceptos:
• E~tadjslica: dL.ciplina que se ocupa de la
recopilación, organiz3ción ~ procc5Q.miento
y análisis de Ins dalos, para describir sirua-
ciones, así como para realizar inferencias
15
 )' probar bipótesis, a partir de la., observa-
ciones rcalizad3!i en una muestra.
• Oiocstadíst!ca: (:s la aplicación específica
de la., herr:lmienta., estadísticas, para el
manejo de datos que proceden de las cien-
cias biológicas o médicas, la. cuales tienen
unas car:lctensticas paniculares, que las di-
ferencian de la admini.stración , economía.,
2 finanzas, etc. A su v(:z , podemos dasificar
la biocsmd L"ica en:
• Descriptiva: mueslra )' resume los dalos
O variables, como lales, sin ir más allá del
mi5mo dato.
• Inferellcia/: proyec ta a la población a par-
tir de muc.'tras de la misma.
• Pobladón: mayor y/o completa colec ción
dc enlidadc., de interé., para una inv(''Sliga-
ción o un fin e"pecífico. Pueden ser obje-
lOS , personas, animales, hog3rc..~, planta~ O
célu las.
• Muestra: parte representativa de la po-
blación.
• Parámetro: medida dc.,cripth'3 calculada a
panir de la población. I.os parámetros los
expresamos por medio de letras griegas.
Por ejemplo, para bablar del promedio )'
13 dc.wiaciÓn c.,tánd3J' poblacional, utiliza-
mos las letras JI. )' (J respecth'3meme.
• Valor estadístico o estadígrafo: medida
descriptiva calculada a panir de una mues-
tra, que se c.-.:presa por medio de letra.,
coO\'encionales. <;on relación al ejemplo
anterior, para hahlar del promedio y la
deS\'iación estándar de la muc."ra, utiliza-
mos la., letras x )' s respectivamente_
• Inferir: significa gene ralizar los hallazgos
en una muestra a la población general,
lo cual nos permite tomar decisiones que
afectan la población, a panir de una pe-
queña porción de ella. I.a inferencia esta-
dística tiene dos árC3s: la estimación)' la
prueba de hipótesis.
• E.,'limaciÓn: proceso por medio del cual cal-
culamos, a panir de lo., dato., de una muc.'-
era, valore., esmdísticos que no.' aproximan
al parámetro correspondiente de la pobla-
ción . F.n otra., palabras, eoS aproximamos a
una característica de la población, por me-
dio de una caractenstica de la muestra .
16
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Prueba de hipótesis: cClO.,i"te en demos-
trar una proposición acerca de una o mas
poblaciones.
• Observadone" o mediciones: valores
resulmmes de los procedimiemos de me-
did:1 de las \-ariablc.'.
• ValJdez o C'xactitud (en inglés vlllidity y
. ~. .
acclI"~/C)' como Slnonlmos, rcspccuvamc:n-
te): (.'s cuando los datos oblenidos de una
medic ión corresponden al verdadero esta-
do del fenómeno que está siendo medido,
es decir que mide lo que pretende medir.
E" un criterio para evaluar un instrumento
de medici6n.
• ConflabJUdad o precisión (en inglé., re-
liabilit) " reprodllcibilily y preci.<ioll como
sinónimos, re.'pectivamente): es cuando
los datos obtenidos de repetidas medicio-
nes de u n fenómeno estable (por d ¡fercn-
tes persona~ e: in.strumentos, en d iferemes
momentos)' sitios) dan re.,ultados simila-
res. Finalmente lo que nos indica, es que
la medic.ión se c.,ra realizando en forma
adecuada y que puede rclle¡3J'nos de una
manera eonfl3ble , que posiblemente los
alributos del fenómeno que esmmos mi-
diendo se aproximan :1 su realidad. Otl'3
palabra que puede dc.,cribir (.~ta propie-
dad c., "reproducibilidad".
I.a.< medidas en epidemio logía son de tres
tipos b:í.,ic.os.' de frecue:ncia , de asociación o
efecto, y de impacto pmencial. F_sta., medidas
hásicas .se con.stru}rc:n con tres operaciones
:J.ritméticL'i há..c;¡icas instrumentos matcmáti·
c.os conocidos como r'.lzones proporciones y
ta.'as. na forma práctica de diferenciarlas es
a rr'Jvés dd algoritmo que: se pre.,eOla e:n la
figura 2-5 .
• Razón (en inglés ralio) : es el número de
obsen-aciones de un grupo c.on determi-
nada c.aracterí."ica, dividido por e l núme-
ro de obse/'V"Jciones de un grupo sin c.,a
carac tert-tica, en dnnde lo . datos dd nu-
merador no c.'tan contenidos en el deno-
minador. l.as razones explican la relación
aritmética entre dos eventos de una misma
población, o el mismo e"enro en dos po-
b laciones diferentes .
 a a
Razón = b Proporción = a + b

Ejemplos: Ejemplo: (:n un grupo de 20.000 paciem 's con

• Do.~ e"entos en la misma población: a =
30 mujeres, b = 15 hombres. La <".lZón
hombre:mujer es aA>, es decir 1- :30 = 0 ,5,
que simplificando c:.' 1 :2 , lo que equivale a
deci r para este e jemplo , que ha)' dos muo
jer<.'S por cada hom bre .
• Un e"ento en dos poblaciones: razón de
la$a$ de mortalidad ( RTM) de do.~ ciuda·
des. Ta.,a de mortalidad (TM) cuidad A es
100 x I.OQO. TM ciudad B es 50 x 1.000.
RTM = TM rM B = 100 x I.OOO! 50 x
1.000 = 2 ,0 resultado que se exprc:.,a .. :2,
lo que significa que por cada caso en la
ciudad B, ha)' dos en la ciudad A.
• Proporción (en inglés propOTlicJII): es el
número de observaciones c:.'pecífica5 de
un g rupo, dividido por el número [otal
de ohse"<aciones e n e l grupo, donde los
datos del numerador c:.,tán incluido., en el
denom inador. Los porcentajes son las pro·
porcionc:., má., frecuentemente usada• .
tubercu losis, 5.00() son mujere:.' (a) )' 15.000
hombres (b), la proporción de mujere:.. C()n
tubercu losis en el grupo csrudiado <-"l<:
2
• a+b, es dec ir - .000/ 5 .000 + 1-.000 =
5.000!20 .0Q0 = 0,25
0 ,2- en porcentaje es (a/a +h - lOO) =
0 ,25 X lOO = 25%
• 1a..3 (en inglés rme): la tasa expre:.,a la di·
námit-a de un suceso en una población a lo
largo dcl tiempo. Las ta'3$ tienen dos carac·
terísticas que la5 diferencian, el tiempo y un
multiplicador, generalmente en b3$e dicz
( 1.000, J(J.(X)O ó IOO.()(X) llamado ba<c ;
se calcu la para un detem1inado período de
tiempo que dehe incluirse al referirse a la ¡a'a
)' para un delem1inado grupo poblacion al.
a
T3.,a = --;-"::-::- x Base
a + baño

¿Está incluido el nume.rador en el denominador?

..
SI NO

t
¿E l tiempo está incluido
en el denominador?

SI NO

t
1"-.a Proporción Razón

Modilrcado de: Grimes D. Schulz K. An overview orc linical research: lile lay 0 1 \he land . Lancel 2002;
359 : 57-6 1.

Figura 2·5. Algorilmo para diferenciar razones. proporciones y lasas.

17
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Ejemplo: en un esrudio sohre ácido acelil
salicílico (ASA) e in farto agudo del miocar-
dio (IAM) en un grupo de IU)37 (a + h)
médico." de lo., cuales 139 (a) sufrieron
infarto en el año de ohserv-dción, la tasa
anual de infarto por IO.()OO médicos (h3.,e)
que tomahan ASA fue :
2 Tasa por IO.()()() = ( a + h por año) x
10.000 por año, fue de ( 139 1.(37) x
( 10.000) = 126 infartos por 10.000 médi-
cos medicados con ASA por año.
4. PATRONES DE OCURRENCIA
DE L-\ ENfERMEDAD l' El'lOEM IOlOGiA
De acuerdo con la forma eomo se comportan
las enfermedades en 13.5 poblaciones y como
afectan la., vuiables epidemiológica., de per-
sona , lugar y tiempo, podemos hablar de in-
cidencia, pre"alencia, endemias, epidemia., )'
pandemia5.
Inddcncia: se refiere al número de C3.<05
nuevos en un período determinado. Esta pue·
de ser expresada como:
• °
Ta..a proporción de Inc.l dencla: mcdi-
da de frecuenc.ia que refleja la ocurrencia
de nuevos casos de la enfernledad en pe-
ríodo de tiempo <.ospecífico. Con frecuencia
se refiere únicamente como incidencia.
Como se ohscNa en la fórmula , en el 11lI·
merador se incluyen los casos nuevos en
el periodo que se está e\'3luando y se ex-
cluren aquellos diagno.,ticados ames. En
e l denominador se inclu)'e la pohlación en
riesgo en el período de tiempo, siendo la
más comúnmente usada aquella calculada
a mitad del periodo.
Caso~ nuevos en un
Tasa de periodo de tiempo
incidencia = __________ x Hase
Pohlación a mitad del
período (a riesgo)
Ejemplo: en el año 200 se presentaron
15 casos nuevos de asma, en una pobla-
ción calculada para la mitad del periodo en
201!.()()(l person3.'. 1..3 tasa de incidencia sc
calcula de la siguiente manera: casos nue-
vos de asma I total de habitantes, calcu lado
18
ERRNVPHGLFRVRUJ
a mitad de periodo, por 100.000 = 7,2 por
100.0(lO, ha.,e recomendada en este caso.
• Tasa de ataque (TA): variante de la tasa
de incidencia. Se refiere a pohlaciones
mu )' definidas, obse rvada., por tiempo
limitado , como durante e l desarrollo
de las epidemias en general , las imoxi-
cacionc., alimen tarias de fuen te común
y a lgunas enfermedades infecciosas . Su
fórmula es:
Casos nuevos en un
Tasa pe:riodo de: tiempo
--'-:-------...:....~ X H3.,e
de ataque - Pohlación 3 riesgo 3.1
inicio del período
Ejemplo: e:n enero de 2001 e:n un eo legio
de 1.206 niños durante una epidemia de
sa/"dmpión se presentaron 34 casos nue-
vos. La tasa de ataque ( TA) se calcula de la
sigu iente manera : casos nuevos de S3J"".lm·
pión / total de niños al in icio del periodo.
por lOO (b:..,e para este caso):
TA = 34 / 1.206 x lOO = 2.8%.
• Tasa de ataque liCcundarlo (TAS): mide
la frecuencia de nue"os ca">.' de enferme-
dad a pa rtir de los contactos de casos co-
nocidos. El nume/"ddor corresponde al nú-
mero de nuc,""O$ casos entTe los contactos
de los <''3..'OS primario., y el denominador
es el número de contactos. excluyendo los
. .
ca.,os promaroos.
Ca.,os entre contactos
lasa de de casos primarios
ataque = - - - - - - ' - - - - - x Ha.,e
sccundario Números de contacto.'
secundarios
Ejemplo: los 3 niños con sarampión del
e jemplo anterior, easos primarios, forma-
ban pane de 31 familias, con un IOtal de
12 person.'1s. A los ZO clía.., 16 familiares
des:urollaron sarampión . Para el cilculo
de la tasa de ataque: S<.'Cu ndario, lo primero
es excluir de las 3 1 famiHas a los 34 casos
primarios = 12 - 3 = 90, que correspon-
 de al número de contactos secundarios en
el denominador.
TAS = 16 / 90 x 100 = 1 ,7%.
o De:.nsidad de incidencia (DI): también
llamada tasa persona-tiempo, se refiere a
la tasa de incidencia cuyo numerador es el
número de casos nuevos y el denomina-
dor induyc la sumatoria del tÍl:mpo que
cada persona es observada, para toda. las
personas.
úmcro de casos en
Den..<idad de
incidencia =
el período (lbservado
Suma de tiempo
X Base
persona obsen'ada
Ejemplo: en un cstudio de cáncer de mama
se realizó un seguimieoro de t=< años
a 0.000 mujeres enrre O r 44 años de
edad, observándose la aparición de ocho
casos nuevos duraOle esos tres año,•.
La densidad de incidencia fue : DI = 8 /
( 0.000 x 3) x 10.000 (Ba<e)
DI = 8 / 21.000 x 1O.OOO = 3,8 por IO.(K)O.
Prc,,'aleneia: es el número tnral de casos
en una población determinada, sin diferen-
ciar eorre los caso. aoriguos y loS nuevos, en
un período de tiempo dado_ Es mu)' úti l para
L"Stableeer necesidades médica. en salud pú-
blica, especialmente para enfermedadc.< cróni-
cas_ Esta se puede medir de dos form3...:
o Prc:\'aleneia de:. punto o in...tantánea:
equivale a la frecuencia total de una enfer-
medad en un momeoro preciso. l'or ejem-
plo, a 20 de abril de 2(K)5 , es decir el día
de la medición.
o Prc:\'aleneia de período: frecuencia de
una enfermedad durante un período de-
terminado, normalmente el cálcu lo es
anual.
La fórmula para calcular la prevalencia es:
Casos nuevos)' preexis-
tent s en un periodo
Prevalencia = x Base
Población total en el
periodo de tiempo
ERRNVPHGLFRVRUJ
La figura 2-6, muestra gráficamente las
diferencias entre incidencia)' prevalencia, a
través de un recipieore con agua. El agua que
está ingresando al recipiente corrc.<ponde a
la incidencia y la totalidad del agua a la pre-
valencia _
2
Q,n
It O
/ .ae:.aR
••
f, 1
[i
,,
1ncideneY.l
1
I 01
,,,.
Iti
I
I
Prevalencia
Figura 2-6. Esquemalización de los concep tos
incidencia y prevalencia.
Otro ejemplo gráfico que nos ayuda a
comprender la diferencia entre incidencY.l y
prevalencia c.< el que se presenra en la figura
2- , donde podemos observar:
o Prevalencia de punto a febrero 1:
6/ IOCU)OO. Ca<os 1, 4,5 6, 8 Y 10.
o Prevalencia par.! el año 20(}-l (de período):
lO! IOO_OOO. Tolal de caso,< en 200 = lO_
o Incidencia anual de ca. os: 4/ 1(K).O()O. Ca-
sos 2, 3, , Y 7.
Endemia: del griego el/dellto_<, natl\'o , +
demlkos , relativo a la gente o la población.
Significa presente en una comunidad o en un
grupo de personas_ Relativo a las enfermeda-
des que pn,,'alencen co n un número c:le\'ado
de casos de manera continua en una reg.i ón
comparativamente con otra" que por lo gene-
ral afeem a varias generaciones. Jenicek define
la el/demia como un fenómeno sanitario de
masas ilimitado en c:I tiempo l' limitado en el
espacIo.
Como un tipo de endemias encontramos
la< biperelUlemias (de:! griego by·per, sobre
19
 P:lcientc
I
.,
- )(
~
4
)(
5
2 6
)(
K -------------------------
9
10
M", Ab,
I~)blolcj(m un .al = 100.000 tu hila.nu:s
('..on"l: nc!ones: )( In icio, -
Figura 2-7. Incidencia y prevalencia de una enlermedad.
+ endemos), <Iue son enfermedades con una
transmisión intensa y persistente, )" 1a.5 bolo-
endemias (del griego bolos, todo, completo
+ endemos), enfermedadc:., que se inician a
temprana., edades }' afectan a la mayor parte
de la población, es decir endemias de roda la
pohlación.
Como ejemplos de endemias en C.olomhia
tenemos la malaria, el dengue tipos 1, 2 Y 4,
la fiehre amarilla >\ en algun3.' poblaciones, la
hepatitis B, así como los pr(lhlema.' card imo:!S-
culares en la., grandes ciudades_
Epidemia: de 13., palahras griega.' epi, so-
hre + demikos relativo a la gente o La pobla-
ción . Enfermedad que ataca a un gran número
de persona: en una comunidad de manera
simultánea, cuando normalmente no está pre-
sente en forma continúa, O cuando se prcscn-
l3 un incremento temporal en el número de
casos de una enfermedad endémÍl"a. p.-~ra esta-
hlecer la aparición de una epidcmia se dehen
conocer Ia.~ t3..'as habituales de la enfenneebd
para detectar un aumento significativo de la
misma .
MartÍnez Na\'arro distingue, dentro de 13.,
epidemias, tres tipos:
20
t
•
)( •
•
t
.t
•
]UD Jul AgO Sep Oc,
2004
Pt!riodo de" n:mi:d6n _ _ ~ri()du de aclh·iebd y t = Mucnt:
• Epidemia propiamente dicba: cuando el
incremento afecta, ya sea comhinado o no,
a un tiempo, a un espacio o a un grupo de
pohlaciÓ n .
• Brote epidémico: c:.' una epidemia limilada
en tiempo y espacio.
• Agreg~lción temporoespacial de CLlSOS
(cluster): se aplica cuando el número de
es pequeño y la posihle relació n epi-
ca.'(lS
demiológica entre ellos no está implícita ,
excepto en tiempo, espacio o amhos .
La Red Nacional de Vigilancia Epidemio-
lógica Española (R Vl:") , an . 15 (2210/95) las
define bajo los siguientes criterios:
J) Incremento significat iV~1I11enle elevado de
casos en relación con los valores esperados.
LLl simple agregación de casos de /lna enfer-
medad en IlIIterri/orio ), en IIn liempo com-
prendida entre el míllimo )' el máximo del
período de incubación o /ellencia, podrá ser
fXlIlsiderclda, asimisll/O, indica/lua.
2) ltl aparición de l/l/a enfermedad, prohle-
I1Ul () ri"sgo p~lra la Yllud en /lila zolla
basla entonces lib,.e de ella.
ERRNVPHGLFRVRUJ
3) l.a apariciól/ de cllalqllier proceso rele·
val/te de il/loxicación a8udc1 colectiva,
impulable a causcI accidelllal, mallipula·
.,
e/o" o COflSII1I10 .
~ /.a apariciólI de cualqllier illcidencia de
lipo ccllastrofico que afecte, o ¡meda afec·
lar, a la salud de lino CQmunüüld.
En Colombia recientemen te ~e han obser·
vado epidemias de influenza H3. 2 en agos·
to·octubre de 1996, parotiditis en 5antander
1996, varicc:la, sarampión, cólera en louajira,
Sucre y Norte de Santande r 1996, y fiebre ama·
ri lla en 2003-2004 en orte de Santander )' la
Sierra e,'ada de Santa Marta dentro de las in·
fecciosas y la violencia como un ejemplo de
fenómenos no infecciosos.
Endc:moc:pidem\a: gran incremento temo
poral en el número de casos ele una enferme·
dad endémica. n caso típico de endemoe·
pidemia es e! dengue, endémico en algunas
zona.. del país en donde se producen picos
que generan ep idemias. Para diferenciar stos
casos de una ep idemia o brote po r cepas nue·
vas, se utilizan las técnicas de microbiología
molecular, constitu)'endo a esta com binación
la epidemiología molec ular.
Para comprender me jor estos conceptos,
la figura 2-8 muestra gráficamente ejemplos
l~ ~ __________________ ~~~~
t'ANOE"'tA
lOO +------------------------------------------------------r----~
llPlDfu\IlA
I ~ +---------------------~~--------------------------~----\_--_i
100 +-", '-____________-" ,.....,~"""~~:..----~~
-------- - - - --
o +-
I 3 , 6
Ti cm pu (M I!,).C!'I)
Figura 2·8. Palrones de ocu rrenc ia de las enfermedades .
ERRNVPHGLFRVRUJ
de las diferencia. entre endemia.., epidemias
yendemocpidemias.
Pandem\a: de las palabras griegas ¡um ,
todo, entero + d emos, demikos, gente. Epi .
demia ampliamente distribu ida, la cual ab arca
grandes grupos de pai..es )' varios continen tes.
E.. la extensión dcl territorio de la epidemia a
ni,'e! mund ial. Como ejemplos de pandemias
tenemos la de sida y la de influenza A. Para 2
2006-200 la Organi7..ación Mundial de la Sao
lud (OMS) h a a le rmdo una posible pandemia
de gripe aviar.
Zoonosi!li: del griego ZOO IJ , ani nlal, Ilns(),,~ ,
enfermedad . Enfermedades compartidas ente
c:l hombre y los animales, transmitidas en con·
dicione. narurales de los a nimales "enebrados
a l hombre . Ejemplos de zoonosis son la rabia,
la encefalitis equ ina venezolana, la toxopla.•.
mosis )' la bruce losis.
Enzootia: de la.. palabra.. griegas elide-
nlOS , nativo + Z()()II , an imal. Endemia en gru·
pos de animales.
Epizootla: de la.. palabras griegas epi, so-
b re + ZOOIl , animal. Corresponde a la epide·
m ia en los animales, como por ejemplo están
la.. epizootias de encefalitis equina ,'enezolana
en la lo uajil"d )' Venezuela.
Enfermedad e" emergente,,: debido 3 la
deforc:..taciÓn de bosques)' selvas, migracio-
__________________________- - ,
I!NOfu\l OIlPID E.\I
------------
, • 9 10 11 11
21

ne~ humanas, cambio.. en la di, tribución de
la riquC!Za, d~a."re~ naturales (terremotos,
tSunamis, huracanes, inundac.ionc-s , ctc.) , la
,'¡olenda, el terrorismo, las variaciones en el
clima , el medio ambiente, los grupo~ socialc..
y la5 costumbres, se ban observado modifi-
cacionc.. en el comportamiento de alguna..
enfermedadc.., e~pecialmente la.. infec ciosa..
2 transmisiblc.•. cuya incidencia ha aumentado
en las tres últimas décadas, generando las en-
(ennedade~ emergentes y las reemergent~ ,
En otra. palabras, las enfermedades emer-
gentes son el producto de los cambios en el
modelo de presentación de la enfennedad
o incidencia, la ap"rición de nuevos agentc..
infecciosos )' la aparición de nue"o~ espacios
para su difusión,
• Emergentes: son la. enfennedadc.. nue\o'a•
y aquc:1~ds que eJ<Ístían en unos ni,'c:1es bajo..
y que presentan un rápido incremento en su
incidencia, dentro de una población c..ped-
fica )' en un rango geográfico detenninado _
Como ejemplo de enfermedades emergen-
tes en Colombia y el mundo tenemos el
cólera, ~ida y el síndrome pulmonar por
hanta\o'irus, esta última no ha sido notifi-
cada en Colombia, Otras eme rgentc.. en
el mundo son la encc:fali ti~ c..pongiforme
bm'ina, la fieb re bemorrág.ic::a por virus del
Agente
Fuente
00'---_
........-T""""'Puerta de
salida
diseminación
Figura 2·9. Cad ena epid emiológ ica,
22
ERRNVPHGLFRVRUJ
•
Ebola, I:I enfermedad por c:1 viru, del Nilo,
el SARS la enfermedad de Lyme y l a~ infec-
don,"S por gérmcnt."S con multirrc!iistcnda
a los antibiÓtico..,
• Reemc:rgentc:s: ~ aquel prt)blema emer-
gente definido como la enfermedad que
ya existía y que ha mO<lrado un aumento
rápido )' sig.nificativo en la incidencia y dis-
tribución geog.r:ífica,
En e l mundo la enfe rmedad reemersen-
te má.. conocida), c..lUdiada c.. la tuber-
culosL., En Colombia como e jemplo de
en(ermedade~ reemergentes, ademá~ de
la tu bcrcu l o~is, ,ostán la fiebre amarilla, el
dengue )' el sardmpión_
CadelUl ePidemiológiul: sc:,sún Vasquc!z
L y col." es la ruta que sigue el agente infec-
cioso desde la fuente hasta el huésped sus-
ceptible. Está constituida por cinco eslab()ne~
básico.. (figura 2-9) :
1) Fue"te de i"jecclá,, : e~ todo ser ,'ivo que
tiene y di~emina a l agente de la infección,
Puede ser un ca50 clínico, un caso, ubelí-
nico o un portador sano, en período de
incubación , tempoml o crónico,
2) Puerta de sal/da: es el ~itio de la fuente
de infección por el que sale el agente, Pue-
de ser:
Agente
Su~ceptible
(animal o
persona)
Vía~
-r-""
Puerta de ........
de entrada
 • Perllu",ellle, como la respiratoria, en
donde hay eliminación conrinua del
agente.
• IIltermltellte, c.. aquella en la que el
agente no se: elimina conSlantcme:n[c,
comn en el caso de la intc."inal . urina·
ria . mamaria, la piel r las mucos,,",.
3) Vía de di.<emillllcióIl' vehículo o medio
de transpone que usa el agenle para rra..·
ladarse desde la fue Ole hasm el huésped
susceptihle. Puede ser:
• Directa, implica el no uso de interme·
diarios. Es usada por los agenles que no
pueden sobrevivir en el medin amhien·
te:. Son persona-pcrsona , animal-ani-
mal. persona.animal yanimal·persona .
• IIldir'ecta, en la que el agente utiliza
un medin de transpone inanimado
comn el agua, Ins fómit(.~ (ropa . vasns.
tennómetro.• • erc.) denominado Loehí·
cilio . o uno animado o ,'ivo . llamado
lJector (arrrópndos. animales . cte.).
que a .su vez puede ser IlIectillic(" al
traslaclar el agente en alguna parte de
su cuerpo como pat:L'\, ala" etc , o bio-
lógico, en el cual se cumple una parte
del cido dd agenre.
4) Pllerta de elltrade,: c.. la de penetración
del agente al hué ped susceptihle. Al igual
que la de salida pueden ser la respirarnria,
digestiva, urinaria, pie l y mucosas.
5) IIllé .•pell sllsceptible: es aquel ser '~"o
que no tenga re;si~tcncia o inmunidad con-
tra el agenre .
Vigilancia epidemiológica o vigilancia
en salud púbUca (pllblic health slIrvei/ltll/ce :
la frasc - infonnación para la acción- define In
que es y dehe ser la vigilancia en s:,lud púhlica.
Tamhién podemos definir "igi13neia en
salud púhlica camn la recolección , organiza.
ción . an álisis, inrerpretación y difusión cnnli·
núa y sistemática de la infonnación en salud ,
cnn el fin de generar respuestas que incluyan
planeación , prngramación, implemenlación r
evaluación de acciones en salud , prcvcntiY3.",
de contro l, tratamienm O rehahilitación . siem·
pre cnn retro:tlimenlación de los niveles que
originan Ins datns .
ERRNVPHGLFRVRUJ
La vigilancia implica el monitnrc:<) de la
ocurrencia de fenómenos en salud. Inicial·
mente se dedicó a enfennedades infecciosas
de especial inler <s como la fiehre amarilla.
difteria, rabia, e tc. Posteriormenre, c on la evo-
lución del comportamiento de la morhilidad a
ni,·eI mundial. se establecieron programa.. de
~gilancia para:
2
• Trauma
• Enfermedades crónica,
• Malformaciones congénita..
• Háhitos o rnctores de riesgo como c:1 mha·
'luismo, c:1 alcohol )' el consumo de susmn·
das p!'\icnaclivas
• Prohlemas ocupacionales
• Violencia y maltraro inf.!ntiJ. entre: mros.
l.a~ fueOlL'S de los datos de los programas
de ,'igilancia incluyen registros de mort'alidad .
morhilidad , epidemias, infonnL~ de lahoratcr
rios, infonne.'\ de invcstigacionc$ de casos, en-
cuc."3.' dirigidas, información de reservorios
animales y "eclOrcs, daros demográficos y da·
tos ambieOla lcs, principalmeOle.
l.os e\'entos cle salud que hacen pane de los
programa.. de "igilancia en salud púhlica dehen
ser infonnados )' rc:gi"rados de acuerno con
c:1 calel/dario t!pidt!/Il iológico, por semanas y
períodos epidemiológicO$, del cual se mUc..lra
un ejemplo de El Colomhiano (un periódico de
MedeUín) paf:l 200; -m(.'S(.~ de enero y fehrero.
períodos I )' 2 del año- en la rahla 2- 1.
En el calendario deben distinguirse clara·
meOle dO$ unidades de tiempo que nos ayudan
a l rc:pon:e , análisis y comparación del cnmpnr·
tamieOlO temporal del fenómeno obsc: .....-ado:
• Semana epidemiológica: I.apso de tiem·
po comprendiclo enLre el d ía domingo)' c.1
d ía sábado siguieOle, para un rotal de 52
semana.. epidemiol6gicas.
• Período epidemiológico: conjunto de
tiempo confonnado por cuatro ~emanas
epidemiológicas seguidas. para un total ele
13 períodos anuales.
5. DISENO DE ES'f DIOS EPIDEMIOlÓGI-
COS BÁSICOS
Con c.1 fin de gene!".!r conocimieOlo científico
sohre la._ enfermedades y lo s rnctores relacio-
23
 Tabla 2-1. Calendario por semanas y periodos epidemiológicos, Colombia. 2005.

Mes Período Sem a na D L

• • J V S
1 1 2 3 I 4
-
? 5 .1 6 4 7 5 8
eu 2 9 \O 11 6 12 7 138 14 9 15
e;
¡¡¡ 3 16 17 10 18 11 19 12 20 13 21 1·1 22
2 4 23 24 15 25 16 26 17 27 18 2R 19 29

e
2 5 30 31 20 1 21 - 22
?
3 23 4 24 5
6 6 7 25 H 26 9 27 \O 28 1 1 29 12
!!
.c;
7 13 14 30 15 3 1 16 32 17 33 IR 3·1 19
~
8 20 21 35 22 36 23 .17 24 38 25 39 26

_~ Fecha

~~1~5~-~3~1=;:==.~ úmero con..eculivo de d ía.. I 22 II--i~~ Día no háhil

MOdific ado de: Minislerio de Salud-I NS. Calendario por semanas y periodos epidem iológicos.
IOUEN 1999: 4 ( 1). Tomado del Calenda rio Epidemiológico publicado p<>r la Secrefaria de Salud
Deparlamenlal de Sanlander. 2005.

nados con eSIa.., a panir de lo <Jue conocem os • El tiempo: en 10ngitudinaJes, semilongitu-

como la epide m inlogía modern a, en cada una dinaJes )' tran. ve<:<3Je:5. Figura 2-10.
de la.. cuatro eras se han desarrollado y de-
purado diversa.. <.'Stralegia5 de investigación , • longitudinal, prospc:etlvo o concurren-
conocidas como los dL.eños de los estudio... te: se practican \'3.r ios exámenes o c\'alua·
epidemiológicos. don<.'S repelidas dentro de: una misma co-
Los estudios pueden clasificarse según: hnrte:, cD1endida ésta como un grupo que

f'mspe liro o concurreme

Ahora o" .... .. . . . . . . . . . . . . . .

RClto.<I>CCliVO
o • • • • ,,,.
". ...... '-.
,/ III !! II II ..... .. ~

.' • "' . - t :

: I
Exposición

Expo.<lcl6n
.. ... ....................
- ... ...... ......... [x'$Cnl3ce
~ .. .' .' o,, • • •••

..~
.
I :
Exposlci6n Desenlacc

'rrall~WCtsa l o de corte
'n cmpo
Expo.<ición l' descnlace

Figura 2-10. Clasific ación de los eSludios segun elliempo.

MOdific ado de : Grimes D . Schulz K. An overview 01 clinical research: Ihe lay 01 Ihe land . Lancel 2002:
359: 57-6 1.

24
ERRNVPHGLFRVRUJ
 comparte la.. mi. mas vivencia.o; )' faclOres
de riesgo () de protección.
• Semllongltudlnal: realiza un seguimiento
de varía.. cohones en forma loogitudinal,
con el fin de formar un interva.l o de ticm·
po. Ejemplo: la estructuración de alguna:;
tabla.. de credmiemo de O a 19 años se rc-.l·
lizó en cinco años con esta metodología,
al estudiar el componamiemo de varías
cohortes (O, - , 1() Y 1- años) simultánea·
meme. En este tipo de estudio la a:>horte
O grupo de estudio se eva lúa varia.o; veces.
• Ambldi,..,cclonal: combinación de pros·
pectivo )' retrospectivo.
• Trans\'ersaJ: toma la información de ex·
posición)' desenlace a la vez, en un mo·
memo dado. Se realiza un único c.~men
del cual se sacan las conclusiones. Puede
ser la aplicación de una encuLosta O una en·
tTcvist3.
• la fluctuación de los Indh'lduoli dentro
de los grupos: en pllms o mi.\·/os, cerra·
dos o abiertos, estos últimos también de·
nominadoll' dinámicos.
• Los objeth·I)." del estudio vinculados a lo
que conocemos como los diseños clásicos
o primarios. El algoriml() prc..ente en 13
figura 2·11 nos permite idemificar f.icH·
mente el diseño b ásico mediame cuatro
pregunta.o;.
Aunque los diseños clásicos son muy uti·
lizado., cada día es mi. frecueme ohservar 2
como I~. im'estigadores hacen estudios mix·
tos, híbridos)' anidado•• , en los que combinan
varía.. de las técnicas de los diseñl).' primarins,
para adaptarse mejor a solución del pro-
b lema de invI.""tigaciÓn. Con frel:uencia, los
autores de este nuevo tipo de im·c..tigaciones
mixta.., al describir el diseño de su estudio en
los artÍcu los que publican, no se comprome·
ten con un diseño clásico espI,cífico )' eligen
dL'Scribir pa..c, a p'.lSO la metodología que si·
gUleron.
los estudios primarí~. pueden represen·
tarse gráficameme en una pirámide de acuer·
do al tí po de diseño)' e l poder que tienen p~lra
aproximarse a demostrar calL.alidad. Figura
2·12 )' tabla 2·2 .

¿El io e-<.Igador 3,<I&na

la e posi IÓn?
SI SI
I I
Estudio de 10 ten'eoclÓn Estudio observaclooal

¿A- ignación ¿Grupo d e

aleatoria? ¡< comra ra lóo?
SI NO SI NO
I I
Ensayo Ensayo
Estudio e.<lUdlo
controlaclo )' controlado aoalf. iC() dcscrll>Llvo
Icoo asigna ió n sin aslgoació n
aleatoria aleatoria
A

E"poSiCI n
~I ¿Direcc ión? I~ Desenlace
.n. Expo.<iC¡ o. desenlace
al mI. 010 .iempo

I Ca..os )' controles

I Cross scctional
I I Cohorte
I
Modihcado de: Grimes D. Schulz K . An overview of clinical teseatch: Ih e tay o f lI'Ie land. lancet 2002;
359: 57-6 1.
Figura 2·11. Algoritmo para la clasilicaciÓf'l dellipo de estudio.

25
ERRNVPHGLFRVRUJ

2
_~=========.=u=a=s=I=~· =P=.C='t=i=n=\cn
l'
~==============~I
I l:co lógicos
' - - - - - - - _ . . . : . . . . - _ - ' - - - - _ . . . . : . . . - _ - - - - - - ' ..
Tabla 2-2. Clasif,c ac ión de lOS eSludios segun su d Iseño.
Ohscrvacinllales: e l
In vcst ig3dot 1)la n('""3
e l esrudio, observa e
Inform. las carac[c-
rfs tic35 de lo obset·
\r-,¡do.
Oc intcn' cllciólI: e l
oh. crv:lclot I)atl.lcll)a,
maneJ3 la eXllOslcló n
•
lo, va riahles.
IlIlcllrati\'o s : c l in·
vestlgador recopila
difetCllIes esrudios y
sus rcsu h2dos.
26
.
, "
•
," ~
.=
. ,' "
I •
,"
•
&
-
I Causa lidad
' 'l"
,......J=======-""Í
• .' "
-,,' .
~
e
I MC I3n:1.1 l~is . ~ __ • • -_.::: : : :: : : .. , .. - - -o
e
1'--~====E=X='I)=c=r=lo=n=c=n=ta=l=e=s====~-~I - - " --- 1.1
'0
e
O "1:
===t3=I=C=S========_~l~_~_:;______________ _
"
.-e -
. nhortc... 1'--------------
n
c.!L~()S . cO lll m lcs . ti
e
O
'0
Preva le ncia an a.líticos o cross sectiOlwJ
~1.1
I 1l
O
Descri ptj" os pobbcionales r clín icos
Figura 2-12. Tipos de eSlud io .
Dcscril)t.i"vOS: cl inveStigador úni a- • Es rudlos de Incidencia y
m en te comerl(!! e intcr'(lrcl.a ele m anera prcvaJcncb.. COrle u"an$vctsaJ
d cu llad a lo obsct"V2do, ya sea en una • E..rudios de conju nto (surv/!J'
mue tt3 O l. IlOh laci n . r/!seorr:b)
• Reportc dc un c.so
• Serie de casos
• Es tud ios de c 't'aluaci n de
económ ica
AIl.Jítico s: el Inves ti!:3d o t conforma • Estud ios de e ,'aluad n de
los ~rupos según criterios de 1t/c/lIs((¡1l e onóm ica ecoló~i os
•
excl"st(m definidos . • De ptcva lenci3 anaHt ica (ao$$
s/!ctlot/ol)
• Cohorte
• Cas<>... )' controles
E"pcrimclltalcs: e n c llos, b d l<lrlhu· • Experimento con PCtSOIl :lS,
ció n de los ~tu l)OS sc re31lza en for m a ensa)'ns cHn lco. controlados y
a le alorla. al con as l~n~cló n ale310tia .
• EX fK~r'¡mcntos con :l llimalcs
• En.a)"os d e campo
C:u as:icx,)crimen. aJe..'i: basados cn la • Co n ptc )' po t·tCS t, si n ~rupo
sclccc ló nd e mueslras no prohahillSl icas. control cqu iv'3 lcn lc .
Adem ~. a l~unos no tie nen gtu[>O conlrol • Con IltullO onltOl cqui len tc
cqulvalc nle . y I)OSHCS!.
e rcallza u n a re visió n c~h3uSlI\'a de la • Re vi Ión sl.tem:1tica
Iltera tura con una eSl rate llia sistemá tica • Mctan:1lisL
que I)Cnni13 eliminar scsAoS )' errores, • Es tud ios de cvaluacJó n
sclecc.lonat e, rucHos uniformes . [>Oten- económica
ciu los resultados individua le s.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 En los capírul(ls posteriores se hahlará
detalladameote de los estud ios más represen·
tadvo. y de m:lyor trascendencia en la inn.'S·
• ••
ogac.on.
• E....tudlos de.'lCriptivo,.., detallan e int erpre·
tan los fenómenO$ observado,;, su frecuen·
cia, grupos a[ectado." categona.' de interés
y ayudan a plantear posibl<.'S hipótc... is que
deben ser probadas posteriormente a tra·
vés de esrudio., obsenoacionales analíticos
o de inten'eneión. F~,IOS pueden ser c1íni·
eos (serie de casos) o poblaeiooales.
1_'1.' \oariahlc.' epidemiológica., bá... ieas, que
se m:me,an eo los estudios epidemiológi.
cos son :
• De persona: incluyen edad, sexo, grupo
étnico, estado civil, nivel sociocconómic{),
historia rnmiliar, ocupación , composición
familiar y c!stilo., de \'ida,
o De lugar: según el lugar epidemiológico,
ecológico, geopolítico o administrativo. El
lugar con frecuencia c., importante para
mirar la patología de lugar, )' la compara·
ción de los problema., o eventos de salud
de varios lugares.
o De tiempo: unidad de tiempo yeompona·
mienlo de un C\'ento a través del tiempo.
• E....tudlo.... obsen'aclonaJes,
o E.~tlldlo de cohorte: es un estudio de
seguimiento en el tie m po, pmspecli>'O o
concu rrenle, <[ue parte de dos grupos de
personas sanas, es decir con ausencia del
efecto que se <..,.rudiará, uno de los g rupO$
expuc.'\O a un determioado factor de rk'Sgo
yel otm no c.'\:pue. to a e. e factor, I.os dos
grupos se siguen por uo determinado pe·
ríodo de tiempo, con el fin de e, tableeer la
incidencia del efeeto en lo., expucstos)' los
no expuestos y a"í, cscahlecc r una asocia·
ción entre el factor de riesgo )' el efecto,
La., fuentes de persona. para este tipo
de <.'Studios son las co hortes de comuni·
dad, de exposición (radiólogos , fumado·
rc... , etc.), los militares, las cohones ocu·
pacionalc., y las asegu radora.', entre flIras ,
la recolección de los datos en un c.,rudio
de cohorte se hace básicamente a través de
fuentes p rimarias que pueden ser encu<.'S·
t~'\ , entrcviS'l3..tii , registros médicos, cxánlc·
nes médicos)' de laboratorio,
ERRNVPHGLFRVRUJ
o Estlldlos de ca,w.~ y cOlltroles: es un es-
rudio rC[f(')spccrivo, en razón a que se inida
cuando el efecto )'a se estableció y se re·
trocede a e \'3luar la exposición al factor de
riesgo, Este tipo de in\'cstigación se o rgani.
za con base en dos grupos: individuos con
el efecto, que se denominan caso.< y otm
gruP(), con a'luello.' sin el e[eclO, que se de·
nominan cOlltrole,<, para evaluar la exposi. 2
ción de los casos y la de los contmk'S. E. un
c.'tudio que se aplica cuando la frecuencia
de una enfermedad o cfc:<:to es baja.
• Estudio~ de lntcn'end()n.
o E:.peri",e"tales: ~on e~tudios en los cua·
les se utilizan do, g ru pos, uno experimen.
131 en e l cual se realiza la intervención que
se pretende e\'llluar )' un grupo contro l,
sin la intervención, I.os indi,'iduos escogi.
dos de una muc."f".l de sujetos que cum·
plen con criterios de inclusión previamen.
te establecidos, se asignan a cada grupo en
forma ale:uoria. Se pueden realizar en c.I
laborarorio, donde el control es m a)'o r, o
en el medio circundante, donde la sirua·
ción puede ser má., similar a la rcalidad .
Son similare., a los c."perimenl':llcs, pero se
realizan a panir de muc."ras no probabilís-
ticas )' pueden ser diseñados con un grupo
control no equiyalente, a.'pectos que hacen
que se pierda capacidad de generali7..ación.
Como una estrategia para el control de sc.,·
gos se util.i7..a la técnica del ciego, cuando
los sujeto.' no sahen si son del grupo ex pe'·
rimenl':ll o del grupo contro l, doble ciego,
cuando no $:lben ni lo., sujetos ni el in\'c.,·
ligador, y triple ciego cu:mdo no sahcn los
sujetos estudiados, los iO\'c."igadores, ni
la., personas encargadas de la digitadón y
el procesamiento de la inform ación que
línicamen te manejan cód igos,
o C,u,slexperl",e"tales: son similares 3
lo.' expe rimenta.lcs, pem la asignación de
la intervención no es aleatoria , pueden ser
di,eñadO$ con e l mi,mo grupo como con·
tml antes y despué., de una intervención
)' con frecuencia los muc."reos no son
probabilísticos, a... pectos que hacen que se
pierda validez con rel ación a los <...,;tuclios
cxperimentalc... , Este tipo de investigacio-
nL'" son frecuentes en salud plíblica, admi·
ni"ración en salud )' en educación médíca ,
27
 o Integr a th,o s.
Son "estudios de esrudios" , e n los que en
forma metódica, L'Slruclurada y exh austiva,
se hace una revL,ión de 1:, Iilel".lrura publi-
cada sobre u n proble m a de inv , tigación,
se seleccion a n las investigac io nes d e mayor
calidad me todológica )' sobre la:; m ismas.
se rcaliza u n an á lL,is con co ntrol de ses-
2 gos )' errores, con garant ía de la "alidez de
las conclu-, io n es, para re unir e n form a efi-
ciente to da la información válida que sirya
para p ro po rcion ar una b ase sólida, p3l".l la
to ma de decisiones racion ales y ob je[h~..., .
o Revis{01,es sistemáticas (RSL): l',s re -
• • • # • • •
lnve.strgaoone.s
VLStQ n cs !'iL'ttc ffialIClS.son
•
q ue incluyen una completa)' cxhausti-
a verifkación de la literan" a cie n tífica,
gu iada por un mé lodo definido , ,:o n
criterios claros )' una descripción deta-
llada de los proced im ientos utilizados,
los cuales permiten filtrar y seleccionar
eficientem ente los estudios m ás repre -
sen tativos y con el mayor n ivd d e evi-
de ncia. 1.3 síntesL' de la info rmación )'
la presentación de loo; resu ltadoo; e n la
RSI., puede ser narrati.,a, cuantitativa o
u na comb inación de las dos.
o ~'eU"uílis¡s: el me tanáli .. is implica
u n a RS L más un an álisL, estad ístico,
q ue utiliza los datos de to d as la:; investi-
gaciOD<:s indepen d ie ntc., con o b jetivos
y diseños similares, pa ra o b tene r un
p rodudo del n .-"u hado de tOOo.." con
u n au me nto dd tamaño d e la mucstra,
la valid ez)' la eapacidad para resolver
pregu ntas de investig:tción . Los meta-
ná lisis exigen rigor m e todológico y "e-
rificación dd manejo)' definic ión de las
variables, para e\~ tar compar.lcionc., )'
conclusiones inad ecuadas_
6_ Srnos RECO_\I EN OADOS E I NTERlI1E'r
Inte rne t se ha eonvenido e n la p r incipal h erra-
mi e nta de con-'u !ta de info rmación de profe-
s io n ales, m édicos e pide mió logos e investiga-
dores, dada la fac ilidad d e acceso y la r iqueza
de información dispo n iblc.
Como una guía, a contin uació n rdacio n a-
mos p ágina., recom c ndad as, por faci lidad de
acceso, co n fia bilidad , serie d ad )' va ricdad de
28
ERRNVPHGLFRVRUJ
información di-,p n nible e n epidem io logía e in-
\'esrig.'1ciÓn, \'e dficados e n febrero de 2006:
o Blrc:me. Biblioteca Virtual en Salud
BVS, de OMS-OPS . Pro p o rciona acceso a
p u blieacion es y bihlioteeas e n salud a ni-
vel mund ial. Ineluvc , acceso a la BiblimeL-a
Virtua l Cielo, a SC;AD y Coeh ra n c. hltp :!!
' '1\\1'\'1. birc nlc.nrgl
o Brltlsh Medlcal Journal. Re\~Sla médica ge-
ne ral, con anículos e invc.,tigacion ,clínica,
dc alta calidad e impadO e n la comunidad
cien tífica . hll p :/ibm j. bm jjournals.coml
o Center for DL'IC3..'" Control and Prc\'en-
tlon , CDC de los Estad os Unid os. Pum o de
acceso o bligado para e pide m iólogos e in-
vestigad ores e n salud . Provee in formación
y L'StadíSlica., sobre c n ferm ed ad (!l; infeccio -
sas, crón ica" cincer, ,¡alud ocup aciona l,
toxicología, trdu ma, genética" med io am-
b ie nte, p ublieacionc., per iód icas com o el
MMWR (Morhidil)' a nd Mortaliry Weckly
Re po n ) y la Re\~Sla d e Enferme d ades ln fec-
eosas Em ergentcs, lihm.~ y softw'arc gratis
Epi-lnfo Vr. 6 .04d , Vr. \lIindo",s, Epima p y
DoEp i, e ntre o tros . http :!. ~'",w. cdc.gov/
o Center for Eyldence Based Medldnc.
Oxford-Centre for Evldcnce Based Me-
dicine. S irio co n in fo rmació n, he rra m ien-
tas, re fe re ncias, calculador.JS, cursos, tuto--
d ale" y \<Ínc ulos d c medici na b asada e n la
c \~d e n cia. h u p :!. \'Ww.cebm .ne .
o Centro Cocbrane Iberoamericano. T he
Coch ra ne Colabol".ltion e n c.' p a ñol . h ttp://
",ww.cochran e . • . Con accc.'o gratu ito a
la Biblio teca Cochra n e Plus e n cspa ñ o l,
3 cur.sos d e rcvisio ne.tii siste m áticas v m e -
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d id n a basad a e n la evidencia, al Ola nu al
Cocbran e para rc: \~sores , g u ias d e prádil-a
clínica, a vín culos con loS g ru pos de revi-
sión y o tros sitios de la colab o ración a ni-
vel mund ial.
o Epldemjology & Blostatl...tlcs Rc..<our-
ees. Página de vínc ulos ofrecida p o r T he
LJn ivcl""!'iil)' of lItah School of Mcd icin e.
Tic n~ 3CCL--SO a p uhlicacioncs, C U I":'!i:OS , tu -
lo riaJcs, hCrT'.lm icnt 3.'S, software, noticias
calcu ladoras d e e pidem io logía e investi-
gación bio m éd ica . hnp:!. \"v'N.p ed. m e d .
u tah.edu/genpedscrr/E pibio _h tm
o Epldemlologlc Perspcetl\'es & Innova-
tloa.... Rc \'ista Electró n ica publicada p o r
 BioMed Central. Cont iene artículos de e pi.
demiología , texto oom plelO, d e libre acce·
so. hnp:J. vww.epi·perspc:cri\·es.comJhom ·
• Heatlheare Freeware. Caleulatol'5 Sta·
t.l "tles. Pági na con vinculo . para descargar
prog ram as de epide mio logía, calculadoras
méd icas y esud í.,ticas de u tilidad . hIl P://
w\V\v. hc-~ lth care freewa re.co n calc. htm
• Hlnar!. Health Internetwork AeeeNN to
ReNearcb Inltlalive. Iniciativa d e la ON l)
y I.a OM$ para proporcionar un acceso
equiutivo de los paíscs menos fa\'o recidos
a hL' revisus bio méd icas, c1a.,if'icado.' se·
gú n s u PI B. Pc:nnile acceso a 1.500 publi.
cacionc..'"'S e n fo rma gratuita o casi Sr.l tu ir~L
hup ://www.who.intJhinar e;
• OPS - Colombia. Información y Cono·
cimiento en Salud. Boletín Epidemioló-
gico Semana. Sitio web e n el cual se p ue·
den consulta r los boletines 1997 - 2004,
e l cale ndario epide miológico , inform ación
sobre e nfe nne dade. lran sm isibles, salud
,"ere rina.ria y cI Pla n Ampliado de Inm un i·
zacin ncs . hllp :1. vww.col.o p s-o ms.o rgfsivi.
gil:VJ nd iceBo le ti ne52 004 .a.'p
• JAMA. TIte Journal of lbe American
Medical A,soclatlon, de a rt ículos méd i·
cos generale:.., de a lla calidad . Incluye las
l)se"s G uides to Ihe Med ica l Literatura,
male rial de epidem iología cl ínica, le mas
de invcstigació n bio médica y de publica·
ción cient ífica desde una p c:rspect i"a criti·
ca. hlrp:l/jam a.ama·assn .or
• PubMed. NaUonal Ubrar)' of Medicine
Págin a de la Biblioteca acio nal de Med i·
ci na de los E." ad m; l) nidos que perm ile la
búsq ued a de art.ícu los d e revl'tas méd icas
indexadas, algunos con acceso 3 los resú-
me ne.". ú n icame nte )' otrm; a texto comple.
10. 1ncluye acceso a la base de daro., MeS H
(Med ical Subject Head ings). hrtp :{¡ \'Ww.
nebi. n 1m. n ih .gov/e n IrC7J query.fcgi
ERRNVPHGLFRVRUJ
LECT RAS RECOMENDADAS
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29
Concepto de normalidad
y pruebas diagnósticas
Drit. }'oletltd" Torre_~ de G.
Dr. José M"r;" May" M.
La medicina es 1I1U/ cieflcia de probabilidades y llIl elrte de lIumejar la incertidumbre. Dicha
incertidumbre se ex/ieude no sólo el las actividades preveltlivas, terrlpéutiulS)' pmnósticas
sino también a las dfagll('lstiuIS.
El clínico dedica mucho tiempo para dL.-
linguir entre una situación de "normalidad" o
"anormalidad", debe: responder importante:..
preguntas: ¿está el paciente r<.'ülmente enfer-
mo? ¿cómo pueden apo)'arme las ayuda. diag-
nósticas en la decisión? Y además debe respon-
derlas con la menor incertidumbre posible.
1. CONCI::P'I'O DI:: ORMAUDAD
En medicina y en investigación , cada día los
profe:..ionalcs deben tomar decL.iones acerca
del diagnóstico , pronóstico y tratamiento del
paciente en dos ámbitos: la práctica clínica y
la salud pública.
Ul efeclividad de una intervención preven-
tiva o terapéutica depende en gran parte de
la mejor c:."perienc.ia clínica que el profesional
adquiere du,.~nte la práctica y la mejor eviden-
cia científica disponible. Sin embargo, esta..
decL.ionc:s implican problemas adicionales
que deben resolverse pa.ra un óptimo benefi-
cio del paciente.
El término "normal" es de uso casI ruti-
nario. El médico y el im·c:..t igador, como base
para la toma de dec isionc... , deben responder-
se las siguientes pregunms: ¿un hallazgo clíni-
co determinado indica en{ermedad? ¿el resul-
lado del c:.-,:amen de laboratorio c..' normal o
anormal?
Gran parte de su tiempo debe dedicarlo a
distinguir o decidir entre situaciones de "nor-
malidad - )' "anormalidad" (saludable o enfer-
mo) )' en .:ste último caso la eomple jidad se
incrementa, con la necesidad de definir sobre
30
ERRNVPHGLFRVRUJ
los grado., de anormalidad , como base para la
orienmción del tt'~tamiento )' el necesario pro-
nóstico de la situación.
En otros cao;os, en el campo de la salud pú-
Mica, cuando se hacc necesaria la toma de deci-
siones para intervenciones en comunidad, por
ejemplo, en el ca'iCl de un programa de tamiza-
ción, con el fin de haccr el diagnóstico precoz
y seleccionar a los que dehen ser objeto de un
programa de atención preferencial y oportuna,
el criterio con que se decide sohrc la situació n
de normalidad. juega un imponante papel en
el costoefectividad de la intervención.
Algunas de la.. {orma.. de exprc...ar el ha-
llazgo cuando se considera normal, son "den-
tm de límitc... normalcs", · sin importancia" y
cuando se considera que la situación encon-
trada es anormal , se habla de "impresión diag-
nóstica", "diagnóstico- (presuntivo o diferen-
cial) y del diagnóstico final, como la ba. e JY~ra
la toma de decisiones sobre la.. intervenciones
a segUIr.
En la atención de rutina se identifican los
pacientc... con prohlemas dc..,pué.. ayudados
por la exploración cl ínica, se llq:a en forma
cuidadosa a una "impre. ión- de un proble-
ma, o mí. {recuentemente de varios posibles,
como hase para el diagnóstico diferencial.
El diagnóstico final se ayuda de explora-
cionc:., adicionalt:s y pruebas paraclínicas (Ia-
ho,.~torio , etc.), pcro en general el proceso
diagnóstico cono es ha..rante excepcional y a
menudo se utilizan expresiones cualitativa,
que en ciert." forma se han considerado como
asociada., a las probabilidades.
 Expresión Probabilidad numérica

Altamente
p robable

Probable

Posible

Con certeza .:.

ea proba bilidad

Sugiere

Muy altamente
p robable
3
Improbable

Moderadamente
p robable

Pa tognomónico

Clés.oo
I I
O .1 .2 .3 .4 .7 1.0

Figura 3-1. EstimaciOf'les cuantitativas de la prObabilidad asociadas a varias expresiones cualitativas.

En la figu ra 3-1 se com paran las expresio -
nes de p mbahilidad con (Y~la hrns y nú mer os .
Los "alo res me dios se señalan con un pu nto )'
los rangos por una l ín L~ horizontal .
2. E NfOQUES CONCEPT ALES
DE NORMALIDAD
Por lo anterior c., de impo rtanda revisar el con-
ce pto de no rm alid ad , cuáles son las h:t.,c., para
delimi rar lo "no rmal- y lo "ano rm al-, así C()mo
su., aplicaciones y limitaciones inherem c., a los
aspectos concep tuales r me tod ológicos.
Concepto de normalidad desde la esta-
dL~ tica
Desde lo co nceptual se e ncuemran dos e nfo-
q UL'S. En e l prime m , no rma lidad se co nside ra
como sinó n im o de lo u_,ual o fr ecuente , basa-
do e n e l conccpto c." adístico de la curva nor-
maL En este caso lo no rmal no necesariame nte
se refiere a la au se nda de un estado mórhido
y lo ano rmal está a:iQdado a baja frecue ncia,
rara aparició n o inusual.
Bajo L'Ste e nfoque esradístico lo no rmal se
asocia con las caracte rL" ica., que . e e ncue n-
tre n e ntre un espectro d c \'alo res esperados o
u., ua les e n la po hlación definida com o po hla-
dón de referencia y no se e ncu e ntra relacio na-
d o con el esrado de sa lud o bie ne-,rar presen-
te o con el p ro nóstico de c:.sta situació n e n el
com pon a miento futum.
F_, re es un conce pto unl\'3 riado, que se
gene ra po r la medición d e una \'ar ial>le, (Y.,ra
la cual se delimita n los im e r\'alos d e valores
de nt m de la [otalidad dd esp ectm d e m ed i-
dones. Po r eje mplo , los valores no rmales d e la
conce ntración de colc." eml sérico cuando se
to man d e una po blación de refere ncia , sin im-
po rtar q ue las pe rsonas te nga n o no alto con-
sumo de gr asas satu rad as o "id a seden taria.
l.os \'3lo res de no rmalidad se asignan
bajo los criterios de una zona q ue d e lim ita un

31
ERRNVPHGLFRVRUJ
9;% de los resullados con hase en un mode-
lo matemálico (promedio o mediana :!: 2 DE
-<le.wiación esmndar-)_ Como eomplememo,
a l decidir en e."a forma la normalidad, utili-
zando el mismo méuxlo matemático , se define
la zona de anormalidad como los valores que
e~tén p<)r encima o por deJ:y.ljo de dos de.wia-
ciones estándar (figura 3-2) . En el ejemplo an-
[crior, CS't<l$ valores no serán sinónimos de los
,'a lores acepmdos como aconsejables para la
conservación de la salud card iovascular, pue.,
la aplicación o conceplo de lo normal , se h ace
leniendo en cuema sólo la distribución de los
valores de la medición del cole."erol, sin tener
en cuenta el estado de salud, actual o futuro,
de los individuo...
J..:¡ estrategia ''Sladística de normalidad con
b ase en valores de una zona cenlral del 9;% )'
equivalente" lo común)' a l - % (2,; % a la dere-
cha y 2,5% a la izqu ie rda) restante de los va lo-
res como lo inusual o ano rmal, fue propuesta
por R. Fisher, pero en su origen sólo fue apli-
cada al proce.,o de inferencia estadística y en
la de.flnición del · valor de P" y no al concepm
de normalidad en el campo clínico_
En la aplicación de este enfoque se debe
cOIl.'Ildcrar:
• ¿Cuál fue el grupo que s in'ió como pobla-
ción de referencia? Es decir, los individuos
a partir de 1m cuale., se consideran los da-
tos par-.l la cur..a ele frecuencia de los va-
lores en medición . Info rrunadameme, con
a lm frecuencia , no se informa cuál fue la
población de referencia.
• aodos los sujetos fueron normales de.,de
el punto de vL'la médico?
• ¿Cómo se estableció la normalidad?
• ¿Si e l esrudio se llevó a cabo en pacientes
h ospimliz:ldos o de con.,ulta cxteroa, en
qué m edida se afectan los resu lmdos p<)r
sus condiciones c1ínica.-.?
Por ejemplo: l.,on cxtrapolahles los resul-
tados de jóvene., del sexo masculim). a
mujeres rnc:nop:íusicas?
• ¿El tamaño de la mueslra fue el adecuado
para ese tipo de estud io?
• ¿Son 1,,-, C".lraclerísticas demográficas como
la edad y el sexo, )' otras variahle.' impor-
lames, de la población e."ud iada, similares
a la. de la. person""" las que se aplicarán
los resu ltados?
En tre menos claridad en las respuestas a
eSIaS pregunt"" , más aumenta el grado de in-
certidumbre sobre la .-alidez de la aplicación
de los valores mencionadO-'i como normales a
otras persona. o poblaciones.
Concepto de normalidad desde la eviden-
cia científica
Con este enfoque, el valor normal se ,,-,ocia
a otra variable )' lo anormal se refiere a un es-
lado mórbido, o con el r iesgo de padecerlo.

.-"

~I edlelone
1 1 1 1
Dcsv¡acionc..~ ("'S l:ind:lt 1 1 _1 1 ? 1 +3 1
-3 ·2 1 +1 1+ - 1
1 1
1
1 1 1 1
I~ 69,3 -.1 1
1 1
1 1 1
1
¡'orcen 13je e1el 10131 1"" 95,4 ~I
1
1
1.. 99,7 ~I

Figura 3-2. Replesentación de la nOlmalldad estadística.

32
ERRNVPHGLFRVRUJ
Con la a plicación del conocimiento basado en
la e\'idencia denlifica, lo normal es sinónimo
de san o .
Cuando se h abla en té.rminos de norma.li·
dad se orienta hacia "alonos o signos que e.- tán
asociado. , bajo la evidencia de invesligacioncs
de la me jor c a lidad, con la consenoación de la
salud. ('.on este enfoque, lo ano rmal constiru ·
ye una manife. tación de enfermedad o de un
mayor riesgo de padecerla.
De acuerdo a lo anlerior: el cOl/cepto de
lo I/ormal como expresi61/ estadística repre·
sel/ta lo I/sual o comlÍn JI 1/0 el estado Ideal
de salud; mientras que lo normal C.QlIlO ex·
J1resi6n m édica, b{uadfl en la evidencia gene ·
rada en in/Jl!sligaciol/I!s sobre ftl asociación
el//re los valores eS/l/diado.• y la sÍ/uaci6n de
salud, conlleva la COTIllO/ación de ausencia
de enfermedad, enforma indeJ1l!ndiel/te de la
frecuencia COIl ql/e ocurra la condición Ideal
el/ la poblaci6n.
Bajo el concepto de normalidad ba.~ado en
la evidencia, sus aplicaciones talc~ como los
valores normales recomendados de concen tra·
ciones de colesterol sérico o el límile normal
de la presión dia. lólica entre valore. de 90 a
95 mmHg como se han aceptado a partir ele la
evidencia generada por estudio.~ de cohorte,
como el de Fl".lmingham.
Con esle enfoque, la siluación ieleal sería
enconlrar distribuciones de las frecuencia.~ de
"alores de la variable bajo an:ilisl~ lotalmenle
~O ~---------------------------------------'
35 Jf-- -
30J}-- -
25.u-- -
20 JI-- -
15 JI--
10 JI-:.
O
Figura 3·3. Incid enC ia acumulallva, ¡l(ltcenlaje de enlerm edad catdiovasculat y
mortali dad segón c ilras de colesterol sériCO.
ERRNVPHGLFRVRUJ
diferenles pal".l la población de persona. sanas
en compal".lci6n con la población de personas
enfe rm a.~, en lal forma que fuera fácil discrimi·
nara cuál de los dos grupos pertenece un cien o
valor. Pero en la realidad en e l campo biol6gico
c."o es dificil r pueden enconlrarse circunstan·
cias en que lo.' valore._ se sobreponen.
I.as figura.~ 3-3 y 3 se elaboraron con
base en los dalos del estudin de K1ag MJ el al.
Serum chnlc..tero1 in ynung men and subse·
que m cardioV'"...~cular disease. New Eng J Med.
1993; 228(5): 3 13-18.
Otrn elemenln a lener en cuen la , c._ que
el valnr o el inlen'alo de V'".llores considera·
dos comn anormalc._, n sea que se com port:m
como faclor de riesgo, varia según el padeci·
mientn de imerés, como puede observarse en
el ejempln con lo.. dalns ele la cohnne seguida 3
por Klang y colabol".lelores.
I.os hallazgos del estudin, en la Ct.l horte de
1.01 7 adultos jóvenes, realizada con el prop(r
silO de e\oaluar Ins vaJnres nnrma.les de cnlc..·
lerol r el componamien ln del riesgn de en·
fermar o mnrir por enfermedad cardinvascular
durante Ins 4() años de seguimientn , según el
valor del coleslerol sérico evaluado a una edad
promedin de 22 añns, muestran un cnmpor!a·
mienln difereme para cada en tidael a partir de
Ins niveles de cnleslerol mlal.
Por ejempln, la incidencia acumu lathoa
para in farro del mincardio inicia cnn un r iLosgn
de 3 , % con unas cifras de colesternl sér ico
El 111l-1 2 .o le sle rol
UD 190-201l Cole slc rol
~ 1 3·11l9 Colc stc rol
O 209·3 15 .olc stc ro l
33
 12
10
11
4
2 173-189 .olcstcrol
o
Figura 3-4_ RR para varias entidades según cilras de coleSterOl Sérico IOlal.
entre 1 U¡ y 1 2 mg/dL, se incremenm a 5, J %
en los que prescnta.ron entre 1 3 r J 119 mg/
dl~ pa~a a ,2% en los que lenían cifras entre
190 r 2011 mg/dL )' ~e inc.remenm de manera
importante en el grupo con 209 a 3 1- mg/dL
de colesteml, presentando este último grupo
un RR (rie. go relati\·o) de 11 6 con relación al
que se encontraha con cifras enlre 1111 y 1 2
mg/d L, pero si se analiza el riesgo de morir por
enfermedad cardiovascular, el RR del segundo
grupo (173 a 1119 mg/dL) es de ,2.
Riesgo relativo para varias enlldade!' según
concentración de colesterol tolal
Si se analiza el compormmient<:> de las cuatro
entidades, en las figura., 3-3 y 3-4 an[eriores se
puede concluir que:
• Es difícil decidir sobre una cifra de corle
única, como normal para el colesl"erol ,
dado el incremento co ntinuo del rie. go
de enfermar o morir a medida que é<le au-
menta.
• Al anaJi"",,r el comportamiento de la mor-
talidad por enfermedad carcliovascula.r, se
obsef\'3 que al pasar al rango de 1 3-1119
mg/d1~ el ric.'go se inleD.,ifica (Y.l.,ando de 1
a ; sio emhargo, el riesgo para infano sólo
alcanza a J"l3.,ar de 1 a 1,5, al ser e'"3luado a
tr3\·és de los RR. En Otr:L' palabras, al mi.,-
010 \'alor del colc.<terol, el riesgo pn:senta
difereoce magnitud para cada entidad.
34
ERRNVPHGLFRVRUJ
El 1111- 172 .0IC$tcrol
lID olcstcrol
I:§J
O 209-3 1S olestcrol
• Según recomendaciones del panel de ex-
pertos, la cifra de cQleslerol normal es 200
mg/dL; sin embargo, :tdemi. del estudio
de Klag, otros estudios de coborte lIe\'3-
dos a caho en adulto.., jó""nc., y niño~ ban
proporcionado e\'idencia del incremento
del riesgo pa.r a enfermedad coronaria a
medida que se aumenl:tn los niveles de
colesterol. En persona. de edad mediana ,
por cada 1% de incremeoco de coleslerol
sérico, el ri sgo de enfermedad coronaria
se incremenla en un 3%.
• La decisión sobre aconsejar 13 moclifi-
cación con ba.,e en el resultado de una
prueha diagnóstica, como el colesl"erol , en
eSl"e ejemplo, lendd que "er con el cono-
cim ieoco ~obre el perfil de riesgo que pre-
°
sentan la persona el grupo en particular,
ya que en eSludio.' [an serio~ como el de
Framingham sc ha demos[rado la inlerac-
ción y pOlencializació n de los faclores pro-
nósticos O de riesgo_
• Cuando la decisión se hace sobre la inter-
vención con medicamentos u ot.ras moda-
lidades lerapéuticas, se tendrán en cueoca
otros aspectos que se presentan m ás ade-
lante, como 13 \'3lide.z ele la prueba, con fla-
b ilidad , sensihilidad y':specificidad .
3. MEOtCtÓ EN c.tiNICA
El aCIO de medir es un componente c.,endal
en la investigación c.ientifiea, el arte de la me-
dicina re quiere de la apliClción de dat(IS pero
sólo recientemente se ha inclu ido una discu·
sión seria a snhre el conuol y la húsqueda de
la calidad del dato. En los do.~ últimos siglos la
medicina se ha vuelto m :ís científica al contar
cada vez con m ás inform ació n fundamenctl
proporcionada por los laboratorios dc hioqu í.
mica, hematología radiología , patología, etc .
A la producción de todos c.<tos d310S c rudos
se les llama medición.
la medida de los fenómenos clínicos y lo
concerniente a la utilizació n de escalas, índi·
ces u otras exprc..<ionc.< que se usan para des·
crihir o medir sínlOmas, signos ffsicos u otros
feoómenos, ha sido denominada por Fcinstcin
conlO "clinicollletría ".
El concepto general que se aplica al diag.
n óstico se puede c."tender a toda.. las med io
ciones de lo., fenómenos de salud tanto en
un paciente como en una pohlación. L.. clini·
cometría también puede aplicarse a la med io
ción de riesgos , al d iagn óstico, al traramiento
o pronóstico de la enfermedad )' del caso de
una enfermedad.
Los bueno . diagnósticos dependen , en pri.
mer lugar, de la buena Cllidad del uahajo clí·
nico, por lo tanto se han de registrar las quejas
de los pacientes, elaborar cu idadosamente la
historia., realizar las ob.,ervacionc.~, r<'-glstrarlas
y agruparlas en tal forma , CJue representen los
problemas del paciente y finalmente la enfer·
medad que reCJuiere cuidado y tratamiento,
sin oh'idar CJue la vida y el bienestar de los pa·
cientes t... mbién dependen de ello.
Por otra pane, si se clc.<c:a c.'tud iar la en·
fermedad en el marco poblacional , valorar su
frecuencia en términos de pre\'lIlenda n inci·
dencia, dilucidar su(s) causa(s) , ubicar y como
parar los grupos de ric.'go, y ev:lIuar el impac·
to de las intervenciones , no se puede olvidar
la interdependencia entre la medicina clínica )'
comunitaria con la salud púhlica, la epidemio·
logía )' la investigación .
Nlvcles de medición
Lo.< datos"" o btienen a través un pn:x:eso llama·
do medició n . Desde c.<te punto de vista, puede
definirse ésra como el proceso por el cual a.'ig·
namos una categoría (o un \'lIlor) a una \'lIriable
para determinada unidad de análi5is.
Ejemplo: e uando dec imos que MartÍn
fuma , esramos haciendo una medición , por·
CJue estamos a~ignando una Cltcgoría (fu ma.
ERRNVPHGLFRVRUJ
dor) a una variable (fumar) para una unidad
de anali. is (Martín) . Se pueden hacer medicio-
nes con ma)'or o menor grado de precisión.
Cuanto m ás precisa sea la medición , mas
información nos suministra sobre la \'lIriahle y,
por ranto, sobre la unidad de anáHsl,. No es lo
m ismo decir CJue una persona c., alta, a decir
que m ide 1,83 metros.
l.os diferentes grados de precisión o de
contenido informativo de una med ición se
· uelen denominar niveles de med ición . En
la, medicionc.< aplicadas en clínica se ut il i7.an
cuatro tipos de escala." la escala nominal , la
o rdinal , la de intervdlo y la de razón.
Las dos primera.< son cuaHmt,,'as y la., otras
dns cuantitat i\'ll.<. Típieamente se definen cua·
tm n iveles de medición , )' en cada uno de ellos
la obtención del dato O resultado de la medio 3
ción será diferente:
• Nivel de medición nominal
En el n ivel nnminal , med ir signifiea s,m·
plemente asignar un atributo a una unidad
de análisis. Se tienen dos o mi.< categorías
de variables, donde cl ichas categorías care·
cen de orden de jera rquía.
Por ejemplo, cuando lo., datos se dan
~n catc'soría.~ sin ningún orden errores
del metabolismo, grupo., sanguíneos, son
medidos como variables discretas y la esca·
la de medición se denomina nominal po-
litó micQ; c uando pueden ser manejados
como vivo o muerto, prc~c:n ..c: () ausente,
hombre o mujer, se denomina escala no-
minal dicotó mica. En este caso la natura·
leza de la \'ariahle e~ cua litati\'lI.
• Nivel de medición ordinal
En el ni"eI ordinal, medir signifi<'-:l asignar
un atributo a una unidad ele an:íll,i5 c uyas
catcgorías pueden ser ordenadas en una
serie creciente o dcc,r ccicntc. Se tienen \ 1'3.
rias categorías , pero ademi.< mantienen un
orden predeterminado.
Por ejemplo, en los casos de medició n
en clínica , los datos poseen un rango inhe·
rente , pero CU)' O tamaño entre los valores
de los intervalo., no puede ser especifl·
cado, la eSCIla se denomina ordinal y su
naturaleza tambié n c.< cualirati.·a. Incluye
cla.<ificaciones como: sin depresión clíni·
ca , dcprc~ión Ic\rc, moderada y sc:\tc:t'3 .
35
• E... cala~ cuantitath'a~
L:!s variables medibles en el nivel <:uantita-
tivo pueden ser di-'crem.. o conrinuas_
na variable discreta e$ aquella en 13
cual, dados do. valores consecmivos, no
puede adoptar oiogún ,'a1or intermedio
(p. ej. , eotre 2 )" 3 hijos no puede hablarse
de 2,5 hijo.).
En canlhio una variable es contjnua
cuando, dados dos valores consecutivos, la
variable puede adoptar muchos valores in-
termedios (p. ej., entre 1 y 2 metro""" pue-
de haber mucha.. longi[udc.. posible:s) .
Cuando la medición se: bacc a lr'.lvés de:
intervalos cu)"a distancia entre lo.. pumo.. c..
igual, toma el nombre de nivel de ill/en-alo.
ExL.[en límites superiores e inferiort.'S. Algu.
nas \'3riablcs pueden . er medic.la.. a diferen-
[C., nÍ\'e1es. Por ejemplo, el uso de cigarrillo
put."(le ser evaluado en forma dicotómica
(fuma o no fuma), ordinal (no fuma , fuma
de 1 a 5 cigarrillos por día, de 6 a lO, de II
a 20 o m:í... de una cajetilla por día). 'Iambién
puede e\'a1uarsc con c..caIa de intervalo.
• Nivel de Inten'310
Es cuanritativo v• numérico. Además de
c."(istir un nrden y jerarquía entTe catego-
ría.., se "stableccn intervalos iguales en la
medición. Pero el cero es arbítrario, por
ejemplo la temperatura medida en grados
centígrados o Cel.ius en donde O' C equiva-
le a la temperatura de fusión del hielo, pero
no significa ausencia de temperatura.
• Nivel de medición de razón
Adem:í... de tenerse toda.. las categorías del
nivel de imervalos inc1u)'e e l cero absolu·
too Por ejemplo, el núme:ro de cig.~rrillos
fumados , número de embarazos.
Razón O absolmo
Intervalo Disuneia
Ordinal Relación de orden
Nomin.'ll Relación de identidad
4. PROCESO DIAGNÓS1'ICO
S<.-gtÍnJenieek, se entiende por diagnóstico -el
proceso determillante del estado de salud ) '
36
ERRNVPHGLFRVRUJ
de los lactores que lo producen -o Puede apli-
<''arse a un individuo, grupo familiar o a la po-
blación general. El término se aplica tamo al
proceso determiname como a los hallazgos, es
decir, al rI!..ultado.
Identificación del ca.'IO
D<.osde el punto de vista del trabajo rutinario
se identifican los problemas de los pacientes.
D<.ospués, con a)'llda de la exploración clínica ,
se elabora cuidadosamente una " impresión-
de uno o más problemas, que son la base para
el diagnÓSlico diferencial. El diagnóst.ico fina l
se ayuda de exploraciones adicionales y prue-
bas clínica.. (laboratorio) , etc.
Es imponame tener en cuema:
• I.a buena organización )" <.'Structura del
proceso diagnóstico.
• La calidad v• claridad de la formu lación de
la entidad diagnÓslica.
• Validez de los métodos que conducen al
diagn<,>-.lico.
• El diagnóSlico empicza con la observación
global del pacieme , sigue con la explora-
eón del paciente }', de .ser necesario, con
la ded.ión de la solicirud de la.. ")'lIdas
diagnósticas m:í... indicadas, fin"liz:mdo
con la categori7..ación de una entidad clíni-
ca definida.
Entidad diagnóS1.lca
• I.a entidad diagnóstica representa una o
m:í~ ca racterísticas de un individuo y lo se-
para de las demás personas que no sufren
la enfermedad.
• Indic a que e l rI!..ultado será diferente: mo-
rirá ant<.,-" sufrirá m:í..., dcsarrollará complí-
caclonc~.
• Indica la necesidad de tr:llamienro.
• Según los factores pronósticos r la efecti-
vidad del tratamiento, [as prediccion s po-
drán variar.
5. R EFINANDO LA PR08ABILlDAD: EL USO
DE lAS PR E8AS DIAGNÓS'J'JC\S
Se entiende por refinar la pmly.lbilidad, la
posibilidad de modificar la elf[imación inicial
sobre la probabilidad de la presencia de una
enfermedad a través de la aplicación de una
prueba diagnóstica.
Prueba... d1agn()$Uca~
Según Jenicek, "son aquellas que apuntan
inequívocamente hacia la enfermedad. n El caso más sencillo que se nos puede plan-
resuhado positivo de la prueba diagnó," ica
es una indicación p:lra el tratamiento de la
enfermedad-o
En las fases del proceso diagnóstico ade-
m:L, de la historia dínica, la cxplomc;ón físi-
ca, se hace ",:<esaria la re.:tliz!tción de pruebas
complementarias. Cuaodo exi't"en \'3ria., hi-
pótesis diagnósticas, se realizará el diagnósti-
co diferenci:I1 )' las p ruebas complementarias
O ayudas diagnósticas tratarán de aclamr las
dudas exL"entes. Si solamente hay uoa sos-
pecha diagnÓstica tmmrán de confirmarla. La
realización simu lt ánea de varia., pruebas se
denomina pruebas ell paralelo)' la realización
de pruebas complcmentaria., según 10.' r<:sul-
tados de otra., previas, se denomina pruebas
en serie.
Al realizar pruebas en par aleln aument.a
la probahilidad de diagnosticar a un enfer-
mo , pero también la probabilidad de cnn-
siderar como enfermo a un sano. El riesgo
de la realización de pruebas en serie es on
diagoosticar a algunos enfe rm os. En cambio,
pocos sanos serán considemdo., como enfer-
mos .
Se han de tener en cuenta do., aspectos
muy import:lfltes con relación al método diag-
- .
nosoco:
a_ La validez interna
Se entiende por validez interoa del métn-
dI) diagnó$tico su habilidad para identificar la
enfermedad comn entidad clínica (ca.,o) sepa-
rándolo de 10$ no caSO$.
E., evidente que una buena prueb-.1 diag-
oóstica es la que ofrece resultado$ positi \'os
en enfermos y negativos en sanos. Por lo tan-
to, I:ls condiciones que deben ser exigida.,
son:
• Validez: (:s el grado en que una prueba o
test mide lo que se supone que debe me-
dir, ¿con qué frecuencia el resu ltado es
confirm ado por procedimientos diagnós-
ticos más complejos)' riguroso. ? La sen-
sibilid:lCl )' la especificidad de un tcst son
medidas de su validez.
ERRNVPHGLFRVRUJ
• La validez de una prueba diag nóstlca .
SelL'Iibilidad y especificidad
tear es el de una prueba dicOtómica , que cla-
sifica a cad:l p:lciente cnmo sann o enfermo
en funciÓn de que el resultado de la prueba
~ca pn~it¡\fo o ncgatÍ\lo . En casos como éste,
genemlmente un resultado positivo se asocia
con la presencia de enfermedad )' un resul-
tado negativo cnn la ausencia de la misma.
Cuando se e .. tudia una muestm de pacient 's,
los datos obtenidos permiten cla.,ificar a los
sujetos en cuatro grupo.' según una tabla 2
x 2 como la quc se muestra en la tabla 3-1.
En clla, se enfrenta el resuhado de la prueha
diagnóstica (en filas) con el estado rca l de los
pacientes (en columna.,) o , en su defecto , e l
3
resultado de la prueba de referencia o "go!d
slandar"" que vayamos a u til izar. El resulta-
do de la prueba puede ser correcto <verdade-
ro positivo y verdadero negativo) o incnrrec-
to ( ral,o positivo y fal,o negativo). El análisis
de su validez puede obtenerse ca.lculando los
valores de sensibilidad y especificidad.
Tabla 3-1. Relación entre el resullado de una
p rueba diagnóstica y la presencia o auSél'lcoa de
una enfe rmedad.
Re..uhado de Verdadero dlallnÓ,.Uoo
la prueba Eofermo Sano
Verdaderos Falsos
Po~¡Uvo
posi tivos (Vr') positivos (FI')
Falsos Verd:tdero..
Negativo nClta,1 0 $ ncgali\fos
(FN) (VN)
Sensibilidad
E., la probabilidad de da-,ificar cnrrectamente
a un individuo enfermo, es decir la probabili-
dad de que para un sujeto enfermo se nbtenga
en la prueba un resultado positivo. LCI sell.<;-
Mlidad i!"S, por lo tal/to, la capacidad delti!"st
para detectar la el/fermeclad.
Cuando los dalCls nbtenidns a panir de
un:t muestr".1 de pacientes se cla.,incan en una
tabla cnmo la que se muestm en la tabla 3-1 ,
es fácil estimar a pan;r de ella la sensibilidad
cnmo la proporción de pacientes enfe rmos
37
que obtu\~eron un resu lmdo pO. itivo en la
prueba diagnó..tiCl. Es decir:
VP
Sensibilidad = ----:-:::--,--:::=--
VP + FP
De ahí que también la sensibilidad se conoz-
ca como fracci6n de verdaderos IX1Sitivo.. (FVP).
E.~.,.,dflddad
Es la probabilidad de c1a.,ificar correctamente
a un indi,~duo S:LOO, LOS decir, la probahilidad
de que para un sujeto .,ano se obtenga un re-
sultado negati,u. En otr.lS palabra.5, se puede
definir l:t e-'pecificidad como la capacidad para
detectar a los sanos. A panir dc una tabla como
la anterior, la cspccificidad se estimaría como:
VN
VN + FN
De ahí que también sea denominada fr-.lC-
ci6n de verdaderos negativos (FVN) ,
Ejemplo: consideremos los datos de un
estudio en el que se indu)'6 a 2.641 pacientcs
con sospecha de cáncer de próstata que acu-
dieron a una consulta de urología durante un
período de tiempo determinado. En la explo-
raci6n, se recogi6 el resultado del taclO rectal
realizado a Clda uno de estos pacientes, según
fuese é.ste nonnal O :LOormal, y se contr.lstÓ con
el posterior d iagn6stico obtenido de l:t biop-
sia prostática_ Se encontraron en total 1.121
casos de cáncer, lo cual repfC..enta un 2 , 5%
del IOml de sujeto.. c..tudiados. 1.3 sen..ibilidad
del tacto rectal para detecmr dncer fue de
% ,56% (63 1.121) ' la especificidad de H2,3%
( 1.251/ 1.520) . A: í, el tacto fue anonnal en el
56, - 6% de los casos de cáncer prostático y nor-
mal en el H2 ,3% de lo.. L'3.'OS que presentaron
finalmente otras patologías.
Esto significa que el 3 % de lo.. pacien-
tes que ek'Ct'ivamenle tenían cáncer presenta-
ban tacto.. normales. Lo cual indica la necesi-
dad de utilizar otros marcadores má... sen..ibk-s,
como el anrígeno específico de pmstata ( PSA)
o sus derivados, par.l poder c."ablcccr el diag-
n6stico de fonna má... precisa.
38
ERRNVPHGLFRVRUJ
1.0 ideal sería tmbajar con prueba. diag-
n6stica.. de alta sensibilidad y cspecificidad ,
pero csto no siempre es posible. En genera l,
la.. pruelY.... de tamización deben ser de alta
sensibilidad para poder Clptar el m:is alto por-
centaje de enfennos. na prueba muy sensi-
ble ser:i especialmente adecuada en aquellos
=.os en los que el no diagnosticar la enfer-
me.-dad puede rL.,;ultar fatal pam los enfermos,
como ocurre con enfennedades peligrosas
pero tratables, como los IinJoma.5 o la tubercu-
10sL', pero sopesando la posibilidad en la que
un falso positi,·o no produzca serio.. tra."or-
nos psicológicos o económicos pam e l pacien-
te (p. ej. , la fCalización de maffiografía en el
cáncer de mama) .
Por otra pane, la especificidad se refiere
como se señaló pre\';amente, a la probahilidad
de que un sujeto S:LOO sea c1a..ificado adecua-
damente. En geneml, la.. pruebas confirmatr.>-
r¡as del diagnóstico dehen ser de alta cspecifi-
cidad, para evitar falsos positi\~)s. Los test de
alt.a c..pecificidad son nece..,;arios en enferme-
dadc.. graves pero sin tmmmiento disponible
que las haga cumbk-s, cuando exista gran inte-
rés por conocer la ausencia de enfennedad o
cuando diagno..lie.~r a un paciente de un mal
que realmente no padece pueda acarrear gra-
ve. consecuencias, ya sean flsicas, psicológicas
o económicas (p. ej., el sida).
La sC8urldad dc una prueba dlagnó.~tlca.
Valores predkl1\'os
Los conceptos de sensibilidad)' c..pecificidad
penniten estimar la validez de una prueb:t
diagnóstica. Sin embargo, carecen de utilidad
en la pt".Íctica clínica. T:lDtO I:J sensibilidad
como la especificidad proporcionan informa-
ci6n accrca de la probabilidad dc obtener un
rc..,;ultado concreto (positivo o negativo) en
función de la verdade .... condición del enfer-
mo con rcspecto a la enfermedad.
Sin embargo, cuando a un paciente se le
reali"--,, alguna prueba, el médico carece de
información ~I priori acerca de su verdadero
diagnóstico, )' m:i.. b ien la pregunta se plan-
tea en sentido conrruio: ante un rc..ulrado
positivo (negarivo) en la prueba, ¿cuál es la
probabilidad de que el paciente c..té sano? Así
pues, hasta el momento sólo se ba abordado
el problema en una dirección. La seguridad
lÓene determinada por el "'.llor predictivo de
un rc..ultaelo po~Ílivo o negativo, <Con qué se·
guridad un test predecir:i J:¡ pr<:s encia o au·
sencia de enfermedad? Ante el resultado po'
sitivo de un test, ¿qué probabilidad c.xiste de
que éste indique presencia de la enfermedad?
Como veremo.. posteriormente c..ta probabili.
dad est:i muy influenciada por la prevalencia
de la patología.
Valor prc:dlctivo posltl\·o (VPP)
Es la probabilidad ele paelc:cer la enfermedad
dado un resultado posith'o en el tcst. El valor
predicti,·o po~iti\'o puede cstima~e a partir de
la proporción de pacientes ron un resulc.do
positivo en la prueba que finalmente re..ulran
<.-:;tar enfermos:
I vpp = VP 1 (VP + FP) I yor. Por el contrario, un resultado positivo no
Valor prc:dlctlvo negativo (VPN)
Es la probabilidad de que un sujeto con un re·
sultado negativo en la prueba esté realmente
sano. Se e. tima dividiendo el número de ' ·er·
dadero~ negati"os entre el total de pacientes
con un resultado nt:gat"·o en la prueba:
Retomando el ejemplo anterior sobre
cáncer de próstata el VPP es en e~te caso
del 70 ,21 % (63 /9(3) y el VPN del 7 1,911%
( 1251/ 17311) . Ello significa que en el 0,21 %
de los pacientes con un lacto anormal final·
mente se confirmó la pre..encia de cánccr,
mientras que de lo.. que no. e detec taron ano·
malías en el tacto el 7 1,9H'A) eSl3ban c:fecti,·a·
mente sanos.
A su ,·cz, es conveniente que el test sea
sencillo de aplicar, accptado por los pacientes
o la población general, que tenga los mínimos
c:feclOs adve~os y que económicamente sea
soporrahle.
La InOuencla de la pre"alenda
Hemos ,'i~to cómo los ,'aJore. de sen..ibilidad
y especificidad , a pe~ar de definir comple.
tamente la ,~Iidez de la prueba diagnóstica,
presenl3n la dc.wenl3ja de que no proporcio.
nan informac ión rele,,,,nt.e a la hora de tomar
una decisión clínica ante un determinado
ERRNVPHGLFRVRUJ
re~ultado de la prueba . Sin embargo, tienen
la ventaja adicional de que ~on propiedades
intrínsecas a la prueba diagnóstica, y definen
. u valide.z independientemente dc cuál sea la
pre,,,,lencia de la enfermedael en la población
a la cual se aplica.
Por el contrario, el conceplO de valores
prediclivos, a pe~ar de ser de enorme utili·
dad a la hora de tomar decL.iones clínicas y
transmitir a los pacientes información sobre
. u diagnóstico, pre enta una limitación , l'"
que dependen en gran medida ele lo frecuen·
te que s(.-a la enfermedad a diagno..ticar en la
poblac ión ()bjcto de c..rudio. Cuando la pre'",·
lencia ele la enfermedad es baja , un resultado
negativo permitirá descartar la enfermedad
con mayor seguridad, siendo así el VPN ma·
permitirá confirmar el diagnóstico, resultando
3
en un bajo VPP.
Con un ~encillo ejemplo ~e puede i1u~!rar
la inRuencia de la prevalencia: para e~mblecer
la pre..encia del VlH se emplean tc..ts que han
confirmado tener una alta validez, con valores
aproximaelos de sensibilielael y <.-:;pecificielad
del 99,; %. Supongamos que se aplica~e esta
prueba a la totalidad de la población de la ciu·
dad X, que se cifra en 2.800.()()() habitantes.
Si ,,-.umimo.. que en esta ciudad exislen 6 .000
pacientes V1H + (lo cual implie aría una pre,,,,·
lencia de 6.000 JIOO.()()() = 0 ,21 %) , cites! re·
sultaría positivo en un t0131 ele 19.940 sujelOs,
obteniéndose un VI'I' del 29 ,9 %. Así pue~ , sólo
un 29,9 % de los sujelOs (.'On un rc..ultado po..i·
tivo en el lest rc..ultarían est.ar realmente afec·
tados, mientras que un 0 , 1% de loS mismos
no prc..enmrían la enfermedad. Resulta claro
que en una comunidad eomo la del ejemplo
la utilización de esta prueba no resultaría útil ,
debido a la alta proporción de fal~os positivos
que conllevaría.
Veamos ahora que ocurriría si se aplica~e
la misma prueba a una población en la que
el número de pacientes V1H + fu(.-:;e 80().OOO
(rc.,ultanelo en una prevalencia mucho mayor
de un 80(Ul00/2.800.()00 = 28 ,6%). En (.-:;te
='0, el vaJor predicrivo de una prueba positi.
va aumenta de un 29,9 % a un 9R, %, cJisminu·
yendo la proporción de falsos positivos a tan
sólo un 1,3%. Por lo tanto si la pre,~lcncia es
alc., un resulc.cJo po..ith'o tiende a confirmar
la presencia de la enfermedad, mientras que si
39
la pre"alencia es haja, un resullado positivo no
permitirá afirmar. u existencia.
h. La ,'alidez ext e.r na
l..a ~Iidez externa de un método diagnóstico
o prueha es su habilidad para ohtener resul·
rudos comparables, si se utiliza el test·retest o
aun en di.tintos ambientes, por ,'arios y dife·
rentes profe.sionales" ohre di.tintos pacientc.'S,
usando diversos instnlmentos )' trabajando en
diferentes condiciones, En otras palabras, es la
reproducihilidad de la pnleba.
OTROS ASPECTOS AL CONSIDERAR LA VA-
LIDEZ DE tJNA PR EBA
En muchos casos el criterio para decidir se
sustenta sohre mediciones física. para la..
cuales e... relati~mente fácil establecer su va-
lidez al compaF.. r el rc.'Sultado con un patrón
estándar aceptado, por ejemplo en el caso de
una medición del sodio sérico, este puede ser
medido por un instrumento recientemente
calibF.. do y SU rc.'Sullado se. compara con "a·
lore... aceptados como normalcs . l..as medida..
de laboratorio son sometida.. a chequeos re-
petidos para e"aluar su ,~..Iidcz. Es común en
la práctica para la medició n de la glucosa en
saogre, que se haga el monitoreo para asc.-gu-
rar la exactitud con lecturas comparati~.. s pa.ra
los e...tándares accptados antes de que en el
lahoratorio se comience el traba jo de cada día
r cuando se haga algún cambio como al iniciar
un nue,'O fra..co de reactivo O el cambio de pi.
las del instrumento. Por Olra parte, la \'alidez
de un hallazgo físico puede ser establecida al
compararlo con los resultados de una cirugía
o un e..umen radiológico.
Sio embargo, otros hallazgos clínicos
como dolor, nauseas: di.... nc3, depresión , mie·
do, S!lti.facciÓn, no pueden ser \'erificados
con mediciones fosicas. En la atención del pa-
ciente, su evaluación se obtiene a t ....J.\rés de
medios informales O m:í.. objetivamente, por
la aproximación a medio.' estandarizados o
,'alidados como son la.. entrevista.. estructura-
da.. o instrumentos \'alidados en los e uales a
panir de preguntas O ítems paF" medir sínto-
m:ls, sentimientos, conocimientos o crcenci1.ti J
denominado.. "constructos" se elaboran la..
escalas a las c uale... se les aplica el proceso de
,'alidación . n ejemplo de este tipo es el ins·
trumento CAGE utili7.3do para la detección de
prohlemas con el co nsumo de alcohol.
40
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAGE
l. <Alguna vez ha sentido la nece...idad de dis-
minuir la cantidad de alcohol que toma?
2. <Alguna vez se ha seotido enojad~l por que
le c ritican. u manera de beber?
3. ¿Se ha sentido culp-.. ble por su manera de
beber?
4. <Alguna vez ha tomado un trago en las ma-
ñanas para quitarse el "guaY'lbo"?
E..tos instrumentos deben pasar por un
proceso de '>alidación quc incluye la e~luación
de la validez de contenido, eo la cual se bUSGI
que el instrumento mida lo que realmente se
quiere medir y no otra cosa, por ejemplo en el
ca.o anterior dehe medir problema.. relaciona-
do.. con alcohol y no con depre...ión. Se lleva a
cabo en un análi. is de componente. principa-
les con el propósito de analizar la e.."ructura
suh)>aceote de los datos. La entrada para e.."e
análisis consi!j1e eo obrener puntajes resumen
para cada una de las esferas o dimensiooes. El
empleo de esta técnica de v:didacióo, en e$te
ca.o, $e justificó eo la intención de explorar
si cfecti~mente era posihle conseguir una re-
ducción de la.. dimensiones, lo cual hablaría
a fa,'or de una estructura fuerte de correla-
cione..•. De encontrarse una reducción podría
a..umirse la c."istencia de cuatro esfera._ rela-
tÍ\>amente distinguihlc:s e independientes. Si
además se conseguía un primer componente
con un porccntaje relativamente alto de '>aria-
hilidad explicada indicaría que las esfera.. pI)-
dnan integrarse en una dimensión únic3 a lo1
largo de lo cual los pacientes exhibiesen un
grado de ,'ariación importante.
También con fines de validación de coo-
tenido del test se practica un análisis de los
componente... principales sohre la matriz de
correlacion~'S de una selección al azar de '>a-
rios ítems de eada una de las esfe.ra.•.
Validez de criterio
• Se est:ahlece comparando la nuc'~.. prueha
con una prueha de referencia (snld stall-
dllrd) y evaluando cómo se correlaeionan .
• Si los elos instrumeOlos o pruebas diag-
nósticas están midiendo lo nlL'imo , sus
re$ultados cuando se aplican a 10$ nlÍ.s-
mos sujetos deben estar altameOle corre-
lacionados.
 E~ una comparación entre b medida de la
situación de interés y un e. tándar de oro al
que se denomina criterio . Es dbponer de otra
prueha de la que se conoce . u ,'alidez .
Ejemplo: detección del cáncer de mama,
se compara la radiografía con la hiopsia y con
el resultado de anatomía patológica.
Si eJ(i~te suficiente con~enso entre la comu-
nidad científica, se determinad como criterio
o estándar de oro o el patrón de comparación
de cualquier medida para determinar ~j es v:i-
lida y con e:ste ~e deberá comparar cualquier
medida a la que se desee evaluar su validez.
1_'1 prueha en proceso de evaluación y el
estándar de oro deben ser aplicados a la "ez,
en cuyo caso se llama validez de criterio con-
currell/e )' cuando el instrumento O prueha
diagnóstica y el estándar de oro no son aplica-
dos a la vez , e habla de validez de criterio pre-
dic/hV:l en c."e último caso con anterioridad
se dehe conocer o tener los datns del estándar
de oro y lo que se oht.iene es la predicción.
En síntesl< , L~ e,'idente que una huena
prueba diagnóstica e~ la que ofrece resultados
positi\'os en enfermo~ )' negativos en sanos_
Por lo tanto, las condiciones que dehen ser
exigida. a una prueha diag.n óstica son:
• \'aUdcz.: es el grado en que un tL~t mide lo
que se supone dche medir, ¿con que: frecuen-
da el rc:sultado del tcst es confirmado por
prncedimientos diagnósticos más comple-
jos y rigurosos? La sensihilidad )' la cspc:cifi-
ddad de un test son medidas de su validez.
• Reproducllvidad : b capacidad del test
para ofrecer los mL<mos resultados cuan-
do se repite su aplicadón en drcunstan-
cia. similares. I.a variahilidad biológica del
hecho ohservado, la introducida por el
propio observador y la dcrivada del propio
test, determinan su reproductividad.
• Seguridad: la seguridad viene determina-
da por el valor predictivo de un re~ultado
positivo o negalivo, ¿con qué seguridad un
test predecirá la pre~encia o au~encia de
enfermedad? Ante un rL'Sultado posit;"o de
un te. t, ¿qué proJy,¡hilidad existe de que e. te
resultado indique prc:sencia de la enferme-
dad? I.:t probahilidad e~tá muy influenciada
por la pre,'3Iencia de la patología.
La elaboración de un diagnóstico no pro-
duce in''3.riablemente un resultado perfecto.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuando una persona ~e presenta con sus que-
jas ante el médico, éste a menudo se enfrema al
dilema del diagnóstico. Yen el procc.<o para re-
, olverlo, genera el diagnn<tico diferencial, que
incluye las caU5as posihlcs mi imponames y es
a pan ir de "'.tria. piezas de información como la
historia, el c:-~men fisico , las pruehas de lah<)-
rarorio y estudio. radioI6gic"-<, que se a)'Uda a
- refinar" la prnhahilidad de enfermedad.
Que: pc:nsaJy,¡ antes + información de b
prueha = Que: picnso ahora
Prohabilidad previa x C _de probahilidades·
= Prohahilidad posprueJy,¡
• Razón de máxima vero, imilitud o cocieme 3
de prnhahilidades
Dicho en Ol.ra< palab,..L<, - refinar" la prC)-
habilidad no es m:is que la aplicación del prin-
cipio m:ue.mático basado e.n el teorema de
Bayes, que significa ~implemente que la pro-
babilidad de un e"e.nto depende de. la nueva
informaci6n añadida al conocimiento pre,'io.
En el ea~o de las pruehas diagnósticas se sim-
plifica con la ecuación anterior.
Pro habilidad prele"l probahilldad ti priori
o probabilidad a previa
El punto de partida de cua.!quier proceso diag-
nóstico es el paciente, su conocimiento sobre
la pre.valencia del prnblema de salud y la c.'I:-
periencia del me:dico fY,¡ra hacer un buen aná-
lisi. de los . igno~ y síntomas_Cada parte de la
historia clínica y del examen Il<ico aumentan
o disminuyen la prnbahilidad de un tr,¡storno
objetÍ\'o , en algunos casos la sum:noria de la
experiencia )' la intuición son sorprendente-
mente. precisas pero a menudo las estimacio-
nes de las prnbahilieladc.< prcexamen presen-
tan una amplia variación . A pan:ir del avance
en la invL'Stigaci6n en este campo )' las guias
sohre el examen clínico raciona.! , se ha avanza-
do hacia la e-'<3etitud )' precisión ele la historia
y dd examen físico.
Para algunos trastornos, como la isquemia
del miocardio, se pueden proporcionar siste-
mas pa,..t comhinar información que permiten
generar c."imacion,,-< de la prnhahilidad pre-
tcst mis preci~as _ Si e",o no es posible, se puc-
41
 de llegar a un eonsenso de expenos, pa ...~ ge-
nerar la.. prohahil idades pre:e.umen en forma
más precisa, que la ohtenida por la e:stimación
individual.
Cuando se sigue:n presentando duda..
acerca de la probabilidad pre:wst se: puede
suponer la má.. alla y la más haja po.• ihlc: )'
responder si eslO modifica el curso clínico de
.,
acclon_
De este pa..o surgen las primeras co nclu-
sione.. en forma de diagnóstico posihle, a esta
etapa se le denomina: probabilidad prelesl ()
pmbahilfdad a priori.
Razones de probabUldad
Queda claro pues cómo la prevale:ncia e.' un
factor detenninante en los ,·alores predictÍ\'Os
3 de un te. 1. Por lo tanlO. éstos no pueden ser
utilizados como índices a la hora de compa-
rar dos métodos diagnósticos diferente... ni
l3mpoco a la hora de exO"apolar los resullados
de Olro.. estudios a datos propios. Por ello.
resulta nece. ario determinar oo"os índice..
de valo ...~ció n que sean a la vez clínicame:nte
útile. y no depeodan de la prevalencia de la
enfennedad en la població n. A..í, además de
los conceptos de sen.sihilidad , e. pecificidad
y valore.. predictivos, se recomienda la apli-
cación del concepto de: razón de verosimili-
tudes, razón de probabilidad , o cociente: de
prohabilidade.•. El cocie:nte de prohabilidade..
es muy huen indicador de la urilidad clínica
de la prueha. Emlúa la preci ión con la que
se identlftca d tl"3..rorno en forma ohje:ti,·a
con rdación a la prueba de refe:re:ncia, mide
cuánto más proJy~ble e.. un rc:sultado concrelO
(posit ivo o negativo) según la presencia o au-
sencia de e:nfe:nnedad:
• Razón de "erosimilitudes positiva o
cociente de probabUldades po.~ith'o : se
calcula di"idiendo la probahilidad de un
resullado po ·itivo e:n los pacientes enfer-
mos entre la prohahilidad de un resultado
positi,·o entre los sanos. E... to es, el cocien-
te: entre la fracción de verdade:ros posith'os
(se nsibilidad) )' la fracción de fal. os posit i-
vos ( 1 . e:specilkidad):
Se:nsihilidad
RV+
I - Espcc:ifidad
42
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Razón de "erosimUitudes negativa o
cociente de probahilldade.~ negativo :
se calcula dh~d ie: ndo la prohabilidad de
un resull3do ne:gati\'o en presencia de en·
fermedad entre la prohahilidad de un re-
su ll3do negativo en ausencia de la misma.
Se calcu la, por lo tanlO, como c:I cocien-
te entre la fracción de Cal.os nc-gati,·os ( 1
- sensibilidad) )" la fra cción de verdaderos
negati,·os (especificidad) :
I - Sensihilidad
RV- =
E. pecifidad
Volvamos de nuevo al ejemplo planteado
anterionne:nte sohre el diagnóstico de cáncer
de próstata a panic de:l lacIO re:ctal. En Sle
='0, se: ohtiene un cociente de probahilidade.
positivo de 3,2. Ello \~ene: a indicarnos que un
tacto anormal es, por lo l3nto tres veee.' más
probable en un paciente con cáncer prost:ítico
. . ,
que en otro sUjeto SIO cancer.
l.a razón de prohahilidades ofrece la ' ·enta-
ja de que relaciona la sensihilidad y la especi-
ficidad de una prue:ba en un solo índice. Ade-
m:b, puede:n obte:nerse razones de probabili-
dad según varios ni,"Cle. de una nueva medida
)' no e.. nece:sario expre..ar la información de:
forma dicOIómirn, como re..ultado de normal
o aoonn:1I o hien positjvo y negativo . Por últi·
mo, al igual que .. ucede co n la sen. ibilidad y la
especificidad, no varia con la pre,~~lencia. E..ro
pennite utilizarlo como índice de compara-
ción entre diferentes pruebas para un mLmlo
diagnóstico.
Hasl3 ahora hemos abordado d caso de
una prueba con un resultado dicOlómico (po-
siti,·o o negativo) , pero e:n muchas situaciones
la confirmación de un diagnóstico debe hacer-
se a panir de un parimetro numérico, sobre
todo cuando éste: se rcaliza a partir de deter-
minaciones analítirns. La generalización a estas
situaciones se consigue mediante la elección
de dL.rintos ''3lores de cone que pc:nnitao
una clasificación dicotómica de los valores de
la prueha según sean superiore.. O inferiores
:tI valor elegido. La diferencia esencial con el
='0 mi.. simple e.' que ahom se conl3ri no
con un linico par de \'3lores de sensihilidad
y espc-.:ificidad que definan la exactitud de: la
prueba, s ino m:ís hie:n con un conjunto de pa-
rc:.' correspondien tes cada uno a un dL'linlO
nivel de decisión.
A cOnlinuación se da un ejemplo pa ra el
cálcu lo del coeficiente de probabilidad (CP)
a panir de un grupo de 1.600 per.<onas , a
las cuales se les aplicó , en forma ciega, una
prueba diagnó~tica paf".l alcoholi~mo , junIO
con una ent re"ista estructurada , mediante
la cual un g ru po de psiquiatras, aplicando
los criterios del DSM- IV pa ra este tf".lstomo,
los clasificó en alcoh ólicos o sin alcoh olismo
(tabla 3-2) .
En la tabla anterio r se compa ran los re-
su lt ados hipotético., de un test para alcc)ho-
Ii~mo, y el diagnóstico por entrevista con el
psiquiatra con la aplicación de los cri terios
del DSM-IV. Se puede observar que llenaron
estos cr iterios diagnósticos, según el diag-
nó. tico del psiquiatra , ;00 per.<ona. (alcoho-
lismo presente) y en 1. JOO la enlrevL,ra no
encontró el cumplimienlO de los c riterios,
po r tanto se diagnosticaron negatÍ\'Os (alco-
holismo ausenle).
• Al total de la., 1.600 pe rsonas se les aplicó
e n forma ciega la "prueha X " .
• Tanto a los ;00 pacientes diagno~ticados
por llenar los cr iter ios del DSM-I'V, com o a
lo~ 1. lOO que no 105 llenaron, se les clasi-
ficó por la prueba, con una probahilidad,
desde a lta h a.~ta normal, según cI puntaje
asignado.
• Se pregunla: ¿cuán probable es que la
prueha detec:t e como alcohólicos a las
personas d iagnosticadas por el psiquiatra
como tales? En la tabla sc puede ohservar
que 2 1() de los 500 presentan una probabi-
lidad alta de ser detectados por la prueba
(probahilidad = O, 2) .
2 10 00 = 0 , 2
• ¿Qué tan a menudo se p resenla este n.-sul-
tado entre los que no cumplen los crite-
r ios diagnós ticos pnr c:I psiquiatra? En la
tabla 3 -1 se ohserva que 30 de lo.' 1. 100,
con ausencia del traslOrno de alcohoIL,-
mo, son clasificados con alta prohabilidad
por la prueba (probabilidad = 0,(3).
30(1. 1()() = (),03
• El CP o razón de máxima verosimilitud ,
3
en c.'te ='0 igual a 14 (O,4 2/ll,03 = 14),
lo que significa que c., 1 "eces más p ro-
IYdble que la prueba idenlifique con una
"alta prob abilidad de alcoh o IL,mo" a un
pacienle alcohólico, a que esto pase con
una persona no alcoh ó lica.
Probabilidad de que la prueha
sea po.,itiva en pacientes con la
enfermedad VP
CP =
Probabilidad de que la prueba
sea positiva en pacienle~ sin la
enfermedad FP

Tabla 3-2 _ EJemPlO pa ra el cálcu lo del coc.en le de p robabilidades.

P~~encJa dd tra.~torno
Probab1l1dad dd Cociente de
~~ultado de la ~te Au.~ente probabIl1dadCll
prueba CP
No. Proporción No_ ProporcJón

Probahilidad alta 2 10 21OJ50{) =0, 2 30 30/ 1.100 = 0,03 I

Probahilidad media 200 200 -00 = O, O 01 1401/ 1.100 = 0,36 1, 1

Probahilidad haj:l 9 9 00 = 0 , 16 40 1440/ 1.1 00 = 0,40 0 ,4

Nornlal 11 1 - 00 = 0 ,02 229 229/ 1.100 = 0,2 0, 1

Total 500 1.1 00

43
ERRNVPHGLFRVRUJ
 En forma slmllar se pueden calcular
Probabilidad Probabilidad
los otros cocientes de probabilidades y en
pretesl posprueha
cada caNO se dará la respuesta a dos pre-
gun!a..·¡;

• ¿Cuáll probable es ob/eller 1111 resultado

Odds prctest x
i
coeficiente prohabiliclades = Odds posprueba
detel'millado del examell, por ejemplo, kl
prlleba paNI alcolmlismo, el/tre los illdi-
vidllo.' C0l1 eIINls/OI'1I0? Para aplicar lo anterior se: requiere:
• ¿Cuá" probable es ob/ellel' el mismo re-
sllltado sil/ eltNls/orno, el/ es/e ejemplo, a . Com 'ert,r las probahilidades del pre!est en
alcobolismo? "odd,,"
b. Multiplicar su rc..ultado por el C P O razó n
Interpretación de los resuItados de m:b:ima ,"erosimilitud.
• Pero, ¿qué significan estos resulr;¡dos? Lo...
CP Ix,,,itivos y negativo", son indicadore... de Cálcu lo de la "odds"
"i el resultado de una prueba diagnóstica au·
menta .... o di..minuira la probabilidad de que Probabilidad de
fC'.dmente se encuentre el tr'.L"omo. que ocur .... l'
Odd.
Probahilidad de 1- P
• Un CP igual a J significa que la proba-
bilidad posprueba es igual que la pro- que no ocurf:l
bahilidad pretesl.
• Cuando el e l' es mayor de J, entre
c. Convertir la odds post(''lót en probabilidad.
mi. alto sea mas confirma el diagnós -
tico. incrementando la posibilidad de
(JI/a vez qlle se obliel/e la probabilidad
que el paciente lo presente.
pretest (recuérdese que es posible eslimarla
• Por el contra.rio, cuando el c P <:5 il//e-
por COIISeI/SO, ell/re colegas o u.m l/do las re-
ríor a (J , disminu)'e la probabilidad de
gias de predicciól/ por literatura), se puede
la presencia o confirmación.
calcular la mILIs pospmeba multiplicando la
• ¿cu ándo es alto n bajo el CP? A pesar de otlds pl'e/es/ por el CP.
que la utilizació n en la p""ctica lleva a apli-
cacionc..~ particul.arcs ~
•
como gUia aproxl·
• Cálculo de la probabilldad pos prueba
mada se ha propuesto: La odtls posprlleba puede cOlllJI!rlirse de IllIe-
1'0 el/ probabilidad 1I1ilizlllldo kl/órmula:
• CP superiores a W generan cambios
:.mplios y a menudo conclu)'entes con Odds
Probabilidad =
relació n a la probabilidad pretes!. Odds + I
• C P de ; a 10 y (J , I a 0,2 generan cam-
bios moderados desde la probabilidad
pre!"es!.
• ep de 1 a 2 )' 0 ,5 alteran la probabili- Los resuItados de lo anterior equiva-
dad en un grado insignificante y rara len a:
vez imponante.
• na probabilidad de (l,5 representa una
Probabilidad posprueba: si se ha selec- odds de (l,5 1, - o de la 1.
cionado adecuadamente la prueba d iagnó."i- • na prohabilidad de O,R representa una
ca, en la línea de f:lzonamiento clínico surge odds de O,RfO,2 o de a 1.
como consecuencia la modificación de la pro- • na prolYJbilidad de 0 ,25 representa un:.
babilidad con que acepta el diagnó." ico. odds de O,25¡\1,75 o de I a 3

44
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Los cálculos pueden ser remplazados por En el diag,... trna para la aplicación del teo-
la aplicación del diagra m a de Fagan modific:a· rema de Bayes , propuesto por Fagan en 19 5
do ( figu ra 3·5). Y mod ificado por Jaeschke en 199 la primera
colu mna repre:.,enru la prohabilidad pretest, la
segunda los valores del C: P y la tercera la pro-
.1 99 babilidad posprueba .
La pr('babil idad po'prueba se obtiene en
.2 forma muy sencilla uniendo co n una regla la
probabilidad pre[est (C<:llumna izquierda) con
el número que representa el ep' ). llegando
.5 hasta la probabilidad posprueba en la colum-
95
na de la derecha.
1 1.000 Estos nuevos enfoque:., reempla¡'~'1n los
90
500 cálculo", de la especificidad y la sensibilidad ,
2 200 proporcionando herramientas mucho m:is se-
80 guras en la to ma de decisiones.
100
50 70 3
5 Usando la secuencia dc.l C P
20 60 na importante propiedad de la razón de
10 50 máxima verosimilitud (C P) , es que puede ser
10 u.,ada en form a de secuencia, ya que la proba-
5
40 bilidad posprueba se conside ra como e l resu l-
2
20 30 tado de las probabilidades anteriore:., a pan ir
1
% de la probahilidad pre[es[, como puede obser-
30 .5 20 varse en el siguiente diagrama:
40 .2
.1 10 Secuencia de razones
50
de má.dma verosimilitud
60 .05
5
70 .02 Probabilidad Probabilidad
.01 preteS! posprueba
80
t
.0 05 2
.002
90 Odds x e PI x C P2 x CP3 Odds
.0 01 1
pretest posprueba

95 .5
Por ejemplo , al usar tre:.' dife ren tes p rue-
bas para refinar la probabilidad del diagnós·
.2 tico inicial para genera r la probabilidad pos·
prueba.
99 .1 F_, s umamente imporrunte saber evaluar
Prelest Li eli1100d Postes t la \'ll lide'L )' seguridad de las dife rente:., p rue·
proba biJity ralio probab .lily bas diagnóstiea., con el fin de seleccionar la
m 3s adecuada en cada ca"'. La sensibilidad,
Likellhood ratio Razón de máxima la especificidad y los ,,,llores predictivos son
verosimilitud los criterio., tradicionalmente utilizados para
Pretest probability - - Probabilidad pretest valorar la capacidad predic[iva de una prueba
Postest probabillty = Probabilidad post- " los cu"k-s ho)' se dehen agreg.'1r los cocientes
test de probabilidad. Los estudios de evaluación
Figura 3-5. Diagrama para interpretar los de tests d iagnósticos son el instrumento ade·
resultados de las p ruebas diagnóshcas. cuado para o htener esta información. No obs·

45
ERRNVPHGLFRVRUJ
tante , no se de be olvidar q ue existen d e te rmi-
nados aspectos e n el d i.,eño d e este tipo d e in-
,'esrigaciones q ue pueden afectar la precisión
)' la validez de las e..tim acio ne., rea lizada., . n a
vcz má." el cálculo dc inte rvalos de confi anza
puede a)'udar a conocer la p recisión de lo.' ín-
dicL"S calculados. La po blación de e.s tu d io , la
es trategia de muestreo, la sc.lecció n del c.r ite -
n o d e refe re ncia y la forma de ap licación de
las pru eba" d iagnósticas será n algu no" de los
eleme ntos a cu idar p ara e,·itar la pre.,encia de
se ..gos_
6_ EVALUAC iÓN OE NA
PR ESA OIAGNÓ Sn CA
Si bie n son de gra n ayud a p ara refinar el d iag-
nóstico, cu ando el clínico se e n fre nta al d ile m a
d e solicitar e interpretar uno o nlás cX3nlc ncs
diagnósticos, d ad a la gra n proliferació n d e la
tecnología m ¿dica, así com o su., altos cost<:>-',
se hace cad a ,·cz m ás im po rtante su ca paci-
tación pa.ra se leccio nar )" util izar la., prue ba.,
diagnósticas e n la fo rma m á., correcta. Por lo
an te rio r de he :
• Actu alizar oo nst ante me nte el conocimie n-
to a través d e la e,'aluación de anicu los
sobre exáme nes d iagnó..' ticos, lo cu al 00 -
•
mle nza con :
• La adecu ada fo rmu lación de la pregun ..
ta q ue necesita respo nder, relacionan ..
do e n fo rma p recisa la prue ba y la e nt i..
dad diagnó-'lica que desea con fi rmar.
• Una bue na selecció n de la fue nt e de
informació n y d e la., palabra. cla,·e.,
para la búsquL-.:la. así co mo el período
de tie mpo.
• Ad ecuada inte r pretac ió n d e la va lidez
de los result ados .
• tilizar de manera óptim a la info rmación
•
que propo rcJOnan.
Criterios para la evaluación de estudio., so-
bre validación de pruebas diagnóstica..,
A continu ación se prese nta n los criterios d e D.
Sacket (m edicina basada e n la evidencia) , p ara
la evalu ación d e pruelYoIS d iag nósticas.
<Son válidos los resu ltados del e.s tud io?
46
ERRNVPHGLFRVRUJ
Criterios prlncipale.s
• ¿La compa raciÍln fue ciega, con relació n al
está nda.r de refe re ncia?
• ¿La muestra incluyó un espectro adecuado
de pacientes a los cuales se aplicará e n la
prueha e n la práctica clínica?
Criterios secundarios
• i1n Ou)'eron los resultados de la prueba e n
estudio e n la decL,ió n de aplica r el te." es·
tánd:lf de refere nc;'.. ?
• ¿Se describieron los m¿ todos para realizar
el exame n , con su ficie nte d etalle pa ra pe r..
m itir su reprod ucción?
¿Cuáles fueron los resultados?
• ¿Se presenta n los cocie ntes d e pro ba bili ..
d ad de los resultados o los d ato .., neeL"Sa ..
rios para su cálculo?
lMe ayudará n los =,ultados en la asis ten-
cia de mI.., pacientes?
• ¿Será posible una adecuad a re p roduci bili·
d ad del exame n y d e su inte r p re tación mi
ambie nt e de trabajo?
• ¿Son aplicable., los resultados a mi pacic nte?
• ¿Los r<."Suhados m ejorarán el d iagnóstico
inidal?
• ¿Se mo d ificará la d ccisió n sob re el trata·
m iento?
• ¿Se b eneficiarán los p acie nt e.' como conse ..
cue ncia de la prueba?
7 _ PROGRAMAS OE TAMIZAC IÓN
Pruebas de detección
Las prue ba, de de tección son aque llas q ue :
• Identifican p roble m as de sa lud e n p er"lio-
na. apare nte mente sanas.
• No confirman el d iagnóstico pe ro iden ..
tifiean posibles afectad os a quie ne., debe
someterse a p rocedimie ntos d iagnósticos
par a con fi rmar la e nfe rmedad.
• Son rá pidas. baral3s y aceptadas amplia·
m ente por el público )' los p rofe.'io nales.
• No son indicativas de tratam iento per sé
sólo si se co nfirm a el d iagnclstico.
Con fiabilidad de los índices de seosibUi-
dad y especificidad
I.os índices de sen sibilidad y especificidad d e
una prueha de dctección o prueba tam iz sc
delerminan con base en estudio., realizados
en mueslras que represcnlan ranlo a pe",onas
sanas como a la., que y:t presenlan la enferme-
dad. tos índices ohlenidos se generalizan a
la población objeli\'o. Cuando la muc:."ra es
rep rc:.,enmlÍ\'a , lo. \'lIlores de sensibilidad y
(.ospecificidad pr(.'Senran mayor posibilidad de
aplicación a la población general y a mayor ta-
maño de la nlU(!s trn menor sern La dc:sviacicln
(.osl:Índar de los indicadorc:., de ~ensibilidad y
l:specificidad.
tos cálcu lo. de los valorc:., de la prueba
se realizan por comparación con los \'lIlores
encomrados en una "prueba de referencia- O
un -(.'Sl:Índar diagnóslico ideal- o "prueba de
oro-o En la melOdologia para su eva luación
se deben aplicar las dos pruehas al 10131 de la
muestra y en forma "ciega" y sin que e l rt.'Sul-
rado de la primera sea condición de la prueba
de oro.
SensibUldad de una prueba
L-1 sensibilidad responde a la.., pregunlas SI-
guiemes:
• ¿Cuánlos rc:.,ultado.., positivos se obtienen
en los individuo.., enfermo..,?
• ¿Del [0131 de caso.., cuánlos de ellos , en la
población eSludiada, pueden identificarse
por los resu ll.a dos de la prueba?
oa sensibilidad baja produce pérdidas de
ca.~os quc pudieran ser tratadn" sicndo mis
seria la situación a mayor g ravedad del padeci-
miento, o al dejar a pacienlc:., enfermos como
fuenle de infección en la co munidad.
No existe un nin:l mágico de sensibilidad
que detcrmine que una prueha sea :lceprable_
Por ejemplo , en la búsqueda de c:íncc:r de co-
lon con una prueha de una sensibilidad de 75%.
uno de cada cuatm casos retrasará su d iagnós-
cico o será tralado sin éxito cuando la enferme-
dad ha)'a progresado a estadios lerminalc:."
E.'Ipcciflcidad de una prueba
L-1 c:.'pecificidad responde a las siguienles pre-
guntas:
• ¿Cuán los resulmdos n(.'g:ltivos se ohlen-
drán en pe",ona., sin la enfermedad!
• ¿CuánlOs individuos sanos se confirmarán
por el rc:.,ultado de la prueba?
ERRNVPHGLFRVRUJ
El análisL. económico eslará a favor de
pruebas con alta especificidad , y:t que un alto
número de rc:.,ultados de - f.I1sos posilivos·
derermina altos cn'tos de " prueb~ls diagnós-
ricas- que pueden lIe\'lI.r a incremento de los
costos del progl"~ma _ Si el tratamiento es de
riesgo para el pacienle y se le da sin necc:.,i-
ra rlo , puede tener como consecuencia efeclOs
s(.-cundario.,
En simesis las pruehas de baja especifIci-
dad pueden producir, por iatrogenia, efec los
ind(.'seablt.os en d JY~cieme )' COSlO de\'ado en
individuos s in enfermedad.
na prueba con el 6 % de (.'Specificidad
lIe\'lI a hacer necc:.,aria una segunda prueba en
más de un tercio de la población , a veces con
métodos costoso..,.
3
Relación entre especificidad}' scnsibUldad
Hasta el momento se calcu la sólo en forma c:."-
cepeional la desviación (.'Stándar de eSlos dos
indicc:.,.
Muc has pruehas de t.amización tienen sen-
sibilidad y especificidad altas, por ejemplo , la
prueba EU SA (elJzime-lillked ;'1II1/1,/Osoróe"t
(lSSll)') para el sida con una sensibilidad entre
d 93,4 \\'. yel 99,6% Y una espc.-cificidad entre
d 99,2% )' d 99,8%,
Pero en muchos casos se ohtiene una sen-
sibilidad ekvada a l precio de un:l baja especi-
ficidad r \~ce ,'e rsa ,
En eslos ca",os el an:ilisis de decisión debe
tener e n cuema el pmnóslico de la enfermedad
y la disponibilidad de traramiento. En c:."a sirua-
ción específica es preferihle aplicar una prueba
lamiz de alla se,,-,ihilidad mi. OIra prueba_
Si la enfermedad (.os de pmnósrico incura-
b le, la prueha lamiz debe ser de alta e. peciflci-
dad, ya que 11A' falsos posiriv(l. pueden ocasio-
nar trastorno..¡ económicos pam los servicios
de salud y psicológicos para e l pacieOle y su
familia.
Valor predicti\·o positivo de la prueba
El lérmino más usado es oalor prediclivo po-
sitÍ\'o" y rc:.'ponde a las siguienles pregun tas:
• ¿De todos los resuhados positi,'Os, cu:ínws
se h an encontrado en personas que "ufren
la enfermedad?
• ¿Cuál c:.' la probabilidad en el caso de un
resu lmdo positivo de la prueba de que la
persona realmenre c:.,té enferm a?
47
 En este caso tampoco se han pmpue.<to ni-
\'de~ de.<eahle~ e n panicular. Sin emhargo, si
el valor es menor de 50\\", es m á, pmlY.lhle que
realme",e no se cn<."entre la enfermedad pre-
sente. A m ás aho es m ás valioso el pronn"ltico.
Valor predlclivo negati\'o de la prueba
Tamhién se usa com o denominaci6 n de este
indicador: 'alor predico\-'o negativo".
Este indicador de b prueba tamiz respon-
de 3 la< sigu iente.< preguOla<:
• ¿Qué pmporció n de 10elos los re.<ultados
nesat ¡vos corresponde a pcc,;ona... rL":3I-
mcnte sana.-., sin la enfermedad?
• ¿Cu ál es la pr~) hahilidad de q ue b persona
con rc:sulrado negativo, no tenga la enfer-
medad?
Programas de tamlzación
".os programa.... de tamización son una de: las
cstratcgia..'\ de prevenció n , en los c uales se
aplica a locIa la pohlación o a un grupo de po-
hlación a riesgo, una prueha ele detección pa ra
diagnoslicar un padecimiento CU)'3 morbilidad
(l mo nalidad pueden di.<minuirse si la enfer-
medad se t/e{(!Clll y tratllelJ !orllul opnrllllul.
decidir cuándo se aconseja iniciar este
P".lf'3
tipo de pmgrama< Se debe:n tener en Cuenta
las siguientes considcr'.lcionc!'i:
La enfermedad a delectar
• La enfermedad dehe ser bien definida de
acuerdo a criterios opcr-J.ti,'o.s precisos.
• L'I frecuencia de la enfermedad dehe ser
alta.
• El pronóstico de la enfermedad debe: ser
scw.:ro, en términos de la morbilidad , la in-
capacidad y la mnrtalidad que produce y/o
el alto costo de la alención que demanda.
• Debe c.xi:-;tir una ganancia clara en el pro-
nóstico si se dc:tcct a y trata en la ctapa
. , .
3S lOtOffiatlca .
• Tiene que haber un período suficiente-
mente: largo, 8l'lIulllcia de tielllpo : entre
el mome mo en que se hace la detección
del padecimicmo en el individuo a<imo-
m:ilico y la aparición de: los primeros sín-
tomas.
• Debe: existir un tralam iemo eficaz, que al-
lere la e"olución del padecim iemo y ha de
estar en pos ihilidad de aplicarlo_
48
Población a la cual se dirige el programa
Puede ser una població n con alta exposición
a los fac lores etimoló¡;ico~ de la enfermedad ,
por e;cn1plo, una exposidón ocupacional.
La detecció n se percibe como una prioridad
y existen rCCUl"'5n~ administrativos: disponihi-
Iidad de prueha.< posdelección para el diag-
nóstico definitivo )' di.<ponibilidad de ree ursos
para tl"3t:amicnto. la detección sin tratamiento
no ('''!itá nunca justificada.
Selección de la prueba
• La prueha detección dehe tener alta semi-
bilidad )' especificidad . Debe ser especifica,
segura, de fácil aplicación, reproducihle,
rápida, de ha;o cOslO y liene que ser acep-
tada p o r la pohlación a quien se aplica_
• Además de lo a nlerior, debe hahe r sido de-
hidame",e validada, incluyendo el tamaño
yel tipo de la muestra, los criterios de inclu-
!'iiión, la aplicació n y evaluación "ciegas" y la
huena selección de la - prueba cscindar-.
En general se husca una prueha con alta
sensihil idad . c uando la enfermedad es de mal
pronóstico )' se cuenta con tratamiento efec-
t ivo. En c . . te caso, a nte dos pruehas de detec-
ción, se utilizará la de m ás alta sensihilidad .
LECTURAS RECOMENDADAS
Argimon PalIbJl\I . Jlménez VlllaJ. Métodos
de investigació n clínica y epidemiológica.
2' ed. Barcelona: I-Iarcourt ; 2000.
Dujardln B, Van der EndeJ , Van Gompel A,
Unger JP, Van der Stuyfl P. Likclihood ra-
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I/ieal epidemiolog)': lb/! essel/lials, th ed .
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bre3Slcancer/hrcanwh.hem
49
 Concepto de causa, medición
de riesgo y su aplicación
Dril. Aclrlo,ul A"o"80 M.
1. AsPt:C1'OS GIlNERALE..<;
Uno de l o~ principalcs ohjetivo., de la investi-
gación epidemiológica con~iste en identificar
aquellos factores a,.ociado., al desarrollo de
la enfcnnedad en la població n . Esra respon-
sahilidad le corresponde específicamente a
la investigació n eliológica, la cual L'Studia la
asociación causal que presenta n lo., factore..
de rie~go para el dc..arrollo de la enfermedad.
Estudiar e. tas relaciones causa lc., es esencial
en medici na y en atención en salud con el su-
puesto de que si sc logra di~minuir la expo-
4 •
sición a ello.. se puede dL.minuir su impacto
negativo )' por ende se tendrá una población
en me jorcs co ndiciones )' más saludahle.
1.1. Hlstorl.a
El concepto de causa ha cambiado a tr:l\'é..
del tiempo )' la forma m á. amigu:t de determi-
nar la causalidad viene definida del aforL.mo
latino posl hoe, 1!'6'O proPll!r !Joc, "a consc-
cuencia de esto, por co nsiguiente, a causa de
e~to" . La sucesiÓn cronológica de dos e"cntos
lleva a postular <lue primero e . la causa; a"i
por ejemplo, se diría que si dc.'pu · s de un
eclipse ocurre una epidemia, éste es la cau~a
de la epidemia, pero un análisis má.. detallado
nos mo..tr.lria q ue la . ucesió n cronológica O
a. ociación temporal no c., buen ind icador de
causalidad yes nece,;:trio dc.,can ar primero la
coincidencia de dos e"entos en el tiempo .
Entre lH()()·1900 el inglés Edwin Cha d\\~ck
se con\'inió en el defcn..or del medio amhien-
te como factor de causalidad donde la enfer-
medad era causada por factores amhientales y
aparece el concepto m ias mático.
Louis Pasteur (IH22·1876) demostró la
teoría hacteriana y creo el conccpto de la. cau-
50
ERRNVPHGLFRVRUJ
sas específica.. para enfermedades específicas.
E..re camhio conceptual permitió la húsqueda
de agentes c..pecificos pa.ra cada enfermedad
sustituyendo el concepto mia,.mático.
Rohcn Koch ( 1843·1910) formuló los lIa·
mado.' postu1:Jdo., de Koch , con el ohjeto de
poner rigor científico en la investigación acero
ca de las causas de las enfermedades y poder
afirnlar que un organi.snlo es causa de una en·
fermedad si cumple ciertos requisitos:
• El organismo responsahle debe ser siem·
pre aislado en la enfermedad en cuestión.
El organismo no debe ser aislado en otra
enfermedad.
• El organismo aislado debe producir la en·
fermedad en cuc..rjón siempre que SC 10·
yecte en un animal su~ceptihle.
E..IOS postulados son difíciles de cumplir,
ya que la inmunidad del hué.. ped hace que no
siempre que se inocule un germen en un :lOi·
malo persona sc produzca la enfermedad, asi
el concepto epidemiológico de causa ha per·
mitido superar el concepto determinL"a de
causalidad dado po r Koch )' ha ahieno un gran
panorama en el estudio de las enfermedadc.,.
Actualmente, el conocimiento sohre cau·
salidad incorpora el co ncepto de multicausali·
dad ), tiene aplicaciones imponantes y prácti.
ca.. para el personal ele la salud a,.i:
• Como agentc., profilácticos: B pre"iene la
aparición de Y.
• Comportamiento como agentes terapé uti·
coso A cura el padecim iento E o evita su
progreso.
• Comportamiento de los (:tctores etiolÓgi·
coso el factor X produce la enfcrmedad y.
 Vamos a desglosar e. ta informaci6n sobre
las aplicaciones de causalidad. Empczando
por su definici6n, la relación causal se en-
dende como la a.."ocia.ciÓn entre uno n va.rios
facrores (pueden ser factores de riesgo o facto-
res de prot.ecciÓn) y un efecm, sin desconocer
que un sc)lo factor puede producir má., de un
efecto.
la prevención primaria no es posible si no
se conocen las causas y no puede exislÍr una
prevención secundaria o terciaria efectÍ\'3 sin
conocer el papel exacto de los factores pro-
n6sticos o el impac to de las intervenciones
clínica., en el resuhado de la enfermedad . Por
lo tanto, el conocimiento sobre causalidad en
el campo de la etiología permite implementar
<!strnt.egias para prevenir nuevos casos.
En el enfoque epidemiológico y prevent i-
vo tiene mayor relevancia identificar aquello"
factores que pueden ser modificables porque
su resultado final podría ser la disminución en
la morbimonalidad de un gru po [loblacionaL
Para identificar :L,ociaciones causale. el epide-
miólogo debe tener en c uenta que un mismo
factor de ric.'go puede actuar como tal para
va.r ias enfermedadc., y que una de éstas puede
ser causada por múltiplc., de ello.'; y así suce-
siyarncntc.
t.a., caus3..' de las enfermedades se denomi-
nan " factores de ric.'go·-, entendido éste como
todo elemenm de naturaleza física , química,
biol6gica, psicol6gica o social, cuya pre. encia
modifica la frecuencia del efecto. Por lo tan-
to, son factores que contribuyen al dc.,arrollo
de la enfermedad, )' a mayor exposici6n de
una población a este factor, ma)'or riesgo de
enfermar )' mayo r incidencia del evento. Por
ejemplo, las persona.. que fuman m á.. de 2()
cigarrillos por día tienen 20 veces m ás riesgo
de morir por cincer de laringe que personas
no fumadoras.
Es imporrante determinar el tiempo trans -
currido entre la exposición al facmr de riesgo y
el desarrollo del evento o enfermedad, lo cual
se denomina tiempo-respue,;ta. Igualmente,
si la c.xposiciÓn es prolongada y acumulativa,
como lo son muchas exposicioncs laborales
(ru ido, polvo, irradiaciones) , 3.,í como otro
tipo de exposiciones tales como el consumo
de c igarrillo y la ,'ida sedentaria, o por el con-
trario <:uando la c."posiciÓn c.' instantánea , al
presenrarse un accidente labora.l.
ERRNVPHGLFRVRUJ
El fac tor de riesgo siempre debe anteceder
:d efecto, entendiendo el éste como el evento
que se produce u ocurre como consec uencia
de la expo. ici6n al factor de riesgo.
En est.e capítulo se profundizará en el
tema y se re\'l.arán lo., concepto., y aplicacio-
nes de:
• Asociación causal.
• Causa suficiente , causa necc.,aria y facto r
de riesgo; asociaci6n causal directa, 3.'0-
ciación causal indirecta y 3..~ociación no
causal.
• Evidendas que '>nn necesarias para la acep-
tación de causalidad.
• Cálculo de ric.'gos y sus aplicaciones.
2. CONCEp·ro DE <"-"USA
El Diccionario de la Real Academia de la Len-
gua Española define causa como "lo que se
considera fundamenrado u origen de algo".
Por c.'1ensi6n en epidemiología se puede
definir como causa, a una condición o carac-
terL"ica que jueg;. un papel fundamenral en la
producci6n u ocurrencia del e\,<:nto estudiado.
El concepto mismo de causa lleva implícita 4
la determinació n de cómo puede ser acepta-
da o rechazada _ o cabe duda que en algunos
campo., como la físka , el concepto de causa
trae a la mente situaciones en donde la pre-
sencia de un evento, siempre e invariablcmen·
te lleva a un efecm . Por ejemplo, la lc:y según
la cual el volumen de una m3..'a de ga.. es in-
vc~amcntc proporcional 3 su prcsibn , asc'·
gura que un cambio en la presión del g:L' re-
SUIL1. , .siempre, en un cambio en !'tu volumen.
El efecto LOS irL"antáneo, puede ser rcplicahle
fácilmente y puede ser expresado como una
simple relaciÓn matemática .
ViSla así, la causa tiene un número cspccia.1
de propiedades:
• La primera y m ás imponante: el agente
tl
cau~a.l es tlrufícicn[c , en otra.'i palabra..'i, su
presencia invariablemente produce el re-
sultado_
• Segunda., el tiempo entre la exposición al
agente y c.I efecto producido c!< muy cono.
• lcrcera , la situación puede ser modelada y
por tanto replicarse mcilmente bajo condi-
ciones controladas.
51
 3. MODELOS DE CA SALJOAD 3_1 Modelo unlcausal
La infección por My cobacterilllll tllberculosis
Ames de entrar a los modelos de causalidad es es causa suflcieme )' m:c,,-.aria para el desa-
nece. ario aclarar los conceptos de causa nece- "'-0110 de la tuherculosis clínica (modelo uni-
saria y causa suficient.e. causal), pem cuando queda duda de esto, y-'.l
Las causas pueden ser de dos dpos: que no existe evidencia de que siempre ,,-.té
presente el ageme, pues se dcs!lrTolI!l la en-
• Causa neecsarla: son fuclOres indispensa- fermedad haciendo nc:cesaria 1:t presencia de
bles para el desarrollo de los efectos es dear, otros fuclOres, se dao las base. para explicar e l
aquellos sin los cual,,-. los efectos nu nca po- modelo multicausaL
drían a("'.lrecer.
Causa nec,,-.ari!l debe ameceder al efecto )' MODELO UNICA SAL
si esci auseme , el efecto no puede ocurrir. El
ejemplo clásico: si el hacilo de la ruherculosL. Infección por
no esci preseme, la ruberculosi. (TB) no pue- Tuhcrculosb
lIf)'cobacterilll1l ---~
de ocurrir. Por lo anterior el haalo puede ser tuberclllosis clínica
llamado causa nece. aria pero no causa sufi-
cieme, ya que "-. posible lener ponador,,-. del
organismo sin desarrollar la enfermedad.
MODELO MULTlCA SAl..
• Causa suficiente: aquellos factores que,
en conjumo (inclu}'endo la causa nec,,-.aria) , Infccción por
siempre culminarán con el ck-sarrollo del efec- M)'cobacter i U 111
10. Por ejemplo una persona sana, con hue- tllberculosis + ?• Tubcrculosls
clínica
nas condiciones en su medio ambieme , que otros fuctores
es expuesta al hacilo será poco probable que
4
desarmlle la TB )' este haalo sería una causa
necesaria , pem si se le adiciona la d"-.nutri- Figura 4-1_ ModelOs uni y mullicausal.
ción )' hacinamiemo, conformaría el grupo de
causa suficiente para el desarrollo de la enfer- 3_2_ ModcJo multlcausaJ
medad .
De otra manera, la causa es similar a cau- Conoado como modelo de multieausali-
sa necesaria, )' fuctore. de riesgo a causa sufi- dad o de cau,¡a.' múltiples, mediante el cual se
cieme (excepto la causa nece. aria) . Por tanto reconoce la necesidad de aceptar la explicación
al suprimir la causa, el efecto se erradica y al etiológk!l a ITa,,!!.. de la imeracción de varias
eliminar un fuctor de riesgo, el efecto disminu- causas, como puede verse en la figura 4-2.
ye la frecuencia.
na asociación puede er definida como la
¿OU':lS? so
dependencia ,,-.tadística que existe entre dos o 3011 onccpti os
mas factores, donde la ocurrencia de un fuc-
101' puede aumentar o dL.minuir a medida que
\-aría el otro . Así, por ejemplo, la frecuencia . . ánccr
de subfertilidad en la mujer aumema a medida de mama
que se aumenta l!l edad de l!l mujer. La presen-
cia de asoci!lción no implica necesariameme
Obesidad
cau. alidad . Una asociación causal se idemifica
cuando el cambio en la frecuencia o imensi-
dad de la exposición es seguido por un cam-
Hisroria
bio en la frecuencia o imensidad del efecto, a.í
familiar
un ejemplo tradicional de asociación causal es
la e."posición al lY.1cilo de Koch yel des:1rrollo
posterior de la rubc:rculosL• . Figura 4·2. Causas múltiples.

