Solicito: Pago Por Gastos Médicos

PARA: AFOCAT NUESTRA SEÑORA DE LA ASUNCIÓN

DE: _____________________________________________________________
DNI: _________________
DOMICILIO________________________________________
DISTRITO: _____________
TELEFONO: ____________

Habiendo sufrido un accidente de tránsito la persona de

________________________________, teniendo la participación del vehículo de placa de rodaje
Nº_______ como consta en el parte policial, la cual se encuentra afiliado a su representada mediante
CAT Nº________, y al haber incurrido en gastos en salud, solicito sirva disponer a quien corresponda,
proceda a realizarme la indemnización y/o rembolso de GASTOS MÉDICOS, para ello adjunto los
requisitos establecidos en el Art. 33 - D.S. 024-2002-MTC, REGLAMENTO NACIONAL DE
RESPONSABILIDAD CIVIL Y SEGUROS OBLIGATORIOS POR ACCIDENTES DE TRÁNSITO, tal como sigue:

 Copia original o certificada de ocurrencia policial.

Original de los comprobantes de pago, donde se acredite el nombre de la víctima
como consecuencia de las lesiones sufridas, estas deberán acompañarse además de
la orden o receta médica correspondiente.
 Copia de DNI del solicitante.

Atentamente1

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1
En caso de demostrarse que la presente solicitud fuera fraudulenta o alterada en algún extremo con el fin de obtener un provecho
económico, se procederán a realizarse las acciones legales que diera lugar.
Solicito: Pago Por Incapacidad Temporal

PARA: AFOCAT NUESTRA SEÑORA DE LA ASUNCIÓN

DE: ________________________________________________________________
DNI: _________________
DOMICILIO________________________________________
DISTRITO: _____________
TELEFONO: ____________

Habiendo sufrido un accidente de tránsito la persona de

________________________________, teniendo la participación del vehículo de placa de rodaje
Nº_______ como consta en el parte policial, la cual se encuentra afiliado a su representada mediante
CAT Nº________, suceso que ocasiono la imposibilidad temporal de trabajo, razón por la cual solicito
sirva disponer a quien corresponda, pueda realizar INDENMIZACIÓN POR INCAPACIDAD TEMPORAL,
para ello adjunto los requisitos establecidos en el Art. 33 - D.S. 024-2002-MTC, REGLAMENTO
NACIONAL DE RESPONSABILIDAD CIVIL Y SEGUROS OBLIGATORIOS POR ACCIDENTES DE TRÁNSITO, tal
como sigue:

 Copia certificada de ocurrencia policial.

 Certificado médico expedido por el médico tratante que acredite la incapacidad
temporal, deberá consignar indicación expresa que la incapacidad temporal tiene su
origen en un accidente de tránsito, nombre completo de la víctima y su DNI.
 Copia de DNI del beneficiario.
 Atentamente1.

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Solicito: Pago por Invalidez Permanente.

PARA: AFOCAT NUESTRA SEÑORA DE LA ASUNCIÓN

DE:___________________________________________________________________
DNI: _________________
DOMICILIO________________________________________
DISTRITO: _____________
TELEFONO: ____________

Habiendo sufrido un accidente de tránsito la persona de

________________________________, teniendo la participación del vehículo de placa de rodaje
Nº_______ como consta en el parte policial, la cual se encuentra afiliado a su representada mediante
CAT Nº________, suceso que ocasiono que mi persona quede en un estado de invalidez, solicito sirva
disponer a quien corresponda, pueda realizar el pago de INDEMNIZACIÓN POR INVALIDEZ
PERMANENTE ____________( parcial o total), para ello adjunto los requisitos establecidos en el Art.
33 - D.S. 024-2002-MTC, REGLAMENTO NACIONAL DE RESPONSABILIDAD CIVIL Y SEGUROS
OBLIGATORIOS POR ACCIDENTES DE TRÁNSITO, tal como sigue:

 Copia Certificada De Ocurrencia Policial.

 Certificado médico expedido por el médico tratante, este deberá expedirse de
acuerdo a la tabla de indemnizaciones por invalidez permanente, así mismo deberá
consignar indicación expresa que la invalidez tiene su origen en un accidente de
tránsito, nombre completo de la víctima y su DNI.
 Copia de DNI del beneficiario.

