FICHA SOCIAL

Nº

ENTREVISTA PERSONAL

I. DATOS PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS:
E.A.P. : CICLO ACADEMICO: DNI: FF.NN:
EDAD: SEXO: Nº DE ESTUDIANTE: Nº DE APODERADO:
DOMICILIO: DISTRITO:
REFERIDO:
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

II. COMPOSICIÓN FAMILIAR

Nº APELLIDOS Y NOMBRES EDAD OCUPACIÓN PARENTESCO VIVE CON

III. ANTECEDENTES:

IV. SITUACIÓN ACTUAL

V. PLAN DE INTERVENCIÓN:

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN:

CARGO:
FECHA: SELLO Y FIRMA
Bienestar Universitario - UDAFF
 CIERRE DEL CASO

MOTIVO DE
CIERRE

RESPONSABLE
CIERRE DE CASO

CARGO

FECHA DE CIERRE
SELLO Y FIRMA

Bienestar Universitario - UDAFF