52
ERRNVPHGLFRVRUJ
 El ri,!sgo de cáncer de mama es influen-
ciado por la historia fumiliar )' otros factores
ligados a l estilo de vida , como la ohesidad yel
uso de cienos medicamentos.
Pero tambi':n podría esperarse que un
fucror dc rk'Sgo pueda incrementar la proha-
bilidad de prcsentar varias enfermedadc.. con-
\'ini':ndose en un factor e<Jn efectos múltiples
(figura 4-3)_
IC.áncer de mama I
Tmmhnsis ,,,,nosa
Ilmfunda
Uso dcTRH Efcclos
desconocido.'
Emholla
• I)ulmonat
I
A1,Jlclmct I Cuando se acepta que una asociación es <.-au-
Figura 4·3. Un lactor con múlliples elec tos.
3.3. Modelo causal de Rotman
El modelo multicausal es el más aceptado ac-
rualmente, un ejemplo de 6te lo constiluye el
modelo causal de Rorman, el cual esta <.'Sque-
matizado como una rona compuesta por dife-
reotes fuero res >' cuyo conjunto ""plica la causa
suficienle de una enfermedad (figura 4-4).
Al estudiar lo.. faclnres presenlc.. en los
pacientes con una palnlogía , aun cuando to-
dos pueden ser considerados como causas,
ninguno es necesario, y en su ausencia la com·
binación de otros fuctores puede producir
el efecto. Además , ninguno por sí mismo es
suficieote y solamente la interacción con los
demás fucro rcs puede dc..arrollar el efecto.
o x
Figura 4·4. Modelo causal de ROlman.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sin embargo, en alguno.• caso.. , un factor de
rk'Sgo, por ejemplo el faclOr A, puede ser la
causa más fuene o "causa determinanle·· del
evento c.'ludiado como efeclo, . i quienes tie-
nen pre. enle e l fac lor A difieren fuertemen-
te en el riesgo o probabilidad de presentar el
efecto, eon relaci6n a k" que no lo pr<.'Sentan.
E..IO se puede e\'aluar a tra\',:s del cálcu lo de
la incidencia en los expuestos comparada con
la incidencia en los no expuesros, como base
para e l riesgo relalivo o sus diferentes formas
de <''SlimaciÓn , como la razón de disparidad
(RO), como lo veremos más adelante.
La causa determinante lambién puede ser
el rc..ullado de la aplicación de un modelo
matemático mediante la aplicación de análisis
multÍ\·ariado .
4. TIPOS DE RELACIONES CA SALES
sal , ¿sta puede ser direcla o indirecta, depen-
diendo de los fuclOres inte rmediarios.
4. L Asociación cau.'I31 directa
Ocurre cuando el fucror hajo consider-.. ci6n
tiene la capacidad de producir el efeclo sin la 4
intef\'ención de flIros faelorc.•. Por ejemplo , la
ruptura de un embarazo ectópico puede cau-
sar anemia y aun la muene sin necesidad de
otra. causa~ c..X1c:rna,s .
4.2 __o\.">elación causal Indirecta
Se encuentra cuando e l fuctor afecla a uno O
mi~ facrores que son a su rurno la causa direc-
ta de la asociación. Por ejemplo , la pobrezaper
se, puede no .. er la causa de la enfermedad o
la muerte, (lC-ro e.__ lar a.'iociada a ck-snutridón ,
f.. ha de control prenatal , lleva el r i 'sgo de ser
un embarazo de airo rk'Sgo y sus complicacio-
nes :l..ociadas al pano y puerperio.
53
 .3. A.~oc¡ac.lón no causal
• Puede encontrarse una fuerte a..'iOCi3ción
cstadística sin que é. la se!l causal. no de
los m:is impormntt.' princi pios en el an:ili-
sis de datos t.' que la presencia de asocia-
ción no prueha la causalidad.
• Si se encuentra una asociación e. mdí."i-
camente significante entre do.. "ariables,
pem se presume <Iue el efecto se da ante.'
de la causa. se puede conduir que la aso·
ciación no es causal.
• Si se encuent.ra una a."odación c:st3dí..'i-
rieamente significante, pero se asume que
otro factor causa ambo., la presunta causa
)' el ef"cIO, entonces la asociación no t.,
causal. Por ejemplo la hemorragia uteri-
na anormal ( HI ) puede estar asociada a
cambio. fibroquístico. de la mama pero
probablemente no es una asociación cau·
sal, porque ambas se presentan en función
de l!l edad y los cambio., hormonales.
5. PASOS PARA LA IN Ft:RE.'1CIA <"-",USAl
5.1. A.,pc:etos generales
l.:J obsetv.lción )' descripción de las caraCIe:-
4 ríslicas de una siruación determinada son el
primer pa.,o para tener un acereamiento a la
causalidad. Por ejemplo, de lo., pacientes con
cáncer de mama, ¿cu:intos presentan obesi-
dad? ¿cuántos tienen historia familiar de cán-
cer de mama? o ¿cu:intos usan TRH? Pregunta.5
que pueden responderse por medio de esru-
dios dt.,criplivos, en este caso análisi., de "se-
ries clínicas" pero de los cuales no es posible
llegar a conclusiones sobre causa., etiológicas.
1':1 formulación de hipc'>lesis de causalidad
en epidemiología, ,:.sta . ustentada en la pre·
sencia de relacione.' probabilística.' o estocás-
tica. en contraposición a la forma de relación
determinante .
• En el primer caso el planteamiento del
modelo probabilistiro será: sí A pro-
lu,blemellle B.
• En el modelo determillante la (ormu-
lación sería: sí A siempre B .
P:lra el esrudio sobre los factores de riesgo
o proteccióll. se comienza por formu lar una
bipótesis de causalidad de tipo etiológico t.,
decir, ra.,a de la descripción a la búsqueda de
54
ERRNVPHGLFRVRUJ
los factores asociados, y se tendrá que selec-
cionar un estudio analítico (coho"e o casos
y controlt.5).
Para evaluar una bipótcsis de Irlllamiento o
prevellción, el tipo de cstudio seleccionado será
el en. a"o clínico O el ensayo eo comun.idad.
En cua lquiera de los dos casos se aplicarán
en forma esrricta los pa.,os metodológicos cn-
rrt.5pondientes al tipo de estudio.
5.2. Aspectos fundamentales en la InvestI-
gación NObre causalidad
A partir de una hipótesis sobre asociación
causal, se tendrán en cuenta los siguiente.
a.5pectO. :
• Para la identificación como causa., el f!lctor
estudiado como de riesgo, debe estar pre-
scnte en forma significati"a m:is frecuente
en los que lienen la enfermedad que en
los que no la tienen.
• En forma inversa, para la identificación
,:omo C1usa, el fuctor de prmección debe
estar significati,'!!mente m:is pre. ente en
los que no tienen l!l enfermedad o el efec-
to estudiado.
• Cuando la preseneJa del fucror, ya sea de
riesgo o de protección , no modifiCl la fre-
cuencia de la enfermedad, dimo factor no
puede considerarse C1usal.
• El primer paso en un esrudio epidemioló-
gico sob re causalidad , parte de la demos-
tración de la asociación <:S13e1íslica entre la
variable estudiada como causa (fucror de
ric.:sgo o de protección) y la ,,,,riable (''litu-
diada como efecto haciendo énfasis en la
dirección y amplitud de las diferencias.
• ¿Se encontró una diferencia estadístiea sig-
nificati,'!!, entre la presencia del efecto y e l
fuctor de rit.'go?
• En e l caso ele evaluación de una inter-
vención terapéutiCl ¿la terapia mejoro o
empeoró a los pacientes? ¿la diferencia
estadística encontrada fue significante y lo
suficiente gr3Jlde, para ser etiológica o clí-
nicamente imponantc?
• Las prueba., ele signifiClncia es<adística ,
como elementos básicos del ana li.5l$, sola-
mente represcntan un requisito prelim inar
al :lnalisi. causal, pero no lo sustituye. Lo
contrario también elebe cuidarse, si no se
parte ele una correcta estimación del tama-
 ño d e muestm, p o r ejemplo , e n un e nsayo
clín ico se pued e te ner como consecue ncia
un resulrudo e n e l eual no se e ncu e ntm
d ife re ncia csud ística s ig nificati\'ll en el re·
su ltad o de los d os gru pos, de hido a q ue el
po de r d e la prue ba se afectó por el ruma ño
insu ficie nte .
• Por lo anterio r se d ehe tener clarida d so·
hre la im portancia del tam año de la mu<-os·
tra y su infl ue ncia sohre la e fi ciencia de la
prueba de hi pó tesis.
PRERREQUISITOS
PARA INFERENCIA CAUSAL
AsociaclÓf"l estadisllCa
¿Se debiÓ al azar?
1""
SI NO
¿Se conlrolaron sesgos
/
NO
\Si
de selección e I1fosmaclÓf"l?
¿Sesgos de confusión? NO
1\ SI
~
CAUSA
Figura 4·5. Asociación y causa a palti, de una
asociación eSladlshca.
• Si el tam año de la muestra <-"5 suficiente )'
se e ncuent ra asociació n estadísticame nte
s ig n ificante , se continúa la e\'llluación p af a
descarta r la p resencia de posihles sesgos.
• Si los inte rrogantes anteri()rc.• . e rc.' po n·
de n de mane ra sat isfacto ria, e llo p uede
parece r asociació n causal, pero es nece-
5a.rio res po nder a la siguie nte pregunta :
¿hu bo sesgos de se lecció n? Si h ubo co n·
t:rol adecuado d e este tipo de sesgn. , po r
c je mplo, ¿en un estud io de casos y co n·
!:rolc.. se a plicó el control de sesgos d e se·
lecc ió n por me d io de equ ipam mie nt o de
las \'ll riah les de con fusió n? "'.e co ntrola·
ro n los sesgos d e in form ación? Por ejem·
plo : ila evalu ación del efecto se rea lizó e n
fo rma ciega?
• llegando así a la ace ptación con muy :lIta
prohahilid ad de q ue la asociació n puede
~c:r causaL
ERRNVPHGLFRVRUJ
A part ir d e este punto se continuará el
an:ílisL' para la aceptación de la hipótesis d e
causalidad.
6. CRl'rERIOS PARA LA EVAL ACIÓN
D E L>\. RELACI ÓN CAUSA-EFECTO
A partir de haher cumplido con In. p rerre·
q uisitos a nt eriores, se a plican los crite rios d e
Jo hn 5ma r Mili (1856), para la aceptación d e
causalidad , a plicados y recome ndados po r Li·
Uie nfield (1959), SartweU ( 1960) , H iII (196 - ),
Su rgeon Gene ral and SUSo.er ( 19 3), MacMa·
ho n and Pug h ( 19 O) e IARe ( 1995), para la
ev:duación de la asociació n causa-efecto.
a. Temporalidad
La correcta tem pomJidad dehc se r el criterio
m á, impo rtante de causalidad y la exposición
al agente causal d ehe p receder a l in ic io de la
e n fe rnledad e n el tiempo .
La tempo ralidad de u na asociaeión, c.. un
.<;I/e q ua // 0 11 , y s i la eau sa no precede al efec·
to , es incuestio nable evide ncia de que la a'lr
ciación es no causal.
Po r ejemplo , d :lumento de malfo rmaciones
dd conduclO de Mü Ue r luego de la ho mha ató- 4
m ica e n 194 5, ha aume ntado la naturaleza cau·
. al de la a.ociaciÓn e ncontmd a e ntre la exposi·
ción a radiaciones ;1/ ti/ero y las maJformacio-
n<-"l'. 103 antecede ncia del facto r de riesgo es m ás
cJaf'~ en loo; c.,tud ios de cohone, po r ejemplo,
e n difere ntes estud ios la exposición al tahaco
puede ser comprobada antc.' de que el diagnós·
tico del cáncer de p ulmó n se ha)'a efectuado.
b . Fuerza de la asociación
Se e ntie nde po r ta l, segú n Mili, la magnitud d e
la razón d e las proporciones de incidencia y se
refiere a la m agn itud con q u e se incre me nta
el riesgo d e de. arrollar e l efecto , cu ando se
p resent a la exposición . A mayor increm ento
sohre 1, mayor fUef'La de asociación y m ayor
probahilidad d e causalidad.
Aquellas asociaciones fue n:c.., do nde ohser·
vamn, grande. d iferencias con relación a la fre-
cuencia con q ue se pr<-"l'enta una en fermed ad
e ntre los expuestos )' loo; no expuesto., al fac to r
de riesgo, tie ne n m a)'o r posibilidad causal.
F~"3 fuef"r.a esta d e te rm in ada po r la p recio
sión con la q ue una var iahle puede ser capxz
de p redecir 0If'~ . La fue rza de asociación se
55
 mide con f(!specln al incremento de la inten- Factor de riesgo
sidad (cantidad) y/o la durdción de la exposi-
ción . A mayor incremento, ma.~ fuer.la de aso- a (a + b)
ciación y mayor seguridad de causalidad.
RR =-e - - -
(e + d)
Las medida., utilizadas para expre$ar la
fuer.la de asociación . on determinadas cuan-
()R =
ritativamente por el ric.'go relativo (RR) y la
razón de di'paridad (RO), y significa más alta
prohabilidad de enfennar enrre los c."puc..rns eel
al factor de ric.'go que entre los no expuestos; RA=---:-----,-
a +b c+d
a mayor RR, mayor c., la e,~dencia de la rela-
ción caus.'11.
El RR estahlece la razón existente entre el e. OOlils-respuc.'ta
Otro facto r, con frecuencia mnsiderado para
nesgo de lo-' expuestos y el riesgo de los no
expuestos, úti l en estudio-, pmspectivos (ex- soportar la causalidad , se rel aciona con b
curva de gradiente de riesg<l, asociado con el
perimentales O de cohorte), en los estudios
grado de expO-,ición donde se oh. erve una
de casos y controles se uriliza la razón de mo-
rebción entre las ,,,,riahles estudiada< como
mios. Por ejemplo, la asociación entre cáncer
Clusa y efecto. Por e jemplo, la relación entre
de cér"ix y pre$encia algunos scrotipO-, de pa-
el uso de TRH yel desarrollo de dncer de en-
piloma virus humano (I'YH) $e ha encontrado
dometrio c.,tá soportada por la e,'idencia, en
respaldada por muchos esrudios pro..,peclivos la cual el riesgo se aumenta con la dosis y la
con RR entre 2,5 )' 15. duración de la misma_
El RA llamado diferencia de riesgos per-
mire diferendar el efecto ah$oluro de la c.x- d. Con..i..<tencla
posición y expre. a la proporc.iÓn de persona, Cuando una a<ociación es consi.rentemente
C.xpuL"$ta. que, por c.I efecto de la c."pO-,ición , reproducida por diferentes estudins y diseñns
4
desarrollaran el efecto. realizados por distintos grupo", de investiga-
El porcentaje de rk'Sgo atrihuihle ('X, RA) dores, en diversas pohlaciones y se encuen-
permite eMimar la proporción del riesgo o del tran similares resultados .
efecro obse"",do en la. persona.5 expuc..t3.5 ,
que L'S atrihuible a la expO$ición. e. E~peclf'lcidad
E..re término hace referencia a que una sola
Incidencia del grupo no eXpUc.5to exposición genero un so lo efecto, sin embar-
En la tahla 4-1 se puede obsef\'3r como cada go no es aplicahle a los modelo-, mulliatu~a­
lerra reprL'Senta un cQmponenre. les, por tanto no es de fácil uso.
El tabaqui<mo favorece: la restricción de
Tabla 4-1. crecimiento fetal intrauterino pero la realidad
Efecto es que existen ,·arios factores CQmo multipa-
ridad , alcoholismo)' enfermedades ststémicas
I Jrc.~ cncc AUSCIlIC
que pueden inOuir e:n el bajo peso del recién
_ úmt"1"O de 1>eI' I Número de perso- nacido.
--
O>
~
sonas ""t)UC!SIa.. n:c¡ CXpUC",13S que
~ que desarrollan el no dc.<arrollan el r. Plau~ibiJidado credihilidad biológica
11 ~ eft"Cto e fe 10 Se refiere a la coherencia entre la información
:a"VI 8 b que existe en el momeDlo acerca del factor y la
enfc:nnedad , es decir, a la concordancia de la
~úmC:tO de pCtsO~ úmero de t)CtSO-
8. a,ociación con el conocimiento biológico que:
~ .-c": nas nQ CXpUCS I3.."
que desarrollan el
na. no expueslas
que no dc..arrollan
se tiene en la actualidad.
~ efL"CIO el efccto
:>
< g. Evidencia c."perimental
e d E., tomada como un criterio de importancia ,
en c..pecial cuando su naturak-za permite in-

56
ERRNVPHGLFRVRUJ
tervencionc:s sin problema.. de ética. Su modi-
ficación l>-.1 jo condiciones controladas es evi-
dencia de la modificación del efec to.
h. Analogía
La imaginación del cient.íflco puede ofn.-cer
analogías, r<,r ejemplo , el componamiento de
un moddo causal para el uso de una sustan-
cia, puede ofrecer el principio para ser utiliza-
do en el caso de mra de naturaleza similar.
Como consecuencia de lo anterior, pue-
den quedar mucbos "-.pectos de naturaleza
práctica, para aplicación , entre los cuales \'ale
la pena ck-stacar los siguien,,-s:
Si el factor estudiado como causa produce
incremento del efecto estudiado, por e jemplo,
la frecuenoa de cáncer, se le denomina/actor
de riesgo. Si el factor . e estudia como asociado
a la ausencia del efecto, o mejor, como indi-
cador po.,iti\'o se le denomina/aclor de pro-
leceJóll.
El efecto, denominado también riesgo
o mriable dependiente, es la probabilidad
de que un e"enm ocurra. En el ejemplo an-
lerior, el efeclO sería la presencia de casos
de cáncer.
7 _ CONCEI'TO 01; RUSGO
Se define como la probabilidad de la aparición
de un efec to o de ocurrencia de un fenómeno
epidemiológico. Si lo aplicamos :1 salud , será
la probabilidad de que persona.. sana.<, pero
expuesla. a un "bctor- , puedan adquirir una
enfermedacL
Factor de riesgo
Se define como un fenómeno de naturalcza
ñsica, química, orgánica o psicosoc ial, que
actúa o influye en la probabilidad del fenó-
meno epidemiológico a considerar. En otras
palabras, la probabilidad de la aparición del
fenómeno o efecto estudiado es mayor, en
personas sanas prcviamcn(c expuestas a un
"facmr-, que la probabilidad en el grupo no
expuesm.
Medición de la a.<oclaclón con los faclores
de riesgo
Se puede lograr un grupo poblacional ma.'
sano , si logramos identificar los fuctores de
riesgo asooados con la incidencia de la en-
ERRNVPHGLFRVRUJ
fermedad , disminu)'endo la exposición a di-
c hos factores . A..í la cuando comparamos la
frecuencia de un e"ento en un grupo (A) ex-
puesto a un faclOr con la frecuencia en el gru-
po (B) no expuesto a.l factor ; si la frecuencia
en el grupo A es ma}'or que en el grupo B se
podría decir que ese factor esta asociado po-
sitivamente con el rc.-sullado, la enfermedad ,
o el eventn )' se considera un fac mr de riesgo
•
para esta.
8_ CÁLCULO 01; RIESGOS
El c:ílculo del riesgo se encuentra relaciona-
do con el c oncepto de causa.lidad )' sus apli-
caCiones.
Se entiende por riesgo, la probahilidad
de CJue un e\'enlo ocurra. El riesgo se puede
expresar de varias formas : ric..go total O glo-
bal , riesgo específico, riesgo en expuc.-stos ,
riesgo en no cxpucst~'i , riesgo relat ivo y ries,-
go atribuible .
En salud es frecuente calcular lo.' riesgos
de enfermar c..tando sano (incidencia), de es-
tar enfermo en un momentu dado (preV'".11en-
cia), de morir (monalidad) )' de morir estando 4
enfermo (Ietalidad) .
•
ESTlMACION DE RIESGOS
Riesgo global
Es la estimación de la probabilidad de que
ocurra un evento en la población general , en
un tiempo y espacio determinado.
Por e jemplo, el riesgo de deprc.,ión en mu-
jeres menopáusicas en la población general de
un pa(. , estimado por medio de la aplicación
del instrumento SF36 a una muestra mOlada
de una población general.
Riesgo específico
El riesgo difiere según las variahles estudia-
das , ya sean éstas de persona , de tiempo o de
lugar. Por ejemplo , el ric..go de cá ncer de cér-
vix varía según edad , número ele: compañeros
sc.xuales, edad de inicio de la vida sexual, \'a-
riables de lugar CQmo países; si la.. medicio-
nc." se realizan en iguales circ unstancias , el
ric..go o la probabilidad de dncer de cérvix
puede aumentar o disminuir.
57
 Hipótc._is alterna =
jAJcoholismo Alcoholismo
Sexo
+ •
lota! a + b > c + d = le > lo
Ric._go global o total = a + • x lOO = It
Masculino a ( 140) b (ROO) a + h Riesgo c.xpucstos = a + b x lOO = le
( 1.000) Ric._gl> no expuestos = . c + d x lOO = lo

Femenino c(RO) d (920) c + d

lo: incidcncia cn no expu<:stos; le : incidencia
( 1.000) en c.xpu<.-stos; Il: incidencia tOlal.

10tal a h+d n (_.000) Cálculo del riesgo relativo

(razón de rle.~gos)
RiC'iRO global o tOlal • a + n x 100
E._ una medida que c._tablcce la relación que
RiC'iR(> global o 10lal • 220/2.000 x 100 existe entre el rit.-sgo de enfcrmar en el grupo
de los que: están c.~pu<:Stos y el de:l grupo de
Ri RO C'illecífico los que no escin expuestos. Se Ulili7..3 como
. C!.~o masculino . :J/;I + c . 100 me:dida una razón que permite: comparar la
incide:ncia de la e:nfermedad en e l grupo e:x·
Ri RO llecífico pu<.'Sto con la del grupo no expuesto. Adicio-
Sexo masculino . 140/220 x 100 nalme:me, e.x presa e l grado de: asociación que:
exL"e entre la e:xposición a un factor de ric._go
Tabla 4·2. MediciOn de ries g os . y la indde:ncia de la enfermedad.

Rle~go en función a la exposición a lo~ fae· El rk'Sgo relativo de un e:s!'Ud io de: cohorre c._:
tore.~ de riesgo
Con relación a esto la especilkidad del cil· a (a + b)
RR = -'------=--
culo de rie._go._ se refiere a la condición de c(e + d)
expo._ición )' es uno de lo. fundamemos para
4 El rie:sgo relativo de un c._LUdio de ca_os y con·
la formulación de h ipótesL_ de causalidad , al
comparar el riesgo en c.~pu<:StO$ con relación tmlc._:
al riesgo en no c.xpue... os (l3bla 4·3).
OR =

Cáncer de pulmón Ejemplo: e:n un <''''Iudio de cohorte en per·

10taJ sona, con ohcsidad )' sin obe:sidad , se: e:"udio
+ •
la frecuencia de hiperplasia endome:triaJ )' se:
Q encontraron los siguientes rk-sgo.., los cuales
= + a h a + h
fue:ron estimados a través del cálcu lo de la
.
'E proporción de: incidencia. ( Recordar que: una
O • d + <1 proporción = al a+b)
Incidencia en expuestos = 6 x 1.000
1'otal A+ h+d
Incidencia en no c.xpuc."os = 2 x 1.000
RR = 3
Tabla 4·3. Cigamllo y cancer de pulmOn.
Re:cordar:
RR = 1, indica que no hay asociación , pro-
1..35 hipótesis de amciación entre cigarrillo bahleme:me son variables indepe:ndie:mes.
)' cáncer de pulmón se puede c.xpr<:sar a par· RR <; 1, el faclor de ric._go es de protec·
tir de un estudio d e co/)oI'{(!, en la siguiente ción , o sea que no se prese:nl3 la enfermedad.
forma: RR > 1, este resultado indica que mientras
más se aleje de 1 mas fuerLa tendrá la aso-
Hipótesis conceprual : fumar cigarrillo )' • •
ClaCIOO .
•
cáncer de pulmón c... á n a_ociados.
Hipótesis nula = En e:ste ejcmplo , la asociación fue: estadísti·
ala + b = . c + d = le = lo camcnte significath':! con un ,'alor dc P <; 0,05

58
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Al . er un esrudio de cohorte, e:! factor de
riesgo (ohc:sidad) antecedió al efecto.
El RR es de 3 , siendo un indicador de fuer-
te a..<ociación . Por <..,.da ca:;o de hiperpla.5ia en-
dometrial que ocurre entre las mujeres no ex-
puesta.< (sin ohc:sidad) se presentan tres ca.<os
entre Ia.< expuestas (obe.<idad) .
Cálculo dcl ricsgo atribuiblc
Cau53 atribuiblc
Surge de la necesidad de calcular la frecuencia
con la cual la pohlación puede estar expuesta
a un factor de riesgo quc permita cuantificar
el impacto que la exposición a un determina-
do factor tiene sobre la morbilidad o morra-
lidad de una población. Por tanto conocer la
proporción en que la Clusa es atribuible, se
cOn\riCftc en un importante concepto al ana-
liza.r el comporramiento de la causalidad. La
epidemiología lo esrima a mwés del riesgo
atribuible (RA), también denominado fracci6n
atribuible_
El RA, se puede explicar como la propor-
ci6n , en que el efecto en los e.xpue.<lo.< puede
ser atribu ido a la prc.'Sencia de c.'Se factor. E.<la
información se: convierte en un elemento im-
ponante orientador en salud tanto preventiva
.
-
como terapeuuc<l.
La fórmula para calcular el RA a panir de
un esrudio de cohone e.<:
KA = le- lo • lo cual expresa una
de la diferencia en la incidencia entre expues-
tos y no c.xpuestos al factor de riesgo , es decir,
de la incidencia que se debe a la exposición al
fae tor paniendo del supue..to de que los gru-
pos son comparables con relación a 10.< demás
posibles factore. causales.
Por ejemplo, si sabemos que la proporci6n
de incidencia de H UA ohservada durante un
período de seguimiento entre la:; pacientes
que utilizan progc..'S!:Ígenos 1M es del 35% Y
entre quienes no lo usan es de:! 15%. dana una
diferencia absoluta de: 0 ,3 - .(l, 15 = 0 ,20. Esto
nns permite dec.i r que la inc idencia de H UA en-
tre la... que usan el progesrngeno es mayor en
un 20% que entre Ia.< que no lo usan . E.<ta dife-
rencia nos muestra a los prosestásenos como
un factor de rie::sgo para la H A e informa que
aquella... mujere.. que están expuestas tie::nen
ERRNVPHGLFRVRUJ
e:! riesgo de de..arrollarla, por tanto el e.xceso
de riesgo se debe a la exposición al fac tor e::
igualme::nte e::sto sugiere que sea atribuible.
El exce..o de:! rie. So re:!atiyo es una medida
que nos permite conocer la diferencia entre
los expuestos y los no expue::S!os . Por ejemplo,
un estudio nos informa un RR = , se podría
dec ir que la estimación del excc.'So de riesgo
correspondiente al factor es de 3 . la explica-
ción a este valor es - 1 = 3, porque pre,'ia-
mente por definición sahemos que e:! RR de
hase para ambos srupo. es isual a 1, por lo
tanto se diría que los c."pue.<tos tienen un ries-
go que excede en 3 unidades al que tienen de
enfermar quienes no están expuc.'Stos a él.
Porcentaje del riesgo atrlhuible al factor
de rie"go
E.<la expresión también c.'S llamada proporci6 n
del rie.<go atribuihle:: en e::xpuestos (%RaE), y
su fórmula se (lbtiene de dividir e:! re..ullado
de la diferencia entre las proporcione.< de in-
cidencia de:: expuestos y no c.xpue.<lOS entre la
incidencia propia del grupo que:: está expue.<-
to. Supongamos, hipotéticamente, que la pro-
porción de incidencia por año de enfermedad
péh'ica inflamatoria ( EPI) en persona.. expue.<- 4
tas al disposilÍ\'O intrauterino con cobre (Dl ll)
es de O () Y el '':Ilor en el grupo de mu jeres
no c."Pue.<la (que no usan el DnJ) e.. dc 0 , JO;
para conocer la proporción de inc idencia de la
EPI debido al uso del DI entre los que tiencn
el DI , rest.ariamo.. Ia.< do. proporcione.< de
incidencia (Pi) expue.<tos y no e.xpuestos) y
se divide entre la proporci6n de incidencia del
g.r upo expuesto a.<I:•
Pi exp. - Pi 1m exp.
'K,Raf: = ----:':-:-----'--
Pi ell exp.
0,40 - 0, 10
%RaE = = 0, -
0,40
Pasada a porcentaje:: podríamos decir que
el 5% de la incidencia de EPI que se prese::nla
entre los que e::stan expueslo.. al DI se:: dehe a
este factor y el porcenta je complcmentarío lo
puede::n explicar otros factore.•.
Cuando se tr.lbaja el efecto de la c.xpo-
sición a un factor protcctor, se le:: denomina
fracei6n pre::"enible. siendo ígualmente impor-
59
 tante, ya que no~ permitiría modificar factores
en grupo.• de interés.
Pi 110 exp . . Pi exp.
Pi fm exp.
Rle~go atribuible poblaclonal
El concepto de riesgo atribuible ~e puede apli.
car al total de la población que, en términos
prá.c ticos, corrc..ponde a la diferencia de Pt
(proporción de incidencia de la enfermedad
en el grupo IOtal) (en expueslO~ y no expues-
tos), es decir, la proporción de incidencia de
la enfermedad en el grupo total menos Pi en
no expuc!stos . Su importancia en salud públi-
ca, está dada al estimar el impacto del factor
de riesgo en la explicación de la frecuencia de
la enfermedad en una población , que se dehe
al factor en estudio. Su representación en tér-
minos aOl;olutos es así:
\\\ RaP = PI - Pi en no expueslOs
Se considera como resultado de tre~
mentos fundamentale~:
4 a. La frecuencia del factor de riesgo en la
pohlación.
b. J..:¡ fuerLa de asociación, medida a trayé,.
del riesgo relativo.
c. Frecuencia del factor de riesgo en la po-
blación.
(:uando el riesgo atrihuihle poblacional
se cxpre.... a en términos relativos, utilizanlCls la
proporción de ),. incidencia total que se puede
atrihuir al factor de riesgo o proporci6n del
riesgo atribuible pohlacional %RaP) así:
Pi exp. - Pi l/O cxp .
Pi i!1/ exp.
Por ejemplo, si la proporción de inciden·
cia por a60 de parlo pretérmino en la ciudad
de ¡\Iedellín es de 0 ,0- )' en las mujeres sin
desnutrición c.' de 0,02 , la proporci6n de la
incidencia t01al de tal e"ento atribuihle a la
desnutrición será de 0,6.
Lo antcnor quiere decir que el 60% de la
incidencia de pano pretérmino que se presen·
L'I en este gru po poblacional se debe a la des·
nutrición y que al controlar este factor dc..fa·
60
ERRNVPHGLFRVRUJ
vo ....ble podríamos dL.minuir la incidencia de
la enfermedad en un 60\\\ .
9- Usos DEL CONCEPl'O DE IlIESGO
La información acerca del riesgo sirve a varios
.. .
propo~l!os :
Predicción
Los factorc.. de riesgo deben ser usados p".. ra
predecir la ocurrenc.ia de la enfermedad , su
aplicación c.. diferente si se hace para un indi-
viduo o una comunidad. Al coll..iderar su uti-
lizaci6n en clínica, se considera la utilizació n
de la fuerza de la asociación ( RR). En caso de
utiliz..'trla como prediclOr de un grupo pobla·
cional, además de la fuerLa de la asociación se
tendrá en cuenta la frecuencia del factor de
rit:sgo en la comunidad), la med ida adecuada
será el !\IRaP.
Aceptación como causa
En el caso de que se prc..ente un c.xc(.'So de
ele- incidencia de la enfermedad, en loS expue tos
al factelr de riesgo verS /lS los no c.xpuc..tos, no
~iempre se puede considerar una awciaci6n
causal, la :.sociación puede demo~trar sola-
mente <luC es un "nlarcador de riesgo- en vir·
tud de su asociación con otro... determinantes
de la enfermedad. Por ejemplo, el bajo nivel
educativo de la madre asociado con bajo peso
al nacer, e~ mi.. posible que se comporte como
un marcador, por estar asociado con o tro
factores (p. ej., c uidado prenatal deficiente y
mal:. nutrición de la madre, entre otros) más
aceptados como causa.. directa~ del ba jo peso
al nacer.
Diagnóstico
La presencia del facto r de riesgo incrementa la
probabilidad de que la enfermedad esté pre-
sente. También pu(.'Cle utilizar.;c p'..ra incremen-
tar la e.ficiencia del programa de tamización al
seleccionar grupos de perwnas de alto riesgo.
l.a ausencia del factor de riesgo tamhién
pu(.'CIe utilizarse para el diagnóstico diferen-
cial, en especial cuando e~ci fuenemente aso-
ciado, por ejemplo en el caso del di.'1gn6sri-
eo diferencial entre mc.'OIelioma y una ma..a
pleural, es mi.. razonable considerar que no
es mc..otelioma si e l paciente nunca ba traba-
jado con asbestos .
Prevención
Si el /actor d e r iesgo es lam b ié n la ca u sa de
una e n fe rmedad )' (:5 m o d ificable, al inle,,'e ·
nirlo, puede ser US:ld o pa .... preve n ir la e n fer·
m e d ad , a un a nt es d e que se con ozc a e l me ·
can ismo por el cual pmclu ce la e n fe rmedad .
n e je m p l() disic.) es e l de Jho n Sno\V y la
p re"en ción d e l cóle ra, pmm ovie ndo el coo.,u·
m o de agu a n o contam in ad a, e n Lond res e n el
a ño 185 )" e l d e la p re \'e nción del escorbu to
(d eficien cia d e vita mina C) e n los m arinos in·
gk~es al consu mir al ime ntos frescos du .... nte
.su s \'laJcs po r m ar.
LECTU RAS RECOM ENDADAS
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61
 Epidemiología descriptiva
y sus aplicaciones
Dril. Alba Luz M",;oz R.
1. INTROO CCIÓN
Cuando se e..tudi.'1n caraaerísticas de salud )'
enfermedad en alguna población, esramos ha-
ciendo uso de algunas herramieOlas b:isica.,
como son la epidemiología y la estadística, cuyo
ohjetivo principal se conviene en producir co-
nocimieOlo acerca del objeto seleccionado,
para llegar a realizar una intervenció n en él,
de tal manera que en la lran..formación de la
realidad se genere hienesraL
La epidemiología a través de ln..' tiempos
se viene enrrenrando a grandes reto", aho-
ra debido a la dinámica aceleJ".lda de camhio
que pre..enel el medio amhieOle, requicre
que se adquiera un:1 mayor conciencia en la
aplicación, uso, inrerprctació n, análisis y dis-
cusión de lo.. re..ultados ohtenidos a partir de
la medición realizada, para así llegar al final
con unas conclusiones cnncrc:tas V• ohviamcn·
5 [e pl:lOtear rccomendacione.. que scan viahles
)' factibles _
F.s imponaOle entonces saber que la pri-
mera identificación del inve..rigador frente a
u na situación problemática e.' reconocer el
ohjeto de estudio (o la unidad de análisis),
para 3..¡ continuar con el descuhrimieOlO de
factores, los cualcs estarán dados por la cons-
trucción [eórica que se hace, p"~rtiendo de la
experiencia.
L'I epidemiología de..cri ptiva tiene cc)mo
función ideOlificar el componamieOlo de la
salud y la enfermedad en poblaciones, de tal
manera que se puedan medir las variahle..
de persona.., tiempo y lugar, para finalmente
ohtener medidas de frecuencia las cuales nos
,'an a indicar qué ran alta o [an naja e.. la ocu-
62
ERRNVPHGLFRVRUJ
rrencia del eveOlo e..tudiado )' lo que impl ica
esta pr<:sencia en un grupo pohlacional , de-
pendiendo del tiJXI de enfermedad (cró nica,
infecciosa, cc)OIagiosa, entre 0Ira._), de su leta-
lidad, de lo incapacitaOle, etc_
En pleno siglo ),.'XI , el u so de estas he-
ff"'J.micntas c()hra cada vez más importancia
para la descripción y análisis de la pohlación ,
dehido a los movimientos que inciden sobre
ésta como los factores de índole social, pnlí-
tica, económica y ambiental , y que generan
como producto final una consecuencia en la
salud _
2. VARIABLES
IJna >'Cz se ideOlifiea en forma concreta la uni-
dad de anáJi..• is (oh jeto de e..tudio) definida
como el elemeOlo, objeto o cosa en estudio
en un espacio en un ticmpo )' cn un grupo
pohlacional con sus respectivos critcrios de in-
clusión )' exclusión, reconocidos como las con-
d iciont.'li a priori paJ".l llegar a seleL'CÍonar ade-
cuadameOle el e"cnto, se dehe pasa.r a realizar
una ideOlificación de las principales caJ".lcte-
r':'t; t.ica~ cualil.ati""3s o cuantit:uhra$ a invc~tig..1r:
lo cual en epidemiología se traduce en factor
de riesgo o protector, c:sta._ eaJ".lcterísticas ini-
cialmente estarán a un nh'el de concepto, es
decir, serán una ahstracción panicular que se
hace de la rC'~lidad , pero la medición de un
ohjeto sería incorrecta si no pasáramos al ni-
,'el de ddlnició n entendida como el concepto
que mejor dt:scrihc la carac[crí..tica estudiada
del ohjeto. En cste primer paso se empieza a
defi nir el éxito de la medición )' el control de
se.'gos, es impos ihle iniciar procesos con gra-
dos de ince nidumbre s(lbre lo que ob. ervó o
lo que quiero observar; si así fuera , ni la epi.
demiología , n i la ~"'tadístiea , ni la modc:lación
malem ática podrán corregir este desconoci·
miento del ~'litudioso, hay entoncc.. que cons·
truir una definición operacional q ue dc.K ribe
los procedimientos nec,.,;a rios p<lra rC<lliza r la
medició n , especificando indicadores.
la característica en estudio por su narura·
Ic:za puede estar expresada en una cualidad o
en una cantidad y al momento de tenerla en
v3lor, construimos el dato.
El dato es un va.l or cualitativo o cuantitati·
"O de una caracteri:;tica c..tudiada en un obje·
to (unidad de análisis).
la variable se define como un con junto de
datos o va lores cualitativo. o cua nt itativos que
reprc..entan una característica c..tudiada de un
obiel"O. De acuerdo al escenario del investiga·
dor las ,'ariablc.. pueden tener la.. siguientes
c1asificacionc.. :
e. Por el anállsl~ de la relación causa vefee-
•
to (caunlldad) son:
Independientes: corresponde a aquella., ''3 -
riables identificadas desde c:I marco teórico
como causant"c., de la enfermedad o de la sa-
lud , se deben medir sin error y en otros esce-
narios son llamadas causa., o factores de riesgo
(p . ej., fumar) o protectores.
Dependientes: es el efecto o la enfermedad
que ap<lrece, supuestamente, por la presen-
cia de las relaciones de causalidad indepen-
dientes, ident ifi cación que se explica des de la
construcción teórica que se c:lahora ante. de
empezar la medición (p. ej., cáncer) .
Confusión: característica (variahle) capaz de
modificar c:I componamiento de lo e. rucliado
si no se controla (p . ej., herencia).
1. E.,tadi.,tlea Cualitativa
Cuantitativa DL,creta
Continua

a. Por c.~tad.ístlca la naturaleza de la va· 2. Epldcmlolog;a Tiempo

riable es:
Persona
Cualitativa: c uando se re fiere n a una cuali·
Lugar
dad, por ejemplo: sexo (ma.Kulino o femen i·
no) ; procedencia (urbana o rural) ; fumador
3. In,'estlgaclón Independiente
(sí o no) .
(causalidad) Dependiente
Cuantitativa: determinan una cantidad, por
Confusión
ejemplo: edad, peso, ,,,,tatura, etc.
A su "c:z esta variahle se divide en continua
La "ariable c uando presenta "arias aher-
y discreta ; la primera c.. aquella que puede
nat;''ll.' de respuesta se denomina categórica y
tomar cualquier posición en una esca!!l dada;
por ejemplo, el ingreso (lIe' '3 decimales si fue · puede ser dicotómica o politómica así:
ra preciso) , la segunda dentro de una escala
dada o un inten'310 sólo puede tomar ''3lores Dicotómica: it raba ja? Presenta dos pos i- 5
enteros, por ejemplo, número de personas bles alternati,'as de respuesta y sólo se elige
atendidas d iariamente en consulta externa en una :
el bospital XYZ.
1. Sí
b. Por epldemlolog;a se tienen variables 2. No
de:
Persona: baciendo referencia a las caracterís· PoUtómiea: ¿de dónde toman c:I agua lY~ra
ticas de persona como: sc." o, edad, peso, talla, preparar los alimentos? Existen varia., alterna-
estado civil , entre otras. ti,'ll.' de respuesta y sólo se debe marcar unll :
TIempo: defi ne c:I '~llor cronológico de una
característica, fecba de nacim iento, fecha de 1. Acueducto
ingreso laboral, fecba dc:l ret iro , fecha de ju· 2. Río
bilaeión . 3. Pozo s in bomba
Lugar: identifica c:I ''''paeio del obieto, lugar 4. POZo con bomba
de residencia, lugar de procedencia, lugar de 5. Carro L'lnquc
traooio, comuna, barrio, departamento. 6. Pila Plíblica

63
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Caracterí~t1ClL" de una ,'arlable categórica 1. Primaria incompleta
No ba~ta solamente identificar dentro de cuál 2. Primaria com ple:ta
cla,ificación se encuentra la variable en esru- 3. Bachilleroto incompleto
dio, es necesa.rio traducir la forma cómo se • BachiUe:roto completo
,'a a expresar la caracter('tica para que en el 5. . nive:rsielad incompleta
momento de efee:tuar la medición se descar- 6. nive:rsidad completa
ten erro=' que pueden llevar a la conclusión 7. Alfabe:ta
de expresiones di"intas del sujeto de estudio, 11. Analfabeta
por ello es necesario verificar las siguiemes ca- 9. inguna ele: las antcriores
mete rl.'t ocas.
El cumplimiento de dicha. carocterísticas
1. E.~au"tiva: aquella variable que expre- ele las variables asegura en pan.e el control en
sa el investigador con todos los po.,ihles resul- los sesgos de información , una adecuada cons-
tados. Si no se hiciera a,í, descartaría posiblc., trucción de l dato.
respuesta. de la población . Por ejemplo, (.osta- Para con"ruir adecuadamente las \'lIria-
do civil no es c.xhausri\'3. bies categórica. se hace ncccsario recordar la
imponancia de las rcspuc..tas llamadas "exclu-
1. Soltero 1. Soltero . ivos" que hacen referencia al "no sabe", "no
2. Ca"ado 2. Ca,ado "ospondc". "no pcnincntc" , las cualc.. pucden
3. Viudo 3. Viudo ser señaladas con a lgún tipo de codificación ,
nión libre 4. Separado definido como un atributo, un código o un
;. IJ ni6n libre número que no significa camidad, usado con
el objetivo de hacer prácrico el conteo_
2 . Excluyente: al formular las posibles r(.'S-
puesta" cada una de ellas no debe prc.,eotar 3 - NIVELES DE _\tEOICIÓ
elememos comunes o confundir la rc.'puesta DE lAS VARlASI ES
del entrevi,tado. Por ejemplo, ¿vive en :irea
urban:, o rural? na vez conoc.ida )' definida la variable o ca-
racterística del objeto que se esrudia , se dcbe:
1. Sí entrar 3 concenar cómo se V3 a medir, es c1ccir~
2. o cómo se hace la asignación numérica.
E,.as alrernativas de mcdición se prc..cman
Obsen'emos que cuando se va a rc..pondcr de la siguicnte forma:
no es clara la rcspuesta.
Nominal: se nombro una cualidad del obje-
5 3. Un 5010 criterio: debe referirse a una to de estudio. Por e:jemplo, grupo sanguíne:o:
sob característica al construir la variable, sin
involucrar a lterna[Í"as diferentes . Por eJem- 1. O
plo: clase de material de: la ,'ivienda . 2. A
3. B
1. Bahare:que 4. AB
2. Guadua
3. Tapia Ordinal: genera un orden, una posición o
Bloque: una jerarquía e:n cada una ele: la. opdones de la
;. Bueno \'llriable . Por ejemplo, grado de la quemadura:
6. Regular
• Malo 1. Primer grado
2. Segundo grado
4. Di.. crlmlnante: cada alternmiva debe 3. Tercer grado
cspe:cificar en forma concreta una posible r(.'S-
pucstl, sin c,tr;tar contenida en ninguna orra. Intervalo: como punto de refcrencia toma
Por ejemplo, escolaridad . un ce:m que: se considera relativo, no significa

64
ERRNVPHGLFRVRUJ
ausencia del e"ento, el ~Ior de una medición
,. otm sólo mide la distancia, no existe la p<:>'
sihilidad de huscar una relación de que un
"a!or contiene al otro p<:>r d hecho de tener
un cero que significa un punto de panida. Por
ejemplo:
La temperatura: cuando ha,. una tem·
peratura de cem grados centígrados esto no
significa ausencia del evento, existe ese va!or
como punto de partida , en donde d agua se
solidifica y la.. mediciones están p<:>r encima )'
por dehajo.
El coeficiellte illtelecllIal: d \'alor de cero
no representa ausencia. expresa el ni\'el míni·
mo de la característica en estudio.
La bipoacllsia: medida en impedanciÓme·
tros y audiómetros que inician su medición a
panir de un cero rdativo, el cual indica un ni·
\'eltan hajo de la audición que )'a significa una
anormalidad, sin emhargo, hay e ..<i.stencia de
ondas en el oído.
Razón: el cero utili7_'1do en esta escala es
absoluto, significa ausencia dd evento, mide
distancia.•• mane ja el ,enrido de contención,
orden)' procesos matemáticos de todns los ni·
\'eles. Por ejem plo, los ingre..os.
El valor de 100,000 significa que con rcs·
pecto a un valor de 50.000 es el dohle,
Es el nivd que por excelencia puede transo
(ormar la medición de la variable en otm in·
ferior, genera también el má. alto número de
rc...ulrado.. e indicadores a nivd de informa·
ción (es d dato procesado o todo aqucllo quc
produce conocimiento) ,
U. dección del nivel de medición se en·
cuentra sujeta directamente a! cumplimiento
de 10.< objetivos y al marco teórico construido.
4. MEDIDAS DE fREC ENCIA
na \'e2 se tienen elegidas las características
a inv(.'Stigar con sus respectivos ni"eles de
medición , se dehe iniciar la cu:mtiflcación de
la ocurrencia dd e"ento )' a,.í detcrminar la
frecuencia de los factores de riesgo que má.
esran presente, y, por lo tanto, se dehen in·
u: rvcnir; esra~ mcdidatii de (Tccucncia nos dan
fe de la presencia o ausencia del e\-ento, que
t.'St:ín detenninadas por el número de ca..os
que ocurren y por d tamaño de la pohlación
(conjunto tota! de dementos ohjetos o cosas
ERRNVPHGLFRVRUJ
con respccto a un ohjeto estudiado) o de la
muestra (subcon junto representati\'o de una
pohlación, en característica.. )' en tamaño) , si·
tuación que modifica la interpretación y aná·
lisis del indicador p<:>r (.'Star d denominador
haciendo referencia a grupo.. pobladonales
diferent(.'S, (.'Sto hace la categorización en in·
dicadores glohales y específicos, refiriéndose
d primero de ello.. a IClda la población )' el
segundo a grupos de importancia.
El número absoluto
Representa el número de ,'eces que d evento
se presentó en un tiempo, lugar y grupo per
hlacional, es considerado como el indicador
má. simple en su obtención, de fácil inter·
pretación pero para el análisis a veces no es
suficiente porque no da hases para la compa·
ración. Por ejemplo, el número de personas
enfermas de diabetc.< es de 50 en d año de
199 , en un grupo de adulto.<, en la ciudad X.
Las siguientes medida.< tienen como es-
tructura general :
Numerador
Medida,< =
Denominador
U proporción
E.< el cociente o la di\'¡sión enlre el número de
ca.<os prc.<entados del e"ento en estudio y el
IOtal de obsen'llciones hechas.
FJ numerador está contenido en el denomi·
nador y es po, ible =bajar una constante K =
lOO para manejar la definició n de porcentaje , 5
Fórmula de la prop<:>rción = a+ h
Ejemplo: en un án:-a geográfica poblada
por 560 habitantes, 130 de ellos tienen infec·
ción respiratoria aguda .
Proporción = 0 ,2321 porcenta je x 100 =
23 ,21 %
Imerpretación: el 23 ,21 'N, de los habitan·
I(.'S del área geográfica tienen infección respi·
ratoria aguda .
Anális~:todo indicador de he ser d isCUli·
do y analizado dentm de b realidad, en (.'Ste
65
 ca.'o se vuelve un prohlema de salud púhlica
el hecho de que uo poco m:Í$ de la quiDla par-
te de la población teoga iofeccióo rc.'piralOria
aguda, ello obliga al epidemiólogo a ioiciar
una búsqueda de (aclOres de riesgo que má..
ade laDle deberá intervenir con campañas de
., .,
prc)moclon )' pre,'Coclon.
La razón
Busca una relación enlre la '<ariahle del nu·
merador con respecto a la del dennminador,
delerminando en términos comparati,'Os
cuál característica presenta ma)ror o menor
frecuencia con !"C.'pecIO a la que establece la
comparación, que es el denominador.
Fórmula de la razón = ",h
Ejemplo: cI número de mujeres lrabaj:.do-
ras en la empresa RST es 300 y el número de
hombres c., 600.
Razón = mujcrcslhombrcs = 300!600 = 1:2
100erpretadón: en la empresa RST por cada
dos hombre. trahajadores ha)' una mujer.
Análisis: la población trabajadora c., el do·
ble de hombres con respecto a las mujeres ,
ello debido a la aClividad económica de la em·
prc.,a , además de otro tipo de factores cuhura-
Ic., . Indica también el incremeDlO de mujerc.,
en población Imbajadora.
La lasa
5 Es la "clocidad de cambio de un e"eDlo a tra-
"é.. dcl tiempo, considerada como el indica·
dor de mayor para llegar a tener un
buen denominador, ya que suma el número
de a.ños persona riesgo (o tiempo en años de
exposición al riesgo). Se hace necc.,ario cono-
cer ellicmpo que cada persona aponó.
Prevalencia
Es una medida de J:y.l-'faDle manejo en la des-
cripeión y l:nmporramieDlo de una enfermedad
que es eSlUdiada en un momeOlO del tiempo.
No. de personas
Cálculo de con la enfermedad
la prevalencia =
Población 100al
66
ERRNVPHGLFRVRUJ
Puede ser expresada en porceOlaje o ram-
bién se aplica una constanle K = 1.000, K =
10.()()(), K = IO().O()() en donde la iDlerpreta-
ción indicaría el número de persona. enfer-
mas por cada 1.000, 10.000 o según el caso.
l.a pre'<alencia es un indicador del número
de persona., que en un delerminado momen-
lo lienen la enfermedad, se utiliza para pro-
gmmas de promoción y pre,-cnción.
Incidencia
Se define como e l número de casos nuevos
que aparecen de una enfermedad en una pcr
blación, lugar y tiempo delerminados.
Su cálcu lo se hace a panir de e~audios de
seguimienlO. Es la pmporción de indi\,iduos
sanos que a lo largo de un período determina-
do desarro llan la enfermedad.
No. de: C3$OS nuevos
Cálcu lo de
en un periodo
la incidencia =
acumulada TOlal de la
poblaCión a ri<''5go
Se iDlerprela como la prob3bilidad de que
un individuo desarrolle la enfermedad. A ,"e-
ces cuando el tiempo de exposición al ric.'go
se ha calculado en forma rigurosa para cada
una de las personas que eOlmn a ser lune de
una cohon e como seguimieDlo, se pueden le-
ner problemas en:
l. Cálculo del tiempo, ya que Inda.< Ia.~ perso-
nas entran en panes diferentes del tiempo.
2 . Retiros por causa., justificadas.
3. Retiros por rechazos al p roccso sin caus:.
jusrificada.
Por ello se calcula enlonces la
o. de C'.L'OS en un
periodo determinado
Densidad
de incidenda Total de personas·
Tiempo de observación
La diferencia con la densidad acumulada
radica en el denominador, el cual loma eltOlal
ele la pohladón a riesgo, sin medir el apone
delliempo por cada persona.
 ~incidencia mide el comportamiemo ac- Hi = Frecuencia rc.lath'3 a<.-umulada.
Nal de la enfe rmed ad yepidemiológicameme Acumulación de las frecuencias rc.lativas
ofrece la posibilidad de imeryen;r, evitando simpk-s de los pesos en kilogramos ele
grandes problemas de salud en la población. las personas.

5_ MEDIDAS DESClupnVAS La distribución de frecuencia., es de gran

Distribución de frecuenda~
Es la o rganización de un conjumo de datos
que hacen referencia a una característica del
ohjeto en eSNdio, la presentaci6n final es una
[libIa donde se prescman las frecuendas de los
datos. Por ejemplo , el peso en kilog.r amos de
un número determinado de persona., en un
tiempo X, yen un lugar Y (.os el siguieme:
aporte a la identificación de factores e n una
población, por ejcmplo, podemos ohsc"",r c l
peso más frecucnte el menos frecueme y los
m ás norm:lIes, todo e llo se debe. confrontar
con la r<.-..Iidad, logrando darle semido a los
resultados estadístiCQs y 3.,í llegar a transfor-
mar e l medio.
6_ MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL

20 - 20 - 20 - 20 - 23 - 23 - 23 - 23 - 2 - 24 - _ on medida.' que tienden a estar en el cemro

2 - 2 - Z- - 25 - 25 - 25 - 26 - 26 - 27 - 27 - 2 de un conjumo de datos, son conocidas [lIm-
hién com o meelidas de rc.,umen porque des-
(Los datos intencionalmente están o rgani- criben con un solo valor una caracterÍlitica de
zados pal"~ hace r más fácil el proceso, lo nor- la poblaci6n O de la muestra . eleccionada. Esta
mal es encontra rlos sin o rganización alguna). sección se encueDlra di\~dida en Ires grandes
partes (tahla 5-1 ) .
Distribución del peso en kg
de un grupo de personas del lugar Y a_ Medlda~ de cómputo
en un tiempo X
U media aritmética
Pc:50 ni hi Ni Hi
Notnción : -.\"
20 4 0 , 18 4 O, IR
23 4 0 , 18 R 0,36 Definición: c., el cocíeDle que cxi'te enlre
24 4 12 la sumatoria de los valores de la ,·ar;ahle y el
0 , 18 0,54
lamaño de la muestra o de la población.
25 5 0 ,23 17 0,77
26 2 0 ,09 19 0,86 Fórmula : x =
N
5
27 3 0 , 14 22 1,00

Fueme de información : RZT Donde:

ni = Frecueocia ahsoluta simple. ¿ : es el operador de sumalOria

= Ocurrencia de cad:t uno de los pesos de Xi : cada uno de los valores de la serie de datos
las persona., en kilogramos. : número de sumandos

hi Frecuenci:l relati\'a sim ple. Por ejem plo, las edadc., de un grupo de
- Part icip:tción porcemual de los pe. os de personas en anos son: 10, 15, 8 , J 3, 1 , 6, ,
la., personas en kilogramos. IR, 20, 20, 23.

Ni = Frecuencia absolula acumulada. 10 + 15 + R + J 3 + 17

Acumulaci6n de las frecuencias absolu- + 6 + + IR + 20 x 2 + 23
tas simples de loS pesos en kilogramos -x =
de las personas. 20 x 2

67
ERRNVPHGLFRVRUJ
 1. Medidas d e cómpu lo : Requieren, para ser Calculadas, conocer todos los valores de
-=
la variable. Acá se ca lcula la med ia arilmélrca x

2. Medidas de posición: Son valores que ocupan un puesto o lugar en el conlunlo d e Y no

requieren del conocimiento de todos los valoles de la variable .
Pertenecen a este g rupo la mediana = Me y la moda = Mo .

3. Medidas d e tendencia Uamadas los CUBll/iles, d iv iden el conjun to de datos en partes

no cen ital iguales.

Cuartiles = cuatlo partes = cada una 25%

Oeciles = 10 partes = cada una 10%
Centiles = 100 part es = cada una 1%

Tabla 5-1. Medidas de tendencIa

x = 157/ 11 x = 14,27 años Cal"Jcterísticas: es una medida q ue deter-

mina el componamiento de la V"Jriable en es-
Interpretación : la edad promedio del grupo tudio y caracteriza la población .
de personas c.. de aproximadamente 14 años.
Análisis: es un grupo de oiños y ello impli- Mediana
ca intervenciones específicas. otación: Me
Definición: medida que concentra el 50%
Caracterl" ica..: de "alores de la V"Jriable estudiada.
Ejemplo:
• Es afectada por ,'alores extremos.
• Es considerada como la mejor medida .
Frec. Frec. P.~rllcipaci6n
• En datos disc.retos se debe redondear para ESlatura
• •
su tnterpretacrnn . • slmplc • umulada acumulad.
135 0, 14
b. ~kdJdas de: pO-~lclón
5 137 10 17 0,37
Moda 140 15 32 0,65
Notación: Ma .¡
t S 36 0,73
Definición: es el valor q ue presenta la ma-
yor frec uencia dentro del con junto de datos. 1'¡6 13 49 1,00
Fórmula: variable con frecuencia (ni) mi.. 49
alta.
Ejempto: la talla en centímetros de un gru-
po de personas son: 19, 19, 19, 23 , 23 , 23 , 23, Observemos cuál frecuencia acumulada
2" , 25. contiene el "0%, interpretando que el "0% de
Talla Frecuencia 13.. estaturas estáo comprendidas entre 13 " Y
19 3 1 O cm .
23
25 2 e. McdJdas de tcnde:ncla no central
Las mi.. importante:s para identificar un pro-
1":1 mlla m ás frecuente en el grupo LOS 23 ceso descriptivo están dadas por los cuartiles,
• los deciles y los centiles 3.';:
centlmcrros.

68
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Oh..ervando la columna de la frecuencia Para una mejor interpretación sacamos
acumulada podemos calcular: raíz cuadrada )' así obtenemos la llamada dc..-
viación est:indar.
• El primer clla.nil = primer 25%.
Elegimos qué \'alor comprende este ¡x>r- s= 2 1,93 minutos.
centaje y nos remitimos a la \'ariahle.
Valor = 33 = >. El 25% de los ingresos La 1I3riación p(()medio del tiempo efectivo
está enue 28 y 33 . de el medicamento aplicado a los pacientes
• Tercer decil = tercer lO\\). es 21 ,93 minulo..., eSlo ofrece al investigador
Valor = 35 = > . El 30% de los '"gresos
una idea sohre el camhio de un paciente a otro
está enUe 2R y 35 .
para poder tomar medidas.
• Setenra )' c¡ncoavo centil = 7 5%.
Valor = 3 = > . El 75% de los ingresos
Coeficiente de , 'arlaclón
está enue 2R}' 3

7. MEDIDAS DE VARIA(:IÓ ot:lción: CV

Son aquellas eap'.tccs de medir el gr.tdo de cam- Definición: c:odente entre la desviación es-
bio o dL<persión de un evenro que se estudia. tándar y e l \'3lor promedio.
Son \'!llorL"S que calculan la variación de
una característica r finalmenre la califican s
c()mo homogénea o heterogénea_ Cálcu lo: CV =
x
Varianza
En el anrerior ejercicio
otación: $'
21 ,93
Definición: variación promedio de las dis- CV = x lOO CV = 3 1, 8
tancias de las variables con respecto a la media 69
•••
antmetlC3 .

La 1I3riación promedio ele la cfeai\~dad de

¿ (Xi - X) ' ni el medicamento con respecto al riempo pro-
Cálculo: 5' =
N medio, es de 31 ,7H%; el epidemiólogo deherá
concluir si la característica en estuelio c.' hete-
rogénea, ele acuerdo al tipo de riesgos y com-
Ejemplo: los siguienres datos muestran el
prom ..", de la 1I3riable .
riempo en que demora un medicament:o para
1anm pa.ra los indicadol"c.< como para las
5
ser efecrivo en un grupo de pacientes en mi- medidas dcscripthl"'.ls se hace necesario [ornar
nutos (tabla 5-2).
conciencia acerca de la interpretación , análisis
y discusión con I"c..pecto 3 lo invc.'rigado, es
(Xi) decir, una ausencia del control de calidad en
Tiemp:o (ni) Frec. (Xi-X)2 ni los dams r de sentido con respecto a la pobla-
de efeaividad dón de c..rudio generaría un daro frio y sin
60 5 405 conrexto.

68 7 7 8. ESruDIOS DE , 'IPO DE CRIPnVO

69 10 \O
Introdueclón
73 4 64 Cuando empezamos a conocer una situación
75 (, 216 de salud o enfermedad en una población, los
¿ 702 estudios descriptivos se convierten en la me-
32
jor herramienta de trabajo, encontrando la
Tabla 5·2. posibilicbd de identificar características, me-

69
ERRNVPHGLFRVRUJ
 d ir p rocesos, cu afllificar eventO$ y p a-;ar, u n a
,'cz conocido d o b jel<> de estud io, a otro es-
tud io d o nde e l gmd o de con oci m iento p ue d a
llega r b aMa com p ro ba r bi pótesis , esto quie re
d ecir que un estud io d e tipo descri p tivo n o
pue d e d em os tl".1r o com p robar h ipó t es L~ de
cau salidad (cau s:l-decto, factor de ri csg~e n­
fe nnedad) , r ero $i r u e d e de m ost ra r b ipó t esL~
descript ivas con rt.'s pecto a la m ed ia a ri tm ética
r por e je mrlo, a la p ropo rción, Al iniciar un
prOCL'So de inve, tigación descriptiva, acadé·
micam e nte debem os pa$ar po r req uisitos de
in formes, los cua l c.~ r re!<Cnt a n c."ige n cia.~ d ife-
rc ntc~ cada vez, é.'ttos ~on:
Anteproyeeto: docume nto do nde fund a-
m e nta lme nte se s uste nta la via bil id ad ), factibi-
lid ad d e la investigación,
Proyecto: SU$ten ta tod as)' cad a una d e la.~
e t apa~ d e un proceso d e investigación , se b ace
m:treo teórico)' la m etod o logía y d r la n adm i-
o L~t m ti,'o son ex h au_~ Livos ,
Informe fmal: contie n e lo.~ resultados de
la im 'estigación , las conclusio n es y recom e n-
dacione$,
Ficha técnica: re(l u L~ iLos exig idos p a ra
red ir fi na nciación e n a lguna agen cia n acion al
o inte rnacion al.
Res umen: d e be cumplir algunas camcte -
ristica.~ esp ecífica.. d e acu e rdo a la revista d o n-
de se p ublique u n info rme cie nt ífico ,
E!<quema general de un estudio de tipo
descrlpth'o
5 b ies r(''alizables y exp rc.'mdos e n infiniti,'o (a na -
Título: debe com p re nde r lo que se ,'a a h acer,
e n q u iénes, dón de)' c u á ndo, Prderibleme nte
n o d e b e e xceder m á.~ de 20 pala bra.~ r e n su
conte nido se deja id ea d d estudio en fo nn a
con creta,
Marco teóric:o
En e l a nteproyecto $e e mpieza po r e l p la n-
tea mie nto d d pro b lem a, la fo rmulación y la
jus tificación , pero a m e d id a que la re,'i$ión
hib liogr:ifica !<C vudve m ás exha us tÍ\"3 sdec-
tiva y ce nt rada e n d te ma tratado, e l gru po
d e investigad o r(.'S podrá te n e r ele m e ntos p ar a
con stru ir d m a rco teórico q ue h ace pan e d d
pro)'ecm, El cons tructo teór ico consta d e re,'i-
" ió n bibliográfica q u e s u ste nte :
70
ERRNVPHGLFRVRUJ
• E.. cudas de pen , am iento
• Var iabk'S estudiada-;
• F_' IUd ios rea lizad os
• Rc.. e ña h istórica
• Posició n d e l g ru po d e in vestigación
• Conte xto
De ta l mane ra que d c.. de e l pri ncIp Io e l
o b jem d e estud io S(''a id e nt ificad o c1arnment e ,
con $US resrectiV"ds caracte ris tica.• . El m a rco
teórico a!<CgUl"d, e n un g ra n p o rcen taje, e l éxi-
to d e l estud io, d efin e lo que son los limit es d e l
estud io y p e nnite con ocer e l grad o de id e nt ifi-
caci6n y clarid ad con 13 unid ad d e a n álisis.
En este m i.. mo p unm dd marco teórico
puede ser s uste n t.:tdo d p la nteam iento d e l
p roble m a com o la argume ntación básica d e l
,,:!cío, la n eces idad, la peni n e ncia )' la cohe -
re n cia d e lo que se c.'ludi a, de m a nera com-
p lementar ia con la ju s tificación d e l prob le m a
e n do nde !<C d e muc..tra e l impaclC) d e l estu dio
e n caso de ser inte rven id o d p ro ble m a .
Objetlvm,
• General: e nma rca la idea pri ncipa l d e la
inves tigación , pcrmil c a l lecto r un conoci-
m ienm con cr e to de lo que !<C quie re in ves-
tigar, e n con clusión es d "que qu iero".
• Específlcos: d an loS p rocesos b:ísicos para
cu mpl ir e l o bje tivo gen eml, p o r ello se su-
giere listarlos sie m pre d e lo m á.. simple a
lo m ás complejo .
Los objeti\'o$ debe o ser alcanzables, m e di-
lizar, utili7..ar, asociar, c llcul ar, cre.), concrcros,
de ta l m a nel"d que no d e n lugar a d o bles inter-
p retacion es), exprcsad os e n término:; de las va-
ria bles susten L'lda-; e n d m arco te6rico,
Propósito
E.x presa e l " pa ra qué " d e la investigaci6n , por
ejemplo , para inte rve nir el proble m a e n con-
trado con la elaboración de un si..te m a d e ví-
gilan cia e p id e mio lógica , a veces puede h acc r
p a rte del o bje tivo ge neral.
H¡pótesi~
Se pueden comprobar hipótesis d escriptivas
con resp ecto 3 ' ''3 lo res pmm e d io y con refe -
re n da a p ropo rciones, no es p o.. ib le d e m os-
lTar causalidad por el tipo de estudio, cl cual
rc:c:onoce características, magnitud y compona·
miento pem no relaciona la causa )' el efecto.
Metodología
Es el conjunto de métodos que existen para
llegar a cstudiar d objeco propuesto, da rcs·
puesta a la pregunta ¿cómo voy a estudiar el
objeto? Plantea y dc."ribe los paso.. requeriden;
para asegurar la mejor medición . Comprende
len; siguientc._ pasos:
Thrjc:ta manual de variables: determ ina
el tipo de \'lIriable, la definición, el ni\'cl de
medición , la codificación y los exclusivos si
fueran nce sario$,
TIpo de c.~tudlo: se define de acuerdo a
lo., (lbjetivos planteados, en forma descriptiva
causal o c."perimental.
Poblaclcín: identifica todas la._ caracterís·
ticas, su nivd de accesibilidad, si es finita o
infinil:l.
Debe concretarse el conocimiento de la
población de c._rudio en tiempo, en lugar y en
grupo de edad . La informació n ":Hida que se
obtenga de la poblaCión asegura un muestreo
rcprc.'icntali'vo.
Unidad de análisis: los criterios de inclu·
sión y exclusión que se definen pa/".l estudiar
el elemento, objeto o cosa apuntan a cerrar el
campo de la inv<:stigación, de tal manera que
desde d diseño se puedan contrl)lar -'<:sgos
que confunden la construcción del dato.
Diseño muestral: pocas veces aparece
;u,stificado en las invc.....igacioncs, .su adecua·
do manejo controla sesgos de información y
selección, mínimo la frecuencia dcl evento
que se c._lUdia debe ~-s tar su."entada desde el
marco teórico; el desconocer este padmelro
implica un error en el cálculo dd tama.ño de
la muestra .
Cuando c._tadí. ricamente encontramos
que la fre~-uencia del evento o la probabilidad
de éxito se puede a..umir con un V'.llor del
;CI%. matemáticamente este \'lIlor es \'álido;
sin embargo, en salud pública . ignifica CJue
de cada lOO persona._ 50 presentan el evento,
haciendo el proceso muy delicado porque nos
~"Stá indicando una frecuencia muy alta, que
afecta el contc."to (si no fuera a.-O y el tamaño
muestral .
ERRNVPHGLFRVRUJ
Definición de parAmellos .
Con análisrs d e consecuencia en el
cAlculo e in terpretación adecuada .
Oisei\o tdentificación det ma rco muestra t.
muestral Listado de la población en estudio
si se pudiera tener.
Cálculo d et tama ri o de ta muestra.
Haciendo uso de la fórmula para <."Studios
descriptivos, sin confundir la aplicación ade-
cuada.
I.n -
Z', . rJ./2 apq
2. n •
z" .
cx/2S' I'BLN
La fórmula I se utiliza par:! estudios don·
de la \'ariable principal es cualit:uiV:1 y la 2 es
cuantitati\'lI, en ambos casos la población se
con._idera infinita o superior a IOO.OClO .
Z,' 'J/2 = Confianza.
= Seguridad con la cual se quiere inferir a
toda la población.
P = Probahilidad de éxilo.
= Frccuencia del evento en c."udio.
q = Probabilidad de fracaso .
= Complemenm de la frecuencia cid C\'t:Dm. 5
q =I·P.
eOla>< = Error de mu<."Stcco.
= Máxima diferencia admitida entre los \'3'
lores mueslrales y poblacional<."li.
O'PBLN = Varianza pohlacional.
= Si se d<'"liconoce se debe bacer un son·
deo o lomar un grupo piloto que apmxi·
Ole su valor.
Incremento de la muc.~tra: margen de
scguridad. Es aquel \'lIlor que el invesligador
está calculando. Se puede perder en rechazos
o inconsisrencias del dato, se calcula:
71

1
na= n ( - - )
I - Ii
na = Muestm ampliada.
n = Mueslm inicia!'
Ii = PorcenClje de pérdida estimada por el
grupo.
TIpo de muestreo: estadísticamente e,",
\':ílido el muestreo aleatnrio, el cual a..egura
que las unidades de la muestra fueron selec-
cionadas de manem aleatoria. Este procedi-
miento controla sesgos de selección. Tipos de
muestreo probabilístico:
• Muestreo aleatorio simple: para población
homogénea, cada unidad tiene la m~ma
probabilidad de ser elegida.
• Muestreo estratificado: la población se en-
cuentm dividida en grupos heterogéneos
entre :'ti.
• Muestreo por conglome!".!dos: la pobla-
ción se encuentm dividida en grupo .. bo-
• para el dalO.
mogeneos entre SI.•
• Muestreo si51ematizado: la mues!:!".! se ell-
cula utilizando un salto sL".e mático que
salc de dividir el tamaño de la población
sobre la muesua, se debe analizar que el
salIO no tenga ninguna relación c-on el
e\'ento en eSludio .
N
k=
n
5 Dl.eño de plan de análisl.
• MueSlreo polilet:ípico: en grandes poblacio-
nes la selección de la unidad de an:ílis~ exi-
ge el manejo de vario.. tipos de muestreo_
Diseño de plan de datos
A5egura la conslTUcción del dato, de acuerdo
a las caraclerí..ticlU básicas del estudio, e.. un
conjunto demllado de paso.< donde se definen
los procedimienros pam obtener lo planteado
en el marco teórico. Esos procedimiento.< son :
Gestión del dato: solicitar una autoriza-
ción formal para obtener el da.t o, tanto a nivel
institucional como poblaciona!. Muchas .. ece.<
al dato no se le realiza un permiso adecuado
de consulm u obtención)' por ello se corre el
72
ERRNVPHGLFRVRUJ
riesgo de interrumpir en cualquier momenro
donde la continuidad no fue a.5egurada, e."e
proceso es considerado pane de la ética en la
• • • •
lnvc:stlgaclon.
Obtención del dato: exL"en dos fuentes
de datos:
• Fuente primaria: aquella donde se obtie-
ne el dato directamente de la unidad de
análisis. Encuesta., obscnraci<Ín , grabación ,
c:nucvi.'tta.
• Fuente secundaria: el dato se encuentra
registrado y se obtiene de documentos
que están archiV'.!dos.
Recolección del dato: se consigna ¿quié·
nes lo harán?, ¿dónde?, ¿cuándo?, )' ¿cómo?, se
debe explicar la forma de e."andarizar el pro-
ceso, el programa de elpacitación y la organi.
zación del personal.
Control de sesgos: 1<:>-< sesgos de infor-
ffiación $C controlan utilizando instrunlCn[OS
sensibles)' específicos, las encuesta, bien ela-
boradas, por ejemplo, son un buen indicador
• Los sesgos de lIClección: se generan
cuando no seleccionamos adecuadamente
las unidades de análisis, se controlan con
el uso del muestreo.
• Los sc.'gos de confusión: son aquellas
variables que tienen la camcterística de
modificar el componamiento del evento
en estudio.
Procc..arnlcnto del dato: la selección e1el
software para el e1L<eño ele los ioformes y el
proceso de los datos , debe ser de acuerdo con
los requerimientos de los objetivos.
Se deben enunciar los programas a utiliZ3r.
Sc.1cceión }' cálculo de medjda.~ dc.~erip­
tiva." de acuerdo al tipo ele variable y al obje-
ti\'O ca.lculado, las medida.< descriptiva._ deben
sc:r scleccionad3~, no C~ hacer un listado sin
fin de modelos matemáticos.
Pre:sentación de: los re:sultados: en ta-
blas, gráfica.<, pictograma., (figuras) y cartogm-
mas (mapas, círculos, etc.), utilizando la más
adecuada de acuerdo al ni.. e1 de medición de
la variable.
Prueba pUoto
Se selecciona un g rupo po blacional con camc·
le r L,t ica, simila rc:s y se r<:aliz:, to d o el estu dio
a nivel m icro , o b te n ie ndo com o resu llad o los
aj u stes a la ejec ució n que apc n a~ in icia.
•
Ellca
De acuerdo con los cód igos d e é tica m é d ica }'
Declaració n d e Helsi n ki.
Interpretación, anáUsls y dbcu.~lón de los
rc:.~ultado"
En el m o m e nto e n que el g ru po de in VL~ t i·
gació n le da sentido a los res ultad o., obte n i·
d os. los cu a les debe n ser co nfront ad os con
las teorías d el marco te6 rico. e l conte xto y el
conocim iento de 10,'1 invc~,ig3d()rcs , no tiene
se ntido d e jar el res ult ad o a n ivel d e lect ura
solam e nte .
ConcJu"lone:.~
Los asp ectos d e m ayor relevan cia con rc.'p ec·
to a los o bjetivo. p lantead os de be n ap a recer
com o conclusion es, s in explicar lo que ya
de be estar s u s te ntad o e n la d iscus ió n .
Recomendaciones
Q u e sean viable., y factib k~ como elem e ntos
básicos de interven ción e n el o bje to que se
L'Srud ia .
Plan administrativo
• Cronograma: los imprevl'tos d e la., acti,·i·
dad es y ta reas a reali7.a r son aspectos que
influyen ro nto e n la me todología com o e n
el presupue st o , l a~ huelgas, los par os, la
p érdid a e n las prue ba, son ele m e ntos q ue
rerorda n los tie m pos program ado.,.
• Pres upuesto: aspectos a veces e le me n·
la les h ace n del p rc.,upu esto una de las
e ta p as fu n da m e nta les por ejemplo , le n e r
e n cuenta el pago de con ceptos técnicos,
despla za mie ntos d e m aquinaria)" e xcesos
de e quipaje fo rman pa n e d e una b ue n a
administración que e n mucb os m o m e ntos
no se a n aliZo1." .
Referencias blbllográflca~
Es difere nte la bibliografía cons u ltad a y la re·
fe re n ciada . los p rocesos dehe n ser c ríticos. se·
lectivos y e xha u st ivos p ar a no caer e n cons u l·
ta.s () rc \risio ncs d e cont.cxt o..-. d ifcrcnt e.'i .
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anexos
Docume ntos comple m e nta rios al info rme pre ·
sentado.
LECT RAS RECOMENDADAS
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dí.'tica Descri pt iva)" Cálculo d e Prob abilida·
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si. de la~ Ciencias de la Salud. '. Mé."xico:
EdilClrial IJmuS:l; 2002.
Organización Mundial de la salud. Informe
sohre la 5'llud en el mundo 2005 - iCada
nladre •v cada niño contar:ini WV;\\'.who-in
",hr oo5/es/index.hrml

74
ERRNVPHGLFRVRUJ
Estudios de casos
y controles
, .' ~
DUl. ,Jfarw Ile los A"gele.~ Rodrlgllez G.
1. INTROO CCIÓN
El m étodo de ='05 y controk"S e.' una he·
rr"~mienta de in\"estigación que aClll:Jlmente
se utiliza con numerosas apliclcinnt."S <tue
uascienden la in,"e.'ligación etiológica y que
pueden centrarse en resolver problemas de la
pr:íctio de la medicina y de la salud pública .
los estudios de casos )' controles
fueron empíricamente empk-..dos por John
Snow en el siglo XIX durante sus i",·estigacio·
nes sohre la.. causa.. de la epidemia de cólera
que azotó la ciudad de l..ondre.., cuando como
paró lo.. casns y no osos en cuanto a su lugar
de residencia )' fuente del agua potable. Sólo
en la primera mitad del siglo XX se empezó a
formular los métodos estadíslicos que ho)' en
día usamos para su análisis. Cabe señalar que
la aparición de dos informes de estudios de
casos y controles sohre el h:íhito de fumar y
el cincer de pulmón en Estados nidos, los
consolidó como una [écnica de investigación
viahle. A panir de la d écada del 60, este diseño
se ha utilizado como la herramienta esencial
para resolver problema.. de brotes epidémicos
de eliología de.,coo(lCida, y acrualmente es
amplio su uso en el e . ructio de la etiología de
lodo tipo de enfennedades.
2. TER.'otINOLOCiA
los estudios de casos y controle.. 500 esrudios
epidemiológicos de tipo analítico. Peneneeen
a este grupo, adem:í.., los estudio.< de cohorte
y los estudios de corte transversaL Se les lIa·
ma tamhién esrudios de casos y testigos. En
inglés se les denomina "Ulse comrol sludies".
Son, además, estudios - rct.ro.'ipccthto..'i'· o - rc~
ERRNVPHGLFRVRUJ
trnspectivo$ comparativ()s-, con .su respcctiYo
equi~lente en lengua ingle..a "'relrospecli/lf!
compllrlllive sludies ·.
3. DEFINICIÓ.
- Es un studi(l obscn..acional y siempre es re-
trospcctÍ\'O. to.. sujeto.. son seleccionados con
OOse a su estado de enfermedad. El investigador
primero selcccionalns casos de una enfennedad
en panicular y luegn elige Ins controles de per-
snna... sin la enfermedad. Idealmente, los casos
S(ln seleccionados de una pohl.:tción claramen·
te definida, a veces llamada fuente poblacion:Jl,
v• lo., controles son seleccionado., de la misma
población que provee los casos. !.uego se como
para la hi."oria de exposición a los principales
mClore.' de riesgo en los casos y en los contro-
Ie.," (KJeinhaum , Sulli\oan y Barker, 2()()2).
Este tipo de estudios se aplio a enfenne'·
dades cuya eriología se d<."Sea aclarar. Lo ante-
rior ('''S correcto en dos sentidos: primen), enn
muc ha frecuencia c."isten enfermedades con
etiología multifacrorial (p. ej. en la areme..c1c-
rosis pueden existir componentes dietéticos y
genético.., entre otros). los esrudios de ='os
y controles son apropiados no sólo para acla·
rar estas causas, sino tamhién para precisar y/o
medir la interacción enue los distintos como
ponentes que causan una enJerrnc:dad.
6
lamhién los esrudios de ca.'os y controles
son apropiado.' para evaluar el efecto de facto-
res proteclore.. para disminuir la probahilidad
de que ()Curra un e>"<,OIO. El ejemplo m:ís uni·
versal e., la ~cunación, donde se e.<pera que
la., persona.., que hayan sido expuesta..' a esra
medida protectora rc:duzcan el riesgo de sufrir
la enfermedad.
75
 4. SELECCiÓN DE CASOS y CONTROLES
4.1 Sc:Jección de los casos
1":1 definición de caso es imponante en los
estudios epidemiológicos, pero muy especl.'!I-
mente en este tipo de diseño. 1.0 primero, es
definir la enfermedad objeto de eSlUdio. Para
ello se dan la.. siguiente.. recomendaciones:
a . Si la enfermedad se ha d(:"crito )' esrudia-
do previamente se pueden incluir los cri-
terios para el d iagnóstico de la misma . 1..'1.'
reuniones mundiales c.lasificatorias, don-
de grupos de cxpenos han definido crite-
rios claro. y que son usado. ampliamente,
deberán tenerse en cuenta pa.ra definir el
C3.50.
b . Cuando la enfermedad es una entidad no
(:"rudiada, se puede establece" la defini-
ción mediante el acuerdo de los inv(:stiga-
dores.
Cuando Y'~ se ha logrado definir el caso,
el problema siguiente es la identifiC"~ción del
mismo. El ohjetivo es asegurar que los casos
,'erdaderos tengan la mi.ma probabilidad de
entrar en el estudio y que no se introduzcan
falsos C3.'OS .
Las fuentes a la.. que típicamente se recu-
rre para identificar casos incluyen las externa..
(p_ ej. cenificado. de defunción y lo.. rc::gL.-
tros hospitala.rio..) y las internas (p. ej ., cu<.",-
tio narios, enuevisla.' y pruebas diagn6sticas) .
Estas fuente. pueden no proveer muestras re-
pre..entativas de los C3.'OS dependiendo de la
enfermedad en Cut:"tiÓn.
n criterio de calidad a la hora de evaluar
los esrudios de caso. y controles es la base de
la selección de los m ismos, la cual puede ser
poblaciona! y/u hospitalaria_
• La hase poblacional requiere la identifica-
ci6n exhaustiva de los C3.'os en la región
6 donde será realizad() el estudio, ejemplo
de esto es el regi.uo de cincer y las hase..
de datos de ouas palologías identificables
mediante si.t.emas de vigilancia epidemio-
lógica_
• 1":1 ba-'e hospitalaria necesita también la
identificaci6n de todos los casos que 3..is-
ten a un centro :lsistcnciaJ , pueden no ser
representativos del tntal de paciente.•.
76
ERRNVPHGLFRVRUJ
lJna dificultad adicional en la identifica-
ción de los casos suele ser la decisión de utili-
zar =.os incidentes o prevalente.• .
l.os casos incidente son los diagnóstkos
nuevos de la eofermedad que se rC'~li7.3o en
el liempo de rc.-..li7.3ciÓ n de la investigación.
La principal ventaja en la utilizació n de e-'Ie
lipo de casos es la uniformidad en los criterios
de definición de la enfermedad. n problema
que se podría presentar tiene que "er con la
representatividad de los casos nuevos, pues
podría n no re/lejar las condicion<..,. de los ca-
sos más graves, de los que f~lIecieron o de los
que sanaron.
Cuando se usan ca~os prcva.lcntt."S, se corre
el riesgo de tener grupos de pacientes con cri-
lerios diagn6stico.' diferenle.•. Otra dificuhad
sería la posibilidad de que la magnitud de la
exposici6n a un factor . ca distinta, de acuerdo
a la gravedad de la enfermedad.
4 _2 Sc:Jccc16o de los controles
La selección de los controlc.s pane de un
principio básico: deben provenir de la misma
población que e..tá en rie. go de padecer e l
cvc:nlO en esrudio. Los niño$ no son bueno
controles si lo.. casos lienen enfermedad de
Alzhcimer, porque no están en riesgo de esta
enfermedad .
Segu n la base de donde provengan los
controles pueden ser:
• Controle.. ele b3.5e ho..pitalaria: es uno ele
lns recursos m ás utilizado.. para esle tipo
de c..tudio. Tiene como ventaja que po-
seen patron<.", de referencia similar a la de
los =.os y la información es de igual cali-
dad. Estos controles son poco representa-
th'm de la población general.
• Controle.. de base poblacional: son 105 oh-
lenidos de los listados telefñnicos, regis-
tro., fhc lle.. o registros de vOlación, y son
seleccionados en forma a1eatoria _
Pueden exislir "arios tipos de controle.."
• Control hospitalario: el control no dcbe
tener la enfermedad en eSludio. Es famoso
el sesgo de Bcrkson, de..crilo por primera
vez en 19 6 , que refiere que los pacien-
ICS co n "arias enfermedades tienen mayor
probabilidad de ser hospitalizados que
 aquellos que solamente tienen una, p<)r lo
que (.os recomendahle valida.r la utilización
de este tipo de control aOles de iniciar el
estudio.
• Una salida a la !Situación anterior, es la
utilización de controles con enfermeda·
des similares, lo que reduciría el sesgo de
memoria, sobretodo cuando la evaluación
de la cxposición sup<)ne un esfuerLo con·
siderable de recuerdo. Esto..' controles han
sido utilizados en in"estigilciones sohre
fac tores relacionado. con malformaciones
en niño.s, y en estudio.." e tjológicos sobre
enfermedades degenerativa ..
• Compañeros o amigos del ca.<o: esto pue·
de ser una alternatiw mpida y barata, pem
puede tener un inconvenieOle: es p<)sible
que los caso.' , deccionen amigos con pa·
trnne.' de rie. go igual al suyo, lo que h aria
desapa recer una posible asociación entre
e l factor de ri sgo y e l e \'COIO en e.<tudio O,
por el eontmrio, que escojan aqudlos ami·
gos de los que se sienten orgu llosos por te·
ner patronL'S de conducra diferente a los de
ello.." lo que aumenraría la a.,ociación entre
el mismo factor de rie.'go y el <:\·ento.
5 _ EVAl ACiÓN DE U !L-ePOSICIÓN
n fuctor de riesgo es un fenómeno que 010·
difica la probabilidad de ()currencia de un
evento en salud, enfermedad , incapacidad O
mucnc.
Para que la cxp<)sición pueda considerar·
se como un probable fuctor de riesgo para el
evento en estudio, . iempre dehe haber aOle-
cedencia de éste sobre el e"en to. Por e jemplo,
se sahe que fumar cigilrTillo au men ta la pro·
babilidad de sufrir cienos tipos de cáncer de
pulmón. En alguna.. ocasiones aumeOla ha."a
O \'Cces la probabilidad.
El factor de riesgo, como se ha dicho, in·
crementa la probahilidad de que ocurra un
evento . Esta definición no indica que el fael(,r
de riesgo sea la causa dd e\'eOlO en eMudio.
Deben existi r otros criterios para cla.,ificar un
(actor de riesgo com o causa.
En e l diseño de caso.., y controk'S, d sujeto
se estudia a partir de la exL'tencia o no de un
evento en salud, y se determina mediante re·
gL<tms, pruebas y/o iOlerrogatorio la existen·
cia pa..ada de exp<)sición a un facto r de riesgo,
ERRNVPHGLFRVRUJ
se está procediendn en (orma retro.'pecti\'3,
no se L'St:í seguro de la antecedencia de la ex-
p()sición a l fucror de riesgo para la e"eOlo.
A re."" de las diferentes fuente., p<)ten-
ciale., de información sobre la exposición a
facto res de riesgo ho)' en día la encuesta es
empleada en el 67% de los e.'ludios de ='os
y contmles. El cuestionario pretende recobrar
de la memoria del entre\~stado la informa-
ción sobre c.'(posición a sustancias cspL'Cífi.
ca, o atributo.., re levaOles (p . ej. , períodn..< de
exposición , intensidad relativa, freClJencia y
duración) . Cuando una pe rsona brinda infor·
mación sobre sí misma es de mejor confiabi-
lidad que si la da un informante sustiruto (p.
ej., madre, pad re, esposo, amigo, cntre otros) .
l.a buena construcción del instrumento de
recolección de información, la validación y
la estandarización de la forma en que se \'a a
aplica r. suelen ser aspecto.., imp<)nante., fYdra
garantizar que se logre ewluar adecuadamen-
te la exp<)sici6n.
6_ DiSEÑO GENI1RAl
InicialmeOle se dehe definir el e\'Cnto para d
CIJ:í1 se desea determinar la relación de unn o
w rios fuctorc., de riesgo, a panir de esto se de be
sdeccionar un grup<) de personas que sufran n
hayan sufrido la enfe rmedad bajo estudio.
Posteriormente, se elige Olro grupo de
personas que no hayan sufrido o no sufran de
dicho e\'eOlo. En ambos grup<)s se recolecta la
misma información acerca de la c."posiciÓn a
los fuctores de riesgo.
7 _ DEfl ICIÓN DI1 US VARlA1IlES
8.'\}0 ESTUDIO
na variable inicial implicira en [Odo estudio
de ca.'os V• controles es la de tener o no tener
la enfermedad . Aparre de es[O, es necesario
decidir qué otros variables imerLosan a l L'StU'
dio, que generalmente pueden clasificarse en:
6
• Factores de riesgo: incluyen las \'3riables
en la., que se ha medido la exp<). ición a los
facto res de riesgo que imerc.,a L'Studiar.
• Va ri abl e~ que intef\'ienen en la apa rición
del evento bajo estudio )' que no se rela·
cionan con el facto r de rie. go a iO\'esrigar.
Por ejem plo, si se desea estud iar la rela·
77
 ción entre el fumar cigarrillo y la aparición
de cáncer de pulmón debe averiguarse
cambién si los sujetos han estadn expu(.'S·
tos a olros factores que puedan producir
~ta enfermedad.
• Variables de confusión : son la. relaciona·
das con el e"ento y con otros factores de
riesgo, l' podrían alterar la cQmparabilidad
de los dos gru pos de estudio.
En nUt!..tro ejemplo de fumar cigarrillo
como faclor de riesgo p<1m el cáncer de
pulmón , el sexo del sujeto podría afec·
car los resultados finalc.., ya que se sabe
que ha)' un mayor número de hombrc..
fumadores que mujeres. Si se :lOaliza úni·
camente el sexo y la ap<1ridón de cá ncer
de pulmón podría decirse que el sexo (.'Stá
relacionado con el cáncer de pulmón . Esta
conclusión podría ser errÓnea. Lo que
puede , con cenC"".l3, decirse es que el sexo
modifica la aparici"n de un faclOr de rk-s·
go, en c."e caso fumar.
• Variable. sociodemográficas: en general se
(.'Sludian tres lipos de ''3riables aquí: varia·
bies de persona, tiempo y lugar. I.as varia·
bies de persona deben registrarse en tal
forma que se asegure la confidencialidad
de los datos O cuando menos la imposibi.
lidad para un lector de ubiear o precisar al
p<1ciente eSludiado. lo anterior por ra7.o·
nes éticas r legales.
8. TAMAÑO DE LA MUESTRA
En geneml exislen dos ()rmas de obtener los
sujelo. que conformar:ín los srupos de ca.os
)' controles. En la primera, los casos )' lo.. con·
troles se seleccionan de manera alealOria con
b,,-.e poblacional.
En la St.-gunda, los CL'OS o lo.. controles lie·
nen que oblenerse nece. ariamente de una foro
Ola no aleatoria. Pua la última situadón , puede
ocurrir que el inve. tigador lengil que tomar los
casos entre la.. persona.. diagnosticadas en la
6
instirución paJ".l la cuallaoof'd, o puede ocurrir
que el investigador sólo pueda estudiar aqueo
1105 sujeto.. que asistan a su consulta.
El primer paso para delerminar el tamaño
de la muestra es elegir la confiahilidad l' la po'
lencia deseadas para el estudio. Usualmente
se selecciona una confiabilidad entre el 99% )'
90% (0,99 Y 0,90), )' una potencia entre el 110%
78
ERRNVPHGLFRVRUJ
y 95% (O,SO )' 0 ,95) . l.a selección de esto.. '~dlo­
r(.'S depende de los costo.•. A mayor confianza
)' confiabilidad deseadas es mayor el número
de sujelOs, )' por tanto es n1:lyor el eoslo de la
· . .
lnVeStlgaclon.
~
Si un c..tudio no cuenta con suficientes
recursos económicos tendr:í que sacrificar la
con fiabilidad y la potencia de sus resultados.
También la elección de estos '>alores depende
del avance de (.'Ste tipo de estudios en la zona
en la que se realiza. Si en ella se han realiza·
do ya c..rudios pre,'ios con una eonfiabilidad y
potencia delerminad,,-. , un estudio posterior
tiene que utilizar una con fiabilidad )' potencia
por lo meno.. igual.
El camaño de la muestra puede ser calcula·
do, • i se dispone, de la sib'Uiente informaciÓn
básica:
• Confiabilidad.
• Pmencia deseada.
• Proporción c..perada de sujetos en el gru·
po de los CL'OS que están expuestos al (ac·
tor de ric.'go bajo estudio.
• Proporción c..perada de sujeto.. en el gru·
po de los controles que (.'Stán expuestos al
fdelOr de ric..so bajo estudio.
• Razón de disparidad a detectar.
Por e jemplo, si se quiere un tamaño de
muestra para una confiabilidad del 9- % )' una
potencia del 80%, con una relaciÓn e,,-.o:con·
tml de 1: 1, )" se dispone de un c."udio en que
la proporción de exposición c..perada en el
grupo de los controles fue del 20% l' en el que
se obtuvo una razÓn de di..paridad de 2,00.
En el Statcalc del programa Epilnfo Vr.
6.04 , puede ser calculado el tamaño de mues'
tra utilizando la ecuación para comparar dos
grupos de FieL". bajo las condicionc.. anO[a·
da~ arriba el tamaño mínimo de muestra c.' de
1116 ca._os y 1116 controles .
Las proporcíon(.'S de exposición en los ca·
sos y en los controles se lOman de publicacio-
nc.. científicas relaeionada$ con el tema.
9. DEFINICIÓN DE LA P08LoI.CIÓN
Se ha presenlado el tamaño de muc."ra antes
de este numeral, en el cual se define la po-
blaciÓn . Esto c.. un error metodológico obvio.
Primero se debería definir la población)' lue·
go la mue. tra . n prnhlema pdctico nos lleva
a presentar en esta forma e l orden del teXlO.
Con el tamaño de muestra recién calcu lado,
e l investigador debe proct.'<ier a hacerse dos
preguntas:
1. ¿Puede el proyec to, desde el punto de
vista de costos, recolectar ese número de
sujetos?
2. ¿Dado que la respuesta a la anterior pre·
gunta sea "si"" , c."iste la posibilidad de CJue
se encuentren tal núnlcro eJe su ieto!"?
Si la respuesta es sí a amhas preguntas,
puede procederse a leer este numeral. En
contrario , es necesario, o hien no realizar
C1111iiiO
e l esrudio de ca.,os y controles O sacrifiClr la.,
condiciones de confiabilidad )" potencia defi·
nida., para calcu lar el tamaño de muestra .
Ahora bien , ¿h asta qué punto puede reali·
zarse un "sacrificio" en la confiabilidad y la po'
rencia de un esrudio? Vamos a enfrentar esta
pregunta recordando alguna., normas genera·
les de la inve."Srigación en salud :
1. Un estud in tiene valor cuando las respues·
ta.' que p resenta al proble m a enfrentado
pueden extenderse a situaciones m:ís ge·
nel"dlc., que las del estudio.
2. La relación costo·beneficio de un estudio
e. pmió"a (existen benellcios probables)
cuando exi.. en respuesL'ls (po.,iti\'ll.' O ne·
gath'as pero concretas) a l problema bajo
estudio.
Amba.5 siruacionc., pueden parecer dema·
siado "empíricas" o "económ icas", pero son
una realidad. Poca., instituciones pueden da/'llC
cllu jo de decir que invinieron dineros destina·
dos al 3re."3 de la salud en eStudio., o pro)"eClos
que no repre'entaron beneficios reales.
Ahora bien , la primera pregunta trae a co·
lación el e rror m:ís frecuente en los esrudios
realizados cn e l área de la salud . Sc los rcaliza
sin pensar en situaciones más generales que
las del mL,mo estudio. Este error se describe
en forma técniCl diciendo que lo., resultados
del estudio no pueden "inferl rse" a la pobla.
ción gcneral O a una población determinada.
Esto trae a colación la segunda p regunta .
Ob,~amente si se dc.,ea b acer inferencia a la
población "general", como se le ha dicho has·
ERRNVPHGLFRVRUJ
ta el momento, el estudio resu ltad costoso.
Cuanto mi." amhici~"o sea un pro)'ecto, ma·
yores recursos humanos, a,icos y financieros
requerirá para su realización.
El investigador tiene entonces que pensar
en una población tanto por razones técnicas
como por costos. la pohlación que é l defina
implicará a quién son apliClbles los resu ltados
del eStudio, y la mejor forma de definir la po-
b lación es por medio de un muestreo aleato-
rio. Es por C.'IO que el muestreo a leawrlo es
la téc nica más aplicada en el arC'd de in,'esti·
gación. E.'Ie muestreo requiere una (Xlblación
hien definida . Puesto que se ''3 a obtener una
muestra de una población, c., obligalorio decir
de dónde se c.".rajo la m ue."Stra. Lo primero es
definir la población , indicando la., razonc.' por
la., cua les el estudio considera ,~ able )' justifi.
cado la utilización de la misma.
10. RECOLECCIÓN DE L-\ I NfO~Lo\CIÓN
Re..'ipecto a este tema se dL'icutirá únicamente:
uno de los problema., que ocurre con frecuen·
cia cuando se recolec ta información: los dams
no c.xistentc., (en inglés " /IIissil18 data , . No
hay técnicas estadística.' de ningún tipo [>'dra
el manejo de esro situación. Si a l proyectar un
eSIudio ~e considera posible que cienos datos
no existan en la lI)lali<lad de la muestra , o en
parte de ella, no debería incluirse esro variable
en e l estudio, o debería ser incluida como una
\'3r1ahle independiente de carácter "explora.
torio". La a lternativa más lógica es la de im·
plementar una técniCl CJue permita el obtener
este dato. Si dicha técnica no c."íste, es pru·
dente conside ....dr la posibilidad de c.liminar la
variable de estudio.
11. ANÁuSIS DE Lo\ INfO~IAC I ÓN
11 .1 Plan general
El aná li,L, de la información se lIe''3 a cabo
mediante una eStrategia de do., paso."
6
• Descripción por "ariahle: ~e seleccionan las
medida., de tendencia central y dL,pc.rsión
de acuerno al tipo de V'drlable. Ademá~ si se
tomó una muestra ~e calcula la varianza del
estimador de la proporción)' la media )' sus
respecti,ns e rrores estándar.
79
 • An:íJisis de la cood icióo de ser ca~o o coo-
ITol eo relación con el factor(es) de rie~go
bajo c.'tudio_ La fuerL:t de la a~ociación en-
ITe estas dos \'ariabk-s se mide a través de
la razón de disparidad , concepto que será
analizado abajo.
Si se tienen do~ variablc.' dicotómi=' , por
ejemplo, fumar (con dos resultados posibles:
si )' no), )' tener cáncer ele pulmón (eon dos
resultados posibles: ~í)' no) .
Los resultados que se podrian obtener
•
senan:
a. Número de pcrsona~ que fuman)' tienen
cáncer de pulmón: 45.
b. úmero de pe,,",ona., que fuman y no tie-
nen cáncer de pulmón: 15.
c. Número de persona., que no fuman y tie-
nen c:ínccr de pulmón: J5-
d. Número de persona., que no fuman y no
denen cáncer de pulmón: 45.
Lo que rcpre~entado en una labia de 2 x 2
tiene la siguiente apariencia:
ea."O.'!i Controla
Fuman a b
45 15
No fuman e d
15 45
'JOta! 60 60
Podemos calcula.r en ambos grupos la pro-
porción de pcrsona~ que están expue~tas al
faelor de riesgo fumar a.,i:
% casos
que fuman (3/(a+c»" lOO
Reemplazando las letras por los val(lres en
nueSITO ejemplo:
6
% casos que fuman = (4 - /60)" 100 = 75 %
De isual modo podemo. calcular la pro-
porción de controles que fuman :
% controlc., que fuman = (b/ (b + d »" lOO
= ( 15/60)" 100 = 25%
80
ERRNVPHGLFRVRUJ
C(lmO puede aprecia,,",e , proporciém de
<'"3SOS que fuman es muebo mayor que la pro-
porción de controle. que fuman. Estas dos
frecuencia., pueden ser comparadas con una
medida de efecto, que se llama razón de dis-
paridad y mide la fuerza de a.,ociación entre el
factor de rk",so )' el evento en estudio. Aunque
es ampliamente utilizada en todos los idiomas,
su nombre y sisla en inglés es odtls ralio (OR) .
El término odds es utilizado comúnmen-
te en los evento., deponh'os. Cuando oímos
que las apue~tas están 3 a I para que un caba-
llo g;¡ne una carrera, c.'tamo.., utilizando una
odds.
La odds se define como la probabilidad de
ocurrencia de un e\'ento (1') dh'ielida entre la
contrapmbabilidad ( 1-1') .
I Odds = 1'/ ( 1-1') I
Si en el ejemplo del caballo de carreras
la probabilidad de que S'~ne es 0, 5, sisnifica
que la probabilidad de que pierda es 0,25 (re-
su ltado de 1,()O.(l, 5 ).
Por lo que la odds es igual a: O,T ),25=
3 o sea 3 a 1.
Como la OR es un estimado del riesgo rela-
ti\'O (RR) de los c.'tudios de cobones, la medi-
ción del efecto en los dL,eños de ='os y contro-
les se bará como una razón de odds, donde:
Odds ca.ms
OR = - - - - - - -
Otitis cOl/lro/es
Obviamente, en nu<.-stro ejemplo, la odds
que estamos comparando en los dos srupos
de estudio tiene que ver con la probabilidad
de fumar:
La otitis de casos es:
P caso fllmador
OR = - - - - - - - -
P caso l/O fllmador
que reemplazando:
0, '5 (J, 5
OR = - - - - 3
1-0, - (J,2-
 Y, la otitis de los controle. c." De acuerdo con e:sln , la interpre:tación
final del OR queda dada por e l siguiente c.,-
P cOlltml/"mador quema:
OR = - - - - - - - - -
P cOlll m lllo/lJnuulor Interpretación dd valor de: la olld,~ rLlti"

Intet\'alo de
que reemplazando:
oollfiaJ\:t:2 9S\l(,
(IC9S9(,) de 13 OR Tipo
0,25 0,25 OR
de a.oJ\Claci Il
OR= - - - - 0,33 IC9S% I -9S %
1 - 0,25 o,r Inferior Superior
Teniendo ahora el numerador y denom i- I I No h ay
n!ldor, podemos calcuLar la OR así: c\'idcn ia ele
asociación
3 M.yor Slgnlficaliva ,
OR= - - - 9 >1 > I
0,33 de I fa lor de
riesgo daJ\ino
Para c:I cálcu lo de OR existe un Clmino
M.or
•
< I > I I No
m:Í$ corto , que con .. iste en aplicar (!stos pro- de I slgn lflcall va
ductos c ruzados:
Menor < 1 < I Slgnificaliva ,
45 *45 2.025 de I fa lor
OR = - - - - - - - - =9 prOlee lOt
15 * 15 225
Menor < I > I I No
La OR de 9 puede expresarse como · el há- de 1 slglllflcall va
hito de fumar e n las pe rsonas con cáncer de
pulmón fue 9 ' ·eec.' c:I ohse:ryado e: n lo., con-
En nuestro ejemplo del h ábito de fumar y
troks-.
cáncer de pulmón la OR no.. hahía dado 9,0 , y
O, lo que es igual: · por cada nue"e C3.'OS
tiene un IC95% de 3 ,9 -20,5 , lo que mUt:stra
de cince.r de: pulmón que fuman , hay un con-
un:1 relación s ign i ficat"~.1 , y que c:I háhito de
trol que tamhién fuma -
fumar es un facto r de riL"Sgo dañ ino .
Una OR igual o ce:reana a I ind ica falta
Otra medida que puedo ohtener de los
de asociació n entre: ese: faclOr de riesgo y c:I
estudios de casos )' contro les c.. el · porcen-
evento de: e:s1udio. l..::1 fuerLa de la asociación
taje de riesgo atrihu ihle al faclo r de r iesgo-
tOS mayor en cuanto la OR má., se aleje de 1,0 ,
(% Ra ) , definida como la proporción de casos
"alores menore:" de I indiCln que el mctor de
atrihuihles a la c.xposición al facto r de riesgo ,
riesgo es prole:ctor_
y que puede ser calculado con la siguiente
n \'3lor de OR mayor que I indica una
fó rmula:
mayor frecuencia de exposición entre los ca-
sos. Por tanto, c:I factor de r;"sgo se 3.,oeia con
un mayor rie:sgo de enfermar.
'JUlo = ~ lOO
Final men le , si el ''3lor del OR calculado es
inferior a l , esto indica ma)'o r frecuencia de
6
exposición e:ntre los contro lcs_ Aquí, la pre-
sencia del faclOr se 3.,ocia con reducción del Continuando con el esrudio de dncer
riesgo de enfermar, acruando como un (aclOr
de pulmón y háhito de fumar, cale ulamos e l
de protección.
%Ra:
l.a valoración c."adística de las asociacio-
nes encontrada.., dehe realizarse mediante el 9-1
cálcu lo de los correspondientes intervalos de %Rll = • 100 = 88,9 %
confianza del 9 - % (IC95%) . 9

81

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Lo que indicaría que el HI:I,9\\', de los C3.'ns
de cáncer de pulmón son atribuibles al hábito
de fumar.
Si se trata del estudio de un f.1ctor protec-
tor la fórmula para calcular el \\I Ra, varía a:
'K:J la = (OR - 1) .. 100
Por ejemplo, se está eSludiando con un
dl'eñ" de ='os y controles la utilidad de la
\racunación en la prevención del s3.rampiÓn,
y para esto se eligen 539 casos de sarampión
y 1.065 controles . anos, y se revisa el carné
de vacunación (Y.1(",.1 documentar aplicación de
este inmunobiológico. Lo. datos del estudio
pueden apreciarse a continuación:
Cal'05 Controles
Vacunado.'! 27 632
No vacunado.'!
512 4 33
Total 539 L06;
Puede obscl"Il"a rsc que tan solo el 5\1\ de los
casos tiene antecedente de "acunación ~'(!"S/lS
el -9\\\ ele los controles, 10 que nos da una OR
de 0 ,04 , con un IC95% de 0 ,02-0.05, mostranelo
claramente un papel proteaor de la vacuna.
El \\I Ra scrá entonc,,-,: ( I-OR) - JOO = (J-
O,(4) e I()O = 96%. 10 que iodica que el 96'K)
de los casos de sarampión son :uribuibles a la
fa lta de vacunación.
12_ VEJI/1"AjAS y DESVENT.",AS
12.1 Vcntaj ......
l.a didencia en el estudio de fenómenos raros
o de baja prevalcnda: es una de la., mayor"-,
fortaleZ3.' de los estudi(IS de C3.'OS y C(lntro1<:S ,
pues produce hallazgos importantes desde un
grupo rel:lIi\'amente pequeño de sujeto"
6 Si el evento en estudio tiene una prevalen-
cia en la población de 2 en JO.O()() habitan,,:s,
se nc:<:esitaría una cohorte de al meno.' JO.OOO
sujetos para encontrar ,,-'os dos ca.,os, ade·
más se tendrÍ:l que tener en cuenta el tiempo
de seguimiento para evaluar la :tparición del
e'lento, en oca~ionc$ de años. Mientras que,
con un estudio de =ws y controles sc pue-
de tomar un número represcntativo (o si hay
82
ERRNVPHGLFRVRUJ
pocos, la totalidad de los Ca50.,) )' controlarlos
con sujeto.' que no tengan la enfermedad. En
este sentido, este tipo de estudio tiene como
ventaja., adicional"-,, la de ser más rápido y me-
nos Costoso que un c.'lUdio de seguimiento.
Utilidad en la im'estigadón etiológica: los
estudios de '-":ISOS y controles son mu)' útile.
para examinar un gran número de fuctores de
riesgo y verificar su asociaci6n con el e"ento.
!Jn ejemplo de 10 :tnterior (:s el famoso (:stu-
dio sohre adenocarcinoma de V".1gina en ocho
="" que consultaron al Viocent Memorial
Hospital de Bo.stoo entre 1966 a 1969. ta apa-
ricióo de este tumor entre adolescentes mo-
1Í"ó a los investigadores a estudiar las ocho
pacientes diagno ticadas. A cada ='0, se le
buscaron cuatro controles que fueron muje-
rc:."S nacida en el mismo mes del caso y que sus
madres hubieran sido atendida., en las mismas
salas del hospital, que las madres de los =,os.
Se examinaron un sinnunlcm de an[cccden·
tc.' personales de las adol,,-,centt."S yel hi-,torial
del embarazo de sus l11adrc."S, ll:tmando parti-
cu larmente la atención, por la gran fuerLa de
a.,ociaciÓn , e l antecedente materno de haber
recibido c.str(lgenos por amenaza de aborto
en el primer trimestre. F~sto.' hallazgos fueron
tan conrundentes que ohligaron a camhiar los
protocolos de manejo de "-sta patología.
12.2 Desvental""~
Cálcu lo de la incidencia: la prindpal debilidad
ele este c:."SlUdio "-, que no "-, po.'ible calcular
la proporción dc inc.idcncia de la enfcrmedad
en la población. como sí se podría hacer si se
tratara de un c:."Studio de cohortes.
Limitacionc."S en la información: por tratar-
se de estudios retrospectivos, la información
sohre los factore.' de riesgo en estudio no está
siempre disponihle. Si se di..'pone de informa-
c.ión que mida exposición (mc:."(licionc., :tm-
bientales, medidones s¿ricas, etc.) la.. técnicas
realizada., pueden \'a.riar de . ujeto 3 sujetO ,
restándole con fiabilidad a la información.
13. SESGOS E lOS ESTUDIOS
DE CASOS y CON1'ROlES
Los c.,tud ios de caso., )' controles están sujetos
3 la :tcción ele diferent,,-' scsgos, porque no tie-
nen como principal objeti"o el de generalizar
sus hallazgos sino el de apoyar relaciones cau-
"a-decto, que tendran que ser ,·erificada., me-
diante estudios analíticos con un ma)'or poder
en la escala de causalidad.
Entendemos por sesgos los e rrores sisle-
máticos en un esrudio epidemiológico, que
producen una estimación incorrecta de la a.,o-
ciación enrre la exposición y la enfermedad.
En definiti"a, producen una estimación equi-
vocada del decto.
Cuando realizamos un (!"lUdio o interpre-
tamos los resu ltados del ml,mo nos podemos
preguntar: ¿podr ían los r 'suhados deberse a
algo que los autorc.. no han tenido en consi-
demción? Por ejemplo :
l . Los grupo.. del L'Srudio no son comparahlcs
de b ido a la forma como fuemn selecciona-
dos los pacientc.. (Sc..gos en la selección).
2. los grupos de pacientes del estud io no son
com parables debido a como se obrU\~e ron
los date)s (sesgos en la información) .
Esros dos tipos de sc.'gos se analiZ!lran
brevemen te 3 conrinuación .
13_1 Sesgos de "elección
Esros sesgos tienen que ver con c rm rc.tr; sis-
temáticos en la forma como son elegidas las
personas que participan en un c.'lUdio_ En los
años 60, cm común la introducción de SL"'gOS
oc se lección e n c..tudios que evaluaban el uso
de estrógeno.. y c.-J cineer de endometrio. Los
primeros estudios de ea.,os y con tmlc., mos-
traban una fuene relación etiológica de los
c..,.trógcn05 y c..e tipo de cincer. Debido a que
las usuaria.. de estrógenos con frecuencia pre-
sentaban sangmdos V".lginales, era más proba-
ble que fuemn tamiZ!lda., que Ia.< mujeres de
población general. 1.0 anterior también se h a
denominado sesgo de deteeción, )' es debido a
una sobrevigilancia médiL'" en los pacientc..,..
Cuando el sesgo de seJc:cción ocurre, c.-J
re..u lrado p roduce una relaeión entre exposi-
ción y enfermedad que es diferente entre los
individuos que entraron en c.-J estudio que en-
rre los que, pudiendo haber sido c.-Jegidos para
panicipar, no lo fueron .
El evitar los sesgos de selección depende
en gran medida del conocimiento que e l in-
"c.'tigador renga de la.. fuentes de sesgo po-
tenci:des . En los c..tud ios de ca.'os y contmles
para Cvit3.f st."Sg~ de selección , se rcconlicn-
ERRNVPHGLFRVRUJ
da, utilizar dos grupos contml. Uno de ellos
una muestra poblaciona l, lo que posibilita e l
detectar el posible sesgo de selección al hacer
estimaciones del efecto por separado. Si obte-
nemos la misma estimación del efecto en los
c.'Ontroles poblacionales que con los otro.. con-
trolc.., podremo.. asumir que OC) h ay SL-Sgos en
la selección de los mismos.
13.2 Sesgo de información
Este sesgo incluye cualquier e r ror si..temárico
que tenga que ver con la Oled ición del facror
de riesgo o con el evento en estudio. Los ses-
go.. de información se deri"an de las diferen-
cias sistemáticas en la., que los datos sobre
exposición o evento son obtenidos en los dife-
rentes grupos. El rehusar o no responder algu-
nas preguntas en un c..tudio, puede introducir
sesgo,. si la tasa de rL"'puesla está relacionada
con e l estado de exposición .
Las fuentes de sesgo de info rmaci6n más
frecuentes son:
a. El instrumento de medida no es e l ade-
cuado.
h . I.os criterios diagnósticos son incorrectos
y hay problema.. de mala clasificación de
los casos y controles.
Los errores de cJa..ificaciÓn son una conse-
cuencia directa del sc.'go de información. Esta
c1a~ifiC3ción puede ser "diferencial" si el error
de clasificación es independiente para ambos
g.r upo.., o "no diferencial" si el error de dasifi-
caciÍln es igual para ambos grupo~ de e~tudio,
pmduciéndose una dilución del efecto cnn
una suhestimación del ml.mo.
Los encuestadores pueden introducir
errores de c1a..ificaciÓn diferencial si conocen
la.. hipótesis del eSl"UcJio y la condición del
entrevi..tado. ESle tipo de pmblema se puede
control!" por medio del cegamiento del entre-
vi,.tador )' estandariz:.ciÓn de 13 enlre'~sra_
E... muy import:lOle señalar que los sesgos
6
de sc.-Jeeci6n e infurm:.ción dehen ser contro-
lados duran te el dl.eño del estudio, ya que en
el análi~i.. no ''3 :. ser po.'ible solucionarlos.
Por ú ltimo, aunque c.' incuc..tionable la
utilidad de los e~tudios de segu imiento en el
estudio de la etio logía de las enfe rmedades,
loS estudios de C".l.'OS y controlc.. son una im-
portante técnica de investigación epidcmio-
83
 lógica, a ponando en poco tiempo y con bajo
costo, un acercamiento a la relación causal.
LECTURAS RECOMENDADAS
MacMahon B. , Trlchopoulos D. Epidemio lo.
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Sac.kett DL, Haynes RB, Gu)'at1 GH TU¡"'we-
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mientos y programas medianle esrudios
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cina Sanitaria Panamericana. 1996 ; 121 ( 1):
1·60.

Estudios de cohorte
Drtl. Luz .uclrüI Asude/o S.
1. IN1'ROO CCIÓN
Se entiende por cohorte un grupo ele pobla-
., . . ,
clon que comparte una C3racten .. llca comun
como la celad, una prof<:sión , la residencia en
una ml<ma área gcográfica la exposición a un
factor de riesgo determinado, entre otras .
En la antigua Roma se denominaIYd cohor-
tes a los grupos de soldado:; de infantería. El se-
guimiento de <."'ta cohorte permitía determina.r
en cada grupo el número de heridos, muerto:;
)' sobrevivientes despu¿-s del combate.
De allí toman su nombre v su intencionali-
dad los e""udios de cohorte.
- bito y la enfennedad coronaria , o entre con-
En la investigación epidemioIÓg.iC"d el tér-
mino es u. ado en dos sentidos: de un lado
se usa para designar los estudios en donde se
oh.<erva una determinada cohorte poblacio-
nal para estudiar dh'Crsas caracterí."icas de
interés como por ejemplo la mortalidad )' la
morbilidad . En este caso son estudios de tipo
descriptivo )' obse"oacional.
En un sentido más <.-strict:o el té.rmino co-
horte se aplica a estudios denominados analí-
ticos en los cuales el investigador selecciona
dos cohortes de población; una cohorte estará
expuesta a un factor de riesgo y la otra cohor-
te no e--'tar:i expuesta a dicho faclOr. Ambas
cohortes se siguen en el tiempo con el fin de
determin:1r la aparición en ambos grupos de
un ,,,'Cnto de salud o de enfermedad que se
presume eMá asociado con el (actor de riesgo
en estudio.
Se espera que si existe una asociación po-
sitiva entre el factor de riesgo (I'R) y el even-
to ( E) se presentarán más casos de éste en el
grupo de expu<.'Stos que en el de los no CJe-
puestn<.
ERRNVPHGLFRVRUJ
7
l'_"os estudios se denominan también,
por algunos autore.< , como e."udios de segui-
miento o longitudinales)'a que u. ualmenre las
cohortes . elcccionadas deben seguirse en oca-
siones durante largos períodos para establecer
el evento, presumiblemente a.<ociado con el
fdctor de riesgo. Alguna.< de las asociaciones
hoy conocielas y utjJjzadas para el contml y
prevención de problema.< de salud fueron es-
lablc:cidas mediante estudios de cohortes, por
e jemplo la a.<ociación entre el hábito de fumar
yel cáncer de pulmón, o entre e."e mismo há-
sumo eJe anticonccptivQfi orales y trombolliis
venosa profunda .
Aunque los c."udios de cohorte son de ma-
yor costo que otros estudios analítico'- como
por ejemplo los de ca. os y contmles, )'3 que
requieren un mayor tamaño de muestra, ade'·
más que el seguimiento puede ser difícil, es-
pecialmente cuando se tienen largos periodos
entre la c.'Cposición al I'R )' la aparición del E,
son estudio.. de mayor pmencia para explorar
relaciones de causalidad. Hoy en día siguen
siendo realizados en todo el mundo por los
centros ele im·e."igación mi. prestigiosos a
través de estudios multicéntricos.
En este capítulo se define la estral<:gia fun-
damental de los e. tudios de cohorte, sus prin-
cipales usos, ventaja., )' limitaciones, 10.< pasos
a tener en cuenta al diseñar un e."udio de esta
natural<.=, la clasificación según di"ersas cate-
gorías y autore.<, una reseña histórica de algu-
nos de los estudios de cohortes más relevantes
en la literatura y el plan de análi.-is bi<ico en
estos estudin<.
85
 2. DEFrNICIÓN
Se entiende por estudio ele cohorte aquel (:s-
tuclio en el cual el investigador selecciona dos
grupos de pohl:!ción : un grupo en el cual está
prc.,ente un fucto r de riesgo delerminado}' un
grupo con alL,e nc.ia de dicho factor. Amhos
grupos son sq,'1I idos durante un transcurso
de liempo suficiente para que se presente uo
evento que el investig.'1dor supone está 3."Ocia-
do con la exposicióo al factor en eSludio. En
ambos grupos el invc.'ligador establece lanlO
la prese ncia como la ausencia de dicho even-
to. Se debe garantizar, al inicio del c.'iud io. la
ausencia del e"ento a ser ohservado tanto en
los expueslos como en los no c:."PUc.'IO$. f_,
decir, se pa.rte de cohortes sanas coo rc.'pecIO
al evento en cUC'-'lión . La figu ra -1 esquema-
tiza la cstralegia fundamental ele lo.., estudios
de cohorte.
En ocasiones el in\"esligador puede confor-
mar \"a.ri05 grupos según dife renlc., grado.., de
c:."posición al faclor de riesgo que desea estu-
diar, en cuyo C3.'O c:.' posihle lener m ás de dos
grupos, por ejemplo, cohortes con diferente
grado de exposición al fR consumo de alcohol
para estudiar el E ci rro..,L, hepática.
Los estudios de cohorte son llamado..'
tambié o por algunos autores estudios pros-
pectivos porque pa rten del fuclor o causa }'
dererminan el efecto producido por e. la cau-
sa a lo largo del tiempo , ~'S decir, en la re-
lación de causalidad c:."plo ran ésta part iendo
de la causa hacia el efecto, van hacia ade lante
en el orden en que se suceden los eventos:
primero eSlá la causa y luego se produce el
efecto (flgura -2).
Olro..' autorc.' reservan los términos pros-
pecti,·o, retrospectivo r retroprospectivo para
clasiflcar los estudios de acuerdo con la posi-
ción del investigador con respecto al momen-
to en el cual se reco lectan los dato . Así, un
estudio será rerrospect i,'O cuando el investiga-
dor selecciona una cohorte en la cual tanto los
elatos sobre la exposición como sobre el efecto
ya fueron registrado.., en el momento en que se
inicia el estudio. Este tipo de e.studio requiere
muy Imena informació n para ga rantizar la con-
fiahilidad r la "alidez de las mediciones.
l)n estudio será prospecti\'O cuando tan-
to lo.., datos acerca de la cxpo..'ición como del
efecto se toman en e l momento en que el in-
vestigador inicia el estudio. Cuando se toman
datos tanto del pasado como hacia el futum ,
se lIamao retroprospectivos.
Olms autores como l.ilienfeld clasifican
los estudios de cohortc., en 110 COI/ClIrrentes y
COI/ClIrrentes, correspond iendo los primeros
a los esllldios ,.etrospectiuos }' lo... segundos a
1( IS estudios pro.<pectilJOs.
3. ItJlSEÑA HISTÓRICA
Mucho del conocimiento que se tiene en la ac·
tualidad sohre algunas enfermedades crónicas
m ás prevalt:ntc.'S p roviene de los c.'Stlldios de

,rupo de .rupo expUCStO con

cxp ue. lostl:l prescn ia de l even lo

Cohonc expuesl' ,rupo expuc. 10 sin

al factor de estudio prc.,encia del evenlo

Cohorle no cxpues la ,rupo no expuesto on

21 faclnr de estudio "---1 presencio del c"ento

,rupo d e no .rupo no CXpUCSIO sin

cxp ue, lo prcsencio del C"CntO

( 1) Con respeclo al evenlo que se estudia.