1
la indemnización por incapacidad temporal será equivalente a la treintava (1/30) parte de la remuneración mínima vital vigente del año
que ocurrió el accidente de tránsito.
 Atentamente1.

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Solicito: Pago por Gastos De Sepelio.

PARA: AFOCAT NUESTRA SEÑORA DE LA ASUNCIÓN

DE: ____________________________________________________________________
DNI: _________________
DIRECCION________________________________________
DISTRITO: _____________
TELEFONO: ____________

Habiendo sufrido un accidente de tránsito la persona de

________________________________, teniendo la participación del vehículo de placa de rodaje
Nº_______ como consta en el parte policial, la cual cuenta con cobertura mediante CAT Nº_______
lo cual ocasionó el fallecimiento de la persona antes mencionada, solicito disponer a quien
corresponda, realizar la Indemnización y/o rembolso de Gastos De Sepelio, para ello adjunto los
requisitos establecidos en el Art. 33 - D.S. 024-2002-MTC, REGLAMENTO NACIONAL DE
RESPONSABILIDAD CIVIL Y SEGUROS OBLIGATORIOS POR ACCIDENTES DE TRÁNSITO, tal como sigue:

 Copia Certificada De Ocurrencia Policial.

 Original de los comprobantes de pago con valor tributario o contable que acredite
el pago de los servicios funerarios, deberá consignar el nombre de la víctima de
dicha prestación funeraria.
 Copia de DNI del beneficiario.

Atentamente2.

1
En caso de demostrarse que la presente solicitud fuera fraudulenta o alterada en algún extremo con el fin de obtener un provecho
económico, se procederán a realizarse las acciones legales que diera lugar.
2
En caso de demostrarse que la presente solicitud fuera fraudulenta o alterada en algún extremo con el fin de obtener un provecho
económico, se procederán a realizarse las acciones legales que diera lugar.
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Solicito: Indemnización Por Muerte

PARA: AFOCAT NUESTRA SEÑORA DE LA ASUNCIÓN.

BENEFICIARIO _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

CÓNYUGE CONVIVIENTE DE UNIÓN DE HECHO HIJO(S) PADRE(S) HERMANOS

DIRECCION: __________________________________ DNI: _____________
TELEFONO: _____________DISTRITO: _____________

Habiendo sufrido un accidente de tránsito la persona de

________________________________, teniendo la participación del vehículo de placa de rodaje
Nº_______ como consta en el parte policial, la cual cuenta con cobertura mediante CAT Nº_______
lo cual ocasionó el fallecimiento de la persona antes mencionada, en este sentido solicito disponer a
quien corresponda, sirva realizar la INDEMNIZACIÓN POR MUERTE, para ello adjunto los requisitos
establecidos en el Art. 33 - D.S. 024-2002-MTC, REGLAMENTO NACIONAL DE RESPONSABILIDAD CIVIL
Y SEGUROS OBLIGATORIOS POR ACCIDENTES DE TRÁNSITO, tal como sigue:

Copia Certificada De Ocurrencia Policial.

Certificado de defunción original o copia certificada.
 Acta de matrimonio de ser cónyuge, declaratoria de unión de hecho en caso ser
conviviente, documentos que acredite legalmente la calidad del beneficiario del
seguro, de conformidad con el art. 34 del Decreto Supremo
024-2001-MTC 1.

1
Art. 34.- a) El cónyuge o integrante sobreviviente de la unión de hecho." b) Los hijos menores de dieciocho (18) años, o mayores de dieciocho (18) años
incapacitados de manera total y permanente para el trabajo. c) Los hijos mayores de dieciocho (18) años. d) Los padres. e) Los hermanos menores de dieciocho
(18) años, o mayores de dieciocho (18) años incapacitados de manera total y permanente para el trabajo.
 Copia de DNI del beneficiario.
Declaracion jurada ante notario publico que indique que no existen beneficiarios
con mayor prioridad.
Atentamente2.

2 En caso de demostrarse que la presente solicitud fuera fraudulenta o alterada en algún extremo con el fin de obtener un provecho económico, se procederán
a realizarse las acciones legales que diera lugar.