Kepada

Yth. Ketua PERDOSSI Cabang Denpasar

Prof. Dr. dr. A. A. Raka Sudewi, Sp.S (K)

di tempat

Dengan hormat,

Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Ida Bagus Kade Satyagraha, Sp.N

Tempat/Tanggal lahir : Gianyar, 28 Juni 1984

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Perumahan Tugu Blok A1, Jl. Astina Selatan, Gianyar

Tanggal lulus : 7 November 2018

Almamater : Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi anggota PERDOSSI

Cabang Denpasar. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan berkas sebagai
berikut:

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk

2. Fotokopi Ijazah Program Pendidikan Dokter Spesialis Neurologi
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan

terima kasih.

Gianyar, 31 Januari 2019

Hormat saya,

Ida Bagus Kade Satyagraha