(2) El grupo de expueslos puede d lvl rse en varios gru pos. por eJemplo exposiCIÓn leve. moderada. seltera.

Figura 7·1 . Estrategia de los estudios de coMr le.

86
ERRNVPHGLFRVRUJ

Población expuesta y no expuesta
Factor de estudio (FR)
Causa _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _•• Efecto
Figura 7·2. Estud ios de cOhOfte. Dirección de la exploraciM de causalidad.
coho ne. Enlre los m ás cit ados se e nc ue ntran :
el estu d io sobre la relación e nlre factore., eco-
nó m icos y la incide ncia de p e lagra e n sie te a l·
deas textiles, rea lizado p o r Joseph C.olherger y
o tms e n Carolin a del Non e , 19 16 , e n e l cual se
demuestra la relació n inversa e ntre ing rc.,os )'
d isponihilid ad d e alime ntos de las familias y la
incid e n cia de pelagra e n las m ismas. En 1955
se publica el estud io sobre m o n aJ idad po r
cá ncer de p ulmó n e n tra bajad o res del asbe<lo
realizad o p o r Richard DolI e n el que muestra
la re lación e ntre a.,b<,-,;tosis y ma)'or riesgo de
s u frir cán cer de pulmó n. En 1959, Dawe r y
colahoradore. realiz:m el fa moso estudio de
Fra m ing ha m para esmhlecer la asociación de
d i"ersos factores d e ric.'go para e nfe rm edad
corona ria . En este estud io se logró esta h lt.'Cer
la asociación e ntre e l nivel de colc.,teml sé ri·
co, la te nsión a n e rial, a n o rm al idades e1cctro·
card iogr:íficas , e l peso, el hábito de fum a r, la
cap acidad " it al )' la e nfe rme d ad comn aú a. Es-
tos h allazgos ha n p e rmitid o dise ñ ar d iversos
p rogram as p re"e nt ivos p a ra esta p ato logía e n
casi todo e l mundo.
O tro estud io d e gra n d ifus ió n c., e l reali·
zad o por Richard DolI y Au stin Bradford Hilll,
acerca de la mo n a lidad e n relació n co n e l há·
bito d e fuma r. Es un estud io de lO a ñ os de o h-
sc:n'acioncs e n médicos britá nicos, iniciado e n
19 - 1. En é l los autores dem uestra n la asocia·
ción e ntre e l h ábito d e fuma r )' la monalidad
por d Í\'ersas e ntidades , la m ás destacad a el
d n cer de pulmó n , así com o el riesgo d ifere n·
cial dependien do del tiempo de exposiciélO y
la inte nsid ad del cons umo .
Posrerio rme nte otra., im'Cstigadon cs han
confirm ad o este h allazgo, de c norm e u tilidad
para la orie ntació n d e los programa.' preve n-
[j,·os )' las cam (Yolñas con tra el cons umo de
mhaco.
Estud ios como el de Mary D. Sherida n e n
1962 con firmaro n la relación e nt re a no m a lías
congénit:a.' y ruhéola e n d e mha ra:w.
ERRNVPHGLFRVRUJ
7
Población con y sin el evento
Evento
En 1966 Bizzozcro r otros d e mut.-,;tra n m e -
d iante un eSfud io d e cohon e la relación e n-
tre la exp osición a la rad iación poste rio r a las
homba., d e Hiro., him a )' Nagasaki y el a ume nto
e n las tasas de leucemia de la po blación a fec-
tad a por la exp osició n; c.,tudio realizad o e ntre
1946)' 196 .
Vale la pen a m e ncion ar el estudio d e Morris
y col. accrca d e la inciden cia )' p red icció n de la
cardiopatía l'qué mica e n e mplead os d e a uto-
b uses de l.o n dres, realizad o e ntre 1956 y 1960,
e n e l c ual se con fi rma n los factores d e ric.'go
hoy con ocidos para la card iop atía L'q uémica m-
I s com o la obesidad , el a ume n to de la ten sió n
a n erial y el incre m e nto de l colester ol.
En 1966 se p u h lica el c.,tu dio realizado
p o r l." o na rd L Hesto n: trastornos ps iq u iátr i-
cos e n h ijos de m a d re., c.'quizofré n icas criados
e n h ogare..., ad opt ivos, c u yos h allazgos muc.'-
tra n la m ayor incid e n cia de es te trasto rno e n
h ijo.., de m adres que posee n c'ta pato logía evi-
d e ncian do un tactor gen é tico e n s u etiología.
E..tos esrud ios )' muc hos otro., h a n permitido
un mejor conocim ien to de la., causas d e e nfe r-
m ar y m o rir e n la pohlación , conoci mie nto ele
e n o rme im ponan cia e n la p ráctica clín ica )' e n
la salu d púhlica pa ra el dise ño ele programas
ele p ro m oción ele la salud )' p re"e n ció n de la
e n fe rme d ad , )'3 sean dirig ielos al ind ivid u o o
a la colec t i ,~d ael , mu ch os de los cu ales com o
los d irigidos al contro l d el h áh ito d d L'Ibaco,
ya mencionado, han ten id o gran im pacto e n
la actualidad.
4. Usos Dti LOS E r DIOS
DE COHOR1'E
De acuerdo co n In d icho ha.,ta el m o m e nto los
e studios d e coho rt<.'S pueden ser usados p ara:
a. Ensayar hipótcsis d e causalidad e nt re uno
o ' '3ri"" taclClres de ricsgo y u n e "c nto c.'-
pecifico : una d e las L'lrca.' d e la im 'c'liga-
87
 ción epidemiol6gica c.. la de (:stablecer ex-
plicacionc.. acerca de por qué se suceden
lo.. fenómenos de salud y enfermedad en
la población, es decir, e5mblecer las causa..
de la enfermedad y la monalidad en la po-
blaciÓn. Los (:studios de cohorte permiten
afirmar n negar una hipÓtesis de que un
ro
determinado (actor e. asociado o no con
la prc..entación de un e"ento de enferme-
dad o muene y en este sentido aportan
evidencia para establecer dicha causalidad,
si bien ésta. 610 puede ser establecida por
los estudios experimentales.
A.j, p<Jr ejemplo. si se spera que el consu-
mo de sustancia.. psicoactivas por pane de
la madre durdnte el embal".lZo esté asociado
a una mayor •
incidencia de retardo del crecí-
miento intrauterino y bajo peso al nacer en
el (elO, Ia,. mad r<.'S expuestas al consumo de
dichas slLstancia.¡ (cnd,....ín nlayor incidencia
de recién nacido.. de bajo peso que las ma-
dres que no CQnsumen dichas sustancias.
b. Determinar la incidencia del e,'Cnto bajo
<.'Studio en la población: como se dijo, los
estudios de cohortes siguen los grupos de
expuestos y no expuestos p<Jr un lal'-'o de-
terminado durante el cual puede estable-
cerse el momento en el cual se presenta
el e,'Cnto, por tanto estos estudios pueden
determinar la incidencia (casos nuevos) en
la pnhlación de c..tudin. En el ejempln an-
terior puede determinarse la proporción
de recién nacidos con bajo peso al nacer
tantn en la población de madres consumi-
dora.. de droga.. psicoocti''3..5 como en la
población de no consumidoras, ya que se
hace un seguimiento de la.. madrc.. hasta
el momentn del parto.
c. Establecer diferentes grados de c."l'osición
a un factor de ric._go y determinar su aso-
ciaciÓn con el e"eoto bajo c._tudio, ya que
pueden conformarse cohonc.. con diferen-
te grado de c.>:posición pard establecer ries-
gos di(erenciales de sufrir el e"ento según
dis tinta._ exposiciones. Podrían constimirsc
grupos de madres g<.'SL'Intes con diferente
grado de consumo de drogas psi coactivas )'
determinar si este diferente grado de con-
sumo determina diferencias en la se"eridad
del bajo peso del ree ién nacidn.
d. Determinar la historia natural)' social de
la enfermedad , )'a que estos estudio._ que
88
ERRNVPHGLFRVRUJ
parten de población sana permiten esta-
blecer diferentes factores sociales y bioló-
gicos que se relacionan cnn la enfermedad
y muen e, a.~í comn describir el cnmpor-
tamiento cl ínico y epidemiológico de los
e\'enms mórbidos. La tabla 7-1 resume los
principalc.. usos de estos c..tudios.
• Ensa)"dr hipótesL. de causalidad
• Determinar incidencia
• Establecer rie. gos diferencialc.., según
diferentes grado.. de expnsición
• Determina.r la bL.toria natural v• social de
la enfermedad
Tabla 7-1. Usos de los estudios de cohorte .
5-PASOS PARA L"- REALIZACIÓN
DE N EST 010 DE COHORTE
a. ScJc:eción de: la población de c:studjo
Lns grupos de población expuesta)' no cx-
pU<.'Sta pueden tomarse de población general
siendo grupns representativos de ésta. De-
pendiendo del tamaño de C..la., poblaciones
lns grupns pueden sCT demasiado grandes n
presentar asimetrías entre los grupos de ex-
puestos y no expuestos, en <.'Special cuando la
exposición es poco frecuente en la población
general. Puede decirse que la incidencia de la
mayoría de los evento.' mórbidos es relati,'ll-
•
mente por ello si los grupos de eSlUdio
se seleccionan en una poblaci(m general es
posible que se requieran muc."ras muy gran-
dc.. para eSludiar el e"ento.
Tamhién es posible utilizar grupos sc!ectcls
de población tales comn grupos ncupacinna1es
inSlil'ucionales u otros en razón de caracterís-
tica,. binlógic as n socia le. CQmo por ejem pln
grupos de materna._ o mujeres en edad fértil ,
en lns cuales es po.,ib1e diferenciar mntn loS
grupos de expuestns cnmo de nn expucstclS
a un determinadn facmr. 11lmbién puede se-
leccionarse población de un área gengráfica
determinada en razón de diferentc., cxpnsicin-
nc.. , por ejemplo a cnntaminantc., amhientales
u ocupacinnalc.. o a diferentes tipos de dieta.
b. Sc:lecelón dd grupo de cxl'uestos
La sc!ceción del grupo de expuestos a un de-
terminado factor de ric..go dependerá en gran

parte de lo que e:! investigador determine
como exposición . Es muy importante definir
qué se considerará como exposición y cuál
es la mejor manera de indagar la información
acerca de la m isma.
L:t exposición puede ser a un contaminan·
te ambiental como sucede en la.. exposiciones
en r:IZÓn de un oficio delenninado, por ejem.
plo la exposición a malerial particulado en
traba jador<:.. de la construcción o pesl icidas
ór8',lOofo forados en traba jadores del agro .
Puede ser lambién relacionado con hábitos de
consumo como tabaquismo, alcoholo dielas
ricas en difcrcntc.... Co mp()ncn[cs ~ o consumo
de drogas psicoactivas.
En cualquier caso e:! investigador debe de,
finir qué se entenderá por exposición y cómo
medirá éSla en el grupo de expuestos pafa
poder garanlizar que sí lo es. Debe conside,
rarse también la dUf'".lción e inlensidad de la
. .,
exposlclon .
L:t información sobre la exposición puede
obtenerse de registro. , ya sean eslOs registros
médicos o socioc!emográficos.
En ocasiones es necesario 1"Ca.lizar medi-
ciones en el anlhicntc o f!,."(ánlcnc-s clínicos o
paradínicos en los sujetos para determinar la
c."posición . En otros casos esta información
(.os obtenida nlcdianlc encuesta.s o entrevista..
realizadas a los sujetos que participan en el cs·
rudio. y en no pocas oca-,iones se requiere la
combinación de varias fuenles )'/0 eSlrategiru;
paf'".l oblener la información pertinente. En lO·
dos los casos debe garantizarse tanto la confia·
bilidad como la ".llidez de las mediciones.
Cuando se trala de regi..lros ya generados
en el pasado, como en el caso de la.. hi..torias
clínica.. u otros regL'lros, debe lenerse en
cuenta la calidad de los mismo.•.
En caso de oblener información sobre e:!
fuclOr de exposición a lra,'é.. de:! inlerrogalOrio
y encuesta., deben tenen;(! en cuenta 10.... sc-s-
gos de memoria en los sujetos o la tendencia a
se:!eccionar cierta.. respues[:L• • eSpL""Cialmente
cuando se indaga por comportamientos o há·
bilOS censurados socialmente como por ejem.
plo el consumo de sustancias psicoacti"3!i sin
formulación médica.
En lo.. casos en que se exploran diferenles
grados de exposición deben definirse igual.
menle los puntos de corte para cada grado,
así, por ejemplo, qué se cOrL.iderará exposi.
ERRNVPHGLFRVRUJ
7
ción leve, moderada O severa a un delermina·
do contaminante ambienlal.
Debe tenerse particular c uidadn en la duo
ració n de la exposición por cuanto los sujetos
pueden ,'ariar en ella. Así, por ejemplo, pue·
den lener una exposición única al fuclor de
eSludio o al c(lOtrario, variar en la intensidad
y frecuencia de la misma duranle un lapso.
E,.IO c.. particulannenle importante c uando
se estudian h:íbitos )"/0 comportamienlos de
los sujetos y el invesligador debe e. tar alen·
10 a lo.. cambios con el fin de decidir de ma·
nef:l adecuada la perlenencia de cada sujelo
al grupo de expueslOS, )'a que e:! solo hecho
de p:lrricipar en el estudio puede modificar el
comportamienlo (los sujetos tienden a evitar
un comportamiento al pr~'Sumir que C..13 a.5~
ciado con la enfermedad o la muerte).
c. Selección del grupo no e:"pueslos
La se:!ección del grupo no expuc..tos ameri·
la e:! mismo c uidado que la de:! grupo de ex·
pueslos.
Se deben realizar los mismos procedimien.
tos que en e:! grupo de C."pUC..IOS para garanti.
7.ar la no exposición. El grupo de no expuestos
puede seleccionarse de la misma població n de
la cual se se:!eccionó el grupo de expuestos, o
de una población diferente. En los dos ca-,os la
condición m a... importante es la de que ambos
grupos, expuestos y no expuc..IClS, se-an simio
lar~s en su~ características , ~3h,· o en la cxpnsi.
ción al faclor de- riesgo eo estudio.
La información acerca de la no exposición
a un faclor delerminado puede c.'lablecerse
en fonna retrospectiva de regislros médicos
o I:.boralc.. u otros regi..lros, dependiendo
del tipo de exposición que se quiera L'Sludiar,
Al igual que en el grupo de "'''pUC..IOS dehe
garantizarse la confiabilidad )' validez de la
infonnación obtenida, lo cual no siempre es
posible cuando este registro se realizó en el
pa.. ado, lOo el caso de exámene .. clínicos )' pa·
radínicüs dehen realizarse con la misma precio
sión y rigurosidad que en lo.. expuestos,
Cuando c..la información deba obtenerse
mediante interrogalorio o encueSla deben le·
nerse en cuenta los sesgos de memoria y de
selección de la.. res pu~... las en casos esped.
ficos donde c."isle lendencia de los sujelCls a
neg:.r la c."posición, por ejemplo, c uando se
¡n\resegan componamic:ntos scxua.lcs o co nsu·
89
mo de sustancias psicoacti as ya mencionados
antes.
Igualmente el investigador dehe estar
atento a camhios en la no exposición de cada
uno de los sujetos que participa en el estudio,
ya que cuando el seguimiento se realiza du-
rante períodos la.r gos puede hahcr camhios
en la condición de no exposición y ello podría
distorsionar el sentido de la asociación que se
husca estahlecer.
d_ Se~'Uimiento de los grupo"
El seguimiento de Ia.~ cohortes dependerá del
conocimiento que se tenga acerca del tiempo
nece"ario pam que el factor causal produzca
el efecto buscado; algunos autorc.~ como Roth-
man clasifican este período en dos momentos:
el llamado período mínimo de inducción que
es el que se requiere para que la exposición a
un detenninado factor inicie el proceso cau-
sal, y el llamado periodo de latencia que es el
necesario pam que el evento mórbido se ma-
nifieste clínicamente. En ningún aL~O el segui-
miento de la, cohortes dehem ser inferior a la
suma de estos dos pcríodos, ya que se corre el
riesgo de no encontrar la a"ociación buscada.
Así, en las enfermedades crónicas, este
período es usualmente largo en el t.iempo,
. . -
puesto que se requlC, ren vanos an"" pam que
una vez expuesta una población a un factor de
riesgo, presumiblemcnte atusal , produzca el
efecto huscado.
Este es el ca.~o de la exposición a tabaquis-
mo y el dncer de pulmón o tabaquismo yen-
fennedad coronaria.
v.tle anotar que en la medida en que se
cuenta con métodos diagnósticos de mejor
sensibilidad y especificidad y que captan má.,
tempranamente los procesos mórbidos produ-
cidos por un determinado factor, los períodos
de seguimiento pueden acortarse yel diagnó.<-
tico puede estahlecerse ante" de que aparezca
la manifestación clínica propiamente dicha_
Otro a5peao importante a tener en cuenta
en el seguimiento es la pc;rdida de los sujetos
durante el tiempo. \Almo se trata de c.'ludios de
larga duración, en la mayoría de los ca'los se de-
ben prt:vcr estrategia, para garantizar la ohten·
ción de información de los sujetos panicipames,
tales como direcciones )' teléfonos de los mL'·
m"" , de los médicos tratantc., O de los familiarc.,
o amigos que puedan ayudar a su locali1".ación.
90
ERRNVPHGLFRVRUJ
Algun"" aUlor<.'!' consideran que 1"" resul-
tados del estudio pueden \"erse seriamcnte
afectados si las pc;rdidas en Ia.~ cohort<.~ son
mayores dt:! ; %. Otros considemn que ello
debe analÍJ'..arse en cada ca'o, dependiendo
del eSlUdio en panicular. Lo más recomenda-
ble es tmtar de reducir al mínimo las pérdidas,
lo que ofrece grandc., dificultadc., cuando se
r<.-alizan inve .. igaciones en poblaciones con
alta mO\~lidad ge(lgráfica. Es también de gmn
importancia consignar las razones de la., pér-
didas, ya que en t:! análisis pueden inducir
se.sg"" en diferente sentido si la., pérdidas son
por retiro voluntario, muerte o migración .
e. La medición dt:! evento
Para determinar la aparición del evento en
estudio, genemlmente la enfermedad o la
muerte , se dehen definir con anterioridad los
criterios diagnósticos y los instrumentos para
r<.-alizario, ya se trate de exámenes clínicos o
paraclínicos, certificados de defunción o estu-
dios anatomopatológicos.
Otro a.~pecto a tener en cuenta es la obten-
ción de infonnación accrca de otra, variables
que puedan innuir tanto en el evento (enfer-
medad o muerte) como en el factor de ricsgo,
talcs como c ambios de háhit"" o comporta-
mientOs, tratanlicntO$ nl(=dicos u otros facto-
res que pudieran introducir confusión en 1:.
a.~ociación buscada y que tienen gran impor-
tancia en el análisis.
6. VEN1·AJAS y UMITACIONES
La m á.. grande limitación de lo. cstudios de
cohorte está dada por sus altos costos, compa-
rado con otros estudios analíticos.
Este costo se deriva de que la mayoría de
los c"ent"" a estudiar tienen haja incidencia ,
lo que hace que. e necc.,iten grupos muy nu-
merclS(lS par:t estudiar la asociación huscada.
A.,í, si la incidencia de una enfermedad c., de
1 por 7.000 habitantc., durante un período, se
requiere observar 7 .000 sujetos durante dicho
período para encontrar al menos un c aso. o
son útiles en enfennedades de muy baja fre-
cuc:ncl3.
Por otra parte, L'Is cohortes deben seguirse
un tiempo suficientemente largo para que apa-
rezc a el evento supuesto, enfermedad o muer-
te y dicho seguimiento involuc ..... la mayoría

dc las "cces ex3menc.. clínicos y paradínicos
O búsqueda actí".... de los sujetos para obtener
información dHda y confiable, tanto sobre la
exposición como sobre el e\'ento siendo C..las
estrategia.. de alto costo y difíci l ejecución.
Ademá.. de l:t inversión de recursn., las
pérdidas de sujetos dumnte el c.'lUdio son
otras de la.. desventaj:ts )'a mencionada.., en
<-~¡>ecial c u:tndo c..tos se seleccionan en po'
blaciones con :tita movilidad geográfica.
Como ,'enlajas los estudios de a:>horte
¡>ermiten una c..timaciÓn directa del ricsgo de
sufrir el evento en los indi,'iduos que presen·
ran la exposición , son In. que mejor permiten
calcu lar Ia'a.. de incidencia )' ofrecen poco..
sesgos si se definen con :tnterioridad la expo'
sición, el seguimiento y el evento. En la tabla
-2 se resumen las ventaj:ts y limitaciones de
estos c.'ludios.
7. CON1'ROL DE SESGOS
Se denomina sc.'go a lo.• errores sistem:iticos
que aCc:ct:m los resulrados de una im'cstigación,
De :.cuerdo con las fuentes In. estudios de
cohone pueden tener \':trios sesgos ,
a. $esgos de selección: consisten en lo, erro·
rc.. que pueden cometerse en el c..tudio
c u:tndo los grupo, de cohon'e expuesta
y no expuesra no son compa rables entre
sí dehido a que tienen caracteristica.' di·
fercntes que afectan la exposición que se
quierc estudiar o el e\'en to :tsoci:tdo a ésta,
por ejemplo , si se quiere c.'lud ia r la rela·
ción entre co n, umo de psicoactivos y bajo
peso al n:tcer debe tenerse cuidado que al
.e1ecaon:tr el grupo de madres no coo..u·
midoras , éSI:ts no tengan ot.rn. factores de
riesgo como por eje mplo de..nutrición o
Tabla 7-2. Principales ven lajas y limi laciooes de los eSlud ios de cohOrle ,
VENTAJAS
• Permiten cstimar elite lamente el
rle 80 del <-'Vento en los eXflueslos
• l'crmltc n e.2 leuLar la In idcn I:t
• l'neos sesgos si s e definen la ClCpO'
slclón yel cvento
• Pueden cSludla.rsc wrlos faclorcs
;tI mismo licm llO
ERRNVPHGLFRVRUJ
7
enfermedad hi¡>ertcnsiva , y:t que estos son
también factores de rk~go para bajo ¡>eso
a l n:tcer y desnutrición intmuterin:t, con
lo cual es posible no hallar la :tsociación
buscada , 'lambién se puede incurrir en
csle se.'go cuando dUI"'.. nte el seguimiento
de las cohone.. :tp:trecen nuevos cri terios
diagnósticos del e"en to, de mayor seo..ibi-
lidad y e..¡>ecificid:td, con lo cual a medida
que transcurre el tiempo de seguimiento se
liene mayor <--"pacidad de <--aptar los C 'SQS,
b, Se.'gos del observador: este sesgo se re-
fiere a los erro res que puede cometer el
im'estigador cuando conociendo la asocia-
ción que desea enolntmr tiene tendencia
a hall:tr m:is C:tsos del evento en la pobla-
ción de expue..tos que en la cohorte no
expucsta , P:tra corregir este sesgo es con-
veniente que quien realiza e l di:tgnóstico
de los eventos desconozC3 si los sujetos
pertenecen :t la coh one de expue<los o a
la de no e."\:puestn. «(.~ tudi(l ciego) o me-
diante criterios de di:tgnóstico en los cua-
les no influye el observador (por ejemplo,
a lgunos exámenes de labomtorio),
e, Sc..go del observ:tdo: este sesgo tiene que
ver con los errores deri,,,,dos de la infor-
m:tción suministmda por los sujetos que
h:tcen parte de la.. cohone.. en relación
con su exposición . Deben tcncJ"!I\c en cucn·
ta los sesgos de memoria )' de memoria
culposa cuando se tmla de obtener infor-
mación sobre bábitos y comportamientos,
c..pecialmente en los estudio.. de cobone
en donde el tiempo de segu imiento es lar-
go y los sujetos tienden a ,,,,ri:tr sus com-
port:tm iento.' tanto en frecuencia como en
intensidad,
El sesgo del obseJ"\'lldor puedc control:trse
con una definición precisa por parre del
LIMITACIONES
• Alto eO. IO
• PerIodos l.rllO de selluimien lo
• Al UCSLt:1S Rt:lndc
• M3. or floslhilldad dc p ·relicl a..
91
 7

+
E
- ie:
a
Q.
+ a b a +b tt

FR
S
Ir
~tt
- C d c+d

a+c b +d
En do nde :

FR · factor de rieslt0
E : <.-VCOIO
a + h : cohorle cX I)ue$ra a l faclor dc rieslt0
e + d : cohorl e no expuesta al faelOr de rlesso
a + e · grupo con e l even lO
h + d · srupo sin e l e\'eO IO
· sujetos expuestos co n el cvcnlo
"h : su jelo.. expueslos sin e l e en lo
e : su jetos no c:xl) ucsro.., con el c\'cn lo
d · su jetos no eXJluestos sin el eve nto
n · pohla ión 100al esrudiada
+ b : proporción de Incidencia del evenlo en e lltt'upo d e expu stOS
ele + d : proporción de In Ideoda del '-VCOIO eo elgt'upo de 00 p ueslos
"le d
ele + d - I~ R
: tieslto rclalh'o : e'lim" c.I rlc..so de sufrir el e"eolo e n el srupo de expuestos Coo rela·
cióo al sru po de 0 0 c.>tp uc.<lOS

El RR p ued e ser: n R > 1 El faclor eSlá I)osllh·ame ole asodad o al evc nto
il R - t El faclor 0 0 eSlá asociado al eveolo
il R < 1 El faelor eSlá a..oelado oeltal ivameo le al evento )' es un (aelor proleelor

Figura 7-3. Análisis de tIPO p ropolcional en los esludios d e cohOrle .

hlecer la "-'ociación e ntre uno o varios facto ·
res l' un e \'e m o , gen e ralme m e e n ferm e d ad l'
m uerte.
l:L, coho rtes se con fo rma n con p o h lación
sa na ; una cohorte ,"Stá ex puesta al facto r y o tra
n o lo está. Se husca p roha r la h ipót",is d e q ue
si c.,<.isle una ,,-,ociación e mre el facto r y• o fac-
lOres v• e l evem o e n estud io la incidencia de
¿-sle será m ayor e n el gru po d e expuestos q ue
e n el d e no expueslOs.
Los grup os d e he n seguirse el tiem po n e·
c",ario para q u e apare zca e l e\"enlo y el invcs·
tigad o r d ebe d efin ir e n fo rma p rec isa [:Im o la
ex posición com o los criterios diagn ó. ticos.
Esros eSlu dios so n ge neralme nte COSIOSOS,
ya que requ iere n mueSIr'dS gra ndes, lie m po
d e seguimie m o p ro lo ngado y e xiste m ayor
nú mero de pé rd id a., de lo. s u jetos dura m e la
. . . ,
lnves clgaclon .
o son úliles e n e n fe rme d ad,"S de haja in-
cide n cia; sin e mbargo, son lo., má., a d ecu ados
p ara eSla h lecer la incide n c.ia de la e n fe rme da d
o la mue rte , la h isto r ia natu ral y social d e la e n-
fe rme d ad y p ermile n u n m ejor comrol d e los
scsgos si se usan las '"Slra legias a pro piadas .
Muc ho d e l conoci m ie m o q u e hoy te n e mos
sohre las e n fe rmed ad es cró n icas se debe e n
g.r a n part e a l dc., a rro llo de e. rud ios d e coh o r-
te , eS le conocimie nto ha perm itido o rie ntar
accinnc!" lanto c urativa__ como de: preve nción
de la e n ferme d ad y fo me nto d e la salud e n los
ind h'iduos l' e n las p o h lacion es.

93
ERRNVPHGLFRVRUJ
 investigador de lo que se considera - la ex-
posición" )' de cuáles sujetos cumplen o
no dicha condición de expo. ición. Pueden
rarnhién utilizarse Olro.." rccurso:'i como
placebos para c.l grupo no expuesto o ha-
cer el estudio ciego para los sujetos obser-
vado.<, de tal maner''' que desconozcan a
que• grupo penenecen.
d. Sesgo de migración: se presenta cuando
algunos de los sujetos en r'.iZón de los
camhios en la exposición abandonan la co-
hone en la cual fueron inicialmente selcc-
cionados (expuestos )' no expuesl<l.<). E.<-
[Os camhios pueden c.'tar inducidos, por
ejemplo, por la percepción del riesgo de
los sujet<:tS c."puc.,tos así, las mujeres que
consumen anticoncepth'os orales pueden
camhiar a OIro método de planificación
si percihen que éste está :I.,ociado a ma-
yor incidencia de trombosis veno.<as, de
igual manera mujeres que no consumen
anticoncepti"os orales (hacen pane de la
cohone no expuesta) pueden en algün
momento del seguimiento iniciar éstos
por dificultades eon otros métodos anti-
conceptivos O por evento.< que contrain-
diquen los mismos . E."os cambios en la
exposición deben ser tenidos en cueOla
por el investigador para no distorsionar
la asociación que husca ya que pueden
limitar el poder estadíSlic() del estudio
)' alterar la magnitud O la dirección de la
- --
aSOClaClon
e. Sesgo por presencia de factelres de confu-
sión : c:S1.c: sesgo se: presenta cuando una
tercera variahle se encuentra en relación
tanto con la txpo.'ición al factor de riesgo
como con el evento (.~.udiado . E~ta 350cia·
ción induce un resultado erróneo, "con-
fundiendo· los rc.,uhados . Estas variahlt'
de confusión pueden controlarse en c.l di-
seño del L~tudio equipa.rando los grupos
de expuestos )' no expuestos con rt'pecto
a c.lla..; o en el análisis de los datos me-
diante técnica., como la <.~tratificación, es-
tandarización o el análisi.. muhh'3riado.
El conocimiento de los po.,ibles sesgos
que se pueden originar ayuda al im'estigador
a buscar la. mejores estrategias para evitarlos
o corregirlos
92
ERRNVPHGLFRVRUJ
8_ El ANÁLISIS EN lOS
ES1"UOIOS OE COltORTE
Depende de si se trata de cohortes fijas o de
cohones dinámicas.
Se define como cohortes fij:l.' aquellas en
1:1., cualc., los sujetels ingresan en un mi.mo
momentel y durante el seguimiento no se per-
mite la entrada al estudio de nuevos sujelOs.
En las cohortes dinámicas, por el contra-
rio, los sujeto.' ingresan )' salen dc.l c.'Ludio en
diferent<.~ momentos.
En amhos casos se parte de la hipótesi.. de
que la incidencia del e"ento en estudio será
ma)"Or en el grupo de expuestos que en el de
los no expuestos.
Si se trata de eohones fijas el análisis es
de tipo proporcional)' la hipótesis se plantea
como: la proporción de caso.., en el grupo de
los expuestos es mayor que en el grupo de los
no expuestos.
l.os resultados de un cstudio de cohorres
pueden expresarse en la tahla de contingencia
representada en la figura -3.
Como puede obsen'3rse, la medida de :1.<0-
ciación c,lculada es el riesgo relativo que se
define como la razón entre la incidencia en los
cxpueslOs y la incidencia de los no expuestos.
Cuando se trata de cohortes din:ímieas el
análisis es de tipo densidad de incidencia y la
hipótc.<is se plantea como: el lIIímera de C{l-
s()..< par (lija persmU/ ries8a e.< mayor el/ los
expuestos q/le el/ las l/a exp/lesws. la figur:L
7 ilustra los resuhados y el análisis de tipo
densidad de incidencIa.
la medida de asoci:,ción en e~t()s C5tudios
es la razón de densidad de incidencIa.s )' su in-
terpretación es similar al riesgo relath'o.
Los c.,tudios de cohoncs permiten tam-
hién calcular el riesgo atribuible poblacional y
el ricsgo atrihuihle en lo.s expuestos.
El riesgo relativo dehe acompañarse de
prueba., de significanci3 estadística tales como
los intervalos de confianza y las pruehas de
hipótc..is que permitan estahlecer si la :I.,ocia-
ción se debe al azar.
9- eo el SIONES
los esrudios de cohorte son esrudios de ri po
ohsen'3cional analítico donde se husca esra-
 FR
+

Sujetos c on e l a b a+b
e ven to

Tiempo de
exp OSición
e e M

m1 m2
a +c b+d
En do nde :

FR : fa clor de rie"llo en c.<rudlo

a : .. UJCIOS eX I, ueslos con e l e "CIlIO
h : su jetos c:.~ Jlu CS lOS sin el C\'C n IO
mI : Ile mpo de expo sició n e n los expue slOs
m2 : Ilempo de exposid n e n los no c: p ueSlos
M : 100al de Ilem l>O de e"poslclón e n lo •.<UJCIOS eS ludlados
a + h : 100al de suJe los co n el e c otO en la I'ohlaclón e srudiada
alml : densidad d e IncJde ncla e .) los c.,,<pu eslos
: d ensidad d e IncJde ncla e n los no e p ueSlos
a + hlM : densidad d e incide n la e n la població n de e Sl udio
al m I b/m 2 • ROl : = ó n de densidad de Ind de ncia .• u iote rprela Ió n e simila r al rte. llo rela livo .
En el de no minador . e eon.<lde ran a 0.< pe .sona . lesllo
RR > I : ha)' un:l a..ocla Ión I>oslll a cnlte e l faclor de ricSllo . el e ,'c .uo. Se Iral:l de
un fac lor de lcléreo
RR . 1 : no ha. aso la Ió n e nlre el faclO. de riesllO )' e l eve nlO
RK < I : hay una :\.<0 lacl n ne¡;3llV3 e lll.e e l faclO< de ri silo . el c\'c nIO. I!s un faclor
p. o lcclor

Figura 7-4. Ar'lé lisis de tipo d ensida d de incidencia en los eSlud ios de c ohorle.

Muchos d e los faclores d e r iesgo hoy muy JOclnbaum DG , Kappcr L, Morgen"lern L.

con ocid os par:! las e nfe rm edades c ard iovas·
cularcs, el cánce r, entre: otrt)S c',.-cntos , fu eron
establecid os m e d ian le esru d ios de coh o rre ,
con ocim iento am pliam e n le uliliZlldo po r los
clín icos para el d iagnóstico, p reven ción y co n·
trol dc d ichos e"e nI OS e n los individuos co n·
t rihuye ndo a m ejorar la cal idad d e vida d e los
sc:rc!'\ hun13nos.
LECTURAS RECOMENDADAS
Baek C, et al. El cksafío de la Epidc mio logía,
pmb k m as r Icctu ra.. seleccionad as, Publ.
Cie ntif 0 . 505, Wash ington . OPS. 1989.
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95
 Estudios de prevalencia de
tipo analítico o transversal
8
Dr. Fralle lsco Lul•• OcboaJ.
o
1. D EfIN ICiÓN
~ mu<..'S tra re present ativ'a ele la pobladón mayor
1 lÁ)s esrudiru; de prevalencia de tipo analítico
son u n proced im iento metodológico e n el
cual se hace me dición s imuldn ea d e u n eve n·
to e n salud y de aIgunos mctores ele riesgo o
de p rotecc.iÓn , que se considera pueden estar
asociaelos con el prim ero. Esta m ed ición sólo
ocu rre e n un mo me nto delliempo , por lo q ue
no hay seguim iento y no es p osihle d e term i·
nar la anteced e ncia ele la expo.<ición al mctor
e n esruel io,
lÁ)s estuelios ele p revale ncia de tipo analí-
tico hacen parte ele los c.<tuel ios e pielem iológi-
cos o hsen '3ciona les . Se les eleno min a tamhién
estud ios de corte o lran..wersalc.< y e n ing lés se
Ic.< llam a · cros..<-secliolla l stlldies·_
lÁ)s uso.< p rincipalc.< ele este tipo ele esru-
el ios se refiere n fu nel ame nt alme nte a la iele n-
tificació n ele la p revale ncia ele un e "e nl'O e n
salud-cn fe rme elael o facto r ele riesgo o p ro tec-
ción e n una pohlación (com o e n los esruel ios
descript ivos) y a la explo ración ele hipótesL<
de asociación e nt re el evento )' tales factores
(como e n 10.< est uel ios a nalíticos)_
2. DISEÑO GENERAL
Como ya se m e ncionó previam e nte , e n c.< tos
estuel ios se rc-.d iZ!! una med ición s imultán ea
de un e"e nto e n saluel o e nfe rm<..-clad y de los
mctores que se cree c." .án asociad os a éstc.
A••, por ejemplo, p odríam os hacer u n esru-
d io sohre la pre,'alenda de cáncer g;í." r ico e n
la pobladón mayor de 15 a ños, y al mism o
tie m po, estu diar la p osihle asociación e ntrc
la e nfe rmeel ad y algu nos factores d e riesgo,
como el consu mo ele licor. Pa,ra tal o bjeto eli-
96
ERRNVPHGLFRVRUJ
senamos un estuel io e n el q ue se lome una
ele esta celad (ver aelelante, cákulo del ta m3-
ño de mUI..'S tra) ; lu ego realizam o.< mediante
cualquiera de lo . m étodos de recolecció n ele
d atos , la med ición simultá nea de l eve nto y d e
los I'dcto rc., de riesgo. Para nuestro eje mplo,
e n los su jetos selecdo nad os se el e termina la
frecue ncia d el cánce.r gástrico y se les pregun-
ta sohre e l co nsumo ele licor y o tros factores
d e riesgo ele int erés.
Cuando rea lizam o.' eSle tipo de estud ios
esta mos e"aIuanelo aI mis mo tie mpo d ifere n-
tc.' as pectos como los q ue se presen ta n a con-
tinuación (tahla 11- 1):
• La propo rción d el e "e nto e n sa luel e n la
po blac ió n de estud io (a+c) _
• La.< proporcio nes de los (acto res de riesgo
o prot ección e n la po hl adón ele estucl io
(a+ h).
• La proporció n de suje tos con la e n fe rme-
d ad y con facto r de exp osició n prese nte
(aJa+ h).
• La proporc ió n de su jetos con la e n fe rm e -
d ad y con fac to r d e c.'< posició n ause nte
( c+ d ).
• La prop ordón de sujetos s in la enfermedad
ycon mClor ele cxpo:o;idón presente (b/3+h).
• La pro porción ele s u jetos sin la e n fe rm e -
el ad y con factor ele ex posición 3u",e nte
(d /c+d) .
Pa ra el eje m p lo q u e traem os, es p osihle
e nto nces o bte n e r:
• I.a pro po rción de la muestra con cá nce r
• •
gaSlnco.
 Tabla 8-1. Diseño d e un eSludio transversal.

Evenlo o enfermedad
Sí No Tolal

PaClor de exposición SI a b a+b

en estudio No c d c+d
Tolal a+c b+d a+b+c+d 8

• la proporción de la muestra que consume
licor.
• L.. pm[lQrción de la mu,,""ra con cincer
g:btrico y que coosume licor.
• la pm[lQrción de la mu,,""ra con cincer
g:btricc,> y que no consume licor.
• L.. proporción de la muestra SIO cincer
g:í.-rrico y que coosume licor.
• la proporción de la muestra si n cincer
g:í.<trico y que no consume licor.
ót,,"<e que basta ahora, lo que se ba rea·
lizado no es m i. que un estudio descriptivo
de prevalencia, pero e l investigador ademis
de obtener esta información puede querer ex·
plorar posibles asociaciones entre el evenlo y
los faelores de riesgo en eSl"Udio, a la m:lOera
de 10.< estudios analitico.' (de cobortes O ca·
sos y contmles). Es claro que a diferencia de
.:SIO. últimos, sólo puede explorarse una pro·
bahle asociación entre el e\'enlO y algún factor
de riesgo; e-Sla situación es debida a la misma
forma como se diseña el esludio, donde por
la simu ltaneidad en la medició n del eveoro y
lo ' mccore", no es posible determinar amece·
dencia.
En nuestro caso, el invc.'Sligador podría
inleresarse por conocer cuánto mis riesgo de
cáncer g:í.<rríco lienen los sujelo.< que ingie.
ren licor comparados con los que no lo hacen
(an ál isis de cohorte.), O si los pacienles con
la enfermedad tienen m ás probahilidad ele ser
lomadores de licor que los que no tienen la
enfermedad (an á li.<i.. de caso.< y controles) .
Cuando se procede a realizar esle tipo de
análisi.< , la medida que ,,"<t;ma la fuer.m con
que están asodados e l e\'enco r el faclor, está
dada por la ,-nzl", d e J>,.e~V1I(!"cias ( Rl'), 13 cua l
se interpreta como una razón de dil;paridad
si se eligió el análisi.< de casos y conlroles, o
como un riesgo relativo si se \1''3 a anaJizar 3
partír del mccor de ri,,"'go, O S(.."3 como un eslu-
dio de cohortes.
En relació n con el ejemplo, dc:.' Seamo.< ""~­
plorar la fuer.m de la :t.<ociación enrre un fac·
lor de riesgo (consumo de licor) y un e\"eoto
(cincer gistrico), para lo c ual \'amo.< a realizar
la e\'aluación a partir de la enfermedad (an áli.
sis de =<os r controles):
lcnemo~ entonces que:
a . , úmero de personas que toman licor y tic·
nen cincer gislrico: 7 1
b . Número de personas que loman licor y no
lienen cáncer gi.rrico de eSlómago: 279
c. Número de personas que no loman licor y
lienen cáncer si.rrico: 35
el. Nú mem de persona.. q ue no IClman licor y
no tienen cáncer gástrico : 550 (tabla 8-2)

Tabla 8-2. Cáncér gástrico y consumo dé licor.

Cáncer gá.>rtrlco
SI No Tolal
SI 71 279 350
Consumo de licor
No 35 550 585
TOlal 106 829 935

97
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ".
l..a prevalencia del cance r g3!'itrtCO sera
. 1. Dene recordarse que se trata de estudios
10(,/ 9 35 = 11 ,3\\\.
l..a pre''3 lencia del consumo de licor es
350/935 = 3 ,4\\\.
En un análisis de casos y controle.~ , la ra·
zón de prevalencia.~ ( RP) se obtiene de la si-
guicnle manera:
8 momenlO de la encuesta '-<,tén enfermo o
(a x d )
RI' =
(b x e)
o Que en nuestro ejemplo es:
~ (7 1 x "50)
1 RP =
(279 x 35)
= ,2
Como en un estudio de caso. y de contro-
Ic.~ , la interpretación de la medida ele asocia-
ción se hace desde el efecto hacia la exposi-
ción, como si se tratara de una razón de dispa-
ridad u odds ratio (OR) ; en este caso la razón
de prevalenci:L~ indica que la probabilidad que
tienen los pacientes con cáncer gástrico de ser
consumidores ele licor es cuatro \'ecc.s la de los
• •
que no llenen cancer.
Pero ele otro lado cuando se hace el aná-
lisis como un esrudio de cohorte , c.~ decir a
panir de la expo$ición , se tiene que :
I (a+b»)
RP = - - - -
I (c+d»)
es decir:
(7 I f:n l) 0,202
(35 1:15)
- ---,,-::-:-::-- = 3,42
0 ,059
A la manera de un "-,,udio de cohones, la
med ida de asociación encontrada se interpre-
ta desele la exposición hacia e l cf(!cto, como si
fuera un riesgo relativo: en las personas con-
sumieloras ele licor hay 3, \'ec"-~ el ri"-~go ele
encontrar dncer gástrico comparado con I:L~
no consumidoras.
Es importante haccr unos comentarios al
respet."lo de 1:L~ meelidas encontradas:
98
ERRNVPHGLFRVRUJ
exploratorios, que apenas intentan identi-
ficar pronanks :L~ociaciones.
2 . En el mismo sentido, se aconsejan los es-
tudios trans)'ersales pam enfemledades o
exposiciones de larga duración, pues en
el =~o contrario , solamente captarían in-
formación de unos pocos sujetos que a l
con la exposición.
3. l..a diferencia entre lo encontrado en la me-
dición de casos y de controles (RP = 4) Y
la de cc.lhort"-~ (RR = 3, ) se dehe a que el
primer tipo de estudio se afecta, de manera
importante, por el tamaño de la muestra ,
encontrándose que a menor número, hay
mayor similitud con el "-,,udio de cohorte.
19ualment.e habrá ma)'or parecido entre
amba.~ medidones, cuando la pre'"'3Jenda
del evento "-~ menor del 5\\\. En mdo =~o ,
amha.~ medidas permiten obsef\'ar una cier-
ta igualdad entre los resultaelos.
4 . Cada una de las mediciones encontradas
debe acompañarse de su respeeti,·o inter-
valo de confianza (IC) . Recuérdese ade-
más, que para determinar significancia es-
tadística de asociación , dicho intervalo no
debe pasar por e l l.
Para el ejemplo, los cálculos para la esti-
madón del intervalo de confianza se realiza-
ron en el módulo Epimble del programa Epi
info (,.04, ontenit:ndose 10 siguieme:
PaJ"'~
la RP de , el intervalo ele confianza
del 95\\\ '-<' 2 ,6 a 6 , 1
P3m la RP de 3,4, el intervalo de
confianza del 95 % es 2 ,3 a 4,9
Obst:rvesc que en amnos ca~o.~ el intervalo
es mayor de 1, 10 que está a fayor ele una "er-
dadera a,;ociacic'm entre el consumo ele licor y
el cincer gi,trico_
3. TAMAÑO DE L'\ MUES'J'RA
Como se describe en otro capitulo, la validez
de los r<.'Sultaelos encontrados depende de
manera importante del tamaño de la muestra
que se utilice y de la metodología empleada
para la toma de dicha muestra, es decir si se
trata de un mu(!,;treo con asignación aleatoria
o sin ella.
El cálculo del tamaño de la muc."ra en un
estudio de corte se realiz.~ como. i se tratara
de un estudio descriptivo; para ello puede
utilizar e! módulo SU/lea/e que viene con el
programa Epi /lifo-
Para este cálculo dehen tenerse en cuenta
ciertas prem l.as:
o Conocer, aunque sea de manera aproxima-
da , el tamaño de la población (N) _
o Conocer, aunque sea ele manera aproxi-
mada, la frecuencia con que se presentan
el e"ento y e! factor ele exposición en la
población a estudiar ( P).
o Determinar el nivel de confianza (l-ex) que
se d(:,;ea tener en los re.. ultado... Siendo
el mas comúnmente utilizado e! valor de
95% o 0 ,9'. Esto quiere decir que el tama-
ño de muestra ofreced una confbnz.a del
95% de que, en un inten",lo determinado,
se hallará la verdadera pre'':llencia del fe-
nómeno en la pohlación
o
El ermr de muestreo (e) que se quie'r e acep-
tar. Nornlalmente fluctúa entre 1% Y 5\\', )'
es e! investi¡;:ldor quien a.igna dicllo valor_
Si se dc..ea tener un pequeño error en el
cálculo de la prev31encia de! fenómeno, de-
berá entonces 3l1mentarse el t3maño de la
muestra, pero, ele lo contrario -si se acepta
un olayor crror- la muestra disminuye.
Todos esto~ elemento~ eleherán conjugar-
se, puc.. el decielir por cierto ni"el de confian-
za o cierto error de muestreo, frac: consigo un
ma)'or o menor número ele individuos a ser
seleccionados, y con ello la afectación de re-
cursos, costos y tiempo para la recolección de
los elatos.
A manera de ejemplo, supongamos una
pobl3ción (N) de 25.000 persona., por estu-
dios previos se conoce que la prev3JcncJ3 (P)
de la enfermedad en dicha población es del
12%, 3dicionalmente aceptamos una confian-
za (1-«) del 95% Y asumimo.. un error (e) del
\\l . con e"a. condiciones se obtiene un tama-
ño de muestra (n) de 25] person3s, c¡ue son
las que de hemos ohtener medi:mte alguno de
los métodos ele muc..treo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Se sugiere realizar este )' otro. ejercicios
mediante el Epi Info, siguiendo la rutina: Epi-
Info= > Epitahle= > Muestras= > Tamaño
muestral = > Proporción simple.
4. VElII1'AJAS y DESVEN'J'.'\,IAS
Ventajas
o Son muy eficientes en el (:"mdio de fené>- 8
menos con pre\':llencias mediana.. o altas.
o Son relativamente poco costosos y rápidos
de ejecutar.
o Permite calcular la pre'~dlenci3 de los e\'en·
tos en s31ud y e,,,,luar, mediante nuevos es-
tudios, su comport3miento en el tiempo.
o Como tode) c..mdio de pre,.... lencia , sin'e
pam e,,,,luar el impacto ele las acciones ele
saluel en las pohl3ciones y la planificación
y administr3ción en salud.
o Permite explorar relacion s causa-efecto.
o Como en general se trata de una muestra
representati~d de la población , se ohtienen
la. persona. que tienen la enfermedad y
la.. c¡ue no la tienen, se puede considerar
entonce~ como el punto de partida para
futuro.. estudios de c:u os v• controlc.•.
o
Como tamhién se di. pone de los s ujetos que
están o no expuestos al factor de riesgo en
esrudio, pueden seguirse en tiempo)' de esta
manera realizar un esrudio de cohortes.
o Por IJ"dL'lrse de una investigación de tipo ob-
servacional, no hay m:l)'OrL'S requerimien-
tos éticos para la realiz3ción del L'Studio .
DebiUdades
o La principal dehilidad de este estudio es
que no e. posible calcular la proporción
de incidencia de la enfermedad en la po-
hlación , como sí podria hacerse en un es-
ludio de cohortes.
o Sólo pucden t!.\p/ora/'se asociacion 's cau-
sa·efecto. Como 1... medición del evento y
dd fuctor de riesgo se rea.liza en el mL.mo
momento no hay conocimiento de 13 an-
lecedencia de la exposición antes de que
el sujeto desarrollara el efecto.
o o son útiles en enfermedadcs o exposi-
ciones de corta durac ión en el tiempo .
o Como el cálculo de la mueslra se rca.liza
sobre la pre'~dlencia estimada de 1:1 enfer·
mcdad o la del faclor, pucde ocurrir que
no se recoja adecuad3mente en el esrudio,
la frccucnci3 de lino ele 10.< dos eventos.
99
 5. C ONCl SIÓN
Por la r><>~ihil iel ad de evaluar ~i muh á nea m e me
tanto el e ' 'Cm o com o la exposición , 10..< esru·
d io . transversal",< so n un hue n mé lodo p ara
el c:ílcu lo de pre' 'a le ndas )' exp lo ración de h i·
pó l es i~ d e asociació n ; pero daela su limitación
de estahlecer am ececle neia, los resul tados de
8 s u ~ med idont:. como ",. ru elios a na lili os de ·
he n ser ,~~to~ como mera., explo raciones de
p rohahle~ a.<odacione • .
LECTURAS RE<:OMEN DADAS
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Antecedentes, deflniciones,
clasificación y conducción de
ensayos clínicos controlados
Drtl. l'o/anda Torre s d e Ga/vis
1. ANTECEDE TES
De5de la segunda parte d e l sig lo XX la gen e·
rac ión )' con.~u m o de medieameOlO~ , así como
la ap arición de n ueva. tecno logías " ienen
creciendo vertig inosamen te, si n deja r de re·
con ocer " u imponan te impacm sobre e l cn n·
rro l de la frecuen cia y la le talidad de m uchos
prohle m as de salud , n o se puede olvidar el
inc re m e nto d e l o~ costo~ o=~ io n ad o p o r s u
cxces;,,,, u tili:r.aciÓ n, ya q u e segú n inform ación
se han inc re m e Olad o m ás que o tros g"'.ros del
sector salud y \",ria.~ \·cccs má.~ q u e el p rod ucto
int erno h ru to (PIB) d e much os países. De este
mod o , se p revé q ue e n el período 1997· 2005
el con.~u mo far macéutico mundial hah r:í cre·
cid o u n 6 'Al, p asando de 308.000 3 ' 06.000
millo nes de d ólare .
Ulllamada e xplosió n fa rmaco lógica p oste·
rior a la Segunda <i u erT'.1 Mund ial dio lugar,
e n tre los años 70 r 90, a g rande. ava n ccs e n el
trata m ieOlo d e e n ferm edades que a ntes era n
inexorahleme Ole monales o incapacitantes.
Este fe n ó me n o de re n ovación tecn o lógica n o
se ha limitado a la terapéutica far macológica,
s ino ra mhié n e n otro.~ cam pos d e la m edicin a,
por ejem plo e l del d iagnóst ico. In fo n u n ad a·
men te, este p rogreso no h a estado cxeOlO de
accideOle. por cf<."Ctos a d \'(:nos no d e tectad os
o p o rtuna me Olc , com o los a rrib uid o.~ a la tali·
do m ida a p r incipios de los años O. D<.'Sd e e n·
m n ces, la p reocupación por la segl/ rid ad de
lo., me d icame Olos h a co nt ri b uido a l de..arro llo
y aplicació n de métod os clín icos)' e pide:mio ló .
gicos para evaluar los bc n cfi cio~ y lo•• rk'Sgos
pote: nci:lles d e: cualqu ier tipo d e in terven ción
te m péut ica , "a sea farmacológica o no .
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tambié n e n los ú lti m os a ñ os se h a n venido
d a ndo cam bios p rofu ndo.~ e n la blí.~q u eda d e
nuevos fá rmacos, se comie nza n a desarrollar
m oda lidad es de te m pia gé n ica y la secuen cia·
ción del ge no m a huma no q u e p ued e re ,'o lu·
don ar la práct ica terapéu tica . Al igu al que con
los fá rm acos 'conven cionales" estos avan ces
p la ntean in e \~ t a h le.~ i ncen idumbrc.~ sohre su
eficacia J' seSll rid~/d, así como nuevo. retos
e interfogaOles, que d e rivan n o s610 d e la n a·
tura leza de la investigac ió n que los p rod uce
-qu e ya n o es ta n farmacológica e n seOlid o e.~ .
tricto-, sin o d e los ele:m e ntos que con fogum n
la revol u ción tecno lógica q u e se está vivien do
y el n uevo esce n ario in d u strial y de cris is del
estado d e h ien estar a q ue d an luga r.
Recienteme nte se ha d ado la im ponancia
qu e merece -<:om o d m é todo po r excelen cia
para eV'.1luar la eficacia y seguridad d e 1"" iOle r·
vcn ciones prevent¡'·",~ r re:rapéutica.5- al esrud io
de inte f\'Cnción o e nS3)'0 d ínioo. Den rro d d
e nfoque acrual de la medicina b:~~3d3 e n la evi·
de nci:l, se: h:t pm puL'Sto q ue e n la p ráctica m é-
dica d iaria se e mplct:n sólo I a.~ intcn'en ciones,
m edicam e ntos )' proced im ientos que hayan de-
m ostrad o ffia)'o r eflcacia y eficiencia a tn !>'é s d d
conocimiento ge nerado por los el/sayos c/íll ico.~
cofll m lad os COII ~lsigl1aciólI a lea/oria . En la
p ráctica médica acrual y d e nt m d el marco de la
legislación sohre d te m a, un ellSarO clínico con·
rrolad o que ha comparad o u na terap ia cOOlra
mra, es la no rma acepl3da po r la cu al se: juzga la
u tilidad )' segu ridad de una íOlervcnción.
n o d e lo.~ prime ros e nsaros clín icos, el
llevado a cabo por el sabio p rofe t!l Da niel d e
Judea, quie n cerca de 600 años :I.e ., compa·
ró los efectos sohre la salud d e la d ieta ve·
geta ria n a dura nte d iez días con la del rey d e
101
Ba bilo nia, se de~cribe 400 a ño . má.. ta rde e n
e l Libro de Da nie l e n la Biblia . No ~e pue d e n
o lvida r Otros es ru d i o~, por ejemplo el ele Gol·
be rger sobre preven ció n de la p elagra eon
die la e n 19 1 - , e l e sru d io d e A.. t y Sch lesi nger
sobre d iez a ñ o~ de Ou orizació n d e l agu a e n
e l o rige n y experie ncia d e n iñ os co n carie s
d e nta l.
En 1920 R. A. Fis h e r dc.. a rro lla la técnica
de la asig n ación aleato ria com o un principio
b$ ico del d ise ño exp eri me nta l, inicialme nte
la u tilizó e n im'estigacion es e n el campo d e
la agrono m ía. l.a a plicación al ca mpo de los
e n~ayo~ clín ico... e n salud sólo tuvo luga r e n
19 40 . La a u toría d e l p rim e r c." ud io cl ín ico
con asignación a leato ria con justicia se otorga
a Sir Au ~ti n Bradford HilI, quien estan do e n
la Escuela d e Hig ie ne y Medicina Tr o p ical, e n
¡.ondrc.. , c ulm in ó el pri me r e n~ay{) cl ínico con
a~ign ació n aleatoria sobre la tera p ia combin a·
da para la tube rculo~is pulm e)n a r, incluyendo
la estrepto m icin a, e n trc.. históricos e nsa)"os
clín icos con asig nación a leatoria, los resu l·
tados publicad os e n el d e l Mt.-dical Re~carc h
Council de G ran Bre taña ) con gran f ('''$onancia
m u nd ial, so n e l hito que abrió una nueva e ra
e n el d e"e nir d e la medici na)" produ jo un ver·
cl:!dero cambio de paradigma.
2. D EFINICIONES
• lo,'estigaci6o
La investigació n se d e be e nte nder com o el
p roceso o rde nado que tieo e com o propó:; ito
='p o nde r una p rt.o.gu nta b ien fo rmulada. O
se trata d e alm acena r d a tos de forma in d iscn·
ntinad a s ino de: un proceso siste mático, nrga~
n izado y objeti"o destinado a =.po nder una
p n :gu nt a. L'I palabra sistem á tico s ign ifica q ue
a pa rtir d e la formulación ele una hipó tesis u
objetivo de trabajo se recogen los d a tos segú n
un p lan p reestablecid o q u e , una vez an alizados
e int erpretados, modificarán O a ñadirán nue"os
conocimientos a los )"a existe ntes .
• En..,ay o clínico controlado ( ECC)
Es toda evaluación experim e ntal p lan ead a, di·
se ñ ad a p ar a respon de r las pregun ta... sobre la
eficacia )' segu rid ad de un p roducto , s u sta ncia,
me d icam e n to, técn ica d iagnóstica o te rapéut i.
ca , o su nueva forma d e util ización, q ue a tra~
,,6 d e s u aplicación a seres hum an os compa ra
102
ERRNVPHGLFRVRUJ
los re. u ltad os e n el grupo que reci b e la inte r·
,'e n ción con o lro g ru po co ntrol. La asign ación
d e los part icipa ntc.. a los g rupos se h ace e n
fo rma a leato ria.
• Indicador de rc., ultado final
l)su alme nte , un ECA (e nsayo cl ín ico con asig.
nación aleatoria) b u...ca medir y com parar even·
to~ d ifere ntes q ue e. t:Ín presc nte~ o ausen tes
d espués de q ue los part icipa ntc.. reci be n las
intcn"Cnciones. E.'itos even tos son un r<.."Sulm·
d o p ri m a rio o secundario q u e ~e p ropon e para
juzgar la cfecti,~d ad d e l tra tam iento )' se llam an
lo... resultado..<, e n ing lés elld poillt .
El ind icad o r d el re~uh ado fi n a l d e l estu dio
d e be establecerse previam e nte , lo mis m o q u e
el p eriodo d e o bservación que dependerá d e
lo q u e ' ':l a e ' 'a luarse. Bajo estas con diciones,
segú n Cu rtis 1.. Me ine n , los e~tu dio.., d e g ru·
p o... q u e son tratados}' seguidos e n d ifere ntes
p e r íod os de tie m po, com o aq uelkls e n los q u e
i",'olu cran g ru pos d e co ntrolc.. históricos n o
lle na n los requ isitos com o e n..-a)·os clín icos,
tampoco califican com o tales los estud ios q u e
se Ilev:tn a cabo e n a n i m ale~, o c.. tll d io~ in v i·
1,.0 u san do s us ta ncia.., o te jido huma nos.
• En.sayos clínicos con 3., lgnaclón alea-
toria (ECA)
Los ECA son u n a d e I~ herra m ien ra..- m ás po-
d er()_~..- y revolucion ari as d e im ·estigació n. En
ese nda so n c..lUd ios e n los cu a les loo p arti·
cipa nt es son asig n ado.., a leatoriam e nte a dos
grupos, p ara e"alu a r la eficacia y segu ridad d e
. .,
una Intervcn Clon .
lJn ECA c., un estud io cu a n titati,·o compa·
rati,·o e n el cual u n gru po de investigadores
realiza u n c.x perime nto , estu d ia d os o m á.. in·
te f\'e n ciones e n grupo... de in d ividu os a... ig na.
d os a leator iam e nte .
En síntc..is, son c.,tudios controlad os d e
intcn rcnción o expe rime ntales, e n los cuajes
el invcstigad or 3..ig n a los part icjpantc., e n fo ro
m a a leator ia a d os gru pos O m ás d e intef\'e n·
ció n y evalúa lo..' rc..u hado..' c u a ntita ti"am e nte
a tr-.l\"é.. d e las di fe re n cias e n contmdas e n tre
los m L,m os .
Jad ael e n s u lib ro sobre e nsayos clínicos,
relata sus inq uierudes sobre lo.., ECA, por ser
muy ,'u lnerables a sc.'gos, im p reci..-ió n, po lftica
y falta de rele,'an cia e n todas las fasL'S de . u de·
sarrollo y e n todas las á rea.. d e la ate nción d e la
salud. Al traJ ladarse a McMaster, donde actual·
mente es Director del Evidence Bascd P......cticc
Center y eo-Director de la Canadian Cochrane
Network consolidó su convicción sobre la im·
ponancia que poseen otros factures diferentes
de la e,'idencia deri''3da de los ECA, sobre la
las dec~<iones clínicas V• los resultados finales
en el cuidado de la salud: • ... comencé a captar
la complejidad de las interacciones humano·
humanas, hunlann.información , humano·tcc-
nolog;a e información·tecnología... empecé
a contemplar los ECA como poderosos , pero
vulnerables, instrumentos capaces de hacer
imponanl<."S, aunque pequeñas, contribucio·
nes a un gran rompec abezas en el que mucha.<
piC7~" continuamenle cambian su forma, la-
• • •
mano y palron.
Continua diciendo: . c.< uno de los instru·
mento. de investigación má.< . imples , podero.
sos V• re'·olucionario..· . Al calificar el ECA en
tal forma , ach'iene sobre la necesidad de reali·
zar c.<fuerLos en el sentido de protegernos de
nosotms mismos en e! proceso de su diseño,
aná_IL~is, discnlinación y utiliz.1dón.
Este tipo de estudios ba dado lugar a con·
troversia, en c.<pecial en lo referente a con·
tabilizar los evento.' y atribuirles r(:,;ultados.
Sacken }' Gent exprc.<an cómo el problema
subyacente
•
reside en la necesidad de evitar
conclusiones errónea.< sobre e! valor de la te·
rapia que se investiga, teniendo en cuenta que
puede baber confusión sobre los objetivos o
los resultados de! ensayo .
Por Olra parte, los ECA dehen ser rele·
vantes y pertinentes en cuanto a la población
sobre la cual se realizan. Esto re,~ste especial
imponanci:1 en los paíscs en via de desarrollo,
donde las decl.iones en e! campo de la salud
deben ser no sólo científicamente dHda.s, sino
también útiles en e! contexto de los servicios
existent(."S (Garoer et al. 199 ) .
• Participantes
1":15 personas que lOman parte en un ECA se
denominan particlpallte.< o poblacióll de es·
IlIdin. Los panicipantc.< no necesariamente
presentan la enfermedad , el c.<tudio se puede
conducir en voluntarins sanos, cn parientc.< de
pacientes o en orras personas de la población
general. Los investigadores diseñan el c.<mdio,
administran la inten'enc ión, e''3lúan los H:sul·
tados r los analizan .
ERRNVPHGLFRVRUJ
• loten'ención
Incluye accionc.< de naturaleza variada como
las cstrategia., preventi,'3s, Ia.< prueba.< diagnós-
ticas, programas de tamización o tratamientos.
Por e jemplo, en un c.<tudio en que se
asignan en forma aleatoria paciente. con aro
tritis reumatoide par.. recibir ibuprofeno o un
nuevo medicamento anliinAan13torin no es te-·
roide (Al E) para el alivio de dolor, los i,wes·
tigadore.< pueden ser usted y su equipo, lo.'
participalltes son los paciem(."S con la artritis
reumatoidea , la IlItenoenciólI la a.<ignación al
ibuprofeno y el nuevo medicamento y el il/·
dicador de resultado final de la eficacia de la
inten'ención /1110 escala para evaluar el dolor
aplicada en forma ciega a los do. grupos.
• Grupo "":pcrim.,ntal )' grupo control
orrnalmcntc, se cnn., ídem una de las inccnrc:n·
ciones como palrón de comparación o grupo
cOlltml, yel grupo de panicipanrc.< que recibe la
intervención en estudio se denomina grupo
e:>.perimelltal. El grupo contml puede ser defini·
do en el estudio como el que recibe el tratamien·
to convcndonal, un placeho O ninguna intc:n'cn·
ción. El otro grupo se llama experimental.
Los EGA son también llamados (."Studios
experimentales }'" que los in"c.<tigadorc.< de·
ciden sobre el número y el tipo eJe interven·
cion~~, así como en el réginlcn, cantidad, ruta,
V frecuencia de admin~<tración de la imen·en·
•
ción que se aplial a los participantes. Lo ante·
rior bace que también se denominen estudios
de illteruencilm para diferenciarlos de los e.<·
t/u/ios o{>.<ervaciollales, como los de cohone y
ca<os y controles, en los cuales el investigador
solo obsen'3 e! resultado, pero sin inten't!nir
en la a<ignación de 10$ factorc.< estudiados.
En resumen, los ECA son los experimen.
tos cuantitativos, campa_fati-vos, controlados
en 10.< cuales un investigador o grupo de in·
vestigadores c.<tudi:1 dos O más inten'enciones
en una serie de indi,'iduos que los reciben en
forma aleatoria.
• A"ignación aleatoria
GonsL<te en que lodos I~ panicipantc.< tic·
nen la mi$ma probabilidad de ser asignados
al grupo controlo al grupo c...-periment:11. La
asignación ... un grupo no depende del investi·
gador, ni es determinada por los panicipantes
del estudio.
103
 A pc..ar de ser muy sendllo el principio
de asignación aleat:oria , con frecuencia es mal
manejado por algunos clínicos e inves[igado.
res y aun por algunos revisore. de anículos
cicnóficos o editores. Es necesario insi.¡tir en
que sL.temas como la f(:cha del nacimiento,
el día en que consuha el pacienl.e, el núme·
ro de identificación de su cédula, no aseguran
que cada uno de los panidp:'"tes tenga igual
oponunidad de ser incluido en los grupos
de estudio. Por consiguieme, és[os no deben
considerarse como mé[()do. que generan la
adecuada asignación al azar.
Es[os métodos se descrihen a menudo
como · pseudo.azar" o "cuasi·azar··. El princi·
pal problema asociado a esto.. es que el C(l'
nocimiemo del grupo sobre la forma en que
un panicipante se asigna, puede afectar la de-
cisión para entrar en el en-'a)'o )' es [O puede
sesgar los resultados del mismo. Sin embargo,
si nadie interviene delihcradamente, estos (:s-
ludios podrían producir los grupos bien equi.
librados. También c."jste ciena posibilidad de
que puedan afecrnrse f:ícilmente 1a.5 asignacio.
nes generadas al !IZar.
Los esruelio.. que usan el pseudo-azar o
métcx:lo..tii cua..tiij·alc:atoños eJe asignación , t3m·
hién se conocen como BIlS€lyOS clínicos eo,,·
trolado.. 1/0 aleatorios. Junto con los ECA,
esto.. ensayos forman el grupo ele estudios
denominados ensayos clínico.. comrolados.
De hecho, el ECA también e conoce como un
ensayo clínico controlado. En ocros término.•.
[Odos los ECA son ell..a}'o .• clínicos controla·
dos, pero no [Odos los ECe son ensayos clíni·
cos aleatorios (ECA).
Se ha enconrraelo en es[udios sobre el
tema, que solamente 32% de los informes des·
criben un mét:Oelo adecuado para generar una
secuencia de números al a7M, )' solarnenLe 23%
la información sobre que tipo de medida.. se
han tomaelo para encubrir la a.signación hasta
el momen[O de la asignación del tratamienw.
Sólo un 9 % describieron la generación de la
secuencia ele los números aleatorios}' la forma
de ocuhar la a...ignación.
• Farmacoclnélica
Se cntiende por L'II a los procesos de L-valuación
de la absorción, dL5tribución, metabolismo y
excreción }' del componamic:nto de un medica·
mento o vacuna (cn un organismo viviente) .
104
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Placebo
E... una sustancia inactiva cuya presenlación
puede ser plldora, líquido o polvo Y que no
tiene v-ollor [erapéutico. En los en..a}'os clíni·
cos, se comparan a menudo los tratamiemos
experimemales con lo.. placehos para evaluar
la dectivielad del tratamien[O. En algunos es-
tudios, los panicipantc.5 en el grupo control
recibir:ín un placebo en lugar de una SUMan·
cia activa o tratamiemo. Desde la ética lIilllJlÍlI
participaflte ellfermo debe recibir 1111 placebo
si se cuenta eOll UTI IralalTliellto bl!llf!ficio~{o
ya cOllocido.
• Estudio placebo controlado
Es un mét:Odo de in"c.5tigación sobre eficacia
de un fármaco en el cual una sustancia inactiva
(el placebo) se da a un grupo de panicipantes,
mienrras que al otro se la da el f:írmaco en es·
tudio. Se comparan los resuhados obtenidos
en los dos grupos para ver si el tratamiento en
im'estigación es más efiC"dz que el placebo para
tra!:'olr 1:1 condición en estudio.
• Efecto placebo
E.. un cambio físico o emocional , por tanto no
es el <c...ultado de una propiedad especial de
la susmncia, sino debido al uso del placebo. El
cambio puede ser benéfico r reAejar las expec·
tativa.. del panicip:LOte o persona con relación
a la sustancia que cree estar tomando.
• Estudios prcdinicos
E.. la comprobación que ocurre antes de los
ensayos en los scre.~ humanos, y se refieren a
los t.'Studios de f:írmacos experimentales en el
tubo de ensayo o en animales.
• Ensayos clínicos de pre\'enclón
Los ensayos de prevención se re.fieren a los
cn..-ta)'os para encontrAr las mejores intcnrcn·
clOnc.. para prevenir la enfermedad en las
persona.s que nunea han tenido 1:. enferme·
dad o impedir que una enfermedad vuelva :1
afectarla. Est:Os pueden incluir medicamemos
vitamina~ , vacunas, minerales o ca.mhios del
estilo de \'ida .
• Protocolo
E.. el plan del estudio en que se basa todo ensa·
yo clínico. El plan se. diseña para sah~olguarcJar
cuidadosamente la salud de lo.. panicipantes
a~i C(lmo pa ra da r la = 'pue..ta a la., p regun-
Ia.' e~pecíficas d e la investig3ci6n . n p rom-
colo de~cribe q u é ti pos d e pe~(mas pue d e n
p:.n ici pa r e n el e n sayo; el c ronogram a de las
prueba. , p rocedim ientos, me d icacio ne~ y d o -
s ificaciones; )' la duraci6n d e l estud io . En un
e n. ayo clín ico los p a n ici pa ntes q u e ~igu e n un
p ro tocolo de be n ser vl.. os regular m e nte po r
e l person al de la investig3ció n paJ".1 s upervl.ar
s u ~a lud y d e te nn in a r la segurid ad y cfec!Í,'i-
dad del traClmie nto.
• A.~lgnaelón aletorla
Es el mé todo que aS<''-gllr:l la igu ald3d d e opor-
tunidad es e n la asign ación de los panicipantes
del esrud io a lo.. g rupos del tra tam iento , con
base e n las proba b ili(13des y utilizando el a za r.
La a..ig n aciÓn aleato ria m in imiza las d i-
fe re n cia.' e nt re los g rupo.' dl.. ribu yendo la.,
pe rso n as e n igu al p ropo rci6n con relaci6n a
las caracterÍ5ticas p a niculares (con ocidas O
descon ocid as) e n tre d os o m ás br:lZCls (trata-
m ie n to. ) del e n sayo_ lo., investigad o res, e n el
m o m e nt o de in iciar el e~ ru d io n o d e be n d e -
cid ir qué p acie nte se asig na a c lda brazo d e la
int.erlcnciÓn e n c~(ud io.
• Ens ayo clínic o aleatorio
El e n sayo clín ico a leato rio <'-:i un esrudio en q ue
los pa rtici pantes son a~ignad os al azar a d ~ o
m á.. b r:l7_oS del trata m iento e n un e nsaYO •
cl íni-
co. De vez e n c u a ndo se u tili7_, n los p lacebos.
• E.~udlos de rlesgo/bc.nefldo
Es el ri<'-:igo recibido p o r los [l3nici pa ntes e n
forma ind ividu al versus los bene fi cios pote n-
cia les. Pue d e d iferir dependien do de los ind i-
viduos y d e la con dici6 n e n que se les tra t6 .
• Ens ayos sobre tamlzadón
Se refiere a e nsayos q ue evalúa n la me jor m a-
n e ra d e detecta r ciertas e nfe nnedades o con-
d icio n e~ d e salu d .
• Efecto eolateral
n efecto colate ra l es tod a acción indesea ble ,
com o efecto d e un tratamie nto . Los efectos
n egativos o ad versos p u e d e n ind uir dolo r de
cahcza, n áuseas, pérd ida d e l cabello irritaci6n
s u perficia l, u otros p roblemas ñsicos. En un.a
s ustancia c "peri me n tal debe n evalu arse los
efectos colate ra les inmed ia tos y a largo p lazo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Estudio simple elego
En inglés ·sil/gle-hlil/d sllldf', e~ aq u e l e n q u e
la m e d icación q u e ~e está tom a ndo el p acie nte
es d escon ocida p o r é l mis m o )' po r e l investi-
gador; ta m hién se d e n o mina estud io con e n-
m a.<caramiento sim p le (sfl/g/e-m ask ed sttJdy) .
• Tratamiento e.. tándar
Se e n tiende por tal al t,..lIam iento d e am p lio
uso apro bado p o r la Food a nd Orug Adm in is-
tra tio n (F OA) o s imilar, q u e se cons idera com o
efect;,'o para cien a e nfe rme d ad ~) cond ición .
• Atend.)n es tándar
E.. e l tratamiento o régi m e n d e m an ejo m éd i-
C(l basad o e n el c..tado del arte con re laci6 n a
la ate nción o cu id a d o d e l pacie n te .
• SignIflcanela cstad í.. lica
E.. la proh a b ilid ad de que u n even to O la d i-
fe re n cia e n SU p rese ntación e n do.. O más
gru pos no haya ocurrido c" d us ivam e nte por
ca.ualidad. En los e n~ayos cl ínicos, el n ivel d e
signi fio nci3 estad ística de p e nde del n ú mero
d e part icipan tes e... udiad os y la.. o h servacio-
nes que se hicie ro n, así co mo la magnitu d d e
la.. di fe re n cias ohse rvad as.
• Ensayos de tratamiento
Se refiere n a e nsayos cuyo o b jeti,'o es proh ar
nuevos trata mie ntos, nuevas combinacion c:s
de f:i rnl:lCos. O nue \'O$ acc rcami c nto~ a técni·
ca. de cirugía o ter:lpi3 con rad iac i6 n.
• Toxicidad
E.. un efecto ad,'crso pro ducid o por una d roga
o med icam e nto quc es perju d icial a la salud
d e l participante. El nivel d e toxicid ad asocia-
d o con un fá rmaco variará depe n dien do d e la
con d ició n e n q u e se u sa pa.ra t r:l~lmi e nr o .
• Tratamiento INO (III vestigatiollal III!W
drllg )
Sim boli7.3 la a p licación de u n nuevo fármaco
q ue aú n es p a rte del proceso de investigaci6n
p re,'io pa ra recibir la aprohación d e la FOA
p ar a ser come rcia lizad o bajo la.. n o rmas e n
los Estad os n id os d e Am é rica. Hace p m iblc
que nucvo.'i m edicam e ntos prome tedores cs--
té n d isponihlcs te m p ra namente para los parti-
tip antes e nferm o.. sin c.'peranzas, tan pro nro
com o e l p rocc..o de desarrollo lo haga posible.
105
 En esta forma el tratamiemo e. t:í di~po­
nible antes de que comience el mercadeo ge-
neral . habitualmeme duranle la fa~e 111 de 10$
estudios. Para ser considerado candidato a un
trntamiemo I D, un panicipante no puede ser
elegible par'~ el ensayo e1ónico definitivo.
CLASifiCACiÓN
Lo~ ECA ~on descritos y c1a<ificado.< en dife-
reme~ forma~, prc.<entamo~ la~ de mayor uso
actual.
• ECA según los aspectos de las intervc.n-
dones que e\'alúan
• En.s ayos expUeallvos y pragmállcos
L-1 difcrcncia emre un ellYl)'o explicativo )'
uno pNlglllátlco puede c.xplicarse consideran-
do que el primero es más estricto, c.xige que
los do~ grupos ~ean altameme comparablc.< )'
a menudo utiliza placebo como comparación,
cs posihlc que ~ exija el periodo de " lavado"
para controlar el efecto de otras imervencio-
ne. , por ejemplo. en el ca<o de un nuevo me-
dicamento para el tratamiemo de la hiperlen-
sión, si se utilizaban diuréticos dehe aplicar~
la etapa de lavado, para controbr su efccto
sobrc los resultados del tratamiento bajo es-
tudio. Ademá~ el indicador para la e"aluación
de resultados debe ~r un "indicador duro",
cn este caso la modificación de las cifras dc la
tensión artcrial.
Los ensayos pragm:itico.< (también llama-
dos de mane jo) $e diseñan no sólo para de-
terminar si la intervención produce el efecto
esperado, . ino también para describir toda.<
las con~ccuencias eJe !'tU uso, tanto hcnéfica~
como perjudiciales, bajo circun~tancias que
imitan la practica real. Para logr'dr lo amerior,
los studio~ pragmático~ tienden a usar crite-
rios menos estricto~ para incluir a los pani-
cipames, aceptando características heterogé-
nea.<, . imilarc.< a lo. aplicados por los médico$
en su práctica diaria. Adem:is, tienden a usar
como control ot.ro medicamento (p . ej ., el
nuc\to nlcdicamcnto antihipcrtcn$i\'o contra
un I>-bloqueadnr), los regímenes son flexibles
(p . ej ., do. i~ de 20 mg vía oral eada seis horas,
reduciéndola O aumentandol:, en 5 mg según
el componamiemo la prc.<ión )' la pre~ma­
ción de efectos adversos). El an:íli~is de 10$
106
ERRNVPHGLFRVRUJ
resultado. en lo. pacientes que recibieron la<
imen·encione. incluye el uso de " indiC3dore~
blando~" tales como medidas de funciona·
miemo sc.xual o calidad de vida.
Aunque lo~ acercamientos emre 10$ dos
modelo.< (explicati"os y pragmáticos) son
razonables e incluso complementario., e.
imponante que se entienda que ellos repre·
sentan los extremo~ de un c.<pectro y que la
mayoría de ECA incluyen una combinación de
elementos de cada uno. El problema impor·
tame c.< si los inV(.'Stigadores logran la mejor
combinación de elememos para contestar
la (~) pregunrn (.) objeto de iO\'estigación .
• Ensayos sobre la dleada L'erSIIS ensa-
yos para evaluar la c.fecll\·ldad
Los EC.A ~ clasifican según ~e refieran a e\'3-
luación de la eficacia o la efectividad de una
inten·enciÓn. E~tos do~ conceptos , con freo
cuencia , son mal entendidos .
La eficacia se refiere a 1:\ forma como
en una inten'ención se obtiene el =<ultado
esper'~do en la~ persona.< que la reciben , lo.
diseño.< para establecer la eficacia (ta mbién
denominado~ ensayos de eficacia) tienden a
ser en.<ayo..< explicativos, )'a que ellos ~ dise-
ñan para obtener la e\'aluación "limpia" de los
efectos de la int.ervención.
En c.<Ie caso, los investigadorc.< no sólo
esmn interesados en averiguar cómo actúa la
inten'ención, su mcta principal e~ incluir par·
ticipantc.< que scguirán 13.< inslrucciones y re-
cibir:ín la inten·encíón. Hasla que punto lo.
panicipantes del estudio ~iguen Ia.< instruccio-
nc.< dadas por 10.< invc~tigadores ~e denomina
"adherencia". Una alta :,dherencia se puede
lograr f:icilmente cuando la administración de
Ia.~ intcnrcncionc:s t:~ completamente contro·
lada por los investigadores o por otros profe-
sionalc.< de salud que no L'St:in actuando como
iD\'estigadore~ pero son un sopone para el es-
tudio, por ejemplo en el caso de un ECA que
evalúa los cJectos de cirugía de des\·iación de
una arteria coronaria (bypass) en p:Jciente~
con angina ine!)table.
La adherencia es más difícil de lograr
cuando Ia.< intervenciones son admini~trad:ts
directamente por los pan icipantes, cuando el
estudio tiene una duración larga , y cuando
las intervenciones tienen que ser administra-
das varias vecc.< al día . Volviendo al ejemplo
del med icamento antihipertensivo discutido
anteriormente, la adherencia depended de
hasta que punto los participantes toman las
tabletas antihipenensiva., como les fueron
prescritas durante el estudio. l.Qs investiga·
donos pueden elegir la inclusión de pacientes
que ya han mostTado alta adherencia en otros
(."Studios.
la efectividlld se refiere a si una inter·
venciÍln ofrece resultados en la., personas a
quienes ha sido administmda. Estos ECA tamo
bié n se denominan "ensayos de efecti"idad-,
tienden a ser iguales a los denominados ensa·
yos pragmáticos, )"a que intentan evaluar los
efectos ele la intervenció n en circunstancia.."
similares a la encontrada por los mé d icos en
su práctica diaria. El diseño de los ensayos
de efectÍ\~dad es, en general, m :ís simple que
él de ensayos de eficacia , porque tienden a
seguir criterios de inclusió n menn" estrictos;
pueden evaluar regímenes flexibles, y permi.
ten a los participantes aceptar o rechazar la.,
intervenciones ofrecidas. Habitualmente, los
ensayos de efectividad e\'lllúan las interven·
cione" co n eficacia ya comprobada, cuando
ésto., se ofrecen a un grupo heterogéneo de
personas bajo la" circunstancia" clínicas or·
dinarias.
En general, estos ensayos se diseñan no
para descubrir I:L' posibles diferencias en efi·
cacia o efectjvidad entre dos o má., interven·
ciones, sino más bien para demo..r.r:tr que las
intervenciones son , dentro de c iertos lím itLOS,
igualmente efectivas o eflcacc.•. E.,tos ensayos
t:lmbié n se conocen como ensayos de equiva.
lencia. A menudo, buscan demo.'trar que una
nue\'ll inteJVención (o una más conservador:t)
es por lo menos tan buena como el tratamien·
to normal cnn\'cncional.
• ECA según exposición a las Inten'enclo-
nc., de los participantes
• En...ayos paralelos
En la mayoría de los ECA se aplica el diseño
paralelo también conocido como ECA COII di·
sello de 8 rupos "arlllelos . En este tipo de (.os·
rudin cada grupo de participantes se c."\'(lone
solamente a una de la., intervenciones (grupo
expetimenral con el nuevo f:í rmaco /Jersus
grupo conrrol co n p lacebo o el f:írmaco ya co·
nocida) durante todo dtiempo del estudio.
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Eosayos cruzados o flcrossover "
I)n ECA tiene un diseño cros.«wer o c ruzado
cuando cada uno de los panicipantes recibe
la., dos intervenciones en estudio en periodos
suc('osÍ\'Os. El orden en que los participantes re-
ciben cada una de las inter"encionc.. del (."Sru-
dic) es determinado al azar. En los ensayos (.'On
el diseño cl"O.<,<o/Jer la comparación se lIe"a a
cabo en cada uno de los participantes, (siendo
cada uno su propio co ntrol) m ientras q ue en
los d ise ños " paralelos· las comparaciones se
hacen entre los grupos de participantes. F."e
diseño mejora la \'lllidez clínica y est'Jdistica de
los resulrados obtenidos en el estudio con un
menor número de panicipantes que el reque-
rido en un diseño paraldo.
El tiempo durante el cual cada una de las in·
tervcncionc., se administr:t y se e\'3lúa se llama
período. El dl.eño crosso/Jer m ás simple inclu·
ye sólo dos periodo.'. Por ejemplo, en un es-
tuclío sobre un nuevo analg¿--sico, el grupo de
in"estigaeJorc., puede asignar ak':3toriamente
cada paciente para recibir el nuevo analgésico
primero )' luego el placebo, o viceve~ -el pla.
cebo primero y después el nue'TI a nalgésico.
I.o.s cnsaros c,.ossnveT no siempre son
apropiados. Cada yez que usted lea el in forme
de un ensayo con c..te d iseño debe explorar
hasta que punto las reglas b:ísicas se siguen.
• I:.'sU/s illten'SlIciolles debell uSllrse en 11Is
t!llfe"'lIedades cr(Íllica~~, incurables.
Los pacientes que se cu ran por una o más eJe
la.. intervenciones no serán elegiblc.' para los
periodos subsecuente" de un ensayo crosso-
L'Sr. Esto significa que la habilidad del diseño
para producir la.. compar:tclones en el mismo
paciente se pierde y la., caractc.J"Ísticas b á..ieas
de los particifYJntes en cada período serian di·
ferentes. Ignorar esta regla puede sesgar los
resultados en forma sustancial, pankularmen.
te, cuando un ensayo cros~~over se usa para
comparar el cfeelCl de un fármaco que pueeJe
CUl""'dr la enfermL-cJad oo n un placebo.
• Los efectos de 11Is inter/Jenciones deben te·
ner UII resultlldo rápido y por UllltO UlIlI
duración cortll.
El cu mplim iento de esta regla minimi:za el
riesgo de abandono dentro de cada perío do y
ayuda a conservar L'Stable el número de parti.
clpantc.~ , además si lo.. efectos de 13 interven-
107
ción son de duración cnrta esro hace menns
prohable su pers;,;tencia durante la admin;,;-
tració n de la otra intervenció n al hacer el cru-
ce de los participantes.
Cuando lo.' efectos de una intervención
todavía están presentes durante la e"aluación
de la olra intervenci6 n, se denominan efectos
residuales v• si se ohserva diferencia entre la.,
inteniencionc., ésta puede c.xplicarse por el
orden en que se dieron las intenienciones a
105 panici(Y.lnles, esta situación se llama "in-
teracción del lratamientn-período" )' puede
invalidar los rc.,ultad"" del ensayo.
Los efectos residuales pueden predecirse
cuando su duració n ,..s hien conocida. En estos
caso." pueden prevenirse separ_lOdo 1"" perio-
dos del estudio por un período de tiempo. u-
flCie nte para lograr que los participantes estén
pre''Íamente libres de la in"uencía de la primera
intefl"Cnción cuando ellos recihan las próxima.,
intcf\"Cn ion s. Este tiempo tamhié n es conoci-
do como un período del - la,,,,do- o · ·w~L~boll"'.
• En...ayos factoriales
n ECA tiene un diseño factorial cuando evalúa
separadamente v:uias in ..cn'cncionc~ expcf'i·
mentales o su comhinación y las com(Y.lra CI)n
un grupo control, monitoreando en forma se-
parada cada una, pudiendo así suspender una
pane del C!Studio, micntra.. la otra continúa por
ejemplo, en el estudio sohre la salud de los mé-
dicos'_ Se aplicó el diseño factorial para estu-
diar el efecto de la aspirina para la prevención
del infano agudo del miocardio (IAM) y lo.' ~ ­
camtenos (Y.lra la prevención del cáncer.
Los [Ydnicipantes se a.,ignaron al azar a los
dos hrazos de la investig.'1ció n , al primero para
prohar la aspirina L'f!rSIIS placeho; y al otro ~­
carotenos uersus placebo. E."e diseño permite
a lns in\'c.'tigadores com(Y.lrar las intervencio-
nes c.xperimentales con el gJ"upo control y la
posihilidad de rc.'ponder en forma separada
cada pregunta al comparar las inrervenciones
experimentales, por ejemplo, en el estudio
de los m édicos se term inó anticipadamente
el brazo del c." udio relacionado con la prc-
"eneió n de enfermedad coronaria con aspirina
por comprohar s u acción preventiva y el hrazo
correspondiente de los jH:aroteoos continuó
ha."a e 1 fi nal .
Otro ejemplo de c."e tipo de diseño c.'
el ensayo clínico Women ' s Heath lnicialive
108
ERRNVPHGLFRVRUJ
(WHl) en el cua l se incluyeron aproximada-
mente 68.000 mujeres posmenopáusicas con
el fin de investigar como rt.'Sultados principa-
les: cáncer, enfermedad cardioV"dscular )' os-
teopor""i" y s u a~ociación con fr-dcturas .
E.'te tipo de estudi"" se lleva a cabo cuan-
do existe un genuino interés en responder
var' i ~L4i prcgunm.."i, y se conoce que: las intenT
en·
dones no \"3n a producir interacciones entre si
o por el contrario. ex;,;te interés en evaluarlas.
Habitualmente incrementan la eficiencia de
los t.'Studios.
• EeA según el número de participantes
• Desde n = 1 a mega ensayos
Los ECA pueden incluir de uno a miles de
participantes, pueden tener un número de
participante. fijo n ser secuencialc." pueden
involucC"J.r uno n muchos cent.ros.
L"" ECC; con un solo participante han sido
amplianlcntc utilizados, son hásicamenlc cstu·
d ios cros..WL'f!r en los cuales el participante re-
cihe la intervención )' el programa control en
forma alc:-atoria. Se usan cuando no c.,tá daro
que intervenció n le "a a ser útil a un pacie nte
en pan it."U lar, en mucha.~ oL"'3..~ioncs con una
enfermedad de escasa prevalencia. Por In an-
terior no es pos ible generalizar el res ultado .
O se pone en duda la utilidad de la apli-
cación de c.'te tipo de eS'tudins para enferme-
dadc., poco pre,'aIcntes, para las cuales no se
cuenta con resultad"" de ensayos clínicns [Ydra
su tratamiento, o cuaodo la enfermedad no es
ta n p oco frecuente pero la infnrmación con
que sc cuenta está hasada en estudios Ilev:.dos
a callo en pacienres con característica.' com-
pletamente diferentes.
ormalmente el número de períodos de
aplicación ,,,,ría de dos a siete y depende de la
decisión compartida entre el paciente)' el dí-
n ico sohre el momentn de encontrar diferen-
c i:. n no entre la, intervenciones aplicadas. El
éxito de eStos estudios depende en gmn [Ydne
de la colahnraeión del paciente)' el seguimien-
to de la., regla., descritas anteriormente (Y.lm
los t.'tótudios cl'Ossnuer_
El término megaellsQ)'OS ,'iene siendn
usado (Y.lra desc.ribir los ECA multicé ntricns . El
d iseño es simple (nnrmalmente mur pmgmáti-
eo) induren milt.'S de pacientes y los datns re-
c.olcctadns so n limitados. Por In general, eslCls
en~ayo~ requieren la participación de muchos
invesligadores (a \'eces cientos de ellos) ~on
muhicéntricos y participan diferente~ [Y.1ís(!s .
El princi[Y.11 propó~ilo de eslOS grande... ensa-
yos es oOlener "incremento del poder eSladís-
oco")' lograr más amplia generalización de los
resulrado.•. ESIO s ignifica que su oojeti~'o es
aumentar la~ oport'unidades de encontrar una
diferencia significali\'3 cntre do.. o más inter-
,-enciones, si la diferencia c.xisle.
• Ensayos con tamaño fijo
In" investigadores establecen el número de
participantc.., de manera deductiva , (se calcu-
la en forma pre\'ia el tamaño de La muestra)
que se incluirá. Este número puede decidirse
aroitrariamente o puede calcularse usando los
mélooos e. tadisticos.
El principal propósito al usar lo.. mélodos
cstadíSlicos para calcular el tamaño de la mm!,,-
tra es au mentar al máximo la prooaoilidad de
deteclar, cstadí..üca y c1ínicamente, la diferencia
significante entre el resultado de las interven-
ciones, cuando la diferencia realmente exi.le.
• En!<ayo!< secuenciale..~
n ensayo secuencial (!5 un estudio con diseño
paralelo , en el cual el número de participantes
no se especifica de antemano, por los inv<.'S-
ogadores. En cambio, continúan incluyendo
participantc.. hasta que se ooscn'3 una mayor
proporción de beneficio en una de las inter-
,-encionc.., o oa."a que se compruehc que no
hay ninguna diferencia importante entre las
intervenciones en estudio. Estos ensayos per-
milen un uso m:í.. eficiente de recursos que los
ensayos con lamaño fijo , pero su aplicación
depende de si e l indicador propue~to como
<c..u ltado principal se prc..enta re latÍ\'3mente
rápido de~pués de la en lrada al en~ayo.
• ECA según conocimlc:.nto de los Invc.~tI­
gadofes y participantes sobre la inter-
vención que esuí evaluándose
• Ensayos abiertos
n ECA aoierto e~ un ensayo con a..ignación
alcalOria en que todos los involucrados en el
ensa)'o saben qué inteo'ención se da a cada
participante. I.a mayoría de los ensa)'os que
compa,ran intervencionc.. quirúrgica.. diferen-
tes o la cirugía versus tratamiento con medica-
ción son ECA aoiertos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Ensa)'os simple ciego
E.. un ensayo con asignación ak'<Horia en e l
cuál lo.. involucrado., en e l esludio no cone>-
cen a que inlervención se ha 3..ignado cada
participante. ormalmente los que dc..cone>-
cen la identidad de las intervenc.ion<.'S pueden
se r los participantc.. o los im'c..tigadores que
e\'3lúan los resultados.
Con frecuencia se usan pa ra e"'3luar las
inter,-encioncs cducatÍ\'3S o quirúrgicas . Por
ejemplo, los im·c."igadorc.. podrían eV:lluar
cstralegias edueari",.1s diferentes en pacientes
quc dt!sconocen la.. distinlas cstrategias que
csrán comparándose. 'Iamoién se podría com-
parar dos procedimiento., quirúrgicos oajo el
diseño simple ciego cuando las condiciones
de preparación de la herida son idénticas y du-
rante la ,-aloración de los resultados el investi-
gadnr desconoce a que tipo de proccdimienlO
se some lió el pacicnte.
• Ensayos doble ciego
Es un ensayo con 3..ignación alcaloria en que
ni los participanles ni los inve~ligadores a car-
go de e\'3luar lo., resultados de las inter\'cncie>-
nes de los grupo., in\'olucrado.. en el ensayo
conoccn la ideDlidad de la intervención que
se da cada participante.
Para Icner éxito, el diseño doole ciego
requicre que la., intcrvcnciones no sean dis-
linguiolc.. lantO para el participanlc, eomo
para el investigador que eY:llúa los re"ulrados.
Cuando la inlervenc.ión experimental es nueV:l
y no hay ninguna inteo'ención eficaz normal
que se pudiel".1 usar como control, los im'cs-
tigador<.'S usan una sustancia inertc (placebo)
(JOe liene la m isma apariencia )' sabor que la
intcrvención experimental. Estos ECA en que
el g ru po control recioe un placeho, tamoién
se llaman "ensayo.. doblc ciego, con a..igna-
ción a!calOria, placeho controlados-.
Cuando el ECA se di. eña para comparar
un.a nueva intervención verslls e l tr'.uamicnto
normal , los ECA se llaman "acli\'<rControla-
do~- . Lograr el cumplimiento del doble ciego
en los ensayos aClivo-controlados a menudo
cs dificil y frccueDlemenle requiere el uso de
lo que se llama un "doble dllll/II/Y-.
En un ECA doole ciego, y doble dUlllllly,
los grupo~ de participantes recincn la inler-
vcnción aCIÍ\'3 )' un plaecbo (e n este C3.'O un
dllll/II/Y) que deben tener la misma apariencia
e igual saOOr.
109
 l..a aplicación dd ECA dohle ciego doble
dummy es el discño ideal cuando se aplica
para comparar ioren'encion(.'S que se admi-
oL<t .... o por difereme ruta O requieren compa-
rar diferemes tecnicas de administ.... ción. Por
ejemplo, cuando una sustancia se aplica en
forma inyectada )' la otra como tahleta. En uno
de los grupo.< se da la tableta con el principio
activo y la inye(."Ción con d placebo)" al otro
grupo se aplica el principio act;,'o inyectado y
la tahleta con el placcbo.
• Ensayos triple y cuádruple ciegos
En un ECA triple ck-go, tres grupos involucra-
dos en d ensayo no conocen la identidad de la
intervención que se da a cada panicipante_ Es-
tos grupo.< podrían incluir a los panicipant(.'S,
los investigadore.< que dan la intervención , )'
aquellos que e,·alúan lo. resultados, o loS par-
ticipames, los investigadores que e,,,,lúan los
resultados , )" los analistas de los datos _
Si otro grupo desconoce la identidad de
la intervención que se da cada pan"icipame, d
ensayo se vueh'e un ECA cuádruple ciego.
• HCA "egún la" preferencias de indivi-
duos o asígnac.l ón aleatoria a los parti-
cipantes
I..()s individuo.< elegibles pueden ne!:; arse a
p:lnicipar en los ensayos, porque ellos t.ienen
una preferencia fuerte hacia una inten'ención
p:lnicular (si ha)" varias intenoenciones act;'.,..<
disponihles) O porque ellos no quieren recihir
un placebo. Otros ind;,~duos elegihle.< pue-
den decidir partici(Y.lr en un ensayo a pesar
de tener una preferencia clara para una de Ia.<
imervenciones del e."udio_ Los re. uhados de
esto.< indi,'iduos, si ellos emran en el ensayo o
no, pueden scr diferentes dc los panicipante.<
que no tienen fuen:es preferencias. Los resul-
tados de los indi,·iduos que no participan en
los ensayos o de aquellos que participan y tie-
nen fuene preferencia hacia la imervención,
rara "fez se tienen en cuenta._
Ha)' tres tipos dc p.eA quc tienc cn cuenta
por lo menos las preferencia< de los indivi-
duo.< e1egihles, si cllos toman parte en el en-
sayo o no. Estos cnsa)'os se lIam:ln ensayos de
prefcrencia, porque inclu)'en por lo mcnos un
grupo en que a los participantes sc les permi-
ten escoger su t .... tamiemo preferido entre va-
ria.. opeiones ofrecida.<. Estos ensayos pueden
llO
ERRNVPHGLFRVRUJ
aplicar el diseño de Zden , el diseño de cohor-
te comprens;,'a, o el diseño de Wennherg
• DL..,óo de Zclen
El moddo de Zelen ilustra la manera como
se construye un ECA con hase en el consen-
timiento informado del paciente. Las ,,,,riacio-
ne.< del modelo e.<tán relacionada.< con el mis-
mo. En el esquema 1 (figura 9-1 ) , a los indivi-
duos elegihles se les asigna en forma aJeatnria
a los grupos y solameme de.<pués se les aplica
el consemimiento informado.
El consentimie.nto Informado
Implica la explicación detallada del médico ha-
cia el paciente que se considere elegible y can-
didato para ingresar al ECA, sohre los riesgos
,'emajas. ahernat;,'as terapéuticas disponibles
y SU derecho a retirarse cuando lo de.<ee _Si los
tratamiento.< son asignados al azar, ello dehe
ser informado al paciente, así como d hecho
de que los r(.'SuItados en un estudio ci'."go sólo
serán conocidos al final. Zclen ha propue.<to
un nue'·o método para planear los ECA dan-
do al paciente la po..<ihilidad de aceptar, una
"ez a.<ignado al t .... tamiento experimental. Si
no lo acepta, d paciente recihe el mejor trata-
miemo escindar dL<ponihle, como se ve en el
esquema 2 (figura 9-1 ) .
En el t.~quema 3 (figu .... 9-1) . a los indivi-
duo.< elegihles se les aplica el consentimiento
informado)" a panir de los que accpran se ha.c e
J:¡ asignación al ECA O al grupo de preferencia.
En un ensayo con el diseño de Zclen, los
indi,~duos elegibles se asignan aleatoriamen-
te para recihir un tratamienco normal o una
inten'ención experimental antes de que ellos
con.<ientan eo panicipar en el cD.<ayo. A los
que son asignados al tratamiento normal se les
da el rrJClmiento habitual y no se les informa
que son parte de un ensayo, a los que son asig-
nados a la inten·endón experimental sc les
ofrece la intervención experimental y se les in-
forma que ello.< son pane de un ensayo_Si re-
húsan partiei(Y.lr en el cnsayo se les dará el tra-
tamiento normal pero serán anaIi7~'1do. como
si redbieran la inten'ención experimental.
La< principales ventajas del diseño de Ze-
len radican en que casi todo$ 10.< índ;,'iduos
elegihles son incluido.< y que este dL<eño per-
mite la ev:,luadón del verdadero efecto de
ofrecer las intenoeneiones experimentales a
Figura 9·1. Modelo de Zelan .
Esquema 1

I Si
I ~I A
I
A ¿Acepta?

I No
I ~I B
I
Individuos ~ Asignación
elegibles alealOtia
I ~I
Si B
I I
B ¿Acepta?

I No
I ~I A
I
Esquema 2

Esquema 3

Si
I ~I A
Asignac ión
ECA alealoroa

Aceptan se r
Si
I ~I B

asignados ~ Asignación
aleatoroamente aleatoria
SI
I ~I B
I
Grupo ¿Acepta?
preferencia

I No
I ~I A

Fuenle. ,1. Zeleo ( 1979) del Sldney Ferber Caneer 1.... lllVle y la EECuela de SalJd Pó lea de Harvard.

111

ERRNVPHGLFRVRUJ
lo., pacient es. Las p rin ci pale~ dc.we ntajas co n-
siste n e n que lÍen e n q u e ser e n sayos a hiert os
y el p oder esr.:¡d istico dc1 estudi o p u e d e afec-
r.:¡rse si una alr.:¡ p roporción de p a rticip a ntes
escoge te n e r c1 tra ramie nto no rmal.
Para s u pe rar las p reocu pacion c., élicas de
n o info rma r a los pacientes q u e se h a n asign a-
do aleator iam e nte par a recibir el trata m iento
n orma l, el acerca mie nto o riginal propuesto
por Zele n p u e d e mod ifica rse in fo rm ando a los
(Y~ rtici p a nt es c1 g rupo a l que se h a n asign ad o
)' ofreciéndo les la o po rtunidad d e ca m hia r a l
otro g rupo. Este d ise ño ta m hién se con oce
com o - d iseño dohle as isa n ción a1t:atQr ia CI)n
consentimiento-o Esta mod ificació n solucio n a
las preocu pacionc:s é tica., d el d L,eñ o o rigin a l
de Zelen , pero n o rc.,u e h'e los proh le mas aso-
ciados con la fa lr.:¡ de cegamie nto)' la pérd ida
pote ncial d e l poder es[ad i."ico.
• ModcIo comprcn.~ h'o de cohorte
n Cn S3}'O compre n si\'o de cohnrte es un ('''S .
ruclio e n c u a l todos los p artic ipa ntes se sigu e n
s in te ne r e n cue nta s u estad o d e asign ación
aleato ria. En c!"[os e nsayos, si una pc r~ n 3
está d e acue rdo e n hacer pa rte de u n ECA, él o
e Ha se asigna aleato riam e nte a una d e las inte r-
\'e ncio nes d el estud io _ Si no está de acu erd o
e n ser asign ad o de ma nera aleator ia, porqu e
tie n e n u na fu e rte prefere n cia por una d e la.,
¡oten"e ndones, se: a.... ignar:i :1 la intervcnción
p referid a y se seguirá com o s i fuera n pa rte de
un estud io de cohorte , a l fi na l, p ue d e n com-
pararse los resu ltado., de los q u e part icipa n )n
e n el ECA co n aq u éHo., q u e partici paron e n el
estudio de la coho rte, para evalu ar sus si m ili-
rudes v• d ife re n cias .
Este tipo de diseño., es ideal p ara los c nsayos
e n que es p roh able que una p roporción grande
de individuo., eIcgjhlc.', se niegue a ser asigna-
dos :l1eatoriaffie nte pon(tle ellos (o sus méd icos)
tiene n una p refere ncia fuerte p ara u na de la.. in-
tervcncionl:s. En c."os casos, pod ría d ecirse q ue
el estudio, e n realidad , es un esmdio de cohorte,
con una pequeña proporrión de participant -s
q u e toma n la parte e n u n ECA.
n a d e las p r in cip ales Iim iraciones de este
tipo d e estud ios es q u e cualquie r d iferencia
e n con trad a e n los rt:su ltad os pued e se r ex-
p licada por la d ifere n cia e n las característica.,
bi,iclS de los participantes e n tre los grupos al
com e nzar e l c.'tud io .
112
ERRNVPHGLFRVRUJ
• ModcIo de WennbcJ'g
Los individ u o" e legi bles son asig nad os aleato-
r iam e nte a l grupo d e prefere ncia , o al grupo
e x perime n tal de l ECA . Con este d iseñ o a los
ind ivid uos del gru p o d e prefer e n eia se les da
la o po rt unidad d e recihir la inte ....·e nc ió n q u e
ellos escogen, )' aqu e llos e n el grupo de ECA
se asig n a n al azar para reeibir c u a lquiera de las
intcn rc:nciones del estudio , sin tene r e n cuen ta
su p refere n cia . Al fi n al d e l estud io, se comp a -
ran los res ul tados asociad os con cada u n a d e
la., inten 'e n ciones e n cad a u n o de los gru pos y
se ,::;tim a el impacto dc la., prefere ncia. d c los
p a rticipan tes e n los resu llad os.
E.'te modclo es u tilizado m uy rara vez e n la
investigaci6n clás ica e n la sa lud. S in e mhargo,
se está n utiliza ndo cada ,'Cz con más frecue n-
c ia para c." udios q u e e va lúa n la p articipació n
d c1 con.~ um id or e n las decisiones d e la a te n-
ción d e salud.
ECA según cI ohjet.lv o dcl e studio
• Ensa)'o clínico para e valu ar u n trala m iento:
. u ohjeti\'o L'S e \'31uar u n nu e\'o lf"~ta mie nt o
(l comhinaci6n de f:írmacn", o una n ueV".l
técn ica q uirúrgica o te rapia con rad iación .
• Ensayo clín ico p ara p reve n ción : se evalúan
la., m ejores formas para prevenir la e nfe r-
m edad e n personas que n u nca la h a n te ni-
d o o para p reve nir q ue e nfe rme n n ue\'3-
m e nte e n Ia.~ q ue )'a lo ha n esr.:¡do. Pu eden
c\'3.1uarsc m ed icame ntos, vitam in:l!t, vacu·
n as, cam hio.~ e n los estilos d e vid a, etc.
• Ensa)·os para e"'a lu a r ayudas d iagnóstica,:
se l1e,'an a L"!lbo para e,'al u a r p rocedi m ien-
tos diagn ó,' ticos para una e nfe rme d ad o
con d ició n_
• Ensayos p ar a eva luar p rocL'So., de lam iza-
ción : para e ncon trar c1 m e jor m é todo (Y~ra
d e tectar una e nfe rme d ad o cond ición d e
"a lud .
• Ensayos para evaluar calidad de vida o " Sl/ -
pporlive ca re tria/s": explo ra n c1 resu ltado
d e las inte rven ciones para lograr co n fo rt y
calid ad de vid a e n person as con e nfe rme -
d ad es c ró nicas.
FASES 01': LOS ENSAYOS ni leo s
E.~ t n"té rm in os se usan para descrihir los tipos
d ifere n tes d e e nsayos q u e se llevan a caoo d u -
rante la evaluación de un nuevo medicamen-
m _ 'onnalmente los ensayos 1 y 11 no tienen
asignación aleatoria.
Los ensayo. clínicos se lIe\'an a caho en
fuses. Cada una tiene diferentes propósitos )'
ayuda a los investigadores a res ponder dife-
rentes preguntas:
• Pa.~ I
Como el nomhre lo sugiere, los ensayos tipo
l son los primeros estudios di.rigidos en seres
humanos para evaluar un nue\'O fá nnaco . Su
propó..,ito es, una vez se han doe umentado la
seguridad y la eficacia potencial del nuevo fár-
maco en anima.lcs, evaluar su comportamicn()
en los seres humanos. Cuandn los investigado-
r<:.' no conocen nada sohre los efectos del nue-
vo medicamenm en los humanos, los ensa)'o.'
tipo l tienden" enfocarse principalmente a la
e,'aluación de su seguridad. Son conducidos
para estahlc:cer si puede suminL'=rse a los
seres humanos sin Clusar efecto., adverso.. se-
rios , r pal"d estudiar cómo es merabolizada.
Los participantes de la fase 1 de los e"-,a)'os
clínicos son, en s u mayoría, voluntarios sanos
o las personas con enfermedadc:.' para las que
n o haya ninguna cura conocida (p . ej" sida )'
cienos tipos de cán cer). En esms ensayos no
se utiliza la a.,ignaciÓn aleatoria, )' no son cs-
rudio.' co ntrolados. Normalmente, sólo son
serk-s de caso..' en las que a los panicipantes
reciben dosis i ncrementak~ de la sustancia
en esrudio, sin un grupo control, mientra.,
son supen~sados de manera cuidadosa por
lo ' investigadores, Además de las limitacio-
nes inherente., a las series de casos, el prohle-
Ola principal de este tipo de ensayo está en
que si los participanl<.~ ,nn los pacientes, es
prohable que aqu é llos que son estudiados al
principio reciban do.'is muy hajas que proba-
hlemente no serán eficaccs, considerando que
aquéllos que se estudiarán después estarán a
ma)'or riesgo mayor de recibir dosis tóxicas,
pero tamhién es más probable que reciban el
beneficio si el fármacn 's eficaz.
En los ensayns fase l los investigadnres
prueban un nuevo medicamento o tratamien-
to por primera vc:z en un pequeño grupo de
personas (20-S0) para ev:lluar su seguridad,
determin:lr el rango de la dosL' segura e iden-
tificar dectos colatel".lles ,
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Fase: 11
Oc.~ pués de que la seguridad de un nuevo
medicamento se ha documentado en la fase
l de los ensayos, In, investigadores pueden
proceder a dirigir los ensa)'os fa...e 11. En
éstos el nue\'n fármaco se da a Ins grupos
pequeño., de pacientes con una condición
dada (en general 20). El ohjetivo de la fase
11 es establecer la eficacia de dosis diferen-
te., )' frecuencias de administración. Aunque
los ensayos fase 11, se enfocan a la eficacia,
tambié n pueden proporcionar informació n
adicional sohre la seguridad. A menudo , no
son :lsignados de manera aleatnria, pan icu-
larmente cuando pueden medirse los efecms
terapé uticos del nuevo fá rmaco ohjetiv:lmen-
te. Por ejemplo, si c:1 nuevo medicamento se
ha diseñado para tra tar un lipo de cáncer que
se ha asociado con una proporció n alta de
monalidad , los investigadores dirigirán un
eo.,a10 fase 11 en el cual aproximadamente 20
pacientes recihirán el fármaco m ie ntras se su-
pervisa n cuidadosamente para evaluar la res-
puesta del tumor, la mortalidad y los efectos
adverso.•.
Si el medicamento se juzga ineficaz o ex-
cesivamente tóxico, n ingún otro ensayo se He'·
vará a cabo. Si el medicamento produce una
rc~puesta hucna, (''''S dccir, "se mueren menos
pacientes de lo esperado" y los pacientes to-
lemn sus efectos ad\'ersos, los investigadores
pueden proccder a un ensayo fuse 111.
Cuando se evalúan los efectos del nue-
vo medicamento usando medida., suhjetivas
(como alivio del dolor con un nue\'o fármaco
analgésico), los im'estigadorc:., pueden usar un
diseño con asignación aleatoria en que com-
paradn los efectos del nuevo medicamento
con un placebo, para asegurar que las diferen-
cias de los efectos obsen'ados en los grupos
pequeños de pacientes pueden atrihuirse a.1
nuc\"() medicamento y nO !l ouos factores.
Algunas instiruc ionc:., eomo la Food alld
Dril!; ,1dmillistrali0l1 (FOA) recomiendan que
la fase 11 se lIe,'C a cabo en un grupo mis gran-
de (J()(}-30() para evaluar si la inter"ención es
efectÍ\'3 )' continuar e''3Juando su sc.1)uridad,
• Fase: 111
Los ensayos se diseñan y se dirigen una vez
que un nue>'f) medicamento ha demostrado
se r bastante eficaz y seguro en la fa..,e 11. Los
113
ensa)'o.• fase 111 .on típicamente ensayo. de
efectividad, porque ouscan comparar el nue-
\'0 fármaco con otro ya existente o con una
intervención conocida para ~er eficaz. Este
fármaco existente en forma habitual se consi-
dera como el tratamiento nnrmal actual. Má..
que fa"e 111 estos esrudios pueden ser con. i-
derados como ECA.
En la fa~ U I de los e~ayos el fármaco en c..-
lUdio o ell.ratamiento se da a gnlpOS grandes de
pcrllOna.. (1.()(){)·3.000) para confirmar su efecti-
vidad, evaluar los efL-ctO-' colatcr~Ic.. , comparar
los tratamientos nnrmalmente usadns, y reco-
ger información que permitirá usar el medica-
mento o I.ra.t amiento en forma segura.
• Fa.,e IV
Son lo.. estudios de po..mercadeo que se di-
señan para generar información adicional in-
cluyendo los riesgos del medicamento para
producir efectos colal.erales, lo.. henefjcios y el
- .
uso opumo.
Rara vez incluyen com(Y~raciones entre
intervencionc... El término ~ensayo fase IY'
tamhién puede ser usado para c.kscrihir esrra-
tegia.. de promoción para traer un nuevo me-
dicamento a la atención de un número grande
de clínicO-'. Lo" ensa)'os fase IV no son ECA.
DISENO DE: E: SAYOS cLl leos
Cuando se considera el diseño de cualquier
estudio en el árnhi[O de la medicina, se deben
tener en mente dos prohlemas fundamenta·
Ic..: 1) el relacionado con la heterogeneidad
de los pacientes (participantes) y 2) el efecto
del :IZar que puede llevar a sc..'gos en el eslU·
dio. Lo anterior dche orientar el diseño hacia
un adecuado tamaño de muesrr-~ yel uso de
la asignación alC3toria a los grupo.. de estudio
)' control, esta última se recomienda para el
logro de la determinación válida de la compa-
ración de los resultadO-'.
Recordemos que los estudio.. epidemioló-
gicos son cla.~ificados, según la asignación a la
c.."posición, en experimentales)' observaciona-
Ic..•. La característica principal de los eSlUdios
experimentales c... que el investigador asigna
en forma aleatoria a la exposición.
En relaciÓn eon la eal"~cterís[¡ca de tempo-
ralidad , estos c..'lUdios son de carácter pro..-
114
ERRNVPHGLFRVRUJ
pectivo, )' por el número de ohservaciones
sucesi.'3s realizada. durante el período de
eSlUdio, son catalogados como longitudina-
les. Asimismo, a diferencia de los diseños de
im'estigación ohservacionalcs, donde los critc-
rios de selección de la pohlación se ba..an en
la prL"Sencia del dc...enlaee (=,os r controlc...)
o exposición (cohone) , los L'Studios c.xperi-
mentales no tienen estos dos criterios de se-
lección, generalmente inclu)'en pohlaciones
homogénea. , lo cual se logra por medio de la
aplicación de lO-' criterios de inclusión yexclu-
sión , que puedan ser compar-~hles en cuanto
a su condició n de enfermedad y cal"dcterísticas
hiológica.. )' sociodemográficas. En estos (.'Stu-
d ios las unidades de análi..is pueden ser el in-
dh'¡duo o el grupo (e/listeN (1 inten'encione.
comunitaria..).
El diseño experimental clásico tiene dife-
rent(.'S características que lo definen:
• La primera consisle en el conrrol de las
condiciones hajo estudio, selección de los
sujetos, la manera como el tratamiento es
administrado, la forma en la que la.. ohser-
vaciones son ohtenida . • los instrumentos
u-'ados para realizar las mediciones; los
criterios de intcrprctación deben ser im-
plementados lo más uniforme )' homogé-
neamente po. ible.
• Su segunda característica consiste en que
deoe haher una ¡"/e,..,e,,cióll bajo eslIIdio
yal menos un g.r upo control.
• Tercera, los panicipanles deben ser asig-
nados en forma aleatoria a los grupos de
intervención; ningún in",:'s tigador, clínicos
participantes o sujetos de c."udio, dehen
tomar por sí mismos la decisión sobre el
tratamiento que recibirán.
• Cuana, la poblac.ión de estudio dehe es-
t.ratificarse en suhgrupos, por diversos
f~ctores , como edad sexo, grupo étnico y
severidad de la condición dinica e . tudia-
da; esto con el fin de restringir las compa-
raciones a los sujetos que forman pane del
mismo suhgrupo.
• Quinta, en un diseño experimental se re-
quiere que el evento de interés estudiado
como resultado (o/Jtcollle) sea perfecta-
mente definido r cuantificado antc... de ha-
her recihido la inten·ención.
 E~ necesario considerar que el término en·
sa)'o es equiparable en este tipo de e~rudios
a expc:riment(l. n ensa)'o clínico es un e:"pe·
rimento controlado en voluntarios humanos
que se utiliza para evaluar la seguridad yefiea.
cia de tratamientos o intervenciones para en·
fermedades y problemas de salud de cualquier
tipo; así como pa.ra determinar efectos farma·
cológicos, farmacocinét.icos O farmacodinámi·
cos de nue"Os producto., terapéuticos, inclu·
yendo el esludio de sus reacc iones ad,'e:.rsas,
Un ensa)'o clínico es un c:.xperimento con
paciente, como sujeto., de estudio, en el cual ,
cuando se prueba un nue"o medicamento,
se: comp:lran al meno~ dos regímenes de tra·
tamiento uno de los cuales es denominado
como control. Existen do~ lipos de g.r upos
conlrolc." los pasivos (negativos) y lo~ aClil'o.'
(positivos) .
Un grupo control negativo utiliza placebo
en un ensayo de agentes terapéutico.', lo que
signific a la inclusión de un producto inocuo,
Cllycl preparación por sí mlslIUI es similar ell
preselllaciólI, lama"o, color, le,\'tllrcl y sabor
a la de la preparación activa (enmasClra·
miento),
En algunos ClSOS en los que se d(:sc:e de·
mostrar que:. la preparación es equh"3.1cnte n
superior al producto estándar e:.xistenle, y
para proleger a pacientc., que necesitan me·
diClción p<.>r prescripción médiCl, debe:.r:í se:.r
empleado un control acti\'o o sea otro ¡rata·
miento ~'a conocido.
los ECA son considerados el paradigma de
la inve"igación epidemiológiCl, son los dL,e·
. . .
nos que mas se acercan a un experimento por
el control de las condicion.:s bajo Lostudio )'
p<.>rque pueden llenar más de cerca los requi·
sitos para establecer relaciones Clusa·efecto si
las siguientes estrategias se cumplen dieien·
temente: a) asignación aIL-:uoria de la inter·
vención mediante mecanismos c.,trictos de los
su jetos a los grupos que logren características
homogéne3.' y garanticen la com(Y.lrabilidad
de poblacionc.. ; b ) la utilización de un grupo
control que permita la comparación no sesga·
da de los efecto, de dos posiblc., trar,amiento..,
el nuevo, y el hahitual o placebo; c) el cega·
miento de los grupos de tratamiento para mi·
nimiz:lr los posibles SL"SgOS de inform:tción y
posibilitar la comparabilidad de informac ión,
ERRNVPHGLFRVRUJ
d ) finalmente , la incorp<>ración de las e~trate­
gi3.' descrit3.' permite el análisis insesgado de
los rc..ultado.. del estudio.
Pat"'.. h:lcer má. genérica la aplicación a cual-
quier tipo de e""ayo se aplican los términos
participantes e illl/!I'L'ellclólI. En los ensayos
clínicos se:.rán pacientc:.s y tratamiento.,. rc:.spc:c-
til'amente. En estudios sobre pre,'<:nción o ta-
mización los participantes pue:.den ser pe:.rsonas
- normalc.,- O personas saludables o pueden ser
, eleccionados por presentar "alto riesgo" ,
Características metodológicas
Al definir la hipótesis primaria ele un ECA, los
im'estigadorcs no sólo establecen una hipó-
tLosi .. nula de no diferencias en los efectos en
el tratamiento entre los grup<.>s comparados
-con b3..e en una re,' i~ión ele la evidencia dis-
p(mible-, sino que pueden formular algunas
hipótc.,is secundarias clammente definidas :In-
ILOS de iniciar el estudio.
Asimi5mo, para e\'3.1uar si el diseño es
apropiado para rc.'ponder a la pregunta de in-
vestigación se deben considerar los siguientes
3.5peclos: a) definición dd evento rc.5ultado
primario, b) di.'ponibilidad del protocolo de
tratamiento bajo c.'ludio, )' c) identifiClción
de la poblac ión elegible, Iln claro ejemplo de
esle hecho e , que si clc.,eamos implementar
una intervención pa ...... evitar la progresión de
una enfermedad , debiéramo5 reclular su jetos
con evidencia de encc)ntrarse en fa..es tempra-
nas de la enfermedad bajo esludio y no incluir
aquellos que están en ri(:sgo de sufrirla,
Cegamlenlo
El cegamiento es una condición im puc.'ta so-
bre un procedimiento específico para inlen-
tar guardar el conocimienlO del I ...... tamiento
o grupo 3.'ignaelo, el cu~o del tr:ltamiento
u obsen"3ciones previ3.., l.os procedimien-
lOS usualmente cegados son la intervención
3.'ignada o e"a.luación de lo, sujetos ele c.'-
ludio, El cegamiento previene sesgos en las
diversa~ etapas del ensayo clínico)' protege la
secuencia despu és de la asignación al gru po
de tratamiento. A eSle respecto, exi~len bá-
!liicarncntc IrC::S niveles de ccg3micnt'(') ~ entre
los cuales se encuentran el simple , el doble
y el triple, cuyas caracterí."icali se ilustran en
la lahla 9- L
115
 POBLACiÓN DE REFERENCIA
,

CriterIOS da InclusiÓ(l
y exclusión POBLACiÓN DE ESTUDIO

CONSENTIMIENTO INFO RMADO

Asignación GRUPO GRUPO

alaatoria EXPERIMENTAL CONTRO L

Periodo de
sagUlm iento

Evaluación Cillga
del electo

Incidencia IncidllOcia
Indicadores
curaCión o curación o
de l efecto
m mejOrla

t L-

Eva luación RR (riesgo ralativo) Evaluación de:

de reSullados % RRR (% da reducción
del riesg o relativo)
RRT (rUlsgo ralalivo
ti pico)
NNT (nümero necesa rIO
a tratar)
IC95% (intervalo da
confianza del 95%)
• Campa rabilldad inic ial
• %pé rd idas en el
sagUlm iento
• % cag am lenlO
• Electos adversos

Figura 9·2. Diagrama básico de la metodologla .

116
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tab 9-1. TipoS de ECA según aplicación del cegamien to.

TIpo de
Significado
ccgaadento
Abierto Inve5t igadofe.' y participantes conocen la pertinencia 105 grupos
••
Indica que la ¡oten"eneJon se oculta sea a los participantcs, lo.,
Simple ciego
in"es[ig.~dorc:s o a lo., patrocinadores .
""
•

• • •
Dos de las catcgorta..s anterior~ desconocen 1:1 aslgnaclon de la
Doble ciego ••
intcn~c:nclon

• • •
Se manliene blindada la a."lgnaclon, h3.o"a una determinada etapa del
TrIple ciego
estudio.

Tabla 9-2. Cegamiento y ventalas.

Sujetos
Beneficios potenclale5
Cegado"
PanJclpante5 Ausencia de sesgo en 1.., respuestas fISiológica. o fí. icas moovada. por el
conocimiento del grupo al que pertenecen
Mejor adherencia al régimen de tratamiento
Menor bú.'CJueda de imen'enciones complementarias o adyuvanles
Menores pérdidas en el seguimienco
Inve..Ugadores Administración no diferencial de coimervencion!!.,
Impo5ibilidad de ajusta.r dosis
Imposibilidad de ... ignaciÓn diferencial de los participantes
Imposibilidad de aplica r mecanismos de adherencia en (orma diferencial
Anállsl. Controla sesgos de evaluación

Como ampliación al diagrama amerior 5e
presentan los siguientes "'pccto. inherentes
al discño de este tipo de estudios.
PASOS EN El DISEÑO
Necesidad de lIe\'ar a cabo el ECA
1. DeflnlcJón del problema
En forma eJara y corta se debe sustentar la im-
portancia del problc:ma de salud hacia el cual
se oric!nta el pro)'ecto.
2_ Cuál cs la principal pregunta que re.,-
ponderá el estudio
Debe ineJuir o llevar implícita cuál!!., la princi-
pal medida dc desenlace y el tiempo cn cl cual
se espera obtenerla.
3. Por que: se: nc:cc:sita Ue\'llr a cabo cl e..rudlo
Aquí se incluyen los resultados de la revisión
sobre la e,'idenci:t acumulada sobre el tema,
sin oh"daf d ocumentar con <:stadísoeas cuál es
la carga que repre. enta la enfermedad para la
població n afectada,. para el sector salud, no
. e debe olvidar la importancia de las citas bi-
bliográficas, segó ni .., normas de Vancou"er,
que son 1.., que rigen para los documento., y
publicaciones en el :imbiro de la salud .
Se debe dar prioridad a las referenci .., ba-
sadas en re,'i. iones sistemática. actualizad3.o5 o
buenos ensayos clín icos sobre el tema .
4. Cómo se ut.1liza.rán los resultados del
estudJo
En el caso de tener éxito, q ue evidencias apor-
tará y cómo se podrán llevar rápidamente a la

117
ERRNVPHGLFRVRUJ
práclica p ara be neficio d e los p3l1ici(Y~ ntes
de la comunid ad e n ge neral.
5. Riesg n... a que puede n estar sometidos
105 participantes en el cstudlo y cómo se
m a nejarán por parte de lo" lnvc..tlgadores
Se describirá e l conocim ie nto sobre p osiblc.,
efectos colate,..~les infomudo., por otros inves·
tigadores.
DlsCJ10 del estudio
6 . Definición del diseño
Aqu í se define en forma amplia e l tipo de ensa-
yo clín ico q ue se lIe,'ará a cabo.
7 . Definición de la Inte nencló n plane ada
Se defi ne ampliame nte e l protocolo d e im e r-
,'e nció n . Y en caso de que se \'a)"3 a efectuar
algun a coim e r,-ención, la forma e n q ue ésta
será ad m in istrad a a los dns grupos.
1..0 anterior se comple me nta con la d efi-
n ición d e l g rupo de intervellclón )' el g rupo
control. Si c., neecsario aqu í se define -si hay
cnm a,scaranl ic nto- conl O se Uc\raí.Í a cah o .
8. Definición de pobla ción y muestra
Se d efine la po blación d e refere ncia r la pobla-
ción de estud in ind u )'e nd o lo., criterio_, de in -
clu sión y ,,,,-c1usión , los cuales será n elegidos
con b:u. e a su racion alidad sus te ntada e n la
re\'isión de la Iit erarura y e n es ta fo rma como
q ueda constiruida la p o blación de c.'IIud io _
Tanlaño de la m uestra y cóm o se estimó ,
q ue fó rmula se aplicó r e l tam año de cada gru-
po, d escribir algu nos d e tallc., q uc suste ntaron
el cálculo , tales como la estim ació n del pod e r,
q ue mcd idas de desenlace s ifl'iero n de base
para e l cálculo d e la difere ncia de p ro porcio-
nes o medi:L' segú n e l caso . ¿Qué su.'IIentación
e n o tros estud ios, tk ne n la d ifere ncias d e pro-
porcio nes o d e med ias utilizad a? ¿se tu viero n
en cue m a 1:.., po.'iblc:s pérd idas en el segui-
m ie nto o la bIta d e adherencia?
9. A .. lgnaclón aleatoria )' enma.'lCaramiento
O p uede descuid:.rse u na adecu ad a d LOS-
cripción de los mecan ismos a plieados paro. la
asignación aleatoria a los grupos, y cómo se
genera n las IiSt:L, para cada grupo del c.'tud io ,
se recuerda q ue los programas estadísticos
ofrecen esta posibilidad ; debe dársele la im -
118
ERRNVPHGLFRVRUJ
y porrancia q ue tiene d e ntro d el proceso met(>-
d ológico.
Si se a plica u n modelo con cegam iento ,
tambié n d ebe inclu irse como se va a logr ar y
~i es nccL"'S3.rio el e lllllQSCar a lll ielllo debe in·
fo rmarse e n el pro)'eeto , por ejemplo , co mo
se logrará la mL,ma p rese ntación para lo., dos
gru pos con relac ió n a color, fo rma)' si es po-
sible sabor.
El empaq ue de be se r idén tico para ambos
m ed icam e ntos o para el med icamento r el pla-
ceho y debe ser etiquelado con un nú m ero
q ue ide nt ifique el estud io y al paciem e y e l có-
d igo que los di fe re ncia y que solo cooocerá la
persona e ncargada para c.'IIa importa nte labor
d e olro del c.'IIudio y q ue sólo , e revelará c ua n-
d o se haya programado le,'anla r el cegamiento
para el a n:ílisis.
10. Otras formas de: e:ontrol de: sc.'gos
Po r ejem plo, el d iseño d o ble ciego, control
d e coi nter\'e ncio nes y cómo se logrará de una
b ue:n a ad herencia e n los dos g ru pos.
11. Cu á l es la duració n dd e s tudio. Fre-
cuencia )' duración dd se guimiento
Se d ebe describ ir com o se to mará n los datos
ba..ales, qu ién será el responsable de la e,'alua-
ción de lo., indicado res d e d esenlace primarios
y secundarios, cuáles serán c.'IIo.s ind icadores
y co n q ué periodicidad se llevará n a cab o las
m ed iciones. Par a es(o se utili za un cronngra·
m a que hará parle del p rotocolo de l estudio.
12. Indicadores primarios )' s ecundarios
de rc..ultadn..
E.'IIOS debe n ser fáciles de recordar )' de cua n-
tificar. En muchos estudios, e n c.'pecia l cua n-
d o se ha fo rmulado una hipótes is secundaria ,
será necesario defi nir e n fo rm a clara y se pa-
rad a los dos ti po., de ind icador de rc.,u lt ado,
p o r e jem p lo , ho)' e. com ú n la eV'~luació n d e
calidad d e ,'ida y ésta puede ser el ind icad o r
secundario d e resu ltado, e n cuyo caso se debe
d efin ir con claridad la fom u d e e \~~lua rl a y si
el iostrume nto esta ""3 lidado par a la cu ltu ra
d o nde será aplicado.
En el cmnogmm a (ta bla 9-3 debe consig-
narse eu:índo se llevaráo a caho las medicio-
nes, las cuales 3 menudo se inician con la C \ r:¡ ·
luación basa l a la e nt rada al estudio,
Tabla 9-3. Cronograma
Dato!! ba.~a1C5 Día I Día 14 !\tes 3 Mcs6 Mes 12
Consentimiento
x
informado
Ale:uorización x
Hbtorla clínica x
Talla x
Peso x x x x
Otros x x x x
laboratorio x
creatinina x x x x
Aplicar escalas x x x
Dosl~
medicamento en x 0, 1 mg 0,3 mg x x x
estudio·
Consejería x x x x
Eventos ad"ersos x x x x

• La do... comienza con 0. 1 mg por dla y se oncrementa a 0.3 en el dia 14.

13. Reclutamiento de 105 participante" un formulario en papel o directamente en una

Es importanre hacer una L'$timación de la ra- hase de dalos electrónica, al igual que: quién
pidez con la cual se logrará completar el nú' , " . . ~

estara a cargo}' como sera su capacltaclon y

mero eSlimado en la muestra, esto depende
de la experiencia y la posihilidad de que se
involucre a otro!" centrO$ de atención , )'3 l'j:ca
en todo el estudio O como fuentes de pacien.
tes (colaborador s) .
14. Adherencia
1-"1 frecuencia y tipo de \'lolaciones al proto·
colo , datos perdidos o e<lui\'ocados deben
controla.r se al máximo. Es posihle incrementar
el tamaño de muestra en el porcentaje que se
(:speren las fall.'!s en la adherencia, de todas
maneras el pro)'ecto dehe prestar e"-,pecial im·
ponancia al control de pérdidas u otra._ fallas
en la adherencia o la nccesidad de hacer cruce
entre los grupos.
Si se aplicl el análisis con " intención de
tratar- , los pacientes que se p ierden o quc nos
siguen el tra.t amiento o riginal, se consideran
como lidias.
15. Recolección procesamiento y anáU"l..
Se dche tcner muy daro cómo se lIe,'am a
cabo la recolección de la información , si en
supervi,UlD. Después ele completar la recolec-
ción )' antes de romper el cegamiento. Iodos
los formularios dehen ser revL.ados por uno
ele los in\'estigadores encargado ele la calielad
de la información , se dehe conlrolar para evi-
tar datos incompletos o co n errores.
l.os buenos estudios aplican la metodo·
logia ele intención de tratar, en la cual se
castigan los resultados del estudio por las
pérdidas, pero a menudo se analizan apli.
cando ","im adores de eficacia como lo son:
el RR O su estimador la RD, caso en el eu á l
. e espera que su resultado sea menor de 1 y
que al calcular sus lC95%, los elos estén por
dehajo de 1.
El porcentaje de reducció n del ri""go rela·
tivo (%RRR), la reducción del riesgo ah ..o luto
(RRA) )' el número necesario a tratar ( T),
medida._ que se han impu",.to dentro de las
nuevas aplicacion",. de la medicina hasada en
la evidencia.
Para el d1cu lo del \\\ RRR, se aplica la si·
guiente fórmula:

119
ERRNVPHGLFRVRUJ

%RRR = 1- RR x 100
A pesar de que es una medida muy utili-
zada, se debe rener mucha precaución puc..,
como lo dice D. Sacket, es engañosa y puede
sohreesrim:1r los resu ltados.
Para la RRA:
RRA = Proporción eventos grupo control
- Proporción evento. grupo control
Es nlra medida complementaria y e''!Ilúa la
reduceión del r iesgo de un resultado neg:II"'·o ,
por ejemp lo retino paría d iabériea en pa.cicn-
[es bajo una inteo·enciÓn con relación a grupo
control.
Fórmula para d cálculo dd NNT:
I f
T=
RRA
El NT se ha convenido en una medida
muy utili7.3da para eva luar la eficacia de las in-
tco·e n.cionc.., . Es mucho m ás fácil de compren-
de r que alguna., descrip.cionc..' cstadística., )'
puede ser comparado fác ilmente.
El NNT descrihe la diferencia entre e l resul-
tado dd grupo con tr.1I>tmiento y el grupo con-
trol para un =,ultado clínico panicular. Puede
ser utilizado para describir cualquier resultado
donde c..'t:ín d l'p c.mibles los datos del resultado
para d tratamiento )' para e l control.
l.a mejor manera de usar el " T es para
defin ir c1aramenrc la utilidad de un r~'Sull3do
clínico. Los ¡ T calcu lados con hase en revi-
s ionc..' sistemática.' de ensayo., clínico.' contro-
lados con 3., ignación al azar, pmporcionan el
nivd más alto de evidencia cientifica· porque
las revisiones sL"emática. contienen toda la
información relevante y con alta frec uencia el
número mi., grande de pacientes disponiblc..,
para e l aná ll,I..,.
El NT es pane de la infonna.ciÓn nece-
saria para tomar una decisión adecuada, pero
no se dehen oh'idar otms facto res, incluyendo
el conocim iento sobre los efectos noc.l\·os, el
120
ERRNVPHGLFRVRUJ
costo y la., p rioridades del individuo, la . ocie-
dad )' los seo'icios de salud .
Tabla 9·4. Formulario d e NNT.
Pregunta/Actividad
A ¿Cuál es la In tervención (1) ·
ej ., mcdi :Amento. dO$is ¡'
frecuen Cia)
8 ¿Qué pretende la
in l ervención?
e ¿ .uál LOS el resu ll3do
hen eficioso (y cua ndo. o al
caho de cuan to fiem llO se
alc.1nz6)?
O ¿C uán tos suje l()s reclhleron la
intervención?
E <C uán tos alcanz::tton el
re ul t:"lo benen loso on la
Intet\'enclón?
Exprese el rcsu hado anterior
como porcentaje (100 x E ! O)
I y como proporci6.\ (E ! O).
e <Cuál es el control o
Intervención con la que se
compara?
Ji ¿C uán tas personas csro iemn
somet idas al con trnl?
I ¿Cuán tns 31c.1 n?:l ro n el
rc!s ultad o benefi ¡oso co n e l
eo mrol?
El formu lario ilustrado en 13 ta hl3 9-4 se
h a diseñado como una guía para Cllcular los
NT :1 partir de dato., informados en publí-
c lciones y rev",ionc.., sistemáticas. En primer
luga r se llenan las c lsi1las con las n-spucstas
a las pregunl3.' , luego se regi~t ran los datos y
I1nalmente se calcu la el NT.
Tra.,lade aho ra al gráfico (figura 9-2) los
porcentajes F y J corrc..'pondientcs al ensayo.
Esto puede hacerse para ,·arios efectos de un
mismo cnsa}'o o para ' '!Irios dentro de una re-
,rLsi6n sistemática o mctanálisis.
Los rc..,ultados por encima ele la línea d i-
vL,oria , se interpretan como a favo r del tra-
tamiento y por debajo ele la línea a fa,·or del
grupo cnntml.
Figura 9-2. Comparación del porcenlaje de pacienles con mejoria en grupo experimental versus
grupo control para hallar el NNT.

100

90
Porcentaje de pacientes
con mejorla en el grupo 80
experimental
70

60

SO
40

30

20
10

o
O 10 20 30 40 SO 60 70 80 90 100
Porcenta e 00 paclenles con mejQ(la en el grupo control

Al calcular el N '1': 1) el resultado se renda entre las curv-.... de sobre\';da aplicando

aproxima al número entero más próximo y 2)
a má.. bajo el resultado es mejor el tratamiento
ya que se interpreta como una alta probabili.
dad de éxito del tratamiemo e\·aluado.
I I
"'''''1' = ==------ - ----
[TI'ITJ D -D
I to y repone de ensayos clínicos con a..igna.
NT =
I I I I
No debe olvicl;Jfsc que las Ires mediciones
antes mencionadas deben ser completadas con
el cálculo de los 1<:9- % medida fundamental
para la toma de decisiones con ba..e en dos
aspeclo.. de gran importancia. Su resultaclo
las bases para la evaluación de la preci..ión, a
má.. c..trechos los intervalo.. c.' más preciso el
resultado.
011".1 de las formas de análisis más f,,:cuen·
temente utilizada en este tipo de estudios es
la estimación de las curvas de sobrevicla uli·
lizando el metodo de Kaplan·Meier y la dife·
los criterios de la prueba de Mantel y Haenszel
tambien denominada le~1 de J.og-Rank. Como
complememo se aplica e l modelo multh'<lria·
do de regresión de enx o de riesgos propor-
cionales para examinar la asociación emre la
intervención y el efecto, controlando las va-
riables ba..ales y otras considerada.. como de
confusión.
Se han implementado diversa.. estrategias
para eV".. luar la pertinencia en e l planteamien.
ción aleatoria . La publicación de un ECA debe
informar, de manera clara, porque el estudio
fue llevado a cabo y cómo fue conducido y
se anali"", . n grupo de investigadores c1íni·
cos propusieron, en 1981 , guías c1íniea., para
u..,uarios de la Iite .... rura medica con el fin de
e\'3luar críticamente la información de anícu·
los sobre diferemes tópicos incluidos esludios
sobre lralamiemo.
A mediados de 1990 dos inici:ui\'as in-
dependientL'S para mejorar la calidad de las
publicaciones de los EeA, el grupo para eMa·
b leeer las normas para Información sobre en·
sayos (CO SORT -por sus Sigla.. en ingle,....) y
el grupo de tralY.. jo A,..i1omar, -encarg;Jdo de

121

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ASPECTOS A REVISAR PARA EL INFORME DE UN ECA

Selección 'kma No. DClOCriplor

Título )' 1 Cómo sc asignan los panicipanl<."!ó a las in tervenciones (p. ej .,
ft.."Sumcn asignación al a~.ar, aleawriamenle asignada) .
Inlroducción 2 An tecedentes cienlíficos, explicación)' razonamienlo.
Anlecedenles
Método"
Panicipantes 3 Criterios de selección de los participanles, a$í como la pobla·
ción )' las localidades donde los datos fueron rec olectados .
Intc.nrencionc:s
" Precisar detalles de las inlervenciones para cada grupo, )' tamhién
precl.ar cómo y cuándo éstas fue ron realmente administradas.
Ohjetivos ) Especificar los objetivo.. y las h ipótesis .
Re,'Ultados 6 Defin ir claramenle la.. medicl.'1s primaria.. y sccundarias de los
resultados y, en su caso, cualquier método utilizado para incre·
mentar la calidad de la.. mediciones (p . e j., múltiple.. observa·
cio",:., entrenamienlo por ascsore.. , entre otros) .
Tamaño de la 7 Cómo fue determinado el tamaño de la muestra y, en su <.-aso,
mUC$tra la explicación de cualquier análisis inlermedio y las reglas de
terminación del estudio.
Asignación !I Método usado para implementar la secuencia aleatoria de a. ig.
alealoria nación, incluyendo detalles de cualquier restricción (p. ej ., blo·
c¡ues o estratificación) .
Distribución 9 Método usado par.1 implemenlar la secuencia aleatoria de 3.<ig.
:1 cIega nación (p . ej ., rccipienles numerados acla.rando si la secuencia
fue cegada ha."a que las intervenciones fueron a$ignaelas) .
Implantación 10 Quién y cómo se generó la secuencia de asignación , quién re·
clutó a los participant<::. )' quién asignó a los participantes a su
grupo.
Cegamiento I1 Si los participantes, los que ad m inistraron la intervención)' los
y enm ascara· que evaluaro n los resultados fueron ciegos a la a..ignación de
miento grup",'. De haber sido así, cómo se ev:lluó el éxito e1el proceso
de cegamiento.
Mérodos 12 Métodos estadísticos utilizado.. par:1comparar los grupo.. en sus
estadís ticos resultados primarios; métodos de análL.is adicional, como aná·
lisis de suhgrupos O análi..is ajlL"ados (Y.1r:t control de "ariab les
(modelaje matemático) .
Re"ultados
Flujo de 13 Flujo de participanles a través de cada elapa (el uso del diagra·
participant<..,; m a es fuertemenle recomendado) . En forma específica para
cada grupo informar el número de participante:. asignado.. en
forma alealoria , recibiendo el tra.t amienlo e-'lahlecido -preten·
dido- completando el pro tocolo de esrudio y analizado (Y.1ra los
resultados primarios. Dc..crihir las desviaciones del protocolo
de <."Studio di..eñado al inicio, siempre con las razones.

122
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Selección Tema No. DC5Criptor
Recluumiento 14 Fechas que definan los períodn.< de reclutamiemo )' ~egu i.

miemo .
Datos hasales 1- Datos demogr:ífico. )' características clínicas ba~ale.< de cada
grupo.
•
umeros 16 Número de participante~ (denominador) en cada grupo inclui·
analizados do en cada an:i1isis y si e l anaIL<i" fue por intención de t ..... r:ar, el
cuál es mejor. Presentar 1(IS resultados en númern.< ahsolutos
cuando sea posihle (p. ej. , \O!2(); no ;0%).
Re.<ultadn.< de 1 Evento de interé" -primario y secundario-, un rc.<u men de re·
la e.<tjmación su lr:ados de cada grupo, el tamaño del dccto estimado y la pre-
cisión (p. ej. , 1<:95%) .
i\náli~is IR Agregar multiplicidad informando cualquicr otro aná(jsi~ reali-
~ecunda,rios zado, incluyendo análL<is dc suhgrupos y análisi.< bajo modelo~
••
matem:mcos indicando aquellos preespecificados y aque llo~
e.'l'loratorios_
Eventos 19 lodos los eventn.< adversos o efecto. secunda,rio.~ inlportan[cs,
adversos en cada grupo de intervención .
Comentarlo!!
1nterprer:ació n 20 Imerprer:ación de los re.<ultados tomando en cuenta las hipó-
tesis de estudio, fuente~ de 5<:"gO po tencia l o imprecisión r los
peligros de la multiplicidad de análi.<i" y e"entos de interés.
Gener-.t.liz.'1ción 2\ Gen eralización (validez eXl'eroa) de los hallazgos del e.<tud io .
E,'idencia g lo- 22 Imerpretación gene ..... 1 de los re.<ultados en el contexto de la
ba l y disc usión e,'idencia actual.

las recomendacione~ para los informe.< de los
ensayos clínicos en la Iitel""Jtul""J hiomédica-,
desarrollaron en forma conjunta Ia.< Normas
Consolidad3.5 para la Puhlicación de Ensa-
yos Clínico~ , las cua les fueron puhlicada..< en
1996 . La Declaración CONSORT comprende
una lisu de comprohación de 22 pumos y un
di:lgrama de nujo pa..... comunicar un EC.A. Por
coO\'eniencia, la Ii.<ta de comprobación y el
diagrama juntos son denominados CO ' SORT
r principalmente han sido diseñados para <-'S-
crihir, re\~sa r y evaluar inform<-.,. de ECA sim-
p les de sólo dos grupos paralelos. El diagrama
de Oujo puede consultarse en 'Ww_consort-
statement.org/cnLorgl
CONSEN'l'lMIEN'l'O I FORMADO (el)
El éxito de un ECA depende, entre muchos
facmres , del proceso dc ohtención dcl con-
~entimiento info rm:ldo_ Oc acuerdo con cs-
tándares internacionales, el e l consi.<tc cn la
decisión de un indh'iduo competente, que ha
recibido la informaci(m necesari!l, que la ha
comprendido y de.<pu¿'s de conside ..... r la in-
formación , ha llegado a b dcci~ión de panici-
par en una in\fc:~jsación sin haber sido sorne·
lido a coerción, intimidación ni a influencia..< O
incenti,·os indebidos.
Id ealmente, la decisión de participar
e~ un proceso que incluye la discusión del
e~tudio con uno de los investigadores prin-
cipales la garan t ía de que la información
fue comprendida por el pan icipante para
que fina lm ente , otorguc la firma en e l do-
cumento dc el , ya sea el mismo sujeto o
su representante Icgal. Para su e1ahor3ción
dehen tenersc en cuenta as pecIOs que han
sido estandarizados por organizaciones in-
ternacionales .

123
ERRNVPHGLFRVRUJ
 AsPECTO llEUCIO ADOS
CO EL CONSEN .... MIE. TO I fORMADO
Reque.rimlc:nto~ Internaciooale~ para
la iovelitlgacióo eoo ~cr.,.~ humanos
• Dcc1araclóo de HcJsioki (2000)
Según la misma el el deOc incluir:
l . l..os objetivos del eSludio y los metodos
que serán empleado.•.
2 . U1s fuent.,.. de financiamiento r posibles
conflictos de interC~.
3. Afiliacion~ institucionales del im",stigador.
Beneficim antjcipados )' riesgo. potencia·
Ic.., así como el st:guimieoto del estudio.
5. locomodidad , dolor, riesgo o inconve·
nientes pre\<isiblc..
6. Derecho a abstenerse de panicipar o reti·
rarse del c.'ludio sin ninguna represalia .
. El im'estigador se a..egurará que la informa·
ción será comprendida por el participante.
8 . Obtención del consentimiento preferible.
mente de forma ellenta. De no ser por (:s·
crito, el in\"c..rigador deberá documentarlo
-
)' prellentarlo al Comite de Etica.
CIOMS (2002)
1. UI di.po..ición de cualquier prodUClO o
intervención de cfecth'idad )' seguridad
comprobada.. por la investigación, cuándo
r cómo estará disponible y si se c.<pera que
paguen por él.
2. Medidas para a.<egurar el rc..peto a la pri.
vaeidad de 1m sujetos )' a la confidenci:lli·
dad de los registros en los que se identifica
al sujeto.
3. Normas rcJath'3.s al uso de resuhados de
prueba. geneticas e información genética
familiar y la. precauciones tomadas para
prevenir la re\"elación de los rcsuhadm,
sin el consentimiento del sujeto.
• Se deOc aclarar si el im'estjgador está ac·
ruando sólo como investigador O como
investigador y médico dd sujeto.
5. Qué grado de rc.<ponsabilidad tiene el in·
vestigador de proporcionar sen 'icios me·
dicos al panicipante.
6. Si se compensará al sujeto, a su familia O a
sus dependientes en caso de di<capacidad o
muene como rc.<ulrado de daños OC3.<iooa·
dos r a través de que mecanismo yorgaoiza.
124
ERRNVPHGLFRVRUJ
dón se bará (o, cuando corresponda, infor-
mar que no babrá lu!;:tI" a compensación).
En el ca.o de e.nsayos elinico~ que son finan-
ciados .,."tcrnamcnte. Obtcocióo del eon.'iCn-
timlcoto informado: obligaciooc.~ de pairo-
c1nadorcs e in\·.,.~tigadorc.~
l. Evitar el engaño, ioflueocia indebida o in·
timidación .
2. El consentjmiento se solicita sólo despues
de comprohar que el sujero tiene adecua-
da com preo.'ión de los hechos relevante.
y las consecuencia.. de su panicipación, y
ha tenido suficiente oportunidad de coo..i·
derarlo.
3. Se debe obtener de Clda potencial sujeto un
formulario de conllentimiento informado.
DeOc renm'arse el consentimiento de cada
. ujeto si se producen ca mbios significati·
vos en las condic.iones o procedim ientos.
Lineamleotos para las buena.. prácticas eH-
nica.~ (BPC)
E,,,án dircctamente relacionados con im·estiga.
ciones sobre producto.< farmacéutico. y por lo
tanto, la mayoría se tra.<lapan con las considera-
ciones de CIOMS r la Declaración de Helsinki.
'e explieará al panicipante:
1. La probabilidad de ser asignado aleatoria·
mente al tratamiento.
2 . Que se le permitirá el acceso directo"a sea
al monitor(es), auditor(es) , al Comité de
- (CE) r a las autoridades regulador-.1s,
Etiea
a los rL-gistro., medico.< originalc.< del suje·
to, para la verificación de los procedimien.
tO$ y datos del estudio clínico sin violar la
confidencialidad del sujet.o, h3."a donde
se lo permitan las leye. y regulaciones apli.
cabl"s y «ue, al firmar cJ consentimiento
informado, el sujeto o su representante
legalmente aceptado, está autorizando a
dicho acceso.
3. El oúm"ro de sujetos aproximado involu·
crados en el cstudio.
En siluacioncs de cnlcrgcnci3 1 cuando no
sca posible obtener el CI pre\'iamente, se
deberá pedir el CI del representante legal
aceptado, si lo hubiel".1. Si éste no está dis·
ponible, la inclusión del sujeto requerirá
de la., medida.< descritas en el protocolo o
en otl".1 paN"e coo la aprobación del CE.
LECTURAS RECOMENDADAS
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125
 Control de la
enfermedad
Dra. Carolllla María. Re.•trepo R.
1. CONCllf"J'OS 8 ..\SICOS
El conocimiento epidemiolÓg.i co brind'.l una
,'a1io.~3 contribución a la administr~ción , pero
mitiendo d di.~eño, ejccución y evaluación de
programas dc pre\'endón y control de enfer-
medades acorde con una realidad poblacional.
La epidemiología permite fo<:a lizar la.. accio-
nes de contro l a lo. grupos más \'Ulnerable., )' d
análisi.. periódico de los dalOs apona demento.'
para reo rienmr las medidas de intervención. En
esm forma , contribuye a e levar la eficiencia y
10 eficacia de los program:u de control.
Dentro de este contc.xto se reali7.an ac-
ciones a nivel de las personas y a nivel comu-
nimrio; las acciones dirigidas a la a tención
individual se refieren de manera e.~pecifica a
evimr que un indi\~duo sano se enferme y que
aquellos que han enferm ado sean a tendidos
oponunamcntc c\ritando al m.:i\:.inlo sus c()m~
, Erradicación de la enfermedad
plicaciones. ESlas se r'''.l1i7_'1fl a Ira\'6; de los
servicios de salud. Las acciones en la pobla,
ción se llevan a cabo a través de los pmgrama.~
o campaña. de prevención r control de enfer-
medade.~ , por ejemplo , progmma contro l del
niño sano, pmgrama control de la infección
rcspiraloria aguda , canlpañas de vacunación,
entre otros.
Las med idas de alcance poblacional pue'
den tener como objetivo e l contml, la elim ina·
ción o la erradicación de la. enfermedade:s:
Control de: la enfermedad
Es el uso de me:dida.< di rigid:L< a la comunidad
con d objeto de disminuir sustancialmente: Ia.<
ta.<as de momimon.aliclad a niveles que dejen
de: cOfL. iderarse un problema de sa lud públi.
ca. Es la primera fasc de inte:rvención comuni·
taria. La.< medida. de con lml se: di rigen a redu·
126
ERRNVPHGLFRVRUJ
cir primordialmenle la morbilidad y la monali·
dad de la e:nfe:rmedad objelo de control. En la
r'' gibn de las América.. se encuentran e n p lan
de control patología.. como la enfermedad dia·
rreica aguda, la infección respiratoria aguda ,
difteria, tos ferina , malaria, cáncer de cér\'ix,
mortalidad m aterna y per in:ual, entre otms.
Eliminación de la enfermedad
Corresponde a aquella.< situacione:s donde
ya no exislen casos clín icos, pem pe:rsi..ten las
",ausas que potencialme nte pueden producirla .
En la resión de: Ia< AmériC3S se: encuentran
e:n dicho plan la rubéola y el síndrome de rubéo-
la congénita, sífilis congénita, el témnos ncona-
I.al, la infL-cción por VII" postf3fL<fu.<ión de: san-
gre y hemoclerivados, rabia can ina urbana, rabia
hum ana urbana, y fiebre amarilla urbana.
Tiene Un:l connotación mundial. Se logra cuan-
do sc han eliminado los casos clínicos y la. cau-
sas, e:n particular el agente de la e:n ferm,'{lad.
Sólo se encuentra erradicada a n i"eI mundial la
\~ ruda y se: ha alcanzado la errad icación de la
poliomielilis a ni ..eI de Ia< América• .
La de:cisión sob re el alcance (contml , eli-
minación o erradicación) de las medidas a
lomar, e..tá cond icionada po r los facto re.~ q u e
dete:rminan la persistencia de la enfermedad
y la eficacia y facl ibilidad operacional de la in-
••
teo'cnclon.
2. VIGILANCIA EPIOEMIOI.ÓGICA
Con~lderaciones hl~lórlca~
La vigilancia epidemiológica en salud pública
h a sid o praclicada desde: que el hombre ha lu·
chado contra la propagac.i ón de la.. enfermeda-
des infecciosa.., bien sea aislando los enfermos
o poniendo en cuarentena a los sospecho~os
(la.. cua ren tenas nacen teniendo en cuenru la
famo.• a teoría hipocrática de lo~ día~ críticos ...
"el día 40 era el ú ltimo de las enfermedades
ardiente~- )' marcaha la separación entre é..t~
)' la., cmnicas), inicialment.e dichas acciones se
limiruban a accione~ directa. al individuo.
Post.eriormente se consideraron mros fac·
lOres imponantes dentro de la cadena epide·
miológica ele la enfermedad que sobrepa..an el
límite del paciente y sus contactns , es e l caso
de la viruela -enfermedad erradicada en el
mundo-, la malaria y la fieb re amarilla umana,
las cuales han desaparecido de ciertas regio.
nes )' en las cuales la ,·igilancia se ha extendi·
do, ademá.. de la notillcación, a la.. activida·
des de conllnnación por laborat.orio de ca~o..
sospech o..os, al conocimiento de la fuente de
infección, rcscrvoric.)!'i~ dL"trihución gcogr.ífica,
contnl. de vectores, entre otro..'\.
Oe..de el año 1950 ~e ha empicado el te: r·
mino vigilancia p'.1ra referirse a cienas medio
da.. relacionada~ con e l control de enfermeda·
des infecciosas.
En lo.. F~.rados Unidos de América en 1955
el Centro para el Control de Enfermedades
(COC) , propone un sistema de '~gilancia que
comprende la recolección sistemática de datos
relacionado.. con la presencia de una enfe rme·
dad cspeciflca, el análi.si~ e interprerución de
la mi..ma V• la distribución de la información
proccsada. A los método.. de vig ilancia em·
picados en la lucha contra la poliomielitis se
le atrihuye gran pane de los alcances en el
control de dicha patnlogí:l, especialmente la
panicipación del lahoratorio en el diagnóstico
de =.os y la evaluación de la vacuna Salk.
Oe..de 1960 es t radicional en salud pública
el uso de la e."prcsión vigilancia epidemiológi.
ca, aunque todavía es hastante restringido.
El doctnr Karel Ra.ka, Oirect.nr de la Oh'i·
.. ión de Enfermedades Infecciosa.. de la O rga-
nización Mundial de la Salud (OMS) , en e l año
1966 en su trabajo "Vigilancia Epidemiológica
Internacional de las Enfermedade.. Infeccio-
S3..·· le da la "mplitud con que se conoce )'
aplic:" actualmente.
En América Latina se comicn7~ a hahlar de
manera insist:e nte del si..r.e ma de '~gilancia epi-
demiológica a principio.. de la década del 70.
ERRNVPHGLFRVRUJ
El COC desarrolla el c(lncepto amplio de
~gi l ancia de la salud pública en el año 1992.
Al fln,,1 del .. iglo se reconoce" 1" vigilancia en
. alud pública como una de las funcione. esen-
dale.. de la s"lud púhlica.
Definición y concepto de vigilancia epide-
miológica
Son mucha., La.. interpretaciones que actual-
mente se dan a los término.. vigilancia epide-
miológica.
Karel Raska la deflne como ··un estado de
a le rta permanente que, por medio de lo.. da-
tos e~rudísticos de morbilidad y morrulidad, así
como los dato.. obtenidos en lo.' lahoratorios
de microbiología , permiten el conocimiento y
el análisi.. de la problemática de las enferme-
dades infecciosas )' las medida~ destinada.. a
almha tirl a~ en cuanto a su plani/lcación, eje-
cución ye'>:lluación··.
El papel de la vigilancia epidemiológica
ha sido de/lnido por la Bureau Régional de
la OMS ( La Haya 1969), como - el estudio epi-
demiológico de una enfermedad considerado
como un proceso dinámico, donde intcnrjcnc
la ecología del agente infeccio..o, e l huésped ,
los reservorios, los vectores y el medio, así 10
como los mecanismos complejos que influcn-
cian la exten~ión de la infección y la.. medidas
de esta extensión- o
Jorge O. Lemus dcflne la ~gilancia epide-
miológica como un proce, o lógico y práctico
de ollscf\'3ción si..remática, activa y prolonga-
da y dc e''3 luación perm anentc, de la tendcn-
cia ). distribución de casos )' defuncionc.. y de
la situación de salud de la población. Permite
utilizar la información para tomar decisiones
de intervención mediante el ,¡eguimiento de
aqucllo.. e,·cntos o factorc.~ detcnninantcs o
condicionantes que pueden modificar el riesgo
de ocurrencia, a /ln de iniciar )' completar opor-
tunamente la.. medidas de control nece~aria.•.
·Iodo sistema de vigilancia debe estar am-
parado por el E..rado para que garantice la
operación eflcjente de dicho sistema.
Los métodos utilizados cn la vigilancia
para el análisis, interprcrución y difusión sis-
temática de los datos, se di.~tinguen por ser
prácticos , uniformes y rápidos, lo cual permi-
te obsef\'3r las tendencia.. en el tiempo, lugar
y persona, con lo que pueden obscrvarse O
anticiparse cambios para realizar las acciones
127
 oportuna.5, incluyendo la investigación y/o la
apliClción de medidas de control.
La \~gilancia en salud pública es un ele-
meOlo indispensable en tod0.5 los programa.5
de control , eliminación )' erradicación de en-
•
fermedades_ Esta es considerada como infor-
mación para la acción, razÓn por la cual el pro-
ceso debe ser permanente y debe realizarse en
todos 10.5 niveles de prestación de servicios y
ademá.5 de la comunidad.
l..a vigilancia epidemiológica es apliClda
generalmente para las enfermedadc:.'S infecto-
cOOlagiosas; sin embargo, al cambiar el perfil
de morbimortaJidad se hace necesario imple-
mentar programas de vigilancm para situa-
cinnes como la violencia y enfermedades no
transmL5ihlcs como las c ardiocerebrovascula-
res, diahctes} cinccr, enfermedades mentales,
degeneratÍ\"3..5, enfermedades ambienralc.5 )'
ocupacionales, alcoholismo y drogadicción,
enfermedadc.5 nUlricionales, entre otras, así
como a algunos facrores de rk'Sgo biopsico-
socialc.~ que pudieran ser contTolados en una
comunidad.
l..a vigilancia cpidemiológica tiene un ám-
bilO intersectorial en la medida en que la eva-
10 luación de los riesgos de enfermar y morir en
la población requieren acc ionc.5 que compro-
meten a todos 105 sectores.
Objetl\·os y usos de la , 'Igllancla en sa.l ud
pública
• Describir la situación de salud de un país.
región o localidael y sus factores condicio-
nantes con base en indicadores epidemio-
lógicos_
• Detecrar cambioS agudos en la ocurrencia
y e1isrribución de Ia.~ enfermedades (p. ej.,
brotes , epidemia y la presencia de proble-
m:L5 emergeOles) _
• Observar los cambios en los patronc.5 de
ocurrencia de los ageOles r huéspedc.5
para la presencia ele enfermeelaelc:.os (p . ej .,
vigilancia de laboratorio del virus de la in-
Ouenza).
• Detectar camhi0.5 en las pr:íe ticas de salud
(p_ ej. , incremento en la pr:íctje a de cesá-
reas).
• Investigar y controlar las enfermedadc.5 , la
notificación ele los eveOlos de interLos en
salud pública permite el conocimiento ex-
haustÍ\'O ele la enfermedad estableciendo
128
ERRNVPHGLFRVRUJ
r:ípidamente 1a.5 medidas de control como
son: alertas epidemiológiCls, cierre de
establecimieOlos, retiro de producros del
mercado, entre otrn~.
• Analizar 10.5 factores de riesgo biopsic,)so-
dales que generan, incrementan o agravan
la enfermedad_
• Determinar e implantar 1a.5 medidas ten-
dientes a controlar, eliminar o erradicar
1a.5 enfermedades de acuerdo al nivel de
resolución.
• Apoyar la planificación y prestación de los
sen~cios de salud , el monirorear los Clm-
hios permite c:.-stablecer cuándo y dónde
se requieren los recursos y por lo ranlO
elaborar un plan para a.5ignar los mismos
adecuadamente para que sean cfecli\·os.
• Evaluar el impacto ele las medidas ele pre-
vención y conlroltomadas (p. ej. , la modi-
ficación de la edad de vacu nación con la
vacuna triple o doble viral) .
• Delernlinar 1a.5 necesidades de im'cstigación.
Etapas de la "lgUancla epidemiológica
n sistema de vigilancia epidemiológica dehe
cumplir las siguientes etapas:
• Definición del evento a vigilar.
• Recolección de datos.
• Notificación.
• Consolidación y t.a bulación de los datos.
• An:ílisis e interpretación _
• Ejec ución ele acc ionc.5.
• Divulgación de la información .
a. Definición del evento a , 'lgl1ar: dentro
de la selección de los eventos a vigilar se debe
tener en cuenta que estos sean espc:.-cificos
medillles y vulnerables a intervención. La
selección de los eventos a vigilar e1ebería
guiarse por los siguieOlcs principios: el evento
a vigilar debe tener clara importancia en salud
pública, e1eben exjstir acciones específicas en
salud pública que puedan ser tomada.5, los
datos relc\'antes para la "igUancia deben c.5Iar
f:ícilmente disponiblc.5. Los siguientes criterios
e1eben I"enersc en cuenta para la identific ación
de éslOs:
Magnitud del daño: se entiende como la
frecuenci,\ con la que se presenta un e\'ento,
para su conocimiento se: e1eben establccer las
rasas de incidencia, prevalencia., rosas de mor·
ralidad, genel".lIes y por grupos de edad, ~exo,
entre orros, así como los años de vida poten·
cial perdidos (AVPP) )' lo.. años de vida saluda·
bies perdido.. (AVISA) .
Gravedad: para determinar la gravedad de
la enferm(:dad no sólo se debe conocer la leta·
Iidad de la enfermed'ld sino que se analiz:¡ la
to'l$a de hospitalización y rosa de di$capacidad ,
I~ AVISA)' los AVPP.
Costos: se tiene en cuenta tanto lo.. costo.,
directos como lo.. co..tos indirectos que oca·
sione el evento a \~gilar.
PoslhiUdad de prevención: un criterio
fund3menrol en la priorización de un e\'ento
(.os su vulnerahilidad, si el problema de salud
puede ser modificado con una O "arias inter·
,'encionc.., éste: deberá ser tenido en cue:nro.
Importancia social dd fenómeno: exis·
ten eve:ntos de poca u'3..c:cndencia dc..de el
punto de vista de salud , pero que para I~
comunidades revisten una gran importancia,
igualmente eventos que son priorizados por
el sector salud no son considerndos por la co·
munidad como un problema de salud pública,
por lo cual, en la priorización , (.'Ste criterio tie·
ne gran valor, cuando una comunidad no sea
consciente de su problema lo primero que se
debe realizar 3nt s de iniciar un programa de
vigilancia epidemiológica es presentarlo a ésta
para que reconozca su prohlema, de lo contra·
rio fracasaría .
Políticas Intcrnacionales y nacionales
de salud: las cntidade:s intcrnacionalc:s y los
gobiernos de cada país fijan unas prioridad(.'S,
por eje:mplo, l'l Meta de Salud para Todos en
el año 2()()() de la OMSJOPS (Organización Pa·
namericana de la Salud), los planc., de control,
eliminación y err.ldicaciÓn de enfermedackos.
Otros criterios: de conveniencia política,
orden público, ape:n:ncias científicas, etc. Los
criterios b~ado., en un proceso de con-,cnso
para identificar prohlemas de alta prioridad
pueden llegar a detectar cuestiones oprobie.
ma.' que son incipientes que de: O[ro modo
ERRNVPHGLFRVRUJ
podrian no considernrse. Dentn, del grupo
encargado de la priorización de los problemas
deberá incluirse la comunidad), sus dirigentes
si se quiere logra.r que los progl".lmas funcio-
nen y que puedan mostra.r un impacto en la
siruación de: salud de la población.
b. Recolección de dadQ~
La vigilancia epidemiológica re:quierc para su
funcionamie:nto un suhsL"ema de informa·
ción eficiente que posibílitc un manejo rápido
de los datos requeridos parn el control de los
problema.' priorizados.
La calidad de un sistema de vigilancia se:
mide a menudo por la calidad de los datos re·
colectados. 1.3 recolección de los datos es cl
componente: más c~toso y dificil de un siste·
ma de: \~ gilancia.
Al di.,eñar un sistema de ,'igilancia es ne·
cesario definir los criterios de todos los a.~pec·
tos relacionado.' con el progrnma. Entre ellos
la definición de caso -la cual c.' fundamental
para el buen funcionamiento de: éste-, los cri·
terios de diagnóstico clínico, de lahoratorio
y mediciones de frecuencia a e:mplear, la de·
finición de factor de riesgo )' me:diciones del
f.lctor de ric.'go. 10
Para los pmpó. itos de la vigilancia, las en·
fermedades con período de latencia largo o ele:
e\'olución crónica, es imponante que en la de·
finición de caso se establezca la fase má., apre>-
piada -sea ésta el periodo preclinieo , clínico,
de discapacidad o muene.
Con fines epidemiológicos, el diagnóstico
de ca..a depende de la evidencia disponihle,
por lo cual la definición de caso debe distin·
guir niveles con c.r iterios especificos a distin·
tos grados de certeza diagnostica a-,i:
Caso s~pechoso: sisnos y síntoma.. com·
patibles con la enfermedad, sin e\~dencia al·
guna de laboratorio (ausenre, pendiente o
neg:uiva) .
Caso probable: signos y sintomas compati·
hles de la e:nfermedad, sin e\'ide:ncia definitiva
de lahoratorio .
Caso confirmado: evidencia definitiva de:
Iaborntorio, con o sin "igno., y/o síntomas
compatibles de la e:nfermedad.
Además de la definición de caso todo
e\'ento tie:ne que tener definido un COllj1l1l1CJ
millimo de dalos sobre variables relaciona·
das al tiempo, lugar y persnna, para facilitar la
129
 idenlificación de grupo., de población objetos
de medidas de control e ioterveociones en sa-
lud pública. Debe seleccionarse estrictamenle
la ioformación requerida para la toma de de-
cisiones ). para la evaluacióo de los prohlema.,
de salud, a In, objetivos)" aleance. de cada
sil;tema de vigilancia epidemiológica. Por oin-
gún motivo se dehc solicitar información para
po. teriOrl.'S análisL" los cuales -la mayoría de
13!i "ecc.' debido a la., limitaciones de reCUniO
humane>- no se realizan.
Debe definirse con anticipación qué tipo
de información sobre cada caso debería ser
transmitida a los ni"eles "uperiore. del siste-
ma_ En la gran mayoría de los casos la informa-
ción d<.'Sagregada de cada C3!iO solo es útil en
el nn'el local, donde se ejecutan la., accionc.,
de prevención ). control.
Las fuentes de datos para la vigilancia en
salud pública son ,·ariada.', las m,,-, comunc.'
son :
NotUkadón de casos: es el procedimien-
ro medular de la vigilancia, a través de ésm la.,
instituciones de salud informan rutinariamen-
te los eventos de inreres en . alud púhlica a la
10 autoridad sanitaria.
Regl.~tro,,:como elementos de informa-
ción se pueden utilizar los registros de mor-
mlidad, morbilidad, lahoratorio, notificación
de epidemias, im·<.'Stigacionc., de campo, en-
cuestas epidemiológic3!i, estudio de vcctorc., )'
resen'orios, con.sumo de nlC:~dic3_mentos y pro·
ductos hiológicos, información dcmogr:ífica y
amhiental
Registros de mortalidad: en la mayoría
de los países tienen un valor limimdo por la
calidad de los mismos bs mayores dificulta-
des se presentan por la cobertura de la certifi-
cación médica y porque elticmpo transcurrido
para la norificación los baec inoperantes para
lo., finc., de control. A pesar de la., limitacionc.,
se consriru)'en en uno de los elemenlo.' m:í.,
importantc." pues la mortalidad es un indica-
dor del ni,'el de ,~da de la comunidad)" de la
severidad de los daños.
Registros de: morhilidad: al igual que los
registTos de mormlidad presenlan problemas
de suhrc.gil;tf"O debido a que muchos diagnó-,-
130
ERRNVPHGLFRVRUJ
tico., no se eonocen por realizarse en centros
médicos y consultorios pri,'ados que no están
incluidos en la red de unidadc., primarias ge-
neradoras de datos ( P(;D) o unidad ..'S noti-
ficadoras, en algunas oca.,ion<.'S no se hace el
ajuste de la información respectiva una vez se
confirma o descarta un diagnóstico o no se
rcaliza una comprohación con laboratorio, ra-
yos X o anatomía patológica, pudiéndose pre-
sentar un sobrc:registro. Siendo la notificación
de la morbilidad el elemento m:í., importante
de la vigilancia epidemiológica, se debe garan-
tizar la buena calidad de eslos registros.
Re:gl.~tro.~ de laboratorio: el uso del la-
horarorio clínico, de patología, bromatología ,
zoonosil;, toxicología, ambiental y en c.'pecial
los laboramrios de salud pública es fundamen-
tal en el pro<.-esQ de vigilancia, sin él muchas
de la., acti,'idades no se pueden realizar en
forma eficaz. Es necesario incluir In, labora-
mrios como PG D o unidades norificadoras
pu<.'Sto que en muchas oporrunidades ésta e.
la principal fuente de captación de los casos
dentro del si'tema de vigilancia, la unidad de
,rig,i1ancia o autoridad sanitaria deberá cruzar
la información de c.'tn' con dem:í., unida-
dc., nOlificadoras con el fin de no duplicar la
información.
Notificación de epidemias: la epidemia
es la ocurrencia e:n una comunidad de un nú-
mero de c.a.'os que supera la incidencia hahi-
tual c.'perada , con base en los índices endé-
micos de esa población (análisis del compor-
tamiento retrospectivo de la enfermedad) . En
este caso se estudian '3..'" carac[erística.. clínicas
de los grupos de pohlación afecmdos.
Investigación de eampo: son esenciales
en aquella., enfermedades que se: encuentran
en plan de control, eliminación O erradica-
ción, en enfermedades desconocidas, nuc,·as
o que no se presentahan bace mucho tiempo,
además cuando se sospecha una epidemia, im-
plica 'a evaluación de contaclO!'i convivien tes,
institucionales)' sociales.
Encuesta.. epidemiológicas: teniendo en
cuenta las limitacionc.' que tienen los regi'tros
de mortalidad y morbílidad , dicha., encuestas
se utilizan con el fin de mejol""'.lr el diagnóstico
de la situación de salud de una pohlación )'
evaluar las medidas pre,'enti\'as y de control.
Investigación de rc:scrvorlos y vectores:
en vigilancia epidemiológica de enferm~xlad,-s
=nsmiridas por artrópodos de importanc ia en
salud pública como el dcngue, la fiebre ama·
rilla así como olros e"entos en los cuales los
animales son rc.~en'Orios importantes .se hace
necesario la integración al equipo de "igilancia
de otras disciplina.. como lo.. médicos ,·eteri·
narios, zootccni.-ita.",. cntomólogos, ingeniero,,,
sanitarios, con e! fin de estudiar los reservorios
)' sus (uentes, los ''CClOres y su.. háhitos y esta·
hlecer las medidas de control pertinentes.
Consumo de medicamentos y productos
biológicos: en el control de la.. enfermedades
inmunoprevenihles es indispen..ahle conocer la
calidad y cantidad de lo.. hiológicos empk-ado..,
mmbién es información ,,,,liosa para la vigilan.
cia epidemiológica e! conocer e! uso yahuso de
algunas sustanc ias que puedan afectar la salud
de la pohlación como los plaguicida.5.
Información demográfica y ambiental:
se requiere profundizar sohre la influencia
de los factorc.. amhientales en la formación
de grupo.. humanos con alto o bajo riesgo,
fuentes de contaminación del airc, del suelo
)' sumuelo. 1.3 información demográfic a c.. im·
porrante para los programa.. de vigilancia epi·
demiológica pUC.'1O que sumini.tra la informa·
ción relacionada con el IOml de población, su
distribución por grupos eráreos, procedencia,
sexo, migraciones, natalidad , mortalidad , etc.
Para la recolección de los datos se pueden
utilizar los ~gil'itros exi"tcntcs ~ si c~tOS contie~
ncn las variablc's necesarias en el si. tema , en
ca.,o contrario se debe diseñar un formulario
que cumpla con los requerimiento.. de infor·
mación , lo ideal es tener un registro único de
norificación , e! cual facilita la toma de informa·
ción por el personal médico o paramédico.
Es de suma impormncia e! esmblecimicn·
lO de las norma.. de funcionamiento estándar
sobre e! cómo actuar ante una situación dada .
Esms norma... incluyen el diligenciamiento dc
formularios, periodicidad del dato, criterios
hacia e! control l' la pre,-ención frenre al enfer·
010, frente al individuo con alto riesgo y frente
a la población sana.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Se debe e. tableeer la manera como se rea·
lizará el flujo de información desde e! sitio de
generación del dato ha..ta el m:í..ximo nivel de
información , a..i como su periodicidad.
Definir los datos que se obtendrán en foro
ma pasi\'a )' aquellos que se generan por bú..·
queda activa (encuesta.. e investigaciones) .
Definir el cómo y la periodicidad del pro-
cesamiento y análisis de la in(om1ación.
c. Notificación
El Código Sanimrio Panamericano firmado
en La Hahana (Cuha) el 14 de noviembre de
1924, estahlece en su capítulo 11, artículo 3:
"a todos los gohiernos s ignararios la ohligato-
riedad de transmitir a cada uno de los otros
gohiernos signamrios y a la Oficina Sanimria
Panamericana (OPS), 3 inte ..",los que no ex·
ccd3n de dos semanas, una relación demllada
que contenga informes en cuanto al estado de
su sanidad públic3 , sohre todo en lo que se
refíe.r e 3 sus pucrtos- .
Las siguientes enfermedadc.' debeo no-
tificarse for.lOsamente : la peste hub60ic3, el
cólera, la fiebre amarilla , la viruela, el tifus
exantemático, la meniogitis cerehroespinal
epidémica , la inJluen7.3 o gripa epidémica, fíe· 10
hrc.. tifoideas y para tifoidea y cualquier otra
enfermedad que la OPS, mediante debida re·
solución, agregue a la lista.
Eo el articulo XlV oumeral 3 del protoco-
lo anexo al Código Sanitario Panamericano
(1952) , se obliga a tocios los gobierno., sig'
natario., a promulgar leyes, decretos o regla.
mentos que exijan la pronm notificación de
nacimientos, dcfunciont.'$ y eofem1edades
transmisibles por parte de los fuocionarios de
sanidad , médicos, parteras y hospimlcs )' para
imponer penas, siempre que se dejen de hacer
oportunamente dichos informes.
Es así como se tiene c.'lablcciclo a nivel
internacional , nacional , regional y local la no-
tificación obligatoria de aquellos eventm que
han ..ido priorizados.
El ,'ertiginoso avance de las comunicacio-
nes destioada., al transporte de mc.rcancía., y
pa.5ajeros está contribuyeodo a la dispersión
rápida de enfermedades que antes solo tenian
incidencia local, sumado a c.,1O el ahonda·
miento de la pohrcza en numerosos paísc., dcl
mundo ha hecho renacer eofermedades infec·
ciosas que se creían superadas. Ante esta situa·
131
 ción b , OMS decidió reformar el Reg.l amemo
Sanilario Imernacional, el cual no había teni-
do cambios ck-sde 1969. Su ohjetivo principal
es el control de la propagación de epidemia.,
y la mejora de la cooperación entre país<.'S en
la prevención y ahordaje de los prohlemas. El
reglamento entr.Irn en vigor a partir del 2007.
La notificación de un C\Tcnto es entoncc.__
el procedimiemo mediante el cual el perso-
nal de salud , las instiruc.iones de salud, mros
sector's diferemes al sector salud y la comu-
nidad , informan a la., aUloridades sanimria.,
la presencia de evenlCls que puedan afectar la
salud de la población .
La nmificación tiene tres componemes: la
unidad que transmite (U PGO O unidad nmifi-
cadora), la unidad que rcc.ihe (unidad de "ig.i-
lancia o autoridad sanitaria) y e l meca ni. mo
de transmisión (lenguaje, medios y vías de co-
municación).
TIpos de notillación
Inmediata e individual: se utiliza para aque-
llas enfermedades que a nivel mundial se con-
sideran erradicadas o que se encuentran en
plan de erradicación , eliminación o control.
10 En general son enfermedade., de aIta lelalidad,
alta lransmL,ihilidad y para las cuales existe al
menos un tratamiento preventjvo, en todo
caso implica movili7.:1ción de recursos en for-
ma ¡nmediara.
1.:1 notificación dehe hacerse ante la sos-
pecha y tiene por ohjeto la coordinación de
actividades para logl".lr una e\'3luación rápida
de la situac.ión hasla su control. Incluye datos
mínimos de identificación de cada pacienle
mle., como nomhre completo (en ca,o de me-
nores de edad , nomhre de los padre.' O acu-
die me) edad , género, lugar de rc.,idencia , ins-
tirución cducati"a a la cual asL'te o estahleci-
miento donde lahora, desplazamiemos en los
últimos día." fec ha inicio de síntomas signos
)' sín toma' , ex:ímenes de lahoratorio realiza-
dos (específicos pam la palOlogía en estudio),
diagnóstico clínico y, en ca.'o de fallecimicmo,
causa de la muene.
[n mediata colectiva: se requiere en e,'en-
ICIs que e.'Cigen mO\~lización de recursos del
sector salud u otros sector<.-s en forma inme-
diata_ Se realiz:. ame la pr<."Sencia de hrmes O
epidemias, sit:uacione., de desa.'tre o emergen-
132
ERRNVPHGLFRVRUJ
cia . Inclu)'e dato.' tales como: tipo de prohle-
ma, número de personas afectada" período y
lugar de ocurrencia, posibk'S causas, acciones
r<.'<llizada.,.
Periódica individual: se utiliza pam aque-
llos c\'entos en los cuak'S el ni"el superior no
nece.,ira el conocimiento inmediato de los ca-
sos, la mayoría de las vece.' es complementaria
de la notificación inmedial3 indh'idual.
Periódica colectiva: es la estahlecida para
el conocimicn to de las tendencias de las en-
fermedadc., de nmifi<'"3ci6n obligatoria () hajo
vigilancia intensificada. Su periodicidad pue-
de ser por período epidemio lógk"o (cada 2~
d ías), o semanal a tm\'é., del Sistema Alerm
Acción (SAA) , en e. ta última se informa mn-
to la presencia como ausencia ele ca,os )' sólo
se realiza para los evenlos que se encuentmn
bajo vigilancia epidemiológica intensificada ,
de (.'Sta forma se garantiza que las unidades
notificadoras sostienen la vigilancia eonlinua
de los eventos priorizados mamenicndo la si-
luación epidemio lógica hajo comml.
Con el fin de gamntizar la calidad de l dalCl
se dehe "erificar que la notificación seman:d
concuerde con J:¡ nmificación inmediata indi-
vidual O co lectiva, de no ser así se dehe pro-
ceder a re\~sar la fuente primaria del dato y
hacer los ajusl<.'S peninentc.,.
d. Con.,olldación y tabulación de 105 datos
Una vez reeole:ctado e l daro en los d iferemes
nh'eles de prestación de servicio., se pasa a
con"olidar J:¡ información , para e."o se de he
revi"ar cada uno de los registros establecidos
como fuenles de información y se: completa la
información faJrante con el fin de reali:r_u un
análisis completo del ca~o en e l nivel donde
se genera J:¡ información y en lo s niveles su-
periores.
Con el fin de: garantizar un huen análisis
de los mismos se recomienda manejar la in-
formación en hases de daros, las cuales perm,-
len realizar un buen cruce de: variahles )' por
lo lamo un huen an:ílisis. Frecuememcnle se
uliliza el programa Epi.ln fo, el cual es un sofl-
\Varc de dominio púhlico para epidemiología
y vigilancia .
La información elebe lransmilirse desde e l
nh'eI local al regional y, de esle úhimo, a l na-
cional, utilizando en cada nivel la información
útil para la toma de decisiones.
Es necesario " , \'isar los datos con el fin de
detectar subregistros, sc.'gos y duplicidad en
la información.
e. Análisl~ e Interpretación
En vigilancia epidemiológica el análisis debe
hacerse en forma rápida , oportuna y perma·
nente. El análisis permite observación de
tendencia.. y la comparación de datos con
re..pecto a patrones regionales, nacionales o
internacionales.
"'.Ira el an:i1isis cuantitativo se utilizan las
medidas de frecuencia necesaria., de acuerdo
a la situación (frecuencias absolutas, razones,
proporciones , ta.a. de incidencia y pre\'a.l en.
cia , entre otras), se elaboran mapas de riesgo
los cuales permiten con una visualización rápi.
da e\"3luar r comparar la dL.tribución espacial
del evento a vigilar.
Para el análisis cualitativo se recomienda la
metodología del ¿por qué por qué, y el cómo
cómo?, la cual se realiza con un equipo inter·
disciplinario, un estudio y análisis de casos o
procesos mediante la utilización del método
deductivo, donde a partir de un problema se
definen :'\us causas, efectos y soluciones, te-
niendo en cuenta el siguiente procedimiento:
Inicialmente se rcaliz... una breve discusión
sobre el problema a evaluar, el cual debe foro
mularse mediante consenso.
En una segunda etapa se analizan las po'
siblc.. "'lUSas que genero," el problema hasta
agorar los posibles por qué.
Luego de lo anterior se elabora un árbol
de efectos en forma similar a los por qué pero
respondiendo a la pregunta ¿qué consecuen·
cias tiene el problema?
Retomando las secuencias de los por qué
se buscan las posibles alternati\'a.. o solucio·
nes re..pondiendo a la pregunta ¿cómo se so·
lucionaría cada uno de los por qué? A cada una
de las alternativas o solucione.. se le asigna
un res pon.. able, se establece la fec ha, el nivel
donde se realizará la acción y se a.ignan los
recursos.
oa \ ' CZ se establecen las posibles solucio·
nes se analizan In.. efec tos que se lograrían en
la eomunidad si se lIe\'a a cabo el plan de me·
joramiento, es decir, se construye un árbol de
posible impacto logrado.
ERRNVPHGLFRVRUJ
El an:ili. is debe realizarse en todos lo. ni·
veles de atención con el fin de tomar la. medio
das de control pertinentes en el nivel corres-
pondiente.
La información que llega al nivel nacional
debe ser consolidada, analizada e interpretada
con fines de conocimieoto para el p<lís y re-
ajustar las poJítk:as a implementar. Debe exis-
tir un doble flujo de información desde el nivel
local hasta el naciooal para su consolidacióo y
procc..amiento y de regreso hacia el n ivel local
para su conocimiento y comparahilidad con
Cltros lugares; c..ta informacióo debe ser cono-
cida por mdas las personas involucradas en el
procc..o, incluyendo la comunidad.
f. Ejecución de acciones
La vigilancia debe proporcionar información
olOtinua y acumulada . obre la situación de
salud de ~.1 pohlación y sus factores condicio-
nantcs. La información generada debe sen~r
para la toma de decisiones, en In.. diferentes
ni\'e1es de atención de acuerdo al grado de
complejidad del problema, por lo tanto la res-
ponsabilidad de su e jecución podrá ser a nivel
local o de los nivele, superiores.
1..35 intcnrcncioncs pueden estar orienta- 10
das a :
• Proteger a In.. susceptiblc:s o a la población
de a!tl) ric.'go.
• Interferir oportuna y eficazmente el desa·
rrollo de la enfermedad .
• Control de brotes o epidemias.
• Orientar el rratamiento oponuno.
• Elaborar o adecuar las norma. de \'igilan.
da epidemiológica para los problema. de
salud pública priorizados.
En Uldo momento es necc..ario evaluar el
impacto de las intervenciones, por lo tanm se
deben c..tableeer previamente los indicadores
de acuerdo a los cambios esperados esta e\"3'
luac ión debe incluir entre otros la disminu·
ción en el número de casos , la reducción de
la gravedad del problema, la disminución en
la. complicadones (morL'IlidacJ , secuelas) y el
costo del servicio.
g. Divulgación de la información
La divulgación periódica de la información
que resulta del an:iIL5is e interpretación de
133
 lo.. dato.. y de 13 evaluación de las medidas de
intervención es uno de Io.s mccani~mC)s más
importante.- para oblener apoyo del personal
de los niveles opemtivos y la comunidad que
son quiene.- generan los dato.. al recibir infor-
me. consolidados de la siruación epidemioló-
gica que les permile e\'3luar su conlrihución
al desarrollo ele los programa. de control. La
divulgación de la información dehe utilizar
IOdo. los medios disponihles (p. ej. , boleli-
nes, ca rtclcra.~, circul'a n."S, reuniones, nu:d io.s
magnélicos, eleclrónicos, enlre OIro.') con el
fin de abarcar no sólo al personal de los dife-
rente. ni"eles de atenci6n, sino c~"1cndcr.:ic 3
aquellos que puedan recihir un hcneficio con
el conocimiento de la información .
Si la vigil:mcia husca aportar informaci6n
para la acción en salud pública, entonces de-
bemos llegar al mayor número de persona.
con capacidad de actuar, en este sentido la
Internet posihilita el acceso a un gran núme-
ro de usuarios, sin embargo no nos podemos
olvidar de aquellas personas que aún no han
ingrc..ado al campo ele la inform:ític:, )' el pa-
pel es el único medio que comprenden. Por lo
tanto se dehen di..eña.r eSlrategias para incor-
10 porar a eSlos actores al accc..o de la informa-
ción vía Internet.
3 _ TIpos 01:: VIGILA CIA
l.a \'igilancia epidemiológica puccle cla.ificarse
según los recursos disponibles y la forma de
oblención de la información, así:
a. Vigilancia según c:.I tipo de rccur.¡os
Vigilancia simplificada: la vigilancia epide-
miológica se dc..arrolla por personal auxiliar
de atención primaria o por la misma comu-
nidad , sus a'peclOs hásicos son la detección
y notificación de signos y sínlOmas, c..te tipo
de vigilancia es muy imponante yen alguna.
oponunidades c.. la única forma de captación
de los casos.
Vigilancia cJínka: ,conocimiento e identifi-
cación de enfermedade.-, muenes o fuctore.. con-
dicionantes, cf(.-c.tuado con hase en el diagnósti-
co médico, con O sin apoyo del laboratorio.
Vigilancia intensificada: cQnocimiento
exhaustivo de cada e\'ento en salud , utilizan-
134
ERRNVPHGLFRVRUJ
do recursos especializad(lS, dada . u trascen-
dencia o gra,·edad.
b. Vigilancia según la obtención de la in-
formación
VIgilanc.ia pa.~I"a: se Iimil.'l a recoger la in-
formacióo en los regi..tros de la. personas
que acuden a los centro. de atenci6n médi-
ca. Como fuentes de información se ulili7.an
los registros de morbilidad, mortalidad y de-
mografía lales como anuarios de estadísticas
\'italc.. de los departamentos de estadística ,
historias clínicas, regi..lros de consulta exlerna
y de urgencia. , historias dínica. de médicos
paniculares, partida< de defunción, anuarios
demográficos, e tc.
Vigilancia aelh'a, la informac i6n aetiv-.!
sc husca donde se produce, sea que el s ujeto
acuda o no a centro.. médicos, por ejemplo,
encueslas de morbilidad, investigacione. epi-
demiológicas de campo c..rudio de hmtes,
lest de I3mización para diagnó-.tico precoz, es
decir, lodo el sistema de recolección que se
apane del tradicional.
Vigilancia centinela: se aplica a una for-
ma de vigilancia selectiva de tipo comunita.rio
que por períodos cortos, recolecta dalOS de
una población especifica y geogdficamenle
definida (s itio centinela) de esp':cial interés.
Se ha..a cn la informaciÓn proporciona-
da por un grupo seleccionadas de fuentc.. de
notificación del sL.t.ema de servicio.. de salud
(unic1adc.. centinel:L') (OS un lipo de vigilancia
para una patología específica, una de la.. apli-
caciones es para la vigilancia de la.. enfermeda-
dc.~ emergentes o re-emergenres.
4_ APLlC-'CIONf.S y sos
Inicialmenle, la \'igilancia epidemiológica se
aplicó a l área de infecciones. El desarrollo pro-
gresivo de: los si~t"c:mas de: \'igilanci::t epidemio-
lógica así como la lransición epidemio lógica
han hecho ampliar su aplicación )' c.' así como
ésta se aplica a cuatro gl".mdes área."
Vigilancia epidemiológica de enferme-
dades y trauma: en este campo se lrahajan
. -Importantes:
lres cat.egonas
 En ferm e d a d es infecci o sa." poliomie lit ~
agu da paralít ica, m e oingit'-. m e n in gocóccica,
in fecció n por V1H h epatitis B, in fección po r
Pselldol1l()1/os.
En ferm e d a d es no infecciosas: tre o tipo..
de e n ferm ed ad es se incluve n e n esta área :
•
rumo r(.'S (cán cer de cérvix, cán cer d e m a ma),
e nfe rme d ad e.. cró n ica.. y degen e rati,~ (com.
n ad opatías, hi pe n ensió n arterial) y la patolo ·
g ía m e nta l (su icidio y e n fe rme d ad es psicoso.
m á ticas) .
Trauma: violen cia in trafa m iliar y a bu so
.sexual, accide ntes d e trá nsito, nlo rhim o n ali·
d ad viole nta , desastres.
Vigilancia epidemiológica de factores
de riesgo: esta ap licación tie ne un objeti vo
clarame nt e pre ve ntivo y s u m an ejo d e b e ser
intersector ial.
En este cam po se incl uye a n iyel ambie n tal
la vig il a ncia e p id e miológica d el a ire e n cu anto
a e misión d e gases y va po re.. por c h im e nea¡;
ind u stria les, vig ila ncia a fac to res d e riesgo del
cons umo (m e d icam e nros y a lim e ntos) , ,'igi.
lan cia d e a lgu n os fac to res de r iesgo asociad o..
a la dic ta, ent re: o tros.
Vigilancia epidemiológica aplicada a
estados de salud y factores proteclorc.~: e n
ésta se inclu ye la ,'ig ila n cia del crecim iento y
d esa rrollo del niño s ano , e l co nt m l d e l c m·
ba razo no rmal y la salud m e n tal. Exi~e p oca
vigila ncia epid e miológica a f.lctores prntecto ·
re.., e ntre ello., se e n cu e nrra la vig ila n cia e p i.
de m iológica nutricion aL
Planificación y e,'aluación de prog ra-
mas de servicios de salud: la '~gl lancia e p i-
de m iológica permi te e." abl(.'Cer la e ficacia y
efic ie n cia de los p rogram a¡; d e salud , así com o
el impacto d e ,,-.tos.
E,'aluaclón del programa de vigilancia epi-
demiológica
La eva luació n del s istem a dc vigilan cia cpide-
mio lógica compre n de los s iguie n tes as p ectos:
Evaluación adm inis trativa .
Evaluación e n el tcrre n o .
Evaluación d e la re d d e vigila n cia .
a. E,'aluaclón adminl.~lrat1va : ind u ye la
e ,·alu ació n d cl talento huma n o , recursos m a-
ERRNVPHGLFRVRUJ
te riak-s )' econ ó mico.. apropiados para c l s iste-
m a d e , 'igila ncia, ta n to gen e ra l com o esp ecífi-
co, a alguna pato logía .
Se revisa el aspt.'Cto admin L.t ra rivo del fu n-
cion am ient o del s iste m a de vig ila n cia e p id e -
m iolÓgic.'1 con e l fin d e ob.• ervar las d ifkulta-
d es p resenrad a., para la m ar ch a ad ecu ad a del
~ i s't c m a .
En la eyaluació n del ta le nto huma n o se lie-
ne e n cu e nta la canridacl d e funcion arios q u e
p articip an e n la vig ilan cia así com o la calidad
d e éstos y s u com pete ncia p a ra d esempe ñ ar
s u fu nción , ded icación y m o tivación p ara el
cum p lim ie nt o d e la ' 'Ígila ncia.
En cu a nto al recurso econ ó m ico ':5 ind is-
p e nsahle q u e S(.":t o p o nuno , su fic ie nte, e ntre-
gado con agil id ad y controlado .
En los rec u rsos m ateriales se d e b e gar".In-
t izar la pre..e ncia de e quipos a d ecuados )' m o-
d e rnos, el tra nsporte )' el s is te m a de telecomu-
n icaciones d ebe ser ráp id o y eficaz.
b. Evaluación en el terreno: es o tro as-
pecto im por ta nte e n el si.te m a dc vig ilan cia
epid e m iológica, cons iste e n la e,·al u aciÓ n d e l
siste m a e n In' centros d e salud , h osp itales y
e n los p rogra m a., e Xlra murale., .
Dehc ser reali7..ad a po r los e quipo.. e.'-
10
p ecializad os del ni.-eI seccion al a~esorado~,
cuando sea necesario , p o r el nivel central y
d e b e efectua rse e n e l t.e rre n o con el fin d e e ' '3-
lua r lo.. d ifere ol e., m e d ios e m p icad os ¡lar".1 la
ejecu ción de la ,·igilan da_
La e ' '31uació n im p lica :
• Encu cst:L'\ pcri6 dicas, trinlcstralcs scm cs--
lrak-s O periodos m ás COrlOS segú n el caso,
par".! asegu ra rse d e la con fiah ilid ad del
d am.
• Evaluación de la.' investigaciones d e bmte.• .
• Con fro ntac ió n d e la p a tología registrada
con las e n cu estas rea lizad as e n el terre n o .
• Revisió n de la m a rch a del siSle m a e n cu a n-
to a l criterio d iagnóst ico, a los registros , al
subregist.ro y a la evaluació n d e la red d e
laho ra torio.
c. Evaluación en la red de vigilancia : es
uno d e los puntos m :ís importa ntes e n la e ''3-
luació n del s is !'e m a . Com pren de, e ntre OLras,
la e ' '31uació n d el flu jo d e in form ació n la cali-
d ad del procesam iento de los cl at()S r del an :íli-
s is, y de las pau tas y m ed ida., de acció n .
135
 l..a evaluación dc:l flujo de información
incluye el tiempo de ida y vuella de la infor-
mación, según la patología, teniendo que ser
muy rá pida en enfermedades transmL.iblcs
de n(ll ificación ohligatoria; la rapidez en la
confirmació n de la sospecha, corroborando O
descartando un diagnóstico. También incluye
la inv(.'SrigaciÓn de hrores, su papel en el flujo
de información, las investigaciones origina-
da.. a pan ir del análisis de la informació n. La
evaluación de la calidad del dato se hace con
re5pe(."10 al sistema de notificación, de recolec·
ción, tahulació n )' consolidación, co nducien-
do al análisis.
En c uanto a la calidad del análisl. se dehe
re"i. ar el tipo de gráficas utilizadas para eva-
luar la util idad de s u presentación y de la..
conclusione. que se puedan deducir de ellas.
Además se dehen revisar las tendencias )' la pe'
riodicidad de los análisl•. Por úllimo, dehen
analizarse las pautas y medidas de acción, la..
cuales pueden ser realizada.. a corto, media·
no r largo plazo, éstas se revL.an teniendo en
cuenta la rendencia de la patnlogía en la po'
blació n expuesta al ric..go con respecto a la..
medidas tomadas.
10
5. INVES'J'JGACIÓN DE BROTES
Es uno de los grandes retos a lo.. que se en-
frenta el epidemiólogo y el personal de salud ;
para esto. e requiere un gran sentido común,
alta preparació n c:línica y metodológica en
epidemiología, r una gran disciplina.
IJ n sistema de ' '¡gilancia epidemiológica
permite detectar en forma oportuna la presen-
cia de un hrme epidémico. l..a epidemia se ca-
racteriza por la existencia de un número ele"a'
do, inusual, de casos de una enfermedad con
re5pe(."10 a los valores esperados (e ndemia)
y relacionado.. entre . í por derivarse de una
mL.ma fuente de infección en un momento )'
lugar determinados.
Para estahk'Cer el carácter dc..usado de la
frecuencia de Casos en un tiempo y lugar de·
terminados se exige el conocimiento del com-
ponamiento hahirual de los mismos (ende-
mia) r de la tendencia en el (Ydsado en el mis-
mo luga r así como los casos ("perados para c:l
año o período de c..tudio (índicc endémico),
lográndose estahlecer la.. zonas de éxito, St."gu-
ridad, alarma )' epidemia.
136
ERRNVPHGLFRVRUJ
lJna de la.. herramientas m á, u tj(jzad as
para la predicción de los eventos epidémicos
es el modc:laje matemático , el cual pretende
adc:lantarse con algún grado de certeza a la
aparición o evolución de un hrote, median-
te su. tentos teóricos previos e información
suficie nte )' \'eraz de la hL.lOria natural de la
enfermedad y condiciones de sa lud de la po-
hlación .
Si en promedio un infectado genera más
de un caso, es decir, la ta..a de reproducció n
es mayor que uno, puede decirse que hay un
riesgo inm inente de epidemia, en la medida
en que los susceplihlc.. se acahan o la tra nsmi-
sión se hace m i.. difícil, el 3...censo de la curva
epidémica empieza a decrecer y cuando cada
caso en promedio genere menos de un c3...o, la
epidemia tiende a decrecer )' aun a desapare-
cer. Cuando la tasa de reproducció n se accrca a
uno, un caso genera en promedio un caso r la
tendencia de la transmisión se mantiene, cons-
tituyéndose 10 que se conoce como endemia..
~tetodología para la investigación de hrotcs
l.a im'c.'tigaciÓn oponuna de los primen>.. ca-
sos en una epidemia puede permitir ident ifi-
car y corregir tempranamente c:l problema.
E."isten diferentes metodologí:L' para el
estudio de brotc.., 10 importante es que la me-
todología seleccionada sea utili7..ada durante
toda la inv(.'Stigación ; el estahlecimiento de la
siguiente secuencia en la im"CSligació n epide-
miológiea contrihu)'e al conocimiento y toma
de medidas de intervención adecuada.•.
a. Verificación de la ale na.
h. Confirmació n de la c."istencia de la epide-
mIa.
c. Organizar el 1mbajo de campo.
el. F~'tahlecc:r una definición operacional de
ca.~o .
e . Búsqueda acÜ",.l de casos.
r. Análisis de la situación en términos de per-
sona, tiempo y lugar.
g . Definició n)' confirmación de hipó tesis de
trabajo.
h . Evaluar la._ hi pótc.,is aplicando métodos
de análi-,is exploratorio.
i. Implementar medic1.1.S de control espc:cíflca.•.
j. Ev;¡luar la eflcacia de las medidas de con-
trol.
k . Informe fi nal y di\'u lgació n de r(.~ ultac1os .
 a. Veri.ficación de la aterra: es fund~men·
mi "erificar el diagnó.~tico de los casos de don·
de se genera la sospecha de hrote los infonnes
sobre estos vienen de una variedad de fuentes,
por ejemplo, el médico general, los pacientes.
la comunidad ; la infonnació n inicial puede re·
cibirse telefónicamente, vía Iltx o personalmen.
te. Independiente de la fuente de infonnación
y la fonna como se transmita ésta. siempre se
deben reunir datos soore la (s) persona(s) que
inid:t(n) el informe . 1a.5 caracteristkas del brote
sospechado y las personas direcmmente afe:c·
mdas, con el fin de: corrohorar si en rcalidad
amerim una im·estigaciÓn. El obje:t:ivo de la veri·
ficación es 'L,egurarse: que el proble:ma ha sido
diagnosticado de manera corrc:cm.
b. Confirmación de la exi"tencia de la
epidemia: se deoe: establecer si la ocurre:ncia
oOsen,ada de la enfe:rmedad es superior a la
(.'Sperada, como no siempre se dislx,"e de: ín·
diee:s endémicos actualizados para confirmar
la epidemilt, existen tres métodos sencillos
para su vc:rificación: compamndo la frecuencia
anterior de casO$ con la que e:stá ocurriendo,
donde: lo esperado es el número de ca.,os pro·
medio., pre:'~os y al cnrejarlo con lo ohse:rv-.!do
se aprecia un número infreeuente de caso.'.
En patología., de compormmiento estacio·
nal la comparación no puede hacerse con el
período inmedi~t:tmente ~nterior, por lo cual
se requiere la información del mismo período
del año inmediatamente anterior.
Cuando no se dispone de muc ha informa·
ción se r",.!lizan compamciones co n poolacio.
nc~ similares, teniendo en cuenta que para
este análísis el mejor indicador es la ta.,a.
Cualquiera que sea el método utilizado,
si el número de casos observado., supera el
número de =.os espemdos, se confirmará la
epidemia.
c. Organizar el trabajo de campo: se
debe preHar atención en tres aspectos: ad·
mi"istrativos: establecer los contactos nece·
sarios con la autoridad s~nitaria , política.. y
cÍ\~les de la comunidad y en ca.'o necesario
solicitarles cooperación activa. Logistico$: es·
t:thl<:'Cer una coordinación que ga.rantice los
f(."Cursos mínimos_ organice la.. persnnas, dis·
tribuya las tareas y supen'ise la ejecución del
traba jo de campo. Técnicos: se debe conmr
ERRNVPHGLFRVRUJ
con información técnica soOre datos de no-
tificación , demográflcos, mapas, cartografía
m ínima, cuestionarios, manual de: normas
y procedimientos acrualizados, infnrm'lC.ión
díniea, datns de laOoratnrio y a.'Iesommiento
eSladísrico y epidemiológico.
En todo proceso se debc garantizar la con·
fidencialidad }' discreción de la información re·
colectada, el equir<) encargado de la vigilancia
epidemioló -ica debe esmr previamente orga·
nizado con él sin de dar respue:sta inmedia.t a 3
una situación de: alerta epidemiológica.
d. Establecer una definición operacio.
nal de ca"o: al confinnarse la epidemia deoe
e1aOorarse: un diagnóstico lo m:í.. espe:cífico
posible , confinnando los c riterios dínico-cpi.
demiológicos pa.ra su definición. La definición
de caso pam fines de investiga.ción de brote:
pue:de: diferir de la que: se utiliza rutinariame:n·
te en el . iste:ma de vigilancia en salud púhlica.
La definición ope:racional de caso toma e:n
cuenta una sC.ric: de condiciones d~ inclusión ,
exclusión o restricc,i 6n en relación con los si·
guicntc.-t criterios:
Criterio dínico: signos y síntomas de la e:n· 10
fermedad más comúnmente obscn~dos en los
ca.os notificado.< ; pueden incluir la secuencia
de pr(.'Se:ntación y dumción prome:dio.
Criterio de: Iabomtorio: toman e:n cuenta
los resultados de: los exlÍme:nes bioquímicos,
patológieos o microbiológicos mi5 importan·
tc.'S para la confinnación etiológÍl'a de la e:nfer·
medad en 10., easos notificados .
Criterio.. epidemiológicos: lOman en
cuenta las etmclerísticas rc:le:''3ntc., de: la dis·
trihución de: los easos norificados en función
de tiempo, espacio y persona, así como agente
huésped y ambiente; pueden considerarse: cri·
terios de inclusión o exclusión e:n relación a.1
pe:riodo de incuhación , pe:ríodo probable de
e:xposición , conracto con c:I ca"o índice, =.os
secundarios, entre otros.
e. Búsqueda aeth'a de casos: con c:I fin
de establecer las mcdidas de: control }' pre:ve:n·
ción adecuadas, se requiere conoce:r la m:lgni·
lud de: la epidemia y su erjologia, para lo cual
se debe rea.lizar búsque:da ae:ti"a de casos e:n
c:I mayor número de fuente. de: información
po.<iblc:$: instituciones dc:l "e:ctor pri,~do y
137
 oficial , cc nlros médicos, lahorator¡o..~ J comuni~
dad, entre OUOS_
f. Análisis de la situación en términos
de persona, tiempo y lugar: los datos reco-
lectados dehen permitir la caracterización de
la pohL-1ción afectada, con relación a los ca'os
analizar \'ariahle., como se.'Co, edad, ocupación,
residencia, hábitos alimenticios )' calcular la
[:l.,a de ataque frente a la posihle expansión.
Este an:ilisL' permite establecer quiénes tienen
° han tenido ma)'or rie.'go de enfermar.
J..:¡ fecha de inicio de síntomas permite
graficar la distribución de la enfermedad en
el tiempo, o sea, constTuir una curva cpidémi.
ca para identificar el momento de exposición
al agente (el cual se estahlc:ce señalando en la
CUITa hacia atds del primer caso un período de
incuI'Y.1ción cono, a pan ir del úhimc,l ca.") un
período de incubación largo y un período de
incubación promedio a partir de la ubicación
del caso que corresponde a la mediana), lo cual
facilita el c:ílculo dd período de incuhación, el
modo de transmisión r la forma de la disemina-
ción o patmn epidémico. La CU(\'a epidémica
facilita el e.'tahlecimiento dd curso natural del
10 hrote )' la pO:;ihle duración del m ismo.
E., imJl(lrtante tener claro cu:iles pueden
ser las fuentes de información para la e1aho-
ración de la cur"a )' así confirmar la existencia
de la epidemia; lo importante es que la fuente
ele iofonnación en todos los caso., dehe ser la
misma.
Dependiendo de la forma que tenga la cur-
'~.1 epidémica éSl.a se clasifica como de fuente
común o fue nte propagada.
La fuente común es aquella que da origen
a la ma)'Orla de los casos, indica el punto en
el cual la mayoría ele los casos estuvieron ex-
pUt."Stos, en ésta., varias personas estuvieron
expuest3.' simuhanéamele a la misma fuente
de infección. Un ejemplo frecuente son las in-
toxk:acionc!'i alimentarias.
La fuente propagada llamada tamhién pro-
s(xlémica o de transmisión persona a persona ,
es aquella en la cual cada caso es a su vez una
fuente de contagio para cada caso. Por ejem-
plo epidemia., de innuenza.
La tabla 10-1 presenta las cal".1cterísticas
mas importantes de las CU(\'3S epidémicas.
Para la., '~.1ri"hles de lugar es útil la elaho-
ración de un mapa de la zona (Y.1ra uhicar los
='05 r la' :ireas más afectadas.

Tabla lO-l. Catacterfslicas de una curva epidémIca por fuente comün y fuente propagada.

Caractcri5tJca.~ FUCDte común Fuente propagada

Comienzo Rápido, súbito ascenso del número In.,idio.,o, a'censo lento.
de casos. Diferencia notnria con el
nivel endémico.
Duración Casos que ocurren dentro del lap~o Caso$ que ocurren dentro del
de uno o pocos período de incuha- lapso de \'arios periodos de in-
dón de L-1 enfermedad . cubación de la enfermedad.
Declina.c ión R:ipida por lo general, no e.\:cede de Lenta , autoliRlitada por dismi-
un período de incuhación, despu • s nución de los susccptibles_
ele que la fuente ha sido eliminada.
Momento de Se puede ubicar fácilmente en un No IOC3fizahle en forma clara
- ..
expoSlC1on momento definido . en un momento del tiempo.
Período de infectividad Generalmente hreve. Persl'teme en la comunidad.
dd agente
Cantidad de Se lransmiten abundantes camida- Se u .1nsmiten pequeñas canti-
V

microorganismos des de microorganismos. dades de microorganismos.

Período de Predominan los ='0.'1 con periodo., Predominan lo., C3.'o.' con pe-
•
incuhación de incubación mas cono.' que el riodos de incubació n m:is lar-
promedio. go", que el promedio_

138
ERRNVPHGLFRVRUJ
 g. Deflnlcl«>n y confirmación de hlpó-
le~i" de trabajo: la información recolectada
si .."e de hase para el an:ÍIl,js j' se formula una
hipótesis de rraba jo definiendo el tipo de en·
fennedad que OC'a.,iona la epidemia, factores
de riesgo exL"entes, posible fuente , modo
)' momento dc exposición, mCl."3ni$ffiOS de
rransmisión , población expuesta )' medidas de
control inmediato dirigidas a los tres aspectos
mencionados: la fuente de infecció n, el modo
se trnnsnlisión y la exposición.
h. Evaluar 1a., hipólesis aplicando m¿-
lodo., de análisis exploralorlo: con el fin de
comprobar O rechazar las hipótesis planteada.,
j ' teniendo en cuenta que ni las enfermedades
ni las epidemia., se producen por el azar en la
población , el epidemiólogo necesira comparar
grupos de pohlación a fin de detectar la., cau·
sa.' que incrementan el riesgo de enfermar o
presentar determinado desenlace en salud )'
proponer las medida., de control e interven·
clones.
El diseño epidemiológico mas utilizado es
el e-'tudio de casos •v controles de carácter ex·
ploratorio. I.a herrnmienta hásica para el an:í-
lisl, es la tahla de 2 x 2 , en ésta se compara la
prevalencia eJe exposición al factor de riesgo
investigaeJo de los casos y de los contmles. Si
el factor de rk--'go investigado está cft."ctiva-
mente implicado en la producción del evento,
la prevalencia de exposición en 10., caso-, será
más alta que en los controles. La significancia
cstadísúca entre exposición y enfennedad -'e
e,""plora con la prueba del eh; cuadrado, si
t."Ste es mayor de 3,84, se conduye que exiSle
asociación entre la exposición y la enferme-
dad, estadísticamente significati"a al nivel del
5% de significancia (95% de confianza) , la fuer·
za eJe asociación se cstahlece con la razón de
disparidad (odds ratio) ORo Si esta es mayor a
I exiSle asociación, si es igual a I el factor de
riesgo no esta asociado a la enfermedad , si es
menor a l sugiere un efecto protector.
En situaciones de hrotes en inStiruciones
cerradas como hospitalc5 ~ guardcna.'i , cuartc·
les. com'entos o , mi.. habitualmente activida-
des sociales en las que se sospecha expo.'ición
a una fuente común única CU)'O vehículo de
transmisión usualmente es un alimento , se
aplica rcali7.ar un diseño analítico "xplorato-
rio tipo estudio eJe casos r eontmle." la fuente
ERRNVPHGLFRVRUJ
sospechosa que presente la m ínima ta.'a de
ataque en los no expuestos y la máxima entre
los expuesto, sed, en prindpio, considerada
como la fuente implicada en el hrote la signi-
ficancia de la asociación "e explora igualmente
t.nn la prueha de ehi cuadrado y la fuerLa de
asociación con el riesgo relatÍ\'o ( RR) es decir
por la razón de incidencia.
1. Implemenlar medidas de conlrol
específicas: de acuerdo con las hipótesis de
trahajo definidas se establecen las medieJa., de
inten·ención. las medida.. pueden ser formu-
ladas a corto, mediano o largo plazo, sc.:gún la
viabilidad y factibilidad de las mismas.
En las siruacioncs en las quc la invcstiga-
ción del hrme sugiere o confirma una fuente
común la., medida., deben ir oricntadas a la
remoci6n , rc~gu3rdo ~ suprc..¡ión) eliminación
o corrección de dicha fuente común. Cuando
la im'cstigación del brme sugiere o confirma
transmisión de persona a persona)' se sospe-
che alta p"dtogenicidad o virulencia de la fuen-
te de infección, las medidas deben esrar diri-
gidas a la fuente de infección (lo, enfermos) y
la prmección de los susceptihlc., (los contac-
tos), incluyendo innlunizaciones, tr.u:a micnto 10
terapéutico y pmfilaxis. En ambos casos se
recomiendan campañas de educación para la
salud , específicamente dirigidas a la., medidas
de control del brote en la comunidad.
j. Evaluar la eficacia de las medlcla.'i de
control: se debe seguir ohsen'ando las ca-
racterísticas epidemiológicas dcscriptiva.'i del
hrote a través de la información pmvi,;ta por
cJ sl... ema de vigilancia. El hrme se cOD.'iidera
conrrolado c uando después del último caso
presentado en la comunidad a transcurrido el
periodo máximo dc incuhación, los ca.'os pre-
sentado., po.... erionnente serán cOD.,iderados
como un nuevo brote.
k. Informe final y divulgación de los re-
sullados: es una erapa «ue sucle demorarse
y en muchos casos hasta olvidarse, es el paso
final de la inn."Stigación )' deben dÍ\'lIlgarse los
haHazgos encontrados, sus concJusione., y re-
comendacionc., a todos los n i"cJe., , inclu)'cn-
do la comunidad. Se deben elahorar varios in-
formes adecuando su contenido, !'eniendo en
cuenta cJtipo de usuario de la infonnación. El
139
 in forme técn ico d e lx: conte ne r los. iguie ntes
aspecto." introducción y anleccdentes, jus-
tificació n , m ate riales y mé todos, resuhad o._,
d Lscusión , reco me ndaciones med id as d e co n-
trol )' refere n cias, este info rme co ntri b uirá al
con ocim iento de la epide m iología y la sa lud
p ública .
LECTURAS RECOM ENDADAS
Organjzac:lón Panamericana de la Salud ,
Oficina Re:glonal de: la Organlzac:lón
Mundial de: la Salud. Mó dulos d e Pr inci-
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Be:ne.,on Abram S. Manua l para c:I Control
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Dirección d e Epidem iología r Promoción
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e p id e mio lógica . l ' Ed ició n . 1996.
 Servicios preventivos
Dril. l'o/allda Torres de G.
Dr. José Marü, Maya.4l.
Ln snllld se cre~, )' se vive en el marco de la vida cotidiana: ell 10.< centros de enselianz~" de
trabajo y de recreo. La salud e.< el re.<ttIU,do de los cuidados qlle 11110 se dispellsc, a sí mismo )'
a los demás, de I~l capacülad de tomar decisiolles, de cOllll'Olar la vida propia)' de asegurar
qlle /el .mciedad en que 1I1l0 vive ofrezca a todos SI/S miembros la posibilidad de goZtlr de 1m
bllell estado de salud.
1. ISTROO CCIÓ
Ho)r .se encuentra un accn'o de conocimienro
cienúfico, que com'ierte en una oblígaci6n éli·
ca priorizar las inren'enciones pre"enlivas en
salud , con el fin de lograr la disminuci6n de
los casos de muerte premarura, enfermedad )'
discapacidad e,·iuhles.
Al analizar la siruaci6n de salud a lravés
de los perfiles de morbimorlalidad se puede
a5egurar que la mayoría de los paíSL'S podría n
reorienlar sus políticas de alención hacia la
apliC'~ci6n del conocimiento y la pO$ibilidad
de inlervenciones a los ni,·elc.5 de prevenci6n
m:i.5 1empranos. con el fin disminuir la fre-
cuencia y severidad de los problema5 de salud,
logrando así mejorar la cO$locfeclividad de las
interycndont."S.
Según ROIman, el conocimiento sobre
causalidad y la prevenci6n dehen considerar·
se como la5 do. cara.5 de una misma moneda,
sin embargo c., poco gralificanle enconlrar
que la generaci6n de conocimiento sobre los
factores a,ociados con problema, de aha fre-
cuencia, como la enfermedad coronaria , el
cáncer, la mortalidad perinatal, el bajo peso
al nacer )' la5 complicaciones del embarazo )'
la mOrlalidad malema, no eSI:i produciendo
el impaclO pobladonal esperado, pues dicho
conocimienlo se encuen1ra en 1a.5 publícacio·
nc. den1ifieas, pero -en su ma)'oría- no se
ha lendido el puenle que los convierta en 1a.5
inlervenciont.'$ que producirían el impaclo cs·
pe,.~do en el mejoramiento del ni''el de salud ,
ERRNVPHGLFRVRUJ
la calidad de "ida de la pohlación y la mejor
utilización de los recursos.
Durante la úhima década , los siSlema.5 de
seguridad social han "ueho a considerar como
esencial la promoción de la salud y la preven-
ci6n de la enfermedad , busca ndo la consolida-
ci6n de un modelo capaz de conocer y eV"~luar
los ric.5go.5 para la salud)' las estra1egias para
alenderlo. adecuadamenle.
lo anterior, conlle,'3 la necesidad de desa-
rrollar e .. tralegias de promoción , a través de
la formulación e implementación de polilicas
públicas)' estilos de ,~da saludables, donde la
sociedad el E.,,,ado )' las insliluciones tiendan
-clara y deliheradamentc- a conseguir el bien-
eslar de todo . .
El doclor J. Anton)' comenta, que para él, el
descuhrimiento m:i.5 importante del siglo XX, 11
es c:1 conocimiemo del cig.'1rrillo como faclor
de rie. go JYM3 el cáncer, pue. su aplicacióo p()-
dría haher sah'3do miles ele vida5, sin embargo
al analizar el comportamiento en variO$ pa(5es
-entre ello.5 Colombia-, se puede observar un
continuo incremento en su.tt indicadore.-t .
En los lugares donde se csl:i dando priori-
dad a la prevención en el ámbito poblacional
como polílica del F~5tado (p. ej ., Canadá), los
perfilc.5 epidemiológicos han experimentado
camhios po.5ith'ClS, presentado fuertes renden-
cia5 a la disminución ele la morbimortalidad por
C3U~as. cvitahl(!"s, t.ra~rcndo
conllo conscOJcnaa
c:1 mejoramienlo de la saluel y la calidad de vida,
al mismo liempo que el impacto positi,·o en la
reelL"ribución del gasto en salud .
141
 Demro del eoneeplO de pre,'ención prima·
ria , el fomemo de la salud , como mO\~mieOlO
que surge de la salud púhlica se ha nutrido de
diversas disciplín3.~, lales como la filosofía., d
desarrollo de la comunidad, las ciencias polili·
cas, las ciencias sociales y del compon:amienlO
)' la epidemiología.
El respaldo deOlífico proviene en gran
pane de la epidemiología , los epidemiólogos
pueden desempeñar un papd mu)' imponame
en la ohleneión de eSloS eonocimiemos, pero
a su "CZ dencn lrahaj:tr en equipo para aplicar
y evaluar el impaClo de las iOlervendone.~ que
apliquen en la comunidad.
2. CONCEPTO DE CAMPO DE Lo\. SAL D
no de los hilOS más significativos, vinculado
con la.~ políricas de fomeOlo de la salud , fue el
informe de Lalonde, - na Nueva Perspecti\'a
sobre la Salud de los Canadiense.~-, publicado
en 19 , en eSle documeOlo propuso e l con·
eeplo de campo de la salud, que asigna el mi:;·
mo valor a cualro amplios elcmenlos: la hiolo·
gía humana , d ambieOle, los estilo.~ de ,~da )'
la organización dc la ,"ención de S!llud.
Campo de la "aJud
• Biología humana
• AmbieOle
• Esti lo. de vida
• Organización de la alención de salud
11
El informe SUSciló grande.~ dehale.~ en d
~': ámbilo iOlernacional •v deslacó el hecho de
c: que se ha dedicado la mayor parte de la alen·
1 ción a sólo dos de los eualro e1emeOlo..: la
biología humana -a Ira,.és de las dencia.~ bio·
J... médiea..- )' el de.~arrollo de la organizadón de
-i la alenciém de salud, desalendiendo los eSlilos
de ~da )' el amhieOle.
El eoneeplO de campo de la . alud de l.a·
londe se basó en gran medida en el crilerio
epidemiológico: IUVO en cueOla las lendencias
de la morbilidad y la morlalidad r el conoci·
miento de la eliología de la.. enfermedades,
en panicular la.. causas relacionada.~ con el
eSlilo de ,~da , poniendo en perspeCliva las
limitaciones de la orieOlación eeOlrada en el
142
ERRNVPHGLFRVRUJ
IratamieOlo de la.. enfermedades y alra)'endo
la alención hacia la pre,'ención y el fomenlO
de la salud.
En el momeOlo en que se preseOló e.~le
informe para la evaluación del eslado de sa·
lud de Ia.~ poblacionL~ , se ulilizaban lre.. indio
cadores principales: a) la esperanza de vida y
la monalidad, h) Ia.< causa.< de defunción y e)
la morbilidad, medida -de manera imperfee·
ta- por las hospilalizaciones.
Si bien eslOs indicadore.< continúan sien·
do la piedra angular de los sislemas de infor·
mación en salud, el análisis de la mor13lidad
ha progresado al empleo creciente del
indicador de los años de vida polencial perdi.
dos (AVPP), que resultan de una delerminada
causa y equivalen a la suma de los años adicio-
nales que hu hieran ,'ivido loda.. las personas
que mueren por e.<a causa, si huhie.<en alcan·
zado la esperanza de vida normal , dividida por
el número de personas en esa población.
Los AVPP destacan la pérdida para la so-
ciedad, que pro"ocan las muenes prem:lluras.
A,<í, por ejemplo, en algunos paísL~ -como
Canadá- los accidenle.< de tránsilO pueden
camhiar de lugar eOlre las primera.< causas de
mor131idad, pas:mdo del séplimo al segundo
lugar al aplicar este indicador, dehido al pre·
dominio de personas jóvene.< que mueren por
eSf3 causa.
A pesar de ser éSle un avance como indio
C:ldor para evaluar el comporL'Imiemo de las
primera.< causas de monalidad , aClualmeOle
se ha propendido por la aplicación de una
modificación con los años de ,'ida saludanle
perdidos (AVISA) .
Como medio para mejorar la información
sohre morbilidad se han propucslO las en·
euesla.< de morbilidad, complemenlada.< con
información sobre faclores de riesgo, así como
Ia.< encuL~tas sobre conocimientos, actitudes y
, .
prnCUC3$, o encuestas C'AI'
~ .
La recomendación de efectuar encuL~tas
de morhilidad no es un (enómeno nue,'o, lo
nucvo e.< su -cada VC'.l mayor- cOOlrihuc.ión a
la formulación de polílicas. El análi.< is de los
rcsultados de la5 cncucstas, no es cn sí mis·
mo suficiente, equipos ele epidem iólogos de·
ncn desempeñar una función principal en la
conversión del anál i.<L< en información que sea
útil para quienL~ formulan las polílicas y los
planificadores.
 Al analizar la ~ituación de ~alud de una
comunidad con el fin de orienrar las acciones
de prevención, se hace nece~aria la aplicación
de un modelo, con indiCldore~ como l o~ ya
mencionado~ , que permita la a,ignación de
prioridades a lo., problemas de salud y a las in-
tervenciones. En esta p rimera etapa se puede
apliClr e l anili~is por número de casos, tasas,
AVPI' o por morbilidad proporcional. egún
e l interés, se puede hacer en forma g loool o
por grupos de edad . Otro elemento a tener en
cuenta !!., el diagnóstico por ubicación espa-
cial, lo que favorece la programación de acti-
vidades, la asignación de reeurso~ y la e''!Ilua-
ción de las intervenciones.
Al apliClr el modelo del c lmpo de la sa-
lud propue",o por I,alonde, ~e sdeccionan los
problemas mis impon antes por su severidad
)' rrccuencia y a cada uno se apliCl e l conoci-
miento hasado en la e,'idencia, haciendo una
asignación al ¡x.'S0 que tiene en su e tiología,
en proporciones de O a 100, a cada uno de los
cuatro componentes: hiología humana, estile)
de vida, medio ambiente y servicios de salud.
la asignación proporcional, a cada compo-
nente p3l".t la expliClción de la . iruación, puede
ser el resultado del consenso de !!.xpenos reuni-
dos a tal fin , pero siempre debe !!."ar sustenta-
do en la revisión de la evidencia científica_
Con base en lo anterior se comienza el
proceso de asignación de recurso.' y la selec-
ción de estrategias para la, intervencione~ a
los diferentes niveles de prevención.
3. NIVELES DE PREVENCiÓN
El concepto de p re"ención se remonta ~iglos
atrás, pero d!!.,de hace ''!Ida., década, se utiliza
Fomento de la salud
Prc"'cnción
• •
pnmarm - . Prevención específica
Prevención Diagnóstico precoz
secundaria
Tr:ltamiento oportuno
Prevención ~~___~,~Tratamiento
terciaria _____
---... Rehabiliración
Figura 11·1. Niv les de prevenc ión.
ERRNVPHGLFRVRUJ
e l modelo de intervención con base en lo., tr!!.,
niveles de prevención (figura 11-1) , que a la
vC'z tienen en consideración el conncim iento
sobre la historia natural de la enfermedad .
Algo que ''!Ile la pena resalrar es que, al ha-
blar de "nive l c~ de prc"ención", no se dchen
confundir con los "niveles de atención-, los úl-
timos hacen parte del sL"ema de atención en
salud y no son sinónimo., de pre,'ención.
Profundizaremos en los dos primeros ni-
,·d!!., de pre,'ención.
3.1. Prevención primaria
Este nivel se subdi,'ide en fomento de la salud
)' prevención específiCl. El fomento o promo-
ción de la salud, hu~ca la creación de condi-
cione. que garanticen el biene~rar general
como propósito fundamental del desarrollo ,
asumiendo la relación de mutua determina-
ción entre salud)' d<.'Sarrollo.
El término promoción de la sa lud apareció
en 19 5, <''11ando Siegerist definiera las cuatro
grandes ta reas de la medicina como:
• La promoción de la salud
• La prc,'ención de la enfermedad
• La curación de los enfermos
• La rehahilltaclón
En d informe I,alonde, publicado por el
gohierno del Canadá en 197 , se cuestiona la
capacidad de conseguir -con acciones cu rati-
\'3..~ una mejoría significatiV'J. en el csado de
salud de la comunidad y se propone el fomen-
to de la salud , con una <.'Strategia dirigida a los 11
<.'Stilo., de vida sana, para modificar los factor!!.,
que se a50cian con las enfermedades crónica'.
Las 23 acciones propu!!."a, inclu)'en progra-
mas cducacionales dirigido., a los ind ividuos y
a la comunidad , a,¡ como a5ignaci6n de recur-
sos adicionales para recrcación .
La conferencia de Ott3wa (Canad:í) , so-
bre promoción de la salud , organ izada en
1986 por la O rganización Mundial de la Salud
(Oi\lS) Health and Welfare Canadá)' la Aso-
ciación Canadiense de Salud PúbliCl, fue rc-.tli-
zada como re. puesra a la crecientc necesidad
de una nue''lI concepción de la salud pública
en el mundo. Gomn resultado se dio la Cana
de Otra,,'lI , en la cual se define 13 promnción
de la salud.
143
 •
La CIMa des roca distintos temas y arca""
clav<.os para d fomento de la salud:
• Polilica5 públicas saludablcs: promo·
ver la salud a trav6.~ de dla~, centrando
la atención en el impacto de las polÍlica~
imersectoriales y no sólo en las dd sector
salud.
• Crear entornos fa\'orables: evaluando d
impacto dd emomo sobre la salud )' esta·
bleciendo condiciones que la favoreuan .
• r>e"arroUar capacidades personalc... :
trascendiendo la mera transmisión de la
información , a fin de favorecer la como
prensión y apoyar e l desarrollo de habili·
dades personales, .ocia1c:s y política~ que
permitan al individuo (ornar medida~ ten·
dienlC!s a promover la salud.
• Fortalecer la acción de la comunidad:
apoyando las accioncs comunitarias con·
cretas)' eficaces en la ddinición de priori·
dades, toma de deci,iones )' planificación
y cjecución de estrategias cncaminada, a
conseguir mejor salud .
• Reorientar los servicios de "alud : vol·
viendo a cenu".!r la atención en los objeti.
"os de la ganancia de salud , a lejándola de
la r<.osponsabilidad de proveer sólo SC!rvi·
cios clínicos y curativos.
• Fomento de la salud y prcvenci<;n
c... pecffica
El fomento de la salud consiste en proporcio.
nar a los pueblos los medios necesarios para
11 mejorar su salud )' ejercer un ma)'or control
sobre la misma. Para alClnzar un esrodo ade·
~': cuado de bienestar físico, memal )' social, má.~
c: alJ:í de la ausencia de enfermedad . El indivi·
1 duo o d grupo deben ser capaces ele ielemi·
ficar )' realiza.r sus aspiraciones, de satisfacer
J... sus necesidades y de cambiar o adaptarse al
-i medio ambiente .
La salud se percibe entonces, no como
un objetivo, sino como la fuente de riqueza
de la ,'ida cotidiana. Se traro por lo tanto, de
un concepto pn"itÍ\'o que acemúa los recursos
sociales y personales, así como las aptitudes fío
sicas. Por consiguieme, daelo que d concepto
de salud como bienesror trasciende la idea de
formas de ,~da sana, d fomento de la salud no
concierne exclusivamente al sector salud .
144
ERRNVPHGLFRVRUJ
lJna buena salud <.'S d mejor recurS(1 para
el progrc.,o personal económico)' social y una
dimensión imporronte de la calidad de ,'ida.
Los factores político. , econÓmico.~ y socia1c:s,
del medio ambiente, de la conducta y biológi.
cos, pueden intcn'c:nir en rn.\'or o en dc:trirncn·
to de la sa lud . El objetivo de la acción por la
salud es hacer que esas condiciones sean favo-
rables para poder promocionar la salud.
La promociól/ o fomel/Io de III .mllld exi·
ge III llcció" coordillada de todos los impli·
cado.<: los gobier"os, los sectores de sallld, JI
otros sectores sociales JI ecollómicos, las allto-
ridades locl/les, III i"dll.<trül J' los medios de
CQIIII.IIl icac iÓII.
Para fomentar la salud se debe ir más allá
del mero cuidado de la misma. 1.3 política de
promoción de la salud requiere de la combi·
nación de enfoques diversos, si bien comple·
mentario"" entre los que figuran la legL~lación ,
la, medidas fisca1c:s, el si. tema tributario)' los
cambios organi~.3tivos, tendientes a lograr que
la acción más saludahle sea también la mi~ fá·
cil para los re. ponsables de la elaboraci6n de
los programas.
El cambio en la., formas de ,'ida, de tralY.tjo ,
y de ocio afecta en forma mur significativa la
salud . El trabajo yel ocio deben ser una fuente
de salud para la población. El modo en que la
sociedad organiza el trabajo debe contribu ir a
una sociedad saludahle.
Lo anterior implica una ha,e firme , que a.~e·
gure el acceso a la informaci6n)' oponunidades
para tener opciones en términos de salud.
Otro elemento a (ener en cuenta, c, la
necc:.,idad de una evaluación sistemáLica del
impacto que los cambios del medio ambiente
producen en la salud , particularmente en los
sectores de la tecnología, e l trabajo, la produc·
ción y el urbanismo.
• Estilos de ,'Ida "aludablc
anC)' MiHo, exprc.,a en un tralY.tjo sobre po-
líliclS sanitar;:I,,: "Los estilos de VÜÜI SOIl pa·
trOlles de elecciolles de cOl/dllctas, hechas II
partir de las alteTlllllh'as de que dispOllellll/s
persollas, SegÚIl SLl.( circllllstallcitu sCJcioecCJ-
nómicas JI lafacilidad COIl q/le puedel/ elegi,.
/lila J' desde/iar otras.
Otros especialistas del campo de la mlud
defillell 'estilo de vida ' como Ill/orma de ~-er,
estar y actlUlr enlll vida".
 El fomente> de la ~alud fuvorec e el desarro·
110 personal y ~cial , al proporcionar informa·
ción y L-ducaciém sobre salud e incrememar
las opciones disponibk-s para que la población
ejerLa un mayor conrrol sobre ru propia salud .
En la actualidad existe con.<enso entre los
que traba jan en salud y los investigadores bio·
médicos acerca de la gran influencia que las ca·
rac teristiCL< y componamientos individuales.
al igual que la~ exposicionL'S ambienmle.< y la·
borales guardan con relación a la enfermedad,
la di.<capacidad l' la mue ne. También se acepta,
ampliamente, que la modificación de algunos
fuC\ore~ de riesgo, mejora significativamente la
e\'olución de determinado~ procesos.
Se c uenta con información imponame so·
bre e.'<periencia.< exitosa.< en el campo de imer·
,'endones prc:vcnti\"3~ en comunidades, una
de ':'<ta.< es la del estudio efectuado en Karellia
del one (Finlandia) (figura 11.2) . En dicbo
L'Studio una de las estr.lIegias de intervención
consistió en capacitar a la población en las
destrezas necesarias para cambiar lo.. com por·
ramientos a.,ociados al riesgo cardiovascular.
Mi.. que pregonar acerca del daño que produ.
ce fuma.r o consumir grasa.'i , se hicieron sugc-
rcncia~ específicas sobre la forma de dejar el
cigarrillo y me jorar la dicta .
Figura 11·2. Modelo de proyecto basado en comunidad. Proyecto Karellia del Norte.
Planificación
• Ejecución
Diagnóstico Basado en la oomunidad
comunitarIO Diana: comunidad tOlal
O rganización comunitaria
Definicrón de
objetivos General
Com bInación de estrategia
Diseño del Ditusión e interacción
proyecto
Organización del programa
Pasos Pa rlic ipación de la comun idad
preparato rios
ERRNVPHGLFRVRUJ
El proyec to obtuvo la colaboración de las
organizaciones comunitarias de amas de casa,
para enseñar la forma de preparar lo., alimen·
tos con menor contenido graso . Ademi.•• el
programa buscó reforzar las rede. de apoyo
social, subra)':mdo la conveniencia de que
los miembros de la familia , los compañeros
de trabajo )' los amigos de las persona., que
deseaban dejar de fumar, los a[><')'3ran en su
decisión. Otra estrategia se cemró en producir
cambios en e l entorno . para facilitar y reforzar
los cambios propuestos a nivel del individuo.
Para ello se invitó a los negocios e institucio-
nc;,,~ a introducir fC$ triccionc$ en cuanto al
consumo de cigarrillo)' se solicitó a los fabri·
cantes de productos lácteos y carnes fría.. que
conrribul'eran con la elaboració n de produc·
tos ba jo., en grasa.
La última estrategia fue e l comacto con
los líderes de la comunidad , incluyendo a los
médico~ , los políticos, los que trabajan en los
medios de comunicación y personas desmca·
das en el campo de los negocios, con el fin de
lograr su apo)'o para el pro)'ecto.
I.os re..uhados de los cinco primeros años
de funcionamicmo del programa se e\'3 luaron
comparando e l compo rtamiento de loS facto-
res de riesgo y las tasas de enfermedad cere·
• Evatuaclón
11
Formativa/adibva
Objetivos de la evaluación:
Viabilidad
Mod ilicación
Fac tores de riesgo
Procesos
Costos
Diseno evaluación :
Cuasiexperimenlat
Comunidad de referencia
Encuestas pOb lación
VIgilancia epidemiológica
AnélisiS mediciones
Otras investigaciones
145
 bn:> \'3scumr (ECV) en la comunidad de Kare-
llia del one con las de OIro condado similar
situado también en el este de Finlandia, que
sir\~ó como comunidad de referencia pam la
comparación de lo. re~ultados.
I.a cvaluación demostró de~eoso en los
factore~ de riesgo en ambas regiones, pero la
reducción fue ma}'(1r en Karellia del Norte con
el 17% del rk'Sgo de ECV en lo~ hombres y de
12% en la~ mujeres, cifra., que guardan rela-
cicln con la disminución del , 1% de colesterol
sérico, de 3,6% de tensión arterial y de 9,8%
del número de cig.~rTillo., consumidos al dia.
A los 1O año~ de haberse iniciado el pn:>-
yecto, la di.,minución de lo., factores de rie~go
continuaba. Karellia del Norte pag;tba S 4
millones meno.' que el condado de referen-
cia por l!1S discapacidades relacionadas con la
EC\~ mientras que los costo. de mantenimien-
to del programa se calcularon en cerca de
SS 00.000. Lo anterior confirma la bondad
de la... intcnrcncioncs prc\Tcntiv3S al reconocer
su costoefecti"idad.
Otr-.t interyención de pre\'ención primaria
fue el programa de Stan(oru para la pre\'ención
de cn(ermedadL'S del corazón , ¿Me dio origen
a do~ invt.'Sligaciones: la denominada Estudio
de I:L' Tres Ciudades, efectuado en un marco
comunitario. En el cual se aplicó el método
cua. iexperimenl:tl , una de las ciudade.s se uti-
lizó como población controlo de referencia y
en 1,,-, Olr-.ts dos se realizó la intef\'Cnción, con-
sistente en una campaña interL,i,.." a tra."C:-,; de
los medios de: comunicación ma.*iiva, dirigida 3 los programas preventivos basados en la Cl)-
modificar el comportamiento de rie.'go de toda
11 la comunidad. Además en una de la~ ciudades,
~': WalSonville, se seleccionó en forma aleatoria
un grupo de personas con mayor rie.'go de ECV
c:
pam que participamn en un programa intensi-
1 vo de información , con el objeti,·o de modificar
los comportamientos de alto ric~go .
J... I..a princip-al intervención consi~tió en una
-i campaña intensiva por los medio~ de comu-
oicación con m:í.. de tres hora., de prog.m ma-
cicln y 50 anuncio.' para la televL.,i(>n uno.' 100
anuncios radiales, varia., horas de programa-
ción por raelio )' elistintos materiale., para ser
ut.i1izados en formas diferente.' por la prensa
escril:t, lo anterior se aplicó en dos ciudad,-""
Wat.sonville y C;ilroy.
1.:, intervención personal para los grupos
de alto riesgo de E(:V se hizo en cuatro gru-
146
ERRNVPHGLFRVRUJ
po., , cada uno fonnado por 24 a 28 personas
y sus cónyuges. Se realizaron nueve sesiones
con un director, un ayudante y un dielisl:t, el
contenido consi. tió en dL'tinl:ts estrategias en-
fO(:ad,,-, al cambio ele comportamiento, incluso
la aU[()\'¡gilancia ele consumo de alimento~ y
uso de cigarrillo, la demostración y práctica
guiada de nuevos comportamicntos, el segui-
miento del progrc.,o mediante la presentación
de gráficos y el uso de premios simbólicos.
La evaluación de los rcsuhados mostró
que los habil:tntes de la~ dos ciudadcs con in-
. . . .
~ ~
tcnrc:nclon , [cnlan un mClor conoCimiento so-
bre la., ECV y los facrore., de riesgo ,,-,ociados.
También presenl:tban reducción significati""-1
de la ingesta de gf".lS3 y de las ci(ras de coles-
terol sérico Clln respecto a los hahil:tmes de
la ciudad de re(erenda. Se c.'timÓ que duran-
te el período de intervención, el rk'sgo total
elc ECV habia dcscendido aproximadamente
en un 17% en 1,,-, ciudades con intervención ,
mientras quc en la ciudad controlo de refe-
rencia, se habia prescnl:tdo un aumemo de
más de 6 %. La mayor disminuciÓn dc riesgo
de ECV (30%) sc produjo en las personas quc
habían recibido entrenamiento interL,i\'o en
forma personal.
Continuando la cxpcriencia anterior ac-
tualmente se realiza la segunda intervención
en cinco ciuelaclcs. Además de las anteriores,
se vienen realizando una serie de intervcncio--
nc.' en comunidad con bueno~ resultados, no
ohstante se debe rccordar la importancia dc
munidad con diseños que pennitan cambios
csl:tblcs.
Otra., aplicaciones igualmentc impor-
tantes cn prevención especifica han sido los
3\'anccs cn la eli.'poniblidad, para las comuni-
dadc.', de tecnologías dc pre\'coción como la
\~-1cunacicln . Históricamcmc la erradicadcln dc
la \~ruela se puede mendonar como uno de
los grandes logros de le prevención primaria.
na c."periencia igual que la di~minución cn
1,,-, tendencia.' de enfermedades inmunopre-
\'enibk-s -en especial la poliomielitL., y el sa-
rampión- han tenido ."arios de los paises dc
América L~tina a medida c¡ue sc han ampliado
1,,-, coberturas de ,'acunación .
Elide agosto de 1989 la OMS público
una nota de prensa titulada "\) na nota elc op-
timismo-, en la que indicaba que, por primcra
 en la h~toria , se había alcanzado una co·
\ ' t!'".l
henura -con tercera dosl, de la vacuna anti·
poliomelítica- de má., de dos tercios (6 % de!
tmal mundial de n iños menores de un año) .
Tamhién informaha que la cohenura con ter·
cera do.,is de la vacuna triple viral (DP1) llega·
ba al 1% Y b de sarampión al 61 %. Lo ante·
rior rene ja la salvación de un gran número de
vidas. En total, más de un millón de muenes
evitadas cada año: cuatro niños salvados cada
minuto de la muene por sarampión, tétanos
o tosferina.
Otra intervenció n efecli...a ha sido el Pro·
grama de Rehidrataci6 n Oral, dirigido en <.-:;.
pecial a di.,m inuir la severidad de la enferme·
dad diarréica aguda. En e! cual se combinaron
\'ari:3 s C'Slrntcgias, entre las mas inlpnrtaflt(."S,
la educación a las madrc., y al personal de sa·
lud y la amplia di.'p<mibilidad de la." sales de
rehidrataci6n en los mercados, hacié ndolas de
fácil accc.,ibilidad a la comunidad. Lo anterior
se renejo en la disminución de las hospit:ali.
zaciont.-:; por dc.,hidraraciÓn aguda, }' no cabe
duda en e! impacto en el mejoramiento de los
indicadores de monalidad infantil.
3.2. Prcvendón secundarla
Ademá., de los a'"3ncc.' del conocimiento so·
bre los factores de riesgo, se han dado otros
de igual importancia en e! campo de la tecno·
logi:!, que facilitan el diag"óstico precoz)' el
tratamiento oportllllo, dando las basc., para
la aplicaci6n de la prc\'enci6n secundaria, y la
formulaci6n de políticas, que en la ac.:tualidad
dan prioridad a b orientaci6n de la atenciÍln
de salud hacia la aplicación de e~ilOs conoci·
nliento. _
La incorporaciÍln de la prcvencjÍln dentro
de la práctica méd ica, ha dado la oponunidad
de interven ir tempranamente e! curso de la
enfermedad o e,'itar que ésta se desarrolle. Los
programas de detecciÍln temprana de la enfer·
medad están asociados a la reduceiÍln de la se·
\'eridad de la morbilidad y de la mortalidad.
Ejem plos como la dism inuciÍln de un 50%
en la tendencia de la mort:alidad por ECV des·
de 19 2 , ajustada por edad, se han atribuido
en parte a la detecci6 n temprana y e! trata·
miento oportuno de la hipenensi6 n .
La dramática disminución en la incidencia
de! d nce r de cérvL.: invasivo y la m ortalidad
por la mi-'ma causa, asociados a los programas
ERRNVPHGLFRVRUJ
de t:amización debidamente orientados. Los
niños con desorden 'S del metabolismo como
la fenilcetonuria y el hipmiroidi.,mo congé ni.
to, quienc., sufrían retardo mental severo e
irreversible , ahora conscn'an su fu nciÍln cog'
nit iva como resuhado de los programa." de ta·
m izació n )' tra.t amiento, aplicados como rutina
en los recié n nacidos.
Sin embargo, es todavía mucho lo que que·
da por hacer sÍllo el habito de fumar explica
una de cada cinco muert<.-:; en los Estados ni·
dos, incluye ndo 150.000 muencs anuales por
cá ncer, lOO.OOO por enfermedad coronaria,
23.0()() por ECV y 85.{)()() por enfermedades
pulmo nares como la neumon ía}' enfermedad
pulmonar ob.,tructiva crónica ( EPOC).
A p esar de que no se cuenta con esta..' c.,.
timacion<.-:; para paísc., de América de! Sur, en
muc hos esta." enfermedadc., también ocupan
la." primeras causas de monalidad y la pobla.
ción continúa usando e! cigarrillo, por lo t.anto
se puede asegurar que la siruaciÍln es simibr.
La falta de uso de! cinturón de seguridad
y manejar bajo efectos de sustancia." psicoac·
thr:lS, son los factofL'"S que m ás contribuyen a
los accidentes de tránsito, con 41.0()() muertes
por año. La inactividad física )' los factor<.-:; aso-
ciados con la alimentaciém inadecuada están
fucrtemente asociadns :1 la ancrioscJcrosis,
el cáncer, I:! diahcrc." la osteoporos is y mms
enfermedade~ de alta frec uencia. I.a~ prácticas
sexuales insegums incrementan la probabili.
dad de embarazo en ado!cscentc." el síndro-
me de inmunndeficien cia adquirida (sida) y
otras infecciones de transmi.,ió n sexual.
Aproximadamente la mitad de tnd:L' bs 11
muerte~ ocurridas en los Eslado~ nidos , pue·
de ser atrihuida a faclores externos como el
tabaco, e! alcohol, el uso de droga~ ilícitas, la
dicta, la inactÍ\~dad f(,iea, parrones de riesgo
en la conducción de vehículos y comporta·
m ientos sexuales in adecuados, tndos poten·
cialmente prevenib":,; por medio de los c."ilos
de vida . aJudabk-:; .
• Antecedentes del auge de la pre,'enclón
secundaria
Los servicins prcvcnth'o..'i comenzaron a tener
importancia cuando, en 1922 la Asoci:lción
Médica Americana, propuso el c.'Iamen anual
de rutina para las personas asintomática." mi·
1i7.:lndo esta pabbra como sinónimo de -,alu·
147
 dable y conviniéndose por mucho tiempo
en recomendación de los profesionale. de la
salud. Induía el examen físico y una batería
de exámenes de lahoratorio. Sin embargo,
más mrde. la efect;,'idad dd cxamen médico
periódico se cuestionó y se enfatizó la necesi·
d:ld de orientación individual y la evaluación
de la efectividad hasada en la evidencia cien·
tíAca.
Uno de los primeros (:sfuenos para exa·
minar la efectividad del examen periódico fue
emprendida por el gobierno canadiense en
1976. El panel de expertos nombrado a tal An
desarrolló criterios explícitos para juz~;ar la ca·
lidad de la evidencia a partir de las publicaclo,
ne. de investigaciones sobre los servicios de
pre"ención, logrando, en ésta forma, el uso de
criterios unificados para reunir las evidencia..
y tomar las decisiones.
El traoojo de los expertos inicialmente se
orientó hacia I! entidades o patología.. con·
siderada.. como prioridad y con base en ella..
utilizando las herramientas de la práctica ba·
sada en la e,~dencia se comenzó a hacer re·
comendaciones sobre los servicios de preven·
ción , dando como resultado una importante
publicación sobre el tema , que viene apare·
ciendo desde 19 9. Aceptando la ncce..idad
de actualizar las recomendaciones basada.. en
la nue"a e,~dencia disponible e incluir nuevos
t6pico.. , éstas se "ienen r(:vl.ando ba..ta la fe·
cha y actualmente se cuenta con csta valiosa
información en la publicación
n esfuerLo similar fue el de.,arrollado
11 por la comisión nombrada en 198 por el
gobierno de los E.'tados nidos de América.,
~': para presentar recomendaciones sobre el uso
c: apropiado de las intervenciones pre,·entiva..
1 con ba..e en la re,'isión de la evidencia cien·
tíAca disponible y de su efectividad , esm co·
J... misión ha "enido trabajando elesde 1984. La..
-i comisiones de C.anadá y los Estados nidos
de América, han eolahorado y reforzado en
(orma binacion:ll el avance en este importan.
te campo.
El primer paso fue seleccionar la metodo·
logia para hacer la recomendacl6n sobre la in·
clusión de las enfermedades.
Otro aporte importante para la evaluación
de la efectividad de las intervencione.. es el
métooo de las revisiones sl.remática." en la..
148
ERRNVPHGLFRVRUJ
cuales se pueden basar las recomendaciones
sohre ¡nlenrendones a 10.-. diferentes niveles
de pre'·enci6n.
n importante ejemplo sobre lo anterior
lo constituyen In. resultados de la rc,'isión . i.·
tematica sobre la efectividad del abandono del
hábilCl de fumar para la pre,'ención secundaria
de la cardiopat ía coronari:l (revisi6n Cochl"dne
publicada en d 200- ) en la cual se concluye
que dejar de fumar se a..ocia con una reduc·
ci6n susemcial del riesgo de muene por todas
la.. causas entre los pacientes con cardiopatía
coronaria. El riesgo relativo (RR) bruto como
binado fue 0,64 (IC95 % O,51! a 0,7 1) . Esta re·
ducción del riesgo del 36% parece sustancial
comparada con otra.. intervenciones de pre·
vención secundaria como la disminuci6n del
colesterol, las cuales han recibido una mayor
arención en los úllimos años. La reducción
dd riesgo asociada con el abandono del ha·
bilCl de fumar resulla consmnte al margen de
la.. diferencias entre los estudio.. en cuanto a
los eventos cardíacos indicadore.., la edad , el
sexo, el país y el período de tiempo.
•
METODOLOGIA PARA EVALUAR LA RECO-
MENDACiÓN SOBRE INCLUSiÓN EN LOS
•
PROGRA.\LAS DE PREVENCION
La determinación para la recomendación so-
bre la inclusión de las enfermedades dentro
de los programas de prevención Se basa en
tres criterio:;:
1. La frecuenc.ia r se\'Cridad de la enfermedad
2. l.as carncrerística.. de la inten'enc.i6n )'
3. El efecto potencial de la inten'ención ,
medido por la efecrividad de ella, demos·
trada por las im'estigaciones c.ientíficas
publicadas.
Inclusión de la.~ enfermedades
De acuerdo a lo anterior se calificarán las prin·
cipale.' causas de morbilidad y mortalidad a
parrir de las que presentan Ola)'or frecuenci:l
y severidad. Esto puede hacerse parn la pobla.
ci6n general o por grupo ele edad y sexo.
Criterios ptlNI I"c/llsló" ,le los servicios
clínicos preL<e"tlvo.~
Para caela condición o problema selecc ionado
se aplican do., crirerios para seleccionar el ser·
~cio a ofrecer.
• Primer criterio: la intervención debe ser
dirigida hacia per.;onas que no presenten
signos () sínton13S es dcor, personas san:.t.'t.
• Estos servicios se enmarcan dentro de la
prevención primaria cuando se orientan
a prevenir la aparición de la enfermedad
(p. ej., la rutina de inmunizaciones en los
niño.').
• En c:.I caso de las medidas de pre"ención
secundaria, éstas sc orieman hacia la idcn·
tificación de la enfermedad y el traramien·
tn opnnuno en personas asintomáticas
que están en ric..'go de desarrollar la en·
fermedad por esmr ex puc.., ras a folctores dc
riesgo. Pueden esmr en un c.."adio predí.
nico y su condición no (.os apareme.
• Segundo criterio: ~-s la selección de la.,
intervenciones que dependen direcmmen·
te del sector salud.
La, medidas de control de la evolución de
un paciente, como la reducción del colesterol
en pacientc.-s con enfermedad coronaria o la
insulinoterapia en un diabético, se consideran
como pane de la prevención terciaria y no se
incluyen en esta pane de este an:ilisis.
CRITERIOS UT ILIZADOS PARE EVAWAR
LA EVIDENCIA DE EFECTIVIDAD
El g.r upo de cxpenos de los Esmdos Ilnidos
de América, teniendo como hase los criterios
propuestos por los canadienses, desarrolló la
siguieme escala para evaluar la evidenci:l:
Metodología para rc:.\'isar la cvidencia
La evaluación de la decth'idad se ba.,a en la
re,'isión de la literatura ciemífica puhlicada )'
juzgada por la calidad metodológica de cada
t.-studio.
1.3 revisión parte de la preguma adecuada·
mente formulada y continúa con la propuesta
de la estratcgia de búsqueda en las ha..es de ela·
[Os como Medline, IDSI.INE Cnchrane y otras
rele'~olmc:.s en los campos c.-specificos. Se tiene
especial cuidado en la se.!ección de las palabra.,
cla,,,,, al igual que J.-¡ aplicación de los filtros.
1.3 literatura re''¡sacla se e~'alúa aplicando
los conceptos de lectura crítica y se cataloga
de acuerdo al apone que pueda sustemarse
ERRNVPHGLFRVRUJ
en la calidad del diseño y comrol de sesgos y
errorc.-s, se da c.-sp(.ocial imponancia a los ensa·
yos controlados con a.,ignación aleatoria , los
estudios de cohorte y los estudios de casos y
controles.
ESCALA PARA EVAWAR LA CAUDAD DE LA
EVIDENCIA SOBRE LA EFECTIVIDAD DE LA
•
INTERVENCION
I Evidencia obtenida ele una re,*ión siste-
mática de en. ayos clinicn.. o, aJ menos,
de un ensa)'o clínico contmlado con
asignación aleatoria .
n-l Evidencia ohtenida de un estudio de in·
tervención bien dL,eñado pem sin asigo
nación aleatoria .
11-2 Evidencia has... da en un estudio analítico,
de cohorte o de ca.,os y controles , hien
diseñado )' prcferihlemente de más ele
un cemro o grupo de investigación .
111 Opiniones de autoridaeles reconocidas,
con hase la experiencia clínica c.-studios
descriptivo., )' reporlt:s de casos O de ccr
mités de expertos .
•
ESCAlA EVALUAR LA RECOMENDACION
La recomendación se cla..ifica en la siguiente
escala:
A. A- Cuando se cuenm con muy huena y
suficieme e"idencia para soponar la reccr
mendación de incluir la condición pa.ra e l 11
c..xamen periódico u otra de la.. imet\·en·
• •
clones prcvt:ntl\· 3~ .
B. B· Hay e"idencia fa'iorahle para rec omen-
dar la inclu~ión de la condición para e l
c:.xamen periódico u otra de La~ medidas
de prevención.
C. C- La evidencia es insuficiente para mante·
ner o recomendar SU inclu~ión .
D. D- La evidencia disponihle es favorable
pal".l tomar la deci-,ión de recomenda.r su
c.."dusión de la recomendación del exa·
men periódico u otra de la., medidas.
E. E- Ha)' muy huena evidencia para reco·
mendar que la condición sea exc:.luida
dd examen periódíeo u o tra de las in ter-
\Te n ClonC$ .
149
 •
TRASLADANDO LA EVIDENCIA CIENTIFICA A
LAS RECOMENDACIONES EN LA PRÁCTICA
CLÍNICA
l.a fu e r",a de la recome ndació n está ha~ada e n
la conside ració n de tres criterios: la frecuen-
cia y se,'eridad de la en fe rmedad ; la e,~de ncia
científi ca sohre la efectivid ad de la interve n-
ción , d e mostrad a a través de la evaluación de
las publicacionc.. de invL-:;tigació n clínica, con
é n fasi.. e n la a plicación de los crite rios sohre la
calidad ele lo.. d i.cños y d control de sesgos;
r los costos de la ate nción y las po líticas de
salud .
Los e.xpe n os recom ie nd an a.ignar la esca-
la ele cinco puntos ele A hasta E, q ue re flejan la
fue r",a de la recome nd ación .
l.as intervenciones q ue cu e nta n con una
evide nd:t que ha d e mostrJdo s u efectividad
basada e n u n a re" i"ió n siste m ática d e mu)'
bue na calidad o e n muchos )' bie n d ise ñados
estud ios, rec inc n la recome nda.c ió n "K o " B" .
Sin e mbargo, para muchos servicio.. p re-
,'e ntivos, la evide ncia sobre la efecti~dad de
sus resu ltados es insu ficie nte y ello lleva a ca-
lifica rlos co n " C " .
l.as inte rvenciones q ue se han re p o rtad o
por bue nos estudios como inefecth'lL' o peli-
grosa. se califican como " Ir o " E".
Si no se cue nta con e ,'¡d e ncia sohre la efec-
lividad de la interve nción , pero tampoco se
conoce evid e ncia sobre d riesgo d e complica-
ciones o ef(!ClOS adverso.. asociad os a la inte r-
venció n p revent iva , la califi cadón será " O" .
Es impo rt ante recorda r qu e no se pu e-
de esperar un a corrdac ió n c.xacta e ntre d
11 n ivd de la evide ncia )' la fue rza de la reco-
~': m e ndación , pues no es e l ú n ico crite rio de
eva lu ació n . Po r ejem plo, d progra m a de ta-
c: m izac ió n de ci to logía con Pa p an ico lau pa ra
1 cá ncer ele cérvix se califica co n A, con hase
a la gravedad d d e "e nt o r el n ivd 11 de la
J... evide ncia , que . oporta la efectividad d e la
-i •
tnten'c • •
n clo n.
En otro.' casos se pued e p resen tar una muy
bue na evidencia de la efectividad, pero ta m-
bién de ek'Ctos secu ndario.. peligro..os, por
tanto la ca lificació n de la interve nción pod ría
ser "C". Otro prohle ma q ue puede presenta rse
es la au se ncia d e inve. ligación e \'aluativa, pero
como resu ltado, la a usencia d e la e\'id e ncia de
la efecth'¡dad no constituye la evide ncia de la
inefectividad .
1S0
ERRNVPHGLFRVRUJ
CATEGORÍAS DE SERVICIOS PREVENTIVOS
Y C RITERIOS DE EFECTIVIDAD
Los serncirn; prc\'Cnli,'os deben reunir u na se-
rie de criterios para ser considerados efecl;,'Os y
éstos d cben ser aplicados para p ro,'cer una es-
tructura bá.ica que sustente la orien tación de los
program:ls. Entre los má. imponantes estan :
• l.a efectividad de la detección te m pran a .
• l.a e,'aluación de los be neficios e n la p o-
b lación .
• l.a ev:lluació n de los efectos adve rsos .
Programa.. de tamlzación
• Con fia bil idad dd tc..!.
• Efecth'¡d ad d e la d e tección te mprana .
Intervenciones a travé" de consejería
• Eficacia para reduci r d ril.'sgo.
• Efccti,'¡d ad de la consejería.
InmunlzacionCli
• Efecti,'¡d ad de la \-,¡cuna.
QulmloproflJaxIs
• Eficacia de la quim ioprofilaxis .
• Efecti,'¡d ad de la consejería.
Los test o p rueba. para la I:tmizació n no
pueden se r conside rad os como efectivos s i no
hay evide ncia sobre su precisión y cfcclh'id ad
para detectar tempraname nte la cond ición o
si es inadecuada la evidencia sobre d mejora-
miento e n los resu ltados de salud ohte n idos
po r su aplicación.
En fo rma similar la intervención por me -
d io ele la consejería, no puede ser cons iderada
efectiva e n la ausenci:l de una fi rme evidencia
sohre su ca pacidad para lograr los cambios e n
el comportamie nt o )' el mejoramie nto de 1:1
salud .
La efectÍ\'idad de las inmunizacio nes y la
ctuimioprofllaxi.. , req uie re n la evide ncia hio ló-
gic l d e su eficacia y e n el caso de ésta ú ltima ,
tambié n se requiere ev:l lu ar la co nt inuidad e n
su uso a largo p lazo.
S ERVICIOS PREVENTIVOS CON BAS E EN
•
EXAM EN PERIODlCO
La vis ita perió d ica, para el control de salud
es una o ponu nidad para la aplicación de los
servicios dínicos preventÍ\·o.. y ha sido una de
la~ bascs que han originado el trahajo de los
experto. en este campo. Debe recordarse que
se trata de personas asintomáticas, la mayoría
de los programas e..tin basados en la aplica·
ción de prueba. de laboratorio o instrumento,.
clínicos (!standariz::tdo~.
La metodología (Y.lra su elabomción )' va·
Iidación e~ muy exigente y ademá~, para ser
efectivos, deben c umplir con do. requeri·
mientos:
• L.. prueba debe estar disponible para la
población a riesgo y ser de alta confiabi·
Iidad para evitar un alto número de falsos
posithtO~ o negativos.
• Debe proporcionar me joría en la salud en
forma evidente, (p. ej., reducir la mortali·
dad, la morbilidad o la se"eridad de la en·
fermedad) , comparada con c:I resultado de
tTatar a los pa ·iente.. cuando se presenta la
sintomatologia.
Es importante, pam e,'alu:.r1os, c:I análL.is
la con fiabilidad , entendida en éste caso como
la sensibilidad y la especificidad de lo.' H!sul·
rados de la prueba o el teM. La sen...ibilidad
se refiere a la proporción de personas con la
enfermedad, que son correctamente defini·
da.. como positiYa.', cuando se apliea el te....
Cuando la sensibilidad es baja, muchas perso·
na.. con la enfermedad pueden ser c1a..ificada.'
como falsos positivos por el test., csrando ver·
daderamente enferm:...
l.a especificidad se refiere a la proporción
de personas sin la enfermedad, que son co·
rrectamente clasificadas como " negati\~L'''.
Cuando la eSpL-.:ificidad es baja, se ¡ncremen·
un los falso~ positÍ\'os.
l..a especificidad y la sen~ibilidad deben ser
definida.. operacional mente con relación a un
"escindar de oro" . El uso de pruebas con baja
sen...ibilidad o especificidad tiene ~erias con...e·
cuencias en clínica. I..a.. personas que reciben
re..ultado.. falsos positivos pueden sentir un
falso sentimiento de segu ridad )' descuidar
la atención para la reducción de riesgos en
su comportamiento o cuidado médico hasta
cuando los signos y síntomas se presenten.
Por c:I contrario los falso., positivos pue·
den ser objeto de test de segu imiento , lo cual
puede ser d,:sagradable, costoso y en algunos
Ca.50S potencialmente peligroso. El paciente
ERRNVPHGLFRVRUJ
puede recibir tratamientos innecesario. y tam·
bién puede tener consecuencia.. psicológicas,
experimentando una innecesaria ansiedad
ha. ta que el error se corrija.
Orra forma de evaluar c:I test , es la proba.
bilidad de que el paciente realmente tenga
esa condición y cs dado por el cálculo de los
valore.. predicti,·os del te." , que sin importar
la sensibilidad y <.'Specificidad , ('Stos . e afec·
tan por la pre,.,.lencia de la enfermedad en la
pohlación objeto. Si la enfermedad es de baja
frecuencia en la población, y el te. t tiene una
excelente sensibilidad r especificidad , se pro-
ducirá un alto número de fal.os p<"itivos.
Precisión: es la habilidad delteSl para (lb-
tener c:I mismo resultado cuando se repite; y
debe ser orca de las condicione.. pam la e,.,.-
luación, en especial para la medición de ,.,.ria·
bies continuas como el nivel de colesterol o de
glucemia. l) n test con mala precisión puede
lIe''3r a resultados diferentes entre vario.' labo-
mtorios o analista.. (variación interobsen'3dor)
o por el mL.mo analista (inrraobscn.,.dor) , lo
que puede producir diferentes resultados que
van desde el valor correcto ha-'ta los que se
alejan del promedio espemdo .
Efeelivldad de la detección temprana
Si el test (.'S adecuado, con buena confiabilidad
y precisión, y puede det(!crar tempmnamente
la enfermedad , se de he re. ponder la pregun-
ta: lclué beneficio le trae al pacienee la detec-
ción temprana?
El diagnóstico temprano debe ser seguido
de una inlen'enciÓn clínica op<lrtuna que pue- 11
da prevenir la progresión de la enfermedad. El
diagnóstico es de poco V'.llor clínico si la condi·
ción no es tratable. Por tanto, la di.'ponibilidad
y eficacia del rcatamiento son indi.pensables
para que el programa preventivo -,ca efectivo.
lnten'enclones a través de educación y
consejería en salud
l)no de los principales problemas de salud
acruales , es el incremento de las condiciones
crónica.. )" aguda.. a..ociada.. al componamien-
10. Una proporción signifie:uh'" de eoferme·
dad coronaria y cineer puede ser atribuida
al uso del tahaco y a las diclas inadecuadas.
Igu:tlmente la mayoría de la.. infecciones tT3rL"
mitidas scxualmente y los accidentes eslán re-
151
 lacionada., con c:1 eSlilo de vida. Por lo lanto
las inlervencion~ prevenlÍ\'ll5 a lodos 105 nÍ\'e-
les, requieren de la activa participadón de los
(Y.lcientes con la guía y el sopone del clínico.
El paciente debe acep[ar la respoMahili.
dad de llevar un es[ilo de vida adecuado, re-
portando 105 progrc.,os al clínico y discutien-
do los prohlemas. A pesar de que las responsa·
hilidades del médico hago'!n dificil llenar e",3.'
necesidades, dehen iniciar al paciente en e'le
importante campo.
Para c:1logro de la efL-ctividad de estos pro-
grama.' se dehen tener en cuenta:
• El conocimiento sohre las creencias del pa-
ciente relacionadas con la salud. Además ,
con ha'e a las creencias )' la cultura, no se
debe espemr que el mismo programa sea
hueno para IIxlos. Sc dehen hacer adap13-
ciones a cada indÍ\'iduo.
• Dar información completa sohre el pro-
pósito y los efectos esperados de la inter·
\'enc ión y cuándo se esperan , con ellln de
evitar el ahandono del programa por falsa.,
expecta[Í\·as.
• Sugerir pequeños camhio." por ejemplo,
proponerle al pacicnte empezar con diez
minutos de ejercicio o caminatas e ir au-
mentando en cinco minutos la rutina . l.a
racionalidad de 13 sugeSlión trae consigo
una importante: consecuencia: el scnli~
miento de au[oefocacia.
• Ser especifico. tn.< camhios esperados, con
un régimen racional, se dehen explicar )'
11 si es nccC!i3rio hacer dem(')~-.tracioncs, al
igual que da.r1e por c.,crito las indicadonc.,
~': al paciente.
c: • En algunos ca,os c:.os más fácil añadir nue-
1 \"os componamientos , que camhiar los
antiguos. Por ejemplo si el padente debe:
J... hajar de peso, pu<:de ser más oponuno re-
-i comendarle que comience uo ejercicio ñ-
sieo moderado, a camhio dc sugenrle mo-
dificaciones en los patrooes alimentarios.
• oir nuevos componamientos a viejos hi-
hilos, por ejemplo el c1ínieo puede sugerir
al paciente que haga ejercicio :totes del al-
mueno, que haga ejercicio en la biciclela
f...;.¡tacionaria mientras \le Ia..-. noticias en la
televisión , que se tome el medicamento
cuando se va a la"ar los dient"" .
1S2
ERRNVPHGLFRVRUJ
• sar el poder de la profesión. l.o. pa-
cientes ven al clínico como el expeno en
salud , y c:1lo.' pueden aceptar que lo que
les aconseja es muy imponante. El médi-
al no debe: lemer decirle a sus pacieotes,
"'yo deseo que us[ed deje de fumar' o ' us-
ted dehe disminuir a la mitad el consumo
de grasa". Estos mensajt.'S direclOs tienen
gran poder, especialmente si son simples y
especíllcos.
• Se debe asegurar que el paciente enlÍenda.
Se le preguntará y pedirá que d"" cnba los
camhio.' y almo los va a integrar a su vida
diaria. Por ejemplo, el paciente puede des-
cribir que tipo de ac[i\'idad física debe ha-
cer, cuanto I"iempo y que rnn a menudo.
• se una comhinación de estrategias. tos
program3.< educa tivos integmn consejería
individual, cia. c:.'S 3 grupos, ayucla.' audio-
visuales, material escrilo )' recursos de la
comunidad , para lograr más efecti\"idad
que una técnica individualmente.
• Hacer e l monilorc:.'O ° scguimiemo del
progreso. Proponer un calendario de citas
o llamadas telefónica, en las semanas si-
guieot"" para e\'lIluar c:1 progreso, reforzar
Ins é xitos e idemifocar y rc.,oh'er 10.< pro-
h lema." si se han prescmado. na expe-
riencia con pacientes de medicina interna ,
utilizando Ia.< lIamada< Ielefónicas, redujo
13., vL<it3.< en un 19%, y los día.< de hospita-
lización en un 28%.
ALG NOS EJEMPLOS DE
SERVICIOS PREVENTIVOS
Se presenlan algunos ejemplo~ de aplicación
para exameo médico periódico con base a 1:.
rc:.'C()mendaciÓn del Comit.é de E.xpeno.' de los
E.<rados nidos, en mucho.~ de los caso.~ son
lamhién aplieahles a los perfil"" epidemiológi-
cos de los país,'S de América Lalina.
Examen paiódico para colC!lIc:rol
Severidad y frecuencia
El colesterol sanguíneo elevado "" uno de
los principalc.s rnct<."es de ric.<go modifica-
hles para enfermedad coronaria (EC), la cual
es una de las primeras causa.< de morralidad
en muchos país",<, en los Estados lJnidos, se
producen aproximadamente 90.000 muenes
al año por esrn cau.<3 , ademá.. la angina y el
infarw agudo del miocard io (IAM) no fatal . on
una importaote fuente de morbilidad. Se esti·
Ola que en el ml,mo paí. la atención médica
y los COSlOS por la perdida de producti,~dad ,
asociados con esta enfermedad llegan a IJS 60
hillonc., al año.
Los homhres meoores de 35 años y las
mujeres premenopáusica' presentan haja in·
cidencia, pero en amhos se prescnta un cre·
cimienw exponencial a partir de la edad me·
di:lOa . En los últimos 10 años la inddencia
viene disminuyendo en la muj"r por d uso
de e trogenos, ésta aporta el 49 % del total de
muenc.' por esta causa en los Estado. nidos
de América.
~ aneriosclerosis cor()Oaria, est:i asociada
como una de las principales causas de la is·
quemia )' puede resultar en IAM , falla cardíaca
congestiva, arrit.mia cardiaca y muerte súhita.
El riesgo de anerioescl"rosis coronaria se
incrementa potencialmente con la edad tanlo
en homhre$ como en mujcres , eomo resultan·
te de un proceso multifactorial. Se potencialí.
2a con la presencia de otros factorL"S de riesgo
como el cigarrillo, la hipenensión , el coleste·
mi alto, la diabetc:.' y la hiswria familiar de EC .
A pc:.,ar de que este problema de salud viene
declinando en los últimos años, con el incre·
mento de la población de la tercera edad , se
predice un fuene aumento en los próximo.<
30 años.
El nivel alto de colesterol L"S une) de los
factores de riesgo de mayor imponancia )' de
posiblc modificadón para la EC. Se ha confir·
mado que es el resultado de un pmcc:.<o nmlti·
factori :,l que comienza antes de la aparición dc
los primcros síntoma". Estudios cn necropsias
han detectados k'SionL'S tempranas de atC,fOt."S·
clerosi" en adolescentes y adultos jóvenL"S.
Colesterol sérico y riesgo de enfermedad
coronaria.
Los estudio., epidemiolÓg.i cos de patología,
genética, en animales y los estudios clínicos
han demostrado la asociación caus<L1 entre lí·
pido., sanguíneos (usualmente medidos como
niveles de colesteml sérico) y arrerioesclerosL<
•
coronana.
Importantes c:.<ludios de coh"ne, predo.
minantemente en personas de mediana edad ,
han sustentado la evidenda de que el riesgo
ERRNVPHGLFRVRUJ
de EC se incrementa empezando con niveles
de colesterol tan hajos como l-o-l!lO mgldL,
esto se ha encont.r ado en personas desde los
20 años de edad . Durante la mitad de la vida
por cada 1% de incremenw en el colesterol
total , se L'Stima que el riesgo de EC se incre·
menta en un 3%.
Niveles de colesterol iguales o ma)',)(es
de 2 O mgldL en mu jeres de mediana edad
se componan como facwr de riesgo pero la
incidencia de problemas se incrementa en la
menopausia. La re,'isión de 24 estudi,lS de cc:>-
horte, indica que el colesterol alto sigue sien·
do factor de riesgo después de los 65 años.
En ara.' de la simplicidad, el panel de c:.x·
penos ha definido como "borderline high" un
ni,'eI de colesterol de 200-230 m ' dI.. En hom·
nrc., de mediana edad con colesterol igualo
mayor de 240 m gldL se estima que entre el
9% y 12 \\'\ desa.r rollarán EC sintomática en los
~ .. -
pmxlmos slcte a nue"e anos.
El ric.'go de colesterol alto esta :l.<ociado
primariamente con los alws niveles de las Ií·
poproteínas de naja densidad (LDI..C) , pero
existe una fuerte asociación independiente e
inversa entre Iípoprotcína.< de alta densidad
(HOI.. C) )' el riesgo de EC. I'or tanto, hoy se
sugiere tener en cuenta la relación de eoleste·
rol total con las lipopmtcínas de alta densidad
como criterio pronóstico de riesgo.
l.a imponancia de otros Iipidos como los
triglí éridos, al ser consid"rado., como factor
de ric:.<go en forma independiente, continúa
incicna.
Otro a,'pecto importante L"S la e~dencia a
través de ensayos controlados, lanto con me- 11
•
dicanlcnlOS conlO con ca.mbios en la dicta,
disminu)'endo el consumo de grasas satura·
das para modificar a largo plazo el colesterol,
reduciendo :t la vt.'Z la incidencia de evcntos
f.ttaks y no fatalc:., de EC en persona" asinto-
• •
m3ucas .
1.05 programas dc consejería para camhiar
el consumo de grasas, se ha dado en forma
comhinada con la consejería para dejar el ci·
garrillo y el control de la presión arterial, con
e''3Iu:tciones 3 través de ensayos controlados
que muestran el éxito dc la inl"r"ención y el
impacto en la reducción tanto de los factores
de riesgo como de la incidenda de EC.
Al re,'isar los resultados de los últimos
mel3n:ilisis publicadr>.s :1 partir de 1993; el pri·
153
 mero. sobre 35 ensayos , contrnlado. con dieta
)' drnsas; el sesundo, sobre 28 (cxdu)'endo
el uso de estrógenos y lirnxina) y el lercern,
sobre 22 en",'l)'o." se encuentra como conclu-
sión que ba)' evidencia para soportar la rela-
ción de dosis-re.'puc."a entre el cambio en los
nivele:s del colesterol sérico y la incidencia de
EC, fatal )' no falal. Comparando los esrudios
epidemiológicos, después de dos a cinco años
de tratamiento cada .. % de reducción del co-
I sternl lleva a un 2 a 311> de reducción en la
incidencia de EC con ambas intervenciom:s ,
con dicta y medicamento." tanto en persona.,
asintonláticas como en enfermas al com ienzo
de 1:1 intervención.
Efectividad de la detección temprana)' re-
comendaciones
o El srupo de U.S. Preventive l'ask Force
(USI'STF) recomienda, con base a una
fuerte evidencia., que los médicos rutina-
riamente ordenen exámenes de tamización
para los desórc1enes de lipidos sansuíneos
a los hombres de 3 5 años en adelante )' a
las mujeres de 4 - años adelante)' sometan
a tratamiento a las personas que presenten
un ni,'el anormal de lípidos y que están en
la clasificación de riesgo aumentado de en-
fermedad coronaria. (Recomendación A) ,
o El USPSTF encontrtl buena evidencia so-
bre la posibilidad de identificar persona.,
asintomática., de mediana edad con riesgo
aumentado para EC al hacer la medición
de lipidos. Ademá." encontró buena e\'i-
11 dencia sobre la efectividad deltratamienlO
farmacológico para la disminución de lipi-
~': dos, lo cual di.,minuye su.stancialmente la
c: incidencia de enfermedad cornnaria en la.,
1 personas con lípidos anormales causan-
do pocos efectos colaterales ma)'orc." El
J... SPSl'F conclu)'e que los beneficios de la
-i tamización y el tratamiento para lo., des-
órdenes de los lipidos en las personas de
mediana )' más edad pesan sustancialmen-
te más que los posible. daños,
o El SI'STF recomienda que rut.inariamente
se ordene tamización para dc::;ordenes de
los lípidos a los jó,'enes adu ltos (bombre.,
de 20 a 3 - años y mujeres de 20 a 45 años) si
cllos presentan otros factores de ric.'go para
enfermedad cornnaria., (Recomendación B) .
1S4
ERRNVPHGLFRVRUJ
o El SPSTF encomró buena evidencia que
demuc."'f".l que la medición de los lípidos
puede identificar persona., jó"enes con
incremento de riesso para EC. El rie.'go
es alto para lo que tienen otro.' factores
del ric.,so; el beneficio absoluto del trata-
miento depende del ni"el de riesgo de la
persona. El SPSTF conduye que el b<:ne-
fieio de la ramización )' el tratamiento en
adultos jóvene., es mayor que los posibles
peligrns
o El. SPSTF no recomienda la tamización
de rutina en ausencia de faclOre. conoci-
dos para EC. (Recomendación C) .
o Se cuenta con buena evidencia que com-
prueba que la medición de los lípidos en
adultos jóvenes de bajo riesgo puede de-
tectar incremento del riesgo a largo pl37.o,
pern la reducción absoluta del riesgo, como
resultado del tratamiento de la dislipide-
mia, e.' IYJja ha."a una edad intermedia_
o na evidencia intermedia sugiere que una
prnporción sustancial de los hendlcios de
tratamiento pueden encontrarse dentro
de los primeros cinco años de haber co-
menzado la terapia . El SI'STF conduye
que los beneficios netos de prOt'eger (YJra
el desorden de los lipidos en persona., jó-
venes de bajo rie go no c., suficiente para
hacer una recomendación general.
o El SPSTF recomienda que la tamización
para desordene., de los lípidos debe in-
cluir cole:slernl total (el) )' cole."emllipo-
pmteínas (HOl.-C) _ ( Recomendación B) .
Además, encuentra hucna c\ridcnci3 que
demue.,= que las medicionL'S sólo del
HOl.-C mejora la identificación de las per-
sona.' con riesgo aumentado de enferme-
dad cardio\'3.,cular. Buena evidencia de
en$a)'os clínicos con asignación aleatoria
han demostrado que las personas con ba jo
HOl.-C sin el' allo se benefician del lrata-
nliento .
o El SPSTF concluye que no ha)' evi-
dencia suficiente pa.ra recomendar la
e,'aluación de triglicéridos como panc
de una tamización de rutina para Iipi-
dos sansuíneos. (Rccomendación lA) .
o La e ,~dencia actual sobre la ele~'aci ón
del nivel de triglicérido., como factor
 de rie:.<go independiente para enferme-
dad cardiaca es conflictiva, hacen falta
e. ru(líos pmspecrivos para delerminar
si la indu. ión de la medició n de los tri-
glicéridos es más efecli"a que simple-
meme d CT y d HDI_-C.
Con base en la evidencia disponible se
recomienda el examen periódico para colcs-
[eml , para lodos los hombres de 35 a 65 años
y las mujere:.< entre 5 y 65 años (recomenda-
ción B) . La evidencia (.'S insuflciente para re-
comendar esta rulina perió dica a los hombres
ma)'ore:.< de 65 años, pero e l examen puede
ser considerado en forma indÍ\~dual (reco-
mendación C) .
l.a e,'idencia e:.< insuficiente para recomen-
darlo en el caso de los niños, los adole:.<cc:ntes
y los adultos jóvenes (recomendación C). Par..
lo ' adolescente .. y adu ltos jÓ"enes con
fa miliar de coleslero l alto o Ee premarura en
fami liares de primer grado (antes de 50 años
en hombres o antes de 60 en mujer(..,.) u otros
faclOres de riesgo, el examen debe ser reco-
mendado. También se recomienda a grupo.<
de a llo rk'Sgo.
El período para los iniervalos no es cono-
cido, pero se ....,.lima -según los expen os- que
se puede recomendar eada cinco años O m á.<
en las personas con bajo r iesgo y en aquellos
que h an presentado niveles ideales en los an-
ccriorc'S c...~:ámcnc:s . Tiene mayor imporrancia
en Ia.< etapas en que se conoce su incremenlo,
por ejemplo , en hombres de mediana edad y
en mujere:.< despué.< de la menopausia .
t.a.< decL<iones acerca de Ia.< intervencio-
ne. por el colesleml a lto , deben basarse en :11
menos dos medicione:.< dd colesterol yen una
Tabla 11-1.
Intervención Nive:! de ",,'idencia
Rutina de med.ición del colesterol total
Hombrcs de 3S 3 6S allo$
Mu jeres 4S a 6S allos
J'c.rson:c.< > 6S 31'10S
Nli\os, 2do lcscCllICS y 2duhos ¡<'",encs
Rutina de medición de HOL-C
Rutina de medición de triglicúidos
ERRNVPHGLFRVRUJ
e,r,¡ ]uación complela dd rie:.<go cardiovascular
en cada persona. ta evaluaci6n debe tener en
cuenta la edad de la persona, el re:.<ultado del
análisl< de las Iipopm[c:ín 3.~ (raz6n entre el cn-
lesleml lotal )' HD1.-e) Y la presen cia )' severi-
dad de otm" factorc:.< de riesgo.
La terapia inicial debe ser basada en la
educación )' co nsejería sobre la modiflc lci6n
de la dieta , reduciendo e l con-,umo de grasas
en (...,.pecial de las -,aIU radas) y p romover la
pé rdida de pe. o corporal. El beneficio de la
terapia con medkamemos se acepta en espe-
cial para persona.< de muy a llO riesgo por la
edad (hombre:.< de mediana edad o mu jeres
despu(.,. de la menopausia) o la presencia de
múlriples faclo res de riesgo .
Todos los niños después de los dos años
y 10.< adu ltos j6ve nes, incluyendo los que tie-
nen e l coleslerol normal , deben recibir ..-du-
cación sobre e l consumo de grasas y otras
medidas preventivas como el ejercicio y d no
fumar, para reducir el rie:.<go de la EC (tahla
11-1).
Con..e jería para prevenir e:! uso dd
cigarrillo (tabaco)
Frecuencia }' severidad
El c.i garrillo es la causa m<:>dificable más im-
pormme, enlre 01r:l5, de muene prematura,
se e:.<tima que s610 en los Estado.< nidos es
responsable anualmen te de cinco millones de
AVPP )' cerca de 20.000 muen es anuales.
Desde los primems eSludio.< entre 1950 y
1960, se ha venido acumu lando un gran cuer-
po de e,'idencia epidem io l6gica sobre los efec- 11
tos del cigarrillo sobre la "'llud. Impormntes
estudios de co horte , muchos cslUdios de ca-
Fuerza de la
recomendación
.,11·2 H
11-2 ti
11-2 C
11-2 e
11 -2, tll e
11-2 C
155
 sos)' controk.,. y 011""'< fuentes de información
han aponado en forma imponante )' convin-
cente evidencia sobre la a,ociación del tabaco
con uoa variedad de gra\'es enfermedades pul-
monares cardiO\'lI$culares v cáncer de diferen-
- hospitaJi7~ciones . La exposición pas;,'a en los
tes localizaciones_ Los ,,"tudios han arrojado
evidencia< sohre la fuer.l!1 de la a<ociaeión a
través del RR, a<í como con el comportamien-
to dosis-respuesta entre fumar)' cad:1 un:1 de
esta< enfermedades. Ademá., se han publicado
C,.Xlcnsas revisiones ~iS1cmá.ica.. sohre C!.'ttQS
estudios, 10..< cuales c.<tablecen la< hases para
la aceptación como evidencia científica.
La ma}'oría de IOdo..< los cincerc.< de pul-
món, es6fago, faringe , larinse y cavidad 01".11,
son atribuibles al cigarrillo. También se ha en-
contmdo asociado en forma significativa con
el dnce r de páncrca.<, hígado)' cérvix.
El hábito de fumar promueve I:t arterio.<-
clerosL< y se comporta como factor de riesgo
para el lA¡\!, enfermedad '':Iscular periférica )'
ECV Siendo responsahle de cerca de 100.000
muenes por enfermedad coronaria y 23.000
por ECV cada año en los Estado.< Unidos.
En tercer lugar el cigarrillo es un impor-
tante (-Jctor de rie. go para enfermedad respi-
ratoria, cau.<ando 1i5.000 muertes al año por
EPQC )' neumonía.
Los niños )' adok"centes fumador"" acti-
vos prc~cnt3n un incremento de síntoma."\ y
enfermedad rc.<piratoria, di!;minución de la
capacidad física)' retardo potencial del creci-
miento pulmonar.
La nicorina del tabaco tiene el mismo
11 poder adictivo de otras sustancias como la
heroína )' la cocaína. La iniciación a edadc..
~': temprana< esrá asociada con la adicción en los
c: adultos.
1 El uso del cigarrillo está asociado con el
incremento de osteoporosis. Dumnte el em-
J... bara7.o el ric.'go atribuible poblacional explica
-i entre e l 5% y 6% de la< muertes perinatales;
entre el 17% Y26% del bajo peso al nacer)' en-
tre e l % )' 10% de los nacimientos pretérmino
)' ric.,so de restricción en el crecimiento fetal.
También puede incrementar e l riesgo del sín-
drome de muene súhita en el r,,-cién nacido.
En los fumadores pa<;"05 se incrementa
el riesso de dnce r de pulmón)' se estima
que esta forma de expo..ición es la causa de
3.000 muertes por año y también puede in-
1S6
ERRNVPHGLFRVRUJ
crementar la EC en persona, sa ludab les no
fumadoras.
La exposición amhiental incrementa la fre-
cuencia de infección respiratoria baja en los
niños, causando un aho número de mucnes y
niños tamhién se ha encontrado a<ociada con
a,ma.
Finalmente, el cigarrillo c.,ta a<ociado con
el 25% de I:L< muenes por incendios residen-
ciales )' se esrima que los costos atribuibles al
cigarrillo por atención médica, Ik-gan a USS50
billones)' el c."<.:eso de gastos por atención mé-
dica durante la ,'ida, por la cohorte de fumado-
res actuales, pueden llegar a SS 50{) billones.
En algunos de los pat<es de Sur América la
proporción de fumadorc., actuales puede lle-
ga r a má., del 30% de la población.
Eficacia dc la reducdón del riesgo
Se cuenta con una evidencia fuene tanto de
esrudios de c(lhorte~ pro'pecti,·o, como de ca-
sos)' controlc:s que demll<." tran que el ric.'so
para la salud puede ser reducido mediante la
cesación dd hábito de fumar. Los fumadores
que dejan el cigarrillo antes de los 50 años
disminuyen a la mitad su riesgo de morir en
los próximo. 1- años comparados con los que
conünúan fumando. Dcspué. de 10.< 1() años
de haber dejado de fumar, el rie,so de cán-
cer de pulmón se reduce entre el 30)' el 50%,
comparado con lo, que contimían fumando.
n año después de dejar de fumar e l ric.,so
de IAM y muene por EC ,e reduce a la mitad ,
y después de 15 años c l rie,so se aproxima al
de los no fumadores .
Efectividad de la con.~elería
Los clínicos y los medio.~ tienen la oponuni-
dad para modificar el hábito de fumar de sus
pacientc.,. La efectividad de la consejería (YJra
dejar el tabaco ha sido demostrada en ..arios
esrudios, en ""<pedal en mujeres embaT37~das .
En un meranálisis con base en ensavos •
clíni-
cos, en grupos de adultos se ha encontrado
que las iOler\'encinnc.< que combinan la con-
sejería -para modific-Jción del componamien-
t~ y la prescripción de producms de nicotina
demuestran diferencias signiflcativa., en lo,
grupo.' de iOler\'ención comparados con los
grupos de controles.
 Se encontrÓ que la consejería más efecti-
va es aquella mediante la cual se refuerLa en
forma de intervenciones educativas repetiti\"lLS
de grupo, )' un seguimiento con visitas, ayu-
da con material educ::uivo ¡n[cn'endones de
1 olO_.ejería clínica se da para la prevcnción del
la higienista dental)' fi ja ndo una fec h a " para
cortar e l usn".
Con hase en la e\'idencia sohre el significa-
tivo peligro para la salud que significa el uso
del cigarrillo, la.. más importantes organiza-
ciones de la sa lud recomiendan la consejería
clínica de rutina para todos los adultos, cm-
ba r:v..ada.• • padre.. y adolc..centes para evitar o
discontinuar el uso del cigarrillo u otms for-
ma.. de tamco.
A pesar de lo an terior los estudios rcaliza-
dos sohre el lema, sugieren que muchos mé-
dicos fallan en aconsejar a sus pacientes o sus
padrc.• . Esto puede dehe",e a mita de coofian-
za en la hahilidad para proveer la adecuada
consejería . falta de interés, tiempo o incenti-
• •
vos cconnmlcos . niños en el hogar. E..ros do.. últimos por el pe-
A pesa r de lo an lerior muchos estudios
han demostrado que intervenciones cortas con
consejería médica pucden cambiar el compor-
tamiento en cerca del - 0 % de lo.. individuo..
que h an s ido fumadores. El éxito con la conse-
jería intensi\'ll llega hasta del 90%. Sin emhar-
go, la modesta disminución en la proporción
de fumadores, demuestra la poca frecuencia
de la intervención dada la alta proporción de
fumadores que \-isitan anualmente al médico.
Existen estudios que demuestran la rela-
ción costo-efectividad de esta inlervención du-
rante la consu lta de rutina de los pacienles.
Pero c.'la rcl:,ción c.. todavía mayor cuando la
u",o de tabaco en los niño. , basados en progra-
mas c..colarc.•. El éxito será mayor si al tiempo
se logm la legl.lación restringiendo la propa-
ganda, los lugares que permiten fumadores y
prohihiendo la venta a menore.. de edad . Se
ha comprobado el incremento en los impues-
lOS a la "enta y ha disminuido la demanda en
los niño.•.
1A.~ intervenciones
Se dehe obtener una hL"oria muy comple la
sohre el uso del tamco )' la dependencia a la
nicolina; tanto en los adulto!", como en los
adolc..cent(.'S . U. recomendación A se dio para
todo.. los pacienlc.. que fuman producto•• del
lamco, las embarazadas y los que " iven con
•
ligro potencial para la salud del feto o el niño
respc.-cti,·amenle.
I.os men..a.jes y con..ejería repetidos po r un
largo período de tiempo se han encontrado
3-'ociados a un mayor éxilo en la ayuda para
que los pacientt.'S logren controlar los sínlo-
ma.~ de aJ:,.;tinencia_ Tamhién se ha dado una
recomendación con ni"eI A pam el uso de los
parches o c hicles de nicotina en los pacientes
que lo requieran.

Tabla 11-2. Efectividad de la detección temprana y recomendaciones sobre intervención para el uso
de cigarrillo. 11
(I>
Nivel de Fuerza de la
Inlen'enclón
evldcncla recomendación i...
Eficacia de la reducción del riesgo f
Oisnlinuir o dejar de fumar reduce el nesgo de
cáncer, enfermedades cardiovasculare., y respiratorias,
"iI~
11-2 A
1:1
resultados ad"ersos durante el embarazo )' lo.. efeclo.,
en el fumador pasi"o.
Efcct.lvidad de la eonllCJería y otnL~ Intervenciones
1
Consejería a lodos los pacientes, incluyendo la..
1 A
embara7..ada._. para reducir o dejar el cigarrillo.
Consejería )' pre..cripción de productos de nicotina. 1 A
. - y adolescenlc.,
Consejería clínica :1 (.'Scolarc.' nlno!'li
para pre"enir el usn del ci¡;arriUo.
111 e

157
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Se aconseja la combinación de las ~iguien­
te~ e~tr:lIegi3.' para incremen[:tr la efectividad
de la conse jería:
• Sugerencias cara a cara: se ha demos-
t:rado la efectividad del mensaje breve del
clínico ~obre dejar de fumar, acompañado
de información ciMa de por qué debe ha-
cerio. El mensaje dirigido al paciente debe
presen[:tr la nece~idad de romper con la...
barrer.... que le impielen dejar de fumar )'
rc.forL:lr 1<1 posibilielael ele lograrlo , junto
con los beneficios sobre ~u salud y calidad
de vida . Si no se logra en la primera con-
sulta, se debe continuar en b próxima.
• El clínico debe concenar con su paciente
b (echa ele cone para discontinuar el uso
del cig;trriUo y prepararlo pa.ra soponar
los . íntomas de abo tinencia. Si ha)' « .-caída
se le debe apo)"ar para que lo intente h3."a
lograr éxito.
• Refuer:Lo: ~e da.r:ín nueva... citas ele sopor-
ee o seguimiemo a tra,"!!.. de llamadas tele-
(ónie3.', t..pecialmente durante la... prime-
ras dos semanas.
• Material de ayuda: si es posible , contar
con una serie ele material de snpone para
apoyar a los pacientes)" a SU familia. éste
ser:í de gran ayuela.
• Mensajes para rc:cordar: en diferent s pre-
sentaciones, para colocar en la ofICina, con
menoaj •.-" antitabaco, )' también se le puc..-den
suministrar al paciente en cada consulta.
• Programas con la comunidad: toda., las
intenrenciones, por medios de comuni-
cación, en el lug;tr de trabajo, en lugart.'
11 comerciales)' con org;tnizaciones de , '0-
luntario" , son un imporrante rcfuerLo a la
intervención individua.L
• Programas escolares: refOI7_:mdo los
mensa jt.' hacia un estilo de vida sana )'
enseñando habilIdades para resistir la
presión social. Mo. erando la ~,.:mancia a
cono plazo, al prevenir la disminución de
la competencia en d deporte, la halitosis,
el ga. to y la., enfermec1adt.' respiratorias.
También han dado buenos resultado., la.,
a)'Udas con documen[:tle~ sobre el daño a
meeliano)' largo pruo.
LECT RAS RECOMENDADAS
Crltchlcy J, Capcwell S. Abandnno dd h:íbito
de fumar par.lla prevcoción seruncbria de la
cardiopaúa comnMia (Re\~sión Cochrane).
158
ERRNVPHGLFRVRUJ
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2000-2003. Agene)' for Healthcare Resc..-arch
and Qualit); Rock~lIe , MD . IAcct.,ado sep-
tiembre 6 de 2005) DL'ponible en: http://
w",w.ahrq.gov/clini rdu.'pst ratings.hlm
U.S. Prc"enth'e Servlees Ta"k Force Serce-
ning for Breast Cancer Febrero 2002 IAe-
ct..ado septiembre 6 de 2005) Di.'ponible
en: hnp:/. '\vw.ahrq.gov/clini rdu~pstJi'
br='lcanccrlbrcanwh.htm
Aplicaciones de la
epidemiología a la clínica
Dr. ]alme Ellrlque Ruir S.
1. IXTROO CCIÓ
l..a incorporación de I"s herramientas de la
epidemiología cI:ísica ,,1 análisL. de problemas
clínicos, condujo al dc..arrollo de la epidemio·
logía clínica. Aunque p"ra alguno.. no se trata
de una nueV".! di~ciplina y pal'".l OIros incluso
puede considel'".lrse algo sin semido, pue. 10
que e l objeto de estudio de la epidemiología
son las poblaciones mientra~ que la medicina
clínica debe tr.ltar con pacientes individuaks,
es impo..ible dc..conocer los \'3liosos aportes
que ha producido el acercamiento de la medi·
cina clínica a l o~ conceptos de la epidemiolo·
gía y la . alud pública.
Cuando se confrontan los problemas que
requieren respuesta. bien sca de~de el punto
de vista de la ~alud pública o de la medicina
clínica e~ posible encontrar ma< semejanzas
que diferencia. entre lo~ imereses que pue-
den tener l a~ do~ di 5Cip lina~ . Algunas de c.< t~
p reguntas son:
1. <A quién le da la enfe rmedad? Impli",. la
importancia de conocer cuál c.< el grupo
de indi\'Íduo~ a quien afecta una enferme-
dad con m:ís frecuencia (p. ej ., un grupo
racial o émico) . en que momento de la vida
suele ocurrir, si ocurre mi., en un ~'(o que
en el otro, en algún momento específleo (p.
ej .• del año, del mes o de I:t semana) , o si se
asocia con alguna ocupació n o profesión.
2. ¿Cuál e~ la hL<toria n atural de la enfe rm e-
dad? Perm ite co noce r cual es la secuen-
cia de eventos fisiopa to lógicos, en que
o rd en ocurren esms y cuánto tiempo
transcurre entre unos V• otros desde el
mome nto en que el individuo se encono
ERRNVPHGLFRVRUJ
tl'".lba sano ha<t" que ocurre el desenlace
de la enfermedad.
3. ¿Cuál e .. la etiología de la enfermedad? Es
el c..lahlecimiento de las asociacionL'S cau-
sales <Iue permiten identificar lo~ factores
de riesgo pal'".l enfermar.
4. ¿Cuá les son las me jore.< L'Strategia5 diag-
nú"ica<? Ame la ocurrencia de la enfe r-
medad, se hace nece~a rio conocer cuá.l es
la capacidad de la< herramienms utili7..adas
pal'".l establecer un adecuado diagnó~tico,
C:$ decir, c. nccC:~3_rio conocer cual es la ca·
pacidad de esa< c.<lr.ltegia< clínicas, de I:ts
pruehas de lahoratorio, de imágenes diag-
nósticas, pruehas p~icolúgieas o cualquier
orro in. trumento utilizado para diferen-
ciar a las personas enfermas de aquell:ts
que no lo están.
-. ¿Cuá les son I:t~ mejores opciones de pre-
vención y tratamiemo de la enfermedad?
Aunque e~tos son momemos d ife rentc.. en
la hi.swria de la enfermedad, la e\'3luación
de las estrategias para esmhlecer las mejo-
res opciones de imervención es similar.
6. ¿Cuál es el pronóstico de la enfemledad?
Significa estahlecer L'\Ják'S son los posihles
curso.< de la enfermedad, el tiempo que
tran~curre entre una< y o tra< etapa< de
la enfermedad, como se modifican estns
tiempo.< co n el tratamiento)' cuálc.< son
los evemuale.< dc:senlacc.<.
12
¿Cuálc:; son I~ cno;tns de la enfermedad?
Aunque podría fY.lrcccr que este aspeclCl
no es de primordial interés para el clínico,
cuando se consideran mdas las a lternatÍ\'3s
implícitas en la fY.!labra cos/os además de los
representados en dinero, es decir la. tmn-
sacciones en t é.rmino~ de duración o calidad
159
 de la vida o la flO.,ibilidad de sufrir secuela.,
O discapacidades, es claro que las personas
dedicada., a la pr.íclica clínica necC!iitan co-
nocer la respuc.'ta a esl3.S preguntas.
Es intere.,ante señalar que la secuencia en la
que se ordenaron esta.' pregunta, corrc..'ponde
casi en forma perfecta a los aspectos que desa-
rrolla un médico durante un aoo clínico y que.
coosigna en la historia clínica (tahla 12-1) .
Si cs posible identificar fác.ilmente los
puntos de encuentro entre los int.ercscs de la
salud pública y los de la medicina clínica en
términos de los problemas >' las preguntas que
nccc!'\ilan rc~pucsta , e.~ aún más fácil recono·
cer que las estrategias metodológicas de inv(.'S-
• •
ugaclOn •
para contestar estas preguntas son en
general las mi.,ma, para una >, otra perspeoi-
va . Es precisamente en e .. te punto, en el que
es posible identificar la importancia de la epi-
demiología y sus múlriple. aplicacion(..,. en la
pr:í.clica c1ínica_
2.DESARROllO DE LA
EPIDEMIOLOGÍA CLiNICA
La historia del desarrollo de la epidemiología
clíniea da cuenta de La identificación de la po-
sibilidad de utilizar la! herramientas metodo-
lógicas y e-"adística~ utili~~'1da, por largo tiem-
po por la epidemiología para intenta.r con-
tc.'tar la. preguntas emanada. de la práctica
clínica. En la historia de este proceso existen
alguno.' hechos de especial rcle''3ncia, como
la depuración de la merodología de los (''litu-
dios de cohorte que pennitió a Richard 0011 y
Bradford Hill ( 1964) la identificación del con-
sumo dc cigarrillo como un factor de ric.'go
(causal) de dn(...,r de pu lmón , que dio a los
clínicos la posibllidad de analiz..'Ir el rie.sgo de
pacientc., ind¡'~ duales y dar a esros reeomen-
dacionc., pa!"ol la pre"ención de la enfermedad .
En e.sta misma linea , e.1 esrudio de cohorte de
Framingham (fhe Framingham HL~rt St udy)

Tabla 12-1_ Problemas en el acto clínico y analogra con la histor ia cHnica.

Pregunta o problema Analogía con la historia clínJca

lA quién le da la enfermedad?
¿Cuál es la historia natural de la
enfermedad?
¿Cuál es la etiología de la enfer-
medad?
¿Cuáles son las mejores estrategias lOdo el proceso clínico desde el interrogatorio c., en sí
diagnósticas?
¿Cuáles son las mejores opciones
de pre,'ención y tratamiento de la
enfermedad
¿Cuál es el pronóstico de la
12 enfermedad?
¿Cuáles son los costos de la
enfermedad?
Dato.' de identificación del paciente: edad , sexo, lugar de
nacimicntn, procedencia, estado civil, ocupación .
Resuelta parcialmente en la historia clínica con las pre-
guntas acerca de el motivo de consulta y la enfermedad
:Icrual
Se explora en difefCnte. momentos del proceso, particu-
larmenre durante la anamnesis de los antecedentes.
mismo una estrategia di:tgnóstica, pero para esta analogía
puede asim ilarse al examen físico )' luego a la solicirud de
pruebas diagnósticas paradínicas.
Implícita, en el c.<lahlecimiento del plan de manejo del
paciente.
Ocurre s iempre en el procc.'o clínico cuando el médico
contesta 130< obvias preguntas del paciente y sus familiares
:t c.'te respecto.
l íene lugar en la, reuniones de evaluación «ue fCa lizan
los médicos, en alguna.., ocasiones de carácter interdis-
ciplinario (como juntas médicas) y en la -cada día m ás
frecuenle- interacción entre los médicos )' quienes ges-
tionan la prestación de los servicios de sa lud _

160
ERRNVPHGLFRVRUJ
iniciado e n 19411 )' q u e aú n co n ti n úa , p erm i-
tió establecer los faclOre . d e riesgo para la e n-
fe rme d ad coron a ri a. El cstud io de la vacu n a
COnl ra la p o lio d e Sa lk realizad o e n 195 , el
m ás gra nde expe rim e nto bum a n o co n cerca
de u n m illó n de n iños escolar es com o su jeto..,
pe rmitió dem ostra r la efectivid a d de la vacuna
y p ermitió iniciar las ca m pañas d e " acunación
con miras a la e rradicación d e la e nfe rmedad.
G irO b ito e n el d esarrollo d e la e p id e miología
clín ica fue la pu b licación de u n e n sayo por Ar-
cb ie Cocbran e (en 1972) e n e l q ue cla mab a
por la im p le me n ració n d e l uso sisICm:írico de
los experime n lOs clínicos com o m éLOdo p ara
evalu ar las inten 'e n cion es e n salud.
Esta incorporación de la e pide mio logía a
la práctica clín ica ha ocurr ido e n m ayor m e -
d ida dura nle la.. pasad as dos o Ires década.. y
no h a c... ado exe nta de criticas po r p a rte de
algunos que la " e n com o un cambio de para-
d igma e n la ma n e ra de practica r la me d icin a
clín ica, situación q ue se vio rcforzad a e n la
pa..ad a d écad a cua nd o se acu ñ ó e l té rmino de
m e d icio a basada e n la e ,'id e n cia, p o r pa rte de
algunos de los líd e res e n el te m a. Esta p erce p-
ción p ue d e hallerse n u tr ido de la actitud de
algunos méd icos que dc..calificaron e n m ml a
apresu rad a los conceptos d e profcsores con
mayor cxperien cia porq u e es(()s no esta ba n
basados e n la evid c ncia_ Es a ho ra claro q ue
n o sc trara de un ca mbio d e pa radigma e n la
práctica d c la mcd ici n a o de la dc..cali ficaciÓn
de la experiencia d e q u icn es la ha n p ractic ldo
por a n os.
I.a me d ici na basada e n la evid e n cia se
con stituye e n un a estrategia para resolver al-
gu n os proble m as q u e e n cu e ntra el clín ico e n
la p ráctica co tid ian a:
1. El a' >ance ,'e rtig inoso e n la in"c..tigación
b iomé d ica q u e ha produc ido desa rrollos
tccn o lóg.icos extraord inarios e n los cam -
pos d e la b iología, inmu nología, b ioqu í-
mica, neurociencia.s )' genética . Estos a"3n ~
ces, que no tien e n p reced e nlc.<, perm iten
con ocer la b iología de 10.< organis mos - in-
cluidos lo.. huma nos- ,,1 n ,,'el m o lec ular, )'
ab re n cam pos n o im aginado.< e n la invcs-
tis-~ción de I:t p re"c nción y tratam ienlo de
e n fe rme d ad es que Lie n e n además p rofu n -
da.< implicaciones éticas que so n ta m llié n
olljcto de estud io y análi.is .
ERRNVPHGLFRVRUJ
2. La g ra n cant idad de artícu lo.. de im'esti-
gació n q u e son p u hlicad os d iaria m e nle
e n miles d e re,'istas científica.< e n LOd o el
mundo y que e n much a.. oca. ion es ofre-
cen resultados co nflicti ,~1S.
3 . El a ume nto con. id erable e n Ia.< alte rn:"i-
' '3..< d iagn óstica.< y terapéu ticas para cada
e n fe rnledad, q ue requiere n q u e e l m é d ico
se m a nte n ga actua lizad o .
4. El complejo pa noram a que se p rc.<en ra e n
oca. ion es para la to m a de d ecisio n es e n
salud , com o con-'ecu e ncia de c."e a,,,,n ce
perm an e nle y d e 10.< inte resc.< d e 10.< m ú l-
tip" .,; ac(()rcs implicados e n la p resradó n
d e servicios de salud , q u e traen consigo
la n ecesid ad d e la a d o p ción de po.<icion cs
cr íticas y fu nda m e nt ad as por parte de los
médicos. En este com p lejo pano ram a se
agrega n los a h os y crecien tes costos d e la
p restación d e los ser"icios que dem anda n
u na ad ecua d a p la neación y eval uación d e
la efecti"idad y e fi ciencia d e las m e d id as
adoptadas p ue. to q ue la d ispo n ihilidad d e
recursos c.< limitada . Esta.< p reocupacion es
no eran tan im pon antcs o ta n presentes
para los m éd icos y e n gen e ral lo . trallaja-
d o rcs d e la salud hace a lg unas d écad a.• .
5. El a ume nlo de la con cie n cia e nlre los p ro-
fesio na les d e la salud)' la soded ad c n ge-
n e ral acerca de la relación con el a m b ie nt e
y del pa pel q u e la p resc n ",ción de (.'Ste
juega e n la p revención de la e n ferm e d ad
y la mejoría de la calidad d e vid a d e las
personas,
Aunq u e 10.< aspecto.< m e todológicos, las
forta lezas r d e h ilidades de los d ifere nt es tipos
d e c... ud i o~, sus alca n ces y, e l n i"eI de c \~d e n­
da q ue a porta n de acu e rdo con la clasificació n
ace ptad a e n el marco d e la m e dicin a h a.<ada e n
la eviden cia son discu tid os e n o tros capírulos
d e este lib ro, es im porta nte señ ala r aq u í q u e
todos 10.< di$Cñ os metodológicos son valiosos
y necc.<arios p"dra cOnlesta r pregunlas clínicas.
12
E.~ claro q u e e l d iscñ o m á.< adecuad o y q ue tie-
ne m ás capacidad de de mostrar asociacion es
causalt.'S es el experim e nlo cl ín ico co n asig-
n ació n aleatoria de los sujetos. Si n e m bargo
este tipo de estudio no puede p ropon erse
p ara contesta r pregunt as acerca d e fac to rc.< d e
riesgo p a ra e n fernlar por oh,~as l"J7.0n cs é ti-
C3.<. Ta m poco es el adecu ad o para con tcstar
161
 pregunta. acerca de la evaluación de melOdos
diagnósticos. De la misma manem es nece. ario
realizar estudios descriptivos para conocer las
poblaoonc.'S afectadas, por ejemplo, conocer
cómo afecta la eofennedad hipertensiva a la
poblaoón o c6mo se comporl3 la mortalidad
materoa en una ciudad o un país. Queda claro
entonces que no hay tipos de estudios buenos
o malos y, que en el . upuesto de que siempre
sean rc.~li~.ados de la mejnr manem posible,
todo. los tipos de estudios son necesarios. El
ermr consiste eo utilizar diseño., inapmpiados
para contestar pregunta.' específicas. O desde
la perspectiva clínica, lOmar decisiones CI)n
los pacientes utilizando e"idencia inadecuada ;
por ejemplo , tomar dc.'CL.iones acerca de un
tratamiento utili~.3ndo un estudio tipo serie de
casos (aunque exiStan estuelio., clínicos expe-
rimentales que e''ltlúen la eficacia de esos O'a-
tamientos) o por e l contrario hacer inferencia.,
sobre la población utilizando la información
ele un experimento en el Ilue la muestra no
perm ite sacar eSI3S conclusiones (en cambio
de utilizar c.,tudios descriptivos cnn diseños
muesD'ales aelecuado. ) .
Los aPQnes de la epideminlogia clínica )'
las esO'ategias de la medicina basada en la e"i-
dencia son numerosos. De capital import.'lOcia
es el hecho de que los clínicos han ""umidn
la necesid"d de utilizar apmximacionc.'S siste-
maticas y organizada.. a.l análL,is de la infor·
m"ción cien tífica producida por mms. Esta.,
estrategia., )'3 eran utilizad"" po r muchns clíni-
cos en el pa.,ado, en a lgunos casos sin que fue-
ra c.xplicito el amílisis crítjco . Es posihle que
esos clínicos fuemn esa estir pe de profesorc.,
que ha exL'lido en las facultades de medicina
y hospitaks universitarios, que se han gana·
do el respeto de sus a lumnos por sus "a$tos
conocimiemos de la especialidad, pero sobre
todo por su capacidad para estimular en SU$
estudiantes el desarrollo de capacidadc., ana-
líticas y críticas que implicahan proce.,os de
raciocinio similares a los propuestos por la
12
epidemiología clínica. El valor de la medicina
basada en la evidencia consiste en parte, en
su capacidad de ponCf al alcance de muchns
las herramienl3s pam realizar esos análL,is )'
en la sistematización de L'Sas estrategia.5 para
unificar el lenguaje de los clínicos.
De manera m :Í$ concreta, es posible seña-
lar a lgunos de los apones de la epidem io logía
162
ERRNVPHGLFRVRUJ
clínica y la medicina ba.,ada en la evidencia a
la práctica médica y a la toma de decisiones
c,1In
-·leas:
l . Desarrollo de la metodología de los c.'Stu-
dios clínicos con asignación aleatoria (ex-
•
pecimenlo., clínicos) . Esta cs la metodolo-
gía aceptada en fonna casi unánime en la
actualidad para evaluar in tervenciones en
los pacientes. Esto h a llevado al desarrollo
de grandes estudios (conocidos en inglés
como megatrial.<) que han permitido ob-
tener claridad acerca del beneficio (o no)
de algunas intervenciones utilizada., en
problema.' comune.' (p. ej ., hipeften.,ión
arterial, enfermedad coronaria, diabetes,
emre otms) .
2 . Desarrollo de la metodología utili7.3da para
realizar re"isionc.'S si. [ematica, de la litem-
tura y agregación de los resu lmdos utili-
zando metanálisis. Es po.,ible encontra r en
la actualjdad vario.~ nliles de revisiones sis·
tematicas de la Iitel"Jtura, publicados en la
b-Jse de datos de la colaboraoón Cochrane
y en múltiples revistas científicas. Es ne-
cesario aclarar que no solo existen meta·
n:ilisis de estudios clínico.'i con 3!1\ignación
a lemoria, sino que la metodología ha sido
utilizada Pam agregar los resultados de
otros tipos de estudio., como cohonc., o
ca"os y controles.
3 . Introducción de conceptos como el análi-
sis de rie.~go., y la meelición de los mismos
como desen lace de los estudios científicos.
Actualmente forman parte de la jerga me-
dica expresiones como riesgo re lativo (RR)
o el uso de intervalos de conf13nza (1<::)
para esmblecer la posibilidad de comete r
errores al hacer inferencia de los resulta-
dos de eso.. esrudio.,. Es posible afirmar
que muchos clínicos conocen hoy el sig-
nificado de estas estimacíoncs, así como la
interpretación ele otra.' herramienta.' esta-
dísticas. Es interesante señalar que algunos
de csto.' a"anees en el dL,eño metodológi-
co y en los métodos estadísticos, se han
producido como consecuencia del intento
de resolver los problemas en su contexto y
constituyen respuesta.' origina les, c., decir,
la epidemiologia y la clínica no se han limi-
tado a tomar p rL'Stadas herl'.'lmientas de la
estadística y la.~ matemátieas, "ino que han
 desarrollado nue\u.. mélOdos de estudio,
análisis e interpretación de los r ' sultados
de la im'estigación clínica.
• Introducción de nue\a' estmtegia.. que
permiten Inmar decisiones como el NNT
(número necesario a tratar; Nl1mber Nee-
ded lo 7i'e~1I en inglés) y NH ( número
que es neeesario tratar pam que se pro-
duzca un C\fcn[C) adverso; NUlllber Needed
lo Hllrm en inglés) . Se trata de nuevas ma-
nems \'er los resultados de un experimen-
to clínico, que brindan b oportunidad de
tener datos numéricos que ayudan en los
análisis de ric:..go ..e,.SI1S beneficio.
5. Dc:..arrollo de la metodología que permite
eVllluar "L' capacidades de las nue\"3S prue-
ba.. diagnóstica,. Esto ha permitido mejo-
rar el uso de la tecnología en el diagnós-
tico, pero también ha permitido mejomr
el análi..is de estmtegias clínicas semioló-
gicas utili7..:tda.. durante mucho tiempo en
la práctica clínica. En estas circunstancia¡;
todo el proceso de evaluación de un pa-
ciente realizado por un médico, puede ser
anali7..:tdo bajo la óptica de que constituye
una suc -sión de prueba¡; diagnóstica., (al-
guna< realizadas en serie }' otras en parale-
lo) . Olra consecuencia impormnte es que
ba permitido ampliar el CQnocimiento en
áreas como el desempeño diferencial de
las pruebas diagnósticas dependiendo de
las características de la persona o de la po-
blación a las que se aplican.
6. Esmblecimiento de la metodología para
desarrollar guía.. de práctica clínica y flu-
jogmmas de toma de decisiones ba.,ados
en la evidencia_ En este proceso han par-
ticipado a..ociaeiones científica, y centros
académicos de muchos países interesados
en difundir estrategias de manejo funda-
menmdas en prueba.< científicas, que per-
miten la enluación de c:.<os tmmmientos
y la comparnción del dc:.<empeño de los
mismos c:n diferentes cscc:nario..ii.
7. Mejornmiento del acceso a la literatum
científica (a la evidencia) _ El extraordina-
rio aVllnce de la. telecomunicaciones así
como el d(:sarrollo de la internet, constitu-
yen las ba.,es del amplio acceso a bases de
datos electrónicas y bibliotecas en todo el
mundo_ Esta tecnología ha progrc:..ado en
forma paralela al a\~allador incremento
ERRNVPHGLFRVRUJ
en la producción científica, lo que ha per-
mitido un amplio acceso a la información
y la po..ibilidad de (lue persona.. que tra-
hajan en áreas de la salud, aún en lugares
apartados, puedan continuar el proceso
de aprendizaje y actualización de sus co-
nocimientos. -lanlO las c:..tmtegia.. de bús-
queda como SU análi..i.. forman parte del
conocimiento bá..ico en medicina ba¡;ada
en la e\'idencia.
8. F_"o.. concepto.. han permitido además
a los médicos y demás trabajadores de la
salud el tener a mano herramienta.< nu-
mérica.. que permiten explicar mejor a los
pacientL"ti los alcances y limitacionL"ti de bs
pruebas diagnósticas }' los riesgos deri\",-
dos de la enfermedad o sus tratamientos.
Esta posibilidad forma parte del cambio en
la relación médico-paciente, que pa¡;ó de
ser paternali.<ta a pretender ser una ver-
dadera interacción en la que un paciente
bien informado, que entiende los riesgos y
beneficios del plan de manejo propuc:."o,
panicipa en las decisiones médicas_
9 . Desarrollo de la ética de la investigación.
La neL"Csidad de rL-ali7.ar (."titudios con se-
res humanos, indL<pensable para justifi-
car la adopción de medidas terapéuricas
y diagnósticas, ba lIeV"'.ldo necesariamen-
te a la reflc:.xión sobre los aspeclns éticos
relacionados con la im·c:."·igación en su-
jelOs bumanos (y también en animales y
en mieroorgani..mos). El estudio de eslnS
principios éticos yel ck"tiarrollo de normas
pam la realización de investigación con
seres humanos ha ocurrido en forma pa-
mIela con el de la epidemiología clínica y
constituyc un tema obligado de estudio y
reflexión para epidemiólogos e im'c:."iga-
dores clínicos_
3- CONCL SIONES y PERSPEC .... vAS
La incorporación de la cpidemiología clínica y
12
la medicina ba.<ad" en b evidencia" la práctica
médica no constituye en sí misma un cambio
de pamdigma en la pr'.Íctica médica. Mi.< bien
son los cambio.< que han ocurrido en la socie-
dad , como el incremento considerable en la
producción científica, el desarrollo venigino-
so de la tecnología médica y de la.. comunica-
ciones, los c ambios en los sistemas de salud y
163
 s(lbre todo el cambio de la relación entre pa-
cientes y médicos, lo que ha hecho necesaria
la incorporación de .,strategias que permitan
a los clínicos una mejor práct.ica de la medici-
na. l.a práctica clínica implica una permanen-
te toma de decisiones: acerca de las prue(y,ls
diagnósticas, las medidas de prevención, lo...
tratamiento... médicos, farmacológicos o qui-
nírgico las indicaciones nuuicionalcs o las
I
intervenciones psiquiátricas. Estas necesidades
de la práctica clínica implican la habilidad para
convenir los problema.. cotidiano. en pregun-
ta.. susceptibles de ser contesradas utilizando el
método cientifico y la correcra utilización de la..
herrnmientas de im'cstigación clínica para bus-
car esas respuestas en el caso de que no exisran
ya, o dc buscar )' analizar críticamente la e'~­
dencia, que no L~ otra cosa que las rc.'puesra..
encontrada. para esas preguntas por otms in-
"cstigadorc.. que ban seguido de forma siste-
m:írjca el proceso im'cstigativo y lo han difundi-
do para el escrutinio de sus pares en el foro que
con,;tituyen las publicacione.. eientificas. I..a sl.-
temati7..ación de este proceso yel dL-sarrollo de
herrnmientas metodológica.. )' matemática.. han
permitido a los médicos una mejor utilización
de bs prueba.. diagnósticas y de las e..traregia..
de pre,'Cnción )' tratamiento de la.. enfermeda-
des. Se ha producido un aV'dnce en el pmccso
de toma de decisiones clínicas.
I..a interesantc paradoja que s urge de este
gran apo"e de la epidemiología a la clínica,
es que ha generado la neeesid:.d de adaptar
ahora las herramientas de..armlladas a pa"ir
de la epidemiología c1ínka para la mOla de de-
cisiones con pacientes individuale.. a la toma
de decisiones para grupos poblacionalcs. !.as
herramien~~. de la clínica deben nutrir ahora
a la sa lud pública y la gcstión de los sistema..
de salud para desarrollar instrumento. para
mejorar e."e proceso; se ha pmpuesto ya el
término cuidado o ge..tión de la salud basado
en 13 evidencia (euidence based bealtb care).
Es decir, las C5II':Ucgia.. para adquirir, anali-
12
zar e interpretar la información , utilizadas en
la im'estigación y práctica clínica.. deben ser
puesta.. a disposición de la sa.lud pública y los
servicios de pre"ención como modelos que
perm itan la integración del conocimiento con
las necesidade.. de ge..tión de esas área.•.
No e."Iste pues conflicto entre la epidemio-
logía y la práctica clínica. No existe tampoco
164
ERRNVPHGLFRVRUJ
una actitud de de..precio por la experiencia de
los clínicos. J.a cQnciliación de la.. posiciones
se encuentra en la definición ml.ma de la me-
dicina basada en la e,~dencia: la integración
juiciosa de la experiencia cliniea personal, con
la mejor e,~dencia e."terna disponible y los
de..eos, expectativas, c reencias y sistemas de
,~.t1ore.. de los pacientes.
Quedan en el horizonte nue"os desafios
planteados por el desa.rrollo de la biología ,
por los profundo... cambios que están ocurrien-
do en la sociedad, por las grandL'S diferencias
sociale. y económica. que existen entre los
d iferentes países )' aún entre diferentes zonas
de una misma ciudad, el relCl conceptual que
enfrenta a la specialización con la integración
y el permanente avance de la tecnología y las
. .
comunicaCiones
.. .
que pernlltlran un m3}TOr ac-
cero a la informaci6n.
Es obligación de la epidemiolog.ía )' la in-
,'estig:.ción clínicas contribuir a tran~formar
esa informac.ión en conocimiento que permira
mejorar las condiciones)' la calidad de ,<ida de
la.. personas en un á mbito de rc..peto por los
principios ético...)' el cuidado y la pre..ervación
del ambiente.
LECTURAS RECOME OADAS
Ardlla E, Sánchez R. Eche"erry J. Estrategia.
de Investigación en medicina clínica. Ma-
nual Modcrno. Bogotá-Colombia. :lOO 1.
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dica Pan a m ericlOa . Bu e nos Aires- Bogotá
- Carac as - Madrid - México.
12
165
13
Preparación de
una propuesta de
investigación
Dr. Rul,im Daría &flllfrique 11.
1. ASl'ECrOS GENERALES
l.a universidad c. t:i llamada a desempeñar por
"ocación )' tradición , una función protagónica
en d proce. o de formación de inv'"Stigadorc..
en todo-. 10-' campos dd ~ahcr donde sus foro
talcza., académica.. lo permitan , lo cual impli.
ca cnns't ruir, mant.ener o redefinir .su vocación
im'c..tigadora y orientar sus esfuer.lOs hacia
la formación de persona.. competentes , con
criterio científico, capacc.. de producir nuevo
conocimiento o ampliar el existente en los ám-
hitos de su ejercicio profcsional.
!.as condiciones que propone el avance
de la ciencia exigen , cada vcz má.. , que la in·
,·c.'ligaciÓn científica se ''Stablczca como una
aClividad inherente )' continua del quehacer
universitario en la que docentes y estudian·
tes. uülízando fundamento.. propios de su
conocimiento académico )' las herramienta..
que ofrecen los métodos de invc..ügación,
desarrollen un pensamiento cr ítico, creativo
e innovador al sef\~cio de la gcneración de co·
nocimiento o de producto. basados en nuevos
conocimientos.
Se entiende por im'cstigación la recopila-
ción sistemática , d análisis y la interpretación
de dato.., para responder una pregunta que
supone un problema de investigación , y de
acuerdo con el objeto de estudio )' de la uti·
lidad pr:íctica de la información obtenida c.'
po. ible clasificarla en:
In\'estlgaclón básica: rea li7.ada para ge·
nerar información que permita ampliar la base
de conocimiento de una disciplina determina·
da, bien sea formulando nue''3S teoria.. o refi·
oando Ins supuestos O modelos aistentc.•.
166
ERRNVPHGLFRVRUJ
Invt::ltigación aplicada: nricntada a re·
solver problemas prinritario.. o evaluar pro·
gramas e intef\'enciones específicas diseñada.
con la intención de solucinnar situaciones par·
ticularc.., partiendo de nbservaciones previa.
e hipótesL. conceptuales, nbtenidas genera l.
mente a partir de la im'estigación bá..ka.
Ahora bien , de acuereln con e l enfoque
utilizado para estudiar la realidad , cualquiera
ele ella.. puede desarrollarse desde una pe rs-
pecrÍ\'a cualita[Í"a n clc..dc una perspeclÍ\'3
cuantitativa, s,-sún se pretenda interpretar e l
fenómenn ba jn estudio desde su esencia con·
ceptual O desde sus manifestacinnes medibles,
respectivamente.
l.a elaboración de la propuc..ta de inve. ti·
gación exige el cumplimiento nrdenado y sis-
temático cle una serie de acti,~dadc.. que serán
cjecutadas para dar respuesta a una p regunta.
Cómo generar ideas de investigación
l.as investigaciones se originan en ideas que
pueden surgir de diversa. fuentc.• . En general
tajes ideas nacen de la observación juiciosa y
sistemática de lo.. eventos que ocurren en la
práctica diaria, a tra,'t!s de la cual el inve. ti·
gador identifica a..untos que nn han sidn re-
sue ltos propiamente que snn susceptibles
de mejoramiento o que podrían rC'.llizarsc en
fnrma más eficiente. Esta.. obse/'V".tcinnes In
lIe\'3n a identificar el problema., a plantearse
mentalmente posibles forma.. de acerea m ien·
to a su objeto de e. rudin y elabnra r soluciones
pntenciales.
P3ra el investig" dnr apcrimentadn 1:ls me·
jnres preguntas de investigación emergen de
Ins hallazgos y problema.. que ha nbst:r\'3dn

en _us propios estudio., o los de otro.' inves-
tigadores en su mismo campo. L:t obsen",ción
clínica y el análisis de la información acumula-
da sobre 10$ condicionantes de 1:t salud públi.
ca han sido quizás las fuentes mi.s imponantes
de ideas de invc.stigación en las ciencias dc la
salud; igualmente la lectul"'~ crítica sobre temas
y publicaciones de interés pal"'~ la ciencia y la
tecnología, la asistencia a e,'enms científicos
organizado.s par~ dirulgar )' someter a la con·
sideración del público "-xpeno los avances del
conocimiento en temas c:specíficos. así como
el inl.ercambio de argumentos técnico.s y me·
todológico.s alrededor de los rc.sultados de las
i nvest ¡gacio ne.__ .
L:t elaboración de la idea de invc... igación
será más c.xitosa en la medida en que el inves·
tigador conozca más del tema, porque esto fa·
vorecerá la elaboración de supuestos teóricos
más estructurados sohre la$ posiblc.s causas )'
soluciones del prnblema objelO de c.studio,
pero -sin duda alguna- el grado de em[xlIia
que tenga el investigador con el eje temático
de la investigación constitu)'e un factor critico
de éxito en la elaboración de la propuesta y la
consecuente ejecución del estudio, pues, dada
esta afinidad , él tendrá un mayor númern de
argumentos de compromiso con las etapas del
proceso de invcstígación )' mejor disposición
al momento de resolvCf dificultadc., operati.
"as o técnicas durante su reaUz:¡ción .
L:t idea de investigación, por ser intangible,
debe ser elaborada en forma objetiva; talvez
la mejor forma de lograrlo (.'S hacer un listado
de la.< ideas cQncebida.<, repensarlas, reescri·
birlas, hasta que su expresión sea compren. i·
ble )' . usceptible de discutirse por el grupo de
investigadorc.s. Si no hay una adecuada como
prensión de 13.s ideas de in\'estigación, será
dificil realizar un adecuado y objctivo prncedi.
miento de prioriz:¡ción de tales ideas.
t..a.s buenas idea.s de investi~:ación no lie·
• •
nen nccesar.3nlcntc que . cr nuevas, pero SI
novedo. as. na buena idea puede conducir a
una investigación que :l)'ude a formular, inte·
grar o prnbar una teoría o a iniciar otros estu·
dios que logren constituir una nue"a teoría; la
(.'Sencia del asunto radicará en que el método
utilizado para enconlrar la solución S(.":l válido
y científicamente aceptable.
En el campo de las ciencia.s de la salud,
son frecuentes idca.s de investigación relacio·
nadas con:
ERRNVPHGLFRVRUJ
13
• La descripción de la frecuencia)' dL'tribu·
ción de una enfermedad.
• l.a descripción de las características de un
grupo de pacientes con una enfermedad
rara.
• El conocimiento sobre 10. factores asocia·
dos como faclOres de riesgo o protección ,
que permiten la intervención pre"enti,·a.
• El comportamiento de los mClOres pronó.s.
tico.s de utilidad para hacer la predicción
acerca de la evolución de una enJemled"d ,
a panir del diagnóstico.
• l.a evaluación de nue'·a.< tecnologías diag'
nósticas, quirúrgicas y de prc... ación de
• •
sen'IClOS.
• l.a evaluación de intervenciones para eltra·
tamiento o pre"ención de enfermedack'S.
• El diagnóstico oponuno de la situación de
salud .
• El análisis de la demanda )' utilización de
lo.." servicios.
• La integración)' valoración de la evidencia
cientifiC'~ disponible sobre un asunto de
interés dinico o administrativo.
l.a id(.'3 concretamente elaborada reprc.,en·
ta una situación que: requiere ser in"c:'itigada,
signifiC'~ la existencia de una discrepancia entre
una realidad y su estado ideal. A esa discrepan.
ciale llamamos · prohlema", que amerit:'~ ser re·
suelto si reúne ta., siguientcs condiciones:
1. No ha)", una explicación razonable sobre
las causa., de tal diferencia.
2 . Se conjeture la ,,-xistencia de, al menos,
una soluci6n )' de di"ersas forma., de llegar
a ella.
3. Que la búsqueda de la solución sea facti·
ble , por di'ponihilidad de sujetos, adecua·
da al conocimiento o técnica.5 di-'p()nihles,
y que su costo r tiempo sean razonables.
4 . Que la sClluc.i6n esperada sc:a relc,'ante
pam el conocimiento eienúfico pam la di·
nica o las política., de salud.
na "cz e. tablecido el - problema de in"es·
tigación" , se rc::comienda a los invest.igadores
elahorar una lista de tema.' o preguntas de in·
vestigaci6n alrededor de él, a tra"és de la., cua·
les se configure el c.'quema del acercamiento
metodológico con el cual se pretende resol·
verlo, teniendo en cuenta la infr-~c.'tructura
167
13
tecnológica, el tie m po espel".ldo de ejecución
y la dbponihilidad de recursos de las instiru-
ciones panicipantes o financiadora<.
Criterios para establecer prloridade!'i a los
problemas de investigación
Cuando un grupo de inveSligadores busca
resolver problemas de investigación, es fre-
cuente encontrar una diversidad de situacio-
nes propueslaS por SlL< miembro.< de acuerdo
con el enfoque con el cual hayan percibido Ia.<
características de la situación objeto de esru-
dio . Por tanto, es necesario realizar un pro-
cedimiento de priorizaci{lO de los c.<cenarios
planteados como problema.. 'Iue requieren so-
lución cienófica, con el fin de facilitar el direc-
cionamiento de los c."$fuerzos del grupo hacia
la investigación de una temática cspecifica que
pueda diferenciarse de otra. en términos de
oporrunidad , necesidad, tiempo o urgencia de
solución, mediante la comparación de un con-
junto de criterios .-alorados en forma individual
r luego por consenso de los im·csti¡pdorc.-s.
A continuación se dc.<criben los criterios
considerados con más frecuencia al momen-
to de elaborar una escala de valoración de
I~< problemas de investigación , que permite
identificar el problema prioritario que debe
ser investigado entre un conjunto general de
problemas propuc.<Ios:
Magnitud del problema: la magnitud de
un problema se entiende como la proporción
r grado en que éste afecta a los miembr~< una
comunidad determinada. por ello deben re-
solverse preguntas como: ¿a quiénes afecta?,
¿cuál '-"$ la severidad con que Io.< afecta?, ¿cuál
es la magnitud de la demanda de atención mé-
dica?, y ¿qué impacto social O económico tiene
el problema?
F.n la medid:l en que c.<las respuestas sean
respondidas con valor s que indiquen alta.<
frecuencias o proporciones, se considera que
el problema es de alta magnitud )' riende a ele-
var su grado de priorización frente a orr~. en
los cualc.< talc.< consideraciones sean respon-
dida.< con \'alores que indiquen frecuencia.<
mcnore:.'t.
Pc:rtlne::ncia e::nn Ia.< poUUeas ae::tualc::..:
generalmente Ia.< instituciones interesada.. en
generar proyectos de im'estigación , y c.<pecial.
168
ERRNVPHGLFRVRUJ
mente Ia.< interesada., en financiarlos, tienen
identificados problemas prioritarios sobre los
cua.les dc.-sean que se propongan p ro)'ectos de
im'C.<ligación dada la imponancia e impacto so·
cial que conlle\'3 su solución. Por consiguien te ,
los pro)'ect~< que. e identifiquen con el c.<tu-
dio de cst~< asuntos tienden a valol".lrse como
con ma)'or prioridad de realización que otras.
Ausenda de:: duplicación: al momento de
cxaminar la imponancia de resolver un pro-
blema e. fundamental revisar la información
actualizada y dbponible. obre e l tema en cues-
tión con e l fin de establecer si )'3 OIros im'es-
tigadorc.< han tratado de resolverlo y han en-
contrado soluciones eficaces, situación que se
reflej:lria en la a.<ignaciÓn de puntajes bajos en
la priorización; . i por el contrario, la revbión
bibliográfica muestra que aún el problema no
ha sido resuelt.o o no han sido respondidos
completamente Io.< aspeclCls esenciales alrede-
dor de su ocurrencia, c.<l0 fa"orcccría una a lta
valoración como problema prioritario.
Vlabi11dad: comprendida como eI · camino
que facilita- la búsqueda de la so lución de un
problema mediante un proceso de investiga-
ción científica, la viabilidad debe e\>aluarse en
términos de los recursos técnicos , humanos,
logísticos y financieros que deben exi~tir p:tra
facili tar e l desarrollo del proyecto. Mienrras
mayor sea la viabilidad para buscar o probar la
solución, mayor prioridad puede asignársele a
un problema determinado.
Utilización de:: los resultados: la mayor
expectativa que se tiene :11 encoorrar la solu-
ción científica a para controlar o eliminar un
problema que afecta la salud individual o cn-
lec[iV'~ , c., que dicha solución pueda ser apli-
Clda, bajo Ia.< condiciones narurales en que
se dc.~empeñan I~< ind ividuos o las comuni-
dadc.<, evaluar sus rc.<ultados y establecer e l
impacto que ~e espera sea favorable .
Cuando e l análisis de los problemas de
investigación suponen soluciones complejas
de difícil aplicaci6n a la "vida real- de quienes
están afectados, la intención de im'estigarlos
dehe sub)'3cer ame la posibilidad de resolver
otros problema.< cu)"~< resultados lengan ma-
yor posibilidad de apliClción )' su impacto sea
medible .

Consideraciones éticas: si bien lo. a.'pec-
[Os técnicos y metodológicm considerado. fa-
cilitan la decisión sobre cuál problema requie-
re ser resuelto ant",. que otro., por ningún
motiyo debe olvidarse -el im'Cstigador- de
examinar hasta dónde la búsqueda de la solu-
ción ponga en riesgo o amenace aquellos as-
pectos inherent"'. a la dignidad , la intimidad ,
la libertad , la autonomia y el bienestar de 1m
individuo... o la.. comunidades.
Incluso debe examinar si los procedimien-
[Os necesarios para controlar un problcma de
salud determinado , pone cn riesgo el equili-
brio ecológico , ambiental, social, familiar o
cultural dc los indh'iduos.
Por consiguiente , dicho examen debe
orientarse a esrablecer si la.. perl<onas que par-
ticiparían en el estudio comprenderán y acep-
rarán los ri"'.gos que implica hacer parte de
él, si es necesario ilustrarlos adecuadamente
y obtener su consentimiento de participació n .
A,<imismo, el inve..rjgador debe <.-stablecer a
I>riori que ninguno de los procedimientos o
actividades <Iue se realicen impliear:í un riesgo
ma)'or al generado por la existencia misma del
problema, que los riesgos potencial",. e..rán
claramente identificados)' existirán mecanis-
mos para reducirlos o controlarlos )', en ge-
neral, como resultado de la investigación , el
beneficio ",.perado supere ampliamente lo,.
riesgos posibles_
La guía sobre la cual debe evaluarse la per-
tinencia ética de la búsqueda de la solución
de un problema previamente priorizado, se
re,.ume en los cuatro principios de la investi-
gación: beneficencia, no maleficencia, justicia
)' respe[O por la au[Onomía de los individum.
Sobre ellos el inv<:stigador deberá mantener
estricto cuidado de cumplimiento. Si alguna
solución propuesta implica el no cumplimien-
to de alguno de estos principios debe evaluar-
se seriamente su implementación)' declinar la
opción de su realizació n .
Una vez todas las consideraciones pre,'ias
hayan sido evaluada.. y ponderada.. por lo...
inv<.'Stigador",., probablemente med iante la
asignación de valores, )' con ba..e en el análl.l.
de dicha.. ponderaciones se ha}'a hecho la se-
lección del ' problema prioritario a investigar",
debe procederse a la elaboración de la pro-
puesta técnica del proyecto de im·estigación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
13
2, El I'ROYECl'O DE lNVESnGACIÓN
A.'pc:ctos generales
La im·",.tigaciÓn científica es un conjunto de
actividades sistemáticas, programadasycontro-
lada.. , CU)'O fin primordial es generar un nue"o
conocimiento o ampliar el existente, a panir
de la información conocida sobre un tema de
interés. A tr'.wés de ella se busca el avance dc
la cie ncia, d mejoramiento tecnológico y la in-
ncwación cienúfica, cuyos resultados puedan
transferirse )' aplicarse para el mejoramiento
de la. condiciones de vida, el aumento de las
"'''pccrath''llS en la <''3lidad de vida y el bienestar
de lo.' indi"iduos )' la.< poblaciones_
El proyecto de investigación es la presen-
tación escrira de la propuesta conceptual ela-
bor,¡da para dar solución a un prohlcma. En
él se describe con detalle cada una de las eta-
pa.. que deben cumplirse para lograr las metas
propuestas, bajo el marco de la disponibilidad
de recursos, tiempo de ejccución )' calidad
metodológica, para ser sometido a la conside-
ración o evaluación de quienes tienen interc:s
en su ejccución o fin :lOciaciÓn .
En investigación como en otros campo... se
entiende como proyecto la primera etapa del
proc",.o, en la cual se parte de la concepción
de la idea, el planteamiento y la formulación
del problcma )' la descripció n de los díferentes
pa.50s para lograr los ohjelivos descritos en él.
l.a prepal".lci6n de un proyecto de im'",.-
. .. . . .
Ilgaclon <.'S emanentemente practica, por con-
siguícnte nen.'Sita una guía metodológica que
oriente su elaboración, facilite la organización
concordante de sus componentes), garantice
la coherencia de su ",.rruclura tC:cnica. Es ne-
cesario el rrahajo cn equipo, pues a tra\'c:s del
mismo se logl".l la ,ínlt.'Sis dc la experiencia)' el
conocimienw, sobre los temas ""pecífico, de
la investigación, así como sobre la mctodolo-
gía y las tC:cnica., a emplear.
Aunque es frecuente encontrar que cada
institución utiliza formatm paniculares p',¡ra
la claboración de los proyectos, la mayoría de
ello... coinciden en incluir los siguientes com-
ponentes: los antecedentes y el plantC',¡miento
del problema, como elementos que justifican
la realizaci6n del estudio, los ohjet.ivos, lo... :l.'-
pectos relacionados con la metodología, la ad-
minisrl".lción )' el control de la cjecución, con-
siderados como básicos para el correcto )' en-
169
13
ciente d e~arrollo d e Ia.< actividade.< e n la e ta p a
de ejecu ción de la inve..tigación, las con.<idera-
cion es ~ohre el cum plimiento de l o~ p rin cipio.<
é ticos y la descripción del im pacto e.<pe rad o ,
com o ind icadore~ de la recta inte n ción de los
im 'C, tigad or<.'!5 para b uscar e l he ncfkio ~i n des-
con ocer l ~ rie~gos potenciales de vul ne ración
de tale.. princip ios, de~cri hie ndo por a ntk ipa-
do los m ed io~ n ecesar ios para controlad os.
Desde el punto de vi.ta d id áctico, se su-
giere a l im 'e..tigador considemr ci nco f"a:¡es e n
e l proceso de elaboración d e l proyecto d e in-
"cstigación:
• El pla nteam iento d e l prohle m a y la fo rmu-
lación d e la pregunta de investigación .
• La e lab oración d e l ma rco teórico .
• La ~elección de los métod os y e."mtegia..
de tra h ajo.
• La descri pció n d e las consid eracio nes é ti-
ca., )' d el im pacto del proyecto.
• La cstinlación de los recursos necesarios )'
dem ás aspectos admin i"rativoS_
El investigaelo r d ehe te n e r e n cuent a q u e
su propuesta e." á d irigida a d ifere nte~ tipos d e
leclOres:
Los mlcmbros de la comunIdad acadé -
mica Institucional : e n cargados ele la evalua-
ción y trám ite intern o de la propue~ta gl:sto re..
de la mis ma a nte las in."a nc ias locale.. , regio -
nales! naciona.lcs o intcrn acionalc-s e ncargadas
del d esarrollo los p rogra m as d e ciencia y rec-
n ología corre~po ndi e nt e.. al á rea de aplicación
de los proyectos de investigación.
Los c:valuadorc:,,: son científicos d e l á m-
bito naciona l O internacio n al, segú n lo exijan
las co ndici(lnes técnieas y el alcance cie nt ífico
de las co nvocato ria.<, e..p ecializado.. e n el te m a
q u e a ba rca la pro puesta, escogidos por la e n-
tielad fi na nciad o ra o acad é mica P"'.tm a n alizar
el p ro)'ecto .
Los consc:jc:ros: son in\'e..ügaelores, ge-
n e ralm e nte mie mhros d el seClOr pri\'ad o o
fu ncionario.' esta tales, q ue a pctición de la.,
in."a ncias inte resada., e n e l ele..arro llo del
proyecro y fu n ela m e ntad o~ e n su experiencia
o r ienta n la d ed. ió n fi na l sobre la fi n a n ciación
dc las p ro pucsta.' ele inves tigació n _
170
ERRNVPHGLFRVRUJ
Componentes princlpalc:s del proyecto
La cstructura d e u n proyecto de investigación
d a o rigen a l protocolo , o sea e l pla n escrito
que d escr ib e la fo rma com o h a de realizarse e l
estud io, pla n q ue n o ~ólo cu m p le un a fu n ció n
científlca y fu n ge com o d irec triz para ayud ar
a l in ve." igador a o rgan izar s us acti,'id aell:s en
un a ~ecu e n c i 3 lógiea, sino q u e es cond ició n
ind is:pe nsable p a.ra acced e r a recu rsos de fi-
n an ciación , p re\'ia vaJoraci6n de su conte nido
técn ico y c ie ntíflco_
En consecue ncia, d u ra nt e el proceso d e
p re p aración de una p ropu e, ta de im 'estiga-
ció n, n o d e be olvida r el im 'est'igador q u e esta
d e he proveer toda la in fo rmaci6n n t.-cesaria
p ara que e\'a luadore, y fi n a nciad o res e ncuen-
tren res p uesta a p regu nta., com o :
• ¿De qué trata la in vestigació n propuesta?
• ¿En q ué conte.'C1O cient ífico se u hica?
• ¿Qué se h a im 'e..rigado o avanzad o sohre
el te ma e n otras larirudt.'!5?
• ¿Po r q u é revi"e interés e l estud io?
• ¿Qué m e to d o logía se u tilizará p ara Ile ,~r a
caho e l proyecto?
• ¿C uá lc.. son lns res:u ltados e im pacto espe-
rados?
l.a estruc tu ra d e prese ntación d e l o~ pro-
yectos de im 'estigación , d e n o minad a frecue n-
te m e nte propllesta técn ica , pu ede varia r d e
acu e rdo a la.. caracre r ísticas d e formaci6n
d e los investigadores o de las ins tiruc io n es y
e n tid ad es que regla me nt a n s u prese nt ación ,
Pero e n gen eral, la comunidad científica d e
las cien cias de la sa lud coíneid e e n q ue toda
p ro puesta d e h e conte n er al m e n os: la fo r-
mu lación del prohle m a, el m ar co teór ico d e
refere n c ia, los o hje ü yos, la m etodología , las
con sid eracion e., ética., )' los a.' peclCls ad mí-
niscrativos.
A conlinuación, se de..crihc r explica cada
uno d e los cnmpo n e n!(.'!5 p rincip alc., d el pro-
tocolo de in \'estigación, los cu ales co inciden
e n g ran p arte con los exigidos p o r la mayoría
d e las e nt ida d es e ncargada.. d e la e,'al u ación o
fi n a n ciació n de pm)'ectos. Poste riorme n te se
e x plican las ca racte rístic.s que ide nt ifica n o
d e he n posee r estos compo n e nt es para garan-
ti7.ar la com p re n sión )' calidad d e 13 pro pu e..-
ta técnica (ta bla 13 -1) ,
 13
Tabla 13·1. EléménlOS qué componen él Págin a d e presen tación
prOlocolO dé invésligac iM . Corresponde generalmeme a la p rimera pá-
gina dcl ,-scrico que contiene la propuc.,ra .
• I'~gin. de l)tcscn" ci n Comiene c.,encialmente eltírulo del pro)'ec'o,
• Ficha ,écnica el nombre y vincu lació n instilUciona! de los
im'esligadores y la descripció n de la com 'l)-
• Res umen
cacoria o circunscripció n científlc'.1 a ~.1 que se
• Fotmu laeió n dcl ptOblcma presenta.
• ¡'lanteamic lllo d el p"ohlcma
Tí tulo
• Jus'ificae lón dc b PN) I)U('5,a La composición adecuada del tíru lo ohedece
• ¡'regunta(s) de invcs,lllación a l estado final del cierre de campo del pro)'ec-
to, o 5c:l cuando se haya definido con ce n ezn
• ."' arco teórico
el a lcan ce de los obje ' ivo., la claridad e n la
• H 11>ó,esis formulaci ó n del problema, los sujetos y "a-
• Ohje,ivos riables obje'o de estudio, y la metodología a
aplica r. Proceso que facilitará, entre o t1".1S co-
• Gc nera!
sas, la identificació n ele las palabras clave que
• Ilsl)Cc(flcos permitirán la cla.,iflcación o indización de la
• ~I e ' odo log(a
propuesta.
Las recomendacionc., de los expcnos fl'.1ra
• Enfoquc mc ,od o lógico d e la lograr un buen título redundan en que ¿-ste
invcsl.igaci6 n
debe ser corto, preciso y conciso. El IÍtulo
• 'npo d e e<ludio dehe ilustrar con precisión el re m a que p re-
· I'ohladón tende in"esrigarse y en quien,'jI, cuándo y dón-
de \'3 a desarrollarse la propucsta i"'''Sligat;''3 .
• Discl\o mues tral Sugieren además que e l títu lo no debe conte-
• DesCtI I>ción de las variables ner acrónimos ni epónimos ni ahrc\riaturas,
que n o dehe contener té rmino" redundan tes
· DlalltOma d e .'atiablc.'
que afecten la 5int:L"L, o la claridad , que su
· Tahla de variab les e>."ten"ión SC'.l r'.1Zona h lemente cona sin ser la-
• Técnicas de tcco lección de in(o Nllació n cónica)' lo suficien te eXlen. a para (acilita r la
comprensión , algunos au tores señalan que e l
· fue ntes de información títu lo n o deber ía tener más de 1- palahra,.
· Inslrumcn,o de tccoleceión de La lectu ra de un b u en rírulo dehe facilita r
inft1rmació n la ielentificación del alcance de la propuc."a e
incluso del diseño metodológico que con esta
· Ptoceso de o h,enci6n d e la Información
\'3 a dc.,arrollarse.
• .. rucba IlHoto

• Conlto l de errores y sesgos Ficha técnica d c la propuesta

La mayoría de las entidades eva luadoras c.,,;-
• Técnicas de p roccsamiento y an~lisi de
gen a los in"estigadores que su propuesta
los da ,os
técnica "aya acompañada po r una págil/a de
• Conside racion es é ,icas pre.<eIlUlcic11l denominada com únmente - fi-
• Adm in islt.ción del ptOycc,o cha técn ica". En la c ual se escr iben lo., dams
con los cuale" se identifica ,v descrihen las
• Cronograma caracterl"i=, técn icas y :lClminisrrativ:L' bá.,i-
• l)rcs upucslO =', entre clla.,: el ritulo, la ielentificación de
los investigadorc." la identificación de la(s)
• I~ efc re n ela. hihllogdfieas
insritució n (c:..,) patrocinaeloras, el mon to eco-
• Anexos nómico)' las fuentc., de recu rsos, la dumció n
de la ejecución y e l tipo de convOC3mria o área

171

ERRNVPHGLFRVRUJ
13
de la ciencia)' tecnología en la cual se enmarca
la propuesta .
Cada entidad tiene formatos específico..,
que generalmeme pone a di. posición de los
im'cstigadores interesado. en participar en la..
convocatof"i.as.
Resumen
El objetivo de escribir un resumen para la pro-
puesro técnica es presentar en forma con·a )'
comprensible , en general en no más de 500
palabra.., la. caracter[,tica.. técnicas y metodo-
lógieas que la componen. Por ello debe come-
ner la esencia de la justificación del pro)'ecto,
la pregunro de investigación , los objetivos a
alcanzar, los aspeetos principale, del diseño
metodológico, lo... aspectos éticos peninen-
tes, panicularmeme cuando exisro la obliga-
ción de obtener consentimiento informado;
rombién se incluirá una breve descripción de
lo., indicadores de impacto científlco y social
esperado.., Ocasiona lmente, por exigencia de
Io.'i t¿nnino~ administrativos de las convocato·
rías, deberán agrega",e aspectos relacionados
con la propuesl3 económ ica o de financiación
del proyecto, así como aspectos conccrnicntc.'i
al cronograma de ejecución.
Formulación del problema
Este imponante componente del proyecto tie-
ne por objeto presentar en una forma mi. am-
plia, elaborada y depurada la idca de invL'Stiga-
ción concebida antes como una "situación que
dehe ser resuelta-. Independiente de si s()n
descritos en forma continua o como unidadc.<
separadas dentro de este mi..mo acápite, c.xi.-
ten tres aspeclOs fundamentalcs que constiru-
yen la formulación del problema, son ellos: el
planteamiento del problema, la justificación )'
la pregun!!l de inveslÍgaci(m ,
• P/~I"lellm¡e,,'.o del problema
Constituye el soporte científico del pro)'ecto,
pues todos los elementos cien líflcos propUL"S-
(()s en el protocolo estamn orientados cohe-
rente y complcrncntariamc::ntc a rC!iolvcr la
situación acá plamcada.
En él se describe de manera detallada, ex-
plícita y clara los aspeclOs considerados como
asuntos sin n:soh"cr, vacíos de conocimiento,
comroversia.. ciemíflcas, necesidades de desa-
rrollo y generación de nue,'o conocimiento,
172
ERRNVPHGLFRVRUJ
e,~dencias no concluyentes, etc" que los in-
,'estigadores juzgan pertinente u oportuno re-
solver. El planteamiemo del prohlema puede
comprenderse como la motivación científica
que mueve a los invc..rigadorcs a proponer su
. . .
.ln\rcstlgaclon
~
Debe contener los antecedentes que se
conocen del problema, recurriendo a fuen-
tc.. bibliogmfiL-a., si L'S necesario; describir los
a.'pecws rele""nte.. y prioritarios del emorno
problemático, c.xplicando su magnitud se"eri-
dad, gra,'edad y tendencia; referir lo .. esfuer-
zos que se hayan hecho para re-,olverlo en
otra" latitudes. mediante otros métodos O en
otrns momentos; mostrar el estado del une
exi.rente alrededor del problema objeto de
estudio, refiriendo las hipótesi., conceptos o
conclusione.. emitida.. por otros inve..rigado-
,,'S, a..í como la" coincidencia.. y discrepancias
exi.r.e ntes sobre e l tema.
La redacción )' composición del plantea-
mientO, ~in extenderse demasiado, dehen dar
como producto una explic3ción concisa y co-
herente, que demuestre e l conocimiento de
los investigadore~ "obre el tema, que ilustre
sin dudas la existencia objetiva de un proble-
ma que dehe ser resuelto )' que indique sin
duda.. la capacidad que se tiene para buscar
la solución.
En esro er3pa, la e.xperiencia de los invesri-
gadores y la revisión acrualizada de la informa-
ción di.ponible . obre el problema propuc..ro,
son fundamentales.
• )u.!iUflcaclón
na "cz se ha demostrado 13 existencia eld
problema , se procede a justificar la necesidad
de rcsoh'erlo empleando alguna metodología
apropiada )' reconocida eomo valida por la
comunidad científlea. De acuerdo con las ca-
racterística" del problema)' las condicione.. en
que ocurre, esro ju..rjflcaciÓn se fundamenta
especi:llmenre en e l impacto favorable que se
obtendría para la población especifica afeera-
da, el logro ele alguna., exigencias propuestas
en las política.. regionales O nacionales, la re-
elucción del daño entre quiene.. estén expues-
tos a tal situación, la mejoría de las eondicio-
ne.. de vida de los individuos, la oportunidad
o pertinencia de los resu lrodos espel".ldos los
hendicios L'Conómicos derivados de la., inter-
venciones cx3_minada...'i, la minimización de:

condicinnr.-s de ric~go n el aumento de con-
dicione~ de protección de las comunidades.
Todo esto com plementado con la explicación
de la factibilidad)' viabilidad de ejecución que
tenga la propue~t a.
En término.< generales, la jlL"ificación de-
berá ser expuesta de cal forma que muesrre la
utilidad, aplicabilidad y oponunidad del co-
nocimiento generado dentro de un contcxlo
<.-speciflco, de o rden local , regional , nacional
o tmnsnacional.
• Preg" IItlt de ¡'",estigltclóII
Pam ilustra r la. preten~ione. cientifi=< del
invesligador c.< frecuen te plantear una O mi<
preguntas de investigación , a Im,·';s de la (~)
cual (es) se indique c."presamente el ámbito de
conocimiento que se quiere genera.r.
Para e l planteamiento de la pregunta de
investigación C~ necesario que e l in"estigador
haya definido el método científico que em-
p lC<lrá en la búsqueda de la solución del pro-
blema, pues aquello.< que serán rc.<uelto, me-
diante c.<tud ios eminentemente descriptivos o
que no obedecen a la comprobación de una
hipóte~is lendrán forma to.< de preguntas dife-
rentes a aque ll o~ que serán resueltos median-
te c.<ludios analíticos o que pretender probar
alguna bipótesis de asociació n O C3lL<alidad.
En general, para elahorar la p regunla de
invesligacion deben lener,;e en cuenla cuatro
elementos: qué o quién ~erá e l objeto de cs-
rudio, la s ituación o condición c.<pecifica que
pretende r<.- soh'erse, la situación o condicion
que se tomará como referencia en el alcance
de la solución y se e m pleara como c r iterio de
comparacion , y el 1ÍJ><l de resultado que espe-
ra obtene rse o com(Y.lrarse.
La pregunla de investigacion tiene gene-
ralmenle un alto grado de concordancia, no
necesariamente de seme janza, con lo plantca-
do en el tírulo del proyecto.
Marco teórico
(:omo su nombre lo indica, el marco teórico
se refiere a la c:1ahoracion de unos limires con-
ceptuales dentro de los cuales se enmarca la
propuc."a de in\"c."igacion, teniendo como
referente fundamenta l el problema de inves-
tigación . Puede decir,;e que la< principales
func iones del marco leorieo son: ampliar el
horizonte del estudio, guiar al in\"c.<tigador
ERRNVPHGLFRVRUJ
13
para que se centre en el problema evitando
desviaciones del planteamienlo original, evi-
tar los error<.'S que h a)".ln comet ido otros in-
vestigadores, pn:w<.'tr e l ma.rco de referencia
para interprecar y discuti r 10.< resultados del
estudio .
F~< en el marc(l teorico donde se c.<tructura
el sislema conceptual alrededor del tema de
investigación, medianle la inlegr.lcion de he-
chos e hipótesi~ compatibles con c:1 problema
objelO de c."udio )' la d<.-scripción o rganizada
de 10.< dalO~ y h echos significantes para expo-
ner la.< re lacionc.< existentes entre las teorias y
el conocimiento. na buena revisión v• síntesis
de 10.< conocimientos acumulados J><lr o tras
investigaciones con."ilu)"e el mejor punto de
partida para dar contexlo al escado del ane,
orientar el dL<eño de la investigacion )' la pos-
terior discusion de los resultados del esrudio.
El marco teórico puede elaborarse median-
te la dc.<cripción de elemento~ de tipo concep-
tual, teórico, referencial, empirico geográfico
y temporal, sc:gtÍn lo sugieren aUlorc.< de di-
ferentes corrientes metodológica<. En las pre>-
pue:sla~ de in\"c."igaciÓn -en la.< ciencia~ de la
sa lud- los dos a.<peclos mi< utilizado.' para
estructul".1r el marco teórico son la rcvi..,,¡ón
bibliográfica, que permite la elaboración del
estado de la técnica , y la cxperiencia del in-
vestigador, que permite fundament:Jr el marco
conceptua l y dar coherencia a los resu lcados
de: la revL,ión bibliográfica.
La re\"isión bibliográfica constitu)"e sin
duda uno de los elementos mi. re levantes de
la propuest:J técnica, porque de su profundi-
dad y concreción temática depende la ~u_"en­
lación objeli,'ll de la formulación del prohle-
ma . De una ade:e:uada revisión bibliográflca se:
espera fundamencalmente: examinar el c.<lado
de solue:ión del problema que se pretende
invescigar o resolver, los métodos empicados
para trata r de solucionarlo y los resu lcados
oblenido.<, la.< \'llriaciones, ,·enlajas y limita-
cionc.-s del método que se propone aplicar; las
diseusionc.-s cientifica.<, contradicciones , hipó-
lC$is )' vacios sin resolver, que aún pcrsL.'itcn
en el mundo cienlifico alrededor del proble-
ma objclo de estudio; así como e l grado de
profundi:elción alcanzado en la solución par-
cial o [OIal del problema. lodo <.-sto Coxige el
diseño de adecuadas estrategias de búsqueda
de información científica. lanto en libros y en
173
13
revi. tas en papc:l, como en bases de datos c:lec-
tróniC'.lS, referencialc., y de texto completo,
dL'ponibles a través de Internet. Igualmente
supone la búsqueda de información derivada
de la presentación en e\'Cntos científicos o aca·
démicos, en forma de resúmenes)' memoria.,.
1-"1 elaboración del marco teórico debe ha·
cerse cuidando de no extenderse en asuntos
redundantes sobre un tema especifico, situa·
ción fa\'orecida por la experiencia del inv,,'S·
tigador o por la ahundancia de informaci6n
rc:lacionada con el tema ; pero tamhién evitan·
do no examinar con derolle temas rele\'antes,
dehido generalmente a una revisión bibliogr:í.
fica insuficiente. En consecuencia, debe pla.
nearse )' documentarse el proceso de revisión
bihliognífica, para lo cual ,,'S adecuado realizar
primero un list:ado de los temas generales )'
paniculares que deben examinarse identificar
luego las fuentes de información físicas • elec-
tr6ni""3s a las que se tiene accc.'o )' elaborar
fichas bihliográficas manuales o electnmica.,
agrupada. por temas sobre las referencias bi·
bliográfica., consultada.,.
El conjunto de documentos consult:ados )'
revisados para preparar c:I marco teónco deben
ser citados denno del texto r (Xlsteriormente
referenciadns en la sección de bibliografía. l.a
citación bibliográfica se hace comúnmente en
dos formas diferentes, bien mediante el uso
de superíndices numéricos que pueden ir en·
tre paréntesL, o no según el estilo de los inves'
tigadores, o bien mediante la mención entre
paréntesis del apellido de un amor y el año
en que se publicó el dncumento que contiene
el texto citado. En el primer C3.'O, la numera·
ción puede colocarse en forma discontinua,
separando por comas lo.., número..' de la' cita.,
correspondientes, O en forma contjnua sepa·
rando por un guión dos \'aJores para indicar
que se citan todas las fuentes cuyos números
están incluidos entre talc., valores. Luego, en
la sección de la bibliografia, se descnbirán la.,
referencia., bibliográfiC'.ls en orden numénco,
concordante con la citación en el te>."\o. En el
segundo caso, c ada cita deberá separarse por
un punto y coma, y luego, en la sección de
bibliografía., se descnbirán la., referencia., en
orden alfabético de acuerdo con el apellido de
los primeros amores de cada documento .
1..:, presentaci6n de J:Js referencias biblio·
gráficas debe a[ustarse a alguna norma precs·
174
ERRNVPHGLFRVRUJ
tablc:cida_ En Colombia la., guia. de referencia
más frecuentemente utilizadas son: las normas
del Instituto Colombiano de ()rmas Técnic as
y Certificación (ICONTEC), las normas de Esri·
lo de Vancouver yel manual de publicación de
la APA (American Psychological Association).
Objetivos
l.os objetivos deben plantearse una vcz se ha)':,
depurado suficiente la formulación del pro-
blema y organizado adecuadamente el marco
teórico. Representan el nivel de conocimiento
que desea alcanzar la invt.'StigaciÓn, indican
lo que va a ser investigado, en c.,to deben ser
concordantes con lo planteado en c:I titulo,
e ilustran el resultado que espera obtenerse.
De ahi . u estrecha relaci6n con la pregunta de
investigación y la [ustificación del proyecto, y
su importancia para onentar la formulación
de las hipótesi.. y el diseño melOdológico de
la in"c..tigación. 1.0... objetivos, generalc., y
especificos, se plantean como acciones que
deberán e [ecut:arse para rc..olver el problema
planteado.
• Olljel/vo ge"ertll
Como lo indica su nombre, dc..c nbe en foro
ma general lo que desea obtenerse con la
investigación en términos de conocimiento.
Anteriormente en los pro)'eCIOS se presentaha
en forma separada el propó,.'ito que el inves·
tigador pretendía lograr con la in"e<ligación
propuesta, pe.ro en la actuaJidad es frecuente
que éste se incluya dentro del conte)."\o del 01>-
jelivo generaL
La estructura b:L<ica de un objeti"" gene·
ral incluye dos elementos: por una parte, una
acción onenrada a rc.,olver el problema y, por
otra, el fin que se pretende a.l canzar con el
cumplimiento de dicha acción.
• Objetivo,~ específicos
Los objetivos especificos indican acciones con·
cretas que deben cumplirse para alcanzar el
ohjelÍ\'o general. Cuando se enuncian en for-
ma adecuada facilitan la selección de los mé·
todos y esnategi:1S de aproximación al objeto
de estudio, ayudan a orientar la recolección
de información , el aná.lisL. de los datos y la
interpret:ación de los resultados. Aún m:L. , su
formulación ordenada con."ituye una buena
guia para la presentación de los resultados y la
discusión en el informe final.

Dado que los ohjetivo., representan ac-
ciones a cjccuta,f, su formulación se ¡nid'a
empleando un verbo en modo infinitivo, que
permita identificar -claramente y sin amhigüe-
dad- tales acciones para evitar interpretacio-
nes vaga., o d iscrecionales de las mismas_
De acuerdo con el tipo de apmximación al
ohjeto de t..,.lUdio, hien sea como interpreta-
ción, 3n:íJL~is, sínrc. i.~ , evaluación O gcnc:r'.lci6n
de conocimiento, los verhos empleados deben
ser aquellos que faciliten la correcta interpre-
tación la acción y no aquellos que, por el con-
. . . ~
uano, generen InterpretaclOnC!ii equivocas o no
concretas sohre su alcancc. Verbos como adap-
tar, agrupar, calcular, cla.¡ificaf, comhinar, com-
parar, contrastar, construir, deducir, dc:m05trar,
de.-tcrihir, detectar, determinar, di'3 gno:nicaf,
diferenciar, discriminar, cli.-.cñ3r~ enumerar, cs-
rahlecc-r, estimar, evaluar, explicar, idcntific:u,
localizar, ob.,ervar, seleccionar, tl"dnsformar
y \'erificar, por ejemplo , son m ás adecuados
en e l planteamiento de objelÍ\"os que vemos
como ampliar, apreciar, comprender, conlle-
var, conocer, contar, deJar, fijar, hacer, ¡nlpul-
sar, 1IC:"3r, matizar, mostrar, mirar, modelar,
proc urar, saber, ~oponar, ver, vivir y volver,
que no expresar una acción única o específica
)' tienden a ser \':Igos en su inte rpretación.
Los ohjetivos propuesto.' dehen ser realis-
[!IS, alcanzahk-s y su grado de logro suscepti-
hle de ser medido acorde con l:! \'iahilidad y
la faclibilídad de las condiciones de dc.,arrollo
de la investigación yel nivel ele ejecución en el
entorno geográfico o temporal de aplicación .
Serán formulados en orden lógico)' dehen
aharcar los diferentes aspectos de solución del
prohlema en fonna coherente. l.a adecuada
enunciación de los ohjetivos será una gran
a)'Uda para enfocar el eSludio, concentrando
al investigador en lo esencial, para evitar la re-
colección de información innecesaria o por el
contrario la omisión de aquella indispen_,able
para el c umplimiento de los mismos; orientan-
do la ejecución complel.'l del plan de aná li,is
de acuerdo a las dimensiones y características
de la., variables medidas.
Finalmente, puede afinna rse que los ohje-
tivos constituyen el compromiso que el invcs -
tig,'IClor unilateralmente adquie re con los eva-
luadores, financiadores y heneficiarios de la
ejecución del pm)'eclo, pero ramhién se con-
vienen en el parámetro principal de la e\'<llua-
ERRNVPHGLFRVRUJ
13
ción de cumplimien to de los logro.~ e impacto
generados por la inv(!sligación.
Hlpótesl~
Mientras en lo., c..rudios de tipo dc.,criplh'o,
en general, no se exige e l planteam iento de al-
guna hipótesi, que dcha proharse, si c., nece-
sario proponerla en todos los e. rudios de tipo
analítico, expcrinlcnrnles O no, orientados 3
estahlecer la magnitud)' significancia de las re-
laciones de asociación, causalidad o confusión
que pudiesen e,xistir entre uno O m:b factores
y uno O mis eventos de interés en Ia..fo¡ ciencias
de la sa lud .
Las h ipÓtc.'is pueden ser de tipo concep-
tual, en la., cua les se propone en forma am-
plia a lguna re lación exislente entre un facto r
y un evento detenninados, por ejemplo: el
COIlS/1II10 de cigarrillo tielle relaciÓII COII ItI
apariciólI d el cáncer de pulmólI; pero es más
frecuente encontrar las hipótesis de tipo c.'-
t:tdístico, en la., cuales se plantea la relación
enrre algún factor y un evento determinado
empleando términos o fórmula., m:llemáticas,
por ejemplo: el aUlllellto ell ItI frecuellcia de
COIISIIIIIO de cisarrillo esta a.me/tlda estadí..-
ticmllellte COlI el allmellto ell el riesso de /N'-
decer cállcer de pulmón.
Desde el punto de vista operacional las hi-
pÓtesis son fonnu ladas de acuerdo a l estudio
pmpuesto, y se expresan como h ipóresis nula
e hipótesis alterna . La primera es aquella a tra-
vés de la cual se niega la exL.rencia de cual-
quier diferencia o a.,ociación enue un fdclor
y un evento determinados, mientras que la se-
gunda propone O afinna la existencia de mi di-
ferencia_ n ejemplo de lo anterior seria la hi-
pótesis a lrerna que afinna que la frecuencia de
infección por hepatitis e es significatÍ\~dmente
diferente enrre los hombrc., homo.,exualcs (A)
y lo. h omhrc., no homosexualc., (B) , mientras
que la h ipótc.,is nula corres(lQndiente propo-
ne que la frecuencia de infección por hepatitis
B no difiere enrre homhres homosexuales (A)
que enrre homhres no homo.,exuales ( B) . A
este 1Í(lQ de plantt.-amiento se le conoce como
"hipótesis bilateralc.'", y pueden exprc.,ar.;c en
forma genérica como:
Hipólc.'is a lterna: A < > B;
hipótesis nula: A = B
175
13
En ot/".1S circ:unstancias, la hipótesL, nula
no niega de plano la diferencia, pero si la in-
cluye al tratar de oponerse en su expresión a
la propuesta de asociación o diferencia , por
supenoridad o inferioridad, planteada en la
hipótesis alterna; ejemplo de este caso sería
la hipótesis alterna en la que se afirma que el
tratamiento con ibuprofeno (A) es ma., eficaz
p:lra el control de las crisis de migraña en ado-
Ie:sc:c:ntes que el tratamiento con :ícido acetil-
salicílico (8), ca'o en el cual la hipóte. is nula
plantearía que el t/".l13miento con ácido ace-
tiL,alicílico (H) e. mas eficaz o al menos tan
eficaz como e1tra13miento con ibuprofeno (A)
para el control de las crisis de migraña en ado-
1c.,c:c:ntL'S. A este tipo de planteamiento se le:
conoce como "hip6tesis unilaterales", )' pue-
den c.xpresarse en forma genénca como:
Hipótesis alterna : A > B;
hipótesL, nula: A 5 H
Tradicionalmente los métodos estadísticos
para prueba.5 de hipótesis se orientar a recha-
zar o no rechazar la hipótesl, nula, pa/".l deci-
dir en consecuencia el estado de aceptación o
no aceptación de la hipótesL, alterna_
Diseño metodológico
Una vez cumplidas la., etapas de selección
del tema dc investigación , formulación del
problema, e1abo/".1ción del marco teórico, for-
mulación de los objetivos y formulación de
bipótesis en los casos en que sea necc.,ario, se
inicia la dc.,cnpción del diseño metodológico
que ha de utilizarse para la ejecución exitosa
de 1:1 propuesta de investigación.
El diseño de la metodología inclu)'e "arios
componentes cla\·c.', cada uno de lo., cualc.,
dehe elaborarse con cuidado, pues cua.lquier
falla afectaría directamente la alidcz de los
resultado.' )' reduciría el impacto polencial de
los mi. mos.
A continuación, se describe brevemen-
te cada uno de los componentes del diseño
metodológico de la propuesta de investiga-
ción, )' se sugiere su ampliación en los tex-
toS recomendados en la bibliografía de este
capítulo.
176
ERRNVPHGLFRVRUJ
• e"joque metodológico
Se rc.fiere a si el estudio tendrá un enfoque con
predominio cuantitath~), eminentemente cuali-
tati\'o, o si incluirá ambos enfoque ..
• Tipo (le estudio
Consiste en explicar cl tipo de estud io que ha
de realizarse de acuerdo con la formu lación
del proble:ma y los objeth'Os propuL'Stos, pero
debe considerarse además la disponibilidad
de rc~"'Ursos [écnicos, hunlanos )' financieros ,
así como los a.'pectos éticos relacionados con
la., ca/".lcterísticas de cada tipo de c.,tud io.
La dcscripción del t.ipo de estudio induye
si éste será longitudinal , prospecti\'o o retros-
pcc[ivo, O de corte transversal, o si combina
ambas direcciones; si se r:i de tipo observacio-
nal O de intervención , experimental o cuasiex-
pcrimental; y si será tendrá una orientación
fundamentalmente descriptiva o t/".lscenderá a
lo esencialmente analítico. La escogencia del
tipo de estudio será la guía para los demás
componentcs del diseño metodológico, de
ahí la importancia de la decL,ión que se lOme
sobre el enfoque y tipo que ha de tener e l es-
tudio.
• PobIClcló" JI dl..eño m"estrClI
En c.'la parte e l in\'estigador debe dL'Scribir
todo lo relativo a la población de es ludio, a l
igual que los procedimientn., que se emplea-
rán para lograr un diseño muestral ade,:uado
para e l tipo de estudio y los objeti\'o., pro pues-
to.', explicando con detalle cuestiones rebcio-
nadas con la descripción o ea.racterización de
las unidadc., muc.'tralc." e l marco muestral, la
unidad de análi.,i." la unidad de observación ,
la unidad de mueStreo, c:1 tipo )' método de
muestreo, y los cn terios técnicos empk-ados
para estimar c:1tama llo de 1:1 muestra.
En esta sección ddx:n adema., describirse
claramente los cnterios de inclusión y exclu-
sión de los sujetos o unidades de ooservacíón.
• De.<crlpcló". (le I~, variables
l.as \'ariables sc:1eccionadas serán la conse-
cuencia d irecta de los objetivos especificos
propuestos. Hay do. formas comunc.' p'.1ra
presentar hL' \'ariahlc., que se incluirán en el
esrudio. Se puede hac:c:r un listado con las de-
finiciones operaciona les, como un cuadro que
induy:¡ c:1 nombre, la definición operaciona l,

cI tipo ' e$cab de medición , y la codificación
de sus posiblc.. \':llores . También pueden pre·
sema""e como un diagrama de variables, en cI
cual se ilustran las rclaciones entre las varia·
bies dependientes. estucliada.. como posibles
causas y la.. variables dependiente.. estudiadas
como efecto, sin olvidar las posibles ,'ariables
de confusión.
la última forma se prefiere por la facilidad
con que se '~sualizan las rclacion<!s propues·
tas en la metodologia y adem:í.. por ser una
síntesis de la teoría que sustenta la propuesta,
pero la tendencia general es a mo.-rrarla.. de
amhas (ornla~.
• TéCI/¡ClIS de recoleccf(m de I~l ¡I/jor-
lIlac¡ól/
la obtención de la información a panir de la..
unidades de análisis es un proceso critico parol
lo ' rectos imeresc.. de cualquier im'e..rigaciÓn,
debido a la amenaza que existe de no poder
obseITar completamente los fenómenos bajo
estudio o t:ener una visión fraccionada de los
factores y eventos, sin desconocer la existen-
cia de sesgos potenciales de obSCf\':lción que
deben ser controlados de manera oportuna
para garantizar que los datos obtenidos co·
rresponden objeu ,Imente con la rt.-alidad del
problema que pretende rc..olverse. Debe, por
con$iguicntc:, tenerse c::n cuenta tres aspectos
relacionados con c..te tema: la.. fuentes de in·
formación , el instrumento de recolección de
la información y el proceso de obtención de
la infornlación.
De la calidad de la fuente de informaciÍln
se infiere la calidad de los datos que pueden
obtenerse. El im'estigador debe verificar con
anterioridad al diseño metodolÍlgieo 1",. CU"olC·
terí.. . ica.. de dL.ponibilidad, acceso y confiabi·
lidad de las fuente.. de informaciÍln que scr:Ín
utilizadas para obtener los datos, de forma que
pueda garantizar que cumple en forma acepta·
ble con estos requL.itos, En caso de no poder
g:lranti7.:ar tales condiciones, deberá revisar las
consecuenda.. que pudiera tener cI análisis de
informaciÍln no confiable con cI fin de esta·
blecer si es necc..a.rio recurrir a otra fuente de
informaciÍln o suspender el examen ele una o
m:í.. variabk'S dentro del estudio.
Si bien la fuente de informaciÍln es un fac·
tor crítico, no menos importante es el instru-
mento ele recolección de informaciÍln, dL.eña·
ERRNVPHGLFRVRUJ
13
do a partir de la tabla de variables. En él deben
aparecer rodas las variablc.. descrita.. con rodas
la.. posibk'S opcionc.. de resput.'Sta, planteadas
como pregunta.. abierta.. o de sclección múlti-
ple, de forma legible y comprensible sin que
exista sesgo alguno de inducciÍln a la respues-
ta. En su diseño no debe omitirse la guia de la
entrevL.ra o el instruclivo para su diligencia.
miento según este concebida la forma de apli.
cación: cntrcvL'ita l.~tructur3da , instrumento
autcYolplicado, grupos focalc.., emre otros.
na \'ez de fin idos los dos a..pectos ame-
riores, cI investigador hará la descripción del
procc..o de obtención de los datos, explicando
quién, cuándo y cómo será recolectada la in·
formación , incluyendo cuando la complejidad
del prucc..o lo amerite un diagrama que facili·
te la comprensiÍln.
• Prueba piloto
La aplicaci6n del insr.rumento de recolección
de informaciÍln en una cantidad relari\~olmente
pequeña, pero suficiente, de unidades de oh-
sen>ación se denomina prueba piloto, y busca,
en escncia, identificar si existen inconsL-.ten·
das o diflcullades en el diligendamiento del
cuestionario , si hay problcma.. de exbaustivi·
dad en las variables, y aun si pueden ocurrir
sesgo... de informadÓn .
Los rc..ullados de la prueb-ol piloto sin'en
para hacer los ajustes peninentcs en el instru·
mento o en su modo de aplicación para garan-
tizar que es adecuado al proceso de recolec-
ción de información.
• COl/trol de errores y se.~8o..~
Duranee el diseño del pro}'ecto, es po...ihle su-
poner la existencia de fuentc.. de crror en la
valoración de las variables, potenciales sesgos
de selección de la.. unidades de obsen~olción
así como po...iblc.. fuentes de se.'gos de infor-
mación, lo que conduce al im'estigador a pro-
poner L'Strategias denominadas controles de
errort.'S y sc.'gos, que generalmente pro\';enen
del obseITador, del obscITado y del instru-
mento de medici6n.
Enere las actividades v• acciones m:is fre-
cuentes, orientadas al control de esto.. e\'en·
tos que afectan la \':Ilidez de los resultados,
están: la capacitación y t.'Standarización de las
personas que actuaran como recolectores de
la información o como enere\'istadore5, la apli-
177
13
cació n de la p rueha p iloto par a gara nt izar la
u tilidad del cuestion a rio, cu id ar que las per-
son as invol u crad as e n la ejecución te ngan la
exp e rie n cia y calid a d técn ica o cieotífica exi-
gida para reaHza r L'II p roceso. e la horar los ins ·
truc ti,'os y guías necc.<ari ...< para m a nte n er la
uni fo rmidad d e criterio frente a los p rocesos )'
p roced imientos q ue pud iesen estar in flu e n cia·
dos por la s ubjet ividad d e los ohseryad o res )'
participantes, proced e r a la calibració n o estan·
da rizadó n de los instru m e ntos de me.'diciÓn ,
crear un sisrc:ma de reponcl seguimiento }' eo·
erecció n d e noved ad es que pud iesen oe:urrir.
En los casos e n q u e se a plique n proced i-
m ientos o téc n ica.< esta nd ar izadas y/o doc u·
m e n tadas e n la Iit emtu ra, dehe hacerse un a
breve d t.'Scri p ciÓn e indica r la hihliografía
do nde se p u ede n a m p liar los d e ta lles co rres-
pond ientes .
En gene m l los sesgos p u e d e n ser d e se-
lección de in fo rm ació n y d e co n fusió n . Entre
e llos, los dos p rim e ros d e be n cont rola rsc d (.'S-
de el dise ño del p royecto, m ientras que los
te rccros pucden cont rolarse d ura nte el a n á·
lisis una vez sea ide nt ificada la p rese n cia de
algun a(s) var iahle(s) d e con fusió n.
• Téct/lca.~ d e procesan/le t/lo y a"állsls
de lo.~ datos
En esta secció n se d t.'Sc rih e 1.'1 fo rm a com o los
datos será n con ven id os a ar ch ivos de d atos e n
forma to electró nico, se dc.<cribe por ta nto e l
software q u e será utilizado p a.ra crear las hasc.<
de d atos; pero a de m ás se e""plicarán los p ro-
ced imie n tos que utilizará el investigad o r p a ra
aSl.'gur.tr la con.er; i ~tc n da int erna )' c:\1 crn a de
10.< d:Jtos recogidos, así com o la forma e n q u e
h ará la c.r ít ica d el dato, p a ra que p u e d a fi nal-
m ente garantizar la con fjahilidad d e los d a tos
almace n ados que serán objeto del trata mie n to
es tad ístico p o." erior.
De acuerdo a los o b jetivos propuestos )'
con base e n el tipo d e variables me d ida.<. el
im 'c." igador d el>crá d etallar las m ed id as de
frecuen cia)' las d e ...<ociació n , in d icando los
m o d e los, técnicas de a n:íli<is yel trata mie n to
estad ís tico, segú n se trate de 3 n :ili~is univaria·
do, h i,'ar iad o o mult i\'ariad o de 10.< da to.< · e n
es pecial , e n los c.,rucHos que h usca n p robar
hipó tesis, se in form ará la fo rma d e con trol d e
e rrores )' sesgos de con fusió n , aplicada e n el
di<e ñ o o e n el an ál is is .
178
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tamhié n d e herá d escrihirse Ia.< ca ,.... cte rí. t i-
e:a.< y version es d e lo., p rogra mas estadístico., o
gráficos que será n e mpleados pa ra desa rro lla r
el a n :ílisis de los d atos y la form a com o serán
p rese nt ados los resu ltad o. o h te n id os: ta hl ...< y
gráficos.
Consideraciones é Uc.a s
En c ualq uie r proyect o de investigación , inde -
p e n d ie nte del d iseñ o m e to d o lógico y d el tipo
d e c.'tud io, es imperati vo incluir I3s con sid e -
r acion es é ticas, m e dia nte 1..., cu a.les el investi-
gador exp lica com o la ejecució n d e l proyectn
t ien e e n c u e nta a quello.' aspectos q ue d e ma n-
d an lo. principios é t icos )' o tra.< reflexiones
concernientes al actuar ético.
En p rim e r luga r d e be d escribirse s i la in-
,'estigació n se clas ifica com o d e riesgo m ini-
m Ol con ric.'igo m ayor que el m ínimo o inves-
tigación !Sin riesgo, de acue rdo con lo c.'itipu-
lado e n la resolu ción 008430 p uhlicada por e l
Min L<lerio d e Salud e n 1993.
Segu n el tipo de esrudio y si existe inte r-
,re n dón e n hun13nos o en an inlaJc:'\, e l inves-
t igad o r d ebe cons u ltar e n las no rmas ,'igentes
los a.< pectos restrictivos o permit id os e n cada
t ipo de p royec to . Ad e m :ís, d ehe p rc." a rse pa r-
t icu lar aten ción a los sigu ientes as pectos : res-
p ew a l principio de no m a leficen cia, equ iva-
le n te a l cuid ado d e n o h acer d añ o inte ncion a l,
d c.<p ropo rcion ado e innecesario a los s u jews
p a rticipantes; respe to a l p rin cipio d e I>cne fi-
cen cia , traducido e n la reL"!a inte nción d e los
investigad o res d e p roveer un be n eficio signi-
fi cante m e nte s uperior al riesgo d e d a ñ o q u e
puedan padecer los ind ividuo.' pan icip a ntc.,;
el rLospero por la a uto n o m ía r li herracl de klS
ind i ,~du os p ara partici p ar o retirarse d el (.'Stu -
d io s in q u e e llo afecte s u d e recho a recibir los
d e b id os cuid ad os d e salud.
Con siderar ad e m :í., la n ecesid ad d e o hte -
n e r el consentimie nto info rmado d e los in d i-
vid u os p a rticipantes, c.x plicando el proced i-
m iento que se e m p leará para su o hte nción de
acu erd o a I a.~ cond iciones partieularc:s de cada
p erson a, ten e r e n cue n l:!. el respeto por 13 d ig-
n id ad , la intimidad d e Ia.< persona" la cc.<erva
y con fid e n cialidad de la info rmació n o hte n id:l.
Todo esto sin o lvidar la L'Yalu ación del riesgo de
interfere ncia con e l equilihrio social, cul tu m l,
famili:tr )' ambie nta l de las p erson a.< o g ru pos
huma nos q u e serán s u jews de ollservac ió n .

De acuerdo C(ln la., norma.' exi~tentes , es
indispen. able que todo proyecto de investiga.
ción en c:1 cual se vayan a realiwr int.ervencio·
nes en seres humano$ o en animales sea so·
metido a e\'31uación por parle de un comite
de ética debidamente constituido, antes de ser
somet.id,) a consideración para financiación O
antes de ser presentado a una convocatoria
pública o privada.
Qb\'iamente, los proyectos de investiga·
ción de tipo experimental en humanos o ani·
males requieren del cumplimiento de todo.,
los requisitos)' consideracionc., descritas. Pero
también en los esrudios de tipo descriptivo y
en los obsel'vacionaJes de tipo :lOa(ítico deben
hacerse vanas de las consideraciones referi·
da." con c:1 fin de garantizar el cumplimiento
de los principios éticos que rigen la investiga.
ción científica.
Administración del proyecto
Dos son los a.'pectos administrativos que de·
ben examinarse e incluirse en la propuesta
técnica de invt.~ligación : c:1 crnnograma )' c:1
presupuesto.
• eroDog-r ama
De ést.e podemos afirmar que la relativa sim·
plicidad y facilidad de su elaboración con·
trasta con la impon:lOcia que riene como
herramicnta para el control del desarrollo
de la in ....'Stigación, tanto para el investigador
como para quienes vigilan la e.jecución del
proyecto, y aun para la., entidades que expi.
den seguros de responsahilidad o póliws de
cumplimiento, pues prácticamente, de forma
semejante a lo que ocurre con los objelivos,
c:1 cronograma con... ituye un compromiso
que adquiere c:1 invest.igador, asumiendo éste
la respnnsahilidad de entregar lns rc.,ultados
y productos propuc.,tos en tiempos específi.
cos, <lue generalmente tienen pocas opeiones
de ampliación .
Para la c:1aboración dc:1 cronogl"dma debe
tenerse en cuent'd cada una de las actividades
principales dc:1 proyecto, la., posibles dificul·
tades y limitaciones que pueda tener su rea·
lizaeión, conocer la complejidad de su ejecu·
ción, identificar las acti\~dadc., dependicntes
e independientes de OtrOS procesos, esto per·
mit.irá que sea fuctible su cumplimiento, sin
una cxcc.,iva holgura que In haga inc.'perahle
ERRNVPHGLFRVRUJ
13
y sin una extensión tan a justada en c:1 liempo
que obligue c3lii seguramente a solicitar una
ampliación de tiempos o impida el logro de
alguno (s) de los objetivo o la obtención de
cualquiera de los resultados esperados.
La \'3ñable tiempo de ejecuciólI, dentro
del cronograma, debe hacer en forma genéri·
ca sin detallar fechas exaCtas ni los nnmbres
de los meses, para fucilitar a.,í el inicio y la fi·
nalización cronológica acorde con la fec ha de
aprobación para ejt.'Cución.
Sin c:1 perjuicio de nmitir otras cnn.,idera·
cione. impOflantes, la., actividades que con
mayor frecuencia se incluyen en la c:1abora·
ción del cronograma e. tan: la preparación de
la propuesta, la c:1aboración del marco teón·
co (que generalmente dura 10 mismo que el
proyecto) , la estandarización O capacitación
de observadores y/o paflicipantes , la realiza·
ción de la prueba piloto, los ajustt.~ al instru·
mento, los dc.,plv.amientos a ot.ros sitios, la
recolección de la información, la elahoración
de las basc., de dato.., el proceso de verifica·
ción de la consistencia r la crítica dc:1 dato , la
ejecución dc:1 plan de an:ílisis la entrega de
informes de avance , las reunione" administra·
tivas n académicas derivadas de la ejecución
dc:1 proyecto, la entrega de infnrmes final 's ,
la presentación de anículos de publicación y
las fecha. de liquidación de contratos de fi·
nanciación (tabla 13-2) .
• Recursos y pl'C5'upuesto
La prescntación de lo~ recursos necesarios y
la elaboración del presupue~to es una tarea
delicada, en estc proceso deben considerarse
lns formatos que c.xjgen las entidades financia·
dora~, los tipos de recursos financiablc.~ y los
no financiablcs, lns topes máxím05 para asíg'
nadón de recurso.~ , el porcentaje de: contra·
parlida exigido para acceder a la financiadón y
el número y tipo de instirucionc., participantes
en el proyecto.
En general , lo~ recursos se clasifican en:
humanos, técnicos )' logísticos, )' dentro de
cada grupo se circun.,criben todos los demás,
entre ellos: personal especiali,..adn, personal
auxiliar, tl'an.... por1c y alimenración, ¡nsumos
de papelería, equipos, reacti"os )' pruebas,
. . ..
mantenlmlcnco, !iopone [CCnICO, capaclClclon
. . .
y formación de recurso bumano, digitación de
179
13
Tabla 13-2. Cronograma.
Meses
Actividades
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Prepa ración de la
propuasta
Revisión biblIOgráfica
Estandallzación de
encuestado res
Reuniones de coordi-
nación el proyec to
Prueba piloto y ajus-
tes al inslrumen lo
Recolecc ión de
información
Creación y validación
de bases de d a tos
Atlá lis.s de los d a los
Presen tación de
informe final

datos, asi.stencia a eventos, adquisición o :lCCC· Rc:fereoda.' bibliográficas

so a recursos hihliográficos, y adquisición de
póliz:¡s O seguros.
P:u-a l:t c."imación de los costos derivados
de la utilización o adquisición de los recursos
descritos, se emplC:ln comúnmente lo., siguien-
les criterios: clt:dicación del recurso al proyecto,
"aJor unitario, tiempo ele dedic-.lción o canri-
dad , y valor toml del recurso. Lu<.-go se proce-
de a distrihuir los montos de acucrclo con la.,
opciones de financiación ofrecidas, teniendo
en cuenta la exl"encia ele algunos recursos )'
la necesielael de aelquisición ele otros, de modo
que se distribu)'an adecuadamente entre los
montos ofrecidos por los financiadores )' los
montos de l:ts contrapanielas institucionalc.,.
Cada entielael que invim a participar dispo-
ne generalmente de formatos para estimar los
montos económicos y su dL,criminación por
grupos ele recursos, así como de formatos para
la consolidación glohal del presupuesto con
lo.' respectivos totales, el que se snlicim )" el
que represcnta la conrrapanjda. 1..:1 adecuada
asignación de los recursos y la justa ''3lora-
ción del monto económico que cada uno de
ellos representa para la ejecución c.'Cjto.,a del
proyecto conMiruyen un factor crítico para la
aprobación de la propuc.'ta.
l,omo se mencionó antes en la descripción
del marco teórico, la sección de hihliografía
contiene el listado de referencia., bihliográ-
ficas que soponan la argumentación teórica
y conceptual del proyecto. Existen, como se
indicó, V'.lrios fonnatos para dc.,crihir las pu-
hlicaciones, f[,icas o electrónicas, consultadas
por los invc.'tigadores . . ' o sohra recordar que
los modelos utiUz:ldos con más frecuencia son
los mencionados en 1:1 c.xplieación del marco
teórico en este mismo capirulo.
Anc."os
La sección de anc.xos <.'$ útil cuando c.' preciso
incorporar (onnatos como el cueslionario el °
con$entimiento infocmado, por ejemplo, agre-
gar ilustraciones, dibujos, diagrama., o (otogra-
fías necc.,arios para facilitar la compren.'ión
ele algún asunto rcle'':tnte dentro de la pro-
pU(.'$ta. Thmhién se incorporan como anexos
la., hoja.' de "ida de los investigadorc.', copias
de convenios , alianzas, unionc::..'i lcnlpOralc.'i o
contratos institucionak-s, ca rms de aprohación
ele lo. comirés de érica, cartas de prc.,entación
de los proyectos, certificados ele paz )' sal"o ,
póliza:; de cumplimiento, copia., de lo., segu-
ros de responsabilidael civil, certificados ele

180
ERRNVPHGLFRVRUJ

existe ncia y represe ntadón legal ; e n fi n, tod os
aquellos doc ume ntos que . ean exigidos po r
lo.. rc:qui. ilOs de la.. con vocato ria.• o dentro de
las condicio ne . de contratadón y fin an ciación
d e p ro)'ectos d e invt.'stigadón .
Previa citación e n e l d ocume nto , cad a
an exo deberá numemrse e ide ntificarse ad e·
cu ad am e nt e, como se h ace: con las ta hla.. y
figu ~.
Recomendaciones finales
Cada vez (.'s ma.. frecu e nte q u e la.. e nt id ad es
e n cargada.. de valorar las propu estas técn icas
O d e fi n a n cia rlas, exijan a lo.. investigad o res
incor pom r e n el te xto d el p royecto la deserip.
ción del impacm q u e te ndrá n lo s re.u ltad os
alcanzados e n el ámhi m social , edu cativo y
amhie n tal, a.. í com o la d escripción de los co·
rrespo nd iente . ind icad ores d e evaluadón .
Po r tal ,..iZón e. impor tant e que los invcs·
rigad o res a pre nc"'m os a in corpo rar e n fo rm a
cohe re nte estos aspcctos d e ntro d e las pro·
p u esta.. técn icas, reco n ode ndo C1ue la inves·
tigación cie n rífica, ademas de los resu ltad os
técnicos, dehe a po n a r me d iante la gen e rac ió n
d e nue,'os conocim ientos al hie n e " a r social y
amhie n tal d e las comunid ad e • .
LECTU RAS RECOMENDADAS
Cana.l e" FH Alvarado EL, Pineda EB. Meto ·
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181
 Epidemiología y gerencia
en salud
14
Dr. Jorge lIumberto Blm.eo R.
1. INTROO CCIÓN
l.a ~a lud pública e.~ una disciplina en la que se
conjugan conocimientos y prácticas proceden.
tes de otras ciencia., y d isciplinas, tale.~ como:
la epidemiología, la e.~tadística, la sodología,
las cienci3.~ de la salud y la gerencia. Esto hace
dc la salud pública un quehacer complejo no
sólo por lo inherente a cada una de 13.~ ma·
terias men cio nad3.~ , sino por el objeto mismo
de trabajo y la multiplicidad de ,·a.riables q ue
inAu)'en en la problemática de salud y en su
solución.
1':1 identificación , interpretación e inter·
"enció n dc los problemas de salud que afcc·
tan a una comunidad son las acciones básic3.~
de la gcstión en salud pública, esto e.'\Cige ha·
cer una lectura adecuada de la realidad por
pane de quien pretenda intervenirla, ademá.~
del d ise ño e implementació n de e.~tr·.ltegi3.~
eficac(.'S y un uso efidente de los recursos. Lo
anterior oo nlle ''3 un proceso permanente de
análisis, ejecución, mnnitorco T cV"'.lluaci6n de
la gestión.
l.:l epidemiología es un sopone há.~ico para
todas las fa')(."S de la gestión en salud: apona la
información acerca de las característica., de la
población que será objeto de las acciones; per·
mite identificar, interpretar y explicar los pro·
blem3.~ )' los factore.~ que Io.~ condicionan y mo·
nitorC'.lr y e''3luar la eficacia de las estrategias y
el efecto de 13.~ intervencione.~ implementad3.~.
Este capítulo busca, de manera sencilla )'
didáctica, encontrar la., relaciones entre ge·
rencia y epidemiología en el á mbito de la sao
lud pública , identificando y analizando árca.~
de confluenda e interacdó n . Se focal izará la
atención en el análisis de dos proce.~os básicos
182
ERRNVPHGLFRVRUJ
de la gerencia de la salud púhlica en los que
la epidemiología juega un papel imponante,
estos son: la planeación en salud pública y la
e''3luación de la gt.'Stión .
2. GERENCIA: CONCEPTOS 8 ..\SICOS
La gerencia es el conjunto de actividades que
lIevo.l a caoo una organización pat:l el logro de
los resultados en el c umplimiento de su mi·
sión y propósitos generales. El enfoque de la
gerencia ha carnhiado a través del tiempo , en
rcspue. la a la evolución de la conceptualiza·
ción "• entendimiento de la dinámica de las
organi:t.aciones y el dcsarrollo de nuevos co-
noci mientns y tecnología.~.
I.as organizacione.~ moderna.~ públi .."s o
privadas, dehen enfrentar cambios permanen·
t c:..~ en el entorno social, económico, político,
o tt...:nológico que amenazan ro s upen~vencia
debido a la permanente innm'3ción )' a la c reo
ciente competencia. Por esas razone.~ el ejerci·
cio de la gerencia aClual dehe J:y.lsarse en una
vL.i(ln eSlrarégica para analizar el presente y
anticiparse al futuro, definiendo objetivos y
diseñando e implementando estTategias que
permitan alcanzarlos de la manera m ás eficien·
te. J.:¡ capacidad de anticiparse y promover el
c lmhio, el manejo de información actualizada ,
la toma de decis iones cfcctl'\'as, la innovació n
y la capacidad de adaptación al entorno y el
liderazgo son condiciones inherentes a la ge·
renda moderna .
I.a: leorías clásicas de la administración y
la gerencia identifican como actividades há.~i·
ca.s del proceso gerencial la planeació n, la oro
gani:t.ación, la dirección y el control:
• Durnnte la planeadón se identifican lo. ob-
jetivos, las meta." las estrategias y métodos
para alca07~'lrlos. De dla hace pane d pro-
ceso previo de evaluación de la situación
del eotomo y de la organización misma,
con el fio de determinar las condiciones
fa,'ornbles •v d(.-:;favorables eo 10.< ámbitos
externo e interno que afectan , PO$iliva O
negativamente, la posibilidad del logro de
los resultados esperados.
• l:!. organizacióo es el subproceso mediante
el cual se asignan de manern lógica y armó-
nica los recursos, incluye la organización
de la estructura organi7..adonal, la defini-
ción de proceso.< )' procedimientos, la de-
terminaci6n de: mccanisnlOs de comunica·
ción y coordinación interna, la defioición
de responsabilidades y funcion",<.
• El cootrol incluve •
todas las accion(.'1i de
monitorco, verificación, C\13luación )' ajus-
te que realiza la organización para mante-
ner el rumbo organizaciona!. Algunas de
las teorías moderna.< de control organiza-
cional, ampLian su alcance, incluS() a la pla-
neación y a la organización , haciéndolas
pane de los que se denominan controles
preventivos. La herramienta básica fYJI"J el
control "'< la información.
• Finalmente, la dirección es un suhproceso
trans"ersal, que comprende toda.< las ac-
ciones que desarrollan las líneas de man-
do para mantener el ordenamiento de la
institución, ''3liéndo.<e de herramientas
como la motivación, el lidel"Jzgo y la lOma
de deeision",< basada en información ac-
tualizada y confiable.
La~ organizaciones, como si~tcma.s socia-
1",< que son , están c.'<puestas a la influencia del
medio que las rodea, é . te le genel"J oportuni-
dades para su desarrollo o amena7..as para su
supcnrivcncia por lo tanto ncccsit:ln ~cr geren-
ciadas adecuadamente . El relO fundamental
de '" gerencia en '" salud pública (,'5 d manejo
adecuado dc los recursos para el logro de los
objelivos propuc."os en u; rminO$ de eficacia,
coberturas e impacto. La identific-Jción de ries-
gos r pobladon'-", ''\lInera bies, la focalizac.i ón
dc acdones, la priori7_'1ción de problemas )'
poblaciones, entre 01 m.< , son estrategias clási-
cas de la salud pública que requieren el uso
de herramientas gerenciales en CU)'O discño.
ERRNVPHGLFRVRUJ
e jecuci(m y evaluación la epidemio logía hace
aport"'< fundamental ·S .
En la p lanc-Jdón y ejecución de las acciones
de salud pública intervienen diferentes tipos
de organizaciones, tales como los organismos
tm.<nacionales que formulan , apoyan o ejecu-
tan acciones en diversos países; organismos
gubernamentalc.<, responsables del di<eño de
políticas, programa.< y pro)'ectns en S'U ámbito 14
territorial (nadonal , regional, provincial o lo-
cal) ; entidades adminiS'tradoras de recurso.< y
riesgos , como las aseguradora<, irt.<tituciÓnes
prestadol".L< de sen,ic.ios de salud -IPS- (hos-
pitales, centros de salud, clínicas) y entidades
no gubernamentales (ONG) y comunitarias.
Todas ella.< tienen en común <¡ue su objelO de
trabajo es la pohlacióo y su propósito la re. ()-
lución de prohlemas de salud eo la ma)'oría
de Io.< casos de carácter genernl , como en el
ca<o del diseño de (.'Stralegias integrales fYJra
una pohlación o de carácter espedfico como
en el de los sen~cios médicos, en toda.< ella.< la
gerencia es un factor crítico de éxito y la epi-
demiología una herramicOla básica.
3 LA I>L>\NEAClÓN EN SAL O P ' 8UCA
la planeación cs el proc eso que permite defi-
nir lo que se quiere lograr y el cómo lograrlo ;
en otro.< términos, permite estahlecer 10.< obje-
tivo.< organizacionalcs. di<eñar las estrategias
con las cuales se alcanzarán dichos objetivo.< y
los programas y pro)'ectos que operaciooaliza-
rán dicha.< estrategias.
3.1. Definición de objetivos organi2aclonaJ""
En la mayoría de los casos los ohjeti,·os de las
organizaciones comprometidas con la salud
púhlica se definen con base en los problemas
de salud de la pohlación ohjeto de dicha orga-
oización . Se eOliende como problema eo salud
la brecha cxiSleOle entre una siruación encon-
trada )' una situación deseada; por ejemplo, si
en uoa poblacióo se encuentra una mortalidad
infantil de 30{ L()OO nacidos ,'ivo. y lo espera-
do es I { l .()oo nacidos vivos el prohlema sem
cómo reducir esa diferencia de 16{1.()()() naci-
dos vi "OS y e! ohjetivo organi~.acional deherá
definirse como la reducción de la tasa de mor-
talidad infantil al ni"e! esperado. I.os objetivos
se plantearán en términos tal",< como:
183
 o Redueción de ni"eles de mortalidad.
o Modificación de ni"ele., de morbilidad.
o Aumenlo de cobenuras de servicios de
salud .
o Modificación de factore~ condicionantes.
En salud pública uno de los re~ultado~ de-
seados es la reducción de la., condiciones de
14 inequidad, es decir, la., organizacione., com-
prometidas con la sa.l ud pública tienen la n ."'-
ponsabilidad de contribuir en la modificaci6n
de aquellas condiciones que hacen que cienos
grupos humanos se eneuentren en condicio-
nes de postergación o de ma,,!)r vulnerabilidad
con relación a otros. U. inequidad se expresa,
por ejemplo, en déficit de cobenura.s por fuha
de ace<.",o o en ma)'ores riesgos de enfermar o
morir por la., condiciones de "ida.
Como se mencion6, el paso previo a la for-
mulación de los objeti\'os es la determinaci6n
de loS problemas que afectan a la población
y de los fuclore., que e.xplican la aparici6n de
dichos pmblemas, a este proceso lo denomi-
naremos diagnóstico ,
de la sitllación de salud
de la población 1;" le además de la idenlifica-
ción de los problemas)' la., persona. afecmda.,
incluye el an:íli_ü~ del conjunto de factores que
lo causan y que interaetúan para configurar un
panorama de problemas y factore., de riesgo
inlerrelacionados. Dichas relacione., deberán
ser suficientemente idenlificadas )' enlendida.,
para poder di.,eñar intervenciones peninen-
tes. El diagnóstico de la situación de salud
comprende las siguientes etapas:
o La descripción de la situación: es la
identificación y dt.",cripei6n del perfil de
morbimortalidad de la población y de los
fac[()res que determinan dicho perfil.
o La c:.xpUcaclón de la situación: es el anrui-
sis de la., relaciones entre los factore., deter-
minantes y el perfil de morbimortalidad.
o La síntesl~ de la situación: corresponde
a la fase de caracterizaci6n de los proble-
ma.' y priorización de los mismos.
3.1.1. Descripción
3.1.1. 1. Factores que determinan la sltuac.l 6n
de salud.: son aquello., /3<:10re., que inciden en
la explicaci6n de la situaci6n de salud de una
poblnci6n. Podríamos decir quc cx;";te un
acucrdo general en que puedcn agruparse así:
184
ERRNVPHGLFRVRUJ
a. Factores Individuales: c:.' el conjunto de
faclOres relacionados con las t.·ondiciones
genética." hiológica.', hereditarias de cada
uno de los individuos de la comunidad, así
almo los componamienlos individuales
(estilos de vida) , fruto de lo., condicionan-
tes culrurale." familiares y sociales).
b. Factores colectivos: se refiere a los facto-
rc. sociales, económicos, polílicos, demo-
gráficos que determinan unas condicioncs
de vida dadas en la población.
c. Factores amblentalc:.~: son el cúmulo de
elementos de índole gcogr:ífico, climático,
medioambicntal que explican total o par-
cialmente la situación de salud.
d. Factores organlzaclonalc:s: la forma en
que se or~:anizan lo.., recursos sectoriales
y ~xtT-ascc[orialcs p3t'3 rC$ohrcr Ia.-. ncce..-.i·
dades de salud de una población pueden
com'enirse en factore._ protectores o de
rk'Sgo para la población.
Estos factores deben ser analizados de
una manera h;";tórica e._ decir, la c:.xplicación
de la situación encontrada no es puntual , es
fruto del devenir de aConlecimientos p,,-,ados
y presenles que desemoocan en una situación
dada, debe basarse en mémdos panicipalivos
en donde los técnicos apon·a n su conocimien-
to científico)' la pobl:ICión su saber empírico.
3_1.1.2. 1!1 pcrfU de morblmortalldad: co-
rre.'ponde a la cuantifieación de la morbili-
dad y mortalidad general y específicas de la
pohlación a.... í conlO ~u conlport'.lmicnto en
j
diferentes los diferentes grupo.., y suhgrupos
pohlacionales, ello permite evidenciar los gru-
pos más afectados o dc riesgo y d efecto de b
interrelación de los factores determinantes.
Debe ser un análi_is tendencial y compa-
rado que permita conocer cÓmo ha sido el
componamiento de los fenómenos a través
del tiempo )' cómo se da la situación en otros
territorios similares o de rderencia ; esto per-
mire evidenciar la magnitud dd problema en
el tiempo y frente a otra._ pobbciones.
3_1.2. E.xpUcac!ón
Es una etapa del proceso que requiere la ca-
pacidad de an:í.lisis de quien elabora c:J diag-
n6stico y en la que influye la percepción que
d planificador tenga de la rcalidad (i1a tu-
berculo~is genera pobrC'L:1 o la pobrC'La l1eva
a la tuberculosL.?) ; dada la subjetÍ\'idad que
pudiera existir es convenient.e la panicipación
interdisciplinaria , que pe rmita l1egar a un con·
sc:n..'io estructurAdo, que derive en decisiones
ioregra1cs, no fragmentadas y de cono pl:rzo
como frecueoremente sucede.
En esta fa..e del diagnósrico la información
procedeore de invcstigaciones de tipo analíti·
co es sumarneore \"alio~a . En la medida en que
exi~ta una mayor aproximación a la~ relacio·
nes entre caus3$, cfC."CIOS y otros faclores la
posibilidad de entendimiento del problema se
incrementa)' la probabilidad de realizar inter·
"enciones cerrera~ se facilita .
3.1.3. Síntesis
Como se mencionó previameore, desde el
punlo de vL.ta adminL.trati,·o, la salud públi.
ca debe trabajar sobre problem3$; durante el
proceso de síntcsis se debe lograr la clarifica·
ción de las caracler íslicas y la va loración de la
imponanci:t de dichos problem3$. Conlleva
dos subprocesos:
3 .1. 3 .1. Caracterización de los problema.~.
Deben responderse la.. siguientes preguntas:
• ¿Cuál e~ el problema?
• lA quién afecta el problema?
• ¿Cómo se explica el problema?
3 .1.3.2. Priorización de los problema.., dado
que los recursos nunca son ilimitados. el diag'
nóstico debe facili t.ar la toma de dedsiones,
definiendo el orden de imponancia de los
problemas encontrados. 1.0 anterior permite
enfocar las acdonc.. bacia aquellos proble·
mas que cumplan con e l ma)'or número de
criterios en un procc..'iO de priorización ; entre
otros se deben tener en cuenta lo.. siguientes
criterios:
• Magnitud del problema
• Severidad del problema
• Relación con o tros problema~
• Costo de la solución
• C;osto~ económicos que genera el
problema
• Percepeión del problema por la co'
munidad
ERRNVPHGLFRVRUJ
La determinación final de los problemas,
. . ~ ... ~.
su caracterlzaCIon y prlOrlZ300n permIten le·
ner criterios claro. para definir los objetivos
organizacion:t1es; dichos ohjetivos deben le·
ncr la-; siguientes caractcrí!';rica.... :
• Deben ser cuan ti ficahles (cantidad ,
liempo, c.'Spacio y población objeto)
• Deben ser c..tjmulantes 14
• Deben. er alcanzahlc..
• Deben ser f1exib1c.'S
3.2. Diseño de estrategias
En el lenguaje mililar se le denomina estra·
tegia a la posiciól/ adoptada para en/renta,.
al el/eIl1l80 ; si aplicamos este concepto a 13
gerencia p()dríamos decir que la eSlraregia es
el conjuoro de planes, po l ítica~, programas y
pro)'CCIOS por medio de lo~ cuales la organiza.
ción afronta el cumplimien to de su mi~ión , ~in
. ..
arn csga r .su supcrvl)ICncI3.
La c..w.uegia debe ser efic:rz en el cumpli.
miento de lo~ ohjelivo~ propue~los y eficiente
en el uso de los recu rsos; por lo laoro debe ser
cuidadosamente diseñada, ejecutada y evalua·
da y para el lo se aplican diversa._ metodologías
• •
y tecOlcas.
El diseño de las esuategia~ dehe rc.'pon·
der a un juicioso análisL. de fenómenos y cir·
cunstancias internas a l:t organización que pla.
nifica y ejecu ta la inrervención ; por ejemplo,
calidad y cantidad de recurso._, caraclerísticas
dc la o rganización , aceptación por pane de la
pohlación, e tc. 13mbi':n de ben considerarse
la.. condiciont.'S extem:ts a las que se dehe en·
frentar la organización en el cumplimienro de
,",us objetivos ; dichas condicionc.'S pueden ser
fa\'orahles o no, por ende se hace necesario
determinar estrategias ¡Ydra aprovcchar la.. pri.
meras o para enfrentar 1:15 segunda.• .
El diseño de las estrategia.. comprende
do~ momenros:
1. La formulación d., opelon.,s "-~tratégl­
ca.~: es un proceso polílico, pues implica
negociación entre di\'er!So~ actores, cada
uno de ellos con inrerescs r perspccti,':ts
propias. Este p rneL""o perm ite con..truirlc
(aclibílidad y viahilidad a la.. propuestas,
ademas es un p rocc.'So lécnico que implica
conodmienlos p:lra determ ioar la.. opcio-
nes más adecuadas para el problcma.
185
 2. La sc.leccl6n de Ia.~ opciones estratégi-
cas: m cd i:lntc él se escogen las c.,u "'.ltegias
m ás adecu ad as acorde con el an ál isis de al·
gunos facto res. com o el costo de la opción ,
e l a lcance d e l ocneficio (existe n o p cio n c..
q u e resu e lve n diversos p roble m as) )' la
aceptación por pane d e la comun id ad .
14 Las estra tegias e n salud p u e d e n clasificar-
se d e diversas form as, así:
De acuerdo con su alcance:
l . Selectivas: son aqu e llas que se e n foca n a
rc.. olve r proble m a.~ ('";5pecífico s, con accio·
n cs de a lca nce restringid o. Los program a..
\'en icak ";5 son un e je m p lo de este tipo de
cstrategias.
2 . Com p re n sh'as o sL.ré m icas: so n estra te -
gia.' d e a m plio alca n ce, que h u sca n res-
po nd e r integralme n te a los pro b lem a..
de salud ac tua n do, por e je m plo, sohre la
p rohle m á tica socia l d e un a po bl ación O
sobre la o rga nizació n integral d e los s iso
te m a.. d e salud .
De acuerdo con los respons ables de la
ejecución:
l . Sect o rial",. : son cstrategias e n las c u a l",.
la respon..a hilidad d e la ejecución recae
fu nda m e ntalm e nte e n d secto r sa lud . e n
gen e ral son c..trategia.. de tipo sdecti\·o.
2 . Inte rsecto riales: requ ieren para s u e jecu-
ción de la pa n icip ación de d iversos secto-
r",. , para e llo la con cen ación )' coord in a·
ción son herra mie ntas fund am e nta les.
De acuerdo con c.I nh-eI organjzaclonal:
l . Estra tégicas: son aq ue llas q u e se e n foca n a
e nfre nta r los p ro ble m as funda ment ales de
la o rgan izació n , son d e largo p lazo)' d e -
be n fo rmularse por el n ivel e n cargado de
la tom a d e decL.io nes . Implican un com-
p ro miso p ara toda la organi7.:Jció n y son la
base p ara la fo rmulación ele las c..tf"'.ltegia..
o p e ra rivas.
2 . Táctico-o peraciona lc." son e strategias (.";5.
pecífica.., q ue se formu lan e n n iveles m e -
dios)' ba jos d e la orga n izació n y d efinen
los proced im iento.' a seguir para el desa-
186
ERRNVPHGLFRVRUJ
rro llo d e las accio nc.. que p e rm iten alcan-
zar o bjetivos y m e tas i n[c rm cd ia..~.
3 .3 Dbeño de pro8rama.~ )' pro)'eclos
La m a te rialización d e un proceso d e p la nea-
ción e n salud púhlica se hace a tra\·c:.s de p la nes
opera tivo.• • p rogra m a.. y proyectos . d efin idos
com o un co n junto de actividades y recursos
que d e m a n era organiz:¡d a p re te nde n alcanzar
o hjeti,·os y me ta.. e"pecífi cas, d irig idas a reso l-
ver p rohle mas ('";5 p ecíficos.
Las s imilitudes m ás evid e ntes e ntre los dos
conccpt.o.'i son: c ue nt an con n "Cursos
. cspccífi.
cos, pueden ser m a n e jados a tra,·é., d e unida-
d c.. adm inis trati" as especiales, debe n te rm in a r
o m o d ificarse si e l prohle ma desap ar ece o se
m odifica. Gene ra lm e nte In.. p rogra m a.. son de
largo p lazo r e n fre nta n pro h lemas que tie n e
un carácte r perma n e nte , que pue d e n s ufrir
m od ificaciones pero di fíciles d e e rradicar o
d esa parecer ( Progra m a d e con trol d e la h iper-
te nsión arte ri al). Los p roye cros se d rc unscri-
ocn a la inte n 'e nció n d e p roble m as específicos
y desapa recen con el logro d e l o bjetivo (Pro-
yecto d e me jo ramie nto de la in frac.. truCl u ra
hospitalaria) .
4 _ EVALAC iÓN
DE L'\ GESTlÓ. EN SAL O
En e l to m o 11 d e esta serie (Fundam e ntos de
Salud Pú blica), se tra tó el te ma de la evaluación
d e los se n 'icios d e salud, centrarem os la prese n-
tación d e e"te cap ítulo e n e l a n:ílisis d e a que llos
aspectos d e la evaluación , e n los cu ales la epi-
demiología es he rram ienta fu nd ame ntal.
4.1 En la formulación de esmndarc..
La evalu ación es un p rocc.. o que con sl.te e n
la com para ció n de una situa ció n r(.",1 fre nte a
una previam e nte d efin id:. durante la p la nea-
ciÓn . Dad o q u e to d a m eta u o bjeth'o d e h e se r
c u a ntifi cahle. podr ía d ed rse que la situació n
esperad a es un esdndar O mínimo a c umplir
p a ra d ich a situació n . I.a esta nda rización per-
m ite o rie nt ar rod as la., acciones d e una orga-
nización hacia un ohjctivo, e vita ndo dcsv'iacio-
nc.. y dá n dole cohe re ncia a la gestión.
En r~zó n de la impo n a ncia de los esrá nda-
rC;'i, s u const rucció n O d L.eñ o deb e o b e d ece r
a l u s<> de técn icas adecu adas. sie ndo la e p id e -
m iología una de las he rra mie ntas m:b ú tiles.
4.1.1 TIpo de estándares:
• Esrondares de: estructura: con ellos se de·
finen la.. ",arncteristiClS que dehen cumplir
los insumo.. y recursos (humano.., técni·
eos, financie:ros r físicos) de una organiza·
ción. Por ejemplo, e:n el ca..o de lo.. sen'i·
eios de: salud la definición de: el número
de: médicos por mil hahitantes , el núme:ro
de: c::tmas por hahitante:, la cantidad de re·
cursos económicos", ignados por hahitan·
te, cre.
• Esrondares de proceso: de:fine:n Ia.< condi·
cione:s hajo la., cuale:., se: dehen desarrollar
las actividades con el fin de: garnntizar la
calidad del producto final : porcentaje de
utilización de 11).' recursos, cantidad de
producción esperada por unidad de reL"\lr·
so, grado de oponunid:HI de los sen~cios ,
grado de pertinencia de las acciones médi·
cas ~ etc.
• Esrondares de resultados de: la gestión:
de:terminan las C1rncterL,tiCls L-speradas
en el producto resultante de:l proceso que
lIe:va a callo la organización. Puede: decirse
tamhién que se: refieren a la determinación
de los objetivos y meta' finales esperadas:
porcentaje de eficacia en lo. tratamientos,
grado de satisfacción de lo., usuarios, im·
pacto de los se:rvicios de salud , nivel de
rentahilidad esperado.
4.1.2 Diseño de los estándares
La estandarización es un proce:.,o técnico-po·
lítico, que indica por un lado la meta que se
quiere alc.anzar o el nivel de c::tlidad desL"!1do,
basado en criterios técnicos <lo que de:he ser) )'
criterios políticos (lo que se puede y se quiere
hacer). Finalmente e:.. b conjugación de lo que
se quiere hacer, con lo que se puede hacer, en
otros términos de la viahilidad )' la faetihilidad
de logrulo. El nivel óptimo de satisfacción de
los usuario. con los servicios de: salud, por
ejemplo, dehería ser del 100%, pero al anali·
zar bs po..,ihilidade:., reales de lograrlo pudiera
definirse como esrondu aceptable un I!O%, en
razón dd grado de desarrollo actual de los ser·
\'ici(IS, de las expectativas de los usuarios, de
los costo., para b implantación de acciones de
mejoramiento. Por lo general hay una diferen·
cia entre lo ideal y lo posihle.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Los criterio. utilizados más usualmente
para la definición de e:.,tándares, son :
1. El análisis del comportamiento histórico
del fenómeno a estandarizar.
2. Concepto de expertos.
3. Definidones de organi..mos de referencia de
orden regional, nacional o internacional.
4. DetenninacionL"S de organismos de refe· 14
rencia de orden sectorial.
5. ecesidades de orden organizadonal.
6. F_<ludios de investigación .
4.2 En la evaluación dc1lmpacto de los ser-
vidos de salud.
Consi.'te en la determinación dd gl".1do de
modificación atrihuible a las inren'Cnciones de
los servicio." en la., condicione:., de enfermar y
morir de la población que: ha sido objeto de:
los mismos. Los sen'icios producen modifica·
eones :
4.2.1 En el orden individual. Cada indi,'iduo
que entra en contacto con los servidos de sa·
lud husea sati.,facer una nece:.,idad t:spt:áfica,
qut: será o no resuelta dt:pt:nd",ndo dt: 1a.5 ca·
racteríst"'a. dt: la mi. ma y dt: la., condiciones
de t:ficacia dt: los st:rvicio., de . alud ; la conju·
gación de L-stos dos vectores put:de producir
rt:~ultantt:~ qut: tomen diferentt:s direccione:.<:
deterioro del prnce:.,o patológico, mejoría del
proce:.'o patológico, no modificación del pro-
ct:so patológico. En la interacción de: los dos
\'Cctores in tt:rvienen también factore:., medio-
ambienta lt:s que I:! potencian o la ne:utralizan.
De una forma má. explícita se puede decir
que t:n el proct:so dt: mejoría o dett:rioro dt:
un pacientt: intervienc:n faclores inherentes al
paciente , a 10$ servicio., de: salud y al medio
amhientt: qut: Io.~ rodea. Este resultado dt: in·
dolt: individua.1 st: evidencia en el cono o en
d largo plazo (Inft:ccionL"S, complicaciones,
mortalidad) .
4.2.2 En c.I orden pobladonal. U! sumatoria
de la., inten'enciones eficact:s del st:ctor sao
lud sobre los individuos, más una eohenura
adecuada de servicios)' un entorno fa\'orablt:
desemboca en la modificación de: los perfiles
epidt:miológicos de una pohlación, a este fe·
nómeno se le denomina impacto, )' está de:ter·
187
 minado, como en el caso anrerior, por el eJec-
to positivo o negalivo que ejerzan cada una de
las fuerzas que interactúan. El impacto sobre
la morbimorLalidad (!l; un efecto que se evalúa
en el largo plazo.
En la c\'aluación del impacto (resultado
poblacional) r la eficacia (resulCldo indivi-
dual) de los servicios de salud, la epidemiolo-
14 gía es una herramienta fundamental. A tra\·é.,
del c-'ludio de los ril!5gos relalivos y riesgos
a/rib/libles poblacionales. es posible determi-
nar el gmdo de asociación entre fen6menos
(causa-cfecto) y la imponancia de las estmte-
gias de intervención en la modificación de los
fenómenos pawl6gicos ; permite, además, ha·
cer eSludios poblacionalC!." determinando la.,
modificacion(!l; ocurridas en loS fen6menos
inten¡enidos por los servicio., de salud.
4.3 En la evaluación de: la caUdad de: los
"e:r"lcios de: "alud
Avedís Donabedian plantea que la calidad de
lo.' sen'icios de salud se logra cuando se alcan-
zan los mayorL'$ beneficios pam el paciente,
con los menorC!.' riesgos; L'$to implica que para
que un 5Cn~cio cumpla con 105 est:ÍndarC!., de
calidad dL'$C3dos es necesario tener bajo con·
[rol factores , relacionados con el usuario, con
el prestador y con el sLstema pam tratar de re-
ducir al mínimo posible los r'i esgos y m3.,<imi-
zar los beneficios.
Se espera que los sen'icios de salud, para
garantizar su calidad, cumplan con los atrihu-
tos (características, condicionC!.,) que a conti-
nuación se describen :
• Atributos relacionados con los recursos .
Los recurso..~ humanos , tccnic~'i, financie·
ros y ñsicos por med io de los cuales se
prestan los sen'kios de salud , deben ser
suficientes tanto euantitativa como cuali·
tativamente pam re,",olver 13$ necesidades
de atención de la población. La caracte-
rización de la poblaci6n en términos de
cantidad , estructura pohlacional, factores
de riesgo y perfil de momimortaJidad r la., instiruciones de salud y se convierte en
comportamiento de la demanda permite
determinar la cantidad de recursos ne-
cesarios pam cubrir oportunamente sus
necL'Sidadcs )' 13$ características de los
recursos necesarios' con ello se po.'ibilita
188
ERRNVPHGLFRVRUJ
la constcucci6n de la., condiciones ideales
de accesihilidad a los servicios de salud.
• Atrihulos relacionados con la forma de
prestar los sen'icios de salud. I.a organi-
zación de los servicios de salud debe ser
la adecuada para que la pohlación haga
uso de los mismos, en la canridad y (orma
esperada; esto obviamente, L'S una resul-
tante de la interacci6n entre los recursos
dispuesto"" la.., condiciones de uso de
la población r la (orma de funeionar los
. crvicios. Dos condiciones son escnciales
en esta interacción , por un lado la opti-
mizaciólI de Ins recursos de salud (cada
recurso dehe producir el má."imo posible
r
de actividadC!.,) por otro la calidad illbe-
rente de cada uno de lo. procesos (cum-
plir con las condiciones técnica.., r huma-
nas necesarias).
Algunos de los mecanismos utilizados en
la evaluaci6n de los servicios de salud son:
1. La habilitación o licenciamiento de los
sen~cios de salud: c!.' un mecani,mo de
índole guhemamenral r de carácter obli·
gatorio, por medio del cual se determina
el cumplimienro de las norma. mínimas
necL'$arias p:.ra la presClción de servicios
de salud, (.'ti un requisito para que una en-
tidad pueda iniciar o mantener su funcio-
namiento. Este proceso es un mecani~mo
por medio del cual el Estado le ga.ranti~.a
a su., :l.,ociados (ciudaeJano.') , que quienes
ofrecen L'Sle sen~cio , de alto riesgo , tienen
que cumplir con las condiciones de ido-
neidad para bacerln.
2. AcrediClción de sen'icios de salud: es un
proceso voluntario al cual se someten las
instituciones eJe servicios de salud con el
fin de determinar el grado de cumplimien·
to de est:ÍndarC!., de calidad que supemn
los mínimos de hahilitac.iém para la pres-
taci6n eficiente )' eficaz de los mismo ... U.
acrediClción permite calificar y categorizar
una herramienta bá. ica para la formula-
ción de planes de mejoramiento; cumple
además con elohjetivo de entregar a la co-
munidad información acerca de la calidad
de las diversa., instituciones de salud faeí-
 liundo la elección de presudores. Se hace
por medio de org~lnismo.. gubernamenta.
k~ (no es lo ideal) o no guhcrnamentalcs,
dependiendo del sistema que se adopte en
cada país, sicndo ideal b existencia de un
sistcma único de acreditación .
3. Ev~tluacioncs prccomractuales: la apari·
ción en los si-'temas de salud de organis·
mos de intenned iación entre los usuarios
y los prm'eedorcs de servicios de salud, ha
dado lugar a procesos de "seudoacredita·
ción", implantados por dichas entidades
para evaluar la.. condiciones que lienen las
insliNciones de salud con la.. que se pre·
tende contratar y que se 11e\'3n de acuerdo
con los <."St:indares que espera brindarle
dicha organización a sus clientes.
Audi toría de servicio.. de sa lud: la com o
plejidad de los sef\'icios de salud y la im·
plicación que tienen sobre la \'ida de los
miembros de una comunidad ha hecho
necesario aplicar diversos mecanismos de
verificación sobre el funcionamiento de
los mismos . La auditoría es el mecanismo
de verificación por excelencia)' se define
el proceso sistemálico que permite verifi·
car el cumplimiento de las condicion<."S de·
seada., de un sistema o proceso, mediante
el cump limiento de nonnas y el uso de
técnica.. especializada.,. Ha venido adqui.
riendo importancia en los diversos mode·
los de sistema... de de salud de acuerdo con
alguno de los siguiente.. alcances:
• La auditoría del sistema: conocida
como auditoría en salud o audito ría de
servicios de salud, que pretende verifi·
car integralmente el cumplimiento de
los estándares deseados para todo el
sistema. Analiza la estructura, los pro·
cesos y los resultados de un sistema
de pre.'tación de servicios de salud , de
una institución presudora de servicios
o de un área funcional.
• U! :lUditoría de proce.,os: es aquella
que se centra en la verificación del
comporumiento de proce..os especifi.
cos: auditoría del acto médico (audi.
toría médica), auditoría de la historia
clínica, auditoría del sef\~cio, auditoría
financiera etc.
ERRNVPHGLFRVRUJ
5. CONCL SIÓN
La epidemiología e.' una hert"~mienta podero.
. a para mejorar la gestión en salud . La toma
de ck-eisione.. bajo cond iciones de incertidum-
bre, C!ilO es" .sin información , es de alto riesgo
y tiene una gran proJy~bilidad de fraca.'o. El
lL'O del método epidemiológico, el aporte de
la investigación de todo o rden, descripti\'3 o 14
analítica, el uso de la medicina basada en la
e\~dencia , el uso de método.. econométrico., y
epidem iológico. combinados para e\'3.luación
de programa... y pro)'ectos la incursión de la
epidemiología en el análisl' a<."tuari al , son al·
gunos de lo., campo. en los que cada ve.z más
han logrado incursionar los epidemiólogos,
además de los ya tradicionak-s como la planea·
ción )' la evaluación lo cual evidencia la íntima
rc1!,ción entre epidemiología y geslión.
LECT RAS RECOMENDADAS
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Análisis costo-efectividad
en salud
Dr_ RIlI,¡", DlIrío fIIt",rlqIl6 H_
1_ I NTROO CCIÓN
Entre las con diciones que intervienen en el
bient:star social y económico figura, . in duda
alguna, el estado de salud de los individuos .
Desde baee alguna.. década.•. los principios )'
estrategias de medición empleados en el mun-
do de la economía, entre ellos los modelos de
simulación, empezaron a mo."rar su utilidad
en la valoración de las consecuencias econó-
micas ele los estado.. de salud o ele enfermeelad
de las perso n:ts. En la acrualidad, la combina-
ción de los dL.eños de invcstigación epidemio-
lógiea, especialmente los méuxlos de evalua-
ción de intervencio nes, con las estraregias de
estimación de COSlOS propias de:! campo de la
t:cnnomía, pone de manifiesto cómo en nues-
ua sociedad -donde la salud bumana ha sido
concebida desde siempre romo un derecho )'
una necc:...idad fundamental- conslÍtu)'e tam-
bién un hien económico que debe: ser e,.,.lua-
do, protegido y proyectado en el contexto de
la evolución social de cada p aís_
Los aspectos económicos re:!ae ionados con
el campo de salud incluyen aquellos referentes
a los costos directos, indirectos e intangihles
de las acciones de promoción prevención)'
cuidado de la salud, lo que significa disponer
de herram ientaS para medir adecuadamente el
impacto económico y financiero de los esta-
dos de salud O de enfermedad en el á mhito
social, familiar, gubernamental, institucional
)' del paciente individual ; y son con. iderados
frecuentemente al momento de lOmar deci-
siones p'3ra priorizar acciones tcndicntc.."S 3 seños de investigación científica mediciones
mejorar los c:...rado.< de salud, reducir )' conuo-
lar factore:..< ele riesgo, implementar interven-
ERRNVPHGLFRVRUJ
cionc.'S hasadas en pnlíticas gubernamentales,
evaluar altern:Jtivas tecnológicas de prestació n
de servicios de salud, o huscar mejores e.<tilos
de vida saludable. 15
En el ámbito científico, hoy no sólo se di-
seña n im·e." igaciones basadas en esuategias
válidas para infe rir con la mayor certez-'1 posi-
hle los rc:..<ultados de las intervencio nes orien-
tadas a mejorar la.< condicione.. de salud indi-
vidual )' comunitaria, sino que se incorporan
en 10.< ohjeü.-os, diseños de variables y planes
de análisis, e."r_ueg.ia.< que permitan e."imar
en forma precisa )' confiable la.< consecuencias
económicas de tales intervenciones, co n e:! fin
primordial ele evaluar hasra dónde los be:nefi-
dos justifican lo-, costos que suponen s u apli-
cación y las con.<ecuencia.~ de esa aplicación.
En Medline, una ele la.< basL'S ele datos ele
información más reconoc ida en e:! mundo
científico, aparecen rc'gistrado.."i entre los años
198()' 19119 un poco m ás de cien artículos re-
lacionados con el tema de costos en el c uidado
ele la saluel, ent.re los años 1990 y 15)<)9 sobre
este ml.mo tema la cifra oscila alreeleelor de
13.5()() artículos, ce rca de ciento ueinra veces
m ás puhlicaciones que la elécaela anterior. En
los primeros c uatro años elel pre.,ente siglo, se
han report:lelo cerca de I(UX}{) puhlicaciones
dentíficas, cifra que permite suponer que en
la prescnte d ét.-ada se superará ampliamente
e:! número de informes científicos publicados
en los últimos veinte años de:! siglo XX sobre
investigaciones re:!adonaelas con el tema de
costos en e:! cuidaelo de la salud , y reOe ja la
tenelencia incremental de incluir en los di-
económicas ligadas a los rc.,ultado.< obtenidos
en laS" invc51igacionc5.
191
 Si bien el incremento de las publicaciones
denota el interés científico por incorporar la
evaluación económica al análi.L. estadístico de
los resulrados, pa.rticularmente en estudios re-
lacionados con trammiento y diagnó..tico, no
se observa una actitud reflc..'<iv3 y critica en la
mayoria de los profe~ionales de la salud hacia
la comprensión)" aplicación de los hallazgos
referidos , dehido en su mayor pa.rte a la di-
ficuhad o renuencia para interpremr ecuacio-
nes de modelos matemáticos, o a la dificultad
para interpretar o aplicar las conclusiones que
generalmente están descritas en un lenguaje
ajeno al de su formación profesional básica.
Son di"e~os los enfoques técnicos )' me-
todológicos descrito.• en la literatura científica
para referi~e a la "aloración económica en el
15 campo del cuidado de la salud, como variada
es la rerminología empk-ada para referirse al
tema ; .son frecuentes los u: rminn"i como mi·
nimización de costos , análisis costo·hendicio,
análisis costo-efectividad y análisi-s costo-uti-
lidad . F..ste capítu lo pretende describir con-
ceptos fundamenralc.. del tema de análisL.
económico tipo costo dcctividad, iniciando
con la descripción de conceptns generalc.. )'
finalizando con la di.cusión del uso específico
de esta metodnlogía en el análisb de interven-
ciones en salud.
El propósito de este capítulo es, adem:í...
de dc..cribir los conceptos generalc.. del análi·
si-s costo efectividad en salud , mostrar la c..tre-
cha relación que existe entre el análisi. econó-
mico tradicional y el método epidemiológico,
panicularrnente e l campo de la epidemiología
clínica.
2. GENERALIDADES
Si bien la valoración económica relacionada
con el cuidado de la , alud puede hacerse en
término.. absolu tos, relarivos o diferenciak-s,
e l análisis económico aplicado con ma)'or
frecuencia en el campo de la salud c.. de tipo
relativo y se enfoca esencialmente a la evalua·
ción de la relaci6n dada por los costos de la..
acciones de promoción, prevención e ¡n[er·
"ención que buscan elevar las condiciones de
salud indÍ\'idual o colectiva, con respecto a los
logros generado.. de esta.. acciones dentro de
una.. condiciones paniculare,.. Pero el análisL.
económico debe hacerse mmbién dc..de una
192
ERRNVPHGLFRVRUJ
perspecti a social, esto . ignifica que por lo
menos deberian tene~e en cuenm las políti-
elS gubernamenta les, las priof'idades locales
de atención en salud, I~ condiciones . ocia les
de los indÍ\~duos sobr,,-s lo.. que se aplicarla
la intervenci6n y los '~.llores culturales de la.
comunidades.
lbda medida de carácter relativo exige la
exi-stencia de un numerador)' de un denomi-
nador. Para nuestro caso el numerador siem-
pre stará representado por lo.. costos, medi-
dos en diferente. :t..pectos. )' e l denominador
esrará reprc..enmdo por la medición de los re-
su lmdos de las acciones dirigidas al cuidado o
mejoramiento de los ,,-stados de salud. En los
criterios empleados para dimen..ionar dichos
r,,-sultados se diferencian los enfoquc.. del aná-
li-sis económico en sal ud.
3. CONCEPTO
DE I 'J'ERVENCIÓN E. SALUD
De acuerdo con el Banco Mundial, se entiende
como intervención en . alud toda acción dirigi·
da a reducir el riesgo de deterioro de la salud ,
a t.r atar las cnferrn,,-dades y los daños causados
por ella,. a reducir las conse(:uenda., de la en·
fermedad )' a disminuir la magnitud y severidad
de Ia.. s,,'CUela, )' la incapaddad resultante.
E..te concepto se ajusta plenamente a l mo-
delo que clasificación de la prevención en epi-
demiología: primaria, secunda,ria y terciaria.
Por tanto, cuando nos referimo. a una inter-
vención en salud podemos estar describiendo
un programa de promoción de la salud, acti-
vidades de educación a la comunidad o a un
grupo c..pecifico de pacientt.'S. la capacitación
del personal de la salud en temas prioritarios
un programa de vacunación , un programa
de tamizaci6n poblaciona l, la realización una
prueba diagnóstica, la adquisición dc una nue-
\ ":1 tecnología , la adminL..¡tr.lción de un medica·
. .. ~ . .
mento. una IOter"cnc.on qUlrurg.ca o un pro-
grama de rehabilitación , la implemcntaci6n
de un nue"o protocolo o la aplicadón de una
guia de práctica clínica, por ejemplo .
4. OSJE'nvo DEL ANÁLlSI ECONÓMICO
DE L-\S INl'ER\ 'ENCIONES
La evaluación económica en salud tiene como
fin principal establecer h asta dónde la magni-
tud de los resu ltados o btenidos puede superar
los costos de las inter\'enciones y decidir entre
ellas que opción es me jo r o mi.. adecuada en
una silUación explícitamente detemlinada.
!ji bien la situación ide:al sería aquella don·
de una intervención , que requiere a..ignación
mínima de recurso.' , produce resu ltado.. amo
p liamente p rovecho.,,)s, es frecueme que al
considera r otros facto r<."S externo.. a la imer·
venció n misma la decisión de escoger la in·
.. ~.
[c:rvcnClon nla.~ vc:nL'lJosa St.o..:l un proc<.~ o nlas
complejo , y la determinación de la imponan.
da rcl ariv'3 , en ré rmin os de: CO$tos y resulta-
dos, necesitará del análisis de estos (actorc:;,
entre los cuales pueden mencionarse : la como
p lejidad de las imervencioncs , los ric..go.' de
compliClciones, la evidencia disponible sobre
la eficacia de las inten'enciones, la c."perien.
cia O ek"Streza exigida por la intervención, la
magnitud y disponibilidad de los recursos eco·
n6mic()..~, cU3ndo c.." tns son altos, la evidencia
disponible sobre el pronóstico dentro de los
p lazos perrinentes, las consecuencias de la
ocurrencia ele errores al eatorios en tre ono.s.
Además todo análisis económico supone
la exl.lCncia de mros criterios sobre lo .• cuales
debe ser e:."'lminaclo: los recursos sociales, la in·
ferencia de los h all:v.go.. de un diagn6..tico o de
una iocervención sob re una población mayor
de ind ividuos, así como la,. consccuenci' L' de
un mal dfagnóstico o la.. complicaciones o efec·
[o.s 3chrersos potc:nci:alc.~ de una in[e~nción.
5. EL PROCESO
DE Lo\. EVAL ACIÓN ECO ÓMlCo\
Scme jame a lo que ocurre cuando se prepara
una propuesta de investigación, la evaluación
<.'Conómic a requiere de la formu lación de un
problema que explique la situación , incluyen.
do la dc."ScripciÓn de los indi"iduos a quienes
afecta y el planteamiento de una preguma a
tr:l\'és de la cual se indique el tipo de situación
que just.ifica ser res uelta mediante el anál l,k;
comparati"o de cosros )' resultade)s.
l)na "ez propuesta la p regunta, se deben
p rc:;entar las alt.ernativas de intervención que
podrían rc..ol"er la si tuación, explicando en
cada una de e llas las ca racterísticas de lo . re·
cursos humanos, téc nico. }' logísticos reque·
ridos (Y.trn ejecutarla. El diseño metodológico
para ejecutar el estudie) que contiene la eva·
ERRNVPHGLFRVRUJ
luación económica debe incluir la de:..c ripción
de la muestra de individuos O de registros que
se utilizarán como unidadc."S observacionales,
la.. fuente:.. de información, la. variables de-
pendientes e independientes que serán exa-
minadas y el tipo de análisis que será aplicado
a los datos.
F_. indispensable incluir las definiciones de
los términos bajo los cuak"S debe comprender-
se el regl.tm de datos, así com o la c."presión ,
~
análisl. e interpretación de los resultados, yel
modelo de evaluación económiCl que ha de
emplearse para analizar los dato.', dentro de
lo cual es importaoce la descripción del tipo
de costos que serán considerndos o que serán
excluidos.
De Igual imponancia es la definición de los
e,'entos, parciale:.. y de punto final , que han de 15
olrL.iderarse como efectos de la.. inter\'encio-
neo s sometida!" a cOffi(YJ.raciÓn o evaluación , el
tipo de estudio, e l dk;eño metodológico (Y.tra
la asignación de la mue:."ra, los criterios de in-
clusión y c..,clusiÓn de los panicipantes, lo. in-
dicadores de medición de las variables clíniCls
yel seguim iento de las etapas del procc:;o.
6. CONCEPTOS SOBRE COSTOS
El concepto de CO• tO varía según el punto de
vista dc..de el cual se aprecie. En el análisis
económico en sa lud , e l co, to refleja el \'alor
monetario que se asigna tanto a los re c ursos
técnicos, humanos y logísticos empleados
para el desarrollo de actividadc:; encamina-
das a mejorar la salud O pre,'enir y reducir su
deterioro, como a los re. ultad(l. o efecto de
estas aCli"idades. En o\.ras á rea. , como la eco-
nomía, el costo se entiende como un · co..to de
opon unidad ", paf".t indicar como los rec ursc)s
empleados en actividades del cuidado de la sa-
lud son valorados con referencia a la pérdida
de oportunidad para producir O prestar otros
• •
scnrlCI Os .
En general, no e. tarea fácil la eStimació n
exacta de los costos inhereOles a las activida-
des de c uidado de la , alud , por tanto cada
propuesta de eva luación económica debe
identificar e.",plícitamente cuales)' de qué tipo
serán los co."os considerado.. }' cuales serán
excluidos.
Los tipos de co."o.' tienen dos formas para
su clasifiClción. La primera se (undamenta en
193
 la posibilidad de identificac.ión y ni"e1 de per-
cepción de los costos y los denomina directos,
indi rc.'Ctos e intangioles. Mient ras que de otra
fonna son da. ificados según su forma de "-<ig-
nación O c.'StimaciÓn , y los define como fijos O
variables, totales, marginales O promedios.
Los cos/o.' direclos se refieren a aquellos
asociados con la actividad profesional O no
profesional, los equipos e insumos utilizados
para atender situaciones cspc.'Cíficas de inter ~s
en salud. Parn el caso de la idenüfic-.IciÓn de
costos directos en una cirugi:!, el tiempo que
emplea el el anestcsiólogo )' las :\Uxi-
Iiare.< ; 10-' insumos y medicamentos empleados
en la preparación del paciente, el recurso de
reactivos empleados en 1,,-< prueo"-, diagnós-
ticas representan ejemplos de variaole.< que
15 dehen incluirse.
En la práctica, todo-, los análisis econó-
micos en salud incluyen los costos directo.<,
dehido a '. u estrecha relación con las inter-
,'enciones )' la facilidad para identificarlos con
base en los procesos y protocolos existente.<
en cada instüución.
Los cos/os il/direClos, reprc.<entan el va lor
económico de lo. insumos y la logi.<tica neee-
sario.' para la prestación de un sen~cio de sa-
lud ° la atención de una situación e.<pedfica.
Entre lo. costos indirectos m:ís utilizados en la
evaluación económica en salud están los cosms
administrativos, mdepredación de los equipos
y los oien -s muebles e inmuebles, los costos
de mantenimiento de equipos, los CO.<tos de
importación de in~um(ls , 10...... con
con'"lImos de servicios públicos, entre otros.
El uso de los costos indirectos se conside-
ra útil cuando el an:ílisi.< pretende (r:lZar t.'S-
tr:lIegias () proyectar decisionc.'S en el tiempo,
pero cuando el an:ilisis tiene una perspecti,'a
de cona pro)'ecc.ión en el tiempo generalmen-
te estos no son incluidos en la evaluación, ade-
más no son t:1n f:íciles de euamificar como los
COSIOS directo...
Los cos/o.' il/tallgibles, son los que e.<tán
asociados a aquellos evcnto.< y .. ituac.ione.<
ajcno~ a la intervención misma O al proceso
de prestación del ..ervicio, ..on consecuenci,,-<
de 1a.5 intervencione,<, generalmente no perci-
oidas por los profc.-:;ionales e institucionc..,; de
salud, pero que implican para los pacientc.-:;,
la familia, la sociedad, las institucionc.'S )' el
estado -oien sea g"-<lOS o ingre.<os di6eile.< de
194
ERRNVPHGLFRVRUJ
identificar con precisión)' de cuantjficar ade-
cuadamente-. Son los menos utilizados en los
mnc1e1os de evaluación económica en salud
y generalmente se uponcn en términos L'ln
amplios como pérdida en la calidad de vida ,
dedicación de la fami lia a l cuidado del pacien-
te, eventos adversos o complicaciones no de-
tectadas, insatisfacción del usuario, secuelas
incapacitanu:s que: ocasionan disnlinuci6n en
los ingre.<os o la producti~dad , por ejemplo.
Los coSlos fijos , son aquellos que no cam-
oian al "ariar el ni"e1 de producción O presta-
ción de servicios en un tiempo relativamente
cono. Por ejemplo, el costo de un tomógrnfo
es el mismo así la demanda del servicio sea de
2 , 20 ó 200 pacientes por mes.
Los coslos variables, son los que camoian
en 13 misma proporc.ión en que V".Iría el nivel
de producción o prestación del . en~cio . Por
ejemplo , el costo de los insumo.< para cirugía
inc.r c:mentará en un - % si la proporción de cí-
rugí,,-< programadas se aumenta en este mi<mo
pnrcentaJe.
Los Coslos lolales de una inten'ención en
salud , se calculan sumando los costos fijos y
los costos \>ariaoles derivados de ella. Lo que
exige 13 existencia de información detallada y
confiable de cada uno de cllos para garantizar
una estimaciÍln precl<a de los costos totak'S.
Los cos/os marsilulle,., son los que provie-
nen de intcnrcnir un paciente mas o uno me·
no .. Mienrr:c.< que el coslo promedio se calcula
di\'idiendo el costo total cnrre el número de
persona.< que recioicron la inten·enciÍln.
La clasificación de los costos según el nivel
de percepción no e.xdure la clasificación de
los mismos seglín su modo de estimación o
a.<ign3ciÍln. A_<í, al calcula.r los costos directos
es posiole que e.<tén incluidos los CoMOS fijos
y los co.<tos ,·ariabk.,;.
Las siguiente.< ecuaciones ilustran los con-
ceptos descritos:
Costo total (Cl) = Costos fijos (CF) +
COSIOS variables (CV)
Costos ''3.riahle.< (CV) = Costo
marginal (CM) x Número de
inten'enciones rea lizada. (NI)
 ~rni1ustrnr lo.. otros conceptos supon-
gamos que los costos fijos, direclos e indirec-
InS, de la aplicación de una inter"ención sean
!.O()O.OOO y que el costo de atención por
cada paciente atendido es S50.0()O, entonces
de acuerdo con la eL"Uación:
COSIO total (el) = Costos fijos (CF) + bre .Qlla/I/y Adjlls/ed Life )'éaT$ () .Q.'\J.)'·s.
Costos "ariables (C\I)
Co."o total (el') = I.()OO.OOO +( 50.000
x Nro. de pacientes)
Si en un año se intervienen 50 pacientes
entonces el costo total anual que represen-
ta esta actividad para el cuid:ldo de la salud
•
sera :
Co."o Intal (el") = 1.000.000 +( 50.000
x 50) = 3.50(l_OOO
El costo promedio por ano será
( 3 .500_000 -o fY~cientes-año) = 0 .000; los
COSIOS 'lID"iahlcs año será 2.500.0()O y el co. 10
marginal scr:í de S50.000, que es lo que cuesta
cratar un paciente.
7. FORMAS DE EVAL ACIÓN ECONÓMICA
En la literatura relacionada con el tema de eva-
luación económica sobresalen cuat ro (ormas
en que ésta puede hacerse, todas ella.. son me-
dida.. rclali,·a.. que producen como resultado
cstimadon."!i cuaotitathro.s.
El análisi. de minImización de costos,
consiste en demosr:rnr -<le la forma má.. sim-
plc-la relación ' '3lor por dinero, lo que impli-
ca comparar los costos de inten'enciones que
producen los mismos resultados, e indinar la
decisión ha.e ia la intervención con el menor
costo requerido para su aplicación .
El análisis eosto-cfeetIvldad, consiste
en la comparación de lo... costos de una o más
intervcnciOD<.'S alternativa. con respecto a sus
resultado.. medidos en "unidades naturales-o
El análi.lo¡ eosto-beneflclo, se rC<lliza
con los mismos criterios del análisis costo
efectividad, pero la valomción de los resul-
tados de I:ls intervenciones se hace en unid:l-
des monetarias.
ERRNVPHGLFRVRUJ
El análisis costo-utilidad, igual que los
dos anteriores compara lo... costo. de una o
más inten'encione., pero lo.. resultado.. son
wlorados en término.. de años de ,'ida ajusta-
dos por calidad (AVAC), una medida que com-
bina la eXpL"Ctativa de vida con la calidad de
ésta de los individuo.., posterior a la interven-
ción. En idioma inglé... se conocen con el nom-
Si bien todos los modelos de análisis des-
critos anteriormente tienen una utilidad prác-
tica en la evolución económica en in\'e...Higa.
ción )' ciencia.. de la salud, haremos énfa..is en
uno de los más usados y que más encaja con el
método epidemiológico de dl.eño de los estu-
dios experimentales.
8. AN ..u.ISIS cOS'rQ Et"ECTlV10AO 15
DE LAS IN1'ERVENCIO ES EN SALUD
Par~ estabk"Cer la efectividad de una interven-
ción es necesario realizar craoo jos de campo en
los cuales se registre informació n de las perso-
nas que la han recibido en diferente .. momen-
tos )' circunstancia.., por c..~ -para algunos
expenos- la.. actÍ\~dadc... de farmacovigilancia
son de alguna forma estrategias que permiten
medir la dcctividad de los tratamientos ba-
sados en medicamentos. Mientras que fY~ra
determinar la eficacia de una intervención de
tipo ternpéutico lo más recomendable es ha-
cerlo mediante la realización de un ensayo di-
nico controlado y con 3~ignadón 3.l ca[oria .
Mediante la realización de ensayos díni-
cos controlados y con asignación aleatoria
(1«lI1dolllised COIl/mUed Tria/; RCT) c:.' po-
sible c.'Subleeer ind icadores de efie:acia de
la.. intervenciones medido.. en términos de
la proporción de beneficios terapéutico. ob-
tcnidos en poblaciones de sujetos que: com-
parten unas características predeterminadas
por el investigador denominadas criterios de
inclusión, pero también pue:den obtenerse a
partir de elJos indicadores sobre la proporción
de rie:.'go o complicaciones deri"ados de las
intcr"enciones terapéulica.. Estos dos tipos
de indicado<c..< permilen hacer la primera
aproximación a una relación ricsgo-beneficio,
al comparar amba.. proporcione:.. en términos
globak'S, para examinar ha..ta donde los be-
neficios obtenido.. superan o compensan los
rÍL'Sgos potenciales de aplicar una determina-
da intcnrención O tratamiento.
195
 n rip<:> de análisi~ cos[{)·efectividad fre·
cuentemen te utilizado e~ el de costos diferen·
ciales, que ~e realiza mediante la comparación
de los efecto.. netos de una intervención v• los
COSInS ne[{). genera do~ en su aplicación . Por
ser un indicador de tipo relati\'o , e:! denomi·
nador constituye la difc:.rencia de la efectividad
entre una intervención y otra alternat;,'3 con la
cual se compara, a ~'Sta diferencia se le denomi·
na cfecro ncto; nlicntm..¡ el nUffieJ"'.1dor rc:prc·
senta la diferencia de los costos de amba.. in·
tervenciones, a esta diferencia se le denomina
co~to neto. 1.3 $iguiente ecuación es utilizada
ampliamente ¡y.tra representar es[e concepto:
eo..to intenrención A .
Costo int.ervención B
15 l.<lstO·
efectividad (CEt
Efecto intervención A .
Efecl<l inten'ención B
Equivalente a :
COSlO neto
C<)~to-c:.fect;"idad (CE)
Efecto neto
La e~timación del efectO neto requiere Ct:l'
nocer la.. cflnsecuencia5 parciales y finale~ que
pueden o c urrir al aplicar una inten'ención y
su altcrnari\'3 de comparación, a~í como la
prnbabilidad de ocurrencia de cada una de
csa.¡ consccucncia-. . Además, cada situaci6n
puede derivar en la ocurrencia de olm serie
de situaciones, es necesario para el análisis la
descripción de la cadena de eventos, favnra·
bies o desfavorabk'S, que pueden darse duran·
te la intenrcnción O como con..¡ccuencia final
de ~u aplicación. o debemo~ olvidar que lo
más frecuente e~ que una intervención , efec-
ruada con e l fin de obtener un r~'Sullado favo·
rabie en la modificación de una enfermedad
o la pre\'ención de su aparición , tmiga algu·
nas consecuenctas no deseadas, como efectos
colatera les o complicaciones; de modo que c..
bien imponante no pe rder de \'ista la probabi-
lidad de su ocurrencia al momento de estable·
cer indicadores de costo·efecti\~dad .
P:,m lograr la descripción completa de la
cadena de even[{)s asociados a una inten·en·
196
ERRNVPHGLFRVRUJ
ción , deseados)' no deseados, se requiere -
además de la expc:.riencia- e:! examen minucio-
so de la evidencia científica. Así, será pO-.ible
establecer secuencia" plausibles de eventos y
. us resp~'Ctiva probabilidades de ocurrencia ,
pues mientras má.. aproximado~ . can los ~u·
pu~'Stos probabilísticos en las descripeiones,
má.. confiabilidad tendrá e:! análisi.. final de
coslo·efect;'~dad . Los mismos criterio~ des·
critos deben aplicarse para evaluar c:f~'C[{)S y
costos de la. intervencionc.. altern:lIiva5 que
~irven de referente en la comparación.
9- CONCEPTOS SOBRE EFEC1'lVIOAD
El término efectividad liene "aria~ acepe iones
dependiendo del enfoque con que .. e utiliza
~u eSlimaciÓn . Dentro de loS procedimientos
relacinnado. cnn la evaluación económica de
la.. inlen'encione~ en salud , la definición má.
~encilla se refiere: al gmdo de oblención de
beneficios deri\'3do.. de una inten'ención apli.
cada en condicione~ reales "• no meramenle
experimentales.
Para c:.xprt:sar la efec tividad se utilizan \'3'
riables indicadoras de "unidades clínica,', que
repre, entan niveles )' unidades de medición
acordes con la forma como. e ideorifica e:! po-
sible efecto de una inten'enciÓn. Por tanto, la
efecti~dad se c.xpresa en mediciones numéri·
cas como: infecaonc."S evitadas, mucnc!Ii evita·
da~, complicacionc.. evitada., dí:L' de recupe·
ración , días de estancia hospitalaria, personas
capacitadas. tiempo de , obrevida , tiempo de
cirugía, duración de:! tratamiento, do~is reque·
rida.. para alcanzar la curación , ocurrencia de
rCClídas J rcintcrycncione-.s o rcingrc.-sos )' pro-
porción de curación.
E.xisle una diferenc.ia contundente entre e l
concepto de efeClividad y el concepto de efi·
cacia . 1.3 segunda se refiere al grado de logro
de los beneficios obtenido~ como Coo.'ccuen·
cia de la aplicación de una intervención entre
los grupo~ de individun.. panicipantes en un
esrudio c.xperimental tipn ensayo clínico, que
representa un estado i(kal de aplicación, des·
empeño y e\'3luación de una ioren·enciÓn .
E."e *estado ideal-, llamado enl5o'l)'O clínico
controlado con asignación aleatoria, realizado
con procedimientos eSlrictO-' de control de
SC."80s, cnn13scaramicnto )' cegamiento, elche
sc:.r adecuadamenle diseñado, supervisado )'
analizado, con e l fin de que la información ob-
tenida a panir de él signifique e l plameamien-
[() de supuesms de desempeño de la misma
intervención en la practica clínica de la ,'ida
di a("ia ~ con pacientes rC3.1c~ , lo más Cef'Clno
posible a la rC'alidad_
Aunque el tema sobre diseño l' ejecución
de ensayos clínicos está expuesm en o tl".1 SeC-
ción de c..te libro, es pertinente profundizar
en tres aspectos que tienen estrecba relación
con la apropiada realización de un anál i..js
cosm-cfect:ividad, e traro del control de SC'S-
gos de confusión, la identificación de ,'ariables
modificadoras del efecto l' el modelo de ,m:íli-
sis final de los dato.. o btenidos.
Control de sesgos de confusión.
Cuando se diseña un c.xperimento para esta-
blecer qué tanto una intervención modifica
rnvorablememe el curso dc una cnfe rmedad,
L'S indl'pensahle que las caracte rísticas de los
grupos de individuos que reciben una)' otra
intervención, grupo experimental y grupo
contml respectivamente, no tcngan c\ridcncia
significativa manifiesta de diferencia en una o
algunas de su.s condicionc.. lY.1sales, en otras
palahras, que las variabk'S que caracterizan a
los individuos de cada grupo al comienzo del
estudio sean semejantC'S j ' que no haya dife-
rencias c..tadísticas significantes entre ellas.
Como ilustración, supongamos que se
desea evaluar el beneficio post<)peratorio de
un nuevo analgé. ico <A> con respecto a o tro
ana lgésico (8) en términos del tiempo nece-
sario pam la reducción significativa del dolor
en pacientc.. que han sido sometidos a cirugía
laparoscópica, es de c.'perar que :11 evaluar en
los paciemes sometidos a uno y otro trata-
mlemo, característic3.' taJes como el promedio
de la edad , el peso y la talla, la proporción de
paciemes clasificados como ASA 1/11, la dura-
ción de la cirugía y la proporción de complica-
ciones, por ejemplo , fueran semejantC'S. Esto
pe rmitiría suponer que si encontramos dife-
rencias c..tadísticas significat iV'.1s en los efecto..
de lo. tratamientos A)' B, por consiguiente el
efecto neto <ería significativo y ameri taría la
diferenciación de los costos deri,'ado$ del uso
de cada tipo de analgésico. Pero si :!Iguna de
estas \'3riablt.'S mostrara sc r significamememe
difercnte en un gnlpo con rC'Spccto al ot.ro,
ERRNVPHGLFRVRUJ
por ejemplo el tiempo de cirugía, es impres-
cindible que se haga un anali. is para L'Stablc-
cer hasta dondc esa diferencia cn las caractc-
rísticas de lo.. grupos puede estar afectando la
diferenc.ia encontrada entre los efectos de cata
tratamiento, de un modo tal quc la eficacia
analgésica estimada como importante no sea
producto de la acción farmacológica y terapéu-
tica del ana lgésico supuestameme mejor, sino
que la eficacia analgé..ica c..tá 3..ociada con el
tiempo de duración de la inten'ención quirúr-
gica, de tal forma que las cirugías de mayor
duración prohablemente dan o rigen a otras
situaciones que aumentan la magnitud y dura-
ción del dolor en los pacientL'S, po r ejemplo,
y realmente no habría un cfccm neto signifi-
cante quc justificase la evaluación económica
15
diferencial en tre los tratamiento ..
A todos los factores que ocu ltan la "erda-
dera relación entre una imen'eoción y el resul-
tado obtcn ido se Ic.. denomina ,oariablc.. de
confusión bien porque oculten asociaciones
existentes o porque induzcm a pen..ar que
hay 3..ociacionc.. realmente inexi$temes entre
la intervención y el efecto medido.
Identificación de ,'arlable!<
modlflcador3.~_
Retomando e l ejemplo anterior. Supongamos
ahora que al examinar las caracteríHicas ba-
sales encontramos que el promedio de edad
es significalivamente diferenle entre el grupo
tratado con el analgésico A con respecto al tra-
tado con el analgé..ico B. Se realiza el análi-
sis para establece r si la diferencia encontrada
entre los dectos analgésicos obtenidos no se
debe a la acción de los medicamentos sino 3
la diferencia en 1:1 edad de los pacientc.. SI>-
metidos a la cirugía, j ' encontramos que tal
diferenc.ia no modifica el <c..u ltado de atribuir
el efecto a la diferencia en la acción de los me-
dicamentos. Lo (:\lal nos lIeva.ría a concluir que
la edad de los pacientes no constituye una ''3-
riable de confusión.
Pero . upongamos aho ra., que encontra-
mo.. que el efecto analgésico en ambos grupos
de pacientc.. es má.. r:ipido en los pacientes
con 45 :lños O menos que en los pacientes ma-
yores de 5 años. En este caso no se puede
negar que la eficacia analgésica puede atribuir-
se a la acción de los medicamentes, uno más
197
 que otro, pero tampoC(1 puede negarse que la
<-. .. ad modifica t>ll eficacia :lnalgé.,ica, de forma
que a menor edad mayor efeClo y vice"er:<a.
Esto indica que 13 edad es una variable modifi-
cadora del efecto, )' por tanto en el proceso de
evaluacióo económica deher:í incorporarse la
variahle edad como un factor que condicione
el análisis cosro-efecti\'idad del uso de uno u
otro analgésico en este tipo de cirugía .
A todos los factores que reducen o aumen-
eao la eficacia de un:1 intervención, sin afecear
la ignificancia de la asociación entre la inter-
,'ención y el efecto medido, se les denomina
,'ariahles modificadora., del efecto.
TIpo de análisis final de los datos.
Hemos mencionado que un ensayo clínico
15
controlado constiru)'e un eseado ide<tl, en el
cual se controla una serie de factores sobre dos
o más grupos de indi\'iduos sometidos a deter-
minadas intervenciones, con el fin de e\'3luar
la magnitud y signifieancia de la., diferencia.,
en los efectos producidos por cada una de
ella. , y hemo. dicho ademá. que esta es una
evaluación de e.ficacia , no de efectividad, pero
que esperamos que sea tan confiable y preci-
sa que permita suponer que en esas misma.,
proporciones se logrará el efeClo cuando las
intervenciones sean aplicadas a los individuos
que son tratado.. en la pr:íctica clínica hahi-
tual, en el mundo real, hajo condiciones no
controlada." donde se hace la evaluación de
efecti,'idad.
En la realización de un en5avo , clínico
siempre existe la posihilidad que uno o ma.,
individuos penenecientes a cualquiera de los
grupos se retiren o ahandonen el estudio,
ademá, es posihle que en a lguno.' de los par-
ticipantes que ahandonan el estudio no sea
posihle eV"."uar el efecto de la intervención .
Esta situación oh\~amente afeCla los resulta·
dos finales, y debe, por consiguiente, definirse
el tipo de análbL, que dehe hacerse cuando
• • •
ocurra csta . ltullelon.
Tomemos como ejemplo de ilusrración un
ensayo clínico controlado dL,eñado para como
parar la eficacia y comparar los cosros de dos
tratamientos antihióticns, A y B, empleados
para el control de infcccione., respiratoria.,
en niños, en el cual se han asignado en for-
ma alealoria lOO padentes a cada tratamiento.
198
ERRNVPHGLFRVRUJ
Durante e! d<-'Sarrollo del estudio 15 pacientes
del grupo A ahandonaron el estudio y 6 pa·
dentt.'S del grupo B tamhién lo hideron; 50
padente., sometidos al tratamiento A tuvieron
un efecto favorahle y 30 pacientes del grupo B
respondieron favorablemente (tahla 15·1).
Análl,1s por protocolo.
Cuando en un ensayo clínico controlado
con a.,ignación alc:uoria algunos pacientes
no cumplen con e! tiempo de seguimiento
previsto )' además no fue posihle evaluar el
efecto de la inteo'ención, se realiza e! an:i1isis
incluyendo sólo a los panidpantes que han
cumplido con el protocolo de intervención y
ha sido posihle medir la variable de respuesta.
En el ejemplo, sólo se tomanan en cuenta 85
padentes del grupo A)' 94 pacientes de! grupo
B, )' se evaluaria con respecto a ellos el efecto
de la intervención de todos los pacientes en
que fue posihle la medición del resultado de
la inteo'ención . Con los hallazgo.. se haría
la evaluadón de eficacia y el an~lisis costo-
efecth~dad.
AnáJl,L. por Intención de tratar
A pe.,ar de las pérdidas o retiros, cada paciente
es analizado en el grupo al que fue a.,ignado
al ingre~ar al (.'Studio, independiente de que
no huhiese cumplido con el promcolo de in·
teo'ención correspondiente. En el ejemplo,
se tendrían en cuenta los lOO p:lcientes de
cada grupo y se evaluaría con respecto a ellos
e! efecto de la inteo'ención de todos los pa·
cientes cn que fue posible la medición del re·
su ltado de la intervendón, Con los hallazgos
se haría la evaluación de cflcacia )' el an~lisis
costo-cfecti\~dad _
AnáJl~L. por el peor de lo" ca..os
Dado que las pérdida., o retiros de pacientes
en los estudios experimentales influye ncgati.
V".lmente en la valo/"'.lción de la eficacia de las
inteo'enciones. pue., se afecta la composición
equipa rahle de los grupos ohtenida mediante
la asignación aleatoria y se disminu)'e el poder
ele Ia.< deci.,iones al disminuirse la muestra. e l
doctor David Sackell y sus colaboradores pro-
pusieron una estrategia para que se pudieran
analizar todos los pacientes en los grupos en
que fueron inid>llmente asignados aunquc no
huhiesen completado e! tratamiento y no hu·
hiese sido po..ihle medir el efecto de la inter-
vención en todos ellos.
El análisis se hace teniendo en cuenm la
mtalidad de los pacientes elegidos inicialmen-
le para el L-studio asignando los pacientes
perdidos en el seguimiento de la siguiente
forma: aquellos en CU)'O grupo se obtU\'o la
ma)'or proporción de resultados fa\'orahles se
asignan como si hubiesen tenido el peor re-
sultado, y aquellos en cuyo grupo se obruvo la
ma)'or proporción de resultados desfavorables
se a..ignan como si hubiesen tenide.l el mejor
resultado.
En general, la.. a..ociacione.. científica.. )'
los editorL-S de revista.. recomiendan que el
análisis por intención de tr:llar sea el que se
realice en los ca.,os en que durame 1:1... imer-
,'encione.. haya perdidas de seguimiemo, pues
se considera que este tipo de análisis es el que
más se acerca a la realidad dc la práctica d íni-
ca hahitual donde los pacientes son tratados
pero en muchas ocasione.. quient.-s los inter-
vienen pierden contacm con ellos , además en
L-ste tipo de análisis se conserva el tamaño ori-
ginal de los grupos sin aft.'i:L'Ir e l poder de las
decisiones sobre eficacia y la valoración eco-
nómica correspondiente,
10_ INOIC.'OOR DE EFICACIA E LOS ES-
-r 010 DE INTERV'ENCIÓ
Para la medición de la eficacia de las interven-
ciones se utiliza el número necesario 3 tratar
( NT), que indica el número de pacientes que
dehen ser sometidos a una intervención para
lograr en uno de ellos un re..ultado fa,'orahle.
Como contrapane, es imponante considerar
el número necesario para hacer daño ( NH),
que indica el número de pacientes que deben
se r sometidos a una intervención para lograr
en uno de ellos un resultado desfavorable ,
porque es útil para estahlecer relaciones ries-
go-heneficio que inAuyen en la valoración eco-
nómica de las inter\'cncione..,
No debe olvidarse que el cálculo del NT
15
se hace a partir de la diferencia entre las pro-
porcionL-s de resultados favorable.. de las inter-
venciones en cada grupo, y dehe por mnto "c-
rificarse que 131 diferencia sea estad ísticamente
, ignificante, y establecer el intervalo de conflan-
za del 95% (IC95 %) del T, ante, de concluir
que una dc las inter\·endone.. es mejor que la
otra r proceder al an:iJisl. en.to efectividad.
Con los datos del ejemplo anterior se pue-
de construir la siguiente secuencia de mblas
para ilustrar los concepms:

Tabla 15-1.

Resultado Total pacientes NNT

Tratamiento
Favorable Desfa\'orahle analizados (IC95 % ) ~
Análl~ispor
protocolo A 50 35 H5 ,
(2 a )
B 30 64 94

Resullado Total pacientes NNT I

Tratamiento
Anállsis por Favorable Desfa\'orable analizados (IC95%) +'
Intención de
tratar A 50 50 lOO
5 (3 a 1-)
B 30 70 lOO

Resultado Total pacientes NNT I

Análisis por Tratami.e nto
Favorable Desfa\'orahle analizados (IC95%)·
c:J peor de
10l! caso.~ A 50 50 lOO
7 (4 a 24 1)
B 36 64 lOO
• 1<:95%: intervalo de confianza del 95%

199
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Nótese ta nto la variadó n e n los valores de
n ú m e ro d e p acientes que deben traro rse p a ra
lograr un efecto favo ra b le , com o c1 inte rvalo
e n que éste \'3 lo r ( N1) varía, lo c u a llÍe n e re -
percu s io m .'S impo rta ntes a l m o m e nt o de rea·
liza r c1 a n áIL. i.. econ ó mico co mparati\'o d e las
intervenciones.
11. CONCL SIONES
El an áli.• is cos(() ·efec t i \~d ad es una d e las o p·
ciones par.! la evalu adó n econó m ica de las in·
te n 'e ndo nes e n . a lud . E"is te n 011'3.' a.c don c..
e n la pre ve nción r la pro m oción d e la sa lud
que pue d e n se r som e t id as al a n á lisL. econó -
m ico b ajo cu alquie ra de los tipos descrito.•.
Partic ula r importancia tien e la \'3lo ració n d e
15 costos e impac [O econó m ico d e las prue ba..
diagnósticas )' " us « .'Su ltad os .
Para much os L-spccialis ta.. e n te m as de las
cie n ci35 d e la salud y la investigación cieotífica
c1 te m a d e l a n á lisL. ecooó m ico s igu e sie ndo
complejo , d ifíci l d e realizar, d ifíc il d e iote rpre-
ror y alcaozan a dudar d e s u ut ilidad práctica
dado c1 con junto d e s u p u esto.. y poca d ispon i-
hilidad de da[Os p redsos para .llorar exha u s -
tivam e ote lo", efectos d e las inte n re ncion es.
Aun a.. ;, c1 te m a está s ie ndo t ratad o con m a)'o r
frecu e n cia cad a d ía y es necesario q u e lo.' pro -
fes io n a les d e la salud y los im'estigado res lo
te ngan e n cu e n ro para s u a plicación )' ava n cen
e n la compre n sióo de su alca nce.
Po r ú lrimo , es claro que c1 conte n id o d e
este capítulo se ha con ceotrado e n la e xpliea -
ción dc1 an á li.• is cosro-efeclÍvidad )' la utilida d
dc1 e nsa)'o clín ico contro lado par.! la v"lo ra -
ción d e la e ficacia co m o p re d ictora d e la efec-
tivid ad d e la.. inte n 'e n ciones, pcro p o r ello n o
pre te nde d escon ocer la impo rta ncia q u e tiene
c1 :lfl:í1L.is costo -be ne fi cio v c1 a nálisis co sto-
•
utilidad d e nt ro d d con texto d e p restación d e
In .• sen 'idos d e salud y la ad o pción d e d ecisio -
n es in stitucionalc.. o g ube rna m e n rolc.. sobre
la im p le m e ntación d e accion es y progra m a..
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15
201
 Medicina basada
en la evidencia
Drit. }'o/ctltdil Torre_~ de Gil/vis
"La prácliul de la medicilla bascula el/ la evidel/cia, MBE, sigl/iflca Irl inlegración de la (L,periel/cia
del clíl/ico, COI/ la mejor evid(mcia gel/erada por la itwestigaciÓII ciel/tífica dispol/iMe ".
1. ANnCEOEN'fES
Durante el encuentro diario cnn los pacientes ,
el médico se enfrenta con multitud de interr~)­
gante" a los cualc., debe encontrar rc.'puc."a.
Habitualmente, la snlución c.' hacer uso de la
experiencia y del cnnncimientn médico acu-
muladn, hien de forma personal .o con,uhan-
do a un cnlcga más ex peno. En el caso de que
16 n.o sea suficiente, 'e remite a libros dc te.xto
o lec una re\'isión reciente punlicada en una
rc\rista médica.
Sin emnargo, C.'1a aproximación clásk'a,
aunque toda\,¡'a muy practicada n.o "', adecua-
da. Generalizar a pan ir de la (!,:J.perie/lcia /lO si_.-
tel1latiznd~/. propia o ajen... )' obtenida cnn un
númem limitado de ca"os, puede resultar peli-
gmso e inducir, con (recuencia, a errores. Los
libros de tcxrn están a menudo desf:L,ado, •V al
igual que las revi,ion ..", narrath"3.' publicada, en
rcvL..'ita.; médicas" son con frecuencia inc.tJcacc:s
para snlucionar problem:lS clínicos conCf'etO$.
l.:t com pronación de la c.~L'tencia de \'a-
riacione, inaccptanles en la práctica médica
)' que sóln una minoría de las inten'enciones
médica.' de uso diario c."abao apoY'~das en
estudins c ientífocos fiables, llevó a un grupo
de médicns, en la Universidad de MeMa'ICor,
liderados por el doctor David Sackett, a inic iar
un nue,'o movimiento dentro de la ef'L,eñanza
)' la práctica de la medicina, que denominaron
Evidel/ce BlIsed Medicil/e.
Aunque el concepto o idea no es nuevo,
este acontecimiento surge ligado a la int.ro-
ducción de la ",,,adística y el método epide-
202
ERRNVPHGLFRVRUJ
Da\';d Saeketl
miológicn en la práctica médica y al desarro-
llo de herramientas que permiten la revisión
sistemática de la bibliogr:ú"ta y la adopción de
la evaluación crítica de la Iiterarura científica ,
cnmo forma de cJa.ifiear su utilidad )' ~Iide.z.
La medicina ba..ada en la e\'idencia (MBE)
científoca, o en la prueba -<:n español la pala-
bra e\'idencia n.o tiene el significado de prueba
.o indicio que tiene la (Y~labra inglc..a "evü!e/l-
ce',-, es la manera de abordar los problemas
dínico.., utilizandn los r",.ullados originados en
la investigación científica para solucionarlos.
El cnncepto de MBE se cnmienza a utili-
zar en lo.. círculos de especialistas en 1991 y
adquiere importancia entre los profesinnales
dc..de 1992 a través de un grupo fnrmado por
epidemiólogns e intemist:L. de la ni\'ersidad
de McMaSler en Canadá. Rápidamente se ha
extendido como fenómeno o mm';mientn de
gran alcance en el ámbito mundial.
El tema ha recibido atención especial en
d iferentes países de \'lIrios conti nentes. En el
Reino nido, univc:rsidadc..¡ tan impo"anu!s
cnmo la de Oxford creó el Ce/ller far Evidellce
BlIsed Medicille.
También existen fundaciones cnmo la Fun-
dación Cochrane, dedicadas a su aplicación y
a la preparación, mantenimiento)' di\'ulgación
de revisinnes sistemáticas sobre los efectos de
la atención en salud, metodología integradora
del cnnocimientn científicn, que se cnnsidera
uno de los imporrnntes sopnnc., de la MBE.
Las rcvisionc.. pre(Y~rada., por la red de centros
de enlaboración Cnchrane, snn clifundidas por
m ..-dios electrónico.~ :1 través de la ba..e de da-
tos d e revisiones siste m ática< (T he C(lch ra ne
Datahase of S)'ste m atic Re \'iews) .
2. D Et"lNICIONES
"La m ed icin a basada e n la eviden cia, es la for-
ma de u tilización co n sciente , explícita y ju icio-
sa de la mejor evid e ncia científica d ispon ib le
para to ma r decisio nes sobre e l c uidado del
paciente . La p ráctica d e la MBE significa la in-
tegración de la m aestría clínica ind Í\~dua l con
la mejor evid e ncia exte rna, basad a e n la inv<.'S-
tigación siste m ática di. pon ible··. (Sacke n , DI..
e t al. 1996) .
" La medicin a ba.'\3da e n la evidencia es u na
aproximaci6n a la ate n ci6n del p aciente q ue
p ro mueve la b úsqu eda, interp retaci6n e inte-
graci6n de la me jo r evid e n cia d L.pon ib le com o
una fo rma d e me jo rar la p ráctica cl ínica, te n ie n-
do e n cuenta las circunstancias y p refere ncia..
del paciente" _ (McKib bon, KA_ e t a l. 19')5) _
Es vis ta com o e l ca mbio del p arad igm a m é -
dico trad icio na l basado e n la a u tor idad , p or el
o tro, e n el cu al la m aestría ind ivid u al se une a
los resu ltados d e los e nsayos clín icos contro la-
dos, las revisio nes sistem áticas (Q sc ric..~ d e e n·
sa)"os clín icos) yel me ta n áHsis. Hace é n fa... is e n
la recolecci6 n )' d iseminación de in formaci6 n.
sobre la práctica basada ell la evidencia y la
investigaciólI basada ell la p ráctica.
U:lS bue n os médicos ut il izan a la \ ' C'"L la
macstría clín ica ind ivid u a l y la mejor evide n-
cia exte rna d ispon ible . Ningu na se ba~ t a por sí
sola . Sin m acs tría clín ica, Se corre el riesgo de
q u e la práctica sea tira nizad a por evide n cias
a je n as, q u e a p e.. a r d e ser calificad a. com o ex-
celente.. , pue d e n ser inaplicahles o inapropia-
d a.. para un paciente in d ividua l. S in la.. m e jo -
fc.' evide ncia.. actualizadas, la práctica clínic a
se convie rte e n un riesgo d e tom a d e d ecisio -
nes d e .. fasadas e n d e trime nto del p aciente.
Por lo a n ter ior la pucsta e n p ráctica d e la
MB E re qu iere algunas h abilid ad es com o rea-
liza r búsqu e d as bibliográficas y a plicar reglas
forma les pa ra evalu ar la lite ratu ra, que: p e rm i-
ta n afronta r el deS:lfio d e la actualizaci6n p ro-
fe..io n a.1 mé d ica .
Evidell cl!, en este: cont exto, se refi ere a
datos e m p íricos o bt e nidos a través de invcs ti-
gaci6n clín ica con la selección d e la m e jo r m e -
todo logía para responde r cad a pregun ta que
s u rge de la p ráctica clín ica q u e d e muestre n
ERRNVPHGLFRVRUJ
los b e n eficio.. y perjuicios reale . d e Ia.< inte r-
ven ciones_ Po r ta nt o la MBE co"-.iste e n el uso
consciente , explicito)" juicioso d e las mejores
e \~d e ncias actu a lizada.. e n la to m a d e deci. io-
nes sobre la ate nció n d e cad a p aciente indivi-
dual , n o sólo sobre su e n fe rme d ad o p roceso.
Ello compre nde desde la realizació n de d iag-
nósticos efectivos)' eficien t(.'S, h asta la ide nti-
fic ación )" con side ración de los p rinci pios, las
p refere n cia.. y los de rechos d e Ins paciente.•.
1.'.1M BE im plica u n p roceso d e
au toapre n dizaje y una actitud \~ tal , d e
b úsq u eda )' actualización perma n e nte .
Para alg unos auto r<.'S el me nS:lje de la MBE
y de SllS defensores es disc ut ible, cu an do n o
inace ptable . Su rge n interroga nte.. ; ¿la m edici-
n a no ha estado siem p re b a.<ada e n evide n cia?
¿qué hacer c u a ndo existe n co n fl ictos e nt re los
res ultad os d e la im'es rigació n )' la c.x perie n cia
o la situ ación clínica individ u al? A pesa.r d e
todas la.. crítica. es innegable que la MBE h a
p ro\'ocad o cam b ios e n la u tilizació n d e los re-
su ltados d e la investigac ió n p o r pa n e d e los
16
p rofesion a les , adem ás los ha lIe\'3do a ser m ás
críticos e n la consid e ración d e la ca lidad de la
lit eratu ra científica.
Al m argen d e la polé m ica e n toroo a la
trad u cció n d e evidence por e,'iele n c ia, e n la
actualid a d se c.xtic nde el té rm in o de m edicina
basad a e n la evide ncia a "práctica b asada e n
la e \~de ncia-, e n globa nelo así la e n fe.rme ría,
la o d o n tología y di~tinta< profc.~ i o n c.. o e~pe­
cialic13d e.< q u e int ervien e n e n la p restació n ele
cuid ad os o a te nció n de salud a los p acientes.
Igual m e nte ~e ace pla la im pon a ncia de s u
a plicació n al ámbit o ele la fo rmulación d e p o-
líticas y la to ma de e1ecbio n <.'S e n la sa lud d e. la
comunidad .
Desde 1960 se introdu cen concepto... a n a-
lít icos p roced e nte.. ele o tras d isciplin as, com o
los algorit mo o el a n:ílisis fo rm al d e la lo ma
d e decision es, e n c u ya a plicación se requie re
dispo ne r d e in fo rmación c u a nrilali\'3 confia-
b le , d esarrollada con b a...e e n la a p licación
del métod o epid e miológico . 1.'.1 u til ización d e
info rm ación con re levan cia clín ica y valid ez
cie n tífica c.' un objetivo que persigu e lodo
médico. Para e neon tra r con ocimie nt o valida-
d o , es i nd i~pc n sab le q u e e x ista pero ade m ás
203
 es preciso saber hU$carlo )' evaluar su cal idad
antes de llegar a su acept:lción y aplicación.
3. L"s RAZO. ES DE ES"E FENÓMENO
Según el doctor David Sacketl, la razón pam la
m igración hacia la práctica de la M BE, puede
C."<pliclrse en el hecho del surgimiento perma-
nente de nue\'3S e\'idencias, que cuando se Ia.~
conoce y comprende, crean cambios impor-
tantes en la forma de atender y cuidar a Io.~
pacientes.
En la segunda mitad del siglo pasado se
produjeron eamhios muy . ustanciale.~ en la
sociedad, que originaron un gran crecimiento
)' desarrollo metodológico de la investigación
y una disponihilidad de medios sin preceden-
tes. Los a 3nce.~ en diseño y metodología de
inve.~tigación , los in. trumentos de recolec-
ción, manejo, proces.:tmiento y análisL~ de da-
lOS, han dado lugara una generación de cono-
cimiento ínmcn:r¡ul".lhlc. l.omo consecuencia.,
su volumen y velocidad de aparición son cada
\ ' CZ mayores, )' se publica una cantidad enor-
me de estudios.
nido a lo anterior la \'"alidez tempoml de
16 los conocimientos disminuye, al tiempo que
crece su obsok'Scencia. u vigencia de la infor-
mación contenida en lo. lihros de texto decre-
ce, el número y periodicidad de las publicacio-
nes se multiplica , y el tiempo conocimientos
y medios que se requieren para localizar, lecr,
interpretar y a.imilar lo puhlicado no e$tá al
alcance de los profesionales. Si no son capa-
ce.~ de identificar y abordar Ia.~ necesidades de
conocimiento, la práctica profesional irá deca-
yendo así como la competencia individual del
profe.~ional.
El sector salud ('S uno de los m:is ricos en
lo que a fundamentos cientificos se refiere. Sin
embargo, existe una enorme cantidad de co-
nocimientos que no $e aplican o utilizan . Exis-
ten nunlcm~3~ innovaciones contrastadas con
rigor, que cuando son aplicadas en un lugar
o eontc."<1o, se diseminan mu)' lentamenre. De
esta forma, el dl.'sarrollo no está limitado por
el ritmo de lo. de.~cuhrimientos, sino por el de
su implantación.
En los años 80, con la disponihilidad de
m:lOejo de información que o(recen ICls orde-
nadores, y la aplicación de técnica., de gestión
en el ámhito de la atención de salud, aparecen
204
ERRNVPHGLFRVRUJ
dos preocupaciones nue\'as el CClSto y la \'3ria-
hilidad en la práctica clínica. El interés por la
e\'"aluación se extiende a Io.~ re. ultadCls, tms-
cendiendo la estructum y el proceso.
Todo este fenómeno tiene sus raíces en
un desarrollo metodológico caracterizado por
el uso generalizado de ICls en..ayos clínicos,
1:1 implantación de técnicas de integración
cuantitatÍ\'3 de la lit erarura, especia.lmente el
metan:ilisis, la re\'isión sistemática y la guía de
práctica clínica ha$ada en la evidencia. En de-
finitiva, sus bases son los 3"..· lnCc.'i conseguidos
en las últimas décadas a través de la epidemio-
logía clínica y la hi()(.'StadíslÍca.
Esta nue\'3 manera de practicar lo.. cono-
cimiento. en salud es po..ihle gracias a las tec·
noIClgía.~ de la infClrmación e Internet, )' al tra-
bajo de organizaciones como la eochrane, que
elabora )' difunde re\'i-,ioncs . istemáticas. El
proceso de fundamentar las decisiClnes cIíni-
=, en prueha., científicas requiere un método
que anicule un si-'tem:l para su jerarCJui7.ación,
en este aspecto destaca el trabajo pionero de
la Cal/adial/ TasM Force 01/ Tbe pel'iodic Heal-
lb E.ralllil/a/Ío" . que inició hace más de 20
años un conjunto de medidas sanitarias para
rc:<omendar el uso de aquéllas que fuesen be-
neflciosas. cstahleciendo una gradación de la
calidad de la evidencia ba.ada en el tipo de
diseño de los e..tudios y una clasificación de
las recomendaciones.
u disponibilidad de acceso a las diferen-
te., bases de datos, a re\~stas científicas, a pá-
gina. en Internet de organismos e in.,titucio-
ne.~ cienrifica.., todo ello ofrece una excelente
opon unidad para introducir o considerar el
abordaje de las innovaciones.
En n.'sumen, la MBE es un intento de dar
respuesta a esta nueva situación, fundamental-
mente a tra\'l;s de trcs estrategias: el aprendi-
zaje de su metodología la húsqueda y aplica-
ción de Io.~ reS'úmenL'S e información científica
recopilada por Otro. y la acepmción de proto-
colos y guías de. arrollados por terceros.
Sin perder de vL.ta todas esta. considera-
dClne.,. e l objetivo de lo. servicios de salud
son los pacientes, clientes o usuarios. El cjer-
cicio de la MBE no sería tal sin la con.,idera-
ción de cada situación panicular. Los roles en
la relación entre profesionales y p".tcientes son
"ariahles, y existe una clara demanda de par-
ticipación directa de los pacientes en la toma
de decisiones. Algunas persona., comraponen
la práctica de la MBE al concepto de medicina
centrada en el paciente, cuando en realidad
son concepto. perfectamente compatibles. En
este sentido la lItBE ha comribuido a que muo
chos profesionalt:s re,'isen qué se considera
una pr:ktica Iy.l$ada en la ética.
l:l organización r sistemati7.:Jción de la
formación continuada de los profesionales )'
su reconocimienro, la preocupación por me·
jorar la calidad asistencial r la puesm en mar·
cha de inicialÍ''3.' con este propósilCl, como la
introducción de objetivos relacionados co n la
practica ba.,ada en la evidencia en los meca·
nismos dc gestión, represeman hoy e."cclemes
oportunidadc., para el fomenlCl y desarrollo de
la MBE.
4. APUCACIONES
LA PRÁCTICA DE LA MBE, SIGNIFICA:
la imegración de la propia expenicia del
clínico, emendida como el dominio del
conocimiento y el juicio adquirido por
la experiencia individual r las mejores
evidencia.. clínicas disponibk'S en la
literatura ciemífica y generaela.5 a través
de investig:lción sistemática.
!Jno ele los pioneros en <."$te campo, el doc·
tor David Sackelt, aflrma que los elementos
básicos de la epidemiología )' la hioc'Stacl ística,
pueden ayuclar no sólo a valorar c ríticamente
la e,'idencia clínica en su aliclez r utilidad po'
tencial , sino mmbién como una ciencia tr.i...ica
traducida en la toma de decisiones a través de
la integració n de la evidencia cienríflca )' la e.".
periencia clínica. (Sacket D. et aJo 1997) .
Se puede decir que la M BE e.. el puente
que se nece..itaba p3J".l lograr la unión emre
la evidencia científlca generada por la huena
investigación )' su utilización como guía en la
loma de decisiones en la práctica clínica.
Lo amerior no impide reconocer la gran
imponancia de la mL.ma, en su aplicación al
campo de la salud pública, co mo orientadora
en la., imervenciones de prevención en la co·
munidad , logrando una óptima deflnición de
las prioridades en . alud, así como la selección
de 13.. estrategias más adecuadas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
En el campo de la lItBE se entiende por
expericncia clínica, la pericia y capacidad pam
juzgar y analizar que el médico adquiere a
tmvés de la experiencia y la práctica. El incre-
mento de la experticia se reOe ja de múltiples
maneras, pero especialmente por medio de
un diagnóstico y un [ratamiento mi. efectivo
y eflcienre, acompañado del más imeligente
conocimienro de las necesidades )' derechos
individuales del paciente.
I.a MBE se puede aplicar en el trahajo dia-
rio con cualquier tipo de inrervención clíni-
ca , sea diagnóstica , terapéutica o preventiva.
Incluso puede ser un buen in-,trumento fY.lm
valorar los resultados de estas intervenciones.
Ayuda a optimizar el tiempo del profesion:t1,
la informaci"'n \'• el conocimienro ohtenido en
una situaci"'n o paciente concrelCl será útil para
ocasiones posteriores, )' en el C3.'O de los pa-
cientc." me jora la accesibilidad a la informaci"'n
V <.'Qntrihuve a dL,minuir la incertidumbre.
- Aun cuando- la experiencia clínica )' la prác-
tica local no sigan 13.' recomendaciones de la
Iitemtura, la dccisi"'n que tlnalmente se adopte
pC)..,iblemente e."ará más contrastada y razona-
da, pues con frecuencia esm situaci"'n llevará
a discutir el asunto con los colegas y con espe- 16
cialisms. l.as sugerencias serán más sólidas si
los profesionaJ<."S son consciente., del grado y
la fuerza de las recotnelldacifmes respecto a
una ¡nten'cnción dctcrnlinada
La practica hasada en la evidenda
La pdctica de la MBE se considem un proce'-
so continuo, con la participación activa del
profesional a través del aprcndizaje autodiri-
gido orientado hada la actualización perma-
nente sobre informaci"'n c1ínicamentc impor-
tante pa.ra:
• Etiología: cómo identiflcar las causas ele
alguna.~ enfermedades.
• El diagnóstico: cómo recoger e interpre-
tar hallazgos a partir de la hi.. toria clínica
y la e:<ploraeión física . La exactitud y pre-
cisión ele la., pruehas diagnósticas. tili-
zaeión de dL"inl3.' pruebas o bateria., de
ella." "a.loración ele la certeza r preci5ión
de 13., mismas. Considcración de elistinL'lS
posihilidades o combinadones.
• Dlagnó-,tlco diferencial: c"'mo c1asitlcar
la., posiblcs C3u-,as de una cnfermedad en
205
 función de . u probahilidad, gravedad y
susceptibilidad dc tratamiento.
• Pronóstico: cómn calcular la proIY.lble
evolución dínica de un pacieme, y anli-
cipar la.s p()sibles complicaciones de su
enfermedad_ Análisis e interpretación del
poder de lo~ marcadores pronÓ. tic()S.
• Tratamknto: cómo elegir los If3l:1mientos
que producen mayore., nene/lcios, cómo
evaluar la eficacia y seguridad de las imer-
vencione.. terapéutica_ de rebabilitación o
pre\·entiva,. Valoración costo-beneficio.
• Prevcnclón: cómo reducir la posibilidad
de que se produzcan enfcrmedades" iden-
tificando y modificando factores de riesgo.
Cómo realizar el diagnóstico precoz y ofre-
cer el tratamiemo oporruno.
La e\~dencia cient.ífica puede llegar a inva-
lidar las prueba._ diagnósticas y los tratamien-
tos previameme aceptados y sustituirlos por
otros nue\'os que !\can más pO[CnICS, cficace.__
o seguros.
En la pr.íetica médica habitual se siguen
medidas introducida._ de modo empírico )'
que se aceptan sin crírica aparente. Lo que
16 pretende la MBE e._ que esta pr.íctica se :tde-
cue a los rcsull:ldos de la investigación dínica
dL_ponible de modo que una vez localizada )'
evaluada por el médico, sea aplicada para me-
jorar el cuidado de sus pacientes y su propia
" .
practica.
5- ALCANCES
• Con relación al conocimiento
• Afecta la naruraleza misma del conoci-
miento médico.
• Afecta la organización del conocimiento,
dando lugar a los centros de recopilación
y revisión de las evidencias (C RRF.) , a gru-
pos de colaboración como Cocbmne.
• Es inberente a la MBE el desarrollo meto-
dológico, por tamo el que la aplica dene
,!star capacitado en la utilización de los
métodos de investigación, además de los
propios de su especialidad.
• Con rclaci<ín a la práctica clínica
• Produce cambios en la práctica.
• Cambia la organizaciÓn de la misma, sien-
do necesarios recursos especia.lcs para 10-
206
ERRNVPHGLFRVRUJ
grar la gestión eficiente de la MBE, como
los computadores)' el acceso a las ba._es de
datos bibliogr.ífica, especializadas.
Requiere formación )' habilidades en la
-
misma.
• La MBE permite la consideración del mate-
ríal uliliz."Ido como e~dencia , para la deei-
. ión indi~dual.
"Debe acepwrse que la IIn !ulldalllelJ/a-
cló1I ell la ellide1lcla IIn es cuestión de here-
jía, es cueslió1l de quedarse al margell de la
discllsión racionar.
).M . Gol FreLX:1
6_ LA PRÁCTICA
"El cOllocimiellto es de dos clases. Noso-
Iros lo 8eneramos por si misl1ws, o sabemos
en dónde ¡JodenlOs encontrar ill!orl1ulción
acerca de é/".
Pasos para la práctica de la MBE
Requiere de cuaero elementos consec utivos,
podríamos decir que se articula en torno a
una serie sucesiva de (Y.lSOs que enumeramos
. ."
3 contlnuaclon .
• La pregunta: convertir la._ neee.,idades
de información en pregunl:l..' susceptibles
de respuest:l. Formula.r la pregunta de la
manera más adecuada posible a panir del
problema que se nos presenta.
• Localizar las mejores cvldcnclas: con
las cuales responder, a tra\'é._ de base._ de
datos bibliogr.ífica_, re"ist:ls científica.s, li-
teratura secundaria O terciaria , como, Co-
laboración Cochrane y Cochrane l.ibraf')',
que contiene la base de datos de re\~. io-
nes .sL~tc:má[icas, un resumen de revisiones
sobre efecti~dad , el registro Cochrane de
ensayo.' controlado._ y la metodología de las
re\~siones, Bandolier y su versión española
Bandolera, guías de pr.íctlca dínica rigu-
rosa, )' ba.,ada. en la evidencia, las cua.l es
pueden ser buscadas a era\'" s de InrerneL
• Va!orac.lón y evaluac.lón crítica dc la
c\'ldcncla: determinar su V':llidez )' utili-
dad para cada nece.,idad , con base en Ins
criterios est'-lOdarizados, consignados en
la., guía., pal"'.l lectura crítica de que se dis-
pone actualmente.
• ApUcación de la... conclu~lone~ a la
práctica, teniendo en con~i deración los
riesgos }' lo~ beneficios, las expectativas,
preferencias de los paciemes )' ~us nece. i·
dades emocionales.
• Evaluación del reodim ienm de (,'sta apli-
••
caclon .
A. FORMULAR DE MANERA PRECISA UNA
•
PREG NTA A PARTIR DEL PROBLEMA CLI-
NICO DEL PACIENTE
PO.1ra empezar, la preguma parte de lo que se
precisa conoccr -la necesidad inform:lliva-.
Consiste en co O\'cnir las neces idadc.. de in·
formación que surgeo durante el encuentro
clínico en una pregunta, ~imple y claramente
definida, que permita eoconrrar los artículo..
cienríficos que sali3ag:1O el interroganre.
La.• preguntas suelen formularse en len·
guaje natural. Sólo el que precisa saber algo
puede formular una pregunta adecuada. Lo"
expenos en búsqueda pueden a)'Udar, pero
para lo que e . ciD formado.. realmenre es para
asistir en la traducción de la pregunra a un per-
fil de búsqu"da adecuado, según la fuenre de
información que esté disponible. l.a pregunta
pane, por tanto, del contc.'l:t.o de investigació n
O del context.o clínico y sólo el iO\' sligador O
el clínico pueden formularla .
Convertir la necesidad de información en
una pregunta con respuesta. Aunque pueden
surgJr varlOS inrerroganrc.. dentro de uo "caso
clínico-, se debe elegir la pregunra m:ís rele·
vante . lJ na vez elegida, se elebe formular, es
d~cir, reducirla a términos da.ro$ y prccitiios.
Debe estar compuesta ele cuatro de-
mento~ :
• Paciente o problema ele inrerés (P).
• Intervención que se va a con.. ielerar (1).
• Intervención con la que quiere co mparar
(C) .
• Resulmelo clínico que se \'3Iora (R).
La pr~'Sunta clínica permitirá dl.eñar una c..-
tratt:gÍa de búsqueda eficiente, por tanto, de la
corrección con la que se formule , dependerá la
eficiencia con la que se encuentre la r,,'spue. la.
El planteamIcDl() y análl.. l.. de la pregunta
resulta fundamental para iniciar correcta-
mente una bú~queda
E~te e~ el momento de formular uoa pregunra
a panir ele uoa necc..idad informatÍ\'3. Es pre-
ERRNVPHGLFRVRUJ
ferible que se opte por un tema ~obre el que se
tiene conocimiento pre\·io y que imerese. Ade-
m ás se debe hacer una pregunm lo ola.' clara
y precisa posihle. Eo principio, una preguota
debe corre~ponder a una sola necesidad de
infonTIació n, no a "'arias. E.-. ncccs3.rio acotar
el tema de nuestra pregunta y formular tantas
como necesidades informati\'3.' se tengan .
• Origen
Desde cualquier ámbit.o de la atención de sa-
lud pueden surgir "laguoa.. de conocimiento-
'lue deban resoh'erse con un precl.o rigor
científico. Para ello es nec~'Sa rio formular CCr
rrectamente preguntas que nos faciliten la
bú~queda para encontl".1r la respuesta más
adecuada.
l.as preguntas que se plantean en la prác-
tica diaria o la., dudas que surgen tienen dife-
•
rcnt<."S ongc:ncs:
• El problema o la controversia que se dc.,ea
resolver.
• l.a hipótesis que dc..ea probarse.
• Necesidad de:
• Decidir sobre el significado de lo.. hallaz-
gos clínicos. 16
• Seleccionar la prueba diagnóstica que
más podrá aportar al ca.,o, elegir la prue-
ba diagnÓstica más adecuada en funció n
de su sensibilidad, c.'pecificidad, costo,
posibilidad de realización, etc. (paciente
camarero con diahctes tipo 2, que en su
revisión semestra.1 se encuenrra por prime'-
ra vez nlicmalhunlinuria en dos tira", rC3C·
tÍ\·a., consecutivas)' cuya situación laboral
le impide recogerla de orina de 2 horas) .
• Ofrecer un pronóstico y considerar el cur-
so más adecuado a tomar.
• Conocer e informar sobre pronóstico yevo-
lución de aIguna.. enfe.rmedades que diag-
nosticamos )' trammos (paciente de 35 años
con diagnóstico de c.,clerosi. múltiple,
cu)'o último brote fue hace cuatro años).
• VaIorar las ventajas e inconvenientes de al-
guna decisión. Cuando se debe elec idir el
tratamicnlO adecuado ante una siruadón
concreta (mujer de 65 año.. con diagnósrico
rccienre de hipenensió n anerial -HTA-) .
• Comparar opciones de intervención.
• Evaluar los resultados disponibles obreni-
dos de la información científica disponible:.
207
 • Mejorar el conocim iem os (te ngo qu e pre -
sen tar una sesió n clín ica sohre ()s[copo rC) ~
sis e n mi centro d e salud).
• Am e la relación médico-padente (p aden-
te que consulm frecue nte me nte con m últ i-
p les quejas somáticas).
I'am que se beneficien el clínico y lo. pa-
ciem es las p regunt3S d eben ser directa me m e
releva ntes para los p roblem as que presentan
los pllciem es (a l reducir la ince rtid umbre), y
ser construida., de tal fo rma q ue oriem e n la
bú squeda hacia la o btenció n de respuesta.'
precisas )' relev-.lnu:s.
TIpos de preguntas que s urgen de la prác-
tica clínica
• Pregunta s obre tratamiento
• ¿Reducirá e l uso del med icame nt o X (E r-
posició ll ) la inle nsidad de la cefdlea (Re-
slJlta d o) e n esta muje r con crisis de mig ra-
ña frecue n tes (Paciellte)?
• Pregunta de diagnóstico precoz
• ¿La de terminación d e ant ígeno p rostático
(Expn..<icló1l) reducirá el rÍ<.'Sgo de cin cer
16
(Resultado) e n este ancia no (Paciellte )
asinro m :írico?
• Pregunta s obre efecto., ad\'erso~
• ¿Cu áles son los cfc.'CtCls ad verso.' d e la va-
cunación con DPT e n rn c no rC5 de un añ o?
(Ad lN!rse rea ctimu AND DPT AN D illf alll)
• Pregunta s obre pronó....Ueo
• i1", crL..... convu lsi\'3 febril (Exposició lI )
aume nla el riesgo de se q ue p rescn te -en
un futuro- e pile psia (Resultado) , e n e$te
niño (!'aciem e) de seL, meses d e ed ad?
(Ad lN!rse rea c/ioll" AND DPT AN D illf alll)
• Pregunta acerca de una evaluación de
una medida pre\'enti\'a
• ¿El lavado de manos e n p erso nal 3.., iste n-
cial (Ex posició1l) reducirá el ri""go de in-
fecc ió n intrah o"p italaria (Resultado ) e n
los p a ciellles hospitalizados?
Al principio de nue",ra form ación p rof"" io -
nal lo má., habitual es que las "lagunas' q ue de -
be mos llen ar sean muy s im pl"" , generalme n te
e n relación con el conoci mie nto general de
208
ERRNVPHGLFRVRUJ
una e nfe rmed ad (incluyendo ta nto 3.'pcctos
biológicos y psicológicos como sociológicos) .
En "" te caso se fo rmulan preguntas de no mina-
d as "básicas". La (.'Structura de formulación es
sencilla. I'o r ejemplo: "¿cuál es el germe n m ás
frecu enl e e n la o titis m ed ia aguda?", "¿có mo
se diagnostica el síndrome de colo n irri mbld-,
"¿qué es e l sínd rome d e d isu é . respiratClrio del
adulto?", "¿dónde buscamos bibl iogrnña sobre
13 insu ficie ncia \..,nosa perifé rica?", "¿cómo
afc.'Cta a la calidad d e vid a ser cuidadora de un
p aciente con de me ncia?", et c_
Cuamo más a\'3 n7..:,d a sea la experie ncia
p rofesio nal esms - lagu na.5" hásicas suelen
estar cubie rta.', sah'O e n e nfe rmedades poco
prev:,le ntes, y es frecue m e pla ntear p regumas
m á., espccifka." cura estruct ura de fo rmu la-
ción d ebe ser la sigu iente :
• °
Tipo d e pacient e la pato logía de 1" q ue
surge 1" preguma (P): (e n un pacie nle dia-
bético tipo 2 co n m icroalbum inuria .. .) .
• La inte rvención que que re m os anal izar (1) :
( . .. s i le añado un a ntagon ista del rece ptor
de angiote ns ina 11 ,,1 trata mie nto ... ) .
• La comparaci6n con o tra inte rvención (si
p rocc.-de) (q: ( ___ e n lugar del inhibid o r
de la e nzima con\'c:n idota de angiotens ina
(lECA) que ya tiene prc.""crito ... ) .
• Lo.'< rc:sultados clínicos es pc:rados (R) :
( . .. ¿me jorará la red ucción de la micrna lhu-
m inuria?) .
¿Cómo se diseñan 13.~ preguntas para s er
c:ontestad3.~?
Puede quc: e n oca.,io nes no sepamos có mo
elab o rar correctame nte una prc.-gunta. En "" te
='0 lo m ás lí til seria :
l . Reco nocer de qué a specto clínico su rge 13
p regunta (pre\'enci6n, d iagnóstico, d iag-
nóstico d iferencial, tratamiento , etc.).
2 . E., cribir la pregunta co n los cuatro compo-
ne nt"" antes referidos:
• De finir de form a precisa )' breve un
gru po d e p acientes o proble m a similar
al m ío (e dad sexo, m za, ear:lcte rístieas
clínicas, e tc .) .
• F_' peci fi car clara mente la inte rven-
ció n principal que q ue re mos te ne r e n
cue nta ""Iorando si dicha interve nció n
corresponde 3 3..'PC:ClOS clínicos d e
 pre"ención , diagnó.'t1co, diagnóstico
diferencial, pronóstico, etc.
• DeSnir de forma c.'pecífoca la interven·
ción con la que vamo.' a compararla.
• Determinar de forma precisa qué <:s·
peramo. encontrar con la intervenc.i ón
que vamos a analiz:¡r en términos de
pronó.'t ico, morbimortalidad, efectos
secundarios de fármacos, mejora en la
calidad de ,'ida, costes, elc.
Es también frecuente que a lo largo del día
nos surjan más de una pregunta que necc.,ite·
mos contc."ar y lo habitual es que disponga.
mos de poco tiempo para e llo. Es, por lo tan·
lO, importante que prioricemo., la, preguntas
de la búsqueda en runci6n de:
• El Ix:nefocio que podamos obtener para
nuc."ro paciente con su respuesta.
• La facilidad para localizar la rC!.'puc.'ta.
• La importancia que tenga la pregunta para
nuc:..'ttra fornlación .
• La prevalt:ncia de e. e problema en nuestra
práctica clínica.
La redacción de la pregunta debe ser: clara,
prcci.<a, sencilla )' única (no ddx:n exL...;r dos pre·
guntas en una, ni utilizar ff'.lscS subordinadas).
Ejemplo
Escenario 1: c.,tá en nuestra consulta un pa·
eiente de sexo masculino y de O años años de
edad , diabético tipo 2 con accidente cerebro·
"ascular (ACV) previo, que mantiene buenos
contmles de los factore., de riesgo, aunque
la media del 1. 01. en su último año es de 120
m • d I. Y sus glucemias capila res y I-IbAc l se
mantienen en rangos de buen control mela·
bólico. Su tratamiento incluye: sulfonilureas,
:ícid(, acetibalicilico (ASA) a dosis bajas, lECA
)' prava-'tatina. Hoy reingresa por un ep~odio
de accidente isc¡uémico transitorio (AJ1) )' en
, mos si sería conve~
ésta oca.,,¡Ón no." plaflt(::a
niente aument!lr la dosis de ASA par.l prevenir
un nuevo ACV, "ariar el tipo de estaona que
estamos utiliz:¡ndo pa.ra di. minuir el valor del
colesterol I.DL )' cuál c., su pmn6soco.
1. Aspecto clínico: en éste caso tenemos que
e labora.r pregu ntas sobre:
• Tratamiento
• Pronóstico
ERRNVPHGLFRVRUJ
2. Componentes:
• De la primera pregunta:
a. Pacientes ( P): en pacientes diabéticos
tipo 2 ma)'ores de 65 años con ACV
prevIo.
b . Int ervenci6n principal (J) : la dosis de
300 m ' día de ASA.
c. Int ervenci6n con la (Iue se com(Y.lra
(C): cuando se compara con dosis de
lOO m ' d ía.
d. R,:suhados (R) : previene la aparición
ele nuevos ACV.
Redacción final de la primera pregunta
En pacientes diabéticos tipo 2 mal'ore. de
65 años con ACV previo, la dosis de 300
mgldía de ASA frente a la de lOO mgldía
<previene la aparición de nuevos ACV?
• De la segunda pregunta:
a. P: en pacientes diabético., tipo 2 ma)'~
res de 65 años con ACV previo.
b. J: la adm inistración de atoo'3.<latina.
c. C: cuando se compara con dosis equi· 16
\'alentC!.' de prava"t!ltina.
d. R: reduce m a., los ni\'eles de colesterol
J.Dl_
Redacción final de la "CSl'nda pregunta
En paciente. diabético" tipc) 2 m al'ores de
65 años con ACV previo, la admini"'mci6n
de atoo'aStatioa frente a dosL, equiv,dente
de praV3staOna <reduce más los niveles de
colesterol LOI.?
• Oc la tercera pregunta:
a. P: en pacientes diabético., tipo 2 ma)'~
res de 65 año., ,:on ACV previo.
b. J: la aparición de un nuevo episodio
de ACV.
c. C: cuando )'3 c.\:Íste antecedente de
ACV previo.
d. R: cúal <:s su pronóstico.
Redacción final de la tercera pregunta
En pacientes diabéticos tipo 2 ma)'ores de
65 años con AGV previo, la aparición de un
nuevo ACV ¿cuál es su pronóstico?
209
 na de la.. consecuencia.. más imponan-
tes de la buena fo rmulación de la pregunta 's
que a panir de la misma se extraen la.. pala-
bras clclVe que permitirán con,;truir perfiles
de bú..queda adecuados para alda fuente de
información .
B. LOCAUZAR lA EVIDENCIA DISPONIBLE
EN U. UTERAT RA
Para llevar a cabo búsqueda.. que resulten fe-
cundas e muy importante formular de mane-
rn adecuada el perfil de búsqueda. y para ello
resulta necesario conocer bien como utilizar la
base de datos en el entorno de búsque:da que
tengamos accesible:.
Buscar las mejores evidencia.. para contes-
tar la pregunta, con una buena esrrategia de
búsqueda en Internet , no se: debería de tardar
más de 15 minutos. Se pueden utilizar meta-
buscador<.'li y ba..es de datos principalmente
de rc,ri!'iionc:s sislc:mática~ , inform(.'"S de ascn~
cias de e\'lIluaci6n tecnoIÓgk-J.s y publicacio-
ne. secundarias. Para una búsqueda rápida lo
más eficiente es realizarla en los resúmenc..
basados en la ,,,'idencia producido.. por otro.s.
Las rcvision ·S 5i~t:emátic3s con!'iistcn en un
16 examen sistematizado de todos los eosa)'os
existentc.., publicados y no publicados para
seleccionar aquello.. que reúnen todt,'-' lo.. re-
quisitos de calidad. Se realiza una metodolo-
gía formal )' explícita. na "ez sele:ccionados,
lo.s artícu los son sometidos a un proceso de
análisis)' síntc..is empleando técnicas de me:ta-
n :ílisis. Los resultados de la re\'isión se presen-
tan en un formato similar al de los anículos
científico.. tradicionalc.•.
1":15 publicacionL'S secundari:.s son aque-
lla.. que se dedican a revisar la.. revistas t raclí-
cionales , buscar lo m:í.,. rele""n te para la clí-
nica, re"isarlo sistemáticamente y comentarlo.
Generalmente están vinculadas a cenrros de
MBE o a organizaciones de salud reconocidas.
Estas revi_" as tienen un grupo editorial de ex-
pertos que evalúan lo.. anículos publicados )'
seleccionan los que tengan rele,'ancia dentífi-
ca )' sentido clínico. Aquellos anículos que re-
únen lo.. requisitos de ca.lidad , son resumidos
en forma c."ructurada para su publicación. A
este resumen, se agrega el comentario de un
clínico experto seleccionado por los editof<.'S.
Es decir, que ofrecen la mejor evidencia (e l ar-
ticulo) y la c.xperiencia clínica (comentario) . El
210
ERRNVPHGLFRVRUJ
ACP Journa l Club y E\~dence-Based Medicine,
son e jemplos de publicaciones secundarias.
Otros son Bandolier, con su versión en caste-
llano Bandolera, Effective Heallh Care Bulle-
tin )' Effective Clinical Practice .
Entre lo.. metabu. cadores de evidencia
dc:."acan el TRIP (Turning Rc:..carch Into Prac-
tice) , y Sumsearch
Entre la.. basc.. de datos hay que destacar
Evidencc-Based Medidne Reviews de Ovid ,
The Cochrane libraC)' Bases del NHSCRD y
HSTAT ( HeaIth Sef\'ice'ifI'echnology Assess-
menrlcxt) .
PropueNta de eSlralegla.~ de bú.~queda
Teniendo en cuenta todas esras circunsmn·
cias se recomiendan una serie de perfiles de
búsque:da, que acrúan como "fUtros metodo-
lógico." , que dehcmo.. tener en para buscar
buenas evidencias en Medline.
La búsqueda de literatura médica cien-
tíficamente sólida )' clínicamente útil se ha
com'enido en una prioridad en la esfera de la
salud . En ello, e l desarrollo de la MBE t.'S un
factor determ inante. En c:.~ t e sentido, los lla-
mados fi ltros metodológicos, una especie ele
esrratcgia de búsqueda preconfigurada , cons-
tituyen excelentes herramienta.., tanto para
clínicos como para bibliotecario.. orientados a
la atención ele los pacientc.•.
En el enl<)rno de una base de datos e lec-
trónica, un filtro metodológico c.. básicamen-
te una estrategia de búsqueda constituida por
combinaciones de términos o elt.-scriptores
secundarios rcl:tcionadns entre sí que, en con·
junto con el término o descript.or principal que
se dc..ea buscar, permite la recuperación de in-
fonnación con un alto grado de peninencia .
Son herramienta. CU)'tl objetiYo principal
es atenuar e:1 efecto neg;.tivo causado por e l
cxcc:..o de información en Ia.< ba.5c:.. de datos
bibliográfica.<, reducir a l mínimo la obtención
ele información superflua o redundante así
como ele\'lIr el nh'el de especificidad o sert..i-
bilidad de la búsqueda a l m:í.ximo posible.
Desde un inicio, los fi ltros metodológicos
estU\~eron íntimamente ligados al desarrollo
de la MBE. A partir de 199 ,el Departamento
de Epidemiología Clín ica )' Bioc:."adística de la
niversidad de McMa."eren On ta rio (Canadá)
inició la publicación de una se:rie de aníeulos
sobre la utilización de mejores t.'Strategias de
búsqueda en Medline pal"~ la obteoción de
evidencia., sobre la etiología, el diagnó"ico, la
[empta y el pronóMico de las enfermedades.
l:L, cstratcgias prcconfigurada." creadas
por Annc McKibbon, Brian Haynes y sus co·
laboradorcs, se dcsarrolla.ron con PO$tcrio.
ricbd para idemificar artículos de rcvisión )'
rc\'isioncs sl.-ttemáricas de eru;a)'os aJeatorios
controlados, pam otras bascs dc datos, con
resu h ado$ posiri'\'o.s y tanlhién , en menor nle-
did3, ncgalhros.
el diagnó$!Íco, el tra[:lmiento )' d pronóstico
de las enfer medade.,., a panir de los filtros me-
todológicos propue."os por Ha)'ncs, MeKib-
bon )' sus colaboradores.
"05
E.. filuos m e[Odológicos han. ido teni-
dos cn cucnca por la ational Library of Me-
dicine en uno de su., en tornos de búsqueda
mi~ populare." PubMed, en la opción Clínica1
Qucries aec,-,;ible bajo el epígrafe PubMed Ser-
vices_ A [ravé. de esta opción se pueden hacer
[:1010 búsquedas sensiblcs como específicas

L.. aplicación má., exitosa dc los fil[re",
mctodológicos puedc observarse en l'ub Med ,
g racias a una b erramienta para la búsqueda de
información o ricntada hacia la práctica clínica
que $e denomina Cliniclll Q u eries.
Clin leal Q u crles es un mOtor de búsquc·
da e.'pccializado, dirigido a médicos clínicos,
que permite rccuperar en PubMed los anícu ·
10 ' más relevantes en relación con la e tiología,
así como b úsqucdas de rc\'isiones sis[emá-
tica..¡, o sea que perm itan cncontra_f un buen
número de artículos, pero que sean los que
rcalmentc responden a la., necesidades. Esta
posibilidad resulta muy adecuada para llevar
a cabo búsquedas cn Mcd li ne. Pcm dc todos
modos la consu lta dc ba".,; dc datos ccn tradas
cn la MBE es obligada si qucremos busca r las
mejores c"idcnci:3S.

Ta b la 16-1 . Fllllos me todológicos pa la la búsq ueda d e informac ión basad a en ev id encias en

PubMed .10

Opt imizada Sell5lblUdad I

Categor ía PubMed equivalente
para e~pec16c1dad

"randomizcd controllcd trial" [I'"I"YP] OR "drug 16

Sensibilidad 99% / % thempy- (SH] OR "thcrapeu tic usc" [SH: 0-
Terapia EXP ] OR "ra ndom ·" (WORD I
(double [WORD I AN O blind · (WORO J) OR
Especificidad 5 %/ 9 %
placebo [WORD I
"scn-,itivity and specificit)'" (MESH ] OR - sens;-
Sensibilidad 92% / 3% rh'it)'" (WORO ] OR - diagnosis' (SH ( OR -diag-
Diagnóstico n"'tic usc- [SH J OR -specificiry" [WORO I
"scnsitiviry and spccificity" (MESH I OR ( - pre-
E.'pccificidad 55% / 911%
dicti\'e" (WOROI AND "valuc ·- [WORDJ)
"cohort studie," [MESH I OR " risk- [MESH ] OR
("odds" [WORD] AND "ratio· " [WORD )) OR
Sensibilidad 112% / 0% ("rclativc" [WORD J AND "risk" IWORDJ) OR
Etiología "case control· " (WORD ] OR casc-<:ontrol s tu-
dies (MESH]
"case-<:ontrol ,tudies" (MH :NOEXPJ OR - cn..
E.'pc:cificidad 0% / 911%
hort studies' (MH :NOEXPJ
"incidencc:" [ME.'iH] OR - monaliry- [MESH I
OR "follow-up studie.'· (MESH I OR - morta-
Sensibilidad 92% / 3%
lit)" (SH] OR p rognos· [WORDI OR p rcdict+
Pronóstico [WORD] QR Cflurse (WO RD]
prognn:;i$ (MH :NOEX I' ] ()R - sur"ival anal)'sis-
E.'pecificiclad 9 % / 97%
(MH: OEXpl

211
ERRNVPHGLFRVRUJ
 El acceso al Clinica/ Que,.ies puede realizar-
se desde la barra laternl del menú de PubMed.
Permite relacionar los términos principak-s que
desea recuperar con CU:lIro categorías de esru-
dios o mlros: terapéutica (tbe,.apy , sek-cciona-
da por defeC1o) , diagnóstico (ditll(lwsis), etio-
logía (eti%gy) y pronóstico (progllosis).
Ademá.., proporciona mm... dos c:uegol"Ía..
o filtros: sensibilidad (sellsitiuÍ/y) ye..pecifici-
dad (speciflcity , seleccionada por defe<:IO) . La
primera permite recuperar un buen número
de anículo.. rek-\'3nte.., al precio de recuperar
otros artículos con mayor o menor grado de
peflinencia con respecto al lema central de
la búsqueda. La segunda, mucho má.. precisa,
facilila la recuperación de una menor ca nti-
dad de aflículos, pero con un alto grado dc
peflinencia.
n investigador que intenra recuperar el
mayor número de artícu los rele\'a ntes sobre la
e tiología del cáncer de mama , só lo dehcrá le-
clear "breasl callcer" en la barra de búsqueda..
del Clínica/ Queries, se leccionar la categoría
eti%gy y enfatizar sellsiliuit)'.
Si a un médico le interesa, por ejemplo,
conocer los más modernos procedimientos le-
16 rapéuticos efectiyos contra e l cáncer de mama,
con el propósito de utilizar alguno de ello.. en
sus pacient<.'S, empleará la misma cstratc.'gÍa de
búsqueda anterior, pero seleccionará la catego-
ría Iberapy )' e l énfa.,L. lo hará en specificÍl)'.
De igual forma , un epidemiólogo que in-
\'e..riga desde el puntO de vista epidemiológico
una enfermedad que incide sohre una deter-
minado grupo pobl:!cional, deherá conside-
rar la categoría eli%g)' con cua.lquier tipo
de énfasis; un t:s pecialL.ra en oncología que
pretenda analizar los índices de supervivencia
publicados sohre un determinado lipo de neo-
plasia, seleccionará la categoría prognosis, a..í
ohtendrá la mayor cantidad de registros per-
tincnte~ .
Para llevar a caho búsqu(.'t:la.. que resulten
fecundas es muy imporr::mLe formular de ma-
nera adecuada e l perfil de blísqueda , Y para
ello resulta necesario conocer bien como utili-
zar la base de datos en el entorno de búsque-
da que tengamo.. accesible ,
Con la ayuda de estrategia., de búsqueda,
que inclu)'en descriptores, limitadores )' ope-
radores booleanos diseñ.ados y validados por
especialL.ra." la recuperación de anículos re-
212
ERRNVPHGLFRVRUJ
leV'.mtes sobre lfatamienlO, pronóstico, etio-
logía y diagnóstico en esta base de datos es
relati\'ameme rápida y sencilla.
Dónde y cómo bu...car la Información
El sector sa.1ud, y en panicular la medicina, vie-
ne atravesando en los ú ltimos años una crisis
imporrame relacionada con el desequilibrio
existeme entre la producción de nue\'os cono-
cimientos en el campo de la s:tlud )' la.. habili-
dade.. nece..arias para mane ja r esta a,'alancha
de información que e.'os nuevos conocimien-
tos prm'0C3. E.'lUdios realizados en Holanda
y Estados Unidos de América (E l ) sugieren
que el 30\\1 a 40\\1 de los pacientes no recibe
el cuidado apropiado , fundamemado en las
e\~dencias dL.ponibles.
La bÚ"<Jueda rradiciona.1 de soluciones a
la.. incenidumbre.. clínicas ha recaído en li-
bros y manuales que han dejado mue.""'.! de
sus limitadon s (al menos en formato papel)
para incorporar con la aClu.'llidad suficiente,
el conocimiento científico más reciente. Entre
otras razone.. porque suele haber un impor-
tante dcsfa..e enrre los de..cubrimientos cien-
tífico, y la edición del libro. La mayoría de lo
libros cuando se edi tan tienen )'3 a lgunas reco-
mendaciones obsoletas.
Acofl3r el tiempo entre la investigación
médica )' la implementación de los avanccs
es una preocupación general. Iin un anículo
publicado en JAMA, se demostró que una de
la.. causa.. m ás imponantes del retraso en 1:1
adopción de un nue\'o tratamientn, e.. la dis-
crepancia entre los expertos, En ese estudio
se informa que tra.,eu rrieron m:i.. de 15 años
de..de que apareció por primera vez la reco-
mendación sobre el tratamiento del infano
agudo de miocardio mediante la fibrinolisis ,
un L"'.!tamiento que eonlle\'a una imponante
disminución de morta.lidad en eSte tipo de pa-
cientes y su aplicación.
El clínico puede para mantener actualiza-
do..~ sus conoci nli cnto~, huscar la información
científica vigente en las gl".lndes hases de datCls
bibliogr:ífica.. , la., cuale.. se nutren de las pu-
blicaciones periódica.. mundiales en las que se
reflejan )' difunden los resultados de la investi-
gación hiomédica ,
En la aC1ualidad e.. posible a tla\.és de In-
ternet acceder a esa.' ba..es documentales por
medio de la int enaz de Pubmed o Embase,
Alrededor de 2.0()().()()() de artículos se publi. Tabla 16-2. Tipo de p regunla y tipo de estudio
can anualmente en unas 2().OOO revistas. Se pata res ponderla.
complica más la mrea si se pretende obtener
información de utilidad práctica basada en Pregunta npo de otudlo
la evidencia científica. En lo . grandes reper· Diagnóstico Estudio tras"ersal
torios bibliográficos está toda la producción Revisió n sistematica
•
cien tífica, independientcmente de su diseño, Guía de practica clínica
resu ltados u objeti\'os . « ;pe;)
Manejar esta información para buscar una
Etiología Estudios de cohonc:..
respuesta a una pregunta clíniea «:suha dificil
Estudio de ca~os y
(:specialmente por falta de conocimiento.. en
controlc:..
la metodología de recuperación bibliogr:ífica,
Revisión sistemática
dificuhades en el p Lanteamiento del problema CiPC
)' sobre todo por falta de tiempo. Shanefield
calcu la que un médico precisaría leer 20 aní· Pronóstico Estudio.. de cohortes-
culos diarios para mantenerse actua lizado. sobrevida
Revi.~ión sL"emática

¿Cómo bailar una opción basada en las me- Ci PC

jores pruebas conocidas para un problema Intc.nrcnción Ensa)'o clínico con
o proceso 3.~l~tencial concrc:lo? • ••
as'gnac.on aleatoria r
l.a da,"e en e<le proceso radica en d empleo controlado
de metodología. La calidad de la informaci6n Revisión sL.temática
recuperada y e l tiempo empicado en ello, son [¡pe;
direcmmente p roporcionales al empleo de un
método c:..pc:cífico y sistematico. Sin metodolo· Frecuencia Estudios de cohoncs
gía, e l clínico puede perder tiempo y ,'Sfuer.f.o Estudio trasversal
en una húsqueda c:..téril que no despeje su in· Rcvi... ¡ón sLt.itc:mática 16
certidumbre, que no conK'Ste a sus pregumas. GPC

¿Cómo un clínico puede e:ncontrar rc:.~­
puestas flable.~ y preci,,3.' a la" preguntas
que le "urjan en "U consulta?
Como lo acabamos de '·er el primer paso e:n la
hlÍ.'iqueda de: rc:.'puc:..tas con sL"e en transfor·
mar el prohlema que se nos plantea en e l cui·
dado dd paciente en una pregunta clínica, de
forma que queden bien determinado.. )' dife-
renciados ln..; sujc=to:", las intervenciones actua·
lc:.., las p ropuestas y los resultados posibles.
1_'1 p regunta puede referirse al \'3lor de
distintos test diagnósticos , a l pronóstico de
enfe rmedad o a los heneficios o riesgos de las
distinta.. opeiones terapéuticas que se pueden
emplear en esa situación.
El tipo de recurso que mas nos conviene
utilizar dependerá del Lipo de pregunta plan.
teada r del tiempo que dispongamos .
Estrategia de bú.'que:da
Siempre es útil iniciar nuestra búsqueda con
la ele:cción de las palabras cla,·e! de:scriptores
(términos MeSH) que configu ren el perfi l de
búsqueda y faciliten la exploración de las fuen-
tes de información .
Para el lo podemos utilizar MeSH Dataha~e
de PubMed (su funcionamiento está descri to
con detalle en el manual de l'ubMed).
A parti r de aquí, en función del ciempo dis-
ponible y de los conocimientos que el clínico
tenga sobre búsqueda. recupef"dción )' evalua-
ción de la info rmación científica, exL.ten dos
posibilidades :
Prl.mera: buscar la información científica ace r-
ca del tema en la.. bases de datos bib1iogr:i6cas
y evaluarla hasta depu rar la evidencia que se
desprenda de la misma . Lo que implica seguir
los siguientes pa..o~ :
• Determinación del problema.
• Transformación del problema en pregunta
de indagación .
• Elección de dc.Kriptores, operadores
booleanos, tlltf(lS metodológicos)' limita-
dores: selecc.i ón previa del tipo anÍ<:ulos
que se evaluarán.

213
ERRNVPHGLFRVRUJ
 • Acce. o a una huena ba. e de dato., hiblio·
gráficos
• Realización de la búsqueda.
• Recuperación de los documentos.
• Ewluación crítica de los m ismos.
• Síntesis de la información.
• Resoluc.ión escenario clínico.
Segunda: acceder a fuentes que ya ha)'3n rea·
lizado este proceso y ofrco.lC3n la información
revisada y catalogada desde el punto de v~ta
de la evielenc.ia (puhlicac.iones filtrada.,) :
• Determinación del problema.
• Transformación del prohlema en pregunta
clínica.
• Elección de descriptores .
• Ac:ccso a publicac.iones de síntesis basada.,
en la evidencia, ba.,es de (; pe, revL,ione.,
sistemáticas, Agencias de Evaluación ele
Tecnología (AETS) revl't3..' secundarias o
de:: re. úmcne.... , entre otro .
• Realización de la busqueda.
• Recuperació n de los documentos.
• Comparación con el contexto propio.
• Resoluc.ión escenario clínico.
16
¿Cu á ndo elegir una alternativa u otra? In·
dL,cutiblemente, la segunda es la ruta m ás coro
ta y cenera, aunque no siempre hay revi.,ione.,
sobre el tema que se está tratando , por lo que
en c.'os =,os habría que recurrir a generar la
e"idencia, si c., posible. Esto requiere conoci·
mientos especificos sobre busqueda, ewlua·
ción y síntc.,is de la literatura.
b alt.ernatiV".. de inic.iar la búsqueda por
fuente., muy elaboradas y preparadas para r(.'S·
poneler preguntas en el lugar de consulta re·
quiere menos formación en lectura c rítica y e.'
menos costosa en tiempo.
Es por eSlo el importante auge de publica·
ciones de síntesis finalc., o intcgJ'adoras (que
en nuestro c.'quema (labia 16-3) situamoS al
ni\'e1 de las G PC) en apoyo a la., deci. iones en
con. ulta .
Si elegimos la segunda opción para re.,ol·
\'er nucstr'..s duda! no será necesario ningún
Tabla 16·3.
UTERAl RA INTEGRADORA:
Menor tiempo requerido -GPC y rc:vl,ionc:s sistemática.,
- Anícul()l; originales
214
ERRNVPHGLFRVRUJ
proceso adicional de an:ílisi. de la informa·
c.ión recuperada. Este análisl, debe hacerse
previamenle seleccionando las fuente:s fiables
por su rigor en la metodología de e1a!>oración
de sus documentos v• su acrualización.
Si hemos elegido la primera opeiÓn. una
vez rec uperada la información, hay que reali·
zar un an:íJbis crítico de la misma. E.,te análisis
nos permitirá c.",duir aquellos an'óculos de duo
dosa calidad científiea
Ba",,, de dato" para encontrar las melorc..~
",'¡dencla..
Además de Medline, hoy día c."án disponi.
hles ot .... s hases de d:lIos en las que se pue·
de encontrar excelente información. Algunas
de ella., son base., de datos más tradicionales.
Olras han sido espc ialmente construidas a
panir del surgimiento del movimiento la MBE
(figura 16·1):
Cancer Uterarure in PubMed }' Cancer Cli·
nkal Trials son algunas de la., basc., de dalClS
y rec ursos sobre cincer del National Cancer
1n."lIUle, del ational Institute., of Health de
los E A.
l>-.tuhase of Abstracr:; of Re\'ie,, _ of Effec·
ti"enes" ( DARE), una iniciatiw del Nalional
Health Servicc británico, ce ntralizada en la
llnivestiy of York .
HSTAT una base de datos de recursos sobre
' '3 loración de _,ervicio., )' lecnología de salud de
la Nationall.ibrnf)' of Medicine de loS EllA.
El centro Cochrane Iberomaericano da ac-
ceso a información sobre la Colaboración y la
Bibliotcca c.:ochrnne. Para acceder" ella por
Internet se puede conectar a través de varias
direccionc.,. Para el uso de la Bibliotcca Co-
chrane puede ser de utilidad la guía que pro-
porciona c:I portal de recursos Fi..'terra.
CATS: MBE. Se t ..... ta de un listado de do-
c umentos agrupados por especialidades que
ha sido ewluados críticamente. Cada uno re·
coge: la pregunta clínica c..pc:cífica, la búsque-
da bibliográfica realizada , el anículo ek-gido
y wlorado segun la calidad y, por último, el
Mayor g ..... do de utilidad
 l.o caUzar Lil cramra
Integradora : G f'C y RS

'. I E>:ISIC
CO ntCS l ar a fualizada
prcgu oCl de caUdad

.lio lcal Evide nce

R. .o crhaoe TRI I' Dalah3s e
R. DA RE l' uhAl ed
Re Isión de agencia Co chrane Uhrat}'
E'~l lu ad o ra de lecnolog!3

.I
y no p rec ~a
va lo raciÓn
crfl ica
16
o

Me dUnc (usar Co ha ne (ensayos Tienen I1Iltos de

Cli nical Que tics) ¡¡nieos) f~cil accc.<o

Ha. q ue im l)OrClr
. 1 AHI.
f. ~1 8A E I1 hro$ de diff iI
(f.n ferme rla) acceso

Figura 16· 1. Algol itmo para léalizal una búsqueda con las bases de delos dlsponibl s.

<c.,u m e n d e los rc.,u ltad os e n términos clín i·
cam e nte e nt e n d ibles.
SUMScarch. Es un p ortal respa ldado po r
el IJ nivers ity o( TeX3$ Healt h Scien ce Ce nte r
(San An to n io, lcxas) , e n el cual desde un
solo e nto rno d e b úsqueda se e ncu e nt ra n
evide n cia.., e n basl.'s de d atos co m o Mcdline ,
Datab ase o( Reviews o Effecti,'e ness (DARE) )'
ntms recursos. El nbjelivo d e S I)MSearch es
selec 'io n ar la., fue ntes m :ís apmpiad as para
la p regu nta q u e se le fo rmu le, da rle a c." a la
form a adecu ada segu n la (uente , m o d ificarla si
se e n c uentra dem asiada o p oca in fo rmación ,
y dar com o respuesta e n una sola pan CIlla los
resu lCld os. La ad aptació n al españo l está reali-
zada por Rafae l Bl".lvn.
Evldence-Ba~ ed Medicine_ (bttp://ebm.
bmjjou rnals.c n m l) n a de la revis ta..' dc l gru-
p o de Brilish Medica l jou rna l d edicada a la
MBE.
Evldcnce-based h ealth careo Existe una
versió n e n e"pa ñ nl, y se p u e d e acced e r a s u s

215
ERRNVPHGLFRVRUJ
 contenidos a través del acceso a la Bihlioteca
Cochrane.
BESTBETs: BEst Evidence Topie. Ofrece
resúmene. de temas evaluados críticamente
siguiendo la metodología de la medicina basa·
da en la e\~dencia .
National Guidellne Clearlnghouse, es
una p:ígina que ofrece acceso a guías clínica..
prácticas basadas en la e\'idencia y a otro mate-
ria l relacionado. Se puede hacer la suscripci6n
per:<onal }' (!s una excelente fuente de GPC ac-
tualizadas.
La Cochrane Lihrary, permite el acceso
a COChl"dne DataJ:ydse of Systematic Revie\Vs
(CDRS), Databas<: of Ahstmc ... of Re\~e\ s of
Effectiveness (DARE), Cochrane Comrolled
Trial. Register (CCTR) , NHS Economic Evalua·
tion Databas<: (N HSEED) y Heah.h Tec.hnoIOb,)'
Asse..ment Databa..e ( HTA) .
La Cochrane Libmry Plus en español es la
primera edici6n de La Cochrane Library reali-
zada por lJpdate Software en un idioma dL.-
rinto al inglés. Esta edición , coordinada por
Infoglohal Supon, comiene la traducción al
español de re\~sio nes si. temáticas completa..
y de otro.. documento. rele\'3ntc.. a lo.. que
16 se puede accede r a través de una imedaz en
es pañol. Esta versión tamhién incluye la ver-
sión original completa en inglés de la Cochra·
ne librar)' para asegurar que la información
más reciente c..rá siempre dL.ponible para los
usuanos.
Si no se dispone de acceso a ninguna de
las dos anteriorc.., se puede hacer la húsque-
da secuencialmemc, primem en Abstract. of
Cochrane Daraba..e of Sw;tematic
•
Revie\Vs
(CDS R).
1.3 C<Jlaboraei6n Coc.hranc es una orga·
ni.z ación de ámbi to mundial, con el objetivo
de rC"dlizar revL.ionc.. sistemáticas sobre la
efectividad de la.. inten'Cnciones terapéutica..,
pre,'enrivas y rehahilitadoras en toda., las (,~­
peciaJidades médicas. El Centro Cochranc Ihe-
roameric:mo actualmeme en el Hospital de la
Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, está tradu·
ciendo al castellano estas revisiones sistemáti-
cas. Lo.. ahstraets son gratui tos. El documentn
completo precisa suscripción, aunque varios
de ellos, inclu.• o traducidos son de lihre ac-
cc..o estando publicados en diver:<a.. rcvL..3.S.
En el Cluh Atheneum con suscripción gratuita
se puede tener 3CCC.'O en su sala de lecturas a
216
ERRNVPHGLFRVRUJ
alguno.. resúmenes completos en español. En
Fisterrn hay una guia de uso en español de la
Cochrane Librarv•
, ,
C. EVAWACION CRITIC-\ DE LA VALIDEZ
DE LA EVIDENCIA , S IMPACTO Y APLI-
CABILIDAD.
Pa.ra lograr los objet ivos de la práctica ba..ada
en la evidencia , la naturaleza de la evidencia
y el método para su obtención c..dn imima-
mente relacionados. La relación entre el aV"dn-
ce del método y la aceptación de la verdad se
hace indispensahle a través de importames
conceptos como el de validez, confiabilidad ,
comrol de sesgos, la antecedencia y otms as-
pectos igualmente importan tes.
La tra."endencia que se da a la calidad
de la e,'idenci" se puede consider:ll' como e l
cambio histórico en el campo de la medicina
clinica, la exigencia y el a\'3nce en el método,
como señal de su progreso y madurez.
l,Jn estudio es válido si la forma en que ha
sido diseñado y rC"dlizado hacc que los resul-
tado.." no estén sesgados, es decir, nos da una
~ve('dadera" estimación de la eficacia clínica.
E,. de gran U[ilidad el Critical Appraisal Ski-
lis Pmgramme Español. (Pmgra.ma de Lectu-
ra Crítica CASPe). En la actualidad se puede
acceder a diversos documentos o guía.5 para
\~llorar críticamente los ankulos según st.",n
ensayos clínicos, rcvi'iiones sistemática!", días·
nó.~tico o evaluación económica. Este material
ha sido desarrollado por el equipo de \,.ASP en
Oxfnrd , adaptado y cmducido por e l equipo
CASP espa.ñol. Tamhién con este mismo fin se
cuenra con se r's Guides 1'0 Evidence·Ba..ed
Practiee del Centre for I'\(.",lth E\~dence The
\.-entre for Health E\~dence (CHE) es una ini-
ciati\'a multidisciplinaria con panicipación de
universidades. organiZ:lciones de salud r aso-
ciacion(,~ profesionales. El CHE, encargado
de ofrecer formación , con..ultoría, y práctica
en MBE. La dirección electrónica para consu l-
tar las guías c.~: hup:!. , ~'w. cche .ne t!main.asp
(2005 Centre for Health Evidence. Site IaSt up-
dated: Octohcr 06, 200- .)
El proceso de evaluación critica est:i des-
crito en una serie de :tnículos denominados
genéricamente como los • ser's guides" .- ,
( 11 ) en los que se detalla cómo debe ser c... e
procedimiento en fun ciÓn del tipo de estudio
(tratamiento, diagnóstico, etc.)
 Aunque cada tipo de e. mdio contempla
algunas cuestiones cs¡x-cíficas, ha}' tres g ran·
des pregunta.. que debe supera.r todo arúcu lo
sometido a cva luación crítica:
1. ¿Cuales son los hallazgos principales?
(Mensa je del artículo) .
2. ¿Se just ifican la.. conclusioncs con la mc[O·
dología cmplcada? (Validez) .
3. ¿En qué medida son aplicahles a mis pa·
cientes? ( tilidad).
En dc6nit;'"" en este apartado ~ re,'L.a la
meuX!()logía del estudio en cucstión , cómo se
seleccionaron los p'a cientcs, si éstos culminaron
el esrudio }' si fueron tratados homogént:amente
yen el grupo al que fueron ,,-.ignado.., etc.
7. A~PEC1'OS ESENC IALES I)ARA
EVAL Aa LA VAUDEZ DE N ES1'UDIO SO-
BRE PR EBAS DIAGNÓS'l'lCAS.
1, Comparación Independiente y ciega con
una prueba de referencia,
Esto quiere deci r que los resultados de una
prueha no condicionen con la realización de
la otra (independiente) y que la interpretación
de cada una de la.. prueba.. se haya hecho des ·
conociendo los re-,ultados de la otra (ciega) .
Si la interpretación de una prueba se hace
conociendo el resultado de la otl".I, es imposi·
ble descanar la presencia de sesgll.• en la mis·
ma, Estamos ante lo que denominamos sesgos
de sospecha diagnóstica.,
2, "-.pcctro adecuado de pacientes en cl
estudio,
Ca..i cualquier prueba diagnóstica diferencia
entre persona.. ahsolu tamente libres de una
enfermedad >' persona.. con un estadio muy
evolucionado de l:t misma.
Las pruebas diagnósticas son de mayor uti·
Iidad cuanto más precozmente puedan identi·
6car o d<.-,;c3l1ar la presencia dc una alte.r ación.
Por tanto, debe exigirse que lo.. estudios de ,'a·
Iidez de una nue~ prueba diagn6...tica se reali·
cen en una muc..tra lo mi.. amplia posible.
Una muestl".l que inclu}':t desde personas
sanas para esa enfermedad hasta personas con
una alte ración se''Cfa. Sólo a..í se dispone de in·
formación su6ciente sobre el comp<lI1amiento
de una prueba diagnóstica , e,'¡tando sesgos,
ERRNVPHGLFRVRUJ
ASPECTOS ADICIONALES PARA ANAUZAR
VALIDEZ INTERNA
3, lInf1uyó cl res ultado de la prueba en es-
tudio en la aplleaclón dcl estándar de oro?
Cuando ocurre c..to, se produce un sesgo en
la interpretació n de los resu ltados, E.. neeesa·
rio para evaluar ~lide2 que amlY.ls pruebas se
hagan en [Odos lo.. casos.
4, Adecuada descripción de la prueba a es-
tudio para permjúr su reproduclbilldad,
E..te aspecto es importante para posterio r-
mente eV".Iluar la aplicabilidad de la prueba
en c:I entorno clínico del lector, su reprodu·
cibílidacJ .
Aspectos que deben figurar en un artículo
sobre e,'aluación de un:t prueha diagnóstica:
• Preparación dc:l paciente,
• En trenamiento del profc..ional ,
• Va riabílicJad intel'ohsen",dor en pruebas
que requieren una interpretación (p. ej.,
prueba.. de imagen, datos de cxamen ti.i·
co, entre otras).
• Descripción detallada de cómo se r<.-aliza la
prueba (p. ej. , ¿cu'.Ínto tiempo dehe estar
la. angre en contacto con la tira reacti,,,, en
un nue"o dL.po..itivo que mide glucemia 16
capilar?).
F_"a información caracteriza la prueba y
permite decidir sohre ~¡ e~ adecuado adoptarla
para nm."$tros pacientes )' en nuest.ro medio .
5. Ba.'ie.~
para e5tablecer s i un estudio $0-
bre pruebas dlagoó"úea.5 aporta resultados
clínicamente Importantes.
a. Se comunican los cocientes de probabi-
lidad (CP) o datos suficientes para calcu-
larlos:
Cociente de proba- Codente de proba-
bilidad po-~Iúvo bilidad negativo
, , , ,
Indica cuanto ma.. Indica cuanto mas
probable es un re· probahle es un re-
sultado po~ili-vo en sultado negaLivo en
los enfermos que loS enfcrmos que
en los no enfermos. en lo.. no enfermos.
E.. descable que sca Es deseable que s<.'3
mayor que 1. menor que 1.
Cada "e2 es m a.. frecuente que los CP
(también llamados razón de verosimi litud o
217
 "likelihood ratio-) se informen en los artícu-
lo.. sobre pruebas diagnósticas. Si no es así, se
puedeo calcular de forma sencilla.
Se necesita coooce r los resultados de
ambas pruebas , coo los que con. truimo.. (si
el resultado es SI ¡ O) una tahla 2 x 2 (tabla
16- ) .
Tabla 16-4. Relación en lre el resultado de una
prueba diagnóstica y la preSéncia o ausencia de
una enfermedad.
Resultado Verdadero d1agnó5t1eo
de la prueba Enfermo Sano
Verdaderos Falsm
positivos posiri\rn.~
Positivo
a = (\11') = b = ( FP) =
135 38
FaL.o.. Verdade:ros
ne:gath-os negativos
Ne:gativo
c = (FN) = d=(VN) =
356 361
C;oo ello se: puede calcu lar:
16
• 1.:l sensibilidad: 27, 5% a 5% de 10.. pa-
cientes con la enfe:rmedad X no serian
diagnosticados.
• I.a especificidad: 90, - %, en muy pocos
casos se producen falsos positivos en el
diagnóstico clínico de X.
• I.a probabilidad de tener X si el diagnósti-
co clínico de sospecha es positivo (Valor
pred1ctivo poslth-o, VPP) 78%.
• la prohahilidad de no tener X si e l diagnós-
tico clínico de sospecha s negati,·o (Valor
predictivo negativo VPN) 50,3%. Casi un
50% de los diagn6sticm de sospecha nega-
tivos para X, lo presentaban .
n diagnóstico clínico de . ospecba positi-
vo (Y.lra X fue 2,8 (C;P+ ) ,"Cees más fT<.'CUente
en personas con la enfermedad que en per-
sonas sin ella. Cuanto mayor ele 1 sca el CP +
(o menor ele 1 el CI'-), mayor la utilidad de la
prueba.
b. Precisión de Io.~ resultados
Un estudio que ao.aliza una muestra de la po-
blación, obtiene resultados de lo que ocurre
en esa muc.'Lra. Pero por lo general, tanto al
218
ERRNVPHGLFRVRUJ
i",-estigador como al lector le interesa aproxi-
marse al conocimiento de lo que oeurre en la
población , en otros pacientes similares a los
estudiados pero no lo . mismos, el proct."So
que nos permite a partir de los dat.os de una
muestra aproximarnos al cooocimiento de la
rt.'<Ilidad se denomina illjerellcia.
Cuanto mi. estrecho t."S el intervalo de
confianza, ma)-or c.. la precl.i6n con la
que se c.'lima el efecto en la población.
lnler,-al" de confianza es el interv-."o
dentro del que se enCUentra la ve rdader:t mag-
nitud del efecto (nunca conocida exactamen-
te) con un grado prefi jado ele seguridad. A
menudo se habla de - intervalo de conf13nza al
95%- (o "límitc., de confianza al 95%"). Quiere
elecir <lue dentro de c.'e intervalo se encoDlra-
ría el ,'erdadero valor del c(ecto en el 95% los
='0.'1. O también podemos exprc.,arto como
que tenemos una seguridad del 95% de que e l
verdadero valor estará entre los límites de ese
inten'lllo. Cuanto más estrecho el inten'alo de
confianza, mayor c.' la precisión con la que se
estima e l efecto en la población.
8.
BASES PARA ESTABLECER
SI U ES1' 010 SOBRE PR EBAS DIAGNÓS"
TlCAS APOIO'A RESULTADOS APuC>\SLES EN
MIS PACIENTES_
AnaliZ3mos la vallde:z externa, la generabl-
lIdad de los resultados de: un c.'lUdio sobre
prueba.. diagnósticas que consideramos váli-
do y con resultados clínicamente relevantes,
Para cl lo , dcbemos considerar los siguientes
aspectos:
L La prueba en estudio pue:de: re:produ-
clr5c e: Interprc:larse con garanlía.~ e:n c1
medio.
• De acuerdo con los aspectos de V'.tlidez in-
terna , debemos considerar si los medios,
entrenamienlO, tiempo, etc, de que dL,po-
nemos permiren e:sto en nuesrra pr:icrit.-a
2_ Aplicabilidad de: la prueba al paciente.
• En relación a las molestias que la prueba
causa o si cI rendimiento de la prueba
cambia en diferentes estadios dc la enfer-
mc:dad .
3. El tratamiento p rc!Krlto ~e modificaría
por el resultado de la prueba.
• El umbral de d ecisión de cada p rueb a
d i agnó~1.i ca es d ife re nte. El clín ico ¿m o d io
ficaría su actuació n a nte el resu ltad o d e la
prueba? En much os casos, esto n o es así.
4. l EI re~ultado de la prueba produciría
be.neflcio al paciente?
• Si los d atos ap o n ad os por una p rue b a n o
conduce n a cambio.. e n el tra tam iento o
m a ne jo d el p aciente q ue m ejore n s u p ro·
nóstico, n o se justi fica s u a p licación e n la
m ayoría de lo.. casos.
Com o resume n podem os señ alar:
• La.. n uevas pruebas diagnósricas d e be n ser
validadas e n esrud ios que la. compare n
con prue b a.. d e refere ncia (pat ró n oro) e n
u n espect ro d e p acient es a m p lio.
• ing una prueb a d iagnóst ica presen ra una
segurid ad d el 100% (suelen ocurrir rt!s u l·
tados faL",. positi>'os / falsos n egat ;'·os).
• Una p rue b a d iagn(),¡rica c.. válida s i detecta
muchos casos con la a lteración buscada (sen.
sib ilidad alta) exclu)'t! a muchos <-"lISOS si n la
a lteración (especificid ad alta), el resul tad o
p o..it ivQ p rese n ta una alta p rob abilidad de
presencia de la alteración (\'3Ior p rcd ictivo
po..it ;"o alto) y el resultad Q neg.'1ti\.o p re·
scnta una a lta p rob abilidad d e la au sen cia
de la alteración (\'alor pr<.-d ictivo negarivo) .
• l.a m e jor me d ida d e la u t ilid ad de una
prueba d iagnóstica es e l cocie nte de p ro·
b ab il id ad .
9. A S PECTOS ESENC. IALES I'ARA
EVAI. AR L>\ VALIDEZ Di; N AKTic. LO
S08RE TRATAMt ENTO
• lSon val.ldos los resuJtados de este estu·
d .lo de s obre tratamic.nto?
Criterios primarios
• ¿I.a asignación d e los pacie ntes a l trata·
mie nto se con asig nación a leato ria?
• ¿I.a a..ig n ació n alea toria se rea lizó d e foro
m a e nma..carada?, c.. deci r, '-.e ocultó la
asign ación a los g ru pos?
• ¿Se ha n te n ído en cuen!:. ad ecu adam e nte
todos los fYdcie.ntcs inclu idos e n el c.,tudio?
ERRNVPHGLFRVRUJ
• ¿Fu e ro n a n a lizad os e n los g ru po. a los q u e
se Ic.. asign o e n la dL,tribución aleato ria?
Aná lisb por inte nción d e t ratar.
C rite rios Secundarlos
• ¿Fuero n los pacie ntes, m é d icos y p erson al
e \'aluador d e los resul tados estudio "cie·
gos" co n respecto al tra ta miento ad m in is·
trado? En un ECA, lo., fYdcientes (si m p le
ciego) o los pacie ntes y los investigadores
(dob le ciego) n o sab e n qué tratam ieoto re ·
cibe n y/o da n . Esto ,,,'iu Ins sesgos
• Apane d e la inte n 'e nción experim e nta l,
¿se t ra tó a los g rupos de la m b m a fo rma?
Se d e be n d e termina r la., <-"Oi n te n 'e n cion es
-int er"en ciclOes d is tin tas d e l trata m iento
e n estud io q ue se aplican de m a n e ra e n
forma d ife re nte a los g ru pos d e tratam ien·
to y control- y e n q u e m e d id a afectar an al
resul tado.
lC uále~ han ~Ido los rcsultado~?
• ¿Cuál e.. la m ag n it ud d e l erocto?
Ta.. a de epl~odl()s en el g rupo control
(TEC): a / (3 + b) 16
Ta.~de eplwd10s en el grupo experimental
(TEE) : c / (c + )
Riesgo relatl\'o ( RR) = TEE I TEC
Redu cció n re lat i\", d e l r iesgo (RRR) : (TEe
- HE ) / TEC o I·RR
Redu cción ab solu ta del r ic..go ( RA R): TEe
-TEE
Número de paclente~ que s e necesita tratar
( NT) : I / RRA
• ¿Cu á n preciso~ son lo.. resu ltad os? 1(;95 %.
LSon los resultados apl.lcablcs a m l. pa-
clente ~?
• ¿Se p ueden a plica r los res ultad os a la asiste: n·
cia d e m i fYdciente?, ¿cumple el paciente los
criterios d e e xclusión e inclu sión del estudio?
Si no los c um p le ¿es el p ac ie nte o e l m edio,
ta n dife,r e nte , com o p ara q u e no se le pue ·
d an extrapolar los res ul tados d e l estudio?
• ¿Cuál sería realme nte el grado de ben efi·
cio p oten cial del tra ta mie n to a p lic.do a mi
paciente?
219
 • ¿Los beneficio.. merecen la pena frente a
los perju icios)' co..tos?
Cómo complemento se han implementa·
do diversa.. e. trategias para e\'3luar la peni.
nencia en e l planteamiento y repone de ensa'
yos clínicos <con asignación aleatoria. La publi.
cación de un ECA debe informar, de manera
clara , por qué el estudio fue llevado a C"dho )'
cómo fue conducido V• analizado. A mediados
de 1990 do.. iniciat ivas independientes para
mejorar la calidad ele las publicaciones de los
ECA, -el grupo para <:stahlecer las normas
para Información sobre ensayos (CONSORT,
por s us siglas en inglés) y d grupo de trabajo
A..ilomar, encargado de las recomendaciones
para los Informe. de los en. ayos clínicos en la
literarura biomédica- desarrollaron en forma
conjunta las Norma.. Consolidadas para la Pu·
blicación de Ensa)'Os clínicos, las cuales fueron
publicada. en 1996. La declaración CONSOR"!"
comprende una lista de comprobación de 22
punlCls y un diagrama de /lujo para comunicar
un EGA (tabla 16-5) .

Tabla 16-5. liSIa d e comprobación de pun los a revisar. para el informe de un ECA.

Selección 'kma No. Oc5criptor

Tirulo )' 1 Cómo se asignan los participantes a las intervencio nes (p . ej.,
resumen asignación al azar, aleatoriamente asignada) .
Introducción 2 Antecedentes cie ntíficos, explicación)' razonamiento.
antecedentes
Métod05
Participantes 3 Criterios de selec ción de los panicipantcs , a. í como la pobla·
ción )' las localidades donde los datos fueron recolectados.
16 Intervenciones 4 Precisar detalles de las intervenciones para cada grupo, y también
precisar cómo)' cuándo ésta.. fueron realmente adminL.tradas.
Objeth'Os 5 Especificar los objetivos )' la.. hipótesis.
Resultados 6 Ddinir claramente I:ts medida., primaria.. r secundaria., de los
resultaelos y, en su caso , cualquier m émdo utilizado para incre·
mentar la calidad de I:1s mecl icion<:s (p . ej ., múltiples obser\'a·
cio nes, entrenamiento por asesores, cntre otros).
Tamaño de la 7 Cóm o fue determinado el tamaño de la mue-'tr"d y, en su caso,
muc:stra la explicación de cualquier análisis intermedio y las reglas de
term inación del estudio.
A~ignacjón 8 Mémdo usado para implementar la secuencia a leatoria de a-,ig.
aleatoria nación , inclu)'endo detalles de cualquier restricción (p. ej. , blo·
ques o estratificación).
Distribución 9 Método usaclo para imp lementar la secuencia alearoria de 3...ig.
a c iega nación (p. ej ., recipientes numerados aclarando si la secuencia
fue c<.-g.1da ha..ta que las inter\'enciones fueron asignadas).
Implantación 1(} Quién)' cómo se generó la secuencia de a..ignación, quié n re·
clutó a los panicipant<:.. )' quién a..ignó a los panicipant<:.. a su
grupo.
Cegamiento 11 Si los panicipantes, los que administró la intervención )' los que
)' cnnla.scara· evaluaron los resultados fueron ciegos a la asignació n de gru·
miento pos. De haber sido así, cómo se evaluó el éxito cid proce. o de
cega miento.

220
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Selección Tema No. DC5Criptor
Mé todos 12 Métodos estadísricos utilizados par:t comparar los grupos en sus
eSl!tdísticos resultados prim:trios; métodos de aoálisis ad icional, como aoá·
lisis de subgrupos o aná.li..is ajustados para control de variables
(modelaje matemático) .
Re~ultado~

Flujo de 13 Flujo de panicipantes a través de cada etapa (el uso del diag!".l'
participanres ma es fuenemente recomendado). Específicamente para cada
grupo informar d número de panicipan tes asignados en foro
ma aleatoria, recibiendo e l t!".ltamiento establecido -prerendi.
do- completando c:1 protocolo de estudio)' analizado para los
resultados primarios. Dc..cribir las desviacionc.. del protocolo
de estudio diseñado inicialmente, siempre con las razones .
ReclUlamiento 14 Fechas que definan los períoelo... de reclutamiento )' segui·
miento .
Datos basalc:s 15 DalOS demográfico. )' características clín ica.. basalc:s de cada
grupo.
Números 16 Nú mero de participantes (denominador) en cada g ru po inclui·
analizados do en cada an:íli. is )' si e l análisis fue por intención de t!".ltar, d
cuál es mejor. Preseotar los resultados en número.' ahsolutos
cuando sea po...ihle (p. ej., 10/20; no 50%).
Rc..ullado... de I Evento de interés -primario )' sccundari~,un resumen de re-
la c..rim aciÓn ,u lrados de cada grupo c:1 tamaño dc:1 efecto estimado y la pre· 16
cisión (p. ej. , IC95%).
Análisis 18 Agregar multiplicidad informando cualquier mro análisis rcali·
secundarios zado, incluyendo análL.is de suhgrupos y análisis bajo moddos
• •
n13tc:maucos, indicando aquellos preespecifieados )' aque llos
c.x pIOI"'.lIorios.
Eventos 19 lodos los eventos adversos o efectos secunda.rios importantes,
adversos en cada grupo de intervencióo.
Comcntarlo5
Interpretación 20 Interpretación de los rc..ullados tomando en cuenta la.. hipó-
tesis de estudio, fuentes ele sesgo porencia l O imprecisión )' los
peligros ele la multiplicidad de análi.L. y e"ento... de interés.
Genel"'.llización 21 Generalización (validez eX1eroa) de los hallazgos del c..tud io .
E\~dencia glo. 22 Interpretación genel"'.ll de los rc..u ll ados en el contexto de la
ba l y discusión evidencia actual.

10.
Asr'EC1'OS ESENCLUES PARA
EVAL AR Lo\ VALIDEZ DE UN ARTíC LO
SOBRE . A REVISIÓ SISl"EMÁ1'ICA
Los aspectos fundamenta les a valorar en una
revisión sL"emátic3., paJ"'.l que ésta sea conside-
rada de calidad (libre de los sesgos más impor-
tantes) , soo los siguientes:
• ¿Abordó la re\'/slón un problema elíni·
co focaUzado?
La mayor pane de problemas clínicos te'-
rapéuticos pueden formularse en términos de
una simple relación entre condición de interés
(patología de e-'tudio) población, exposición
a un tl"'.ltamiento y uno o m ás reS"ulrados de
interés .

221
ERRNVPHGLFRVRUJ
 • ¿Bu.~caron los autores el Upo de artieu-
los adecuados?
El mejor tipo de esrudio c!s el que sc dirige
a la prc:gunta objeto de la revL.i(lD )' tiene un
diseño apropiado.
El lector debe conocer los critcrios quc
los autores utilizaron para se.lcecionar los es-
tudios incluido~ en la revisión. Asimismo, c.'i
preciso que especifiquen los esmndarc.. meto-
dológicos utilizado para seleccionar los esru-
dios (para revL.iones sistemáticas de cuestio-
nes terapéuticas deben utili7.arse sólo ensa)'os
clínicos contmlados).
l id como sugieren Oxman et al. si el prin-
cipal problcma que aborda una re\'isión no
está claro a partir del tirulo o del resumen, )'
00 se utiliza el tipo adecuado de c..rudios, pm-
bablemente es buena idc:. dejar de leer)' pa",ar
al siguiente articulo de revisión.
• ¿Estaban incluidos los estudios impor-
tantes y rdevantes?
na búsqueda global )' no sesgada de la
literalllra biomédica es una de las diferencia...
clave entre una rcvi'iión sistemática y una re·
\'isión tradicional. Es importante que los au-
tores lleven a cabo una búsqueda completa
16 de los estudio. que cumplan sus criterios de
inclusión . La recuperación de articulos de la...
ba...es de da lOS bibliográficos electrón ica.. pue-
de variar mucho en funcióo de la estrategia de
búsqueda utilizada. E... preciso que los autorc..
especifiquen cómo han identificado los artícu-
los seleccionados, a...í como la... ba.sc.. de datos
consultadas (idL-almente Cochrane Librar)',
Medline y Embase) .
l.a bú. queda realizada exclusivamente por
medios electrónicos c.. in..uficiente y debería
bacerse un seguimiento de las referencias de
los estudios identificados )' contactar con c.'C-
perros para la idenrifiL"3ción de estudios no
publicados.
J.a inclusión de estudios no publicados
disminuye las posihilidades de · scsgo de pu-
blicación" (pmbabilidad má. elevada de ser
publicados para los esrudios co n rc..ultados
positivos y el riesgo que eslO comporta de so·
brestimación de la eficacia) .
• ¿Se ha hecho lo suficiente para ,'alorar
la calidad de los e.~tudlos lnc1ujdos?
Es importante conocer la calidad de los
estudios primarios incluido", en la re\'isión
porque la re\'isión de expertos no garantiza la
222
ERRNVPHGLFRVRUJ
V'.i1idc-.l de la invL'Stigación publicada . ta... dife-
rencias metodolÓg.i cas de lo.. esrudios pueden
explicar importantes diferencia... entre los re-
sultados ( los c..tudios menos riguro..os tienen
tendencia a sobreestimar la efectividad de las
intervenciones terapéutica.s) . o existe una
única forma corrcrta de e"aluar la validez de
los c."udios, pem sí c..,isten multitud de mé-
todo", para valorarla y debe utilizarse alguno
de ellos.
• lJ'ueron simi1arc.~ los resultados de un
estudio a otro?
La mayor parte dc las revisionc.. documen·
tan diferencia... importantcs de los pacientes,
exposiciones, parámetros de resultados y mé-
todos de invc..tigación de un estudio a OIm.
E... nece~ario que el lector sepa cuándo e. lOS
factores son tan diferentc.. que deja de tener
sentido integrar loS resultados de los estudios
para haccr un metan:ílisi..
lJn criterio para decidir combinar los re-
sultados cuantitativamente c.. si los c."udios
parecen medir la mi$ma magnitud del efecto.
Los revisores deben de haber analizado eStas
po.~iblc.. diferencia.. mediante las llamadas
- pnlebas de homogeneidad" , lo cual significa
que los resultado. de cada L'Studio individual
son matemáticamente compatibles con los
rL'Sultados de los OIro.. c..tudios primarios.
CU:lDto más homogénea e~ una prueha, má.
probable es que la... posibles diferencia.. sean
fruto de la casualidad . Por el contrario, cuanto
cxl.le · het.erogeneidacr estadi."icamente sig.
nifieatÍ\"', ba)' una posibilidad muy elevada de
que haya diferencia... )' deja de tener sentido
inlC.'grar los resultado . .
• ¿Cuáles son los resultados? ¿han sido
Interpretados con sentido común?
Cualquier resultado numérico, por más
preciso y "estadísticamente significativo" que
sea, e~ decir, incontrovertihle, debe situarse
en el doloro..o contc..,to de la pregunta a la
«ue la revisión pretende dar respuesta. El cli-
nico debe decidir cómo va a influir este resul-
tado numérico en la atención sanitaria que va
a dispensarse a un paciente concreto.
n aspecto fundamental a con~iderar
cuando se Icc críticamente una revisión .siste-
mática es la validez externa de los ensayos cli·
nicos que contiene. Es decir, ¿e~mn deserita... las
caraC1erí."ica.< de los pacientes incluidos en los
estudio.. primario..?, ¿S(ln parcridos a lo.. míos?
 Un buen metan:ílisis debe ser más f:ícil
de in terpretar que e l conjun to de ensayos
clínicos que contiene. Apane de sintetizar
los datos numéricos, la información rele\"an-
te relativa a los estudios primario., incluidos
debe estar corrc:<:Clmente tabulada (criterios de
inclusión, tamaños de muestra clracrerísticas
de 105 pacientes, caraclc.rísticas fundamenClIe;
de lo. ensa}"Os clínico.." resultados principales y
secundarios) . Actualmente los resu ltados de los
meClnáIL,J:¡ tienden a prelSCnClt\lC de manera
L"lIClndarizada, como la del software MetaView.
1.0 ancho de la línea horizontal representa
el IC95%, lo que indica la precisión del resul-
tado. l.a línea "enical en el centro del gráflco
represenCl la "linea de efecto nulo-, con una
odds ralio igual a 1. En caso de que la IínL"":1
horizont:ll (inter"alo de confianza) se cruce
con la línea "enical, esto puede signiflcar {[ue,
o bien no existen diferencia., signifi ati\'3.'
entre los lratamientos, o que el tamaño de la
muestra es insuflciente pal"'.1 detect·a.r dichas
diferencias. Cada unn de los estudios indi"i-
duales tiene su odtis ralio y su intervalo de
confianza, pero el diamante de la parte inferior
de las líneas horizontale. representa la suma
de los otitis ralio de todos los ensayos, con
un nue"O intervalo de confianza mue ho más
Lostrecho o preciso . Si el diamante sobrepasara
claramente L'l linea de efectCl nulo, no podría-
mos afirmar eon seguridad que un tratamiento
es mejor que oUO. CuantCl más c.,uecho sea el
diamante, m á< preciso será el resultado final ,
y euanto m:í., alejado hacia la izquierda esté de
la IínL-:t de efecto nulo, más a favor estará el
r -sultado del tratamiento experimental.
11. GRADOS DE RECOME DACIÓ DE
AC UERDO A DIFERENTES F El'I'TES
En la ac tualidad se cuenta con \'3ria., propULOS-
ra., para la evaluación CInto para los ni\"eles
de c\~dencia , como para "as recomendaciones
con base en los mismo.< .
A continuación incluimos alguna.< de las
m:í.< imporClntes y sugerimos al lector sclec-
cionar para su utilización la que m:í.< le agrade,
pero sustent:lCldo el por qué de su elecc ión.
A. Ca"adü", Ta.<k Force O" Preve"lIve
Heullb CAre (CTFPHC)
El Grupo de la Ta.,k Force de Canadá es uno
de 10.< más reconocidos en el campo del traba-
ERRNVPHGLFRVRUJ
jo en prevención y posiblemente este respaldo
nos lIe"e a sugerir acepClr sus cla.<ificaciones,
orienCldas a la toma de decisiones para inter-
venciones espeáflcas de pre\'ención según ni-
veles de evidencia.
Grado~ de rc:<:omendaclón para la.~ lote ...
venclone~ e~pc:cíAca$ de prevención
A Existe buena e~dencia pal"'.1 recomenda.r
la intervención clínica de pre\'t:nción.
B Existe moderada evidencia para rceo·
mendar J:¡ inter\"ención clínica de pre-
..
"cnClon.
C 1..3 e\'Ídencia dL'ponihle es conflictim y
no permite hacer recomendaciones a fu-
\'or o en contra de la intervención clínica
preventiva; sin embargo, otros factort.'S
podrían influenciar en I.a decisión.
D Exi"e moderada evidencia para rcco·
.
mendar en conU....1 de la In[CO"CnCIOO -
clínica de pre,·ención.
E Existe huena evidcncia para n:cornc:n·
dar en contra la inteo'ención clínica de
..
pre\·cnclon.
16
I Existe evidencia insuficiente (en canti-
dad y en cualidad) pam haccr una reco-
mendación; sin embargo, otros fuctores
podrían influendar cn la decisión.
Nivele" de evldenela - gradacJón •
~egun
10$ dbeño.~ de alOdio
I Evidenc ia a partir de ensayos clínico.
con :l! ignación aleatoria .
11-1 Evidencia a panir de ensayos clínicos
sin 3lcatorización.
11-2 Evidencia a parlir de c.<ludios de cn-
hones y casos y controles, preferible-
mente realizados por mas de un cen-
tm o grupo de inyt.-stigaciÓn.
11-3 E"idencia a pa.nir de com(Y.lraciones
en el tiempo o entre sitios con o sin
la inter"ención ; podrían incluirse re-
5ulCldos espectaculares provenientes
de estudios sin a.,ignaciÓn alcatoria .
111 Opinión de expcrro." ha.<ados en la ex-
periencia clínica; c.<tudios descriplivo.
o infonne; de comité.., de expenos
223
 Nlvele5 de evidencia· caUdad de la gradación (validez Interna)
Buena I Un estudio (i nclul'endo el metanálisL. )' la re,~sión si$temática) que cumple los
criterios esp<,cífieos de un c..tudio bien diseñado·
Mcx\erada Un c..tudio (incluyendo el metanálisis y la re,'isión sistemática) que no cumple
(o no c..tá claro que cumpla) al menos uno de los criterios específicos de estudio
bien dL.eñado, aunque no tiene "defectos fatales-.
1n..uficiente I Un estudio (i ncluyendo el metanálisis y la revisión sistemática) que tiene en su
diseño al menos un -defecto fatal" o no cumplc (o no L'$tá d:lm quc cumpla)
al meoos uno de los criterios cspecíficos de c..tud io bicn diseñado· aunque no
pn.'Senta "errore... fatales" o una acumulación de defectos menores que bagan
que los resultados del estudio no perm itan elaborar las recomendacionc.•.

B. u.s.PreuellUve Servlce.. TtlSk Force de estas cinco c1:lsiftcaciones (A, B, e, D, 1)

(USPSTF) reflejando la fuerza de la recomendación l' la
Tbe .S. Pre\'entive Services Ta..k Force ( SPS- magnitud del bencficio neto (bcncficio mcno.
TF) gmdúa sus recomendacionc.. scgún una riesgo) .

fuerza de lalO I'C'comendaclonClO

A U. US PSTF rccomienda c1ammente que los clínicos proporcionen la intervención a los
pacientcs que cumplao los criterios. Adcmás ha encon trado buena evidencia dc quc
la medida mejora de manera importante los resu ltados en salud y concluye que los
bencficios supel"~n ampliamente a lo.. riesgos.
B U. US PSTF recomienda que los clínicos proporcionen la inten'ención a los pacicntes .
•
16 Además ha enc(mlrad,.) e~dcncia moderada de que la mcdida mejora de manera
imponante los resu ltados en salud y concluye quc los beneficios superan a los riesgo.•.
e 1.3 SPSTF no recomienda a fa''Qr o cn contra de la intcn>ención. Además ha encontrado al
menos e"dencia mcx\erada de que la medida puede mejorar los re...ultados en salud, pero los
beneficios son mu)' similares a los ric..sos)' no puede juslificarsc una recomendación general.
O U. SPSTF rccomienda en contra que los clínico.. proporcionen la intenienc.iÓn a los
pacientc. asintómaticos. Adema.. ha encontrado al menos evidcncia moderada de que la
mcdida c.. ineficaz o que los riesgos superan a los beneficios.
1 U. SPSTF condu)'e que la e~dencia L'S insufic.icntc pam recomendar a fa"oro en contra de la
• •
intcn~cnclo n. o exislc evidcncia dc quc la inten-ención c.. ineficaz o de calidad insuficicnte,
o conflictiva l' que el balance entre los riesgos j' los beneficios no se puedc de[crminar.

Nlvele5 de evidencia· caUdad de la evidencia

Buena La evidencia indu)'e resultados consistentcs a parti r de csrudios bicn dL.cñaclos
)' realizados cn poblaciones rcprcscntath'3.' quc dircctamcnte evalúan efectos
sobrc resultado.. de salud
Mcx\crada La evidcncia c.. suficiente para determinar dectos sobre rc..ultados dc salud , pcro
la fuera de la evidencia es Iimitacla por el número, la calidad, o la con..L.tencia de
lo", esrudio", indh~duales, la generalización a la práctica rutinaria , o la naturalC"J:a
indirect:l de la evidcncia sobre los resu ltados dc salud.
1n..uflCiente La eviclencia es insuficiente pam eva luar los cfectos sobre los re...u ltado.. de salud
debido al mímero limitado o al podcr cle csrudios, ddcctos importantes en su
di.'ic:ño o realización, inconsistencia.... en la secuencia de la evidencia., o (a_Ita de
información sobre resu lrados de ~alucl imponantcs.

224
ERRNVPHGLFRVRUJ
C. Agenc)' for Hcalthcare Rese:arcb and Quallt)'

Grado.~ de recomendación
A Existe h uen a e\'idencia co n basc " la inv(,sligació n para ap oyar la recome ndación
B Existe m oderada e\-id e ncia con base a la in\'esti¡;;tción pa.ra apo)~u la recome ndación
C La recome ndación sc basa co n la o p inión de c.x perlos o e n un p anel d e consenso
X Existe e\~d e ncia d e riesgo p ara esta inte r\'e nción

Cla.~lBcación de la.~ reeomendacionCll en función del nivel de evidencia dL~ponlble

la J.a evidencia cie nt ífica procede de m c tanálisl' d e e nsayos clínicos controlados y con
asig nación alealo ria
lb La evide ncia científica proced e de al me nos un e nsayo cl ín ico controlad o yco n asig nación
a lealo ria
IIa J.a evid e ncia eienl ífica procede de al me nos un estud io prc)S peclÍ\'O controlado , bie n
diseñado y sin asignació n aleatoria
IIb 1.3 evidencia eicn úfio p rnccde de al me nos un estudio cua.'lic:xpcrimental, b ien d l'C!ñ3do.
111 La evide nda científio procede de estud ios d escripl ivos no experime ntales, bie n
diseñ3dos como c.'lUd ios comparativos, de correlación o de casos y con tro les
IV La e\~de nci3 científica procede de d ocume nlos u opinio nc., d e c.xpe rto.' y/ o experiencia.5
clín icas d e au[()ridades de preSligio
A Recoge los n i"eles de ,,,'idencia cie ntífica la y lb
16
B Recoge los n i\'elc., de e\'ide nda cie ntífio 11a, IIb Y 1111
C Recoge el nivel de e\~den cia IV

D. Centre for Evidenee-Ba..~ed MedIcine, Oxford

El centro para la MBE de Oxford, c., de los m ás reconocidos e n el ámbito mundial y pro po ne la
sig uie nte c1a.5ificació n :

&tudiM 50brc tratamiento, prevención, etiología y complicacionC5

Grado de Nivel de
Fuente
recomendación evidencia
A Ia Re\'isión siSIemática de ECA, con ho m ogeneidad , o sca q ue
incluya estud ios con resul tados comparables y e n la m isma
d irección.
I b ECA indi"idual (con IC95% c." rechos)
,
Ie Eficacia d e mostrad a por la prnctica clín ica y no por la
••
experime ntaClon
• •
B 23 Rc:vi. ión d e estud io.' d e coho n c:s. con
si.'i tc: m aUC3
ho moge neid ad , o sea <Iue ind uya c.'lud ios con resullad os
com (Y.lrables )' e n la mism a d irección .
2 b ESludio de coho rtes ind Í\~dua l y e nsayos clínicos al"'.I10rios
d e baja calid ad « ROl\> de seguimie nto)
2c In"c.'ligaciÓn d e resulta dos e n salud

225
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Grado de Nivel de
Fuenle
recomendación evidencia
B 33 Revisión sistemática de e"rudios de casos y controles, con
homogeneidad, o sea que incluya t.~tudios con resultados
comparanles y en la misma dirección_
30 F~~tud ios de C ISOS )' Cflntroles indi\~eluales

e Serie de casos)' estudios de cohonc.~ )' ca~os )' controles de

baja calidad _
"Si tenemos un único estudie) con IC95% amplios o una revL~ión sistemábca con heterogeneidad
estadísticamente significuiY3, se: indica añadiendo el signo- (-) al nivel de c,'idencia que
co rrc.~ponda y la recomene!.-tción que se deriva c.~ una O

Esludlos de hisloria narural y pronósrlco

Grado de Nivel de
Fuenle
recomendación evidencia
. , ,
A Ia Rcvisió n ele estudios ele cohortl.es, co n
SlstcmauC:a
homogeneidad , O sea que incluya c."udios con resultados
comparables)' en la misma dirección )' GPC validada.~ .
1b Estudios de cohones indi\~eluales con;> RO% ele seguimiento
1c Rc.~ult aelos
a panir de la efccti,'idael y no de su eficacia
demosu".Ida :t través de un c.~tlldio ele cohones
B 2a Revisió n sl~lemática ele estudios de cohone retro. pectiva
16 o de grupos controles no tratados en un ECA, con
homogeneidad , o sea que incluya c.~ludios con resultados
comparables)' en la misma dirección_
2b E.~ tud io
de cohone retrospecti\-a o seguimiento de controles
no tratados en un E(:A, o GPe no validada.~ _
2c 100'c.~tigaciÓn de resulladCl.~ en salud
e 4 Serie de casos )' estudio.~ de cohones de pronóstico de poca
calidad
"Si tenemos un único estudio con IC95% amplios o una revl~ión sistemática con heterogeneidad
estadísticamente sig.nificati\ra, .se: indica añadiendo el SIgno (-) :tI ni\-eI de e,'¡dencia que
co rrc.~pelOda )' la recomendación que se eleriva es una O

EsrudJos de dlagnósrlco
Grado de Nivel de
Fuenle
recomendación evidencia
A I a Re"isión sistemática ele c.~tlld ios diagnósticos de nivel 1
(alta calidad) , con homogeneidad , o sea que incluya estu-
d ios con result.a dos comparables )' en la mi. ma direcció n
y G pe ,-alidadas
lo E.~tlldiosde cohonc.~ que validen la calidad de una prueb:t
cspecillca, con unos bueno.~ estándar s de referencia (inde-
pcndientt..,; de la prueba) o a panir de algorirmos de estima-
ción dd pronóstico o de categorización del diagnóstico

226
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Grado de Nlvd de
Fuente
recomendación evidencia
A Ic Pruebas diagnósticas co n especificidad tan alta que un re-
sultado positivo cnnfinna el cl iagnó.stico y con sensibilidad
tan alta que un resultado negativo descarta el cliagnó."ico
B 2a Revisión sistemática de esrudios diagnósticos de nivd 2 (me-
diana calidad) con homogeneidad , o sea que incluya esru-
dios con n :sultados comparables y en la ml,ma dirección
2b Estudios exploratorios que, a través de -por ejemplo- una
regresión logí. rica determinan que: fuctort.'S son significati-
vos, y que sean validados con unos buenos esrándart.'S de
referencia (independientes de la prueba), o a partir de al-
goritmo.' de c.'Stimación del pmnÓ. rico o de C3tegori7.3ciÓn
del diagnóstiC<), o de validaci(m de mue"tras separadas
3b Comp<tración cegada u objctiva de un espcctro una cohor-
te dc pacientes que podría normalmente ser examinado
para un detc rm inado U"J-'tomo, pcro el esL'Índar de refe-
rencia no se aplica a todos los pacientes del estud io
e 14 - Los cstándares de refercncia no son objetivahles, cegados
o indepcndientc.,.
- l.as prueha. positivas y negativa.' son verificadas usando
estándares de referencia diferentes
- El esrudio compara pacientes con un trastorno detenninado
conocido C<)n pacientes diagnosticaclos de otra condició n. 16
• •
D 5 Opinión de expcrtos $In \'3 Iof".lción cnuca explicita, nt•
ha.,ada en fL,iologia , n i en investigación juiciosa ni en los
principio.' fundamentalc.,

Aoálbls económlco y análl~l~ de decl~lone~

Grado de Nivel de
Fuente
recomendación evidencia
A 1a Re\~sión sistemática de estudios económicos de nivel 1 (alta
calidad) , cnn homogeneidad , o .sea que incluva•
estudios
con resultados comparahlc., y en la m isma dirección
1b Análisi. bas:.clos en Io..~ costes clínico" o en sus alternativas;
re,'isio nes sistemáticas de la evidencia; e inclusión de análi-
s is de sefL,ibilidad
1e Análisis en ténninos ahsolutos de riesgos y beneficios clíni-
cos: claramente tan buenas o mejores, pcro menos costo-
sas, clar.lmente tan malas o pcores, pcro m:L, costOS3.<
B 2a Revisión sistemática de t.'Studios económicos de nivel 2 (me-
diana calidad) con homogeneidad, o sea que incluya c.,tu-
dios con resultados comparables )' en la m isma direcció n .
2b Análisis basado. en los CQ:'i[CS clínicos (') en su:) alccmarivas;
revisiones sistemáticas con evidencia limitada; esrudio.' indi-
viduales ; e inclusió n de análl,js de sensihilidad

227
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Grado de Nivel de
Fuente
recomendación evIdencia
B 2c Investigación de resullados en salud
3b Análisis sin medida., de COSle precisa.' pero inclu)'endo un
análisis de sen. ibilidad que incorpora variaciones c1ínica-
mcnle sensiblc.., en la., variables imporlanles
e 4 Análisis que no incluye análisis de la sensibilidad
O 5 Opinión de expc:nos sin "aloradón crilica explícila, ni basa-
da en tcorí3!'i económicas

E. Scottlsb I"tercollegiate G'lltlellt,e.~ Network (SIGN)

NIveles de evidencia
1++ Melanáli,is de gran calidad , revL,iones sislemálicas de ensayos clínicos con a.,ignación
ale~lloria o ensayos clínicos con a.,ignación ~llealoria con muy bajo riesgo de sesgos

1+ Melanáli.,is de gran calidad revisiones sistemática.., de Cn~3)ro!'ii clínicos con a.'iignaciÓn

alealoria o ensayos clínicos con a.'ignación alealoria con bajo riesgo de sesgos
1- Melanáli,i., de gr'dn calidad , revL,iones siSlemálicas de ensayos clínicos con a.,ignación
alealOria o ensayos clínicos con a.,ignación alealoria con allo riesgo de scsgos
2++ Revisionc.., sislem~Ílicas de alta calidad de 'sludios de cohon'e s o de casos y controles,
o estudios de cohones o de casos )' cOnlroles de alta calidad , con muy bajo riesgo de
16 confusión , sesgos o a703r y una alta probabilidad de que la relación sca cau-,al
2+ E.'ludios de cohones O de casos y controles hien realizados, ':0 n bajo nesgo de
confusión , sesgos o a703r y una moderada probahilidad de que la relación sea causal
2- E."udios de cohortes o de casos)' controles con alto ric.'go de sesgo
3 E.'ludios no analí'ico." como informe de ='os )' :;eric..' de casos
4 Opinión de expc:nos

Grado." de Recomendación
A Al menos un rnctanálisi.'i f revisión sistcmátic~l o en. ayo clínico con asignación 3.1 c~uori3
calificado como 1++ )' directamenle aplicable a la población ohjeto, o una revisión
• • • • ..
SI,stcmaUC3 de cns3)f()S clínicos con as_gnac.lon alealoria o un cuerpo de e,'idencia
consistenle principalmenle en <:sludios calificados como 1+ dircclamenle aplicables a la
población objelo y que demuestren globalmente consislencia de los resu llados
B n ,ulumen de e,~dencia que inclu)'a estudios calificados como 2 + + direclaO\eme
aplicables a la población objelO y que demut:slren globalmente consislencia de los
resu ltados, o eXlrapolación de <:"tudios calificados como 1+ + O 1+
e n volumen de evidencia que incluya csludios calificados como 2 + direclaO\eme
aplicables a la pohlación objelo y que demueslren globalmente consistencia de los
resullados, o exlrapolación ele (!stud¡o~ calificados como 2 + +
D Nivc:les de evidencia 3 ó 4, () evidencia extrapolada desde estudio.' clasificados como 2+

228
ERRNVPHGLFRVRUJ
F. N / CE: G llideli"e D eue[opme llt Afetbotls

NlvdC!l d e evide n cia p a r a C!ltudlo5 d e i ntervcn clón

1+ + Meranálisis de gran calidad , fe,'isiones sistemática.. de ensayos clínicos con a..ignación
aleatoria o ensayos clínicos con asignación a leatoria con mu)' bajo riesgo de sesgos
1+ Metanálisis de gran calidad , fe,'isiones sistemáticas de eo..ayos clínicos con asignación
aleatoria o ensayos clín icos con asignación a leatoria con bajo riesgo de sesgos
}. Me[análisis de gran calidad , fe,~siones sistemática.. de eo..a)'os clínicos con asignación
aleatoria o ensayos clínicos con asignación a leatoria con alto ric..go de sc..gos·
2+ + Revisiones si"emáticas de a lta calidad de estud ios de coh o rtes o de casos y controles,
o estudios de cohortes o de casos y controle, de aira calidad, con mu)' bajo riesgo de
confusión, sc.'gos o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal
2+ Estudios de cohon es o de ca~os y contmles bien rC<llizados, con bajo rle.sgo de
confusión, 5C.'go., o azar y una moderada probabilidad de que la re lación sea causal
2· Estudios de cohortes o de casos )' controles con a lto riesgo de sesgo·
3 Estudios no analíticos, como informe de casos )' series de casos
4 Opinión de expenos
• Los c.,tudios con un n i~'e l de e,~dencia ",-no deberían utilizarse como base para elaborar
una rt:comendación ,

C1a.~Ulcaclón
d e la.~ rccomcn daclone5 par a C!ltUdi05 de intcrvenclón (ad aptad o d e
Sconbh IntucoUeglate G u ld dlne5 Network) 16
A ' Al menos un metanáIL.i. , o un ensayo clínico alc:lIorio categorizado com o 1+ + ,
que sea d irectamente aplicable a la pob lación diana , O
,
na revisión si..-temática O un ensayo clínico a leatorio o un volumen de evidencia
con estudios categorizados como 1+ que sea di rectamente aplicable a la población
obje to y demuc..tre coo..L"encia de lo.. resultados
, Evidenc.ia a pa rtir de la apreciación de NICE
B ,
n ,'olumen de evidencia que inclu)'a estudios ca.li ficados de 2 + + , que sean
di rectamente aplicables a la población objeto y que demuc..tren g lobalmente
consL"encia de los rc..ultados, o
, Extrapolación de <:studios calificados como 1 + + o 1+
e ,
n volu men ele evidencia que inclu)'.'l estudio.. calificados de 2+ , que sean
di rectamente aplicables a la población diana y que demueslren g lobalmenle
consi.rencia de lo.. rc..u ltados, o
, Extrapolación de L.... tudios cali ficados como 2+ +
D ' Evidencia n i,'el 3 ó , o
, EXlrapolación ele estudi(IS ca lificados como 2 + o
, Consenso fo rmal
,
D (B P P) Un buen punto de priclica ( BPP) es una recomendación para la mejor pmctica
basado en la c.xperiencia del g rupo que elabo ra la guía
' .-
IP Recomendación a panir del manual para procedimicnu)s de lntcrvenClon de
N1CE

229

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Niveles de evidencia para e5tudlo" de dlagnó"tleo
la Revisión sistem:itiea (con homogenidad) - de estudios de nivel I t
lb Estudio.. de ni\'e1 1t
JI Estudio.. de nivel 2 t Revisiooes sistemátieas de estudios de nivel 2
111 Estudios de nivel 3 § Revisiones sistemáticas de estudins de nivel 3
• . .
IV Consenso, infonm.'S de comitc$ de expenos u oplOlones y/O expcnenc.oa clínica sin
• • .,
vaJof"dción cnuca c.xplieicl; o en hase a la psicología, difusión de la investigaclon o
"principios bi.ieos"
• Homogeneidad signifka que no hay variaciones o <-'Stas son pequeñas en la direccióo y grado
de los rc..uhados entre los esrudios individuales que inclu)'e la revisión si. rem:Í1ica.
t E..rudio. de nivel 1:
, aquellos que utilizan una compaf".lcióo ciega de la prueba con un estándar de referencia
\'aJidado (gold standard).
, en una muestra de pacieOle. que refleja a la población a quien se aplicaría la prueba.
t E.'lUdios n;,'C1 2 son aquellos que presentan una sola de c..ta características:
, población reducida (la muestra no refleja las características de la población a la que se le va
a aplicar la prueba).
, utilizan un c..tándar de referencia pobre (definido como aquel donde la "prueba" c.. incluida
en la "referencia", o aquel en que la.. · prueba'· afectan a la "referencia").
, la comparación entre la prueba )' la referencia no está cegada.
, E.'ludios de casos y contrnk'S.
§ Estudios de ni\'e1 3 son aquellos que prc..enran al menos dos o tres de la.. características
señalada.. anteriormente.
16
CIa."lflcadón de las recomendaciones para 10.." estudios diagnóstico.." (Adaptado de Tbe
Oxiord ('..entre for Evldence·bascd i\lcdlclne Level" of Evldcnce, 2001)
A (ED) Estudios con un nivel de e\~eleneia la o lb
B (ED) Estudios con un nivel de e\,idencia 11
C (ED) Estudios con un nivel de e\'idencia 111
D (En) Estudios con un nivel de e\~dencia IV
ED = E..tudios diagnósticos

12. AN..\LlSI fiNAl. SOBRE
LOS -"POR'rES DE U MBE
No es posible dc.,conoce r que lo.., apones del
mO\~miento de la práctica hasada en la eviden-
cia, han ayudado a la utilización del conoci-
miento basado en la investigación científica )'
ha modificado los análisis de uno de lo.' mi,
importantc.. métodos el del ECC, complemen-
rando sus aportes a la toma de decisiones, con
el N T, la RRA y la imponancia de la preci-
sión con los 1<:95% a~í como la evaluación del
componamiento ele la OR o el RR cuanto mi<
alejado hacia la izquierda de la linea de efe·c to
nulo esté:, mi. a l':1\'or estará el resultado delIra,
tamiento experimental. , fedida.. cuanritati\':ls
que han incrementado la objeti\'dad con que
el clínico puede tomar decisiones acenada.• .
Otro de los avances innegabk'S ha sido el
contar con la literatura integradora por medio
de las revisiones sistemática~ y las G pe basa·
da< en la e~dencia.
Como si lo anterior no le diera un puc.<ln
en los avancc.' de conocimiento)' la prá<--tica
científica en e l ámhito de la salud , no se pue·
de desconocer que las herramienta.. de la lec·
tura crítica ban mejorado la calidad científica
de los prnfc..iona les al favorecer su continua

230
ERRNVPHGLFRVRUJ
actu al iwción . Todo lo a nterior unid o a l gra n
desarro llo de la in fonnación y a la g lo haliza·
cióo del conoci mie n to se ha convertid o e n un
verd ad e ro re to e n la fo rm ación y la coot.inua
actu ali7.aciÓn de lo.. p rofesiooales e n he nefi·
cio de los m is mo . a l gen e rar e l se ntimie nto
d e segurid ad y respeto hacia el paciente y su s
o ecesidades.
LECTU RAS RECOMENDADAS
ArmSlJ'ong EC. Th e well·huil[ dinical q ue." '·
[ion: The key to IInd ing Ihe be"" e,·id e nce
e ffi cien[ly. Win"consio Medical J o uroal.
1999; 98 (2): 2 - -28. ITe xto complelO l
Garner p, Kale R, Dick.~on R, Dans T, Sao
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into prac[ice: imple m e oting r<•.,.ear c h fi n·
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Grol R, Dalhuljsen J , Thoma.~ S, Veld C, Rut·
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nes in gen eral p mctice: o bscrvaúonal slUd r.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
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Sack"tt D , Straus SE, Rlcha.r dson WS , ROll-
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e n espa ñ o l d e la o bra o r igina l e n inglés
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Versióo espa ñ o l 2001. Mad rid. 16
UnÍ\'erslty of MlnD"sota. Evide n ce·hased
h ealth care proyecto Formulating m e que5-
tio o. [lnte roe l'J . 2000. I Fecha de con s ulta
2 2/ lOj 200; J. Disponib le e n : hn p:lle ,·ide n.
ce.a hc.umn.e d u/Fonnulalin gQ. htm
231
 La comunicación
biomédica
Dr. Clllllenlro Uniros B.
1. LA SOCIAliZACiÓN
DEL CONOCIMIENTO 810MÉDICO
Este capítu lo se V3 3 referir a la forma como e:!
profc:.~ional de Ia.~ ciencia., de la salud dehe: oh-
•
tener y comunicar sus conocimientos. li~tos se
han generado por su experiencia, por la re\'i-
sión de la literatura f>Cninente, por la realiza-
ción de una investigación o simplemente por
la dc:.,cripción de los hallazgo., sohresaIientc:.~
de su pdct ica_
De aquí se desprende que la socialización
del conocimiento biomédico se inicia cuando
el profesional de la salud lee_Y para ello tiene
que hacer la búsqueda de la informació n . loa
primera opción de lectura c:.~ la de las revista.,
a las cu:des se halle suscrito o a las que tenga
acce .. o f:icil , y casi siempre son aquellas que
m:is tienen relación con su pdctica diaria .
2. LA LEer KA DE L\S REVISTAS
17
El lector de cualquier revista inida su lectura
por la tahla de conte nido o índice de la puhli-
cación que va a .-cvisar. Por ello, más adclante,
se va a in. istir que cuando ~ estructura un 3r·
riculo. se le dehe poner mucho cuidado a 13
•
elahoraci6n del titulo. F_'te indica al lector si
el aniculo en cuesti6n le interesa leerlo des-
de el punto de vi. ta de sus inquietudes, y allí
surge la primera decisión de si se ,'a al interior
de la revisra y husca el anículo, o si continúa
rcvisando otros tírulos. Luego se examinan los
nomhres de los autores p'u a verificar si ellos
tienen experiencia en el tema que interesa "
finalmente se lec el resumen . Este, como se
revisu:i posteriormente, indica en pocas pa-
lahras, el contenido de:! anículo en cua nto al
232
ERRNVPHGLFRVRUJ
prohlema investigado, el marco teórico, la me-
todología, los resultados )' Ia.~ eo nclusioncs. Si
le satisfacen estos pa.~os , se procede a la lectu-
ra total del anículo_
La lecrura dehe ser siempre critica . El
profesional debe di.~linguir claramente los ar-
tículo., que lienen errores metodológ.i cos se-
rios que invalidan los resultadns, y para ello
es necesar io que revise con frecuencia Iihros
sobre c:.'lo.' temas, por ejempln, sohre epide-
miología, los cuales le ayudan a sedimentar las
hases de las memdología.. m :l~ utilizada.. en las
investigaciones clínicas. Igualmente dchc leer
de manera cuidadosa la prcsentac.ión de los
rt.osultados, analizando e interprct:lOdo él mis-
mo estos hallazgo." )' compal".lr con la discu-
si6n hecha por los autorc:.~ . Cuando encuentre
discrepanda.~ de he c:.,cnbir sus comcntario., al
editor de la .-cvi. ta señal:indola.~ , apoyado en
su.. aq,'Umentos. Esm enriquece la., publica-
dones hiomédica.. )' ayud:l a cumplir una de
la.. razones fundamenralc.. de la existencia dc
tales revistas como 'S la promoci6n del dehate
apropiad(l de la exposición de las idcas de los
autorc.•.
3. LA 81JSQ EDA DE INfORMACiÓN
Si e:! profesional est:i inten.osado en profundi-
zar en un determinado tema, )"d sea por interés
personal o dc su grupo, O porque se halle revi-
sando la literatura hiomédica puhlicada sohre
un tema de invc:..tigaei6n que va a desarrollar
o ya ('"!it:i implementando, entonccs dehe: reali-
zar la búsqueda apropiada de:! ma)~lt número
de puhlicaciones.
Obviamente e:! primer paso es acudir a la
hihliOleca de la facultad de ciencia.. de la sa-
lud m i5 próxima, en donde le \'3 n a ayudar
)' asc."""r en eómo realizar el acopio de mis
informaciÓn. Se elice que la buena búsqueda
bibliográ fica es lan fundameOlal que es equi·
\'aleOle al ingreso de pacientes a un experi.
menlo clínico. Los paso. para e. la búsqueda
se pueden resumir asi:
a. Definir claramente c:1 objetivo general:
éste dehe expresarse en forma sencilla, bien
definido, sin amhigüedadc.., y que conduz·
ca sin lugar a dud~, al segundo paso.
h. Traducir los objetivos a la.. palabras
claves: todas la. fue Oles de recupera·
ción de información utiliz:m las palabra..
claves como guia de la indización de las
publicaciones. I'or ello, para oblener la
información que se requiere, es necesario
transformar los objel;"os en una buena se·
lecció n de la. palabras e1a\'es.
c. Acudir a 13,.. (uentc." de información:
cxil'i[cn varias fucnte.-., unas má"i completas
que otra.., un~ con un enfoque general
de los tema. biomédicos, otras co n resuic·
ción del campo de esos temas, unas con
coherrura mundial , mras con coherlura
regional o nacional.
La mi. impormnle fuente de recuperación
es el bu/ex MediclIs publicado por la Bibliote·
Ca acional de Medicina de los Estados na·
dos de América (E A) . Este índice se originó
en 11165 c uando John Shaw Billings, un médi·
co del ejército estadounidense, fue nomhrado
bibliotecario del Departamento de Sanidad en
Washington. Billings durante 30 años recQpi.
ló 3011.000 volúmene. de la literatura médica
mundial e inició e1ll/de.-.:·Cala/oglle. El Jndcx
Medicus n.'1ció como complemento de ese ca·
cilogo en 111 9 para cubrir la indización pe·
riódica de la. publicac iones que llegaban a
biblioteca. Con los naturales avalares de todas
13.' publicac iones cic OIífica5, el Jndex Medieus
pa.ó a formar pane de la Biblioteca acion:,1
de Meelicina de los EUA y dc.,de J960 se publi.
ca con el formato conocido en la actualidad.
Esm ba,e de dalos la mi. grande del orbe
terrestre en c:1 :irea de la biomeelicina , se CJ(.
presa por la l ín,"~ de recuperación llamada
Medlille, que contiene referencia' de anículo.,
de más de 3 .800 revista' de lodo el mundo y
tiene mi, de 8, millonc.. ele resú mene:s. A la
ERRNVPHGLFRVRUJ
fecha sólo una revi..la biomédica colombiana
está indexada en esta lY.1se de: d:llos. Medline
apareció en 1966 como resultado de Medlars
(Med ical l.ilerature Analysis and Retrieval Srs-
tem) que es un . ubproduc to de la compilación
de Jndex Medicus, Jnde.'\: to Dental Uleralure
e JOIe.rnalional ursing Jndcx. RegularmeOle
Medline hacc la... citaciones rc:ferenciando eltó·
tulo del artículo, los autorc.'I, el JSS (Interna.
cional Smndar Serial Numher) , la fuente de: la
informaciÍln , el idioma y el número de acccso.
A fines de:l siglo pasado se operacionalizó un
mo["or de búsque:da con la sigla PubMed r éste
es el sitio de consulta m ás utilizado por los
investig.'1dores. Es muy importante para te:ner
una recuperación eficiente delimitar el c.'pa·
cio temporal de la búsqueda (p. ej., en lo., úl·
timos cinco años), definir los dc..criplores por
los cuales se solicim la información, y para ello
es indispensable usar lo•• encabezamientos de:
tema. médicos mis conocidos por la.. siglas en
inglé.. de MeSH (Mediml .'illbjecl Headillgs ).
Estos dc..criptores son herramient~ de bú..·
queda de mumo poder que permiten localizar
arriculos mediante \'ocabulario conuolado, ele
mane:ra mucbo más eficiente. La bibliotecólo-
g;J de la rnculmd de salud c.. la persona más
indicada para apoyar esm hú.~qucda cuando se:
hace por vez primera.
I'ara las publieadones de Jheroamérica
existe una fuente similar de rec uperación que
se creó con c:I apoyo de la Org;Jni,,_'\ción Pa·
name:ric.'1na de la Salud (OI'S) y est3 ubicada
en la Biblioteca Re:gional de Medicina (BIRE.
ME) con sede: en Sao Paulo, Bra.~il. Es c:I Jnde>:
Meelicus Lat·inoamericano (J MJ..A), cuya base: 17
de datos se expresa también por una línea de
lrabajo llamada Ulacs. A tr3'·és de esta ba.e de:
datos se obtienen los anículos publicados en
nuestra Región . Aproximadame:nte 50% de las
revista.. biomédicas ,:olombiana. se indizan en
c:lJMl.A.
En Colombia Colciencia, creó en 2003 un
índice colombiano de re\'isms cieOlíficas l' .
BU DEX. En la primera COfi\'ocatoria lan solo
18 revist3.5 del a rca m éd ica se inclu)·eron en
e~te índice en forma jera rquiz.'1da.
Los motor<.'S de búsqueda de la inform;J'
ción biomédica se han multiplicado en los úl·
timos años. El Jnde." Medicus se exrrc.~a como
c:I PubMed donde gl"'.1tuitamente se consiguen
la' rcferend3.~ de: los aruculos incluidos en
233
 su índice. La ()PS ha creado Scielo (Scientific
Information Eleclmnic) donde se está prnmo-
\'iendo la selección de las mejor<..,; revl~las ibe-
roamericaoas )' lambién es de obtencióo gra-
ruita. La OMS ha creado HINARI con el mismo
objelivo y dado el interés de impulsar que los
científico., del lercer mundo teogao acceso a
la mayoría de las publicacione., científica., se
está desarrollando un mo\'imiento para que
las buena., re"iSlas del primer mundo se ob·
lengan fácilmente .
Existen otras fuentes de recuperación
como el Current Content", una puhlicación
periódica dellnsritulCl Científico Inlernacional
(ISI en "U sigla en inglés) localizada en Filadel·
fia (E l ),)' que publica el cont.enido o índice
de un buen número de revistas en distintos
campo.' de la ciencia , entre ellos el eJe, la salud.
Esta publicación liene un buen apone porque
publica la dirección de los autores a quiene.,
se puede escribir para solicitarles una copia o
separata del aniculo que interesa.
Deben mencionarse entre otras de menor
accesibilidad el F_"cerpla Médica y otras simila·
res localizadas en el continenle europeo. Simi-
larmente hay publicacione., especiali7.adas por
campos del saber de la., ciencias de la salud.
4. LA011' SIÓN DEL
CONOCIM IE "TO 810Ml~OICO
Existen varias forma., de realizar L'l difusión de
los conocimientos. l.a labia 1 -1 la., resume )'
divide en dos g randes grupos: la socialización
\'ía oral)' la presentació n escrita.
17
Tabla 17·1. La dilusión del conoc imiento
biomédico.
Prc5c:ntaclón oral PrclIc.n taclón C!lCrila
1. Clases 1. 1.:1 carla
2. Conferencias 2. El memorando
3. Congre.'os 3. \.a propuesta
4. Simposios 4. El informe técnico
5. El manual
6. \.a monografía
7. El libro
8. El capílulo del libro
9. El anículo original
10. El anículo ,'inual
234
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. La prcscnlaclón oral: la presentación de
un trabajo biomédico a través de la palabra ha-
blada conslituve
•
el medio más sencillo de la
comunicación. ESlas presenlaciones orale., se
inician por la discusión formal o informal de
las experiencias cuando el profesiona l discule
con sus colegas o con estudiantes de pregrado
o de post grado su expertismo en la revisión de
un caso c1ínico_ Luego viene la presentación
formal sistematizada de e.'las experiencia.', ya
sea en congn..,;os de la especialidad re.'pecl iva,
en simposios, discusiones técnicas , o simple-
mente en la., se. ione. clínica., que se rcalizan
institucionalmente en el hospital o centro de
salud o en las facultades de ciencias de la sa-
lud o en el sitio de lrabajo del profe.,ional.
Para que la comunicación verbal sea co-
rrecta se requiere tener en cuenta algunos
criterios basados en el sentido común y la ex-
periencia:
a. Formular 1111 objetivo: debe seleccionar,o¡e
de antemano cuál e.' el mensaje final que
se desea dejar a la audiencia .
b . E"slruclllrar la comtlllicaciólI pel/.~lIIdo
el/ los oyelltes: no es lo mismo una con-
ferencia para estudiantes de pregrado que
para los de poslgrado, ni para los allegas
de la especialidad que para el profesional
general.
c. No leer: una presentación oral, no importa
la audiencia a la que se pr<.-sente, no debe
ser leída .
Para evitar eso hay que acompañarse de
Ia.s ayuda.. audiovl,ua les que apoyan b
presentación y recuerdan los puntos prin-
cipales de la conferencia.
d . SelecciOlUlr la ay uda €llllliovisual apro-
piada : la., técnicas audjO\~suales son para
apo)':I r o ampliar a la palabra hablada, pero
no p'dra remplazarla. o se debe Icer la
transparencia o la diapositiva. La audien-
cia no es analfabela_ Re<.'Uerde que estos
recurso.' deben utilizarse juiciosamente,
00 inclui r demasiadas lransparencia., ni
elahorarla.. con contenidos mu)' extensos.
e _ 'o excederse del tiempo asignado: no ol-
vide que la audiencia se cansa y la capaci-
dad dc atención se pierde rápidamente. Y
si se tmla de un congreso pleno de prcsen-
I.3cione.., los organlzador<.-s se angustian
 cuando el tiempo de lo.. conferencista.. se
alarga. Aun una cl35e a c:studiame. debe
tener un límite de tiempo racional.
f. Realizar ulla preIelltaci611 de ellIayo: 35í
sea un conferencL.ta de mucha experien.
cia, no improvL.e. Prepárc..e, lea y tenga
claridad sobre lo que ,'a a presemar. La
mejor manera de ascgurar esto LOS ensayar
ames, lo cual no sólo le permite re,'L.ar el
comenido, la.. a)'Ud:ls si no tamoién croo
nometr'.1r el ticmpo que va a utilizar,
y no se olvide de dejar tiempo prudencial
para pregumas y comentarios.
2. La presentación escrita: 13. presemadones
escritas se pueden agrupar en las diez
cla..mcada., en la tabla 17-1 , donde cada
una de ellas corresponde a una dase mu)'
Lospedflca de la comunicación oiomédica.
Cada cL'Ise tiene su propia forma de expresión,
•
unas ma.. flguro.-a._ que otra._ en cuamo a su
•
ordenación, pero tod35 siguiendo un estilo
general de redacción y c."rucluración .
3. La carta: es un vehículo de comunicación
rápida con la cual o se escribe al editor de
una revL.ta biomédica comemando un aro
ticulo puolicado, O se informa soore una
observación imeresante vista en la prácti.
ca profesional. En Colombia no se tiene
cultura de este tipo de comunicación y las
publicaciones colombianas adolecen de
las cartas. Dehe ser muy oreve, no llevar
má.. de un cuadro o gráfico y no má.. de
cinco rderencia... oibliográflcas.
o. El memoralldo: es un documento, c35i
siempre de circulación cerrada, por el cual
se comunica a todo un grupo profesional
sobre una nueva directriz o una nueva
política en el manejo de alglín pmolema
a ni,'eI institucional. Es m ás exten..o oo·
viamente que la cana )' puede o no 11eV'.1r
rderenci35 oioliogr:íficas.
c. La propuesta: son documentos en lo. cua·
kos se plantea una hipótesis o una formu·
lación explicativa . oore una idca acerca
de cómo dar respuesta metodológica a
un proolema específico. No dehe ser mu)'
larga, debe lIe'~.1r referencias y en general
deoe tener una immducción en la cual se
ERRNVPHGLFRVRUJ
inclu)'e el marco teórico, una explicación
de la hipótesis formulada, la metodología
sugerida y los rc..ultados esperados.
d. E'I informe técllico: en él un grupo de ex·
. ..
pertos exponen por consenso su poslclon
sobre el estado del arte de un proolema
biomédico, se sugieren pOSibles estudios a
realizar, y se estimula el pen..amiemo hacia
encomrar respuestas. Deoe lIe,'ar referen·
cia.. bibliográficas, generalmeme numero-
sas, y su formato puede ser de circulación
cerrada o ahierta .
e . E'I 1IU1"'UlI: es una puolicación téc nica
sobre los elementos que se deben tener
en cuenta para estaolecer un prog.r ama o
un procedimiento. Puede co nstar de va·
rio.. capítulos y cada uno de ello lIe''3r
referencias.
f. la mOllografía: es la revisión extensa so-
ore un tema deflnido. Los aUl.ores revi.an
cuidadosanu:ntc el tema c::n cuestión y c::.x·
ponen , con base en unas ouena.. referen·
cias hioliográflca..., en forma imegral y bien
razonada dc..de todos los :íngulos posioles
el manejo del proolema y sus posioles so-
luciones. Su c..tilo c.' mu)' similar al delar·
tículo original.
g y o. El libro y sus capítulos: un autor O un
editor, cada "ez m í. un grupo de editores,
seleccionan una serie de experto" sobre
un determinado tema y solicitan la e1a·
boración de lo.. capítulo.., CU)' O conju nto
constituye el libro. Los editores realizan la
laoor de con..olidación )' coordinación ele
los distintos enfoques y un ifo rmi ~ln el es- 17
tilo)' lo.. contenidos .
La longituel del capítulo c.' alreelL-dor ele
15 págín:LS y dehe lIe,.,. r la~ referenci:.. co-
rrespondientes.
1. El articulo origlllal: la co nnotació n ele
un anículo original corre~ponde a la pre·
sentación de los hallazgos de una investi ·
gaciÓn. En el área oiomédica debe seguir
las normas internacionales del estilo Van·
couver.
j. El articulo u¡rllllll: es la puolicación en
p:ígina de Internet de los artículo.. de una
revl"a. Se presentan en dos formatos: en
.pdf el cual es fiel copia de có mo apareció
en la re,'ista impresa y el .html que c.. una
versión libre.
235
 5- CÓ~O ESCRIBIR 6_ Jb¡Q JSrros PARA LO ~AN SCRnOS
UN ARTíCULO ORIGINAL
RC!'iumen de Jos rc:qut,ltos t écn1c:o.~
Todas las clases de la comunicación escrita
presentadas en la mbla I -1 tienen su pro- • Envíe escrita.. 3 doble e..pacio roda.. las p:í-
pia estrucl'ura, pero todas se basan en los li- -
glnas.
neamientos que se descrihen eo este rubro • Empiece caela sección o componen te en
, .
r corre..ponden a los requisitos del estilo de una nueva paglOa.
Vancouver. • Rc\'isc la secuencia: título, autores, resu-
n pequeño grupo de (.oditore.. de la.. prin- men , palabra.. c1a,·<.~ , texto, agradecimien-
cipale. revista.. médica. se reunieron informal- tos, cuadros y gráficas, y sus leyendas.
mente en VancoU\'er, (Canadá) en 19 H. para • l..., i1ustracion<.'S eleben tener como m:Lxi-
establecer la.. guias de un formato de manus- mo 20 - x 25 mm .
critos para publicación en elichas re,·islas. Este • Incluya la autorización pal"~ utilizar mate-
grupo se conoció a partir de en tonccs, como rial previamente publicado_
el grupo ele Vancouver, y cuando ellos publi- • Envíe el número de copias neccsarias y el
caron los requisitos necesarios para enviar un meelio magnético corre..pondiente.
manuscrito para publicación en sus revista.. • Guarele copia de toelo el material envia-
en 19 9 , esta guia se elenominó el Es/ilo '~I/I­ clo.
couue,.. El grupo se expandió r se coO\'irtió en
19HO en el Comité Internacional ele Editore.. 7 _P REPARAC IÓ DEL MAN SCRI"O
de Revista.. Médica.., el cual se reúne periódi-
camente y, entre otrn..'\ 3cti"id3dcs ~ revisa eslns La figura 1 -1 muestra la estructura dd artícu-
requisito . . UJ última revisión de estos requisi- Jo biomédico cle acuerelo con la.. recomenela-
tos se publicó a finales ele 200" . cione.. cid estilo Vancouver y se debe enfatizar

Titulo
.. I Sul" llUlo
I
AUlor(.~
loStllu I n
Dirección
Resumen

17
.. I !'ala!>r.s c13vcs
I
Illtroducclón
l
el
~
'O 1
!S Mate ri.1 y m 'Iodos
"fB R
aa Res ultados
8~ A

~ O
An ~ lIsis y d isc usión

AlIr.de Imlelllos
summ:lty

Re ferencias
.. I Aréod i es
I
Figura 17-1. ESlIuctura del articulo biomédico.

236
ERRNVPHGLFRVRUJ
que e$1a e. tructura difiere de la de los anícu-
los de otras áreas de la ciencia, en especial de
las ciencias socialcs_ Por ejemplo, el estilo Van-
cou\'er no recom ie nda el uso de nOlas de pie
de p ágina .
La mbla I -2 seclOriza la c.'tructura del
anículo b iomédico en tres panes. las partes
/lrelimillarl!fi que agrupan el título, lo., auto-
res , la institución , el rc.,umen y las palabras
cla,'cs_ 1.3 segunda pane c., el texto (J elle/po
del articulo. E.ste texto del articulo riene la
configuración conocida como IMRAD ( in-
uoducción , material y mélodos, r<."'Sultado.t.i,
análisis y disc usió n) , que permite si.temati~.3r
muy ordenadamente cómo ir desarrollando
la elaboración del anículo. Y las panes finales
que comprenden los agradecimientos, las re-
ferencias bibliog¡-:íficas, el resumen en inglés
(summar)') y los apéndicc.,.
Las partes preliminares del artículo
El tírulo ele be ser corto no más de quince pa-
labras, V• debe definir c1ammente el contenido
del articulo. Debe ser conciso pero informati-
\ ' 0. Como eltírulo es lo que deciele a un lector
p<llencial ele pro.,eguir en la lectura porque le
interesó el tema , esta parte debe ser ingeniosa
sin ser ampulma. Debe ser lo suficientemente
atracti,·o para caplar:lI lcctor, pcro sin ofrecer
m:l, de lo que el texto le '~.l a prescntar. No se
debe escribir en intermgati,'o, no debe haber
subtítulo, no U~3_r ahreviaturas y no caer en el
mm c.X1.remo de escribirlo telesráficamenu::_
los autores deben ser citado., en orden
de su contribución intelectual al trabajo que
se c.~tá presenlando. Cada uno de los autores
debe baber participado suficientemente en él
como paTa rcsponsabilizarse públicamente de
su contenielo. Existen do., formas ele enunciar
a los autores: la primera es por orden alfabéti-
co de apellidos, cuando el trabajo ha recibido
un aporte similar de cada uno de los investi-
gadores_ La segunda, b m ás común, es según
la magnitud de b colabor".lción intelecrual de
los invc.~tigaelores . Al primer autor se le llama
autor principal, )' a los dem,b autores secun-
dario., o coautores. Para concederle a alguien
el crédito de autor, ba)' que h:lsarse únicamen-
te en su contribución esencial a alguna de las
etapas de la im-cstigació n en b redacción del
escrito y en especial en I:t elaboración de las
conclusiones_ La participació n que consiste
ERRNVPHGLFRVRUJ
mcranlcnrC en conseguir financiamiento n rc-
coger datos no justifica que se le conccda a
nadie el créd ito de autor. 'Iampoco basta con
ejerccr la super"i. ión geneml del grupo de
investigación O la administración del pro)'ec-
to. Los editore. de la revista podrán solicitar
a los autores que justifiquen la asignación de
la autoría.
Inmediatamente dc.,pué., de los autores, y
colocando una nOla de pie de página, se deben
enumera.r la., institucionc., donde los autores
dt.-sarrollaron la investigació n. Se debe colncar
tambié n la dirección po.'tal. Alguna.' re"istas,
a pesar de que el e."iln Vancou"er nn lo rece)-
mienda, solicitan loS grados académicns ele loS
investigadores.
El resumen debe cnntenerentre 150 y 2-0
palabras. Debe de.,cribir Ins propósitos del es-
tudin, los procedimientos básico (selecció n
de lo., sujetos del esrudio n de lo., animalcs,
los métodos oh.,ervacionales )' analíricos) , los
hallazgns principales (mencionando Ins datos
específicos y su significancia est:ldi."ica) y las
principale., conclusione.,. Existen dos cla.'es
de I"'Csúmencs. no ~s el re.-tumen e.ftlrllClllro-
do. recnmendado por el grupo Vancou"er, el
cual sistematiza la presentac ión de los compn-
nente.'. El segundn es el resumen illformaliuo
que tácimmente sigue los mismns requi,itos.
Se debe escribir en un soln párrafn, nn cnn-
tener abreviatura.' y se redacta en tiempo pa-
sado, a exccpción de la., conclusionc., que se
escriben en tiempo presente. o deben citarse
referencias.
l.uegn, se enumeran las palabras c/a~'(!s,
entre tre.' )' dic:L, que perm ita la indización 17
con mayor facilidad y se recomienda bas..'lrlas
en loS encabezamientos utilizadns en el MeSH
del Inde.x Medicus. E.., responsabilidad de los
aUlClrc., el selcccinnar c.-stos descriplClres que
van a perm itir una recuperació n m ás eficiente
de su t<ahajo_
El Ic::xlo dc::l artículo
la illtrexlllcci(m cs la primera parte del cuer-
po del a";culo. Deben exponerse los antece-
dente.' :tcompañadns de la cnrrespondiente
revisión bibliográfica, la definición del proble-
ma, la justificación, los ohjetivos y la hipótesis
de trabajo (si la ha)") . E.., la transición entre el
mundn del in"c.~tigador)' el mundo del lector,
por In Clla.! debe hacerse en forma clara para
237
 que se enlienda la secuencia e ntre la nalUra-
lcza del prnblema y el conocimienlo previo
sobre él.
No deben ser más de tres a cuatro párrafos
y aquí se inicia la citación de las referencia..
bibliogr:íficas.
1-"1 siguiente se,:ción es la de lIlaterial ,)'
métodos donde se describe la forma como se
realizó el trahajo. Debe darse con sufjcienle
detalle para que si olrn im'estigador está in-
ter(!sado en cI mismo tema pueda replicarlo.
Es importante la definición operacional de los
e1emenlos del trabajo y de..cribir el diseño de
la invesrigación con e l an:il~is estadístico utili-
zado. Cuando se trata del manejo de pacienle..
bumanos debe describirse el manejo ético que
se le dio y la presen",ción de los derechos de
los pacientc.'S a 1:. información apropiada_ De-
ben describi,""e los criterio.. de inclusión y de
exclusión de las personas que se estudiarnn.
Es imponante explicar si se usó una muestra,
definir la población objeth'o r el cálculo de
e1emenlos de 1:1 muestra .
Los resultado.. dehen limitarse a la presen-
tación de los hallazgos pcninenles. I'ara cllo
se utiliza el texto o las ayudas como cuadro.~ ,
gráficas , mapas, fotogmfras, etc. Se recomien-
da pre..entado con una secuencia lógica )' no
repetir en el texto la información de las ayuda..
utilizadas. El número I"Otal de cuadrns )' sobre
todo de gr.ificas y de fOl"Ografías debe ser Ii-
mirado. 1.3 incluS"ión de fmogmfia en colore..
es muy rL'Stfingida, dado el alto cosm de S"U
• •
ImprL'Slon.•
1-"1 discusió" enfatiza los aspecl"Os nue\'os
17 e imponante.. de los resultados. Debe compa-
rar con mrns estudio.. simila res v• se fina liza
con la.. conclusiones. La dL.cusión es la inler-
pretación de los resu lmdos por pane del gru-
po im'esligador. I'or ello es imponan te que su
análisis sea cui(l3doso y se acompañe de un
huen apo)'o de b ihliografía. Deben e\~ t arse
afirmacione.. y conclusiones no fundamenla-
da.. por los rL,-,uItados de la im'estigación que
se presenla.
las .partes /lna1e. dd artículo
1_'1 sección de ~18radecimie1ltos se resen", para
reconocer el ap<» 'o de a lgunas personas en al-
gún momenlo de la investigación , sin que este
aporte 10 ha)'3 hecho merecedor de ser inclui-
do como aul"Or. Debe, sin emba rgo, solici tarse
238
ERRNVPHGLFRVRUJ
aumri~.3ción p31".1 nombrar a la.. personas a
quienes se va a agradc.~er alguna ayuda impor-
tante para la realización de la investigación.
Las referencias son una pane primordial
cleI articulo. Es la forma de señalar a los lee-
tore.. intere..ados de dónde de obtuvo la in-
formación que generó la investig:lción y su
marco conceplUal. Se deben numemr conse-
cuti\",mente en el o rden que se mencionan
por primera \'cz en c:I aniculo. El estilo de la
c itación ""ría ligeramente enlre la cita del ar-
tículo de una revista r la cita de un lihro. Las
referencias no dehen tener má. de 10 años de
antigüedad, sal"o que se trate de la cita de un
aniculo clásico antiguo.
o se deben citar artículos de difícil conse-
cución como rc'vi.'i tas de muy poca circulación
o no accesibles fácilmen te . Se aconseja no ci-
tar más de 10 a 15 referencias en un anículo
original. Esta cifra se puede sobrepasar cuan-
do se trata de una rev~ión de temas.
Como un ohjetivo principal de las referen-
cias es indicarle al lector dónde puede prnfun-
dizar snbre el tema de la im'cstigacJón, dehen
cita,""e re\'istas en los id iomas más leidos )' no
tratar de demosrJ".1r .,. capac.idad del manejo
de idiomas poco comune.. por panc del grupo
iD\'estig.'1dor. lhdos los númerns utilizado.. de-
ben ser arábigo _
l'ara citar el artículo de una revista se utili-
za el siguiente ordenamiento: aUlOr(e..) citan-
do tan sólo el apellido y la. iniciak'S del nom-
bre, nombre del artícu lo en el idioma original
en e l cual se leyó , nombre de la revista en su
forma ahre''Íada de acuerdo con la lista de re-
vista.. indizada.. en c l Index Mcdicus, año de
puhlicación, \'olumen de la re"~ta, primera
y última página del artícu lo referenciado se-
paradas por un guión. F_"a citación sigue un
ordenamiento tipográfico mu)' especial el cual
se ilustra a continuación:
Ejemplo:
Vidaeff AC, Yc.-omans ER, Ramin SM . Ces-
tational diahetes: a fjeld of contrm'e""}'. ObSl
Gynccol Surve)' 2003; 58: 759- 69.
Pérez-García )A. HaUazgos hiSlopatológi-
cos en necropsias de lepto. piro..L•. Colombia
MM. 1997 ; 28: -9.
Se rec.-omienda citar ha..1a seis aUlores en
forma completa. Si hay mi5 de seL. au tores
después del tercero , ~(.'guido por una coma, se
colocan la~ palabras lat i na~ el al. Ejemplo:
Paridn DM, Clayton D, Black RJ , el al. Chil·
dhood leukemia in Europe after Chemobyl: 5
y(''3r follo\V·up . B,.j Callcer. 1996; 73: 1006·12.
El siguiente ejemplo tiene como curiosi·
dad 20 autorL"';, y la forma de citarlo es:
Eche,'erry Ml., Malherty .lA, Galeano LA, el
al. Rc.'puc."a inmune humoral a las proteína..
de una "acuna anlimeningocócica BC en un
ensayo realizado en Antioquia, Colombia. Bol
olSaTlIt Pallam. 1995 ; 118: 2R5-90.
Cuando se va a referenciar un lihro el oro
den es el siguiente, u sa ndo un c.'tilo similar
al de la forma de citar las re,'isla." autor(es).
Puede. er en caso de un libro, un editor en
lug;¡r de aulor y así se debe identificar con 13.5
letra. eds entre parént(...,;is. l.uego el título del
libro, la edición, si no c., la primera, la ciudad
donde se public6, la emprc.,a editorial que lo
puhlicó, y por último el año de publicación.
Ejemplo:
Banguero H . El análisis de la población.
Conceptos , métodos y aplicaciones. Cali: \Jni·
,-ersidad Autónoma dc Occidente; 2005 .
Price SA, Wilson l.¡\! . (eds) . Pathopbysiol.
o~;}'. Clínical roncepts of disca.,e processes. 6"
ed. SI. Louis: Moshy; 200 .
I.lanos G, Cafr:L,cal E, Collazos T, el al.
Cáncer en afiliados al Seguro Social de Cali,
1962·1991. CaH: Corporaci6n Editora Médica
del Valle; 1997.
• ta. y la mejor fuente de información para resol-
Esta es la forma de citar un libro en ge·
neral, . in precisar la parte que interesa espe·
cificar. Cuando lo.' auton:. de .. ean señalar la
parte del libro o el capítulo más definido, la
forma de citar c.' agregar la ler.ra p despué~ del
año de publicación. Ejemplo:
Calderón D, Ramírcz MA. Metodología
para un taller p3rticipativo comunitario con
ancianos. En Uanos G (ed) . Estlldio de la ler·
cerrl edad ell CoroTlado, Costa Rica. San José :
OPS, Monografía 9()·() 1: 1990. p 1 3-SR.
Las referencia., dchen ser verificada~ por los
autorc:s )' csta es una de sus rc.'ponsabilidadcs.
ERRNVPHGLFRVRUJ
E,'ite citar las comunicaciones personales.
Si c."a es de gran valor, es preferihle mencio-
narla en el texto del artículo. Deben evitarse
también 1:.. citas de trahajos de difícil conse-
cución , por ejemplo, la., tesis de grado no pu·
blicada.•.
Otro~ rcqul:'iitos
La revista que sig;¡ el estilo de Vancom'er debe
mencionarlo claramente en el e~pacio de las
instrucciones a lo~ autorL"';. La Secretarí" Eje·
cuti,,,, del Comité Internacional de Editores de
Revisla.' Médic3.5, muy gusto.,amente da infor·
mación adicional y lleva un registro de 13.5 más
de 500 revistas biomédic3.5 del mundo que
han adoptado el L'Stilo de Vancou,-er entre sus
requl,itos para publicación.
Los cuadro~ , la., gráficas, los mapas y otras
ayud3.5 para la presentación de los resultados,
deben guiarse por los criterios estadí.,ticos co-
rrc.'pondientes. l.as fotografías deberán seguir
la., i«.'lrucciones de cada revL"a, pues su pre-
~entación depende de la forma final de impre-
sión que . e dispong.'J.
8. RllCOMENDACIONES
P.-\RA E VIAR S ORIGINAL
Finalmente, cuando ya ~e ha elaborado el bo-
rrador del artículo, se debe revisar una y muo
cha! veces má." tanto la parte técnica como la
redacción gramatical y el estilo. n consejo
útil c.' dar a leer ese borrador a una persona
que haya L'Stado por fuera de la concepción y
escritura del artículo, pa.ra que lo revise con
17
ojos neutros respecto a claridad y legibilidad.
Toela,; la! duela,; gramaticalc., eleben ser re,;uel·
vcrla.~ es el Diccionario de la Lengua E.'pañola.
Cuando )'" decide envi.'\flo a una re,'ista, fíjc,;e
en lo.. requi,;ito,; que exige esa revista , pues
cada una de ellas tiene su propio reglamen-
to de publícacio nc.,. Algo que se debe tener
en cuenta es si la revista tiene la revisión por
experro." pues ello indica una mejor calidad
de la publieació n. Deben rcvL,arse también
algunos de los texto., sobre la redacción del
articulo biomédico.
LECT RAS RECOMENDADAS
Day RA: Cómo escribir y puhlicar trabajos
científicos. a. ed. Washington: QPS; 1996.
239
 Intc:.rnat.lonal Commlttee Blomedlcal Jour-
nals: Unifo rm requ i re m e nL~ for m3nu-
scripts s u b mille d to bio m e dical jouma ls .
En gl J Me d . 2004; 343: 30<)-1 ; .
llanos G. l.a alegría de publicar 1: RevL.iÓn por
e x p enos. Colo mbia Méd . 1996; 27: 38.
llanos G: La de publicar 2 : El tírulo.
Colo mbia Mé d . 1997; 28: ;0- J.
llanos G: Requ isims unifo rmes pam lo.. manu-
scritos e n viado. a las revistas b iom é d icas.
A\'a nc<.'S Med Social. 1997 ; : 52-3.
17
240
ERRNVPHGLFRVRUJ
llanos G. La.. faJacia.. d e la publicaci6 n cientí-
fica. Ava nza r Forum. 200 ·.
Real Academia E.~pañola: Diccion a rio d e la
Len gua E.. pa ñola. 22a. ed . Madr id : E.'p asa-
Calpe . 200 J.
Rlegelman RH, Hirsch RP: Cóm o estudiar
un estud io y prob a r una prue ba : lectu ra
c rit ica d e 13 literatu ra m édica. Wa..h ing to n:
O PS, Pub. Cie n!. 53 1, 1992.
Taylor RB. Th e e linicia n ' s gu id e In m e d ical
",riri ng. ew Cork : Springer; 200;.
Consideraciones éticas en
investigación médica
Dr. José Marüt Maya.4l.
1. IXTROO CCIÓ
El ser humano es un ser que se pregunta el
porqué, el para qué y el cómo de todo 10 que
10 rodea. La capacidad de: pre:guntar -y de: pre:-
guntarsc:-lo disüngue: cle: los demás scr~ de: la
naturale:za. l a.< respue:.sr3$ que va encontrando
por difcre:nte:s mécod05 constituyen su acervo
de: co nocim ie:nto que: le: permite avanzar en el
dominio del mundo, de: las cosas y de: s u pro-
•
p lO cue:rpo.
Los diverso.. tiros de conocimie:nto )', por
ende, las dife:rentes cie:ncias. tiene:n sus pro -
pio. método ' que: garantizan la valide:z de las
hipó te. is que: \'lIn comprohando. Cada cie:n-
da o grupo de: e:ie:ncias de:sarro lla su propio
camino, su propio método para aumentar su
cauclal de: ro nocimie:ntos . Este camino propio
y sistem:ítico se denomina inv~ligació n . Aho-
ra bien, hay difere:mes liros de investigación
de:pendiendo de la índole del conocimienlO
cien tífico. 'Iodos son rc:.<petab les, por 10 cual
la in\"c..tigación no puede se r entendida de
manera un ivoca., sino anáJoga.
La n1t~dic in3., como toda ciencia , necesi ta
de la investigación, sea ¿--" fa cuantitativa n cua-
lilalh'll, puc.. sólo 3.~í puede a..egurar el a\'lInce
del c()nocimiento del proceso salud<nfe rme:-
dad , e:n la búsque:da de procurar dism in uir el
sufrimiento humano y apo)"ar la me:joria de: la
calidad de vida.
El inve:stjgador en cie:ncia.. de la salud sahe:
ho)" que tiene: que: conciliar dos rosicion(.'S.
I'or un lado c.. con$ciente que debe: :I""n~.ar
en la búsqueda de nuevos conocimie:nto.. para
ponerlo.. al sen 'icio del ser humano, pero, al
"1ísrnn ticnlpo, tiene que estar atento :1 de-
fende:r a ese: ser humano que no es un obje:lo
ERRNVPHGLFRVRUJ
de inve:. tisación, sino el I1n y el sentido de: la
misma.
La inve:sugación biomédica procura e l co-
nocimie:nto y compren.'ió n de: los faClo rc.. de:
ri esgo, protectorc:.. )' de:sencade:nanl<.'S de: los
procc..os de vh'Ír sanamente: e:nfe:rma r y mo-
rir, con el I1n de buscar el mejo ...... miento de lc)s
procedimientos que apuntan a la promoción
de la salud , la pre\"ención de la e:nfe:rmedad , e l
diagnó.. rico, la te:rapé utica y la rehabilitación.
En este se:mido ha contribuido en forma impor-
tante: al bie:neslar de la humanidad , pero tam-
bién ha causado mucho dolor innecesario.
Ejemplo.. de investigaciones que han apor-
tado conocimientos utilizando a sere:s huma-
nos en forma antiética y produciendo dolor y
gra\"e: daño son:
a . El estud io Tuske:gee
Sobre: sífi ll. en pacientes de: raza negra.
Sus re:sultados pe:rmitie:ron dc..crihir el cu r-
so natural de la e:nfermedad, pero los suje-
lOS que: perre:nedan al gru po e:xperime:ntal
no recibieron tratamiento con penicilina.
b. F_.IUdio Willowhrook
' iños con re:lardo me:ntal fue:ron infe:cta-
do. con el \'Írus de: la he:palitl. B co n e:l
I1n de: co nocer la hisloria natural de: dicha
e:nfe:rmedad.
c. Estudio Brooklyn
18
I'acie:ntes ancianos fueron inye:etados con
célula.. cancerosa.• .
d . E..rudio
. piloto lSD (/ysf'rgic acld dletby/a-
mide)
)ó"ene:s no adictos re:cibie:ron lSD para c..-
tudiar las conse:cue:ncias a la rgo plazo en
relación a cambios de pe:rsona.1idad, con-
ducta, juicio de ,-alores y acti tudes _
241
 E~to. son algu nos eje m plo~ que nos lIe\~n
a afirmar que la ciencia y la investigación de-
ben estar ~iempre guiada.< por la ética; de no
ser a~í, pueden convenirse en un fin en ara.'i
del cual se sacrifiCln legítimos derechos hu-
manos y al ser humano mismo. Siempre la in-
\'estigació n debe ser un mcdio en la búsqueda
del bienestar del . er humano.
2. LEGJSLACJÓ JlIo"l'ERJ ACJONA!.
La comunidad médica internacional ha produ-
cido una serie de códigos y declaraciones que
ofrecen una..< pauta..< ética.< para la iovestiga-
ción con seres humanos.
E<!os son la respuesta cok-giada de la pro-
fesión a situaciones como las que enunciamos
anteriormente y nos sirven de guía en la bús-
queda de una investigación ceñida a los prin-
cipios de la ética_ Alguno", organismos inter-
nacionales est:ín exigiendo que en los proyec-
toS que se le. presenten, se especifique que
fueroo analizados a la luz de las declaraciones
que sobre ética en inve. ligación ha producido
la a<ociación médica mundial u org;¡nL<mos
sinlilarcs.
a . Código de Nuremberg ( 19 9).
Suscrito en dicha ciudad luego de la con-
dena por el tribunal de los criminalc.< de
guerra n:vjs. Consta de 10 anículos. El más
importante y exteo.<o s el primero. que
trata del consentimiento \'oluntario, que c.<
uno de los critcrios má.< significatiYos en la
diseusión sobre las implicaciones étiCl.S de
la investigación en seres humanos.
h. Declaración de Helsinki.
Es considerada el documento internacio-
nal má.< impon ante relacionado con rL1)u-
lación de la im·c."igaciÓn en serc.< huma-
nos. Aprobada en la XVIII A.<amblea de la
A.<nciadón Médica Mundial en Hclsinki .
Fiolandia ( 196 )_ Re\'isada y enmendada
en la A.<amblea de Tokio, Japón ( 19 5) .
18
Complementada y revisada en Ia..< Asam-
bleas MédiCl Mundial de Venecia, Italia
( 19113). Hong Kong, Chioa ( 19119), Somer-
se West , Sud:ífrica ( 1996) Y Edimburgo, Es-
cocia (20(lO). F."a última revisión ha sido
la más extensa y profunda de la..' cinco re-
formas. En el anc."o de este tomo se publi-
ca el rexto de la declaración.
242
ERRNVPHGLFRVRUJ
Como aJl(lnc.< originales establece la dis-
tinción entre investigación clínica y no
clínica y el reconocimiento del coo.<enti-
miento dado por el tutor legal st:gún la.
le)'es del país, cuando haya incapacidad
jurídica del interesado. Ratifica la doctrina
del consentimiento ioformado r la e:<igen-
cia de que la c."perimentación animal pre-
ceda a la humana_
c. Conferencia.< del Consejo de Organizacio-
nes Internacionales de la... Ciencia..< Médi-
ca.< (CIOMS)_
F.< una organizaeión internacional que tie-
ne relacionc.< oficiales con la Organización
Mundial de la Salud (OMS), fue fundado
bajo lo. auspicios de la ésta y de la Orga-
nización de aciones nidas para la
Educación, la Ciencia y la Cultura ( nes-
co) en 1949, con el mandato , entre otros,
de c(,laborar con la.. naciones nidas )' sus
agencias espccializ..,da..<. Desde 19 O tl"~ha­
ja en ¿tica en investigació n hiomédica.
d _ Conferencia de Manila ( 1981 ) .
E.• ta importante conferencia adoptó una
serie de oorma..< internacionalc.< para pro-
poner su aplicación en la investigación hio-
médica prac[iL~da en seres humanos_ Las
normas redactada< en forma de recomen-
daciones precedida, por un comentario
gene.ral, se proponen responder a proble-
mas como: el concepto y ,~Iidez del con-
sentimienro otorgado con conocimiento de
causa, la, cuesliones élicas que se plantean
en la im",stigación ha<ada en la comunidad,
la protección a las per.;onas en la. que se
practican las invcstig:lcionc.. y la compen-
. ación por la.. Ic..innes que puedan resultar
de la investigación. Estas normas fueron
re\~sada, y aproly~da... por la OMS y publi-
cada.. en (jinebra (Suiza) en 19112.
Mas adelante, en forma conjunta con la
OMS. trabajó y expidió dos conjunws de pau-
ta" Pauta.. Internacionales para la Re\·L.ión
•
Etica de E.<tudios Epidemiológico.., en 1991 y
•
Pauta, Eticas Internacionales para la 100'estiga-
ción Biomédica en Seres Humanos, en 1993.
Después de 1993 surgieron temas éticos
para los cualc.. las pautas de CIOMS no tenía
disposiciones c.'pecificas_ Se referían, princi-
palmente, a ensayos clínicos co ntrolados con
patrocinadores e iO\'c.<tigadorcs externos efec-
tuados en paL.es con bajo.< recurse., . y al uso
de comparadore .. diferente. de uoa interven·
ción de decti\'idad comprobada. Después de
un exbaustÍ\'o trabajo y múltiples consultas se
expidió un nuevo código de pautas étiel' en
•
el 2002. E.<le esro orientado en la definición
de pautas nacionales sobre investigación bio·
médica en pa«e. de bajos ingresos, aplicando
L'St:índares é ticos en condiciones locale )' L'S'
tabledendo o redefiniendo mecanismos para
la evaluación ética de la investigación en seres
humano.<.
Todo investigador dehería conocer tan
imponante material que le es de utilidad a la
hora de analizar sus proyectos de investiga-
ción y tomar decisiooes.
3. PRl CIPIOS IÍncos BÁSICOS
Los cuatro priocipios oosico.< o deberes primo
¡ocie, generalmente aceptados en la cultura
oL'Cidental, soo 1'0 particular, rele'"3ntes para
la étíea de la im·c.<ligaciÓn eo humanos, ellos
soo: respeto por la autonnmia de las personas,
00 maleficeocia, heneficencia )' justicia.
a. Respeto por la autonomía
Este principio tiene su b,,",e moderna en la
concepcióo occidental del individuo como un
ser autónomo, capaz de dar sentido a su vida )'
tomar decLiones. El respeto por la autonomía
im'olucra dos elementos: que los indÍ\~duos
deben . er tratados como agentes autónomos
)' que las personas con autonomia disminu ida
tienen derecho a protección .
El principio de re.<peto busca ,,""'gurar. en
el ea. o de la inve. tigación , que cada indÍ\~duo
que panicipe como . ujeto de una investiga-
ción lo haga con pleno conocimiento de lo
que implica el proyecto, de las posibles con-
secuencia: y de su posibilidad de decidir no
J)".tnicipar o incluso relirarse cuando ",.ta se ha
iniciado.
Sin embargo, no todo ser humano es ca·
paz de aUlOdeterminaI'Se. Esta capacidad ma·
dura durante la \~da del indi\'iduo y algunos
individuos la p ierden IOtal o parcialmente
debido a enfermedad , perturbación mental o
.. lrictivas de la
circunstancia<lii SCVCl"drncntc (('"S
libenad . El respelO por el inmaduro y el in·
capacitado puede implicar su protección e in·
cluso su exclusión de actividadc.< que puedan
Ic.<ionarlos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
b. No maldlcencia
Afirma la obligación de no hace r daño inten-
cionalmente. Este principio es el fundamento
de la ética médica y de toda é tica . Es necesa-
rio en la investigación tomar todas Ia.< precau-
ciones para no hacer daño, a menos que el
mismo (.-sté intrínsecamente relacionado con
el beneficio por alcanzar. En c.<le sentid(l la
im'estigación terapéutica puede tener un mar-
gen más amplio de riesgo que la no te rapé mi-
ca , iempre que tal riesgo sea compensado por
los beneficios que recibe el sujeto.
e. Beneficencia
El tratamiento étíeo de Ia.< persona .. no sólo
implica respetar . us decisiones, protegerlas
y no hacerles daño sino también procurar su
bienestar.
F_<le princi pio aplicado a la inve. tigación
en seres humanos implica que los individuos
voluntarios deben esperar algún beneficio del
eSlUdio )' las posibilidades de daño dchen ser
menore. que los porenciales beneficio.< que
puedan recibir. Las obligaciones de benefi-
cencia afeclan a lo., investigadores como in-
di\'iduos )' a la sociedad en general, porque
se extienden tanto a pro)'ecto. concreto.' de
im'estigación como a la empresa global de la
investigación. En el caso de pro 'ectos particu-
lares los investigadores tienen la obligación de
plantearse por anticipado la forma de incre-
mentar al máximo los beneficins )' de reducir
al mínimo Ins ric.<gos que pudieran ocurtir en
la investigación. En el caso de la investigación
cientifiel en general, los miembros de la so-
ciedad e.<I:ín obligados a reconocer 1(>< bene-
ficios )' riesgns a m:í.< largo plazo que puedan
rcsultar de la me jora del conocimiento y del
desarrollo de procedimientos médicos )' psi-
cnlerapéuticos rele\'3nt<:..<.
d.Justicia
Todos los seres humanos . on iguales en
dignidad y pnr ende . e le.. elehe dar un trato
18
justn. Cualquier negativa de ofrecer un bien ,
un servicio n infnrmación a quien riene de-
rechn a ello seria injusto. De la misma fnrma
scría injusto imponer una carga u nblig.'1ción
indchida a una persona.
En la base de este principio subyace la
consideración que cualquiera sea el criterin
adoptado, las personas como igual 's, deben
243
 recihir igual tratamic:nto. ¿Quién dehe a..umir
las cargas en la investigación y quién recihir
•
sus beneficios? Esta es una cuestión de justicia
en el senlido de equidad .
4.APLICACIONES DE LOS
PRINCIPIOS E 'lCOS A LOS DlfERE TES
TU>OS DE INVESnGACIÓN
A., Estudios obscrvaclonak.~
En estos estudios caracterizados fundamental-
mente por no ex;'"ir manipulación de factores
de riesgo por parte del investigador, se dehe
tener en cuenta:
l . Salvaguarda del secreto prof(::;ional
Es la obligación ética que tiene el personal
de salud de no divulgar ni permitir que se c:o-
nozca la información que directa o indirect.a-
mente obtenga durante el ejercicio profc:..io-
nal, sohre la saluc1 y la vida del paciente o su
familia . Ohlib'3 aun después de la muerte del
paciente.
En desarrollo de im'esHgaciones retro O
pro..pectivas se tiene acceso a l secreto profe-
sional por parte de investigadores e incluso de
auxiliarc.. y por lo tanto se hace necesario que
todos c..tén conscientes de la importancia de
mantener la rt:serva sobre la identidad de los
sujetos que aportan información. Al recolec·
tar la informaci(lO c.. c<)m'eniente suprimir los
datos de identificación del paciente a..ignando
un código u otra indicación para el ordena-
miento de la información.
2. Consentimiento infomlado
En estudios prospecLÍvos donde se \'a a realizar
seguimiento de pacientes, se requiere obtener
consenlimiento informado. Más adelante al
hahlar de los estudios de intervención am-
pliaremos c."e importante tema. En estudios
retffi..pectivo$, se: debe pedir autorización a
la entidad hospitalaria, para ohtener informa-
ción de las hi!;toria.. clínicas, ya que ella es la
18
g:w.lOte de la información confidencial consig-
nada en eUas_
3- Protección de lo.. pacientes
El im'estigador, aun cuando en un estudio no
manipule el factor de ric.'go y, por ende, no sea
el responsahle de exponer o no a los pac.ientc..
al mismo, no puede ser un oh..er\'adc)r iD..eosi-
244
ERRNVPHGLFRVRUJ
hle de los problema.. de salud que aparecen en
lo.. pacientes como consecuencia de exponerse
o no a un factor obseC\'ado_ Si en el transcur-
, o de un estudio descriplÍ\'O o de cohorte, el
im'C.'ligador observa que de manern si"emati-
a! aparc:cen daños en el grupo de estudio, no
puede continuar simplemenle reali7.ando la oh-
scn'ación sin preocuparse por los pacient(.~. Si
hien, en mumo. casos é l no puede suspender la
aposición por no (:star a cargo de los pacientes,
, í tiene la obligación étka de comunicar, ya SC'.l
al médko tratante, a la instjrudón rt.-sponsable
o en último término a l comité de ética, de las
ohse.C\'3ciones de su estudio que lo han IIcv"do
a identificar daños en los pacientes, los cuales
dehen ser limitados o evimdos.
4 . Diferenciar entre práctica clínica e investi-
.-
gaclon
E,. imporl'ante, por una parte, di$tinguir entre
investigación biomédica y del comportamien-
to, }' por otra parte, la práctica clínica regular.
En oca..iom:s COc.~Slen , pero debe delimitarse
el ámhito de cada una. En general el término
práctica clínica se refiere a intenrc:ncioncs di·
señada.. únicamente para mejorar la a!lidac1
de vida del paciente y aumenmr su hienestar.
En contraste, el lérmino investigación desig-
na una actividad concebic1a para probar una
hipótc.'Íli , parn permitir llegar a conclusiones
y a partir de e llas, dcsarroUar o contrihuir a l
conocim iento generalizahle.
o es étic:o cohrn r a l paciente sobrecostos
de una investigación en la cual él participa. Si
el paciente ha dado su consentimiento es li-
cito que é l o la compañía rc..ponsable de su
atención en salud, sufrnguen los c:ostns de lo
que se con-,idern la atención regular o acepta-
da como práctica clínica, pero no e~ ético que
tenga que pagar 10$ eostos que se oca..ionan
en l':l7.ón del proceso investigati\'o (p. ej. , exá-
menes de control para dar más con fiabilidad a
los resulrados) _
B. E.o¡tudlos de intervención
Los c."udios de inten-cnción o experimenta-
les dentro de los que se dc."aean los ensayos
clínicos controlado.., son los que requieren un
esfuerLo mayor para sujetarse a los dictados
de la ética , dado que el investigador manipula
el factor de ric..so. En ellos deben tenerse en
cuenta:
1. Salvaguarda del secreto profe~ional
Al igual que en los e~tudios obse r"aciona l ~ ,
c."iste la obligatoriedad de no revelar l' '~gilar
que no se revele a n:ldie, la información ad·
quirida. l.o . iO\'estigadore. deben (.'~tar cons·
cientes y hacer (:onocer a sus colahorado res
que existe la obligaci(lO de guarda r el secrelO
que se les ha confiado, aun en los casos que
no exis[a un explícito ac uerdo por escri[o al
respecto.
2. Consentimiento informado
Se entiende por consentimien to informado el
acuerdo mediante e l cual e l sujeto de investi·
gación , o en su defecto su repre.'!ienl.3nte legal,
autoriza .su participación en la investigación
con pleno conocimiento de la naturaleza de
los procedimientos, hcneficios y riesgos a que
se someterá, con la capacidad de libre e lección
y sin coacción alguna.
Ha)' tres elementos fundamentales en el
consentimiento in(or'm ado:
a. Información: la información que se entre·
ga a los po. iblt.'!i sujetos de invesrigación
debe ser clara , concisa, suficiente)' en len·
guaje comprensible por el paciente. Debe
com prender: la juslificación y objetivos de
la in v~tigación , lo., p rocedimientos que van
a utilizarse, los ric...go.' esperados )' el ofre·
cimiento de la oporruniclad de haccr pre·
gunta,)' de retirarse de la investigac ión en el
momco[o que lo con-,iderc oporruno.
n problema e.'1<pecial de consentimiento
surge cuando al informar a los sujeto., de
algún aspecto pertinente de la investiga.
ción , puede llegar a comprome[erse la va·
lidez de ';sra. Es[os casos de invcstigación
con información incompleta sólo cstán
juslificados si queda claro:
• I~..
info rmación incompleta cs verdade·
ramente necc.,aria para lograr las mc·
[as de la im·cstigaciÓn.
• o se deja de revelar a lo s sujetos los
ric.'gos que sobrepasen e l mínimo.
• Hay un plan adecuado para informar a
los sujetos en c.l momento que sea ap ro-
piado o al culminar la iO\'CStigación.
Nunc l debe reservarse información acerca
de los ric.'gos con el pmrósito de ob[ener
ERRNVPHGLFRVRUJ
la c()operación de los suje[ns)' sus pregun·
[a' deben obtener una respu~ta ' ·eraz.
En igual forma, se dehen distingui r los ca·
so .. en que la revelación de la información
de.'!i[ruiría O invalidaría la inve... tigaciÓn, de
aque llos en que simplemente se ría un 10-
conveniente para el investigador.
b. Comprensión: la forma y el contexto en
el cua l se tr,IO., mite la información son
[an imporrantc., como ';s ra. Dado que la
capacidad para entender es función de la
inte ligen cia, la racionalidad , la madurez y
el lenguaje, es necesario adaptar la presen·
tación de la inform ació n a la. capacidades
del sujeto.
l.os invcstigadores son responsablc., de
com probar si el sujeto ha caprado )' como
prendido adecuadamente la información.
c. Voluntariedad : el consentimiento de par·
ticipar en la im'Cstigación es ,'áJido sólo s i
c.' dado \'Olunrariamente. I.a voluntariedad
se limita cuando se e... ti bajo presión, no
siendo válido el consentimiento que no sea
resultado del e jc rcicio de la autonom ía.
Cuando a una persona de muy bajos ingre·
sos se le ofrece dinero por participar en
una in"cstigaci6n, se limita su autonomía
por el c."ado de necc.,idad pudiendo in·
validarse su consentimiento. Es dife rente
cuando el investigador, a quien ha acep-
tado participar volunClriamente, le asigna
a lgún tipo de estipendio pam ayudar a su·
fraga r los gastos a.,ociados a la invc.'tiga .
•
ci6n. Este es aceptable por no condicionar
la decisión .
F_, cues tionable igualmente la utilización
de preso.' a qu ien se ofrezca disminución
de penas u otras ga rantías)' la utili7.:1ción
de pe rsonas som etida., a la autoridad del
invest.igador. En ningún caso C~ ¿rico con·
dicionar la prestación de servicios ele sa·
lud a la panicipación en una invesrigación ,
18
siendo conveniente recordar que la volun·
tariedad indu)'e el derecho a reti mrse ele
la investigación en cualquier momento.
3. Valoración de ric.'gos )' beneficios
E-'t3 valoración implica organizar con cuida·
do 1:1 información de que se dispone, inclu·
yendo, en alsuno~ casos, maner.lS alternas de
245
 obtener los beneficios que se pe~iguen con
la invt.'Sligación. Para el inyesligador acarrea
la exigencia de perfeccionar el diseño de su
im'esligación ; para el comilé de im'estigaci6n
y ética , determinar si los riesgos ~l que: estarán
sometidos los sujeto. están ju. tificados.
1-"1 exigencia de un diseño de invesligación
justificado sohre la hase de una valoración fa·
"orahle de riesgos y heneficios guarda una t.'li-
trecha relación con el principio de heneficen·
cia, del mismo modo que el requisito ético de
ohtcner consentimiento informado se deriva
primariamenle del principio de respeto por la
autonomía de las personas.
En el balance entre probabilidades y mago
oirudes de los posihle. daños y de 1m benefi-
cios que se prevean, se dehe lener claro que
los riesgos para los. ujelos deben ser sobre-
pasado. por los heneficios que se anticipen
para el sujeto o par'd la sociedad, IYdjO la forma
de conocimiento que se ohlendrá con la in-
"csrigación. Los riesgos dehen reducirse a los
necesarios para lograr el ohjetivo, siendo oblí-
gmoria la protección continua del . ujeto para
minimizar el daño.
No dehen realizarse invesligaciones si los
riesgos son impredecibles. Igualmente, debe
suspenderse cualquier inyesligaci6n que se-
ñale sra"es daños o riesgos mayores que los
beneficios.
Los en.,a)'os clínicos controlados que im·
pliquen riesgos para los sujetos deben ser pre-
ced idos por lrahajos il/ 11;1/'0 Y con animales .
. Selección de los sujetos
El principio de juslicia da lugar a la exigencia
élica de que haya procedimienlos y rc.,ultados
justos en la selección de los sujetos de inves-
tigación. Lo_, investigadores deben ser equila-
ti,·os e imparciales evitando ofrecer a grupos
o persona., sólo las invescigaciones rit.'ligo.'as.
Dehe distinguirse enUe los sujecos que deben
o no [Y.lnicipar en algún lipo de inyc.,rigaeión,
18 hasado en la capacidad de la., personas o gru-
pos sociales pan soponar la., cargas que im-
pon!,,,, la investigación. Los grupos m:ís vulne-
rables de una sociedad deben ser protegidos
contra el peligro de ser incluidos en la., im'es-
tigaciones s610 por la facilidad dada por su in-
defensión o su fácil manipulación . Aunque la.,
instilUciones y los im'Cstigadorcs individualc.,
no son capaces de resoh'Cr prohlema., que
246
ERRNVPHGLFRVRUJ
Son resultados de modelos sociales injuslCls,
sí pueden considerar la justicia dislributÍ\'a a l
sek-ccionar sus sujelos de investigación.
Cuando la investigaci6n conlleve el de-
sarrollo de nue"o.' métodos diagnósticos O
terapéuticos, la justicia exige que no seleccio-
nemos sujel()s para asumir los riesgos de la
misma, que penenezcan a grupos que por la
siluación social, muy improbahlemente no se-
rán beneficiarios de las aplicacionc., ulteriores
de la investigación.
5 . Diferenciar claramente prestación de servi-
cios de investigación
Cuando un investigador en la práctkn clínica
se aparta de forma significaliva de los proce-
dimientos aceptados, la innovación no cons-
tituye, en .sí mL-tm3, inve..-tt.igaciÓn. Los procc·
dimienlo., radicalmente nuevos deberán ser
objeto de investigación formal en una fa~e
precoz, de tal modo que se determine si son
seguro. y efectivos. lbda innovaci6n que se
quiera inuoducir ala práclica clínica tiene que
haber pasado por un proct..,;o formal de inves-
tigación. La im'cslÍgación y la práctica pueden
lleV'drse a caho junra" pero mientras se c."é
,,-alizando investigación se dehe obtener aUIe:>-
rización del comilé de érica de la institución ,
crear los mecanismos de protección a los suje-
to., y obrener el respectivo consentim iento.
5. INVESTIGACIONES
EN Gaur'os ESPECIALES
En lo posible se reco mienda no ,'incular a <-'litu-
dios de intervención enn rico go: a niños, mu·
jeres embamzadas, madres que estan lacrando
a sus hi jos O enfermos mentales. ingún niño
debe ser sometido a procesos de investigació n
que puedan lle,.,.rse a cabo, con igual confia-
hilidad , en adultos. Lo m~mo puede afirmar-
se: de investigaciones en enfermos mentales
cuando puedan realizarse en adultos con ple-
na po.,esi6n de sus facult.ades menlalt.'li .
Para la realización de im'estigaciones en
menores de edad o persona, con prohlemas
menlales cmnicos se deberá, en todo ca..~o, ob-
lener el consentimiento informado de quienes
ejercen la palria pOIestad o representación le-
gal. El enfermo mental agudo tiene períodos
donde goza de C3JYolcidad mental suficiente
para OIorgar un consentimiento idóneo. Cuan-
do la capacidad mental y d estado psicológico
dd menor lo pennitan, deberá obtenerse su
aceptación para ser sujeto de la in"cstigación,
después de explica.rle lo que se pretende ha-
cer )' respetar . u negativa cuando tenga capa-
cidad de tomar decisiones.
En I()., ca.. os en que sca imprescindible la
par1icipación de estos grupos humanos, por la
relevanci:t de los conocimientos a obtener y la
alta pmbabilidad de beneficios para lo. mis-
mos, se debe solicit:lr la supervisión estricta
de los comités de étjca de la in.. titución invcs-
tig.-.dol"d para que é.. ta vigile d desarrollo de la
invC1itigación y la suspenda cuando con.. idcre
que se está afectando d bicnestar biológico,
psicológico o social dd menor o dd enfermo
mental m:Í$ allá de lo previsto.
Los p~cicntcs ancianos. nn, en principio,
sere. humano.. autónomos y, por ende, deben
ser quienc.. otorgan el consentimiento infor-
mado. Este debe pedin;e a sus familiare.. sólo
cuando tienen su autonomía disminuida en
forma comprobada.
6. 1 YES1'lGACIÓN EN COMIJ IDADE
l.:1s investigadones en comunidades son acep-
tab1c:s cuando el beneficio esperado para éstas
(."Sté razonablemente asegurado)' cuando lo.,
estudios anteriores efectuados en pequeña (."S-
cala determinen la :lUsencia de riesgos. Cuan-
do la comunidad tiene dificultades grandes
para c."<presar su con..entimiento y el c.'ludio
..e requiere por eratarse de un problema prio-
ritario en salud pública del país o la región, el
comité de ética de la institución puede amo-
ri7.ar que d cc)nsentimiento para participar se
ohtenga a través de un líder comunitario con
amoridad moral, que goce de la confianza de
la misma , dejando claro que la participación
L'S "oluntarYd y que cualquier partici(Ydnte es
libre de retil"dfSe en cualquier momcnto.
7. 1 VES'J'IGACIONES PA1'ROCINAOAS DI':S-
DI': I':L EXl'ERJOR
El patroctnlo c."<terno sc refiere a la., invcsti-
gaciones lIe''3da.. a cabo en un país anfitrión,
iniciadas, financi:tdas y a veccs tmal o parcial-
mente ejecutada., por una agenci:t externa na-
cional o internacional, con la colaboración o
d acuerdo de las autoridades competentes dd
• •
•
pals en cuestlon.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Este tipo de investigación implica tres im-
.
peratwos .' .
ellcos:
3. El protocolo de im'c.stigaciÓn debe ser
sometido a revi.. ión ética por la agencia
iniciadora del proyecto. Las norma.' éticas
aplicadas no deberán ser meno.' rigurosas
que las que se tendrían en cuenta si d prcr
yecto se realizara en d país patmcinador.
b. n comité de ética del país donde se rea-
Iiz.-.rá la investigadón deberá e. rucliarlo
y aprobarlo si cumplc con los requisitc)s
dL'Sde el punto de vista ético y legal . Se
recC)mienda que este comité incluya pro-
fesionak... diferentc.. a los de salud.
c. Los posibk'S beneficios futums de la inves-
tigación dehen ser factibles de ser recibi-
dos por la.' poblaciones sujeto de la in"c.,-
tigación.
8. EVAL ACIÓN I'OR COMITÉS DE Énc,,,
Todo proyecto de investigación en el que par-
ticipen seres humano.. o se realice en anima-
1c:s, debe someterse a e ....dJuación y aprobación
por un comité independiente de ética. Ningu-
na im·c..tigación debe iniciarse sin la respecti-
\'3 aprobación del comité, ya que su objetivo
es cc,"tmlar la calidad científica y proteger los
derechos y el hienestar de lo.. sere.. humanos
y los animales que estén involucrados en in-
vestigaciones .
El comité debe estar conformado muhidi.-
ciplinariamcnte por 6 a 10 pen;on:~. , con gran
autonomía y dispuestas a estudiar )' aprender
pennanentemente . Pre"io al anáJi.is ético y
realizado por un comité científico, o integrado
a la evaluación que reali7.3 el comité de ética,
se debe garantiz:tr la calidad científiea de la in-
vestigación, su rele,'ancia y la competencia de
los invcstigadorc.• .
En su objetivo de velar por el respeto de
los principios éticos en la im·c.stigación, el co-
18
mité dehe tener en cuenta:
• Que la imocstigación sea "alida socialmente.
• Que haya una rebción riesgo¡hcneficio fu-
vorable y se minimicen los riesgos, siendo
ésto.. razonahles en función de la... "enlajas
y la importancia de los conocimientos que
razonablemente cabe esperar.
247
 • Q ue la selc:a:ión d e los su jetos sea cqu icuh"3.
• Q u e e l consentimie n to informado esté de-
bid am e nte o btenido y d ocume ntado.
• Q u e se pro teja la con fid e ncialid ad.
• Q u e e x ista un segu im iento y control a d e -
cu ad os pa ra gara ntizar la segu rid ad d e los
s u jetos.
• Q u e se garant ice la existe n cia el e un segu-
ro (1 apro piación presupuestal para ate n-
der los da ñ os ocu rr idos com o consecu e n-
cia de la investigación .
En esrud ios mult icé ntricos d com ité debe
respe ta r la opinió n d e los o tros com ités q ue
evalúen e l p ro}'ecto, pero s in h acer con ces io -
n es con respecto a la a plicación d e las norm a.'
é ticas q u e esper a o b serve n los investigad o re.,
locales. Aun cu ando e l p ro}'ecto ha}"3 sid o
ap robado por d comité de é tica d e la instiru-
ción d d país O regió n d e origen , es posible
n egar s u a probación o solicita r cambios a l p ro-
yecto para a p roba rla. Los mie m b ros cid com i-
té d e be n declararse imped idos p ara a n alizar
un p royecto y VOlar e n d com ité, cu a ndo se
a n alice un p royecto do n de se juzgu e q ue dIos
tie n e n conflicto de in tereses.
En lo posible, la dc:cL,io n e., dd co m ité de-
be n ser por consenso, porq u e é."e expresa d
resul tado de un diálogo racio na l y acad é m ico
y d a m ayor cred ibilidad a las d ecision es dd
. ,
comlte .
9. I NYEs nGACIÓ EN A;'1IMALES
La expe rim e ntación con a nima le., ha p e rmi-
tido gra ndes avan ce.' d e lo., conoci m ientos
biológicos y del b ienestar dd h o mbre , e n par-
ticula r e n lo que res pecta a l tratam iento y la
p re"e n ció n d e c nfe rme d ad e.,.
J..:¡ filo.'OJl:l m o d e rna acepta hoy e n día q ue
el ser human o n o es el rey d e la na tu ralcza,
pern que po r s u mayor evolución cerebra l ut i-
liza otras c riatura.., m e n o., e ,'o lucionada.., p a ra
mejora r su existe n cia . Alg unos a u tores p la n-
18
tean h oy un inte r roga nte : ¿te n e m os é tjcam e n-
te d d e recho d e h acer con los a nima le., la.., co-
sa.., q u e no pod e m os hacer con los hum a n os?
Por e l m o m e nto no e.' p osible prescind ir
d e a n imales e n la exp e rime n ración para el p ro-
greso ele las cien cia.., b io méd icas }' d ben eficio
de la salud b uma n a y a n im al. Sin e mbargo, hay
q u e ace pta r ta mbié n que e l uso d e los a n im a-
248
ERRNVPHGLFRVRUJ
le. e n la invesligación está hoy cu estionado y
p o r lo t3Oto req uie re d e ciertos principios q u e
la comunid ad científica d ebe acepta r.
Alg unas d e la., p rinci p al,!" o rien tacion es a
n h'd inte rnacion a l son las siguie ntes:
a. Cód igc) é tico dd CJOMS ( 19H5).
b. G u ía inte rnacion al para la investigación
b io méd ica involu crando a nima les. Gin e -
b ra. C IOMS·OMS . 1993 .
Rus, ell y Burch, dos inve.'tigadores del
Rein o Un id o , crea ron d con cepto d e las tres
- R- e n invcstigaci6n anin13.1 : reducir, refi nar y
reem p lazar. l.a reducción }' el refin am ien to se
logrará n p la nean do un trabajo con gran d e ta -
lle y realizan do revisión bibliográfica exh au s-
ti,"3 con el fi n d e evita r repetic io n e., o im p re -
\'istns q u e a ume nte n el n ú mero de a n im ale.
requ e r idos. La . u5titución se logra util izando
m é[od ol" altern ativos como cu hivos ce lulares;
p rotozoar ios, modelos m ate m áticos y realid ad
\~rtu al.
Cu a n do es impresci nd ible utiliza r a nima -
les d ebe te n e rse e n cu e nta :
a . Trararlos con e l r(''li peto que merecen los
serc.IIi VI\'OS.
b. Mante nerlo., e n b u e n as cond icio ne., .
c . No someterlo., a dolo r y sufri m iento inne -
cesari o.
d . Calma r el dolo r y el d L,con fon con m ed i-
d as ad ecu ad as.
e. Sacri fi car buma n ita riam e nt e a quie n e.' n o
que d e n e n cond iciones d e ~vir adecuada-
m ente .
r. No ut ilizar especie.' e n riesgo d e exti n ción .
10. R ESULTADOS DE LA 1 VES .... GACIÓN
E., im porta nte destacar q u e la é tica e n la im 'es-
tigación toca to d os 105 as pectos d e I.:l m ism a ,
d e., de el pla n teamie nt o del p roble m a y el dise·
ño ha.." a la publicación de los resultados.
En re lac ió n con éstos debe te n erse e n
c u e n ra lo s iguiente :
a. Debe n se r a bsolut a m e nte ce ñidos a la
verd ad .
b. Con con ciencia de la tra nsitorie d ad e1d
con ocimie nto. ' ingu n a inve"igación llega
3 verdades a bsolutas, son aproximacion es
 a la ve rdad q ue d e be n ir.<e dep uran do )'
h acién dose más consiste nte., a p a rtir de
nu e\'a..~ in"estigaciones.
c. Deb e n ser publicad os e n revisras científi·
cas, no e n ó rga no.-. de d i\l'u lgació n nla'tiv3,
debido a que la comunidad e n gen e ral n o
esl!Í pre p a rad a para leer crítica me n le la Ii·
telm u ra cien lífica.
la com u nidad e n ge neml debe ser infor·
ma d a e n fo rma ad ecu ad a e n lo eon cer·
nie nte al aut ocuidado, p rorección d e la
sa lud y p re"e n ción prima ria cu a ndo In,
re.,ult ados d e las investigadones sea n con·
fiab le." consiste ntes y p lausibles.
d . los re., ultados que atañ e n a la $:tlud de la.,
personas o se puedan traduci r e n med idas
de salud pública d e be n ser comun icad os
o p o rtun am e nte.
e . De b e n resperar los derecho-' d e aUlo r y
reconocer la participac ió n d e todos los in·
vestigad o res y colabomdo res .
11. CONCL SIÓ N
l.a inve. ligación es una actividad fu nda me n tal
para el p rogreso del conoci m ient o e n m e d io
cin a y cien cias del com pon amie n to. Gmci ....,
a ella pod e m o., a' '3 nza r e n e l d o m inio d e los
proble mas de salud ). d e esta forma a livia r
cad a vez m ás e l s u frim iento huma n o q u e (!S el
objetivo de 1...., ciencia.. d e la salud . Para q ue
cumpla a decuad a me nte su com e tido es n ece·
sa rio q ue e..ré s u je ta a los d ictad os d e la é tica
y S<-'a te nida sie m p re com o un medio para el
bien <-"'tar huma n o y n o un fi n justificable e n
• •
SI mism o .
Tod os somos re.' po nsab les del avan ce del
con ocim ien to )' de p roc u m r un m ayor d o m i·
nio d e la n a rumleza ' d e l proceso d e sa lud ·
ERRNVPHGLFRVRUJ
e n fe rmed ad , p o r tanto, d e be m os colabora r no
sólo investigando y p a rticipa ndo e n p royectos
de in vestigación sino ins truyendo a los pacien.
I<.'S y comunidad e n gen e ral p ara que colabo-
ren e n los p roce.,os d e im'esligación po r su
b ie n yel d e la hum an id ad .
LECT RAS RECOMENDADAS
Councll for Intcrnalional organlzatlons of
medlca1 sciences. Elhic al Guidelin e., fo r
Biome d ica l res<.-arch im'olvi ng human s ub-
jects. (jen eva: C I()IIIS; 2(l02.
Lolas, Fernando y Quezada Ah'aro, Ed s .
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Hum an os: nu evas perspecliyas. Progra ma
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(C h ile ) . 2003.
MacHn R. Investigació n colab o rati,'ll inter-
nacion a l: acon te cimie nto.' recie n tes. En :
Pe llegrini A, lIIaclin R, e d s. Investig:,ción
e n s u jetos huma nos: Exper ie ncia int e rna-
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Program a Regio n al d e Hioética. O I'S/O IllS;
1999 .
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V¿lez C Luis A: Etica Médica. Inte rrogantes
acerca de la m ed ici na, la \~da y la mue n e .
Te rcem Ed . Corpo ración p ar a Investigacio-
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WHOJTD R. G uías ope racion a les pa ra comités
de é tica que eva.lúan im'estigación bio m é-
dica. G ine bra : OMS; 20()O.
18
249
Epidemiología y salud
ocupacional
Dr. Carlos E. Trillos P.
1. SAL O OC PACIONAL
1'.1 objelivo primordial de m Organización In-
ternacional del Trabajo (OIT O I LO, por su.'
sigms cn inglés , es procurar ' un trabajo de-
ceOle pa.ra todos", hajo el lema "Decellt Work
- Saje \Vo/"k", para lograrlo la salud ocupacio-
nal es fundamental.
Según estadínicas prc.,entadas en el infor-
me de introducción al XV! Congrcso Mundial
sobre Seguridad y Salud en el Trahajo, en Vie-
na (AuSlria) en el 20()2 , se estima que anual-
meOle ocurren en el mundo 270 millones de
accidentes, 2 millones de muertes relaciona-
da., con el lrahajo )' 160 míllones de Irabaja-
dores sufren enfermedades pmfesional"-,,
eveOlo.' que consumen recursos equiv:1lenl"-'
al 4 % del producto interno bruto (PIB) global
anual.
Dada la magnitud de este pmblema, suma-
do al subcmpleo, la falta de cobertura en la
prntección de riesgos pmfesionalc:s, la pobre-
za r economía., glohalizadas, se impone:1 nivel
mundial un reto que implica incremeOlar la
cohenura en seguridad industrial y salud ocu-
pacional (S&SO) , hacer efectivos los sislema.'
nacionales de S&SO, la generación de políti-
cas que les den prioridad en los más altos ni-
,'e1,,-, del "-,,ado r las emprL-sas, que fomeOlen
una cultura de la prevención, con gerencia y
gestión efectiva., en S&SO.
Para lograr "-'lO.' objelivos de la OIT de
promoción de la S&SO a nivel mundial, es ne-
c,,-,ario 13 participación aCI;'", de los "-'Iado."
lo., empleador,,-, r los lrahajador(."S, el apoyo
de los organismos inrernacional,,-, como OIT
con C:.'itándarc~ , códigos, convenios y rcsolu·
ciones, el d,,-,arrollo del conoc.ímiento. la in-
2S0
ERRNVPHGLFRVRUJ
vc~tigación , la a~istcnda técnica, la coopera-
ción y colahoración inlernacional.
E., necesario un Irnhajo inlerdisciplinario e
intersectorial guiado por políticas internacio-
nales y estatales de S&SO dirigidas a la pre"en-
c.íbn de accidenles y enfermedades mborales.
Es aquí, donde podemos verificar como la sa-
lud ocupacional, apo)".ula por la epidemiolo-
gía como ciencia , con múltiples herramientas
de apoyo a la geslión ya la i",',,-'Iigación, pue-
de polenciar la., acciones y garanli7..ar el logro
de estas melas mundial,,-,.
La salud ocupacional, como la disciplina
que se encarga de pre,'enir)' conlmla.r lo., pro-
hlema., de salud y los accidenles de los traba-
jadores, para procurar un estado óptimo de
bienestar en el trabajo, a través de acciones
de medicina pre"enti,'a , medicina del traba-
jo, higiene , seguridad induslrial y ergonomía
producto de la acción de un equipo interdis-
ciplinario, se apoya en la epidemiología y la
invc!itisación en salud .
Con el manejo de la seguridad industrial
y la salud ocupacional como un sL'lema de
g"-'lión de las organizaciones, m epidemiolo-
gía tiene un papel prolagónieo en la mma de
decisiones admini'lrath'a" y sanitarias cn la
planeación, pmgramación, implemenración
y control de actividades pre"enrivas y de con-
tml, susteOlada en e,'idencia sólida y objetiv:.
(figura 19·1).
En los paí.,es desarmllados y cada ,'cz más
en los que se encueOlrao en ,oía., de desarrollo
~e ohsen", como la epidemiología soporta I.as
políticas, lo., plan"-,, pmgram:t.' y acciones de
salud ocupacional a nivel estatal , mediante in-
formación objetiv-.I de accidentes indu~triales
y enfermedades pmfcsionaJc~, de cobertura
 19

Análisis de la sh uaci n
eo sa lu d (AS IS)
Invesligacló n

Bioeslad Csllcas
ind leadore.

Vigila ncia c o cpidemiol gica Salud

en salud o cupa iona l (\lESO) ocupacio n a l

Oelerml na ión
de origen
Medicina has .da
c o la e videncia

Priori.aci n
( EllidemlologCa )
coslo/ efccll Idad

Figura 19-1. Epidemiologla y sa lud ocupa cional.

sa nitana y a.5egura m ient o de riesgos profesio .
nalc.. , de 105 pe ligms )' r ic..go.. e n el traoojo, y
de lo., resu ltados d e la inte rven ción pre"e:nti"a
y correcti va d e los m ismos.
Igu almente. estas nacion es a po}'3n la in·
,'c..tigaciÓn e n el campo d e: la sal u d ocu pa·
cion al, q ue: cada dí" se d esarrolla m ás, lo cual
redu nda e:n hen dicio de: la com u n idad traba·
jad o ra, la e:con o m ía y por consiguie nte la mis·
..
nl :l nac lon .
Gracia.' a los res u ltad os de los estud ios
científicos )' e pidemiológicos, ,'C m o.. com o se:
reemplaza n s ustan cia.. q uím ic as e n la indus·
tria, se con tmla n de u na de forma m :í., e:ficie n·
te: los riesgos y se logra n mayores rc..u ltad os
e n la p re"ención de: accide ntes y e n ferm e d a·
des p rofc..io n aJes.
En lo.. F.,.' tados nidos de Amé rica (EUA) ,
por ejemplo , la NlOSI-I (Nacio n al ln stit ute
for Occupa tio n a l Safety and Health) tie n e un
programa de n o m in ad o Se n 'icio d e lnte lige n.
cia Epidémica (EIS - Ep idemic lntellige n ce
Sen 'ice), q u e ofrece formación a p rofesion a.
lc.. en epid e m iología ocupacion al. Ci rae ias a
esta in ici:ui\'3, se ha n adela n tad o im portan·
tes im'esLigacion es e n m a te ria de salud ocu·
pac io n al, romo las d e cincer d e p ulmó n e n
trahajad ores de man u f.lcturer as de llan tas,
de rmatos is ocupac io na lc.• • tu b erculosis entre
trabajado rt.'S d e la sa lu d , e n fe rmedad l.'S res·
piratorias cró nica.• asociadas co n pro teína d e
hu evo. proble m as ocu p acion a les e n tre trah a·
jadores de vid eo te rmin ales, e ntre o tros m ú l·
tip les estud ios e n ca m pos innovad ores com o
la genotox icid ad , téc n icas n euro co n d u ctua·
les y bio logía m o lecular.
2. I NFORMACIÓN
EN SAL O OC PACIONAL
Los datos )' la in fo r mación e n salud ocupacio-
nal son mu)' ricos y diversos . C.!itO$ com pre n·
d e n datos dem ográficos, socioeconó m icos,
la horales , d e salud y ad ministrati\·0.5 .
Las prin cipales fu entes de in fo rmació n d e
salud ocupacional y d e sustrato pa ra la e p id e·
m iología o c upaciona l so n :
• Pa ra c.l c~ tado , e n sus tres niveles, nacio--
nal, regio n a l )' local.
• Resu ltad o,. d e recolecció n acti,,,, d e la In'
form ación .
• Info rmes q u e p rcsentan las ad ministrad o-
ra.. d e r iesgos profesionales las e ntidades
d e salud .
• Las em presas .
• Las o rgan i7.aeion es n o guh erna m e n tales.

251
ERRNVPHGLFRVRUJ
o Las junta.< de calificación de: in"alidez.
o Los resuhados de: investigacione. especifi-
ca., patrocinadas por el se:ctor púnlico, el
pri''3do o in"tiludon",< mixtas.
o Informes de: los inspectores de salud ocu·
pacional.
o Censos sectoriales.
o Informe.< de org;¡nismos internacionales.
o Para la emprC$a.~:
o Admini$tración de recur.o;l)$ humanos. In-
cluye procesos, costos, funcionc.'i, tu mo..'t ,
presupuestos, datos de:mogr:íflcos y so-
cincconómicos, rc:sultado..'t de cncuc:sta.-t
de: clima lahora!. Incluye consulC:L< a los
sistemas de nómina r las maestras de: per-
sonal, con información de: la hoja de ,~da
de: cada tranajador.
o Ahaste:cimie:ntos. con información de: com-
pra. )' procedimientos de la compañía en
relación con salud ocupacional: materias
primas, . ustancias química.<, fichas y hoja.<
de seguridad de: productos del fanricante ,
trámites de adquisición de equipos, ele-
me:ntos de prote:cción, etc.
o Manurncrura - producción: detalle de los
proc<:sos, func.i ones de los lr.1najadores,
posihles peligros y rie:sgos, programación
del tr:tbajo. nue:"os proye:clos .
o Mantcninlicnto, cmnogra.ma.'S, acciones
implementada.< a ni,·c:1 pre,'entivo r co-
rrecti"o, pc:ligros r riesgos.
• E..<tos sistemas pueden iniciar desde las
o Arca financiera: prc.'iupuc'Sto, ga..'ito, rccur·
sos r gener.1ción de valor.
o Seguridad industrial y salud ocupacional:
panor.1ma y mapas de riesgo, nislOria c1í·
nica ocupacional, resultados de cxámenc.<
médicos r complementarios ocupaciona.
les, =<ultado.< de: medicione:s )' e. rudios
de: higiene industrial, de: ergonomía, es-
rudios de pue:stos de: lranajo, inform",< de
accidentalidad, enferme:dad profesional,
ausentl<mo calificacione:s de capacidad
laboral de loS tranajadores, dl<capacidad ,
reunicaciones, información generada por
los sisrema.< de '~gilancia epidemiológica
en salud ocupacional e informc.< de inci-
dentes - C3..'ti 3ccidcnte.'\f cnlrc otros.
o S:tlud: historia clínica e informc.< ele em-
presa.< promotoras de salud, insliruciones
prestadoras de se:rvicio, compañías ele me-
dicina prepagada, asegur.1doras.
2S2
ERRNVPHGLFRVRUJ
o Jurídica: re:quisitns legales, camnios nor-
mati"os y juri.<prudencias, co nceptos y
ri<:5gos legal<:5.
o l.os trabajadores : son la fuente más fiahle:
de las condiciones de trabajo, los pe:ligros,
los riesgos}' suge:rencias pa.ra la pre"en-
ción , la eliminación )' el control de: peli-
gros r nesgos.
•
3. VIGIlANCIA EPIDEMIOLÓGICA
EN SAL O OC rACIONAL (VESO)
Puede definir.o;e con cuatro palanra. , " informa-
ción para la acción-, que en salud ocupacio-
nal tiene: un . e:ntido emine:nteme:nte: práctico ,
d irigido a ge:nerar accione:s pre:venti,'3s e:n la
ponlación tranajadora .
La VESO es un siste:ma espe:cializ.-tdo de vi-
gilancia activa, aunque: en algunas ocasiones
puede: ser pasiva o centinela, se:gún la orienta-
ción y onjetivos pmpuestos por los dife:re:ntes
e:ntes responsanles.
Los sislemas de: VE..'iO de:ben apumar a las
políticas, programa. y planes de salud ocupa-
cional, de recursos hunlanns y organizaciona.
les, como pane de los procesos c.<tr.1tégicos
de cada empre:sa o sitio de: traba jo.
Se tmbaja desde arios nivele., que pue-
de:n desple:garse en ca.<cada, alime:ntarse: y re:-
tmaJirncntarsc unos a ntlQ.... de manera com·
ple:mentaria. Estos niveles se esquematizan en
la figum 19-2.
e:mpr",<as o sitios de 1mbajo y alime:nta.r a los
gube:rname:ntalc.< localc.<, a los de: las Adminis-
tradora.< de Riesgos Pmfesionalc.< (ARP), e .. tos
a su vez a los nacionale:s gunernamentales de
loS m inisterios. que par.1 el ca.,o de Cnlomnia
es el Ministe:rio de la PrOlección Social, que
finalmente denen notificar a organi.<mo.< in-
te:rnacionales como la OIT )' alguna_ age:ncias
especializada.< como la IARC (Agencia Inte:rna-
cional de Investigación sonre el Cáncer) , pa ....l
eventos conlO el c:Íncer ocupacional.
3.1. CaraelcrL~lIca.s
En el conte:xto de la nueva salud púnlica el
mneldo de vigilancia tiene las siguientc.< carac-
• •
tcnstlca~ :
o De"oml"ació,,: eamhio de vigilancia epi-
demiológica a vigilancia en salud púnlica
 19
Ni'vel internacional / global
011' (Org31)12.CI n Inlc:rnacional dcl Trahajo)
I.ARC (Agencia Imernaclonal de Investigación ~ohre e l C~nccr) , emrc OIt(lS

Nivel nacional gubernamental

~liniSlerio de la I'totección Social

¡vel nacional no gubernamental

Admini~tradoras de Riesgo,.. l'rnfe, lon.Ic.<
(ARI') púhlicas y priv.das

I\'el regional / local Nh' e1 regional / local

Secre t3rlas de Gobierno hmprcsas J lugare.. de t.rabaJo

Figura 19-2. Nive les de vigilanc Ia epidemiológica en sal ud ocupacional (VESO).

(VSP), que en e l ClS(l de S3lud ocupacional
como un sistema especializado, se deno-
mina YESO_
• Eleme"tos: los elemenlOS de la VSP son
la vigilancia pasiva, la aCliva , y los si"emas
ce ntinela, el registro de casos, la< ba<e. de
dams relacionado.< y sus redc:... de transmi-
sión e imegmción. la VE.')O se caracleriza
por ser un sistema especializado de vigi-
lancia acthra.
• Hedu,s (le obseruació", ca<os de en-
fennedades infecciosas, problemas rele-
vantes en seguridad y salud ocupacional,
dams sobre la g(:stión de los programas
de control de la enfermedad , que incluyen
. ~ ..
prc\t'cnCJnn, costo.'i, alcnClon. etc.
• Tratamie"to de la i"/ormació,,, análi-
sis epidem iológico ele ca, os, de la infor-
mación como un sislcn13 de procesamien-
to de transacciones y de soporte p'.. ra la
toma de decisionc:..< en salud ocupacional
yen el manejo del recurso bumano de la<
empresa<.
• FilralidLld, panicipación en el con trol de
los casos y ele las epielem ias, v-.. loraciÓn
predictiva, evaluación de las interven-
ciones e integración con los sistemas de
control )' ele toma de deci<ionc:..<. Con el
enfoque de los sistema< de gestión, la vigi-
lancia se enmarca dentro del ciclo de me-
joramiento continuo de Deming, en Clda
uno de lo. componentes del I'HVA que se
explican a conlinuación:
o Planear, con la información de la vigilan-
cia de faClorc:..< de riesgo, enfermedades y
accidentes_ La información es útil p:lra la
orienrnci(m de políti=<, objetivos y eSlra-
tegia< de trabajo en salud ocupacional.
o Hacer, basados en la planeación )' la ali-
mentación de infonnació n de la ,'igilan-
cia, que mon itoriza los eveOl05 de iOlerés
para la salud ocupacional, se implemen-
tan acciones específicas bajo un esquema
de priorización y racionalización de los
recursos .
o Verificar, mediante indicadores, audito-
rías [écnica... y seguimiento periódico,
o Actuar, con hase en los resultados del pro-
ceso de vigilancia , retroliamentar e imple-
mentar accione... preventivas, de control y
mejor.. , basadas en los resultado.< del se-
guimiento y la verificaoón.
3.2_ E\'enIOs a \'¡gUar I apUcaclón
Los eventos objeto de la YESO son variados
y dependen de la priorización que se baga
3 ni\lel empresarial / organizaciona.l , lncal,
de la< :Id ministradoras de riesgos profes io-
nales, gubernamental y de los organismos
internacio nales de 01"1". EsIOS eveOlos son
básicamente:

253
ERRNVPHGLFRVRUJ
o E,ifermedacles profe.~/(males de inte-
rés en cada sitio O industria. Son frecuen-
te .. la vigilancia de hipoacusias por ruido,
desÓrdenc.. osteomusculares, problema..
\'isualc.. , dermato. is )' efectos de exposi-
ción a sustancia.' químicas)' tÓxica.•. Son
de c..pecial interés el dncer ocupacional,
principalmente aquel relacionado con el
asbesto, los plaguicidas )' los químico. en
la industria.
o E,ifermedacles con"",e.~ e" trabaJa-
c/ores: 6tas -por el enfoque moderno
de la salud ocupacional , que maneja al
trabajador como un ser integral- incluyen
problemas crónicos como dislipidemias,
diabcws, hipenensión arterial y sus com-
plicacionc.., entre otra~ múltiples.
o VIgi/cI"cla sl"dromátlccI, se hace usan-
do lo.. datos en salud que preceden el
diagnóstico confirmatorio, pero que per-
miten predecir los ca..o.. oponunamente
para generar respuc..tas rápida.•. En salud
ocupacional es muy útil en los desÓrdenc..
o. teomuscularc.., respiratorios y los pro-
blemas relacionados con el estrés laboral.
o Factore.~ ele rle.~80: como ejemplos de
la YESO de riesgos tenemos el registro de
canccrígenos de Finlandia, al Encuesta Na-
cional de Exposiciones I'rofesionales reali-
zada por la IOSH de los E A, que incluye
riC:igos fí.-.icos, químicos, ctc., adcnl:L'i de
la vigilanc.ia de ric..go.. biológicos.
o Itifecclosa.~, porL'ldores de gérmenes en-
,
teropatogenos.
o Acclde"tes de tNlbajo, con o sin Ic..io-
ne. incapacitantes.
o locldeotC>i o casi-accideote.~ , ,-ucesos Con
potencialidad de accidentes, cuya identifi-
cación permite la prevención opon una.
o Accide"te_~ deporth'O.~, de aC!Ívidadc..
deponh'3.5 desarrolladas por las empre..as.
Es recomendable que lo.. profesionales de
salud o cupacional prioricen que se ''3 a ,'ig.i-
lar e..pedficamente en cada organ~ción o
emprcsa, segtín la ielentificación de peligros )'
riesgos, polítiC:l, objetivos, estrategias, planes
y programa.. de saluel ocupacional, por que se
corre el riesgo elc sobre satural"lie de sistema..
de ,>igilancia, que elespués no se pueden mo-
nitorear y controlar adecuadamente, perdién-
dose el propósito fundamental de la misma, la
información para la acción_
2S4
ERRNVPHGLFRVRUJ
1.0.' sistema., de vigilancia epidemiológica
de salud ocupacional deben ser conocidos por
tocio., los niveles ele la organización , c.. decir
por todos los trabajadores, quienes deben ser
conscientc., de su importancia )' objeti,·os .
3.3. Acth'ldades específica...
Las actividades específicas de la VF_50 escin
relacionadas con el objeto de la misma y se
manejan por procc."" y como parle integral
•
de un sL'tema de gestión integral. E,' tas com-
prenden:
o Gestionar la información
o Identificar, regiStrar y confinnar casos,
como parte del trabajo del equipo de
salud ocupacional.
• N otificar, 3 nivele...; ccntJ"3lc:", asegura·
dora.. )' autoridades sanitarias, según
sca el caso.
o Analizar e interpretar. Incluye identi-
ficación de tendencia.' y patronL'S de
componamiento.
o Gestionar la inlel"vcndón
o Planear, progl".lmar e implementar ac-
ü\'ieladc.. de pre\'entiva.., de conrrol y/o
, .
meJ0I".lmlento.
o AjUStar las actividades
o Auditar la gc.'l.ión
• Controlar, monitnrca.r el sistema
o Verificar cumplimento ele cronogramas
y comportamiento de indicadorc.•.
o Retroalimentar
o Promover el mejoramiento eontinuo
o Soportar la ,'igilancia
o Fijar escindar<=.,
• Capacitar, adie.stl"'.1r y entrenar a los
profesionale~,técnico y trabajadores
en los problemas ocupacionak-s y su
'~gil:lncia .
o Soponar los procc.,os con los recurS<l$
bumanos , financieros , tecnológicos y
locativos necesario~.
En la figura 19-3, se puede observar el
proceso de la YESO, de, de la ocurrencia elel
evento de interés.
 19
Figura 19·3. PrOCeSO de la VESO.

Planrcamicnu)
'tr.l légico
En el área de trabap /" '\
dcl t! \ 'entu gcnenl )' ~ n
a trabajadOles Ocurrt!ncill
de i nlCré~ en • &SO, p<!IiW""
"- ./ )' rit:~go~

A cargo de los proleslonales

de salud ocupacional Ev-.l luaciún y araclt!.rizad6n del
C'~nlO e n :in:..:a de trJ.bajo Pn)Ced imicn lo
..y
• • .'
·.·. d~ ,'igi lan ¡a
•
....' .. ..
'
• ••

.. • • •
'
,O
VerlflcaCóOn oon el procedmlento escrito y en red
E \'C.nlO Ardth'1' p!lr.l
cnmproh;ad o poslcrinr
• •
A cargo de los proleslonales y persan de ~egUlmlen c o

sau d ocupacional del área de ocurrenc

SI
Se notifica e nivel cenltel y d ..ecclón de la
orpanlzacJón. autorldedes en salud
ocupacional y otras autondades sanhatlas.
I1bhor.a r infnrrnc
nu ti Jicadún
r
•• ." .. ' . Infurme de
notlfic:.d ún
~'t!.n l ()

Incluye la ARP (AdmlnlstrsdOls de Riesgos

Profesionales)
Gc:u ¡C)n~rla informadú" U.. !'ICo) de: tbcc)!'I t:nn
A cargo de profesionales y personal de reghunl, ;a n :ili,.i~ dc la in(orm:ld6n pro ·
.au d oeupaclon .• ce,gdll }' de aCCC!.).(l
infurm:u:i6 n ,. gcnc:noon ••.
•
dc i n dk;J(lorc~ y n:pnrtc ••. diret:tn
Cumplimento del CIClo PHVA de •
••
mejoramiento continuo ··•
•·
•
• •
··
Repone de
GC!'Icinn:.r 1;1 'nt crvt:nci6n
,

'. YESO
Rcgi:tlrn, ;a n :i.lil'lii~ oe la
infunn:u:ión ,. gen r:a d 6n
dc indiodurc!' y repnne

A p
Dh'ulgar. puhlior
Audit;u b g .tiftn
\'t!rifica.r. cun lrnbr~
I'c ,,,,,1
.,ID de acuerdo a catU nn:eI
pccifico. coru;ctV'.l ndo
v H rt:una.limenl:Lr, prnmc)\'u b!'l n urm;&S de
c:J rncjo"'.lmicn to c.mfidenci.. lid;e« }' t: tica

Snporlar el ~ bacm:¡
F.~t:incb.n:~ ~ rc.."C UN r.~ , cap:acitaci6n. :apoyo de 111 alt2 dirección
5&SO. Segurdad y salUd ocupadonsl

3.4. Evaluación de 1010 !Ii.~tcma~ de vigilancia
La evaluación de los sislemas de ,'igilancia epi.
demiológiCl en 'a lud ocupacional hace parte
de los compnnent'-s del Verificar y Actunr del
PHVA, ulili7_~do., en los si."em:~, de
,
gest;ón en
seguridad y salud ocupacional. Esta se hace
basada en la." or!,"anizacionc:s, su marco cstra-
t(-gico, actividad de lrahajo, su recurso huma-
no, los pcligro." riesgos y el uso que se la da a
la infonnac.ión.
Para que la evaluación sea objeti"a, ,isle-
m :ítica )' estandarizada, se debe organizar una
liSIa de verificación, que tenga en cuenta las
preguntas que se relacionan a continuación, a

255
ERRNVPHGLFRVRUJ
las cuales se les de he asign a r un peso p un- ° •
taje especifico, que al s uma rlas gen ernn u n a
cali ficació n g lo b a l, la cua l p e rm ite estahlecer
un p osicion a mie nto de calid ad y utilidad dd
siste m a, comparab le e n e l futuro.
• Importancia y prlorlzación: d e b e vincu-
lar se al nú m e ro d e person as e xp u e!rra< o
afectadas, los rc:cu~os u til izad os p a ra la
p reven ción y control dd eve nto a vigilar,
los pote n ciales pelig ros)' ri,:sgos del eve n-
[O para la comunid ad y la o rgan izació n, 130.<
con secue ncias d e no vigila r el even to y la
ullllle rabilidad d e l mis m o, es deci r, q ue
ta nto se pu ede int e n 'e n ir y q u e ta n efecti-
va. pueden sc r las accio n es resul ta nte.< e n
s u m ooificació n .
Tooo d ehe estar sopanado con indicadore.<
)' hacer pane d el sL<tema estratégico de 130.<
e m presas )' organ ism os estatales. I.as pre-
guntas basicas que nos o rie ntan pa 1"'.l estable -
cer la importa ncia de los sl<temas incluye:
• ¿Cu antos sl<le m as de vigila ncia se tie -
n e n e n e1luS"-r ele rrabajo?
• ¿Son s u ficie nte. segú n los pelig ro.<,
r iesgos)' n ú m ero d e traba jadofC.<?
• ¿Hay u na jus tificación o b jetivo, con
indicadores)' rerorsos e n el p lantea-
mie n to d e 10.< d ifere nte.< sisre m a<?
• i..'le ha n d e te rmin ad o las consecu e n-
cias ele no implem e ota r cad a sistem a
de \~gilancia existe n te?
• ,[Ap u nta n a los o b jetivos de salu d
ocu pacion aJ )' 3 los o b je rivos o rgan i-
zaClo . n a I cs.>
• ¿Son co nocidos po r los oivele.< d irec-
ti vos? locluye con ocim ient o d e obje -
tivos, im porta ncia dd siste m a d e vigi-
lan cia e ind icad o res b:í.<icos.
• ¿E.<dn sopan ad os p resupuestalme nte?
• Componente!'! b ásicos dd sis tema a ser
evaluado: inclu ye u n a verificació n d e la
o rgan izació n , coh e re ncia , e Sl.ruc tu rn )' fun-
cionalid ael de los sl<l e m as de YESO.
• ¿Está ele bidam e ntc docu m entad o
com o un p roced im iento e n 1:. organ i-
zació n ?
• ¿Cóm o son los o b jetivos dd sisre m a?,
¿están de taJlaelos? <-<on m eelibles?
2S6
ERRNVPHGLFRVRUJ
¿Cu m p le con 130.< d i. po. idon es legales
vigentes?
• ¿F.sta de.<crito e l eve nto de sa lud bajo
\~gila ncia?
• ¿F~< adecu ad a la descripción dd e \'e nt o
d e sa lud a vig il ar )' las d ifere ntes \'lIria-
bies que lo compo n e n ?
• <Tie n e fl ujogramas q u e orie nte n la ac-
ción ?
• ¿F.s clara la desc ripció n de los compo-
n e nte.< dd siste m a?
• ¿F.st:i n d efinidos los in d icadort.'ti h:í.<i-
eo.<? l.<on sc ncillos de calcula r )' son
eom pre nsibles?
• ¿Cu á l es la población tra bajadora bajo
\rigibncia?
• ¿Cuál t.os la pe rio d icid ad )' e l periodo
d e tie m po p ara la reco lecció n d e la in-
form ación ?
• ¿Qué clase de in fo rmació n se recopila?
• ¿Cuák.,. son fue nte.< de in fo rmación?
• <Tipo d e info rmación que se recopila?
• ¿Cóm o es el man e jo de la in form a -
" n ,. l..
clo I ' d"
SIs t e m a ttz3 O. , lSC respeta Ia
con fid e ncialid ad de l:r info rmación e n
salud?, ¿cóm o se a rch iva, com o orga ni.
za , se a n a liza)' con qué frecu e ncias se
hace?
• ¿Se hacen in fo rmes o re po n e.<? <-~e
d i,< lribu)'en ? <Cad a c u a nto? ¿cóm o se
hace?
• ¿Cóm o fun cion a)' se p erci be la \'ig ila n-
cia e n las áreas de trahajo?
• Utllldad: e n focada b:í..icam e nte a co m o
contribu )'e a la p re\'e nción y contro l ele los
C\fc n tos q ue: se: vigilan . l!.stas 3cci()n e~ in·
duye n m o d ificacion es d e inge n iería e n b
fue m e de p eligros)' riesgos, camb ios admi-
n istra lh ros (pmcc:dimic nto~, res l riccion c:~
la borales y re ubicaciones), m oo ificacil)n es
e n procesos, re m isiones asis te n cialcs a e n·
tida d es p restad o ras de servicios d e salu d
(EPS), c:.mbio d e m a te ria.< prim a~, susta n-
. . . .
das: q u tm lcas, Ins:umos , c tc.
• ¿Se ha n im p le m e ntad o accio nes, com o
resul tado d el s is tema?, ¿eu áJes ban
I o .'
S 'd
• ¿Existe n he neficios ran gibles d e l siste-
m a? ¿son conocid os por to d os los tra-
bajadore.<?

• ¿Contri huye al mejoramiento continuo
org;lnizacional?
• ¿Hay heneficios potenciales no con:"l-•
derados?
• Atributo.'I:
• Simplicidad: en cuanto a la estructura
como al sistema de operación del siso
tema. Induye cantidad y tipo de infor·
mación, fuentes de información , nlé·
todos del manejo de la información,
requerimientns de capacil3ción que
exige, tipo de análisis y alcance de los
dams, facilidad del mantenimiento del
sistema y recursos e.x igidos, induye n.
do el tiempo.
• Flexibilidad: ¿el sistema se, adapta a la.,
necesidades camhiantt..,; de la organr.la·
ción? <.se puede aplicar a trahajadores,
contratista.' y parte.._ relacionadas?
• Aceptabilidad por lo,. usuarios: hace
referencia de la disposición de los pro·
ft..,;ionales técnicos en salud ocupado.
nal )' los trabajadofe..' en general para
haeer parte del programa y colaborar
. . .
aC(lvamentc en ru cxlto.
• Sensibilidad (S): hace referencia a la
proporción de eventos que puede iden·
tificar el Si5tema, exprt.osada en la rahla 1,
de 2 x 2, como a / a+c. La letra a represn·
ta eventos identificados por el sistema, c
se refiere a loS e''Cntos no identificados
y a + cal númem [Oral de c>'Cntos.
• Valor prcdletivo posith'o (VPP): pro·
habilidad de que el even[O identificado
por el sistema como tal, rea.l mente lo sea.
Tabla 19-1. De c ontingencia 2 x 2 .
Evento ha jo vigilanda
Positivo Negadvo
(+) (-)
O Identifica-
~ do por e! a h
> EN SAL D (ASIS)
~ "Istema
~
'"e No Idend-
-'"
~
••
fleado por
elsl..tema
c d
'"
ERRNVPHGLFRVRUJ
19
En la tahla I de 2 x 2, se expresa como
al a + b. la lerra a representa eventos
identificados por el si'tema que realmen·
te si lo son, h se refiere a eventos iden·
tifi(:ados en el si. tema y que no lo son .
r:J VPI' permite estahlecer si se están in·
v<.ostigando casos que no son y permite
comprohar la calidad de la definición de
los e"entos que se im'C. tigan .
LoS indicado res de sensibilidad y esped·
ficidad de lo., sistemas de VESO pueden cons·
truirse con la información del mismo, más
la ohtenida de in\'e..'Ligaciones especifica., de
profundidad de los eventos, mediante traba jo
de campo, exámenes de medicina del traba jo,
así como inspeccion e.., d irigida., en los sitios
de trabajo.
• Repre.... entatl\'idad: el sistema es re·
pfe...entativo y describe de manera fia·
ble la ocurrencia del evento y su d!."ri·
budó n en función de las variables de
pe.rsona (i ncluye oficios y camcteriza·
ción del trahajador) , lugar (puesto ele
trahajo, area y depenelencia) y tiempo
(jornadas, días, .sc: m.an3~ y mc...tiics).
• Implementación oportuna: implica el
cumplimiento de loS cronograma." los
intervalos de tiempo fijaelos y la mma
de acciones pertinentes para evirar
efectos indeSt.":lhle.." ohjeto del sisrema .
Indu)'e l't notificación en el tiempo re-
glamentario, corr<.'Ccioncs y reuhicacio-
nes oportunas, así como infornlación 3
la elirt.'Cción de la, empresa.,.
Lo~ resultados de l't c"aluación ele los sis-
lemas de vigilancia epidemiológica en salud
ocup:.cional dehen generar acciones pre\'en-
l.iva..Ci, correctiV"'.LCi y dc nlcjora, que dehen ir
acompañada.. de un seguimiento periódico,
como pane de los ciclos de mejol".1miento
continuo.
4. AN..\LlSIS DE LA SI'J'UACIÓN
E., un procc.,() analítico·sintético que caracteri·
za , mide y de..,cribc el perfil de una pohlación,
incluyendo indicador S de salud y otms secto-
res relacionados . En salud ocupacional estos
257
pueden ser aplicados a empresas, municipios
•
o paL,es.
El propósito de los ASIS, es soportar los
p roc<.'Sos de g<.'Stión , se renci!l )' la toma de de-
cisiones en salud , en los nivele., ~tatales y or-
ganizaciona le" en el secto r público y privado,
mediante:
• l:! definición de necesidades, p rioridades
y politiC!ls en salud .
• Ev-.I1uación de la pertinencia de las políti-
cas, objetivos, planes, programa., y accio-
nes en salud.
• l:! formulación de estrategias de promo-
ción. pre"ención )' con trol de daños a la
salud.
• Evaluación de la peninencia y cumplimien.
[() de las e."rategia, en salud ocupacional.
• Construcción de escenarios prospccti\'os
en .alud .
Los ASIS pueden ser de dos Ilros:
• ASIS de tendencias, que ticnen el propó.
s ito de identificar •v dete rminar las condi-
ciones de cam bios en los p roc<.'Sos salud-
enfermedad a mediano)' larso plazo.
• ASIS de coyuntura, orientados a l corto
p lazo , perm itiendo orientar cursos de 3C·
ción dependiendo de las condiciones en
e l momento que se re!llizan.
En salud ocupacional, lo ideal es trabajar
una combinación de los dos, que pemlita a la,
organi7.aciones manejar el hoy de manera acerta-
da l' o rientar e."ratégicamente el curso futuro.
4. 1. ASIS - perfil de un país, con un enfo-
que ocupacional
El ASIS de un p'Jís o una población tiene com-
ponente., demográficos, económicos, sociale.,
y de salud. A continuación , como modelo, to-
maremos la cstructura del perfil de Dinamar-
ca, con modificaciones adaptada., a nuestro
medio latinoamericano. Se excluirá la infor-
mación e indicadores de ""lud general pobla-
cional, que no hacen pane del perfil en salud
ocupacional.
• Población
• lJrban:1 y rura l
• Hombres y mujere..
2S8
ERRNVPHGLFRVRUJ
o DL"ribución por srupos etárcos. In-
dUl'e mayores de 60 años y menores
de 15 años .
o Razón de crecimiento anual de la po-
blación
o Indicador<.'S de dinámiC!l poblaciona l:
tasas de fecundidad , naulidad, morta-
Iielad, esperanZ!l de viela al nacer por
sexo y de..plazados por b \·iolencia (en
el ca'o de Colombia) .
• Sociocconómico~
• PIB
o Crecimiento del PIB
• Cia'to público
o Ga.'IO nacional en salud. en relación
con el PIB
o In nación , según el ínelice de precios a l
consumidor
• Coeflciente Ciini, indicador de inequi-
dad, siendo () la perfecta dL"ribución del
inscc.'o y I la completa d~iguaJd!ld.
•
• Indices de pobreZ!l.
• Sa lud
o Vincu lación al Sistema (;eneral de Se-
gu r idad Soci!tl, según el régimen (Co-
lombia) .
• Población trahajadora cuhierta por el
sL"ema de riessos pmfcsionak'S (Co-
lombia).
o Recursos ele ",,,Iud por 1.000 habitantes:
médicos, enfermcra.., odontólogos.
• Coberturas de servicios de salud.
• Mortalidad por diferentes causas. In-
du)'e, enfermedade., infecciosas, cm-
nicas, accidentes de trahajo )' enfenne-
dad profe.'ionaJ. -
o Morbilidad por variadas C!lusas. Inclu-
ye , enfermedade._ infecciosas, c róni-
ca_, accidentes de trahajo y enfe rm e-
dad profesional.
• Factores de riesgo: tahaqu ismo h iper-
tensión, obesidad y diahcl'es.
o Factores protectores: eje rcicio.
o Vacunación.
• Indicadores de desempeño ele la sa-
lud, según la Organización Mundial de
la Salud (OMS) , que incluye ni\'el de
la salud , distrihución, r<.'Spuest3, S"-"o
y ck'Sempeño de la salud . F..stos indi-
cadores inclu)'en e l posicionamiento

del país, el <-"\Ial compal".l d d m e jor y d
p e or de los paísc:.~ .
• Fu erLa lah o ral
• Em p k-..d o. d iscrim inados por e d ad y
sexo .
• Dc:.~e m pleo .
• S ubc: m p leo.
• Em p leo p o r secto r de la ind u stria.
• Sa lu d ocupacio n al
• COn\'e n io.' O IT ra tifica d os }' s u pro·
.- .
p orclOn
• Cobe nu fa d e l aseguramie nto e n ries-
gos pro fesio n ales.
• Recu r.o;o humano en salud ocupacional
a n i"d estatal. Incluye ins p ecto rc:.•.
• Recu r.o;o huma n o en sal ud ocupacio nal
a nh'eI d e as(:guradoras.
• Recu r.o;o huma no en salud ocupa cio nal
e n lo.. s irios de t rahajo/e mpresas.
• Recu r.o;o huma n o e n seguridad }' salud
ocu pacion al po r profesió n : m é dico..,
e n ferm ef3.', fis ioter ap e uta., higienis -
ta., inspectores de segu r idad y s alud
ocu pacion a l, gerentes de 5Cguridad y
sa.lud ocu pacio n al , represen m nt es d e
los empleado.., con sulto res indepe n-
d ie ntes }' otros p rofesionales.
• Evaluacio nes e n s iLios de t ra bajo.
• Exám e n es m édicos ocupacio nrues.
• Acli\'ida d es d e prom oción e n e l tra-
h ajo.
• Re ha hilimció n e n salud ocupacional.
• Educación, fo rm:lció n y c ntrcnanlic n·
to e n salud (lCu p'.lcional.
• Servicios 3.,iste nc ia lc:.. p resmdos p a ra
la ate nción d e accid e ntes ye n ferm e d a-
des p rofes io nales.
• Exposición ocupaciona l po r facLOr de
riesgo: scgtl n sea n físicos, químicos,
h iológicos y e rgon ó micos. Se m a n e -
ja n in d icad o res especifi cos p ara ru ido ,
vi bra.c ió n , mdiacion es, ahas o bajas
te m pemruras p!.osticidas as hesto , po l-
VO , solvcnt c..'i , tahaco m cdioambicn L1.I,
ric:..go.. ergonó mico.•. estré.s, con el in·
d icad o r dd p aís y la com pamción del
mis m o con el me jor y cl p <-'O r país.
• Estil o d e vida d e lo.. tra b ajador es:
l.a b aqu ism o , co ns umo de a lcoh o l y
e je rcicio.
ERRNVPHGLFRVRUJ
19
• Monalidad por causa.. . Inclu ye acci·
d e n tes de tra h ajo y e nfe rmedad profe ·
, io n :lI .
• Morbilid ad p or cau sas. Incluye a cci·
d e ntes de tm b ajo y e nfe rm e d ad p rofe ·
sio n aL
• Accid e nt<.'S de tTabajo se rios : con in ca·
pacidad m ayo r a 30 día.• .
• Capacidad p a ra t rab ajar.
• Au se ntis mo labo ra l p o r e nfe rm edades
com u n es, profesio n a.le., accidentes y
m atern idad .
4 .2. ASIS - perfil de una organización / em-
presa
El AS IS c:.. sim ilar a.l d e u n país, e n • u estfU cru·
m básica, pero d e he ser m ás compacto y prac·
tico, di r igido a la to m a d e d ecisio n es . Inclu ye
los s igu ientes aspecLOs:
• Demog r á ficos y s ocloeconómlcos
• Edad y sexo gen e rru .
• Edad y sexo a dminis tra rivos.
• Edad y sexo ope rativos.
• Població n por án.-a.. de trab a jo .
• Filiación a 5Cgu ridad sociaL
• Nivel e d ucativo.
• F..stra to socioccnnó m ico.
• Tipo d e contra tación .
• l.uga r d e naci m iento.
• Laborale..
• Dependen cia, in d u ye ciud ad y locali·
da d para a quella. e mpresas con varias
d e p e nde n cias.
- '!l d e tra hajo.
• Af(.
• Cargo.
• Oficio .
• Nivel jerár q u ico.
• Acti vidades p rincipa les y oC3.~ io n rues.
• Factores de riesgo ocupacional
• Tra hajad o res cxpu<:"tos a p e ligros y
n• esgos.
• FactofC.. de riesgo físico .
• FactofC.. de ric~go q u ím ico.
• Facto rc:.. de r iesgo b iológico.
• FactofC.. p~icolahoraJes .
• Condlclone~ crgonómlca~
• Condiciones de seguridad indu,o;trlaJ
259
• Hábito~: labaquL,mo, alcohol, ejercicio, y diriSido de Ia.< pruelY.1$ diasn Ó. ticas, sesún el
deportes de impacto. nbjcrivo de las nlismas, ya sea para rnmización
• lomuoizaclooe~ o para confirmación de un diagnóstico.

• Morbilidad I':Jra c.,to, se: dehe siempre tener en cuent:t:

• Enfermedades pmfesionak'S
• Enfermedad(.'S comunes
• Materoldad
• Mortalidad
• Trabajadores reuhlcados y con restric-
ciones
• E..úmene~ médicos ocupacionales
• Programas de vlgUanela epidemiológi-
ca, Incluye Indlcadore~.
n ejemplo práctico)' de gran utilidad para
l:t gerencia general y la., parea,< de recursos hu·
mano." bienesl:tr, seguridad y . :tlud ocupacio-
nal, es el map:t social, esquematizado en la figu.
ra 19-4, en el cual se evalúan la esfera general )'
ocupacional de lo., trabajadot"Cs, a ni,-el laboral
como c.'"Ira!aboral, incluyendo intelecto, perso-
nalidad, nivel cultural y académico.
5. PR EBAS OIAGNÓS1'JC'.AS
1.3 epidemiología le permite al profesional de
la salud ocupacional hacer un uso m ás racional
• Seo~lbilldad: medida de la probahilidad
de que la prueha resulte po.,itiva si la en·
fermedad e. [a presente. Su fórmula, según
la lahla 2 cs a / a + c.
• E~peclflcldad: medida de la probabilidad
de que la prueha resul[e negativa si la en·
fermedad no c."a presente. Su fórmula ,
segú n la rabia 2 es d f d+h.
• Valor predlclivo pc>.<ltivo: expresa la pro-
babilidad que el paciente tensa la enfer·
m(!(lad si el res ultado (''S positim. Su fór·
mula, según la tahla 2 es 3/a + b.
• Valor predlcti\'o oegatlvo: expre. a la
probabilidad que el paciente no teng:t la
enfermedad si el resultado c., nc,,':tt i,·o. Su
fórmula, según l:t t:lbla 2 es dld +c.
Tanto el valor predictivo positivo como el
negat¡"o, dependen además de la prueha de la
preV".1lencia de la enfermedad.
Para solicitar una prueha diagnóstica se
debe conocer s u sen.,ihilidad y especificidad ,
así co mo la prevalencia de la enfermedad en

JI!
~r"
"
_..
c

, uX
" ,
\¡ u J18
,s
J ($" '.]r
• .. E-

• J•
e
•
S _

/11
Figura 19-4. Mapa social.

260
ERRNVPHGLFRVRUJ

Tabla 19-2. Da conlu"lgencia 2 x 2.
Enfermedad , captada
por el patrón de oro
Po!<ltlva Negativa
(+) (-)
Po!lltlva
1'4 a b
~ (+)
~
¿:=
Negativa
c d
(-)
la población e~ludiada pam calcular los \'".110'
res prcdiclh,os.
6. lNVESl"lGACIÓN EN
SAl. O OCU/'ACIONAl
La investigación en salud ocupacional es
fundalllenml pam la e"olución de las medio
da.. preventi\'a~ que se toman en los lugares
de trabajo, a nÍ\·e1 local, regional, nacional e
•
internacional. E"a puede esmr dirigida por
equip<Js interdisciplinarios liderados p<Jr lo..
estados, organl'lllo.. del sector pri\'3do )" del
sector público.
Gmcia.. a lo.. rc..ultado.• de los estudios de
investigación se ha logmdo determinar el peli.
gro de algunas sustancias química~ y conocer
el componamiento de los factores de ricsgo a
los que. e "-"ponen los tmbaj'a dores.
los grandc.. esrudios adelanmdos por los
estados }' organismos no gubernamentales, así
como los resultado~ de la vigilancia epidemio.
lógiea en salud ocupacional VESO, han pero
mitido conocer la exp<J~ición de la.. comuni·
dades a sustancia.. como el plomo, m","curio,
asbesto, solventes, radiaciones, determinar la
prevalencia de trabajo infantil y de las peores
forma~ de traba jo definida.. por la 011', entre
otra.., lo que ha servido de so pone para la
formu lación de políticas , plan -s, pmgrama.. y
IcgL.lación pre"enti\'a y de co ntrol a ni"e1 na·
cional }' incluso mundial.
A nivel organizacional en el scctor público
y pri\'3do, igualmente ~e adelantan investiga.
cioncs que permiten eon (ICe r los efeclos de la
"-"pOSición a lo~ di\'ersos factores de riesgo,
con la "enraja que a nivel ocupacional cs p<J~i·
ble trabajar con la población y con mue~tra..,
seglín el problema de investigación .
ERRNVPHGLFRVRUJ
19
Igualmente a n ivel ocupacional , en comu-
nidades de lrabajadores de empresas de gran
estabilidad laboral , así como en afili'.!dos '.! los
diferen",s siSlemas de as<:gummienlo de ries-
gos profesionales, es posihle rc.".lizar c.~ tudios
a largo plazo con un número bajo de pérdi.
das, lo que puede res ultar muy dificil en otros
grupos, como lo son lo~ trabajadorc.. indepen.
dientes)" del sector informal de la economía.
Otra facilidad que exisle en salud ocupa·
donal, es la de des:trrollar im ' stigaciones con·
mndo con e l mímero total de trahajadores de
la.. empresa~ (población) . En otms ocasiones
es nccc~3rio recurrir a muc!i\[r.1S, (IUC según el
objeto de los estudios pueden se,r probabilísti.
ca.. o no probabilísticas.
En h ig,ic:ne industri'.!l , la ACGlB (American
Con fe rcnce of C;overnmenL.. I Industri'.!l Hygic·
nist) , utiliz'.! la invc.~tigadón epidemiológica
desc riptiva y analílica pan la pmp<Jsición de
ni,'e1es máximos permisiblc.. TI.V e índices de
exposición biológica. En la figum 19-5 se es-
quematiza el proceso del desarrollo de los 1'I.V
y los BEI.
I.os diferen tes e~tudios epidemiológicos
de im·c.'ligación en seguridad y salud ocupa·
cional incluyen diseños:
• De~crlptlvos: poblacionales con la des-
cripeión de trabajadora.. de diferentes sec·
tores inc1u)"endo el petroquímico, minero,
manufac rurem , con las descripción de los
efectos producidos por factores de ricsgo
físico )' químico. Estos son ademá.. loS que
se realizan para establccer la exposición
a fac:torc.~ de riesgo, la pre,'a1encia de en·
fermedadc.~ profesionalc.. )' de la.. peores
formas de trahajo, entre otms .
• Esludios "cológicos: los cuales :1 1m-
"':5 dc la medició n de las exposiciones y
efectos en poblaciones y grupo.• • a trav':s
de indicadores p<Jblacionales como rosas
y prop<Jrciones, e~tableccn el comp<Jna·
miento de factor<!.. de riesgo, prolectore~ y
de co nfusión . Son frecuentes en la evalua·
ción de contaminantes amhientales, como
lo.. que estudíaron la relación de malerial
part,iculado en el aire y la Illonalidad en
Ciudad de M':'"ico )' Londres, y e l estudio
de Hatch y Su,,".er, en el c ual compammn
la.. tasa~ de cáncer en niños de !ÍrC'.ls geo-
gráfica.. cercanas a una planta nuclear. Es-
261
 Comlt(: sclccdona
una SW landa ()
('..om il
3AcotC para induir
O re,'lsar e l l'LV/BEI

Inclu)'e ''0
la IiSI3 16
Entrad3s 1. Sajo csrudlo J ('..omlt(:
cxtcrn3.~ I . nico y
epidemloló¡tlco

,..--,
Entradas
_. Docume nlación
?
J
en hON'.do r ('Am il'
externas R
no dlspon ihle
al r6blico Il
T
I
Junta R
directiva O

3. A"SO de ('.amhlos
Prol)U(.'SIOS /' '-,-

~I
Elllradas ( le • oC
oli ,.omit .
CXlernas 100end(.'(j haogc )
Sorrador de l'lV,
SEI l' d ocume nlllción
dispon ibles para el
púhlioo
lunta
•
dirooiV'.

4. , "I.VjBF.1 l'
CET doculncntacibn
adoptada
Publicación
aoual

Figura 19-5. Proceso de desarrollo de un TLV® IBEI® por la ACG IH ,

[os eSl'udios lienen e l prohlema del ha,jo
conl rol elc los SL'Sgo,• .
• E.'Itudlo,'I de casos )' controles: en los
cuales a partjr eleI efecto, determ in a la
cxpo.,íción a m ú lliplc:s factores >' $U aso-
ciación con el mis m o . E."os han , ielo
frecue ntes e n la investigación de cán cer
ocupacion a l, m esnlelio m a >' ashc ..o. SI)n
L'SIUdios esp ecia lmente útilcs en enferme·
dades raras. La..' fuentes m ás frecuentes d e
casos son los e nfermos det ectad os en la
cons ulta, hospitales o por los sistem a..< de
vigilancia, bs fuent".,. de los controles son
la p o blación general , los acompañantes de
los pacientes o trabajadores, los parie m es
o a m igos de los casos.
• Estudios de cohorte: de inelh'iduos sanos
o si n un determinado efecto , linos expues-
lOS y OlTOS no a.l facto r bajo eSludio. Estos
h an permitido e .. ablecc r relacione., e n t re
tabaqu ismo y cáncer, exposic ión a radia-
ción )' cinccr ( inel ivid uos expuestos a la
radiación de la bomIY.. al ó mica) y luego a
ni,'e1 ocu p acional, estud ios de mortalid ael

262
ERRNVPHGLFRVRUJ

de minero. hritánico.~ )' de lnhajadores
aisladns expue. lOS al asbeslo_ Este li po de
invcs[igad{)nl.~ :'ton muy (rccucn[cs a nivel
ocupadonal.
• Estudios experimentales )' eua~iexperi­
menlalc:.~: a nivel ocupadonal sin'en para
e\'31uaT la eficac ia de las inu:n 'cnciones pre-
,-.:nti\'3.< r de control de n(."sgo." enlre las
cuales se indu)'en acdones a nivel del medio
ambiente, la fuente del riesgo y la, hechas en
los Irdbajadores, entre la. cual s se induren
campaña, educaliva.<, capacitadón y sumi-
nistm de elemenlos de prorección.
Igualmente se han hecho im'esligaciones
para evaluar la eficacia de factores proteclo-
re~, como el CAREl' (Carolene and Retinol
Efficacy Trial) en el cual se e\'3luó en traba-
jadores expueslos al ashc:,,~ , si los hc:taca-
rotenos dl,minuían el cáncer ocupacional.
En la actualidad, hay que ser cuidadosos
en e.<le tipo de (.'~tudios , ya que pueden
tener implicaciones éticas al permitir e:'C-
pOSiciones innecesarias.
• 1nvesligaclón cuaUtativa: en . alud ocu-
pacional son de gran utilidad para e;'Cplorar
prohlemas como el eslrés laooral, las con-
ducta., de los traba¡"dore." el clima org;lOi-
- pueden grupos
7.3eional yelliderazgo. E.,tos
focales, investigación acción, invc..... tigaci6n
etnogr.íflca, etc. Para su desarrollo no se
requ iere de grandes tamaños de muestra,
el investigador puede interactuar con los
sujetos de estudio y generan inform:lción
que no puede ohlene.rse de otra forma.
Para el saluhrl<la ocupadona l la interpre-
tación cuidadosa de estos estudios, su expe-
nencia profesional y el apo),o de la medicina
hasada en la e\'idencia , . on de gran impor-
tancia para la implementación de las mejores
pr:icticas de pre\'ención y control.
7. G F.R.f!NCIA EN SAL O
OC PACIONAL y f:1)IOEMIOLOGiA
1.3 . alud ocupacional dehe ser concehida
como un sislema de ge.<tión, que soporta los
proc~'Sos de las empre.<a< y las organizaciones,
apuntando a la generación de valor. Para que
csto se cumpla, lo., recurso.< m:ú imponantes
son el talento humano )' la información , am-
hos soponado.< por la epidemiología.
ERRNVPHGLFRVRUJ
19
Con la incorporación de 10.< sistema< de
ge..tión en salud ocupacional, calidad y mc-
dio amhiente a través de norma. como ISO
(Internat.ional Organization for Standardiza-
tion) 9001 , ISO 1400 1, NTC (N orma Técnica
Colomhiana), QHSAS (Occupational Health
anel S:úety Management S)'srenu) 18001 , BS
(British Standards) 8800, se ha optimizado e l
trabajo en "':guridad y salud ocupacional, me-
diante la incorporación de técni=< gerenci:t1es
que permiten una mejor estandarización, pla-
neación, de.<arrollo de acciones, el control de
las ml,mas r la retroalimenlación con re.~ulla­
dos, como se coneihe en el dclo de Deming o
PHVA , esquematizado en la figura 19-6, hajo la
concepción de la norma NTC QHSAS 18001.
1.0s mocJc:Jos de gestión de la seguridad y
la salud ocupacional basados en las conductas
se están imponiendo como una forma de la
evolución cultural de los empresarios y traha-
jadores, hacia la pre\'Cncibn como una forma
de vida en el trabajo, con pro)'ección en el ho-
gar y la calle, como proc(.'Sos ha<ados en las
conelueta~ )' la e"idencia (figura 19-7).
Los indicadores que se manejan en la in-
dustria, apo)'an a los profe. ionale., de la salud
ocup-dcionalla gerencia)' la. direCli\'3S empre-
sariales, así como a los gohiernos a adoptar
conductas dirigida< a la prevención de acd-
dente., y enfcrmedadc:., profcsion:tles.
Enrrc estos destacamos los generado.< por
los sistemas de vigilanda en salud ocupacio-
nal , las estadísticas laborales básicas y algunos
de riesgo rc:Jacionados a continuación , los
cuales no se detallarán en razón a que han
sido objeto de e.,tudio en Olros capítulos.
•
• /Ildic-e de frecuellcia (/F) de accide,,-
tes de tUlbaJo .,' ellfermedades.
F_, el número de casos sobre el número de
horas homhre lrahajada, ( HH1) . Este se pue-
de expresar por millón o 20().OOO H HT ( K) , se-
gún la metodología utilizada en el país donde
se analiza
IF = Número de =<os n evento. I
horas hombre trahajadas • K
•
• /"dice .•everidad (/S) de ilcclde"tes de
trilh€lJo y e"fermedclde_•.
Corre.'ponde al número de días perdidos
por acciclenraJidad industrial o enfermedad
263
 McjOr:lmicn lO
continuo
Actuar

l'olh ica de RClOlión

Inlcgral
RcYisi6n por la
di.c clón I'lanlOc2ci6 n
Ii SEQ Planear

Implcmcn l3ción
"c.lOcacI6n y )' OpCr:I 16n ~-
Ve rillcar :acción cortecliva

lIace r

Figura 19-6. PHVA en S&SO - Seguridad industrial y salud ocupacional.

l\I ETOOOLOGi A

,;ond ucI3: da e
ACluar Planear

P4 . Re fOl7.3r, PI . IdcOlillcar
rClr03limcnl3r 1,t:\cllc2. clavcs
PS. M31l1cncr P2. Oelerminar
n. el d c rcfere ncia

Verificar Hacer

P3. Medir Jas P2. Molivar el

oonduclas camhlo
• (Pe. PeO)" .OO

%S: porcentaJe seguridad

PCS: prácticas c taves seguras o bservadas
PCO: practicas c laves observadas

Figura 19-7. Procesos de gestión de ta seguridad basados en las conduc las

264
ERRNVPHGLFRVRUJ

sohre el número de HHT, igualmente expre-
sada sohre un millím o 20().OOO HHT, según
sea el caso.
lS = úmero de días perdidos por el
e"entos { hora.< homhre trahajadas • K
•
• l"dlce ele leslo"es I"capacita"tes
(l. L. 1.);
IU = (IF x 15) / 1.000
• Otros llUllcadore_~.
En la tabla 19-3 se
formulan algunos utilizados en sa lud ocu -
pacional.
Otros indicadores de gran utilidad son:
• Indicadorc.< estadísticos socioclemogr:íficos.
• Indicadores cstadíSlicos de los factorc.< de
riesgo, incluyendo distrihución y compor-
tamiento.
• Los relacionados con el gaslo por salud
ocupacional, los costos direclos e inelirec-
tos de los accidentes, la.< enfermedades,
e l impaclO financiero ele las aCli"idades
de saluel ocupacional, la generación de
valo r.
Tabla 19·3. IndicadOres uliliza dos en 5&SO.
INDICADOR
Proporción de incidencia en c.xpuc.<tns
Proporción de prevalencia en c.xpuc.<tos
Razón de riesgo (RR)
Proporción de inlervención
Proporción de reuhicacioncs
Proporción de progresión
K = Conslame, que puede variar de lOO a I(JO.O()() según el ind icador calculado.
ERRNVPHGLFRVRUJ
19
• Otros epidemio lógicos como el riesgo atri-
huihle ( RA) , el riesgo atrihuihle en la po-
hlación (RAP), el riesgo ahsoluto , la ramn
de disparidad (OR), etc.
Para que los indicadores reflejen la geMión
en salud ocupacional y permitan tomar deci-
sionc=s, es imponantc que C!Hn'i s~n sencillos,
daros, re lacionados con 10.' objetivos y que
sean representativos de lo que se pretende
medir. No ~-s necesario sohre. aturarse de in-
dicadores que qu izás no se utilicen, r que no
orienten la acció n .
ASJ'ECTOS Énc.os EN SAL O oc. PA-
8_
CION.U, INYEsnc,Ac.IÓ y EJ'JOEM IOLoc,iA
En salud ocupacional y epidemiología exL'len
una se rie de nricnr:acionc!I' é[ical" que se jnrc'·
rrelacionan )' que son de gran importancia , las
cuales podemos re. umir en las siguientes:
• Los e. rudios epidem io lógicos no dehen
relra.,ar ni poSlpone r medida., p reyentivas,
correeü,'as o de co ntrol de los peligro.< y
riesgos en el lugar de lrahajo.
• Los profc.,iona les de la salud ocupacional
dehen ser independiente. técnicamente
del empleador, en cuanto a su lihertad
pal"~ emilir conceplos o recomendaciones
ohjetiva.5, si n que se "can presionados por
una relación laOOra.1 o contraclual.
• Se dehe preserV'M la co nfidencialidad de la
Rp..sULTADO
Casos nue"os / total de trabajador~-s expuestos • K
(Tota l de Ca.50S { Iotal de trahajadores expuescos)
- K
Proporción de incidencia expuestos { proporció n
de incidencia no expueslos
( úmem de ca.'os con intervención / número de
lrahajadores con el evento) - K
(Númem de traba jadores reubicados / número de
lrahajadores con c.I e"ento) - K
(Nú mero de trahajadores con progresión de una
enfermedad profesional { número de trahajadores
con el eveOlo) - K
265
 informadón en salud , la cual no debe ser
manejada sin c:l consentimiento dc:l rraba-
jador, ni presentada a profesionales ajenos
al Clmpo de la salud_
o Problemas en la indu..tria O c:l sirio de rra-
bajo, detecrodos en la investibv,lCión epi-
demiológica deben comunicarse: oporru-
namente para que se tomen las medida..
peninente. , así se tenga que suspender
cualquier proceso de invesrigación .
•
o F.ticamente e.. cue..tionable nCI adc:lanrar
investigadón epidemiológiCl en salud
ocupaciona l cuando est.3 es factible.
o Los resultados de la in"estigación epi-
demiológica deben ser difundidos entre
directiva. y rrabajadores, con c:l fin de
prevenir peligros y riesgos en el lugar dc:l
trahajo.
o Los estudio. para e"aluar la eficacia y re-
percusión de la norificación deben ser
prioritario.<.
9. LEGISLACiÓN y SALUD OCUPACIO IU
l.a legi. lación en salud ocupacional es V3-
riable entre un pais y otro, según el grado de
de..arrollo de la industria. la tecnología )' la
•
eduClción, los convenios OIT ratificados. Esras
pueden es(ar inmersas en la constirución polí-
tica de cada nación , en las le)'es que surgen del
congre..o )' de las disposiciones del ejecurivo o
gobierno nacional, regional o local, según la
organización política de cada nadón.
A manera de ejemplo , se prt.'Senro la silUa-
ción de Colombia. que contempla c:Itrahajo epi-
demiológico en varia.. dispo..iciones, la.. CU:lk:S
relacionamos en el recuadro a continuadón:
De: las norma.. internaeion:tle.. que inelu-

Legldación en Colombia

Le)'cs

o Ley 9 de 1979. Artículos 313. 78 a 483 )' 487 a 90. Hace referencia a la prevención
y el control epidemiolÓgiccl, las normas de vigilancia y control epidemiológic<)s para c:l
diagnóstico, c:I pronóstico, la prevención y c:I control de la.. enfermedade.. transmisible..
y no transmi.ibles, la recolección. proct.'Samiento y divulgación de la información epide-
miológica, su carácler obligarorio y confidencial.

DeCrclOJi

o Decrelo 614 de 1984. ArtÍculo 30, en el cual e..tahlece c:I contenido de los programa.. de
salud ocupacional, dentro del cual se debe ineluir el desarrollo de acti"idades de vigilan-
cía epidemiológiCl de enfermeelade.. profesionale.. y ausentismo por roles causas.
o Decreto 16 de 1997. Articulo . Establece dentro de las funcionc.. del Comité Nacional
de Salud Ocupacional el recomendar, impul.ar y coordinar con las entidades pública.< y
privadas, nacionalc.. e internacionales lo.. lineamientos básico.. de los programa.. nacio-
nales de VESO.
o Deereto Ley 1295 de 1994. Anículos 35, 65, 6 en los cuales se: esrablecc: el (omento de
esti los de trahajo y ele vida saludables, de acuerno con los perfiles epidemiológicos de la..
empresas, los regímenes de "igilancia epidemiológiCl y de control de riesgos profe..iona-
les para la.. emprc..a.. de a iro riesgo.

Resoluciones

o Resolución 1016 de 1989. Articulo lO. Establece denrro de las aClÍ\'idades del subpro-
grama de medic.ina preventiva y el trabajo el desarrollar aeti,';dadc.' de '~gilancia epide-
miológica, conjuntamente con e l subprograma de higiene y st.-guridad industrial, que
incluirían como mínimo accidentes de trabajo, enfermedades profc.<ionales y panorama
de riesgos.

266
ERRNVPHGLFRVRUJ
 19
• Re.~olución 2569 de 1999. Artículo 3°. C{)ntempla el sistema para La calificación del
origen de 1m; e'-cntos de salud yel sopon.e técnico IY.lra la misma, garantizado con la infor·
mación referente a la exposición de factores de riesgo ocupacional, la hi~,oria clínica ocu·
pacional , los sistemas de vigilancia epidemiológica, yel repone de lo. eventos de salud.

Circular unificada 200

De la Dirección Gel/eral de Riesgos Profesiollales del Ministerio de la Pmteccián Social.

• E.'tahlc:ce que las entidadc:.., adminL'Ir.ldol".ls de riesgo.' profesionales podrán realizar exi·
menes relacionados con los sistemas de \~gilancia epidemiológica, que deben capacitar
y dar asistencia técnica en lo relacionado con los progr-.lmas regulares de prevención )'
control de riesgos profesionalc:.." diseño, montaje,. operación de los sL'tema.< de vigilan.
cia epidemiológica, conforme a la actividad económica de la empresa, sin imponar el
número de tralY.ljadores.
• Igualmente, que la.' empresas públicas y privada., están obligada., a procurar el cuidado
iotegral de la salud de los trahaj'.ldores y de los ambientes de traba jo, teniendo de e. ta
manera la responsabilidad de diseñar y desarrollar el programa de salu d ocupacional,
promover )' garantizar la conformación del comité paritario de salud ocupacional)' su
funcionamiento , el diseño y aplicación de los sistemas de vigi lancia epidemiológica
requeridos.

yen la panicipación de la epidemiología en las
actividades de salud ocupacional resahamo.,
la. siguientes:
• CoO\'enio 01T 160 de 1985. Sobre el<-
tadístlcas del trabajo. Todo miembro de
la OIT que ratifique el convenio se obliga
a rc:eoger las estadi."icas básiC3.' del traba·
jo que incluyen, entre otra" accidentes de
trabajo y enfermedadc:.., profesionales, que
deben abarcar toda, las ramas de la activi·
dad econ6mica.
• Decisión 547 del Consejo Andino de
Minl~tros de Relaciones Exteriores. De·
fine u na política de prevenci6n de rkosgos
laborales <tue incluye el mejoramiento de
las condicionc:..< de segu ridad )' salud en el
trabajo. Para e l cumplimiento de tal obliga·
ción , cada país miembro se comprometió
a e laborar, poner en práctica )' re'~sar pe·
riódicamente su política nacional de mejo.
ramiento de Ia.< condiciones de seguridad
y salud en el trabajo. Dicha política tendrá
los entre sus objetivos c:..'pecíficos, estable·
eer un sistema de "igilancia epidemiológi.
ca, a,¡ como un registro de accidentes de
trabajo y enfermedades profesionales.
Adicionalment.e e~l a disposición eontem·
pla que en todo luga r de trabajo se deberán
tomar medidas tendiemes a disminuir los
rkosgm; laborales, la., cuales deberán ba.a rse ,
en direeLricc:.., sobre sbtemas de ge. ti6n de la
seguridad y salud en e l trabajo. Para tal fin ,
13.' empresas deben elaborar planes integra"'s
de pre"ención dc riesgos <tue comprenderán
varia" ~lccjoncs, entre Ia.~ que se encuentrA la
idemificación y e"aluación de los riesgos, con
la finalidad de p lanificar adecuadamente ac·
ciones preventivas , mediame sistemas de vigi·
lancia epidemiológica ocupacional esp<:cificos
u otros sistema., similarc:.." basados en el mapa
de riesgos.
10.
PERSI'EC'I'IVAS DE LA
SALUD OCUPACIONAl. y Lo\ EI'IDHIIOLOC.iA
La seguridad e higiene industrial, la medicina
preventiva, ocupacional y medioambiental ac·
tualmenl.e csl:Ín evolucionando hacia la pre·
vención total integral , lo que implica trabajos
en cntorno~ no contaminados, con nl~J.[crias
. . .. .
pnmas y su!.¡(anoas qUlm lcas scgUr:lS, susuru·
ción de producto., nocivos para las personas
y el medio ambiente, protección de la natu·
mlcza y la biodiversidad , con una reducció n
signifkariva de la accidentalidad y la morbili·

267
ERRNVPHGLFRVRUJ
dad profc..io n al, la elim in ació n de las pero res
formas de tra bajo (incl uye ndo el trabajo in·
fa ntil), e n e l esce n ar io de un mundo glo hali.
zado qu e co mp3n (: recursos, conocim ientos e
in formado n a favor de la huma n id ad.
En est e se nt id o , e . ta m os ,~e nd o com o
el mundo e "o luciona d e acciones di rig ida.. a
c umplir con lo d ispuesto legal m e nte, asiste ·
m as integral<:s d e gestión e n cal idad, m e dio
a mbie nte )' salud ocu pacion al o r ienta d os a
la certificación , pam luego u "',lscende r a sL.·
re m a.. a utogesrio n ado.. na tura lm e nte po r la..
empresas y su s tra b ajadores, q u e refle jan una
evolución culrural bacia la e xcele n cia. Esto se
ohscrva co n e l creci m iento y el fo m e nto de
in iciativas d e cero c mis in nt."S, 3utoso!lile nibili ~
dad s in contam in acio n y una m e n o r d e m a nd a
d e recu rsos, com o ocurre e n el p rogra ma ZERI
y el m antenim iento p reventivo toral, que: c\~j t a
cu a lquie r accio n repamd o ra, fi losofía que se
re fl e jará incluso e n e l cuidado d e la salud .
Sin e mba rgo, a c.. tos id ,~les, se opon e n )'
se o po nd rá n g ra ndes fue r Las ligada.. a la eco·
n o m ía, e l creci mie nto de mográfico, la com pe'
re ncia , el d esempleo , la po b reza e intere. c..
com erciales a corto plazo, q u e exig irá n un m a ·
yor esfuerLCl p o r p a n e d e lo.. m ovimientos q u e
pro po ne n c..tas in iciati.-as prcvent i' 'll..•. En este
p roceso p articipará activa m e nte la e pide mio .
logía, con in"c..tigaciÓn y evid e ncia.. sólida..
que s u s te nte n los cambios y las nue ' 'lL' fo rma..
d e tra b ajo e n la preve nción , de m ostrando q u e
es la m e jo r o p cion costo efecti,·a, desde todos
lo.. á ng ulos, el econ ó m ico, el social, el huma ·
n o y el é t ico.
11, RECOMENOACIO NES OE PÁGINAS
PARA CO NSU LTA EN 1 l"ERN t.-'·
A continuació n se relaciona n "'Mias p ágina..
d e ut ilidad , reconocid a. a n ivel m u n d ia l, p a ra
el trab ajo e n seguridad in d u s trial y salud ocu·
pacional , e p id e miología , vigila ncia e n sal ud
p ública ("SP) y vig ila nc ia e pidemio lógica e n
salud ocu padon al ("ESO).
1. CanadiaD Centre for Occupalional Heal·
th and Safery CCOHS. Pági n a q u e inclu ye
docume ntos sobre r iesgos q u ímicos, lisi·
cos, biologicas, ergono m ía, program as de
segurid ad y sa lud ocupacional , fue ntc.. d e
informacio n , legis lación y ficha.. d e s us ta n·
268
ERRNVPHGLFRVRUJ
d a s q u ím ica.. MSDS. En RL: hnp ://w ww.
ccoh s.caf
2. Dlvision of PubUc Health SurveUlance
and Informatles. Página d e la Divis io n
d e Vigi lancia e n Salud Púhlica del C DC.
En RL: hnp ://www.cdc.gov/c p o /d ph." In'
d ex .h tm
3. Enciclopedia de Salud y Seguridad en
el1rabajo de la OIT - OrganIzación In·
ternacional del Trabajo. En esta p ágina
se t iene acceso libre a los Volú m e n es d e
la En ciclope d ia () IT e n esp a ño l - n a d e
la.. m ás com p leta.. ohcas e n salud ocupa ·
don a l, con tres im porta nt es ca p ítulos so-
h re e p id e miología )' salud ocu pacion al. En
I) RL: hu p:/. vw. mtas.e. ,nsh t/E n cOIT n·
d ex .h tm
4. Epidemic InteUlgence Senicc (EIS)
Programo Es la págin a del eDe sobre e l
Progra ma d e Servicio de Inteligencia Epi·
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dón y e ntre n a mic n to e n ep ide m iología
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n iosh/eis.html
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Ambiente y Trahajo) . Página d e te m as
m édicos ocu pacionales y e ducacio n e n
salud ocu pacio na l, fundad a por Ra)"m o nd
Ag ius, p rofcsor de m edicina ocupacio na l
y m e d ioambie ntal de la n i,'ers idad d e
Man cheste r. hrtp:/ 'ww.agius.com/h ewli n.
d cx. h lm
6. In" Ututo de Seguridad e Higkne dc:l
Trabajo d e l Minis te rio d e Tran ajo )' Asun·
tos Sociale.. d e Españ a, el cu al contie n e
no rmas legales y técn ica.. de F~.p3 ña y d e
la unió n Eu ropea, a..í com o vín c ulos d e
inte ré.. e n salud ocu p:lcional. La direccio n
d e la págin a prin cipa l es RI.: hIlP:/. V\VW.
m tas.e: ins h p r incip aVins hl.hml .
7. Internacional Lahour OrganJzat!on.
ILOLE.X. Databa.e of Intc:rnational La·
bour Standard.~ , Ba..e d e d atos e n 3 idio·
m as (ing lés, españ ol y francés), q ue cont ie·
ne lo... com -c n ios )' reco mend acionc.. ele la
0 11: ra tjficacione.. , come n ta rios de la comi·
sió n de expenos y dc:l comité d e libenad
s ind ical, rc.' clam acio nc.., q uejas inte rpreta·
ciones, c!'j:tudins generalcs, y nunlcmsos do-
cume ntos vinculaelos e n m ateria ele tra b ajo
y salu d ocu pado n al. En RL h lt p:/. , ·ww.
i!o .o rglilo ICl e ng Ush/inde..'C. htm , ta mbié n

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Insliruto acional para la Seguridad y Sa-
lud Ocupacional, con una completa infor-
mación sobre salud ocupacional , con con-
sulta~ organizadas en orden alfabético. En
URL : hup :!. vw. cdc .gov/nio~hlhomepage .
html , también disponible en español en
RL: htrp:/lwww. cdc. gov/~pani. h/nioshl
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legal sobre seguridad y salud ocupacional.
En la página principal tiene un índice al-
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LECTURAS RECOMENDADAS
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Praclicc of Puhlic Health Sun·cillancc. 2 '
Ed. toIcw York : Oxford Univcrsil)' Press;
2000 .

270
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anexo:
declaración de Helsinki
de la Asociación Médica
Mundial
A. IN1'ROOUCCIÓN
1. La Asociación Médica Mundial ha promul.
gado la Declaración de Helsinki como una
propuesla de principio.~ élicos quc sirvan
para orient:lr a los médico, ya OIras perso·
nas quc rcalizan investigación médica en
sere, humanos, La im'esligación médica
en seres humanos incluye la invc.~ ligaciÓn
dd malcrial humano O de información
identiflcahles,
2, El deber dd médico ,.'" promm'cr y velar
por la salud de las persona~. Los conoci·
mientos )' la eonciencia dd medico han de
subordinarse al cumplimiento de c.~e: de:·
her.
3. La Dtclal".1ción de (;inehl".1 de la Asociación
Médica Mundial vincula al médico con la
fórmula ""dar solícitamente )' antc todo
por la salud de mi, paciente", y e l Código
Inlernacional de Etica Medica afi rm a que:
"El médico dcbe actuar, o lamenle en d
inlerés dd paciente al proporcionar aten·
ción medica quc pueda tener d efecto de
dehilit:lr la condición mental y f1sica del pa·
cien te". I..a investigación hiomédica en se·
rc.~humanos deOc ser realizada sc,lamente
por persona~ cienlíflcamente cdificada...,
hajo la supe",;sión de una persona médica
con competencia clínica. l.a responsabili·
dad por el ser humano siempre debe re·
caer sohre una persona con calificacionc.'S
médica. , nunca sohre el individuo sujelO a
invesliga IÓn aunque éste haya OIorgado
su consentimiento.
4. El progrc..o de la medicina se hasa en la
invesligación la cual, en ú ltimo term ino
ERRNVPHGLFRVRUJ
20
tiene que I'(.'(:urrir muchas veces a la expe'
rimentación en sc.re.'i humanos.
5. En in\'c....igación médica en . ere.. huma·
nos, la preocupación por d hienestar de
lo.~ sere.~ humanos de he tener siempre pri·
macía sobre los in lereses de la ciencia y de
la sociedad.
6 . El propósito p rincipal de la im'estigación
médica e n seres humanos e . meinrar los
procedimientos pre,'entivos, diagnóslicQs
y terapéutioos, y tamhien comprender la
etiología y palogenia de las enfermedades.
Incluso, los mejores melodos prevcntivos,
diagnósticos y terapéu licos dl~ponibles
deben ponerse a prueba continuamcnte
a través de la invesligación para que scan
efjcacc.~ , efcctivos, accc.~ibles )' dc ca lidad .
En la práctica dc la medicina y de la invc.~·
tigación medica del prescnle, la mayoría
de los procedimientos preventÍ\·os. diag'
nósticos y terapéu licos implican algunos
riesgos y co. tos.
H. La investigación medie" eslá sujcla a nor-
mas eliC3.~ que sirven para promover el
respeto" IOdos los serc.~ hum"nos y para
proteger su sa lud y sus derec hos indivi·
duales. Algunas pohlaciones somelid as a
la investigación son vu lnerahles y necc..i·
tan protección especial. ' e dehen reoono-
cer las necesidades particulares de los que
tienen desventajas económica~ )' médicas.
'Iamhién se dehe prestar atención especial
a los que no pueden olClrgar o recha7.3r c.I
consc:ntinlicnro por . í nlisol oS, :1 los que
pueden OIorgar d cCUlsentimiento hajo
prcsión, a los que se beneficiarán perso-
nalmente con la inve, tigación y a los que
271
 tienen la invesligaoón comhinada con la
atención médica .
9 - Los invesligadores deben conocer los re-
quisilOs élico.. , legales y jurídicos para la
investigación en seres humanos en sus
propios paL,es, al igual que los requL,ilos
int.ernacionales vigentc.,. o se debe per-
mitir que un requisito ético, k'glll o jurídi-
20 co disminuya O elimine cualquiera medida
de prorecdón para los serC-' humanos '-'S-
I3hlc:cida en eSla Declaración.
B. PRl CIPIOS BÁSICOS I'ARA "OOA
INVES'flGACIÓN MÉDICA
10. En la im·c."igaciÓn médica, es deber del
médico proteger la \~da. la salud, la intimi-
dad y la dignidad del ser humano.
11. La in\'c.'tigación médica en sere. humanos
debe conformarse con lo.. principios den·
cifico., generalmente aceptados, y debe
apoyarse en un profundo conocimicmo
de la bihliografia ciemílka, en otras fuen-
tC!I\ de información pertinentes, así conlO
en experimentos de laboratorio correcta-
menle realizaelos y en animalc." cuando
sea oponuno_ Cuando el menor de edael
puede en efecto dar su consentimienlo,
éste e1ehe ohtenerse además del conscnti-
mienlo de su tutor k'glll.
12. Al in\'c."igar. ha)' que prestar a tención
aelecuada a los factores que puedan per-
judicar el medio amhieme_ e debe cuidar
I3mhién del hienestar de lo., anima les uti-
lizados en los experimentos.
13. El proyecto y el mélOdo de todo procedi-
micnlo experimental en serc.' humanos
debe formularse claramente
o
en un pro-
IOcolo experimental. Esle dehe en\'iarse,
para considerAción . comentario, conM:jo.
y cuando sea oponuno, aprohación , a un
comilé de evaluación ética '-'Specialmeme
designado, que dehe ser independiente
del im-cstigador, del patrocinador O de
cualquier otro tipo de inAuenda indehi-
da. Se sohrt.-cnliende que ese comité in-
dependiente dehe actuar en conformidad
con las leyc., y regla memos vigentes en el
país donde se realiza la im'c."igadón ex-
perimental. El comité tiene el derecho de
controlar los ensayos en curso. El im'e-'ti-
gador tiene la ohligadón de proporcionar
272
ERRNVPHGLFRVRUJ
información del control al comité, en cs·
pecial -,obre todo inddente adverso grave.
El inv'-'Stigador tamhién de he prc.,entar al
comité, para que la revl,e, la información
sohre financiamiento, patrocinadorC-' . afi-
liaciones instirudonales, orros posihles
conflictos de interés e incenti\'os para las
personas cleI c.,tudio_
14. El protoct)lo de la investigación debe ha-
cer referencia siempre a Ia.~ consideracio-
nes éticas que fueran del caso, )' debe in-
dicar que se han oh..ervaelo los principios
enunciados en esta declaración.
15. La invesligación médica en serc.' humanos
dehe ser lIe\'ada a caho sólo por personas
demíficamente calificadas y bajo la super-
~sión de un médico clínicamente com-
pelente. La rC-'ponsahilidad de los seres
humanos dehe recaer siempre en una per-
sona con capaciración médica, y nunca en
los panicipantt!.'i en la investigación , aun·
que hayan otorgado su consentimiento_
16. Todo proyecto de investigación médica en
serc.' humanos dehe ser precedido de una
cuieladosa comparación ele los ric.'gos cal-
culados con los beneficios pre\'isihle. para
el indi\'iduo o para ouos. E,.to no impide
la participación de volumarios sanos en la
investig.'1ción médica_ El e1iseño de toelos
los estuelios debe estar disponihle pam e l
público.
1 . Los médicos deben ab--'lenerse ele partici-
par en proyectos de investigación en seres
humanos a menos de que eSlén seguros
de que lo., riesgos inherentc., han s ido
adecuadamente e\oaluaelos y de <¡ue es
posihle hacerles freme de manera satis-
factoria . Dehen suspender el experimen-
to en marcha si observan que los riesgos
que implican son mas imponantes que los
beneficios c.'pemdos o si exL'ten pruebas
concluyemes de resultados positivos o be-
neficiosos,
18. La investigación médica en serc.~ humanos
sólo debe realizarse cuando la imponancia
de su objetivo es ma)'or que el riesgo inhe-
rente y los COSIOS para el individuo. E"to
es c.'pecialmente importame cuando los
ser s hunlano~ son voluntaño.~ sanos.
19. 1.3 in\'c.,rig3ei6n méelica sólo se justifica si
existen posibilidades razonahles de que 1:1
pohlaeión, sohre la que la im'csrjg3ción se
 r~aliz:¡ , podrá Ix:o~flciars~ d~ su. resuha-
dos.
20_ Pam lOmar pan~ en un proyecto de invt.-s-
üsación , los individuo. dehen ser partici-
pantes voluntarios ~ informados.
2 L Siempre deh~ resperorse el derec ho de
los participantes ~n la investisación a pro-
teger su integridad. Delx:n IOmarse toda
clase de precaucinnes para resguardar la
intimidad de Ins individuos, la cnnfiden-
cialidad de la infnrmac ión del paciente )'
pam reducir a l mínimo las Cl)nsccu~ncia,
de la investigación snhre su integridad físi-
ca y menrol y SU personalidad.
22_ En t.oda investigación en seres humanns,
cada individun potencial deb~ recihir in-
fnrmacion adecuada ac~rca de Ins nhjeti-
vos, método.~J fuentes ele financia_m iento,
posihles conflictos de interes~s , afiliacin-
nes institucionales del investigadnr, Ix:ne-
ficins calculados, rit.-sgos pr~visibl es e in-
comodidades derivadas del c.xperimentn.
L.. persona debe ser informada del dere-
chn de participar o n.o en la im'estisación y
de retirar .su consentimiento en cualqu ier
ntomento, sin cxponcr.¡:c a rcp rc.-.alia.,~.
Dc.,pué., de ascgumrse de que el individun
ha cnmprend ido la información, el médicn
debe obtene r entonces, preferiblemente
pnr "seritn, e l cnnsentimiento informado
y vo luntari n de la persnna_ Si e l consenti-
mientn n.o se puede obtener pnr t.-seritn,
el proceso para nbtene rl n delx: ser docu-
menrodn fnrmalmente ante testjgns .
23_ Al ohtener el cnnsen timientn informadn
para el proyectn de investisación , el médi-
co de he poner especial cuidadn euandn el
individun e.'lá vinculado cnn é l por una re-
lación de dependencia O si cnnsiente hajn
presión. En un ca.sn así, el cnnsentimientn
informado dehe ser .obtenido pnr un mé-
dico hien infnrmadn que n.o participe en
la im'esúsación y que nada tensa que "er
con aque lla relación. Cuando la persnna
sea legalmente incapaz, .o inhábi l física .o
mentalmente de otorgar consentimiento,
.o mennr de edad, el investigadnr debe
ohtener e l cnnsentimiento informadn
del represenronte lesal y de acuerdo con
la ley ,·igente. Estos g.r upns n.o delx:n ser
incluidns en la investigación a menns que
ERRNVPHGLFRVRUJ
é.'ta .s~ necesaria para promover la salud
de la población representada )' esta im'es-
tigacion no pueda realizarse en persnnas
legalmente capaces.
2-. Si una persnna cnnsiderada incnmpetente
por la ley, cnmn es el Ca,n de un menor
de edad , c.' capaz de dar su asentimiento
a participar .o n.o en la investigación, el
investigadnr debe ohtenerln , además del 20
cnnsentimiento del representante legal.
26. La investisación en individuns de Ins que
n.o se puede ohtener con.s~ntimientn, in-
cluso por r~presentante .o con an t ~riori­
dad se delx: realizar sóln si la cnndición
t~ica )'/0 menrol que impide .obtener e l
consentimiento infnrmadn es una caracte-
rí.,tica necc.,aria de la población invc.'tiga-
da. I.as raznnes c.'pecífica, por la, que se
utilizan participantes en la investisación
que n.o pueden otnrgar su consentimien-
tn infnrmadn dehen ser estipu ladas en el
protncnlo experimental que se presenta
pam cnnsideración y aprobación del cnm i-
té de e,·a luación. El protncnlo de'lx: est.a-
hlecer que el cnnsentimientn para mante:-
nerse en la investigación delx: obtenerse a
la hr~vedad posible del individun .o de un
representante lesal
Tantn Ins autores cnmo los ~ditor~s tie-
nen ohligacinn~s ética . . Al publicar los
resultadns d~ su im'~Sligación , el médicn
~sr:í ohligado a m an t ~n~r la ~xactilUd de
Ins dato y r~suhados. Se deb~n puhlicar
tantn Ins res ultadns negativns c.omo Ins
posi tivnsn de In cnntra rin dehen estar a
la d ispnsición del púhlicn. En la puhlica-
ció n se d~he citar la fuenre de financia-
miento, afiliacinnes institucinna.lcs y c ual-
quier posihle cnnfl ictn dc intereses. Lns
informes sohre investigaciones que: n.o se
ciñan a los principios dc.,critns en esta
declamcion no deben ser aceptados pa.ra
SU puhlicación.
C_ PRINCIPIOS APLICABLES CUAl 00
LA INVESTIGACiÓN M~OICA
SE COM81NA CON LA ATENCiÓN r.J~OIC.A
28. El médico puede combinar la in\'cHiga-
ción médica cnn la atención médica, sólo
en la medida en que ta l investigación acre-
273
 dite un j u~tificado \'alor pmencial preven-
tivo, diagnóstico o terapéutico_ Cuando la
investigación médica se combina con la
atención médica, las normas adicionale..'i
se aplican para proteger a los pacientc..~
que panicipan en la investigación.
29. tos posiblc..~ heneficios, riesg~, cmlOs
)' eficacia de todo procedimiento nue,'o
20 deben ser c\'3lu:tdos mediantc su compa-
ración con In~ mcjores métodos prevcn-
ti,·os, diagnóst icos )' terapéuticos dispo-
niblcs. Ello no excluye que pueda usarse
un placeho, o ningún traL'Imiento, en es-
tudio~ para los que no se dispone de pro-
ccdimiemos preventivos, diagnósticos o
tcrapéuticos probados.
30 . Al final de la investigación, todn~ los pa-
cienu:s que participan en el c.."udio dehen
tener la certcza de que contaran con los
mcjores métodos prevemi,·os, d iagnósti-
cos y ternpéuticos disponiblc..~, identifica-
dos por el estudio.
3 1. El médico debe informar cahalmeme al
paciente los aspecto.~ de la atención que
tienen relación con la investigación. La
negaliva del paciente a panicipar en una
investigación nunca dehe pemlrhar la re-
lación m é dico-pacieme.
32. Cuando los métodos preventivos, diagnós-
ticos O terapé uticos disponibles ban resu l-
tado ineficaces en la atención de un en-
fermo, el médico con el consentimiento
informado del paciemc, puede perm ilirse
u.~ar procedimiemos preventivos, diagnós-
ticn~ )' tcl".1péuticos nuevos o no probados,
si , a su juicio, ello da alguna c..~pe ....lnza de
sal''3r la vida, re. titui r la salud o aHyiar el
s ufrimiemo. Siempre que sc."<I pmible, ta-
les medida.~ dehen ser investigadas a fin de
e\'3lu:lr su seguridad y eficacia. En todos
los ~os, esa información nueya debe ser
registrada y, cuando sea oponuno, publi-
cada. Se deben segui r todas las otra.~ nor-
m:!!. perlinentes de esta declaración.

Adoptada por la lS" Asamblea Médica Mundial, He:binlú, Flnlandja, Junio de: 1964,
y enmendada por Ia... :

• 29" Asamhlea Médica Mundial , Tokio, Japón, Octuhre de 1975

• 35" A.~amhlea Médica Mundial , Venecia, Italia, Octuhre de 1983
• ¡a A.~amhlea Médica Mundial , Hong Kong, Septiembre de 1989
• 8" A.~amhlea General, Somerset \Vest, Sudáfrica, Octubre de 1996
• )' la 52" A.~amhlea General, Edimburgo, E. cocia, Octubre de 2000.

274
ERRNVPHGLFRVRUJ
 •• •
IN DICE ALFABETlCO

A Ciego, técnica d e l, 27
Cie ncia , 12
Aleatori a, a.,ignaciÓ n , 103, 105 CIO MS, 12
Aná lisi., Cila., bihliográficas, 1 17
condición , de la , RO Clínico contrn la do , e nsa)'o , 102
co~tocfect.ivi dad, de, 19 1 Co-i nte rve ncio nc." 11 1, 118, 2 19
eco nó mico, 192 Cochran e librar)', 206, 2 10, 2 15f, 216, 222
situación e n salud, de la , 257 Cociente de p robabilidades, 4 1- 3
Analítico Código de Nure mberg, 242
estud io , - 4, 6 Coeficiente d e "ariación, 69
Analogía, 8, 57, 1(jOt, Coherencia, 56, 70 169 , 1 3, 186, 256
Animak-s investigación e n, 2 R Co ho n e, es lud ios de, 26t, 2 , 5R 59, 85 , 86f
Anteproyecto , O de.fi n ición , de, H6
Artícu lo o riginal, 23 t, 235 , 236, 23R venta jas y limitaciones, de , 90, 9 1f
A.,ociación causal, 4, 50-55, 60, 153 Compo n am iento (e n d efin ición de
Auto no m ía, 169, 1 8 , 2 3, 2 5-247 epidem iología), J 3
Comunicación bioméd ica, 232, 235
B Comun id ades, investigació n e n, 2 7
Co nfiabilid ad , 16
Be neficencia, 169, 1 8, 2 3, 246 Confus ió n , ,'ar iable de, 78 , 92, 197
Bioe-'tadíslica, 12, 16,204, 205, 2 10 Consejeros, 170
Bro tc., Consentimiento info nn ado, 11 0, 123 , 12 ,
inv<'"-'tigació n d e , 136 224 , 245-2 8 , 273, 274
Co nsiste ncia , - 6
e Control ,
e nfermed ad , de la 126
Ca ja(s) sc.' gos, de , 19R
neg"", t, 9, 10 COSloS
china.',7t, Il f e nfennedad, de J:¡ 159, 1601
Cálcu lo d e ric.'go, 57 fijos, 193
Cam po d e salud , 19 1 ind irec\{)s, 193
c: a(".lere rís ocas, intangibles, 193
definición , 13 margin:d c.' , 193
Caracte rizació n d e los p roble mas, I R- lo tales, 193
Caso (estud ios de ca.ms )' contro les), va riables 193
defin ición de, 76 Cred ibilidad biológica, 56
Caso (b rot<."$ epidé m icos), Cronograma , 73, 11 8-11 9 , 1 11, 1 79
defin ición de, 129, 13 Cu alita tiva, variable , 35 6 3
Caso. y eontro k-s, estudios d e, lO, 55, - R, 7 5, Cu an titativ3
, 9, R2 , 139, 2 131 escala, 6 3
análisis de la info rmación, de, RO variable , 6 3
defi nició n, d e , 5 Cu asi-expe rime ntales, eSlud ios, 261, 27, 176,
Causa, 263
conce pto de, 5 1 CUITCnt conte nts, 23
atribu ible , 59 C U rv".l
Ccg.'1m ie nlo, 1 15 sobrevida, 12 1
lipo. de , 1 1 I epidé m ica , 13R

275
ERRNVPHGLFRVRUJ
 D E. pecificidad, 3 , 38, 6, - 6, 1;1 , 260
prueba, de una,
Declaración de Hdsinki , 2 2, 27 1 Estadísrafo, vaJor 16
Densidad de incidencia, 19, 66, 9 t Estadí$tka, 1;,
Depeneliente, variable , ; , 1 193 normalidad dc._de la, 3 I
Descripri,'o , estudio, 2 , 69 ~ignificanci a, 1(1;
Diagnóstico, 36 60, 205 , Esrándart!s, 186- IH9
poblacional dc sa.luel, 1 Estilo
Diagnóstica" prueha_, 3 Vancouver, de, 236
Dicotómica, "ariablc , 63, vida saludable , ele, I ,
Diferencia.l, diagnó~rico, 205 Estimación , 16
DL_criminante, variable , 6 riesgo, de, 57
DL_eño Estudios
mctodológico I 6 =_05 y <:onrroles, 27, 75-114 , 262
muestra] , 1, l i t, I 6 cohon e, H5-95 , 262
programa._ y proyectos, de, ] H6 dc._cripti\·ns, 27, 69
DL_tribución de frecuencia 6 epidemiológicos, 23 , 2 , 1] ,
Doble ciego, ensa}'o.._, 2 , 109, 11 7 t, intervención, 27, 103, 199 , 2 4
Dosis - respuesta, 56 prevalencia ele [ilX' analílico, 96-100
•
E
Etica en inve~[igación , 242
EV'dluación
ECA, 102 gesrión en salud, de, 186
Ecnepidem iolngía. , 10 económica, 193
Efeclividad, 196 Evaluado res , 1 ()
Eliminación de la enfermedad , 126 Evidencia experimenta l, 56
Emcrgentes, enfermed:ldcs, 21 , 22 Exactitud. 16, 40-4 2,
Encuestas epidem iológicas , 130 Excerpta médica, 23
Endemia, 19, 136 Experimental, estudio, 263
Endemnepidemia, 21
Enfermedad F
conl.rol de, 126,
emergente , 2 1, 22 Faclor de ri<.~go , , 57,
historia natural de , 3 riesgo atribuihle a.l , 59
rríada ecológica de, 2 Factorc-s,
Ensayn~ ambientales, 18
clínico. controlados 10 1, 102 colectivos , 1114
cruzado~, 10 individuales, 18 4
c.xplicari'·os , 106 organizacionales, 111
fases, 11 2 Fichas
(Ydraldos, 10 bibliográficas, 174
p ragmáticos, 106 técnica, 0, I I
Entidad diagnóstica, 36 Frecuencia , mcdidas dc, 65
Enzootia, 21 Fuente
•
Epidemia, 20 comun , 138-1 39
norificación de, 130 dd dalO, 72
Epidem iología, propagada, 138
definición de, 12 Fuera de a_ociación , 55
gerencia en salud , y, 182- 190
Epizooria, 2 1 G
Erradicación de la enfermedad , 126
Error, 83, 99 Gc._rión
E._calas, 52 dato , del , 2

276
ERRNVPHGLFRVRUJ
 salud , evaluación, en, 11:16 Log ranle, test de, 121
Gravedad , 129 Longi tud inal, estudio, 24
(;rupo ~f
e.'pecial, investigación en, 246
e.xperimenc,l, 103 Magnitud del daño, 128
conrrol, 103 Marco teórico, 70, I 3
MBE, 202-231
H Media aritmética, 6
Medi:tna, 6N
Helsinki, declaración de, 124, 2 2, 27 1 Medlars, 233
Jiipó te.' is, 70, I 5 Medicina basada en la evidencia, 202-23 I
prueba de, 16 Mediciones, 16
trabajo, de, 139 en clínica , 3
Medidas
1 descriptivas, 67
frecuencia 65
Identificación del caso , 36 tendencia central, 6
Incidencia, IN , 66 variación, 69
de,,-,idad de, 19 Medline, 233
Incremento de la muestra., I Memorando, 235
Indcx mecl icus, 233 , 23 , 23R MeSH , 233
Inferencia cau.,al, 54 Metodología., I
Inferir, 16 Miasmas, oS
Info rme Moda, 61:1
fi nal , 70, 139 Modelos de causalidad, 52
técn ico, 235 Monografía, 234t 235
Intervalo, 64 Morbilidad , rcgi'tros de, 130
Intervendón , 103 Mormlidad , regiotros de 130
e.,tudio. de , 27, 199, 244 Mut."Stra, 16
salud , en, 192 Multica u sal, modelo, 52
Introducción , 23
Inv(."Stigación, 102 N
. 1es, en, ?_ Q"
anima
brott."S, de, 136 ivele.,
campo, de, 130 medición, de, 35, (>4
etiológica, 50, R2 prc\'ención , de, 1 3
pura., I ominal, escala, 35
ormalidad , concepto de, 30·33
J otiflcadón , 130, 131
epidemias, de 130
_ . ?_ 3
Justlaa, tipos de, 132
,
umero
K absolut o , 6 -
necesario" tratar, 119-121
K"plan-Mier, m é to do de, 121 urembcrg, código de, 2 2

L o
Laboratorio, regi"ros de, 130 Objetivos, 25, 70, 174,
Libro, 235 organiz..'lcion:tle." I R3
Lilac." 233 Ordinal, 6

277
ERRNVPHGLFRVRUJ
 p vero~imilitudes negaliva, de , 2
Recolección del dato, 72
Pandemia, 10,21 Red de vigilancia, 135
Parámetro, 16 Reemergente, cnfemlcdad, 22
Periodo epidemiológico, 23 , 132 Referencia., hibliosrá fica~, 3, lit, 180
Placeho, 104 Registros, 130
cfeclfl , 10 laboralnrio, de, 130
Planeación en s:llud púhlica, 182, 183 , 186 momilidad, de , 130
PI:lnteamiento del problema, 70 , 169, 170 , morlalidad, de, 130
I 11, 172 Regresión de Cox, 121
Plausibilidad, - 6 Rcscnrorios , invt.~tlg3ción de, 13 1
I'ohlación, 16, 1 Resumen , O, 1 11, I 2
Politómica, varianle, 6 3 Rie~go ,
Precisión, 16 beneficio, 105
Predicción 60 Rotman, modelo causal de, 53
Presenlación
ora l, 23 s
. ?3-
escrita, _ ,
Pre~upuc.'to, 73, 1 11 1 9 Salud pública, 1
Pretesl , probahilidad, 41 , 44, 5 Salud ocupacional, 250
Prevalencia, 66 a.'pcctos éticos, y, 265
estudios dc lipo analítico, 96, 1 5 gerencia, en, 263
Prevención , t, 61 , 104, 129, 143, 1 4, 148 , información , eo, 251
2231 , 225t invesligación, en , 261
primaria, 51 142 , 143, 146 legislación , en, 266
secundaria, 14 3(, 1 7 . t _76
pcrspcCU\'3,
servicios de, 1 164 vigilanci:J. epidemiológica, y, 252
terciaria, 1 3t 149 Secreto profc.,iona1 , 244, 2 -
Principios éticos, 243, 2 Secuencia dd CP, 5
Proceso diagnóstico, 36, 3 , 4 1 Semana epidemiológica, 23
Prngram~ de lamización , 46, 48 , ¡50 Semilongirudinal, esrudio, 25
Proporción , 1 Sensibilidad,
incidencia, 18, 26-t, prueba , de una, 7
Propósito , 70 Servicios preventÍ\'os, 14 1-158
Protocolo, 104 Sesgos, 2
Proyecto, 70 control de, 9 1, 1 197 ,
iO\'c.'ligación, 169-11l1 estudio-' de ca.,os y controles en, 82
Prueba Significancl:l estadíslica , 105
de hipót:c.,is, 16 Sugerencia.~ cara a cara, 1-8

detección , Il S MScareh, 215

diagnó~tica , 6 , 21 7, 2181, 260
log ran k, 12 1 T
piloto , 3, 177
Tahla.. de vida, 6
R Tanlizadón
programa., de,
Razón, 16, 65, 66, Thrjera manual de varianles, 1
nivel de medición de , 36 Ta..a, 1 , 18, 66
prevalencias de , 9 7 Temporalidad , -5
probabi lidad, de, 42 Tendencia cenlral, medidas de, 6
verosimilitudes positiva, de, 42 Tipo de esrudio, 1, 17 11, 176

278
ERRNVPHGLFRVRUJ
TílUlo. 70, I l . 23 po..itivo. 39, 47. 25 , 260
Transversal estudio. 25 , 96-100 negath·o . 39.48, 260
Tríada ecológica. 3f Vancouver, cstilo de . 236, 23 , 239
Triple ciego, técnica del, 27. 110, II t Variahlc$, 7
Varianz.a, 69. 9
u Vcctorcs. investigación de, 13 1
Vigilancia
nicausaJ. modclo, 52 epidemiológica, 126·134
nidad dc análisi• • 7 1 tipos, 13
Volunrarieci:ld. 245
V w
Wennhcrg, modelo dc, 1 10, 112
Validez, 116, 217,219, 221 , 22 t
Valor z
~'Stadístico . J6
prcdictivo

ERRNVPHGLFRVRUJ

279

ERRNVPHGLFRVRUJ
LOS EDITORES

Jorge Humberto Blanco Restrcpo

Médico. Especlali~m en Administración de Salud yen Gerencia Hospitalaria. E.x director de lo~ Centro.. Re-
gionales de Salud del Valle de Aburrá, Occidente)' Orienre de la Dirección Seccional de salud de Antioquia.
Ex jefe de la División de Postgrados en Salud Pública de la Facultad de Medicina dellnstírUlo de Ciencias
de la Salud CES de Medellín. E.x gerente de Servicios A.~istenciak'S del Io.'titu[() de Ciencia., de la Salud
- CES. E.x director de A.~eguramicn[() y Desarrollo de Servicios de Salud de la Secretaría DL'lrital de Salud
de Bogorá. Coo..uhor nacional e internacional de proyectos de auditoría en salud, Reforma en Salud y Oro
ganización de Servicios de Salud . Pmfc.,or de Postgrado de diversas unh'ersidades de Colombia), República
Dominicana. Actualmente coo..ultor de política~ en salud y desarrollo institucional del proyecto CONECTA
en República Dominicana.

Jo.~é María Maya Mcjia

Médico. Magí~Lcr en Salud Pública yen Dirección IJni\·ersimria . Ex jefe de Programas Especiales de la Direc·
ción Seccional de Salud de Antioquia. Ex director del HOo.pilal la Maria de Medellín . F~" director médico de
la Clínica El ROo,ario de Medellín . Ex jefe de Investigación)' de lo~ Postgrados Clínicos)' de Salud Públicl de
la Facultad de Medicina del In~tituto de Ciencia., de la Salud CES de Medellín . Ex decano de la Facultad de
Medicina del CES. Ex presidente de Asociación Colombiana de Facultade.. de Medicina ASCOFAME. Profesor
de salud pública)' ética en diferente., universidade., Colombiana.<. Miembro Junta DirectlV'3 Ho~pítal General
de Medellín , In~ti[UIO Colombiano de Medicina Tropical KMT y Clínica CES. Jurado del Premio Nacional de
la Calidad en Salud de Colombia. Actualmente rector del Instiruto de Ciencia~ de la Salud, CES.

FONDO EDITORIAL DE LA els

J. l-'und:uut."UIO!'t d e _\1 c di cil1a 'Io.mo \-: ¡\Jc: ut'. A It..' I):.ol. Il1mun, Iku m .Hol , O l or.
C:'lrd i()lo~í;1 ()rcoll, ~ ' U~t..· I H.· ia s .
()Cffil;Uo!()j..tia t-:J Nit'\n l'O E'l ado Critico
()OIOl' y Cui(tldo!'t J J;.lha l ivo~
El la.:'CtL'IUC l'n E~t;IC.1() C,'jlieo 111 . fundamento, de Salud I'úbl¡",.
1:: tU loe ri 11 n In~í~1 'Ihmo l. Salud I'úhlic;l
1:: n fL· I·Ill t.~ ttd(.':'Io I nfl"cdosas 'Ihmo H. Ad mélJl , ti" S l~n i t~ l() ' tlt..' Salud
Gas(rc:)l" nl l·rn l fl!..ti~1 ~' .~u l (i(iÓn 'Ihmo 11 1. 1~ 1)¡ tl t..· Ill . lthka y 1·llio:'\ . dL' hwc:\l.
• •
(.('r1:Ut1:l
tkulalCl!<)Kía 1\: J'undalncnto, de C.irugb
.\ l;¡ou:\I d t.." Eh.'<.:(nR--;u·dio~"'.1fia ...U 'u.":'\ (l' :\ i o foJ.: áa
," :lou:11 d e LíqUido, )' Ell'l'Itolito!'o Oft "' m()'o~í,,
Manual 1 )~l rJ t::\.;;lIl1l"n Fí-,icn <Id [\01'111;11 OnolX"dtl )' '!'t';1ti m:.uo!o¡.:.ía
~tlnu:l1 dl" 'I(TJ"é ut ic3 llJ-n lo).:,ía
.\ \:lnu,,' d e \'lIl.'¡,b ). 01 0';" ITS
.'kdü.: i ll~1 dd lkl'KlI'h," \: .' undalucnto, de Odontolo~ía
,\'i('*'()-hiol ~í.1 (l'n pn:1l3ta'-ión) Odontnlowa 1'",'di;lIrt(ol
~l'f(o!nHi ;l .\I ;1I\U;,1 cito Endodnnl'i;.¡
l\'l'umol ~í~l Onodnncia: ~.t:ori:l )' Clíll ic1
i\'l' Utl)!, )g,ta
"!'o i ca u i ;lll'í~l \'1. fUllchullcnto~ H ;.).,ko~ de Medicina
Kad in!oH,ía l' Indg\:nl..'!\ l>i~I~Il (l:... Itt.:";I!\ l'al o l~i;1
'kum~l(ol c~í~l
'1,,: 1';1 pia Jx.' l"m;.un!t)~il'a VIl. fundalucluo,," .\lcdi c ina \ 'c tcrinaria
V;I,c u lar " t,.' n(t::tIl"O ' lb~~IJll' ti l il'a Ve h,.' ti n ;lri:l
ISBN 958·9400·97·3

ERRNVPHGLFRVRUJ